Appia 118

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18
Revista de la Asociacin de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia y la Adolescencia

N. 18 -Diciembre 2009
APPIA Todos los derechos reservados El contenido y la redaccin de los trabajos que integran este volmen son de exclusiva responsabilidad de los autores. Impreso en Uruguay Printed in Uruguay
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INDICE
EDITORIAL -Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Maberino ................................... 7 IN MEMORIAM, DR SALVADOR CLIA - UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRA DEL LACTANTE Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego ............................................... 8 NOTAS EDITORIALES DEL PROF. AGDO. DR. CARLOS E. PREGO ......................... 9 ACTUALIZACION TRASTORNO DISRUPTIVO (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Dres. Batalla, M.; Bello, J.; Guimaraes, L.; Hernndez, E.; Lungo, G.; Moreira, P.; Ruiz, R.; Schroeder, G.; Prof. Dra. Laura Viola. ........................ 15 CEFALEAS PRIMARIAS Y COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LA POLICLNICA ESPECIALIZADA DE CEFALEAS DE NEUROPEDIATRA (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Canessa L, Ferreiro D, Fraga V, Rey A, Mdici C, Scavone C, Prego C E, Viola L. Ctedra de Neuropediatra y Clnica de Psiquiatra Peditrica, Centro Hospitalario Pereira Rossell ........................................................................... 36 PROPUESTA PARA LA DETECCIN PRECOZ DE SIGNOS CLNICOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA EN BEBES URUGUAYOS DE 0 A 12 MESES (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Licenciadas en Psicologa, Rosana Viglione, Marisa Pereira, Helena Sosa, Alicia Zabala, Virginia Bowley y Mtra. y Lic. en Psicopedagoga Cristina Varela. Coordinador responsable: Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego. APPIA, Departamento de Investigacin en Sndromes Autistas. . .. 48 ESTILOS DE CRIANZA (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Schieber, M; Burgueo, L; Ascer, A. ...................................................... 55 NUEVAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE TERAPUTICO DE ADOLESCENTES HOSPITALIZADOS CON CONDUCTAS SUICIDAS -INVESTIGACIN- (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Responsable de la investigacin: Lic. en Psic. Vanesa Ricc Lescano Tutora: Prof. Dra. Laura Viola. Asesora Metodolgica: Prof. Agda. Lic. Raquel Lubartowski ................................................................................... 64 CARACTERSTICAS DE LAS CONSULTAS POR SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL EN EL HOSPITAL PEDITRICO DE REFERENCIA NACIONAL (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Mdicos Residentes de Psiquiatra Peditrica: Lorena Rodriguez, Pilar Moreira, Alejandra Laxague; Prof. Agda. Clnica Psiquiatra Peditrica Gabriela Garrido. ........................................................................................ 82 EL INTENTO DE AUTOELIMINACIN EN EL C.H. PEREIRA ROSSELL (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Adj. Dra. A. Martnez Schiavo, Asist. Dra. N. Goyeneche, Dra. V. Kehyaian y Dra. G. Lungo. Clnica de Psiquiatra Peditrica de la Facultad de Medicina (UdelaR), Prof. Dra. Laura Viola ............................................... 92 D. W. WINICOTT: LA CONSULTA TERAPUTICA Squiggle o Garabato grfico y/o verbal. Lic. Psic. Adriana Anfusso, Lic. Psic. Vernica Indart ................... 99 HIJOS CAUTIVOS Miguel Cherro Aguerre ............................................... 108
MADRES CON UN HIJO AUTISTA. APORTES DE LA LOGOTERAPIA. Lic. Stephani Condado .................................................................... 115 EL PROCESO DIAGNSTICO EN PSICOMOTRICIDAD Lic. Psicomot. Mariana Diez ............................................................. 123 MALTRATO - COMENTARIOS - Dra. Psiq. Ped. Beatriz Estable de Abdala ......... 130 MADRE Y/O FAMILIA DE ORIGEN. Lic. Ivana Leus, Lic. Silvia Avondet, Dr. Bernardo Alonso ........................... 135 EL TRABAJO PSICOSOCIAL EN LA ATENCIN A VCTIMAS DE VIOLENCIA POLTICA ANLISIS DE LA EXPERIENCIA DE TALLERES INTERGENERACIONALES DEL COLECTIVO MEMORIAS PARA ARMAR. Irina Kohan, Graciela Loarche, Dora Musetti, Maricel Robaina, Soledad Vieytes ................................................................. 142 VIOLENCIA ENTRE PARES EN EL MBITO ESCOLAR: UN TEMA EMERGENTE Dra. Cecilia Rienzi, Lic. Psic. Solange Coito. Asistentes de Salud Mental en Comunidad, Facultad de Medicina, Udelar ............................................ 157 INTERVENCIONES NO-VERBALES EN TERAPIA MADRE-BEB Psic. Laura Szteren ........................................................................ 169 QUIEN DIJO QUE TODO ESTA PERDIDO? (SOSTENIENDO EL VNCULO DOCENTE ALUMNO) Lic. Psic. Rosario Molteni .................................................... 176 LA INTERVENCIN DEL PSICLOGO EN LA PRIMER CONSULTA EN EL MBITO INSTITUCIONAL. Lic. Psic. Solangel Mnica Saravia ................................ 182 NARRATIVAS ESCNICAS: UNA PROPUESTA ARTSTICO-TERAPUTICA EN UN MARCO INSTITUCIONAL. Sebastin Barrios, Actor, Dramaturgo, Egresado de la E.M.A.D.; Dra. Margarita Blengini, Psiquiatra Peditrica, Br. en Licenciatura de Letras, Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin. Alfredo Parra, Psiclogo, Docente G I, Universidad de la Repblica, Facultad de Psicologa ................................ 189 DISCAPACIDAD, INSTITUCIONES Y SERVICIOS Lic. Psic. Eliana Gonzlez y Alejandro Toledo ....................................... 202 QUEJAS SOMATICAS SIN CAUSA ORGANICA EN NIOS Y ADOLESCENTES Dra. N. Rebuffo ............................................................................ 213 COMPOSICIN DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Normativa de Vancouver .................................................................. 220
ASOCIACIN de PSICOPATOLOGA y PSIQUIATRA de la INFANCIA y ADOLESCENCIA

Fundada en 1966 Miembro Titular de la: Federacin Latinoamericana de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia, la Adolescencia y Familia (FLAPIA) International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)
D I R E C T I V O S Presidenta Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Vice-presidente Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Secretaria General Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Tesorera Dra. Cristina Pivel C O M I S I O N E S Biblioteca Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Cientfica Dra. Dora Musetti Lic. Psic. Rosario Molteni Publicaciones Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Dra. Cristina Pivel Enseanza Lic. Psic. Rosario Molteni Dra. Mara del Carmen Gonzlez Relaciones Pblicas Dra. Mara del Carmen Gonzlez Fiscales Lic. Graciela Dondo, Lic. Margarita Pereyra, Dra. Myriam Schieber SEDE / COORDENADAS Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) Br Gral Jos G Artigas 1550 / Montevideo 11600 Clnica de Psiquiatra Peditrica. Secretara Telfono/fax 709 3219 Biblioteca Telfono 708 4196. Casilla Postal 12105 UY appia2010@adinet.com.uy - http://appia.blogia.com
CONSEJO EDITORIAL COMISIN DE ARBITRAJE Psic. Marina Altmann Prof. Dr. Ricardo Bernardi Prof. Dr. Miguel Cherro Psic. Alejandro Garbarino Dr. Ricardo Halpern (Brasil) Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Prof. Dra. Laura Viola
Editorial Durante los ltimos aos la Revista de APPIA est saliendo de imprenta, una vez por ao, en noviembre. Esto significa un esfuerzo de la Comisin Editorial con su trabajo de lectura crtica y seleccin, pero debemos decir que ste esfuerzo que hubiera sido cuantioso o imposible en el pasado, no lo es en la actualidad. Porque se ha verificado una maduracin en los casi 800 socios de nuestra sociedad. Se ha producido un cambio gradual pero que ha generado como resultado, ms trabajos y de mejor calidad. No es ajeno a ste proceso, el trabajo de la Clnica de Psiquiatra Peditrica que permanentemente estimula la produccin cientfica de sus docentes y Dres. estudiantes del postgrado. En el prximo 2010 intentaremos editar la revista, unos meses antes, tal vez en el mes de agosto.
Todos recordamos que APPIA fue fundada en 1966 por el Prof. Prego Silva y colaboradores que constituan la Clnica Mdico Psicolgica que precedi a la creacin del postgrado de Psiquiatra Peditrica que ocurri en 1970.
Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Maberino
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRA DEL LACTANTE In Memoriam, Dr Salvador Clia
Hace unos meses festejbamos con Salvador, Isabel y varios amigos, el cumpleaos de mi madre -Vida-. El 9 de julio fallece prematuramente Salvador Celia. Sin reponernos de la mala nueva, se nos presentan ante nuestra vista, toda una serie de recuerdos de las mil y una veces que vivimos con l momentos que tenan esa aureola de estar haciendo cosas grandes o pequeas pero que constituan algo novedoso, distinto, que lo haca a uno sentirse como en la rompiente de una ola de avanzada. Salvador lograba que los que lo rodeaban estuvieran imbuidos de un espritu, de una gran fuerza, de una confianza en que uno iba poder hacerlo. l deca voe pode faer sealando as que en cada uno estaba la posibilidad de hacer lo que haba soado. No es que todo fuera fcil para l, sino que tena una resistencia, una prevalencia, una endurance que lograba que todo fuera hasta ms lejos de lo que uno podra haber supuesto. As, de buenas a primeras, nos encontramos que estbamos teniendo un congreso anual de la Clnica Leo Kanner de Porto Alegre de Salvador Clia y la Clnica Prego de Montevideo. Alrededor de 60-80 docentes y estudiantes de uno u otro pas viajaban alternativamente, para tener un provechoso fin de semana de trabajo anual. En uno de estos viajes, visitamos la antigua fbrica Cermicas Cordero, 30.000 m2 donde asentaba el proyecto Vida del cual Salvador estaba muy orgulloso. Se trata de una gran tarea de salud para toda la familia, en los aledaos de Porto Alegre. Era un proyecto humanista, una escuela de ciudadana, como sola decir Salvador. Volvimos varias veces a compenetrarnos de las ideas que le daban sustento. Uno de los apoyos fundamentales era el concepto de autogestin: la comunidad debe generar, dirigir y llevar adelante sus proyectos. Otra de las ideas de Salvador, fue la Semana del Bebe en Canela: de nuevo, logr poner en marcha la comunidad toda. Ahora tiende a extenderse a varias ciudades del Brasil y del extranjero. Las actividades de Salvador lo llevaron hasta el nivel poltico y all consigui que la causa de los bebes, madres y padres, fuera escuchada a nivel del parlamento de Brasilia. A nivel regional cabe sealar que Salvador es miembro de honor de las dos asociaciones de psiquiatra infantil de Uruguay, APPIA y SUPIA y es miembro honorfico de la Academia Nacional de Medicina de Uruguay, entre muchos otros reconocimientos. Salvador Celia fue miembro destacado de la Iacapap y la Waimh; presidente de FLAPIA. Hace unos aos Salvador me escribi en relacin con la muerte de mi padre: ahora que el gran capitn no est, debemos seguir nosotros. Recuerdo sus palabras en este momento y siento que nos vuelve a transmitir su magia y su empuje para que sigamos adelante. Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Ms homenajes a Salvador Clia en: http://www.flapia.org/homenajes.php
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 NOTAS EDITORIALES DEL PROF. AGDO. DR. CARLOS E. PREGO (1) PREVENCIN
Habitualmente Psiquiatras Peditricos, Psiclogos y otros integrantes de equipos en Salud Mental ven pacientes que han consultado por una serie de cuadros que pueden considerarse inespecficos pero que en una mirada ms atenta pueden configurar un trastorno en el momento actual o indicar un pronstico que deba ser tenido en cuenta. Por ejemplo: el dficit atencional con hiperactividad puede ocultar otros cuadros incluso ms graves que compartan el eje I del diagnstico del DSM-IV/TR o que indiquen una posibilidad de evolucin pronstica en el sentido de una mayor gravedad; por ejemplo el trastorno bipolar. El retraimiento social puede ser un sntoma que se considere una manifestacin de timidez o puede ser un sntoma de depresin y en un extremo puede ser parte del prodromos de un trastorno psictico. En este sentido tambin tenemos todos los cuadros incluidos en el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, o autismos atpicos. El establecer un pronstico grave o un diagnstico que implique posibles limitaciones en el futuro del paciente es algo que no nos agrada hacer, pero, por el contrario podemos tener consecuencias ms serias por dejar de diagnosticar algo que ya est o que va a suceder con cierta posibilidad. En definitiva alrededor de este asunto que hemos mencionado se trenzan varios aspectos que juntos le dan ms complejidad al problema. Con esta nota pretendemos sugerir que no se omitan instancias diagnsticas en las conversaciones con los padres de los pacientes y que por el contrario se les ofrezca la posibilidad de colaborar con el proceso. Esto implica un trabajo intenso y extenso para lograr una aceptacin mayor de las posibilidades de futuro en el terreno de la salud mental del paciente. Agosto 2008 *** DIAGNSTICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Es sabido que en el sistema diagnstico del DSM IV TR, existe una seccin que corresponde a Desrdenes habitualmente diagnosticados en la infancia, niez y adolescencia el cual no implica que haya o que exista un distincin entre los trastornos de la infancia y la adultez. Aunque muchos de estos trastornos, nos son diagnosticados hasta la adultez, muchos de ellos comienzan en la infancia y no son diagnosticados previamente por: a) dificultad de los padres para aceptar que un nio pueda ya tener un trastorno psiquitrico o psicolgico, b) dificultad de los pediatras y otros profesionales (odontlogos, maestros y profesores, etc.) para aceptar o entrever la posibilidad de que los nios puedan presentar indicios precoces de trastornos o los
(1) Extrados del Boletn de Appia: Informe Mensual
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trastornos mismos y c) dificultad de los propios psiclogos y psiquiatras peditricos para diagnosticar adecuada-mente los conjuntos de sntomas que constituirn un diagnstico o diagnstico subclnico. Es a sta dificultad a la que nos queremos dedicar en este editorial. Sabemos que los sistemas diagnsticos son dispositivos que se crean para intentar poner claridad y orden en un universo que bsicamente es complejo. Estos recursos diagnsticos son revisados cada aproximadamente 5 o 10 aos. All se cambia lo que la comunidad cientfica considera que hay que cambiar y lo otro sigue ms o menos igual, hasta la siguiente revisin. Las revisiones son muy laboriosas e implican el trabajo arduo de muchos expertos, que toman en cuenta los trabajos publicados sobre cada unos de los temas en cuestin. Las dificultades a), b) y c) que antes mencionamos se deben a muchos factores pero hay uno que queremos destacar: la idea de que el diagnstico, una vez hecho, implica una desventaja definitiva para el paciente. Sin embargo, si pensamos que los nios son seres en rpida evolucin y que es posible realizar diagnsticos precoces y diagnsticos subclnicos precoces, ya estaremos frente a un panorama distinto. Estaremos enfrentados al inicio de algo que podra llegar a constituirse en un problema si no anteponemos instancias correctivas o que puedan mejorar o atenuar. Tenemos que tener en cuenta que el DSM es un sistema muy estricto y no necesitamos esperar a tener un diagnstico del DSM para sugerir medidas que intenten revertir los desvos. Creo que debemos hacer lo posible por adelantarnos en el manejo de los nios y sus familias. En suma: pretendemos promover los sistemas de medidas preventivas indicadas.
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Op. cit. Estadios iniciales de la esquizofrenia de Robert B. Zipursky y S. Charles Shulz. Ed. Ars Medica
(2003) pag. 7, McGory y col.
Setiembre 2008
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MALTRATO Reflexionando luego de uno de los lamentablemente frecuentes Ateneos de la Clnica de Psiquiatra Peditrica de la Facultad de Medicina sobre el tema de Maltrato, pienso en los trabajos que en los ltimos tiempos ha presentado el equipo coordinado por la Prof. Dra. Laura Viola. En alguno de los mismos se seala que en una muestra representativa de nios uruguayos, ms de un 20% presentan un trastorno psiquitrico peditrico. No sabemos de este ms del 20%, cuntos estn en tratamiento. Existen indicadores que sugieren que una proporcin de estos, no recibe tratamientos o no lo hacen en un grado suficiente. Esto nos lleva a pensar que el fenmeno del maltrato se dibuja en un fondo todava ms amplio en el cual los nios no son suficientemente atendidos por sus familias. Obviamente nos referimos a la falta de atencin de los problemas psiquitricos psicolgicos. Desde luego que en este punto podran incidir otros factores adems de la falta de cuidados de la propia familia; por ejemplo la disponibilidad de recursos de salud mental, etc.
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Se planteara el tema presumiblemente alarmante, de que las familias podran no estar atendiendo suficientemente los problemas de salud mental infantil. Un trabajo de T.M. Achenbach y C. Howell1, hecho en el ao 1993 seala que la cantidad de nios que deberan estar en atencin psicolgica o psiquitrica peditrica, es mayor en 1989 que en 1975. O sea que, aunque debemos tener en cuenta muchas variables, las familias estudiadas en aquel trabajo estaran tendiendo a brindar menos disposicin de consultar a medida que pasa el tiempo. Estas ideas sugieren el cuidado que debemos tener quienes nos ocupamos de una u otra manera de la salud, por detectar factores de riesgo, promover los factores protectores y tratar los problemas de salud mental.
(1) Pruett K.D. The art of the science: a child, family and systems-centered approch. En Martin A., Volkmar F.R. Lewiss Child and Adolescent Psychiatry: a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott /Williams & Wilkins; 2007. p.2-11. Achenbach T.M., Howell C.T. Are american childrens problems getting worse? A 13 year comparison. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1993 32(6): 1145-1154
Octubre 2008 *** EL MALTRATO Y EL ABUSO SEXUAL Queremos llamar la atencin sobre el tema extremadamente complejo, al grado tal que nuestros conocimientos y posiciones, estn en una permanente oscilacin desde hace varios aos. El maltrato y el abuso sexual. Hace un tiempo una Dra. me relat que un nio que haba sido estudiado exhaustivamente y luego, como consecuencia de dichos estudios mltiples, se haba elevado informe al Sr. Juez. El resultado de este complicado proceso fue la prisin del padre abusador y la atencin del menor y su familia. Pasados los dos aos de la condena, el padre volvi al hogar. Cmo fue que el padre volvi a convivir con su familia? La respuesta est en las complejidades de las relaciones familiares y sociales. Pensar en esta complejidad es lo que nos ayuda a mirar la situacin, con ojos entre comprensivos y tambin acusadores. Y poder reflexionar y no ser ni demasiado comprensivos, ni demasiado acusadores. Tal vez, la posible solucin est ms cerca de atender al padre de nuestro caso, en el contexto de la familia original. Mayo 2009 *** LAS NEURONAS ESPEJO Segn Iacoboni1 en trabajo reciente, seala que las neuronas espejo forman parte de una red que realiza simulaciones internas de las acciones de los otros y as permiten comprender su significado.
(1) Espejamiento social y empata. M Iacoboni, Psyichiatric Annals. Vol 37(4) :236-42 Abril 2007
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Representan la posibilidad de compartir el significado de una cierta accin posibilitando la empata. Las neuronas espejo permiten intercambios sociales en un nivel consciente e inconsciente. Estn, probablemente, alteradas en el autismo. Sobre este tema Appia dar una conferencia anunciada en el programa al reverso. Junio 2009 *** PREVENCIN Habitualmente Psiquiatras Peditricos, Psiclogos y otros integrantes de equipos en Salud Mental ven pacientes que han consultado por una serie de cuadros que pueden considerarse inespecficos pero que en una mirada ms atenta pueden configurar un trastorno en el momento actual o indicar un pronstico que deba ser tenido en cuenta. Por ejemplo: el dficit atencional con hiperactividad puede ocultar otros cuadros incluso ms graves que compartan el eje I del diagnstico del DSM-IV/TR o que indiquen una posibilidad de evolucin pronstica en el sentido de una mayor gravedad; por ejemplo el trastorno bipolar. El retraimiento social puede ser un sntoma que se considere una manifestacin de timidez o puede ser un sntoma de depresin y en un extremo puede ser parte del prodromos de un trastorno psictico. En este sentido tambin tenemos todos los cuadros incluidos en el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, o autismos atpicos. El establecer un pronstico grave o un diagnstico que implique posibles limitaciones en el futuro del paciente es algo que no nos agrada hacer, pero, por el contrario podemos tener consecuencias ms serias por dejar de diagnosticar algo que ya est o que va a suceder con cierta posibilidad. En definitiva alrededor de este asunto que hemos mencionado se trenzan varios aspectos que juntos le dan ms complejidad al problema. Con esta nota pretendemos sugerir que no se omitan instancias diagnsticas en las conversaciones con los padres de los pacientes y que por el contrario se les ofrezca la posibilidad de colaborar con el proceso. Esto implica un trabajo intenso y extenso para lograr una aceptacin mayor de las posibilidades de futuro en el terreno de la salud mental del paciente. Agosto 2008 *** PRODROMOS DE LA ESQUIZOFRENIA Hemos apreciado una tendencia creciente a jerarquizar los aos ms tempranos, en cuanto al diagnstico y el tratamiento en la psiquiatra peditrica. Es posible que en el pasado, se jerarquizara la psicopatologa del adulto como modelo de comprensin de los trastornos de la salud mental. Ms recientemente, emerge gradualmente otra forma distinta de ver el campo de la salud y enfermedad mental.
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Vemos as, que la esquizofrenia, se tiende a ver progresivamente, como un trastorno que excede los lmites establecidos por los diagnsticos categoriales. Desde hace varios aos que Mc Gorry y otros, luchan por lograr la aceptacin del concepto de prodromos de la esquizofrenia. Esto no es otra cosa que: la enfermedad esquizofrnica comienza antes de los que tradicionalmente se crea. Mc Gorry establece que como no hay indicadores biolgicos de riesgo de esquizofrenia, no es posible la prevencin primaria. Sin embargo la prevencin secundaria s lo es: o sea que habiendo comenzado los indicadores de prodromos de esquizofrenia, el tratar estos sntomas prodrmicos configura un acto de prevencin secundaria. En una conversacin personal, el Prof. Luis Rhode de Porto Alegre, me deca hace dos aos, que en el DSM V, casi todos los trastornos psiquitricos van a comenzar en la infancia. Existe un acuerdo general de que los trastornos del espectro autistas tienen ms probabilidades de responder mejor a los tratamientos si estos comienzan ms temprano. En los trastornos de identidad de gnero, Zucker plantea en el Melvin Lewiss Child and Adolescent Psychiatry (4 edicin) que dichos trastornos presentan un grado de maleabilidad mayor, en la medida que sean tratados precozmente. Estos son algunos aspectos que, tal vez, tengan que ser tenidos en cuenta, por los que orientan nuestras facultades: o sea que todo se hace ms sencillo si se comienzan los tratamientos en forma ms temprana, aunque para hacerlo, uno tenga que luchar con la resistencia de los padres y del equipo de salud. Hace 30 aos la esquizofrenia era un concepto final e irreversible. O sea que se defina la esquizofrenia por un cuadro que implicaba la evolucin avanzada y las repercusiones avanzadas del mismo. En este momento el Dr. Mc Gorry y muchos otros tratan de sumar investigaciones que demuestren que la esquizofrenia empieza antes de lo que se pensaba. Que hay un perodo previo en el desarrollo de la enfermedad que se llama prodromos de la esquizofrenia y que permite un tratamiento eficaz y que evita que el cuadro progrese. De esta manera estamos atacando la llamada esquizofrenia antes de que realmente comience, o sea que antes que constituya el cuadro final e irreversible. Esto nos pone en un camino que implica atenuar la evolucin esquizofrnica y eventualmente evitar el desarrollo del cuadro con sus consecuencias desastrosas. Mencionbamos a las investigaciones mltiples de Mc Gorry y varios otros investigadores que por el momento se concentran en el prodromos cercano, o sea el prodromos en el ao previo al desarrollo de la esquizofrenia, pero existe un prdromos lejano que implica los cambios conductuales desde la pubertad. Y ms an en el plano an puramente especulativo, existe el perodo premrbido (prepubertario) en el cual se aprecian algunos signos no totalmente confirmados pero dignos de una futura investigacin. Por ejemplo los nios que huelen como forma privilegiada de conocimiento y otras conductas primitivas. Sobre este cuadro de prodromos de la esquizofrenia vamos a dedicarnos en el curso que est anunciado en Appia. Octubre 2009 ***
14 SINDROMES AUTISTAS
La Dra. Stella Acquarone en su reciente libro sobre diagnstico de riesgo de sndromes autistas (ver en la biblioteca de Appia), advierte sobre hechos que son conocidos por los que nos dedicamos a espectro autista y a tempranos: a) que el antiguo concepto de autismo ha sido substituido en gran parte, por la nocin mucho ms amplia, de espectro autista y de esa forma se explica el enorme aumento de diagnsticos de este sndrome. Hace 20 o 30 aos, la prevalencia del autismo era de 5 cada 10.000 y actualmente la prevalencia de los Sndromes Autistas est cercana al 0.5%. b) que el diagnstico de autismo, hace aos implicaba un proceso en el cual uno se basaba en el DSM y formulaba el diagnstico, con gran cautela, enfrentando a una gran resistencia de los padres y tambin del propio equipo mdico. Esto llevaba a que por distintos motivos, el diagnostico tardaba en aceptarse plenamente y era comn que los padres preguntaran, despus de aos de estar trabajando con el nio qu es lo que le pasa a nuestro nio o yo no s qu es lo que tiene nuestro hijo. Esto implica procesos complejos de dificultad de aceptacin por parte de los padres y negacin o renegacin de aspectos intolerables de la realidad. Una consecuencia era que la suma de insuficiente conocimientos, la extrema rareza del cuadro y las resistencias que naturalmente generaba, redundaban en un diagnstico tardo. La situacin actual es bastante distinta. Ha aumentado el conocimiento sobre el autismo. Se ha comprobado que los sntomas autistas, son mucho ms comunes de lo que antes se crea. Que existen una serie de cuadros subclnicos o subumbrales que tambin entran dentro de los sndromes del espectro autista. Y fundamentalmente, que los sntomas autistas se pueden detectar PRECOZMENTE y tratar precozmente. Nosotros debemos desde la Salud Mental, promover el diagnstico precoz antes de los 18 meses de los sntomas de riesgo autista. Noviembre 2009
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ACTUALIZACION TRASTORNO DISRUPTIVO AUTORES: Policlnica Trastornos Graves de Conducta y Humor. Dres. Batalla, M.; Bello, J.; Guimaraes, L.; Hernndez, E.; Lungo, G.; Moreira, P.; Ruiz, R.; Schroeder, G.; Prof. Dra. Laura Viola. Dra. Pilar Moreira, Dra. Lindsay Guimaraes DEFINICION Se entiende como conducta disruptiva a la conducta distrctil, la conducta agresiva y la conducta disocial o delictiva asociadas entre s. Cada una de estas conductas corresponde a los sntomas predominantes que configuran el Trastorno por Dficit Atencional con o sin Hiperactividad, el Trastorno Oposicionista Desafiante y el Trastorno Disocial o de Conducta respectivamente. El conjunto de estas entidades nosolgicas constituye el Trastorno Disruptivo. Actualmente las dificultades comportamentales de la infancia se focalizan en aproximaciones dimensionales ms que en criterios diagnsticos categoriales. La aproximacin dimensional toma en cuenta la perspectiva del desarrollo, donde el mismo sntoma puede tomar significados diferentes. EVOLUCION DEL CONCEPTO TRASTORNO DISRUPTIVO Se comienza con una interrogante y es si el Trastorno Disruptivo tiene validez diagnstica? La presentacin de un conjunto de sntomas, tales cuales agresividad, impulsividad, irritabilidad, hiperactividad suelen presentarse habitualmente en diversos Trastornos Mentales. Su tendencia natural a asociarse e interrelacionarse no validara nicamente, la existencia de la entidad descrita. Este trastorno tiene adems un componente gentico demostrado. Su presentacin trasciende una poca o sociedad determinada, siendo el mismo transcultural. Esta entidad nosogrfica es categorizada en el manual DSM IV como Trastorno Comportamiento Perturbador. Otra forma de tipificar el Trastorno Disruptivo es tambin llamarlo Trastorno Externalizado. De acuerdo a una caracterizacin dimensional de las patologas en psiquiatra peditrica se pueden agrupar en dos grandes grupos o dimensiones. La internalizada que incluye la patologa somtica, ansiedad y depresin; y otra externalizada (Trastorno Disruptivo y Trastorno por Dficit Atencional). De cualquier forma, varios estudios plantean que la presencia de sntomas externalizados e internalizados en preescolares tienden a ser comrbidos siendo ms la regla que la excepcin [1].
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CONCEPTUALIZACION Y EVOLUCION HISTORICA Se llega a esta conceptualizacin luego que el pensamiento psiquitrico y psicoanaltico ensayara diversas interpretaciones sobre la presentacin de este conjunto de sntomas. Lombroso en el S XIX sostiene que este sndrome encuadra dentro de la patologa criminal, basada en un juicio moral insano [2]. En el siglo SXX, se denomina psicopata a estos cuadros y pone nfasis en la imposibilidad para los sujetos en empatizar afectivamente. Extiende el concepto de adultos antisociales a los jvenes [2]. Las teoras psicoanalticas proponen que el comportamiento tiene su origen en la niez y es el resultado de un desarrollo pobre del supery. Bowlby, en su Teora del Apego, plantea que las alteraciones comportamentales son consecuencia de fallas en las experiencias tempranas vinculares. Se define un sndrome de oposicionismo en la infancia con rechazo a aceptar reglas de la autoridad y terquedad. Robins establece que existira una continuidad entre problemas de conducta en la infancia y personalidad antisocial del adulto [2]. A fines del SXX, se hace su inclusin en el DSM IV, como Trastorno del Comportamiento Perturbador: el Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno Disocial y el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad, brindando gua para sus determinantes y comorbilidades [2]. TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD En los ltimos aos se incrementa el nmero de estudios que demuestran la relacin entre temperamento y personalidad y el desarrollo de psicopatologa en la niez. Se entiende como temperamento a las caractersticas individuales tempranas que presenta un nio para interrelacionarse con su entorno y de la manera que el mismo transite puede determinar eventualmente el desarrollo de trastornos clnicos [3]. Rutter hace nfasis en las caractersticas del temperamento y personalidad en el Trastorno Disruptivo [3]. En los nios que lo presentan existe un patrn temperamental que tiene una tendencia general a presentar asociados los sntomas de desinhibicin, impulsividad, agresividad y bajo autocontrol [3]. Se describen dos constelaciones temperamentales resultantes de diversas combinaciones de tipos de categoras temperamentales, que tienen relevancia funcional [4]: Temperamento fcil: son aquellos nios que presentan regularidad biolgica y tienen una tendencia a acercarse a lo nuevo, adaptacin fcil a los cambios y estado de nimo positivo, de intensidad leve a moderada. Representan un 40% de la poblacin estudiada [4]. Temperamento difcil: es opuesto al anterior, irregularidad biolgica, tendencia a alejarse de lo nuevo, adaptacin lenta a los cambios y expresiones negativas intensas frecuentes. Representan un 10% de la muestra [4]. A su vez, presentan rasgos de personalidad irritable, con descontrol de impulsos, e importante reactividad y disregulacin emocional. Existen varias publicaciones de estudios longitudinales [1] que demuestran la persistencia de las dificultades comportamentales y emocionales a lo largo de la
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infancia y adolescencia. En el mismo sentido se plantea la asociacin de las dificultades comportamentales y emocionales a la edad de 3 aos con psicopatologa en el adulto. PREVALENCIA INTERNACIONAL Y NACIONAL Un estudio de Campbell, prospectivo, utilizando DSM y CBCL, demuestra una prevalencia de 10-15% de preescolares que presentan problemas comportamentales y emocionales de moderada a severa intensidad. Aquellos nios que presentan problemas de comportamiento a los 3 o 4 aos de edad tienen un 50% de probabilidad de continuar con problemas de conducta en la adolescencia temprana [1]. En el estudio epidemiolgico realizado sobre la Salud Mental en nios escolarizados de 6 a 11 aos realizado en el Uruguay en el ao 2007 [5], utilizando CBCL, (escala de 101 items), se demuestra una Prevalencia de Problemas Externalizados de 19,1%. La determinacin de la Prevalencia de Problemas Externalizados por trama etaria, aumenta de manera importante la zona de patologa en la trama de 9-11aos. Esto se asemeja con la demostracin de estudios internacionales que un alto porcentaje tiende a persistir y aumentar durante la etapa escolar y adolescencia temprana [5]. La Prevalencia para Trastorno Dficit Atencional es de 7,6%, Trastorno Oposicionista Desafiante 5,8% y Trastorno Disocial 5,8%. ETIOLOGA Dra. Mariana Batalla, Dra. Romina Ruiz Los Trastornos Disruptivos (TD) obedecen a causas complejas y multifactoriales, no existe un agente causal nico siendo a su vez varios los factores de riesgo o vulnerabilidades que contribuyen a su desarrollo [6]. La interaccin entre factores etiolgico y factores de riesgo es compleja y la acumulacin de riesgo acta no slo en forma aditiva sino tambin multiplicativa. Se destacan tres grupos de factores que contribuyen al desarrollo y curso clnico de los TD: constitucionales, genticos, ambientales. Es la interaccin de stas variables lo que permite comprender en forma global los TD [6]. Factores constitucionales Un gran nmero de investigaciones documentan la importancia de los factores constitucionales y perinatales en el TDAH. Factores Genticos La importancia de la vulnerabilidad gentica no est completamente aclarada, es probable que los factores genticos intervengan tanto directamente como a travs de un factor de mediacin como es el temperamento. Se considera que las caractersticas del temperamento infantil tienen un origen gentico o constitucional y mantienen cierta consistencia a lo largo del tiempo [6].
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La heredabilidad de los comportamientos antisociales se ha estimado en un 50% aunque esto no es especfico. La heredabilidad es una variable estadstica que se aplica a la varianza de una poblacin y no a individuos ni rasgos en particular. Por lo tanto si la misma es alta, significa que los factores genticos son la mayor causa de la variacin en la probabilidad que aparezca un rasgo en una poblacin en particular en un momento determinado. No significa que sea el principal factor causal de que un rasgo aparezca en un individuo [7]. En cuanto a la los factores gentico-familiares, los estudios pioneros de Lahey en 1988 y Mednik en 1984 [6] demostraron que en los nios con T. Disocial, hay una mayor probabilidad de que al menos uno de los progenitores sea antisocial. La relacin entre el tiempo de convivencia de padres con y sin caractersticas antisociales, y el comportamiento antisocial en el nio ha sido estudiada [8]. Si el padre no tiene caractersticas antisociales, la ausencia paterna constituye un factor de riesgo para el desarrollo de problemas de comportamiento en el nio. En el caso de padres antisociales, cuanto mayor es el tiempo de convivencia, mayor es la probabilidad de que el nio presente problemas conductuales. El anlisis genticoambiental mostr que los nios que viven con padres antisociales tienen un doble riesgo gentico y ambiental. Estudios recientes han mostrado resultados acerca de frecuencias gnicas y polimorfismos gnicos especficos relacionados con alteraciones del comportamiento. En nios hiperactivos con o sin T. Disocial hay una mayor expresin de la variedad L/ L del gen transportador de la serotonina cuya presencia aumenta la funcin del este transportador lo que an no tiene un correlato clnico claro [9]. Los factores genticos interactan con y son modificados por variables ambientales de forma compleja. Factores ambientales En lo que respecta a lo macro-ambiental el nivel socioeconmico bajo es un factor de riesgo para la aparicin de un TD. Sin embargo cuando se controlan factores asociados a la clase social como el tamao de la familia, el hacinamiento as como la falta de supervisin parental, el nivel socio econmico no tiene tanta implicancia y su influencia sobre el riesgo de manifestar un T.D es principalmente indirecta estando mediada por varios otros factores. En cuanto a lo micro-ambiental, en los nios que tienen o tendrn un T. Disruptivo es frecuente encontrar un entorno familiar muy desfavorecido, disfuncional o desorganizado. Desde el lado paterno hay una alta asociacin con T. de personalidad antisocial, comportamiento delictivo y alcoholismo [6]. Desde el lado materno es frecuente la presencia de T. de personalidad, somatizaciones, abuso de alcohol y T. del humor [6]. Profundizando en los factores maternos que se asocian a la aparicin de TD, J.Cohen y colaboradores [10] postula diferentes hiptesis en relacin al aumento de problemas de conducta en hijos de madres depresivas. Plantea que la depresin materna altera el ambiente de crianza y cuidado, postulando la hiptesis de que las madres depresivas pueden asociar como comorbilidad rasgos de personalidad antisocial y son proclives a formar pareja y tener hijos con hombres antisociales, por lo tanto hijos heredan la vulnerabilidad a la psicopatologa.
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Este estudio concluye que tanto los factores genticos como ambientales estn involucrados en el mayor riesgo de comportamiento antisocial en hijos de madres depresivas. CLNICA En la evaluacin y diagnstico se tendr en cuenta la etapa del desarrollo en que se encuentra el nio para determinar si una conducta est dentro de lo esperado para la edad, si se trata de una exacerbacin de la normalidad o se incluye en la patologa. El diagnstico es clnico basado en la entrevista clnica pudiendo utilizarse escalas estandarizadas dentro de las que se destaca la CBCL, validada para nuestro pas [5], siendo utilizada en la policlnica y en los trabajos de investigacin realizados por la Clnica de Psiquiatra Peditrica. La edad en que se puede realizar un diagnstico de TD genera controversias. En este sentido, un estudio epidemiolgico longitudinal publicado en The American Journal of Psychiatry, en junio de 2005 [11] teste la validez concurrente, convergente y predictiva del diagnstico de Trastorno de Conducta (TC) segn DSM IV en nios de 4 aos y medio a 5 aos. Durante la evaluacin observacional, los nios de 4 aos y medio a 5 con diagnstico de TC eran significativamente ms proclives que los controles a presentar comportamientos antisociales y a comportarse de forma disruptiva as como a tener los factores de riesgo asociados con TC en nios mayores. En la evaluacin a los 7 aos presentaron mayores dificultades de comportamiento y aprendizaje. Concluye que los problemas de comportamiento en nios preescolares que cumplen criterios para TC debe ser tenido en cuenta para una intervencin oportuna. Hay diferencias en la presentacin clnica segn el gnero. En las nias se manifiesta en menor medida la agresividad fsica apareciendo con mayor frecuencia la verbal e indirecta como la difamacin, lo que se tendr en cuenta para evitar el subdiagnstico en el sexo femenino. Se considerar el contexto ambiental en el cual los sntomas aparecen. El diagnstico de T.D se har solo cuando el comportamiento en cuestin es sintomtico de una disfuncin subyacente en el individuo y no simplemente una reaccin al contexto social inmediato del ambiente. A menudo el diagnstico puede aplicarse en forma errnea a individuos en condiciones particulares de un contexto de amenaza, guerra, violencia, alta criminalidad donde los patrones de comportamiento disruptivo pueden ser de proteccin. Lgicamente esto no significa la ausencia de TC en stos contextos [2]. En cuanto a la presentacin clnica, se destaca un grupo de sntomas nucleares constituido por inquietud, distractibilidad, impulsividad y agresividad. A los cuales se puede sumar, ruptura de normas, conductas oposicionistas, desafiantes, baja tolerancia a las frustraciones, robos, fugas, mentiras, consumo de sustancias, vandalismo. Si bien estos se agrupan constituyendo entidades nosolgicas como son TDAH, TND y TC, lo importante es que stos sntomas tienen la tendencia natural a co-agregarse formando sndromes que constituyen la entidad que se denomina T. Disruptivos. La agresividad constituye uno de los sntomas principales de los T.D destacndose que
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el comportamiento agresivo temprano marca un importante riesgo de evolucin desfavorable [12]. Varios autores han caracterizado la agresividad reconociendo dos subtipos [12]: a) Afectiva, Impulsiva: aparece en respuesta a una amenaza percibida o frustracin, que pueden ser mnimas. Es reactiva, no planificada donde predomina la rabia y el descontrol. b) Proactiva o Instrumental, incluye ataques coercitivos usados para conseguir un fin o un objeto material as como la destruccin voluntaria. Implica cierto control de la situacin. Las vctimas son elegidas segn la probabilidad de xito y el agresor toma medidas protectoras para evitar ser daado. Se distinguen dos grupos: a) facilitada por pares: fundamentalmente limitado en la adolescencia, basada en la importancia del grupo o pandilla. b) No emocional o psicoptico, marcado por una profunda indiferencia por las consecuencias de su agresividad sobre el otro. No aparece un remordimiento genuino. Se caracteriza por la falta de empata y el egocentrismo. Estos jvenes son responsables de delito violentos muy graves, su comportamiento agresivo es persistente y se ha demostrado que puede manifestarse desde etapas muy tempranas. FriK y col [12] identifica dos categoras abierta / encubierta y destructiva / no destructiva relativamente independientes que dicotomizadas y cruzadas puede dar cuadrantes que categoricen la mayor parte del comportamiento agresivo. COMORBILIDADES Dra. Eugenia Hernndez Sepich, Dra. Gabriela Lungo Clasificado en el DSM IV bajo los trastornos de comportamiento perturbador, el diagnstico de Trastorno Oposicionista Desafiante muestra una continuidad con el Trastorno de Conducta y est solapado con el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad. En una investigacin realizada por Stringaris y colaboradores se plantea como hiptesis principal que el TOD est compuesto por 3 dimensiones, cada uno con una asociacin mrbida distinta, destacando adems que el TOD ocupa un lugar central en el desarrollo de la psicopatologa [13]. Estos hallazgos muestran que estas 3 dimensiones dentro del TOD refleja la heterogeneidad en la etiologa, psicopatologa, pronstico y eleccin del tratamiento. El TOD puede ser fraccionado en una dimensin IRRITABLE, (que es la combinacin de temperamento difcil, enojos, baja tolerancia a las frustraciones), siendo esta dimensin concebida como representante de la reactividad emocional negativa y la disregulacin emocional. La dimensin Irritable est asociada con desrdenes emocionales en los siguientes 3 aos.
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Se ha visto adems que los nios con una severa disregulacin del humor es ms probable que desarrollen depresin ms que un Trastorno Disruptivo en el futuro. La dimensin OPOSICIONISTA compuesto por sntomas como ser argumentativos y de romper las reglas est particularmente asociado con el diagnostico de TDAH. Los investigadores plantean adems que todas las Dimensiones van a predecir el diagnostico de Trastorno de Conducta o Trastorno Disocial pero se espera que la Dimensin Destructiva (compuesto por vandalismo) va a predecir principalmente los sntomas agresivos que dominan el Trastorno de Conducta. En cuanto a las comorbilidades del Trastorno Oposicionista Desafiante y del Trastorno de Conducta las ms frecuentes son [2] : TDAH, presentndose 10 veces ms frecuente de lo esperado. Depresin mayor que se presenta alrededor de 7 veces ms frecuente. Abuso de sustancias (en adolescentes la comorbilidad es 4 veces ms frecuente). Tambin se ha establecido que los pacientes con un trastorno bipolar tienen una mayor prevalencia de trastornos disruptivos y viceversa [2]. Se ha visto adems que los Trastornos Oposicionista Desafiante o el Trastorno de Conducta acompaados de TDAH muestran mayor agresividad y persistencia de la sintomatologa que si el TDAH est ausente [2]. La asociacin de TOD y TDAH tiene igual probabilidad de desarrollar un Trastorno de Conducta que si el TOD se presenta como nico trastorno [2]. Sin embargo cuando se presenta el TOD comrbido con TDAH el trastorno de conducta aparece precozmente y tiene peor pronstico incluyendo la agresin sostenida [2]. Nios con TDAH + TC tienden a tener un nivel socioeconmico ms bajo, una cargada historia familiar de conductas antisociales y problemas de aprendizaje [2]. En cuanto a los problemas de aprendizaje existe un estudio epidemiolgico sobre la salud mental de los nios uruguayos donde detect que la presencia de alteraciones emocionales y conductuales tiene repercusin en los procesos del aprendizaje [5]. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Uno de los diagnsticos diferenciales a realizar es el denominado Sndrome de Disregulacin Emocional [14]. Para facilitar la bsqueda del Trastorno Bipolar Peditrico Liebenluft en el 2003 describi un sndrome al que denomin Disregulacin Severa del Humor (SMD). Este sndrome puede ser visto en subtipos especficos del Trastorno Bipolar Peditrico que han sido llamados fenotipo amplio, un trmino usado para describir nios en quienes el diagnstico nosolgico de Trastorno Bipolar no est claro. Los nios en la comunidad con sntomas del Sndrome de Disregulacin Emocional usualmente reciben el diagnostico de Trastorno Bipolar. Liebenluft usa el trmino SDE en oposicin al fenotipo estrecho BD para referirse a estos nios. El propsito inicial de desarrollar la categora de SDE era facilitar la comparacin del SDE en jvenes con los que claramente tiene los criterios por el DSMV para BD. Distinto del BD clsico, que presenta episodios de cambios del humor, Liebenluft ha
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definido SDE como una condicin caracterizada por una base anormal en cuanto al humor (irritabilidad, enojos y/o tristeza que es observada por otros y lo presenta la mayor parte del tiempo). Adems el SMD involucra el Hiperaurosal (los ltimos 3 de los siguientes (insomnio, distactibilidad, fuga de ideas) y una aumentada reactividad emocional negativa al menos 3 veces en la semana. Estos sntoma deben comenzar antes de los 12 aos de edad, persistir por ms de 1 ao (sin periodos libres de sntomas que exceden las 2 semanas) y causar una alteracin en las funciones en al menos 1 mbito (familia, escuela o con pares). Los criterios de exclusin para este sndrome son [15]: Presencia de sntomas cardinales del Trastorno Bipolar como humor elevado o expansivo, grandiosidad, disminucin de horas de sueo. Los sntomas se presentan en distintos periodos con una duracin mayor de 4 das. Presencia de criterios para esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, enfermedad esquizoafectiva. Presencia de criterios de abuso de sustancias en los ltimos 3 meses. La mayora de los nios que cumplen los criterios de disregulacin grave del estado de nimo tambin cumplen con criterios DSM-IV para TDAH y TOD ya que la grave disregulacin del estado de nimo captura muchos sntomas de estos diagnsticos [14]. PARACLINICA EN LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS Dr. Jorge Bello El comportamiento disruptivo es la expresin clnica de diferentes trastornos psiquitricos. La paraclnica se solicitara de acuerdo a la presentacin temporal del cuadro, la patologa de base y las comorbilidades. Los objetivos de la valoracin paraclnica en nios con comportamiento disruptivo se pueden jerarquizar en: A) Bsqueda de causas precipitantes y/o de mantenimiento de las conductas disruptivas. B) Monitorizacin del tratamiento farmacolgico. Entre las causas mdicas que pueden estar precipitando o manteniendo las conductas disruptivas se destacan: el hipo e hipertiroidismo, la hipoglucemia, la epilepsia del lbulo temporal, el TEC, la esclerosis mltiple, el lupus eritematoso sistmico y la enfermedad de Wilson [16]. Inicialmente se solicitara TSH, T4, glucemia e insulinemia basal y de acuerdo a orientacin clnica EEG y TAC entre otros. Algunos frmacos pueden desencadenar o exacerbar las conductas disruptivas, destacndose los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, antidepresivos tricclicos, corticoides orales o intravenosos, aminas simpaticomimticas como la seudoefedrina y xantinas como la aminofilina [16].
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Previo a comenzar el tratamiento farmacolgico (Tabla 1), se deber contar con una historia clnica mdica y con una evaluacin fsica y neurolgica. La historia de los tratamientos previos incluye conocer el tipo de frmaco recibido, el tiempo de administracin, la dosis e intervalo, como as tambin la eficacia y presencia de efectos adversos. De esta manera se lograra realizar la indicacin medicamentosa de la forma ms adecuada, descartando a aquellos frmacos que ya demostraron su ineficacia (fueron administrados en dosis y tiempo adecuado), o que fueron intolerables por sus efectos adversos. Adems deben identificarse y evaluarse cuidadosamente los sntomas diana sobre los que se pretende intervenir, para la adecuada eleccin y monitorizacin del tratamiento farmacolgico. La adhesin al tratamiento deber valorarse peridicamente en el paciente y en la familia[17]. La monitorizacin ser peridica e incluye aspectos clnicos como paraclnicos. TABLA 1 Exmenes de Laboratorio a Solicitar Previo y Durante el Tratamiento Farmacolgico con:
Frmaco Paraclnica Inicial
Hemograma, Ionograma, Azoemia Creatininemia, TSH, T4 libre, anlisis de orina, calcio, albmina, BHCG, altura, peso, ndice de masa corporal Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, Lipasa srica, altura, peso, ndice de masa corporal, historia menstrual
Seguimiento
Litemia Azoemia, Creatininemia, TSH, T4 libre, anlisis de orina, calcio, albmina, altura, peso, ndice de masa corporal Dosificacin de valproato en sangre Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, lipasa srica altura, peso, ndice de masa corporal, historia menstrual Dosificacion de carbamazepina Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, Ionograma
Frecuencia
Litemia cada cambio de dosis o cada 3-6 meses Resto cada 3-6 meses Cada cita
Comentarios
El clearence de creatinina en orina de 24 hs puede marcar poliuria, proteinuria y cambios en la creatininemia Riesgo de falla heptica es ms alto en los primeros 6 meses de tratamiento. Repetir lipasa si hay sospecha de pancreatitis
Litio
Cada 2 semana x 2, luego cada mes x 2 entonces cada 3-6 meses Cada cita
Carbamazepina
Valproato
Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, Ionograma
Primero 3-4 Realizar paraclnica semanas despus ante: fiebre del cambio de dosis inexplicable, dolor de garganta, Despus cada 3-6 linfadenopotia y meses fatiga intensa 3 meses despus de Monitorear el estado empezar, y luego q metablico y el 6-12 meses aumento de peso q 3-6 meses Cada cita
Antipsicticos Atpicos
Glucosa, triglicridos, colesterol total, HDL, LDL, EMIA,
Glucosa, triglicridos, colesterol total, HDL, LDL, EMIA, altura, peso, IMC. Si es necesario EKG
altura, peso, IMC, Prolactinemia solo si Para ziprasidona EKG hay sntomas
[18] Modificada
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Referencias: EMIA- Escala Movimientos Involuntarios Anormales; ASAT- Aspartato Aminotransferasa; ALAT- Alanina Aminotransferasa El control clnico deber incluir el registro de las constantes vitales (temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y el peso, talla e I.M.C (ndice de Masa Corporal). Las pruebas bsicas de laboratorio a solicitar previo a comenzar el tratamiento farmacolgico y durante el mismo son: hemograma, glucemia, insulinemia basal, funcional y enzimograma heptico, azoemia, creatininemia, perfil tiroideo y perfil lipdico [18]. Algunas circunstancias pueden requerir ciertos estudios ms especficos como por ejemplo prueba de embarazo, determinacin de drogas en sangre y orina, nivel de prolactina, hemoglobina glicosilada o evaluacin electrocardiogrfica [19]. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS En general se admite que no existen tratamientos nicos efectivos y que la farmacoterapia no constituye la primera lnea de tratamiento en estos pacientes. Las intervenciones efectivas son multimodales, dirigidas a cada una de las reas disfuncionales, diseadas de acuerdo al contexto del paciente, incluyendo tcnicas conductuales e intervenciones psicosociales [17]. La farmacoterapia es apropiada en casos de conductas hiperactivas, agresivas, destructivas, impulsivas o explosivas, pero ineficaz ante conductas mas encubiertas como el robo o las mentiras [17]. Los frmacos utilizados frente a los trastornos del comportamiento son los antipsicticos tpicos y atpicos, los psicoestimulantes, los anticomiciales o reguladores del humor as como otros con propiedades antiimpulsivas y antiagresivas [12]. Anticonvulsivantes Este grupo de frmacos es de utilidad en el tratamiento de los trastornos de comportamiento en la infancia y la adolescencia. Se ha observado que los anticonvulsivantes con eficacia clnica comparten una caracterstica comn: todos ellos tienen propiedades neuroprotectoras. Esta capacidad est dada por su accin neurotrfica en la neurona y por su capacidad en retardar la apoptosis. En el adulto se demostr adems su capacidad neurognica [16]. Mostraremos el perfil clnico de este grupo farmacolgico: Carbamazepina: propiedades antimanacas y antiagresivas, Oxcarbamazepina: reduccin de conductas impulsivas y agresivas, Valproato: reduccin de la impulsividad y estabilizador del humor, Topiramato: reduccin de la hostilidad y agresividad, Lamotrigina: reduccin de conductas impulsivas [20]. Antipsicticos Los antipsicticos son frmacos comnmente usados en el control de pacientes con comportamiento disruptivo. Los tpicos son utilizados habitualmente en etapas agudas y por periodos cortos dados sus efectos adversos [17]. Los antipsicticos atpicos se distinguen de los anteriores fundamentalmente por su menor cantidad de efectos adversos a nivel neurolgico, sin embargo es necesario monitorear los efectos adversos metablicos (Tabla 2), como la obesidad, diabetes e
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hipercolesterolemia, siendo stos factores de riesgo mayores modificables para el desarrollo de patologa cardiovascular [21]. La risperidona es el frmaco ms estudiado y utilizado en este grupo, presentando la menor cantidad de efectos adversos con una muy buena respuesta clnica (Tabla 3), constituyendo el antipsictico de primera eleccin a pesar del potencial aumento de la prolactina y la ganancia de peso [19]. En pacientes con nula adherencia v/o se puede administrar risperidona I/M, de depsito cada 15 das con buenos resultados preliminares, careciendo an del apoyo de otros estudios clnicos [22]. En pacientes epilpticos en tratamiento crnico con anticomiciales, la risperidona mostr ser efectiva y segura en el manejo agudo de las conductas disruptivas. Al comparar los EEG iniciales y a las cuatro semanas no se reportaron modificaciones o incremento en la actividad epilptica [23]. A nivel hematolgico, la clozapina requiere un control estricto por sus graves efectos adversos, constituyndose en el ltimo recurso teraputico en este grupo poblacional [19]. TABLA 2 Parmetros Metablicos y de Peso Corporal en Nios y Adolescentes
Variables Peso corporal Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Variables Lpidos en sangre Colesterol total Lipoprotenas de baja densidad (LDL) Lipoprotenas de alta densidad (HDL) Triglicridos Glucosa e insulina en sangre Hiperglucemia de ayuno Diabetes de ayuno Hiperinsulinemia de ayuno Sndrome metablico Obesidad Abdominal Nios y Adolescentes IMC IMC IMC IMC < percentil 5 para sexo y edad entre percentil 5 <85 para sexo y edad entre percentil 85 - <95 para sexo y edad > percentil 95 para sexo y edad
Nios y Adolescentes > > < > o = 170 mg/dl o = 130 mg/dl 40 mg/dl o = 110 mg/dl
100 125 mg/dl > o = 126 mg/dl (repetida) > 20 umol/lt 3 o ms criterios Permetro cintura abdominal > percentil 90 o IMC > percentil 95 para sexo y edad > < > > o = 110 mg/dl 40 mg/ dl o = percentil 90 para edad y sexo o = 110 mg/dl
Triglicridos de ayuno HDL de ayuno Presin arterial Glucosa de ayuno [21]
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TABLA 3 Comparacin de los efectos adversos de los antipsicticos de segunda generacin en nios y adolescentes.
Efectos Adversos Aripiprazol Anticolinergicos 0 ESE Agudo +a Diabetes 0/+b Lpidos 0/+b Neutropenia 0/+ Ortostatismo 0/+ Prolactina 0 QTc intervalo 0/+c Sedacin 0/+ Convulsiones 0/+ Discinecia tarda 0/+b Ganancia peso + Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona +++ ++ 0/+ 0 0 0 +a 0 ++a +a +++ +++ ++ + 0/+b ++ ++ + + 0/+b ++ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ +++ ++ ++ + 0 0 +a 0 ++a +a +c 0/+c +c +c ++c +++ ++ ++e + 0/+ ++a 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ 0 0/+d 0/+d 0/+d 0/+b +++ +++ ++ ++ +
[19] Referencias: 0, ninguno; 0/+, mnimo; +, leve; ++, moderado; +++, severo. a Efecto relacionado con la dosis. b La insuficiencia de datos a largo plazo impide determinar el riesgo plenamente c Evidencia para el desarrollo de torsade de punta no establecido d Menos del 1% por ao en los adultos que a menudo eran pretratados con antipsicticos de primera generacin. e Mas sedacin a dosis bajas Otros frmacos El litio es utilizado como antiagresivo en el trastorno disruptivo y como estabilizador del humor en el trastorno bipolar [17] requiriendo un estricto control clnico que limita su uso prctico en este grupo poblacional. La clonidina es un agonista adrenrgico alfa 2, antihipertensivo con propiedades en el control de la hiperactividad y la hiperactivacin con disminucin de la agresividad [20]. El metilfenidato es un psicoestimulante que mejora la alerta, y por ende la capacidad de atencin, junto a una disminucin de la impulsividad y la hiperactividad en el TDAH [24]. La atomoxetina mejora el dficit de atencin con una disminucin de la hiperactividad/ impulsividad [24]. GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS Gua elaborada por Pappadopulos y cols [17] en 2003, modificada en 2009 por el Equipo de la Policlnica de Trastornos Graves del Humor y del Comportamiento de la Ctedra de Psiquiatra Peditrica, Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay.
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1. Evaluacin diagnstica como primer paso antes de usar cualquier tratamiento farmacolgico, con el fin de desarrollar un modelo conceptual-etiolgico y una formulacin clnica de los sntomas del paciente. 2. Valoracin de los efectos de los tratamientos y de sus resultados, utilizando tanto escalas estandarizadas como el propio juicio clnico. 3. Iniciar el tratamiento con una aproximacin psicosocial y psicoeducativa, utilizando la medicacin, cuando sea preciso, siempre en el contexto de una aproximacin ms amplia que incluya programas de control de contingencias, entrenamiento de padres y psicoeducacin. 4. Usar como primera lnea farmacolgica tratamientos adecuados a la psicopatologa presentada por el paciente, intentando buscar siempre un rgimen de monoterapia. 5. Usar un antipsictico atpico antes que uno tpico en el tratamiento de la agresividad, dado su mejor perfil de seguridad. 6. Estrategias de dosificacin conservadoras (empezar con dosis bajas, e ir incrementando gradualmente), no considerando ineficaz un frmaco sin un perodo mnimo de dos semanas de tratamiento a una dosis apropiada. 7. Probar tcnicas de manejo psicosocial en las crisis antes del uso de un psicofrmaco. 8. Evitar el uso frecuente de medicacin de emergencia para el control de las conductas, considerando que de ser necesaria debe valorarse la optimizacin del tratamiento crnico. 9. Valorar rutinaria y sistemticamente la presencia de efectos adversos tanto clnica como paraclinicamente. Se controlaran los signos vitales, el peso, la funcin cardiaca, sntomas de activacin conductual, signos extrapiramidales y aquellos asociados a un aumento en los niveles de prolactina, funcin heptica, metabolismo de la glucosa hemoglobina A1c-, perfil tiroideo y lipdico). 10. Asegurarse de haber realizado un ensayo adecuado (en dosis y duracin) antes de plantear el fracaso de un frmaco y su cambio por otro. 11. Si es preciso cambiar el frmaco, probar con otro antipsictico atpico, planteando tras el fracaso de dos atpicos el uso de un antipsictico tpico, un estabilizante del humor o un ensayo en politerapia, y reservando la clozapina (ltimo recurso farmacolgico dado sus graves efectos adversos a nivel hematolgico) slo para cuando hayan fracasado tres o ms ensayos de tratamiento farmacolgico. 12. Considerar la adicin de un estabilizante del humor si la respuesta a un primer antipsictico atpico es parcial. 13. Si el paciente no responde a un ensayo en rgimen de polifarmacia, considerar la retirada de uno o ms frmacos, priorizando para su retirada los que potencialmente presenten mayores efectos adversos, los de menor eficacia demostrada y los que con ms probabilidad puedan interactuar con otros frmacos, hacindolo gradualmente en dosis pequeas a lo largo de 2-4 semanas; 14. En el caso del tratamiento de conductas disruptivas aisladas (que no configuren un trastorno), considerar la discontinuacin del mismo cuando se ha logrado la remisin de los sntomas diana durante 6 o ms meses, retirando la mitad de la dosis utilizada cada dos semanas y valorando los sntomas antes de cada nueva disminucin. En el resto de las situaciones se plantea el tratamiento crnico.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 MODELOS DE ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS
Dr. Guzmn Schroeder I. INTRODUCCIN Dado que en la prctica clnica, los nios con trastornos disruptivos, son tratados con una variedad de aproximaciones psicolgicas, conductuales y farmacolgicas solas o combinadas, dirigidas al nio y/o la familia [2], nos referiremos en primer lugar a los Principios Generales para tener en mente a la hora de abordar estos trastornos [2]: 1. Los trastornos disruptivos tienden a tornarse una condicin crnica y el tratamiento debe adecuarse a esto. 2. La intervencin en la estructura psicosocial debe ser la primera lnea de tratamiento para el TOD y el TC, y debe continuar an que el tratamiento farmacolgico se haya iniciado posteriormente. 3. El tratamiento precoz es ms efectivo; el trastorno disocial es ms resistente al tratamiento cuando est establecido. 4. El tratamiento debe incluir a los padres. En la mayora de las instancias, el mejoramiento de las habilidades parentales y la interaccin padres hijo es la meta central. 5. Las condiciones comrbidas, deben ser identificadas, y tratadas adecuadamente. 6. La psicopatologa parental (depresin parental, psicosis, abuso de sustancias), tambin deben ser identificada y tratada. 7. Es muy til identificar las fortalezas de los nios y sus familias, adems de focalizar sus problemas. 8. La atencin del stress, el miedo, la desesperanza que estas familias experimentan y proporcionar cierta calma y control a las familias es frecuentemente el primer escaln del abordaje. 9. La meta del tratamiento debe ser realista y modificarse de acuerdo al progreso. Por ejemplo, prevenir o minimizar el abuso de sustancias o el involucramiento en actividades delictivas en adolescentes con trastorno disocial es ms apropiado como escaln inicial que la resolucin sintomtica. 10. Debido a que estos jvenes, muestran usualmente disturbios en mltiples reas, con importante repercusin funcional y mltiples necesidades en varios dominios el abordaje multimodal es el ms indicado. 11. La asociacin con pares con conductas inadaptadas es un factor bien establecido que incrementa el riesgo de conductas problemticas, delincuencia, y uso de drogas en los adolescentes. 12. En el caso de del TOD, la meta es aumentar la docilidad u obediencia y reducir conflictos. Por lo tanto el tratamiento debe incluir caminos para que el joven se vuelva ms cooperativo, menos contestatario, sea ms aceptado por pares, frecuentemente en un entorno de terapia familiar.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 II. META-ANLISIS
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A los efectos de presentar y evaluar los diferentes modelos de abordaje que se emplean en la prctica clnica, citaremos una revisin publicada en Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry-Volumen 47; mayo 2008:IDENTIFICACIN DE ELEMENTOS COMUNES EN TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES BASADOS EN LA EVIDENCIA [25]. El propsito de este artculo es describir un nuevo mtodo para identificar elementos comunes de prcticas basadas en la evidencia (PBE) que resultaron de una revisin sistemtica de intervenciones realizadas en nios con alteraciones disruptivas del comportamiento y con sus padres. Casi todos los esfuerzos de estudio e implementacin de PBE han usado los tratamientos individuales como unidad de anlisis. Una aproximacin complementaria es introducida usando elementos comunes agregados de mltiples programas de tratamientos individuales basados en la evidencia. Se identifican 8 programas de tratamiento individual con eficacia bien establecida para nios de 4 a 13 aos con trastornos disruptivos, se revisan todos los materiales de tratamiento exhaustivamente, identificando elementos medulares para cada uno, as como los elementos comunes que aparecan en por lo menos la mitad de los programas de eficacia comprobada. La validacin de estos elementos comunes fue confirmada a travs de una encuesta nacional de expertos (usando la tcnica Delphi modificada). Hay 21 elementos teraputicos comunes que se agrupan en contenidos teraputicos; tcnicas teraputicas; la alianza teraputica y parmetros de tratamiento: Los contenidos teraputicos: Principios de reforzamiento positivo Principios de puesta de lmites y penitencias efectivos Interaccin padres-hijos Habilidad en la resolucin de problemas Manejo de la ira Educacin en los afectos Anticipacin de dificultades/prevencin de recadas Las tcnicas: Reforzamiento positivo Penitencias y puesta de lmites Psicoeducacin/didctica Asignacin de tareas domiciliarias Role playing/ensayos de conducta Modelaje
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Materiales didcticos y de informacin Revisin de metas y progresos Alianza teraputica: Objetivos consensuados El rapport Parmetros de tratamiento Duracin; frecuencia; participacin conjunta de padres y nios. Los autores concluyen que la identificacin de los elementos medulares en las PBE tiene importantes implicaciones en los esfuerzos de caracterizar las prcticas, as como en el entrenamiento de los terapeutas y la implementacin de estas prcticas en los servicios comunitarios. El entrenamiento de los terapeutas con la supervisin correspondiente, que se hace en base a los elementos comunes de las PBE, puede potencialmente mejorar la efectividad en su totalidad. Esto puede incluso contribuir, a una fundamentacin fuerte para los esfuerzos de implementacin de tratamientos individuales, realzando las habilidades y las actitudes de los terapeutas sobre las PBE.
III. INTERVENCIN PSICOSOCIAL 1. EL CLNICO DEBE DESARROLLAR UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE ACUERDO A LA SITUACIN CLNICA ESPECFICA DEL CASO [26] MS*-(Minimal Standard: recomendacin que est basada en evidencias empricas rigurosas, como estudios randomizados y controlados y/o por consensos clnicos relevantes, con validez de aplicacin mayor al 95% de los casos). Como en todos los trastornos psiquitricos, el clnico debe desarrollar un plan de tratamiento de acuerdo a la situacin biopsicosocial del caso. La intervencin debe abordar las reas que han sido evaluadas como disfuncionales (destacando en este punto, el funcionamiento acadmico, por las importantes consecuencias y el compromiso frecuente de esta rea). El tratamiento multimodal es el ms indicado, dada la frecuente presencia de comorbilidades. Diferentes modalidades van a importar mas segn el caso individual, dependiendo de la edad del nio, la severidad de los problemas, las metas, recursos y circunstancias de los padres. ste debe apuntar a varios objetivos y ser extensivo, combinando psicoterapia individual, psicoterapia familiar, farmacoterapia e intervenciones ecolgicas (que incluya la escuela y el entorno), especialmente en los casos graves y persistentes. Diferentes edades admiten diferentes modalidades de tratamiento. En preescolares, el nfasis debe ser puesto en la educacin y el entrenamiento de los padres; en los escolares, puede considerarse tambin un abordaje individual, que va a ser la ms indicada en la adolescencia, junto a la intervencin familiar.
