UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POSTGRADO

INTERCURRENCIAS DE LAS TCNICAS REGIONALES EN LA ANALGESIA DE PARTO. INMP 2010

PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

PRESENTADO POR

CARMEN ROJAS JULIAN

LIMA PERU

2011

NDICE
CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.- Descripcin de la realidad del problema 1.2.- Formulacin del Problema 1.3.- Objetivos de la Investigacin. 1.4.- Justificacin de la Investigacin. 1.5.- Limitaciones del estudio. 1.6.- Viabilidad del Estudio. CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1.- Antecedentes de la Investigacin 2.2.- Bases tericas. 2.3.- Definiciones conceptuales 2.4.- Formulacin de la hiptesis CAPITULO III: METODOLOGA 3.1.- Diseo Metodolgico. 3.2.- Poblacin y muestra. 3.3.- Operacionalizacion de variables. 3.4.- Tcnicas de recoleccin de datos. 3.5.- Tcnicas para el procesamiento de la Informacin. 3.6.- Aspectos ticos. CAPITULO IV: RECURSOS Y CRONOGRAMA CAPITULO V: FUENTES DE INFORMACION CAPITULO VI: ANEXOS.

CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

1.1- DESCRIPCIN DEL PROBLEMA: Las complicaciones de las tcnicas regionales en la analgesia de parto son una medida indirecta de la calidad del acto anestsico ejecutado; en el Instituto Materno Perinatal de Lima existen estadsticas parciales de las diferentes complicaciones relacionadas a la administracin de analgesia de parto , pero se hace necesario un registro actualizado que permita evaluar la incidencia, la eficacia y la seguridad de las diferentes tcnicas regionales utilizadas en esta sede , por ser un Instituto y sede docente de la especialidad. La anestesia regional puede ser usada en casi todos los procedimientos quirrgicos existentes, dentro de estos esta la analgesia de parto. Sus ventajas, frente a la anestesia general, son principalmente la preservacin de la conciencia, manteniendo una va area permeable protegida y la monitorizacin de la respuesta analgsica al procedimiento en forma continua. Las pacientes obsttricas pueden cooperar durante el parto y, adems, hay un mejor apego materno con el recin nacido; la recuperacin cursa sin dolor y la analgesia post operatoria es fcilmente titulable. Pero como todo procedimiento, puede cursar con diversas complicaciones, las cuales hay que tenerlas en cuenta y es el propsito del estudio saber cuales son y con cual tcnica regional puedes evitarla o disminuir estas. 1.2- FORMULACIN DEL PROBLEMA: Cules son las principales intercurrencias de las tcnicas regionales en gestantes sometidas a la analgesia de parto en el Servicio de Analgesia de parto del Instituto Nacional Materno Perinatal de julio a diciembre del 2010?

1.3- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN:

1.3.1.- OBJETIVO GENERAL: - Determinar cules son las principales intercurrencias que se presentaron en gestantes sometidas a la analgesia de parto 1.3.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS: - Determinar cual es la tcnica regional en analgesia de parto que produce menos intercurrencias. - Determinar la prevalencia de las intercurrencias en la analgesia de parto.

1.4- JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACION: 1.4.1.- JUSTIFICACIN LEGAL: El dolor del trabajo de parto afecta a la embarazada y al feto
4,5

La hiperventilacin materna durante las contracciones es seguida de un perodo de hiperventilacin que disminuye la transferencia de O2 al feto; esta situacin es generalmente bien tolerada en una gestacin normal, pero puede agravar la previamente comprometido. El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presin arterial y el gasto cardaco y, potencialmente, disminuye el flujo uterino; esto implica un aumento del trabajo del ventrculo izquierdo bien tolerado en las gestante, actualmente esto ha mejorado brindando la analgesia de parto, pero como todo procedimiento puede presentar complicaciones o intercurrencias que pueden ser mayores o menores, y en ellas tenemos el prurito, las nauseas , vmitos, hipotensin, bloqueo alto , retencin urinaria, puncin advertida, puncin inadvertida, la cefalea post puncin dural, por lo que en nuestro trabajo hemos querido mostrar cuales de estas son mas frecuentes y cual de las tcnicas regionales situacin de un feto

utilizadas en la analgesia de parto aumenta su prevalencia prevenir esta complicacin.

, para

as desarrollar protocolos de atencin y mejorar la atencin y poder El estudio tendr en cuenta los principios ticos esenciales, por tal motivo se presentar ante un comit de tica para su revisin respectiva. Constar de un consentimiento informado (ver anexo 6.1), autorizado y firmado por la paciente, en el cual autorizar la toma de sus datos de la historia clinica y de su monitorizacin respectiva. Este consentimiento informado se basa las Pautas Internacionales del CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) en 1991. Este estudio toma en cuenta las orientaciones en la Investigacin Mdica Combinada con atencin Profesional con seres humanos publicados en la Declaracin de Helsinski. Declaracin de Helsinski : En el campo de la investigacin clnica debe reconocerse una distincin fundamental entre las experiencias cuyo objetivo es esencialmente teraputico para un paciente, y aquellas otras de carcter puramente cientfico y sin valor teraputico para la personal en la que se realizan. 1.4.2.- JUSTIFICACIN TERICO- CIENTFICO: La analgesia obsttrica debe cumplir los siguientes requisitos: aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad no afectar el proceso de parto no alterar el bienestar fetal ni al recin nacido.

A lo largo de la historia se han empleado mltiples mtodos para aliviar el dolor: la sofrologa, las tcnicas de relajacin, la administracin de analgsicos por va parenteral e inhalatoria y las tcnicas anestsicas regionales6. Actualmente, parece incuestionable que estas ltimas son las ms eficaces y seguras 7. Entre ellas, el bloqueo epidural lumbar se ha consolidado como la tcnica de eleccin. No slo permite aportar analgesia a la madre durante el trabajo de parto, con escasa morbilidad materno-fetal, sino que, merced al uso de la tcnica epidural continua con catter,

permite la extensin e intensificacin del bloqueo si se requiere anestesia quirrgica, evitando los riesgos de una anestesia general. Los efectos sobre la evolucin del parto y su influencia en el aumento de instrumentacin y de cesreas han sido objeto de mltiples estudios8,9 y son objeto de controversia. La analgesia y anestesia epidural no estn exentas de complicaciones10,11 y, por tanto, de demandas mdico-legales 12; pero en general, tanto la incidencia como la trascendencia de las complicaciones correctamente13. son menores si la tcnica se realiza

1.4.3.- JUSTIFICACIN PRCTICA: Existiendo trabajos que describen la incidencia de CPPD pero mayormente en gestantes sometidas a anestesia regional por lo que es importante saber en la analgesia de parto , ya que es poca la estancia de nuestra paciente a diferencia de una gestante sometida a una cesarea utilizando anestesia regional. 1.5- LIMITACIONES DEL ESTUDIO El presente estudio tiene como limitaciones: a.- Metodologia: Se trabaja exclusivamente en pacientes del INMP del Departamento de Analgesia de Parto , ya que es una entidad de Salud Nivel IV. b.- Uso de diferentes tcnicas regionales : que es exclusivo del INMP ya que no todas las entidades de salud cuentan con la diversidad de insumos para realizar las diferentes tcnicas regionales. c.- Econmica: El presente estudio es financiado solo por la investigadora. d.-Tiempo: Se ejecutara el trabajo de campo en 6 meses por ser investigacin individual 1.6- VIABILIDAD DEL ESTUDIO a) El estudio de este problema es viable en gran medida, porque se dispone de los recursos humanos, econmicos y materiales suficientes para realizar la investigacin.

b)

Se dispone del Servicio de Anestesiologa con cuyos pacientes se va ha realizar el estudio.

c)

Es factible llevar a cabo el estudio en el tiempo previsto.

CAPITULO II

MARCO TEORICO 2.1-ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION En los ltimos 20 aos las tcnicas de analgesia regional durante el trabajo de parto se han transformado en la mejor alternativa para el alivio del dolor en el trabajo de parto, parto, frceps o cesrea, reportndose su uso en el 60 a 70 % de los nacimientos en los Estados Unidos. Entregan alivio del dolor, sin comprometer niveles de conciencia maternos y fetales.

La eleccin de una tcnica analgsica neuroaxial especfica debe ser individualizada y basada en riesgo anestsico y obsttrico, preferencias de la parturienta, progreso del trabajo de parto y recursos del centro asistencial. Existen condiciones mdicas especiales que deben ser consideradas por el equipo profesional previamente a la indicacin de alguna de estas tcnicas. Desde el punto de vista de calidad en la atencin, las complicaciones se clasifican como mayores, que son aquellas que producen un dao severo en el organismo y que seguramente puede llegar a incapacitar, aumentando los costos y la estancia hospitalaria, (p.ej. puncin dural, paro cardiorrespiratorio, injuria neurolgica permanente y muerte). Complicaciones menores son las que no generan incapacidad, son transitorias y no elevan el nivel de atencin, como por ejemplo, una puncin vascular, parestesias, bloqueos fallidos 18 Con el fin identificar las complicaciones que conducen a un aumento en la hospitalizacin o incapacitacin a los pacientes, en forma reciente decidimos considerar complicaciones mayores, la puncin dural, cefalea postuncin, lesin nerviosa, neurotoxicidad, cardiotoxicidad y alergias a medicamentos. Las dems complicaciones, consideradas como menores, no influyen sobre la estancia hospitalaria, la administracin de medicamentos, o costos, sin embargo estn bajo el control del anestesilogo, tales como puncin vascular, bloqueo fallido con conversin a la anestesia general, dolor de espalda, parestesias 18. Las complicaciones en analgesia por tcnica regional, generalmente no ocasionan incapacidad y no requieren seguimiento estricto, aunque puede ocurrir que alguna complicacin temprana lo requiera, como es el caso de neurotoxicidad, cardiotoxicidad, o puncin dural advertida 18; o complicaciones tardas que presenten algn grado de incapacidad para el paciente, como la cefalea postpuncin. Los problemas inmediatos ms frecuentes son los tcnicos, como la no identificacin del espacio, perforacin accidental o inadvertida de la

duramadre -aracnoides, hipotensin arterial (ms frecuente) y problemas con el catter epidural, tales como canulacin venosa, parestesias, lesiones neurales, falla de materiales, nudos en el catter o salida de ste del espacio epidural, la conversin a la anestesia general primordialmente por un bloqueo fallido a nivel neuroaxial, que tiene una incidencia aproximada entre 1- 5% de los casos y, por supuesto, que los anestsicos locales son los que mas ocasionan efectos propios de ellos en forma inmediata18. Otra de las complicaciones presentes es la puncin vascular directa advertida e inadvertida, siendo el 1% de los casos registrados en el mundo10. En el tema de neurotoxicidad, podemos observar sntomas neurolgicos (desorientacin, sensacin de metal en boca, adormecimiento de la lengua, alucinaciones, tinnitus, espasmo muscular, convulsiones, coma, apnea, asistolia, muerte), como complicaciones inmediatas 3. Tambin se reporta cardiotoxicidad, que produce disminucin de la contractilidad y depresin miocrdica. Otros eventos que se destacan por producir alteraciones neurolgicas y que pueden ser transitorios o permanentes: ocupacin del espacio neuroaxial (epidural, subdural o intratecal) por abscesos o cuerpos extraos, cefalea (pneumoencfalo, cefalea post puncin de duramadrearacnoides, meningitis asptica), infecciones y lumbago. La cefalea postpuncin dural es la ms frecuente complicacin neurolgica de la anestesia regional neuroaxial en el grupo de las maternas. Se convierte en un agravante en la salida del paciente o en frecuencia de consultas del postoperatorio. Si la puncin de la dura es accidental o es inadvertida, se puede presentar en las primeras 12 horas o con mayor frecuencia entre las 24 y 48 horas, de acuerdo a la existencia de guas para el manejo de la cefalea postpuncin y recomendaciones por expertos para el tratamiento14,15.

