CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR.

RICARDO GUTIERREZ

VACUNAS DPT - HIV SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAMERICA

Ttanos En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud estableci una Resolucin en la que se propone la eliminacin del Ttanos Neonatal para el ao 1995, en todos los pases del mundo. Se estableci como meta alcanzar en cada municipio una incidencia anual del ttanos neonatal inferior a 1 por 1000 nacidos vivos. El Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, en su reunin de septiembre de ese mismo ao, respald dicha resolucin. En Amrica, la meta est cerca de ser alcanzada, pero todava existe aproximadamente un 1% de los municipios que aun no han cumplido la misma. En las Amricas, la incidencia del ttanos neonatal (TNN) ya disminua gradualmente cuando se inicia el Plan de Eliminacin del Ttanos Neonatal en el ao 1989. Posteriormente se incorpor progresivamente la vigilancia del TNN. A pesar de que el ttanos es una enfermedad prevenible y que puede ser controlada por vacunacin, ya que este se presenta casi exclusivamente en personas no vacunadas o con esquema de inmunizacin inadecuado, al ao se reportan en el mundo, alrededor de un milln de fallecimientos por esta causa y la gran mayora de estos ocurren en pases en vas de desarrollo. El ttanos neonatal ocurre en hijos de madres no vacunadas o inmunizadas de manera inadecuada, que nacen en malas condiciones de higiene. No hay inmunidad natural contra el ttanos. Varios factores han contribuido para la disminucin del TNN. Entre otros, se incluye la urbanizacin de la poblacin rural que le facilita el acceso a los servicios de salud, incrementando el nmero de partos limpios y de embarazadas vacunadas. Estos factores responsables directos o indirectos de la prevencin de la enfermedad son independientes del Plan de Eliminacin. En el ao 2006, el nmero total de casos de ttanos fue de 3 y no ha habido casos de TNN en Argentina hasta la fecha. En las Amricas (ver grafico) los casos de ttanos neonatal (exceptuando Hait) no superan el numero de 50.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Difteria Esta enfermedad tiene distribucin universal, pero su incidencia ha disminuido considerablemente en pases con campaas permanentes de vacunacin. Presenta un descenso importante en la regin de las Amricas como resultado de la vacunacin con DPT en todos los pases a partir de finales de la dcada del 70. Sin embargo, en 1978 se notificaron aproximadamente 6800 casos y en ao 2000 se notificaron 113, hubo un brote importante en Ecuador en 1994, con ms de 400 casos, en Colombia 12 casos en el ao 2000, y en Paraguay en el ao 2002 un brote importante con 38 casos confirmados. En el ao 2003 y vinculado al brote de Paraguay se notific un caso en la provincia de Misiones. No se han registrado casos en Argentina desde el ao 2004. En las Amricas la situacin mejor considerablemente segn lo vemos en el grafico adjunto. Regin de las Amricas, casos de Ttanos neonatal (1985-2008), Pertussis y Difteria (1980-2008)

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Pertussis A partir de la introduccin en la dcada del 60 de la vacuna contra tos convulsa a clulas muertas en el calendario oficial, se produjo un marcado descenso en el nmero de casos notificados a nivel nacional. Hasta el ao 1984, el esquema bsico consisti en 3 dosis (aplicadas a los 2, 4 y 6 meses), ms un refuerzo a los 18 meses. Pese a este esquema implementado, se registraron brotes en los aos 1972, 1976, 1980 y 1984. Para superar este problema, en 1985 se agreg al esquema oficial previo, un segundo refuerzo al ingreso escolar, situacin que cambi el patrn cclico de los brotes de coqueluche. Con dicha intervencin, la incidencia de casos de coqueluche notificados se redujo en forma constante hasta el ao 2003 (639 casos;1,8/100.000), ao en el que comienza la re-emergencia hasta llegar al 2005 donde los casos ascendieron 2.060 con una tasa de notificacin de 5,7/100.000 habitantes). Si bien la mayor tasa de notificacin se mantiene en los menores de 1 ao, cabe destacar que el mayor incremento, desde la re-emergencia, se observ en los preescolares (2 a 4 aos), y adolescentes y adultos jvenes (15 a 49 aos). El aumento se registr en forma de brotes en localidades de 11 de las 23 provincias. Esta situacin de reemergencia de la enfermedad no es privativa de Argentina ya que la misma viene registrndose en varios lugares del mundo desde 1990. En Costa Rica, pas con una excelente vigilancia epidemiolgica, se constat esta situacin, la epidemiologa fue muy semejante, las mayores tasas de incidencia y letalidad en menores de 1 ao fundamentalmente, y aumento importante de las mismas en los nios mayores, adolescentes y adultos jvenes (padres de nios con enfermedad que actuaron como trasmisores de la misma). En el mundo se estima que se producen 50 millones de casos y 300.000 muertes ocurren cada ao por enfermedad pertussis, las tasas de letalidad en los pases en desarrollo pueden alcanzar hasta un 4% en el grupo de menores de un ao. La OMS estimaba, para 2010, que se haban registrado aproximadamente 350.000 muertes por ao, el 95% de las cuales haban tenido lugar en pases en desarrollo. Hay evidencia de una alta carga de enfermedad en los pases en desarrollo en los cuales sigue siendo una de las principales causas de muertes prevenibles por vacunacin. La adecuada vigilancia epidemiolgica de la enfermedad, la deteccin de casos, la identificacin de reas de alto riesgo, la deteccin de brotes y el mantenimiento de altas coberturas de vacunacin son los pilares de la prevencin. En los pases donde la cobertura es de moderada a baja se debe promover y supervisar la mejora de las mismas, y disminuir la incidencia de tos ferina tomando como objetivo el control de la enfermedad. Una vez que la cobertura de vacunacin es alta y la incidencia de la tos ferina es menor la vigilancia debe ser fortalecida con el objetivo de detectar los cambios epidemiolgicos y orientar as la poltica de vacunacin.

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En el ao 2009 se notificaron en la Regin de las Amricas 17. 248 casos en la Regin de Latinoamrica y el Caribe 5671 casos. Las coberturas totales de DPT3 para la regin alcanzaron al 88%, la cobertura para la Argentina en ese mismo perodo fue de 94% En la Argentina, se ha verificado un aumento de los casos y brotes de la enfermedad desde 2004. En 2011, se registraron 6052 casos sospechosos en el mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), de los cuales 1293 fueron registrados como confirmados. Asimismo, el Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA SNVS) notific 7778 sospechosos, de los que 1653 fueron positivos para Bordetella pertussis.

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Nmero de fallecimientos asociados a tos convulsa, Ao 2011. Argentina

Durante el ao 2011 fueron notificados al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles 70 casos fatales asociados a tos convulsa. El grupo de edad ms afectado fue el de lactantes menores de dos meses, que represent el 74,36% del total de los fallecidos notificados hasta la fecha indicada. Todos los casos sin esquema de vacunacin completo dada la edad.

Estado de vacunacin de lactantes fallecidos en Argentina, 2011

11,43%

8,57 % esquema de vacunacin completo para la edad 18,57 % esquema de vacunacin incompleto para la edad No corresponde segn esquema vacunacin

61,43 %

sin datos de vacunacin

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Coberturas de Vacunacin en las Amricas

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Las coberturas de Vacunacin en las Amricas han mejorado sustancialmente (ver grafico) pero lo fundamental es tener en cuenta que no slo debe interesarnos la cobertura global de un pas sino fundamentalmente las de los departamentos o municipios en los cuales ese pas se distribuye.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Haemophilus influenzae tipo b