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Las intervenciones ecolgicas ofrecen una oportunidad para una intervencin temprana en diferentes niveles (por ejemplo, la escuela), y provee proteccin cuando es necesario en el caso particular de hospitalizacin o institucionalizacin. Las dos formas de tratamiento basados en la evidencia ms estudiados son el entrenamiento en la habilidad para la resolucin de problemas en la modalidad de abordaje individual, y la intervencin familiar en la forma de entrenamiento parental. a) El entrenamiento en la habilidad para la resolucin de problemas. El entrenamiento en la habilidad para la resolucin de problemas debe ser especfico para los problemas encontrados, basado en el comportamiento y orientado lo ms posible a la habilidad para resolver problemas, encontrando soluciones adaptativas, y aumentando la comprensin de los problemas interpersonales [2]. Juegos, actividades estructuradas, historias, modelaje, rol playing y reforzamientos son tcnicas tiles en esta modalidad de abordaje. Otras formas de abordaje individual como el entrenamiento asertivo individual y la terapia emocional racional mostraron tambin eficacia comprobada en por lo menos 2 estudios, en una revisin de 82 estudios controlados. Hay evidencia tambin, en base a un anlisis retrospectivo de una larga serie de casos, que el abordaje orientado psicodinmicamente puede ser til (Fonagy y Target). b) Entrenamiento Parental. El entrenamiento parental, basado en los principios del condicionamiento operante y teoras del aprendizaje social, es uno de los mtodos sustantivos en el tratamiento de la salud mental de los nios, y ayuda a los padres o cuidadores a un mejor manejo de las conductas disruptivas [2]. Los principios de esta aproximacin pueden ser resumidos de la siguiente manera [26]: 1. La reduccin del reforzamiento positivo de la conducta disruptiva. 2. Incrementar el reforzamiento del comportamiento prosocial 3. La aplicacin de las consecuencias y/o la punicin de las conductas disruptivas 4. Hacer las respuestas parentales contingentes y predecibles. Estas intervenciones son efectivas en la comunidad y en las muestras clnicas. Apuntan a uno de los procesos causales ms estudiados por el que los nios se vuelven oposicionistas: cuando responden a demandas de los padres, quienes sin saberlo refuerzan positivamente la conducta disruptiva. El entrenamiento parental tiene la ms extensa investigacin en este campo. Tiene efectos indirectos en el relacionamiento con sus hermanos, sobre la psicopatologa materna, satisfaccin marital y la cohesin familiar.
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Las limitaciones de esta modalidad teraputica incluye el N sustancial de padres que no completan el programa, la frecuente inefectividad en las familias muy disfuncionales y que est dirigido para nios ms pequeos. Los programas tienen que [2] : 1. Ser estructurados y basarse en los principios de la teora social del aprendizaje 2. Incluir estrategias relacionales 3. Ofrecer un nmero suficiente de sesiones 4. Habilitar a los padres para identificar sus propios objetivos parentales 5. Incorporar el rol playing durante la sesin as como entre las sesiones como tareas domiciliarias para acceder a la generalizacin de las nuevas conductas ensayadas en la situacin familiar. 6. Ser suministrados por facilitadores hbiles y adecuadamente entrenados y supervisados, y ser capaces de lograr una alianza teraputica con los padres y con los nios. 7. Proveer de las ayudas para una implementacin consistente. 2. ACERCA DE LA ALIANZA TERAPUTICA (MS) *[26] Para la evaluacin y la asistencia de estos pacientes se requiere el establecimiento de una alianza teraputica con los padres y con los nios construida separadamente. Hacerlo requiere frecuentemente de paciencia y perseverancia, a la vez que nos evita ser arrastrados a una lucha de poder. Es importante aclarar pronto nuestro rol de ayudantes del paciente. El apoyarse externamente en informacin colateral (padres y maestros) puede alienar al paciente an ms, e impedir que el clnico pueda comprometerse adecuadamente en la relacin teraputica, aunque esto pueda variar con la edad del paciente. Los nios son trados frecuentemente por sus padres y muchas veces no estn de acuerdo acerca de la naturaleza (o existencia) del problema y es comn que los desmotive para resolverlo. El compromiso con los nios se accede frecuentemente por la empata con la ira y la frustracin, ms que por sancionar las conductas oposicionistas y agresivas. La mayora de los pacientes toma conciencia que se pasa de la raya, sin embargo esta capacidad depende de la edad. Ellos tienden defensivamente a racionalizar su comportamiento y a justificarlo por las circunstancias, pero no estn contentos con esto. La suma del enojo, el desafo, el insight, y la infelicidad abren la nica puerta para la construccin de una alianza. Simultneamente, los clnicos deben construir asuntos relacionado con la parentalidad sin hacer que los padres se sientan acusados o juzgados. c) Prevencin [26] La intervencin preventiva puede desarrollarse tanto en la escuela, clnicas y otros espacios comunitarios. El profesional de la salud mental tiene un rol crtico en la tarea de educacin de la comunidad y lderes polticos en las ventajas de la prevencin, con mdicos de atencin primaria, maestros y otros profesionales. Las visitas domiciliarias, es una de las medidas preventivas ms difundidas, y parece
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jugar un rol importante para la prevencin en familias de riesgo, pudiendo mejorar aspectos cognitivos, sociales, del lenguaje y reducir el maltrato infantil y problemas conductuales. La reduccin de la pobreza, con el consiguiente acceso a recursos, una vida digna y oportunidades, es en relacin al desarrollo de estas patologas, tambin muy importante. IV. INVESTIGACIN En la Policlnica de Trastornos Graves del Humor y la Conducta coordinada por la Profesora Dra. Laura Viola hemos emprendido recientemente una investigacin acerca de la repercusin familiar que generan los nios con estas patologas. Nos pareci importante medir este aspecto y evaluarlo, para lo cual nos pusimos en contacto con el Depto. de Psicologa Mdica de la Facultad de Medicina-Udelar que nos facilit un instrumento el PEDS-QL- para la medicin de Calidad de Vida en Relacin al Salud CVRS- de reconocimiento internacional y validado para nuestro pas. Este instrumento -que estamos aplicando en la policlnica y en la escuela N 204 de nios con alteraciones comportamentales-, mide 5 reas de funcionamiento: 1. Fsico (enfermedades, dolores, fatiga); 2. Emocional (ansiedad, depresin); 3. Cognitivo (atencin, memoria, pensamiento); 4. Social (recreacin); 5. Comunicacin El objetivo de esta investigacin es conocer la repercusin en las diferentes reas que generan los nios con estas patologas y generar insumos para estrategias teraputicas adecuadas a la grave disfuncionalidad que presentan frecuentemente estos nios y sus familias. RESUMEN: El trmino Conducta Disruptiva se refiere a un patrn de descontrol de la conducta capaz de desorganizar al nio, siendo ste el motivo de consulta ms frecuente en los centros de salud mental infantil. El trastorno de Conducta Disruptivo es un constructo de entidades nosolgicas, que comparte un conjunto de sntomas como agresividad, hiperactividad, e impulsividad entre otros. Es un cuadro que se entreteje a partir de situaciones de vulnerabilidad gentica, de alteraciones vinculares y aspectos sociales donde la comprensin epignica permitira incidir en los diferentes factores que actan en la evolucin de estos trastornos. El conocimiento de estos factores as como el planteo de una estrategia teraputica temprana es de vital importancia para poder lograr un pronstico favorable.
34 BIBLIOGRAFA
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 CEFALEAS PRIMARIAS Y COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LA POLICLNICA ESPECIALIZADA DE CEFALEAS DE NEUROPEDIATRA
AUTORES: Canessa L, Ferreiro D, Fraga V, Rey A, Mdici C, Scavone C, Prego E, Viola L. Ctedra de Neuropediatra y Clnica de Psiquiatra Peditrica, Centro Hospitalario Pereira Rossell PALABRAS CLAVE: cefaleas psicopatologa comorbilidad RESUMEN: La cefalea primaria en la infancia es un sntoma de elevada prevalencia, que genera repercusiones en las diferentes reas de desarrollo, ya sea a nivel personal, acadmico, familiar y social. Este sntoma se ha asociado a varios trastornos mentales y la verdadera relacin entre las cefaleas y la psicopatologa es an desconocida, si bien se postulan varias interpretaciones posibles. Se plantea la existencia de una bidireccionalidad entre ambos fenmenos, en donde el padecer uno aumenta el riesgo de padecer el otro. En el presente estudio hallamos una alta prevalencia de patologa psiquitrica en los nios que consultan por cefaleas primarias, con alta comorbilidad y escasa consulta en un Servicio de Salud Mental. Esto nos lleva a plantear la necesidad de realizar una adecuada evaluacin interdisciplinaria y un abordaje integral del nio que consulta por cefalea. INTRODUCCIN La cefalea en la infancia es un sntoma de elevada prevalencia, por lo cual es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pediatra, tanto en consultas ambulatorias como en la emergencia. En la prctica clnica, muchos profesionales que trabajan con pacientes con cefalea han hipotetizado acerca de una posible relacin entre la cefalea y psicopatologa. Se ha sugerido una relacin estrecha entre las cefaleas primarias y factores psiquitricos, pero el rol exacto y la influencia en la evolucin de la cefalea es controvertida (1). Una investigacin pionera en esta rea fue realizada por Wolff en 1937, con pacientes adultos con diagnstico de migraa, la que lo llev a proponer la existencia de una personalidad migraosa. Sugiri que stos haban sido nios tmidos, obedientes, inflexibles y obstinados. Esta teora orient a la necesidad de investigar acerca de la correlacin entre cefaleas y factores psicolgicos, y desde entonces, este tema viene siendo extensamente estudiado (2). Con respecto a la migraa, desde que fue descrita esta entidad, se ha asociado a varios trastornos mentales. Se ha constatado una mayor frecuencia de trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, ideacin suicida, dependencia de frmacos y alcoholismo. Entre los trastornos psiquitricos comrbidos con la migraa, los de esfera ansiosa son los ms frecuentes, y se pueden presentar hasta en el 50% de los casos, seguidos por los de tipo afectivo en un 20% (3).
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La sintomatologa ansiosa es muy frecuente en pacientes con enfermedades somticas y, por su parte, pacientes con trastornos de ansiedad manifiestan quejas y enfermedad somtica por la que acuden frecuentemente a los servicios mdicos, principalmente asistencia primaria y urgencias (4). La ansiedad, conceptualizada por Sacristn como () una emocin desagradable caracterstica, inducida por la anticipacin de un peligro o frustracin , y que amenaza la seguridad homeosttica, o la vida del individuo o del grupo biopsicosocial al que pertenece, es una de las patologas ms importantes a ser estudiadas, en funcin de su prevalencia, que llega a presentarse en un 8 a 10 % de la poblacin infantil menor de 10 aos, con una prevalencia de 2,5 a 5 % en la poblacin general y de 10 a 24 % en la poblacin clnica (5). El diagnstico de ansiedad, sea o no un trastorno especfico, es importante porque afecta al desarrollo infantil, predisponiendo a la aparicin de otras patologas psiquitricas y puede persistir en el individuo adulto y presentar peor pronstico cuando no es tratada. Se han propuesto varias hiptesis para explicar la naturaleza de la relacin entre los trastornos de Ansiedad y las enfermedades somticas. Algunas enfermedades somticas pueden provocar ansiedad de forma directa como consecuencia fisiopatolgica de la enfermedad, de manera indirecta (como reaccin psicolgica al enfermar) o como efecto secundario del tratamiento farmacolgico. As mismo los Trastornos de Ansiedad pueden exacerbar enfermedades somticas ya existentes (4). Se plantea que varios factores psicolgicos pueden estar relacionados a las cefaleas de nios y adolescentes, tales como: inestabilidad neurovegetativa, ambicin y perfeccionismo, baja tolerancia a las frustraciones, timidez, inestabilidad mental, inmadurez, altas tasas de ansiedad y depresin, trastornos de personalidad, sentimientos de ser excluido del grupo familiar y hostilidad hacia figuras significativas reprimida. La verdadera asociacin entre las cefaleas y la psicopatologa es desconocida, si bien se han sugerido muchas interpretaciones, inclusive contradictorias. Existen estudios que sugieren que el dolor crnico o las enfermedades crnicas podran explicar las variaciones en el funcionamiento psicolgico de los nios (6). La investigacin de la comorbilidad de migraa con trastornos psiquitricos en estudios de familias apunta a que estas entidades pueden resultar de una ditesis compartida (3). La comorbilidad psiquitrica es un problema importante en la prctica clnica. Las implicancias diagnsticas, pronsticas y sobre el tratamiento requieren una evaluacin sistemtica de la comorbilidad psiquitrica en los nios y adolescentes con cefaleas. OBJETIVO Evaluar la existencia de patologa psiquitrica y/o la existencia de rasgos de ansiedad, en los pacientes con cefaleas primarias que consultan en la Policlnica especializada de Cefaleas, de la Ctedra de Neuropediatra del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Orientar hacia la consulta especializada en Salud Mental a los casos que as lo requirieran.
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Es un estudio transversal y descriptivo de 25 pacientes, que consultan en forma consecutiva, en la Policlnica de Cefaleas de la Ctedra de Neuropediatra del CHPR, en el perodo de octubre a diciembre de 2008. Los pacientes citados fueron evaluados desde el punto de vista neurolgico y psiquitrico en forma conjunta. Desde el punto de vista neuropeditrico se realiz la anamnesis, examen fsico general y neurolgico detallado, con aplicacin de un Protocolo1 que fue confeccionado para el estudio, diagnstico y seguimiento de los pacientes con cefaleas, por parte de la Ctedra de Neuropediatra. Se realiz entrevista clnica psiquitrica semi-abierta al paciente y su referente adulto en conjunto. Se aplic la CBCL2 y una escala de Rasgos de Ansiedad3, completada por los padres. La CBCL (Children Behaviour Checklist ) es un instrumento sensible, de extrema utilidad como screening en poblacin general. Detecta la presencia de sntomas psiquitricos peditricos, tanto externalizados como internalizados, as como la comorbilidad psiquitrica. Es el instrumento que ha sido validado y aplicado en el Uruguay, que da cuenta del nmero de nios afectados (7). La escala de Rasgos de Ansiedad mide la ansiedad en diferentes situaciones, sin que caracterice obligatoriamente un trastorno ansioso. Evala, de esta manera, a la ansiedad en cuanto sntoma y no como trastorno ansioso, considerando el grado de rasgos de ansiedad, identificando si sta es una condicin constante en el individuo. Los autores toman como punto de corte valores mayores a 41, que es el resultado de la sumatoria simple de los items (8). El estudio que valida esta Escala en Brasil toma como punto de corte un valor mayor a 31. Considerando estas diferencias en los puntos de corte, consideraremos a la zona comprendida entre 31 y 41 puntos, como una zona de transicin o riesgo Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el Programa SPSS 17. CRITERIOS DE INCLUSIN pacientes referidos a la Policlnica de Cefaleas por Neuropediatra que luego de esta primer consulta se determinara que corresponda a una cefalea primaria de acuerdo a la Clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS).
Protocolo confeccionado por la Ctedra de Neuropediatra (CHPR) para la valoracin de las cefaleas, utilizando los criterios de la IHS. Dra Rey A; Dra Fraga V. 2 Children Behaviour Checklist. T.M.Achenbach. Autorizada por autor 7/2005: L. Viola, G, Garrido y otros. Facultad de Medicina UDELAR, Montevideo, Uruguay. 3 Escala de Rasgos de Ansiedad. Elaborada por A. Bouden, M.B. Halayem y R. Fakhfakh y validada por F.B. Assumpao y C. Resch, en Brasil, 2006. Arquivos Brasileiros de Psiquiatra, Neurologa e Medicina Legal, vol 100, N 01. Traduccin libre de Canessa L y Ferreiro D.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 CRITERIOS DE EXCLUSIN se excluyeron los pacientes con cefalea secundarias
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RESULTADOS CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA ESTUDIADA. El rango de edad de los nios evaluados es entre 6 y 12 aos, con una media general de 8,9 aos, siendo el 60% mujeres (n=15) con una media de 8,8 aos y el 40% varones (n=10), con una media de 9,1 aos. Segn las caractersticas de las cefaleas el 52 % (n=13) presenta cefalea migraosa a expensas del sexo masculino, el 32 % (n=8) cefalea de tipo tensional y un 16 % (n =4) cefalea mixta. Dentro del sexo masculino el 70 % presentan migraa, el 20 % cefalea mixta y el 10 % sufre cefalea tensional. Dentro del sexo femenino un 40 % presenta migraa, un 13% cefalea mixta y un 47 % cefalea tensional. De los resultados obtenidos de la CBCL, un 52 % de los nios de la muestra tiene una media de problemas totales menor de 38 puntos (rango de normalidad). Un 36% tiene un puntaje superior a 48, es decir, en la zona clnica. El 12 % de la muestra est en la zona de riesgo de la CBCL, con un puntaje entre 38 y 49. La media de problemas totales en nuestra muestra de nios con cefaleas es de 45,5. Dentro del total de la muestra un 72% tiene problemas internalizados y un 28% presenta problemas externalizados (existe comorbilidad entre estos porcentajes). Dentro de los nios que se encuentran en la zona clnica, un 56% presenta un Trastorno somtico, un 40% un Trastorno por Ansiedad, un 28% presenta un Trastorno Afectivo. Destacamos la alta presencia de comorbilidad psiquitrica, por lo cual los porcentajes no suman 100%. Con respecto a la Escala de Rasgos de Ansiedad, el 36% (n=9) presenta valores mayores a 41 puntos, lo que consigna un estar ansioso como condicin constante del individuo. Si consideramos los nios que se encuentran en la que llamamos zona de riesgo, este porcentaje aumenta a un 64 % (n=16). De los pacientes con CBCL positiva (mayor de 48), el 93 % tiene una Escala de Rasgos de Ansiedad positiva y 100 % tiene clnica positiva para problemas internalizados. Del total de nios con Escala de Rasgos de Ansiedad positiva, el 77 % tiene una CBCL positiva. Como resultado de la Entrevista Clnica hallamos que un 76 % (n=19) de los pacientes
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presentan sintomatologa de estirpe ansiosa y un 68 % (n=17) sintomatologa afectiva. En un 88 % de la muestra (n=22) se encontraron algn tipo de aspectos codificados en el DSM IV, en el eje IV, como problemas parentofiliales. Analizando los items dentro de los instrumentos utilizados relacionados con problemas en el vnculo parentofilial, se observa que el 80 % respondi afirmativamente. De la entrevista clnica surge que el 72 % de los pacientes tienen un buen rendimiento acadmico(n=18), destacando que el 20 % del total de la muestra tiene un rendimiento sobresaliente. En un 92 % (n=23) del total se infiere clnicamente un buen nivel intelectual. Si bien el 100 % de los padres consignaron en todos los instrumentos utilizados, la presencia del sntoma cefalea en los nios, el 88% de los padres no percibe a la cefalea como una enfermedad. Un 76% de los nios que han sido derivados a un Servicio de Salud Mental no han realizado dicha consulta. DISCUSIN Un 36 % de los nios que consultan por cefaleas primarias tiene un trastorno psiquitrico, lo que evidencia una clara diferencia con la prevalencia de patologa psiquitrica en la poblacin peditrica general nacional que corresponde a un 22 % (7). La media de problemas totales en nuestra muestra de nios con cefaleas es de 45,5. En tanto, en la muestra representativa nacional para nios en edades de 6 a 11 aos, la media de problemas totales es de 33,9, siendo la diferencia estadsticamente significativa (7). Estamos en una poblacin de alto riesgo, con un porcentaje alto de problemas internalizados y tambin de externalizados, lo que da cuenta de la alta comorbilidad psiquiatrica, coincidente con estudios nacionales e internacionales (2,7). En el estudio de Anttila y cols. se encontr que los problemas internalizados estaban fuertemente asociados a la migraa. Tanto varones como nias con cefaleas tenan mayor nmero de quejas somticas que aquellos nios sin cefaleas. En este estudio las quejas somticas estaban conectadas con las cefaleas, especialmente con la migraa (9). El estudio de Egger y cols. encontr que las nias con depresin tenan una prevalencia de cefaleas cuatro veces ms que aquellas sin depresin y las nias portadoras de trastornos de ansiedad tenan una tasa de cefaleas tres veces mayor que las nias sin trastornos por ansiedad. En tanto en los varones no encontr asociacin entre cefaleas y depresin o ansiedad; sin embargo, la prevalencia de cefaleas en los varones portadores de trastornos de conducta era ms del doble de aquella en los varones sin trastornos de conducta (2).
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Anttila encontr que los nios con migraas presentaban ms quejas de dolor adems de las cefaleas. Los nios con muchas quejas somticas tenan sntomas de ansiedad y depresin ms a menudo que aquellos que no presentaban quejas somticas o stas eran muy escasas. Los sntomas psiquitricos podran estar relacionados a la cronicidad de un problema relacionado con el dolor (9). Con respecto al mayor nmero de cefaleas de tipo tensional en el sexo femenino, como fue hallado en nuestra muestra, observamos que en el estudio de Barea y cols (realizado en Brasil en 538 nios y adolescentes,) la prevalencia de la migraa fue del 10 % con una distribucin similar entre ambos sexos; en tanto, la cefalea de tipo tensional, que se present en un 25 % fue significativamente ms prevalente entre las nias (10). En pediatra las comorbilidades y los factores del desarrollo desempean un papel fundamental sobre la cefalea. El nio no debe ser considerado un adulto pequeo y varios factores individuales pueden afectar la expresin del dolor. Es importante tener en consideracin no solo aspectos neurobiolgicos del proceso de maduracin sino tambin factores psicolgicos y sociales que influirn individualmente o en combinacin para la experiencia de dolor y para el desarrollo de dolor crnico (11). En el Congreso Internacional de Cefalea (IHS, 2001) Canestri et al. de la Universidad de Roma, concluyeron que luego de dos aos de seguimiento, el 88% de los nios que sufren de cefaleas crnicas diarias mejoraron o tuvieron remisin de los sntomas. En los grupos que empeoraron o permanecieron inalterados, predominaron los pacientes portadores de comorbilidades psiquitricas(11). Es difcil poder establecer la relacin entre cefaleas y psicopatologa. Las hiptesis sobre la etiologa y la naturaleza de la asociacin entre cefaleas y psicopatologa han sido diversas. Breslau encontr una influencia bidireccional entre los trastornos afectivos y la migraa, en donde cada trastorno aumentaba el riesgo en tres veces de padecer el otro (2). La comorbilidad entre la cefalea y la sintomatologa psiquitrica puede ser causal o no. La disregulacin serotoninrgica en el Sistema Nervioso Central podra ser una anormalidad compartida por la migraa, la depresin y la ansiedad (Pine et al, 1996). Tanto en los sujetos con depresin como con migraa se ha encontrado una disminucin del cido 5 hydroxyindolactico en el lquido cefalorraqudeo, un marcador del funcionamiento descendido de la serotonina en el Sistema Nerviosos Central (9). Casi todo el proceso se encuentra modulado por receptores serotoninrgicos de varios tipos cuya interaccin dinmica an no se conoce del todo bien. La serotonina se encuentra en las plaquetas y en el Sistema Nervioso Central. Su accin en el desencadenamiento del dolor migraosos se basa en las observaciones de las alteraciones de los niveles de serotonina que se producen durante la migraa (12). Teniendo en cuenta la bidireccionalidad de estos fenmenos y cmo la presencia de uno podra desencadenar la aparicin del otro, Rothner plantea que en el caso de la
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migraa el desencadenante ms frecuente es la tensin psquica, el estrs escolar o familiar. En el estudio a nivel nacional realizado por la Dra. Bravo, el estrs psquico como desencadenente estuvo presente en la totalidad de los pacientes estudiados(13). La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) clasifica en un listado al estrs psicosocial, la ansiedad y la depresin como causas potenciales para la cefalea de tipo tensional, pero no realiza estas sugerencias para la migraa. En los pacientes jvenes la migraa y la cefalea tensional cambian sus caractersticas en el curso de tiempo, con altos niveles de remisin espontnea (aproximadamente un 30 %) y mejora (aproximadamente un 50 %) (6). En el estudio de Aromaa et al. el estrs fsico y mental fueron encontrados como claros desencadenantes de la cefalea(14). Rossi et el encontraron que la cefalea diaria a lo largo de por lo menos un mes de duracin era significativamente ms frecuente en los nios con problemas psicolgicos. De todos los factores psicolgicos, el miedo y la ansiedad eran los que en mayor medida gatillaban la cefalea en los pacientes con migraa ms que en los que sufran cefalea de tipo tensional (15). El estudio de Anttila encontr adems, que los nios con migraa tenan niveles significativamente mayores de sntomas internalizados y somticos, as como de problemas familiares y sociales, que los nios libres de cefaleas y tenan niveles mayores de sntomas somticos que aquellos nios con cefalea tensional. Los nios con cefalea tensional tenan niveles significativamente mayores de sntomas somticos y de problemas familiares que los nios sin cefaleas (9). Conforme la cefalea evoluciona hacia la cronicidad puede aparecer toda una serie de trastornos psicolgicos asociados o comrbidos como son: los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, somatizaciones y trastornos de conducta. Estos elementos deben ser tenidos en cuenta en todo nio con cefalea tensional, ya que los mismos pueden acompaar, agravar o perpetuar dicha cefalea (12). En relacin al alto porcentaje de alteraciones en los vnculos parentofiliales encontradas en nuestra estudio, nos preguntamos en qu medida influyen los estilos de apego en la expresin somtica, en este caso las cefaleas. En qu medida est afectada la capacidad de mentalizar de estos nios en los que se evidencian alteraciones en el vnculo con sus progenitores? Muchos autores han definido la capacidad de mentalizacion; Fonagy describe que sta se encuentra en relacin directa con un tipo de memoria denominada procedural, ya que permite almacenar un modelo interno acerca de la relacin de los dems hacia uno. Refiere adems que el conocimiento de actitudes, intenciones y estados mentales se adquieren en la relacin con el otro en forma no conciente. As mismo Bion (1962) aporta una teora del pensamiento; la funcin contenedora del pensamiento, por lo tanto las experiencias son transformadas, metabolizadas en pensamientos tolerables. Enfatiza la capacidad de tolerancia a la frustracin como
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un factor que permite a la psique continuar formando pensamientos que hacen todava ms tolerable la frustracin. Winnicott (1971), Fonagy et al. (2002): hacen referencia a la funcin especular materna, refiere que para lograr un sentido del self en el nio, el self se desarrolla a travs de la percepcin de uno mismo en la mente de otra persona, como un ser que siente y piensa. El nio debe poder verse reflejado en la madre. Mentalizar depende de poder haber sido mentalizado por la madre. Siguiendo con Fonagy (1998), la funcin reflexiva es un logro intrapsquico e interpersonal, la cual surge en el contexto de una relacin de apego seguro. El reconocimiento materno de los deseos del nio, de sus sentimientos e intenciones, le permitir luego a ste dar sentido a los propios sentimientos y conductas, as como a las de los otros. Es de esta forma que se logra regular la propia experiencia afectiva y se llega a conocer lo que ocurre en la mente de los otros. La capacidad de una madre para la funcin reflexiva guarda relacin con su capacidad para regular, modular y simbolizar la experiencia afectiva, lo cual le permitir a su vez contener y vincularse con la expresin afectiva de su hijo. Los fallos maternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del nio acarrean en ste fallas de regulacin e integracin, que tienen consecuencias en la formacin de su self (18). Estudios sugieren que la capacidad de los padres para observar la mente de los nios facilita la comprensin general que los nios tienen de las mentes a travs de la mediacin del apego seguro. Un cuidador/a reflexivo incrementa la probabilidad del apego seguro del nio, el cual, a su vez, facilita el desarrollo de la capacidad de mentalizar. No solamente los padres con capacidad reflexiva promueven con ms probabilidad un apego seguro en el nio, particularmente si sus propias experiencias de infancia fueron adversas, sino que tambin el apego seguro puede ser un elemento facilitador clave de la capacidad reflexiva (19). El filsofo Hegel (1807) sugiri que es solamente a travs de la exploracin de la mente del otro que el nio desarrolla una completa captacin de la naturaleza de los estados mentales. La capacidad reflexiva en el nio es facilitada por el apego seguro. Con respecto a nuestro estudio, otra pregunta que surge es cmo se vinculara esta disminucin en la capacidad reflexiva con el sntoma cefalea. Existen otros estudios que plantean que los sujetos que sufren cefaleas pareceran estar caracterizados por estilos de apego de tipo inseguro (16). Otros autores plantean que el estilo de apego inseguro, debido a su asociacin con respuestas al dolor y a la enfermedad fsica, podra ser predictor de una mayor incapacidad relacionada con la migraa (15). Con respecto al alto porcentaje de nios en nuestra muestra con un buen nivel intelectual clnicamente inferido y buen rendimiento acadmico, se plantea que en general los migraosos no presentan dificultades en el aprendizaje, a no ser que tengan un ausentismo escolar relativamente importante por su migraa, lo que no es habitual (13).
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Con respecto a cmo es percibida la cefalea dentro del mbito familiar y las repercusiones que sta provoca, en nuestro estudio llama la atencin que si bien el 100 % de los padres consignaron en todos los instrumentos utilizados en nuestro estudio la presencia del sntoma cefalea en sus hijos, el 88% de los padres no percibe a la cefalea como una enfermedad, teniendo en cuenta que estn siendo atendidos en un servicio de salud terciario especializado y siendo la cefalea el motivo de consulta. En un estudio realizado por Lundvquist y cols. hallaron que los progenitores, particularmente los padres, reportaban una prevalencia de cefaleas menor que la referida por los nios. La diferencia en los reportes entre padres y nios era mayor cuando se trataba de una nia (17). En el estudio de Aromaa el 3% de los padres reportaron que la cefalea interfera en la vida diaria de toda la familia, un 15 % que lo haca de manera moderada, mientras que un 82 % sostena que la cefalea no generaba problemas a nivel familiar (13). Existen autores que plantean que la migraa es una entidad subdiagnosticada en la infancia y que su diagnstico se desestima tanto en el mbito familiar como en el terreno mdico (12). Por lo tanto, cuando observamos que un pequeo porcentaje de pacientes realiz la consulta correspondiente en un Servicio de Salud Mental, encontramos que en el estudio realizado por Aromaa et al. una minora de nios con cefalea actual haban consultado mdico por tal motivo. Stewart et al. encontraron en su estudio poblacional con adolescentes y adultos de entre 12 y 29 aos, que de aquellos que haban sufrido de cefaleas en los ltimos doce meses previos a la entrevista, un 14 % de mujeres y un 5,8 % de varones haban consultado a un mdico. En la misma poblacin, Linet et al. encontraron que entre los individuos que reportaron uno o ms episodios de cefaleas en los 12 meses previos, 85% de los varones y 72 % de las mujeres nunca haban consultado a un mdico por un problema relacionado a las cefaleas. En ambas poblaciones de nios y adultos, las frecuencias de consultas fueron muy bajas. Solamente 4 nios de toda la muestra fueron diagnosticados con migraa previamente, pero este estudio con entrevista clnica meticulosa y el correspondiente examen fsico, detect migraa en 58 de los pacientes estudiados, a pesar de que muchos padres estaban al tanto de la sintomatologa de sus hijos (13). CONCLUSIONES La prevalencia de la patologa psiquitrica en la etapa de la infancia y adolescencia en nuestro pas ha ido aumentando en los ltimos aos. Datos nacionales indican que 22 % de nios tienen un problema con una entidad tal que puede ser diagnosticado y por lo tanto amerita consulta con especialista; lo que indica que 1 de cada 5 nios y adolescentes requiere la consulta en un Servicio de Salud Mental. As mismo, la cefalea es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica
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peditrica, el cual puede generar importante malestar y repercusiones en la vida del nio o adolescente y preocupacin en su familia. En nuestro trabajo observamos que la prevalencia de patologa psiquitrica en los nios portadores de cefaleas primaria es mayor que en la poblacin general, siendo su diferencia estadsticamente significativa. Es importante poner el foco en la hiptesis de una predisposicin biolgica compartida entre la migraa y la ansiedad/depresin. Se han sugerido la existencia de similitudes en aspectos biolgicos (rol del sistema serotoninrgico). Independientemente del tipo de relacin existente entre los cuadros, el tratamiento de alguno de estos cuadros una vez instalado, en determinado paciente, podra prevenir la evolucin hacia alguno de los otros cuadros asociados, disminuyendo las consecuencias debilitantes y el sufrimiento de los individuos afectados. Para realizar un diagnstico correcto y un tratamiento adecuado de las cefaleas requiere una evaluacin comprensiva que considere al paciente, nio o adolescente, en todo su desarrollo neurobiolgico y psicolgico. Al observar una alta correlacin entre la CBCL y la Escala de Ansiedad utilizada, nos planteamos que esta ltima muestra su utilidad, al permitir un tamizaje rpido y facilitar la realizacin de una derivacin a Servicio Especializado, inclusive en un primer nivel de atencin. Si bien nuestro estudio tiene limitaciones, con una muestra pequea, con la cual no podemos realizar generalizaciones, creemos que se podra continuar profundizando en el mismo, con la posibilidad de brindar a dichos pacientes un tratamiento psicoteraputico durante un perodo determinado, con la consiguiente reevaluacin con los instrumentos utilizados as como el seguimiento clnico en relacin a la evolucin de la cefalea. Entendemos la importancia de profundizar en el estudio entre la asociacin de la cefalea y los trastornos psiquitricos, as como la necesidad de comprender al paciente desde un concepto de salud integral, con una evaluacin y abordaje interdisciplinarios.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 PROPUESTA PARA LA DETECCIN PRECOZ DE SIGNOS CLNICOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA EN BEBES URUGUAYOS DE 0 A 12 MESES
AUTORES: Licenciadas en Psicologa, Rosana Viglione, Marisa Pereira, Helena Sosa, Alicia Zabala, Virginia Bowley y Mtra. y Lic. en Psicopedagoga Cristina Varela. Coordinador responsable: Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego. APPIA, Departamento de Investigacin en Sndromes Autistas. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Clnica de Psiquiatra Peditrica, Montevideo, Uruguay PALABRAS CLAVES: riesgo, autismo, prevencin, deteccin precoz. RESUMEN: Objetivo: Realizar acciones de prevencin que permitan identificar precozmente en el primer ao de vida- los signos de riesgo de TEA y posibiliten descender la edad de inicio de una intervencin temprana y oportuna. Metodologa: Trabajamos en la bsqueda de herramientas de sensibilizacin e informacin con los Mdicos Pediatras, principales actores implicados con los nios durante el primer ao de vida. A tales efectos, hemos realizado una Consulta a travs de la Sociedad Uruguaya de Pediatra para conocer el estado de situacin en relacin a la deteccin de dichos signos en el rea peditrica. En colaboracin con algunos de estos profesionales consultados, elaboramos una Gua con los signos de riesgo de TEA ms significativos antes del primer ao de vida, susceptibles de ser observados en una consulta de control, y un Cuestionario dirigido a los padres que nos permitan identificar signos observables en el entorno familiar. Resultados: En curso. Conclusiones: En funcin de los resultados obtenidos podremos inferir si antes del primer ao de vida: a) Los Pediatras actualmente detectan indicadores clnicos de riesgo de TEA. b) Dichos signos son observables y detectables en la consulta peditrica y c) Los padres pueden reconocer y anticipar signos de evolucin autstica. INTRODUCCIN Nuestro Equipo de Investigacin comenz su actividad en el ao 2003 inicialmente conformado como un grupo de estudio sobre los trastornos autistas. En este proceso fuimos tomando contacto con distintas concepciones tericas referentes al autismo, sus abordajes clnicos y con las diferentes metodologas y lneas de investigacin que se desarrollan en la actualidad. En ese transcurso, nos interesamos especialmente por las investigaciones del Equipo de Pisa del Prof. Dr. Filippo Murattori y la Prof. Dra Sandra Maestro (Pisa, Italia, 2002)1.
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Estos investigadores realizaron observaciones de cintas de videos caseros de bebs ulteriormente diagnosticados con Trastornos del Espectro Autista (TEA), comparndolas con nios con desarrollo normal. Definieron 3 reas de investigacin: Atencin social, Atencin no social y Conducta social. A partir de estas investigaciones focalizamos nuestro campo de estudio en los primeros meses de vida del nio y tomamos contacto directo con el Prof. Dr. Filippo Muratori quien nos orient con sus nuevos hallazgos en la materia. Interesarnos en el beb, esperando encontrar precursores de la patologa autstica, supone acompaar el inters de diversas disciplinas que actualmente atienden al beb procurando adelantar el momento del diagnstico y la intervencin en esta patologa. el estudio del beb ha demostrado ser fuente de una gran riqueza y de una gran fecundidad terico-clnica.2 (B. Golse, 2006) Actualmente las distintas disciplinas abordan esta patologa desde perspectivas muy variadas. Todos los estudios e investigaciones procuran identificar ndices predictivos fiables ya sea desde el campo de la intersubjetividad, los modelos de transmisin gentica, los abordajes sensorio motores, las capacidades atencionales, las interacciones sonoras, la focalizacin de la mirada, las condiciones del entorno, entre otros. Los aportes del psicoanlisis, las neurociencias y la psicologa del desarrollo, han promovido el continuo y creciente inters de los investigadores y los clnicos hacia el beb; un beb con vida psquica, visto como un ser eminentemente activo, fundamentalmente interactivo (como sostiene B. Golse). Esta perspectiva ha contribuido al estudio de las competencias precoces de los bebs (incluso desde la vida intrauterina), de las interacciones y los vnculos tempranos, as como al desarrollo de nuevos abordajes teraputicos e intervenciones tempranas. La atencin de los diferentes grupos de investigacin se ha progresivamente desplazado de la investigacin de sntomas de autismo descriptos por el DSM IV a la investigacin de anomalas del desarrollo a nivel de las competencias cognitivas, sociales y relacionales. Este desplazamiento de la focalizacin ha permitido proponer nuevas hiptesis en el dominio de la aparicin precoz de la patologa autstica.3 (F. Muratori, S. Maestro, M-Ch. Laznik, 2005) JUSTIFICACIN En nuestro medio no encontramos informacin actualizada sobre la incidencia de los trastornos autistas, pero podemos hacer referencia al aumento de la prevalencia de
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MAESTRO,S.; MURATORI,F.; CAVALLARO,M.C.; PEI,F.; STERN,D.; GOLSE,B.; PALACIO-ESPASA,F. Attentional skills during the first 6 months of age in Autism Spectrum Disorder. (Habilidades de atencin durante los primeros 6 meses en Desrdenes del Espectro Autista) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:1239-1245, 2002. GOLSE, B. Ltre-bb. Ed. Presses Universitaires de France, 2006, Paris. MURATORI, F., MAESTRO S., LAZNIK, M-Ch. Les interactions sonores dans le contexte de la recherche sur lautisme partir de films familiaux en Au commencement tait la voix, pp.183-189. Ed. rs, 2005,Francia.
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dicho trastorno detectada por Simon Baron-Cohen: Aproximadamente uno de cada doscientos nios tiene una de las condiciones del espectro del autismo (S. Baron Cohen, 2003)4. Las investigaciones pioneras de Massie (1977, 1978, 1984) a partir del anlisis de pelculas familiares realizadas antes del diagnstico clnico de la patologa, no slo introdujeron una tcnica y modalidad innovadora de estudios retrospectivos, sino que adems han revelado la existencia desde el primer ao de vida de indicadores clnicos precoces ya sea en el rea de la interaccin, del desarrollo psicomotor y/ o cognitivo, de las capacidades atencionales, entre otras. Un estudio realizado por la Prof. Dra. S. Maestro y el Prof. Dr. F. Muratori, de nios con TEA demuestra que el 87,5% de estos nios presentan signos de riesgo en el primer ao de vida. (S. Maestro y colab., 2004).5 Actualmente toda la literatura sobre esta patologa reconoce la importancia para el pronstico del trastorno autstico de un tratamiento oportuno y precoz que sea instaurado desde la fase de emergencia de los trastornos. (F. Muratori, S. Maestro, M Ch. Laznik, 2005). 3 La deteccin precoz en el primer ao de vida permitira no slo mejorar el pronstico sino tambin la calidad de vida de los nios y sus familias, pudindose incidir principalmente en las reas del lenguaje, la atencin y la interaccin social. Las distintas modalidades de abordajes teraputicos que se vienen desarrollando desde hace algunos aos en la clnica de vnculos tempranos, hacen posible la intervencin precoz, proporcionando las ayudas teraputicas ms apropiadas para cada caso. La intervencin temprana -desde el primer ao de vida- reducira significativamente la agudizacin posterior de los signos precoces, flexibilizando la rigidez de la instalacin del sndrome y generando ms posibilidades al nio desde el punto de vista intersubjetivo e intrapsquico, as como en su desarrollo cognitivo, en sus posibilidades de integracin social y de autonoma. Segn J. Daz Atienza (2001), la intervencin temprana mejora el desarrollo del lenguaje en un 75 % de los casos6. Asmismo Agenor Limon (2006) sostiene que: La intervencin temprana parece aprovechar la elevada plasticidad del sistema nervioso en esas etapas del desarrollo, fortaleciendo los centros de procesamiento de informacin alternativos.7 Concluimos con Marie-France Castarde (2005) que: Podemos as ayudar a padres y nios a escapar a los procesos autistisantes, o sea a los crculos viciosos, que poco a poco refuerzan ineluctablemente el encierro autstico del nio y la desesperanza de los padres. 8
BARON-COHEN, S. La gran diferencia Ed. Amat, (Traduc) 2005, Barcelona. MAESTRO, S; MURATORI F.; CESARI, A.; CAVALLARO, M.C.; PAZIENTI, A.; PECINI C.; GRASSI, C.; MANFREDI, A.; SOMMARIO, C. Course of Autism signs in the first year of life 2004. Psichopathology 517. Pisa, Italia. 6 DAZ ATIENZA, J. Diagnstico Precoz del Autismo (en lnea). http://www.paidopsiquiatria.com 2001, Almera, Espaa (Consulta: febrero de 2007). 7 LIMON, Agenor. Sndrome del espectro autista. Importancia del diagnstico temprano. Gac Md Mx Vol. 143, N 1. pp. 73-78. 2008. 8 CASTARDE, M-F. Transition. Des premires interactions perturbes peuvent-elles conduire lautisme? en Au commencement tait la voix pp.165-167 en Editions rs, 2005, Francia.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 OBJETIVO GENERAL
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Identificar en el primer ao de vida los signos precoces de riesgo de TEA para adelantar el momento del diagnstico, posibilitando una intervencin ms temprana y oportuna que permitan mejorar el pronstico y la calidad de vida del nio y de su familia. OBJETIVOS ESPECFICOS Conocer la situacin de la deteccin temprana de signos de riesgo de TEA entre los Profesionales de la Pediatra de nuestro pas. Realizar acciones de prevencin dirigidas hacia los principales actores implicados en la atencin del nio en el primer ao de vida. Identificar signos de alerta observables en el entorno familiar a travs de la informacin brindada directamente por los padres. LNEAS DE ACCIN > Consulta a Pediatras Nos pusimos en contacto con algunos Pediatras de nuestro medio que han colaborado en nuestro trabajo y con la Sociedad Uruguaya de Pediatra, para realizar una consulta en relacin a la deteccin precoz de signos de riesgo de TEA. Hasta el momento hemos recibido 11 respuestas, de las cuales slo un mdico pediatra hizo derivacin antes del primer ao de vida. Asimismo, la gran mayora de los pediatras hace hincapi en la falta de informacin en relacin a esta patologa. En nuestro medio desde 1972 el Prof. L.E. Prego Silva en su Trabajo Relacin de la Psiquiatra Infantil y la Pediatra: un problema no resuelto 9 expresaba: ... El Profesor Marcos deseaba, tambin, que ese Pediatra Integral estuviera tcnicamente capacitado para detectar las ms incipientes manifestaciones de una desviacin o alteracin del desarrollo psquico del nio, desde su nacimiento. Mediante una actividad eminentemente peditrica, estara realizando una labor preventiva de la enfermedad mental del adulto, pues muchas de ellas, tienen su origen en la temprana infancia y contina: A 25 aos de aquel acontecimiento (1947) quisimos saber si se han alcanzado los objetivos propuestos por el Profesor Marcos: Si los Pediatras pueden detectar perturbaciones psquicas precoces. En las conclusiones de este trabajo se afirma: 1) Es evidente que el Pediatra detecta con escasa frecuencia los trastornos psquicos precoces en el nio y 2) En la mayora de los casos, dichos trastornos son reconocidos durante el perodo escolar y son los Maestros y /o los padres quienes reclaman la atencin del Pediatra. A 60 aos de aquella iniciativa (1947) volvemos a preguntarnos si los Pediatras pueden detectar perturbaciones psquicas precoces.
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PREGO SILVA L.E.; MAC GREGOR A; ARIGON A; PREGO MABERINO C.E. Relacin de la Psiquiatra Infantil y la Pediatra: Un problema no resuelto. Rev. APPIA, 1975, Ao 2 N 1 y 2 pp. 28-37. Montevideo, Uruguay.
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Consideramos que sigue vigente la propuesta y la necesidad de capacitacin y actualizacin permanente para una mejor comprensin de las alteraciones psquicas precoces y su deteccin temprana a nivel de la Pediatra, la Psiquiatra y la Psicologa. > Informacin a Pediatras
Elaboramos una extensa gua con los signos clnicos ms significativos para la deteccin de indicadores de TEA en los primeros 12 meses de vida. De la misma seleccionamos los 5 tems ms relevantes que puedan ser detectados en una consulta peditrica y haremos llegar esta informacin a los mdicos pediatras de nuestro pas. > Cuestionario a padres
Confeccionamos un cuestionario dirigido a los padres para indagar sobre posibles signos de alerta que pudieran ser detectables en el entorno familiar (se les har llegar por medio del pediatra tratante). Consideramos que es en el entorno familiar y en las experiencias de interaccin que en l se despliegan, donde pueden ser percibidos signos de alerta que den cuenta de dificultades en el desarrollo. Numerosos autores han constatado que los padres de nios ulteriormente diagnosticados con TEA habran observado en el primer ao de vida, conductas o actitudes preocupantes en sus hijos. El estudio de campo internacional DSM IV demostr que la gran mayora de las familias comenzaron a detectar signos preocupantes antes de los primeros doce meses de vida. (Dr. Joaqun Fuentes, 2002)10 > Informacin a Jardines maternales
Trabajaremos en esta lnea de accin en una instancia posterior. La experiencia clnica nos muestra que muchas de las consultas realizadas por los padres en relacin a las dificultades del desarrollo en la primera infancia, fueron sugeridas o solicitadas por los educadores o tcnicos de los centros maternales y preescolares. Estos Centros desempean un rol fundamental en nuestro medio, no slo como agentes de deteccin y derivacin a la consulta , sino tambin haciendo posible el seguimiento de los trastornos y promoviendo la continuidad de los tratamientos.
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FUENTES BIGGI, J. Intervencin precoz en autismo. Una slida inversin para el futuro. Vol. 25 Suplemento 2. 2002, San Sebastin, Espaa.
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Inicialmente nuestro trabajo se centr en la elaboracin de una gua de tems del desarrollo normal en el primer ao de vida, para comparar con un desarrollo eventualmente patolgico. En una instancia posterior iniciamos el anlisis de pelculas familiares realizadas antes del diagnstico clnico de la patologa y constatamos que este mtodo aporta datos ms objetivos no sometidos a la influencia del tiempo o a la distorsin del recuerdo. El estudio de las pelculas confrontadas a la observacin clnica o entrevista con padres es complementario y permite un mejor anlisis semiolgico de los signos ms precoces de TEA. Esta metodologa de trabajo nos permiti asimismo evaluar alcances y limitaciones de dicha tcnica. En este sentido, podemos destacar las siguientes desventajas del mtodo: La posible mala calidad de la filmacin con cmara domstica. Las dificultades de poder percibir la cualidad y la direccin de la mirada de los bebes. En la cinta, muchos comportamientos anormales o no esperados del beb, pueden tener como respuesta la interrupcin de la grabacin por parte de los padres. Comportamiento menos natural del beb cundo la mirada del observador est encubierta por la cmara. A partir de los estudios de distintos autores y de la observacin de pelculas caseras, realizamos una recopilacin y seleccin de los signos de riesgo detectables en el primer ao de vida, agrupados principalmente en las tres reas referentes de los trabajos de S. Maestro y F. Muratori: atencin social, atencin no social y conducta social. Incluimos adems otras alteraciones o dificultades vinculadas con los aspectos sensorio-motores, sueo, llanto y alimentacin. Si bien no todos los signos pueden ser constatables en la observacin de vdeos, su deteccin puede realizarse a travs de la indagacin de los mismos en las entrevistas diagnsticas realizadas a los padres y en la observacin directa de las instancias de interaccin padres-bebs. En funcin de nuestros objetivos especficos hicimos una sntesis de esta lista de signos clnicos para los mdicos pediatras y el cuestionario para padres. REFLEXIONES A modo de reflexin haremos referencia a una Cita de S. Maestro, F. Muratori y M.Ch Laznik (2005) que condensa nuestro inters y compromiso en llevar adelante este trabajo de investigacin. Compartimos la necesidad de identificar y detectar precozmente [...] los indicadores de riesgo verdaderamente fiables que podran permitir, a travs de una campaa adecuada de formacin y de sensibilizacin de los operadores que trabajan en
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contacto con la primera infancia, la realizacin de trayectos de prevencin y de proteccin, de manera de evitar al nio autista y a su ecosistema los graves daos ligados a la instalacin progresiva de la patologa autstica.11 AGRADECIMIENTOS Dr. Fernando Prego, Dr. Mario Moraes, Dra. Ivonne Mongaston Lic. Alicia Varela, Lic. Julia Ojeda, Pediatras que en el ao 2007 respondieron a nuestra Consulta.
11 MURATORI, F., MAESTRO S., LAZNIK, M-Ch. Les interactions sonores dans le contexte de la recherche sur lautisme partir de films familiaux en Au commencement tait la voix, pp.183-189. Ed. rs, 2005, Francia.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 ESTILOS DE CRIANZA AUTORAS: Schieber, M; Burgueo, L; Ascer, A.
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PALABRAS CLAVE: Estilos de crianza: permisivo, democrtico, indiferente, autoritario. Salud mental, violencia. RESUMEN: Se realiz una revisin bibliogrfica de la evolucin en el tiempo de los estilos de crianza y sus caractersticas en la actualidad. Se encontr gran produccin cientfica a partir del siglo XX que asocia los estilos de crianza con caractersticas de los comportamientos infantiles. Los estilos de crianza han variado en los diferentes momentos histricos. Las pautas de crianza estn determinadas por mltiples variables: nivel socio-cultural, patologa psiquitrica, temperamento de los hijos, entre otros. Varios estudios comprueban que la modificacin de los estilos de crianza mejora las condiciones emocionales y comportamentales en la infancia. Creemos importante una actualizacin sobre este tema por la frecuente asociacin entre desajustes de los estilos de crianza y situaciones de violencia intrafamiliar o maltrato infantil. INTRODUCCIN Y DESCRIPCIN Los estilos de crianza se pueden definir como un constructo psicolgico multidimensional que representa caractersticas o estrategias de crianza de los padres.(1) El afecto y la sensibilidad del cuidador son aspectos de gran importancia para el desarrollo psicolgico sano del nio. Como menciona Jay Belsky (1981), establecen los cimientos sobre los que se construirn las experiencias futuras.(2) Las prcticas de crianza, el cuidado y la orientacin de los nios, son fenmenos que representan gran complejidad. Estn determinadas por mltiples variables tanto biolgicas como ambientales, inmersas en un tiempo histrico- cultural determinado. La crianza depende del concepto de nio que tengamos, de los ideales a los que se quiere llegar, las normas de la sociedad en la que est inserto, la moral, las costumbres, la clase social o la religin.(3) Depende tambin de las caractersticas personales de los padres y los hijos tales como: edad de los padres, nivel socio-cultural, la personalidad de cada padre, nivel intelectual, presencia o no de patologa psiquitrica, motivacin, expectativas sobre los hijos, entre otras. En los nios podemos mencionar el temperamento, gnero, lugar en la fratra, nivel intelectual, presencia de patologa fsica o psquica, etapa del desarrollo o caractersticas fsicas. La pobreza, el abandono, la violencia o los cambios imprevistos en la vida familiar, juegan un papel determinante en las prcticas de crianza. Gran nmero de investigaciones llegan a la conclusin que los padres afectuosos y sensibles generan vnculos emocionales seguros con sus hijos, ayudan a despertar la
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curiosidad y la disposicin para la exploracin, la sociabilidad y el desarrollo intelectual del nio. (2) Dentro de los diferentes estilos de crianza, queda implcito una determinada representacin social de nio que concluye en una variedad de formas de crianza que van desde las ms coercitivas hasta las ms permisivas y tolerantes. (3) La representacin social es la imagen colectivamente compartida que se tiene del nio, es lo que la gente dice o considera que es la infancia en diversos momentos histricos Cada sociedad, cada cultura define explcita o implcitamente qu es la infancia, cules son sus caractersticas y en consecuencia, qu pautas de crianza se deben seguir para el cuidado de los nios. (3) Otra caracterstica a tener en cuenta es la relacin existente entre el desarrollo de habilidades sociocognitivas y los estilos de crianza familiar. Existen estudios que demuestran como los modelos familiares disfuncionales favorecen la aparicin y mantenimiento de dficits en algunas de las habilidades socio-cognitivas involucradas en la autorregulacin de la conducta. (4) RESEA HISTRICA SOBRE LAS PAUTAS DE CRIANZA EN DIFERENTES POCAS (3) A lo largo de los siglos, existieron distintos conceptos sobre la infancia, los cuales han orientado los comportamientos y actitudes hacia los nios, el tipo de educacin y la etapa ms adecuada para recibirla, asimismo han influido en la asignacin de su papel dentro de la sociedad. En Roma antigua, los lazos sanguneos eran menos importantes que los vnculos afectivos. Cuando un romano quera adquirir la funcin de padre prefera adoptar el hijo de otro, criar el hijo de un esclavo, o un nio abandonado, antes que ocuparse automticamente del hijo biolgico. Desde el siglo IV al XIII se pensaba que el nio posea un alma que poda albergar maldad, por lo que se azotaba a los nios frecuentemente, siendo la prctica del abandono algo frecuente en ese momento histrico. En los inicios del siglo XVIII los nios eran criados por nodrizas o amas de cra y domsticas en las clases altas, sin embargo en las clases bajas el vnculo madre hijo se mantena y la relacin era ms prxima. La lactancia duraba hasta los tres aos. A fines del siglo XVIII la niez era considerada como una etapa imperfecta de la edad adulta, y por lo tanto deba ser corregida por los padres y cuidadores, atentos a los modelos sociales a los que deban amoldarse. Este pensamiento orient las actitudes de los padres hacia los nios. El padre era considerado como la autoridad suprema a quien no se poda contradecir. Uno de los privilegios a los que el padre acceda era el castigo corporal. El miedo a las represalias paralizaba a las mujeres; formadas en la obediencia, respeto y sumisin al esposo. Slo cuando el castigo pona en riesgo la vida del nio, llegaba a los tribunales. Sin embargo, estos casos eran muy pocos, dado que en ciertos crculos era mal visto acudir a la justicia. Iniciado un juicio se generaba un nuevo problema, al confiscar los bienes del implicado, la mujer quedaba desamparada desde el punto de vista econmico.
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Durante el siglo XIX y comienzos del XX, la crianza se centr en la formacin y gua por el buen camino y no por el dominio de la voluntad del nio. El cambio en la imagen de infancia en el siglo XX, produjo una reorganizacin en los modos de crianza. Se pas del respeto absoluto a la autoridad paterna, a una relacin ms horizontal entre padres e hijos, esta situacin caracteriz los ideales de la sociedad moderna. La participacin de los padres en el cuidado y desarrollo de sus hijos se volvi esencial y deben satisfacer sus necesidades. Esto exige de ambos padres una gran disponibilidad de tiempo, energa y dilogo, sobre todo en los primeros seis aos. Segn Elsa Bocanegra, la historia de la infancia a lo largo de los siglos se puede resumir como el pasaje del nio del olvido a la centralidad, del anonimato y la indiferencia, a ser la criatura ms rica en promesas de futuro que tenemos hoy en da. CARACTERSTICAS PRINCIPALES Las pautas de crianza se establecen en una relacin interpersonal particular donde juega un rol importante el poder, el afecto y la influencia mutua. Los padres cumplen una funcin de cuidado y orientacin. (3) CLASIFICACIONES Una de las investigaciones ms conocidas sobre los estilos de crianza es la realizada por Diana Baumrind (1967,1971). Investig la interaccin entre los nios preescolares y sus padres, en situaciones estructuradas y naturales. Como resultado de esta investigacin realiz una clasificacin, identificando tres estilos bsicos de crianza: autoritario, permisivo, democrtico o autoritativo. (1,5,6) Cada uno de ellos determina caractersticas en el nio y en su desarrollo posterior (2,5). Otros autores, en el mismo sentido, como Erikson, Maccoby y Martn, 1983, refieren que existen dos dimensiones o aspectos de importancia (2): 1. Aceptacin y sensibilidad o receptividad: referido al apoyo y afecto que los padres brindan a sus hijos. Los que tienen esta caracterstica elogian y alientan a sus hijos, y cuando expresan su reprobacin lo hacen en un clima de afecto. Los padres que carecen de sensibilidad critican con rapidez, desprecian, castigan o ignoran al nio. Muy pocas veces le dicen a su hijo que es querido o valorado por ellos.(2) 2. Exigencia y control: referido al nivel de regulacin o supervisin que los padres ejercen sobre sus hijos. Algunos padres instauran reglas o normas elevadas, mientras otros no le imponen a sus hijos ninguna exigencia (6). Shaffer refiere que los padres controladores y exigentes ponen lmites a la libertad de expresin a travs de una intensa vigilancia.(2) Si cruzamos las dos dimensiones se obtienen cuatro estilos de crianza: Aceptador y controlador (con autoridad). Aceptador y no controlador (permisivo). Distante y controlador (Autoritario). Distante y no controlador (no comprometido o indiferente).
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Tipos de estilos educativos familiares (M. Cecilia Vegas Vergara)
AFECTO Y COMUNICACION ALTO BAJO Afecto y apoyo explcito; aceptacin e inters por Afecto controlado, no las cosas del nio; explcito; distanciamiento; sensibilidad ante sus frialdad en las relaciones; necesidades hostilidad o/y rechazo
CONTROL Y EXIGENCIAS
ALTO existencia de normas y disciplina; control y restricciones de conductas; exigencias elevadas. Ausencia de control y disciplina; ausencia de retos y escasas exigencias BAJO DEMOCRTICO AUTORITARIO
PERMISIVO
INDIFERENTE
Enumeraremos ahora las principales caractersticas de los cuatro estilos de crianza: ESTILO AUTORITARIO Se trata de un patrn restrictivo de crianza. Se caracteriza por la imposicin inflexible de normas y de disciplina que es independiente de la edad de los nios, sus caractersticas personales y las circunstancias de la vida. Los padres generan pocas concesiones mutuas. Manejan tcticas punitivas enrgicas (si no se obedece se amenaza con el retiro amor). Generalmente no se le explica al nio el porqu de las reglas. Valoran la obediencia incondicional y esperan la aceptacin de las reglas como ley, as como castigan el actuar en forma contraria a las mismas. Tratan de ejercer el control constantemente, exigiendo de los nios la adaptacin a estndares rgidos de comportamiento previamente determinados. Generalmente expresan poco afecto. Este estilo est sesgado hacia las necesidades de los padres. Utilizan sistemas de castigo agresivos y desproporcionados en relacin al hecho que los origin, sin escuchar consideraciones, siendo insensibles a los puntos de vista del nio, a sus intereses o sus necesidades. (2,6,7) Efecto del estilo autoritario en los nios. Habitualmente tienen miedo a los padres, lo que puede extenderse hacia otras figuras de autoridad.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 Muchas veces son socialmente impopulares. Se muestran hostiles y desconfiados con facilidad. Aprenden a mentir o a esconder sus conductas por miedo a las consecuencias. Pueden tener problemas de conducta del tipo externalizadas. Muchas veces se observa baja autoestima e inseguridad. Son descritos como ansiosos e introvertidos. Se ha observado falta de espontaneidad e iniciativa, as como poca creatividad. Generalmente obtienen bajos logros escolares. Los varones tienden a ser ms agresivos y las nias a ser pasivas, introvertidas e irritables. Son descritos como malhumorados e infelices. (2,6,7)
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ESTILO DE CRIANZA PERMISIVO Se caracteriza por permitir a los hijos regir y dirigir sus propias actividades a una edad en que no son capaces de hacerlo. Los padres casi nunca castigan a los hijos. Son poco exigentes y tienen dificultades para establecer normas. No supervisan en forma estrecha las actividades de los hijos. En general son cariosos. Tratan de adaptarse a las necesidades y peticiones de los hijos. Tiene escaso control de la conducta de los hijos. Permiten que los hijos expresen con libertad sus sentimientos e impulsos. El nio tiene el control de la familia y los padres ceden frente a sus requerimientos. Suelen ser desorganizados e ineficaces para llevar adelante la casa. (2,6,7) Efectos del estilo de crianza permisivo en los hijos. Tienen habitualmente poco control sobre sus impulsos. Se les dificulta reconocer y respetar figuras de autoridad. No desarrollan la capacidad de posponer gratificaciones. Generalmente presentan problemas de adaptacin social. Suelen ser agresivos, inmaduros, mentirosos, desobedientes, inseguros, con problemas de autoestima y con bajos logros escolares.(2,6,7)
ESTILO DE CRIANZA INDIFERENTE O NO COMPROMETIDO Los padres muestran poco compromiso en el cuidado de sus hijos. En el hogar no se establecen normas o criterios que rijan la conducta de los nios. Existe una ausencia de control, disciplina y exigencias.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 En general no se preocupan de corregir a sus hijos ni practican en forma coherente ningn tipo de disciplina. Tienden a no expresar afecto y a no se comunicarse con su hijos. Desarrollan relaciones basadas en el distanciamiento emocional y la frialdad que puede llegar al rechazo. Se establece como resultado, un vnculo afectivo dbil entre padres e hijos. Son padres centrados en sus propias necesidades, generalmente no pueden tener en cuenta las necesidades e intereses de los hijos. Generalmente pasan poco tiempo con los hijos. El extremo de este estilo se puede considerar una forma de maltrato llamada negligencia y si este modelo de crianza comienza a etapas muy tempranas, compromete el desarrollo en casi todos los aspectos del mismo. (2,5,6) Se puede considerar el ms nocivo de los estilos de crianza.(2,6,7) Consecuencias del estilo indiferente en los hijos. Generalmente son nios impulsivos y desobedientes. Tienen habitualmente muchas dificultades para respetar los lmites. Presentan poco control emocional. Se ha observado que a veces se aslan. Su autoestima generalmente es baja, descritos como inseguros e inmaduros. Su rendimiento acadmico generalmente es bajo. Habitualmente se destacan por presentar serios problemas de conducta. (2,6,7)
ESTILO DE CRIANZA DEMOCRTICO Los padres realizan demandas razonables de acuerdo a la madurez de los hijos. Estos padres se tienen confianza como padres. Son exigentes con sus hijos, pero a la vez son amorosos y respetuosos. Le ponen lmites a sus hijos cuando es necesario y les dan explicaciones lgicas sobre los motivos de los mismos, explicndoselo de una manera comprensible para ellos. Se caracterizan por favorecer el dilogo y la expresin de sentimientos. Predican con el ejemplo de modo que los nios viven y ven en la practica lo que se espera de ellos. No usan el castigo fsico como lmite. Las sanciones que imponen son consistentes en el tiempo y coherentes entre ambos padres. El nio aprende cuales son las conductas sancionables y qu castigo cabe esperar frente a ella.(2,6,7)
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Efectos del estilo democrtico en los nios. Habitualmente son seguros. Presentan una autonoma acorde a la edad y al momento del desarrollo. Son descritos como socialmente competentes y populares entre sus pares. Generalmente tienen bajos niveles de agresividad y hostilidad. Son descritos como portadores de autoestima elevada. Presentan un buen control de los impulsos, pudiendo posponer gratificaciones. Son descritos como activos y creativos. En general tienen buenos logros acadmicos. (2,6,7)
Con respecto a los nios y adolescentes con tendencia al actino out, Marcelli (8) describe estilos de crianza con ciertas particulares. Cuando ambos padres logran llegar a un acuerdo el resultado es una educacin coherente. Pero cuando esto no se logra, el hijo recibir una educacin contradictoria, en la cual uno de los padres actuar severamente mientras el otro lo har en forma permisiva y excesivamente protectora. Los modelos de autoridad adquiridos durante la infancia dependen en gran medida de la actitud educativa de los padres, siendo esta muy importante en el origen de la agresividad del nio. Segn Marcelli la verdadera profilaxis de los trastornos de conducta del adolescente comienza en la primera infancia, durante la fase de oposicin. En la fase de autoafirmacin y oposicin que va de los 2 aos y medio a los 3-4 aos, surgen con frecuencia manifestaciones agresivas o amenazas hacia el padre que prohbe o pone un limite. Si los padres reaccionan en forma constante, automtica, coherente, e idntica en ambos, impidiendo con firmeza toda amenaza o gesto violento del nio, estas conductas desaparecen. Si por el contrario los padres no se oponen a los caprichos del nio ni logran ensearle a contener su agresividad, el nio desarrollara una omnipotencia que ignora los lmites y prohibiciones y una intolerancia a la frustracin, que ser generadora de patologa en el futuro. Este autor distingue 4 tipos de perfil educativo en los padres de adolescentes con tendencia al paso al acto: liberal, estricto, sobreprotector y rechazante. Tipo Liberal: Generalmente la madre es liberal, no pone limites, no establece un patrn educativo ni exigencias en relacin a las tareas cotidianas. El padre es indiferente, displicente, preocupado por su propio bienestar tampoco exige e incluso en ocasiones se hace cmplice del hijo para criticar el trabajo de la madre u oponerse a sus pedidos de ayuda. Tipo Estricto: Es un estilo rgido e inflexible que exige sumisin y provoca sentimientos de humillacin en el nio. La oposicin por mnima que sea desencadena la amenaza con castigos fsicos o penitencias desproporcionadas. Estos padres presentan rasgos sdicos.