La incidencia de cefalea postpuncin va a depender de varias causas; la ms comn la constituye el dimetro de la aguja para la puncin dural. Con la utilizacin de aguja punta de lpiz No. 25, la incidencia es del 1.0 1,2 % de los pacientes, comparado con la manipulacin de la aguja punta de lpiz No. 27, donde el episodio disminuye hasta valores de 0,01 _ 0,5% y slo aumentara por el nmero de intentos de puncin, dificultad en la tcnica y factores propios del paciente, como la edad 14. Este grupo de pacientes, como son las gestantes en trabajo de parto no est exento de presentar complicaciones, por ende los riesgos deben ser asumidos por el paciente y el anestesilogo a cargo, quien debe tener el conocimiento de las diferentes tcnicas regionales para la analgesia de parto.

2.2.- BASES TERICAS:

Las reseas a la adopcin de medidas para aliviar el dolor del parto son tan antiguas como nuestra propia historia. Se conocen registros de prcticas de exorcismo en las antiguas civilizaciones de Babilonia, Egipto, China y Palestina, basndose los primeros intentos, fundamentalmente, en maniobras de sugestin y distraccin de la mujer. Con este propsito de hacer ms llevadero el parto, en la Edad Media tambin se utilizaron diferentes brebajes basados en extractos de amapola, mandrgora y camo. En 1806, Millar, en su obra titulada Means of Lessening Pain of Parturition (Medios para aliviar el dolor durante el parto) , recomendaba el ejercicio vigoroso, el sangrado y una variedad de medicaciones destinadas a inducir al vmito. Desde que en el ao 1847 James Young Simpson realizara la primera anestesia en una gestante de parto aplicando cloroformo y John Snow difundiera la tcnica con los conocidos partos de la reina Victoria, muchos han sido los avatares de la analgesia obsttrica. En sus inicios, se produjo un rechazo total por parte de la iglesia y de la propia sociedad cientfica. A comienzos de este siglo cay en desgracia la analgesia obsttrica como consecuencia del uso excesivo de sedantes y analgsicos, morfina y escopolamina durante el trabajo de

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parto. La aplicacin sin demasiadas reservas de estos frmacos ocasionaba el denominado sueo crepuscular, que origin numerosas muertes maternas y fetales, y fue el preludio de la creacin del llamado "Movimiento en favor del parto natural". Este movimiento se origin en 1914 por Behan, y el Dr. Grantly Dick-Read lo potenci en 1933. Imbuido de esta corriente, fue en el ao 1947 cuando se describi por primera vez el concepto de psicoprofilaxis frente al dolor del parto por un psiquiatra ruso llamado Velvovsky, modificado aos ms tarde por Lamaze y Vellay en Pars en 1952. Pero esta iniciativa tambin tuvo su historia negra, ya que se produjeron estados depresivos en algunas mujeres, que en ocasiones condujeron al suicidio, como consecuencia del fracaso en el intento de conseguir un parto no doloroso y del subsiguiente sentimiento de culpabilidad. A pesar de todas las dificultades y conflictos existentes en ms de un siglo, el deseo de las madres de amortiguar el dolor del parto parece haber sido ms o menos constante, situndose en un plano superior al generado por las opiniones sociales y recomendaciones cientficas del momento, a veces contradictorias. Actualmente, como sealan Biedma Velzquez et al1 en su estudio, la analgesia epidural se ha impuesto en el mbito mundial como la tcnica de eleccin para el alivio del dolor del trabajo de parto, tanto por su efectividad como seguridad. Sin embargo, como queda reflejado en el trabajo, en una sociedad del bienestar y donde evitar el dolor es un valor aadido a la atencin sanitaria, hay mujeres que renuncian a los beneficios de la analgesia epidural. Los resultados que obtienen, el anlisis que hacen y las reflexiones que aportan Biedma Velzquez et al entiendo que son de gran inters para intentar comprender o explicar esta actitud. Coincido con los autores en que este fenmeno sociolgico de toma de decisin revestido de valores de clase puede ser preocupante. Estos resultados reafirman los obtenidos por Caas Romero et al 2 en un estudio en el que se investig durante 1 mes los motivos por los que el 15,4% de los partos atendidos en ese perodo no haban recibido analgesia epidural. En este trabajo, la mayor parte de las madres tena estudios primarios y, aunque el 90% haba sido informado acerca de la

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analgesia epidural, slo en el 18% dicha informacin haba sido proporcionada por el anestesilogo. El 13% de las parturientas no dese la analgesia epidural y, adems, se reforzaba en su posicin en un futuro parto. El estudio no analiza el motivo por el que rechazan la analgesia epidural, ya que no fue diseado ex profeso para ello. Varias razones pudieran explicar ese fenmeno. La primera, y dado el entorno social en que se encuadra esta respuesta, pudiera ser la falta de informacin o la informacin "no adecuada" de la gestante. La segunda, y en consonancia con la opinin de los autores sobre el esquema tradicional de buena madre o buena sufridora, considero que no hay que olvidar la influencia que puedan recibir de su entorno familiar a la hora de la toma de decisin, sin olvidar que el dolor puede ser, de forma inconsciente a veces, una estrategia de renta para obtener atencin y reconocimiento de los dems. Aunque no se explicita en el trabajo, la distribucin entre medio rural o urbano de las gestantes que no desearon la analgesia, por las caractersticas de la muestra analizada, nos debe hacer pensar en el predominio de procedencia rural. Como indican los autores, el resurgimiento de una poltica de rechazo a la epidural, dentro del concepto de parto natural, es abanderada por mujeres con nivel educativo y sociocultural altos, pero no parece que se est extendiendo al resto de gestantes. Dada la importancia que tiene la decisin de someterse o no a una tcnica que no est exenta de riesgos, y que el momento en el que la gestante inicia el trabajo de parto no parece el ms adecuado para la toma de decisiones, creo que los anestesilogos debiramos, de una u otra manera, potenciar la informacin de la analgesia epidural durante el embarazo. La implicacin de los anestesilogos para llevar la informacin hasta los centros de salud, el apoyo institucional que facilita esta labor, e incluso la formacin continuada a matronas nos garantizara que la negativa de la mujer se produjera tras tener toda la informacin acerca de los efectos beneficiosos de esta terapia.

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Varias tcnicas de analgesia ofrecen flexibilidad en el control del dolor durante el trabajo de parto, pero para proporcionar el alivio ptimo del dolor con anestesia regional es indispensable entender los mecanismos y las vas del dolor en el trabajo de parto y los factores que influyen en sus caractersticas, intensidad y duracin. Las caractersticas del dolor de parto varan de acuerdo a su evolucin, es diferente el dolor que se asocia al estadio de dilatacin (estadio 1), del que aparece durante el perodo expulsivo (estadio 2). La primera etapa del trabajo de parto abarca desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se alcanza la dilatacin cervical completa. En este perodo se distinguen dos fases: una inicial, fase de latencia y otra que es la fase activa. Durante la fase de latencia se producen las modificaciones que experimenta el cuello uterino hasta alcanzar las condiciones de inicio del parto, es la fase de mayor duracin, unas ocho horas en la prmipara y cinco en la multpara. La fase activa se inicia cuando la dilatacin cervical progresa con rapidez, en general se corresponde con una dilatacin de dos a tres centmetros y finaliza una vez completada sta (diez centmetros). En esta primera etapa estn implicados sobre todo el crvix y el segmento uterino inferior; el dolor es provocado por la dilatacin cervical y del segmento uterino inferior, y de las consecuentes distensin, estiramiento y desgarro de estas estructuras durante las contracciones progresivas. Se trata de un dolor visceral, sordo, difuso, suele asociarse a reflejos vegetativos, vehiculizado principalmente por fibras C y en menor medida por fibras A-delta. Es un dolor que suele referirse inicialmente a los dermatomas T11 y T12 y a medida que el trabajo de parto avanza a la fase activa de la primera etapa, se extiende a los dermatomas adyacentes T10 y L1. El perodo expulsivo, segunda etapa del trabajo de parto, comienza cuando se completa la dilatacin cervical y termina con la expulsin del feto; la duracin del mismo es discutido dado que puede ser cierto en parte que la analgesia del parto lo prolongue. El dolor es de naturaleza predominantemente somtico, intenso, agudo, generalmente bien localizado, producido por el descenso de la presentacin y consiguiente distensin de vagina y perineo. Estos cambios en la distensibilidad

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perineal producen la activacin de mecanonociceptores, asociados principalmente con fibras A-delta de pequeo calibre y conduccin rpida, vehiculizndose los impulsos nociceptivos a travs de los segmentos sacros S2,S3 y S4 (nervio pudendo). Estas caractersticas diferenciales del dolor de parto son muy importantes de cara a valorar la eficacia de los opioides peridurales, ya que stos suprimen esencialmente la transmisin nociceptiva ligada a las fibras C y en menor medida la ligada a las fibras A-delta. Esto explica que la aplicabilidad de los opioides peridurales queda restringida a fases iniciales del parto, donde el componente visceral del dolor adquiere una mayor significancia; por el contrario el dolor con componente somtico importante es refractario a la accin opicea por la va peridural. Existen varias tcnicas como la va intravenosa utilizando opioides, tcnicas regionales: Epidural simple, continua, combinada, inhalatorios con el uso de oxido nitroso entre otros. TECNICAS REGIONALES EN LA ANALGESIA Bloqueo Epidural El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las tcnicas de analgesia regional que se utiliza con ms frecuencia para: el control del dolor durante el trabajo de parto, realizar intervenciones quirrgicas, sobre todo en abdomen y miembro inferior, as como tambin para el tratamiento del dolor postoperatorio y crnico. Las numerosas ventajas que ofrece la aplicacin de un bloqueo epidural en estas indicaciones han sido ampliamente demostradas por diversos autores. Sin embargo, existen dentro de la prctica de esta tcnica una serie de ideas que son aceptadas por algunos anestesilogos como verdaderas, y que se aplican por ellos cuando administran un bloqueo epidural, desafortunadamente cuando estos conceptos se analizan dentro de un marco cientfico, no se encuentran evidencias objetivas que los apoyen. El nico soporte para estos pensamientos es que los resultados que se obtienen cuando stos se aplican en la prctica clnica son buenos, y que esto se debe fundamentalmente a la experiencia; nuestra reflexin a esta situacin es,

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que la prctica de la medicina debe de estar gobernada por un balance entre el concepto que proviene del mtodo cientfico y la experiencia. Nuestro objetivo principal a alcanzar en esta presentacin es revisar los aspectos ms controvertidos relacionados con la prctica del bloqueo epidural, para que de esta manera se puedan obtener conclusiones que permitan administrar este procedimiento con una tcnica apoyada fundamentalmente en un concepto cientfico y la informacin que proporciona la experiencia. Referencias Anatmicas: Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a realizar la puncin del espacio epidural, debemos de recordar que: la lnea intercrestal de la pelvis cruza la apfisis espinosa de la 4a vrtebra lumbar, y la lnea interescapular lo hace a nivel de la apfisis espinosa de la 7a vrtebra torcica , y que la apfisis espinosa de la vrtebra prominente corresponde a la 7a cervical. El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar, debido a que las apfisis espinosas no tienen una posicin tan angulada en relacin al cuerpo vertebral, como sucede a nivel torcico, adems de que el tamao del espacio epidural es mayor. El ngulo de penetracin de la aguja epidural al momento de la puncin, deber de ajustarse de acuerdo al nivel del espacio intervertebral, en donde se pretenda realizar la penetracin de la aguja epidural, esto deber de realizarse tomando en cuenta el ngulo que forman las apfisis espinosas con el cuerpo vertebral, as como tambin la posicin del paciente, el cual puede estar en decbito lateral o sentado. El tomar en cuenta estas recomendaciones evitar el choque de la aguja epidural con hueso, as como tambin las mltiples punciones del espacio intervertebral. Mecanismo de la analgesia epidural: Los anestsicos locales, despus de ser inyectados en el espacio epidural actan a diferentes niveles, a saber: a) En los nervios espinales dorsales y ventrales, por medio de su difusin a estas estructuras, la cual se facilita por las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las membranas que los envuelven.

