EPISTEMOLOGA La epistemologa del griego episteme, "conocimiento", y logos "teora" es una rama de la filosofa cuyo objeto de estudio es el conocimiento

cientfico. La epistemologa, como teora del conocimiento, se ocupa de problemas tales como las circunstancias histricas, psicolgicas y sociolgicas que llevan a su obtencin, y los criterios por los cuales se lo justifica o invalida. 2. Importancia para las ciencias y las personas Al ser la epistemologa la ciencia que fundamenta el conocimiento cientfico, es importante para las ciencias ya que las estudia y valida sus conceptos, para las personas valida el objeto de las misma en un marco humanistico y racional en beneficio de la humanida Su importancia es que pone en tela de juicio el conocimiento ya aceptado como vlido por la comunidad cientfica, desde esta perspectiva, los investigadores que se fundamentan en la epistemologa cuestionan el valor exclusivo de la estadstica, los datos estadsticos y de las muestras utilizadas. Se presume en las reflexiones realizadas, que la epistemologa no influye en el objeto de estudio en la investigacin es decir, que las tcnicas y procedimientos de cada uno de los mtodos para obtener el conocimiento, para organizarlo y los criterios para validarlos le son indiferentes. 3. Explique la clasificacin de la epistemologa: La epistemologa se clasifica en tres categoras: - Las que parten de una reflexin sobre las ciencias y tienen y prolongan en una teora general del conocimiento. - Las que apoyndose en una crtica de las ciencias, procuran alcanzar un modo de conocimiento distinto al conocimiento cientfico - La que pertenecen en el interior de una reflexin sobre las ciencias. TERMINOS DESCONOCIDOS LGICA La lgica es una ciencia formal y una rama de la filosofa que estudia los principios de la demostracin e inferencia vlida. La palabra deriva del griego antiguo, que significa "dotado de razn, intelectual, dialctico, argumentativo", que a su vez viene de (logos), "palabra, pensamiento, idea, argumento, razn o principio". SEMNTICA El trmino semntica se refiere a los aspectos del significado, sentido o interpretacin del significado de un determinado elemento, smbolo, palabra, expresin o representacin formal. En principio cualquier medio de expresin (lenguaje formal o natural) admite una correspondencia entre expresiones de smbolos o palabras y situaciones o conjuntos de cosas que se encuentran en el mundo fsico o abstracto que puede ser descrito por dicho medio de expresin. ONTOLOGA El trmino ONTOLOGIA viene del campo de la filosofa , y se define como la rama de la filosofa que se ocupa de la naturaleza y organizacin de la realidad, es decir de lo que "existe". En el campo de la Inteligencia Artificial "lo que existe es aquello que puede ser representado". AXIOLOGA Se designa con el trmino de Axiologa a aquella rama de la Filosofa que se ocupa y centra en el estudio de la naturaleza de los valores y los juicios valorativos. La axiologa, entonces estudia tanto aquellos valores negativos como positivos, analizando sus primeros principios que son aquellos que permitirn determinar la vala o no de algo o alguien, para luego formular los fundamentos del juicio tanto en el caso de ser positivo como negativo.

Por otro lado, la axiologa junto con la deontologa ser el principal fundamento y pilar con el cual contar la tica. ESTTICA La esttica es la rama de la filosofa que tiene por objeto el estudio de la esencia y la percepcin de la belleza. Formalmente se le ha definido tambin como "ciencia que trata de la belleza de la teora fundamental y filosfica del arte". La palabra deriva de las voces griegas sensacin, percepcin, de (aisthesis) sensacin, sensibilidad, relativo a. 6. Estudio epistemolgico de una ciencia o disciplina, es un llamado a reflexionar sobre la ciencia en general y sobre cada disciplina en particular, y que en la actual sociedad del conocimiento este campo de la reflexin se vuelve indispensable para todos nosotros, especialmente para los acadmicos y profesionales, quienes deben estar en capacidad de opinar crticamente sobre diferentes aspectos que a diario enfrentan. 1. Qu se entiende por epistemologa de la investigacin? Es la filosofa de la ciencia busca explicar los mtodos de formacin y aplicacin, corroboracin y evaluacin de las teoras y conceptos cientficos y a su vez busca fundamentarlos y evaluarlos, en este caso los de la investigacin. 2. Porque es importante? La epistemologa de la investigacin es importante Porque a travs de ella se aprecia el conocimiento de una manera cientfica a travs de estudios, teoras y hechos comprobables, Porque aporta claridad a los mtodos de formacin y aplicacin, corroboracin y evaluacin de las teoras investigativa. En cuanto a la solucin de problemas y bsqueda de respuestas contribuye con el diseo de esquemas que permiten establecer y establecer las posibles soluciones. 3. Cmo se clasifica la epistemologa de la investigacin? La epistemologa de la investigacin se puede clasificar en: 1) Las epistemologas metacientficas han consistido, en todos los casos, en una reflexin sobre las ciencias ya en parte construidas e inventadas por los mismos autores de las subsiguientes reflexiones. parten de una reflexin sobre las ciencias y tienden a prolongarla en una teora general del conocimiento. 