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Estilo Sobreprotector: Generalmente es la madre la que presenta una actitud extremadamente protectora y siempre dispuesta a perdonar a cambio de manifestaciones de afecto. Apoyan al hijo disimulando sus comportamientos delictivos y agresiones verbales de las cuales ellas mismas pueden ser vctimas. Estilo Rechazante: En general el padre es mas indiferente y muestra mayor desinters que la madre, es frecuente ver nios abandonados a si mismos desde los 7-8 aos, son nios que comen solos viendo TV en su dormitorio, llegan a la hora que quieren y se acuestan cuando les parece, es decir carecen de un patrn educativo. Cuando se combinan estrategias de no supervisin por parte de los padres o un control excesivamente rgido con vnculos afectivos dbiles se producen consecuencias negativas en los nios.(9) Todos los estudios mencionados anteriormente, asumen que los estilos de crianza de los padres producirn ciertos efectos en el ajuste social de los hijos en un sentido unidireccional (de padres a hijos) llamados modelos de influencia unidireccional. Sin embargo desde una perspectiva de los modelos sistmicos se afirma que las relaciones padres-hijos son bidireccionales. Esta relacin de padres a hijos no se manifiesta como un proceso en una sola direccin, es decir, no se trata de un tipo de influencia que va de adultos a nios, sino que tambin los nios ejercen influencia sobre la conducta de los adultos. Esta nueva concepcin reconoce la habilidad del nio para reorientar las acciones de sus padres o cuidadores. Estamos entonces, ante una relacin de mutua influencia entre padres e hijos. El estilo de crianza de los padres est determinado no solo por las caractersticas personales del padre, sino tambin por variables del hijo tales como la edad, temperamento, circunstancias, escenario (pblico o privado), etc. (Rodrigo, 1998) y modifican el estilo que estos adoptarn para su crianza.(5) Segn los rasgos de personalidad del nio, los padres necesitarn adoptar ciertos estilos de crianza que favorezcan su desarrollo y ajuste social, por ejemplo: Los nios con temperamento difcil requieren mayor disponibilidad de sus padres que los nios con temperamento fcil (Schwebel, Ramey, 2004). Aquellos que presenten altos niveles de actividad, necesitarn un estilo de crianza ms restrictivo que los nios miedosos o inhibidos, quienes se beneficiarn de un estilo de crianza ms laxo o menos severo.(5) La mayora de estudios sobre los efectos de la crianza en los hijos llega a la conclusin que un estilo de crianza teido de afecto pronostica un apego seguro, con menor probabilidad de problemas de conducta, mejor relacionamiento social y mayores habilidades prosociales (5), mejor desempeo acadmico, alta autoestima, empata y preocupacin por el semejante.(2) La ausencia de control o un control excesivo puede generar conductas disruptivas a lo largo del desarrollo.(5)
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 BIBLIOGRAFA
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1. Sols Cmara P, Daz M. Valoracin objetiva del estilo de crianza y las expectativas de parejas con nios pequeos. Rev. Latinoamericana de Psicologa (serie en Internet). 2008 (citado 18 May 2009). 40 (2): 305-319. Disponible en www.redalyc. uaemex.mx 2. Shaffer DR. Socializacin de los padres durante la infancia y la adolescencia. En: psicologa del desarrollo: infancia y adolescencia. 5 ed. Mxico: Thomson, 2000. p.564-572. 3. Bocanegra Acosta E. Las prcticas de crianza entre la Colonia y la Independencia de Colombia: los discursos que las enuncian y las hacen visibles. Rev. Latinoam. Cienc. Soc. Niez Juv. (serie en Internet). 2007 (citado junio 2009); 5(1): (Aprox.21 p.) Disponible en www.umanzales.edu.co/revistacinde/index.html 4. Ison M. Caractersticas familiares y habilidades socio-cognitivas en nios con conductas disruptivas. Rev. Latinoam. Psicol. (serie en Internet). 2004 (25 May 2009); 36(2): 257-268. Disponible en http://bcsalud.org/regional/resources/ index.php 5. Ato Lozano E, Galin Conesa M, Huscar Hernndez E. Relaciones entre estilos educativos, temperamento y ajuste social en la infancia: Una revisin. Anales de Psicologa 2007; 23 (1): 33-40. 6. Berk L. Socializacin dentro de la familia. El desarrollo del nio y del adolescente. 4 ed. Madrid: Prentice Hall; 1999. p.738-745. 7. Vargas Vergara C. Taller: estilos de crianza y sus efectos en la educacin de los ni@s. (sitio en Internet). (citado 25 May 2009). Disponible en www.deutscheschule valdivia.com 8. Marcelli D, Braconnier A. Psicopatologa del adolescente. 2 Ed. Madrid: Masson, 2005. 9. Mestre V, Samper P, Ncher MJ. Estilo de crianza y agresividad en la infancia. Iberpsicologa (serie en Internet). 2005 (citado 18 May 2009); (aprox.8p.) Disponible en www.fedap.es/IberPsicologia/iberpsi 10/congreso_lisboa/mestre/mestre.htm
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 INVESTIGACIN: NUEVAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE TERAPUTICO DE ADOLESCENTES HOSPITALIZADOS CON CONDUCTAS SUICIDAS
Responsable de la investigacin: Lic. en Psic. Vanesa Ricc Lescano Tutora: Prof. Dra. Laura Viola. Asesora Metodolgica: Prof. Agda. Lic. Raquel Lubartowski
RESUMEN: Uruguay es el segundo pas en Latinoamrica con mayor ndice de suicidio y es una de las principales causas de muerte en los jvenes de nuestro pas. A pesar de constituir un problema de Saud Pblica, no se dispone de tratamientos psicoteraputicos efectivos para adolescentes con riesgo suicida. El Grupo Espacios Creativos (G.E.C.) es un recurso teraputico grupal original que integra las artes plsticas como herramienta de trabajo con esta poblacin. Objetivo: Esta investigacin busca sistematizar y valorar los efectos de la inclusin del G.E.C., en el dispositivo de rehabilitacin de la Clnica de Psiquiatra Peditrica. Mtodo: Se realiza un estudio descriptivo. Metodolgicamente esta investigacin permite situar en un territorio congruente la metodologa cuanti y cualitativa, con la metodologa clnica. Principales resultados: La integracin del G.E.C. al dispositivo de rehabilitacin de la Clnica de Psiquiatra, es un factor protector1 en el trabajo con adolescentes con comportamiento suicida, colaborando con: 1) La reinsercin escolar y comunitaria. 2) La adhesin al tratamiento mdico. 3) La disminucin del pasaje al acto. Favorece el incremento de estas variables la asidua concurrencia de los adolescentes al G.E.C. INTRODUCCIN Uruguay es el tercer pas a nivel de Latinoamrica2 con mayor ndice de suicidio en jvenes y es una de las primeras causas externas de mortalidad en este grupo etreo de nuestro pas,3 constituyendo por tanto, un problema de Salud Pblica. Estudios nacionales sealan4 al suicidio como la novena causa de defuncin en la poblacin general. En este informe se subrayan las causas externas de mortalidad (accidentes y violencias) como la tercera causa de muerte en poblacin general y la principal causa de mortalidad en el grupo etreo comprendido entre 1 y 34 aos. En el primer estudio de la OMS sobre las pautas mundiales de mortalidad entre las personas de 10 a 24 aos de edad, se evidencia a los accidentes de trnsito, los homicidios y los suicidios como las principales causas de mortalidad en esta poblacin.
Por factor protector se entiende aquellos recursos personales o sociales que atenan o neutralizan el impacto del riesgo. 2 OPS-OMS. Sesin especial de la 142. Sesin del Comit Ejecutivo. Estrategia regional para mejorar la salud de los adolescentes y los jvenes. EUA, 31 de julio del 2008. http://www.paho.org/spanish/gov/ce/ce142-13-s.pdf 3 http://www.diariosalud.net/content/view/16411/2/ 4 Datos del MSP. http://inde1.inde.edu.uy/posgrado/cursos/curso1/cerrado/sitsaluy.htm#_ftn1
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Segn la Organizacin Mundial de la Salud, el intento de autoeliminacin es uno de los ms fuertes predictores de suicidio. Niez y adolescencia es un grupo definido de inters particular en las polticas actuales desarrolladas por el Ministerio de Salud Pblica de nuestro pas. A pesar de la importancia para la salud pblica del suicidio en jvenes, actualmente no se dispone de tratamientos psicoteraputicos efectivos para adolescentes de alto riesgo. En las publicaciones mdicas recientes, las revisiones sobre los resultados de tratamiento ponen de manifiesto que pocos estudios han evaluado sistemticamente las intervenciones psicoteraputicas dirigidas a reducir la ideacin y las conductas suicidas en nios y adolescentes...Entre las explicaciones razonables para dichas deficiencias destaca el hecho de que la mayor parte de estudios sobre eficacia teraputica en poblaciones psiquitricas adolescentes adoptan la presencia de ideacin suicida como uno de los criterios principales de exclusin. Ms adelante dicen: Teniendo en cuenta el peligro que conllevan los tratamientos farmacolgicos en lo que se refiere al riesgo de sobreingesta medicamentosa deliberada, resultan especialmente adecuadas las intervenciones psicosociales innovadoras dirigidas especficamente a los pensamiento suicidas y al comportamiento autolesivo en adolescentes remitidos desde contextos asistenciales Para jvenes suicidas el campo de investigacin sigue abierto y a la espera de que los investigadores acepten el reto de estudiar la eficacia de los tratamientos psicosociales existentes ... y de desarrollar nuevos enfoques teraputicos para este problema tan importante de salud pblica5. El Grupo Espacios Creativos (G.E.C)6, es un recurso teraputico grupal, que integra las artes plsticas como herramienta de trabajo, sin antecedentes en nuestro medio y en otros pases7 en el abordaje de adolescentes tempranos8 internados por riesgo suicida. Este recurso fue incluido en el dispositivo de rehabilitacin para adolescentes hospitalizados de la Clnica de Psiquiatra Peditrica de la Facultad de Medicina, del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), funcionando en forma honoraria durante el perodo julio del 2003 a diciembre del 20079. Se entiende que el potencial elaborativo y teraputico de esta propuesta, consiste en constituir un recurso de procesamiento simblico distinto que habilita y enriquece las vas de procesamiento habituales, mediante el acceso a otras formas de comunicacin. Esto adquiere especial valor como alternativo a la tendencia al paso al acto y la impulsividad.
Shaffer, D., Waslick, B. Las mltiples caras de la depresin en nios y adolescentes. Revisiones en psiquiatra. Ars Mdica, Psiquiatra Editores, Barcelona, 2003 6 El G.E.C comenz a funcionar, previa presentacin del Proyecto Espacios Creativos por la Psic Vanesa Ricc (autora del mismo) en julio del 2003 y avalado por la Prof. Dra. Laura Viola, Clnica de Psiquiatra Peditrica, Facultad de Medicina, CHPR.. 7 Bsqueda bibliogrfica realizada por servicio de biblioteca del Sindicato Mdico del Uruguay, mayo del 2006 para la elaboracin y presentacin del Proyecto correspondiente a esta investigacin. 8 De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, la adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 aos, considerndose dos fases: la adolescencia temprana de 10 a 14 aos, y la adolescencia tarda de 15 a 19 aos. 9 Durante el perodo relevado, se integr al equipo de trabajo del G.E.C. la Dra. Cecilia Puime, ex residente de Psiquiatra Peditrica, quien colabor en pensar el proyecto de investigacin presentado a CSIC en el 2006.
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La misma puede ser enmarcada en lo que actualmente se conoce como Arteterapia, disciplina nueva, que data de la post-guerra, con antecedentes en el trabajo con artes plsticas en hospicios y ms tarde en las Comunidades Teraputicas y hospitales de da, con pacientes con severos trastornos psquicos, as como la aplicacin de la expresin plstica al rea pedaggica. La nocin de arte-terapia, al decir de S. Pain y G. Jarreau10, incluye generalmente todo tipo de tratamiento psicoteraputico que utilice como mediador la expresin artstica11. Esta investigacin, aprobada y financiada por la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica de la Udelar, se enmarca en el funcionamiento del G.E.C y busca sistematizar y valorar los efectos de la inclusin de este recurso teraputico, en el dispositivo de rehabilitacin de la Clnica de Psiquiatra Peditrica. OBJETIVO El principal objetivo de esta investigacin es sistematizar y valorar los efectos de la inclusin de este recurso teraputico en el dispositivo de rehabilitacin para adolescentes con riesgo suicida, de la Clnica de Psiquiatra, desde julio del 2003 a fines del 2006. MATERIAL Y MTODO Se realiza un estudio descriptivo. Metodolgicamente esta investigacin permite situar en un territorio congruente la metodologa cuanti y cualitativa, con la metodologa clnica. Para el mismo se relevaron: actas de reuniones grupales (registro escrito), historias clnicas de los adolescentes del archivo clnico del CHPR y entrevistas a mdicos derivantes al grupo12. Se busca interrelacionar los principales postulados desarrollados en la investigacin con la casustica clnica, esbozndose hiptesis primarias que surgen del anlisis del material, a modo de ensayo o puente de fundamental importancia para continuar pensando e investigando sobre esta temtica. En esta publicacin, se presenta parte del anlisis realizado y sistematizado en la investigacin. DE LOS RESULTADOS: Del relevamiento realizado se constat que del total de 93 participantes del grupo, 51 de los adolescentes relevados13 presentan pensamiento y/o conductas suicidas14 discriminados:
Pan S, Jarreau G. Una psicoterapia por el arte. Ed. Nueva Visin, Bs. As, 1995 Los datos de los 51 adolescentes con comportamiento suicida surgen del relevamiento realizado en el 100 % de las historias clnicas de los adolescentes, el 100 % de las actas del grupo Espacios Creativos y en el 41.2 % de los cuestionarios de los mdicos derivantes. 14 El comportamiento suicida se relev a travs de las variables de: motivo de ingreso, en los datos que surgen del contacto con el adolescente al ingreso (IAE, ideas de muerte, gesto suicida actual) y en los antecedentes de conductas suicidas (IAE o Gesto Suicida previo).
10 13
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 > Segn el motivo de ingreso al hospital: IAE: 76.5 % Ideas de Muerte: 17.6 % Heteroagresividad15: 3.9 % Autoagresividad16: 2.0 %
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> Segn las variables que investigan riesgo o comportamiento suicida17 en el momento de ingreso al hospital: El 82,4 % present intento de autoeliminacin en el momento de ingreso al hospital (aunque no fue el motivo por el cual ingres). Y/o el 29.4 % present gesto suicida. El 96.1 % present ideas de muerte al ingreso al hospital. El 45.1 % tena 1, 2 o ms IAE o gesto suicida previo. El 78.4 present impulsividad y/o heteroagresividad.
Del acerbo clnico de adolescentes tempranos con comportamiento suicida estudiado se destaca18: - Un importante predominio de adolescentes del sexo femenino (82.4 %)19, mayores de 13 aos (68.6 %), provenientes de Montevideo (72.5 %), de un MSEC deficitario o muy deficitario (57 %).
La heteroagresividad es la conducta violenta u hostil dirigida hacia otros. Se presenta bajo tres sndromes caractersticos: el comportamiento perturbador, la explosividad y la agitacin. 16 Es la agresividad dirigida hacia uno mismo. 17 Se investigaron las variables: intento de autoeliminacin, gesto suicida actual y/o previo, ideas de muerte al momento de ingreso, impulsividad, auto y heteroagresividad. 18 En un estudio retrospectivo de admisiones a una sala de emergencias de un hospital peditrico durante un periodo de 7 aos, los investigadores identificaron a 505 nios y adolescentes que haban intentado suicidarse (Garfinkel, Froese y Hood, 1982). Este grupo fue comparado con un grupo control de nios que eran similares en edad, sexo y fecha de admisin. Los nios en el grupo suicida presentaron las siguientes caractersticas: 1. Hubo tres veces ms nias que nios. 2. Los sntomas clnicos mostrados ms a menudo tanto por nios como por adolescentes fueron afecto fluctuante y agresividad, hostilidad o ambos. 3. La mayor parte de los intentos de suicidio ocurrieron en el hogar (73%), el 12% en reas pblicas, el 7% en la escuela y el 5% en la casa de un amigo. En el 87% de los casos alguien ms estaba cerca por lo general los padres-. 4. La mayor parte de los intentos fueron realizados durante los meses de invierno, en la tarde o en la noche. 5. La sobredosis de frmacos fue el medio principal del intento de suicidio. 6. Ms del 77% de los intentos fueron considerados de letalidad baja, el 21% moderadamente letales y poco ms del 1% n muy letales. http://www.monografias.com/trabajos10/suiad/suiad.shtml 19 Las mujeres estn mas expuestas que los hombres al riesgo de parasuicidio. La relacin por sexos es aproximadamente la inversa que la de los suicidios. Caracterizacin clnica y epidemiolgica de los suicidios en Montevideo y de los intentos de autoeliminacin en el Hospital de Clnicas en el perodo abril 2000 y abril 2001. Lucero, R.; Daz N.; Villalba, L. Primer Premio Sociedad de Psiquiatra 2002. Diciembre de 200215
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Es muy alto el ndice de adolescentes desertores o excluidos del sistema escolar (47 %) y/o con inflexin en el rendimiento curricular (31.4 %). - Un nmero destacado de esa poblacin presenta IAE o gesto suicida previo (45 %), conducta impulsiva y/o heteroagresiva (78.4 %), dificultades de relacionamiento (71%) y/o en la expresin de sus afectos (57 %), as como escaso o nulo sostn familiar (78.4%). - No es mayoritaria la presencia de consumo de sustancias (27.5 %) ni los antecedentes psiquitricos (39 %) de los adolescentes estudiados20. - Sin embargo, si es mayoritaria la presencia de antecedentes familiares psiquitricos (73 %), los antecedentes familiares de conductas suicidas (43 %) y los de consumo de sustancias (45.1 %) tienen una presencia considerable. - Para la franja etrea estudiada (menores de 15 aos), es importante el nmero de adolescentes con padre o madre fallecido (24 %) y/o con abandono del ncleo familiar de padre o madre (49 %) que en gran parte no superan la educacin primaria (57 % y 49% madres y padres). De acuerdo a lo planteado, se destacan como posibles factores de riesgo21 para el comportamiento suicida en adolescentes tempranos, coincidiendo con los enumerados por el Programa Nacional de Salud Mental del MSP22: - La desercin y/o inflexin del sistema escolar. - La impulsividad y/o heteroagresividad. - La conducta suicida previa. - La dificultad de relacionamiento con pares y en la expresin de los afectos. - El escaso o nulo sostn familiar. - La violencia familiar y/o el abuso sexual. - Los antecedentes familiares psiquitricos. - Los antecedentes familiares de consumo de sustancias. - Los antecedentes familiares de conductas suicidas - El bajo grado de escolarizacin de ambos padres. - El abandono del ncleo familiar de los padres y/o tener madre o padre fallecidos Estos datos permiten plantear la importancia de continuar profundizando en estos factores en futuras investigaciones.
A. Fuentes y R., en el artculo publicado en: La Salud en la infancia y adolescencia. Aportes para una cobertura integral, refieren: Es importante destacar que el comportamiento suicida es un sntoma, muchas veces forma parte de un trastorno de base. Es decir tanto el intento de autoeliminacin como el suicidio se consideran sntomas y no constituyen un cuadro nosolgico como tal (....) En su incidencia y prevalencia estn involucrados factores de riesgo que forman parte de la multifactoriedad etiol gica. 21 Por factor de riesgo se considera, la caracterstica detectable en individuos o grupos asociada con una mayor probabilidad de sufrir un dao en la salud. 22 Gua de conducta suicida en nios y adolescentes. Gua de Prevencin y Deteccin de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas. Programa Nacional de Salud Mental del MSP.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 ANLISIS DE LA CASUSTICA Y SU RELACIN CON LAS HIPTESIS DE TRABAJO
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Tal como se planteaba, el suicidio es un problema de salud pblica en nuestro pas. L. Viola y colaboradores describen23 que, en el primer semestre del 2004 los IAE representaron el 15,1 % de la interconsulta al psiquiatra peditrico en la emergencia del hospital. Investigaciones realizadas en nuestro medio24 aportan que, solo 1/3 de los jvenes suicidas estaban insertos en el sistema educativo y la mitad haban presentado inflexin escolar en el ltimo ao. Esta investigacin busca establecer si la insercin del G.E.C al dispositivo de rehabilitacin de la Clnica de Psiquiatra Peditrica, podra constituir un factor protector para adolescentes con riesgo suicida. Se analizar si esta integracin: 1) Contribuye con la adhesin al tratamiento mdico. 2) Favorece la reinsercin al sistema educativo o a algn espacio de contencin institucional y/o grupal 3) Colabora con que -un nmero de adolescentes a determinar en la investigacin sustituyan el pasaje al acto por ideas de muerte, lo cual a su vez, habilita un pedido de ayuda. 1) Adhesin al tratamiento mdico Dado que es altamente frecuente que una vez otorgada el alta hospitalaria se produzca el abandono de los tratamientos mdicos indicados en poblacin adolescente y con comportamiento suicida25, el primer postulado verificado, plantea que la integracin al G.E.C. es un factor protector para la adhesin al tratamiento mdico de estos adolescentes. Del total de adolescentes con conductas suicidas que transitaron por el G.E.C, casi el 72.5 % presenta adhesin al tratamiento mdico, discriminado en: Adhesin al tratamiento mdico26: - Presenta adhesin al tratamiento mdico: 72.5 % - No presenta adhesin al tratamiento mdico: 15.7 % - Sin dato: 11,8 %
Viola L. y colaboradores. 1er. Congreso de ASULAC, 2das. Jornadas de Prevencin del Suicidio en el Uruguay. Montevideo, 2005. 24 Di Lorenzo M, Garca I, Goodson A. refieren: Llama la atencin la baja frecuencia de jvenes que estaban insertos en el sistema educativo (FR = 0,32). Es de destacar el elevado ndice de inflexin en el rendimiento acadmico de los que lo estaban (FR = 0,50), as como la existencia de un grupo de jvenes (FR = 0,16) que estaba fuera del sistema educativo y laboral-La asociacin encontrada de suicidio con eventos vitales estresantes vinculados a las relaciones interpersonales coincide con lo sealado en es tudios previos 25 Di Lorenzo M., Garca I, Goodson A., Martnez A. Monografa El psiquiatra de nios y adolescentes en Sala de Pediatra. Abril 1999. 26 Se tom como pauta en la variable adhesin al tratamiento mdico si el adolescente permaneci en tratamiento por un lapso mayor a un mes.
23
70
Tiempo de adhesin al tratamiento mdico: - Asistencia al tratamiento por menos de un mes: 15.7 % - Adhesin de 1 a 3 meses: 9.8 % - Adhesin de 3 a 6 meses: 17.6 % - Adhesin de 6 m. a un ao: 13.7 % - Adhesin por mas de 1 ao: 7.8 % - Adhesin por mas de 2 aos: 17.6 % - Sin dato: 5.9 % - No corresponde: 11.8 % En cuanto a la frecuencia de concurrencia de los adolescentes con riesgo suicida al G.E.C, se destaca: Tiempo de concurrencia al G.E.C: Menos de un mes: 37.3 % 1 a 2 meses: 17.6 % 2 a 5 meses: 17.6 % 6-17 meses: 13.7 % 18 meses mas de 3 aos: 9.8 %
En este punto es importante resaltar, que un 25% de la poblacin es del interior (8% del interior alejado), lo cual disminuye las posibilidades reales de concurrencia por factores externos al dispositivo en s mismo (econmicos, distancias, horarios, etc.). Sin embargo, solo el 15,7% de estos adolescentes, no continu tratamiento mdico o present adhesin al tratamiento mdico por 1 mes o menos, an con escaso o nulo sostn familiar27, como se muestra en la tabla de frecuencia No. 1. Adhesin al tratamiento mdico Vlidos si no sin dato Total Frecuencia 37 8 6 51 Porcentaje 72,5 15,7 11,8 100,0
TABLA DE FRECUENCIA No. 1 La concurrencia al G.E.C ha sido muy heterognea, habiendo adolescentes que asisten 1 o 2 veces y otros que lo hacen por 2, 3 y 4 aos. El promedio de asistencias en nmero de reuniones es de 10 reuniones28. El 45,1% asiste entre 3 y 74 veces al G.E.C.
27
78,4 % de los adolescentes presentan escaso o nulo sostn familiar.
71
Se destaca que: > El 57% de la poblacin continu tratamiento mdico por ms de 4 meses y hasta 2 aos o ms. El 100% de los adolescentes con una alta concurrencia al grupo (6 meses o ms), presentan adhesin al tratamiento mdico. El 100% de los que concurrieron 6 meses o ms al G.E.C, mostraron mayor adhesin al tratamiento que los que concurrieron menos tiempo, como se puede observar en la tabla de contingencia No. 1 y 1b. Esto permite afirmar que: La integracin al G.E.C es un factor protector en la adhesin al tratamiento mdico de los adolescentes con riesgo suicida. Los adolescentes con una alta concurrencia al G.E.C29 tienen una mayor adhesin al tratamiento mdico que aquellos que registran una baja asistencia al G.E.C. Tabla de contingencia Adhesin al tratamiento mdico
* Tiempo concurriendo (meses)
Tiempo concurriendo (meses) menos de 1 mes 1a8 9 meses (una vez) meses o ms sin dato Total Recuento Adhesin al tratamiento si mdico no % de Tiempo concurriendo (meses) % del total Recuento % de Tiempo concurriendo (meses) % del total sin dato Recuento % de Tiempo concurriendo (meses) % del total Total Recuento % de Tiempo concurriendo (meses) % del total
29
12 63,2% 23,5% 5 26,3% 9,8% 2 10,5% 3,9% 19 100,0% 37,3%
12 66,7% 23,5% 2 11,1% 3,9% 4 22,2% 7,8% 18 100,0% 35,3%
12 100,0% 23,5% 0 0,0% 0,0% 0 0% 0,0% 12 100,0% 23,5%
1 50,0% 2,0% 1 50,0% 2,0% 0 0% 0,0% 2 100,0% 3,9%
37 72,5% 72,5% 8 15,7% 15,7% 6 118% 11,8% 51 100,0% 100,0%
Se tom como alta concurrencia al G.E.C: la asistencia por 6 meses o ms.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 Tabla de contingencia Adhesin al tratamiento mdico

* Tiempo de concurrencia (meses)
Tiempo concurriendo (meses) menos de 6 meses si Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) Adhesin al tratamiento mdico no % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total sin dato Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total 24 64,9% 47,1% 7 18,9% 13,7% 6 16,2% 11,8% 37 100,0% 72,5% 6 meses o ms 12 100% 23,5% 0 0,0% 0,0% 0 0% 0,0% 12 100,0% 23,5% sin dato 1 50,0% 2,0% 1 50,0% 2,0% 0 0% 0,0% 2 100,0% 3,9% Total 37 72,5% 72,5% 8 15,7% 15,7% 6 11,8% 11,8% 51 100,0% 100,0%
TABLAS DE CONTINGENCIA No. 1a. y 1b. 2) Reinsercin al sistema educativo y/o a algn espacio de contencin institucional y/o grupal Investigaciones realizadas anteriormente en nuestro medio, aportan que solo 1/3 de los jvenes suicidas estaban insertos en el sistema educativo y la mitad haban presentado inflexin escolar en el ltimo ao30. De los datos relevados se resalta que: - El 68.6 % de la poblacin es mayor de 13 aos y que el 80.4 % de los adolescentes aprob solo educacin primaria. - Un 47.1 % presenta abandono escolar y 31.4 % tiene dato de inflexin en el rendimiento escolar.
30 Di Lorenzo M, Garca I, Goodson A. refieren: Llama la atencin la baja frecuencia de jvenes que estaban insertos en el sistema educativo (FR = 0,32). Es de destacar el elevado ndice de inflexin en el rendimiento acadmico de los que lo estaban (FR = 0,50), as como la existencia de un grupo de jvenes (FR = 0,16) que estaba fuera del sistema educativo y laboral-La asociacin encontrada de suicidio con eventos vitales estresantes vinculados a las relaciones interpersonales coincide con lo sealado en estudios previos
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- El 78.4 % de adolescentes presentan dato de heteroagresividad. - El 70.6 % de la muestra, tiene una gran dificultad de relacionamiento con pares y/o figuras de autoridad. - El 78.4 % tiene escaso o nulo sostn familiar. - El 56.9 % de estos adolescentes fueron derivados por el psiquiatra tratante al G.E.C con una gran dificultad de expresin de sus afectos, De los 51 adolescentes con riesgo suicida que asistieron al G.E.C: El 47.1 % continu sus estudios curriculares durante el tiempo de tratamiento (habiendo un 33 % sin dato en este tem). Tabla de frecuencia No. 2. Continuidad de estudios Vlidos si no sin dato Total Frecuencia 24 10 17 51 Porcentaje 47,1 19,6 33,3 100,0
TABLA DE FRECUENCIA No. 2 El 33.3 % ingres a algn espacio de contencin institucional y/o grupal durante el tiempo de tratamiento (con un 47 % sin dato en este punto). Tabla de frecuencia No. 3. Ingreso a otra institucin Vlidos si no sin dato Total Frecuencia 17 10 24 51 Porcentaje 33,3 19,6 47,1 100,0
TABLA DE FRECUENCIA No. 3 Asimismo, del cruzamiento realizado entre asistencia al G.E.C y reinsercin social y/o comunitaria se destaca: > Que el 75 % y el 67 % de los adolescentes con una alta concurrencia al G.E.C (6 meses o ms), integrado al dispositivo teraputico para adolescentes hospitalizados propuesto por la Clnica Psiquiatra Peditrica, se reinsertaron al sistema educativo o a algn espacio de contencin institucional y/o grupal respectivamente (tal como se muestra en la tablas de contingencia Nos. 2 y 3). > Esto permite pensar que la continuidad de estudios fue mayor entre quienes concurrieron mas tiempo al G.E.C, pero no permite afirmarlo por el elevado porcentaje de sin datos. > La reinsercin social (curricular u otra institucin de contencin social) de los
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adolescentes con una alta asistencia al G.E.C es del 92 %. Ver tabla de contingencia No. 4. > Esto permite afirmar que la reinsercin social fue mayor entre los adolescentes que asistieron mas tiempo al G.E.C. Tabla de contingencia Continuidad de estudios
Tiempo concurriendo (meses) menos de 6 meses Continuidad de estudios si Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total 14 37,8% 27,5% 8 21,6% 15,7% 15 40,5% 29,4% 37 100,0% 72,5% 6 meses o ms 9 75% 17,6% 2 16,7% 3,9% 1 8,3% 2,0% 12 100,0% 23,5% sin dato 1 50,0% 2,0% 0 0% 0% 1 50,0% 2,0% 2 100,0% 3,9% Total 24 47,1% 47,1% 10 19,6% 19,6% 17 33,3% 33,3% 51 100,0% 100,0%
no
sin dato
Total
TABLA DE CONTINGENCIA No. 2 Tabla de contingencia Ingreso a otra institucin * Tiempo de concurrencia (meses)
Tiempo concurriendo (meses) menos de 6 meses 9 24,3% 17,6% 7 18,9% 15,7% 21 56,8% 41,2% 37 100,0% 72,5% 6 meses o ms 8 66,7% 15,7% 3 25,0% 3,9% 1 8,3% 2,0% 12 100,0% 23,5% sin dato 0 0% 0% 0 0% 0% 2 100,0% 3,9% 2 100,0% 3,9% Total 17 33,3% 33,3% 10 19,6% 19,6% 24 47,1% 47,1% 51 100,0% 100,0%
Ingreso a otra institucin
si
Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total
no
sin dato
Total
TABLA DE CONTINGENCIA No. 3
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T. de contingencia Reinsercin social (en liceo u otra institucin) Concurrencia (meses) Tiempo de concurrencia (meses) menos de 6 meses 16 43,2% 31,4% 4 10,8% 7,8% 17 45,9% 33,3% 37 100,0% 72,5% 6 meses o ms 11 91,7% 21,6% 0 0% 0% 1 8,3% 2,0% 12 100,0% 23,5% sin dato 1 50,0% 2,0% 0 0% 0% 1 50,0% 2,0% 2 100,0% 3,9% Total 28 54,9% 54,9% 4 7,8% 7,8% 19 37,3% 37,3% 51 100,0% 100,0%
Reinsercin social (en liceo u otra institucin)
si
no
sin dato
Total
TABLA DE CONTINGENCIA No. 4 En relacin a la variable investigada sobre reinsercin social y/o comunitaria de los adolescentes con comportamiento suicida que se integran al G.E.C: 1) La segunda variable verificada plantea que la integracin del G.E.C al dispositivo de rehabilitacin de la Clnica de Psiquiatra, es un factor protector en la reinsercin social de los adolescentes con conductas suicidas, ampliando sus redes sociales. 2) Esta variable se ve incrementada, en aquellos adolescentes con una asidua concurrencia al G.E.C. La continuidad en los estudios podra verse favorecida en quienes concurrieron mas tiempo al G.E.C. 3) Recidiva de las conductas suicidas: La tercera hiptesis investigativa, plantea investigar: si, en un nmero de adolescentes a determinar en la investigacin, que concurren frecuentemente al espacio, se da la posibilidad de sustituir el pasaje al acto por ideas de muerte, lo cual a su vez, habilitara un pedido de ayuda. Teniendo en cuenta que la mayora de recidivas de IAE se dan en el transcurso del primer ao31, nos preguntamos si la insercin al G.E.C podra constituir un factor protector32 para disminuir las rehospitalizaciones de estos pacientes por un nuevo intento de autoeliminacin.
La tasa de recidiva vara en cada estadstica, pero oscila entre el 30 y 40 %. La recidiva es mas frecuente dentro del primer ao posterior al IAE. 32 Por factor protector se entiende aquellos recursos personales o sociales que atenan o neutralizan el impacto del riesgo. Por factor de riesgo se considera, la caracterstica detectable en individuos o grupos asociada con una mayor probabilidad de sufrir un dao en la salud.
31
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Al momento de ingresar al hospital, de los 51 adolescentes relevados: El 82.4 % realiz intento de autoeliminacin (IAE). El 96.1 % present ideas de muerte (IM) El 29,4 % registr gesto suicida (GS). Un 45.1 % presenta uno o ms IAE o GS previo. El 78.4 % de esta poblacin presenta dato de una gran impulsividad y/o heteroagresividad De los adolescentes que concurrieron al G.E.C: A) El 53 % no volvi a presentar conductas suicidas durante el tiempo de tratamiento. (Tabla de frecuencia 4) B) Un 75 % de los adolescentes que tienen una gran concurrencia al G.E.C no present nuevos IAE o ideas de muerte. (Tabla de contingencia No. 5) Nuevo IAE o ideas de muerte Vlidos si no sin dato Total Frecuencia 6 27 18 51 Porcentaje 11,8 52,9 35,3 100,0
TABLA DE FRECUENCIA 4 Tabla de contingencia Nuevo IAE o ideas de muerte

menos de 6 meses 2 5,4% 3,9% 18 48,6% 35,3% 17
Tiempo concurriendo (meses) 6 meses o ms 3 25,0% 5,9% 9 75,0% 17,6% 0 0% 0% 12 100,0% 23,5% sin dato 1 50,0% 2,0% 0 0% 0% 1 50,0% 2,0% 2 100,0% 3,9% Total 6 11,8% 11,8% 27 52,9% 52,9% 18 35,3% 35,3% 51 100,0% 100,0%
Nuevo IAE o ideas de muerte
si
no
sin dato
Total
45,9% 33,32% 37 100,0% 72,5%
TABLA DE CONTINGENCIA No. 5
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B) El 54,9 % no volvi a rehospitalizarse (reingreso por IAE) durante el tiempo de concurrencia. (Tabla de frecuencia 5). Reingresos Vlidos si no sin dato Total Frecuencia 7 28 16 51 Porcentaje 13,7 54,9 31,4 100,0
TABLA DE FRECUENCIA 5 C) El porcentaje de adolescentes que no reingres por conductas suicidas, fue mayor entre quienes concurrieron mas tiempo al G.E.C que quienes asistieron poco tiempo, pero no es posible afirmarlo por el elevado porcentaje de sin datos. (Tabla de contingencia No. 6) Tabla de contingencia Reingresos * Tiempo de concurrencia (meses)
Tiempo de concurrencia (meses) menos de 6 meses 3 8,1% 5,9% 19 51,4% 37,3 15 40,5% 29,4% 37 100,0% 72,5% 6 meses o ms 3 25,0% 5,9% 9 75% 17,6 0 0% 0% 12 100,0% 23,5% sin dato 1 50,0% 2,0% 0 0% 0% 1 50,0% 2,0% 2 100,0% 3,9% Total 7 13,7% 13,7% 28 54,9% 54,9 16 31,4% 31,4% 51 100,0% 100,0%
Reingresos
si
no
sin dato
Total
TABLA DE CONTINGENCIA No. 6 D) Los adolescentes que solicitaron la rehospitalizacin, coinciden con una importante concurrencia al G.E.C. (Tabla de contingencia No. 7) En un informe de la OMS de julio del 200833, se seala que en la mayora de los
OPS-OMS. Sesin especial de la 142. Sesin del Comit Ejecutivo. Estrategia regional para mejorar la salud de los adolescentes y los jvenes. EUA, 31 de julio del 2008. http://www.paho.org/spanish/gov/ce/ce142-13-s.pdf 33 http://www.diariosalud.net/content/view/16411/2/.
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pases el acceso de la poblacin joven a los servicios de salud no es an suficiente, sealndose que: Muchos adolescentes y jvenes encuentran obstculos legales y econmicos y ambientes hostiles cuando utilizan los servicios de salud ( ). Debe cerrarse la brecha que existe entre la oferta de los servicios y la demanda de las/los adolescentes y jvenes. El Dr. Barrero 34 menciona el no buscar ayuda mdica, como uno de los factores de riesgo que pueden predisponer a la realizacin de un acto suicida en la adolescencia Se considera fundamental retomar la tercer idea investigativa para pensar los datos sealados en el punto J). Esta hiptesis plantea la importancia de que el adolescente con conductas suicidas pueda realizar un pedido de ayuda en el lugar donde es atendido (logrando poner en palabras lo que le sucede, hablar o traer sus ideas de muerte y/o solicitando la rehospitalizacin), sustituyendo el pasaje al acto por ideas de muerte, por el valor simblico de la palabra. La solicitud de rehospitalizacin es leda, como un pedido de ayuda del adolescente, que al contar con referentes adultos y al poder visualizar al hospital como un espacio de contencin, acude al mismo ante sentimientos, afectos que irrumpen y/o situaciones que lo desbordan, pudiendo mediatizar el acto a travs del pensamiento. Esto implica asimismo, la importancia de contar con profesionales y espacios de trabajo estables en tiempo y lugar, que brinden al adolescente referentes, a quienes y donde recurrir en esos momentos. Adems, se ve altamente favorecido al incluir en la teraputica de estos adolescentes, dispositivos que colaboren a incorporar nuevos y singulares sentidos en relacin con la asistencia hospitalaria. Solicit rehospitalizacin Vlidos si no sin dato Total Frecuencia 4 26 21 51 Porcentaje 7,8 51,0 41,2 100,0
TABLA DE FRECUENCIA 6
El Prof. Dr. Sergio Barrero, Especialista en 2. Grado en Psiquiatra, en el estudio Factores de riesgo suicida en la adolescencia, refiere . Los resultados arrojaron la presencia de diversos factores de riesgo que pueden predisponer la realizacin de un acto suicida, como familiares con patologa psiquitrica, el estado de nimo triste, deseos de morir e ideacin suicida y el hecho de no buscar ayuda mdica la mayora de ellos si tuvieran este tipo de ideas. Revista de Psiquiatra del Uruguay, Ao LX, No. 334, Noviembre 1996.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 Tabla de contingencia Solicit rehospitalizacin * Tiempo de concurrencia (meses)
Tiempo de concurrencia (meses) menos de 6 meses 0 0% 0% 18 48,6% 35,3% 19 51,4% 37,3% 37 100,0% 72,5% 6 meses o ms 3 25,0% 5,9% 8 66,7% 15,7% 1 8,3% 2,0% 12 100,0% 23,5% sin dato 1 50,0% 2,0% 0 0% 0% 1 50,0% 2,0% 2 100,0% 3,9% Total 4
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Reinsercin social (en liceo u otra institucin)
si
7,8% 7,8% 26 51,0% 51,0% 21 41,2% 41,2% 51 100,0% 100,0%
no
sin dato
Total
TABLA DE CONTINGENCIA No. 7 Esto permite plantear que: La insercin de los adolescentes en el G.E.C es un factor protector35 para disminuir el pasaje al acto en adolescentes con comportamiento suicida, tanto por el valor simblico de la propuesta, como por la posibilidad que brinda al adolescente de sustituir el pasaje al acto por ideas de muerte, habilitando un pedido de ayuda. BIBLIOGRAFA: Urribarri R. Revista No. 9, Psicoanlisis de Nios y Adolescentes. Depresin Suicidio. Copyrigth n/A Ediciones, Argentina, 1996. Ros Montalbn S, Peris Daz D, Garca R. Impulsividad. Ars Medica, Espaa, 2003. Romano S, Lopez L, Mller A. Rehabilitacin: Comunidad y creatividad. Centro Diurno Sayago. En: Garrido, G compiladora. Equipos Comunitarios en Salud Mental. Un modelo en movimiento. 1 ed. Montevideo: GEGA srl; 2004. p. 136-142 O.M.S. Departamento de Salud Mental y Toxicomanas. Trastornos Mentales y Cerebrales, Prevencin del Suicidio: un instrumento para docentes y dems personal institucional, O.M.S. Ginebra, 2001.
Por factor protector se entiende aquellos recursos personales o sociales que atenan o neutralizan el impacto del riesgo. Por factor de riesgo se considera, la caracterstica detectable en individuos o grupos asociada con una mayor probabilidad de sufrir un dao en la salud
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 CARACTERSTICAS DE LAS CONSULTAS POR SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL EN EL HOSPITAL PEDITRICO DE REFERENCIA NACIONAL
AUTORES: Lorena Rodriguez *, Pilar Moreira*, Alejandra Laxague*, Gabriela Garrido** Clnica de Psiquiatra Peditrica. Facultad de Medicina. PALABRAS CLAVES: Abuso Sexual Infantil, Evaluacin, Probabilidad RESUMEN: El abuso sexual es un tipo de maltrato infantil que implica el ejercicio abusivo de poder de un adulto hacia un nio para su satisfaccin sexual. A nivel hospitalario se registra un aumento de las consultas por sospecha de abuso sexual. Resulta de inters analizar las caractersticas de estas consultas y correlacionar la sospecha con el diagnstico de confirmacin o alta probabilidad de abuso, para poder generar insumos que permitan mejorar las medidas de prevencin y deteccin del abuso sexual y la calidad de la atencin de estos nios. Se presenta el anlisis de las consultas por sospecha de abuso sexual en el Hospital Peditrico en el perodo enerodiciembre 2008, a travs de un estudio retrospectivo, abierto y descriptivo. Las consultas por sospecha de Abuso Sexual representaron el 17% del total de las interconsultas a Psiquiatra Peditrica desde las salas de Pediatra. La distribucin por gnero (2/3 femenino-1/3 masculino) y la asociacin con otras formas de maltrato (1/3 de los casos) coincide con datos internacionales. Se constat un franco predominio de casos (70%) dentro del mbito familiar. Encontrndose en el 47% de los pacientes con sospecha de abuso sexual sintomatologa psiquitrica asociada, con mayor proporcin de sntomas externalizados. En escolares y adolescentes, se encontr que un tercio de los casos resultaron con alta probabilidad o se confirm; se alej la sospecha o encontr una baja probabilidad en otro tercio y se mantuvo la sospecha en el tercio restante. Un 34% de los pacientes correspondieron a preescolares, siendo significativamente ms baja la proporcin de casos confirmados o de alta probabilidad en este grupo. Son necesarios futuros estudios, as como profundizar en cuanto a la evaluacin y manejo de estos pacientes tanto en el mbito hospitalario como a nivel comunitario para lograr una intervencin ms adecuada. INTRODUCCIN El abuso sexual constituye un grave problema para la salud mental infantil y la sociedad en su conjunto. Es generador de graves alteraciones en el desarrollo del nio (emocional, psicosexual, social y moral) y coadyuva en la presentacin de patologas psiquitricas severas. Se destaca de otras formas de maltrato infantil por primar las perturbaciones psicolgicas por sobre el dao fsico y generar importantes
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Mdico Residente de Psiquiatra Peditrica Prof. Agda. Clnica Psiquiatra Peditrica
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consecuencias en el medio familiar y social. Es por tanto necesario establecer estrategias de prevencin, deteccin y abordaje adecuadas que permitan minimizar estos daos. Definicin: El abuso sexual infantil abarca cualquier clase de contacto o actividad sexual con un menor, realizado desde una posicin de poder o autoridad sobre aquel. El abusador ejerce poder fsico o psquico sobre la vctima, la que por su edad o nivel de desarrollo no siempre est en condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad [1]. El National Center for Child Abuse and Neglect, define al abuso sexual como la utilizacin de un nio por un adulto para su estimulacin o la gratificacin sexual de otras personas. Tambin puede cometerse por un menor de 18 aos cuando es mayor que la vctima o cuando est en una situacin de poder o control sobre sta [2]. Mantiene vigencia la definicin propuesta por Kempe (1979), segn la cual el abuso sexual consiste en la implicacin de nios y adolescentes dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar un consentimiento vlido; o que violan los tabes sociales o los papeles familiares [3]. Para Ochotorena el abuso sexual sera un maltrato por accin en el que se combina el componente fsico y psicolgico, aunque sea este ltimo aspecto el que predomine tanto desde el punto de vista de las acciones implicadas como de las consecuencias [4]. Pueden tomarse tambin definiciones de abuso sexual procedentes del marco legal, siendo cuidadosos en no equiparar la gravedad de delitos penales a la gravedad en vivencias para el nio o adolescente. Desde un punto de vista mdico legal el abuso sexual comprende la violacin, el obligar a que el nio se involucre en contactos sexuales diversos, el obligar a los nios a ver actividades sexuales de otras personas, el exhibicionismo, incluyndose la explotacin sexual infantil o el trfico sexual de nio/as adolescentes [2]. Prevalencia: El abuso sexual del nio suele ocurrir en la intimidad, rara vez es presenciado por una tercera persona y es comn el retraso o falta de revelamiento. Esto, junto con la frecuente ausencia de lesiones fsicas y elementos diagnsticos de alta especificidad, hacen que sea difcil ponerlo en evidencia, siendo la forma de maltrato infantil que con ms frecuencia pasa desapercibida [5]. Por otro lado, las dificultades diagnsticas, unidas a la sensibilizacin que causa el fenmeno pueden llevar a interpretaciones errneas. A nivel internacional, existen estudios que sealan un aumento en la prevalencia [6], [7] y [8] del abuso sexual infantil. Sin embargo, las cifras varan de acuerdo a la metodologa de investigacin empleada (principalmente respecto a estudios de narraciones retrospectivas), evidenciando las dificultades en cuantificar su incidencia real. Podemos afirmar que existe consenso internacional en el aumento de la visibilidad del problema, lo que no implica necesariamente un aumento en la prevalencia o
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incidencia del mismo, pero revela un cambio positivo en relacin a la posibilidad de reconocer este fenmeno y por tanto intervenir en la proteccin de los nios [9]. A nivel nacional, la falta de un registro nico, no permite an comparar cifras confiables. Sin embargo, se detecta un aumento de las consultas por sospecha de abuso a nivel hospitalario y en el primer nivel de atencin que da cuenta de la magnitud de ste fenmeno. En los ltimos aos, la implementacin a nivel nacional del Sistema Integral de Proteccin a la Infancia y a la Adolescencia contra la Violencia [10] ha permitido un acercamiento a esta poblacin, promoviendo los registros, as como protocolos y mapas de ruta para la accin en estos casos dentro del sector educativo y sanitario. Evaluacin: Como sostiene la Prof. Dra. Laura Viola se debe ser muy cuidadoso al momento de la evaluacin y el diagnstico, ya que tanto la omisin como el sobre diagnstico puede generar severos daos. As tambin debe primar la proteccin del nio durante todo el proceso de evaluacin evitando la introduccin de otros daos, la revictimizacin secundaria y la contaminacin del relato [11] y [9]. La valoracin debe realizarse con carcter de urgencia para iniciar el tratamiento fsico y/o psquico, proteger a la vctima, y por la posibilidad de perder elementos que ayuden al diagnstico. Debe ser abordado en equipo interdisciplinario (pediatra, psiquiatra peditrico, asistente social, mdico legista, psiclogo, gineclogo de nias y adolescentes y otros tcnicos que sean necesarios), realizando una historia clnica completa con entrevistas al nio, sus padres y/u otro familiar, as como exploracin fsica y pruebas de laboratorio, documentando cuidadosamente los hallazgos. Debe evitarse la reiteracin del interrogatorio as como cuidar la tcnica del mismo, por su potencial efecto daino para el nio o adolescente y por la posibilidad de inducir cambios en el relato. Es importante diferenciar las funciones del equipo que realiza la asistencia, de aquellos tcnicos encargados de los aspectos periciales. Los primeros estarn abocados a la atencin de la situacin del nio/a o adolescentes y la familia, en tanto los otros apuntarn a recabar datos que brinden informacin especfica al Juez, primando en todos los casos la proteccin del nio/a. El diagnstico de abuso sexual es complejo y se basa, muchas veces, en el relato del nio [2]. La denuncia libre y espontnea de un abuso sexual por un nio/a es poco frecuente pero debe considerarse un elemento de alta especificidad, o sea de alta confiabilidad. De acuerdo a diferentes estudios, en el 92 a 98% de los relatos espontneos de los nios exista una situacin de abuso. Este porcentaje decrece muy significativamente cuando existen disputas legales entre los padres o cuando median preguntas de adultos [9]. Los nios que sufren situaciones de abuso sexual pueden realizar relatos inespecficos o vagos a un adulto de confianza o expresarlo de una manera indirecta por carecer del vocabulario adecuado para contar lo sucedido. Otros, pueden no revelarlo por haber recibido amenazas o ser convencidos para callar [2]. Los nios mayores pueden
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preveer las consecuencias de la revelacin y ocultar, negar o retractar la situacin abusiva. Segn el modelo de dependencia filial, una estrecha relacin entre el perpetrador y el nio puede retrasar la revelacin del abuso, generando en el nio lealtad y dependencia. Los retrasos prolongados en la revelacin intrafamiliar pueden ser el resultado del deseo del nio de proteger al perpetrador o a otros miembros de la familia. Adems, la forma tpicamente no violenta y progresiva del abuso sexual intrafamiliar puede llevar al nio a sentirse responsable inicial y posteriormente, retrasando la revelacin [12]. Pueden ocurrir cambios en el comportamiento del nio, manifestaciones somticas o emocionales, siendo la sintomatologa variada e inespecfica. Algunos autores destacan los cambios bruscos de conducta, la curiosidad sexual exagerada, la masturbacin compulsiva y el conocimiento inapropiado del comportamiento sexual del adulto como elementos de mayor especificidad [2]. Deben diferenciarse, sin embargo, de aquellas conductas que forman parte del desarrollo normal del nio como la masturbacin y los juegos sexuales infantiles. Los hallazgos en el examen fsico de alta especificidad son poco frecuentes. Entre ellos se destacan: la gravidez, ciertas enfermedades de transmisin sexual (sfilis, gonorrea y Chlamydia trachomatis una vez descartada la infeccin connatal y perinatal, as como VIH, Hepatitis B, Herpes simple 2, papilomavirus, Trichomonas vaginalis, descartadas otras vas de transmisin) y signos genitales y anales relevantes. Destacamos que no todo signo traumtico o patolgico evidenciado en la regin genital o anal de un nio es sugerente de abuso, as como tambin que la ausencia de hallazgos fsicos no descarta el abuso sexual[5]. En el Hospital Peditrico los casos de maltrato y abuso sexual son abordados en equipo interdisciplinario formado por Pediatra, Psiquiatra Peditrico, Mdico Legista, Asistente Social y otros tcnicos necesarios de acuerdo al caso (gineclogo de nias y adolescentes, psiclogo, dermatlogo, etc.). Se realiza una evaluacin multidisciplinaria a travs de reuniones de equipo en las que se plantea la informacin y opinin desde las distintas disciplina, se discuten las estrategias a seguir, evitando as el reinterrogatorio por distintos tcnicos, buscando implementar estrategias de intervencin integrales y acordadas. Los objetivos del presente estudio son analizar las caractersticas de las consultas por sospecha de abuso sexual en el Hospital Peditrico de referencia nacional y correlacionar la sospecha con el diagnstico de baja o alta probabilidad de abuso. Se analizan las caractersticas del nio/a o adolescente y su ncleo familiar; el episodio que motiv la consulta y la evaluacin durante la internacin. A partir de ste anlisis se busca generar insumos para mejorar las medidas preventivas y deteccin del abuso sexual, as como la calidad de atencin de stos nios en el mbito hospitalario.
86 METODOLOGIA
Se realiz una revisin de historias clnicas de todos los pacientes ingresados en el Hospital Peditrico por sospecha de abuso sexual, en el perodo comprendido entre el 1ero de enero y el 31 de diciembre de 2008. Se registraron caractersticas del paciente y su ncleo familiar, del episodio que motiv la consulta y de la internacin. Los datos registrados del paciente y su ncleo familiar fueron: edad, sexo, escolarizacin, fracaso o retraso escolar, antecedentes de abandono o institucionalizacin, antecedentes personales peditricos, de maltrato infantil, y/o psiquitricos (detallando diagnsticos), antecedentes familiares de abuso sexual u otras formas de violencia y antecedentes familiares psiquitricos. Los datos registrados del episodio fueron: episodio intra o extrafamiliar; intra o extra domiciliario; perpetrador; episodio nico, reiterado o crnico; existencia de lesiones y/o infecciones de transmisin sexual. Respecto a la internacin se registr: das de internacin, tcnicos intervinientes (asistente social, psiquiatra, mdico legista), realizacin de informe judicial, resolucin judicial y diagnstico al egreso. Respecto a los diagnsticos, se consideraron casos de alta probabilidad de abuso sexual aquellos en que se hallaron lesiones fsicas o infecciones de transmisin sexual caractersticas y/o cuando existi un relato con caractersticas de alta confiabilidad del nio/a o adolescente o de un familiar que recibe la informacin de la vctima o sorprende al abusador en el acto. RESULTADOS Las consultas por sospecha de abuso sexual infantil (ASI) que ingresaron al Hospital representaron el 17% del total de las inter-consultas a Psiquiatra Peditrica desde emergencia y sala de pediatra en pacientes internados. La muestra recogida fue de 102 pacientes, con edades comprendidas entre 1 y 14 aos, que se distribuyeron en 34% preescolares (0-5 aos), 43% escolares (6-11 aos) y 23% pberes y adolescentes (12-14 aos). La distribucin por gnero fue 68% femenino y 32% masculino. En cuanto a los antecedentes personales, un 47% de los nios y adolescentes ingresados por sospecha de ASI presentaban sintomatologa psiquitrica al momento de la consulta: 52% de ellos sntomas externalizados, 27% sntomas internalizados, 8% ambos y 13% otros sntomas. Se encontr una asociacin con otras formas de maltrato infantil (MTI) en un 33% de los pacientes. De stos, 47% eran testigos de violencia domstica o MTI a hacia hermanos, 32% vctimas de maltrato fsico, 15% vctimas de negligencia y 6% de maltrato verbal. 9% de los pacientes ingresados presentaban RM y 6% se encontraban institucionalizados. Respecto a la asociacin con psicopatologa en el ncleo familiar, se encontr que un 28% de las madres y 21% de los padres de stos nios presentaban alteraciones, predominando el consumo de sustancias y trastornos del humor. En un 33% de los casos existan antecedentes de violencia intrafamiliar. En un 15% de los casos se
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encontr un antecedente de abuso sexual en el ncleo familiar, siendo las vctimas ms frecuentes las madres y hermanas del paciente. Sobre el episodio que motiv la consulta, en el 70% de los casos fue dentro del mbito familiar y en el 48% intradomiciliario. Se trat de un episodio nico en un 44% de los casos y episodios reiterados en un 45% de los casos, no encontrando este dato en 11 de las 102 historias clnicas revisadas. 27% de los pacientes ingresados presentaban lesiones fsicas: 12 pacientes lesiones a nivel genital, 10 pacientes lesiones a nivel anal y 6 pacientes lesiones extragenitales. 18% de los pacientes ingresados presentaban una infeccin de transmisin sexual: 8 pacientes gonorrea, 5 sfilis, 2 trichomonas, 2 candidiasis vulvo-vaginal, 1 Hepatitis B y 1 herpes genital. La duracin de la hospitalizacin por sospecha de abuso sexual fue de entre 1 y 33 das, con una media de 8 das de internacin. Todos los pacientes fueron valorados por pediatra y psiquiatra peditrico, 91% por asistente social y 57% por mdico legista, ya sea en calidad de tcnico forense (23 casos) o como integrante del equipo tratante (35 casos). En ms de la mitad (59%) de los casos se realiz informe a juez. Respecto al diagnstico al egreso, en un 30% de los casos se encontr una alta probabilidad de abuso sexual y en un 33% una baja probabilidad, persistiendo la sospecha en el restante 37% del total de casos. Esta distribucin no fue homognea para las distintas franjas etarias, encontrndose entre los preescolares un porcentaje significativamente menor de casos de alta probabilidad (9%), alejndose la probabilidad en un 46% y persistiendo la sospecha en un 45%. En escolares y adolescentes se encontr una proporcin similar de casos alta probabilidad (33%), baja probabilidad (36%) y que persistieron como sospecha (31%). DISCUSIN La consulta por sospecha de abuso sexual representa un alto porcentaje de la consulta psiquitrica en nios y adolescentes ingresados en el Hospital Peditrico de referencia nacional. Es difcil la comparacin entre distintos estudios a nivel hospitalario pues no se han utilizado metodologa que as lo permitan. Sin embargo, un estudio realizado en 1993 con metodologa similar registra 25 casos en el mismo perodo de tiempo (1 enero 2003 31 diciembre 2003) [8], lo que representa una cuarta parte de los casos actuales. La distribucin de la muestra de acuerdo a la edad resulta ser bastante uniforme entre preescolares, escolares y adolescentes, lo que evidencia la universalidad del problema. Si bien la franja etaria de preescolares correspondi al 34% de los casos, en tan slo una minora (9%) se encontraron elementos de alta sospecha, persistiendo un porcentaje elevado de dudas diagnsticas (45%). Este dato pone en evidencia la vulnerabilidad de sta poblacin, no slo respecto al riesgo de abuso sexual sino cmo vctimas de falsas denuncias, interpretaciones errneas y dificultades en su evaluacin que pueden limitar su adecuada proteccin. En escolares y pberes encontramos una distribucin homognea en tres tercios de los casos en que se encuentra una alta probabilidad de abuso, una baja probabilidad
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de abuso y en los que persiste la sospecha, (grfica 1). La distribucin por gnero coincide con datos internacionales que muestran una prevalencia 2 a 3 veces mayor en el sexo femenino. En nuestra muestra, la relacin fue de 2,2 a 1. En ambos sexos se evidencia un pico al inicio de la edad escolar (6 aos) y otro al inicio de la pubertad, luego del cual hay un franco descenso de casos del sexo masculino, llegando en la adolescencia a una relacin de 8 a 1, (grfica 2). Se plantean como hiptesis que ste descenso en el sexo masculino pueda corresponder por un lado a la mayor vulnerabilidad del sexo femenino y por otro a una menor denuncia por parte de los varones adolescentes vinculada al temor por las repercusiones o estigmatizaciones respecto a su sexualidad. Diversos estudios han demostrado alta frecuencia de co-ocurrencia de abuso sexual infantil con otras adversidades como la separacin o abandono parental, la psicopatologa y abuso de sustancias en los cuidadores, as como su frecuente coocurrencia con otras formas de maltrato infantil. Sin embargo, estudios que discriminan stos factores evidencian una relacin causal entre el abuso sexual infantil y el desarrollo de psicopatologa en la infancia y la edad adulta, marcndolo como un factor de riesgo independiente [13]. La tercera parte de los casos presenta asociacin con otras formas de maltrato, lo que coincide con datos internacionales, siendo la forma ms frecuente el ser testigo de violencia domstica o de maltrato a sus hermanos (grfica 3). sta asociacin puede multiplicar el dao psquico de la vctima. Casi la mitad de los nios y adolescentes ingresados por sospecha de abuso sexual (47%) presentaban sntomas psiquitricos, predominando francamente los sntomas externalizados (52%) sobre los internalizados (27%) (grfica 4). Dado que se trata de un estudio transversal, no es posible determinar una relacin temporal o de causalidad, pero se destaca como una asociacin significativa. Resulta de inters en estudios posteriores, analizar la evolucin sintomtica respecto al momento del abuso y presencia de otros factores de riesgo. En cuanto a la presencia de psicopatologa en los padres, se destaca la presencia de violencia domstica y el consumo de sustancias en la familia como los principales factores que interfieren en el rol protector de los padres con sus hijos. En nuestra muestra, los casos de episodios nicos de abuso ocurren en mayor proporcin en los nios ms pequeos, aumentando los episodios reiterados o crnicos a medida que aumenta la edad, como se muestra en la grfica 5. Estos resultados podran estar evidenciando la tendencia a la reiteracin descrita por otros autores. En todas las franjas etarias el mayor porcentaje de los presuntos perpetradores son familiares de la vctima (grfica 6). En preescolares, se acenta esta caracterstica, ocurriendo en un 77% en el medio familiar. En escolares y pberes, aumenta discretamente el nmero de casos extrafamiliares, posiblemente debido a que a medida que el nio crece, se integra a grupos no familiares y otras instituciones, aumentando la probabilidad de exponerse a situaciones abusivas por perpetradores no emparentados. Existe coincidencia respecto a la amplia mayora de abusadores del sexo masculino, encontrando en nuestra muestra un nico caso de sospecha de abuso perpetrado por una mujer.
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En cuanto a los hallazgos en la exploracin fsica y pruebas de laboratorio, segn la Academia Americana de Pediatra un 15-20% de los nios que han sufrido un abuso sexual presentan algn hallazgo anmalo genital o anal y aproximadamente un 5% de las vctimas de abuso sexual adquieren una infeccin de transmisin sexual como resultado de la agresin. En nuestra muestra este porcentaje es algo mayor, siendo ms de la tercera parte de los casos (37 casos) en los que se registraron alguna de stas alteraciones. El diagnstico de alta probabilidad en estos casos fue significativamente mayor que en la muestra total (54% vs. 33%), evidenciando por un lado el valor diagnstico de stos hallazgos pero tambin que su presencia no es sinnimo de alta probabilidad de abuso sexual (46%) debindose analizar cuidadosamente el tipo de lesin o infeccin por los especialistas correspondientes (mdico legista, gineclogo).
Grfica 1. Grfica 2. Probabilidad de Abuso Sexual Distribucin por Edad y Sexo
Grfica 3. Grfica 4. Coexistencia con otras formas de MTI (n=34) Sintomatologa Psiquitrica (n=48)
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Grfica 5. Grfica 6. Cronicidad por Franja Etria Episodio Intra o Extrafamiliar por Franja Etaria
CONCLUSIONES Los esfuerzos de sensibilizacin y difusin del tema desde la sociedad civil, el sector de la salud y educacin, sin lugar a dudas han contribuido con una mayor visualizacin y deteccin de situaciones de sospecha de abuso sexual. Los avances en cuanto a la legislacin desde la Convencin de los Derechos del Nio y el Cdigo de la Niez y la Adolescencia en nuestro pas han dado mayores herramientas para intervenir en estos temas. Sin embargo hay mucho que recorrer tanto en la comprensin de este fenmeno complejo, en la modalidad y herramientas para la evaluacin como en la adecuacin de los recursos teraputicos. El estudio presentado permite una aproximacin descriptiva a las caractersticas de las consultas por sospecha de abuso sexual y su abordaje en el Hospital Peditrico. Muestra la necesidad de profundizar los estudios en el tema, en lo relacionado con otras variables de jerarqua (situacin educativa de nios y familia, reportes de otros medio socioeconmicos, caractersticas de las formas de abordaje y condiciones de los seguimientos a lo largo del tiempo, etc.). Surgen lneas para profundizar en cuanto a factores de riesgo, consecuencias en el nio y su entorno as como modalidades de evaluacin y asistencia. Entendemos que en muchos de estos nios se hubiera podido evitar la internacin si contramos con ms dispositivos para la evaluacin y tratamiento en el primer nivel de atencin. El estudio muestra la necesidad de incrementar la prevencin, as como el seguimiento a largo plazo de stos casos, luego del alta hospitalaria, ya que la consulta por sospecha de abuso sexual, ms all de su confirmacin o no, significa un quiebre en la historia familiar siendo necesario asistir desde una perspectiva interdisciplinaria las consecuencias a nivel emocional, familiar y social de ste fenmeno.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 EL INTENTO DE AUTOELIMINACIN EN EL C.H. PEREIRA ROSSELL
AUTORES: Prof. Adj. Dra. A. Martnez Schiavo, Asist. Dra. N. Goyeneche, Dra. V. Kehyaian y Dra. G. Lungo. Clnica de Psiquiatra Peditrica de la Facultad de Medicina (UdelaR), Prof. Dra. Laura Viola Ahora el agua le llegaba a los hombros, ahora al cuello y l segua avanzando, lago adentro y entonces volva a asomar el cuerpo fuera del agua, como si creciera, al encontrar una elevacin del fondo. El agua le llegaba otra vez a los hombros y l segua adelante sin detenerse, y volva a hundirse, y hasta entonces no empec a sospechar lo que ocurra, pero no me mov, no grit: Seor Sommer! Detngase! Vuelva!, ni ech a correr en busca de ayuda; no mir si haba por all un bote, ni un momento apart la mirada de aquel puntito que se hunda a lo lejos. Y entonces de pronto desapareci La historia del Seor Sommer. Patrick Sskind La muerte de un nio o un adolescente es una tragedia. En la prctica hospitalaria diaria atendemos nios y adolescentes que realizan un acto que atenta contra su vida y nos enfrenta a la idea intolerable de que un adolescente pudiera desear morir. Siendo esta etapa de la vida donde la imagen del adolescente se asocia habitualmente a la idea de vitalidad, proyectos, futuro y todo por vivir. Desafortunadamente las muertes por suicido son en nuestro pas la segunda causa de muerte entre los jvenes, siendo los accidentes la primera, con una prevalencia del 12% de la mortalidad, tanto a nivel nacional como internacional, todas muertes que podran ser prevenibles. Situacin que se repite en otros pases, por ejemplo Estados Unidos donde es la tercera causa de muerte. (3) Se estima en nuestro pas, que la relacin entre intento de autoeliminacin (IAE) y el suicidio es de 12 a 1 (4), siendo el primero ms frecuente en mujeres, durante el perodo de la adolescencia, a diferencia de lo que ocurre con el suicidio consumado que es ms comn en el sexo masculino. Al parecer estas diferencias desaparecen durante la niez, en donde las frecuencias se equiparan. Y es en el anlisis de los diferentes factores de riesgo para la realizacin de estas conductas en lo que nos enfocaremos en este trabajo, que nos permita poner en prctica medidas de prevencin. Esto sera de suma importancia de tener en cuenta en el momento de la implementacin de las medidas de salud a nivel nacional, no solo en cuanto a la prevencin sino tambin al tratamiento. De esta manera disponer de los mecanismos, que al decir de P. Sskind, nos permitan no quedar en la situacin de hasta ese entonces no empec a sospecharno grit: Detngase! Vuelva!, ni ech a corre en busca de ayuda. Es en esta lnea que nos enfocamos para la realizacin del presente trabajo tanto en el aporte bibliogrfico de algunos autores, as como en el anlisis de datos provenientes de la consulta en Puerta de Emergencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell durante el ao 2008. El IAE es una de las principales consultas realizadas desde el departamento de emer-
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gencia del Hospital Pereyra Rossell a Psiquiatra Peditrica. De un total de 596 consultas realizadas a lo largo del ao 2008, 138 correspondan a IAE, lo que constituye un 23% del total de las mismas. Estas cifras alarmantes nos llevan a la realizacin de un estudio centrado en el anlisis de estos pacientes. Se analizaron en forma retrospectiva y al azar 74 historias clnicas realizadas por el psiquiatra peditrico tratante y de dicho anlisis surge en primer lugar, que el 82% de los pacientes eran adolescentes entre 12 y 14 aos, teniendo en cuenta que nuestro Hospital asiste una poblacin de menores de 15 aos. El 75% corresponda al sexo femenino, lo que se acerca a datos internacionales que muestran una relacin mujer/varn de 4 o 5 a 1.