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b) Se difunden a travs de las diferentes meninges y las vellosidades aracnoideas al lquido cefalorraqudeo. c) Penetran a la mdula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus caractersticas fsico-qumicas, sin embargo la concentracin de los anestsicos locales en el cordn espinal es siempre menor a la que se encuentra en los nervios espinales. d) En menor grado se difunden a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral. Los opiodes aplicados en el espacio actan en otro sitio, fundamentalmente lo hacen en el cuerno dorsal de la mdula espinal, produciendo analgesia sin bloqueo simptico y motor, a excepcin de la meperidina que puede producir bloqueo simptico. La caracterstica de liposolubilidad de los opiodes facilita la difusin de los mismos del espacio epidural al cordn dorsal de la mdula espinal, a mayor liposolubilidad ms fcilmente difunden, por lo que el tiempo de latencia de su accin es corto, sin embargo la duracin de su efecto es limitada, como ejemplo de este grupo de opiodes tenemos al fentanyl. En el caso de opiodes con baja liposolubilidad como la morfina la difusin del espacio epidural a la medula espinal es lenta, esto hace que su tiempo de latencia sea largo y que la duracin de su accin sea prolongada. Las diferencias en el sitio y mecanismo de accin de los anestsicos locales y opiodes producen diferentes respuestas en su eficacia para el control del dolor. Los anestsicos locales producen bloqueo de la conduccin nerviosa impidiendo el paso del sodio por sus canales, por lo que no hay un intercambio de este ion del exterior al interior de la membrana, como sucede en la conduccin nerviosa normal. Los opiodes actan en los receptores perifricos de la nocicepcion modulando la liberacin de la substancia P, de las neuronas C polimodales y del cuerno dorsal de la mdula espinal, adems de que algunos autores sealan que en el ganglio basal estimulan los mecanismos descendentes de las vas de analgesia espinal. Los anestsicos locales son eficaces para el control del dolor agudo y crnico, los opiodes son adecuados para el tratamiento del dolor postoperatorio y crnico pero no ofrecen una buena respuesta en el

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control del dolor agudo. Las mezclas de anestsicos locales y opiodes ofrecen magnficos resultados en el control del dolor agudo, postoperatorio y crnico; adems, cuando se administran estos dos frmacos mezclados se disminuyen las dosis que se utilizan de cada uno de ellos cuando stos se aplican en forma individual, obtenindose adems una mejor calidad de la analgesia con menor incidencia de bloqueo simptico y motor. Recientemente se empez a administrar clonidina en el espacio epidural adicionada de anestsicos locales o de opiodes. para mejorar la calidad y duracin de la analgesia, este frmaco acta como agonista de los receptores alpha-2. Existen tambin reportes de la inyeccin de neostigmina epidural para producir analgesia, aunque estas comunicaciones an son limitadas, aparentemente los resultados obtenidos han sido adecuados. Tcnica de Aplicacin: En trminos generales podemos decir que los anestesilogos utilizan para administrar un bloqueo epidural las siguientes tcnicas, de las que describiremos sus ventajas y desventajas: A) La tcnica de la gota suspendida de Gutirrez . Ventajas: en la mayor parte de los casos se puede percibir fcilmente el momento en que la punta de la aguja epidural cruza el ligamento amarillo y llega al espacio epidural. La sensacin que se obtiene no siempre es la misma para todos los pacientes, sta depende, entre otros factores, de la edad, sus hbitos de vida, tipo de trabajo, grado de colaboracin al momento del bloqueo, etc. Desventajas: la gota suspendida que se coloca en el pabelln de la aguja epidural no siempre es succionada cuando la punta de esta llega al espacio, por lo que si nicamente se depende de la observacin de la gota para identificarlo, esto nos puede ocasionar falsos resultados negativos, ya que podemos estar en el espacio epidural y la gota permanece en el pabelln de la aguja y no es succionada, este fenmeno es ms frecuente en las pacientes embarazadas. Al parecer esto se explica por diferencias en las presiones del espacio epidural relacionadas con el nivel del sitio de puncin, as como

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tambin por la presencia de padecimientos concomitantes del paciente que incrementan la presin intrabdominal y del espacio epidural. B)Tcnica de la perdida de la resistencia. Ventajas: se percibe y observa una prdida de la resistencia que se produce en el deslizamiento del mbolo de la jeringa que se mantiene adherida al pabelln de la aguja epidural cuando sta atraviesa el ligamento amarillo y se introduce en el espacio, en este mbolo el anestesilogo esta haciendo presin constante con el pulgar de una de sus manos para poder percibir esta prdida de la resistencia. Desventajas: es difcil percibir la sensacin cuando la punta de la aguja epidural atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio, adems con la prueba de la prdida de la resistencia se pueden producir falsos resultados positivos, es decir, el anestesilogo observa y percibe la prdida de la resistencia en el embolo de la jeringa, pero la aguja no se encuentra realmente en el espacio epidural, sta se localiza en la grasa del espacio intervertebral. Tambin es posible obtener resultados falsos negativos, esto sucede cuando no se observa o percibe en el mbolo de la jeringa la prdida de la resistencia, a pesar de que la aguja ya se encuentra en el espacio epidural, este fenmeno se debe a varias causas como son: que el talco de los guantes del anestesilogo al estar en contacto con el embolo de la jeringa produzca resistencia en el mismo e impida que ste se desplace, o bien a la presencia de un material extrao que ocluya la punta de la aguja epidural, este puede ser un cogulo de sangre, fragmentos de piel, partculas de grasa o de periostio. En base a los reportes de los autores y de nuestra experiencia, la tcnica que podra ser la ms segura, ya que en esta se combinan las ventajas que tienen cada uno de los procedimientos ya mencionados para el abordaje del espacio epidural (gota suspendida o perdida de la resistencia) es en la que el anestesilogo sujeta con sus manos el pabelln de la aguja epidural en la misma forma como lo hace en la tcnica de la gota suspendida, y en lugar de utilizar esta, adhiere al pabelln de la aguja una jeringa para utilizar la prueba de la perdida de la

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resistencia. El anestesilogo avanza la aguja a una distancia promedio de un centmetro, se detiene y realiza la prueba de la perdida de la resistencia con la jeringa, esto le permite percibir el momento cuando la aguja atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio epidural, corroborando de inmediato la correcta posicin de la aguja en el espacio, mediante la prueba de la perdida de la resistencia en la jeringa.

Dosis nica vs dosis fraccionada: La nica ventaja que ofrece administrar la dosis total del anestsico directamente al espacio epidural en forma de bolo inyectado por medio de la aguja, es que el tiempo de latencia de la analgesia es ligeramente ms corto. Las desventajas son mltiples: una mayor incidencia de hipotensin arterial, el riesgo de aplicar accidentalmente la dosis total del frmaco, bien sea en el espacio intratecal o en un vaso sanguneo con la consiguiente produccin de una raquia masiva o de toxicidad sistmica causada por el anestsico local. La inyeccin de la dosis en forma fraccionada tiene la ventaja de producir una menor incidencia de hipotensin arterial, una analgesia metamrica ms selectiva y una menor posibilidad de ocasionar una raquia masiva o toxicidad sistmica. La nica desventaja que se observa es que el tiempo de latencia del bloqueo sensitivo es ligeramente mayor. En relacin a la calidad de la analgesia, sta aparentemente es mejor cuando se aplica una dosis nica, sin embargo este fenmeno solamente se observa en los primeros quince minutos despus de aplicar la dosis, ya que transcurrido este tiempo la calidad de la analgesia que se produce con una dosis fraccionada es similar a la de la dosis nica, inclusive algunos autores relatan que es mejor la analgesia despus de una dosis fraccionada. Por lo que se refiere al nivel del bloqueo epidural que se obtiene, ste es semejante sin importar que la inyeccin de la dosis se haya realizado en forma nica o fraccionada. La administracin de una dosis de prueba y posteriormente la introduccin del catter en el espacio epidural ofrece los siguientes beneficios: la dosis de prueba inicial permite detectar la inyeccin accidental de los frmacos

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en el espacio intratecal, ya que el volumen de anestsico que se emplea en esta prueba es mnimo, y en el caso de que ste se inyecte accidental e inadvertidamente en el lquido cefalorraqudeo, los sntomas que se producen no son tan severos como los que se observan despus de una inyeccin nica y accidental del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo (raquia masiva). En el caso de una dosis de prueba inyectada accidentalmente en el espacio subaracnoideo, por medio de la posicin del paciente se puede controlar el nivel del bloqueo espinal, resolvindose esta complicacin fcilmente. Pero cuando la dosis se aplica en bolo y en forma nica en el espacio intratecal por accidente, se producir una raquia masiva que requerir un tratamiento enrgico en el que se necesita implementar todas las medidas de reanimacin cardiopulmonar, siendo el pronstico del paciente ms sombro. Existe controversia en relacin a lo que se ha denominado la segunda dosis de prueba, o sea la administracin de un anestsico local con epinefrina, con el objetivo de detectar una inyeccin accidental intravascular del frmaco. Esta prueba no es 100% especifica y sensible en sus respuestas, adems, con ella se pueden producir resultados falsos positivos o negativos, sin embargo, a pesar de estos inconvenientes esta segunda dosis de prueba, es til y, a pesar de sus limitaciones nos permite diagnosticar con cierto grado de confiabilidad la inyeccin intravascular del anestsico. Otro argumento que est a favor de utilizar dosis fraccionada en lugar de dosis nica en bolo es que una vez inyectada la dosis de prueba se procede a introducir el catter en el espacio epidural por medio de la aguja, y cuando ste se desliza y pasa fcilmente, esto indica que la posicin de la aguja epidural en el espacio es correcta. Todos los argumentos que hemos mencionado apoyan en forma absoluta, a que la administracin de los frmacos en el espacio epidural debe hacerse en forma fraccionada, mediante una o dos dosis de prueba, seguido de la introduccin del catter, el cual utilizaremos posteriormente para la aplicacin del resto de la dosis del frmaco. La inyeccin del
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medicamento por el catter, tambin deber de hacerse en forma fraccionada, previa aspiracin del mismo para comprobar su posicin, cuando sta es adecuada no se aprecia en l un reflujo de sangre o lquido cefalorraqudeo. Si la prueba del catter fue negativa se procede a inyectar un volumen mximo de cinco centmetros del frmaco a una velocidad de un centmetro cubico por segundo, volviendo a repetir la prueba de aspiracin del catter antes de una administrar una nueva inyeccin. Esta precaucin de aspirar siempre antes de cada inyeccin se debe a que el catter epidural puede espontneamente migrar al espacio intratecal o intravascular, mediante esta prueba es posible detectar esta migracin. Sin embargo, debemos recordar que en ocasiones los resultados de esta prueba pueden ser negativos y el catter podra haber migrado al lquido cefalorraqudeo o a un vaso sanguneo, de ah que se recomienda inyectar un volumen mximo de cinco centmetros del frmaco en cada dosis por el catter epidural, previo resultado negativo de la prueba de aspiracin del mismo.

