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Deficiencia de Biotinidasa: Un Trastorno Biotina Sensible

BARRY WOLF

INFORME DEL CASO

Un nio de 6 meses de edad fue llevado al Departamento de emergencias porque los padres observaron que tena "sacudidas" de sus brazos y piernas. Dijeron que el nio haba estado durmiendo durante perodos muy largos de tiempo en los ltimos das y tuvo episodios de vmitos que no estaban relacionados con el momento de la alimentacin. Haba sido menos sensible que de costumbre, y estaban preocupados porque su ritmo de respiracin haba aumentado notablemente esa maana. Los padres haban llamado a su pediatra, quien le recomend que trajesen al nio para verlo. Mientras se preparaban para llevar al nio al consultorio del mdico, el nio comenz a sacudirse y a "crispar". En lugar de traer a su hijo con el pediatra, los padres llamaron el servicio mdico de emergencias, quien lo llev directamente al servicio de urgencias del hospital local. Para el momento en el que lleg el equipo mdico de emergencias, el nio haba dejado de seizing* pero estaba adormilado. El nio haba tenido una historia normal y sin incidencias del embarazo y parto. Naci tras una gestacin de trmino completo y pes 3,3 kg. Hasta pocos das antes del incidente, no tuvo problemas mdicos. Su peso, la talla y la circunferencia de la cabeza siempre haban seguido el percentil 40 en las curvas de crecimiento. Haba alcanzado las etapas normales del desarrollo para la edad. No haba ningn conocimiento de consanguinidad entre los padres, ni antecedentes familiares de problemas similares, y tena un hermano de 3 aos de edad normal. En el examen fsico, el nio estaba afebril con taquicardia y taquipnea leve. Fue letrgico y no exhibi ninguna actividad de convulsin abiertamente. Tambin tuvo una erupcin en la piel como un eczema fino alrededor de sus ojos, boca y reas genitales y prdida irregular del cabello del cuero cabelludo (Fig. 12-1A). Neurolgicamente, estaba hipotnico (tono muscular pobre) en las extremidades superiores e inferiores con disminucin de los reflejos tendinosos profundos. Sus exmenes abdominales, pulmonares, cardiovasculares, resultaron sin complicaciones. El resto de su examen fsico fue normal.

Figura 12-1. Un nio con deficiencia de biotinidasa (A) antes del diagnstico y de la terapia y (B) despus de varios meses de tratamiento de biotina. En un nuevo interrogatorio, los padres dijeron que pensaban que la erupcin fue tan slo por una dermatitis del paal y no haban notado el enrojecimiento alrededor de sus ojos y la boca. Relacionaban que pocos das antes haban encontrado el cabello en la cama del nio pero les pareci normal la prdida de cabello. La principal preocupacin de los mdicos de urgencias fue el letargo, la hipotona y la actividad convulsiva. Los estudios de laboratorio iniciales revelaron que el nio tena un normal hemograma y un frotis completo. Otros exmenes de sangre revelaron acidosis metablica con una concentracin de bicarbonato de 11 mEq/L (normal es 20-25 mEq/L) y un anin gap