Este germen es el causante de infecciones de carcter invasivo que se relacionan con un elevado ndice de morbimortalidad como epiglotitis, septicemia, celulitis, artritis spticas, ostiomielitis, pericarditis, neumona y otitis. El tipo b sera el responsable de la casi totalidad de las meningitis y epiglotitis, as como de las formas generalizadas de la enfermedad. En los tres primeros meses de vida, los nios estn protegidos por los anticuerpos pasivos de origen materno, que empiezan a desaparecer a partir de esa edad, por lo tanto el riesgo de infeccin aumenta con tasas de morbilidad y mortalidad mxima entre los 6 y 12 meses. Cerca del 90% de los nios con meningitis por Haemophilus influenzae son menores de 2 aos y la tercera parte menores de 18 meses. En Argentina, antes de que se instituyera la vacuna, ste germen era la primera causa de meningitis bacteriana documentada en los pacientes menores de 5 aos, registrndose alrededor de 400 casos anuales, con una mortalidad de aproximadamente el 5% (a pesar de un tratamiento adecuado) y un 25 - 35% de secuelas neurolgicas importantes. En 1997 se incorpora la vacuna al calendario y las coberturas con la misma fueron aumentando a partir de 1998, cuando se une a la triple bacteriana para constituir la cudruple, desde el 85% en 1999 hasta el 93.5% en el ao 2006. El nmero de casos descendi significativamente desde su introduccin. La cobertura con vacuna Cudruple (3ra dosis) , en el ao 2001 fue de 84%, ascendiendo en el ao 2002 al 92.5%; aunque con una distribucin no homognea en el pas, ya que existen Provincias donde la cobertura es menor de 85% como Santa F y otras con coberturas entre el 85 y el 90% como San Juan y Salta. La cobertura del refuerzo de los 18 meses, durante el ao 2002 alcanz slo el 80%. Estos niveles de cobertura provocan el acmulo de susceptibles y favorecen la aparicin de brotes en el caso de Bortella pertussis.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Coberturas de Vacunacin Argentina 2011 en el primer ao de vida.

La situacin en las Amricas es semejante, con una rpida disminucin del nmero de casos desde la introduccin de esta vacuna en forma combinada, en general en forma de vacuna pentavalente. Los primeros pases en introducir la vacuna Hib fueron Chile y Uruguay, vemos en el grafico la drstica disminucin de casos, fundamentalmente no slo por la vacuna en s sino por la proteccin de rebao que esta vacuna confiere al igual hoy se observa en todo el continente.

Vacunacin Hib en Chile y Uruguay: importancia de la proteccin de rebao

# of isolates
25 60

# of isolates

20

08/1994

50 40

07/1996

15 30 10 20 5 10 0

1993

1994

1995

1996

1997

1996

1997

Uruguay

Chile
OPS

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CARACTERISTICAS DEL AGENTE Y SUS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Agente etiolgico

Difteria Pertenece al gnero de los Corynebacterium especie diphteriae, se lo conoce tambin como bacilo de Loeffler. Es un bacilo gram positivo con forma caracterstica de maza, clava o garrote, no esporulado, no capsulado, inmvil y aerobio. En los medios de cultivo se identifican por su morfologa tres tipos de colonias, gravis, mitis e intermedius. Algunas cepas de C.diphteriae producen una exotoxina proteica que es la determinante de las manifestaciones clnicas. Ttanos El agente causal es el Clostridium tetani, produce una enfermedad infecciosa, no contagiosa, a travs de la accin de una de las exotoxinas, la tetanospasmina. Sus esporas son muy resistentes a la luz solar, desecacin y desinfectantes. Las heridas sucias con tejido necrtico, profundas, favorecen el pasaje de la forma esporulada a la vegetativa que en perodos tan breves como 6 horas ya estn produciendo la exotoxina. Bordetella pertussis Bordetella pertussis, patgeno humano obligado, fue aislado en 1906 por Bordet y Gengou. Es un cocobacilo gramnegativo, no esporulado, inmvil, aerobio. Se presenta slo, en pares o raramente en cadenas. Con mtodos apropiados puede demostrarse la presencia de una cpsula. Para su cultivo se usa el medio de Bordet y Gengou (glicerina patatas sangre) al que se le agrega penicilina cristalina para inhibir el desarrollo de microorganismos contaminantes. Elabora exotoxinas que penetran en la clula del husped causando los signos y sntomas propios de la enfermedad: toxina pertussis, adenilciclasa, citotoxina traqueal, aglutingeno fimbrial, hemaglutinina filamentosa, toxina dermonecrtica, pertactina Como otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que es probablemente responsable de la fiebre. Estos elementos de clara capacidad inmunognica son las bases de las vacunas acelulares. Bordetella pertussis, produce factores biolgicamente activos responsables de la enfermedad. La hemoaglutinina filamentosa es un componente superficial, no txico, responsable de la unin al epitelio respiratorio ciliado. Las aglutininas fimbriales tambin representan un rol importante en la unin celular.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ La toxina pertussis, (TP) factor estimulador de la linfocitosis, es una protena de gran tamao que favorece la entrada de Bordetella pertussis a la clula del epitelio respiratorio. La toxina dermonecrtica es una toxina citoplasmtica que produce fundamentalmente necrosis isqumica, la citotoxina traqueal inhibe la sntesis de ADN, produce ciliostasis y provoca la muerte celular. Otros elementos fundamentales que se ponen en juego en la fisiopatogenia de la enfermedad son la pertactina y la adenilciclasa . La aparicin de la enfermedad, que implica la unin al epitelio respiratorio, la aparicin de lesiones locales y la absorcin sistmica de toxinas depende de la alteracin y desaparicin de los mecanismos de defensa del husped (cilios y neutrfilos). En realidad la bacteria no atraviesa las capas epiteliales, es la TP la que ingresa al torrente sanguneo y produce efectos locales y/o sistmicos propios de esta patologa. La reaccin inmunitaria desarrollada frente a B. pertussis no protege frente a otras especies de Bordetella. Es evidente que la enfermedad pertussis es una infeccin mediada por toxina. Bordetella parapertussis causa una infeccin mas leve fundamentalmente por la ausencia de toxina pertussis. Otros agentes tales como adenovirus o VSR pueden causar un cuadro clnico similar.

Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae es un bacilo gram negativo, pleomorfo, que tiene como husped exclusivo al hombre. Es extraordinariamente lbil a los agentes fsicos, por lo que es fundamental el rpido manejo de las muestras y la incorporacin de medios especiales en el cultivo para lograr su desarrollo como los factores X y V. El primero se aporta a travs del hierro y el segundo con agar chocolate. Existen dos tipos de colonias, las rugosas, correspondientes a bacterias sin cpsula, y las lisas, con cpsula, que est constituda por un polisacrido que permite la identificacin y clasificacin en seis serotipos: a, b, c, d, e y f. Estos son diferentes desde el punto de vista clnico e inmunolgico. Algunos cultivos obtenidos de pacientes con enfermedad invasiva son clasificados como no tipificables, lo cual no implica ausencia de cpsula sino tan slo presencia en cantidades muy pequeas para su deteccin por medio de las tcnicas habituales. Por lo tanto no tipificable no es sinnimo de no capsulado.