2) Las epistemologas paracientficas no consisten ya en reflexin acerca de las condiciones del pensamiento cientfico para alcanzar una teora ms general del conocimiento, sino se esfuerzan a partir de una crtica ante todorestrictiva de la ciencia para fundamentar, al margen de sus fronteras, un conocimiento de diferente forma. las que apoyndose en una crtica de las ciencias procuran alcanzar un modo de conocimiento distinto al conocimiento cientfico (en oposicin con este, y no ya como prolongacin de l. 3) Las epistemologas cientficas su fundamento es la explicacin del conocimiento cientfico y no pretenden el conocimiento general. Esta categora de epistemologa surge del inters de las ciencias como consecuencia de crisis propias de las ciencias en evolucin, que puede llevar a una constante revisin de sus principios e instrumentos de conocimiento. RESUMEN La identificacin correcta de los problemas de salud del paciente constituye la base en que descansa la actuacin profesional de los mdicos y la clave para una atencin de calidad. El propsito de este trabajo es describir el mtodo hipottico-deductivo y su utilizacin en el proceso del diagnstico, mostrando ejemplos prcticos de casos clnicos que pueden ser similares a los vistos en la atencin primaria. Se realiz un trabajo de revisin de artculos nacionales y algunos extranjeros que abordan el diagnstico mdico y la aplicacin del mtodo hipottico-deductivo en el proceso del diagnstico. Los mdicos a medida que ganan en conocimientos y experiencias simplifican el proceso del diagnstico y con pocos datos elaboran sus hiptesis diagnsticas (mtodo hipottico-deductivo), dirigiendo el interrogatorio, el examen fsico y las exploraciones complementarias hacia la comprobacin o rechazo de los diagnsticos iniciales. Si se rechaza el diagnstico inicial hay que comenzar de nuevo el proceso. El mtodo hipottico-deductivo es muy eficiente siempre que

se aplique correctamente, por un personal experimentado y con las condiciones necesarias. Este mtodo no est exento de errores si se violan sus principios. INTRODUCCIN El diagnstico mdico constituye la base de una atencin de calidad a nuestros pacientes. Antes de decidir un tratamiento, el primer paso es establecer un buen diagnstico. Sin embargo el razonamiento diagnstico y sus etapas no se ensean a los alumnos de medicina, ellos lo van aprendiendo sobre la marcha, viendo cmo se hace y copiando de residentes, especialistas y profesores.1 El diagnstico en la atencin primaria tiene sus particularidades, y aunque los mtodos aprendidos en los hospitales se pueden utilizar en pacientes ambulatorios, hay que conocer las caractersticas de estos pacientes que son diferentes a las de los que estn ingresados en el hospital.2 En nuestro medio han aumentado recientemente las publicaciones sobre diferentes aspectos del diagnstico mdico. En un suplemento reciente de la revista cubana Medisur se recopilaron varios trabajos que lo abordan de forma general , en su relacin con el mtodo cientfico,3,4 la ciencia y el arte de sus componentes,5,6 los problemas que enfrenta en la actualidad;7-10 su uso en diferentes especialidades,11,12 as como la utilizacin de exmenes complementarios como parte del mtodo clnico13 y la relacin de este con la medicina basada en la evidencia.14 Los principios generales que se utilizan en el proceso del diagnstico son los mismos en todas las especialidades, aunque cada una tiene su forma propia de aplicarlos, en la atencin primaria y en la especialidad de medicina familiar, el proceso del diagnstico ha sido motivo de la atencin de diversos autores.15-19 Se han sealado peculiaridades especficas del diagnstico en la atencin primaria, donde los problemas de salud y sus caractersticas difieren de los observados en la atencin secundaria,20-22 con los cuales los mdicos estn ms familiarizados. Los estudios psicolgicos actuales que hablan acerca de cmo los mdicos realizan el proceso de diagnosticar, consideran que se efecta por el mtodo de solucin de problemas clnicos; nueva forma de denominar al mtodo clnico, cuya base se encuentra en el mtodo cientfico de las ciencias: el mtodo hipottico-deductivo.23 El presente trabajo tiene como objetivo describir el mtodo hipottico-deductivo y su utilizacin en el proceso del diagnstico, mostrando ejemplos prcticos de casos clnicos que pueden ser similares a los vistos en la atencin primaria. EL MTODO HIPOTTICO-DEDUCTIVO Los mdicos a medida que adquieren ms conocimientos y experiencias sobre las enfermedades, aplican el proceso del diagnstico de forma diferente a la utilizada en su fase de estudiantes. La diferencia entre el mdico inexperto y el experto es que el primero interroga, examina e investiga al paciente esperando encontrar algo sin saber especficamente lo que es, el segundo tiene el objetivo especfico en la mente y ajusta la estrategia diagnstica hacia ese objetivo. En el mtodo hipottico-deductivo las hiptesis diagnsticas se desarrollan inmediatamente despus de recibir cualquier informacin acerca del paciente y van a determinar y guiar las otras observaciones.