de 22 mEq/L normal es < 15 mEq/L). Sus concentraciones de glucosa, calcio y magnesio en suero fueron normales. Para descartar el diagnstico de meningitis, se realiz una puncin lumbar. Los recuentos de clulas y anlisis bioqumicos del lquido cefalorraqudeo fueron normales. Los mdicos consideran que el nio podra tener sepsis y administran antibiticos y lquidos intravenosos. Antes de la administracin de antibiticos, la sangre, la orina y el lquido cefalorraqudeo fueron enviados para cultivo bacteriano. El anlisis de orina no mostraba signos de infeccin, pero hubo una marcada cetonuria. La concentracin plasmtica de amonaco fue medianamente elevada. Basados en la acidosis metablica, el dficit de base incrementada, la hiperamonemia en presencia del letargo, la hipotona y la disminucin de capacidad de respuesta, se consider la posibilidad de un trastorno metablico hereditario. Para detectar una variedad de trastornos metablicos, las concentraciones plasmticas de aminocidos fueron analizadas y comprobaron ser normales. Anlisis urinarios de cidos orgnicos mostraron un aumento de las concentraciones de lactato, - hidroxiisovalerato, -methilcrotonilglicina y methilcitrato. Estos resultados fueron consistentes con deficiencia mltiple de carboxilasa (Fig. 12-2). Basndose en estos resultados, al nio le fue dado 10 mg de biotina oral (Fig. 12-3) y 10 mg por da a partir de entonces. Para determinar el tipo de deficiencia mltiple de carboxilasa, se obtuvo sangre para determinar la actividad de la biotina holocarboxilasa sintetasa en leucocitos, y el suero fue enviado para determinar la actividad de la biotinidasa. Los resultados de la actividad de la biotinidasa del suero regresaron primero e indicaron menos del 1% de actividad media en suero normal, confirmando que el nio tiene una deficiencia de biotinidasa profunda (menos del 10% de la actividad media de biotinidasa del suero normal). Posteriormente, la actividad de biotina holocarboxilasa sintetasa result ser normal. Aunque en muchos Estados se detecta la deficiencia de biotinidasa en el perodo neonatal, este nio naci en un Estado donde no se realiza la evaluacin del recin nacido para la deficiencia de biotinidasa. En los siguientes das, el nio fue notoriamente ms alerta y no mostro ninguna actividad convulsiva. Todos los cultivos bacterianos fueron negativos despus de 72 horas, y los antibiticos fueron discontinuados. Su erupcin en la piel desapareci en una semana y el crecimiento de cabello regres en las zonas de alopecia (Fig. 12-1B). El nio no ha tenido ninguna otra anormalidad bioqumica, neurolgica o cutnea desde que se inici la biotina. Dados que los problemas oftalmolgicos y prdida de la audicin ocurren comnmente en nios sintomticos con deficiencia de biotinidasa profunda y extensa, se realizaron pruebas auditivas y oculares. Al nio le fue encontrado atrofia ptica leve y moderada, prdida de la audicin en las frecuencias medias y altas. Para garantizar el desarrollo normal del lenguaje, se le dio unos audfonos. Los padres y el hermano mostraron que tenan alrededor del 50% del promedio la actividad normal de biotinidasa en suero, consistente con la heterocigosidad. Anlisis de la mutacin del ADN del nio revelan homocigosis para una comn mutacin de sentido errneo.

DIAGNSIS
Sntomas como vmitos, problemas respiratorios, hipotona y convulsiones, en nios pequeos a menudo son caractersticos de diversas infecciones graves, incluyendo meningitis y sepsis. Aunque estos generalmente estn acompaados de fiebre, los neonatos con sepsis pueden estar en hipotermia o eutermico (temperatura normal). En ausencia de convulsiones, la obstruccin gastrointestinal y los problemas cardiorrespiratorios son en el diagnstico diferencial. Sin embargo, cuando estos sntomas se producen junto con anormalidades bioqumicas, tales como acidosis metablica, cetonuria o hiperamonemia, debe sospecharse de un error innato del metabolismo. Adems, en ocasiones hay sntomas que son ms especficos para particulares trastornos metablicos heredados, como erupciones en la piel y alopecia que conducen al mdico al diagnstico correcto. Aminocidos del plasma y anlisis de cidos orgnicos urinarios son tiles herramientas para incluir o excluir trastornos del gran grupo de posibles errores innatos del metabolismo. El anlisis de cidos orgnicos urinario es til para diferenciar aisladas deficiencias de carboxilasa desde mltiples deficiencias carboxilasa biotina-sensibles. El - Hidroxiisovalerato es el metabolito urinario ms comunes observado en aislamientos de - Metilcrotonil-CoA deficiencia carboxilasa, la deficiencia de biotinidasa, la deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa y la deficiencia de biotina adquiridas. Adems del - hidroxiisovalerato, elevadas concentraciones de lactato urinario, methilcitrato, y -hidroxipropionato son indicativos de deficiencia mltiple de carboxilasa.