Posicin de la aguja para introducir el catter epidural: Se ha demostrado ampliamente, por numerosos autores y reportes en la literatura, que no existe una relacin directa entre la posicin que tiene la punta de la aguja en el espacio epidural (ceflica, caudal o neutral) y la direccin que toma el catter cuando lo introducimos en este espacio por medio de sta. Existen estudios realizados con medio de contraste que demuestran que el catter puede dirigirse hacia cualquier direccin sin importar la posicin de la punta de la aguja, y que el factor ms importante que nos permite tener cierto control en la direccin y posicin del catter en el espacio epidural, es la longitud que dejamos del mismo en el espacio, la cual deber de ser entre 3 a 4 centmetros, esto nos permite tener la seguridad de que la posicin del catter esta cerca del nivel de la puncin y que la altura de la analgesia que se va a producir es ms controlable y predicible.
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La correcta longitud del catter en el espacio epidural es de gran importancia para evitar accidentes causados por una mala tcnica en el manejo del mismo, que pueden producir: su ruptura, elongacion, la formacin de nudos alrededor de nervios espinales, una posicin ceflica o caudal inadecuada, su salida al espacio paravertebral, o a un solo lado del espacio epidural, etc. Cuando se administran opiodes epidurales de gran liposolibilidad la difusin de estos en el espacio es limitada, por lo que es muy importante mantener una posicin correcta del catter en relacin a los metmeras que se necesitan bloquear.

Patrones de difusin de los frmacos: No se pueden modificar los patrones de difusin de los frmacos inyectados en el espacio epidural, modificando la posicin de la aguja cuando esta se encuentra en el espacio, o la del paciente despus de haber aplicado el bloqueo epidural. Los estudios de la difusin de drogas inyectadas en el espacio epidural han demostrado que existe un patrn fijo en su difusin, el que es independiente de la posicin de la punta de la aguja y del paciente. Cuando se inyecta el frmaco en el rea caudal del espacio epidural ste se difunde en un 100% en direccin ceflica, en el bloqueo epidural a nivel lumbar 75% del volumen de la dosis toma la direccin ceflica y 25% la caudal, en el espacio epidural torcico 50% difunde en direccin ceflica y 50% en direccin caudal, finalmente en el espacio cervical 75% de la dosis se dirige hacia la regin caudal y 25% hacia la ceflica. El rotar la posicin de la aguja cuando sta ya se encuentra en el espacio no modifica estos patrones de difusin, pero aumenta el riesgo de producir un bloqueo accidental subdural que de no ser diagnosticado y tratado oportunamente puede ocasionar hasta la muerte del paciente. Los patrones fijos de difusin mencionados, permiten suponer que el sitio de la puncin y el volumen de la dosis son los factores ms importantes en el desarrollo de la altura de la analgesia. La velocidad de la inyeccin, la estatura y edad del paciente, la posicin del mismo, tienen una influencia limitada en la obtencin del nivel del bloqueo. Recordar que el

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embarazo modifica en forma importante la difusin de los frmacos en el espacio epidural, lo que obliga a disminuir el volumen de los anestsicos locales que se administran.

Cambios hemodinmicos: Siempre que se aplica un anestsico local en el espacio epidural se produce un bloqueo simptico, el cual ocasiona alteraciones en el aparato cardiovascular, las que pueden variar en su intensidad. Estos efectos indeseables son: hipotensin arterial sistmica, bradicardia e inclusive disminucin del gasto cardiaco. La incidencia y magnitud de estos efectos colaterales estn relacionados con: el nivel del bloqueo simptico, la dosis del anestsico local, las caractersticas farmacolgicas del mismo, el estado cardiovascular previo del enfermo, y la adicin de otros frmacos a los anestsicos locales como la epinefrina y la clonidina. La incidencia de hipotensin arterial despus de la aplicacin de un bloqueo epidural es menor, en comparacin a la que se observa cuando se aplica un bloqueo espinal, esto se explica por el mayor tiempo de latencia que tiene el bloqueo epidural, lo que permite al paciente aumentar sus resistencias vasculares perifricas por arriba del area bloqueada, en el caso del bloqueo espinal el tiempo de latencia corto no permite que el enfermo tenga esta oportunidad de incrementar sus resistencias vasculares. Otro factor que condiciona esta diferencia en la incidencia de hipotensin arterial que existe entre el bloqueo epidural y espinal es el nivel que alcanzan el bloqueo sensitivo y simptico, en el caso de la analgesia epidural es el mismo, pero en la espinal el bloqueo simptico habitualmente se localiza dos o tres metameras por arriba de la altura mxima de la analgesia. Cuando esta rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazn se ven afectados lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicacin se observa en ambos tipos de bloqueo.

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Modificaciones en el flujo sanguneo regional: Dependiendo del nivel que alcance el bloqueo se pueden producir cambios en el flujo sanguneo de varios rganos. El flujo heptico puede modificarse en forma negativa en relacin directa a la disminucin de la tensin arterial sistmica; el flujo renal disminuye hasta en un 14% cuando el bloqueo est por encima del segmento T5, esto independientemente de que disminuya o no la tensin arterial sistmica del paciente. El flujo sanguneo de los miembros inferiores aumenta por debajo del nivel del bloqueo, y por arriba de ste disminuye; en el caso de un bloqueo epidural con un nivel metmerico demasiado alto, la inhibicin de la funcin del sistema nervioso autnomo simptico en los miembros superiores e inferiores produce una vasodilatacin intensa por disminucin de las resistencias perifricas, con la consiguiente baja de la presin arterial.

Efectos en la conduccin nerviosa: La administracin de anestsicos locales en el espacio epidural inhibe la conduccin de los diferentes nervios espinales, en relacin directa a las caractersticas de las fibras nerviosas como lo son: su dimetro, velocidad de conduccin, cantidad de mielina, funcin, y el volumen del anestsico local empleado. Teniendo en cuenta estos factores y mediante un buen manejo de ellos, especialmente el de la dosis del anestsico local, el anestesilogo puede producir de acuerdo a las necesidades del caso un bloqueo simptico, sensitivo y motor, esto reviste una gran importancia cuando se administra el bloqueo epidural para analgesia obsttrica y/o el control del dolor postoperatorio.

Dosis: Para poder seleccionar la dosis correcta de los anestsicos locales en el bloqueo epidural es necesario tomar en cuenta: A)Volumen de la dosis, lo que condiciona la altura del bloqueo; habitualmente ste se calcula a 1.6 ml por dermatoma necesario de bloquear, se debe ajustar esta cantidad de acuerdo a las condiciones del paciente, en la embarazada se disminuye en un 30% y en pacientes ancianos algunos autores recomiendan

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disminuir hasta en un 50%. Nunca deber calcularse el volumen de anestsico local a inyectar por kilo de peso en los pacientes adultos, nicamente en enfermos peditricos (recin nacidos, lactantes e infantes). No existe una justificacin para aumentar el volumen del anestsico local por arriba de las dosis recomendadas con el propsito de alcanzar un nivel ms alto del bloqueo, mejorar la calidad del mismo o para compensar una mayor estatura del paciente. El incremento innecesario de la dosis nicamente aumenta la posibilidad de que se produzca una toxicidad sistmica, ocasionada por un nivel alto de la forma libre del anestsico local en el plasma del paciente. B)Concentracin del anestsico local , de sta depende la calidad de la analgesia y la mayor o menor incidencia de bloqueo motor parcial o total. La difusin de los anestsicos locales en los nervios espinales est en relacin directa a las caractersticas de dimetro, funcin, velocidad de conduccin y grado de mielinizacin de la fibra nerviosa. En los nervios delgados y sin mielina como los de tipo C, la difusin del anestsico local es ms fcil y se requiere por lo tanto menos concentracin de este frmaco. Por el contrario nervios como los A alpha requieren mayor concentracin del anestsico local para que ste pueda difundirse al interior del nervio. El factor ms importante para calcular la dosis correcta de anestsico local en analgesia epidural es el que se ha denominado la masa de la droga, esta es la cantidad total en miligramos del anestsico local que se inyecta en el espacio epidural. La masa de la droga se obtiene multiplicando el volumen por la concentracin del frmaco aplicado, y de esta depende en forma directa el tiempo de latencia, duracin, tipo de bloqueo sensitivo o motor que se obtienen. C) La adicin de epinefrina al anestsico local mejora la calidad de la analgesia, prolonga su duracin y disminuye la absorcin vascular del anestsico, sin embargo debemos de recordar que este efecto se obtiene en analgesia epidural, nicamente cuando

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se mezcla la epinefrina a anestsico locales de duracin intermedia, cuando esto se hace en los de larga duracin nicamente aumenta la intensidad y duracin del bloqueo motor. D) El bicarbonato de sodio incrementa el pH del anestsico local, lo que aumenta el numero de formas no-ionizadas (no polares) de este frmaco; este fenmeno ocasiona nicamente que el tiempo de latencia sea ms corto, sin modificar la calidad y duracin del bloqueo. En algunos pases existen en el mercado las llamadas soluciones carbonatadas (no confundir con la adicin de bicarbonato de sodio), las que adems de disminuir el tiempo de latencia mejoran la calidad del bloqueo y prolongan su duracin. Las dosis de bicarbonato que se administren debern de ser las adecuadas para evitar precipitacin del anestsico local o neurotoxicidad. D) Con el objetivo de mejorar la calidad de la analgesia y prolongar su duracin se adicionan a los anestsicos locales opiodes, esto permite disminuir la masa del anestsico local, por lo que la incidencia de bloqueo simptico y motor que ste puede producir ser menor. La dosis de opiodes en analgesia epidural varian en relacin a las caractersticas farmacolgicas de estos: liposolubilidad o hidrosolubilidad, potencia, duracin de su efecto, condiciones del paciente y la indicacin para su administracin. Se calculan habitualmente en miligramos o microgramos en su dosis inicial, y cuando se requiere prolongar su efecto se continua su administracin por medio de una bomba de infusin, en la que se programa la dosis del opiode en base a la cantidad de este disuelto en un volumen determinado para administrarse en una unidad de tiempo. Las mezclas de anestsicos locales y opiodes son recomendadas ampliamente en la analgesia epidural obsttrica y en el control del dolor postoperatorio. D) Existen nueva alternativas para mejorar la calidad de la analgesia epidural, entre ellas resalta una que ya ha sido aceptada para su empleo clnico en humanos, esta es la aplicacin de clonidina cuyo efecto analgsico es a nivel de los receptores alfa2. Otras opciones que an no han sido aprobadas para

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administrase en pacientes son la neostigmina, la adenosina y el baclofen. Cada uno de estos frmacos tiene diferente mecanismo, sitio de accin y posibilidad de efectos colaterales, sin embargo la correcta seleccin, dosificacin y administracin de los mismos ha demostrado en estudios preliminares que ofrecen grandes ventajas.