En vas a la descripcin de dichos factores de riesgo los dividiremos en individuales, familiares, socioculturales y biolgicos, comenzando en cada caso con una descripcin general de cada uno de ellos en base a una breve resea bibliogrfica y luego describiremos los datos seleccionados en nuestra muestra. 1) Individuales:
Un notable hallazgo de las autopsias psicolgicas realizadas a travs de entrevistas a los familiares de las victimas de suicidio mostr que aproximadamente el 90% de los nios y adolescentes que cometieron suicidio tenan un trastorno psiquitrico en el momento de su muerte. Esto nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de evaluar el riesgo suicida en todas y en cada una de las entrevistas diagnsticas que se realizamos. (10) Tambin dichas autopsias mostraron la presencia de diagnsticos comrbidos en un 70%, lo que muestra la necesidad de implementar mltiples intervenciones teraputicas dirigidas a esos diferentes trastornos. El factor de riesgo mas fuerte para un suicidio es la presencia de un intento de autoeliminacin (IAE) previo. (10) La mayora de las victimas de suicidio (61%-76%) sufran de trastornos del humor, el segundo diagnstico mas frecuente fue el de trastorno de abuso de sustancias. Aproximadamente el 43% tiene ambos diagnsticos comrbidos. (9)
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De la misma manera mostraron niveles bajos de trastornos de ansiedad, alimentarios o esquizofrenia, De cualquier modo igual debe evaluarse el riesgo suicida en estas patologas. Estos datos son comparables a los adolescentes que realizaron un IAE, aproximadamente el 80% tenan un trastorno psiquitrico; y los que mas frecuentemente se presentan en forma comrbida son los trastornos del humor, trastorno de conducta disruptivo y abuso de sustancias. En las autopsias psicolgicas se observ que aproximadamente un tercio de las victimas de suicidio sufran de un trastorno de personalidad especialmente antisocial y borderline, al igual que rasgos narcisistas y esquizoides. (10) Es importante realizar una evaluacin exhaustiva de riesgo de IAE en adolescentes que presenten crnicamente en sus conductas, agresin, impulsividad, inestabilidad del humor, pobres relaciones interpersonales, que puedan sugerir el desarrollo de un trastorno de la personalidad. Los trastornos borderline de la personalidad se asocian con el IAE. Tambin se han descrito como factores de riesgo para la ideacin o el acto suicida problemas fsicos perinatales en el adolescente as como enfermedades crnicas como la diabetes o la epilepsia, de la misma manera se considera como otro factor a tener en cuenta la enfermedad fsica crnica materna. Durante la evaluacin de un nio o adolescente con riesgo suicida es importante considerar como establecen las relaciones sociales con sus pares, como perciben a los dems y a si mismos y su sentido de autoestima. Tener en cuenta la presencia de ideas de desesperanza, la dicotoma (todo o nada) en el pensamiento, si perciben al futuro como nefasto, as como ciertos rasgos de personalidad como impulsividad, agresividad, ansiedad. (3) El fracaso o desercin escolar en la escolaridad representa un factor de riesgo ya que numerosos adolescentes suicidas no han pasado el nivel de la enseanza primaria. Por otra parte la proporcin de adolescentes jvenes trabajadores es mucho ms elevada en la poblacin suicida (50%) que entre el conjunto de los adolescentes (29%); esta situacin en el trabajo no hace ms que reflejar, en la mayora de los casos, el fracaso despus de la interrupcin de los estudios. (7) Refirindonos a nuestra muestra los factores individuales que consideramos analizar fueron:
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Dentro de los que presentaban patologa psiquitrica diagnosticaba por su psiquiatra peditrico tratante destacamos las siguientes:
En suma, de los datos obtenidos de nuestra muestra, surge que un 30% de los pacientes presentaban en el momento de la consulta un Trastorno psiquitrico diagnosticable, dentro de los cuales, los ms frecuentes fueron, rasgos evidentes de personalidad del grupo B, trastornos del estado de nimo, la mayora de tipo depresivo y trastornos de conducta disruptivos. Destacamos que en un alto porcentaje dichos pacientes no se encontraban en tratamiento psiquitrico en el momento en el que realizan el IAE. 2) Familiares
Los nios y adolescentes que tiene ideas suicidas o realizaron un IAE tienen altos niveles de estrs incluyendo prdidas familiares como separaciones, muertes, enfermedades, hospitalizaciones, mltiples mudanzas, disfuncin familiar que incluye desde discusiones a violencia y trastornos psiquitricos en los padres. (1) De la misma manera tiene altos porcentajes de trastornos del humor a nivel familiar, trastorno antisocial de la personalidad, abuso de sustancias, comportamiento suicida y violento. Adolescentes con madres que realizaron IAE estn en mayor riesgo de realizar IAE en comparacin con los que sus madres no lo hicieron. Las situaciones de disfuncin familiar severa en donde incluimos la violencia especialmente maltrato fsico o abuso sexual son un factor de riesgo de gran importancia. (9) Tambin se incluyen situaciones econmicas muy dificultosas.
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Como es evidente en un alto porcentaje aparece una disfuncin familiar severa, entendiendo por tal un sistema familiar altamente conflictivo, donde las funciones bsicas no se encuentran cubiertas y los roles aparecen desdibujados, con fallas importantes en la seguridad, en la proteccin y en el cuidado de sus integrantes, con vnculos muy conflictivos entre ellos, en la mayora de las cuales existe algn tipo de violencia. En un porcentaje similar aparece presente la patologa psiquitrica en algunos de los miembros del ncleo familiar. 3) Socioculturales
Los cambios en el entorno sociocultural en el adolescente constituyen un factor de riesgo, los nios y adolescentes que tiene ideas suicidas o realizaron un IAE tienen altos niveles de estrs incluyendo prdidas familiares como separaciones, muertes, mltiples mudanzas, cambios en los hbitos o formas de vida (cambio de escuela o de trabajo), partida de un miembro de la familia, ruptura con el grupo de compaeros. (7) En la estadstica a nivel mundial se aprecia un elevado porcentaje de adolescentes de poblacin inmigrada (10%). Este factor hace intervenir la nocin de aculturacin brusca y de cambio repentino de los valores sociales. (7)
4)
Neurobiolgicos
Existen pocos estudios que se enfoquen en los factores biolgicos en la adolescencia, la mayora fueron realizados en los adultos.
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En los adultos se han descrito entre suicidio y comportamiento violento, impulsividad y desregulacin del sistema neurotransmisor serotoninrgico. Se han hallado niveles bajos del cido 5 hidroxiindolactico (5HIAA) en el lquido cefalorraqudeo en los adultos, al igual que en los adolescentes que realizaron un IAE, as como niveles bajos de triptofano a nivel sanguneo. Tambin se encontraron valores bajos de cido homovanlico, un metabolito de la dopamina. reas cerebrales de las victimas de suicido deprimidas tiene una densidad alterada de de los receptores 5HT2A y las investigaciones sugieren que existe una relacin entre la ideacin suicida y el alelo 102C en el gen del receptor 5HT2A, sin embargo la presencia de este alelo no es suficiente para aumentar el riesgo de suicidio en los adolescentes. Conclusiones finales: En lo que se refiere al anlisis de nuestra muestra concluimos que el 23% de las consultas a psiquiatra desde el departamento de emergencia, durante el 2008 correspondieron a IAE. De las mismas un 82% fueron adolescentes de entre 12 y 14 aos y un 75% correspondi al sexo femenino. Dentro de los factores de riesgos ms frecuentemente encontrados se destacan la presencia de patologa psiquitrica en el paciente que realiza el IAE y en algn integrante de su ncleo familiar, as como tambin la existencia de familias altamente disfuncionales y rupturas familiares importantes en el perodo previo al IAE. A modo de reflexin final y para futuros anlisis de nuestras muestras de pacientes que realizaron un IAE es importante considerar los factores de riesgo para que ese adolescente realice un segundo o mas IAE, que si mantenemos nuestro enfoque y rea de preocupacin en la prevencin esto toma un lugar prioritario para futuras polticas de salud. Algunos autores sealan que el riesgo para que un adolescente reintente en su IAE aumenta en cada nuevo IAE que realizan, en la gravedad del mtodo utilizado, altos niveles de ideacin suicida, la presencia y severidad del trastorno del humor, presencia en forma comrbida de trastornos disruptivos o abuso de sustancias y altos niveles de desesperanza, impulsividad, labilidad emocional y disfuncin familiar. (1) Buenos niveles de unin familiar as como de flexibilidad son predictores de que el adolescente no realice un nuevo IAE, de la misma manera que una buena relacin con uno de los padres o buen vnculo con sus pares. En lo que se refiere al maltrato o abuso es un factor de riesgo tanto como para el primero como para las recidivas, lo que nos deja claro la importancia del manejo de los eventos traumticos al momento de instaurar un tratamiento. Se maneja la hiptesis de que aquellos que repiten su IAE van a tener una respuesta menos favorable a los distintos tratamientos que se pongan en marcha en relacin a los que no repiten su IAE. (8) En un estudio realizado en una poblacin liceal que refiere haber realizado un IAE o haber presentado ideacin suicida muestra que los adolescentes que han realizado
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mltiples IAE tienen mayor probabilidad de tener una nueva recidiva que aquellos que realizaron uno o que nunca lo intentaron. Tambin tenan una ideacin mas intensa con un mayor deseo de muerte, tomaron mayores precauciones para no ser encontrados y lamentaban no haberlo logrado. (8) Sus hallazgos sugieren que una historia de trastornos psiquitricos especialmente de ansiedad junto a un deseo de muerte incierto o definitivo en el momento de realizar un IAE le da un mayor riesgo de realizar un nuevo IAE. (8) BIBLIOGRAFIA 1)- Brent D, Greenhill L, et al. The Treatment of Adolescents Suicide Attempters Study (TASA): Predictors of Suicidal Events in an Open Treatment Trial. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009 48(10):987-996. 2)- DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. 3)- Hawton K, Fortune S. Suicidal Behavior and Deliberate Self-Harm in: Rutters Child and Adolescent Psychiatry, 5 ed. Massachussets: Blackwell; 2008. p. 648-669. 4)- Guas de prevencin y deteccin de factores de riesgo de conductas suicidas. Octubre 2007. MSP, DIGESA, Salud poblacional. Programa Nacional de salud mental. Comisin Asesora Tcnica permanente. 5)- Marcelli D, Braconnier A, Ajuriaguerra J. Manual en Psicopatologa del Adolescente, Barcelona: Masson; 1986, p. 99-113. 6)- Marcelli D. Psicopatologa de los Trastornos de expresin comportamental en Manual de Psicopatologa del Nio. 7 ed. Barcelona: Masson; 2007. p. 196-198. 7)- Martnez A, Pazos M, Prez M. Comportamiento Suicida en el Nio y Adolescente. Monografa. 1997 8)- Miranda R, et al. Attempt Characteristics, Diagnoses, and Future Attempts: Comparing Multiple Attempters to Single Attempters and Ideators. J. Am. Acad. Child Adolesc. january 2008; 47(1): 32-51. 9)- Nock M. Suicidal Behavior Among Adolescents: Correlates, Confounds, and (the Search for) Casual Mechanisms. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiatry march 2009; 48(3): 237-239. 10)- Pfeffer C. Suicidal Behavior in Children and Adolescents: Causes and Management in Lewiss Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 4 ed. Philadelphia: Lippincott; 2007. p.529-538. 11)- Read L, Garfinkel B. Adolescent suicidal behavior: understanding the breadth of the problem in Child and Adolescents Psychiatric Clinics of North America 1992; 1(1): 197-228 12)- Shaffer D, et al. The impact of curriculum-based suicide prevention programs for teenagers in Journal of de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. July 1991; 30(4): 588-596.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 D. W. WINICOTT: LA CONSULTA TERAPUTICA 1 Squiggle o Garabato grfico y/o verbal AUTORAS: Lic. Psic. Adriana Anfusso, Lic. Psic. Vernica Indart
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PALABRAS CLAVE: Consulta teraputica, intervencin psicoanaltica, comunicacin, garabato, juego, sueos. RESMEN: Al escuchar, observar o leer con atencin se adoptan actitudes corporales, anmicas y mentales, peculiares para cada individuo, que no se rigen por normas ni reglas genricas. Cada uno har brotar de si la suficiente permeabilidad como para que aquello que despierte su atencin entre en l y se entrelace con todo lo que le es personal. Si algo de esto nos sucede es porque hemos vivido algo que pasar a formar parte de nosotros y que podr ser usada en nuestra tarea profesional y en la vida cotidiana. Esta nota es nuestra experiencia a partir de Winnicott. Ahora les toca a ustedes rechazarla o apropiarse de ella tindola con los matices que prefieran. Hay acuerdo en cuanto a que la primera entrevista contiene material muy rico y significativo que suele reaparecer con fuerza a lo largo de todo el proceso de anlisis. Winnicott, con lo que llam consulta teraputica, trata de aprovechar al mximo esta situacin, intentando responder a una demanda clnica cada vez ms creciente y ampliar as la funcin social del analista. La Consulta Teraputica podra considerarse una forma econmica de psicoanlisis aplicado o una psicoterapia brevsima que consiste en sacar el mximo provecho de la o las primeras entrevistas, modalidad de trabajo que fue pensada originalmente para nios, ya que surgi de su labor como pediatra, en el snack bar psiquitrico en el que pas a convertirse su consultorio de hospital. Pero tambin puede ser usada con adultos. No se trata de psicoanlisis ni de psicoterapia clsicos, pero s puede considerarse una intervencin psicoanaltica pues se hace especial hincapi en que la formacin y entrenamientos psicoanalticos, as como el propio anlisis del consultor, son requisitos indispensables para la tarea. Puede constituirse en un fin en s misma o ser un medio de derivacin a tratamientos psicolgicos ms prolongados, a asistente social, a equipos multidisciplinarios, a instituciones, etc. Cuando no es necesaria o posible una derivacin Winnicott afirma, creemos que con razn, que lo que no se logra en la consulta no se lograr en ningn lado. 2 Una entrevista de las que Winnicott propone es a la vez diagnstica y teraputica tanto por razones tcnicas como por necesidad del paciente. En tal sentido Winnicott afirma: - Hacer un diagnstico de personalidad implica determinar la rigidez o flexibilidad de las defensas, lo que hace necesario algn tipo de intervencin que las movilice. El efecto provocado puede ser, entonces, teraputico.
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Versin revisada del trabajo presentado en el 2do. Congreso de AUDEPP Intervenciones Psicoanalticas. Mdeo., Uruguay, 1994. Winnicott, D. W. (1991). Exploraciones Psicoanalticas II. Bs. As., Paids, p. 25.
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- El nio o el adulto que viene a consultar espera algo ms que un diagnstico. Quiere ser ayudado, por lo menos en algn aspecto puntual de su problemtica, y desea que el encuentro produzca un cambio favorable en l. Cuando se trata de un nio la hiptesis es que si l ... se halla(ba) atrapado en un punto de su desarrollo emocional, la entrevista tiene como efecto una liberacin de las ataduras y un paso adelante en el proceso del desarrollo. 3 A partir de all podr relanzarse el crecimiento siempre que se cuente con el apoyo de un medio ambiente promedio, entendiendo por esto contar con padres sensibles que puedan ser informados y dar opiniones con respecto a los procedimientos que se deben seguir. 4 Es de destacar que Winnicott slo aplica este tipo de tratamiento si el nio cuenta con lo que l llama una familia en funcionamiento o al menos una situacin familiar. Por situacin familiar puede entenderse una estructura que implique grados de interdependencia y permanencia entre los miembros de un grupo que convive con uno o ms nios de modo tal que genere un marco bastante confiable del que ese o esos nios en crecimiento puedan sacar provecho. l no alude a una familia idealizada. Considera suficiente que algn integrante de la misma muestre preocupacin y responsabilidad por uno o varios de sus miembros buscando algn tipo de ayuda para ellos cuando considera que algo que ocurre excede a sus posibilidades de comprensin y/o manejo. La mayora de los padres intentan proteger a sus hijos de sufrir traumas pero, a veces, cometen errores. Si intentan enmendarlos, suele ser suficiente, afirma Winnicott. La tarea entonces se torna ms compleja. Por un tiempo tendrn que desempear el doble papel de padres y de terapeutas de sus vstagos. La situacin familiar es condicin fundamental para hacer uso de la consulta teraputica pues, al decir del autor, ...el trabajo principal lo hace la familia y dentro de la familia; lo que hace el terapeuta es producir en el nio un cambio cualitativamente preciso y cuantitativamente suficiente como para permitirle a la familia volver a funcionar, en relacin con el nio.5 En estos tiempos quizs cabra proponer un aggiornamiento a la propuesta de Winnicott permitindonos una licencia que hiciera que la cita empezara diciendo: el trabajo principal se hace en una situacin familiar y dentro de una situacin familiar La consulta teraputica, una especie de terapia rpida, no debera aplicarse cuando uno de los padres padece una enfermedad psiquitrica grave o si el hogar est destruido o carece de una cierta confiabilidad intrnseca. Entonces la situacin es ms compleja y exigir el uso de otras herramientas como la consulta psiquitrica, la colaboracin del Asistente Social y sobre todo del trabajo en equipo. Generalmente Winnicott comprobaba que, para los entrevistados, su persona pareca coincidir con las ilusiones que de l se haban hecho, adquiriendo la particular cualidad de ser un objeto creado-encontrado o un objeto subjetivo. Se habra generado pues una regresin a la fase de dependencia absoluta, como cuando el beb, que todava
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Winnicott, D. W. (1993). Clnica Psicoanaltica Infantil. Bs. As., Paids, p. 13. Id., p. 15. Winnicott, D. W. S/d.
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no distingue yo - no yo crea exactamente el pecho al que vagamente aspira, aunque, por supuesto, ese pecho ya tiene existencia real y fue puesto en su camino, para que lo encontrara, por la madre que, por identificacin, adivina sus necesidades. Para un observador externo tanto el pecho como Winnicott son objetos ya existentes y objetivamente percibidos. Pero para el beb el primer objeto es subjetivo y es el pecho. La coincidencia entre lo soado o lo anhelado poco definido y lo que la vida puede ofrecer es base de un desarrollo adecuado de la creatividad primaria que postula Winnicott. Y es el origen de que haya personas que puedan transitar por la ms fuerte y bsica experiencia humana, la de ser.6 Segn Winnicott, con frecuencia nos atraviesan necesidades apenas definidas y del ms amplio espectro, que se caracterizan por una imperiosa exigencia de respuesta, necesidades que no son exclusivamente de naturaleza pulsional. l distingue las necesidades del yo de las del ello. Esquemticamente las necesidades del yo son: integrarse en una unidad, lograr una fuerte e ntima conexin entre la psique y el soma y relacionarse con objetos, lo que se logra a travs de un pasaje gradual que se inicia con el objeto subjetivo y llega al objeto objetivamente percibido, pasando por el objeto transicional. La madurez implica un interjuego dinmico y continuo entre estos tres tipos de objetos. Las necesidades del yo sern colmadas slo gracias a la intervencin de un otro dispuesto a hacerlo. Cuando la naturaleza, los otros, la vida salen al encuentro de tales necesidades que, como dijimos, son yoicas y no exclusivamente pulsionales, el nio va adquiriendo una insustituible sensacin de ser real y verdadero en un mundo con similares caractersticas. Si esto no se da suficientemente estar destinado a constituirse en algo as como un fantasma, un ser humano no-existente que deambula por un mundo tambin fantasmal, inconsistente, virtual, lleno de objetos que nunca coinciden con sus sueos. Estamos contraponiendo aqu el concepto de self verdadero al de self falso. Este ltimo se expresa por una sensacin de vaco, de para qu vivir, que a veces va acompaado de vivencias de despersonalizacin y desrealizacin. Algunas personas pueden considerar el suicidio como una salida vlida para huir de tan intensos sufrimientos. Y, consecuentemente, frente a pacientes con este tipo de vivencias es aconsejable tener presente la posibilidad de un intento de autoeliminacin claro o encubierto. El hecho de que el paciente crea que el profesional que lo recibe es exactamente lo que l imagin, dura poco. Generalmente no ms de una, dos o tres entrevistas. Con varios y sucesivos encuentros el terapeuta va siendo percibido ms objetivamente, con sus caractersticas ineludiblemente propias, y pasa entonces a ser despojado de toda magia. Pero mientras la supuesta coincidencia perdura se genera lo que Winnicott denomin un momento sagrado para que alguien investido de una infinita capacidad para ayudar y comprender intervenga con muchas probabilidades de xito. Habra que aprovechar esa gran dosis de confianza presente, respondiendo de la forma ms comprometida posible a las expectativas del paciente y mostrndose como alguien confiable y dispuesto al mximo a comprender y ayudar. Winnicott no interpreta el
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Ampliar en Comienzo de la creatividad primaria. El Objeto Subjetivo, contenido en este libro.
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hecho de que se lo conciba como un objeto subjetivo sino que asume el rol, se adapta lo ms que puede a lo que se espera de l, salindose momentneamente del papel de alguien sobre el que se transfieren vivencias del pasado relacionadas con las figuras parentales y la dinmica edpica. Funcin del analista La adaptacin a la demanda del paciente, en las condiciones ya expuestas, tiene como principales consecuencias: 1) facilitar la puesta en marcha de la creatividad primaria potencial; 2) ayudar a que se instale o fortalezca el self verdadero del paciente y 3) aprovechar la disposicin del que consulta para ayudarlo a que se deje ayudar y se ayude, profundizando en el conocimiento de s mismo y de sus relaciones con el medio. Objeto subjetivo, creatividad primaria, self (falso y verdadero), necesidades del yo y del ello, regresin a la dependencia absoluta... Extensiones del psicoanlisis que Winnicott propone. A la primera entrevista se trae una creencia y una esperanza. El analista no necesita mostrarse especialmente inteligente ni excesivamente ansioso por abalanzarse sobre el material interpretndolo . 7 Deben reducirse al mnimo suficiente las interpretaciones, promovindose ms bien la comunicacin y, en el paciente, el descubrimiento de s mismo y la integracin. Pero, a veces, es ms peligroso no interpretar que hacerlo pues incluso una interpretacin silvestre puede transmitir el deseo de comprender 8 y, por eso, convertirse en una intervencin valiosa. La finalidad de la interpretacin es mostrar al paciente que se est intentando entender lo que le ocurre. Esto, en general, trae como consecuencia que, segn los tiempos del paciente, se vaya revelando el aspecto esencial del mensaje que ste quiere trasmitir. Entonces es cuando Winnicott empieza a hablar de ese aspecto. Lo importante no es tanto el comentario interpretativo del profesional sino el hecho de que el consultante pueda profundizar en su propia problemtica. No slo las interpretaciones producen resultados, pero es cierto que, en ocasiones, y bien administradas, ayudan a que la persona que consulta descubra algo que le es propio. Si, frente a una interpretacin, el paciente se bloquea, no est de acuerdo, o se defiende, el terapeuta debe retirar lo dicho incondicionalmente. Para Winnicott interpretar lo inconsciente no es lo principal. l cree que ms bien debe ofrecerse una relacin humana natural y flexible, dentro de un encuadre profesional. Esta combinacin da al paciente la posibilidad de explorar libremente la especial oportunidad que brinda la consulta. Puede comunicarse con el analista acerca de tendencias emocionales concretas que adoptan determinada forma en el presente, aun cuando vienen del pasado o de estratos profundos de su personalidad y de su mundo interno. Al ir establecindose una comunicacin mediante los dibujos y/o la charla compartidos, el paciente llega a sorprenderse a s mismo produciendo ideas y sentimientos que hasta entonces no estaban integrados en su ser total. Hace suyo algo de s que saba, sin saber que lo saba. Se favorece as el autodescubrimiento,
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Winnicott, D. W. (1991) Exploraciones Psicoanalticas II. Bs. As., Paids, p. 25. Id. P . 50.
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pero quizs la principal labor dice Winnicott, sea de la naturaleza de la integracin, posibilitada por la confianza en esa humana pero profesional relacin una forma de sostn. 9 Winnicott plantea un axioma y se refiere a l con las siguientes palabras: si se da la oportunidad, ya sea a un nio o a un adulto, de una manera apropiada y profesional el paciente traer consigo y expondr (aunque al principio en forma tentativa) el problema actual, el conflicto emocional o la pauta de tensin que prevalece en esa etapa de su vida. Pienso que esto es verdad si uno simplemente escucha la historia de la persona que est sentada a nuestro lado durante un viaje en mnibus. Si se puede hablar en forma algo privada, la historia comenzar a desenvolverse. Puede estar referida a un reumatismo o a una injusticia en el trabajo, pero el material ya est all para una consulta teraputica. La razn por la cual no se llega a ningn lado es que uno mismo, en ese momento, no se est dando deliberadamente y de una manera profesional a la tarea de utilizar esas historias, y por esta razn el material ofrecido en el mnibus se hace difuso y aburrido. En la consulta teraputica el material se hace especfico y profundamente interesante, ya que el paciente comienza pronto a sentir la posibilidad de que se produzca un entendimiento y de que la comunicacin a un nivel profundo sea tambin viable. 10 Se deben dar otras condiciones -adems de las ya sealadas- para proveer el encuadre que favorecer la consulta y cualquier otro encuentro psicoanaltico. El analista deber: identificarse con el paciente sin dejar de ser l mismo; contener los conflictos del paciente; esperar que por s solo encuentre la salida, sin dejarse llevar por el furor curandis; no tomar represalias frente a provocaciones; mantener su actitud profesional y su confiabilidad an cuando est soportando graves tensiones a nivel personal; mostrarse vivo, despierto, atento; disfrutar de lo que hace; estar dispuesto a jugar y poseer sentido del humor, grandes aliados del terapeuta. Este posicionamiento, venga de quien venga, abre caminos nada despreciables. Nos referimos a la posibilidad de desplegar una imaginacin creativa y de sentirse, por momentos, libre y feliz. La lectura de los casos que Winnicott expone, nos muestra claramente que el nico rasgo fijo que se observa en su tarea es la libertad con que us mi conocimiento y experiencia para atender la necesidad de cada paciente particular, tal como se la desplegaba en la sesin que se describe.11 Agrega que, en un proceso teraputico l es el nico factor constante y que nada ms es predecible en el mismo. Afirma que, cuando se interna en el territorio desconocido de cada nuevo caso, slo lo acompaa su teora del desarrollo emocional del individuo que incluye sus relaciones con el ambiente. Teora que fue creciendo dentro de l, pasando a formar parte de su personalidad y que se constituy en una herramienta a la que poda recurrir en forma totalmente natural y espontnea. A Winnicott le gustaba dibujar y pintar. Clare, su esposa, recuerda que se entretena haciendo interminables garabatos que formaban parte de la rutina cotidiana. En
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Winnicott, D. W. (1991). Exploraciones Psicoanalticas II Bs., As., Paids, p. 25. Winnicott, D. W. (1993) Clnica Psicoanaltica Infantil. Bs. As., Paids, p. 15. Winnicott, D. W. (1991). Exploraciones Psicoanalticas II. Bs. As., Paids, p. 49.
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ellos jugaba consigo mismo; haca dibujos a veces terrorficos y a veces divertidsimos.... 12 Prefiri contactar o comunicarse con los nios a travs de una actividad que a l le gustaba y de la que en general tambin gustan los nios. Empezaba diciendo algo as como: Juguemos a algo. Te mostrar a qu me gustara jugar a m. Mientras, tomaba hojas de papel y las rompa por la mitad para sugerir que lo que iban a hacer no tena demasiada importancia. Y segua: Este juego no tiene reglas. Simplemente tomo el lpiz y hago esto. Y cerrando los ojos o mirando para otro lado trazaba un garabato. Continuaba: Me dirs a qu se parece esto que yo hago, o si puedes lo conviertes en alguna cosa; despus t hars lo mismo para m y ver si puedo hacer algo con lo tuyo. Se estableca as una relacin de bastante igualdad entre el nio y el consultor sobre la base del ingenio, la espontaneidad y la flexibilidad ya que siempre se mostraba dispuesto a hacer otras cosas que le propusieran tales como charlar, jugar, o lo que surgiera. Jugar es la base de este tipo de intercambio que l propone. El equivalente del jugar de los adultos dentro del consultorio podra estar representado por los trminos e imgenes que se eligen al hablar, los juegos de palabras, las bromas, las ocurrencias que surgen de ambos, las inflexiones de la voz, ciertos gestos o expresiones faciales, etc. Importa lo que seala Masud Khan acerca de que la esencia del juego del garabato consiste en la manera en que Winnicott crea un espacio transicional donde puede desplegarse, amplia y libremente, un perodo de vacilacin que despus, gracias a cmo Winnicott facilita el cambio, se transforma en un gesto creativo, en un squiggle fruto de la coincidencia de lo subjetivo y lo objetivo, de lo propio y lo ajeno, que se funden en un resultado de autora compartida. En el garabato grfico o verbal se mezclan adems, lo imaginado y lo encontrado adquiriendo una nueva realidad que participa de las caractersticas de los objetos y/o fenmenos transicionales. El objeto transicional posee caractersticas reales que no se adaptan en forma tan ajustada a lo esperado y, por tanto, ofrece mayor resistencia cuando uno quiere apropiarse de l. A travs de los objetos y fenmenos transicionales se introducen en la vida pequeas dosis de realidad, de objetividad, de percepciones compartidas. En el caso de los garabatos, lo que opone resistencia y se ofrece como primer elemento objetivo, es el trazo que el terapeuta brinda al comienzo, como algo a ser transformado. En el perodo de vacilacin o duda el paciente est tratando de encontrar una especie de intimidad en la situacin analtica, est permitindose recorrer lo que Winnicott llama lo informe, para luego hacer una contribucin creativa. Atribuir al momento en que el sujeto pasa por un estado de no-integracin sano y de relajamiento fermental, donde no tiene que preocuparse por mantener un hilo asociativo coherente, el carcter de una resistencia e interpretarla como tal, podr constituir un error con graves consecuencias. El paciente sentir que se desvanece la esperanza de ser sostenido, comprendido y acompaado y, como reaccin, posiblemente reforzar su falso self defensivo.
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Winnicott, D. W. y otros. (1978). D. W. Winnicott. Bs. As., Ed. Trieb, p. 55.
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Cuando se disfruta jugando entre dos, cuando se comparte una experiencia, superponiendo la fantasa ajena con la propia13, se vive la estimulante aventura de habitar una precaria zona donde se entrelazan la realidad interna de cada individuo y la realidad compartida externa a l. En el espacio transicional se casan la omnipotencia propia de los procesos intrapsquicos con el dominio de lo real. En una hora, Winnicott y su interlocutor grfico suelen coleccionar entre 20 y 30 garabatos cuya significacin va hacindose ms clara y profunda para ambos. Lo importante es el uso que se d a este material pues, a travs de sus dibujos, el nio comparte con el consultor la tarea de describir su propio caso, que as cobra ms vida y se vuelve ms verosmil. Winnicott escribe en una carta a Joseph Stone de 1962: Soy renuente a iniciar una tcnica del garabato que rivalice con otras tcnicas proyectivas. Si surgiera de esto algo estereotipado, como el test de Rorschach, se frustrara el objetivo principal del ejercicio. Es esencial la libertad absoluta, de modo tal que cualquier modificacin sea aceptada en caso de que resulte apropiada. Tal vez una caracterstica distintiva no sea tanto el uso de dibujos como la libre participacin del analista actuando en calidad de psicoterapeuta. 14 Y R. Rodman comenta en el prlogo a su libro El gesto espontneo: Winnicott quera engendrar en otros el placer por la accin experimental, que desde su perspectiva era un pensamiento inspirado que se manifestaba en el contexto de una relacin personal confiable. Procur, pues, crear condiciones que promovieran el deseo de los pacientes, analistas y ciudadanos comunes y corrientes de hacer cada cual su propia contribucin singular, de correr el riesgo de su gesto espontneo. Celebr el surgimiento del mundo interior plasmado en formas que otros pudiesen contemplar. 15 En todas las entrevistas se presenta la cuestin de cmo llegar al material de los sueos y Winnicott se pregunta cul es el momento adecuado para preguntar: Alguna vez sueas?. Esta dificultad se ve acrecentada por el hecho de que no hay dos casos iguales. El analista debe apreciar con sutileza cundo el material que el paciente trae a travs de sus dibujos, de sus asociaciones verbales o de sus fantasas se acerca a lo onrico. Como forma de extender su inters por el nio y especialmente por su Yo ms profundo es que Winnicott introduce el tema de los sueos. Si luego de la pregunta aparecen relatos de sueos stos podrn ser interpretados pues para Winnicott el hecho de que un sueo haya sido soado, relatado y recordado indica que el material (...) cabe en la comprensin del nio. 16 Lo mismo ocurre con adolescentes y adultos. En este tipo de tarea no podemos hablar de una tcnica fija, con reglas y normas preestablecidas. La dinmica que se da entre terapeuta y paciente es ms libre que en el tratamiento psicoanaltico ortodoxo. Podramos hablar de una tcnica flexible
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Winnicott, D. W. (1991). Exploraciones Psicoanalticas II. Bs. As., Paids, p. 45. Rodman, R. (1990). El gesto espontneo. Bs. As., Paids, p. 275. Id. Pg. 42. Winnicott, D. W. (1993) Clnica Psicoanaltica Infantil. Bs. As., Paids, p. 122.
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que no se puede aprender por una simple descripcin y explicacin de casos sino acumulando experiencias. Winnicott intenta transmitirnos la complejidad de la tarea clnica en momentos a los que l alude como sagrados, cuando nios, adolescentes o adultos venan a traerle sus dificultades y su esperanza de ayuda. Momentos nicos, en los que quizs tambin hemos estado inmersos y que pasan a formar parte importante de nuestro capital vivencial. Dice Winnicott al respecto: Quizs mi mayor esperanza sea que este trabajo de descripcin en detalle pruebe ser buen material de enseanza. En muchos de los casos es posible describir la totalidad de lo sucedido, cosa que no puede hacerse con un anlisis o incluso con una terapia de un da por semana. El estudiante, por lo tanto, est en condiciones de discrepar en cualquier cosa que aparezca en el material, ya que sabe tanto como el maestro acerca del material sometido a discusin. En mi opinin, sera un resultado satisfactorio que el material fuera utilizado con fines de crtica; lo preferira a que se lo utilizara, meramente para ser imitado, pues, tal como ya sealara antes, el trabajo no puede copiarse, ya que el terapeuta est comprometido en cada caso como persona y, en consecuencia, no pueden existir dos entrevistas iguales al ser efectuadas por dos psiquiatras. 17 En la consulta teraputica es donde mejor se aprecia por qu ante determinados pacientes Winnicott, se pregunta Cun poco necesitamos hacer en este caso?18 Winnicott confa en la tendencia de la naturaleza humana hacia el desarrollo. Lo poco que se haga puede servir. El pequeo cambio alcanzado quizs valga mucho. De pronto lo ms peligroso es bajar los brazos y creer que lo mejor es no hacer nada en absoluto... BIBLIOGRAFA 1) 2) 3) 4) 5) Rodman, R. (1990). El gesto espontneo. Bs. As., Paids. Winnicott, D. W. (1990). Clnica Psicoanaltica Infantil. Bs. As., Paids. ------------ (1991 y 1993). Exploraciones Psicoanalticas I y II. Bs.As., Paids. --------- (1992).Sostn e interpretacin. Bs. As., Paids. Prlogo de Masud Khan. Winnicott, D. W. y otros. (1978). D. W. Winnicott. Bs. As., Ed. Trieb.
LO DICHO ES POCO. SI USTED QUIERE, HAY MS... 1. ... la conciencia de que la base de lo que hacemos es el juego del paciente, una experiencia creadora que necesita espacio y tiempo, y que para ste tiene una intensa realidad, nos ayuda a entender nuestra tarea. ... esta observacin nos permite entender cmo puede entenderse una psicoterapia de tipo profundo sin necesidad de una labor de interpretacin. ... en lo que denomino consultas teraputicas ... el momento importante es aqul en el cual el nio se sorprende a s mismo. Lo importante no es el momento de mi inteligente interpretacin. La interpretacin
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Winnicott, D. W. Clnica Psicoanaltica Infantil. Bs. As., Paids, 1993. Pg. 17. Winnicott, D. W. Exploraciones Psicoanalticas I. Bs. As., Paids, 1991. Pg. 49.
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fuera de la madurez del material es adoctrinamiento y produce acatamiento. Un corolario es el de que la resistencia surge de la interpretacin ofrecida fuera de la zona de superposicin entre el paciente y el analista que juegan juntos. Cuando aqul carece de capacidad para jugar, la interpretacin es intil y provoca confusin. Cuando hay juego mutuo, la interpretacin realizada segn principios psicoanalticos aceptados, puede llevar adelante la labor teraputica. Ese juego tiene que ser espontneo, no de acatamiento o aquiescencia, si se desea avanzar en la psicoterapia. (Winnicott, D. W. (1999).Realidad y juego. Barcelona, Gedisa, p.75/ 6). 2. Todo lo que diga sobre el jugar de los nios tambin rige, en verdad, para los adultos, slo que el asunto se hace de ms difcil descripcin cuando el material del paciente aparece principalmente en trminos de comunicacin verbal. En mi opinin, debemos esperar que el jugar resulte tan evidente en los anlisis de los adultos como en el caso de nuestro trabajo con chicos. Se manifiesta, por ejemplo, en la eleccin de las palabras, en las inflexiones de la voz, y por cierto que en el sentido del humor. (Winnicott, D. W.( 1999). Realidad y juego. Barcelona, Gedisa, p. 63). 3. ... slo en los ltimos tiempos he podido reconocer las muy importantes diferencias que existen entre estos episodios ldicos, por un lado, y los sueos y fantasas, por el otro. Algo importante y evidente es que si bien en el juego uno debe renunciar a muchas cosas que no pueden compartirse con otras personas, hay muchas otras que puede ganar gracias a la superposicin de la fantasa ajena con la propia. As pues, habr una experiencia compartida, aunque ella se limite nicamente a un rea del fantaseo total. (Winnicott, D. W. (1991). Exploraciones Psicoanalticas I. Bs. As., Paids, p. 45).
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 HIJOS CAUTIVOS.1
AUTOR: Prof. Dr. Miguel Cherro Aguerre PALABRAS CLAVE: nios cautivos, discriminacin, separaciones, sentimientos hostiles hacia los padres, hijo simblico, negacin del sufrimiento, horror, bondades del grupo. RESUMEN: A propsito de un grupo de Nios Cautivos durante la poca de la dictadura que, ms de 20 aos despus de finalizada la misma, decidi constituirse como tal para poder hablar de su experiencia y construir una identidad con la cual mostrar a la sociedad su necesidad de ser reconocidos tanto en su peripecia como en su sufrimiento. Se analizan puntos de contacto entre nios sobrevivientes del Holocausto gracias a haber estado escondidos y Nios Cautivos y se jerarquizan arbitrariamente algunos aspectos: la sospechosa negacin durante tantos aos de su sufrimiento, las separaciones sufridas, la necesidad de ser considerados normales no discriminados, la importancia de la constitucin del grupo, los sentimientos hostiles hacia los padres y el hijo smbolo. Recin el ao pasado tom contacto con la realidad de los hijos cautivos a partir de un programa radial en el cual informaron que haca un ao haban creado un grupo con los que estaban interesados en reunirse por el hecho comn de haber compartido el cautiverio con sus madres en la poca de la dictadura que afect nuestro pas en la dcada de los 70. Tuve varias reuniones con ellos como grupo y a partir de esas reuniones se dieron dos hechos que quiero sealar: uno, es que progresivamente empec a sentirme no extrao al grupo y muy cmodo en l, porque ellos promovieron esa sensacin en mi y otro, es que independientemente de nuestras reuniones con el grupo como un todo, en las cuales slo me preocup de conocer sus nombres de pila sin saber acerca de sus condiciones, trabajos o profesiones, decidimos formalizar una investigacin que estamos llevando a cabo con aquellos integrantes del grupo que aceptaron participar y en la cual tomamos parte representantes de la Universidad Catlica de nuestro pas, de la Universidad de la Repblica y de la Universidad del Desarrollo de Chile. En dicha investigacin aplicamos instrumentos como el SCL-90 (Derogatis) para evaluar psicopatologa, una Autoevaluacin de Prototipo de Apego y una Entrevista de Evaluacin de Prototipo de Apego Adulto facilitadas y evaluadas por la Universidad del Desarrollo. Los mismos instrumentos se aplican a un grupo testigo. Pero no quiero referirme a eso ahora sino, en primer lugar, al extrao fenmeno que me ocurri, pues a pesar que trabajo desde hace aos en vnculos tempranos, que integro sociedades internacionales dedicadas al tema y que estoy muy sensibilizado a todo lo que tiene que ver con la calidad de las relaciones que se establecen con los cuidadores significativos, recin el ao pasado pude reconocer la dramtica situacin de quienes padecieron siendo bebs la tremenda experiencia del cautiverio junto a sus madres.
1.- XVII Congreso de FLAPIA, Buenos Aires, 2009.
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Me sorprendi el hecho y me pregunt por las razones profundas que podran explicarlo. Es indudable que como en tantas otras situaciones hay tambin en stas un horror subyacente que nos interpela y amedrenta. El horror puede alcanzar esa terrible y perversa propiedad: acallar la palabra y silenciar el pensamiento. Moskovitz, 1985, manifiesta que quienes han sufrido cautiverio en etapas tempranas, como en Europa durante la 2 Guerra Mundial, demoran mucho tiempo en poder hablar de esos hechos. El mismo fenmeno se puede observar con quienes en nuestros pases sufrieron cautiverio junto a sus madres durante las dictaduras. En nuestro caso concreto aquellos nios de la dcada del 70 tienen hoy trmino medio 35-36 aos y es recin hace dos aos que deciden formar el grupo y empiezan a hablar entre ellos de su pasado comn y se plantean contar su historia para que otros conozcan las difciles vicisitudes que soportaron. Pero al hacerlo logran tambin una afirmacin identitaria y buscan el reconocimiento de la sociedad. Se dijo en algn momento que los nios que haban sufrido esas condiciones nefastas no podan recordar porque eran muy pequeos como para tener memoria. Se pretendi minimizar as las consecuencias y repercusiones que sobre ellos pudo tener, tanto por ejemplo el Holocausto como el cautiverio y de alguna manera la consecuencia fue no tenerlos en cuenta. Incluso del punto de vista social. Se lleg a sealar, por ejemplo, que lo que los nios sobrevivientes recordaban no era vlido porque slo constituan fantasas o recuerdos pantalla y que por tanto aquellos nios no debieran recordar sino olvidar. Sin embargo resulta que por el contrario, aceptar sus recuerdos como vlidos habilita el inicio de la reparacin de aquella parcela renegada de su experiencia que como un Convidado de Piedra reapareca una y otra vez y los condenaba a una situacin de aislamiento. Incluso se dio el caso de sobrevivientes adultos de la 2. Guerra Mundial que menospreciaron el sufrimiento de los nios al pensar que no soportaron tareas esclavizantes y que recogidos en orfanatos despus de la guerra no debieron valerse por si mismos para sobrevivir. En nuestro caso hubo familiares que menospreciaron el hecho del cautiverio sufrido por alguno de los nios, casi reprochndolo, porque los hermanos, que no haban estado en prisin no haban tenido la oportunidad del contacto con su madre como si lo haba tenido quien sufri el cautiverio. R. Krell, 1985, sostiene sin embargo que los nios sobrevivientes al contar su historia a alguien que la escucha atentamente y la valora pueden sentirse bien. Mi experiencia con el grupo hoy adulto de Nios Cautivos y con una nia sobreviviente del Gueto de Varsovia, tambin hoy adulta, M. Cherro, 2009, es que mi escucha atenta, respetuosa y emptica aunque les removi vivencias penosas les produjo despus cierto bienestar. El poder o no poder hablar de las vivencias y sufrimientos que uno experimenta es un elemento decisivo cuando se trata de elaborar experiencias traumticas. J. uno de los nios de nuestro grupo, cuenta que al poco tiempo de llegar junto a sus padres a un pas latino americano como exiliados tuvo una charla con ellos en la que buscaron la forma de decirle que era mejor no comentar que haban estado presos. Y esto ocurri luego que los padres lo escucharon hablar muy naturalmente del tema
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con unos nios vecinos. Segn le inform la familia nunca ms lo escucharon despus mencionar el asunto. M. otra de las nias del grupo, nos dice que al igual que a su madre y a su abuela, no le gusta hablar, principalmente porque hay dolores que si se hacen pblicos pueden causar mucho dolor a personas que quers y agrega yo todava no puedo contar toda mi historia hoy puedo contar hasta ac, que es muchsimo ms de lo que poda contar hasta hace apenas un ao cuando los Nios en Cautiverio Poltico nos reencontramos y empezamos a caminar juntos. Es que aparece en la mayora de ellos un imperativo que los atraviesa coercitivamente y es la necesidad de ser normales, de no ser discriminados. S. Moskovitz, op. cit., nos dice que muchos no quieren revelar su condicin para no ser estigmatizados como daados o diferentes y por el contrario quieren parecer ordinarios y normales y sus esfuerzos apuntan en tal sentido y constituyen lo que Krell, op. cit., cuya mayor ansia era ser considerado normal, denomina habilidad camalenica. El grupo de Nios Cautivos confirma plenamente esta afirmacin. Moskovitz, op. cit., considera que las entrevistas del seguimiento de nios sobrevivientes se pueden llevar a cabo mejor si se los considera personas normales que han atravesado tiempos difciles. L. Rotenberg, 1985, seala el sentirse diferente a los dems chicos en la adolescencia por no tener padres y declara la necesidad de buscar adultos subrogantes para apegarse a ellos. En el caso de la nia sobreviviente del Gueto de Varsovia esta afirmacin se confirma plenamente. En el caso del Grupo de Nios Cautivos me he preguntado en qu medida (por razones de edad podra ser padre de ellos) he adquirido cierta funcin subrogante algo as como la de un adulto confiable con el cual se puede hablar de ciertas cosas muy ntimas sin temor la crtica o al rechazo. J. otra integrante del grupo nos dice: todos mis esfuerzos fueron por ser normal como los dems, siempre me gust hacerme amigos nuevos, porque no saban nada de mi vida. Apenas liberaron a mi madre no volv a ver a ninguno de los nios con los que me cri, hasta hace dos meses que nos reencontramos y puedo mirar hacia atrs. P. otra de las nias nos dice: muchos nios no tenan permitido jugar conmigo o me agredan por comentarios de sus padres... yo tena nocin que estar conmigo era jugrsela y deba ser agradecida con quien me aceptara... crec considerando que estar conmigo era un riesgo y esperaba no ser rechazada en cada lugar al que iba. Ocurre que la situacin vivida los marca de un modo diferente. M. Ulriksen, 1994, sostiene que el horror de la violencia poltica de las dictaduras deja marcas en los hijos que estn en relacin con la agresin sufrida por el progenitor, agresin que no ha podido ser pensada, ni elaborada, ni trasmitida con palabras. Se da un fenmeno que guarda parentesco con algo sealado por Krell, op. cit., que habiendo sido sobreviviente como nio escondido e hijo a su vez de padres sobrevivientes tambin escondidos, demor en reconocer que perteneca a un grupo de hijos sobrevivientes y lo atribuye a que los nios sobrevivientes, que se salvaron por haber estado escondidos, permanecieron escondidos dentro del propio grupo de sobrevivientes. Pienso entonces que los hijos cautivos que demoraron tantos aos en reconocer su condicin de tales, a semejanza de lo que describe Krell, es como si
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hubieran permanecido todo ese tiempo cautivos. Es una marca indeleble que los identifica y que se libera, es decir comienza a elaborarse, en el momento que se la reconoce, acepta y expresa. Sobre todo al constituir un grupo que se identifica por la condicin que los caracteriza: el cautiverio. Otro aspecto relevante no siempre tenido en cuenta con la importancia que merece es el relativo a las sucesivas separaciones que muchas veces han debido soportar tanto los Nios Cautivos de las dictaduras como los Nios Sobrevivientes de la 2 Guerra Mundial. En el caso de los Nios Cautivos separaciones de sus familias de origen para pasar a vivir con sus madres en prisin. Separaciones luego al dejar a su madre en la prisin y pasar a vivir en casa de familiares o amigos. Nuevas separaciones al salir la madre y/o los padres de prisin y enfrentar nuevas mudanzas de casa o de pas. En el caso de los Nios Sobrevivientes al ser movilizados o perseguidos por los nazis se produjo el alejamiento radical de las pautas habituales de vida anterior que incluy la mayora de las veces separacin de por vida de su familia de origen. Nueva separacin, al terminar la Guerra, de la familia y el grupo de nios con que compartieron el escondite salvador. Muchas veces otras tantas separaciones producto de situaciones o derroteros errticos. M. Ulriksen, op. cit., seala la dificultad que existe para lograr un verdadero encuentro entre aquellos que pasaron directamente por el horror y su familia y ubica esa dificultad del reencuentro entre padres e hijos, que a veces han estado separados durante largos perodos por la prisin y/o el exilio, en que cada uno cre un padre o un hijo ideal imaginario, a la medida de su deseo, que deber confrontar con el real, diferente y con fallas, para superar la impresin de sentirse extraos. A veces, segn ella, los enfrentamientos que se producen son de tal violencia que recuerdan el horror sufrido. J. otra Nia del grupo nos dice: a los 12 aos conoc a mi padre, volvi del exilio que haba comenzado en 1972 antes que yo naciera. Fue un momento muy turbulento de mi vida y no pude establecer ninguna relacin con l, no conozco su versin de los hechos, no tengo casi opinin sobre l y no se que piensa de mi. L., otra Nia, expresa al referirse al momento en que los militares deciden separar a los hijos de sus madres y que pasen a vivir ya sea con familiares o con amigos que se hagan cargo de ellos: como yo ya entenda lo que ocurra, las madres le solicitaron a los guardias que en lo posible los ms grandes nos furamos antes, de manera de evitarnos ver el momento de la separacin de los otros nios de sus madres. No slo no hicieron esto, sino que yo fui una de la ltimas en irme con lo cual vi a todas las madres que volvan llorando. Mi madre me cont que yo escond mis zapatos y le dije la nena no se puede ir, entonces mi madre le pidi a otra presa que por favor los buscase y me explic que ella tampoco quera que yo me fuese. Uno sabe que cualquier abandono de los cuidadores significativos produce en el hijo una oleada diversa de sentimientos y reacciones. En esos casos asaltan la mente infantil encontradas respuestas emocionales entre las cuales cobra relieve el sentimiento de rabia y desolacin por haberse ido el progenitor y sentirse abandonado.
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Me cost encontrar los sentimientos hostiles hacia los padres que yo supona iban a salir a luz fcilmente. Una de las Nias lo expres claramente en una entrevista individual: jams pondra en riesgo el cuidado de mis hijos por nada del mundo. En la ltima reunin que mantuve con el grupo, ante una pregunta concreta en tal sentido, que me cost formular clara y explcitamente, la respuesta fue contundente en cuanto a que en efecto haban experimentado en algn momento tal tipo de sentimientos hostiles. Aunque me cost encontrar este sentimiento expresado directamente en el grupo de Nios Cautivos reconoc si indicadores indirectos del mismo a travs del relato de conductas oposicionistas, desafos a la autoridad parental, enfrentamientos, etc. Uno de los Nios Cautivos reconoci tardamente ese sentimiento que no se permita albergar antes porque siendo nio sufri un accidente por el cual se culpaba y que atribua a su desobediencia cuando en realidad se deba, como comprendi ya grande, a negligencia de los padres. En el mismo sentido L. Rotenberg, op. cit., seala un sentimiento hacia su padre que me parece importante, entendible y previsible y es que siendo como era, un padre tan protector y clido, como el que tuvo, luego de perderlo sinti que haba sido pasivo y poco previsor. Rotenberg que se sinti desamparado por la pasividad de su padre y de otros judos ortodoxos, termina sin embargo por asimilar en trminos de herosmo la fe inquebrantable del padre con la resistencia agresiva de personas igualmente amenazadas. Postula como una condicin de sobrevida la habilidad de encontrar alguien que vele por uno, que lo cuide y habla de la destreza para encontrar padres sustitutos, aunque esta habilidad no constituya algo consciente ni premeditado. El caso de la sobreviviente del gueto de Varsovia es paradigmtico en tal sentido. Otro aspecto que deseo destacar, entre los que tom arbitrariamente para mencionar, est lo que para mi son las bondades de constituir el grupo. Ya dije que buscar reunirse despus de transcurridos tantos aos da cuenta del tremendo impacto que la experiencia traumtica provoc en ellos pero da cuenta a la vez del reconocimiento de una identidad comn y de la posibilidad de sacar a luz la marca que los rene y buscar como tales el reconocimiento de la sociedad. Moskovitz, op. cit., destaca el rasgo positivo de las entrevistas como catalizadoras que sirven para sacar a luz cosas escondidas y cita a Anna Freud quien sostuvo que para los Nios Sobrevivientes volcar la libido en el grupo fue algo que les permiti manejar muchas de sus ansiedades y adaptarse socialmente. En el film documental argentino Aquellos nios, en el que se entrevista a un grupo de sobrevivientes de la 2 Guerra Mundial, se comprueba la importancia que tiene para los integrantes del grupo el haberlo constituido, al igual que como vimos ocurre con el grupo de Nios Cautivos durante el perodo de la dictadura. En relacin a la salida grupal y a la inclusin del reconocimiento social como objetivo de los integrantes del grupo corresponde recoger la opinin de E. Aguiar, 1988, quien se plantea que no puede haber una elaboracin individual sin una concomitante elaboracin y respuesta social que tenga como eje la verdad y la justicia frente a las traumticas experiencias extremas padecidas y afirma que la posicin tico-ideolgica del analista es imprescindible para el abordaje teraputico.
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Esta afirmacin de Aguiar me recuerda una aseveracin de H. Dasberg, 1992, con respecto a que conviene que quienes traten sobrevivientes del holocausto tengan conocimiento profundo de lo que signific y en lo posible hayan padecido algunas de las tremendas consecuencias que represent. Cabe tambin hacer una referencia, con respecto al comportamiento humano que cae en la paralizacin o el acostumbramiento a lo siniestro con la consiguiente anestesia y embotamiento afectivos, como algo que quizs pueda explicar porqu pas durante tantos aos al lado de estos temas sin pensarlos, sin dimensionarlos, sin tenerlos en cuenta, hasta que bruscamente un hecho casi fortuito los rescata de la indiferencia y el pseudo olvido para ponerlos sobre el tapete. Y por ltimo, casi como una parbola que llama a la reflexin y convoca la amplitud del espritu para tentar, si es que corresponde, una posible respuesta, concierne a una decisin que podramos denominar la del hijo simblico y que fue tomada por una mujer y un hombre que estaban presos. Una de las Nias Cautivas, no slo naci en cautiverio sino que fue concebida all. No fue producto de una violacin, sino que respondi a una decisin de su madre que de comn acuerdo con otro preso, que por razones circunstanciales cumpla tareas en la celda contigua, pudo consumar el encuentro gracias a la complicidad de un guardia. Para entender lo que nos cuenta P. aclaremos que su madre embarazada cay detenida en un operativo en el cual mataron a su compaero, que era el padre del beb que luego perdi. Escuchemos la versin de P.: mi madre vena de condiciones dursimas de reclusin, interrogatorios y soledad y pensaba mucho en el nio que haba perdido, habiendo quedado muy daada por la muerte de su compaero...creo que el Flaco fue el gran amor de su vida... en esas condiciones, le plantea a mi padre, tambin preso en ese momento, tener un hijo... o lo deciden los dos, no lo se, como un modo de escapar a tanta muerte, dando vida... y recuperar as la posibilidad de ser padres, lo cual tal vez no pudieran lograr nunca ms... con la ayuda de un milico, que los deja estar a solas, logran concebirme. En momentos de riesgo, terror e incertidumbre se enciende la llamita de la vida, esa que procura continuidad y se aferra desesperadamente a la existencia para que no se extinga, para que se perpete. E.T. Shapiro,1985, en referencia a los sobrevivientes del holocausto, considera que quienes pudieron llevar una vida eventualmente normal fueron los que creyeron que su sobrevida se debi a una cuestin absolutamente arbitraria. Cunto de incertidumbre opera en esos terribles momentos en la mente de quienes estn sometidos a decisiones duramente arbitrarias e irracionales? Slo cabe apelar en esos desgarrantes momentos de desesperacin a lo que consigna en un fragmento de su diario H. A. Kaplan en Yad Vashem, 1996, cuando nos trasmite con rebelda y esperanza que en su interior existe una cierta fuerza escondida, misteriosa y secreta, que lo hace proseguir y que le conserva la vida. Sobrevivir, conservar la vida, salir a flote, de eso se trata, conservar la llamita y pasarla como bien supremo a otros que debern conservarla y a su vez pasarla. Pero en el caso de nios y sobre todo nios pequeos el sentimiento de desamparo y el
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desconcierto que provoca la incertidumbre deben haber sido tremendos, difcilmente imaginables para nuestras mentes adultas dispuestas, como vimos por naturaleza, a negar y desconocer el sufrimiento de esos nios. Para terminar quiero traer la reflexin de P., otra de las Nias del Grupo de Nios Cautivos: Nosotros, los nios nacidos o criados en cautiverio, no tuvimos opcin, otros eligieron por nosotros y si bien creo que cada una de nuestras madres luch como leona para protegernos, no fuimos lo suficientemente protegidos ni a tiempo. Sigo soando con persecuciones, con milicos. De chica soaba con que se llevaban a mi abuela y la lastimaban. Tena miedo de ir a ver a mi madre al Penal y que me dijeran que estaba muerta. No entenda mucho el alcance real de nuestra situacin, pero metabolic el peligro y el miedo desde chica. Se pueden negar estos hechos, estas situaciones, estas repercusiones? Espero que mi modesto y tardo reconocimiento de toda la penuria que les toc vivir se acompae en otros de gestos similares que le otorguen al Grupo de Nios Cautivos la dimensin social y el reconocimiento colectivo que de sobra merece. BIBLIOGRAFA AGUIAR, E.; Efectos psicolgicos del terrorismo de Estado en parejas afectadas directas por la represin poltica; Revista de Psicologa y Psicoterapia de Grupo, Buenos Aires, 1988, 11/1 (145-166) CHERRO AGUERRE, M.; Giza: la nia de la maleta. Historia probable de una sobreviviente y su eplogo. En prensa, 2009. DASBERG, H.; Child Survivors of the Holocaust Reach Middle Age: Psychotherapy of Late Grief Reactions; Journal of Social Work and Policy in Israel; 1992, 5/6 (71-83) KRELL, R.; Therapeutic Value of Documenting Child Survivors; J Am Acad Child Psych, 1985, 24/4 (397-400) MOSKOVITZ, S.; Longitudinal follow-up of Child Survivors of Holocaust; J. Amer. Acad. Child Psychiatry; 1985, 24/4 (401-407) ROTENBERG, L.; A Child Survivor/ Psychiatrists Personal Adaptation; J Am Acad Child Psych, 1985, 24/4 (385-389) SHAPIRO, E. T. ; Cartas al editor del J. Am. Acad. Child Psych, 1985, 24/4 ULRIKSEN, M.; Inscripcin transgeneracional y traumatismo de la violencia poltica; 1994, Revista n/A, Psicoanlisis con Nios y Adolescentes, 6 (96-109) YAD VASHEM; El Holocausto en documentos; Jerusaln 1996, 553pp.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 MADRES CON UN HIJO AUTISTA. APORTES DE LA LOGOTERAPIA AUTORA: Lic. Stephani Condado. PALABRAS CLAVES: Madres-Autismo-Logoterapia-Sentido de vida.
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RESUMEN: Para las madres es una situacin muy difcil afrontar el Autismo en su hijo. Las recientes investigaciones plantean que son las madres el miembro ms afectado de la familia presentando niveles elevados de estrs, sufriendo desajustes orgnicos y psicolgicos en forma frecuente. Se ha comprobado que el sentido de vida tiene un papel fundamental sobre ajuste o desequilibrio familiar. Por esta razn es importante que los tcnicos puedan incluir esta visin en su que hacer cotidiano. Introduccin Este trabajo busca acercarnos a la problemtica que tienen muchas madres con hijos autistas, quienes se sienten en situacin de vulnerabilidad, desamparo y la mayora de las veces hostigadas por la culpa. En primer lugar pretende realizar un breve recorrido por las diversas etapas en las que se ha focalizado la investigacin entorno a las familias de personas con autismo. En segundo lugar, nos detendremos unos instantes en la figura de Viktor Frankl y los aportes de la Logoterapia (sentido de vida) para abordar la situacin de las madres con un hijo autista. Si te mientes pensando que te aguarda. Una vida feliz y sin dolores, Fantaseas iluso y te engaas, Renegando de ti que eres un hombre. Imagina ms bien que el sufrimiento. Marchar junto a ti por los caminos; Implacable presencia que en acecho. Estar desafindote a ti mismo. No te rindas vencido, porque puedes Trasformarlo y hacer de su amenaza, Ocasin para ver como tu creces, Sin perder en sus noches tu esperanza (Trossero R,2003,p.15) I) Diagnstico Desde el embarazo y quizs antes, cada madre fantasea con su hijo imagina como ser, deposita ilusiones y proyectos. Durante los primeros aos de vida el desarrollo de su hijo aparentemente sigue su curso (igual que el de muchos otros nios de su edad).
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Llega un momento en que los padres o quizs una abuela comienzan a observar en el nio ciertas conductas extraas o ausencias dando comienzo a un largo peregrinaje por el sistema de salud en la bsqueda de respuestas. El diagnstico de una patologa en el nio, causa en su madre un intenso impacto. El trastorno Autista segn el DSMIV es un Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD). An hoy, en nuestro pas existen familias que no reciben el diagnstico hasta pasados los 4 o 5 aos de edad del nio. En mi experiencia y hasta el momento, el diagnstico no se acompaa de informacin completa acerca del trastorno, (posibilidades de tratamiento, lugares especficos de informacin y apoyo para los padres). El Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales ( DSM-IV,1997) tiene como caracterstica comn una perturbacin grave y generalizada de varias reas del desarrollo centradas en: la comunicacin, el comportamiento (actividades e intereses estereotipados) y las habilidades para la interaccin social. Dentro del apartado Trastorno Generalizado del Desarrollo se encuentran: el Trastorno Autista F84.0, Trastorno de Rett F84.2, Trastorno Desintegrativo Infantil F84.3, Trastorno de Asperger F84.5, Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado, incluyendo Autismo atpico F84.9. Trastorno autista A- Para realizar un diagnstico de autismo el individuo debe presentar un total de 6 (o ms) tems de: (1) Alteracin de la relacin social, (2) Alteracin de la comunicacin y (3) Falta de flexibilidad, con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) Alteracin cualitativa de la relacin social, manifestada con un mnimo de dos de las siguientes caractersticas: (a) Importante alteracin en el uso de numerosos comportamientos no verbales, como son: mirada a los ojos, expresin facial, posturas corporales y gestos para regular la interaccin social. (b) incapacidad para desarrollar relaciones con otros nios adecuadas al nivel evolutivo. (c) Falta de la tendencia espontnea para compartir: intereses, logros, placeres con otras personas.(p. ej., no presenta conductas de traer, mostrar, o sealar objetos de inters) (d) Falta de reciprocidad social o emocional. (2) Trastorno cualitativo en la comunicacin expresada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) Retraso o ausencia total del desarrollo de la lengua oral (carece de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica) (b) Las personas que tienen un habla adecuada presentan alteracin importante en la capacidad para iniciar o mantener una conversacin. (c) Manejo estereotipado y repetitivo del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. (d) Falta de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel evolutivo.
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(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas: (a) Preocupacin excesiva por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resultan anormales, sea en su intensidad o en su objetivo. (b) Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. (c) Manierismos motores repetitivos y estereotipados (p. ej., sacudir las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) (d) Preocupacin persistente por partes de objetos. B. Antes de los tres aos de edad aparece retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado con finalidad comunicativa (3) juego simblico o imaginativo. C. El trastorno no se explica por la presencia de un Trastorno de Rett o de un Trastorno Desintegrativo Infantil. Trastorno de Rett Este trastorno siempre est asociado a un retraso mental severo o profundo, suelen observarse en estas personas alteraciones del EEG y trastornos convulsivos y las tcnicas de neuroimagen cerebral han presentado la existencia de anormalidades no especficas. Comienza a presentar variados dficits especficos luego de un perodo peri y post natal hasta de 5 meses aparentemente normal en su evolucin psicomotora y en el crecimiento de la circunferencia craneal. Luego de los 5 meses comienza desacelerndose el crecimiento craneal, y la perdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas junto al desarrollo de movimientos estereotipados y repetitivos que simulan el acto de la escritura o el lavado de manos. En los primeros aos merma el inters por el ambiente social, se producen alteraciones en la coordinacin de la marcha y de los movimientos del tronco. Existe tambin una alteracin grave de la evolucin del lenguaje expresivo y receptivo acompaado de retraso psicomotor grave. Trastorno Desintegrativo Infantil Tambin denominado sndrome de Heller, dementia infantiles o psicosis desintegativa. El trastorno desintegrativo infantil tiene como caracterstica una fuerte regresin en variadas reas de actividad luego de un perodo de por lo menos 2 aos de evolucin aparentemente normal (comunicacin verbal y no verbal, interacciones sociales, juego y conducta adecuada a la edad del sujeto). Entre los primeros 2 aos de vida y los 10 aos de edad, el nio experimenta una prdida clnicamente significativa de las habilidades adquiridas anteriormente, se ven afectadas las reas del lenguaje expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control de esfnteres, juego o conductas motoras. Los sujetos con este trastorno presentan los dficit sociales, y las caractersticas generalmente asociadas al trastorno autista.