El planteamiento de las hiptesis Cuando se comienza a recoger la anamnesis, atendiendo a la queja principal, el sexo y la edad del paciente, adems de alguna que otra informacin adicional, el mdico genera conceptos iniciales como por ejemplo: "hombre de 65 aos con una historia de tres meses, de falta de aire cuando realiza esfuerzos fsicos, que se agrava progresivamente", "hombre de 60 aos con dolor en punta de costado, fiebre, tos, expectoracin y disnea". En el primer caso se plantearan las hiptesis iniciales de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer pulmonar, insuficiencia cardiaca y otras neumopatas parenquimatosas difusas; y en el segundo se consideraran las posibilidades de una neumona bacteriana o el debut neumnico de un cncer del pulmn.

La hiptesis es un diagnstico presuntivo que se realiza para explicar el cuadro clnico del paciente y deriva de un anlisis del concepto inicial, generalmente hay ms de una hiptesis, de 2 a 5; mientras ms conocimientos y experiencia tenga el mdico, este genera un nmero mayor. Las hiptesis pueden incluir enfermedades, sndromes o situaciones fisiopatolgicas como insuficiencia renal crnica, sndrome de mala absorcin intestinal, etctera. Las hiptesis iniciales se generan sobre la base de:25 a) Edad, sexo y queja principal. b) Pares o combinaciones de sntomas. c) Mencin de causa o complicacin de una enfermedad. d) Una tcnica de asociacin basada en relaciones de causa-efecto. Por otra parte, se ha planteado que las hiptesis son activadas por el reconocimiento de patrones almacenados como trazos de informacin. Se refiere a una combinacin de estmulos materiales que luego de exposiciones repetidas se reconocen como unidad o patrn nico y se almacena como tal en la memoria a largo plazo.23 Los mdicos de la familia identifican los patrones de los signos y sntomas del paciente y los comparan con los modelos de enfermedad encontrados en el pasado.26 La hiptesis tambin son activadas por nuevos datos, a menudo estos datos discrepan con las hiptesis existentes o actuales. Tambin las hiptesis pueden activarse, por una percepcin de la cual podra derivarse cierto beneficio de una intervencin teraputica inmediata. Es necesario sealar que el mdico no toma el interrogatorio mecnicamente, como si fuera una persona cualquiera llenando una encuesta, el profesional al mismo tiempo que comienza a recoger informacin y va avanzando en la anamnesis, analiza las respuestas del paciente, lo escruta, detecta sus reacciones, su lenguaje extraverbal, observa y evala determinadas caractersticas externas (aunque no est aplicando un examen fsico general especficamente) tales como: edad aparente, estado nutricional, facies, gestos, ademanes, marcha, manos, constitucin, actitud, hbito externo, postura, piel, coloracin, estado de consciencia y vigilia, estado de espritu y humor, grado de enfermedad, etc., estos elementos clnicos influyen en la elaboracin de sus primeras hiptesis. El enfermo desde que entra a la consulta para ser atendido, enva muchos mensajes semiolgicos que un mdico atento, observador y con conocimientos, descodifica inmediatamente y con estos y otros elementos ya citados, va conformando rpidamente determinadas hiptesis diagnsticas. De ah se infiere que la simple inspeccin durante la recogida de la anamnesis puede ayudar a establecer el diagnstico, sobre todo en los casos de mdicos experimentados; sin embargo no se debe olvidar que esta observacin es rudimentaria y sujeta a errores. La inspeccin como parte fundamental del examen fsico necesita para ser efectuada con rigor, el tiempo necesario, una tcnica adecuada y la metodologa precisa. Hay que tener presente que cuando el paciente concurre por primera vez a consulta en las primeras etapas de la enfermedad, generalmente los sntomas son los ms importantes, los signos se manifiestan con menor frecuencia. Al mdico le interesan especialmente dos aspectos de un determinado sntoma: en primer lugar, su capacidad para hacer que el paciente solicite sus servicios (su significado para el paciente), por ejemplo, la hemoptisis es un estmulo ms poderoso para solicitar atencin mdica que la tos. En segundo lugar, son importantes la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo del sntoma en las primeras etapas de la enfermedad.24,25 Las hiptesis iniciales son activadas teniendo en cuenta la experiencia del mdico en la atencin de casos similares, y su conocimiento de los cuadros clnicos de las diversas enfermedades que pueden manifestarse de forma semejante. En las primeras etapas de la formulacin de hiptesis es muy importante que el proceso sea lateral y divergente, de manera que se puedan considerar varias explicaciones posibles a los sntomas del paciente y se prueben hiptesis alternas (diagnsticos diferenciales). Se debe vencer la tendencia a cerrar el caso cuando se alcanza el primer diagnstico, tanto si este es orgnico o psicosocial. Hay que buscar la informacin necesaria, tanto para confirmar la hiptesis inicial como para rechazarla. La formulacin de las primeras hiptesis al inicio de la consulta, casi inmediatamente despus de que el paciente ha planteado sus sntomas, es contraria al punto de vista ortodoxo de que el mdico debe recoger una gran cantidad de datos