Los nios con cualquiera de las deficiencias de carboxilasa aisladas no mejoran con suplementos de biotina, mientras que aquellos con deficiencia mltiple de carboxilasa si lo hacen. Una prueba de biotina suele ser conveniente y til para discriminar entre las deficiencias de carboxilasa aisladas y las mltiples deficiencias de carboxilasa. Las deficiencias de carboxilasa aisladas pueden confirmarse definitivamente al demostrar la actividad de la enzima deficiente de uno de las tres carboxilasas mitocondriales en extractos de leucocitos de sangre perifrica (antes de la terapia de biotina) o fibroblastos cultivados, considerando que las actividades de las otras dos carboxilasas son normales. El anlisis de cidos orgnico en la orina de este nio era coherente con la deficiencia de biotina o deficiencia mltiple de carboxilasa. La deficiencia de biotina generalmente puede descartarse a menos que haya una historia de indiscrecin diettica, como consumir una dieta que contengan huevos crudos o alimentos que contengan poca biotina, o haya una historia de hiperalimentacin parenteral prolongada sin suplementacin con biotina. El suero bajo de biotina puede ser til para diferenciar las deficiencias de biotina y biotinidasa de la deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa, pero estas determinaciones son muy laboriosas, slo se realizan en unos laboratorios y dependiendo de la metodologa, pueden proporcionar informacin indeterminada. Por ejemplo, slo los mtodos que se pueden distinguir biotina de biocitina o biotina dependiente proporcionan informacin til. Mtodos que miden totales de biotina y biotina plus derivados de biotina no pueden indicar deficiencia de biotina. A menudo, los nios con deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa y deficiencia de biotinidasa presentan similares caractersticas clnicas inespecficas, tales como problemas de alimentacin, vmitos, hipotona y letargia. Otros sntomas caractersticos de mltiples deficiencias de carboxilasa de biotina responden como erupcin cutnea o alopecia, pueden llevar ms rpidamente al diagnstico correcto, pero tambin pueden verse en nios con deficiencias de zinc o cidos grasos esenciales. Infecciones virales, bacterianas o micticas frecuentes, debido a la disfuncin inmunolgica, pueden ocurrir en nios con deficiencia mltiple de carboxilasa. Por otro lado, una infeccin puede ser el estrs que precipita los sntomas de un trastorno metablico. Los nios con deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa pueden tener acidosis metablica, un gran anin gap y elevadas concentraciones de lactato en el suero y orina. Un anlisis de aminocidos puede revelar hperglicinemia, que tambin puede ocurrir en otras acidemias orgnicas. La deficiencia de biotinidasa debe diferenciarse de la deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa. La mayora de los pacientes con deficiencia de biotinidasa exhiben acidosis metablica lctica, cetosis y aciduria orgnica similar a la observada en la deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa. Los pacientes con ambos trastornos tienen elevadas concentraciones en orina de -hidroxiisovalerato y - methilcrotonilglicina. Sin embargo, algunos pacientes sintomticos con deficiencia de biotinidasa (20%) no excretan los cidos orgnicos caractersticos, incluso cuando ellos estn seriamente enfermos y metablicamente comprometidos. Por lo tanto, la presencia de cidos orgnicos urinarios normales, incluso cuando el nio es sintomtico, no excluye un diagnstico de deficiencia de biotinidasa. Los pacientes con ambos trastornos pueden tener hiperamonemia suave. Cuando los sntomas neurolgicos o cutneos son indicativos de deficiencia mltiple de carboxilasa, una adecuada prueba de la enzima debe ser realizada. La edad de aparicin de los sntomas puede ser til para discriminar entre estas dos deficiencias mltiples de carboxilasa. Aunque los nios con deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa generalmente presentan sntomas antes de los 2 meses de edad, mientras aquellos con deficiencia de biotinidasa suelen manifestar sntomas despus de 3 meses de edad, sin embargo, hay excepciones para ambos trastornos. Ambas deficiencias mltiples de carboxilasa se caracterizan por deficiente actividad de las tres carboxilasas mitocondriales en leucocitos de sangre perifrica antes del tratamiento de biotina. Las actividades de carboxilasa aumentan a casi normal o normal despus del tratamiento con dosis farmacolgicas de biotina. Los pacientes con deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa tienen deficiente actividad de las tres carboxilasas mitocondriales en fibroblastos incubados en un medio con concentraciones bajas de biotina (que contiene slo la biotina aportado por suero fetal de becerro en el medio para el crecimiento de las clulas), mientras que los pacientes con deficiencia de biotinidasa tienen actividad carboxilasa normal en estas condiciones. La actividad de las carboxilasas en la deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa cambia de casi normal a normal cuando son cultivadas en un medio suplementado con altas concentraciones de biotina. La deficiencia de biotinidasa y la deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa pueden diagnosticarse definitivamente por pruebas enzimticas directas. La actividad de la biotinidasa en plasma o suero usualmente se determina mediante el sustrato artificial, biotinyl-p-aminobenzoato. Si hay una actividad de biotinidasa, luego la biotina sera clivada, liberando p-

