Erklrung fr Selbstndige

(Selbststndige Ttigkeit, Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb)

Aktenzeichen, soweit bekannt Name, Vorname des antragstellenden Elternteils Name, Vorname, Geburtsdatum des Kindes

Art und Umfang der selbstndigen Ttigkeit vor der Geburt des Kindes
Ich habe eine selbstndige Ttigkeit ausgebt ab dem Meine selbstndige Ttigkeit bestand aus bzw. es handelte sich um folgenden Betrieb : Ich nahm folgende Aufgabe/Funktion dort wahr: Es bestanden regelmige ffnungszeiten: Nein Ja, wie folgt

Ich beschftigte folgende Anzahl an Mitarbeitern bzw. Familienangehrigen:

B
1

Einknfte aus selbstndiger Ttigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft vor der Geburt:
Erklrung
Ich habe von Beginn des abgeschlossen Veranlagungszeitraum (in der Regel = Kalenderjahr) vor der Geburt des Kindes an bis zu dessen Geburt durchgngig folgende Einknfte erzielt: Selbstndige Ttigkeit Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft

Nachweise

Steuerbescheid des Jahres vor der Geburt Falls nicht vorhanden: Steuervorauszahlungsbescheid und Gewinnund Verlustrechnung oder Einnahmeberschussrechnung Nachweise ber die in den zwlf Monaten vor der Geburt erzielten Einknfte: Steuervorauszahlungsbescheid und Gewinnund Verlustrechnung oder Einnahmeberschussrechnung Leistungsbescheide

Ich habe von Beginn des Kalenderjahres vor der Geburt des Kindes an bis zu dessen Geburt nicht durchgngig Einknfte aus selbstndiger Ttigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft erzielt, sondern auerdem Arbeitslosengeld I Renten Arbeitslosengeld II folgende andere Leistungen bezogen:

Ich habe in den zwlf Monaten vor der Geburt des Kindes in Kalendermonaten folgende Leistungen bezogen: Elterngeld fr ein lteres Kind Mutterschaftsgeld oder in den zwlf Monaten vor der Geburt des Kindes in Kalendermonaten einen Einkommensverlust erlitten wegen: Schwangerschaftsbedingter Erkrankung Wehr-/Zivildienst Ich beantrage, an Stelle dieser Kalendermonate das Einkommen aus einer entsprechenden Anzahl an Monaten vor dem Zwlfmonatszeitraum zu bercksichtigen rztliches Attest Bescheinigung ber die Dauer Gewinn- und Verlustrechnung oder Einnahmeberschussrechnung vor dem 12 - Monatszeitraum, entsprechend der Anzahl der Monate fr die die Leistungen bezogen wurden. Leistungsbescheide Leistungsbescheide

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Ich bin kirchensteuerpflichtig Ich habe Pflichtbeitrge zur Sozialversicherung geleistet. Geeignete Nachweise

Art und Umfang der selbstndigen Ttigkeit whrend des Bezuges von Elterngeld
Ich werde folgende Anzahl von Tagen in der Woche whrend des Elterngeldbezuges ttig sein: Die Stundenzahl der Arbeitszeit wird dabei wchentlich und tglich betragen: wchentlich tglich

Ich beschrnke dabei meine Arbeiten auf:

Meine bisher erledigten Aufgaben nimmt nunmehr war:

Ich habe eine Ersatzkraft beschftigt:

Ja

Nein

D
1

Einknfte aus Erwerbsttigkeit whrend des Bezuges von Elterngeld

Erklrung
Ich werde whrend des Bezuges von Elterngeld folgende Einknfte beziehen: Selbstndige Ttigkeit von: Gewerbebetrieb von: Land- und Forstwirtschaft von: bis: bis: bis: Gewinn- /Verlustrechnung oder Einnahmeberschussrechnung und Steuervorauszahlungsbescheid Gewinn- /Verlustrechnung oder Einnahmeberschussrechnung und Steuervorauszahlungsbescheid Gewinn- /Verlustrechnung oder Einnahmeberschussrechnung und Steuervorauszahlungsbescheid

Nachweise

In diesem Zeitraum werde ich voraussichtlich positive Einknfte in Hhe von durchschnittlich monatlich EUR erzielen. Ich zahle Pflichtbeitrge zur Sozialversicherung Geeignete Nachweise Ich erziele whrend des Bezuges von Elterngeld keine Einknfte aus selbstndiger Ttigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft 2 Ich werde whrend des Bezuges von Elterngeld andere Leistungen beziehen: Nein Ja, von: Art der Leistung: bis:

Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Renten andere Einknfte

Leistungsbescheide Leistungsbescheide Rentenbescheide Geeignete Nachweise

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und alle geforderten Nachweise beigefgt habe, soweit mir dies mglich war. Ich bin mir bewusst, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden knnen und zu Unrecht empfangenes Elterngeld zurckerstattet werden muss. Soweit ich keine Nachweise beifge oder die von mir beigefgten Nachweise fr eine sachgerechte Entscheidung nicht ausreichen, bin ich damit einverstanden, dass die Elterngeldkasse von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, vom Finanzamt und von der Bundesagentur fr Arbeit weitere Ausknfte einholt, soweit diese fr die Entscheidung erforderlich sind.

Ja

Nein

Ort, Datum

Unterschrift Antragsteller/in

Unterschrift gesetzl. Vertreter