antes de exponer sus hiptesis. Esto ltimo es necesario en casos oscuros, enfermedades complicadas o sistmicas, o cuando un mismo paciente tiene varias afecciones. Naturalmente, los estudiantes de medicina tienen que pasar por esta laboriosa rutina; pero esto se debe a que todava no tienen el conocimiento ni la experiencia necesaria para formular hiptesis provechosas al inicio. Tambin muchos clnicos experimentados algunas veces pueden considerar necesario recoger una gran cantidad de datos antes de plantear diagnsticos presuntivos. POPPER Y EL PROBLEMA DE LA INDUCCIN EN EPIDEMIOLOGA En este artculo discutimos algunas aportaciones del filsofo austro-britnico Karl R. Popper, uno de los ms influyentes pensadores contemporneos, cuyas teoras epistemolgicas y sociopolticas han llegado tambin al mbito de la epidemiologa. Nos centramos principalmente en el llamado problema de la induccin. Sostenemos, siguiendo a Popper, que el mtodo cientfico no usa un razonamiento inductivo, sino hipottico-deductivo. Aunque el paso desde los datos que evalan una hiptesis a una conclusin sobre sta va de lo particular a lo general, e.d., en direccin inductiva, no existe la induccin como razonamiento o inferencia. Es decir, no existe un mtodo que permita inducir o verificar las hiptesis o teoras (no es posible explorar todas las situaciones posibles para ver si la teora se mantiene), ni siquiera hacerlas muy probables. Adems, los cientficos buscan teoras altamente informativas, no altamente probables. Lo que se hace realmente es proponer una hiptesis como solucin tentativa de un problema, confrontar la prediccin deducida de la hiptesis con la experiencia, y evaluar si la hiptesis queda rechazada o no por los hechos. Al no poder verificarse las teoras slo podemos aceptarlas si resisten el intento de rechazarlas. Por tanto, la contrastacin consiste en la crtica o intento serio de falsacin, es decir, la eliminacin de error dentro de una teora, para rechazarla si es falsa. El objetivo es, pues, la bsqueda de teoras verdaderas. Para ello, el mtodo cientfico utiliza un conjunto sistemtico de reglas metodolgicas (no lgicas), es decir, decisiones. Estas reglas o principios metodolgicos se resumen en dos: sea inventivo y crtico!, e.d., proponga hiptesis audaces y somtalas a tests rigurosos de la experiencia. La lgica juega principalmente su papel al permitir deducir de la hiptesis las predicciones que se confrontarn con los hechos o evidencias. Esto es aplicable tanto a la inferencia estadstica como a la inferencia causal. Argumentamos que los criterios de causalidad usados en epidemiologa no son sino reglas del mtodo destinadas a lo mismo: tratan de eliminar o reducir el error (azar, sesgos...) al contrastar una hiptesis causal. Por tanto, la llamada inferencia causal, el paso de la evidencia a la teora causal, no es un proceso lgico inductivo o probabilstico sino decisin basada en la evaluacin de una hiptesis causal gracias a reglas metodolgicas como los criterios de causalidad. Pensamos que el inters del debate entre los epidemilogos popperianos y los inductivistas no es meramente verbal, pues si somos conscientes de que no operamos inductivamente, que no podemos establecer firmemente una hiptesis, ni siquiera afirmarla probabilsticamente, seremos presuntamente ms humildes en nuestra actitud y buscaremos ms los errores en las teoras que sus fciles ejemplos confirmadores. Aunque no podamos justificar racionalmente nuestras teoras, y ni siquiera probar que son probables, podemos criticarlas de forma racional y objetiva, buscando y eliminando errores al servicio de la verdad, distinguiendo as entre teoras mejores y peores Karl Raimund Popper Lo cierto ser siempre penltimo y lo ltimo siempre ser incierto INDUCCIN E INFERENCIA ESTADSTICA El problema de la induccin ha penetrado tambin, desde hace muchos aos, en el terreno de la llamada inferencia estadstica o estadstica inductiva. sta se refiere al contraste de una hiptesis o a la estimacin de parmetros en la