aminobenzoato. El p-aminobenzoato luego reacciona con reactivos que resultan en la formacin de un color prpura que puede cuantificarse colorimtricamente. En ausencia de actividad de biotinidasa, el p-aminobenzoato no es liberado. La actividad de biotinidasa en pacientes con una deficiencia carboxilasa aislada o deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa es normal. Las concentraciones plasmticas de biotina pueden ser deficientes en los pacientes con deficiencia de biotinidasa, pero tambin pueden ser normales antes de la terapia. Nuevamente, es importante asegurarse de que el mtodo utilizado para determinar la concentracin de biotina mida biotina libre y mida tambin derivados de biotina, como biocitina. La edad de aparicin de los sntomas de los nios con deficiencia de biotinidasa profunda vara desde varios meses a 10 aos de edad, con una edad media de presentacin entre los 3 y 6 meses de edad. Las funciones neurolgicas ms comunes de este trastorno son ataxia, hipotona y convulsiones. Convulsiones mioclnicas son el tipo ms comn del ataque, pero algunos nios han mostrado grandes males y tipos focales, y algunos han sido descritos como convulsiones infantiles. Algunos nios han mostrado anomalas al respirar, tales como hiperventilacin, estridor larngeo y apnea. En un nio que fue inicialmente diagnosticado de sndrome de muerte sbita retrospectivamente se encontr deficiencia de biotinidasa. Los nios mayores con deficiencia de biotinidasa a menudo presentan ataxia y retraso en el desarrollo. La prdida auditiva neurosensorial y problemas en los ojos, tales como la atrofia ptica, se han descrito en muchos nios no tratados. Un estudio reciente ha demostrado que el 76% de los nios sintomticos con deficiencia de biotinidasa profunda presentan prdida auditiva neurosensorial. Con frecuencia, estos nios tienen sntomas cutneos, incluyendo alopecia y erupcin cutnea. Varios pacientes han tenido anormalidades celulares, que se manifiesta por infeccin mictica. Estas aberraciones inmunolgicas son variadas y pueden representar los efectos de metabolitos de cidos orgnicos anormales o deficiencia de biotina en la funcin inmunolgica normal. La terapia de biotina rpidamente corrige la disfuncin inmunolgica. Algunos nios con deficiencia de biotinidasa muestran slo una o dos de estas caractersticas, mientras que otros tienen muchos de los hallazgos neurolgicos y cutneos. Los nios que son diagnosticados y tratados con biotina al nacer, antes de desarrollar sntomas, o que no experimentaron episodios recurrentes de compromiso metablico generalmente permanecen asintomticos. Graves problemas neurolgicos son ms frecuentes en los nios que han tenido sntomas recurrentes y compromiso metablico. Los sntomas irreversibles incluyen sordera, atrofia ptica y retraso en el desarrollo.

Figura 12-2. Vas metablicas relacionadas con los cuatro carboxilasas dependientes de biotina. Los slidos bloques rectangulares indican las ubicaciones de las enzimas: ACC, carboxilasa acetil-CoA; MCC, - Metilcrotonil-CoA carboxilasa; PC, piruvato carboxilasa; PCC, propionyl-CoA carboxilasa. Se han establecido las deficiencias aisladas de las tres primeros carboxilasas (mitocondriales) (la deficiencia aislada de ACC no ha sido confirmada). Al menos las actividades de los tres carboxilasas mitocondriales pueden ser secundariamente deficientes en los no tratados de mltiples deficiencias carboxilasa, deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa y deficiencia de biotinidasa. Caracteres en minsculas indican metabolitos que frecuentemente se encuentran en concentraciones elevadas en orina de nios con ambas mltiples deficiencias de carboxilasa. Las deficiencias aisladas tienen elevaciones de los metabolitos directamente relacionados con su deficiencia de enzima respectiva.