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Epidemiologa Difteria La difteria es una enfermedad de distribucin universal, inmunoprevenible. La edad de mayor afectacin es de adultos jvenes y la edad peditrica en poblaciones de nios con esquemas incompletos o sin vacunar. En los menores de 1 ao las formas mas frecuentes de presentacin son la nasal y faringea, mientras que en los mayores prevalecen las formas fauciales. La prevalencia estacional es en otoo e invierno. El reservorio es humano exclusivo, (enfermo, convaleciente y portador). La transmisin se produce por va area a travs de las microgotas de Fludgge, aunque se ha descrito tambin, aunque en forma espordica brotes a partir de leche u objetos recientemente contaminados. El perodo de contagio en pacientes sin tratamiento es de 2 a 6 semanas y en los tratados hasta el 4 da de la toma de antibiticos. El perodo de incubacin es de 2 a 5 das (1-10 das) Ttanos Las esporas se encuentran en el intestino de algunos animales y del hombre y en el suelo (sobreviven muchos aos). Pueden encontrarse en polvo, ropas y otros elementos contaminados. Esta enfermedad no se transmite entre seres humanos. El perodo de incubacin es de 2 das y hasta varios meses (usualmente: los sntomas aparecen dentro de los 14 das). Existen formas sobreagudas en las cuales la sintomatologa aparece en menos de 7 das. La distribucin es universal y su diagnstico es clnico. Las heridas cultivan en bajo porcentaje (33%). Ttanos neonatal Resulta de la contaminacin del cordn umbilical desde la seccin hasta la cada por: - corte antihiginico - sustancias contaminadas utilizadas en su manejo. Es una forma de presentacin muy grave. Se lo denomina mal de los 7 das porque es una enfermedad generalizada que comienza entre los 3 - 28 das (en promedio 7) posteriores al nacimiento. Las posibles causas son: - Falta de cobertura antitetnica de mujeres en edad frtil. - Partos domiciliarios. - Prcticas culturales en la manipulacin del cordn: aplicacin de cenizas, telas de araas o materia fecal de animales en el cordn umbilical del recin nacido.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Bordetella pertussis El hombre es el nico reservorio, la transmisin es mxima en el perodo catarral, previo a la aparicin de la tos caracterstica y disminuye progresivamente despus de la segunda semana de iniciados los sntomas. En general, a partir de la 4 semana no contagia. La administracin de antibiticos de eleccin, mcrlidos, abrevia el perodo de transmisibilidad. Luego de 5 das de una teraputica adecuada el paciente no es ms contagioso, estudios realizados a travs de cultivos nasofaringeos revelan la ausencia de este agente. El perodo de incubacin es de 7 a 10 das, asintomtico, con un rango de 5 a 21 das. Haemophilus influenzae tipo b Este agente se trasmite a travs de las gotas de secrecin respiratoria, ingresa al organismo, coloniza transitoriamente la nasofaringe (de semanas a meses) y slo en una pequea proporcin de casos se disemina por va hematgena provocando enfermedad invasiva. En la era prevacunacin, se observ que en el primer ao de vida el 2,8% de los nios sanos presentaban cultivo nasofarngeo positivo para Hib, ascendiendo al 4% a los cinco aos de edad; asimismo el 30 a 90% de los nios pueden portar Hi no capsulados. El hacinamiento, la concurrencia a jardn maternal y la convivencia con un caso ndice de enfermedad invasiva son factores que se asocian a mayores tasas de portacin y de enfermedad por Hib. Las manifestaciones clnicas difieren notablemente segn el microorganismo posea o no cpsula. Hasta el advenimiento de las vacunas conjugadas el tipo hallado con mayor frecuencia en infecciones invasivas era el b, causando ms del 95% de todas las enfermedades invasivas por Hi, correspondiendo el segundo lugar al f. Hib era el agente etiolgico ms frecuente de meningitis aguda bacteriana en menores de 5 aos (exceptuando el perodo neonatal). La mayora de estas infecciones se daban en menores de 5 aos, con mayor frecuencia en los menores de 1 ao. La enfermedad invasiva tambin puede afectar otros rganos y sistemas, las localizaciones ms habituales son epiglotitis, neumona, artritis y celulitis(1, 2, 4, 13, 14). Las cepas no capsuladas estn ms involucradas en otro tipo de patologa, pueden causar infeccin respiratoria incluyendo otitis, sinusitis, traqueitis, bronquitis y neumona; ocasionalmente en neonatos, sepsis y meningitis. Los factores que intervienen en la portacin son mltiples y no estn totalmente claros. Si bien los mecanismos del husped responsables de la eliminacin de los patgenos no son bien conocidos, una buena respuesta inmune local podra prevenir la colonizacin y limitara su duracin; frente a una respuesta local pobre, la portacin se prolongara. Se describen tres patrones de portacin: eliminacin rpida de la cepa inicial, colonizacin prolongada con la cepa inicial y colonizacin secuencial con diferentes cepas. Los adultos en general se colonizan con una sola cepa, los nios tienen varias al mismo tiempo. La duracin de la colonizacin con Hi no capsulados vara de 2 semanas a 5 meses. Dentro de los 3 meses el 90% de las cepas iniciales se hace indetectable y el 78% de los nios permanecen colonizados menos de 2 meses. Vacunas DPT-HIB 2012 - Dra: Gentile, Angela

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AGENTE INMUNIZANTE

La vacuna triple DPT es una combinacin de toxoides diftrico y tetnico purificado y una suspensin de bacilos muertos de Bordetella pertussis (inactivados por formalina o calor en fase 1). Esta mezcla es adsorbida con hidrxido o fosfato de aluminio. Composicin: Toxoide diftrico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 UI/dosis (mtodo OMS) o 2UIA/ml de suero (mtodo NIH) Toxoide tetnico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 40 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/ml de suero (mtodo NIH) Bordetella pertussis: elaborada segn criterios de OMS, 1979 a partir de clulas completas. Con potencia de 4 UI y debe contener hasta 16 unidades opacimtricas de grmenes muertos por dosis individual. En los ltimos 20 aos se desarrollaron vacunas acelulares protectoras y con menor porcentaje de efectos adversos, en 1981 se aprobaron las primeras vacunas acelulares.

Las vacunas acelulares (Pa) pueden contener algunos de los siguientes componentes de Bordetella pertussis: TP (Toxina pertussis), HAF (Hemaglutinina filamentosa), Pn (Pertactina) y aglutingenos de por lo menos dos tipos de fimbrias. En aquellos nios menores de 7 aos en que el componente pertussis celular est contraindicado se dispone de vacunas con componente pertusis acelular de formulacin peditrica (DPaT-Hib-HBV-IPV(Sextuple); DPaT-HibIPV(Quintuple); DPaT -IPV las cuales tambin pueden ser administradas en el mbito privado como indicacin individual de pediatra. Las formulaciones acelulares para adolescentes y adultos contienen una dosificacin menor tanto del componente pertussis (especficamente de la toxina pertussis) como del componente diftrico, comparadas con las formulaciones acelulares peditricas. Por ello, y para diferenciarlas de las peditricas, se las designa con letras minsculas (Las vacunas en su componente diftrico y pertussis en dosificacin adulto se designa d y ap respectivamente, y combinadas con ttanos se designan Tdap)

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Las vacunas acelulares aprobadas que se pueden administrar a partir de los siete aos de edad, contienen un menor tenor de toxoide diftrico que la dosis peditrica. Ellas son: 1- Vacuna dTpa (Boostrix): contiene no menos de 2.5 Lf. de Toxoide Diftrico (TD); 5 Lf de Toxoide Tetnico (TT); Toxina Pertusis (TP) 8 g; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8 g; Pertactina (Protena de Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 2.5 g; 2- Vacuna dTap (Adacel): contiene 2Lf de Toxoide diftrico, 5 Lf de Toxoide Tetnico (TT); Toxina Pertusis (TP) 2.5 g; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 g; Pertactina (Protena de Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 3 g;

Las vacunas haemophilus influenzae tipo b se pueden combinar entre otras posibilidades con la DPT dando lugar a la vacuna cudruple. (DPT-Hib), quintuple y sxtuple Esta vacuna, anti Hib, se denomina vacuna conjugada por tener una protena (transportador) adherida al polisacrido capsular del Haemophilus infuenzae b (PRP). Utilizan, como protenas transportadoras al toxoide diftrico, toxoide tetnico, membrana externa de Neisseria meningitidis y mutante proteico del C. diphteriae, las cuales no pueden ser consideradas como agentes inmunizantes para dichas enfermedades. Con el advenimiento de estas vacunas se logr un efecto inmunognico en los menores de 2 aos. Caractersticas de las vacunas Haemophilus influenzae tipo b Tipo de vacuna Polisacrido Protena transportadora PRP-OC CRM 197 Pequeo 10 g Mutante proteico de Corynebacterium diphteriae. PRP-OMP Mediano 15 g Complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis PRP-D Mediano 25 g Toxoide diftrico PRP-T Grande 10 g Toxoide tetnico

Debe conservarse a temperatura entre 2C y 8C (parte central de la heladera) evitando la congelacin (fundamental en los toxoides) aun transitoria por debajo de -2C, sta puede producir precipitacin de los geles de aluminio, con posible prdida de potencia. En estas condiciones la vacuna mantiene su eficacia durante 18 a 36 meses segn el fabricante. Una vez abierto, el frasco se puede usar durante 4 semanas, conservndolo entre 2C a 8C, si el componente anti Hib es lquido. En el caso de la vacuna cudruple actualmente en uso el componente anti Hib es liofilizado por lo que se debe descartar en el da. Si la vacuna se hubiera mantenido en la conservadora y/o transportado para uso en terreno, debe ser descartado al trmino de la jornada.