poblacin a partir de observaciones en muestras extradas aleatoriamente de la poblacin. En ambas pruebas estadsticas se procede de la evidencia en la muestra a la hiptesis en la poblacin, de lo particular a lo general, esto es en direccin inductiva; pero el razonamiento o inferencia implicados son deductivos. En los tests de hiptesis, los posibles resultados de un experimento aleatorio y, por tanto, los errores alfa y beta, y los valores p (probabilidad de los datos observados o ms extremos, bajo la asuncin de verdad de la hiptesis nula), se infieren o calculan por razonamiento lgico deductivo a partir del supuesto de verdad de la hiptesis nula y de la hiptesis alternativa. A continuacin es solo cuestin de decisin (que es un acto de voluntad), no de inferencia (razonamiento o argumento) deductiva ni inductiva, rechazar o no la hiptesis testada (la hiptesis nula) ante los resultados observados, segn una regla metodolgica (nivel de significacin prefijado), es decir, tras decidir qu constituye un resultado estadsticamente significativo. O sea, se decide comportarse como si la hiptesis nula fuera falsa y la alternativa verdadera, o viceversa18,28,29. Aunque Ronald Fisher abog por un papel inferencial inductivo para los tests de significacin30,31, hoy da parece ms aceptada la visin anteriormente citada23,31. En las pruebas de estimacin, los lmites de confianza se deducen de ciertas premisas estadsticas (teorema central del lmite, distribucin normal de la variable aleatoria, o grandes nmeros, etc). A partir de ah, de nuevo, es cuestin de decisin comportarse como si el valor verdadero del parmetro estuviese situado, en la proporcin calculada, dentro de tales lmites calculados de las observaciones29,32. Todo ello concuerda con la visin de Popper de que los tests estadsticos son hipottico-deductivos, que incluyen reglas de decisin, y de que no hay lugar para la induccin19-21. No obstante, todo esto se desarrolla en el seno de la llamada estadstica frecuentista u objetivista, la que solemos utilizar en nuestra prctica investigadora; otra cuestin, que luego comentamos, es la estadstica subjetivista o bayesiana, en la que algunos defienden que hay lugar para el razonamiento inductivo11,23,33,34. Precisamente, que sean decisiones y no conclusiones (deductivas) lo que en ltimo trmino decide el destino de una hiptesis estadstica, habla de que la evaluacin de la hiptesis es tentativa, provisional, no concluyente o definitiva, tal como deca Popper19-21. INDUCCIN Y PROBABILIDAD Aunque empleemos enunciados de probabilidad frecuentista (valores p, intervalos de confianza) para contrastar hiptesis probabilsticas, lo que se calcula en la estadstica frecuentista es la probabilidad de los datos bajo ciertas hiptesis y no la probabilidad de las hiptesis dados los datos31. Cmo apostar, pues, en favor o en contra de una hiptesis? La preferencia por una determinada hiptesis basada en su probabilidad (en el sentido del clculo de probabilidades) no es admitida en la epistemologa popperiana; no ocurre as en otras escuelas que aceptan basar la credibilidad de una teora a partir de un juicio de probabilidad inductiva (principalmente bayesiana), es decir de la probabilidad de la hiptesis ante una masa de datos a su favor9,11. Los argumentos de Popper contra el uso de la probabilidad de las hiptesis cientficas al evaluar las mismas son, en nuestra opinin, ciertamente dignos de consideracin19-21. Uno de estos argumentos es que el clculo de probabilidades es incompatible con la conjetura de que la probabilidad es ampliativa y, por tanto, inductiva20,35. Esto se puede examinar desde la perspectiva del bayesianismo, o mejor del teorema de Bayes aplicado a la probabilidad de hiptesis como paradigma moderno de inductivismo. Si se dispone de dos (o ms) hiptesis en competencia y hay evidencia favorable a ambas, el teorema de Bayes no permite discriminar entre ambas. Por ejemplo, la evidencia de la relacin entre colesterolemia alta y cardiopata isqumica comprobada en algunos pocos pases es compatible tanto con una hiptesis generalizadora o inductiva (la relacin se mantiene en todos los lugares y tiempos) como con una hiptesis contraria a la primera, contrainductiva (la relacin se mantiene en esos pases pero es de signo contrario en otros pases o grupos de edad, sexo, etc. en los que todava no se ha estudiado, o ante otras caractersticas biolgicas o ambientales no consideradas). El teorema de Bayes no arregla esto: la relacin entre las probabilidades de ambas hiptesis a posteriori (es decir, tras considerar la evidencia) es igual a la relacin de las probabilidades a priori, dado que las probabilidades de la evidencia ante ambas hiptesis es la misma. Por tanto, la evidencia no apoya a la primera ms que a la segunda hiptesis.