Figura 12-3. La estructura de d-biotina y N- carboxybiotina unidas covalentemente a un grupo - amino de un residuo de lisil de una carboxilasa. Biocitina es la biotina conectada de manera similar al grupo -amino de una lisina. La lnea punteada indica la unin de enlace amida.

PERSPECTIVAS BIOQUMICAS
La biotina, una vitamina esencial del complejo B soluble en agua, es la coenzima de cuatro carboxilasas humanas (Fig. 12-2): Estos incluyen las tres enzimas mitocondriales: piruvato carboxilasa, que convierte el piruvato en oxalacetato y es el paso inicial de la gluconeognesis; propionyl-CoA carboxilasa, que cataboliza varios aminocidos ramificados y cidos grasos de cadena impar; y -Metilcrotonil-CoA carboxilasa, que participa en el catabolismo de leucina; y la enzima citoslica principalmente, carboxilasa acetil-CoA, que es responsable del primer paso comprometido en la sntesis de cidos grasos (Fig. 12-2). Por lo tanto, estas enzimas participan en el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. La biotina est conectada a las diversas apocarboxilasas por la enzima biotina holocarboxilasa sintetasa formando holocarboxilasas a travs de las dos reacciones parciales que se muestra a continuacin:

Todos las cuatro carboxilasas unidas a una porcin de dixido de carbono se unen a un tomo de nitrgeno en la porcin heterocclico de biotina y transfieren el dixido de carbono a una molcula aceptora a travs de las siguientes dos reacciones parciales:

El grupo carboxilo de biotina est unido por un enlace amida a una grupo -amino de un residuo de lisina especfica de las apoenzimas (Fig. 12-3). Despus de que las holocarboxilasas son degradadas proteolticamente una biocitina (biotinil -lisina) o pequeos pptidos biotinyl, la biotinidasa escinde el enlace amida, liberando la lisina o pptidos lisil y biotina libre, que puede ser reciclado (Fig. 12-4). La biotinidasa tambin juega un papel en el procesamiento de biotina unida a las protenas, con lo que la vitamina queda disponible a la piscina de biotina libre. Estudios recientes sugieren que la biotinidasa tambin desempea un papel en la transferencia de biotina desde biocitina a protenas especficas, como las histonas. Deficiencias aisladas heredadas de las tres carboxilasas mitocondriales dependientes de biotina se describieron durante la dcada de 1970 (Fig. 12-2). Los nios con cada una de las deficiencias aisladas exhiben sntomas neurolgicos durante la niez asociada a compromiso metablico causado por la acumulacin de metabolitos anormales resultantes del bloque de enzimas respectivas. Cada deficiencia aislada es debido a una anomala estructural en la enzima mitocondrial respectiva, mientras que las actividades de los otros carboxilasas son normales. Cada trastorno es tratado por restricciones dietticas, pero todos fallan y mejoran tras el tratamiento con dosis farmacolgicas de biotina. En 1971, un nio con biotina-sensible -methilcrotonilglicinuria fue reportado. Este individuo tena cetocidos metablica y concentraciones urinarias elevadas de cido - methilcrotonico y - methilcrotonilglicina. Varios das despus de ser dada biotina oral, resolvieron sus sntomas, y desaparecieron los metabolitos urinarios. Posteriormente fue demostrado una deficiente actividad de todos las tres carboxilasas mitocondriales en sus leucocitos de sangre perifrica y los fibroblastos de la piel. Este fue el primer nio en ser diagnosticado con lo que se denomina deficiencia mltiple de carboxilasa. Se informaron de otros nios con deficiencia mltiple de carboxilasa. Inicialmente, estos nios fueron clasificados en la forma de aparicin temprana (en lo sucesivo, la forma neonatal o infantil) o la forma de inicio tardo (en lo sucesivo, la forma juvenil) de deficiencia mltiple de carboxilasa, dependiendo de la edad de aparicin de los sntomas. La mayora de los nios con la forma de inici temprano en ltima instancia mostraron tener deficiencia de biotina holocarboxilasa sintetasa. Inicialmente se informaron dos nios con la forma de aparicin tarda por tener un defecto en el transporte intestinal de biotina. Esta conclusin fue apoyada por encontrar plasma con baja concentraciones de biotina cuando a estos nios les fue administrada biotina oral en comparacin con las concentraciones de biotina en plasma del sujeto afectado en control. En 1983, se demostr que las primeros defectos bioqumicos en la mayora de los pacientes con inicio tardo de deficiencia mltiple de carboxilasa fue una deficiencia de la actividad de biotinidasa del suero. Los dos nios con un defecto putativo de transporte intestinal de biotina, ambos confirmaron tener deficiencia de biotinidasa. Estas disparidades se reconciliaron demostrando que, en ambos casos, a los nios se les agoto la biotina en el momento en que se realizaron los estudios de carga de biotina. Por lo tanto, cuando a los nios inicialmente les dieron biotina, aunque la vitamina fue transportada en la sangre, normalmente, fue rpidamente recogida por los tejidos, resultando as en las bajas concentraciones plasmticas de biotina. Cuando estos nios estaban repletos de biotina, sus concentraciones plasmticas de biotina aumentaron normalmente en respuesta a la biotina. Estos ltimos estudios indican que ningn nio tena un defecto en el transporte de biotina intestinal. Los nios con actividad de biotinidasa profunda tienen menos del 10% de la actividad media enzimtica de suero normal. La deficiente actividad de biotinidasa tambin ha sido demostrada en extractos de leucocitos y fibroblastos. Por lo menos un paciente mostr tener deficiente actividad de biotinidasa en su hgado. Se han reportado ms de 300 individuos sintomticos con deficiencia de biotinidasa. Los padres de estos nios suelen tener actividad enzimtica intermedia de suero entre la de los pacientes y la de individuos normales.