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INDICACIONES Todos los nios menores de 7 aos se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. Se vacunar a nios menores de 7 aos, inclusive a aquellos que hayan padecido difteria o ttanos, dado que estas dos ltimas enfermedades no dejan inmunidad permanente. Los pacientes que presentaron sndrome coqueluchoso, an con certificado con pruebas de laboratorio que demostraran la presencia de Bordetella pertussis o nexo epidemiolgico con un caso con identificacin etiolgica, si bien presentan inmunidad para la enfermedad, se desconoce la duracin de la misma, por lo tanto se recomienda la vacuna anticoqueluchosa segn edad.

Los nios que hayan padecido difteria, ttanos o infeccin por Bordetella pertussis confirmada por laboratorio deben comenzar o continuar los esquemas de vacunacin.

Las vacunas triple acelulares se indican a partir de los 7 aos de edad en todos aquellos que han recibido un esquema bsico con DPT, se administran slo como dosis de refuerzo. La dosis de triple bacteriana del ingreso escolar no es intercambiable por vacuna triple bacteriana acelular (dTpa) porque tiene menor componente diftrico lo cual no brinda una adecuada proteccin, se debe seguir el esquema recomendado por el Calendario Nacional de Inmunizaciones. Intercambiabilidad con otras vacunas: una nica dosis de dTpa puede ser administrada en adolescentes que completaron o no su serie primaria con DTP/DTaP independientemente de la marca comercial utilizada previamente. Intervalo entre dosis Segn las nuevas recomendaciones de ACIP del 2010, la vacuna Tdap se debe administrar con independencia del tiempo transcurrido desde la ltima vez de recibida dosis de vacunas que contengan los toxoides tetnico o diftrico. Aunque los intervalos ms largos entre la Td y dTap podran reducir la incidencia de reacciones locales, los beneficios de la proteccin contra coqueluche superan el riesgo potencial de reacciones adversas

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Nuevas estrategias de uso de vacunas acelulares: A-Vacunacin de las madres en el post parto inmediato o de ambos padres, llamada tambin estrategia capullo Dado que en muchos pases la madre, padres o incluso abuelos pueden ser fuente de trasmisin para el neonato, algunos pases tales como Costa Rica han comenzado a vacunas con vacuna triple acelular a las mujeres en el post parto inmediato. Esta estrategia exige diferir la vacunacin con Doble adultos durante el embarazo y en lo posible tratar que haya in intervalo de dos aos entre la ltima vacuna de la serie doble adultos y las nuevas triples acelulares. B- Vacunacin de adolescentes de 11-12 aos: dado que en muchos pases se han observado un aumento de casos de infeccin por Bordetella pertussis en nios mayores y adolescentes se esta recomendando una dosis adicional de una vacuna triple acelular en la preadolescencia, es decir 11 a 12 aos. C- Vacunacin del equipo de salud: el equipo de salud puede ser fuente de contagio para nios hospitalizados, de hecho es una vacuna para contemplar en estos grupos. Indicaciones actuales (en Argentina): 1-Se ha aprobado la vacuna dTpa acelular segn Resolucin Ministerial 506/2009 que introduce esta vacuna a los 11 aos de edad y para el personal de salud. (Como dosis nica). Segn esta incorporacin los nios recibiran a los 11 aos dTpa acelular y luego cada 10 aos dT adultos. (Es decir la prxima dosis a los 21 aos). Este cambio implica que van a superponerse dos poblaciones, los nios que comienzan esquema con esta vacuna este ao y aquellos mayores de 11 aos que continuaran con las indicaciones actuales.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ 2- Vacunacin en la embarazada: Se recomienda esta estrategia con el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad por tos convulsa en nios menores de seis meses que por edad no pueden tener un esquema bsico completo: Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de la vigsima semana de gestacin, independientemente del estado de vacunacin antitetnica previa. Purperas, con nios menores de 6 meses, que nunca recibieron dTpa deben recibirla, antes de su egreso de la maternidad. En el manejo de heridas de las embarazadas en quienes transcurrieron ms de cinco aos desde la ltima dosis de dT (profilaxis antitetnica), si nunca recibieron dTap. En este caso, debe aplicarse una dosis nica de dTpa como refuerzo, en reemplazo de dT. Si est indicada una dosis de refuerzo de dT durante el embarazo (p.ej. transcurrieron ms de 10 aos desde la ltima dosis) se aplicar dTpa a partir de la vigsima semana de gestacin, en reemplazo de dT. En mujeres embarazadas en las que se desconoce su antecedente de vacuna antitetnica o quienes tienen un esquema incompleto. El esquema para las mujeres no vacunadas es de tres dosis de dT a los 0, 1 y 6 a 12 meses. Si la embarazada nunca recibi dTpa, una de las dosis de dT debe ser reemplazada por esta vacuna, aplicada a partir de la vigsima de gestacin. 3. Vacunacin de convivientes de nios prematuros: Los convivientes de recin nacidos prematuros menores de 1.500 gramos, hasta los seis meses de vida, junto con vacuna antigripal. Otras indicaciones de vacunas acelulares:
Entre los 12 y los 18 aos: Se recomienda para uso rutinario de los adolescentes de 12 a 18 aos como dosis nica de dTpa en vez de Td como refuerzo en aquellos que no hubiesen recibido una dosis previamente. Puede ser administrada independientemente del intervalo desde la ltima dosis de vacuna doble (antitetanica- antidifterica pero con un intervalo mnimo de 30 das) Vacunacin de Rutina en el grupo de 19 a 64 aos: Se recomienda una nica dosis; los refuerzos posteriores deben realizarse cada 10 aos con dT. En el caso de este grupo haya recibido Td pero no dTpa se podra recomendar que reciba una nica dosis de dTpa para tener proteccin para pertussis .Puede ser administrada independientemente del intervalo desde la ltima dosis de vacuna doble (antitetnica- antidiftrica con un intervalo mnimo 30 das)

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Adultos de 65 aos Se recomienda que los adultos mayores que nunca recibieron la vacuna contra ttanos, difteria y tos ferina reciban una dosis de dTpa. Puede ser administrada independientemente del intervalo desde la ltima dosis de vacuna doble (antitetnicaantidiftrica con un intervalo mnimo 30 das).

Antecedentes de vacunacin incompleta Nios de 7 A 10 aos: Los nios que nunca recibieron la vacuna contra ttanos, difteria y tos ferina o su estado de vacunacin es desconocido deben recibir una serie de tres vacunas que contienen toxoides tetnico y diftrico , se recomienda que la primera de estas tres dosis sea dTpa. Adolescentes de 11 a 18 aos: Se recomienda que aquellos que nunca han sido vacunados contra ttanos, difteria o tos ferina o su calendario de vacunacin es desconocido reciban una serie de 3 vacunas que contengan toxoides diftricos y tetnicos una de las cuales debera ser dTpa . El calendario sugerido es 1 dTpa seguida de Td al mes y una 3 Td entre los 6 y 12 meses. La dTpa puede sustituir a cualquiera de las 3 dosis de la serie.

Adultos 19 a 64 aos y Adultos de 65 aos: Los adultos que nunca recibieron la vacuna contra ttanos, difteria o su estado de vacunacin es desconocido deben recibir una serie de tres vacunas que contienen toxoides diftrico y tetnico. La primera de estas tres dosis debe ser dTpa

La dosis nica de dTpa puede ser administrada independientemente del intervalo desde la ltima dosis de vacuna doble (ttanos difteria) y con un mnimo de 4 semanas de intervalo)

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ ESQUEMAS. VIA Y DOSIS El esquema del primer ao de vida son tres dosis (esquema bsico), recordando que en el 1er ao de vida se administra combinada con vacuna haemophilus, comenzando a los 2 meses de edad, con un intervalo de 4 a 8 semanas, la cuarta dosis o primer refuerzo al ao de la tercera dosis, y un segundo refuerzo al ingreso escolar (esquema completo). En Latinoamrica se usa habitualmente en el Calendario Nacional de cada pas vacuna pentavalente (difteria, ttanos, pertussis celular, Haemophilus influenzae b y Hepatitis B) En caso de interrumpirse este esquema se lo continuar sin que interese el tiempo transcurrido desde la ltima dosis; no es necesario reiniciarlo. Sin embargo, no es conveniente demorar su cumplimiento. Si el refuerzo se administra entre los 4 y 6 aos, no debe aplicarse la dosis de DPT al ingreso escolar. En el caso de las vacunas acelulares, si es factible debe ser usarse la misma marca de vacuna DTPa para todas las dosis. No hay datos disponibles sobre la seguridad, eficacia e inmunogenicidad usando vacuna DTPa de diferentes laboratorios productores. En el caso del componente haemophilus es necesario contemplar estos aspectos en el esquema: Esquema de vacunacin