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Las personas con este trastorno suelen presentar retraso mental grave, as como tambin un incremento en la frecuencia de EEG y de trastornos compulsivos. Es probable que resulte de una lesin en el sistema nervioso central y ocasionalmente se asocia a enfermedades medicas como ser leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Schilder, como explicacin de la regresin del desarrollo. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no se observa tal trastorno. Trastorno de Asperger Las caractersticas fundamentales del trastorno de Asperger son una alteracin grave y persistente de la relacin social y el desarrollo de patrones de la conducta, intereses y actividades restrictivas y repetitivas. El trastorno puede ocasionar un deterioro clnicamente significativo social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. No presenta trastornos del lenguaje clnicamente significativos (adquiere a los dos aos de edad palabras simples y a los tres aos de edad arma frases comunicativas), as como tampoco se observan retrasos clnicamente significativos en la evolucin cognoscitiva ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda acordes a la edad del individuo. Es importante plantear que aunque en este trabajo nos basamos en las definiciones de Trastorno Generalizado del Desarrollo establecidas por el DSM-IV (1997), consideramos que estos cuadros no son estticos, la persona constituye un estar siendo. El TGD es un cuadro que desde nuestra perspectiva no abarca la totalidad del nioadolescente o adulto, por lo que no podemos hablar de un TGD sino que referimos a que Juan, Pedro, Daro tienen TGD. Y a cada madre en la singularidad de su propia historia de vida. A pesar de esto, el diagnstico de este Trastorno constituye para toda madre un impacto muy doloroso. En mi experiencia son mamas que en esos momentos se sientes muy solas, sin saber que hacer, predominando en ellas muchos miedos e incertidumbres. Son momentos muy vulnerables donde las madres son capaces de hacer cualquier cosa para revertir la situacin. Colorado. L (2008) menciona tres dilemas en la forma de asimilar la noticia: El primero es la relacin causal con su comportamiento (Por qu a mi? Qu hice?). El segundo es la necesidad de apoyo y comprensin (fundamentalmente a la madre, para lograr posicionarse en su rol). El tercer dilema estar centrado en la cuestin respecto al cambio de expectativas, y a las rutinas familiares. Las primeras fases de desarrollo del cuadro son especialmente duras para la familia. Nos han servido para comprenderlas ciertos modelos, desarrollados por psiquiatras para explicar situaciones de gran crisis (como la prdida de un ser querido muy cercano). (Rivire A, 1997 p.17) Son muchos los sntomas que presenta un hijo con TGD: alteracin en la comunicacin, falta de contacto afectivo, juego repetitivo, trastornos del sueo y de la alimentacin, falta de flexibilidad, hiper o hipo sensibilidad a estmulos, miedos exagerados
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Aparece mucha dificultad en asociar las conductas de su hijo con el trastorno. A mayor gravedad en los sntomas del nio, es ms grande el grado de tensin parental. Segn el estudio realizado por M. Burbine T. Bowers,C (2001) es una experiencia ms estresante ser padres de nios con autismo que de nios con otras discapacidades o de nios sin discapacidad. En los padres con hijos autistas hay depresin, aislamiento social, y dificultades en la relacin conyugal. Las madres son el miembro mas afectado de la familia (casi un tercio presentan sntomas depresivos). Los resultados de la investigacin realizada por Pozo P. Mndez L. Sarria E. (2006) indicaron que el 87% de las madres presentaban un grado de estrs mayor al considerado clnicamente significativo. Cuando la patologa del nio se acompaa de marcas fsicas, no existe duda de que esa persona sufre una patologa orgnica grave, sin embargo la ausencia de alteraciones fsicas evidentes trae como consecuencia mayor dificultad para asociar los comportamientos con la patologa existente. Algunos nios con TGD adems de no presentar rasgos fsicos anormales, presentan niveles aceptables en algunas reas del desarrollo. Segn Lukas, E (1994) los parientes de las personas con enfermedades estn confrontados con la problemtica de la culpa. Cuando el origen la enfermedad es menos conocido las fantasas respecto a la misma son ms elevadas. Pozo, P (2006) plantea que se pueden definir cuatro momentos relacionados a los aspectos relevantes estudiados en las investigaciones de las familias de personas con TGD : El primer momento se relaciona con Efectos negativos de la familia sobre el autismo. El segundo momento estara constituido por la evaluacin de los programas familiares que ponan acento en la educacin conductual de las personas con autismo. Un tercer momento est constituido por estudio de recursos y necesidades de las familias en diversos momentos del ciclo vital. El cuarto momento en investigacin est orientado hacia el proceso de adaptacin familiar, estrs y afrontamiento. Las investigaciones recientes (Segu J.; Ortiz-Tallo M.; De Diego M. 2008) han concluido que la falta de satisfaccin con la vida en general y la falta de oportunidades ocasionan un fuerte impacto en el bienestar psicolgico de la cuidadora. As como tambin (Noblejas M. Maseda P. Perez I. Pozo P. En prensa) se ha destacado que la definicin cognoscitiva y el sentido de vida tienen influencia sobre el resultado final de ajuste o desequilibrio familiar. La bsqueda de sentido en la vida actuara como un factor protector contra el estrs. El concepto sentido de vida lo tomamos de la Logoterapia, fundada por V. Frankl (1905-1997), destacada como la tercera fuerza de psicoterapia en Viena. Emerge luego del surgimiento del psicoanlisis de S. Freud y de la psicologa individual de A. Adler.
120 II) Viktor Frankl
Vktor Emil Frankl naci en Viena, Austria el 26 de Marzo de 1905. Vivi las dos guerras mundiales. Ingres a la facultad de medicina de la Universidad de Viena y se especializ en neurologa y psiquiatra. Intercambi correspondencia con Freud y fue invitado a publicar su primer artculo en la Revista Internacional de Psicoanlisis. Una vez se encontr personalmente con Freud, Frankl lo describe como demasiado tarde dado que ya estaba bajo influencia de Adler (fundador de la Psicologa individual o segunda escuela de psicoterapia vienesa) quin haba dispuesto publicar su trabajo en la revista Internacional de psicologa individual en 1925. Sobrevive durante tres aos a cuatro campos de concentracin Theresienstadt, Auswitz, Kaufering III y Turkheim. Fue invitado por mas de 200 universidades para dictar conferencias fuera de Europa, en Amrica, Australia, Asia, y frica. Adems de una ctedra en la Universidad de Viena. Fue maestro invitado de la Universidad de Harvard y de varias universidades alrededor del mundo. Le otorgaron 27 doctorados honorficos. Fue director durante 25 aos de la policlnica de neurologa de Viena. Hay aproximadamente 31 libros escritos por l publicados en 24 idiomas. De otros autores acerca de l y de Logoterapia se han publicado ms de 131 libros. Muri en Viena de fallo cardiaco el 2 de Septiembre de 1997.
El Sentido de vida Desde la Logoterapia de V. Frankl, referimos a la bsqueda de una meta o propsito en la vida. El sentido puede ser tomado mediante lo que uno hace, lo que experimenta o por la actitud que asuma ante situaciones trgicas inevitables. Segn Frankl, V (2001) Hay mucha sabidura en Nietzche cuando plantea que Quien tiene un porqu para sobrevivir puede soportar casi cualquier cmo. ( p. 147) El hecho de saber que la vida siempre tiene un sentido ayuda a sobrevivir a cualquier situacin. La vida tiene un sentido abstracto, cada persona tiene su propia misin y debe llevar a cabo su propio cometido en concreto. Cada momento ofrece un sentido a ser satisfecho, o una oportunidad para actuar significativamente. Lukas E (1994) plantea que si deja de lado el parmetro de lo normal, la discapacidad se aparta de lo anormal situndose en la premisa que toda vida esta amenzada y presenta limitaciones. El mundo se ofrece de forma preestablecida y este hecho nos pone en la situacin de elegir la respuesta. En el mundo preestablecido encontramos: realidad preestablecida, posibilidades y tareas (la tarea de elegir entre las posibilidades y de hacer lo que tiene sentido)
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 El navegar a vela no consiste en que el barco se deje, simplemente ,impulsar por el viento; el arte del marino que tripula un barco velero consiste, por el contrario, en saber utilizar la fuerza del viento, haciendo que empuje al barco en una determinada direccin, en saber incluso, muchas veces; navegar contra el viento. (Frankl V, 1997, p.140).
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Para la logoterapia se necesita un anticipo de confianza, de certeza en que la situacin cumple con un sentido aunque este no sea comprensible en el momento. Son importantes las respuestas que demos al sufrimiento. La bsqueda del sentido en la situacin. Mas que el destino en si mismo es importante como es afrontado. BIBLIOGRAFA Alan Harchik, Lauren Solotar (2008). Autisms Challenges Combating Stress on The Home Front. The exceptional parents. ProQuest Education Journals, 38,4. Extrado en junio de 2009. Dunn, M. Burbine T, Bowers,C (2001).Moderators of stress in parents of children with autism. Community Mental Health Journal, 37, 1. ProQuest Medical Library pg. 39. Extrado en mayo de 2008. Calzeta, V. Yanelevich. Actualizaciones en Autismo. Actualidad psicolgica. (2007)Ao XXXII N353 Bs As. http//wwwactualidadpsi.com. Colorado, Luis.(2007). Investigacin Intervencin sobre la interpenetracin entre mitos-ritos y epistemes en la evolucin de la dinmica vincular familia-nio con autismo-institucin. Tesis de grado. Maestra en Psicologa Clnica y de la Familia. Universidad de Santo Toms. Universidad de Manizales. Bogot. En Documentos DINA, Instituto Desarrollo Integral del Nio Autista. ISSN 0121-781X, n10, 2008. Colorado, L. (2007). Investigacin Intervencin sobre la interpenetracin entre mitos-ritos y epistemes en la evolucin de la dinmica vincular familia-nio con autismo-institucin. Tesis de grado. Maestra en Psicologa Clnica y de la Familia. Universidad de Santo Toms. Universidad de Manizales. Bogot. En Documentos DINA, Instituto Desarrollo Integral del Nio Autista. ISSN 0121-781X, n10, 2008. Cunningham, C (1990/1995) El Sndrome de Down. Una introduccin para padres. Barcelona: Paids. DSMIV (1997) Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson. Frankl, V. (1979/2001). El hombre en busca de sentido. Barcelona: Herder Frankl, V.(1978/1994) Psicoterapia y humanismo. Tiene un sentido la vida?. Mxico: Fondo de cultura econmica. Frank,V. (1994) La voluntad de sentido. Barcelona: Herder.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 EL PROCESO DIAGNSTICO EN PSICOMOTRICIDAD AUTORA. Lic. Psicomot. Mariana Diez1.
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PALABRAS CLAVES. Psicomotricidad, Evaluacin Psicomotriz, hiptesis diagnstica. RESUMEN: Se analizan las distintas variables que entran que se juegan en el proceso diagnstico en Psicomotricidad. El presente trabajo se enmarca en el servicio de Psiquiatra Peditrica del hospital Pereira Rossell y por lo tanto las sintomatologa observada en la esfera psicomotriz, remite inexorablemente a cuadros psicopatolgicos mayores. Se esgrimen algunas ideas en relacin a la eleccin de la estrategia diagnstica, que permita construir un hiptesis sobre el funcionamiento del sujeto que consulta. Se trabaja el encuadre del proceso, aspectos que permanecen fijos, los objetivos del mismo, as como las vicisitudes propias de un encuentro indito que, generalmente, modifican el esquema inicialmente planteado, aspectos que surgen en el encuentro clnico. Se jerarquiza el valor de la mirada y la escucha como herramientas cruciales en la elaboracin de una hiptesis diagnstica inicial. El presente trabajo pretende dar cuenta del proceso de evaluacin diagnstica en el rea psicomotriz. Cabe aclarar que el recorrido que aqu se expone es uno de los posibles caminos, e implica un posicionamiento personal como profesional, que seguramente muestre discrepancias y puntos en comn con otros colegas. Puntualizaciones en relacin al Encuadre del diagnstico. El proceso diagnstico en Psicomotricidad tiene una extensin aproximada de 5 o 6 sesiones, con una frecuencia de una vez a la semana. Existen algunas variaciones al esquema bsico que aqu se presenta que deben ser tenidas en cuenta, pues influyen en el mencionado proceso, a los efectos de considerar las caractersticas propias del sujeto de la consulta 2 y de su grupo familiar. Otras variables, imponderables, pueden modificar este proceso, para mencionar algunas: la asiduidad en la concurrencia, el lugar de residencia del ncleo familiar, principalmente en la consulta en el Hospital Pereira Rossell, que presenta generalmente, importantes dificultades para el traslado al centro hospitalario de referencia y la posibilidad de sostener una consulta teraputica semanal. Cmo se arma la estrategia diagnstica? En lo que refiere al sujeto que consulta o por el que se consulta se debe considerar: Edad cronolgica, Motivo de consulta,
Psicomotricista. Asistente Grado 2 de la Licenciatura de Psicomotricidad, Faculta de Medicina, UDELAR. Servicio de Psiquiatra Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. 2 Si bien la consulta psicomotriz se asocia generalmente a la consulta con nios, actualmente se ha ampliado notoriamente, abarcando el ciclo vital.
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Posibilidades (cognitivas, emocionales, instrumentales) para transitar por el proceso diagnstico. Las variables antes mencionadas suponen cierta Flexibilidad de parte del Profesional para modificar la estrategia segn el despliegue, siempre indito, incierto, que el sujeto realiza ante la mirada-escucha del Psicomotricista en una instancia de evaluacin, corte ms o menos arbitrario. Si bien es posible identificar algunas regularidades, es fundamental considerar que dos acontecimientos que impresionan cualitativamente anlogos desde un marco de referencia, lo son en tanto que se mantenga el consabido marco y ciertas reglas. Ms all de los lmites de estas reglas, las regularidades se nos escapan. Seala Foucault (1992): una disciplina no es la suma de todo lo que puede ser dicho de cierto a propsito de alguna cosa y no es ni siquiera el conjunto de todo lo que puede ser, a propsito de un mismo tema, aceptado en virtud de un principio de coherencia o de sistematicidad, y contina: La disciplina es un principio de control de la produccin del discurso. Ella le fija sus lmites por el juego de una identidad que tiene la forma de una reactualizacin permanente de las reglas. Sin embargo, resulta importante destacar que la flexibilidad antes citada, puede existir porque se circunscribe en un encuadre de trabajo segurizante. Bleger (1967) plantea que el encuadre es la variable constante en contraste con lo variado del proceso y sus vicisitudes. El encuadre es garante de estabilidad y sostiene en el rol. Se soporta adems es un marco terico de referencia coherente, slido. En este sentido, encuentro interesantes las palabras del Prof. Garca de Ziga (Profesor de anlisis matemtico), quien sealaba que el terico que fracasa en la realidad es porque no es lo suficientemente terico. Si bien esta, parece ser una afirmacin que en principio no resalta la aptitud clnica y las competencias inherentes al clnico, reconoce la condicin imprescindible para objetivar procesos. Cabe en este punto hacer referencia a Fernando Ulloa (1991), quien conceptualiza la aptitud clnica como una predisposicin para la interpretacin clnica, una vez que han sido internalizados un encuadre metodolgico. Jerarquiza el valor de articular teora y prctica, indisociables. Y es ah donde la teora comienza a funcionar donde parece ser ms importante, dentro del terapeuta. Objetivos del proceso diagnstico. Nombrar. Llegar a una aproximacin diagnstica, relacionando funcin y funcionamiento, equipamiento neurobiolgico de base propio del sujeto, actualizacin de este equipamiento, y el discurso de los padres sobre el cuerpo del nio. [] las frases, cuando se han dicho, son como puertas, quedan abiertas, casi siempre entramos, pero a veces nos quedamos del lado de fuera, a la espera de que otra puerta se abra, de que otra frase se diga, por ejemplo sta, que puede servir [...] (Saramago, 2002).
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Se considera importante resaltar el concepto de aproximacin diagnstica, fundamentalmente cuando esta hiptesis se enmarca en el dinmico escenario de la infancia. Sin embargo, los diagnsticos son necesarios, operativos, pues indican cierto pronstico y un conjunto de conductas teraputicas que guan los primeros momentos del abordaje. El proceso diagnstico, al igual que el abordaje teraputico, es dinmico, siempre cargado de una dosis necesaria de incertidumbre que interroga los saberes instalados. La complejidad del objeto de estudio, no admite simplificaciones, generalizaciones tranquilizadoras, ni un orden estricto. Cuanto ms nos adentramos en este proceso, se tiene la sensacin de que se vuelve menos completo, pues nuevas variables confluyen en la danza, tornndolo menos determinado. La distincin entre los conceptos de cuerpo y organismo, uno de los elementos centrales del marco de referencia terica de la Psicomotricidad ha sido sealada extensamente, entre otros mencionar a Sara Pan, por lo que no me detendr en esta disquisicin en este trabajo. De los conceptos antes mencionados se desprende que el cuerpo es una construccin. Por lo tanto, otro de los objetivos puede formularse de la siguiente manera: Acercarnos al proceso de construccin corporal y sus vicisitudes. Las preguntas: Qu forma toma una promesa gentica similar para todos los seres humanos, en este nio en particular, con esta familia, en este contexto socio-histrico? De los mltiples caminos por los que puede transitar el desarrollo de un sujeto Por qu ste? Qu factores han acotado las posibilidades del sujeto y cules pueden generar un cambio? Conocer la posicin del cuerpo del sujeto. En este sentido el Prof. Bergs (1996) seala que el cuerpo es antes que nada un receptculo, un lugar de inscripcin, una forma implacablemente destinada a imprimirse con los escenarios, los colores de otros . El cuerpo es primero cuerpo receptculo, y expresa en funcin de lo recibido. A grandes rasgos, durante el proceso diagnstico se transita por las instancias que se mencionan ms adelante utilizando distintos instrumentos de indagacin clnica (ver cuadro 1). Existe un terreno intermedio una vez que se finaliza con el proceso diagnstico y se comienza con el proceso teraputico propiamente dicho. En la entrevista de devolucin aparecen, frecuentemente, nuevos elementos que viene a complementar y enriquecer la informacin recabada hasta el momento. Es importante en este punto hacer una breve referencia al concepto de alianza teraputica (Sterba, 1934). Ya en 1913, Freud sealaba que uno de los objetivos principales del tratamiento es ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico. La alianza que se establece con el paciente, y con su familia comienza, muchas veces en la entrevista de devolucin (e veces antes) y en las primeras instancias del abordaje teraputico, y en este sentido el encuadre de trabajo juega un rol fundamental. La entrevista de devolucin se realiza con el nio y con la familia. Personalmente considero oportuno realizar la entrevista de devolucin en primera instancia con los
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padres y luego con el nio. Es importante, conocer la reaccin de los padres cuando se le transmite la informacin, que asociaciones pueden hacer en relacin al motivo de consulta explcito, y si es posible comenzar a recorrer el camino que nos lleve a la construccin de la demanda, latente muchas veces en las consultas iniciales. Por ejemplo, el entorno familiar hace acuerdo con las sugerencias teraputicas y el encuadre de trabajo? Que expectativas se generan en el nio y como sostiene la familia la consulta? Cuadro N1. Instancias del proceso. A- ENTREVISTA INICIAL. Se realiza una convocatoria abierta. Entrevista que es semi-dirigida con momentos de abierta. B- SELECCIN PRUEBAS ESTANDARIZADAS Y/O NO ESTANDARIZADAS y otros mtodos de indagacin de acuerdo a: Edad del sujeto. Motivo de consulta. Datos recabados en la entrevista inicial. Anlisis de la historia clnica. Otros estudios realizados con anterioridad. La seleccin de las pruebas de acuerdo con los criterios generales antes descriptos, exige una ACTUALIZACION en cada consulta, con cada sujeto. C- OBSERVACIN DE PARMETROS PSICOMOTRICES. D- OBSERVACIN DE LA ACTIVIDAD ESPONTNEA. E- CONSTRUCCIN DE HIPTESIS DIAGNOSTICA. Elaboracin de informe con aproximaciones diagnsticas y sugerencias teraputicas. F- ENTREVISTA DE DEVOLUCIN. Cabe sealar la importancia del trabajo interdisciplinario, fundamentalmente en los diagnsticos complejos, que interpelan las disciplinas en sus bordes, en las fronteras. Ahora bien, planteado este esquema bsico me detendr en algunos aspectos que atraviesan todo el proceso y que hacen a la especificidad de la disciplina. El diagnstico se construye con la escucha y la mirada intencional. Una fuente importante de informacin proviene de la observacin. Sin embargo, cabe distinguir la observacin del mirar. Para observar hay que saber mirar, y para no caer en la trampa de buscar nicamente lo que se pretende encontrar, es necesario un mtodo.
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Se puede pensar que Observar sin un mtodo aporta ms informacin sobre el observador que sobre el objeto de estudio. Sin embargo, al agudeza del observador depende adems de caractersticas personales. Jean Piaget (1979) seala que La dificultad epistemolgica fundamental de las ciencias del hombre consiste en que ste es a la vez sujeto y objeto, y se ve agravada por el hecho de que este objeto, a su vez, es un sujeto consciente, dotado de palabra y de mltiples simbolismos, con lo que la objetividad y sus previas condiciones de descentracin se hacen tanto ms difciles y a menudo limitadas. En el caso de la Psicomotricidad, la observacin se sustenta en un marco terico que dirige la mirada y la escucha a las producciones del cuerpo, especficamente a las producciones tnico-posturo-motrices. Es decir que la observacin es una construccin, un instrumento que se afina con el tiempo, la experiencia, el estudio de la teora, el retorno permanente a la praxis y el intercambio con profesionales de disciplinas afines. B. Aucouturier (2004) presenta un mtodo sistematizado para la observacin de la expresividad motriz del nio denominado Observacin de parmetros psicomotrices . Alienta la observacin mediante este mtodo en la sala de Psicomotricidad, pues garantiza ciertas constantes: espacio-temporales, materiales, de relacin, etc., sealando que son estas constantes las que permiten el despliegue de la expresividad motriz del sujeto. Seala el Prof. Bergs (1988): La clnica est hecha por la mirada. El diagnstico, el Balance Psicomotriz, es un ejercicio de la mirada. Lo que es esencial en este ejercicio de la mirada con respecto al cuerpo, es que ante el relampagazo de la evidencia, la mirada enceguecida nos hace sordos, cmo or el cuerpo? En relacin a la escucha en el terreno diagnstico sealar que complementando a la mirada, puede asir aquello que se le escapa, en cierta forma aquello que es invisible. Importa lo que el sujeto dice, y todo lo que hace al contexto en que se dice (tono, ritmo, tonalidad afectiva), as como los silencios. Resulta especialmente significativo el discurso de los padres en relacin al cuerpo del nio, discurso que antecede al nacimiento del individuo. El discurso se construye en complicidad de la escucha atenta de otros. De la filognesis a la ontognesis; del genotipo al fenotipo y de ah al sujeto que consulta. Funcin y funcionamiento son dos conceptos a los que recurrimos habitualmente para elaborar el diagnostico psicomotriz. El desarrollo ontognico (desarrollo del individuo a partir de su potencial gentico) no es slo la recapitulacin de la filognesis (desarrollo de las especies), cualitativamente es bastante ms que una reedicin, implica una nueva combinacin que inaugura una totalidad original. En el proceso de desarrollo algo de lo filogentico se constituye en una estructura de transicin presente en periodos particulares de la ontognesis. Vinculados a estos conceptos Piaget (1978) seala: no hay ni una simple oposicin ni un paralelismo entre las nociones de genotipo y fenotipo, como sucedera si, tras haber descrito los caracteres observables de diferentes fenotipos,
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pudiramos llegar de igual modo a los del genotipo en su estado puro, midindolos directamente en los individuos de una genealoga muy seleccionada. Es claro que la expresin de un fenotipo determinado depende especficamente de dos grandes factores el genotipo sobre el que se asienta y el ambiente en el que se desarrolla. Un genotipo puede ser expresado en muchos fenotipos. Diferentes autores plantean la construccin epigentica de las funciones. Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola el trmino Epignesis (De epi- y -gnesis), se define como: f. Biol. Doctrina segn la cual los rasgos que caracterizan a un ser vivo se configuran en el curso del desarrollo, sin estar preformados en el huevo fecundado. En el desarrollo normal, las tendencias heredadas son modeladas por el ambiente. De la misma manera, la los sntomas observados en la clnica psicomotriz, son construcciones epigenticas en las que tienen tanto peso los aspectos vinculados al organismo, como los ambientales. La interaccin de estos factores confluyen en la construccin del cuerpo. A modos de sntesis, es necesaria la distincin entre el equipamiento neurobiolgico con el que cuenta el individuo, y la actualizacin de este equipamiento: es decir el funcionamiento de ese equipo. Siguiendo esta lnea de pensamiento una afectacin del rgano, compromete la funcin; mientras que en el sntoma psicomotor el compromiso est en el funcionamiento. Daniel Calmels agrega el concepto de funcionalidad, cualidad del funcionamiento en virtud del sentido social otorgado a un acto en particular. Algunas interrogantes quedan planteadas y exceden los objetivos de este trabajo, seguramente sern objeto de otros intercambios. Resta problematizar el manejo que se hace de la informacin del paciente, ms an, pero no exclusivamente en un hospital universitario por el cual transitan estudiantes en formacin de distintas disciplinas. Cmo se informa? Que se informa? A quien se informa? Podrn ser algunas de la lneas de discusin para futuras ponencias. Otro aspecto que me cuestiono es la articulacin de mi labor docente asistencial, en esta formacin de grado. Cmo enriquecerla, actualizarla, extrapolar el modelo de la clnica privada parece no responder a las demandas de los participantes en este complejo entrecruce: usurarios, estudiantes, servicios. Por ltimo, sealar que la investigacin, en reas del conocimiento que han sido, en sus comienzos, gestadas y nutridas por otras disciplinas, es una necesidad, adems de ser uno de os tres pilares sobre los que se apoya la funcin docente. Considero que es necesario un cambio, una forma de pensar al sujeto que consulta y a su familia, desde otro lugar, ms dinmico. Probablemente, el concepto de intervencin sea un camino a explorar, el diagnstico y al abordaje psicomotriz no pueden agotarse en una nica va, otras modalidades pueden ser implementadas, siempre en un marco de rigurosidad cientfica.
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AJURIAGUERRA, J. de. (1979). Manual de Psiquiatra Infantil. Ed. Toray-Masson, Cuarta edicin. AUCOUTURIER, B. (2004). Los fantasmas de accin y la prctica psicomotriz. Editorial Gra. Barcelona. BERGS, J. (1990). Los trastornos psicomotores del nio. En Lebovici, S.; DIATKINE, M. & SOUL, M. (1988) Tratado de psiquiatra del nio y de adolescente, Tomo IV, Madrid, Ed. Biblioteca Nueva, Pp. 66-69. BERGS, J. (1998). El cuerpo de la neurofisiologa al psicoanlisis. Conferencia dictada en 1988. Cuadernos de Psicomotricidad y Educacin Especial, Ao I, N 2, Buenos Aires. BERGS, J. (1996). El cuerpo y la mirada del otro. En Crnicas Clnicas 4, Ed. Universidad Nacional de Quilmes. Artculo. BLEGER, J. (1967) Psicoanlisis del encuadre psicoanaltico. Rev. de Psicoanlisis,XXIV,2 DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAOLA. Versin digital. VIGSIMA SEGUNDA EDICIN. Sitio web oficial. www.rae.es FOUCAULT, M. (1992). El orden del discurso. Tusquets Editores, Buenos Aires. Pp. 28. FREUD, S. (1913). Sobre la iniciacin del tratamiento. Obras completas. Amorrortu. Vol. XII. PIAGET, J. (1978). Adaptacin vital y psicologa de la inteligencia. Primera edicin en Espaol. Siglo XXI de Espaa Editores. S.A. Pp.15. PIAGET, J. (1979). Tendencias de la investigacin en ciencias sociales. Alianza Universidad, Espaa. Pp. 23. SARAMAGO, J. (2002). El ao de a muerte de Ricardo Reis. Volumen 8 de Punta de lectura. Ediciones Suma de letras. Quinta edicin. ISBN: 8466308474, 9788466308472. Pp. 261. STERBA, R. (1934). The fate of the ego in analytic therapy. International Journal of Psychoanalisis, 15,117-126. ULLOA, F. (1991). Lecturas para una aproximacin a la organizacin de una comunidad clnica. Departamento de Publicaciones. CEUP. Facultad de psicologa. UDELAR.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 MALTRATO Comentarios
AUTORA: Dra. Psiq. Ped. Beatriz Estable de Abdala. PALABRAS CLAVE: Maltrato, Psicopatologa, Resiliencia, Contratransferencia, Responsabilidad. RESUMEN: Pretendemos mostrar las enormes dificultades y las mltiples variables que existen cuando estamos frente a una situacin de maltrato. La incidencia del mismo tanto en el nio como en su familia, en los diferentes tcnicos de la salud y en el colectivo comunitario. El que a su vez sea entendido como un proceso profundamente dinmico e interactivo prestando un especial inters en lo contratransferencial y en la responsabilidad que nos corresponde asumir. En memoria de la Profesora Emrita Dra. Ped. Irma Gentile-Ramos y del Profesor Agdo. Dr. Legista Mario de Pena. Me resulta impensable hablar de maltrato y dejar de evocar a la Profesora Gentile, luchadora incansable a lo largo de tantos aos en favor de los Derechos del Nio. Me resulta tambin impensable dejar de trasmitir previamente algunos aspectos conceptuales en relacin al maltrato que fueron motivo de reflexiones conjuntas. Sabemos que el maltrato hacia los nios en tanto problema psicosocial, mdico-legal y antropolgico est invadiendo el mundo; se propaga en forma de pandemia, habindose declarado emergencia nacional en pases del primer mundo. Sabemos que el maltrato ya sea el fsico, emocional, la negligencia, el abandono, el abuso sexual y el ser testigo de violencia familiar muchas veces coexisten, no se dan en forma aislada y significan un profundo atentado contra la integridad individual y colectiva. Sabemos que en forma proporcional ha habido incrementos en las campaas de sensibilizacin as como en todos los procesos de intervencin dirigidos tanto a la prevencin como al diagnstico y a los abordajes teraputicos. El realizar intentos de sistematizacin, el aproximarnos a un lenguaje compartible, el apuntar a protocolizar y obtener algunos registros dan cuenta de ello. A todo esto le agregamos modificaciones en la legislacin, en el proceso judicial y sobre todo en los profesionales y tcnicos de la salud en lo que se refiere al trabajo en equipo. Sabemos que hablar de violencia y trabajar con la misma implica tener en cuenta la nocin de factores de riesgo y vulnerabilidad ya que enfrentados a situaciones de violencia debemos estar atentos al manejo de nuestra violencia. La misma est siempre presente ya sea en forma manifiesta desplazada o reprimida y debe ser tenida muy en cuenta en el momento de evaluar al nio y su familia dentro de la situacin de maltrato. Sabemos que para evaluar las consecuencias o repercusiones del maltrato sobre el desarrollo psicolgico del nio debemos entrar a considerar varios aspectos y an as nos enfrentamos a muchas limitaciones. Existe ausencia de estudios longitudinales sobre dichas consecuencias. Los estudios
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retrospectivos en nios que han sufrido maltrato muchas veces por no decir la mayora se encuentran con enormes dificultades para deslindar cuantas variables eran previas y cuantas posteriores a dicho maltrato. Evaluar la repercusin emocional implica tomar en cuenta no slo la incidencia de los diferentes tipos de maltrato sino entrar a considerar todo el maltrato sobreagregado, iatrognico, responsable indirecto que proviene de los marcos institucionales y de los diferentes profesionales y tcnicos involucrados desde el momento en que se inicia la denuncia hasta la finalizacin del proceso judicial. Nos referimos a los reinterrogatorios excesivos, a la dificultad del manejo de nuestra agresividad que nos conduce inadecuadamente a hacer una alianza con la vctima y un desplazamiento violento y agresivo hacia el victimario. sto nos impide actuar con objetividad y nos debe exigir ser muy cautos en cuanto a sobrediagnosticar patologa o considerar la misma slo proveniente por parte del victimario deslindando nosotros responsabilidad . Nos debemos cuidar de manejarnos con un criterio intuitivo, subjetivo, sujeto a errores o lamentables equivocaciones. Tambin existen grandes limitaciones al determinar las consecuencias del maltrato en el sentido de que ste debe considerarse un fenmeno profundamente dinmico, donde las interacciones y los intercambios toman un papel preponderante. Debemos contextuar al nio dentro de un determinado ncleo familiar donde la distorsin y la ruptura familiar son el denominador comn. A su vez ese nio y su familia estn dentro de una determinada estructura socio-econmica, poltico y cultural. Si bien el maltrato y la violencia en si es un fenmeno profundamente democrtico que no respeta clases sociales no podemos dejar de sealar la incidencia de los factores socio-econmicos en la poblacin hospitalaria y comunitaria donde la subcultura de la miseria est presente. Existe un maltrato estructural que condiciona y determina comportamientos relacionales violentos. Cunto de todo sto incide en el desarrollo psicolgico del nio! Enfrentados a una situacin de maltrato debemos evaluar los aspectos emocionales del nio en su proceso de desarrollo y maduracin no slo en lo sincrnico o sea en un corte transversal sino en lo diacrnico, en lo longitudinal. Debemos evaluar entonces lo actual y lo previo, su historia del desarrollo y la evolucin del mismo. El maltrato bajo cualquiera de sus presentaciones puede actuar en el desencadenamiento o aparicin de mltiples sntomas, en la exacerbacin de los ya existentes y en la perpetuacin de otros. Ahora bien para nosotros sto no significa que est en la gnesis de determinadas entidades nosogrficas estructuradas. El mismo puede s hacer que los sntomas sean ms visibles o evidentes, ms ruidosos. Lo que pretendemos decir es que no necesariamente es el responsable del origen de las estructuras psicopatolgicas subyacentes al cortejo sintomatolgico; tal vez estara ms directamente vinculado a la expresin clnica, a lo visible y lo observable en el nio y el adolescente, a las modificaciones eventuales de la conducta. Los sntomas como motivo de consulta y como pedido de ayuda en los nios surge como tarjeta de presentacin. No sera el maltrato per se directamente responsable, sino interactuando con un terreno determinado. En lo referente a la sintomatologa que pueden presentar los nios en el momento crtico inicial son sobre todo los referidos al rea del sueo tales como insomnio tanto de conciliacin como de mantenimiento, las pesadillas, los terrores nocturnos y sonambulismo. Tambin se presentan las manifestaciones de angustia, llanto, expresin facial de temor y conductas de apego ausentes o bien un
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apego excesivo. A travs de controles evolutivos clnicos as como en el trabajo teraputico grupal con objetivo limitado hemos constatado manifestaciones que corresponden a elementos de la serie depresiva. Los nios pequeos en edad preescolar utilizan su cuerpo para manifestar la depresin y presentan as manifestaciones psicosomticas tales como trastornos en la alimentacin con anorexia y vmitos, mericismo y rumiacin, regurgitaciones; manifestaciones en la piel con la aparicin de eczemas; trastornos del sueo y repercusin pondo-estatural refirindonos al enanismo psicgeno o Failure to Thrive, correspondiente como variacin de la normalidad a una desviacin del desarrollo. En la esfera del lenguaje son frecuentes los retrasos en el mismo con alteraciones morfosintcticas y pragmticas. Los nios en edad escolar presentan una disminucin del rendimiento que se refleja en el aprendizaje; en la psicomotricidad; en el lenguaje con la aparicin de un mutismo electivo; en el rea relacional social con disminucin y lo que es ms grave an con ausencia de juego; manifestaciones psicosomticas mltiples con prdida del control esfinteriano vesical y rectal y somatizaciones frecuentes tales como cefaleas y epigastralgias. Son frecuentes tambin cuadros clnicos donde predomina la dispersin atencional, la impulsividad y la hiperquinesia presentndose como presuntos Trastornos por Dficit de Atencin cuando en realidad son una de las tantas mscaras de presentacin de los trastornos depresivos. Los nios en etapa prepuberal ya comienzan a evidenciar trastornos conductuales con conductas impulsivas, desafiantes, con pasajes al acto donde ya se percibe una muy temible evolucin a los Trastornos de la Personalidad con toda la sintomatologa violenta y antisocial correspondiente. En todos ellos en forma independiente al la etapa del desarrollo que estn cursando siempre estn presentes de una forma u otra sentimientos de desvalorizacin, de minusvala y de baja autoestima. Tambin hemos visto nios con ausencia de sntomas, con conductas esperadas para su edad. De aqu surge el concepto de resiliencia como la capacidad del nio de superar las adversidades y salir incluso fortalecido de las mismas. Estos nios muestran una fortaleza interna yoica con un predominio de los factores protectores por encima de los factores de riesgo. Los factores protectores nos hablan de potencialidades cognitivas, destreza en los aparatos instrumentales, condiciones para la comunicacin e interrelacin, buena autoestima, el estar cursando un adecuado proceso de separacin individuacin, con aptitud y capacidad para el juego y la simbolizacin as como para la mentalizacin; premisa fundamental para el desarrollo de la empata. Frente a estos nios estamos autorizados a pensar que deben haber tenido vnculos positivos interactivos e interrelacionales con su madre o con quien desempe la funcin materna posibilitando as adecuadas conductas de apego. Nos referimos al contacto a travs de la mirada, el piel a piel, la sonrisa, la voz, el lenguaje. Todo sto
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tambin premisa fundamental para la estructuracin del aparato psquico, la aparicin de la funcin simblica y del pensamiento. Por consiguiente decimos que los sntomas pueden presentarse como situacionales o reactivos en: -Nios o adolescentes que pueden considerarse dentro de la normalidad de su proceso de maduracin y desarrollo. -Nios o adolescentes cursando etapas o procesos crticos de su desarrollo psicolgico caso de una crisis puberal o una crisis adolescente, que asientan en estructuras psicopatolgicas o funcionamiento mental dentro de la normalidad. -Nios o adolescentes que estn o no transitando por etapas crticas de su desarrollo pero que asientan en estructuras psicopatolgicas o funcionamiento mental patolgico y en ste caso nos preguntamos a su vez en que tipo de estructura asienta: neurtica, psictica o carente de estructura como hay quienes afirman para el caso de pacientes psicopticos o caracteriales. Hacemos la salvedad que siempre existe la interrogante si en un adolescente cursando su etapa crtica podemos hablar de organizacin psicopatolgica o de funcionamiento mental fijado en trminos de estructura. La repercusin del maltrato va a ser diferente en un nio y en otro. Va a depender en definitiva en que paciente o nio asienta por eso es importante estar alerta a las diferentes manifestaciones clnicas que pueden explicarse por la existencia de: -una labilidad del yo que pueda debilitarse, sufrir amenazas de desintegracin, transformarse eventualmente en un yo frgil pero a su vez pueda reacomodarse y estructurarse positivamente (caso de los adolescentes) -por una determinada utilizacin de los mecanismos de defensa, sea una regresin, negacin, proyeccin, identificacin proyectiva, una escisin. Hay mecanismos ms primitivos, arcaicos y otros ms de estirpe neurtica, pero ms que el mecanismo de defensa utilizado en s, tal vez lo que nos sirve para valorar la vulnerabilidad es la persistencia o la utilizacin reiterada de dicho mecanismo defensivo. No cualquier nio responde frente a una situacin de maltrato con una crisis clstica a veces incontrolable, ni con una depresin profunda, ni con una autoagresividad en trminos de auto agresin destruccin. Lo hace aqul que tiene una fragilidad estructural bsica, una forma de reaccin-agresin que lejos de ser defensiva es destructiva o desestructurante. Hemos visto otros que han sido sometidos a castigo fsico reiterado, crnico; se defienden contra una depresin y lejos de una mentalizacin realizan mltiples actuaciones y conductas impulsivas. La angustia no est clnicamente presente as como los cuadros de desorganizacin con alteracin de la percepcin de la realidad. Es as como decimos que el maltrato viene desde el afuera, mundo externo y se conecta con el adentro, mundo interno y en definitiva el resultado en trminos de vulnerabilidad (que puede tener un cierto valor predictivo) va a depender de la fortaleza del mundo interno, de las caractersticas de los padres sustitutos y del medio social. Otro aspecto que resulta muy significativo a tomar en cuenta en relacin a las consecuencias sobre el desarrollo emocional es relacionar el tipo de maltrato a las caractersticas psicopatolgicas de la madre. Para nosotros es ms patogeneizante en cuanto a desequilibrio psicolgico una larga
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historia de negligencia, deprivacin afectiva, abandono y prdidas que una historia de castigo fsico. Si bien estos ltimos por tener riesgo vital en lo inmediato se constituyen en una emergencia peditrica. Es ms riesgoso el proceso de enfermar con una mayor morbilidad en la negligencia y el abandono. La Prof. Gentile siempre consider al abandono como el ms grave de los maltratos. Lo que s afecta dramticamente la integridad del individuo y del colectivo comunitario es el abuso sexual. Es en esta situacin que como tcnicos de la salud debemos estar ms alerta a nuestros aspectos contratransferenciales. A mayor violencia y agresin en la situacin de maltrato ms debemos atender a lo contratransferencial. Es aqu donde podemos actuar ocasionando as lo que decamos anteriormente en cuanto a la revictimizacin secundaria. Es esencialmente por eso que se impone siempre la necesidad del trabajo en equipo y de lo que en salud mental tanto se ha insistido sobre el cuidado del cuidador. En cuanto a los sntomas que ms frecuentemente se presentan secundariamente a una situacin de abuso sealamos: la encopresis secundaria, la masturbacin compulsiva, los juegos predominantemente sexualizados, la apata, el retraimiento, los estados lmite con mltiples pasajes al acto con I.A.E. Por ltimo tambin como al principio reiteramos la palabra Sabemos sealando que: -Sabemos del incremento en forma acelerada y alarmante del maltrato dirigido a nios y adolescentes; sabemos de nuestro fracaso en responder en forma apropiada al mismo; sabemos de la existencia de crticas sistemticas y de toma de conciencia de que no estamos haciendo las cosas bien. La problemtica nos desborda ampliamente y es as como surge muchas veces la inoperancia e inefectividad tanto en lo individual como en lo grupal ms all de los buenos propsitos. En repetidas oportunidades debemos admitir el fracaso, sintindonos responsables de que los derechos de los nios y sus familias sean vulnerados. Sabemos, pero Qu es lo que realmente sabemos?! Quiero terminar con una frase de la Profesora Irma Gentile-Ramos. El maltrato, la violencia y la exclusin de cada vez ms nios y adolescentes siguen ocurriendo; no podemos bajar los brazos ni aceptar que no nos corresponde transformar la realidad.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 MADRE Y/O FAMILIA DE ORIGEN. APORTES A LA FUNDAMENTACIN DE SU ABORDAJE1 AUTORAS: Lic. Ivana Leus*, Lic. Silvia Avondet**, Dr. Bernardo Alonso*** PALABRAS CLAVE: Desvnculo, adopcin, derechos, prcticas profesionales.
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RESUMEN: En la vida sexual y reproductiva de la mujer, delegar la maternidad cediendo al hijo en adopcin, es uno de los caminos posibles cuando se cursa un embarazo no deseado no aceptado. La preocupacin por estas situaciones altamente complejas y generalmente excluidas tanto del mbito acadmico como de las polticas sociales y de salud, llev a conformar, un grupo interdisciplinario con el propsito de comprender y profundizar en estas realidades y sus implicancias considerando a los diferentes actores: la mujer que transita el proceso de desvinculo, el recin nacido, la integracin en una familia adoptiva, las resonancias en los equipos de salud y el posible impacto de las diferentes intervenciones profesionales. Para una aproximacin amplia a tales realidades, consideramos imprescindible la conjuncin de miradas desde lo interdisciplinario e interinstitucional. A partir de las contribuciones recogidas en los encuentros con profesionales expertos que actan en los diferentes momentos de estos procesos, las instancias de trabajo con profesionales en centros hospitalarios del interior del pas, la experiencia hospitalaria (CHPR) y aportes tericos, pretendemos fundamentar la importancia de la desestigmatizacin
* ileus@adintet.com.uy Licenciada en Psicologa. Psicoterapeuta Clnica y Comunitaria. Coordinadora del rea Desvinculo/ Adopcin de Iniciativas Sanitarias ** silviaavondet@adinet.com.uy Licenciada en Psicologa. Psicoterapeuta especializada en clnica vincular. Integrante de la Asociacin Uruguaya de Psicoanlisis de las Configuraciones Vinculares. *** alozur@gmail.com Mdico Pediatra. Intensivista Peditrico. Docente Clnica Peditrica B. Mdico Coordinador de programa CTI Peditrico de ASSE.
1 Trabajo presentado en el Ciclo de mesas de debate: Desde la revisin y el intercambio hacia la contribucin colectiva a las prcticas sobre el desvinculo/adopcin, organizada por Iniciativas Sanitarias, que se desarroll de setiembre a noviembre de 2008 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. En las diferentes instancias se enfoc el intercambio en torno a los siguientes ejes temticos: 1. Formas en que el/la nio/a privado/a de su familia de origen es integrado/a a otra familia Fundamentacin. Implicancias en el nio, la familia de origen y la familia adoptiva. 2. El/la nio/a y la familia adoptiva o la que se hace cargo de su crianza. Identidad. Construccin del relato de la historia familiar. Caractersticas del vnculo. Desvnculo y desarrollo de psicopatologa. 3. La madre y/o familia de origen. Situacin vital. Recursos para la intervencin. Implicancias de su abordaje. En el marco de la construccin de un material de orientacin para operadores de salud, se cont con la participacin de profesionales expertos en los temas que contribuyeron al intercambio interdisciplinario e interinstitucional.
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y del abordaje de la mujer que cursa un embarazo no planificado y que considera la posibilidad de entregar a su hijo en adopcin. INTRODUCCIN El encuentro con profesionales de la salud que actan en los varios momentos del proceso de desvnculo madre-hijo/a e integracin a una nueva familia u otra alternativa de crianza del nio, as como las diferentes miradas y experiencias, nos ha permitido ir construyendo una visin panormica del tema desde la que pretendemos hacer este aporte, integrando algunos puntos trabajados en los encuentros anteriores. Nos acercamos al tema, como integrantes de Iniciativas Sanitarias, a travs de la implementacin del modelo de reduccin de riesgos y daos por aborto provocado, que habilita desde el sistema de salud, la asistencia integral de las mujeres en situacin de embarazo no deseado-no aceptado. Esta estrategia de intervencin es, desde el 2004, una Ordenanza del MSP: Medidas de proteccin materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo (Ordenanza No. 369/04), y desde 2008 est incluido en la Ley de Salud Sexual y Reproductiva No.18.426. La normativa prev un espacio de atencin previo y posterior a la interrupcin del embarazo cuando es esa la decisin, basada en el acceso a la informacin profesional de calidad en un marco habilitante, confidencial, y respetuoso de la autonoma de la mujer. En este contexto nos preguntamos por aquellas mujeres que cursan un embarazo no deseado-no aceptado, que no pudieron o no quisieron interrumpirlo, y en ese momento particular de su vida piensan en delegar la maternidad. Qu sucede cuando la maternidad se le impone a la mujer desde lo biolgico, desde una realidad donde sus derechos ya fueron vulnerados (el derecho al ejercicio de la sexualidad libre de riesgos) pero por las condiciones sociales, econmicas o personales que vive decide desvincularse de su hijo? Qu caminos transitan quienes toman esta decisin? Hay espacios previstos en el sistema de salud y en la sociedad en general que las incluyan con las particularidades que su abordaje requiere? En este sentido nos encontramos con un vaco de espacios de inclusin, a excepcin de algunas experiencias muy importantes pero poco extendidas. Tambin encontramos falta de informacin colectivizada y de formacin en los profesionales que pueden estar en contacto con estas situaciones. Es significativo que existan muy escasas publicaciones referidas a la temtica, dando cuenta del poco inters cientfico que despierta. Esto contrasta con la abundante bibliografa referida a los nios adoptados y a los padres adoptivos as como diferentes programas que desde las polticas sociales apuntan a proteger a los nios en situacin de alta vulnerabilidad. Podemos pensar que estas ausencias dan cuenta del lugar de exclusin en que se encuentran las mujeres que transitan estas complejas situaciones vitales. Del mismo modo nos encontramos con la dificultad a la hora de referirnos a ella: madre de origen mujer que se desvincula del nio que gest (cuidando no llamarla madre), madre que abandona son algunas de las diferentes formas en que se la nombra. Si la mujer se siente madre gestante y siente que la decisin ms responsable y de cuidado de su hijo es delegar su crianza?
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Se hace necesario precisar el trmino abandono. Abandonar al hijo supone dejarlo en situacin de riesgo y desamparo, pero desvincularse del recin nacido dejndolo en una institucin implica delegar la maternidad en el Estado quien se har cargo del cuidado del nio, por lo que la gran mayora de estas situaciones no suponen un abandono. (Giberti. E 2003) ACERCA DEL IDEAL MATERNAL La maternidad, al igual que la paternidad implica un rol, un conjunto de funciones que la cultura a la que pertenecen le asignan. En este sentido, podemos decir que son construcciones sociales, y las funciones que implican estn determinadas por las necesidades y valores dominantes en cada cultura. En nuestra sociedad prima la idea de la maternidad como la esencia de la mujer, lo que la define en su naturaleza. El mito del instinto materno est organizado en torno del fenmeno biolgico y fisiolgico de la maternidad, generando la ilusin de naturalidad y atemporalidad, desde donde la mujer que delega la maternidad es vista como una madre desnaturalizada. E. Badinter (1981) estudiando el comportamiento maternal de las mujeres desde el siglo XVII al XX, concluye que el amor maternal no es ms que un sentimiento humano y como tal incierto, frgil e imperfecto. El recorrido que hace la autora pone en evidencia los aspectos que sustentan al mito de la naturaleza maternal de la mujer. Durante los dos primeros siglos del perodo investigado por Badinter la falta de apego de las madres a sus hijos y la crianza de estos por nodrizas pagas, prctica comn en esos tiempos, se asocia a una elevada tasa de mortalidad infantil. La necesidad econmica de crecimiento demogrfico genera un movimiento que valoriza el amor maternal. Hasta llegar a lo que se organizar como mito del instinto materno es necesario un largo proceso donde interviene el discurso filosfico y un discurso dirigido a las mujeres desde el estado, la medicina, la iglesia, respecto a la necesidad de la vuelta al amamantamiento, a la propia crianza del hijo. El mito se impone en el imaginario social como ideal maternal, determinando en la subjetividad aquello posible de ser pensado y deseado, y lo que se encuentra al margen, como aquello silenciado. Opera desde lo simblico como violencia, invisibilizando tanto la ambivalencia que conlleva la maternidad como la significacin particular que tiene para cada mujer o para una misma mujer en diferentes momentos vitales. La nocin instintiva obtura la dimensin del deseo en nuestro origen. Reconocerlo implica reconocer la posibilidad de un no deseo de hijo, que moviliza cada persona en su condicin de hijo/a pero tambin como madre/padre. La mujer que no puede o no quiere ser madre, encarna la trasgresin del orden simblico impuesto visibilizando en forma amplificada los aspectos de la maternidad que este orden oculta. Podemos acercarnos as a una comprensin de las dificultades de pensar, nombrar, y por lo tanto, de generar un lugar en las polticas sociales que incluya a la mujer que no desea ser madre, o no pueda ahijar a su hijo. En el Hospital Pereira Rossell, la mayor maternidad del pas, donde nacen uno de cada 6 uruguayos, la frecuencia de los desvnculos no constituye un porcentaje
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significativo como dato estadstico. Cuando se hace evidente esta posibilidad intervienen profesionales del Departamento de Trabajo Social y de Salud Mental, aplicando el Protocolo de intervencin ante situaciones de probable desvnculo aprobado en el ao 2006 por MSP, INAU y ACJ. Este procedimiento supone vehiculizar la decisin de delegar la crianza del hijo por caminos institucionales, transparentes, que pretenden garantizar los derechos de los involucrados. Pero es necesario reconocer que existe una realidad invisibilizada, de la cual los registros no dan cuenta, ya que no transitan los canales institucionales. La mujer que piensa en el desvnculo suele ocultar el embarazo incluso ante sus familiares ms cercanos; en esos casos no controla su embarazo con lo cual no se acerca al sistema de salud. Las condiciones en que transcurre el proceso de decisin, generalmente en soledad, aumenta su vulnerabilidad, quedando ms expuesta a aceptar propuestas de soluciones (una familia para su hijo) de particulares. Soluciones que no brindan garantas al nio y que se proponen, aunque desde el desconocimiento, a veces con buenas intenciones, otras buscando rditos personales (trfico de nios). PRCTICAS PROFESIONALES RELACIONADAS A LAS SITUACIONES DE DESVNCULO MADRE- HIJO Si nos enfocamos en las intervenciones de los operadores de salud, cules son las prcticas que suelen observarse durante la internacin? Desde qu lugar se interviene? Si bien se cuenta con un Protocolo de intervencin, constatamos que el mismo an no est incorporado a los abordajes profesionales, especialmente en el interior del pas. Necesariamente hay que incluir las prcticas vinculadas directa o indirectamente a los desvnculos que se producen por caminos no institucionales, e intentar comprenderlas. Atravesados por la cultura de la idealizacin de la maternidad, se depositan en la mujer que se desvincula de su hijo todos los aspectos rechazados, aquellos que se apartan del ideal. Es as que se repiten las conductas de maltrato hacia ellas. Maltrato que puede ser tan evidente como una agresin verbal de otra purpera, o no tanto como la presin de un tcnico o funcionario para que mire o amamante al bebe cuando la mujer no lo quiere hacer, forzando el establecimiento de un vnculo que ella con frecuencia evita para protegerse. El apego que se pretende imponer implica riesgos. Hay vasta experiencia de nios maltratados porque esos vnculos no se pueden sostener desde el afecto sino desde la imposicin y, ms a largo plazo, es posible que estos nios sean separados de sus familias de origen. La historia de maltrato y la edad, ya no son recin nacidos, hacen ms complejo el pase en adopcin. Buscar dar una respuesta personalmente. El impacto que genera la situacin de una mujer que quiere desvincularse de su hijo, representacin de lo impensable, trasgresin cultural, la impotencia que genera un recin nacido sin familia, la sensibilizacin ante realidades de parejas que quieren un hijo pero no pueden engendrar y la percepcin de que los mecanismos institucionales pueden llegar a ser largos procesos antes de la adopcin, los tiempos de espera del nio para ser incorporado en una
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nueva familia y el dao que esto supone, hace comprensible que se pueda pensar en dar respuestas inmediatas con la ilusin de facilitarle un nio a una familia que no puede procrear, y al nio una familia que lo quiera. Es una forma de hacerse cargo personalmente del problema. Estas soluciones jerarquizan la inmediatez y se apoyan en concepciones que debemos revisar. Entendemos que tienen que ver con la valoracin de la mujer que delega la maternidad en tanto tero procreador, que produce aquello que una pareja desea tener: el nio/a como objeto destinado a complacer la necesidad o tal vez el deseo de los padres adoptivos -s valorados- de tener un hijo. En qu lugar quedan los derechos de cada uno de ellos? En qu medida, pensando que se est protegiendo al nio, se acta vulnerando sus derechos? Qu suceder el da que quiera conocer su origen, cuando en los arreglos particulares se pierde la informacin referida al mismo? Para cambiar estas prcticas naturalizadas, adems de comprenderlas, es imprescindible visualizar las repercusiones, ms all de la aparente solucin inmediata. A partir de la reflexin colectiva, interdisciplinaria, con un enfoque de derechos, desde la teora y la prctica clnica e institucional, concluimos que la forma en que un nio ingresa a una nueva familia est relacionada con el pronstico favorable o no del proceso de integracin familiar. Se pone de relieve la importancia tanto de la historia del nio/a previa a la integracin familiar, como de los procesos subjetivos que transitaron o no estos padres adoptivos. Estos habrn tenido que atravesar duelos para poder dar lugar al proyecto de adoptar un nio como un hecho novedoso que los ubica en el lugar de padres adoptivos. Procesos que estarn relacionados con la posibilidad de reconocimiento del origen del nio incorporndolo en la construccin de la historia familiar. VIVENCIAS DE LA MADRE DE ORIGEN Respecto a la mujer nos surgen varias interrogantes. Qu repercusiones puede tener la separacin de su hijo/a? Pensamos tanto en quien expresa durante la internacin su deseo de desvnculo como en quien no lo expresa, tal vez por temor a la presin y hostilidad que pueda recibir. Qu vivencias acompaan estos procesos? Despus, cmo puede elaborar el desvnculo luego de haber vivido los nueve meses de gestacin y con el peso del estigma? Es posible desde la exclusin y la soledad? Cmo lo viven los otros hijos? Acercndonos a lo vivencial, podemos afirmar desde la experiencia institucional y la bibliografa disponible, que la decisin de ceder al hijo en adopcin supone un difcil proceso. Lejos de ser un acto negligente o indiferente, implica una manera de proteger al hijo. Con frecuencia la mujer siente que es lo mejor que ella puede hacer por ese nio/a al que no est en condiciones de cuidar. Son decisiones complejas, con un costo afectivo muy alto del que le ser difcil recuperarse. La escasa bibliografa referente al tema describe que si bien el proceso es comparable al de perder un hijo a causa de muerte, la respuesta de dolor postadopcin por lo general es ms sintomtica y puede ser de naturaleza crnica (Sachdev, P.,1993).
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Entendemos que para mejorar las prcticas relacionadas con el desvnculo madre/ hijo y la adopcin, debemos revisar concepciones culturales muy profundas y reconocer a la mujer en situacin de desvnculo como sujeto de derechos. Poder pensar que una mujer puede no contar con disponibilidad interna o externa para maternar, transitando uno de los caminos posibles dentro de lo que es la vida sexual y reproductiva, tan complejo como dramtico. Creemos que es necesario generar un lugar tanto conceptualmente como en las polticas sociales, favoreciendo caminos ms visibles, ms dignos, que ofrezcan condiciones para garantizar el ejercicio de los derechos de los diferentes actores de estas situaciones. Pensamos que la creacin de un espacio de acompaamiento teraputico, con un abordaje interdisciplinario apuntara a la prevencin tanto en lo que hace a la salud de la propia mujer y su entorno as como del nio del que se separar o no. Respetando el derecho de la mujer a la asistencia integral, aportaremos a generar condiciones para el ejercicio de sus derechos, con lo que tambin vamos a estar protegiendo los derechos del nio. BIBLIOGRAFA Askren, Holli Ann & Kathaleen C. Bloom. (1999). Postadoptive Reactions of the Relinquishing Mother: A Review. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing. Badinter, E. Existe el amor materno? Paids, Buenos Aires, 1981. Cdigo de la Niez y la Adolescencia. Poder Legislativo, Repblica Oriental del Uruguay, 2004. Convencin de los Derechos del Nio. Aprobada por Asamblea General de las Naciones Unidas, noviembre de 1989 y ratificada por el estado uruguayo en setiembre de 1990. Defey, D. (Compiladora). Tomo 1 Mujer y Maternidad Editorial Roca Viva, Montevideo, 1996. Defey, D. (Compiladora). Tomo 4 Los bebs y sus padres en situaciones difciles, Editorial Roca Viva, Montevideo, 1996. Fundacin Orintame. No era para que me hiciera feliz a m La experiencia de adopcin contada por madres biolgicas. Investigacin. Excelsior Impresiones Ltda. Colombia, 2006. Giberti, E. La adopcin, Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1988. Giberti, E., Chavenneau, De Gore, S. Taborda, B. Madres excluidas. Ed. NormaFlacso, Bs As, 1991. Giberti, E. Comp. Adoptar hoy, Ed. Paids, Bs As, 1994. Giberti, E. Madre abandonante? Revisin del concepto de abandono aplicado en adopcin. Conferencia dada en el Encuentro Nacional: Adopcin en la Proteccin integral de los derechos del nio y la nia. 12 de mayo de 2003. Giberti, E. Adopcin. Los nios, las nias y sus derechos Publicacin del Parlamento
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EL TRABAJO PSICOSOCIAL EN LA ATENCIN A VCTIMAS DE VIOLENCIA POLTICA. ANLISIS DE LA EXPERIENCIA DE TALLERES INTERGENERACIONALES DEL COLECTIVO MEMORIAS PARA ARMAR JULIO SEPTIEMBRE 2004 EN URUGUAY AUTORAS: Irina Kohan, Graciela Loarche, Dora Musetti, Maricel Robaina, Soledad Vieytes PALABRAS CLAVE: memoria, traumatismo, talleres inter generacionales, violencia poltica y social. RESUMEN: En Uruguay la violencia poltica ejercida durante la dictadura polticomilitar (1973-1985) afect a todo el tejido social. En el presente trabajo se busca reflexionar sobre los acontecimientos que tuvieron lugar hace veinte o treinta aos; trabajaremos para ello sobre aspectos, que quedaron como materias pendientes y que ese traumatismo histrico ha dejado tras de s. La experiencia que vamos a analizar es la realizacin de una serie de encuentros inter generacionales que tuvieron como objetivo dialogar con los jvenes sobre los aos de la represin, prisin, tortura y de las consecuencias de la dictadura en las diferentes generaciones. Esta experiencia fue organizada por el grupo Memorias para Armar, en su mayora mujeres, ex prisioneras polticas, que trabajaron activamente para la trasmisin y la recuperacin de la memoria colectiva de los aos de la represin y de la dictadura. Reconstruir la confianza es necesario para superar el traumatismo Y para nosotras que trabajamos con las vctimas es necesarios hacernos cargo de la recuperacin de esa confianza, hacernos cargo del cuidado de los progresos que se operan, aunque sean pequeos, son importantes desde el punto de vista instrumental y tambin para aprender a restablecer los vnculos. La confianza es la base de cualquier tipo de bsqueda.
INTRODUCCIN A diferencia de otros pases en Uruguay la violencia poltica vivida durante la dictadura no afect a zonas territorizables, sino a todo el tejido social y nos vamos a referir a hechos que ocurrieron en un perodo de 20 a 30 aos atrs, y hoy trabajamos sobre las materias pendientes que este traumatismo histrico ha dejado. La experiencia que vamos a relatar consisti en la realizacin de una serie de encuentros intergeneracionales con el propsito de dialogar con los jvenes acerca de los aos de represin, crcel, tortura y los efectos de la dictadura en las diferentes generaciones. Esta experiencia fue organizada por el grupo Memoria para Armar, mujeres en su mayora ex-presas polticas, que trabajan activamente por la transmisin y recuperacin de la memoria colectiva sobre los aos de represin y dictadura.
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La memoria estalla hasta vencer a los pueblos que la aplastan y que no la dejan ser libre como el viento... Todo est escondido en la memoria, refugio de la vida y de la historia. La memoria, Len Gieco ANTECEDENTES DE LA EXPERIENCIA A principios de 1997, doce aos despus de haber sido liberados los ltimos presos polticos de la dictadura uruguaya, un grupo de mujeres que pas por la experiencia carcelaria de esos aos, toma la iniciativa de llamar a un encuentro para reunir a todas las mujeres que fueron privadas de su libertad por razones polticas. Luego de una serie de reuniones preparatorias y exclusivamente a partir de un boca a boca a este encuentro concurren, el 31 de julio de ese mismo ao, ms de 300 mujeres. La mayora estuvieron presas en el Penal de Punta de Rieles en diferentes aos y en diferentes sectores. Por ello algunas se encontraron luego de 25 aos de haber estado detenidas e incluso de no conocerse. En el encuentro surge la idea de formar talleres con el objetivo de recoger por escrito las experiencias de la prisin. Los grupos se denominaron: Vivencias, Testimonios, Cronologa, Salud y Gnero y Memoria. El Taller de Gnero y Memoria inicia as la tarea de revisar la experiencia carcelaria desde una perspectiva de gnero. La poltica de la dictadura y an la de los aos posteriores de democracia, impuso un pesado silencio sobre las caractersticas de la represin, la crcel y la tortura. La experiencia vivida por las mujeres fue especialmente desconocida en medio del olvido general. En 1997 casi no exista material escrito sobre el tema; cuando a nivel nacional se pensaba en la prisin poltica se caa inevitablemente en la referencia a experiencias vividas por hombres. La invisibilidad de la prisin femenina era casi total. Sin embargo, consideramos fundamental su anlisis puesto que algunas caractersticas de los roles de gnero (relacin con la afectividad, rol de organizadoras de la vida cotidiana, etc.) se reflejaron en las caractersticas de la vida carcelaria. Si bien eran numerosos los testimonios aportados, existiendo incluso algunas publicaciones testimoniales y/o literarias, casi todos ellos eran de carcter individual y la inmensa mayora masculinos. En un comienzo el debate del grupo se centr en el tema de la maternidad en condicin de prisin. Se propusieron realizar entrevistas a mujeres que haban soportado el embarazo, parto y crianza de los hijos hasta la edad de dos aos en la crcel. Estas entrevistas fueron para ellas y nosotras tan removedoras y conmovedoras que decidimos suspenderlas porque comprendimos que el testimonio debe ser no slo voluntario sino tambin deseado por quien lo brinda y todava no haba llegado el momento en que estuviramos psicolgicamente prontas para poder llevarlo a cabo
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unas y otras. (Ponencia del Taller de Gnero y Memoria en el Seminario Qu hay de nuevo sobre el pasado reciente?) MEMORIA PARA ARMAR En el ao 2000 el Taller de Gnero y Memoria realiza el proyecto Memoria para Armar 1 que tiene como objetivo reconstruir la memoria colectiva y el conocimiento del pasado reciente a travs de la publicacin de testimonios de mujeres que vivieron y padecieron directamente la dictadura. Esta conviccin fue el resultado de un proceso de altibajos; los encuentros se espaciaban, a veces languidecan, luego volvamos a reunirnos. Cuando hallamos la razn de ser del taller hacer audibles las voces de todas las mujeres que vivieron la dictadura-, afirmamos nuestra continuidad. (Ponencia del Taller de Gnero y Memoria en el Seminario Qu hay de nuevo sobre el pasado reciente?) El primer libro, publicado a fines del 2001, est focalizado en las vivencias de los aos de prisin de las mujeres. Es una seleccin de poemas y cuentos que llegaron a partir de una convocatoria abierta bajo la consigna Te invitamos a contar porque a vos tambin te pas. Ante el xito y gran difusin del resultado de este proyecto (la primera edicin se agot en 15 das) Memoria para Armar se constituye como un movimiento que fue sumando integrantes y proponindose nuevos proyectos. Al ao se publica Memoria para Armar dos cuyo centro son los vnculos y las vivencias generacionales junto a un anlisis tcnico. En Memoria para Armar tres se incluyen relatos vivenciales previos y posteriores al golpe de Estado junto a artculos de varios profesionales. Tomamos como punto de partida la trayectoria de Memoria para Armar por su enfoque comunitario para luego centrarnos ms especficamente en la experiencia concreta de los talleres intergeneracionales que ellas organizaron. Leyendo el artculo Estrategias de trabajo comunitario de Beristain lo primero a destacar es que si bien la experiencia de Memoria para Armar no se organiz con el objetivo explcito de ser un programa de salud mental, la trayectoria de este movimiento corresponde a la dimensin preventiva y curativa que seala Ager 2 en la facilitacin del contacto en grupo, para compartir y discutir experiencias. Las protagonistas de Memoria para Armar cuentan que en el comienzo le atribuan a la recuperacin de la memoria un total poder de prevencin, y que fueron realizando un proceso en donde ahora entienden que tiene un poder limitado, tratando de explicar que no es lo nico que conforma un complejo tejido social. Su preocupacin son los jvenes y las acciones que emprenden van dirigidas a ellos. Pensamos que la tradicin y la historia colectiva se constituyen en factores que colaboran en la disminucin de situaciones de riesgo y en evitar la presentacin de problemas, por ende hablamos de prevencin primaria.
