Datos del Solicitante

Empresa RNC Persona Fsica Cargo u Ocupacin Vehculo Sexo: S Masculino No Marca Femenino
Calle y nme r o Apellido s

Solicitud de Seguro de Incendio

Cdula

Nuev a

Nombr e s

Nivel Acadmico/Profesin Modelo Fecha de Nacimiento/Const.

Apartamento y Edific i o

Direccin de Cobro
Secto r

Ciuda d Calle y nme r o

Direccin Domicilio (si la direccin es distinta a la de cobro)

Secto r

Apartamento y Edific i o Ciuda d

Vivienda: Telfono Res. Celular

Propia

Alquilada

Vigencia del seguro: : Oficina Direccin de Correo Electrnico

Asegurado

desde Fax

hasta

Direccin donde desea le sean remitidos los documentos:

Calle/nmero

Contratante

Intermediario

Direccin Comercial
Sector/Ciudad

Direccin Residencial

Ubicacin del Riesgo

1. 2. 3.

Distancia de 500 Mts. al mar: Actividad del Negocio Cant. Empleados

(1)

Mayor

Menor

(2)

Mayor

Menor

(3)

Mayor

Menor

Inicio Operacin

Moneda de la pliza:

RD$ Pesos

US$ Dlares

Datos de la Propiedad a Asegurar

01 Edificio nicamente. 02 Mobiliario, equipos e instalaciones. 03 Maquinarias. 04 Existencias. 05 Contenido de la vivienda. 06 Joyas y Obras de arte (segn relacin anexa). 07 Planta Elctrica. Marca____________Capacidad________ 08 Otro (especifique). Vigilantes en horario laborable Vigilantes en horario no laborable S S No No S S No No S S No No
Valor Asegurado Ubicacin1 ($) Valor Asegurado Ubicacin 2 ($) Valor Asegurado Ubicacin 3 ($)

Descripcin de la Edificacin
0 1 2 3 4 5 Paredes y techos de concreto. Paredes de concreto, techo duro sobre armazn de metal. Paredes de concreto, techo duro sobre armazn de madera. Paredes de concreto, y menos de 50% de las paredes de madera, u otro material similar, con techos duros. Paredes de concreto, y ms de 50% de las paredes de madera, u otro material similar, con techos duros. Edificios enteramente en metal, (paredes y techos) o de asbesto y/ o materiales incombustibles. Extinguidores Sistema de Alarma de Incendio 6 7 8 9 10 Paredes de ladrillos, concreto y/o piedra, pero con techos de material combustible. Paredes y techos de metal, asbesto u otro material incombustible sobre armazn de madera u otro material combustible. Paredes de cartn, cana, yagua, etc., construccin con techos combustibles. Cualquier otra construccin no descrita anteriormente. Efectos depositados al aire libre .

MEDIDAS DE PREVENCION DE INCENDIO Y ROBO

Mangueras
I-001

Rejas de Hierro

Sistema de Alarma de Ro bo

Otros
SANTO DOMING O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-544-7200. Fa x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l : CENTRO DE SERVICIO S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. Tel. 809-544-711 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucursal ZONA ORIENTAL : Av. San Vicente de Pal 120, A l m a Rosa. Tel.809-592-5844, Fax: 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIAG O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel. 809-247-3922. F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO PLAT A : C/Beller 53, Edificio Puertoplatea II. 1er Piso Tel: 809-261-5646. F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO D E MACORIS: Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 809-588-3737. F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROMAN A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er Piso. Tel. 809-550-7600 . F a x : 8 0 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 8 0 9 - 5 2 2 8288. Fax: 809-522 - 4 8 7 7 . RNC-10100 1 9 4 1

Riesgos a Cubrir
Coaseguro % 1. Incendio y/o rayo 2. Terremoto y/o temblor de tierra 3. Cicln, huracn, tornado y manga de viento 4. Daos por agua a consecuencia de cicln 5. Explosin 6. Motn, huelgas, daos maliciosos 7. Daos por naves areas 8. Daos por humo 9. Inundacin 10. Robo con escalamiento y/o violencia 11. Daos por agua accidental 12. Derrumbe de estibas 13. Colapso de edificio 14. Prdidas indirectas 15. Combustin espontnea 16. Granizo 17. Mercancas en trnsito 18. Otros Coaseguro % Sub-lmite

Colindancias
Norte Sur Este Oeste

Datos Adicionales
Alguna compaa le ha negado o cancelado un seguro de esta naturaleza? S No En caso afirmativo, indique: Nombre de empresa Desea endosar su pliza a alguna institucin? S No

En caso afirmativo, indique: Nombre de la institucin

Historial de prdidas de los ltimos 5 aos:

Tipo de Siniestro Causa Fecha Monto pagado RD$

Sucursal: Monto de la cesin: Desea coaseguro? S No

Compaa

En caso afirmativo, indique:

% Partic.

OBSERVACION E S

Forma de pago de prima

Efectivo Pago Automtico (*)
Efectivo a la 2da. cuota. Renovacin autom tica

Si es Pago Automtico, Favor Autorizar: Nombre del Banco

Cargar a Cuenta

Cargar a Tarjet a

25 % pri ma ms

1 cuota 3 cuotas

2 cuotas 4 cuotas

Tipo de cuenta:
Nmero de Cuenta

Corriente Ahorro

Nmero de Tarjeta

Fecha de Vencimiento

Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud ser la base del contrato y que el Seguro aqu solicitado no entrar en vigor mientras no sea aceptado por la Compaa. El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL C. POR A. a suministrar a centros de informacin crediticia la informacin patrimonial y extrapatrimonial necesarios a los fines de evaluacin de crdito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de informacin, reconociendo y garantizando que la revelacindedichas informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevar violacin de secreto profesional a los efectos del Artculo 377 del Cdigo Penal ni generar responsabilidad bajo los artculos 1382 y siguientes del Cdigo Civil, ni bajo ningn otro texto legal, al tiemp o d e r e n u n c i a r expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamacin de daos y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de i n f o r m a c i n inexacta y prometiendo la sumisin de sus representantes, accionistas y dems causahabitantes a lo pactado en este artculo en virtud de las disposiciones del artcul o 1 1 2 0 d e l cdigo Civil.

FECHA
Da Mes Ao

SOLICITANTE

INTERMEDIARIO

CDIGO

(*) La Renovacin de esta modalidad de pago es automtica, si desea suspender la modalidad de pago automtico, debe solicitarlo con antelacin mnima de 15 das, en cualquiera de las sucursalesdeSegurosUniversal.