La deficiencia de biotinidasa puede presentar diferentes grados de hiperamonemia, cetosis y acidosis metablica. La acidosis metablica generalmente va acompaada de un aumento de anin gap y elevaciones de lactato. La cetosis es debido a la acumulacin de metabolitos de cidos orgnicos anormales, como propionato y lactato, en sangre, y hidroxipropionato, methilcitrato, cido -hidroxiisovalerico, -methilcrotonilglicina, y -hidroxibutirato en orina. La hiperamonemia juega un papel importante en causar el letargo, la somnolencia y un coma que puede ocurrir en el desorden. La hiperamonemia es debido a la inhibicin secundaria de N- acetilglutamato sintetasa, que produce Nacetilglutamato, el activador del carbamil sintetasa de fosfato en el ciclo de la urea. Individuos con deficiencia de biotinidasa no tratados desarrollan deficiencia de biotina debido a no pueden reciclar biotina endgena. La deficiencia de biotina posteriormente resulta en la falta de sustrato para la holocarboxilasa sintetasa de biotina. Sin la disponibilidad de biotina para agregarse a la apocarboxilasas, la deficiencia mltiple de carboxilasa ocurre y se acumulan los metabolitos anormales. La actividad de la biotinidasa del suero no es alterada por la deficiencia de biotina. Esto fue demostrado por encontrar actividad de biotinidasa del suero normal en varios pacientes que se convirtieron en biotina deficientes mientras que los estn siendo tratados con una hiperalimentacin parenteral carecen de biotina. La biotinidasa parece desempear un papel importante en el procesamiento de biotina unida a las protenas, ya sea por ser secretados en el tracto intestinal, donde se puede liberar biotina enlazada a fuentes dietticas que posteriormente puedan ser absorbidas, o por los pptidos de biotinil o biocitina en la mucosa intestinal o en sangre. La mayora de los pacientes con deficiencia de biotinidasa excretan grandes cantidades de biocitina en su orina, pero no ha habido ninguna evidencia de acumulacin de este metabolito en tejidos. Queda por determinar si la terapia de biotina es perjudicial porque puede aumentar la concentracin de biocitina en estos nios. La actividad de biotinidasa en lquido cefalorraqudeo y el cerebro es muy baja. Esto sugiere que el cerebro no puede reciclar efectivamente biotina y depende de biotina transportada a travs de la barrera hematoencefalica. Ha habido varios nios sintomticos que no han podido mostrar acidosis lctica perifrica o aciduria orgnica elevados de lactato o cidos orgnicos en su lquido cefalorraqudeo. Esta compartimentacin de las anormalidades bioqumicas podra explicar por qu los sntomas neurolgicos suelen aparecer antes de los otros sntomas. La cetocidos metablica perifrica y la aciduria orgnica posteriormente ocurren con compromiso metablico prolongado. La mayora de los pacientes con actividad de biotinidasa que tienen prdida de audicin tuvieron este problema antes de la terapia de biotina inicial. La prdida auditiva es generalmente irreversible, a pesar de que varios nios afectados han mostrado cierta mejora en audiencia con terapia de biotina. Algunos investigadores han especulado que los pptidos biocitina o biotinil se acumulan y son txicos e incluso agravan los dficits de audicin. Esto queda demostrado, sin embargo. Recientemente, se ha localizado biotinidasa en regiones discretas del cerebro y la cclea, incluyendo las clulas de cabello y el ganglio espiral. La falta de biotinidasa en estas reas probablemente tiene un papel directo causando la prdida de la audicin. Los hallazgos electroencefalogrficos en individuos con deficiencia de biotinidasa profunda sin tratar oscilan entre normal, marcadamente anormal y son generalmente inespecficos. La desmielinizacin y otras anomalas cerebrales han sido vistas en algunos nios con deficiencia de biotinidasa. Estos hallazgos a veces mejoran despus del tratamiento de biotina. La biotinidasa del suero humano ha sido purificada, homogenizado y caracterizado. El cDNA que codifica para la enzima y la organizacin genmica han sido elucidados. El gen que codifica para la enzima en el suero se ha localizado en el cromosoma 3 p 25. Se han identificado ms de 100 diferentes mutaciones que causan deficiencia de biotinidasa.