Edad a la 1a. dosis (meses) 2-6 meses* 7-11 meses 12-14 meses

Serie primaria 3 dosis (intervalo 2m) 2 dosis (intervalo 2m) 1 dosis

Refuerzo 12-18 m 12-18 m 12-18 m

15-60 meses 1 dosis *Se puede iniciar la vacunacin a las 6 semanas de edad

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- Si el nio recibe la 1a. dosis de vacuna conjugada entre los 2 - 6 meses de vida, la serie primaria consiste en 3 dosis con un intervalo de 2 meses entre ellas, y un refuerzo a partir de los 12 meses de vida. - Si la 1a. dosis de vacuna se da entre los 7 - 11 meses de vida, debe recibir dos dosis con un intervalo de 2 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses de vida. - Si el nio comienza el esquema entre los 12 - 14 meses debe recibir slo una dosis de vacuna conjugada y un refuerzo (siempre debe transcurrir al menos 2 meses despus de la dosis previa). - A partir de los 15 meses slo se requiere una dosis de vacuna Algunas consideraciones: - En nios prematuros se tendra en cuenta la edad cronolgica postnatal. - Si se interrumpe el esquema de vacunacin debe completarse con las dosis faltantes sin demorar el cumplimiento. No interesa el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. - Todas las marcas de vacuna pueden intercambiarse tanto en la serie primaria como el refuerzo, logrndose una respuesta inmunitaria satisfactoria. Estas vacunas conjugadas se recomiendan para nios mayores de 5 aos o adultos con enfermedades crnicas, que se asocian con un aumento del riesgo de contraer enfermedad por Haemophilus: pacientes HIV asintomtico o sintomticos, esplenectomizados, pacientes con dficit de Ig2, transplantados de mdula sea o cncer. Se recomienda la aplicacin de 2 dosis separadas por 4 a 8 semanas, en pacientes no vacunados previamente, infectados con HIV o con deficiencia de IG2. Los nios menores de 24 meses que han padecido una enfermedad invasiva a H. influenzae, deben recibir vacuna antihemophilus ya que muchos pacientes no desarrollan una adecuada inmunidad, luego de la enfermedad. La serie de vacunacin debe seguir con el esquema de acuerdo a la edad un mes despus del comienzo de la enfermedad o tan pronto como sea posible.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ INMUNIDAD Y EFICACIA CLINICA Los componentes antidiftrico y antitetnico de esta vacuna son excelentes agentes inmunizantes. Despus de recibir el esquema bsico de vacunacin (3 o 4 dosis segn la edad) casi todas las personas presentan antitoxinas tiles para evitar la difteria y el ttanos, por muchos aos (aproximadamente 10 aos). En la prctica la vacunacin ha demostrado una eficacia superior al 99% y en algunos estudios clnicos una eficacia del 100% en la prevencin del ttanos neonatal. El mnimo de antitoxinas, diftrica y tetnica, protectoras oscila entre 0.01 y 0.1 UI/ml. La vacuna protege contra la coqueluche por un perodo de tres aos aproximadamente; el componente coqueluchoso provoca la formacin de anticuerpos en una proporcin menor y el tiempo de permanencia de esos anticuerpos es ms corto. De hecho aparecen cuadros de enfermedad pertussis en nios bien vacunados. Se registr una eficacia clnica del 70% al 90% en los primeros 3 aos luego de cuatro dosis, siendo para las formas graves mayor al 91.4%. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es comparable a la de clulas enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa. El componente TP modificara la calidad de la respuesta a otros componentes en las diferentes combinaciones o asociaciones. Se ha observado en las vacunas combinadas con -Haemophilus influenzae tipo b que disminuye el tenor de anticuerpos PRP pero esto no se traduce en una disminucin de la eficacia clnica. La eficacia clnica de la vacuna DPaT es mayor al 84% y comparable con la DPT celular. La inmunogenicidad y eficacia del componente pertussis tanto celular como acelular son similares

En relacin al componente Hib las vacunas existentes se diferencian desde el punto de vista de su inmunogenicidad, vale decir, en los niveles de ttulos protectores segn la edad y el nmero de dosis. Una tasa especfica srica postvacunal de 0,15 ug/ml es considerada como protectora y de 1 ug/ml de proteccin a largo plazo. Se puede observar que las vacunas que obtienen mejores ttulos luego de la segunda dosis son PRP-OMP y PRP-T, con ttulos superiores a 0,15mg/ml, mientras que luego de las tres dosis todas las vacunas disponibles alcanzan niveles superiores a 1mg/ml excepto, la PRP-D. La vacuna PRP-D parecera ser la de menor respuesta inmunognica en nios menores de 1 ao, logrando un buen nivel de anticuerpos usada luego del ao de edad, razn por la cual est recomendada a partir de los 12 meses de edad, en algunos pases.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ La respuesta en anticuerpos anti-PRP es esencialmente de tipo IgG, lo que corresponde a la respuesta esperada para un antgeno timo-dependiente. Se ha demostrado que la vacuna Haemophilus estimula la produccin de IgA secretoria a nivel de orofaringe, lo que explica porqu estos pacientes no se vuelven a colonizar con el microorganismo. Al disminuir el nmero de portadores, se reduce la transmisin en la poblacin, y por lo tanto los susceptibles tienen menor probabilidad de infectarse, aumentando as la eficacia. EFECTOS ADVERSOS Locales En la zona de la inyeccin pueden aparecer: - tumefaccin y dolor, - abscesos estriles o quistes.(raramente) Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomtico. Generales Los ms comunes son: - fiebre, entre 38 y 40 C - malestar - anorexia - llanto persistente < 3 hs. - vmitos El 1% de los nios vacunados, se ponen irritables con llanto prolongado. Todas estas reacciones son provocadas especialmente por componente pertussis, ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgsicos o antitrmicos. Estas reacciones no contraindican nuevas vacunas DPT, los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunacin.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones son las mismas para la DPT, DPaT: y dTpa - Reaccin anafilctica inmediata - Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los 7 das de la vacunacin, definida como enfermedad neurolgica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolongadas, alteraciones graves de la conciencia o signos neurolgicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la inmunizacin, sin embargo se justifica, generalmente considerar a esta enfermedad como ocurrida dentro de los 7 das de la vacuna DPT o DPTa, como posible contraindicacin para nuevas dosis de vacuna contra la tos ferina. - Enfermedad neurolgica no clarificada, se debe aclarar diagnstico y estabilizar el dao neurolgico Precauciones Se debe evaluar la continuacin del esquema DPT o aplicar DPaT en nios que han presentado: - Fiebre > 40C dentro de las 48 hs. postvacunacin y sin otra causa identificada - Sndrome de hipotona-hiporrespuesta, dentro de las 48hs postvacunacin. - Llanto persistente > 3 hs. dentro de las 48 hs. de administrada la vacuna - Convulsin febril o afebril dentro de los 3 das de la vacunacin. . Sndrome de Guillain Barr dentro de las seis semanas de haber recibido una vacuna compuesta de toxoide tetnico.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Falsas contraindicaciones Temperatura < 40.5C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DTP/DTPa Historia familiar de convulsiones Historia familiar de sndrome de muerte sbita del lactante Historia familiar de un evento adverso posterior a la administracin de DTP o DTPa Condiciones neurolgicas estables (ej. parlisis cerebral, sndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento) Antecedente de difteria y ttanos: la difteria y el ttanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunacin segn la edad. Antecedente de enfermedad pertussis: los nios que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para bordetella pertussis o nexo epidemiolgico con un caso con cultivo positivo) presentan inmunidad para la enfermedad, se desconoce la duracin de dicha inmunidad, por lo tanto se recomienda continuar con el esquema DTP/a o dT/a segn la edad.