BLOQUEO ESPINAL (SUBARACNOIDEO O INTRADURAL) En los ltimos aos, con la introduccin de las nuevas agujas espinales, se ha incrementado el inters por la administracin del bloqueo espinal, adems de este factor se han esgrimido otros argumentos que apoyan al bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo epidural, entre estos destacan: que el bloqueo espinal es una tcnica que ofrece menos dificultades para su aplicacin en comparacin con el bloqueo epidural, la dosis de frmacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistemtica es prcticamente negativa, el tiempo de latencia es muy corto, la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor, y el nivel del bloqueo es ms controlable y predicible. En contra del bloqueo espinal actualmente existen estos elementos: la mayor incidencia de hipotensin arterial sistmica, duracin del bloqueo limitada ya que no existen catteres para tcnicas de bloqueo espinal continuo, y finalmente la posibilidad de que el paciente tenga cefalea postpuncin de la duramadre, aunque con las nuevas agujas espinales llamadas de "punta de lpiz" la incidencia de esta complicacin es mnima. Difusin de la anestesia espinal: Se han mencionado numerosos factores como los causantes de la difusin de los anestsicos locales en el espacio subracanoideo, sin embargo el anlisis crtico de stos ha demostrado que la mayor parte de ellos no tienen gran importancia en los mecanismo de difusin de estos frmacos en el lquido cefalorraqudeo. Greene ha publicado una excelente revisin al respecto, destacando entre sus conclusiones lo siguiente:

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A) Factores que no tienen un efecto clnico importante: peso, sexo, direccin de la punta de la aguja, turbulencia, composicin, circulacin y presin del lquido cefalorraqudeo, concentracin y adicin de vasopresores al anestsico local. B) Factores que tienen un efecto clnico importante pero con ligeras variantes: edad y estatura del paciente, configuracin anatmica de la columna vertebral, sitio de aplicacin del bloqueo, volumen y densidad del lquido cefalorraqudeo, densidad, baricidad, dosis y volumen del anestsico local administrado. Despus de la inyeccin del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo, ste se difunde ms extensamente hacia el cordn espinal, en comparacin a su difusin al lquido cefalorraqudeo. Los patrones de distribucin en el cordn espinal de los anestsicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminacin del frmaco por medio de la perfusin local, y el contenido de ste en el lquido cefalorraqudeo. La duracin del efecto de los frmacos inyectados en el espacio subaracnoideo depende de la eliminacin de stos del lquido cefalorraqudeo, la que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorcin vascular del anestsico local, principalmente por los vasos sanguneos de la piamadre localizados en la porcin superficial del cordn espinal y tambin por los vasos sanguneos de la medula espinal; en la eliminacin no interviene el metabolismo de los frmacos. Dosis: La dosis total del anestsico local (recordar el concepto de masa de la droga), es el factor ms importante que condiciona la calidad y duracin del bloqueo espinal, menos influencia en la dosificacin tienen el volumen o la concentracin de este frmaco, cuando se manejan estos parmetros en forma individual y no mediante el concepto de masa de la droga a administrar. Los anestsicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicacin en forma de soluciones hipobricas, isobricas e hiperbricas. Las soluciones hiperbaricas tienen un tiempo de latencia corto, una mejor difusin pero menor duracin de su efecto, en

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las hipobricas su tiempo de latencia es prolongado, su difusin es limitada pero la duracin de su accin es mayor, finalmente las soluciones isobricas tienen caractersticas intermedias en latencia, difusin y duracin, en comparacin a las hiperbricas e hipobricas. La baricidad del anestsico local es lo que determina el tiempo de latencia, duracin y difusin, siempre y cuando la posicin del paciente se mantenga constante despus de haber aplicado el bloqueo espinal. Es de gran importancia la seleccin del anestsico local para la analgesia espinal de ciruga ortopdica en la que se emplee un torniquete, ya que este puede ocasionar dolor al paciente. Varios estudios han demostrado que en estas condiciones la bupivacana ofrece mejores resultados en comparacin a otros anestsicos locales, las razones que explican este fenmeno no estn muy claras y nada tienen que ver con el nivel de la analgesia. Algunos autores recomiendan la adicin de epinefrina al anestsico local para disminuir o evitar el dolor que produce el torniquete. Tambin debemos de considerar en la seleccin del anestsico local los reportes de la posible neurotoxicidad de la lidocana aplicada en bloqueo espinal. Se ha relacionado este fenmeno: a la lidocana por s misma en comparacin con otros anestsicos locales, a la posicin del paciente durante la ciruga y a la mayor incidencia de ciruga ambulatoria; se han descartado como causales: las diferencias en las concentraciones de lidocana que se inyectan en el lquido cefalorraqudeo, la adicin de glucosa para preparar soluciones hiperbricas, y el patrn de difusin de los frmacos en el lquido cefalorraqudeo que tienen las nuevas agujas espinales llamadas de "punta de lpiz". A pesar de los numerosos estudios que se han realizado para dilucidar este potencial problema de neurotoxicidad atribuible a la lidocana, an no se ha llegado a una conclusin definitiva que pudiera etiquetar a este frmaco, como un anestsico local capaz de producir neurotoxicidad cuando se administra en analgesia espinal. Mezclas de frmacos: En analgesia espinal se han adicionado a los anestsicos locales drogas con accin vasoconstrictora como la epinefrina y la fenilepinefrina, con el objetivo de prolongar la duracin de la

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analgesia. Al respecto existen estudios que han evaluado la posibilidad de que se produzca el efecto ya mencionado, la conclusin final de stos, es que los vasoconstrictores prolongan la duracin de la accin de la tetracana en todos los segmentos que sta bloquea en analgesia espinal, pero no producen este efecto cuando se adicionan a la lidocana o a la bupivacana, la mezcla de epinefrina con estos anestsicos locales nicamente produce un incremento en la duracin del bloqueo a nivel de los dermatomas lumbares y sacros. Los opiodes tambin se administran en forma simple o mezclados con anestsicos locales para mejorar la calidad de la analgesia, debemos recordar que los opiodes simples (sin mezclarse con un anestsico local) no son tiles para el control del dolor quirrgico y agudo, siendo su principal indicacin cuando se inyectan en esta formas, el control del dolor postoperatorio y crnico. La clonidina tambin se utiliza con anestsicos locales para mejorar la calidad de la analgesia, existen reportes preliminares de la aplicacin de neostigmina mezclada con anestsicos locales para obtener el mismo objetivo. Respuesta fisiolgica: La administracin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo produce ciertos cambios fisiolgicos: el bloqueo simptico, sobre todo cuando el nivel de ste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia importante en la que, para su produccin tambin tiene influencia el sistema parasimptico. En los vasos sanguneos arteriales se produce vasodilatacin, aunque sta no es mxima, como sucede en las venas y vnulas, ya que stas pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazn depende fundamentalmente de la posicin del paciente, por lo que es importante no olvidar este concepto para evitar que el gasto, frecuencia cardiaca y presin arterial sistmica disminuyan. Los opiodes pueden producir un depresin tarda de la respiracin por un mecanismo de redistribucin rostral, este efecto en particular se presenta en los que son altamente hidrosoluble como la morfina; en el caso de opiodes de gran liposolubilidad la absorcin vascular de estos puede producir depresin respiratoria. Por medio de otros mecanismos los

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opiodes causan nusea, vmito, prurito y retencin urinaria. Cuando se administra clonidina en analgesia espinal, el paciente puede presentar hipotensin o hipertensin arterial y sedacin, de acuerdo a la dosis administrada. Estos efectos colaterales indeseables son producidos por un alteracin en la funcin del sistema nervioso autnomo.

Anestesia espinal y epidural combinadas: Aunque el primer reporte de la anestesia espinal y epidural combinada apareci en el ao de 1937, no fue hasta 1970 en que este procedimiento se introdujo en la prctica clnica, con el objetivo principal de disminuir el tiempo de latencia de la analgesia y mejorar la calidad de la misma. Actualmente su principal indicacin es en la analgesia del trabajo de parto en su fase latente, as como tambin en ciruga de larga duracin o en la que se va a proporcionar al paciente analgesia postoperatoria por medio de un bloqueo neuroaxial. La introduccin en el mercado de agujas espinales especialmente diseadas para esta tcnica, ha permitido resolver el problema de fallas en sus resultados, que aparentemente dependan de la insuficiente longitud de la aguja espinal que era introducida a travs de la aguja epidural. Actualmente las compaas que producen estos instrumentos ofrecen agujas espinales de suficiente longitud que permiten que la punta de estas se desplace al menos un centmetro por adelante de la aguja epidural, facilitando la aplicacin de esta tcnica y disminuyendo la incidencia de sus fallas. Una gran preocupacin de los que practican la analgesia espinal y epidural combinada es el riesgo de introducir el catter epidural en el agujero que se produjo en la dura madre con la aguja espinal. Aunque varios autores han demostrado que esta posibilidad de complicacin es muy rara, pero no imposible, las compaas fabricantes de equipos para este procedimiento han introducido agujas epidurales que tienen un orificio especial en la parte posterior de su punta, con el objetivo de que la aguja espinal se dirija a este agujero para llegar al lquido cefalorraqudeo, sto al parecer disminuye la posibilidad que el orificio que se produjo en la
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duramadre con la aguja espinal est cercano o frente a la posicin que adquiere la punta de la aguja epidural cuando esta aborda a este espacio. Esta situacin aparentemente evita que el catter epidural se introduzca por accidente en el espacio subaracnoideo. Para prevenir que en el momento de la inyeccin de los frmacos en la aguja espinal sta se desplace y se salga del lquido cefalorraqudeo, se han diseado por los fabricantes de agujas espinales un pabelln especial que impide su movimiento al momento de la inyeccin, con esta modificacin el pabelln de la aguja epidural y espinal estn adheridos firmemente. La limitacin para que esta tcnica sea utilizada en nuestro medio es el alto costo de los equipos, sin embargo, quizs en un perodo de tiempo corto stos disminuyan su precio, permitiendo utilizar la analgesia espinal epidural combinada en indicaciones precisas en las que sus ventajas superen a sus desventajas que actualmente son mnimas.

INTERCURRENCIAS DE LA ANALGESIA REGIONALES HIPOTENSION ARTERIAL

POR LAS TECNICAS

Esta se presenta con mayor frecuencia despus de la aplicacin de un bloqueo espinal en comparacin al epidural, los factores que condicionan este fenmeno ya han sido descritos en el captulo de conceptos bsicos. El tratamiento de esta complicacin incluye la administracin oportuna de frmacos vasopresores, lquidos endovenosos, y en ocasiones atropina por esta misma va. El apoyo de la va area y el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno es importante cuando las cifras de tensin arterial descienden intensamente; en la paciente embarazada se recomienda adems colocarla en posicin de decbito lateral izquierdo para disminuir la compresin de la aorta y vena cava inferior lo que mejora el gasto cardiaco PUNCION ACCIDENTAL DE LA DURA MADRE

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Esta complicacin es la que preocupa con mayor frecuencia a los anestesilogos que administran bloqueo neuraxia. El problema fundamental de este accidente es que el paciente requiere ms das para su recuperacin, adems de que tiene el temor de que los sntomas no desaparezcan y le ocasionen la necesidad de permanecer en reposo por largo tiempo, lo que repercutira en su trabajo y vida familiar. La etiologa de la cefalea que se produce despus de la puncin accidental de la duramadre (PADM) ha sido motivo de controversia entre los autores, algunos la atribuyen a la prdida de lquido cefalorraqudeo que ocasiona una disminucin de la presin intracraneana, otros le dan una mayor importancia al fenmeno que se presenta al disminuir la presin intracraneana lo que produce un mecanismo compensatorio de vasodilatacin en los vasos sensibles cerebrales intracraneanos que traccionan a la duramadre, sobre todo cuando el paciente toma la posicin vertical. Tambin se ha mencionado por otros investigadores que esta vasodilatacin compensatoria, produce un aumento en el flujo sanguneo cerebral que condiciona un incremento en la presin intracraneana, recientemente un grupo de anestesilogos japoneses sealaron el paso de aire (que se utiliza en la prueba de la prdida de la resistencia para la identificacin del espacio epidural), al tallo cerebral y al cordn espinal, como el factor etiolgico ms importante en la produccin de cefalea que se produce despus de la PADM. Los sntomas de la cefalea por PADM son clsicos; el dolor se localiza habitualmente en la regin fronto-occipital del crneo y se incrementa con la posicin erecta del paciente, y disminuye o se inhibe con la posicin de decbito dorsal. Puede asociarse a la cefalea, nusea, vmito, rigidez de nuca, tinnitus y sntomas visuales, estos ltimos por parlisis del sexto par de los nervios craneales. El tiempo de latencia de estos sntomas es habitualmente de 24 a 48 horas y su duracin sin tratamiento es de una a dos semanas, al cabo de las cuales estas molestias desaparecen espontneamente, aunque se han descrito casos en los que la cefalea persiste cuando no se le da tratamiento por meses o aos, adems de