Figura 12-4. El ciclo de biotina muestra las acciones de la holocarboxilasa sintetasa de biotina en carboxilasas de biotinilizacin y de biotinidasa en la escisin de biocitina, reciclandose biotina.

TERAPIA
Un nio con deficiencia de biotinidasa debe estar adecuadamente hidratado para facilitar la excrecin de los metabolitos de cidos orgnicos anormales (Fig. 12-2). Una nutricin adecuada es esencial. En la fase aguda de la enfermedad, la protena puede ser restringida. Es imperativo suministrar suficientes caloras en forma de glucosa parenteral o polisacridos orales, como policosa. Inicialmente, acidosis severas pueden requerir suplementos de bicarbonato. El pilar del tratamiento de la deficiencia de biotinidasa es la suplementacin con biotina. Hasta la fecha, todos los nios sintomticos con deficiencia de biotinidasa han mejorado despus del tratamiento con 5 a 10 mg de biotina por da. La biotina parece requerirse en forma libre en comparacin con la forma unida. Esto se basa en los hallazgos de dos nios que fueron alimentados con levadura como una forma de terapia. Tampoco mejoran porque esencialmente toda la biotina en levadura es protena unida, y estos nios no pueden reciclar la biotina. Estos nios, sin embargo, mejoraron cuando se trataron con biotina libre. El tratamiento con biotina es esencial y suficiente para evitar o resolver los sntomas. No es necesario tratar a nios con deficiencia de biotinidasa con dietas restringidas en protenas como lo es en algunas de las deficiencias de carboxilasa aislada ya que con terapia de biotina todas las actividades de carboxilasa son normales. Los sntomas de deficiencia de biotinidasa son evitables si los pacientes son diagnosticados y tratados al nacer o antes de presentar sntomas. Si el nio con deficiencia de biotinidasa profunda es sintomtico, entonces las anormalidades bioqumicas y convulsiones se resuelven rpidamente despus del tratamiento de biotina. Esto generalmente es seguido por la mejora de las anomalas cutneas. El vello vuelve durante un perodo de semanas a meses en los nios con alopecia. La atrofia ptica y la prdida auditiva son generalmente resistentes al tratamiento, especialmente si han transcurrido varios meses entre el momento del diagnstico y la iniciacin del tratamiento. Algunos nios tratados se han recuperado rpidamente etapas perdidos, mientras que otros han seguido mostrando dficits.