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Se puede profundizar acerca de Memoria para Armar en www.memoriapararmar.com.uy Citado por Beristain, op cit.
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La memoria colectiva se construye al recordar y transmitir lo recordado. Desde diferentes lugares, con miradas diversas que suman, divergen, que muestran lo complejo y lo profundo. La transmisin multiplica, enriquece el anlisis y en ese proceso se construyen las identidades, las pertenencias. (...) La memoria por su sola existencia no nos asegura que el pasado, por ms terrible que haya sido, no vuelva a repetirse. Sin embargo, recordar, significando y valorando lo sucedido es imprescindible para elegir entre construir una sociedad que se afirme en la justicia, la igualdad, la solidaridad, el respeto por la diversidad o una sociedad que apenas adecue a los nuevos tiempos viejos esquemas de dominacin y exclusin. La memoria entendida como recuerdo, anlisis y compromiso con el presente se convierte en un instrumento necesario para construir el futuro. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pg.16) El emprendimiento de Memoria para Armar, as como el trabajo que continuaron otros grupos constituidos en los talleres, activaron redes sociales y contribuyeron al fortalecimiento de otras. En relacin al texto de Beristain podemos afirmar que en estos proyectos no hay una intencionalidad de generar agentes multiplicadores, en el sentido de capacitacin especfica para este fin, sin embargo nos interesa resaltar los amplios efectos multiplicadores de las acciones que realizaron, el impacto social que gener y la apertura hacia otros colectivos sociales y culturales. Como punto central por su carcter masivo hay que destacar la difusin de los libros publicados. El primero de ellos, por ejemplo, va por su cuarta edicin. Para comprender mejor esos efectos enunciamos algunas de las actividades que se generan a partir de la publicacin de los libros: La venta de libros, sobre todo el primero, es realizado por quienes integran Memoria para Armar en sus lugares de trabajo, en su barrio, a sus amigos. Varios hijos colaboran en la venta sobre todo en la distribucin a sus pares. Algunos de los testimonios son llevados al teatro y provocan un fuerte impacto en el pblico. A los 30 aos del golpe de Estado se realizan por parte de SERPAJ varias mesas redondas en el interior del pas, a dnde son invitadas a participar. Los libros comienzan a ser requeridos en el exterior y establecen redes con otras organizaciones nacionales y extranjeras. Deciden entregar todos los testimonios a la Universidad de la Repblica para que formen parte del acervo vivencial que har historia en el pas. Profesionales e investigadores realizan producciones a partir de la experiencia de Memoria para Armar, algunos de los artculos son incluidos en los libros posteriores. La prensa difunde las diferentes actividades. Crean un sitio web propio en donde se encuentran on line los tres libros de Memoria para Armar, otros artculos y las actividades que realizan. Por otro lado podemos detectar e inferir algunos aspectos limitantes y otros positivos en la tarea y efectos multiplicadores. Entre los primeros se encontraran la
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disponibilidad del tiempo relacionada con las necesidades econmicas y sociales, el ser personas afectadas por la situacin, falta de claridad en los criterios para llevar adelante algunas de las acciones, percepcin por parte de otros de que el trabajo es de un grupo determinado y que lleven a una actitud pasiva del resto de la poblacin, y la necesidad de reconocimiento que puede generar rivalidades fraternas con otros grupos. Entre los aspectos positivos que contribuyen a generar un efecto multiplicador distinguimos: la generacin de espacios colectivos que no dependen de responsables externos, la sistematizacin de las experiencias, el compromiso poltico como factor movilizante. Tal como seala Beristain el trabajo sobre situaciones de conflicto puede ayudar a superar estereotipos, mejorar las capacidades de comunicacin y crear actitudes sociales positivas 3. Tal vez preferimos llamarlas tejedoras, un trmino que tambin deja traslucir la idea de multiplicacin y red, y que aparece repetitivamente, ameritando incluso una galera de fotos en su sitio web, porque las historias se entretejen, porque al tejer contamos historias, porque el tejer se transmite de generacin en generacin. Ms adelante profundizaremos ms especficamente en la significacin e importancia de este proyecto de recuperacin de la memoria en relacin a la poltica activa de olvido que caracteriz a Uruguay hasta hace muy poco tiempo. TALLERES INTERGENERACIONALES Los sueos dejarn de ser soados si no se cuentan? (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pg.16) Los Talleres Intergeneracionales, que es la experiencia en la que vamos a profundizar en su anlisis, fue uno de los ltimos proyectos de Memoria para Armar y fue publicado con el aporte de la periodista Carina Blixen con el nombre Palabras Cruzadas. El punto de partida de esta experiencia se puede situar en una emisin del canal de televisin de la Municipalidad de Montevideo, en la cual se hizo una encuesta donde se preguntaba a los jvenes qu saban de la dictadura, y la respuesta ms general era que no saban nada. Las imgenes de esos jvenes dolan y nos sublevaban (... ) Ahora de la dictadura no se hablaba, ni de las crceles, y menos de las crceles de mujeres. Y sin embargo la dictadura cvico-militar marc un antes y un despus en la historia de nuestro pas. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pg. 15) El inters de trabajar en el tema de la memoria con jvenes se logra concretar en el 2004 en este proyecto, a raz de una convocatoria del PNUD y el ACNUDH para la financiacin de proyectos en la temtica de DDHH.
Citado por Beristain, op cit.
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Creemos importante sealar que en ese momento el pas se encontraba en una intensa campaa electoral y con una fuerte expectativa de que por primera vez se instalara un gobierno de izquierda. Este contexto tie varias de las expresiones que trajeron los participantes de los talleres. OBJETIVOS Y METODOLOGA El proyecto tena como objetivos: Promover la reconstruccin de la memoria colectiva del perodo dictatorial y los aos previos en Uruguay, con una participacin protagnica de los jvenes. Promover la reconstruccin de lazos y dilogos intergeneracionales. Contribuir a la construccin y continuidad de la historia de nuestro pas. La modalidad de trabajo sera a travs de talleres y tendra como productos la publicacin de un libro y la realizacin de un video que recogieran la experiencia. El proyecto no defina en objetivos especficos el alcance de la experiencia, ni contemplaba una metodologa con tareas de seguimiento y evaluacin. La convocatoria de los jvenes se realiz, en un principio, a todos aquellos que, habiendo participado en unos Talleres organizados por Memoria para Armar en el Foro Social de Montevideo y en la Facultad de Psicologa manifestaron su intencin de continuar el intercambio iniciado en aquel entonces. En relacin a la participacin de aquellos que nominamos veteranos se apel a personas que de antemano estaban vinculados al tema o mantenan cierto inters por el mismo. Segn Carina Blixen el ncleo esencial del libro lo compone la reunin de distintas generaciones que hablan sobre las secuelas de la dictadura en sus vidas y en la de los otros. Los participantes deban llenar una ficha en dnde adems de datos personales se les peda que realizaran una breve historia personal, breve descripcin de la motivacin para participar y una breve descripcin de tus expectativas respecto al taller. Como era de esperar no todos respondieron, ni los que lo hicieron cumplieron con todos los requisitos. Lejos de la estadstica, cada historia es nica y, a la vez, cada una habla de todas las historias. (Carina Blixen, Palabras Cruzadas, pg.10) Para su realizacin se organiz un equipo coordinador compuesto por dos miembros activos de Memoria para Armar y tres coordinadoras externas, de las cuales dos pertenecan a la generacin joven. La mayora de las coordinadoras eran psiclogas. Esta particularidad nos recuerda el planteo de Beristain cuando dice que muchas veces el sufrimiento no se va a expresar, o las demandas de atencin no van a llegar, por las vas habituales como contactos formales o consultas clnicas 4. Tanto las intervenciones de las coordinadoras-psiclogas como varias de las expresiones de los participantes creemos que fueron generadoras de efectos teraputicos. Para los talleres se organizaron tres grupos de jvenes y veteranos que siguiendo las mismas consignas se reunieron en tres oportunidades cada uno, a razn de una vez
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Citado por Beristain, op cit.
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al mes, en los meses de julio, agosto y septiembre de 2004. En cada uno de los grupos participaron unos 15 jvenes de entre 18 y 30 aos y unos 7 veteranos en su gran mayora mujeres. Hubo algunas deserciones a lo largo de los talleres. La consigna impulsora era: Qu consecuencias creen Uds. que dej la dictadura...? La pregunta se completaba en los jvenes para los veteranos y en los veteranos para los jvenes. La periodista Carina Blixen particip a lo largo de los talleres como observadora y fue la encargada de transcribir y relatar la experiencia en el libro. En l no se presenta un anlisis ni una evaluacin propiamente dicho del proyecto sino una explicitacin del marco ideolgico en el que se situ la experiencia y la trascripcin pulida del intercambio en los talleres. COMENTARIOS Quisiramos hacer unos comentarios que sirvan de base para el anlisis de la experiencia.En primer lugar el contenido de los talleres nos remite claramente a lo que sera un dilogo intergeneracional. Sin embargo el tipo de convocatoria y la conformacin de los grupos que participaron en los talleres determinaron un sesgo del dilogo muy particular. De alguna manera y sin temor de generalizar demasiado podemos decir que la mayora de los jvenes que participaron tenan algn tipo de relacin de parentesco o cercana afectiva o afinidad con los participantes veteranos. Y a su vez estos ltimos tenan en su inmensa mayora vnculos personales o afectivos previos a la realizacin de los talleres. Coincidimos con Blixen que no se buscaba una experiencia representativa pero s fue significativa. En estas circunstancias se produjo un resultado no buscado por el proyecto pero que resulta muy interesante de analizar y con una gran riqueza de consecuencias y es que el dilogo intergeneracional que se produjo fue sobre todo una apertura en la comunicacin inter e intra-familiar. A la lectura de la transcripcin de los talleres sorprende la intensidad de muchas manifestaciones sobre todo en la medida que los participantes no son representantes aleatorios de la sociedad en la que vivimos sino que son personas directamente afectadas por la represin y jvenes que son hijos o allegados. No fue fcil. Formamos parte de una sociedad que no ha logrado desarticular los mecanismos de aislamiento y fragmentacin que constante y consecuentemente se proponen y se imponen desde el poder. Estamos acostumbrados a alimentar mitos, a construir hroes y villanos. No nos gusta enfrentarnos (...) Pero nos sentamos a conversar. Nos cost entendernos, nos devolvimos las preguntas. dijimos muchas cosas, quedaron planteadas preocupaciones, bsquedas, dudas, reclamos. Y nos llevamos los talleres en la cabeza (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pg. 19) Pensamos tambin que ser interesante analizar la sobre implicacin que resultaba de que miembros de Memoria para Armar fueran las impulsoras, las coordinadoras del proyecto y a su vez participantes directas en el grupo de veteranos durante la realizacin de los talleres. Por otro lado tambin tenemos la hiptesis de que el tipo de proyecto que se termin generando con la apertura del dilogo intergeneracional
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pero ms ntimo, responda a una necesidad producto de sacar a la luz aspectos que resultan complejos de abordar directamente con las nuevas generaciones en especial con los hijos dentro del mbito familiar. Igual todava hay cosas que no me da para preguntar ni para escuchar. (Carolina, Palabras Cruzadas, pg.11) ELEMENTOS DE ANLISIS ... el olvido est lleno de memoria vamos a destaparlo / a revelarlo sin mezquindades, ni pudores tibios / vamos a compartir los sueos con los sueos del prjimo ms prximo y ms nio. El olvido est lleno de memoria, Mario Benedetti Tomando la nocin de trauma trabajada por Martn Bar (1989), cuando diferencia el trauma psquico, el trauma social y el trauma psicosocial, pensamos que en la experiencia relatada podemos visualizar los tres conceptos. Existen traumatismos psquicos sufridos por las mujeres ex presas polticas y por otros adultos que participan de la experiencia o por los propios hijos en edades muy tempranas. Tambin podemos hablar de trauma social, en el sentido de que an hay huellas de la violencia poltica sufrida por la sociedad en su conjunto. Pero fundamentalmente lo que podemos visualizar en la experiencia elegida, es el trauma psicosocial, o sea el dilogo y la interaccin entre los efectos traumticos psquicos y los sociales. Creemos que la experiencia nos habla, ms especficamente sobre los traumas psicosociales de los silenciamientos intrafamiliares y cmo fueron necesarios mbitos ms pblicos para poder hablar de las experiencias innombradas. El silenciamiento intrafamiliar se vincula claramente con las polticas llevadas por los gobiernos con la intencionalidad del olvido y la impunidad. Durante 20 aos se busc dejar atrs el pasado, quienes se animaban a nombrarlo eran catalogados de tener los ojos en la nuca. Como expresa Beristain: La mayor parte de las veces esta victimizacin secundaria no es consecuencia del hecho traumtico en s, sino de la reaccin de los otros al dolor o en otras, del silencio que se impone en la familia como un peso. Pero sobre todo, de las respuestas institucionales que niegan los hechos, que suponen un cuestionamiento de las vctimas o familiares, o incluso una inversin de la culpa, y de la falta de reconocimiento social a los familiares y sobrevivientes. 5 Los mayores lo que hemos dado es silencio. Desde lo oficial hasta los medios de comunicacin. Nuestra generacin ha dicho que no existe el pasado. Al mismo tiempo nosotros hemos aportado nuestras historias. Nuestra generacin fjate lo que ellos
Beristain, C.M. Historias entre las manos. Un testimonio de acompaamiento a las vctimas.
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dicen- es contradictoria: somos olvidadizos, individualistas, miedosos, y le dimos lo mejor nuestro. (Hombre adulto, Palabras Cruzadas, pg.185) Yo creo que inconscientemente cont menos de lo que podra haber contado. No s si queran o no queran. Les hago una ancdota cortita: mi madre estaba leyendo una denuncia de tortura en el exterior: horrible. Yo me qued helada, porque eso era lo que me haba pasado a m. No poda creer que ella no pudiera ni siquiera tal vez imaginarse que a su hija le haba pasado eso. (Mujer adulta, Palabras Cruzadas, pg. 50) Adems de los aspectos del contexto socio-poltico, hubo dificultades en los expresos para hablar de ese pasado. Desde la experiencia sabemos que a la mayora de los detenidos les llev casi 20 aos poder hablar de los hechos traumticos vividos, an dentro de los mbitos clnicos y mucho ms les cost hablar al interior de sus familias. Pensamos que esto se debi a varias causas. Por un lado, la necesidad de sentirse fuertes y afirmar que los militares buscaron quebrarlos pero no lo lograron, crean que salan intactos y con los ideales ms firmes que antes. En el caso de las mujeres, durante mucho tiempo slo contaban las experiencias positivas de la crcel: el compaerismo, la solidaridad entre ellas, los fuertes lazos de unin que se generaron, las manualidades que aprendieron a hacer, incluso ancdotas cmicas y divertidas sobre la creatividad desplegada en post de la resistencia; como una fuerte necesidad de encontrarle aspectos positivos a tanto dolor vivido. Por otra parte, los ex presos dicen que no pueden contarle a sus hijos lo que vivieron en la tortura, porque al ser una experiencia denigrante con tanta carga de humillacin, no pueden mostrrsela a ellos, para preservarlos del consiguiente sufrimiento. Mi padre me cuenta de los ideales, pero no me cuenta parte de la tortura, cuando estuvo preso. Esa parte nunca la toca muy a fondo... No le pregunto porque me parece que tiene que salir de l. Me gusta que me cuente bien, de forma espontnea, no preguntar yo los detalles. Creo que es por el dolor que siente que no quiere transmitrmelo, porque me ha dicho que no me cuenta la parte ms fea. A m me da un poco de miedo porque es mi padre y me duele tanto como a l. (Palabras Cruzadas, pg.187) Mi padre sobre todo, me acuerdo de tener charlas con l. Me contaba cosas desde muy chica. Pero lo que tiene que ver con la dictadura, no tanto. Me empez a contar cosas que le haban pasado. Me enter, a los 12 aos, de que mi abuelo haba estado presome fui enterando y me estoy enterando. Como a cuenta gotas me lo van largando. Eso s es un reclamo, no haberme contado de entrada. No s tampoco desde cuando me podran haber empezado a contar. Hace poco me sent con mi abuelo y le dije: bueno, abuelo contame que pas? (Marcela, Palabras Cruzadas, pg.70) Otra causa del silencio, es la llamada culpa del sobreviviente. Para quienes perdieron a varios compaeros de lucha, que fueron asesinados o desaparecidos, la experiencia de la crcel crean ellos que no haba sido tan terrible y que por lo tanto durante
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muchos aos creyeron que no deban quejarse, contarla ni exigir justicia y reparacin. El silenciamiento podra vincularse a la evitacin de los estmulos que recuerden el dolor, aspecto sealado dentro de las caractersticas del Trastorno de Estrs PostTraumtico. Quiz esto ocurri en las primeras etapas. Acordamos con Beristain, cuando citando a Nolen-Hoeksema, McBride y Larson, (1997), afirman que tanto la evitacin como la rumiacin son aspectos asociados en un mismo proceso disfuncional.6 Sin embargo, desde nuestro marco terico nos sentimos ms cercanos con las crticas que se le realizan al TEPT (Trastorno por Estrs Post Traumtico), porque corre el riesgo de transformarse en una etiqueta que victimiza al afectado. Creemos que es un diagnstico que no nos alcanza para trabajar desde la clnica porque no incluye las dimensiones y los significados histricos, polticos y sociales. Nosotros pensamos que las reacciones de las personas no fueron lo patolgico, sino que fueron conductas adaptativas ante un medio tan hostil. Lo patolgico fue el Terrorismo de Estado como una maquinaria pensada para destruir humanos. Las personas afectadas nos recuerdan estas patologas de la humanidad, por eso no alcanza con los abordajes clnicos para sanear las secuelas, sino que son imprescindibles la Verdad, la Justicia, la Memoria y la Reparacin. Como dice John Berger (1986), hablar de la experiencia, por amarga o dolorosa que sea, es descubrir la esperanza de que esas palabras quizs sean odas y luego, una vez odas, juzgados los hechos.7 Los caminos de la verdad y la justicia son lentos. Lo saben las vctimas que siguen haciendo denuncias y que reciben menosprecio, amenazas o burocracia como respuesta. En muchos de los casos, incluso en violaciones masivas de los DDHH que se denuncian en los pases, la justicia nunca llega. En los pocos casos que llegan a la Corte Interamericana, han pasado diez, o veinte aos desde los hechos, aunque para los familiares, cuando no hay justicia, el dolor sea como ayer. 8 Violaron la libertad de mucha gente, por qu van a seguir caminando por la calle? Hayan pasado diez aos, quince aos, si hubo gente que qued marcada, quedaron marcadas familias. Hubo daos, la gente que perdi sus hijos. Cmo puede ser? A m no me parece justo, porque la justicia tiene que llegar en algn momento. No podemos quedar como que no pas nada. Qu hacemos cuando nos encontramos con ellos, los saludamos? (Joven, Palabras Cruzadas, pg.86) Pensamos que la experiencia de Memoria para Armar ms la lucha de otras organizaciones de afectados y de DD.HH., han permitido que hoy el Estado comience a elaborar polticas de Reparacin: ley jubilatoria para ex presos y desexiliados, as como un programa que repare las secuelas en salud; programas basados en las propuestas de los propios afectados. Como expresa Beristain: Nada puede remplazar
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De vctimas a supervivientes. En Beristain, 2 Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999. Beristain, C.M. Historias entre las manos. Un testimonio de acompaamiento a las vctimas. Citado por Beristain, op cit.
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a los familiares muertos o reparar el dolor de las vctimas. En esencia, quienes trabajamos con sobrevivientes de la violencia poltica sabemos que nos enfrentamos con un problema intratable. 9 La creacin de Memoria para Armar, fue desde su comienzo un esfuerzo colectivo por intentar reunir los trozos fragmentados de las memorias individuales, al mismo tiempo que poder recordar junto con otras. Pero no para quedarse en el recuerdo, sino para transmitirlo, para habilitar la circulacin de la palabra. ... yo escrib un testimonio y me cost muchsimo, llor muchsimo, me sent muy removida, porque sent que deba transmitir lo que me haba pasado. No lo que me haba pasado objetivamente, sino todo lo que haba sentido. Que la gente tena que conocer lo que se senta en una situacin de terrorismo de Estado. Como que era mi responsabilidad y a la vez era una cosa que me revolva todo. Pienso que en mayor o menor medida, a la gente que ha testimoniado le debe haber pasado. Creo que s, que necesitbamos de un tiempo (). Creo que tambin tiene que ver con el tema de vivir situaciones lmites. (Integrante de Memoria para Armar, Palabras Cruzadas, pg.75) Al convocar a la realizacin de dar testimonio, se convoc a la realizacin de un trabajo de repensar y recordar las experiencias vividas con un sentido especfico que es que otro lo pueda leer haciendo pblico un dolor que quedaba en lo privado e ntimo. Sabemos que es imposible acordar una nica Memoria Colectiva con la que acuerden todos los actores de la sociedad. Memoria para Armar no se propuso dar una versin oficial de la historia, sino destapar las memorias sepultadas, escindidas, reprimidas. Horowitz (1986) postula que tras una catstrofe, las personas se enfrentan a una serie de etapas: choque y anestesia o bloqueo afectivo, una fase que alterna la negacin y la evitacin (tratar de no pensar) con recuerdos intrusivos de la catstrofe, una fase de trabajo y de elaboracin, que permite a la persona superar el impacto de la catstrofe; y una de asimilacin.10 Creemos que cuando los hechos traumticos fueron producidos por el Estado, la tramitacin poltica y social que se haga posteriormente, permitir o no a las personas poder asimilar el horror del pasado. Tambin los Talleres Intergeneracionales, pueden inscribirse dentro de la necesidad de encontrar un sentido a los hechos traumticos. Las ex presas necesitaban, en un dilogo con los jvenes preguntarse por qu los jvenes hoy no continan las luchas sociales que promovamos nosotras a su edad? Al mismo tiempo, que necesitaban contar por qu ellas fueron militantes, qu proyectos y sueos tenan, en qu crean. El dilogo (con los jvenes) vino a contradecir la idea tan difundida y tan funcional al sistema, de que a los jvenes no les importa nada, de que estn en otra... Dnde quedaron las luchas del pasado? Dnde la utopa?Dnde la certeza de que
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Citado por Beristain, op cit. De vctimas a supervivientes. En Beristain, Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999.
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era posible cambiar el mundo?Dnde el herosmo de quienes dieron la vida en un minuto y el ejemplo de quienes dieron cada minuto de sus vidas? Los jvenes de hoy son herederos de generaciones de mujeres y hombres que imaginaron futuros, desarrollaron ideas, forjaron organizaciones, construyeron colectivamente, demostrando que la libertad y la solidaridad son posibles aqu y ahora. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pg. 18) Es interesante preguntarse por qu fueron necesarios casi tantos aos para que los expresos se volvieran a agrupar. El aislamiento fue un efecto del Terrorismo de Estado en todos los niveles de la trama social. Cuando los presos eran liberados, tenan una vida semi-clandestina, no podan contar a ningn extrao que haban estado presos, les era muy difcil trabajar sino eran contratados por conocidos. Si bien con la vuelta de la democracia, muchos volvieron a sus grupos polticos de origen, esta nueva movida militante fue abortada en Uruguay cuando la ciudadana vota la Ley de Impunidad (Ley de la caducidad de la pretensin punitiva del Estado). El fracaso fue aplanador, la impunidad instal el miedo a hablar de ese pasado. Tambin pensamos que fue un tiempo que necesitaron para volcarse a los proyectos ms personales: fundar una familia, estudiar, trabajar, etc. Proyectos que haban sido descartados en el pasado por considerar que lo nico valioso eran los proyectos colectivos. En el captulo La fuerza de la gente se afirma: Muchos de los hijos de personas que han sido torturadas o desaparecidas han manifestado problemas afectivos, de apetito y sueo, retraso escolar o evasin de la realidad 11. Pensamos que los Talleres Intergeneracionales, de alguna manera tambin buscan reparar esas secuelas. Los hijos tambin fueron marcados por no tener a sus padres cerca suyo en las edades que ms los necesitaban. En ste dilogo que se abre con los Talleres, tambin se puede hablar de lo afectivo y poder ponerse en el lugar del otro. Cuando trabajamos con los hijos de los afectados vemos claramente que ellos necesitan entender por qu sus padres fueron militantes, comprender el contexto socio-histrico-poltico que vivan sus padres cuando eran jvenes. En el texto citado se dice: A pesar de que frecuentemente a los nios y nias se les trata de ocultar los problemas como una forma de proteccin, sus necesidades de seguridad e informacin deben ser tenidas en cuenta en las situaciones de peligro. Hemos visto como a los nios no se les pudo hablar directamente acerca de lo que estaba ocurriendo y algunas veces se dieron versiones muy distorsionadas. ...Ah me enter, a los 6 aos, de rebote, que la escuelita (que nombraba mi madre) era la crcel, que mi madre haba estado presa. A esa edad no entend nada. Mi madre no habl del tema hasta mis 14 aos. (Carolina, Palabras Cruzadas, pg.11) Yo me vengo a enterar a mis veinte pocos aos lo que fue el proceso de dictadura. En mi familia nunca trataron el tema de la dictadura. (...) Yo, por mis propios medios, me tuve que enterar. (Palabras Cruzadas, pg. 99) El afrontamiento incluye tanto pensamientos y emociones como conductas de
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La fuerza de la gente. En Beristain, Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999.
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resolucin de problemas. La gente puede tratar de enfrentar los problemas pensando en planes para solucionarlo, minimizarlo o buscarle significado, etc... Aspectos ideolgicos o religiosos pueden ser utilizados, a escala colectiva e individual, como formas de afrontamiento o factores protectores frente a los estresores... En las situaciones lmite las propias convicciones polticas o religiosas, el conocimiento de los mtodos y estrategias del poder, as como el mantener una postura activa, preservar la autonoma y tratar de hacer frente a la imposicin de una versin oficial o una realidad totalitaria son aspectos clave en la resistencia de muchas personas, grupos y comunidades supervivientes (en Riera & Martn Beristain, 1992)... A escala interpersonal, compartir las experiencias es una forma de enfrentar los hechos traumticos ya que contribuye a validar, reconocer, entender y darles un significado. En general, las personas que no comparten con otros su recuerdo de un hecho negativo presentan ms problemas de salud fsica y mental.12 Es por esto que consideramos tan valiosa esta experiencia, ms all de que qued circunscripta a un grupo de personas cercanas a los afectados. El poder transmitir sus ideologas, sus creencias, sus ideales y tambin sus errores y aprendizajes, pensamos que era un paso necesario, como una asignatura pendiente para afrontar las experiencias vividas, pensarlas con los otros ms cercanos antes que con otros actores sociales, para poder elaborarlas. Que horrible cargar con estar preso y cuando sals cargar con que tu hijo te esta apuntando porque lo abandonaste. (Joven, Palabras Cruzadas, pg.189) Los miedos se relacionan tanto con lo dicho como con lo no dicho. Por ejemplo a los jvenes les fue transmitido el miedo a los militares, en lenguaje verbal y no verbal, lo cual continua generando un estado de alerta cuando estn prximos a ellos aunque no haya un peligro real. La impunidad es una piedra con la que cargamos todos. Los adultos lo plantean de una manera ms poltica, ms social. Los jvenes recurren una y otra vez a una imagen que parece una pesadilla: la posibilidad de cruzarse con un torturador en la calle y no saber que lo es. Esta es una sociedad que oculta, solapa. Los jvenes viven la intranquilidad de sentirse acechados. (Carina Blixen, Palabras Cruzadas, pg.9). Coincidimos con los aportes de la psicloga Daniela Sena13 cuando menciona que uno de los anlisis posibles es que este miedo es quiz uno de los contenidos que se han transmitido de forma inconsciente de una generacin a otra. Dice Kas en cuanto al concepto que se refiere tambin a las huellas que no alcanzan representacin simblica, a aquellas impresiones que superan las posibilidades de transmisin psquica y circulan en calidad de energa no ligada que se lega como herencia en su capacidad traumtica.14
La fuerza de la gente. En Beristain, Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999. Sena, G. Psicoanlisis de las Configuraciones Vinculares, Curso Introductorio AUPCV, Montevideo, 2004. 14 Kas, R. La transmisin de la culpabilidad en al vida psquica entre generaciones. AUPCV, Montevideo, 2002.
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Es muy fuerte lo que vivieron. No tenemos ni idea de hasta donde estamos implicados. Por todo lo que nos dijeron, y lo que no nos dijeron. A partir de lo que nos contaron, uno se imagina. Tenemos miedo de lo que nadie nos dijo. Creo que miedos tenemos todos. Yo creo que tengo en pila. -Que miedos?- Por ejemplo el miedo a los milicos. (Joven, Palabras Cruzadas, pg. 188) Reconstruir la confianza es parte de la superacin del trauma... Tambin es parte de lo que quienes trabajamos con las vctimas tenemos que asumir, transmitir esa confianza, responder a los compromisos adquiridos, cuidar pequeos pasos que adems de su importancia instrumental ayudan a restablecer las relaciones. La confianza es lo que permite tambin cualquier investigacin.15 Observamos en la experiencia seleccionada, la necesidad de estar entre conocidos, gente de confianza. Las fichas de inscripcin de los participantes funcionaron como un mtodo protector que asegurara que se estaba convocando a gente comprometida con la temtica. Por qu estas t ac? Nac en el 1975. Quiero saber qu me pas y qu pas. En mi casa no se hablaba. Espero seguir armando el puzzle. Necesito saber, no se muy bien por qu. (Elena y Mara Jos, Palabras Cruzadas, pg.185) La pregunta entonces, surge ineludible cules son los hechos del pasado que nos ayudarn a construir algo nuevo? De qu debemos hablar? Qu necesitamos or? Los testimonios no alcanzan. Necesitamos un ida y vuelta. Necesitamos un dilogo. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pg.19). BIBLIOGRAFA 1. Ager, citado por Beristain, M.C. De vctimas a sobrevivientes. De victimes survivants. Reconstruir el tejido social, Editoral Icaria, Barcelona, 1999. 2. Baro, Martin. Revista de Psicologa de El Salvador. Vol. IX. No 85, 89-108. UCA, El Salvador, San Salvador. 1990 3. Benedetti, Mario Cancionero. 4. Beristain, M.C De victimas sobrevivientes. Reconstruir el tejido social, Icaria, Barcelona, 1999. 5. ASFADDES.( Asociacin Familiares de desaparecidos) Veinte aos de historia y lucha. Donostia: Gakoa. Colombia 2003 6. Beristain, M.C, Historias entre las manos. Testimonio del seguimientos de las vctimas. Tmoignage dun suivi des victimes. ODHAG, Oficina de Derechos Humanos del Arzobispado de Guatemala: Informe Proyecto InterDiocesano de Recuperacin de la Memoria Histrica Guatemala: Nunca Ms. Vol. I, II y III. Impactos de la Violencia. Tibs, Costa Rica: LIL/Arzobispado de Guatemala. 1998.
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Beristain, C.M. Historias entre las manos. Un testimonio de acompaamiento a las vctimas.
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7. Beristain, M.C, La fuerza de la gente. Reconstruir el tejido social, Icaria, Barcelona, 1999. 8. Blixen, Carina. Palabras Cruzadas. Mots Croiss. Pag. 9, 10, 11, 18, 50, 70,75, 86, 99, 185, 187, 188, 189. Ed. Senda. Uruguay. 2005 9. Hoeksema, McBride et Larson,(1997) Citado por Beristain op.cit. 10. Horowitz (1986) Citado por Beristain op.cit. 11. Kas, R., La transmisin de la culpa en la vida psquica entre generaciones, AUPCV, Montevideo, 2002. 12. Memorias a Construir. Libros 1, 2 et 3. Ed. Senda. Montevideo. 2001, 2002 et 2003. 13. Riera et Martn Beristain, 1992 Citado por Beristain, op. Cit. 14. Sena G., Psicoanlisis de las Configuraciones Vinculares, Curso introductorio. Asociacin Uruguaya Psychoanalysis Configuraciones Vinculares, AUCPV. Montevideo, 2004 15. Trivelli, Isabel, Palabras Cruzadas, Mots Croiss p.15, 16, 18, 19. Ed. Senda. Uruguay. 2005. 16. www.memoriaparaarmar.org.uy Libros 1, 2 y 3. Ed. Senda. Montevideo. 2001, 2002 y 2003.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 VIOLENCIA ENTRE PARES EN EL MBITO ESCOLAR: UN TEMA EMERGENTE
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AUTORAS: Dra. Cecilia Rienzi, Lic. Psic. Solange Coito. Asistentes de Salud Mental en Comunidad, Facultad De Medicina, Udelar, Montevideo, Uruguay, 2009. PALABRAS CLAVES: Agresin o Violencia escolar, Hostigamiento, Maltrato, Mobbing o Bullying RESUMEN: En este trabajo se presentan los resultados de un estudio descriptivo sobre violencia escolar realizado en una escuela de Montevideo, en el marco de las tareas curriculares de la rotacin por la Comunidad en el Ciclo Materno Infantil. Se presenta un marco terico muy breve, aspectos del diseo metodolgico, resultados y conclusiones. Como objetivos, se plantearon: detectar la prevalencia de la violencia reconocida por los implicados, identificar factores de riesgo para Bullying y el reconocimiento de diferentes formas de violencia. Los resultados obtenidos fueron en general consistentes con los hallazgos de los diferentes estudios nacionales e internacionales consultados. Se destaca una mayor frecuencia relativa de violencia en los quintos aos, siendo las formas de violencia ms utilizadas la fsica y la psicolgica con acciones discriminantes, ambas en proporciones semejantes. Pudo detectarse, adems, la trada que integra el Bullying: agresor-vctima-testigo. Se encontr una mayor proporcin de varones que utilizaban la violencia fsica en comparacin con las nias que discriminaban ms, y tambin, se constat, diferencias a favor de las mujeres, quienes presentaron en mayor proporcin conductas prosociales o actitudes que evidencian un mayor nivel de empata. INTRODUCCIN Entre las tareas curriculares de los estudiantes de sptimo ao de la carrera de Medicina, se incluyen trabajos de campo en aquellas comunidades con las cuales se vinculen durante ese ao. Teniendo claro desde el inicio, las limitaciones de tiempo y recursos, pero con gran responsabilidad e inters en la formacin, como tambin la capacidad de entrega y vocacin del estudiantado, se pudo conformar, con natural validez, el intercambio a nivel comunitario y el acercamiento de los estudiantes a las estrategias de Atencin Primaria en Salud. Este trabajo, es entonces, el resultado de una actividad curricular, y constituye un estudio descriptivo preliminar sobre la violencia escolar en los 5tos y 6tos aos de la escuela Nro. 37. Aspira a convertirse en el inicio de un proyecto de estudio que propicie la continuidad en futuras generaciones, que incorporen las variantes y modificaciones necesarias en el tiempo. En esta etapa no se procur como finalidad medir el fenmeno Bullying en su total dimensin, sino detectar la prevalencia de la violencia escolar reconocida por los nios y factores de riesgo para esta problemtica, as como identificar el conocimiento que los escolares tienen sobre las diferentes formas de violencia.
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Los participantes de la realizacin de este estudio, en sus diferentes etapas, fueron: estudiantes del ciclo Materno Infantil del curso 2008, docentes de Pediatra y docentes de Salud Mental en Comunidad: Prof. Adj. Dra. Emilia Roldn, Asist. Dra. Adriana Pereira, y docente Salud Mental en Comunidad Asist. Dra. Cecilia Rienzi. Se complet la tarea con la participacin de la Lic. Solange Coito Asist. de S.M.C. en el procesamiento y anlisis de los datos, y para la interpretacin de los resultados. La correccin del informe final fue realizada por la Prof. Agda. en SMC, Dra. Alicia Canetti. FUNDAMENTACIN DE LA ELECCIN Motiv nuestra eleccin, en primer lugar el pedido expreso que el equipo educativo de la escuela Nro 37 realizara a los docentes del Ciclo de la Salud del nio, la mujer y la embarazada de Facultad de Medicina, que desarrollan habitualmente su trabajo en comunidad y en el primer nivel de atencin, en la policlnica del Centro de Salud Giordano del Cerrito de la Victoria. Dicha solicitud fue concretada a travs de la Prof. Dra. Ivonne Rubio. En segundo lugar, se consider la relevancia y gravedad que el fenmeno de la violencia entre pares ha cobrado en la actualidad, con gran repercusin y notoriedad en la prensa. La complejidad del mismo requiere de estudios que puedan avanzar en su comprensin, a travs del perfeccionamiento de los instrumentos de medicin para su validacin en nuestra poblacin. Un trabajo de este tipo, con del desempeo en la comunidad de Facultad de Medicina, permite continuar la profundizacin por generaciones futuras de estudiantes, redimensionando las posibilidades de intervencin con un abordaje multidisciplinario desde la promocin de salud y la prevencin en todos sus niveles: identificacin de factores y/o grupos de riesgo, deteccin precoz, tratamiento oportuno y abordaje de las secuelas. OBJETIVO GENERAL Determinar la presencia de violencia escolar y factores de riesgo para Bullying, e identificar el reconocimiento de los diferentes tipos de violencia, en los escolares de los 5tos y 6tos aos de la Escuela Nro 37 del Cerrito de la Victoria, durante el mes de julio del 2008. OBJETIVOS ESPECFICOS 1- Caracterizar a la poblacin de acuerdo a la edad, sexo y ao que cursa. 2- Determinar la presencia de violencia escolar: como agresor, vctima y testigo3- Identificar factores de riesgo para Bullying: gnero y tendencia a responder en forma violenta frente a situaciones conflictivas. 4- Indagar sobre el reconocimiento de los diferentes tipos de violencia: violencia fsica, violencia psicolgica y violencia verbal.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 MARCO TERICO ANTECEDENTES Y PREVALENCIA
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La violencia escolar es un tema que preocupa desde todas las reas. Desde las ltimas dcadas del siglo pasado, ha ocupado tiempo de estudio en investigaciones de diferentes disciplinas, psicolgicas, sociolgicas, mdicas, educativas y periodsticas, en un gran nmero de pases. Las diferencias comprobadas en regiones del mismo pas, tienen que ver ms con la forma en que se comunican o se ocultan los hechos, que con las cantidades y gravedad en s mismas. Se han encontrado similitudes significativas en regiones y pases desarrollados como en vas de desarrollo (Olweus1 1998). Para muchas personas en Uruguay y en el mundo, la percepcin de que existe mayor intensidad, frecuencia y gravedad (Bourdieu, citado por Cajigas2 N. 2004) en la violencia estudiantil, est orientada hacia las zonas ms carenciadas en cuanto a nivel socioeconmico y/o cultural de cada pas, sin embargo, la agresividad y su manifestacin extrema: la violencia, aparece tambin en las mejores familias y colegios (Cherro M. y otros.; trabajos citados por Cajigas3 N. 2006). Se han planteado tambin, frecuencias diferentes en los tipos de violencia manifiesta en escuelas con poblaciones de niveles socioeconmicos y culturales medios, donde parece predominar la forma verbal e indirecta (relacional, gestual) mientras que en los sectores ms bajos, la forma fsica y directa es la ms frecuente. En nuestro pas ha sido estudiado por Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica (Cajigas N.2, 3 2004-06; CODICEN 2000) entre otros. La Asociacin de Psiclogos Escolares de EEUU, sostiene que 1 nio de cada 7 ha sido hostigado u hostigador. En un estudio citado por Coloroso B4 (2001), realizado en grupos de nios de 8 y 15 aos, plantea que es ms prevalente que las adicciones de cigarrillo y alcohol. Las diferencias en la prevalencia, segn Trautmann5 (2008), dependen de cmo sea definido el fenmeno para su medicin. Si se considera que: basta con un solo episodio del Bullying para hacer diagnstico, la frecuencia aumenta. Este autor encuentra un amplio margen de variacin entre pases, en un estudio realizado en Nansel durante el 2004, con una muestra de 113.200 estudiantes de 25 pases. Los porcentajes ms altos de involucrados en estos episodios aparecen en Suecia, Dinamarca y mucho ms altos en Chile. Las evidencias encontradas coinciden que el porcentaje promedio de personas detectadas en roles de vctimas o agresores oscila entre 10 y 11%. Los primeros estudios sobre el maltrato entre pares fueron realizados en los Pases Escandinavos. La sociedad sueca, a finales de los sesenta, fue conmovida por el suicidio de tres adolescentes quienes hicieron pblica su decisin, atribuyndola a la ansiedad que les provocaba sentirse perseguidos e intimidados por algunos de sus compaeros. Este suceso motiv que las autoridades educativas realizaran estudios exploratorios sobre la prevalencia de estos problemas en las escuelas. El primer trabajo sistemtico sobre las conductas Bullying fue realizado por Dan Olweus, profesor de la Universidad de Bergen. Se trata de un estudio longitudinal que comenz en 1970 y an hoy sigue desarrollndose. El trabajo de Olweus requiere
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especial atencin ya que ningn otro es comparable en tamao y complejidad. Parte de sus conclusiones han sido corroboradas y ampliadas por l y otros autores en el mismo campo, Olweus realiz un estudio nacional en Noruega en 1983; otro estudio a gran escala en Suecia, entre 1983 y 1984; y otro estudio intensivo en Bergen, entre 1983 y 1985. En ellos han participado un total de 150.000 alumnos con edades comprendidas entre los 7 y los 16 aos. Para estos estudios se emple el cuestionario abuso-vctima (Olweus1 D. 1983-1998) que establece una escala de respuestas en cuatro niveles de frecuencia. Este cuestionario ha sido revisado y utilizado posteriormente en muchas otras investigaciones. De estos estudios se desprende que las variables que resultaron estar asociadas con mayor agresividad y hostilidad del adolescente hacia su entorno tuvieron que ver con la actitud emocional de la madre caracterizada por: el negativismo, la indiferencia y la carencia de afecto, o bien una alta permisividad y tolerancia, una actitud laxa y sin lmites claros. Tambin mostraron que el uso de tcnicas punitivas disciplinarias se asocia con la agresividad del adolescente, pero con un nivel menor de significacin. Los resultados sealan, adems, que el problema Bully-Vctima es un fenmeno mantenido que implica al 10 % de la poblacin escolar, distribuyndose por igual los porcentajes de agresores y de vctimas. El tamao de la escuela no incide en su aparicin ni tampoco su ubicacin. En cuanto a las caractersticas personales de cada uno de estos sujetos, observ ciertos signos externos que diferenciaban a los Bully de las Vctimas, especialmente el de la fortaleza fsica. La mayora de los sujetos implicados eran del sexo masculino. En cuanto al carcter, los Bully son generalmente violentos, autosuficientes, y muestran un bajo nivel de autoestima, mientras que las Vctimas, no son agresivos ni violentos, y en cambio muestran un alto nivel de ansiedad e inseguridad. La habilidad intelectual no result un factor discriminante ni tampoco el status socioeconmico. Olweus constat que un 15 % de alumnos participaban en las acciones intimidatorias, ya sea como vctimas o agresores. El 9 % eran vctimas, el 7 % agresores, y el 1.6 % haban participado como agresores y como vctimas. Un 5 % de los alumnos estaban involucrados en el maltrato ms grave (victimizacin dura o intensa), cuya frecuencia era de un acto de maltrato una vez a la semana. Los porcentajes de alumnos que decan ser vctimas decrecan, tanto en chicos como en chicas, a medida que aumentaba tanto la edad como el curso. Los ms jvenes y ms dbiles eran los ms vulnerables a la victimizacin. Un resultado llamativo, por lo explcito que resulta, es la diferencia de gnero en la frecuencia relativa de agresores y vctimas: entre los chicos haba ms agresores que vctimas en todos los cursos; mientras que en las chicas se invierte esa relacin. Esta diferencia en lo que se refiere al gnero, con respecto a las conductas Bullying, es una constante en prcticamente todos los estudios realizados sobre el tema. Los estudios de Crack & Grotpeter (1995), citados por Cajigas N. y cols. 3 en Agresin entre Pares 2006, ponen de manifiesto que en realidad las diferencias de gnero tiene que ver con el empleo de distintas formas de agresin. Las chicas utilizan sobre todo formas indirectas: segregacin, falsos rumores sobre compaeros/as, entre otros. Lo hacen, segn explican ellas mismas, para mantener amistades, formar parte del
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grupo de iguales o simplemente buscar excitacin, siendo conscientes de que esos comportamientos son tremendamente devastadores para las chicas vctimas de la agresin. Estos mismos autores plantean, tambin en relacin con el gnero, que las nias tienden a adoptar conductas pro-sociales en mayor proporcin que los varones, lo que resulta consistente con los hallazgos de mayor empata y sentimientos de prevencin de la violencia en las mujeres, del estudio de Endersen y Olweus (citado en Espelage y Sweater6, 2003). El estudio de Cajigas2 N. y cols., tuvo hallazgos contrastantes en relacin con este tema; los varones presentaron ms conductas de ayuda que las mujeres, aunque la diferencia no fue significativa. Las chicas pueden sentir ms empata, pero los varones tienden a hacer ms efectivos estos sentimientos. Resulta muy interesante el planteo en este trabajo: diferenciando sentimientos de empata, de las conductas pro-sociales para medir la empata, dado que los instrumentos internacionales utilizan tems que tiene que ver con los sentimientos y no con las conductas para su medicin. La investigacin de Cajigas3 N. y cols. constituye adems, una de las ms importantes en nuestro pas, no slo por la magnitud de la poblacin que estudi (607 estudiantes), sino por la adaptacin y validacin en nuestro medio de una Escala de Agresin entre Pares. Resulta tambin de inters el planteo que realiza Pedreira Massa7, (2004), sobre el fenmeno vctima-victimario, describiendo a la vctima que se convierte en agresor como una forma de conseguir lo que quiere. En este sentido, un estudio de cohorte multi-generacional con 116 nios, realizado por el Departamento Peditrico en Washington8 (2006, encuentra que el 97% de los Hostigadores o Bully, haban sido vctimas antes. CONCEPTUALIZACIN DE BULLYING El Bullying (en Ingls bull: toro), sin significado literal en castellano, se aproxima a trminos como: torear, matonaje, intimidacin, maltrato, acoso, hostigamiento. Existen mltiples formas de titular este tema segn pases o regiones aunque se est hablando sobre el mismo fenmeno, pero con acuerdo internacional en llamarlo Bullying. Cajigas2 N. (2004), refiere que si bien existe consenso internacional europeo en la denominacin Bullying, no se ha consensuado an en Latinoamrica una denominacin nica, siendo matonaje para Chile y patoterismo para Argentina. En Uruguay parece describirse mejor con el trmino maltrato u hostigamiento escolar (Trenchi9 N. 2009). Cerezo (2001), citado por Cajigas2 2004 entiende el Bullying como una forma grave y especfica de conductas agresivas hacia individuos determinados. Si bien existen mltiples formas de titular este tema segn pases o regiones, es posible afirmar que se esta hablado del mismo fenmeno cuando existen marcadores o caractersticas similares a las siguientes: Amenaza de persistencia del acto. Con intencin de herir.
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Con la participacin de por lo menos tres o ms nios o jvenes. Desprecio y ausencia de respeto por el otro. Se constituye un crculo de violencia rpidamente. La amenaza, es intimidatoria por s misma. Al ser mantenido en el tiempo, provoca sentimientos de terror anticipatorios en la vctima. Se transforma en un espiral que asegura el incremento del efecto. Las consecuencias devastadoras de la persona y de su imagen, muchas veces son irreparables, sobre todo para el futuro de la vctima. Varan en intensidad, segn la sumatoria de factores individuales, familiares, escolares, de acuerdo con las vulnerabilidades o fortalezas de cada parte y la interaccin con el entorno (contexto histrico social, econmico, poltico, cultural). ALGUNAS DEFINICINES QUE DELIMITAN EL PROBLEMA El Hostigamiento entre pares, maltrato o violencia escolar, ocurre cuando existe la accin sistemtica de daar a alguien, con desigual de poder y la intencin de herir, humillar, provocarle lesin fsica y/o psicolgica. El DESPRECIO y la ausencia de respeto por el otro, son caractersticas evidentes, as como la existencia de testigos o espectadores. La figura de bullying esta integrada por tres o ms: vctima, acosado o Bullied; victimario, acosador, hostigador o Bully; observador/es o testigos o Bystanders (su presencia colabora en lograr el efecto y en perpetuar intencin del acosador). DISEO METODOLGICO Tipo de estudio Se realiz un estudio observacional, descriptivo y transversal, pues tuvo como finalidad describir y conocer el estado de situacin de las variables en un corte en el tiempo, y servir de base para futuros estudios explicativos. Poblacin de estudio Nuestro universo estuvo constituido por la totalidad de los nios de los 5tos y 6tos aos que concurrieron a la escuela Nro. 37, durante la realizacin del estudio. Utilizndose como nico criterio de exclusin la inasistencia durante dicho perodo. Instrumento de recoleccin de datos Se aplic un cuestionario construido por los investigadores, tomando como base diferentes instrumentos y escalas validados internacionalmente. Entre ellos se encuentran: Cuestionario de Abuso-Vctima de Olweus 1 . Participant Roles Questionnaire, validado en espaol por Snchez16, V, Ortega, R, y Lera, MJ. Cuestionario de Aula y de Centro para Alumnos, de Fernndez17, I. Villaoslada, E. Funes, S. (2002). El cuestionario realizado estuvo compuesto por 12 preguntas cerradas de respuesta dicotmica y mltiple opcin, y fue autoadministrado. El mismo fue acompaado por
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ilustraciones con caricaturas que graficaban diferentes episodios de violencia y los roles que se ponan en juego en ellos. Se utiliz una pregunta abierta annima, como forma de sondeo, previa elaboracin y aplicacin del cuestionario. Algunas dificultades en la comunicacin entre la institucin y los investigadores determinaron que solo fuera aplicada en los quintos aos. RESULTADOS Se estudi un total de100 escolares pertenecientes a los quintos y sextos aos de la escuela Nro 37, de los cuales el 53% eran nias. Las edades de la poblacin se distribuyeron dentro de un rango que oscil entre l9 y 13 aos, con una media de 11,6. La mayor parte de la poblacin estudiada perteneca a los cursos de quinto ao (56,7%). 1- El 79% de la poblacin reconoca la presencia de violencia en su escuela; el 46% reconoca haber protagonizado episodios de violencia como agresor, y 32,8% como testigo. El 21% manifiesta no haber participado nunca de episodios de violencia. Del 46% que se reconoca como agresor, la gran mayora sostuvo que haba agredido alguna vez, y el 10% dice haberlo hecho con frecuencia En relacin al ejercicio de la violencia psicolgica, el 41% sostuvo haber discriminado a un compaero por ser diferente o por no integrarse al grupo El 58% de los nios reconocieron, adems, tener amigos agresores. En cuanto protagonizar episodios de violencia desde el lugar de la vctima, el 35% de los nios manifest haber experimentado el rechazo de su clase, y de estos, la mayora sostuvo que ha sido por su forma de ser (50%), una proporcin importante dice que fue por su timidez (30%), y el resto por su actitud frente a sus compaeros (20%). Adems, un 19% de los escolares manifest haberse sentido intimidado por algn compaero de su clase. En cuanto al reconocimiento de las diferentes formas de violencia, aparece en primer lugar la violencia verbal (59%), dentro de esta la mayora hizo referencia a Insultar (40%). Le sigue en segundo lugar de importancia la violencia fsica con un 32%. Un 6% manifiesta reconocer todos los tipos de violencia, y solamente un 3% percibi como violencia el ignorar u hacer el vaco. En relacin a la actitud que adoptaran los nios frente a la situacin hipottica de ser testigo de violencia, encontramos que la mayora recurrira a la maestra (54,7%), una proporcin importante (32%) intervendra ayudando a la vctima; un 9,3% se quedara mirando y alentara la violencia, y el resto se distribuy entre quedarse sin hacer nada e irse como si no hubiera pasado nada (2,7 y 1,3%, respectivamente). En el mismo sentido se indago sobre la forma de solucionar los problemas entre los compaeros, la mayora entendi que deberan dialogar entre ellos (44%), una proporcin importante que deberan comunicarle a la maestra (32%), un14% buscaran la ayuda de cualquier adulto, y 9% lo resolveran a los golpes. Se indag tambin en cuanto a la actitud que adoptaran frente a situaciones que le despierten enojo, la mayora expres que no respondera frente a la situacin y se aguantaran (42%), una proporcin importante hablaran con la maestra (31%), y un
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25% respondera en forma violenta, de estos un 18% golpeara, y el 7% inventara cosas sobre la otra persona. En cuanto a la opinin que tenan sobre si era posible evitar la violencia en la escuela, la gran mayora respondi que s (90%). 2- Se obtuvieron resultados muy interesantes al relacionar la experiencia de rechazo de la clase con otras variables, encontrndose que: la mayora de los que experimentaron rechazo pertenecan a los quintos aos (45%), sin embargo no existieron diferencias en cuanto al gnero, ambos tuvieron una distribucin semejante en relacin a esta situacin, fue muy importante la proporcin de aquellos que habiendo experimentado rechazo fueron a su vez agresores (60%), y dentro de estos un 20% correspondi a aquellos que agredan con mucha frecuencia, tambin un 60% de aquellos que haban experimentado el rechazo de su clase habran discriminado tambin a un compaero por ser diferente o no integrarse al grupo un 15% de los que experimentaron rechazo, puestos frente a la situacin hipottica de ser testigos de violencia escolar, adoptaran la actitud de quedarse mirando y alentar la pelea. 3- En cuanto a las diferencias de comportamientos de acuerdo al gnero, encontramos que: los varones presentaron una mayor frecuencia de violencia fsica (14%) en relacin con las mujeres en tanto stas ltimas se mostraron mayoritariamente ms discriminadoras que los hombres (48,4%), si bien no existieron diferencias de gnero en la actitud mayoritaria frente a ser testigos de violencia, ayudar a la vctima u llamar a la maestra, si result llamativo el hecho de que la conducta de quedarse mirando y alentar es notoriamente mayor (ms del doble) en las nias con respecto a los nios (16% y 7% respectivamente), en cuanto a la forma en que los nios entendieron que se deberan solucionar los conflictos entre pares, existe una mayor proporcin de nias, en relacin con los varones, que consideraron que se debera hablarse con la maestra (52% y 43% respectivamente), ocurriendo lo mismo entre los que sostuvieron se debera hablar entre los pares (45% nias y 32% varones). Sin embargo es notoria la diferencia a favor de los varones para aquellos que sostuvieron que deberan resolverse a los golpes (el 25% de los varones y solo un 3% de las nias), la respuesta que adoptaran frente al enojo propio, se concentr mayoritariamente para los dos sexos en no hacer nada y aguantarse u hablar con la maestra. No obstante en los varones la respuesta de violencia fsica apareci con mucha ms frecuencia (18%), diferencindose de las mujeres donde aparece solo en un 6,5%. La respuesta llorar y apartarse solo aparece en las mujeres, y es adems, muy poco frecuente (6,5%). 4- En cuanto a las diferencias que pudieron constatarse en relacin al ao que cursa, se encontr que:
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el 60,5% de los escolares de los quintos se reconocieron como agresores, y de estos el 12 % manifest agredir con frecuencia, solo un 6% reconoci no haber agredido nunca y el resto manifest ser testigo. Estas proporciones se diferencian en forma contundente de lo manifestado por los sextos, donde los que se reconocieron como agresores son 30,8%, y solo un 7,7 manifest hacerlo con frecuencia, un 42% expres que nunca habra agredido y el resto se reconoci como testigo, en los quintos la discriminacin fue mucho ms elevada en su frecuencia (54,5%), en comparacin con los sextos (23%), si bien la actitud como testigo de violencia se concentr mayoritariamente en las opciones de ayudar a la vctima y llamar a la maestra, en los quintos la primera opcin es la mayoritaria (45,5%), en tanto que slo el 27% de los sextos ayudara a la vctima y el 58% llamara a la maestra, opcin que en los quintos rene el 37%, no existieron diferencias importantes en la forma en que entendieron deberan ser resueltos los conflictos de acuerdo al ao que cursan, destacndose la proporcin que entendi que los problemas entre pares deben resolverse a los golpes que se encuentra en el entorno del 13%. Otros resultados interesantes son, que: el 9% de los que se sintieron intimidados por algn compaero de clase entendieron que la forma de resolver los conflictos era a los golpes, tambin en esa proporcin manifestaron que esa es la forma de responder frente al enojo, un 18% de estos mismos, entendieron adems, que la actitud frente a ser testigo de violencia es quedarse mirando y alentar la pelea. DISCUSIN Nuestro estudio pudo constatar que la magnitud de la violencia escolar en los quintos y sextos aos de dicha escuela, constituye un problema de gran relevancia, que se destaca por la utilizacin de la violencia fsica y la violencia psicolgica (discriminacin). Si bien no estuvo dentro de los objetivos planteados medir el Bulliyng en su total dimensin, s pudimos constatar diferentes componentes de dicho fenmeno y factores de riesgo, que han sido tambin reconocidos, por diversos estudios nacionales e internacionales. Se evidenci en proporciones muy importantes la presencia de la trada agresorvctima-testigo, roles que son condiciones para configurar Bulliyng, destacndose los que se reconocen como agresores, como un rol levemente mayoritario con respecto a los otros dos. Llama la atencin la elevada proporcin de nios que reconocen haber experimentado el rechazo de su clase (35%), sobre todo teniendo en cuenta, adems, que ste puede considerarse un factor de riesgo para Bulliyng, dada la lesin a la autoestima que implica. La gran mayora de los nios que han experimentado el rechazo de su clase, a su vez, han adoptado una actitud violenta, lo que es consistente con los hallazgos de algunos estudios que muestran el fenmeno de la vctima que se convierte en agresor7,
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como una forma de resolver los problemas, aunque tambin, podra entenderse como una forma del agresor para justificar su conducta violenta. En lo que respecta a otros factores de riesgo reconocidos para Bullying, los resultados son consistentes con los estudios sobre violencia escolar1. Pudo identificarse que los varones tienden a adoptar con mayor frecuencia actitudes violentas, y que la modalidad que utilizan mayormente es la de la violencia fsica, diferencindose de las mujeres que utilizan ms la violencia psicolgica (discriminacin). Tambin es coincidente, con los diferentes estudios, la frecuencia relativa mayor con que las nias buscan el dialogo, lo que es explicado por algunos autores como un desarrollo mayor de la empata3 en las nias en esta etapa de la vida. Resulta tambin interesante, en nuestro estudio, la presencia de un porcentaje que se repite en el entorno al 9 y 15%, y que se vincula con la tendencia al empleo frecuente de actitudes violentas de diferentes tipos. Estos valores resultan importantes porque dicha tendencia constituye un factor de riesgo para Bullying, pero adems porque podra estar indicando la presencia del fenmeno en s mismo, ya que estas cifras son coincidentes con los hallazgos de la mayora de los estudios, que sostienen que su prevalencia estara en el entorno del 10%. En cuanto a los tipos de violencia, constatamos que si bien la discriminacin se utiliza, y nuestra poblacin entiende adecuadamente lo que significa, son muy pocos lo que la reconocen como una forma de violencia. Este hecho adquiere mayor relevancia por la elevada proporcin de nios que reconoce que ha discriminado. Los dos tipos de violencia que se reconocen con mayor frecuencia son la violencia verbal y fsica. Es llamativa la elevada frecuencia con la que aparecen las opciones de: recurrir a la maestra, dialogar con los compaeros, o ayudar a la victima como actitudes que asumiran frente a situaciones problemticas hipotticas o ante el enojo propio, dado que esto contrasta con la magnitud de la violencia reconocida. Creemos que esto puede deberse en parte a respuestas de conveniencia social, responder lo que est bien. Dichas respuestas, en definitiva, estaran reflejando el momento particular del desarrollo en que se encuentran, con un afianzamiento del deber ser, de la conciencia moral. Como ya expresamos, si bien la violencia entre pares en la escuela Nro 37 es elevada, el estudio evidenci que existen diferencias muy importantes de acuerdo al ao que cursan los nios. Es posible afirmar que la violencia en los quintos aos es significativamente mayor, aproximadamente el doble. Este hecho podra ser an ms serio si tenemos en cuenta que los nios de este curso recurren con menor frecuencia a la maestra que los escolares de los sextos. Este hallazgo puede relacionarse, adems, con los resultados del procesamiento de la pregunta abierta que se realiz previo a la aplicacin del cuestionario y que, por problemas de implementacin, slo incluyo a los quintos (ver Anexo). Dichos resultados dejan entrever un nivel de violencia importante, pero no necesariamente relacionada con el Bullying sino con la violencia familiar y/o comunitaria. Esta situacin constituye una problemtica en s misma y un factor de riesgo para la violencia entre pares.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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Los resultados obtenidos justifican plenamente la demanda de la institucin y reflejan la necesidad de intervenir y profundizar el estudio de esta problemtica Los datos aportados permiten establecer prioridades a la hora de orientar las intervenciones y/o futuras investigaciones sobre la violencia escolar en estos nios, en este sentido, pensamos que las acciones de promocin y prevencin en todos sus niveles deberan jerarquizar: El reconocimiento de la discriminacin como una forma de violencia, que constituye adems en esta poblacin, un antecedente para otras formas de maltrato. Orientndose fundamentalmente hacia las nias que se muestran relativamente ms discriminadoras que los varones. Los resultados justifican tambin, ya sea por la magnitud de los maltratadores frecuentes, as como por la proporcin importante de los otros protagonistas (vctimas y testigos), intervenciones encaminadas a desarrollar habilidades para el manejo de los conflictos, de las emociones negativas, y del desarrollo de la empata. Los hallazgos de una mayor frecuencia de violencia en los quintos aos consistentes con los resultados de una pregunta abierta (que por razones de espacio ha limitado incluirlas), nos dejan planteada la necesidad de indagar e intervenir sobre lo que probablemente constituyen situaciones de violencia familiar y/o comunitaria que estos nios pueden estar viviendo. Tambin en relacin con estos hechos, sera interesante preguntarse porqu la maestra en los quintos no aparece como una figura significativa a la cul recurrir en busca de ayuda frente a las situaciones de violencia dentro de la escuela. BIBLIOGRAFA 1. OLWEUS D. CONDUCTAS DE ACOSO Y AMENAZA ENTRE ESCOLARES. Ed. Morata, S.L. Madrid, 1998 2. CAGIGAS DE SAGREDO N y cols. ESCALA DE AGRESIN ENTRE PARES PARA ADOLESCENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS. Facultad de Psicologa, UDELAR, 2004. 3. N. CAJIGAS DE SEGREDO, y cols. AGRESIN ENTRE PARES EN UN CENTRO EDUCATIVO DE MONTEVIDEO: ESTUDIO DE LAS FRECUENCIAS DE LOS ESTUDIANTES DE MAYOR RIESGO. Facultad de Psicologa de Uruguay, UDELAR. Artculo Publicado en Rev. Med. Urug. 2006; 22:143-151. 4. COLOROSO BRBARA. THE BULLY, THE BULLIED AND THE BYSTANDER, Ed. Harper Collins. N. York, EUA, 2004. 5. TRAUTMANN A. Revista Chilena de Pediatra 2008; 79 ( 1): 13-20. 6. ESPELAGE, D.L. & SWEATER, S.M. RESEARCH ON SCHOOL BULLYING AND VICTIMZATION: WHAT HAVE WE LEARNED AND WHERE DO WE GO FROM HERE? School Psyhcology Review 2003; 32, 365-383. 7. PEDREIRA JL. NIOS ESPECIALES (2004): MALTRATADOS O MALTRATADORES? En: Avances en Medicina Forense. Madrid: Centro de Estudios Jurdicos de la Administracin de Justicia: 2004. p.473-539.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 INTERVENCIONES NO-VERBALES EN TERAPIA MADRE-BEB AUTORA: Psic. Laura Szteren
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Por lenguaje no se debe entender solamente la expresin de pensamientos en palabras, sino tambin el lenguaje de los gestos y toda forma de expresin de la actividad psquica.... (Freud,1913). La comunicacin no-verbal si bien es universal y atemporal, ya que est presente en todos los individuos en todas las etapas del desarrollo, en los infantes predomina, por no haber accedido al lenguaje verbal. Me pregunto cmo debe ser el nivel no verbal del terapeuta para poder intervenir en estas edades tan tempranas, de forma de poderse comunicar no slo con la madre, sino tambin con el beb. El estudio de los procesos de intercambio afectivo entre paciente y terapeuta muestra que el encuentro emptico toma forma de modo no verbal, a travs del contacto visual, de las posiciones del cuerpo y del ajuste en el tono de la voz. LA MIRADA Y LA CAPACIDAD DE OBSERVACIN El analista no es solamente un espejo que refleja, l transmite tambin los efectos de la reflexin sobre su rostro. (Lebovici 1994). E. Bick postula que la observacin de lactantes ha formado parte del curso de aprendizaje para terapeutas de nios de la Clnica Tavistock desde 1948. La observacin era considerada importante ya desde entonces, porque serva de ayuda para comprender la experiencia infantil y para entender mejor la conducta del nio que no habla ni juega. Segn la autora, es importante que el observador se sienta incluido dentro de la familia como para experimentar el impacto emocional, pero sin sentirse comprometido a desempear papeles que se le atribuyan. Debe lograr separarse de lo que acontece, debe encontrar una posicin introduciendo la menor distorsin posible y dejar pasar ciertos elementos y resistirse a otros. El observador, constituye en s el instrumento de trabajo, por medio del cual percibir, tratar de comprender y posteriormente registrar y anotar las conductas no verbales, registrando los climas emocionales e intercambiando con el subgrupo de supervisin sus aportes incluyendo su contra-transferencia. La observacin puede ser una forma de intervencin silenciosa que puede tener una incidencia muy importante para el bebe, su madre y para el observador tambin. (E. Bick, 1964). Pontalis sostiene que la mirada materna oficia concediendo la existencia de su hijo (V. Guerra, 2007) y en este sentido, considero que el terapeuta tambin cumple dicha funcin, concediendo la existencia de esa dada. Un aspecto a observar es cmo el infante mantiene contacto fsico o visual con la madre, y cmo sta mantiene contacto fsico o es accesible al infante. En este sentido, el hecho de hacia dnde y hacia quin dirige la mirada el terapeuta oficia a modo de sealamiento.