La evidencia no presta apoyo (probabilstico) inductivo a la hiptesis, no apoya nada dentro de la hiptesis salvo la parte del contenido de la hiptesis que incluye la evidencia36. No obstante, si una teora ha sido bien corroborada, es sumamente probable que se parezca a la verdad, es decir que concuerde bien con algunos de los hechos; dicho de otro modo es muy improbable que el xito sea un mero accidente (azar). Pero no hace probable a la hiptesis, es decir, que sea ms probablemente verdadera que falsa, pues esto requerira que fuera ms probable que concordase con todos los hechos, en todos los lugares, tiempos y circunstancias, que lo contrario, que no hay contraejemplo que la contradiga, mas ninguna evidencia finita puede decirnos nunca tal cosa. Y, sin embargo, de cara a la accin, decidimos que una de las dos hiptesis es preferible de momento: en principio aceptamos la primera (como hiptesis de trabajo, para poder usar la informacin del colesterol como factor de riesgo coronario) porque la segunda, al ser novedosa, atrevida, tendra que ser explicada y, adems, entrara en conflicto con otras teoras bien corroboradas (p.e. los mecanismos de oxidacin de las lipoprotenas). Pero hemos de continuar contrastndola. Popper introdujo la idea de corroboracin para mostrar el carcter absurdo de toda teora probabilstica de la preferencia de hiptesis y, por tanto, de toda teora probabilstica de la induccin37. Por grado de corroboracin entiende un informe conciso que evale el estado, en un cierto momento t, de la discusin crtica de una teora respecto al modo en que resuelve sus problemas, su grado de contrastabilidad, el rigor de las contrastaciones a que ha sido sometida y cmo ha salido de ellas. Hay que recordar que ni Popper ni la estadstica frecuentista de Von Mises, Neyman, Pearson y otros28,32,38 prohiben el uso de la probabilidad en la evaluacin de las hiptesis. Las medidas de corroboracin o aceptabilidad o preferencia de una hiptesis se basan en la probabilidad, pero probabilidad de los datos bajo la hiptesis, no de la hiptesis bajo los datos (recurdese el concepto de valor p o de intervalo de confianza). Tambin hay que recordar que no solo las evidencias (bajo las probabilidades) influyen en el juicio sobre una hiptesis, sino tambin los argumentos no estrictamente probabilsticos o cuantitativos (ver criterios de causalidad). Tampoco se prohibe el uso del teorema de Bayes, sino que, como se ha mostrado, su aplicacin a la evaluacin de las hiptesis no parece frtil. Otro argumento contra el uso de la probabilidad de las hiptesis al evaluarlas es que los cientficos buscan teoras altamente informativas, no altamente probables25. Una teora audaz, cuyo contenido informativo va mucho ms all de toda la evidencia observada (p.e. al postular un nuevo factor de riesgo) es improbable o inesperada a la luz de lo que se sabe en la actualidad, pero fructfera para el avance del conocimiento de resultar cierta. INDUCCIN Y CAUSALIDAD Por lo que se refiere a la explicacin causal, Popper define el objetivo de la ciencia como la bsqueda de explicaciones (causales) de los fenmenos del cosmos (incluyendo la biologa humana), es decir, de las leyes verdaderas que regulan nuestro universo20. Es sta una cuestin de obvio inters en Epidemiologa, cuyo propsito ms importante es adquirir conocimiento de las causas de las enfermedades que no son prevenibles actualmente39. Tambin en el campo de la causalidad aparece con fuerza el problema de la induccin. Desde Sexto Emprico (200 d.C.) a Hume en 1740, muchos filsofos han reducido la cuestin de la causalidad a la de regularidad o legalidad; observamos que a un acontecimiento especfico suele seguir regularmente otro, pero no observamos un nexo necesario entre ambos. En su bsqueda subjetivista de la idea de necesidad al analizar la causalidad, dice Popper37, Hume introdujo el problema de la induccin: si la relacin entre A y B fuese necesaria (o incluso solo probable) debera darse (o darse con mayor probabilidad) no solo en los casos pasados, ya observados, sino tambin en los futuros, no observados; y como no hay fundamento lgico para poder afirmar esto, no es la razn, sino solo la costumbre o hbito lo que nos lleva a esperar que sigan cumplindose las regularidades; no hay nexo causal, la causalidad es solo regularidad. La contestacin de Popper es ciertamente interesante: no podemos