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que en algunos de estos pacientes se han presentado hematomas subdurales intracraneales espontneos. Existen factores predisponentes para la presentacin de cefalea PADM, entre ellos se mencionan: la edad, ya que en el paciente viejo es menos frecuente la incidencia de cefalea; el calibre y el tipo de punta de la aguja, mientras sta sea ms delgada y tenga la llamada "punta de lpiz", la presencia de cefalea ser menor; el embarazo tambin condiciona un aumento en la presentacin de cefalea PADM. El tratamiento de la cefalea PADM tambin ha sido motivo de numerosas discusiones, y aunque existen mltiples alternativas teraputicas muchas de ellas no han sido estudiadas en forma adecuada por medio de una metodologa cientfica. El mantener en reposo absoluto al paciente en posicin horizontal sin almohada en la cabeza, y el forzar la administracin de lquidos no ha probado ser una terapia adecuada de la cefalea PADM, estos tratamiento no han podido probar su eficacia cuando se someten sus resultados a un anlisis cientfico serio. El reposo absoluto del paciente, lo nico que hace es enmascarar y diferir la presentacin de la cefalea PADM, sta se va a presentar en el momento en que el enfermo toma la posicin vertical. Por lo tanto, este aparente tratamiento nicamente hace perder tiempo al paciente, el cual no recibe una teraputica adecuada en forma oportuna. Por lo que se refiere a los frmacos que se han utilizado para el tratamiento de la cefalea PADM, tambin se han mencionado un gran nmero, entre ellos se encuentran analgsicos, tranquilizantes, esteroides, vasopresina, etc. Los aparentemente buenos resultados que se obtienen con estos medicamentos en el tratamiento de la cefalea PADM estn fundamentados nicamente en reportes anecdotales, que carecen de una base slida y cientfica, cuando son sometidos a anlisis su metodologa de trabajo y resultados. La cafena, teofilina y el sumatriptn han sido administrados para el tratamiento de la cefalea PADM, porque producen un efecto vasoconstrictor de los vasos cerebrales, desafortunadamente el alivio que

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se obtiene es transitorio y desaparece en cuanto se deja de administrar el frmaco, adems el empleo de este tratamiento no disminuye la necesidad de aplicar un parche hemtico en el espacio epidural como tratamiento definitivo. La inyeccin de sangre autloga en el espacio epidural (parche hemtico epidural -PH-), es el nico tratamiento definitivo de la cefalea PADM. Diversos estudios realizados con una buena metodologa han demostrado que la aplicacin del PH produce un alivio definitivo y completo en el 96% de los pacientes a los que se les aplica. En el 4% restante en los que la cefalea persiste se repite el PH despus de 24 horas, con lo que se logran buenos resultados en prcticamente en el 100% de los casos. La tcnica de aplicacin del PH debe de ser realizada extremando todas las medidas de asepsia y antisepsia, la sangre deber de ser extrada del paciente por otro anestesilogo cuando la aguja epidural ya se encuentre en el espacio. El volumen que debe de inyectarse oscila entre 10 a 14 ml de acuerdo a los estudios de Szeinfeld; se recomienda hacer la inyeccin de sangre en el espacio epidural en forma de bolo, as como tambin dejar en reposo en posicin de decbito dorsal al paciente durante dos horas posteriores a la aplicacin del PH. Se han recomendado algunas medidas teraputicas como profilaxis de la cefalea PADM, entre ellas se mencionan: a) En lugar de cambiar de tcnica de anestesia despus de la PADM, se repita el bloqueo epidural en otro espacio con la tcnica habitual, pero disminuyendo en un 25% el volumen del anestsico local; con este procedimiento se ha observado que la incidencia de cefalea por PADM que es mayor a un 70% cuando se cambia de tcnica de anestesia, disminuye a un 50 % al aplicar un nuevo bloqueo epidural; b) Despus que el enfermo se ha recuperado totalmente del bloqueo epidural, se le puede administrar a travs del catter 30 ml de solucin salina fisiolgica, con esta medida adicionada a la anterior, la incidencia de cefalea PADM es slo de un 20%. El mecanismo por medio del cual la solucin salina acta no haba sido aclarado, a pesar de que este mtodo de profilaxis se ha empleado desde la dcada de los

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setenta; recientemente el estudio de Hatfalvi pudo explicar la forma en que la inyeccin de solucin salina disminuye la incidencia de cefalea por PADM. Algunos autores utilizan para la profilaxis de la cefalea por PADM la inyeccin de sangre a travs del catter epidural inmediatamente despus de que se produjo la puncin accidental de la duramadre, sin embargo los resultados que se obtienen con este procedimiento son semejantes a los que produce la inyeccin salina descrita previamente, por lo que la inyeccin de sangre para profilaxis no ofrece ninguna ventaja, pero s algunas desventajas, como el que es bastante difcil inyectarla por el catter, el cual potencialmente puede estar contaminado. La conclusin a la que podemos llegar es que no es necesario ni justificable la inyeccin profilctica de sangre epidural en lugar de solucin salina. En nuestra experiencia, la forma como tratamos a los pacientes con PADM es inicialmente repetir el bloqueo epidural, y al final del mismo, siempre y cuando el paciente est completamente recuperado, le aplicamos la inyeccin de solucin salina fisiolgica por medio del catter epidural, le administramos cafena por va oral, ya que no contamos con la presentacin para aplicacin parenteral. Si el enfermo presenta posteriormente cefalea le administramos un PH en el mismo espacio intervertebral donde se produjo la PADM. Nunca dejamos a los pacientes en reposo ni les forzamos lquidos orales o parenterales; con este mtodo de tratamiento hemos obtenido buenos resultados en un 99 % de nuestros casos, y nicamente en un solo paciente hemos tenido que recurrir a la aplicacin de un segundo parche hemtico BLOQUEO ESPINAL TOTAL Este es un accidente grave que puede ocasionar la muerte del paciente si no se diagnostica y trata en forma oportuna y adecuada. La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un anestsico local en el espacio subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este frmaco aplicada en el espacio intratecal son las causas de esta complicacin.

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Los sntomas son verdaderamente graves y dramticos, se presentan en un lapso de tiempo muy corto habitualmente en menos de un minuto, el paciente refiere problemas para respirar, parlisis total de sus miembros y trax, alteraciones de la conciencia, baja de la tensin arterial y frecuencia cardiaca. De inmediato se deber de aplicar por va endovenosa frmacos vasopresores y lquidos, la va area y la ventilacin del enfermo deben asegurarse por medio de ventilacin artificial e intubacion endotraqueal, en ocasiones es necesario la administracin de atropina endovenosa y la aplicacin de maniobras de reanimacion cardiopulmonar. De la correcta y oportuna aplicacin de esta medidas teraputicas, depender el pronstico del enfermo, el cual puede requerir ventilacin mecnica por algunas horas, el tiempo de recuperacin de este accidente depender del tipo y dosis de anestsico local administrado en el espacio subaracnoideo y del tiempo en que se inici el tratamiento. La medida ms importante para evitar esta complicacin es la de inyectar el frmaco en el espacio epidural en forma fraccionada, previa dosis de prueba, asimismo las inyecciones de los medicamentos a travs del catter debern de hacerse previa prueba de aspiracin del mismo, y cuando el resultado de sta es negativo se podr inyectar el medicamento a una velocidad no mayor a un centmetro por segundo y no ms de cinco centmetros en cada inyeccin, si se requiere otra dosis se deber de aplicarse siguiendo estas indicaciones. En el caso del bloqueo espinal la dosis del frmaco deber de ser la adecuada y nunca deber de excederse, tratando de mejorar la calidad del bloqueo, asimismo se deber controlar la posicin del paciente de acuerdo a la baricidad del anestsico local aplicado BLOQUEO SUBDURAL Este se produce por la inyeccin accidental del anestsico local en el llamado espacio subdural, el cual segn algunos autores es un espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides; otros investigadores opinan que este espacio se encuentra entre las hojas de la aracnoides.

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La sintomatologa que presenta el enfermo es muy semejante a la que se observa en el caso del bloqueo espinal total, aunque sta es menos dramtica y se instala lentamente en un tiempo de 30 minutos. El tratamiento tambin es el mismo, y cuando ste es adecuado y oportuno, el pronstico del enfermo es bueno; pero cuando no se detecta este accidente y no se trata, el paciente puede morir. El factor predisponete ms importante para que se presente esta complicacin es la rotacin de la aguja epidural cuando la punta de sta ya se encuentra en el espacio epidural, bajo ningn concepto en esta situacin deber de realizarse esta maniobra, ya que al hacerlo se puede producir este bloqueo subdural, al penetrar la punta de la aguja algunos milmetros por delante de la duramadre INYECCION INTRAVASCULAR DEL ANESTESICO La administracin de frmacos por accidente en el espacio intravascular ocasiona una respuesta de toxicidad sistmica en el sistema nervioso central (excitacin, y despus depresin cortical) y en el cardiovascular (hipotensin arterial sistmica, arritmias, bradicardia). El tratamiento de esta complicacin es por medio de frmacos que deprimn la actividad cortical, como tiopental sdico o benzodiazepinas, vasoconstrictores y lquidos endovenosos, adems de un apoyo de la ventilacin y la va area. Para evitar esta complicacin se recomienda que nunca se administren dosis en forma de bolo en el espacio epidural o a travs del catter, stas se debern de hacer previa dosis de prueba o aspiracin del catter

2.3.- FORMULACION DE LA HIPTESIS: La analgesia de parto con tcnica combinada es la que presenta menor nmero de intercurrencias que las otras tcnicas regionales.

38

CAPITULO III METODOLOGIA 3.1.-TIPO DE ESTUDIO Estudio descriptivo, de corte transversal, retrospectivo Ser descriptivo en la medida que se medirn las variables en estudio, y ser retrospectivo, porque se trabajara con hechos que se dieron en la realidad. 3.2.- DISEO DE LA INVESTIGACIN: Segn los criterios ya mencionados se trata de un estudio de diseo no experimental, transversal descriptivo. Se efectuara la revisin de las historias de analgesia de parto a todas las pacientes que cumplan los criterios de inclusin. 3.3.- MUESTRA DE ESTUDIO: De una poblacin de 944 gestantes que son atendidas para su parto se seleccionara una muestra de acuerdo a los criterios de inclusin y las gestantes que acepten realizarse la analgesia de parto. Se obtendr la muestra (n)bajo la siguiente formula, tomando como poblacin (N ), el numero de analgesias realizadas en el servicio desde Julio a Diciembre del 2010 que fueron 944;:

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Donde: N = Poblacin n = Muestra p = probabilidad de ocurrencia del fenmeno(0,5) q = probabilidad de no ocurrencia del fenmeno (1- p) LE = limite del error del 10% z = valor del limite de confianza al 95%

3.4.- VARIABLES DE ESTUDIO: 3.4.1.-INDEPENDIENTES: Tcnicas regionales. 3.4.2.-DEPENDIENTES: Parestesias, hipotensin bloqueo alto, prurito, nauseas, vmitos, retencin urinaria, puncin advertida, puncin inadvertida. 3.4.3.-INTERVINIENTES: Edad, Peso, Talla, Edad Gestacional., ASA, Nulpara, Multpara 3.5. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIN Se consideraran los siguientes criterios de inclusin: -Pacientes mujeres gestantes de cualquier edad. -Pacientes regional. -Pacientes ASA I-II -Pacientes elegibles para tcnica regional y acepten participar del estudio. Se consideraran los criterios de exclusin siguientes: -Pacientes con patologa neurlgica de miembros inferiores y con trastornos de la motricidad de los mismos. -Pacientes ASA IV, V Y VI. que se sometan a analgesia de parto por tcnica

40

- Quienes decidan no formar parte del estudio o bien los pacientes que soliciten les sea sacado de la muestra en cualquier momento. - Los pacientes con antecedentes de enfermedades concomitantes.