Las nicas contraindicaciones para la aplicacin de toxoides diftricos y/o tetnico es el antecedente de reaccin de hipersensibilidad o dao neurolgico grave en dosis previas, no se ha documentado un mayor riesgo para el desarrollo de crisis convulsivas. Si se presenta una reaccin anafilctica al toxoide tetnico, se puede realizar una prueba intradrmica, y en caso de ser negativa el individuo puede recibir el toxoide. Las personas que presentan una reaccin de hipersensibilidad del tipo del fenmeno de Arthus o temperatura mayor a 39.3C posterior a la aplicacin del componente tetnico, habitualmente se relaciona a la presencia de niveles sricos elevados de antitoxina tetnica, por lo que no se recomienda la aplicacin subsiguiente de toxoide tetnico en un periodo menor a 10 aos an en situaciones de emergencia. Si existe una contraindicacin absoluta para la administracin de toxoide tetnico y no se tiene completo el esquema de inmunizacin, ante la presencia de una herida con posibilidades desarrollar ttanos, se puede utilizar gamaglobulina hiperinmune. En adultos se ha reportado la presencia de Sndrome de Guilln-Barr asociado a la aplicacin de toxoide tetnico, por lo que, los individuos con el antecedente de este Sndrome tienen un mayor riesgo de recurrencia con dosis subsecuentes.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ MANEJO DE CONTACTOS Difteria 1- Contactos familiares y otros contactos cercanos: Se define como: 1.1 Caso sospechoso: paciente que presenta: * cuadro de nasofaringitis, amigdalitis o laringotraquetis de instalacin gradual (1-2 das) * con exudado membranoso blanco-grisseo nacarado que sangra al intentar desprenderlo, con dolor de garganta y/o dificultad para tragar y/u obstruccin respiratoria * cuello proconsular (adenitis, periadenitis, celulitis y edema de cuello) * fiebre leve, pero presencia de estado txico Con menor frecuencia se presenta como infecciones cutneas, vaginales, conjuntivales u ticas. 1.2 Caso probable: Caso sospechoso ms, por lo menos uno de lo siguientes signos: * gradual aumento del estridor * compromiso cardaco (miocarditis) o neurolgico (parlisis motora y/o sensitiva) 1- 6 semanas del comienzo de la enfermedad * muerte por ninguna otra causa conocida 1.3 Caso confirmado: Caso sospechoso o probable ms: * aislamiento del Corynebacterium diphteriae * nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio (dentro de los 15 das previos a los sntomas) Es fundamental el control del paciente y la notificacin urgente de casos sospechosos y confirmados a la autoridad sanitaria correspondiente. El paciente debe permanecer internado y aislado hasta la negativizacin de los cultivos (hasta que 2 cultivos de nariz y de fauces sean negativos) obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y hasta por lo menos 24 hs de completado el tratamiento antibitico. Es fundamental realizar desinfeccin concurrente de todos los objetos que hayan estado en contacto con el paciente. El tratamiento especfico se comenzar previa toma de muestras para cultivo y sin esperar los resultados: Se debe administrar una dosis nica de antitoxina equina sobre la base del diagnstico clnico, sin esperar los resultados del cultivo ya que la misma acta sobre la toxina circulante, no sobre la toxina fijada a la clula. (dar antes antes que se produzca miocarditis o polineuritis)

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Tipo de difteria Farngea o larngea < 48 hs duracin Combinadas: ej. nasofarngeas Enfermedad extensa 3 das duracin y/o cuello de toro

Dosis 20.000 a 40.000 U IM EV 40.000 a 60.000 U EV

80.000 a 120.000 U EV

Antes de la administracin EV realizar pruebas de sensibilidad al suero equino * Si el paciente es sensible al suero equino, efectuar la desensibilizacin

Es fundamental iniciar la medicacin antibitica de inmediato, para erradicar al microorganismo y prevenir su diseminacin, pero la misma no constituye un sustituto de la antitoxina. La eliminacin del microorganismo debe documentarse con 2 cultivos negativos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y despus de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibitico. Antibitico * Eritromicina Dosis 40-50 mg/kg/d VO EV (mx 2 g/d) en 4 dosis, durante 14 das

* Penicilina G benzatnica Pacientes <6 aos < 30 kg Pacientes 6 aos 30 kg

600.000 U IM 1.200.000 U IM

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ 1.4 Manejo de contactos: Los contactos son personas que portan y pueden diseminar el C. diphteriae pero cuyas manifestaciones no son del tracto respiratorio superior (faringitis o laringitis) ni son sistmicas. Los portadores pueden tener otitis media, infeccin nasal, cutnea o farngea asintomticas por C.diphteriae toxignico. Es fundamental: * Identificar todos los contactos directos: controlar durante 7 das aparicin de sntomas. * Realizar hisopado nasofarngeo para cultivo bacteriolgico. En los contactos portadores (cultivos (+)) realizar nuevos cultivos por lo menos 2 semanas despus de completado el tratamiento. * Realizar la profilaxis antibitica: - Eritromicina VO x 7 das o Penicilina G VO x 7 das - Penicilina benzatnica IM (igual dosis que sintomticos) Se debe realizar 2 cultivos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y despus de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibitico. Si son (+) administrar otra serie de 10 das de eritromicina oral. 1.5 Inmunizacin: - Los contactos ntimos asintomticos que tienen el esquema de vacunacin completo que recibieron la ltima dosis hace ms de 5 aos, deben recibir un refuerzo como DTP o dT segn la edad. - Los contactos ntimos asintomticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftrico) o cuyo estado de inmunizacin se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema. 1.6 Quimioprofilaxis: Los contactos ntimos, cualquiera sea el estado de inmunizacin, deben: 1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 das para detectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para detectar C. diphteriae 3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/da durante 7 das, mximo 2 gr/da) o una sla dosis de penicilina G benzatnica por va intramuscular (600.000 U para los que pesan <30 kg y 1,2 millones de unidades para los nios mayores y adultos). Deben obtenerse nuevos cultivos farngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mnimo 2 semanas despus de haber completado el tratamiento.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Ttanos El lavado de la herida, el desbridamiento de la misma, si est indicado, y la inmunizacin adecuada, son tres puntos fundamentales en estos casos. El utilizar toxoide tetnico con o sin inmunoglobulina antitetnica depende del tipo de herida y del estado inmunitario del paciente (ver punto anterior). La administracin de inmunoglobulina antitetnica no interfiere la respuesta inmune al toxoide adsorbido. La inmunoglobulina especfica est indicada en la prevencin de heridos no vacunados o insuficientemente vacunados. La dosis de inmunoglobulina no tiene que ser inferior a 5 UI/kg, ya que dosis menores resultarn menos eficaces. En la prctica se inyectan 250 o 500 UI segn el tipo de herida y el peso o edad del paciente, por va intramuscular. Esta cantidad de anticuerpos pasivos inoculada simultneamente con la 1 dosis de vacuna no obstaculiza la respuesta activa primaria al toxoide tetnico. Para el tratamiento del ttanos han sido usadas dosis entre 3.000 y 6.000 UI. Manejo de heridas Debe efectuarse una evaluacin general del estado inmunitario del accidentado y del tipo de heridas. stas deben ser limpiadas y debridadas, eliminando quirrgicamente, si fuera necesario, todos los restos necrticos, tejidos desvitalizados y cuerpos extraos. Las de mayor riesgo de contaminacin por C. tetani son aquellas contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, las heridas que contienen tejidos desvitalizados, heridas necrticas o gangrenosas, heridas por puncin, congelamiento, aplastamiento, avulsin, quemaduras, explosin. Sobre la base de la evaluacin efectuada, se presenta el siguiente cuadro.

Esquema recomendado segn tipo de herida y antecedente de vacunacin. Historia de vacunacin Herida limpia TT o dT * Ig. Especfica Si No No & Otras heridas TT o dT* Ig. especfica Si No Si

Esquema bsico incompleto (menos de 3 dosis) o esquema desconocido ** Esquema bsico completo (3 dosis o ms) **

No

No

* En nios > 7 aos, adolescentes y adultos: antitetnica o preferiblemente doble adultos En nios < 7 aos: DTP, cudruple, quntuple o sxtuple ** Esquema bsico segn punto 4 de este captulo & Se debe administrar si la ltima dosis se administr hace ms de 10 aos. Se debe administrar si la ltima dosis se administr hace ms de 5 aos.