La deficiencia de biotinidasa reuni la mayora de los criterios de inclusin en un programa de cribado neonatal, tales como la facilidad y la eficacia del tratamiento, la frecuencia de la enfermedad y el relativamente bajo costo de las pruebas. Por lo tanto, se desarroll un mtodo colorimtrico simple para determinar la actividad de biotinidasa utilizando el mismo empapado de manchas de sangre de papel de filtro requeridas para otras pruebas de tamizaje neonatal. Generalmente, este ensayo enzimtico colorimtrico utiliza los mismos reactivos descritos para cada prueba. Actualmente, ms de 25 pases y 25 Estados en Estados Unidos realizan la prueba para la deficiencia de biotinidasa en el perodo neonatal. La frecuencia de deficiencia de biotinidasa es aproximadamente de 1 en 60.000 los recin nacidos. La actividad de la biotinidasa puede medirse en cultivos de clulas del lquido amnitico y en lquido amnitico. Por lo tanto, el diagnstico prenatal de la deficiencia de biotinidasa es posible. El diagnstico prenatal se ha realizado en dos embarazos de alto riesgo en que se efectu la amniocentesis por edad materna avanzada. Los fetos resultaron afectados, y esto fue confirmado despus del nacimiento. Adems de la determinacin de la enzima en amniocitos, un feto perfectamente demostr ser un heterocigoto por anlisis molecular de la mutacin en un embarazo de alto riesgo. Por lo que el tratamiento es tan eficaz en este trastorno, algunos laboratorios ahora realizar diagnstico prenatal. La deficiencia de biotinidasa representa un trastorno metablico hereditario fcilmente diagnosticable para que los sntomas puedan ser impedidos o mejorados con una terapia simple, directa. Si un nio tiene un error innato del metabolismo, la deficiencia de biotinidasa es el trastorno que tiene.

PREGUNTAS
1. Aunque ha habido informes de deficiencias aisladas heredadas de las tres carboxilasas mitocondriales de biotinadependiente, no ha habido ningn informe confirmado de la heredada deficiencia aislada de acetil-CoA carboxilasa. Cul es posible explicacin de por qu no se ha observado deficiencia aislada de acetil-CoA carboxilasa? 2. Algunos nios con deficiencia de biotinidasa profunda presentan sntomas, tales como convulsiones, pero no tienen acidemia metablica o elevaciones de los cidos orgnicos caractersticos en su plasma o sangre. Cul es una posible explicacin para esta observacin? 3. La actividad biotinidasa en evaluacin del recin nacido y en cada prueba generalmente se determina mediante el sustrato artificial biotinyl-p-aminobenzoato en la prueba colorimtrica. Cules son las consecuencias de no usar el sustrato natural biocitina para identificar a nios con deficiencia de biotinidasa? 4. Los nios con deficiencia de biotinidasa no romper la biocitina. Se ha sugerido que la biocitina puede acumularse en los tejidos. Puede disear un experimento para determinar si la biocitina es txico o nocivo? 5. La actividad biotinidasa en extractos de tejido cerebral es muy baja (cuando la actividad se expresa en base por mg de protena) en relacin con la actividad en el plasma, hgado o rin. Que podra sugerir este hallazgo sobre la distribucin de biotinidasa en el cerebro? 6. Los nios con deficiencia de biotinidasa generalmente son tratados con 5-10 mg de biotina oral. A menudo utilizamos la misma dosis para bebs como hacemos para nios mayores. Obviamente, esto significa que la dosis de biotina por peso corporal est disminuyendo conforme el nio crece. Cmo puede uno determinar si la dosis de biotina es suficiente o si son necesarias dosis ms altas? 7. La levadura contiene grandes concentraciones de derivados de la biotina o biotinyl. Sin embargo, cuando los extractos de levadura se administran a los nios sintomticos con deficiencia de biotinidasa profunda, ha habido una mejora de la clnica. Cul es una posible explicacin para esta observacin? 8. Un ratn se puede hacer biotino deficiente suministrndole alimento animal que carece de biotina y complementado con la avidina de protena de huevo, que enlaza fuertemente la biotina, durante 8 semanas. Si el animal se le da entonces biotina radiomarcada, tanto como que el 50% de la biotina se localiza en el ncleo de los hepatocitos. Cul es un posible papel de la biotina en el ncleo?