3.6.- OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.

41

TIPO VARIABLE NATURALEZA ESCALA DE MEDICION

FORMA DE MEDICIO N

CRITERIOS DE MEDICION INDICADOR TCNICA O INSTRUMENTO

Razon EDAD Cuantitativo Continuo Intervalo Directa

Aos cumplidos aos Ficha de datos

Continuo Directa

Razon RIESGO QUIRURGICO Cualitativa Intervalo ASA

ASA I: paciente sano, menor de 65 aos, su nica patologa es la que motiva la ciruga. ASA II: paciente con patologa coexistente, compensada, paciente mayor de 65 aos, paciente obeso, paciente con estmago lleno, paciente embarazada. ASA III: paciente con patologa coexistente descompensada, paciente con patologa coexistente severa, compensada, paciente con mas de una patologa coexistente, con dao de varios parnquimas. ASA IV: paciente muy grave, severamente descompensado, no da tiempo a compensarlo. ASA V: paciente agnico, moribundo. El sndrome clsico consiste en la aparicin de fotofobia, nuseas, vmitos, rigidez y dolor de la musculatura paravertebral preferentemente del cuello y nuca, tinnitus, diplopia y mareo con severa cefalea que aparece en las 24-48 horas siguientes a la puncin dural (aunque puede aparecer hasta el 5 da). La cefalea, se ve agravada por el ortostatismo y disminuida por el decbito, es decir tiene claramente un componente postural. Empeora en los primeros 15 min despus de adquirir una posicin vertical y desaparece o mejora a los 30 minutos con el decbito. Se localiza en la zona crvico-occipital, frontal o frontoorbitaria y suele ser pulsatil.

Ficha de datos

Continuo Directa

CEFALEA POST PUNCION DURAL

Cualitativa

Nominal

SGS Y SXS correspondient es

Ficha de datos

Continuo Directa Epidural TECNICA REGIONAL Cualitativa Nominal Raquidea

La anestesia epidural es la introduccin de anestsico local en el espacio epidural, bloqueando as, las terminaciones nerviosas en su salida de la mdula. Ficha de datos En la anestesia raqudea la administracin de frmacos anestsicos o derivados mrficos se lleva a cabo en el espacio intradural La edad gestacional se refiere a la edad de un embrin, un feto o un recin nacido desde el primer da de la ltima regla. Semanas de Gestacion Ficha Obstetrica

Directa Continuo EDAD GESTACIONAL Cuantitativa Ordinal

Directa Continuo Historia obsttrica de la paciente

paridad (P) - nmero de embarazos con un alumbramiento Ficha de datos

PARIDAD

Cualitativa

Nominal

Continua

directa

Parestesias

Cualitativa

nominal

Examen clinico

Sensacin anormal como quemada u hormigueo, debido a un trastorno funcional del sistema nervioso. Puede ser una manifestacin inicial de Neuropata perifrica.

Ficha de datos.

Continua

directa

Presin arterial por debajo de 90/60

Funciones vitales Ficha de datos

Hipotension

cuantitativa

ordinal

42

Nauseas

Cualitativa

Discreta

Nominal

Directa

Historia Clnica

situacin de malestar en el estmago, asociada a la sensacin de tener

Ficha de datos

Vmitos

Cualitativa

Discreta

Nominal

Directa

Historia Clnica

necesidad de vomitar . expulsin violenta y espasmdica del

Ficha de datos

contenido del estmago Prurito Cualitativa Discreta Nominal Directa Historia Clnica a travs de la boca es un hormigueo peculiar o irritacin Ficha de datos

incmoda de la piel que conlleva un deseo de rascar Bloqueo alto Cualitativa Discreta Nominal Directa Examen anestsico la parte en Ficha de datos

cuestin. cuando el infundado mas aarriba

anestesico sobrepasa de los

dermatomas requeridos Puncin advertida Cualitativa Discreta Nominal Directa Hoja anestesia de para esa cirugia evidenciar la puncin accidental de duramadre Ficha de datos

Puncin inadvertida

Cualitativa

Discreta

Nominal

Directa

Hoja anestesia

de

No evidenciar la puncin accidental de duramadre

Ficha de datos

Retencin urinaria

Cualitativa

Discreta

Nominal

Directa

Historia Clnica

Es la imposibilidad de evacuar contenida la en orina la

Ficha de datos

vejiga, y se produce por la insuficiencia de la presin intravesical para vencer la

resistencia mecnica y Puncin vaso a Cualitativa Nominal Directa Hoja anestesia de muscular en su Ficha de datos

tracto de salida Es la puncin de un vaso sanguneo al realizar la tcnica anestsica , al introducir o de retira el

Peso

Cuantitativa

Continua

Ordinal

Directa

Historia Clnica

catter Medida

valoracin

Ficha de datos

nutricional en la persona

Talla

Cuantitativa

Continua

Ordinal

Directa

Historia Clnica

Estatura o altura de las personas

Ficha de datos

43

3.7.- TCNICA Y MTODO DE TRABAJO: Se recolectar los datos a travs de una ficha (ver anexo 6.2) de las pacientes que recibirn la analgesia segn protocolo del Departamento de Analgesia, Anestesia y Reanimacin del Instituto Materno Perinatal. ANALGESIA DE PARTO POR TECNICA PERIDURAL A toda paciente se le canalizar una va venosa perifrica con Abocath N 18 y se les monitorizar con Presin Arterial no invasiva, Pulsioximetra, Capnografa, EKG. Se monitorizar a la paciente permanente a la paciente. Colocacin de la paciente en DLI Localizacin adecuado. Asepsia y antisepsia de la zona de abordaje. Infiltracin con lidocana 2% 40 mg en zona de puncin. Puncin con aguja epidural tuohy 18, se llega al espacio epidural. Se administra Bupivacaina 0.5% 2cc mas fentanyl 50 ucg, en un volumen total de 15 cc de Solucin salina. Colocacin de catter epidural. Proteccin y cubrimiento de catter con esparadrapo. Monitorizacin cada 15 minutos. del espacio

ANALGESIA DE PARTO POR TECNICA RAQUIDEA A toda paciente se le canalizar una va venosa perifrica con Abocath N 18 y se les monitorizar con Presin Arterial no invasiva, Pulsioximetra, Capnografa, EKG. Se monitorizar a la paciente permanente a la paciente. Colocacin de la paciente en DLI- Localizacin del espacio adecuado Asepsia y antisepsia de la zona de abordaje. Infiltracin con lidocana 2% 40 mg en zona de puncin.

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 Puncin con aguja epidural tuohy 18, se llega al espacio epidural. Dentro de ella se introduce la aguja raqudea larga n27 llegando al espacio raqudeo. Se administra Bupivacaina al 0,5% solucin salina 0.9% (1cc ) Colocacin de catter epidural. Proteccin y cubrimiento de catter con esparadrapo. Monitorizacin cada 15 min. ANALGESIA DE PARTO POR TECNICA COMBINADA A toda paciente se le canalizar una va venosa perifrica con Abocath N 18 y se les monitorizar con Presin Arterial no invasiva, Pulsioximetra, Capnografa, EKG. Se monitorizar a la paciente permanente a la paciente. Colocacin de la paciente en DLI- Localizacin del espacio adecuado Asepsia y antisepsia de la zona de abordaje. Infiltracin con lidocana 2% 40 mg en zona de puncin. Puncin con aguja epidural tuohy 18, se llega al espacio epidural. Dentro de ella se introduce la aguja raqudea larga n27 llegando al espacio raqudeo. Se administra Bupivacaina al 0,5% solucin salina 0.9% (1cc ) Colocacin de catter epidural. Proteccin y cubrimiento de catter con esparadrapo. Monitorizacin cada 15 min. mas fentanyl 25 mcg con mas fentanyl 25 mcg con

3.8.- TAREAS ESPECIFICAS PARA EL LOGRO DE RESULTADOS, RECOLECCIN DE DATOS U OTROS: La recoleccin de datos ser efectuado durante un periodo de seis meses en Centro Obsttrico del Instituto Materno Perinatal. Tiempo calculado para alcanzar el tamao de la muestra.

45

Se elaborarn una ficha de recoleccin de datos para objetivar y registrar las variables del estudio por cada paciente durante el tiempo de duracin del estudio (ver anexo 6.2). Validez y precisin del cuestionario Para medir la validez y precisin del cuestionario se procedi a consultar a un grupo de expertos, para obtener un indicador estadstico de validez. Los expertos fueron profesionales que investigan el tema de analgesia de parto. Para ello se les hizo una serie de preguntas relacionados al contenido del instrumento. En este caso para medir el nivel de concordancia de las opiniones de los expertos, se utiliz el indicador de Aiken, donde el resultado fue estadsticamente significativo.

3.9.- PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS: Los datos se recolectaran y tomaran la informacin de la ficha de recoleccin de datos. Se procesaran en una computadora personal (PC) Pentium IV TOSHIBA en Microsoft Windows XP. Como procesador de texto se utiliz el programa Microsoft Word 2003 y como hoja de clculo para la presentacin final de tablas y grficos estadsticos el programa Microsoft Excel 2003. Para el procesamiento del anlisis de la informacin utilizaremos el programa SPSS versin 12. Para el anlisis de la informacin se calcularan indicadores estadsticos en trminos de porcentaje para las variables cualitativas; promedio y desviacin estndar, para las caractersticas cuantitativas. Para comparar y analizar las medias se utilizara la Prueba T para el promedio de las diferencias de observaciones apareadas y mediciones. CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 4.1.- PLAN DE ACCIONES: 1. FORMULACION DEL PROBLEMA
46

2. RECOPILACION DEL MARCO TEORICO Y BIBLIOGRAFIA 3. PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS 4. DISEO METODOLOGICO 5. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 6.ELABORACION Y PRESENTACION DEL PROYECTO DE TESIS 7. REVISION Y APROBACION DEL PROTOCOLO 8. RECOLECCION DE DATOS 9. ELABORACION DE LA INFORMACION 10. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS 11. REDACCION Y PRESENTACION DE TESIS 12. PUBLICACION DEL ESTUDIO

4.2.- ASIGNACIN DE RECURSOS 4.2.1.- RECURSOS HUMANOS: Autor.1500 soles Asesor..1000 soles Total 2500 soles 4.2.2.- RECURSOS MATERIALES: Financiado por el investigador Autor y asesores.

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MATERIALES 1. DE ESCRITORIO Lpiz8 unidades Lapiceros 8 unidades Corrector 4 unidades Papel bond 1 ciento. Grapas Papel din A4 Impresin del informe Encuadernacin Empastado del informe Fotocopias 3. CONSULTORIA Y ASESORIA ESTADISTICA 4. TELECOMUNICACIONES 5. PASAJES TOTAL 6. SERVICIOS Centro Obstetrico _Analgesia de Parto 7. FARMACOS Lidocaina 2% Fentanilo

soles 4 4 24 17 5 100 200 100 250 100 400 100 100 1404 * *

Derecho de Sala de Partos y anestesicos financiado por el paciente

48

ASIGNACION DE RECURSOS RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES TOTAL

MONTO (SOLES) 2500 1404 3904

4.3.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

4.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES FORMULACION DEL PROBLEMA RECOPILACION DEL MARCO TEORICO Y BIBLIOGRAFIA PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS DISEO METODOLOGICO ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ELABORACION Y PRESENTACION DEL PROYECTO DE TESIS REVISION Y APROBACION DEL PROTOCOLO RECOLECCION DE DATOS ELABORACION DE LA INFORMACION ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS REDACCION Y PRESENTACION DE TESIS PUBLICACION DEL ESTUDIO TIEMPO (MESES 2011-2012)

? ? ?