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Bordetella pertussis a) Manejo del caso ndice y contactos: Aislamiento: estos pacientes no requieren aislamiento respiratorio. Se deben tomar precauciones standard ms precauciones de gota. Las mismas se deben mantener por cinco das luego de haber iniciado la terapia apropiada (uso de macrlidos) o hasta tres semanas si la terapia antimicrobiana no fue la adecuada. TRANSMISION POR GOTAS: Los microorganismos pueden ser expelidos en gotitas mayores de 5 um durante la tos, estornudo o al hablar, o durante procedimientos tales como la aspiracin de secreciones. Estas gotitas pueden desplazarse hasta un metro desde la fuente antes de caer y no permanecen en suspensin, lo que las diferencia de la transmisin area. TRANSMISIN AREA: Los microorganismos permanecen suspendidos en el aire en el ncleo de las gotitas desecadas de dimetro menor de 5 micrones o en el polvo y pueden desplazarse a grandes distancias, por lo tanto se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilacin. Aislamiento respiratorio (ncleos de gotas) Diseminacin por aire, al toser, hablar, estornudar o durante procedimientos (aspiracin de secreciones respiratorias) de partculas de < 5 um de dimetro cuyos ncleos al desecarse quedan suspendidos por largos perodos de tiempo y que pueden recorrer grandes distancias Habitacin individual con puerta cerrada y presin negativa Utilizacin de barbijo de alta eficiencia (Ej. N95) Acompaar de precauciones estndar Restriccin de salida del paciente Uso de barbijo de alta eficiencia al salir el paciente de la habitacin. Se debe entrar a la habitacin con el barbijo colocado Precauciones por gotas de Pflugge (Gotas grandes) Transmisin por gotas grandes, > a 5 um que permanecen poco tiempo en suspensin, puesto que por su peso, estas gotitas decantan dentro del radio de 1 metro alrededor del paciente.

Sarampin , Varicela, diseminado, Tuberculosis

Habitacin individual o cohorte de pacientes con la misma patologa ubicados a mas de 1 metro de distancia entre uno y otro Utilizacin de barbijo quirrgico a menos de 1 metro de distancia del paciente. Acompaar de precauciones estndar Restriccin de salida del paciente Uso de barbijo quirrgico al salir el paciente de la habitacin Se debe colocar el barbijo luego de entrar en la habitacin Zoster Adenovirus, Influenza Haemophilus influenzae, Meningococo, Rubola, Difteria, Paperas, Micoplasma, Coqueluche, etc.

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Se considera contacto: - a todo paciente con contacto directo cara a cara por un perodo no definido con el caso sintomtico. - Compartir espacio reducido (la misma habitacin) por ms de una hora con el caso sintomtico. - Contacto directo (sin proteccin) con secreciones respiratorias orales o nasales de un caso sintomtico. Hay grupos que presentan un riesgo adicional: menores de 1 ao, Inmunocomprometidos, personal con alta exposicin, pacientes con enfermedades crnicas.

b) Quimioprofilaxis: Se recomienda para todos los contactos familiares o aquellos que estando en otras situaciones cumplan con la definicin independientemente del estado de inmunizacin. Su administracin debe ser rpida y oportuna para evitar la transmisin. Los antibiticos usados (macrlidos) son los mismos, tanto para el tratamiento como para la quimioprofilaxis. (ver cuadro). Antibiticos recomendados para el tratamiento y la profilaxis postexposicin de Pertussis en lactantes, nios, adolescentes y adultos. Edad Azitromicina Eritromicina Claritromicina Menor mes 1 10 mg/kg/da dosis nica 40-50 mg/kg/da NO por 5 das* dividido en 4 dosis RECOMENDADO por 14 das 1-5 meses ver arriba ver arriba 15 mg/kg/da dividido en 2 dosis por 7 das ver arriba 6 meses y 10 mg/kg como dosis ver arriba nica el primer da (mximo 2 gramos (mximo 1 gramo nios (mximo 500mg); /da) /da) luego 5 mg/kg como dosis nica desde el da 2 al 5 (mximo 250mg/da). Adolescentes y 500 mg como dosis 2 gramos /da 1 gramo/da dividido Adultos nica el primer da; dividido en 4 dosis en 2 dosis por 7 luego 250 mg como por 14 das das dosis nica desde el da 2 al 5 Adolescentes y 500 mg como dosis 2 gramos /da 1 gramo/da dividido Adultos nica el primer da; dividido en 4 dosis en 2 dosis por 7 das luego 250mg como por 14 das dosis nica desde el da 2 al 5 Vacunas DPT-HIB 2012 - Dra: Gentile, Angela de

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* Macrlido de eleccin en esta edad por el riesgo de hipertrofia pilrica asociado a eritromicina. Fuente: Pertussis en Red Book 2009 El embarazo no es una contraindicacin para el uso de macrlidos (eritromicina, azitromicina o claritromicina) pero la FDA ha catalogado la eritromicina y azitromicina como categora B y la claritromicina como C) Vacunacin: 1- los contactos estrechos no vacunados o incompletamente vacunados deben iniciar o completar el esquema con cudruple o DPT segn corresponda. 2- Los nios que recibieron la tercera dosis de vacuna 6 meses o ms antes de la exposicin, y son menores de 7 aos deben recibir la cuarta dosis. (cudruple o DPT segn corresponda) 3- Aquellos que recibieron su cuarta dosis tres o ms aos antes de la exposicin y son menores de 7 aos, deben recibir la quinta dosis. (cudruple o DPT segn corresponda) No se dispone en algunos pases de vacunas acelulares que se puedan utilizar en nios mayores de 7 aos. Esto es debido a que las vacunas que se comercializan son vacunas combinadas con toxoide tetnico y diftrico a dosis peditricas. Verificar siempre que las vacunas acelulares en uso contengan la cantidad de toroide diftrico de acuerdo a edad.

Para ello se definen los casos: Caso sospechoso: persona de cualquier edad (especialmente nios de corta edad) que presenta tos paroxstica persistente, estridor inspiratorio, expectoracin mucosa y filante, con vmitos posterior al acceso de tos. Puede observarse leucocitosis con linfocitosis. En los menores de 6 meses pueden aparecer sntomas atpicos, siendo la apnea la principal manifestacin. Nios mayores y adultos pueden presentar tos persistente sin estridor. Caso confirmado: es el caso sospechoso con PCR y/o aislamiento de Bordetella pertussis en secrecin respiratoria o nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio. (PCR positiva en aspirados nasofaringeo o traqueal).

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b a) Observacin cuidadosa Los nios expuestos que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una evaluacin mdica rpida, cualquiera sea su estado de vacunacin contra Haemophilus influenzae b. c) Quimioprofilaxis Se recomienda quimioprofilaxis - Todos los contactos domsticos (excepto embarazada)*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto < 4 aos de edad no inmunizado o con inmunizacin incompleta - Todos los contactos domsticos entre los cuales hay un nio < 12 meses de edad (no recibi la dosis refuerzo) - Todos los contactos domsticos entre los cuales hay un paciente inmunocomprometido, cualquiera sea su edad, aunque tenga la inmunizacin completa - Todos los contactos de guarderas y jardines, cualquiera sea la edad, cuando ocurren 2 o ms casos de enfermedad invasiva por Hib en el trmino de 60 das. - El caso ndice, si es tratado con otras drogas diferentes a cefotaxime o ceftriaxone, la quimioprofilaxis se debe realizar antes del alta. No se recomienda quimioprofilaxis - Contactos domsticos entre los cuales no hay nios < 4 aos (aparte del paciente) - Contactos domsticos entre los cuales hay nios < 4 aos con inmunizacin completa ** - Contactos de guarderas y jardines de 1 caso ndice, especialmente si son > 2 aos de edad - Mujer embarazada * Contacto domstico: se define contacto domstico al individuo que reside con el paciente ndice o que no reside pero pas 4 hs. con l durante como mnimo 5 de los 7 das previos al ingreso al hospital del caso ndice. ** La inmunizacin completa antiHib se define como haber recibido: - al menos una dosis de vacuna a los 15 meses de vida o despus - 2 dosis entre los 12 y 14 meses - una serie primaria de 2 3 dosis antes de los 12 meses ms 1 dosis de refuerzo a los 12 meses o despus