decir que empujar una mesa determinada (suceso A) es la causa de su movimiento (suceso B) si no suponemos que generalmente el efecto sigue a la causa postulada, es decir si no hipotetizamos una ley general. Popper cambia el foco de A y B a su relacin; y dice que s hay vnculo causal (necesario o probable) entre A y B: ste es la hiptesis general que postula que la relacin debe darse (o darse con mayor probabilidad) en toda circunstancia, lugar y tiempo19-21,37. Lo postula la hiptesis, pero no se dice que la realidad deba ser as; por eso hay que investigar desafiando la hiptesis, aunque con la esperanza de que se confirme. As, en trminos epidemiolgicos, la hiptesis de que el colesterol alto (A) es causa de cardiopata isqumica (B) no podemos justificarla racionalmente (ni lgica ni empricamente) pues no podemos observar todos los sujetos, poblaciones o circunstancias en que podran aparecer contraejemplos. A pesar de ello, formulamos la hiptesis (general) de relacin entre A y B; que es

tanto ms aceptable, satisfactoria, y verosmil, cuanto ms y mejor se vea corroborada en sucesivos y variados estudios (consistencia), y cuanto ms profunda (plausible) sea la relacin (a lo que ayudan los llamados criterios de causalidad, como luego veremos). Este prembulo de aclaracin conceptual nos permite plantear ms ntidamente el debate sobre si la inferencia causal, o los criterios de causalidad, son o no un proceso inductivo. Recordamos que entendemos por induccin la pretensin de ir, con seguridad (o probabilidad), desde lo observado hasta ms all de lo observado, de saltar de la evidencia observada para contrastar una hiptesis a la generalidad o validez universal de sta (en todos los lugares, tiempos y circunstancias). El inters de considerar la induccin en su relacin con la causalidad en epidemiologa se suscita, en parte, porque algunos epidemilogos se oponen al uso de los criterios de causalidad (como los de Hill40), por tacharlos de inductivos y, por tanto, no fructferos. Pero, a nuestro parecer, el problema se desvanece si consideramos que dichos criterios no son inductivos (ni deductivos como pretenden otros). Los criterios causales no son reglas lgicas sino metodolgicas, que ayudan en el proceso de decisin sobre la inferencia causal en epidemiologa. El papel de la lgica, sea sta deductiva o inductiva (esta ltima existe solo para los neobayesianos), se ubica esencialmente en momentos diferentes al de la inferencia de los datos a la hiptesis19,20,23. Vemoslo. Tras disponer de una hiptesis (universal o espaciotemporalmente independiente)19-21,41,42 causal como explicacin de un problema de salud (p.e., la hipercolesterolemia es causa, probabilstica, de la enfermedad coronaria -EC-) hay que deducir de la misma, conjuntamente con el auxilio de condiciones iniciales (las caractersticas especficas del estudio diseado al efecto: p.e., el estudio de Framingham en los aos 1940s sobre sujetos blancos, de edad media y nivel social medio), una prediccin en un marco geotemporal concreto, que solemos llamar hiptesis operativa (en los sujetos, sitio y tiempo estudiados, la frecuencia de la EC es mayor en aquellos con colesterol alto, o el riesgo relativo es mayor que 1). La prediccin se realiza gracias a la lgica genuina, la lgica deductiva: se trata de una inferencia (directa) deductiva. Luego, se confronta la prediccin con los datos del estudio. En el proceso de contrastacin de dicha prediccin con la experiencia procedente del estudio contrastador, ya vimos que la obtencin del valor p, y del intervalo de confianza se realizan, en el seno de la estadstica frecuentista, deductivamente. Adems, hay que decidir si la evidencia (los hechos o datos) es aceptada o no como verdadera, asumiendo los consiguientes riesgos de error. Pero este proceso no es lgico sino metodolgico, guiado por reglas metodolgicas (estadsticas y no estadsticas -p.e., consideracin de sesgos-): es una decisin. Una decisin no es un elemento lgico, mas no por eso es arbitrario, se toma sopesando motivos razonadamente con arreglo a reglas; tampoco es, como aseveran algunos autores8,10, subjetivo. Hay bsqueda de verdad objetiva, pues la evidencia (y su valoracin) es contrastable, discutible intersubjetivamente por cualquiera que conozca las tcnicas especificadas por los investigadores, o sea, reproducible (aproximadamente) con la ayuda de criterios o reglas