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Los ojos son los ms activos de todos los rganos sensoriales del hombre: mientras los dems receptores sensoriales, como los odos, aceptan ms bien pasivamente las seales con las que se encuentran, los ojos se mueven continuamente mientras escrutan e inspeccionan todos los detalles del mundo visual. (E. Barba, 1990). Diversos estudios en condiciones psicopatolgicas singulares y situaciones teraputicas variadas han mostrado que la conducta facial, especialmente la conducta facial afectiva de paciente y terapeuta, en sus aspectos interactivos, son indicadores del vnculo afectivo y predictores significativos de resultado teraputico. (Benecke, Krause, 2001). GESTOS Y ACTITUD CORPORAL Aunque la lengua del gesto y la voz sean igualmente naturales, la primera es sin embargo ms fcil y depende menos de las convenciones, porque son ms los objetos que alcanzan nuestros ojos que nuestros odos y las figuras tienen mayor variedad que los sonidos; son ms expresivos y dicen menos trminos.. J.J. Rousseau. Ensayo sobre el origen de las lenguas. La comunicacin humana no slo implica sonidos sino tambin movimientos. Cuando una persona habla, varias partes de su cuerpo se mueven de forma que en ocasiones resulta obvia y a veces casi imperceptible, y lo mismo sucede con el oyente, cuyos movimientos se coordinan con los elementos verbales que escucha. (Klauss y Kennel, 1978) Crean una danza que constituye la cadena del lenguaje. Se ha descubierto que los neonatos se mueven sincronizados con la cadena de lenguaje del adulto (Condon y Sander, 1974). El terapeuta tambin realiza vaivenes en los que se acerca y se aleja a los pacientes, con su postura fsica, su actitud y sus gestos pero no suele ser tan consciente de cmo lo hace y qu gestos emplea. Por medio de la filmacin de casos, en los cuales es interesante observar qu gestos emplea la madre y qu gestos emplea el bebe. Se observa si la madre efecta comportamientos teatrales o si son ms especulares, entre otros aspectos. Se pueden realizar las mismas observaciones con respecto al terapeuta, cmo se acerca, cmo se aleja, ante qu contenidos, qu situacin, ante qu postura corporal de la madre/ padre y del beb. TONO DE VOZ La msica es el decantado metafrico y estilizado de la voz de la madre. El instrumento musical es la metfora de su cuerpo, siempre dispuesto a ser tocado. (M. Kolteniuk) El neonato se alerta y atiende a la voz femenina con preferencia a la masculina por el tono ms agudo y alto. El lenguaje materno se caracteriza por un aumento de la entonacin al final de la frase. En el periodo inicial con interlocutor no parlante, ms del 60% de los enunciados son preguntas, que se repiten sin respuesta, pero cuya entonacin indica que debe recibir respuesta Tambin las pausas entre cada vocalizacin materna son ms
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prolongadas, como dando ms tiempo al bebe para que pueda asimilarlo antes de emitir la siguiente vocalizacin. (Bernardi y cols., 1991) Los juegos de vocalizaciones y gestos del infante buscan el holding afectivo de los otros y compartir las aventuras de las experiencias. La madre, influenciada por su intimidad especial con el bebe, se convierte en una persona con muchas voces y el modo en que adapta su multiplicidad de voces, indica su salud emocional y la calidad de sus relaciones con su bebe, su hogar y la sociedad. El bebe tambin, mientras aumenta su capacidad de jugar y su auto-consciencia, deviene diferentes voces. En una familia, es creado el teatro de voces de personas, que lleva a que el nio pueda participar en el coro de las personas que viven en la comunidad de trabajo y recreacin, con sus rituales de actividad y hbitos de hablar. (Trevarthen, 2006). Podemos preguntarnos, cmo incide el tono de voz del terapeuta en el beb, y en esa dada? Winnicott afirma que: Importa mucho la forma en que el analista utiliza las palabras y en consecuencia la actitud subyacente a la interpretacinaunque el psicoanlisis de pacientes adecuados se basa en la verbalizacin, todo analista sabe que, adems del contenido de las interpretaciones, la actitud subyacente a la verbalizacin tiene su importancia y que esa actitud se refleja en los matices, en la eleccin de la oportunidad y en miles de formas comparables a la infinita variedad de la poesa. (Winnicott, 1966). RITMOS El ser humano desde antes de su nacimiento est inmerso en ritmos. Adems de los ritmos en el encuentro madre-beb, podemos preguntarnos cules son los ritmos de las intervenciones del terapeuta. Cmo se relacionan los ritmos del terapeuta en cuanto a su forma de hablar, sus movimientos corporales, con el beb que acude a terapia? Los estudios1 han demostrado que el movimiento que realizan los infantes con sus manos y sus piernas, est ntimamente relacionado con el ritmo, la entonacin que tiene la forma en que sus cuidadores se dirigen a l. El infans parece el gran director de orquesta con sus movimientos y llevando la ritmicidad de todas las tonalidades y entonaciones de los instrumentos de su entorno. Cada modalidad sensorial reconoce una organizacin rtmica compatible con las otras modalidades sensoriales, compatibilidad que debera ser fruto de una armonizacin, o sintonizacin progresiva de las interacciones (es esta nocin de compatibilidad rtmica que nos permite, en una escucha musical, entender diferentes instrumentos simultneamente, y distinguirlos de los otros). (B. Golse, 2006). EMPATA El mecanismo es inverso al de la contratransferencia en la medida en que se trata para el terapeuta de ubicar su alma o su espritu en la del paciente y no de observar como el/la del paciente toma posicin de l/ la suya (Wildlcher, 1996).
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Investigaciones del proyecto PILE a cargo del Pr. B. Golse y V. Desjardins.
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Lebovici plantea que en el afecto compartido surge la empata, la cual, no corresponde con un movimiento psquico consciente de teorizacin, es un proceso automtico e inconsciente. La evocacin de los sentidos dados a la palabra empata muestra que la participacin del afecto juega aqu un rol fundamental. De esta forma, la empata se opondra a la comprensin racional del material analtico, en tanto que la experiencia muestra cotidianamente que la compresin puramente intelectual de los mecanismos del funcionamiento mental no tiene generalmente ningn efecto teraputico. (S. Lebovici, 1998). Las investigaciones sobre la relacin teraputica sugieren la visin de un terapeuta comprometido y atento emocionalmente a los sutiles movimientos afectivos y a los detalles de la conducta no verbal de su paciente y, finalmente, capaz de interpretar a travs de metforas ricas en colorido afectivo (Stern, 2004). Segn J. Norman la relacin infante-analista tiene una dinmica propia que no va en desmedro de la intimidad entre el infante y su madre. En el anlisis de un caso, seala lo siguiente: Debido a la permeabilidad y receptividad del analista, el nio, como su madre, estaban jugando desde la emocionalidad, y haba un continente inconsciente y una elaboracin de estas impresiones. Impresiones, pensamientos, emociones, y todo lo conectado con el analizando y el aqu-y-ahora de la sesin y, de vez en cuando, adquiran forma, por ejemplo imgenes visuales, y sentido. La comprensin se basaba en la reflexin sobre esta experiencia, que tomaba forma en conjeturas imaginativas. Podemos pensar que el terapeuta se encuentra implicado afectivamente, vibrando y resonando con las experiencias que se viven en la situacin analtica. Esto implica un trabajo de regresin, que para trabajar con etapas tempranas del desarrollo, resulta fundamental poder transitar. Se trata de dejarse habitar por los paisajes internos que nos evoca ese bebe o esa dada o ese momento que estamos transitando. Para ello, resulta fundamental el poder establecer los lazos con la contratransferencia. La actitud receptiva del terapeuta lo coloca en un lugar de espera para captar y abrirse a los acontecimientos, respetando los timings apropiados. LA CAPACIDAD CREATIVA Y LDICA Crear, construir, aunque te equivoques. No dejes de soar por ser feliz. Te invito a soar Otro Carnaval! (Murga Falta y Resto,1989) Winnicott plantea que el juego es una actividad natural del nio, propia de una capacidad que se va instalando si se dan las condiciones apropiadas. Se relaciona con los orgenes de la constitucin del psiquismo, con los comienzos del uso del smbolo y con la capacidad de pensar y de pensarse a s mismo, desde donde emerge la subjetividad. Transcurre en un mundo ilusorio y al mismo tiempo real, posibilitndose as los procesos de simbolizacin. Una de las autores que ha estudiado el juego en el nio es Paulina Kernberg, quien cre un instrumento teraputico para evaluarlo a nivel cualitativo, el Children Play Therapy Instrument (CPTI).
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Paulina otorga un lugar de importancia al hecho de determinar quin comienza y quin finaliza el juego y cmo dicho proceso ocurre, si por interrupcin, saciedad, o por una falta de respuesta en el otro. Intenta evaluar cul es el tpico y la temtica del juego. Asimismo determinar cul es el nivel de relacionamiento que aparece en el juego, en cuanto a si es del self, didico, tridico; y si el juego est adecuado al nivel de desarrollo del nio. Otro de los tems sera establecer qu fase del desarrollo psicosexual est representada en el juego y qu mecanismos defensivos aparecen. La capacidad creativa y ldica del terapeuta constituye una herramienta princeps de trabajo en estas edades tempranas. Implica sumergirse en las aventuras de la fantasa y la imaginacin y poder salir a flote. EL ESPEJAMIENTO La madre identificada con su beb, lo mira a los ojos y ella cobra semejanza con lo que ve ah y el beb cuando mira a su madre se ve a s mismo. (D. Winnicott). La integracin del espejo emocional parental, le permite al lactante mediante la internalizacin de las expresiones de su madre, captar sus propios estados emocionales. De esta forma, modula y atempera sus experiencias. Gergely aplic esta teora de la deteccin de la sincrona a las interacciones afectivas padres-bebs. Si los padres imitaban las expresiones faciales negativas del bebe, ste se calmaba. (Gergely, 1996) Para M. Altmann el modo de intervencin busca una conexin con los afectos, consiste en devolver el afecto que responde a la situacin, del bebe y de la madre. En edades tempranas los afectos an no han sido mentalizados, se parte desde lo ms primario hasta el logro de su realizacin. (Altmann, 1998) El espejamiento constituye un recurso teraputico que ayuda a los bebes a regular sus emociones, a hacerlas aprehensibles, a ponerle nombre y as poder representarlas. Este recurso se utiliza tambin en tratamientos con adultos, principalmente con patologas borderline, en quienes las tormentas afectivas constituyen una complicacin frecuente en el abordaje de estas personalidades. (O. Kernberg). USO DEL ESPACIO Entre los cuqueros se cuenta la historia de un amigo de la ciudad que visit a la Casa de Reuniones de una pequea villa. Aunque estuviera fuera de uso, era arquitectnicamente un lindo edificio, y el cuquero de la ciudad resolvi volver a visitarlo a la hora de la reunin del domingo, aunque le dijeran que solamente uno o dos cuqueros todava asistan a la ceremonia. El domingo entr en el edificio y encontr el saln de reunin completamente vaco, el sol de la maana penetrando por las viejas ventanas de doce paneles, las hileras de bancos silenciosas y desocupadas. Se desliz en un asiento y qued all, dejndose llenar de silencio y de paz. Sbitamente oy una leve tos y, mirando hacia arriba, vio un cuquero barbudo de pie cerca de su banco, un viejo que bien pudiera haber salido de las pginas de la historia. Sonri, pero el viejo cuquero frunci el ceo y volvi a
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toser; luego dijo: Perdn si lo molesto, pero usted est sentado en mi lugar. (Fast, J. El lenguaje del cuerpo). Este cuento ilustra los lugares que cada persona ocupa y que se apropia en distintos mbitos de la vida. Desde la antropologa, se ha estudiado cmo cada hombre se relaciona con el espacio y cmo esto comunica ciertos hechos y seales a otros hombres. De este modo, se establecen proximidades y distancias con el otro. Las diferentes culturas manejan el espacio, no obstante, hay lenguajes corporales que trascienden las lneas culturales. El pequeo vagabundo de Chaplin, en sus films mudos, era lo bastante universal en sus movimientos para llevar todas las culturas a la risa, inclusive las culturas africanas sin sofisticacin tecnolgica. Para P . Fonagy todo el setting analtico, a travs de sus reglas y su contexto situacional, permite instaurar un juego de como si por la va del lenguaje. Tambin en esta situacin se privilegia la externalizacin de estados afectivos internos en el bien entendido que no son reales ni tienen consecuencias. EN SUMA Las interacciones precoces se almacenan como memoria procedimental, la cual es anterior a la memoria declarativa y tiene que ver con los modos de estar con. (Stern y cols. 1998; Stern 2004). J.P. Jimenez seala que el conocimiento implcito es un nivel de representacin presimblica de las secuencias interactivas. En la relacin analtica se dan momentos de encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta capaces de crear organizaciones nuevas en esa relacin y as de reorganizar el conocimiento implcito del paciente sobre la manera como se relaciona con los dems. Los distintos momentos de interaccin entre paciente y terapeuta toman forma en un proceso secuencial dirigido por el intercambio verbal que puede incluir variadas intervenciones. Este conocimiento compartido puede ser ulteriormente validado conscientemente o puede tambin permanecer implcito. Esto se relaciona con los procesos de cambio a nivel psicoteraputicos, en los cuales hay un plus, que es la relacin analtica. (J.P. Jimenez, 2005). El trabajo en edades tempranas implica basarse en la flexibilidad, dejarse habitar por los paisajes internos, por el mundo de los afectos, por un tiempo-sin tiempo, lo regresivo, por lo primario, imgenes, msica, ritmos, tolerar el vaco, centrarse en la mirada, el sostn, la apertura, la receptividad psquica, sin apresurarse, ni ser intrusivos en intervenir y colocar contenidos en el otro. Resulta necesario tener en cuenta el papel de la cultura de la dada y del terapeuta, como un elemento que tambin puede incidir en la relacin en forma silenciosa. Es un trabajo con la contratransferencia, ya que sta se basa en la comunicacin ya sea verbal como no-verbal y en la incidencia de los aspectos conscientes e inconscientes de la relacin. Es por lo anteriormente mencionado que considero que es fundamental estudiar cmo se produce el interjuego entre las intervenciones verbales y no verbales y cul es el lugar del terapeuta en terapia madre-bebe.
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El abanico que se abre en cuanto a la comunicacin implcita paciente-terapeuta ha llevado a que algunos autores plateen que consideran al psicoanlisis no como la cura por la palabra sino como la cura por la comunicacin. (A. Schore, 2008), lo cual, nos habla de la complejidad de las interacciones humanas. BIBLIOGRAFA Altmann, M.; et.al. (1998) Juegos de amor y de magia entre la madre y su bebe. La cancin de cuna. Unicef. Montevideo. Barba, E.; et. al. (1990). El arte secreto del actor. Diccionario de antropologa teatral. Librera y Editora Prtico de la Ciudad de Mxico; Escenografa, A.C. Mxico. Bick, E. (1964) Notas sobre la observacin de lactantes en la enseanza del psicoanlisis. International Journal of Psycho-analysis, XLV, 4. Daz Rossello, J.L.; Guerra, V. et al. (1991) La madre y su bebe: primeras interacciones. Ed. Roca Viva. Montevideo. Gergely, G.; Watson J. (1996). The social biofeedback theory of parental affectmirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in infancy. Int. J. Psycho-Anal. 77. Golse, B. (2005). El beb, el nio y la violencia de acceso al lenguaje. Psicopatologa de salud mental. N 5, 67-81. Guerra, V. (2007). El ritmo: entre prdida y re-encuentro. Trabajo presentado en el Coloquio Vnculos tempranos, clnica y desarrollo infantil. Montevideo. Jimenez, J.P. (Julio 2005). El vnculo, las intervenciones tcnicas y el cambio teraputico en terapia psicoanaltica. En: Revista Aperturas. Hacia modelos integradores. N 20. Kernberg, P. Chazan, S., et. al. (1996) Cornell Play Therapy Scales. The New York Hospital. Cornell University Medical Center. Kernberg, O. (2003) La gestin de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes borderline. Rev. Aperturas psicoanalticas. N15. Klaus-Kennel. (1978) La relacin madre-hijo. Ed. Mdica panamericana. Bs.As. Lebovici, S.; Stolru, S. (2003) Le nourrisson, sa mre et le psychanalyste: Les interactions prcoces. d. Bayard Culture. Norman, J. (2003) El psicoanalista y el beb. Una nueva mirada hacia el trabajo con infantes. Libro anual de Psicoanlisis. XVII, 267-283. Schore, A. (2008) Clinical Social Work Journal Special Issue Attachment-based Clinical Social Work with Adults: New Applications, New Populations. Modern Attachment Theory: The Central Role of Affect Regulation in Development and Treatment. The Sanville Institute and UCLA David Geffen School of Medicine. Stern, D.(1997) La constelacin maternal. Ed. Paids. Bs.As. Trevarthen, C.; Gratier, M. (Fall, 2007). Voice, vitality and meaning: on the shaping of the infants utterances in willing engagement with cultura. Comment on Bertaus On the notion of voice. International Journal for Dialogical Science. Vol. 2, No. 1. Winnicott, D. (1966) Los bebes y sus madres. Ed. Paids. Bs.As.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 QUIEN DIJO QUE TODO ESTA PERDIDO? (SOSTENIENDO EL VNCULO DOCENTE ALUMNO)
AUTORA: Lic Psic Rosario Molteni INTRODUCCIN Desde mis pocas de estudiante el tema del vnculo educador- educando y el cmo del proceso de transmisin, ha sido un punto de permanente reflexin. Trabajo con profesores de enseanza media que en diferentes ocasiones plantean la preocupacin por cuestiones relacionadas con esto del cmo se transmite y los malestares en su hacer educativo. Para Freud, psicoanalizar, educar y gobernar eran de las profesiones imposibles. Contextualizando este pensamiento comprendemos que en el siglo pasado educar no era trasmitir, ni generar pensamiento critico, estaba mas cerca del adoctrinamiento. Me pregunto educar ser la tarea del docente? y aunque muchas de las acciones que trasmiten son educativas, por otro lado, Qu pasa con el hacer educativo hoy? Las interrogantes provienen de ver en la praxis de algunos docentes que tienen dificultad en tomar conciencia de que es a travs de las propias acciones y actitudes que tambin se transmite. Obviamente en la eleccin del tema ya esta en juego mi contratransferencia. El vnculo con un maestro en la escuela primaria marco mi re-conocimiento y valoracin de mi misma y la salida del encasillamiento nia problema. No es casual que de mis elecciones como ejercicio profesional fuesen en liceos trabajando con adolescentes problemas; mientras que la otra trascurriera en el Servicio de Psiquiatra Peditrica en el Hospital de Nios Pereira Rossell. En mis vnculos con estos grupos aprend, entre otras cosas, los limites del saber, las dificultades emocionales con relacin a la tarea, las propias habilidades y obstculos, cmo aquello que marca traumaticamente la experiencia del aprendizaje puede transformarse en un escollo o en un aprendizaje significativo. He podido comprobar en estas experiencias con docentes y alumnos que aquello que se aprende desde lo emocional es lo que ms perdura. La importancia del preguntarse cosas tales como: desde qu lugar he aprendido, con qu modelos, cules fueron las experiencias que ms me marcaron por lo positivo o lo negativo, radica en estas interrogantes hacen al autoconocimiento y tienen franca correlacin con la transferencia. Freud nos seala que la transferencia se puede observar en cualquier vnculo. La transferencia como fenmeno est ntimamente ligada al amor. Alicia Kachinovsky: nos dice El otro nos frustra o nos satisface, nos provoca amor o incita nuestro odio, nos reconoce y autoriza como docentes o nos elimina con su rechazo o con su indiferencia. Se somete o se rebela (...) El docente sufre la accin del otro, pero acomete con lo suyo: seduce o aburre con su saber, alimenta o hambrea con sus conocimientos. En fin, ama y odia con todo el poder de su funcin. 1
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Kachinovsky, Alicia y Gatti, Elsa, Montevideo, 2005
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No puede existir proceso de aprendizaje que no implique a un otro. Otro que quiere aprender, otro que se supone que sabe, otro que nos transmite un saber. La relacin en el proceso de aprendizaje al decir de Paulo Freire es de mutua afectacin, es decir hay por lo menos dos personas que se relacionan y se afectan. Podramos pensarlo por el lado de que luego de ese relacionamiento ya ninguno ser el mismo. La relacin de un saber subjetivo con otro en si mismo es afectante. Cambia la subjetividad. El proceso de enseanza-aprendizaje pone en juego las emociones de los involucrados. No es habitual que los docentes, sea de cual sea su disciplina presten atencin a las emociones y el sufrimiento que est en juego en el aprendizaje. Creo que en toda institucin de enseanza se sufre, el docente sufre cuando se siente impotente y no sabe cmo transmitir sus conocimientos. El estudiante sufre cuando no logra adquirir los conocimientos que se le exigen o los que desean comprender. La vulnerabilidad del docente hoy Estamos ante una nueva cultura que supone nuevas formas de ver y entender el mundo que nos rodea, que presenta nuevos valores y normas de comportamiento y obviamente todo ello tiene una fuerte repercusin en el mbito educativo. Un entramado tenso, conformado por cada vez ms espacios de exclusin social, con sujetos fuera del sistema, con imposibilidad de realizar proyectos de vida, estalla en patologas de poca como la agresividad en las relaciones sociales o la produccin de adicciones e irrumpen con nuevas formas violentas que afectan el vnculo social. La imposibilidad de elaborar estas experiencias a travs de la palabra, junto al enquistamiento de la exclusin, perpeta modalidades de relacin y dan lugar a representaciones que circulan por todo el tejido social. Todos ellos influyen en la produccin de subjetividad y en las diversas configuraciones vinculares en que se desarrolla la vida de las personas. Desde la sociedad el rol docente es percibido como que todo lo puede (atribuyndosele infinidad de funciones y roles que desdibuja el verdadero). Por otro lado, es visualizado como un profesional de bajo prestigio social (cualquier persona puede ejercer la docencia). Esto genera que los niveles de satisfaccin-insatisfaccin de la profesin docente sean especialmente vulnerables a las condiciones de trabajo que se tengan Los estudios sobre trabajo, salud y bienestar en profesores son particularmente preocupantes, considerando que diversas investigaciones han confirmado la alta prevalencia de trastornos de salud fsica y mental en profesores, respecto de otros oficios y profesiones. Desde hace un par de dcadas, la responsabilidad de ensear a convivir recaa fuertemente sobre la familia, hoy esa responsabilidad se ha corrido y recae en la institucin escolar. La principal paradoja que podemos encontrar hoy en el mbito escolar que tanto afecta la tarea del docente es la contradiccin entre el ejercicio de la funcin paterna que en tanto docentes estn llamados a asumir y la degradacin cultural, social y familiar que la funcin ha sufrido, que dificulta y pone en cuestin el alcance de la tarea docente.
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Esta es una encrucijada a la que est expuesto el mejor de los docentes. Las instituciones educativas uruguayas se enfrentan, desde hace mucho tiempo, a mltiples desafos, que afectan a sus diversos actores. Prdida de valores Competencia despiadada. Luchas por el poder. Individualismo. Falta de herramientas para gestionar conflictos. El educador manifiesta un desequilibrio entre las demandas y las exigencias que recibe y su capacidad de respuesta. Es tarea nada fcil para los educadores debido: a la preparacin que reciben, los bajos sueldos, incentivos poco atractivos, y el mismo contexto socioeconmico del pas como la pobreza, la inequidad, la violencia, desnutricin infantil, la crisis tica, la corrupcin, entre otros problemas coyunturales. Los que tienen a su cargo la gestin institucional exigen ms a los maestros sin dotarles de los medios necesarios para hacer frente a los problemas que se le presentan en su prctica educativa lo que puede originar tensiones que si no son manejadas o superadas pueden desencadenar en ellos estrs laboral y afectar su salud e influenciando de manera negativa la formacin y enseanza de sus alumnos. El malestar docente, el estrs y el sndrome del quemado (burnout como modelo explicativo) son asuntos reales de nuestros colectivos docentes. Las crisis irrumpen cuando los apoyos, que actan como reguladores de malestares, fallan. Si entendemos como Salud Mental la posibilidad de lograr un relativo bienestar en el que el sujeto funcione en el mejor nivel de su capacidad mental, emocional y fsica ante la variedad de situaciones favorables o adversas que le toque vivir, 2 es necesario brindar al docente el apoyo necesario para poder sostener la tarea educativa-formativa que va mas all de lo curricular. La imposibilidad de concretar logros del punto de vista educativo va generando en los profesores sentimientos de frustracin, desmoralizacin y ausencias. El impacto que produce esta forma de trabajar no solo afecta el rol sino fundamentalmente a la persona (sus fantasas, sus sentimientos, sus prejuicios). Cuntas veces escuchamos por los pasillos o en las reuniones de profesores: Estos muchachos no saben nada, no s para qu vienen ac... No estudian nada... No entienden nada,ya no importa que haga no logro motivarlos. Es interesante recoger las opiniones al preguntrseles qu pensaban del vinculo docente alumno y si influa en el aprendizaje. Algunos docentes contestaban que no era tan importante ya que lo importante eran los contenidos que se transmitan, otros que en todo vinculo humano existe ese inconveniente, otros si hay un buen clima en el grupo se pueden lograr buenos resultados en el aprendizaje, otros eso es difcil de manejar con algunos chicos. Es mucho mas difcil ocuparse de la salud que de la enfermedad (D.W. Winnicott) El proceso educativo se produce a travs de la interaccin social que ocurre entre los alumnos y sus profesores, en una experiencia interpersonal donde surgen expectativas, percepciones y prcticas.
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FERRARI, Hctor, Buenos Aires., 1977.
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La accin educativa se asemeja a una mesa de tres patas, en la que el alumno, el maestro y el aprender son elementos son esenciales. Cuando uno de ellos se debilita, no se puede sostener el aprendizaje significativo y al igual que la mesa se derrumba y pierde su razn de ser. La manera de prevenir riesgos (violencia, indiferencia, burnout, etc.) y enfrentar la anomia social que se filtra en las instituciones educativas, es recurriendo a la experimentacin creadora de nuevos estilos de relacin y de expresin, al juego de antagonismos, desarrollando la capacidad de respuestas. Nuestra propuesta persigui fomentar la reflexin en la prctica cotidiana poniendo palabra a lo no dicho y propiciando la salud de los actores educativos. Hurgando en las contradicciones existentes para abrir espacios de alteridad y cambio. Altern sobre la importancia de la relacin del docente con el saber que imparte, su relacin con el educando y como eso incide en sus afectividades y en el vnculo. El trabajar en centros educativos me fue nutriendo de las voces de mltiples docentes que con sus interrogantes, frustraciones, impotencias y satisfacciones, fueron sustentando la percepcin que se tena de la necesidad de holding. Al decir holding (sostn, columna) recurrimos a formulaciones realizadas por el psicoanalista ingls D. Winnicott. El cuerpo de la madre y de su beb genera una unidad didica en donde sucede el holding. Esta relacin temprana en donde la good enough mother con su holding, handling etc., no slo cuida, alimenta, acompaa y protege y acoge a su hijo, sino incluso se anticipa a las necesidades de ste. La madre para poder olvidarse de ella y dedicarse al beb debe poder contar con alguien que se ocupe igualmente de la continuidad de ella. Por esto Winnicott nos recuerda la importancia de trabajar con las madres para dar un entorno seguro al beb. La madre como medio ambiente posibilitador que apuntala el vnculo afectivo. El trmino vnculo, tiene su origen en el latn vinculum de vincire: atar y remite a la idea de unin o atadura de una persona o una cosa con otra. La definicin sugiere la idea de una relacin estable. Por qu relacionamos estos trminos: sostenimiento, vnculo, atadura, estabilidad? As como observamos en situacin de pobreza crtica a muchas madres incapaces de sostener a su beb provocndole inseguridad, la compleja e incierta realidad de nuestras instituciones educativas genera en muchos docentes desaliento y desesperanza. Ya no se tiene los parmetros que daban seguridad. Se siente sin recursos para trabajar desde su rol especfico y existe dificultad para meterse en un cdigo verbal distinto. Frente a la fragilidad y vulnerabilidad en que este mundo fragmentado e incierto ha transformado al ser humano solo puede ser potenciado y sostenido por la confianza. Es la confianza la que permite no ver al otro como amenaza, como un peligro Solo el encuentro con otro/s me permite abre la posibilidad de produccin de un vinculo. En cada una de las situaciones que pudimos analizar con el grupo fue posible lograr conciencia de alguna actitud o repeticin del docente que estando totalmente introyectada se actuaba sin ser pensada.
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El especialista no necesita tanto ser inteligente como ser capaz de proporcionar una relacin humana y flexible dentro del encuadre profesional, en tanto el paciente se sorprende a s mismo al producir ideas y sentimientos que no estaban antes integrados a su personalidad total. Quizs la principal labor realizada sea de la naturaleza de la integracin, posibilitada por la confianza en esa humana pero profesional relacin una forma de sostn 3 El establecimiento de adecuadas relaciones interpersonales con los colegas de trabajo se convierte en una fuente protectora contra el estrs La opcin metodolgica es recuperar ese conocimiento, haciendo hablar, escuchando y pensando juntos. Solo ser posible si hay un proceso de desestructuracin de los modelos aprendidos para ir construyendo otro mas adecuado El encuentro organiza nueva forma de seres con nuevos sentidos. Es el encuentro lo que permite pensar el acontecimiento, la novedad. El grupo acta como sostn y a la vez como otro pensante reflexivo y cuestionador del poder que implica el saber que se supone en manos del docente. La propuesta ser interrogarnos- escucharnos encontrarnos en la diversidad de miradas y en el movimiento de ideas que surgen en los intersticios donde se sostiene el vinculo buscando en nuestras cajas de herramientas. Se involucra el cuerpo implementando dinmicas ldicas que van surgiendo por el clima interno del grupo, el lenguaje verbal y no verbal Introducir el humor como un instrumento que le da al taller alegras y rompe posturas y esquemas mentales rgidos. Se trabaja con la imaginacin, la visualizacin y las emociones para favorecer la integracin grupal y el sentido de pertenencia al grupo. Se incentiva la espontaneidad y la creatividad estimulando la improvisacin de los participantes. Creemos que no hay respuestas nicas ni recetas a aplicar. Lo vemos como un trabajo artesanal de construccin participativa, en un dilogo que respete las individualidades y las aspiraciones colectivas. Los trabajadores de salud mental debemos apoyar y sostener al docente para que el acto educativo, en el que el adolescente halla su soporte, sea sostn frente a los dobles discursos que desde los lugares de poder enloquecen, desmoralizan, enferman y fomentan las desesperanzas. Consideramos fundamental que las propuestas de intervencin surjan de cada realidad, creando condiciones de enunciabilidad de las dimensiones socio-histricas, disendose abordajes desde criterios multirreferenciales. Esto nos obliga a seguir debatiendo y repensando, sin olvidar nunca que ninguna teora va a dar cuenta de lo humano, en su complejidad y en los mltiples hilos que lo conforman. Para terminar parafraseamos con Ren KAS: Es posible que no podamos encontrar una salida hacia la vida pero estamos obligados a buscarla
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Winnicott, Donald, Exploraciones II , pg. 25
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 BIBLIOGRAFIA
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 LA INTERVENCIN DEL PSICLOGO EN LA PRIMER CONSULTA EN EL MBITO INSTITUCIONAL
AUTOR: Lic. Psic. Solangel Mnica Saravia. PALABRAS CLAVES: Consulta, mbito hospitalario, 1er entrevista, Nio, Accin teraputica, Psicologa Infantil. RESUMEN: El objetivo de dicha presentacin es mostrar la dinmica y el desarrollo de la 1er consulta a partir de un caso clnico en el mbito hospitalario. Dar cuenta de los movimientos y resultados que surgen a partir de ese primer encuentro y en las 5 consultas siguientes. Primer Consulta: Este primer encuentro es muy enriquecedor. Visualizamos muchas veces la dinmica familiar en ese micro ambiente en la consulta psicolgica en el hospital. Las estrategias se planifican a partir de la demanda y la dinmica de lo que se observa en la consulta. Mirar, sentir, pensar e integrar para luego intervenir, es un proceso que urge en la mente del terapeuta. Utilizando la diversidad terica que fundamente el sentido de lo que se observa. El trabajo tiene el perfil que al decir de D.Winnicott pretende el aprovechamiento profundo de la 1era entrevista obteniendo valiosos resultados. Vieta Clnica: Entran al consultorio dos nios y su madre. Uno de los nios (Pedro) se sienta y el otro se queda parado.(1) Consultan por la dificultad escolar que presenta Pedro de 9 aos. Cursa 4to de escuela, siempre ha tenido dificultades. M- yo no se que hacer, es muy inquieto, no para, no est quieto para comer, ni para nada. Ya es hiperactivo desde que empez a andar, a caminar. Tiene dificultades para escribir, le cuesta aprender. El ao pasado casi queda repetidor. Este ao le toca con la misma maestra, no se como le va a ir. Si no le digo, l no hace los deberes, l es muy dulce y dcil, pero si tiene que hacer los deberes ya se enoj, todo le viene mal Pedro muestra una expresin de enojo. M- en tono de reproche continua: Vive aburrido, ltimamente nada le gusta, le cuesta leer. Pero tambin es terco, si se propone algo no puede dejar de hacerlo, hasta que lo termina, no para Pedro se esta mirando una ua y intenta aparentemente sacarse el pellejo. Indagando sobre los vnculos, el hermano y la escuela, dice: M- Es buen compaero
1- Enero 2008 Primer consulta
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pero ltimamente vive enojado, atropella y empuja a los nios en la escuela. Con el hermano bien, nunca tuvo celos, lo cuida, pero hay das que le molesta hasta el hermano. Es que no se que hacer, todo le molesta, no come, yo le corto la comida pero igual no come, tengo que estar arriba de l. Durante el relato ella trasmite sentimientos de desesperacin, con aparente dificultad para encontrar recursos. Interrogo sobre su crecimiento porque aparenta bajo peso y talla para su edad cronolgica. Pienso en los aspectos de aburrimiento unido a lo depresivo. Aunque la madre lo describe como muy inquieto, en la consulta se muestra inmvil, con expresin triste, sin hablar. Tambin se refiere al trastorno en la alimentacin. Alimentacin que yo asocio por ejemplo con los vnculos, lo materno, incorporar, crecer. Contino indagando por ejemplo sobre las consultas con el pediatra. M- Hasta los 6 aos tom complemento porque no creca. Siempre fue mas pequeo, tres meses antes de nacer dejo de crecer y nadie sabe porque, y ahora pesa 20 kilos igual que su hermano de 5 aos. Mira al otro hijo que camina por el consultorio y agrega en tono melanclico Son tan distintos. Su hermano presente tiene una complexin grande y robusta. Mientras Pedro permanece sentado con mirada triste, casi inmvil; su hermano se desplaza e interrumpe. Le aclaro que hoy su madre vino por el hermano y no por l. Le ofrezco hojas y lpices para dibujar y acepta. Me pregunto si ser que Pedro siente que desaparece en cuanto su hermano menor logra captar la atencin. Enfoco la mirada en la madre con intencin de sealar dicha intervencin. Intento mostrar que Pedro necesita un lugar diferente y diferenciado. Continuo investigando por las conductas en lo cotidianos y especficamente el hecho de que aun le corta el alimento, la madre explica: M.- Cuando se enoja se pega en la pared, se como hasta lastimarse las uas, por eso tambin lo visto... (se miran con Pedro, la madre asiente con la cabeza) Contina M: Pedro grita, patalea, no puedo verlo as y siempre termino vistindolo en cambio este (por el hermano) es totalmente independiente. (silencio)... yo no s La madre se angustia, lo mira con cario. Pedro frunce el seo, agacha la cabeza. Me dirijo a Pedro: Ps- Parece que no te gusto lo que acaba de decir mam, te molesta. (levanta la vista y luego mira a su madre con expresin de disgusto). Ps- Mama dice que tu hermano es diferente y tu capaz que no sabes como ser diferente, y te pone mal, muy triste pero tambin enojado, Pedro me mira y comienza a comerse las uas. Continua hablando su madre: Todo le molesta le molesta el cuello y cinto constantemente intenta arreglrselos y se ata los cordones de sus zapatos hasta que le quedan como el quiere, preocupndose por el largo y la forma perfecta de la moa. Nuevamente aparece angustia en el tono de voz. Ps. Cuando lo termina vistiendo? M. Siempre, cuando no puede, no se que hacer, se enoja y empieza a pegarse, patea las cosas, adems el por el mismo no lo hace. A veces lo veo escondido llorando por los rincones. Pedro mira hacia abajo y se muerde las uas violentamente.
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Me pregunto. Porqu tanta angustia y tristeza que llora en los rincones? Parece encerrado en si mismo Lo que me llega es la fragilidad y el sufrimiento, entonces Cmo intervenir para lograr aliviar algo? Digo: Ps- Tampoco te gusta lo que mam acaba de decir. Ser parecido a lo que te pasa cuando intentas vestirte y te da muchsima rabia? Pedro frunce su seo y se acomoda en la silla sin dejar de mirarme. Ps- eso dice tu carita. Imito su gesto de disgusto. Intento devolvrselo como espejo en el registro de lo corporal. (2) Su madre agrega: M- el por el mismo no lo hace, patea todo, le da una rabieta!. El va a su ritmo, es muy lento y termino vistindolo. Pedro me muestra lo desvitalizado, no la inquietud. No juega, no dibuja, ni habla. Comprender desde la empata, la tristeza del nio, su dolor anmico. Parece que tambin la frustracin y la impotencia son algunos de sus sentimientos. Me propongo a travs de las intervenciones (preguntas, sealamientos, etc.) algn efecto teraputico. Ps- estoy intentando entender como te sents cuando no te sale algo que quers hacer Pedro continua comindose las uas y se frunce. En funcin de sus respuestas y desde la identificacin proyectiva en un sentido amplio voy interviniendo. Ps. Te da muchsima rabia... Le voy planteando poco a poco lo que creo que siente. Ps. quisieras que te salga perfecto como tus cordones.. Pedro parece morderse con mayor intensidad. Poniendo en palabras los sentimientos involucrados (el enojo, la furia),imagino que estar sintiendo cuando se lastima. La descarga motriz estara como forma de aliviar el malestar. digo Ps.Es una sensacin que molesta mucho, que quisieras sacrtelo pateando todo, gritando y llorando. Realizo nexos con el relato de su madre. Utilizo la palabra, intentando un pasaje de lo cenestsico a lo simblico. (3). Termino diciendo: Ps.Ser como ahora que te estas mordiendo los dedos? Pedro se mira sus dedos. Su expresin cambia, no hay palabras, parece pensativo. Pienso en la dificultad para poner orden, cuando ambos no toleran la frustracin. Seguramente los remite a las primeras experiencias del vnculo que se dio entre ellos en las etapas de comunicacin mam-bebe. (4)
2- Ser esa mirada que remite a la mirada materna en las primeras etapas del vinculo, que devuelve en gestos lo que el nio vivencia. Ese bebe que an no puede poner en palabras, y que la madre es la que le proporciona con su mirada, sus gestos y sus palabras, la decodificacin de lo que supone que le pasa. Igual que Pedro que tampoco por ahora puede en la consulta poner en palabras lo que siente y habla con sus gestos. Respondo con su lenguaje gestual y agrego las palabras que pertenecen a un registro mas evolucionado, el simblico. 3- Piaget, plantea la importancia de la palabra, la cual ordenara el pensamiento, lo aclara, poniendo nfasis en la fuerza de los simblico. 4- Bion. W. (1985) Habla de la Funcin Continente, el vinculo materno capaz de estar ah para soportar. Del terapeuta ser como esa madre que acepte las proyecciones y esa reaccin que se produce es teraputica, ya que devuelve los afectos en forma tolerable para l. Aquel estado anmico que est abierto a la recepcin de cualquier objeto del objeto amado, y es por lo tanto capaz de recibir las identificaciones proyectivas del lactante si la madre no lo puede contener, lo que el bebe reintroyecta es un terror sin nombre.
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Mientras anoto algunos detalles en su historia clnica, me pregunto Qu pasa con la aparente dificultad motriz? La madre comenta en tono jocoso, M: no se enoja cuando no le sale algn juego con la pelota, ah si insiste y practica hasta que lo logra. Pedro mira con ms vida y se sonre. El hermano ha salido totalmente de escena, parece concentrado en sus dibujos. Algo sucede que la madre no ha podido dejar de vestirlo. Las intervenciones apuntaran a que las conductas auto-punitivas dentro de un vinculo de tipo simbitico, puedan modificarse.. En este vnculo, parece no poder crecer y obviamente repercute, tanto en su desarrollo emocional como en su desempeo escolar. Como dice Winnicott sobre la consulta teraputica: es preciso ser capaz de usar con provecho el limitado tiempo disponible, y tener listas las tcnicas, por flexibles que ellas sean (5) Le plante una propuesta al nio y realizo una intervencin con la madre. Le pregunto a Pedro si as practica ftbol. Contesta con una sonrisa, Ps.Estars de acuerdo en practicar vestirte, como lo haces con el ftbol? Responde afirmativamente con la cabeza: mam no te ayudara ha hacerlo, pero le vamos a pedir que te ayude dicindote cmo. Busco una accin especfica para que el vestirse no forma parte de una imposibilidad, llena de frustracin. Asociarlo a otra representacin, habilitarlo a que pueda equivocarse, como en la prctica deportiva. Potenciar los aspectos sanos para trabajar lo enfermo. Me surge la idea de las intervenciones en Crisis. El reconocimiento de los afectos, favorecer la situacin de apoyo y obtener un mejor dominio cognitivo de la situacin, entre ambos, posibilitara restablecer ms rpidamente el equilibrio. Mi intervencin apunta a anticiparme al suceso precipitante que generara ansiedad. O sea el vestirse. Usando la empata, sin caer en la confusin, identificndome con lo que estar viviendo en esos momentos. El para qu, el porqu de lo qu pasa.(6) Entonces en el momento de conflicto si la madre los reconoce, tenga la posibilidad de manejarlos de otra forma. Digo: Ps- me imagino lo difcil que ser no hacerlo por el, si Pedro comienza nuevamente a gritar, enojarse y pegarse, pero ambos saben que esto ahora es como una practica y si se enoja, no pasa nada, puede volver a intentarlo. Coordino las consultas y doy pase a Endocrinlogo, Psicomotricista y Psiquiatra Infantil Acompao a los 3 hasta la puerta, cuando voy a saludar a Pedro, l me mira y dice en tono suave: Gracias. A la siguiente vez la madre que concurre sola con Pedro, comenta que logra vestirse solo. El se muestra colaborador ante las consignas, aun se mantiene callado, sus dibujos son pequeos. Hasta el momento no han aparecido conductas de tipo autopunitivas. (7) En la siguiente consulta Pedro se muestra cada vez mas activo. Por ejemplo ha dibujado una vbora y relata los paseos que realiza con su abuela en el campo. (8)
5- Winnicott. D. El juego del Garabato 1964 y 1968 6- Regazzoni, G. en su articulo sobre Identificaciones proyectivas, de que se trate de empata y no de confusin.... 7- 2 consulta a los 15 das de la primera, Luego de dicha consulta se comienza a aplicar las tcnicas proyectivas y de nivel , que se realizan en dos encuentros. 8- Febrero del 2008. En la nter consulta con la Psicomotricista coincidimos en la necesidad de apoyo.
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Meses despus se lo ve ms alto, ha recuperado peso, toma T4, indicacin del Endocrinlogo por su retraso en el crecimiento. En esta oportunidad, Pedro entra con una sonrisa (9) Cuenta que desde hace una semana esta realizando una obra de teatro y el hace de Pinocho. Las maestras comunitarias decidieron suspender el ensayo ese da porque l concurre al hospital. Muchas cosas se han movi, (10) ha podido posicionarse en otro lugar. Por ejemplo, pudo hacerse elegir y llevar a cabo un papel protagnico. Este papel cobra nuevos sentidos luego de que la madre al finalizar la consulta pide hablar a solas. Consulta con la Madre: Yo lo veo mucho mejor a Pedro, pero en ocasiones algo triste. Se angustia y entre lagrimas puede decir: nunca pens que alguien se pudiera preocupar de mi y de mi familia Llora en silencio y contina: es que en realidad me preocupa (silencio) que Pedro no sabe que su verdadero padre no es mi esposoes padre de mi otro hijopero el lo cri desde pequeo, tenia casi dos aos Fue madre soltera y al quedar embarazada fue abandonada tanto por su pareja como por su madre, paso momentos muy difcil, no tenia donde ir, incluso pas hambre. Entre llantos agrega: es que nosotros somos (nombra una religin) Desde que me cas soy alguien antes no era nadie ahora mi madre me acepta. Se estara resignificando lo que se hizo al principio, ahora la madre puede hacer uso de ese lugar, diferente; para hablar de un secreto. (11) Retomo no ser nadie, realizando nexos y mostrndole a la madre la sincrona de lo que dice y las anteriores conductas de Pedro. Sealo lo importante que ha sido para ella sobreprotegerlo, han credo que no eran nadie? Intento trabajar las representaciones inconscientes de ese hijo en la poca de gestacin, y las repercusiones de haber vivido esta etapa con un entorno conflictivo y desfavorable. Decido revalorizar su historia en su rol de madre, ambos de alguna manera sobrevivieron. Obviamente muchas cosas no funcionaron bien y estos aspectos tambin se plantean. Realizo la orientacin para que consulte por ella. Poder trabajar este secreto y lograr decidir que es lo mejor para sta madre hacer, con respecto a ste tema que la angustia muchsimo. Acepta la indicacin para Ps. de adultos. Ahora, ella, tena la posibilidad de poner en palabras el dolor de un secreto, que quizs gener vergenza. Tomando en cuenta su comentario sobre pertenecer a un grupo religioso; grupo con sus reglas y valores. Esta posibilidad permitira seguir logrando cambios en un funcionamiento familiar que padece una historia que inhabilit algunos desarrollos. Tambin se resignifica lo trabajado en la 1er consulta.
Pedro tiene serios problemas con la letra, su actitud frente a la dificultad es de esfuerzo e inters. Su potencial intelectual se encuentra disminuido. 9- fines de mayo del 2008. 10- desde su 1er encuentro, hasta la 5 realizada en mayo 2008 11- Como dice Maun Mannoni. ..muchas veces lo que perturba es que no ha sido verbalizado con claridad. Mannoni, Maud La primera entrevista con el psicoanalista.
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Pedro ahora, desde otro lugar pueda poner en escena, en el teatro su capacidad para representarse. Pasar de ser un nio de madera a un nio de Verdad, desde lo desvitalizado al de protagonista. Dejar de castigarse por haber nacido, ser alguien. Estar implcito el tema de las mentiras? representado en el imaginario popular si ments te va a crecer la nariz como pinocho Cundo, quienes y por qu la eligieron la obra de teatro, no lo se. Pero espero que los significados y significantes de sta, as como el rol de Pedro como protagonista logren tambin un efecto favorable; tanto en el desarrollo de l, como en la dinmica familiar. Desde donde trabaje: Respetando el lugar del otro como agente activo de cambio, trabajar como dice D. Winnicott, aprovechando la 1er consulta para intervenir a partir del pensamiento psicoanaltico y utilizar la teora como instrumento que permita la comprensin del otro, desde una postura continente. Observar tanto el lenguaje corporal, el discurso verbal y cmo se desarrolla la situacin nica en ese primer encuentro. Darle un sentido a eso que miramos, sentimos y luego poder poner en palabras. La estrategia es un recorte entre otros posibles. Devolvrselos en intervenciones que posibilitaran una modificacin, apuntar a procesos internos inconscientes. Sera como detenernos un momento para mostrarles, qu conflictos estn impidiendo una mejor marcha, acomodando algunas piezas del carril del tren, para que siga deslizndose en el desarrollo esperado. Concientes que es una intervencin puntual. Tomando en cuenta las estructuras, la dinmica familiar y la actual situacin en que viven. La interaccin que se da en la consulta es igual a la que se da entre los individuos cotidianamente. La diferencia radica que nos posibilita darle un sentido. Mirar y escuchar desde otro lugar y as poder intervenir. Me posiciono en lo que Bion llama la Funcin Continente, y a partir de all, comprender los distintos sentidos y sostenerlos. (4) El estado de disponibilidad al encuentro emocional esta presente en el tcnico y en el paciente. Escuchar el motivo Manifiesto de Consulta, pero adems atender al despliegue de la escena en esa primer encuentro. Como dice D. Winnicott: el paciente est en libertad de explorar la oportunidad excepcional que le brinda la consulta para la comunicacin... Agrega ms adelante que dicha comunicacin actual tiene sus races en el pasado o en lo profundo de la estructura de la personalidad del paciente y de su realidad interna personal.(12) Aprovechar ese 1er encuentro en el que el paciente y sus padres, llegan con la urgencia, abiertos a plantear y tambin a escuchar de esa persona, que han ubicado momentneamente en un lugar valorado y/o de duda, con expectativa de llevarse algo. Entonces que se lleven lo simblico, el trabajar en profundidad de lo que ese da trajeron, y que puedan en los posible generar sus propios movimientos. Nuestro inters sigue siendo aportar algo, clarificar, intentar integrar. Permitir ser
12- Winnicott. D. El valor de la Consulta teraputica 1965
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utilizado como espejo, con la conviccin del respeto por el ser humano que tenemos delante, sus tiempos y sus posibilidades internas. Devolverles a los padres, la responsabilidad, un rol activo en procesos donde aparece la disfuncin familiar. Ofrecer herramientas desde la interpretacin e intervenciones que apuntan a lo inconsciente, pero tambin desde lo real que apunta a cambios en la cotidianeidad. Desde lo actual de la vida del consultante, teniendo en cuenta lo transgeneracional, las estructuras internas, disfunciones, conflictos; realizar las estrategia de trabajo en las futuras consultas. Programar las derivaciones y evaluaciones necesarias Cada intervencin aparte de ser un instrumento de empata, de comprensin, de representaciones ajenas y propias. Esta apoyado en un bagaje terico amplio. Posicionarme en un lugar donde zambullirse en el drama ajeno no es salir seco. Es zambullirse y poder utilizar esa agua para poder intervenir, reconocer las gotas propias y las ajenas, pensar en las otras que al comienzo no se reconocen y seguir aprendiendo, sabiendo que hay algunas que intervinieron y que nunca podr saber de ellas con total precisin. BIBLIOGRAFIA FREUD S. -Recordar, repetir y reelaborar. En: Obras Completas. Bs.As.: Amorrortu; 1980: p. 147-157 (V.XII) BION W R. -Aprendiendo de la experiencia. Barcelona: Paidos; 1980 WINNICOTT D W. -Escritos de Pediatra y Psicoanlisis. Barcelona: Laia; 1981 MANNONI M. -La primera entrevista con el psicoanalista. Bs.As.: Granica; 1973 ROSENBAUM P. -Identificacin Proyectiva Una investigacin terica del concepto a partir de notas sobre algunos mecanismos esquizoide. Revista Aperturas [serie en Internet]. 2008[citado 2 Ago 2008]; (28): [aprox. 9p]. Disponible en: http://www.aperturas.org GABBARD GLENN, WESTEN DREW. -Repensando la Accin Teraputica Revista Aperturas [serie en Internet]. 2008 [citado 2 Ago 2008]; (26): [29p]. Disponible en: http://www.aperturas.org WINNICOTT D W. -El juego del garabato. En: Exploraciones psicoanalticas II. Bs.As.:Paidos; 1991 p.24-43 PIAGET J. -Seis estudios de Psicologa. Barcelona: Barral; 1973.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 NARRATIVAS ESCNICAS: UNA PROPUESTA ARTSTICO-TERAPUTICA EN UN MARCO INSTITUCIONAL *
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AUTORES: Sebastin Barrios, Actor, Dramaturgo, Egresado de la Escuela Municipal de Arte Dramtico. Dra. Margarita Blengini, Psiquiatra Peditrica, Br. en Licenciatura de Letras, Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin. Alfredo Parra, Psiclogo, Docente G I, Universidad de la Repblica, Facultad de Psicologa. PALABRAS CLAVES: arte; psicoterapia, tcnica. RESUMEN: Se presenta una metodologa compleja de trabajo artstico teraputico con trastornos severos de la infancia y adolescencia. El vector que orienta estas reflexiones se da a partir de la articulacin terico prctico epistemolgica. INTRODUCCIN Se trata de la presentacin de material audiovisual que abarca el proceso realizado por los nios a lo largo de 15 ensayos, en un perodo de tres meses y una reflexin acerca del mismo. Esta presentacin se propone dar a conocer una experiencia realizada en un Centro especializado en trastornos psiquitricos, Convenio con INAU, en nios cuyas edades van entre los 6 y los 12 aos. La misma, que apunta a la utilizacin del arte dramtico como recurso teraputico, se inici hace tres aos. Este trabajo que se presenta, es un proceso que comenz a partir de marzo del 2007, y concluy en julio del mismo ao con la presentacin de la muestra Espinas en el Corazn, llevada a cabo en el Teatro La Candela, en la ciudad de Montevideo. Esta modalidad de abordaje se propone indagar la eficacia teraputica de diferentes procesos artsticos en un grupo particular: nios y pberes, afectados de patologas severas, cuya incidencia es baja en la poblacin general, lo que configura en parte el carcter original de la experiencia. Se trata del avance de un proceso de elaboracin terico a partir de una experiencia que convoca la originalidad y la creacin constante de herramientas de intervencin teraputica. Los presupuestos terico metodolgicos de los que parti, tanto desde el punto de vista teraputico como de los recursos teatrales en juego, implican una posicin epistemolgica previa acorde a los postulados de Edgard Morn (Epistemologa de la complejidad). En lo que atae al arte dramtico, se incluyeron aportes de diversas experiencias, como el psicodrama, dramaterapia, teatro del oprimido, etc. Para la consecucin de esta experiencia, se articularon este tipo de aportes con concepciones contemporneas acerca de la psicoterapia, como los aportes de Hugo Bleichmar, desde el psicoanlisis, o incluso tcnicas de intervencin desde las llamadas terapias de apoyo.
* Ponencia presentada en el 16 Congreso Latinoamericano de FLAPIA, 2007, noviembre 15,16,17,18, Montevideo, Maldonado (Uruguay).
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Esto se corresponde con una particular concepcin del proceso salud-enfermedad como lo plantea Luis Weinstein. La utilizacin de estas herramientas como recurso teraputico en nios con patologa psiquitrica implica la posibilidad de construir una narracin donde se accede a una continuidad histrica, en lo que hace a la construccin de una trama singular. En estos nios el registro biogrfico no se encuentra integrado en una trama subjetiva. Se trata entonces de pasar de un no registro a una forma de registro simblica. Para autores como Bruner, el poder de la narrativa en sus mltiples formas, construye los intercambios simblicos del individuo con el mundo externo (es decir, construye un funcionamiento psquico). Del mismo modo, a nivel social, lo narrativo organiza y crea el universo cultural. Se analizan las particularidades de este espacio desde un punto de vista winnicottiano, tanto por las caractersticas del gua como un habilitador que ofrece un holding y micro experiencias de tipo madre-ambiente como por la manera en que los nios se expresan en l, un espacio que nos parece en el lmite entre una experiencia externa y vivencias internas: en fin un espacio para ampliar o inaugurar el espacio transicional de estos nios. Se pondr nfasis en la adaptacin de estas propuestas metodolgicas a las caractersticas del grupo humano objetivo a travs de la interaccin y de la prctica. A fines didcticos dividimos la presentacin en tres partes: primero Espinas en el Corazn muestra del proceso de creacin por parte del gua; luego Arte y Psicoterapia articula esta creacin con tcnicas empleadas en el mbito clnico, apuntando a la reflexin terico epistemolgica. Finalmente Narrativas escnicas en un espacio potencial muestra un anlisis desde la perspectiva del espacio transicional como inaugural de espacios psquicos. Estos tres momentos conjugan tres dimensiones: la del gua artstico, la psicolgica y psiquitrica. Estas dos reas son responsables de los tratamientos teraputicos del Centro.
I ) ESPINAS EN EL CORAZN Proceso de creacin y tcnica. Sebastin Barrios. Luego de recorrer un camino como educador en el Centro Especializado en Nios y Adolescentes con Capacidades Diferentes (CENACDIS), de observar, estudiar y explorar sobre el mundo cotidiano, ldico cotidiano, y de llevar a cabo tres trabajos artsticos, surge con el nuevo cambio de coordinacin, la iniciativa de crear un mbito ldicoteatral concreto, UN ESPACIO FISICO donde nuestros nios puedan expresarse con total libertad, un escape a la montona pero necesaria rutina del Centro. Un espacio de crecimiento, y contacto, un lugar de encuentro -imposible! diran algunos Cmo estimular la imaginacin, fantasa, concentracin, atencin, coordinacin,
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escucha, en nios que entienden el juego nicamente dentro de un gran caos? Nios que logran contacto con sus pares solo si son monitoreados por un adulto, encargado de organizar y contener la actividad durante su desarrollo. Sin mencionar sus bloqueos emocionales, quienes perturban el proceso de creacin, verdaderos obstculos en nuestro difcil pero gratificante viaje. Hasta el momento las anteriores experiencias, si bien fueron gratificantes, demostraron durante su desarrollo, en lo que al vnculo Profesor- alumno se refiere, dependencia, es decir: el proceso educativo se daba por imitacin, opcin vlida y tambin compleja. Ejemplo: Se propona un movimiento y el nio lo imitaba, lo mismo desde lo sonoro. Por medio de este camino, el nio logra construir un nmero o una partitura, del cual lentamente a travs de los ensayos integra, aduendose de ese nuevo lenguaje. As, el grupo dibuja en el espacio una secuencia de movimientos que unidos pieza a pieza concluyen en lo que llamamos: Obra Proceso Muestra o Espectculo. Intua sin embargo durante los ensayos que detrs de esta mecnica aparecan otros rdenes que desconoca. As que me propuse avanzar y profundizar sobre el material obtenido, ir un poco ms Es posible que estos nios construyan mediante una sencilla y clara gua, un trabajo teido de su experiencia? Es posible romper el vnculo de dependencia Alumno- Docente, indispensable, hasta el momento, para el desarrollo de la propuesta? Lo primero que modifiqu fue el trmino Docente, a partir de ah me convert en su gua. Me defino como una gran madre, y porqu digo madre en vez de padre? Si tuviera que describir mediante un dibujo el vnculo en lo anteriores procesos, elegira el de un feto durante la vida intrauterina. Un espacio de contencin donde el vnculo es de dependencia absoluta. La nueva etapa estara representada por el nacimiento, por cortar el cordn y paso a paso sin saltear ninguna etapa, intentar que el nio logre independencia y seguridad. Comienza de esta manera el proceso Espinas en el corazn De los treinta nios que conviven en el centro, quedaron seleccionados para esta experiencia siete, dos de ellos comenzaron con entusiasmo pero tuvieron procesos ms cortos, un nioadolescente, el mayor del Hogar quien atravesaba una importante crisis emocional, y una nia (quien prometa un excelente proceso, espontnea y con buen sentido del humor), que no logr darle un cierre a su trabajo, en ambos casos se decidi respetar su momento- separndolos del grupo y en su lugar ingresaron a la experiencia dos varones que entendieron la propuesta de una manera sorprendente logrando una participacin positiva en el trabajo colectivo. Cabe aclarar que Espinas en el corazn, no parti de ningn material terico, ni tuvo la finalidad de utilizar ningn mtodo, ni tcnica especfica, estudiada con anterioridad. Se desarroll desde la prctica, si bien hay un conocimiento previo a partir de mi formacin, en este caso queda la interrogante de si hubiera sido posible realizarlo de no haber existido un vnculo cotidiano previo en mi rol como Educador. Finalizado el trabajo surge la necesidad de intentar definir el alcance teraputico de la misma. Mencionamos: Augusto Boal, Chilenos: Jorge Daz y Carlos Genovese, Antonin Artaud, Constantin Stanislavski, Eugenio Barba, Bertolt Brecht, Meyherhold etc...
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PROCESO DE ESPINAS EN EL CORAZN. Fueron 14 ensayos en los meses de: Abril, Mayo, Junio y Julio. Utilizamos como espacio fsico de trabajo tanto una habitacin de planta alta como el living de la casa, los que podamos ocupar, una vez terminada la rutina del Centro. Como punto de partida eleg como disparador de la propuesta un poema de la Argentina Alejandra Pizarnik de quien tom ideas, conceptos, sensaciones, sonidos, colores y olores experimentados en el proceso. El trabajo estuvo compuesto por siete etapas claramente diferenciadas. 1234567Creacin de una partitura de acciones fsicas. Creacin de un lenguaje colectivo a partir de improvisaciones. Trabajo con el objeto. Imagen como sntesis de historias. La emocin. El Contenido. Armado de la trama.
Fue imprescindible crear un marco de contencin que me permita estimular al pequeo a travs de ejercicios sencillos en donde el nio experimente constantemente la sensacin de superacin, de confianza; para ello el dialogo constante antes-durante y despus de cada ensayo, se hace indispensable. Dividir el grupo a la mitad resulto interesante y genero la posibilidad de retroalimentacin, mientras un grupo experimenta, el otro observa, reflexiona y aporta cuando la situacin lo amerita. Etapa 1- Creacin de una partitura de acciones fsicas. La misma fue propuesta tomando en cuenta movimientos producidos en el devenir de la rutina del hogar, esto es, desde lo domestico, hasta lo recreativo. Ejemplos: Toma de mediacin, vinculo educador- nio. Mareos, gritos, descompensaciones, la calma, juntar mariposas, cazar pjaros, jugar a la rayuela. Trabajamos el cuerpo en el espacio, concentracin, escucha, energa, ritmo comn, la percepcin etc Etapa 2- Creacin de un lenguaje colectivo a partir de improvisaciones. Comenzamos desde la respiracin, intentamos prepararnos para un estado de Alerta propio del trabajo creativo, disminuyendo la ansiedad y generando un clima digno de trabajo. Comenzamos individualmente. Las premisas para esta nueva etapa fueron: 1- El despertar en un espacio nuevo, desconocido y en completa soledad. Investigamos posturas fetales, giros, cadas: Los verbos abrir y cerrar etc Los movimientos tienen similitud al juego Est o no est? que le hace una madre a su hijo. Llegamos al trabajo grupal, al contacto con el otro, la contencin, el abrazo.
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2- El despegue, la independencia, el sentido de pertenencia, el ser partcipe de lo colectivo. 3- El regreso: la soledad, el llanto, el volver a los comienzos, donde el sonido es palabra. 4- El nacer el abrir los ojos, el presente, el reconocimiento, la identidad El sacarse la media. Etapa 3- Trabajo con el objeto. Investigamos posibilidades de: 1- Distintos movimientos a partir de la manipulacin de los mismos. 2 - Transformacin. 3- Creacin de situaciones que sirvan de nexo o transicin entre cada nmero. Estimulamos la imaginacin y la fantasa. Etapa 4- Imagen como sntesis de historias. Propongo: 1-Que tres nios elijan un momento o una situacin previa a su ingreso en el hogar y que deseen compartir con el resto del grupo. 2-Que cada nio le asigne al resto un rol en referencia a la historia narrada. 3-Que el nio exprese algo verbalmente. Etapa 5- La emocin. Trabajamos el estado utilizando como vehculo la versin de Silvia Meyer, sobre el tango Mi noche triste. Etapa 6- El Contenido- Propongo que un jurado compuesto por un nio integrante de esta experiencia y otro ajeno a ella, observen un ensayo y que tejan libremente la historia que transcurre frente a sus ojos. Estas fueron algunas de sus reflexiones: Etapa 7- Armado de la trama. Objetivo es lograr unidad entre los lenguajes que componen el hecho Teatral: Actuacin, escenografa, vestuario, objetos, luces (en este caso fue un iluminador profesional). Conclusin. Espinas en Corazn signific en lo personal un gran crecimiento, la satisfaccin de ver a mis nios en un espacio digno, compartiendo una historia cargada de experiencia, presentada a travs de una simbolizacin y abstraccin, que para mi sorpresa fue sensiblemente comprendida por aquellos con menos preparacin, y cuando digo sensiblemente me refiero a aquello que se entiende desde un lugar no racional, donde predomina la emocin, donde el silencio es palabra, donde la realidad aflora, desnuda, y golpea. Generalmente cuando uno piensa en Teatro para nios la primera imagen que aparece es la de chicos cantando e interpretando textos con una sonrisa enorme, dibujando un mundo de inocencia y felicidad, las muestras son una especie de sketches, en donde los pequeos representan un personaje que perfila una forma externa de trabajo, subestimando su capacidad- esto se debe en parte a que quienes dirigen estos actos
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son individuos que no tienen generalmente una formacin artstica Teatral- tema que mercera un apartado. Los nios aparecen como marionetas realizando acciones impuestas por el adulto y sin ningn tipo de contenido, negndoles la posibilidad de exteriorizar, de comunicar su sentir su pensar... El martes 5 de junio en el Teatro de la Candela, siete nios pisaron un escenario, nos hablaron de amor, de soledad, de odio, de enfermedad, de salud, de miseria, y se hicieron escuchar II) ARTE Y PSICOTERAPIA Lic. Alfredo Parra Luego de examinar como se construy la experiencia (prcticamente desde la investigacin-accin), podemos articular esta praxis con tcnicas psicoteraputicas que se empleaban en forma paralela desde el rea psicolgica con los nios involucrados en el proceso. Esto sin duda potencializa ambos procesos complementarios. Quizs lo principal es poder re pensar la clnica psicopatolgica del nio y el adolescente. Para eso apelamos al modelo modular-transformacional que plantea Hugo Bleichmar, el cual subyace a estas practicas otorgndoles coherencia terica y epistemolgica. La idea central es evitar reduccionismos que, en forma de generalizaciones abstractas, obturan el desarrollo de tcnicas especificas. As, Bleichmar opone a los trastornos donde lo central es el conflicto intra psquico, aquellos donde lo primordial es el dficit en una o varias funciones de la personalidad. Por dficit pueden entenderse aquellas funciones psquicas que en la normalidad se adquieren desde la interaccin del sujeto con el medio, pero que en algunos cuadros psicopatolgicos faltan. Por ejemplo: el auto apaciguamiento de la angustia, dficit narcisistas, en la representacin de mundo externo, herramientas yoicas de interaccin, sentimiento de seguridad, etc. Muchas veces son el resultado de carencias en las figuras significativas, identificacin con ellas, o incluso, de conflictos. Por ejemplo, clsicamente se ha pensado la agresividad de un nio psictico, como una supuesta detencin en un desarrollo normal, o debido a la proyeccin masiva de la pulsin de muerte. Una intervencin acorde abordara, las trabas a este proceso natural, o la pulsin de muerte en juego (si es que tal cosa fuera posible). Ahora bien, desde otra perspectiva podra pensarse que esta agresividad se debe a dficit, en la representacin del otro como ser valorado, o en la funcin de auto apaciguamiento de la angustia, o en la capacidad de captar los propios estados de nimo (funcin precursora de su control). Nuestro modo de intervencin parte de separar las condiciones que crearon un funcionamiento patolgico, de las que lo sostienen actualmente. Generalmente se intenta dar cuanta de una patologa apelando a enunciados abstractos, , mas bien del orden de la meta psicologa, del tipo fallo la funcin paterna, falla el yo temprano, etc. Enfoque diametralmente opuesto adoptamos si consideramos al psiquismo como un conjunto de sub-sistemas, cada uno con su historia generativa propia, cuya
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articulacin en el correr del tiempo va generando nuevos sistemas motivacionales, o quizs dficit de funcionamiento. Una depresin puede haberse originado reactiva a hechos traumticos, pero puede sostenerse actualmente por dficit en el contacto afectivo con el otro. Considerando la dimensin diacrnica la consecuencia se vuelve causa, esto es medular, tanto para el diagnostico como para la intervencin. Esto lleva al desafo de construir herramientas psicoteraputicas orientadas a la compensacin de los dficit. La idea es fundar lo nunca constituido en el psiquismo, crear modos de funcionamiento y representaciones internas, es decir, sistemas ideo afectivos inexistentes y posibles a partir de la intervencin. A este proceso Bleichmar lo denomina Neognesis (nuevo comienzo). Aqu se enmarca nuestra experiencia, y desde aqu se puede re dimensionar la clnica, abordando, ms all de los diagnsticos psicopatolgicos los aspectos deficitarios de un funcionamiento. Entindase: interpelar la teora para crear tcnica en psicoterapia. En esta unin de lo artstico y lo teraputico vemos la concurrencia de distintos procesos de intervencin, que responden a una concepcin del proceso SaludEnfermedad desde una epistemologa de la complejidad. Cuanta similitud hay entre esta construccin que propone el gua artstico y las tcnicas expresivas 1 que utilizamos como insumo de tcnica psicoteraputica, tanto en la clnica individual como grupal. Ellas apuntan a la expresin corporal, vivencial, y a la construccin con materiales. Permiten construir auto-valoracin valorando la experiencia, adems del estimulo cognitivo en memoria, organizacin perceptiva, motricidad, etc. Cajas, telas, pinturas, transformadas en casas, barcos o ciudades, en nios que han sufrido abuso y/o maltrato, inauguran una forma de plasmar los contenidos imaginativos en productos concretos, y a la inversa, en lo que algunos podran considerar como la creacin al unsono de continentes y contenidos. Se crea la capacidad de expresin y a la vez que expresar. Aqu dejamos de considerar el deseo como una categora trascendental, asegurada desde el nacimiento, para considerar la capacidad de desear as como los contenidos temticos como construcciones en la interaccin, en la Inter. Subjetividad. Este mtodo de construir escenas narrando, tambin se complementa con una tcnica a la que apelamos en la clnica psicopatolgica individual y grupal, las dramatizaciones. Pueden ser: de lo anecdtico cotidiano, o de los sueos, o incluso de acontecimientos pasados. As se construye en algunos casos la capacidad de captar y expresar los propios estados de animo, en casos muy deficitarios se estimulan los procesos de simbolizacin y construccin de identidad (ubicndose en un personaje se comienza a captar la individualidad). Se ha observado en nios muy perturbados que no podan interactuar con los pares, como comienzan a hacerlo siendo un bebe, un enfermero, etc. Concordancia y complementariedad, entre tcnicas psicoteraputicas y proceso artstico creativo, apreciable en tcnicas vivenciales, que ayudan a tomar contacto con las emociones, partiendo del propio cuerpo, poder darles representacin mental. Nios muy perturbados hablan de sus penas y alegras sin expresividad, se los incita a
Fragmentos de Intervenciones Posibles en nios con graves Dficit, trabajo presentado en las III Jornadas de Diagnostico e Intervencin Psicolgica, Facultad de Psicologa, UdelaR.