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CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ La profilaxis debe ser iniciada tan pronto como sea posible dado que la mayor parte de los casos secundarios en los contactos domsticos, se producen en la primera semana que sigue a la hospitalizacin del caso ndice. El momento de aparicin de los casos secundarios restantes despus de la primera semana sugiere que la profilaxis de los contactos domsticos iniciada 7 das o ms despus de la hospitalizacin del caso ndice, si bien no es ptima, todava puede ser beneficiosa. La quimioprofilaxis se realiza con Rifampicina Dosis: 20 mg/kg/da (dosis mxima: 600 mg) por va oral, 1 dosis diaria durante 4 das. En lactantes menores de 1 mes la dosis es de 10 mg/Kg/da. En adultos cada dosis es de 600 mg/da. Quizs de todo lo mencionado vale la pena remarcar en relacin a B pertussis:

Las razones para la reemergencia de B. pertussis en la Regin de las Amricas, ms marcada en adolescentes y adultos, an en pases con alta cobertura de vacunacin parecen ser complejas. Entre los factores que podran influenciar la situacin actual se destacan: Las coberturas de vacunacin subptimas. La eficacia de la vacuna, luego de la 3ra dosis, se estima entre el 70 y 90%. La inmunidad tanto por la enfermedad natural como por la vacuna se perdera considerablemente tras 5-8 aos posteriores al ltimo refuerzo de vacunacin. Dado que el ltimo refuerzo antignico es a los 5-6 aos (vacuna DPT) quedan un nmero de nios susceptibles que son el real reservorios de la enfermedad y fuente de trasmisin para los no vacunados. Cambios en la edad de afectacin de casos, con cuadros clnicos atpicos, sin diagnostico o con diagnstico tardo. Nuevas variantes de pertussis: los aislamientos en poblacin europea y algunos estudios en Argentina y Francia detectaron la circulacin cepas de Bordetella pertussis antignicamente diferentes a las cepas vacunales. (por el momento es una lnea de investigacin)

La primera estrategia es mantener altas coberturas de vacunacin en lactantes y nios. Adicionalmente, desde la aparicin de las vacunas acelulares algunos pases como Estados Unidos, Australia, Austria, Canad, Francia y Alemania han incorporado a sus calendarios un refuerzo con vacuna pertussis acelular en la adolescencia. Algunos pases de las Amricas, tal el caso de Argentina en el ao 2009, ha incorporado esta estrategia. Otros pases como Costa Rica, han incorporado la estrategia capullo. En ambos casos estas estrategias estn sujetas a evaluacin.

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Bibliografa 1. American Academy of Pediatrics. Pertussis. En: Pickering LK ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006:498-520. 2. Feigin R, Cherry JD. Tos ferina. En: Feigin R, Cherry JD Tratado de infecciones en pediatra.3ra edicin. Mxico. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 2005:1343-1353. 3. Hewlett E. Especies de Bordetella. En:Mandell, G.; Bennet, J.; Dolin, R. Principles and practice of infectious diseases. 5a edicin. USA. Editorial Churchill Livingstone, 2005: 2932-2943. 4. Bordetella Pertussis. Sociedad Argentina de Pediatra. Comit Nacional de Infectologa. Libro Azul de Infectologa Peditrica. Buenos Aires: SAP, 2007:556-562. 5. Tos ferina. Boletn Epidemiolgico Peridico. Ministerio de Salud de la Argentina; Dic 2006:4-6. 6. Coqueluche (Tos convulsa). En: Normas de vigilancia. 2nd ed. Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin Argentina; 2000:51-52 7. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Haemophilus influenzae. En: Pickering LK (ed). Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:498-520. 8. Moxon ER. Haemophilus influenzae. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Enfermedades Infecciosas. Principios y Prctica. Buenos Aires: Panamericana; 2002: 2877-2888. 9. - Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus influenzae type b. En: Atkinson W, Humiston S (eds). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 5th ed. Atlanta, Geogia: Centers for Disease Control and Prevention; 1999: 119-134. 10. Forleo-Neto E, de Oliveira CF, Maluf CO, et al. Decreased point prevalence of Haemophilus influenzae type b oropharyngeal colonization by mass immunization of Brazilian children less than 5 years of age with Hib polyrribosylribitol phosphate polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine in combination with Diphtheria-Tetanus-toxoids-Pertussis vaccine. J Infect Dis 1999; 180:1154-8. 11. Haemophilus influenzae b. Libro Azul de Infectologa Peditrica. Comit Nacional de Infectologa Peditrica. Buenos Aires, Sociedad Argentina de Pediatra. 2007; 597-608 12. Peltola H. Worldwide Hib disease at the beginning of the 21st. Century: Global Anlisis of the disease burden 25 years alter teh use of the Polysaccharide Vaccine and a decade alter the advent of conjugates. Clinical Microbiology Reviews 2000;13: 302-317. 13. Enfermedades Inmunoprevenibles e Inmunizaciones. Meningitis por Haemophilus influenzae. Boletn Epidemiolgico Nacional. Ministerio de Salud de la Nacin; 2002: 18-19. 14. Takala A, Eskola J, Leinonen M, et al. Reduction of oropharyngeal carriage of Haemophilus influenzae type b (Hib) in children immunized with an Hib conjugate vaccine. J Infect Dis 1991; 164: 982-6. Vacunas DPT-HIB 2012 - Dra: Gentile, Angela

CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ 15. Garca Rodrguez J, Fresnadillo Martnez M. Dynamics of nasopharyngeal colonization by potencial respiratory pathogens. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50: S59-73. 16. St Sauver J, marrs CF, Foxman B, et al. Risk factors for otitis media and carriage of multiple strains of Haemophilus influenzae and streptococcus pneumoniae. Emerg Infect Dis 2000; 6:622-30. 17. McVernon J, Morgan P, Mallaghan C et al. Outbreak of Haemophilus influenzae type b disease among fully vaccinated children in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 38-41 18. Trortter CL, Ramsay ME, Slack MP. Rising incidence of Haemophilus influenzae type b disease in England and Wales indicates a need for a second catch-up vaccination campaign. Commun Dis Public Health 2003; 6: 55-8. 19. Boletn Epidemiolgico Peridico-Julio/Agosto/Septiembre 2006.-Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Nacin. Direccin de Epidemiologa. N31;20. 20. .Center for Disease Control and Prevention. Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adults: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine. MMWR , December December 15, 2006 / 55(RR17);1-33. 21. Center for Disease Control and Prevention. Recomendaton of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR , December 1/2006/Vol.55/NRR-15 (1-56). 22. Salleras L. Vacunas Preventivas. Principios y aplicaciones, 2 ed. Barcelona:Masson, 2004. 23- Center for Disease Control and Prevention ,Prevention among Pertussis, Tetanus and Diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants. MMWR, May 30th,2008. 24- Beytout J, Launay O, Guiso N, et al. Safety of Tdap-IPV given one month after Td-IPV booster in healthy young adults: a placebo-controlled trial. Hum Vaccin 2009;5: 315--21. 25- Center for Disease Control and Prevention. Recomendation of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR , Jan 8, 2011; 60(RR02):1- 60 26-Center for Disease Control and Prevention. Recommended Immunization Schedules for persons Aged 0-18 years- United States,2011; MMWR, Feb 11 2011 ;60(5) 27-Gentile ngela, Romanin Viviana, Podemos controlar la Infeccin por Bordetella pertussis en Argentina? Nuevas estrategias Rev. Hosp. Nios B. Aires Marzo 2010.Volumen 52 - N 236; 289-295. 28-WHO position paper Pertussis vaccines Weekly epidemiological record, 1ST October 2010 No. 40, 85, 385400 29- Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Oct 21;60(41):1424-6 Vacunas DPT-HIB 2012 - Dra: Gentile, Angela

CURSO A DISTANCIA ACTUALIZACION EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ 30- Talbot EA, Brown KH, Kirkland KB, Baughman AL, Halperin SA, Broder KR. The safety of immunizing with tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine (Tdap) less than 2 years following previous tetanus vaccination: Experience during a mass vaccination campaign of healthcare personnel during a respiratory illness outbreak. .Vaccine 2010 Nov 23;28(50):8001-7. 31- Pertussis vaccines: WHO position paper-recommendations. Vaccine. 2011 Mar 16;29(13):2355 32- Gall SA, Myers J, Pichichero M. Maternal immunizarion with tetanus diphteria and pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibodies levels. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):334.e1e5

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