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

? ?

? ?

? ?

? ? ? ? ?

4.4.- CONTROL Y EVALUACION DEL PROYECTO Este estudio ser evaluado por el Comit de Investigacin y de tica del Instituto Nacional Materno Perinatal para su aprobacin, despus de recolectar los datos ser evaluado estadsticamente por el asesor estadstico. El proyecto ser finalmente evaluado por la Comisin Evaluadora de la Unidad de Postgrado (Investigacin y tica). CAPITULO V FUENTES DE INFORMACION

49

BIBLIOGRAFIA 1) Collins J. Vincent. Anestesia general y regional, Tomo II 1996; 58 2) Miller D. Ronald, Anesthesia, Volume 1.Fifth edition, 2000; 42. 3) Morgan G. Edward, Jr. Clinical Anesthesiology, third edition,2002,16. 4) Stoelting K. Robert, Anesthesia and Co existing disease, 3rd. edition, 1993, 31. 5) Horlocker t. Terese, Mcgregor G. Diana, Matsushige K. Derek. A retrospective review of 4767 consecutive spinal Aesthetic: Central Nervous System complications, Anesthesia and Analgesia,1997; 84: 578583. 6) Sitzman B. Todd., Uncless R. David. The effects of needle type, gauge and tipbend spinal needle deflection. Anesthesia and Analgesia,1996; 82:297-301. 7) Moyano Naranjo Carlos, Onofa Vega Margarita, Chvez Morillo Jennifer. Estudio de Cefalea post puncin en Quito. Revista colombiana de Anestesiologa. 2003; XXXI: 195. Kandel E. Principles of neural science: The perception of pain. 2000. 8) Barash P. Anestesia Clnica. MC Graw-hill.1997. 9) Brownriddge P. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Lippincott-Raven publichers. 1998. 10) Eisenach J. Pain phisiology and pharmacology:Clininal relevance. 52th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. Oct 1317. 2001. 11) Norris M. Anestesia obsttrica. MC Graw-hill. 2001. 12) Spencer S. Current issues in spinal anesthesia. Anesth. 2001; 94(5):888-903. 13) Terrance W. Combined spinal-epidural analgesia for labor. Techniques in regional anesthesia & pain management. 2001;5(1). 14) Bimbach D. Advances in labor analgesia. 52th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. Oct 13-17. 2001.
50

15) Norris M. Epidural anesthesia during labor: Safety and success. 52th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. Oct 1317. 2001. 16) Beilin. Epidural catheter insertion and satisfactory analgesia. Anesth. 1996;84(6);1524-25. 17) Dngelo R. Intrathecal sulfentanil compared to epidural bupivacaina for labor analgesia. Anesthesiology. 1994; 80:1209. 18) Shennan A. Blood pressure changes during labor and whilst ambulation with combined spinal epidural analgesia. Br J Obstet Gynecol. 1995; 102:192. 19) Scott PV. Intrathecal morphine as sole analgesic during labor. Br Med J. 1980;281:351. 20) Clarke VT. Uterine Hyperactivity after intrathecal injection of fentanyl for analgesia during labor: a course of fetal bradycardia?. Anesthesiology. 1994;81:1083. 21) Palmer CM. The dose-response relation of intrathecal fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology. 1998;88:355. 22) Palmer CM. Bupivacaine augments intrathecal fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology. 1999; 91:84-89. 23) Lee B. Combined spinal-epidural analgesia in labour: comparison of two doses of intrathecal bupivacaine with fentanyl. Br J Anesth. 1999; 83:868-871. 24) Cascio M. Labour analgesia with intrathecal fentanyl decreases maternal stress. Can J Anesth. 1997; 44:605-609. 25) Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology. 1999; 90:600-11.

51

CAPITULO VI ANEXOS 6.1.- DEFINICIN DE TRMINOS. 1.-Cefalea Post Puncin Dural: Dolor de cabeza bilateral que se convierte dentro 7 das y desaparece dentro de los 14 das despus de la puncin lumbar (1).

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El dolor de cabeza se empeora en el plazo de 15 minutos si se asume la posicin vertical y desaparece o mejora en el plazo de 30 minutos de asumir la posicin dorsal. El dolor de cabeza est generalmente localizado en las reas frontales y occipitales, o ambos pero puede tambin implicar el cuello y los hombros superiores. Analgesia de Parto: Consiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo farmacolgico, para mejorar la atencin de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto. Las tcnicas de anestesia regional constituyen la mejor alternativa actual para el alivio farmacolgico del dolor de trabajo de parto y el parto vaginal. Tcnicas Regionales de la Analgesia de parto : Las tcnicas de analgesia o anestesia regional en obstetricia, que se realizan mediante la administracin en el espacio epidural y/o subaracnoideo de anestsicos locales, opiceos y otros adyuvantes, son actualmente las ms eficaces. Aunque no estn exentas de riesgos, adecuadamente administradas, y teniendo en cuenta sus contraindicaciones, cumplen satisfactoriamente con los requisitos de la analgesia/anestesia en obstetricia: mnimo riesgo y efectos secundarios para la madre, el feto y el neonato, y escasa repercusin sobre la progresin del parto. No deben reservarse slo a pacientes con problemas especiales, mdicos o obsttricos.

53

6.2.- FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS.

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Datos del Paciente: Edad:.. Peso:.. Talla:... AU:. Plvis:.. Diagnostico:....... Pond. Fetal:... Hb:.... Plaquetas:... ASA:..... Medicamentos recibidos.................................................... Acompanhante: Si No Hidratacin:............... ml. ..................................................................................... Observaciones:.............................................................................................................

Procedimentos Anestsicos: Tcnica Anestsica: Peridural Regional Tcnica Posicin Puncin Aguja Intentos Nivel Catter, direccin y profundidad Epidural Espinal Combinada Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 4 Dosis 5 Dosis 6 Dosis Rquidea Drogas Utilizadas Remifentanilo Meperidina Fentanilo Peso gr EG APGAR: Sexo: F M Talla: PH Endovenosa Inhalatoria PARTO: HORA: Infusin Bolos T.E T.A

Observaciones:

Kristeller:
Dosis y Hora Funciones Vitales Pres. Arterial F.C. Materna FR SAT O2 EVA Bromage / Ramsay FCF Oxitocina Dilatacin

Frceps:

Vaccum:
1 Dosis

Desgarros:
2 Dosis

Pujo:

Malo:

Regular:
3 Dosis

Bueno:
Retiro de Catter

Basal

10

15

20

Basal

10

15

20

Basal

10

15

20

Variedad Presentacin Membranas Altura Presentacin Intercurrencias del parto: Intercurrencias del anestesia: Prurito Bradicardia Fetal Parestesias Puncin de Vaso Hip dinamia Hipotensin Puncin inadvertida Dips LAM Expulsivo Prolongado Bloqueo Alto Puncin advertida

Pasa a SOP: .... Diagnostico: ..... Indica Analgsia: ........................................................................... MR Anestesia: ............................................................................... Retira el Catter: ....

Apgar en SOP: .............. Observaciones: ............. Anestesio logo: .................................................................................. Atiende el Parto: ................................................................................ Fecha:

APELLIDOS Y NOMBRES

SERV. N

CAMA N

HISTORIA CLINICA N

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CRONOGRAMA DE GANT

PROBLEMA

HIPOTESIS

OBJETIVOS Objetivo General

VARIABL ES

INDICAD ORES

INSTRUMENTO

FUENTE

Hiptesis Cul es la frecuencia de cefalea post puncin dural en gestantes sometidas a analgesia de parto por diferentes tcnicas regionales en el Servicio de Analgesia de parto del Instituto Nacional Materno Perinatal de julio a diciembre del 2010? General La incidencia de cefalea post puncin dural de por tcnica epidural que raqudea. en parto analgesia es mayor en

Determinar

la

V,DEPEN Cefalea post puncin dural Sgs. y sxs. Paciente

incidencia de cefalea post puncin dural en gestantes sometidas a analgesia segn de parto diferentes

recogidos del formato de analgesia de parto.

tcnicas regionales

V.INDEP Tcnicas regionales A. Epidural A. Combinada Tipo aguja Aguja tuohy 18 Aguja raqudea n 27 de

El formulario se elaborar teniendo en consideracin los objetivos del estudio.

Objetivos Especficos Objetivo especfico -Determinar la frecuencia de cefalea post puncin dural en gestantes sometidas a analgesia de parto por tcnica epidural. . Objetivo especfico -Determinara la incidencia de cefalea post puncin dural en gestantes sometidas a analgesia de parto por tcnica combinada

56

6.3.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.

TITULO: INCIDENCIA DE CEFALEA POST PUNCION DURAL EN

GESTANTES SOMETIDAS A ANALGESIA DE PARTO POR DIFERENTES TECNICAS REGIONALES. INMP 2010
Se le invita a participar en el siguiente trabajo de Investigacin. Usted .debe decidir si desea participar o no. Srvase tomar su tiempo para llegar a una decisin. Lea lo que aparece a continuacin y consulte con el mdico responsable del estudio sobre cualquier duda que pueda tener. POR QU SE ESTA REALIZANDO EL ESTUDIO? PARA QUE? Se desea determinar la incidencia de CPPD y cuales serian las posibles causas, asi como ver cual es la tcnica que conduce al aumento de esta incidencia, siendo estas tcnicas usadas en la institucin y seguras para el paciente QUINES PUEDEN PARTICIPAR? Pacientes de Centro Obstetrico las cuales solicitaron analgesia de parto y que requieran de alguna tcnica regional para dicho procedimiento; que decidan libremente participar en el estudio y que firmen este consentimiento informado. QU ME PEDIRAN QUE HAGA? HAY OTROS DETALLES? Lo nico es permitir tomar registro de sus datos del monitoreo y despertar durante la anestesia. Ud. podr firmar este consentimiento informado si as lo decide. Se prodecer a llenar una ficha de recoleccin de datos, solo con su N de Historia Clinica, su edad y dems datos de filiacin. QU BENEFICIO PUEDO ESPERAR?

Mejor confort durante su trabajo del parto, buena analgesia y menor consumo de medicamentos. . QUE RIESGOS TIENE EL ESTUDIO? El riesgo del estudio es ninguno solo es el riesgo asumido por las complicaciones dadas por la analgesia de parto que Ud firmo con el consentimiento de analgesia en Centro Obstetrico . Pero ste no es un riesgo del estudio, sino de la propia intervencin que Ud. requiere para mejorar su salud. LA INFORMACIN RECOLECTADA SERA CONFIDENCIAL? Toda la informacin obtenida, ser confidencial, solo los miembros del grupo de estudio lo sabrn. Adems solo se usar su nmero de historia clinica en la estadstica que se realice. A QUIEN LLAMO O BUSCO SI TENGO PREGUNTAS? Al autor del trabajo Dra. Carmen Rojas J., Ntelef. 993464611 al Servicio de Anestesiologa del Instituto Materno Perinatal. PUEDO REHUSARME A PARTICIPAR EN EL ESTUDIO? Su participacin es VOLUNTARIA , Ud. Puede no participar del mismo , sin que esto afecte la relacin mdico paciente, ni se produzca perjuicio en su tratamiento. HE LEIDO Y COMPRENDIDO ESTE FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. HAN RESPONDIDO TODAS MIS PREGUNTAS. POR TANTO, ME OFREZCO VOLUNTARIAMENTE APARTICIPAR EN EL ESTUDIO. Lima ......... de ................... del 2011.

Firma del voluntario

Huella digital

Firma del testigo

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