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gritar su rabia, vivir su alegra, el terapeuta ayuda a tomar contacto somtico con las emociones. As vemos como una concepcin multi causal del padecer, requiere de un abordaje que apele a distintos modos de registro, desde distintos lugares, promoviendo procesos de subjetivacin, que habiliten a una mejor calidad de vida, dentro de las posibilidades. Este tipo de herramienta no desconoce sus limites. No apelamos a la salud como un estado optimo, del cual unos seran los agraciados. Consideramos que existen gradientes, desde las condiciones de mayor grado de patologa, a un estado ideal de salud. Entre estos dos polos la necesidad de crear, desde un sufrimiento vivido como urgente. Quizs el desafi consiste en dotar a las categoras diagnosticas clsicas de una mayor orientacin hacia la intervencin. cules son nuestros objetivos en el tratamiento de nios gravemente perturbados? cmo los llevamos a cabo? qu leemos ante un Rorschach, una tcnica proyectiva? qu procesos teraputicos concretos desplegamos partir de estas lecturas? Resumiendo: en que medida son coherentes nuestras practicas con el discurso terico y epistemolgico al cual adscribimos? Espinas en el corazn nos muestra como es posible trabajar desde el caos, como lo entiende Morin, en tanto diversidad de rdenes en coexistencia. Caos no temido, sino incluido, diversidad de rdenes que nos impele a abrir el pensamiento y la accin a la complejidad que la realidad impone. Estos nios nos han mostrado que es posible. III) NARRATIVAS ESCENICAS EN UN ESPACIO POTENCIAL Dra. Margarita Blengini Si bien este material habla por s solo, es muy importante para nosotros compartir con ustedes las reflexiones que este trabajo nos ha inspirado, que son la base de futuras investigaciones y ampliaciones de esta experiencia. Este congreso nos da la oportunidad de conocernos y de tender puentes que quiz posibiliten proyectos en comn con otras instituciones. Por mi formacin, por predileccin y por la comprobacin de su vigencia, Winnicott ser un importante gua terico de los siguientes comentarios. No en vano nos habl l, ms que nadie antes, de ese espacio potencial que es el juego, la cultura y el vivir creativo. l nos ha proporcionado adems herramientas necesarias para comprender las catstrofes humanas. Nuestros nios, los que ustedes vieron y los restantes 23, que residen en el mismo centro, han vivido historias devastadoras a extremos que superan lo imaginable. Se trata de sujetos en quienes el derrumbe en el sentido winnicottiano del trmino- de su ambiente ha ocurrido antes de que pudiesen registrarlo. Este autor incorpora un elemento esencial en la comprensin de los procesos de maduracin humana: el ambiente. De ah una de sus paradojas no existe nada que pueda llamarse nio. El ambiente es esencial para la constitucin del ser, que l llama self. Cuando este ha sido catico, inexistente, discontinuo, el ser no puede
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constituirse, la experiencia pierde continuidad y el individuo no subjetivado desarrolla un falso self y queda atrapado en una lucha por sobrevivir. Nuestros nios, en su mayora no han alcanzado la diferenciacin yo- no yo, es decir no acceden a diferenciarse completamente del otro. Y sin otro no hay chance de que el significante se vuelva smbolo. Surge entonces la pregunta central, entre tantas que tenemos para compartir: es posible un espacio de expresin con nios psicticos o en el lmite de la psicosis? Todo depende de lo que pretendamos de este espacio: un lugar para jugar y divertirse, uno donde los nios aprenden, un medio teraputico estas son todas las posibilidades. Tratamos de no caer en la autocomplaciente idea de que lo que podemos presentar como estticamente bello, artstico diramos, tenga algo que ver con los procesos teraputicos de estos nios. Volveremos sobre esta idea. Sealemos un hecho significativo en la gestacin de esta experiencia. El modo de inicio deja su printing a las cosas, determina en alguna medida su rumbo, su destino. Lo que queremos enfatizar es la forma en que un espacio de esta naturaleza nace en una institucin, en un centro especializado en el tratamiento de nios muy perturbados, una institucin con sus reglas. Nos gratifica el hecho de haber ganado el espacio fsico al enorme garaje del Hogar donde se guardan los vehculos para el transporte de los nios. Esto nos parece que habla de obstinacin y deseo de ir ms all de las pautas establecidas, e inclusive de no encerrarnos en los diagnsticos de los nios. Entonces tenemos, desde ya una primera razn para creer que este espacio beneficiar a nuestros nios: el equipo ha abierto un nuevo canal, una nueva va de comunicacin con ellos, en una palabra, el grupo de terapeutas y las autoridades han estado permeables a incorporar herramientas creativas. Algo que parece obvio, en las instituciones no todo el tiempo es as, por eso lo sealamos. A lo largo de nuestra prctica hemos comprobado una y otra vez que lo que se vuelve eficaz con cada nio es, adems de lo pautado, del diagnstico y tratamiento biolgico que necesita seguramente, lo que l nos desafa a descubrir en el proceso de tratamiento. As definimos este quehacer: como una bsqueda incansable, una lucha contra lo ritual o rutinario en que se puede caer en un marco institucional. En este punto nos declaramos nuevamente winnicottianos y con l heideggerianos, en el sentido en que este ltimo destacaba la importancia de la tcnica artesanal o poitica, palabra griega que viene de poisis que antes que aludir a la poesa, significa construir. Se trata de tener en cuenta al ser, procurando no atraparlo dentro de una tcnica o una teora. De all, tambin el concepto de Winnicott de espacio potencial como zona intermedia para relacionarse con las vivencias del self. Pero, qu se juega en este espacio? O mejor a qu se juega en l? Porque eso es, un espacio de juego, es decir, un espacio donde se juega la simbolizacin. Un espacio potencial? Creemos tener razones para contestar afirmativamente. Un espacio en el borde, entre ilusin y desilusin, donde la representacin como creacin, juego o sntoma puede manifestarse. Donde surge algo que quiz por primera vez puede leerse, es lenguaje. Puede ser un grito, un agujero, o ese derrumbe que no tiene forma de nombrarse. Entonces se teje en el borde, como dira Lacan. Y all surge una trama, una historia, de la que los nios son co-autores. Algo que empieza a circular, que se construye dialgicamente. Este espacio ha sido encontrado por el gua para los nios. Al principio el gua es
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esencial y la dependencia de los nios es total. Si bien la accin espontnea no es interceptada, el gua crea en un inicio un marco estructurado que permite al nio una experiencia manejable que le da confianza y oficia como un continente afectivo muy eficaz y desde donde es posible para l partir hacia propuestas progresivamente ms libres. La simplicidad de los primeros ejercicios permite que el nio sienta que domina sus actos, no habiendo casi margen para frustraciones. Esta simplicidad es, sin embargo, continente, claramente delimitada a travs de un marco simblico creado por el animador. Entre otros efectos teraputicos, se ofrece al nio una vivencia que podra remedar las primeras experiencias donde los brazos maternos debieron estar para crear un espacio de sostn elemental y desde donde se parte para toda relacin posterior con el mundo. En una palabra, el fenmeno es comparable con la experiencia que una madre suficientemente buena proveera con la continuidad temperoespacial, los cuidados y el holding o amparo. Este gua entonces, est en las mejores condiciones no slo para hacer surgir este espacio, sino para habilitar y frustrar a los nios en l. En este punto deseo aclarar que los terapeutas no intervinimos en la experiencia. Sin embargo y procurando no abusar de ello, asist a varias sesiones en un rol de observadora y vi con deleite el surgimiento del lenguaje en nios que habitualmente no lo utilizan en el espacio del cotidiano. O lo hacen de un modo extremadamente limitado. Son nios con trastornos disruptivos que para comunicar afectos o frustraciones se agitan, gritan, rompen. Es decir hacen actuar el cuerpo como modo privilegiado de comunicacin con el otro. Recordmoslo: nios que han sido vctimas de violencia, desamparo y trauma en el sentido literal del trmino. Lejos entonces del vivir creativo de Winnicott. Pero aqu haba secuencias vacas que los nios rellenaban con sus pequeas narraciones. En una de las modalidades de trabajo, los nios realizaban movimientos corporales, una serie a la que el gua no asignaba ningn significado y que era susceptible de ser cambiada por los propios nios. Era un dibujo en el espacio. Me record el squiggle o garabato de Winnicott. Luego el pblico, los nios mismos, le asignaban sentido a cada parte, vean algo en ese dibujo hecho sin premeditacin. Como en el caso del garabato, esta experiencia funciona con los recursos no daados de los nios, en el lmite en que se tocan con las modalidades defensivas. Es la posibilidad entonces, de contactar con el potencial de salud del nio, ms que con su patologa. Quisiera destacar que el gua, Sebastin, actor egresado de EMAD, antes de dedicarse a esta tarea fue educador durante casi tres aos. Esto quiere decir que estableci con los nios un vnculo previo desde el lugar del cuidado ms elemental. Esto result decisivo para que la para que la experiencia tuviera las particularidades que hemos descrito. Desde ese cotidiano, l cuid, higieniz, pein y contuvo, jugando. Al ver este potencial y el progresivo inters en experimentar tcnicas de expresin, el equipo tcnico fue buscando y gestionando la posibilidad de que este espacio ocupara en el Hogar un lugar de privilegio. He hablado innumerables veces con Sebastin y supe que desde pequeo ha vivido experiencias con objetos transicionales, privilegiando el juego y la creatividad como herramientas para su uso personal. Actualmente ha ganado concursos como dramaturgo y se perfila como un autor que promete. Es alguien con una sensibilidad muy particular. Este hecho nos lleva a otro tema: la muestra es
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estticamente artstica. Pudo ordenar el caos y formar a partir de l un espectculo y ampliar as el radio de comunicacin. No decimos no estaramos en condiciones de afirmar- que los nios producen arte. Lo que tratamos de decir es que la forma de presentar lo que los nios producen se encuentra muy cerca de una experiencia artstica. O. Mannoni cita a Freud que quera un espacio para la fantasa para suspender el principio de realidad como en el teatro. Podemos sintetizar los conceptos vertidos antes que nos llevaron a presuponer el carcter teraputico de esta experiencia: hemos dicho que en estas sesiones, el clima, los materiales, la luz ligeramente tenue, la confianza de los nios en el gua, que no impone, sino facilita, permiten el surgimiento del gesto espontneo en estos nios y precisamente esto es lo que me hizo creer en la posibilidad de asignar a estas sesiones la categora de micro experiencias de tipo madre-ambiente que ocurren en un espacio que desde todo punto de vista no puede ser totalmente externo, real, ni totalmente interno: circula en un espacio transicional, intermedio, ampla el espacio transicional de estos nios o bien lo inaugura en ellos por primera vez. Dice Winnicott al respecto: el paciente se sorprende a s mismo al producir ideas y sentimientos que no estaban antes integrados a su personalidad .... Es sabida la funcin de los fenmenos y objetos transicionales como soportes de la angustia. Presentan una funcin protectora y germinadora de subjetivacin. Si esto se cumple en esta experiencia, no hay duda de su carcter teraputico. Esta es una primera idea. Luego, surge de mirar este material audiovisual que no deja de sorprendernos, una segunda idea: porque hallamos destrezas en los nios que creamos inexistentes. Posibilidades expresivas, coordinacin espacio temporal que no hubiramos credo posible en ellos. As, los notables avances que hemos observado en un nio autista que participa de la muestra. Estamos realizando una revisin del tema, pero baste mencionar ahora que este tipo de propuesta permite la repeticin no automtica ni estereotipada, propia del autismo, sino una repeticin que va agregando matices, evoluciones, pequeos cambios que el nio asimila y procesa, en un movimiento de continua progresin. Pero lo principal: el uso de las palabras. El lenguaje se desaprisiona, resucita y se habilita el smbolo. Se ha encontrado una va, un canal para que circule lo que permaneca oculto. Son aberturas al inconsciente, aberturas equilibrantes para el sujeto. En este sentido es muy interesante el planteo de Grard Bonnet, que retomando a Freud, se refiere a las vas de acceso al inconsciente. De los tres grupos que delimita, las que l llam reveladoras son aquellas producciones que parecen centrales en esta experiencia y segn este autor, las que nos permiten una suerte de hallazgos como los ocurridos en el sueo, la telepata, el arte, el teatro, y la religin como va reveladora colectiva por excelencia... Lo importante es reconocer la existencia de estos canales, para no perder los mensajes que habrn de llegar codificados de diferentes maneras. Freud ha dado un lugar importante a esta percepcin multifocal. La problemtica psictica o en el lmite est dominada por el disfuncionamiento del lenguaje y de la intercomunicacin. Pero en este espacio la palabra no slo circula imitativa y superficial, sino que toma cuerpo, se espesa hasta construir una trama, una narrativa que a veces es individual y a veces colectiva, por eso ms arriba dijimos que los nios son co-autores. Creemos hallar entonces una tercera manera de ver
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esta experiencia como teraputica Cada vez sabemos ms de la importancia de la historia en la subjetivacin- hay trabajos importantsimos de Golse, que seguramente han conocido bsicamente a travs de Vctor Guerra en muestro medio y que tenemos el privilegio de tener entre nosotros. La nocin de narrativa con sus connotaciones ficcionales, tan connotada hoy no slo como fenmeno literario, sino como elemento operante en el discurso de las ciencias sociales antropologa, filosofa, historia...- en el campo de la psicologa estudia la importancia teraputica de construir significados alternativos, progresivamente ms adaptativos. Cmo se construyen estas narrativas? Retomando lo ya esbozado, describir algunas modalidades utilizadas para propiciar su emergencia. Para ejemplificar: el gua puede usar una secuencia de palabras que los nios difcilmente comprenden, una secuencia que atrae por la propia oscuridad o por un elemento rtmico, musical, tal como el poema de Alejandra Pizarnik elegido como disparador de la muestra que vieron. (no es necesario hablar a estos nios en lenguaje infantilizado, ni a travs de personajes estereotipados del mundo infantil). En otros casos es una cancin o una secuencia de movimientos (que asimil al squiggle) o una historia que el gua propone y que los nios modifican hasta volverla irreconocible. As, la historia surgida les pertenece a todos y todos se reconocen en ella de diferentes maneras. Algo muy significativo en este sentido ocurri cuando una madre reconoci una parte de su propia historia slo por el gesto que el nio realiza de araar su rostro y la breve frase chau pap, que fue el elemento que este nio en particular quiso introducir. Este es un nuevo efecto teraputico: mejorar la comunicacin entre padres e hijos, cuando los primeros an pueden rescatarse y acompaan a sus hijos en todo el proceso teraputico. El caos, determinado por la ahistoricidad de estos pacientes, hace necesario un trabajo de retejido que permita experimentar la continuidad existencial y este tiene mltiples flancos y entonces el equipo tendr mucho trabajo real para dicha reconstruccin. Sin embargo en un espacio potencial, da a da, un gua y unos nios en escena, tejen y destejen historias, las modifican, las actan, las abandonan y las vuelven a inventar. Las palabras y las metforas cobran vida y los nios con ellas. BIBLIOGRAFA Artaud, Antonin. La Enajenacin y la Locura, Madrid, Ed. Guadarrama, 1975. Artaud, Antonin. Mensajes Revolucionarios, Madrid, Ed. de Cristina Vizcano, 1981. Artaud, Antonin. Cronologa de Antonin Artaud. Madrid, Ed. Caldn, 1972. Barba, Eugenio. Ms all de las lslas Flotantes. Mxico, Ed. Firpo y Dobal, 1986. Bleichmar, Hugo- Avances en Terapia Psicoanaltica. Ed. Paids, Bs. As. 2005. Boal Augusto El arco iris del deseo Del teatro Experimental a la Terapia, Editorial Alba, Barcelona 2004. Boal Augusto: Juegos para Actores y no actores Teatro del Oprimido: Editorial Alba, Barcelona, 2001. Brecht, Bertolt. Escritos sobre Teatro. Barcelona, Ed. Alba, 2004.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 DISCAPACIDAD, INSTITUCIONES Y SERVICIOS
AUTORES: Lic Psic Eliana Gonzlez y Alejandro Toledo. PALABRAS CLAVES: Discapacidad, Organizaciones deficitarias, Instituciones, Polticas Pblicas. RESUMEN: A lo largo de la historia las nociones de lo que hoy consideramos discapacidad han cambiado en sus diferentes formas de expresin, describiendo de esta manera las diversas acciones sociales que se han llevado a cabo sobre estas personas. En este sentido, las polticas pblicas que hoy da se practican en Uruguay configuran un importante dispositivo de produccin de subjetividad. Las mismas se ven fundamentadas desde diferentes rdenes y concepciones. En rasgos generales podra decirse que estas concepciones oscilan entre el asistencialismo y el apoyo a la autonoma de gestin. Esta es una razn ms para no dejar de comprender que la complejidad de esta cuestin lejos de agotarse, requiere de que cada vez prestemos una mayor atencin a las singularidades que la misma deja al descubierto. Es bueno llevarles cantantes, pero es ms importante que ellos canten sus canciones. Es bueno llevarles coros y danzas, pero es ms importante que ellos bailen sus jotas y sus ritmos. Es bueno llevarles escritores y conferencistas, pero Es ms importantes que ellos escriban, descubran y Conozcan su propia filosofa. Es bueno llevarles al teatro, pero es ms importante Que ellos hagan teatro y montajes escnicos. Es bueno llevarles artistas pero es infinitamente Superior que ellos sean artistas y creadores de su Destino personal y colectivo. Porque no se trata fundamentalmente de ir a llevar Sino que ellos sean. ngel de Castro. Si el hombre es formado por las circunstancias, entonces es necesario formar las circunstancias humanamente. K. Marx y F. Engels, La Sagrada Familia
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A travs del presente trabajo pretendemos acercarnos a la temtica de la discapacidad intelectual y a las construcciones que desde un saber cientfico se han acercado a esta temtica, para luego poder visualizar los servicios y apoyos que brinda el estado uruguayo a las personas con discapacidad. Consideramos que abrir visibilidad sobre la temtica de la discapacidad no solo interroga a un contexto que produce determinados sentidos, sino a nosotros como profesionales, y futuros profesionales, en un ejercicio que nos interpela en torno a los riesgos de capturar por medio de diferentes artificios tericos las singularidades con las cuales trabajamos. LA REALIDAD QUE NOS CONFORMA: ALGUNAS PUNTUALIZACIONES SOBRE LOS CONTEXTOS DE PRODUCCIN El peor de los prejuicios es creer que no se tiene prejuicios. O. Wilde
Antes de introducirnos en la temtica elegida, creemos necesario trabajar sobre algunos supuestos, que nos parecen necesarios pensar a la hora de generar intervenciones psicolgicas con personas con discapacidad intelectual. Consideramos que es la reflexin necesaria y sistemtica sobre estos elementos los que nos conducirn a un tipo particular de quehacer psicolgico, y de all a perfilar un determinado posicionamiento en lo que respecta al rol profesional. Una aproximacin a la temtica de la discapacidad debe de poder dar cuenta de las diferentes formaciones discursivas que sobre el tema han tenido lugar, para de alguna manera cuestionar el lugar que tales enunciados ocupan en el proceso histrico y social del cual han emergido. En ste sentido podemos pensar como las producciones en torno a la discapacidad han generado dispositivos constituidos por ciertas visibilidades, lneas de composicin y sobre todo unos sistemas de enunciados que, en alguna medida legitiman determinadas prcticas adscriptas y ordenan los sentidos, y sobre todo las capturas de sentidos producibles dentro de un dispositivo, generando en definitiva, unos determinados modos de subjetividad. A tales efectos F. Berriel seala: La Psicologa ha padecido, y padece, los efectos de las relaciones de poder y de opresin que se dan en las sociedades que, en definitiva, la producen para ponerla a su servicio. Ms an, ha producido y produce discursos funcionales a estas relaciones de poder e, incluso, ha contribuido en forma destacada a reforzarlas mediante refinados mecanismos tericos y tcnicos. 1 Al respecto y en coincidencia con el planteo anterior Michel Foucault seala como el arte de la disciplina es el de encauzar accionares en el instante mismo de su nacimiento, desde el orden disciplinar muchas veces se cuelan, relaciones de poder que se evidencian en determinadas prcticas, las cules son legitimadas desde el discurso cientfico como vlidas y que tienden a reproducir determinados rdenes establecidos. De sta forma la realidad se transforma en un constructo social e
1 Berriel, F. Sobre la psicoterapia con adultos mayores. En: Autores Varios, V Jornadas de Psicologa Universitaria. Montevideo. 2000. Pg. 183
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histrico, desde la cual diferentes disciplinas contribuyen a generar sentidos y significados sobre la misma. Se cuelan en esta construccin valores, concepciones del mundo y del ser humano que necesariamente tenemos que visualizar con el fin de poder cuestionar y de alguna forma contribuir a de-construir, con el fin de generar vnculos ms solidarios y humanos. La produccin de conocimientos vinculados a la discapacidad se gesta en determinado momento histrico que como tal entra en concordancia con los sistemas de valores dominantes de ese momento social de produccin. A su vez, estos conocimientos, expresados a modo de teoras cientficas no han sido ni una, ni han tenido una duracin infinita, sino que como en cualquier proceso de saber han cambiado, sustituyendo algunas premisas fundamentales, pero mas all de esa movilidad, sin poder desprenderse siempre y cada vez de las cargas ideolgicas que llevaban puestas. Tal vez un breve repaso de las principales lneas conceptuales pueda dar cuenta esto. Dentro de las diferentes formaciones discursivas referidas a la discapacidad, encontramos distintas concepciones relacionadas con los distintos momentos histricos. Concepciones Mgico Religiosas, a travs de las cuales las Personas con discapacidad eran vividas como seres con atributos especiales, sobrenaturales, o como personificacin de lo satnico, siendo la enfermedad vivida como un castigo divino. Esta forma de entender a las personas con discapacidad produce acciones concretas respecto a este colectivo, como ejemplos en Esparta a los recin nacidos deformes o considerados anormales se los permita despearlos, Platn planteaba que el Estado slo deba educar a los hijos de los mejores y relegar a los otros, y en la Alemania nazi, alegando la pureza de la raza, se planteaba el exterminio de toda vida que no fuera til para la sociedad. Es a travs de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 1948 por las Naciones Unidas, que comienza a gestarse un cambio en los enunciados sociales referidos a la discapacidad. Se destaca en este momento el desarrollo de la medicina en el Siglo XVII, que mejora la calidad de vida de muchas personas, as como el desarrollo del sector salud, entendiendo la salud no slo como ausencia de enfermedad, sino considerando factores sociales, psicolgicos, culturales implicados en el proceso de enfermar. A su vez se destaca el movimiento generado por padres, familiares y organizaciones de personas con discapacidad. Paralelamente a ste movimiento del colectivo social, las disciplinas que abordan lo humano se han visto permeadas por estas concepciones, es as como tanto la medicina como la psicologa, y otras disciplinas que abordan la temtica, han recorrido un proceso en la comprensin de la persona con discapacidad. Uno de los referentes conceptuales de este tipo de concepcin es el que toma la medicina, y se ha dado a llamar como Modelo Mdico.2 Estas concepciones estn basadas nicamente en deficiencias del sistema nervioso central o consideraciones genticas como etiologa de la discapacidad.
2 Miguel ngel Verdugo Alonso. Retraso Mental: adaptacin social y problemas de comportamiento Madrid, 1999
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Paralelamente este modelo pasa a ser acompaado por lo que Verdugo llama como Modelo Psicolgico, el cual se ha basado en determinar un Cl (Coeficiente Intelectual) por medio de los tests de inteligencia y a partir de ah considerar si una persona tiene o no una discapacidad. A su vez ste autor propone como paulatinamente en diferentes partes del mundo se fue generando un replanteamiento global de las concepciones sobre discapacidad, generndose lo que el llama como un cambio de paradigmas. Se genera as el Modelo Social de entender la Discapacidad. En este sentido, podemos tomar los planteos de Esperanza Prez De Pl al referirse a la discapacidad desde una perspectiva funcional y dinmica. De esta manera se corre conceptualmente de planteamientos taxonmicos y restrictivos basado en las limitaciones, para posicionarse desde un lugar que posibilita el trabajo con las singularidades propias de cada sujeto. Potenciando las habilidades desde un trabajo vincular con un sentido que es integrador al mismo tiempo que promueve la autonoma. Es as, que se entiende la discapacidad como una entidad que, por sus caractersticas vinculares (adquiriendo gran importancia los vnculos que tienen lugar en las etapas tempranas del desarrollo) afecta la constitucin de desarrollos psquico-subjetivos globales ms all de lo que la discapacidad afecta a nivel orgnico. El deseo aqu adquiere una relevancia fundamental como forjador de la constitucin subjetiva, ya que es a partir del contacto que el deseo puede llegar a ser desarrollado, para que recin ah pueda existir un lugar para lo mental. Esta dificultad en desarrollar el deseo no es solo a nivel intersubjetivo y vincular de las familias de estas personas, sino que tambin lo es a nivel tcnico-disciplinar donde pocas veces se transita el anlisis del deseo como si se hace en el estudio de la psicosis o la neurosis. Paralelamente, Esperanza Prez de Pla plantea, que si bien el termino discapacidad histricamente es bastante reciente. Y surge como nomenclatura detrs de la que se anudaron diversas conflictivas, que buscaban en la unin una forma de aceptacin, o de sostn de sus necesidades adaptativas; actualmente est sucediendo que dicho termino es usado masivamente sin determinar el tipo de discapacidad a la que se refiere, ya sea auditiva, motriz, visual, etc. Generando que sean colocados todos dentro de una gran bolsa, la cual no ayuda en nada a individualizar el tipo de accin requerida para cada uno. El termino (discapacidad), fue til durante un tiempo en el que se requera una cierta unidad poltica para lograr cambios en favor de estas minoras, hoy el uso masivo del sustantivo Discapacidad homogeneza, restringe, aprisiona simblica y socialmente las potencialidades de estas personas . Es por eso, que al haber sido concretados (en cierta medida) dichos logros polticosociales lo que se necesita ahora es una flexibilidad y apertura que permita trabajar sobre la diferencia en cuanto a las necesidades particulares de cada individuo. As mismo, la discapacidad predispone a que (como decamos anteriormente desde Verdugo) esa persona sea predominantemente considerada desde una perspectiva que centra la atencin en lo orgnico y psicolgico por lo que va a predominar la opinin del mdico (neurlogo, psiquiatra, pediatras, neonatlogos) y el psiclogo
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por el de otros tcnicos. Teniendo como consecuencia que no exista una real articulacin y/o coordinacin de disciplinas que logren una atencin global e integradora del problema. Con esto la autora no plantea que deban dejarse de lado la opinin del mdico o el psiclogo, sino que propone una descentracin del problema orgnico y psicolgico. Proponiendo adems que, si bien es necesaria la discriminacin del tipo de discapacidad, es necesario sacar el problema de la persona. Permitindonos ver una sociedad discapacitada en su posibilidad de ver sus problemas de accesibilidad. Aceptando que en cierta medida todos somos un poco discapacitados a la hora de ver nuestros problemas. Aproximndonos (como sociedad) a lo que para Von Foerster es la nica solucin para lograr un conocimiento humano, y que consiste en superar las disfunciones de primer, segundo y tercer orden; rompiendo la cadena de que no vemos (1 orden), que a su vez ignoramos que no vemos (2 orden), y adems ignoramos que ignoramos que no vemos (3 orden). Para Verdugo la problemtica de la Discapacidad tambin debe pasar a ser pensada como un fenmeno que involucra a toda la sociedad, y no slo al sujeto con discapacidad, o al sujeto con discapacidad y su familia. Desde este punto de vista el diagnostico, relacionado a una discapacidad intelectual va a tomar en consideracin el interjuego de tres variables respecto a la consideracin diagnstica: las capacidades y habilidades adaptativas que ese sujeto posea, su funcionamiento actual y el Entorno en el cual esa persona se encuentre inmerso. Es a partir del anlisis de estas tres variables (capacidades y habilidades, Funcionamiento y Entorno) que se analizan los apoyos que cada sujeto necesita desde lo educativo, social, psicolgico, mdico. Verdugo seala que los apoyos son todos aquellos recursos y estrategias que promueven los intereses y las causas de individuos con o sin discapacidad; que les capacitan para acceder a recursos, informacin y relaciones en sus entornos; y que incrementan su independencia, productividad, integracin en la comunidad y satisfaccin.3 Es a partir de estas nuevas conceptualizaciones que comienzan a surgir diferentes lneas de pensamiento referidas a la discapacidad, y acciones que tanto desde el subsector pblico como privado intentan promover la mejora de la calidad de vida de las personas con discapacidad, tratando de no caer en reduccionismos conceptuales que interfieren el pensar a la persona con discapacidad como sujeto inmerso en un colectivo social. Pasando as la temtica de la Discapacidad a pensarse desde lo multidisciplinario, y tambin en un enfoque intersectorial, no solo del sector salud involucrando distintos actores y sectores de la sociedad: poltico, econmico, arquitectnico, medicina, educacin, lo laboral, lo jurdico.
3 Miguel ngel Verdugo Alonso. Retraso Mental: adaptacin social y problemas de comportamiento Madrid, 1999
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 SERVICIOS Y APOYOS QUE BRINDA EL ESTADO URUGUAYO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
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1. Pronadis: Programa Nacional de Discapacidad es un Programa de Salud que funciona en la rbita del Departamento de Programas Prioritarios de la DIGESA-MSP. Su finalidad institucional, sus estrategias y lneas de accin se basan en el Programa de Accin Mundial y en las Normas Uniformes para las Personas con Discapacidad aprobadas por Resolucin 37/52 de 3 de diciembre de 1982, de la Asamblea General de las Naciones Unidas y procura ms all de la mejora de la Calidad de Vida de las Personas con Discapacidad :La plena participacin en las unidades bsicas de la sociedad -esto es, la familia, el grupo social y la comunidades la esencia de la experiencia humana. El derecho a iguales oportunidades de participacin est consagrado en la Declaracin Universal de Derechos Humanos y se debe aplicar a todas las personas, sin excluir a las que tienen discapacidad. Pero, en realidad, se suele negar a stas la oportunidad de participar plenamente en las actividades del sistema sociocultural en que viven. La exclusin se produce por barreras fsicas y sociales, nacidas de la ignorancia, la indiferencia y el temor. En este sentido el Programa Nacional de Discapacidad, Pronadis tiene entre sus cometidos el registro y asesoramiento en polticas pblicas referidas a la discapacidad. El mismo funciona dentro de la rbita del Mides. 2. COMISIN NACIONAL HONORARIA DEL DISCAPACITADO, (CNHD) es una entidad pblica de derecho privado, con personera jurdica, creada por el Art. 10 de la Ley N. 16.095 de 26 de Octubre de 1989, que funciona en la jurisdiccin del Ministerio de Salud Pblica. Segn el Art. 11, le corresponde a la CNHD la elaboracin, estudio, evaluacin y aplicacin de los planes de poltica nacional de promocin, desarrollo, rehabilitacin e integracin social del discapacitado, a cuyo efecto deber procurar la coordinacin de la accin del Estado en sus diversos servicios, creados o a crearse a los fines establecidos en la Ley 16.095. Como Apoyos que brinda la Comisin Honoraria se encuentran: Orientacin Social a personas con discapacidad por medio de un Asistente Social Asesoramiento Jurdico a la persona con discapacidad y su familia. Servicio de Transporte para personas con movilidad reducida Programa de Ayudas Tcnicas Distribucin de Sillas de Ruedas Registro de personas con discapacidad para insercin laboral. Gua de distribucin gratuita de Servicio e Instituciones.
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 BANCO DE PREVISIN SOCIAL
Dentro de los Servicios y Apoyos que brinda el Bps a las personas con discapacidad encontramos: Antes del nacimiento de los nios, el BPS realiza controles clnicos y paraclnicos peridicos a las madres, incluyndose situaciones de riesgo y malformaciones. Los nios deben ser beneficiarios de asignaciones familiares. Asistencia especial en caso de presentar malformaciones y enfermedades congnitas debiendo comenzar el tratamiento antes del cumplimiento de los 14aos . Asignacin Familiar: entendida como una prestacin econmica brindada por el BPS a los hijos o menores a cargo de trabajadores. Se otorga desde el momento de comprobado el embarazo y vara segn los ingresos del hogar. Los nios con discapacidad tienen derecho a una asignacin doble, que puede acompaar al beneficiario durante toda su vida, en caso de no poder insertarse en el mercado laboral de forma estable. Los nios deben contar con certificado del Patronato del Psicpata. El BPS dispone de un monto mensual para rehabilitacin y educacin especial a nios o adultos con discapacidad. Asimismo se dispone de reintegros de gastos de locomocin para traslado a centros de rehabilitacin o enseanza pblica o privada. El Programa de Turismo Social brinda estadas en distintos centros vacacionales del pas con precios accesibles o sensiblemente inferiores a los habituales; en general en baja temporada. Tienen derecho a los mismos Jubilados, pensionistas y personas con discapacidad, integrados a organizaciones en la red de instituciones registradas y apoyadas por el BPS; nios escolares en convenio con Primaria; estudiantes de secundaria y UTU en convenio con dichos organismos, as como nios y jvenes de determinados barrios en convenio con el PIAI (Programa de Asentamientos Irregulares); trabajadores y sus familias a partir del Programa de Turismo Social del Ministerio de Turismo y el BPS, con financiamiento del BROU y del propio BPS, segn los casos. El BPS tambin concede prstamos para turismo interno a precios accesibles. Pueden acceder a dichos prstamos las personas que cobran alguna de estas prestaciones: jubilacin, pensin de sobrevivencia, pensin a la vejez e invalidez, subsidio transitorio por incapacidad parcial y pensin graciable. Pensin por Invalidez: Es una asistencia econmica a la que pueden acceder personas de cualquier edad con discapacidad, la que se califica en comn o severa. La discapacidad debe ser declarada por una junta mdica y el beneficiario debe presentar carencia de recursos o recursos mnimos y no contar con familiares convivientes y no convivientes civilmente obligados a prestar ayuda. Se requiere una discapacidad del 66 % o ms, segn Baremo. Al beneficiario con discapacidad severa no se le efectuar relevamiento de ingresos e inmuebles propios o de su ncleo familiar. Ayuda Especial: Los beneficiarios de pensiones por discapacidad o los beneficiarios de asignaciones familiares tienen derecho a una Ayuda Especial la cual le brinda al beneficiario tres tipos de apoyos diferentes: Transporte, con camionetas proveedoras del BPS, acceso a Institutos de rehabilitacin, Boletos para acompaantes.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 4. SECRETARA DE DISCAPACIDAD DE LA IMM
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Brinda los siguientes servicios: Espacios de Integracin Montevideo integra. Muestra anual organizada con Instituciones del rea, en el mes de noviembre en el Atrio Municipal, donde exponen aproximadamente 90 organizaciones, que representan los mbitos educativos y sociolaborales de Montevideo e interior. Programa de Deportes. Actividades fsicas y deportivas especializadas, as como natacin y recreacin. Se organiza conjuntamente con la Secretara de Educacin Fsica, Deportes y Recreacin. Alcanza a 850 personas. Estadio Centenario, tribuna Colones. Paseos. Experiencias de carcter colectivo cuyo objetivo es conocer nuestra ciudad, implementadas conjuntamente con la Unidad de Turismo. Capacitacin Formacin en cestera, cuero y cermica. Es un convenio entre la Intendencia y la Iglesia Anglicana, destinado a jvenes con discapacidad intelectual leve. Alcanza a 25 alumnos y tiene una duracin de un ao. Apoyo curricular. Formacin en Gastronoma . Convenio entre la Intendencia, el Instituto Psicopedaggico del Uruguay y Sindicato nico de Gastronmicos del Uruguay. Destinado a jvenes con discapacidad motriz e intelectual leve. Alcanza a 25 alumnos y tiene una duracin de dos aos. Formacin en fotografa comercial y recreativa. Convenio entre la Intendencia y el Movimiento Nacional de Recuperacin del Minusvlido. Se imparte un curso cada 5 meses. Participan 16 alumnos por curso. Formacin en Informtica. Para mayores de 14 aos con discapacidad intelectual leve, discapacidad motriz y personas en rehabilitacin psiquitrica. Convenio entre la Intendencia y la Escuela Roosevelt. Se dictan 2 cursos semestrales de 25 alumnos cada uno. Talleres de expresin musical. Propuesta de la IMM que pretende dar respuesta a las necesidades de las organizaciones. La Comisin coordina las solicitudes implementndose alternadamente los talleres, mediante un convenio con el Taller Uruguayo de Msica Popular. Programas de Orientacin y Apoyo Ayudas tcnicas. Consiste en un banco de prstamo de sillas de ruedas y bastones canadienses. Es una respuesta a las demandas de rehabilitacin de aquellas personas que por su condicin socioeconmica estn impedidas de adquirirlo. Se implementa mediante un convenio entre la IMM y la Organizacin Nacional Pro Laboral para Lisiados.
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Asesoramiento y apoyo para personas con discapacidad. Servicio que presta el equipo social de la Secretara de Gestin Social para la Discapacidad. Servicio de Consulta Psicolgica. Se atienden a personas con discapacidad y su ncleo familiar. Se efectan diagnsticos, terapias breves y focalizadas. Es un convenio entre la Intendencia y la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica. Programa de Insercin en ferias. Programa coordinado con la Unidad de Gestin Comercial con el objetivo de facilitar una forma de insercin laboral. Acceso a Servicios: Credencial Verde. Tarjeta de bonificacin para personas con discapacidad en bienes de consumo, servicios, reas de salud y educacin. Se tramita en las oficinas de la Secretara de Gestin Social para la Discapacidad. Gua de Instituciones 5. ANTEL Resolucin del 15 de abril de 1998. Otorga a los servicios telefnicos cuyos titulares sean discapacitados 200 cmputos mensuales libres de cargo. 6. PROCLADIS Programa de Capacitacin Laboral para Personas con Discapacidad. Busca el incremento de las posibilidades de acceso al empleo de personas con discapacidad por medio de la capacitacin y de la rehabilitacin ocupacional. Depende de la Junte. A travs de la historia, las personas con discapacidad han sido consideradas como individuos que requieren de la proteccin de la sociedad y evocan simpata ms que respeto. Convencin sobre los Derechos de las personas con discapacidad Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, 14- 25 de agosto de 2006 DISCAPACIDAD Y ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE POLTICAS PBLICAS EN EL URUGUAY Al hablar de polticas pblicas nos estamos refiriendo a las disposiciones ms usuales de la accin pblica. Corrientes que en principio emanan de los dominios pblicos e intentan regular y/o fiscalizar las acciones a llevarse a cabo en un determinado ambiente. Dichas directrices pueden estar reglamentadas o no, pueden ser explicitas o implcitas pero lo importante es que tienen efectos y que pueden ser analizadas. Operan en, y se despliegan, desde los niveles macro polticos hasta los micro polticos, afectndose entre s.
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En ese sentido, el anlisis del entretejido del mbito pblico no es una esfera donde las fronteras sean claras. Las polticas pblicas desbordan lo que es el territorio estatal, ya que afectan y se articulan con otros agentes como ONGs, empresas, familias, etc. Esto sucede en el marco de una creciente necesidad de re-conceptualizar el cmo y el que del estado en materia de gestin y planificacin en escenarios de mayor complejidad. Esta complejidad puede ser pensada precisamente como consecuencia de una mayor multiplicacin de agentes en el campo de la discapacidad, tornndose as mismo, ms compleja la propia articulacin entre ellos. Esto parece ser la contratara de una sociedad que en pocos aos ha logrado multiplicar sus posibilidades de comunicacin?, o la propia resistencia al cambio y la intervencin de otro dentro de un campo de accin? Lugar de articulacin, pero de resistencias tambin, que ocupan a la interdisciplinariedad, territorio donde se contraponen fuerzas y sentidos. As mismo, si observamos a las polticas sobre discapacidad de un modo critico, se puede concluir sin mucha dificultad que no siempre es beneficioso ser el objeto de algunos tipos de polticas pblicas. Algunas veces los beneficios pueden quedar restringidos u opacados por las consecuencias negativas de la estigmatizacin. Es en este lugar donde muchas veces las polticas pblicas han dejado atrapadas a las personas con discapacidad. Este conflicto se da especficamente en relacin a polticas designadas de accin afirmativa o discriminacin positiva. Polticas que determinan medidas ventajosas para quienes forman parte de un grupo con determinadas caractersticas. El asunto entonces esta, entre el tomar un grupo como objetivo de una poltica y el emprender una intervencin con el conjunto de quienes forman parte de ese grupo. En este sentido, puede observarse en muchas de las actuales polticas pblicas sobre discapacidad, una incipiente coherencia con el modelo de participacin del colectivo afectado, en el proceso de elaboracin y gestin. Aun as parece escaso el acceso directo real de las personas con discapacidad a estos procesos. De hecho las redes donde sus protagonistas participan de su construccin se han convertido en un efecto tan peculiar e interesante como el producto elaborado. La construccin de una red participativa parece ser un buen sistema para la cimentacin de polticas activas e integradoras. De esta manera las acciones de personas con discapacidad, familias, instituciones y profesionales se articulan ante la causa de articular sus propuestas y luchas para que a travs de las polticas pblicas se asuman las necesidades de las personas con discapacidad. Accionares que no hacen ms que acrecentar la calidad de vida del conjunto de la poblacin. BIBLIOGRAFA Mantova, F. (2007). Discapacidad, calidad de vida y polticas pblicas. www.fantova.net Gua Montevideana de Recursos y Servicios para personas con Discapacidad (2009) Intendencia Municipal de Montevideo. Le Breton, David. Antropologa del cuerpo y modernidad. Ediciones Nueva Visin. Bs As 1995. Titulo original en francs. Anthropologie du corps et modernit. Presses
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Universitaires de France. Traduccin de la segunda edicin corregida de Paula Mahler. Prez de Pla, E. y Carrizosa, S. (2000). Sujeto, inclusin y diferencia. Investigacin psicoanaltica y psicosocial sobre el Sndrome de Down y otros problemas del desarrollo. Universidad Autnoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Mxico. Von Foerster (1995) Visin y conocimiento: Disfunciones de segundo orden. En Schnitman. D. F. Nuevos paradigmas, cultura y subjetividad. Paidos. Bs As. Korovsky, Edgardo. Psicosomtica psicoanaltica. Ed. Roca Viva. Montevideo, Uruguay. 1990. Cfr. SEOANE LINARES, Mario, Legislacin sobre los derechos de las personas con discapacidad para su insercin socio-laboral, CINTERFOR (Serie integracin normalizada en la formacin para el trabajo. Un proceso de inclusin social), Montevideo, 1998. Oficina Internacional del Trabajo. Principios fundamentales de la Readaptacin Profesional de los Invlidos, Ginebra, 1968, y Manual sobre la colocacin selectiva de los Invlidos, Ginebra, 1965. Convencin sobre los derechos de las personas con discapacidad: Nueva York, 14-24 de agosto de 2006 Miguel ngel Verdugo Alonso. Retraso Mental: adaptacin social y problemas de comportamiento Madrid, 1999 Ms. Ps. Jos Eduardo Svori. Formacin de recursos humanos en la facultad de psicologa sobre discapacidad - Montevideo, 2001 R. Luckasson. Retraso Mental: definicin, clasificacin y sistemas de apoyo. Madrid, 1997. FEAPS. Un nuevo concepto de retraso mental. Madrid, Espaa. Berriel, F. Sobre la psicoterapia con adultos mayores. En: Autores Varios, V Jornadas de Psicologa Universitaria. Montevideo. 2000.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 QUEJAS SOMATICAS SIN CAUSA ORGANICA EN NIOS Y ADOLESCENTES AUTORA: Dra. Nilda Rebuffo
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PALABRAS CLAVE: quejas somticas sin causa orgnica, trastorno psicosomtico funcional algico episdico, trastornos por ansiedad, depresin, prevencin. RESUMEN: Se intenta investigar sobre los motivos por los que los nios y su familia consultan por quejas somticas sin causa orgnica con el fin de obtener un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno Se describe un tipo de funcionamiento mental, se visualizan los trastorno psiquitricos que pueden presentarse de esa manera. INTRODUCCIN Los conocimientos sobre la salud mental y el desarrollo del nio han crecido exponencialmente en las tres ltimas dcadas. Existe una comprensin ms refinada de los factores que contribuyen a generar los patrones adaptativos e inadaptados del desarrollo, tambin comprendemos mejor el significado de las diferencias individuales en la infancia. Gracias a estos nuevos conocimientos, poseemos una mayor conciencia de la importancia de la prevencin y el tratamiento precoz para crear o restaurar condiciones que favorezcan el desarrollo y la salud mental de nio. La evaluacin oportuna y el diagnostico preciso pueden ser las bases de una intervencin efectiva antes de de que las desviaciones se consoliden como patrones inadaptados de funcionamiento. Queremos compartir con ustedes algunas reflexiones sobre un nmero de nios que preocupa tanto a pediatras como a psiquiatras infantiles. Me estoy refiriendo a los nios y sus familias, que consultan por sntomas de sufrimiento somtico sin causa orgnica ni explicacin mdica clara. Muchas veces estos sntomas determinan frecuentes y reiteradas consultas en los servicios de urgencia y posteriormente en la policlnica peditrica antes de que se sospeche una afeccin psquica. Este es un grupo complejo de pacientes con un enorme espectro que va desde la normalidad hasta la patologa. En un extremo del espectro se encuentran todos los que a veces experimentamos sntomas fsicos o sensaciones corporales anormales que no estn relacionadas a ningn proceso de enfermedad fsica. A veces ellas causan preocupacin o malestar que se resuelven sin que necesiten ningn tipo de tratamiento. Sin embargo algunas personas se ven comprometidas en un uso de su cuerpo como mecanismo para superar situaciones conflictivas, como expresin de malestar o sufrimiento emocional o para evitar situaciones temidas. Esto puede ocurrir en forma aguda .como episodio vinculado con estresores vitales o crnicamente cuando se ha convertido en una parte integrada de la personalidad como mecanismos de responder a las dificultades vitales y de ah en una forma de vida. Existe consenso en la literatura que este tipo de respuesta y esta tendencia a la
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expresin somtica de conflictos tiene su base en la infancia. De ah el intento de recorrer las primeras manifestaciones clnicas en la infancia para hacer un diagnostico correcto e implementar estrategias teraputicas que tiendan a corregir o disminuir estas tendencias. Antes de que se constituyan en Trastornos Somatomorfos, tan difciles de tratar y manejar. El espectro de manifestaciones somticas sin ninguna base de lesin fsica al que nos vamos a referir Incluye los denominados trastornos psicosomticos lgicos episdicos, algunos trastornos por ansiedad y los trastornos depresivos. Somos conscientes que estamos poniendo en una misma exposicin cuadros que se definen por un tipo de funcionamiento mental junto con cuadros que tienen una definicin en categoras psiquiatritas como lo son los Trastornos por ansiedad con sntomas somticos y la Depresin. Tampoco sabemos claramente si puede existir una progresin en el tiempo de una categora hacia la otra. Los sntomas por los cuales mas frecuentemente consultan estos nios son dolores abdominales, nauseas vmitos, cefaleas, dolor precordial. respiracin suspirosa, palpitaciones, mareos, parestesias, con examen clnico y paraclinico normal por los cuales se ha descartado la patologa orgnica. Estos sufrimientos de los nios, constituyen un rea de encuentro interdisciplinario para pediatras y psiquiatras infantiles. Determinan un recorrido que no es simple, ni para el pediatra que descubre el psiquismo del nio que sufre, ni para el psiquiatra que se encuentra con manifestaciones corporales. El esfuerzo de adaptacin vale la pena, redunda en una mejor comprensin del nio EN SU GLOBALIDAD, EN SU UNICIDAD. Vamos a hacer un breve recorrido por estos tres tipos de cuadros clnicos. Lo iniciaremos por los trastornos psicosomticos funcionales con sntomas lgidos episdicos para luego considerar las quejas somticas vinculadas con trastorno psiquitricos por ansiedad y/o depresin. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS FUNCIONALES CON SINTOMAS ALGICOS EPISODICOS DE LOS NIOS Si encontramos factores estresores psicosociales desencadenantes y ausencia de sintomatologa ansiosa o depresiva catalogamos al trastorno como Trastorno Psicosomtico. Para hablar de estas trastornos vamos a referirnos a dos conceptos terico = clnicos diferentes. Uno ms descriptivo y otro psicopatolgico, que desde dos lugares diferentes aportan comprensin al tema: LA SOMATIZACION Y EL FUNCIONAMIENTO PSICOSOMATICO. Luego vamos a incluir algunos datos de investigacin clnica sobre uno de los tipos de trastornos funcionales como es el Dolor abdominal Recurrente y por ultimo dos palabras sobre los estresores desencadenantes. La SOMATIZACION en un sentido amplio se refiere a un proceso por el cual el cuerpo es usado para propsitos sicolgicos o para ganancias personales (Ford, 1983). Este uso no es voluntario, sino que es un mecanismo inconsciente que el paciente no controla. Tambin ha sido definido, en una forma ms descriptiva, como La tendencia a
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experimentar y comunicar sntomas de sufrimiento somtico que no se acompaan de hallazgos patolgicos, atribuirlos a una enfermedad fsica y buscar asistencia medica por ellos. En nuestro caso ampliamos el sujeto de estudio al nio y su familia, es el nio quien percibe y comunica su sufrimiento somtico, pero es su familia quien le adjudica importancia y significado de enfermedad fsica y quien decide la consulta Para que estas quejas somticas sean patolgicas tienen que provocar una alteracin funcional, ya sea porque determinan una consulta mdica, la falta de concurrencia a la escuela o la ingestin de medicamentos ms all de analgsicos comunes, Los TRASTORNOS PSICOSOMATICOS funcionales dolorosos, SE PUEDEN EXPLICAR por un MODELO TEORICO de FUNCIONAMIENTO MENTAL que nos parece til emplear en la comprensin de muchos de estos casos y tambin nos puede guiar en el camino teraputico para crear o restaurar condiciones de salud mental. Para la escuela francesa fundada por Pierre Marty sobre afecciones psicosomticas el problema central en toda la patologa sicosomtica y en particular la denominada afeccin psicosomtica funcional, como la patologa lgida episdica (cefaleas y dolores abdominales) es la existencia de UNA ORGANIZACIN PSIQUICA VULNERABLE. EL ASPECTO PSICOPATOLOGICO principal de esta organizacin squica reside en la falla del control de la excitacin squica, provocada por problemas provenientes del exterior, eventos estresantes o desde el interior, conflicto psquico. El exceso de tal excitacin amenazara al aparato mental de sobrecarga, de desborde que provocara una DESORGANIZACION Somtica, que dara origen a las manifestaciones clnicas lgidas episdicas como cefaleas o dolor abdominal. El nio sufre con su cuerpo. Si bien esta explicacin no parece agotar el fenmeno nos parece adecuada como gua teraputica. Las vas de procesar el exceso de estmulos estresantes para esta escuela son: 1) la mentalizacin, 2) el comportamiento 3) la expresin somtica. La MENTALIZACION, concepto acunado por Marty, define las APTITUDES PSIQUICAS gracias a las cuales LAS EXPERIENCIAS son transformadas en REPRESENTACIONES accesibles al pensamiento. La patologa psicosomtica aparece cuando fracasa la mentalizacin, bajo la influencia de un desborde traumtico de hechos estresantes sobre un aparato mental vulnerable o mejor aun, un funcionamiento mental vulnerable. La personalidad de estos nios es a menudo rica, pero tienen en comn una labilidad emocional que episdicamente sufre los desbordes de sobrecarga de estmulos estresantes que se manifiestan por sufrimiento corporal. Existe tambin rigidez funcional acompaada la mayora de las veces de represin de la agresividad y negacin de los conflictos, tanto en los nios como en su familia. Si dejamos el terreno puramente terico y nos adentramos en la investigacin clnica sobre una poblacin de nios que consultan por dolor abdominal recurrente podemos agregar otros datos y ver como las diferencias de estos tres grupos se superponen. Las investigaciones clnicas sobre nios con DAR refieren que son ms temerosos, inhibidos e hipercontrolados que los nios del grupo control.
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Estas investigaciones encuentran dentro de los nios con dolor abdominal recurrente que un porcentaje de un 20% no se puede hacer otro diagnostico que el de Trastorno psicosomtico, pero en el resto existe una proporcin de trastornos por ansiedad que oscila entre un 34 y un 84%, a lo que se superponen trastornos depresivos en un 1146%. Las madres de estos nios son ms ansiosas y deprimidas que las madres de los nios controles de una poblacin general. Existen varias explicaciones posibles que vinculen la sintomatologa de madres e hijos. 1) Una madre ansiosa tal vez ponga ms nfasis en las quejas somticas que en la expresin de afectos, pues tolere poco el sufrimiento psquico de su hijo pero si tolera y acepta el sufrimiento fsico. Frecuentemente escuchamos: que te duele? Donde te duele? ante un gesto de malestar del hijo. Los sentimientos negativos son negados, tal vez, los nios sean empujados a manifestarse de esa manera. 2) Tambin puede ser que una madre con baja tolerancia a procesar los sentimientos de su hijo, fcilmente se desborde ante las quejas somticas de ste. POR QU? EL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo, es a toda edad, uno de los blancos ms sensibles en un nio desbordado por el malestar. Las manifestaciones son diversas en localizacin, intensidad, duracin, recurrencia, y sntomas digestivos acompaantes. El abdomen es elegido como rgano de choque probablemente por una predisposicin familiar, por hipersensibilidad autonmica, por la forma de comportarse de los padres o por una combinacin de estos factores. INFLUENCIAS TRAUMATICAS HECHOS DESENCADENANTES EXTERIORES La observacin de la patologa funcional sicosomtica revela a menudo la existencia de condiciones exteriores que preceden y o acompaan los trastornos. La asociacin entre los desencadenantes estresantes y la aparicin de los sntomas es caracterstica de los trastornos psicosomticos funcionales. Los hechos desencadenantes. Si bien existen, no tienen con el trastorno o con los sntomas una relacin lineal causa efecto, sino que el impacto que producen es funcin de la vulnerabilidad del psiquismo que lo recibe. A veces el hecho desencadenante parece banal y toma su importancia en relacin con la organizacin mental preexistente. Dicho de otra manera el hecho estresante acta no solamente por su naturaleza sino sobre todo por la resonancia afectiva que encuentra en el nio. Lo propio del hecho estresante es de provocar un desborde de las protecciones mentales que se traducen en sufrimiento somtico. Existen trastornos ambientales de muy diversa estirpe vinculados con el inicio escolar, con pruebas escolares, con prdidas familiares por alejamiento, separacin. Perdidas del lugar de preferencia, como el ocurrido al nacer un hermano. Perdidas del lugar de referencia como en mudanzas o cambios de colegio.
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Si queremos ver las ansiedades subyacentes comunes a todas estas situaciones diremos que estn vinculadas con las perdidas, ya sea de figuras significativas (madre, padre) o del amor de estas figuras. Al avanzar la edad aparece el temor a las perdidas personales, temor al fracaso escolar a no alcanzar un desempeo deseado por el nio o la familia. La rivalidad fraterna o con pares. QUEJAS SOMATICAS VINCULADAS CON TRASTORNO PSIQUIATRICOS Tal vez los sntomas de ansiedad ms fcilmente comunicados por los nios o detectados por los padres son los de sufrimiento corporal. La explicacin no es sencilla pero seguramente incluye la idealizacin de la infancia donde se minimiza o niega el sufrimiento psquico tanto por los padres como por el personal de salud. Actualmente existen estudios que sugieren que existe un cierto grado de control gentico para las manifestaciones corporales de la ansiedad. Las quejas somticas son una expresin frecuente, en los nios y adolescentes con trastornos psiquitricos por ansiedad o depresin. TRASTORNOS POR ANSIEDAD Muchas veces estos sntomas son la expresin de ansiedad y pueden ser la carta de presentacin de un sufrimiento psicolgico que es identificado o es sospechado en ese momento. En algunas afecciones son tan frecuentes que forman parte de los criterios diagnsticos. Las quejas reiteradas de sntomas fsicos (tales como el dolor de cabeza, dolor abdominal, nauseas, vmitos) que aparecen cuando se anticipa o ocurre la separacin del nio de las figuras de apego (madre, padre o cuidador) son uno de los tems con los que se construye el diagnostico del Trastorno por Ansiedad de Separacin. Muchas veces estos sintamos determinan mltiples consultas al pediatra sin que se encuentre la causa y se resuelva el problema, hasta que se sospeche el diagnostico verdadero. Las investigaciones clnicas de Berstein(3), Last(8) y Livingston(9) encontraron que los trastornos gastrointestinales predicen el Trastorno por Ansiedad de Separacin. Para Bernstein los nios y adolescentes que presentan sntomas gastrointestinales severos tiene 8.4 veces ms posibilidades que la poblacin general de tener un T. por A. de Separacin (B 1997). En el estudio de Last se estudiaron 158 nios con Diagnostico de Ansiedad de Separacin que se atendan en consulta externa, Encontraron que el 78% presentaban quejas somticas. El Trastorno de Exceso de Ansiedad del DSM III tiene como un tem diagnstico el dolor abdominal, nauseas o vmitos. Esta categora diagnstica fue integrada en el T. por Ansiedad Granizada en DSM IV y se perdieron muchos datos del comportamiento de los nios. La Crisis y el T. de pnico tienen muchos sntomas somticos en sus pilares diagnsticos
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tales como el dolor precordial, palpitaciones, sudoracin, mareos parestesias. Estos sntomas sin dudas estn ms vinculados con una alteracin o desregulacin de la respuesta autonmica de las Ansiedad, La Fobia social y el trastorno evitativo tambin asocian gran numero de quejas somticas sin causa orgnica. EL ROL DE LAS QUEJAS SOMATICAS EN EL DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION En adultos la somatizacin es una de las maneras de presentacin de la depresin, especialmente, en las personas o culturas en las cuales el reconocimiento y la expresin de los afectos no son aceptados. Qu pasa en nios y adolescentes? Mccauley y col. en un estudio con nios deprimidos encontraron que las quejas somticas estaban fuertemente asociadas con depresin y que esta asociacin no es secundaria a la presencia de ansiedad. El 70% de los nios con diagnostico de Depresin Mayor presentaron quejas somticas de moderadas a severas. Las quejas somticas pueden ser una forma de presentacin que muchos nios utilizan para expresar los afectos negativos vistos en la depresin mayor . De todos modos los puntajes ms altos en quejas somticas los tenan los nios con depresin y ansiedad. Para terminar enfatizaremos una vez ms que las quejas somticas pueden ser la carta de presentacin de un funcionamiento psicosomtico o de un estado depresivo y o ansioso, el motivo por el que se busca ayuda. Insistimos en la necesidad de incentivar el estudio psiquitrico psicolgico en los nios que se presentan con quejas somticas inexplicadas desde el punto de vista medico, Y as hacer un diagnostico adecuado que permita implementar estrategias teraputicas precoces que eviten un funcionamiento mental inadaptado y enfermo. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. ASOCIACION Americana de Psiquiatra. (1988) DSM III. Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Toray Masson, Barcelona. ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA (1995) DSM IV. Manual Diagnostico t Estadstico de los trastornos Mentales (4 ed.) Toray Masson, Barcelona. Bernstein G A, Massie E D, Thures and colab (1997). Somatic symptoms in anxiousdepressed school refusers. Journal of the American Academy of Child and Aloes. Psych. 36:661-668 ChoraT.P, Martinez.P. (1995). Trastornos Somatoformes. En: A. Beloh, B. Sandin y F. Ramos (Eds.) Manual de Psicopatologia, Vol 2 (p 225-266) Madrid McGrow Hill Ford C.V. (1983) The somatising disorder. Illness as a way of life. New York. Elsevier. Garber.J, Walker L.S, and Zeman J. (1991). Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents. Further validation of the childrens somatisation Inventory Psychological Assessment. Journal of Consulty and Clinical Psychology 3 588-595
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 7.
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Kleinman.A., y Kleinman.J.(1986). Somatisation: the interconnections among culture, depressive experiences, and the meaning of pain. En: A. Kleinman, B. Good, C.A. Berkely (Eds) Culture and Depresion (p 420-490) CD: University of California Press. 8. Last C (1991) Somatic Complaint in anxiety disordered children. Journal of Anxiety Disorders. 9. Livingston R, Tayler J L, and Crawford, L. (1988) A study of somatic complaints and psychiatric diagnosis in children. J. Amer. Acad. Child and Adols Psychiatry 27:185-187 10. McCauley E., Carlson G, and Calderon R.(1991) The role of somatic complaints in the diagnosis of depression in children and adolescents. J Amer Ac of Child Adoles Psychiatry 30:631-635
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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 COMPOSICIN DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS NORMATIVA DE VANCOUVER (jerarquizacin realizada por la biblioteca de APPIA)
Libro: Shaffer D, Waslick BD. Las mltiples caras de la depresin en nios y adolescentes. Barcelona : Ars Medica; 2003. Autores. Ttulo del libro. Lugar de publicacin: Editorial; Ao de publicacin. NIVEL ANALTICO Captulo de libro: Sharp C, Bleiberg E. Personality disorders in children and adolescents. En: Martin A, Volkmar FR, editores. Lewiss child and adolesent psychiatry a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 680-691. Autores. Ttulo del captulo. Elemento de enlace En: Autores o editores del libro. Ttulo del libro. Mencin de edicin. Lugar de publicacin: Editorial; Ao de publicacin. Pginas inclusivas. Cuando coinciden el autor del libro y el autor de un captulo del libro (Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia) no se repiten los autores, ejemplo: Wiener JM, Dulcan MK. Clasificacin de los trastornos psiquitricos de la infancia y la adolescencia. En: Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona : Masson; 2006 : 71-75. Artculo de revista: Phelps E, Balsano AB, Kristen F, Petz JS, Zimmerman SM, Lerner RM, et al. Nuances in early adolescent developmental trajectories of positive and problematic/risk behaviors: findings from the 4-H study of positive youth development. Child adolesc psychiatric clin N Am 2007; 16 (2): 473-496. Aclaracin: En caso de exceder los seis primeros autores, los restantes se reemplazan por la abreviatura et al.; debe separarse del ltimo autor mencionado por una (,). Autores. Ttulo de artculo. Ttulo abreviado de la revista. Ao de publicacin; Volmen (N): Pginas inclusivas.
Revista de APPIA - Diciembre 2009 - N 18 RECURSOS ELECTRONICOS CD-ROM
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Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Autores. Ttulo [Designacin del tipo de recurso]. Lugar de publicacin: Editorial; Ao de publicacin. NIVEL MONOGRFICO Monografa en Internet (http) Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer [monografa en Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. Editores. Ttulo [monografa en Internet]. Lugar publicacin :Editorial; ao de publicacin [fecha de citado]. Disponible en: direccin electrnica. NIVEL ANALITICO Artculo de revista en Internet (http) Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en Internet]. 2002 Jun [citado 12 Ago 2002]; 102 (6): [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Autor. Ttulo del artculo. Ttulo de la revista [Designacin del tipo de recurso]. Ao de publicacin [Fecha de citado]; Volmen (N): [Paginacin]. Direccin electrnica. Pgina principal de un sitio Web Cancer-Pain. Org [sitio en lnea]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http:// www.cancer-pain.org/. Si el autor no est documentado, el ttulo se convierte en el primer elemento de referencia. Ttulo [designacin del tipo de recurso]. Edicin (si es aplicable). Lugar: Editor; Fecha [actualizado; citado]. Direccin electrnica.
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Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Maberino

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(2003) pag. 7, McGory y col.

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