metodolgicas. Por ltimo viene el proceso de inferencia (inversa) desde la evidencia a la hiptesis sustantiva (causal). Es este el paso ms controvertido filosficamente, pues para algunos implica confirmacin inductiva y para otros fracaso en el intento de refutacin deductiva. Parece claro que el paso de la evidencia a la hiptesis ocurre en direccin inductiva, de lo singular a lo general (en trminos estadsticos, de la muestra a la poblacin). Para los inductivistas (digamos los neobayesianos) es posible estimar la probabilidad de que una hiptesis (causal) sea verdadera. Esto es lgica inductiva: se espera que los casos no observados seguirn confirmando, probabilsticamente, la hiptesis. Pero en el seno de la estadstica frecuentista, y de la inferencia cientfica que la asume, que son las que empleamos en la prctica, la inferencia no es lgica. No es lgica autntica, deductiva, pues, de datos a favor finitos no se puede deducir con certeza hiptesis que van ms all de esa experiencia (puede surgir contraejemplos en los casos no observados). La lgica inductiva, ampliativa, no sera posible: aparte de por las razones ya vistas, la probabilidad asume que los datos no observados son similares a los observados (ley de los grandes nmeros o estabilidad de las frecuencias relativas a largo plazo) y, por tanto, no puede probar dicha asuncin19-21,38,43,44. Adems, la lgica inductiva, aunque existiera, no sera necesaria. Bastan las reglas metodolgicas para decidir (o inferir) sobre la hiptesis. En realidad se decide sobre la evidencia (estadstica y sustantiva) y esto ayuda a estimar o valorar la hiptesis. Por ello, la inferencia, el salto de la evidencia a la hiptesis, es materia de juicio y decisin. Si la hiptesis no quedara rechazada, sino sustentada por evidencia positiva, queda provisionalmente corroborada, aceptada. Y si la hiptesis queda rechazada por evidencia negativa, al ser estadsticas las hiptesis epidemiolgicas, no puede quedar falsada lgicamente, concluyentemente, aunque s metodolgicamente en la prctica, con ayuda de reglas. En caso de duda hay que renunciar a tomar un acuerdo y proseguir la contrastacin y discusin. Tanto en la contrastacin como en la inferencia causal son tiles, pues, ciertas reglas metodolgicas: obtencin de un efecto reproducible, evidencia independiente a favor de las condiciones iniciales (e.d., en contra de los sesgos), a favor de

la propia hiptesis (exclusin de explicaciones alternativas, plausibilidad), etc. A ello van dirigidos los criterios de causalidad (ver ms adelante). Dos advertencias. Una, que la decisin o juicio sobre una hiptesis (causal o no) sea un proceso metodolgico, no significa que la lgica no juegue ningn papel. Cuando hablamos de que una hiptesis est corroborada por la evidencia, slo la parte observada de la misma (la relacin observada en los sujetos estudiados, en el lugar y tiempo de estudio/estudios) queda deductivamente confirmada21,36, aunque sujeta a revisin por la falibilidad de las observaciones o existencia de mejores hiptesis alternativas. El componente inductivo de la hiptesis (los casos no observados) y, con l, la hiptesis entera, solo quedan corroborados prcticamente, de cara a la accin; pero, teorticamente, la hiptesis ha de seguir comprobndose, especialmente si surgen nuevas e interesantes oportunidades: nuevos contextos o campos de aplicacin, tcnicas ms precisas de medicin, etc. Por tanto, no hay que confundir corroboracin lgica, que tiene una parte concluyente desde un punto de vista lgico, con la emprica, que es problemtica y siempre inacabada. Cuando una prediccin est en contradiccin con la evidencia, alguna de las premisas de las que se deriva (la hiptesis o las condiciones iniciales del estudio) es lgicamente (deductivamente) falsa; es cuestin de decisin cul de ellas se considera falsada: si las condiciones del estudio se aceptan como verdaderas (estudio no sesgado), es la hiptesis la que queda refutada. En todo caso, aun cuando una teora bien corroborada hasta la fecha quede falsada, nunca se debe abandonar si no hay una mejor teora de repuesto, que sea ms informativa19-21,37. Y segunda, de cara a la accin siempre hay que tomar una decisin (s/no); p.e. un consejo preventivo se da o no se da. Pero la evaluacin de la hiptesis a la luz de la evidencia puede admitir varios valores (p.e. muy, bastante, aceptable, poco o nada corroborada), es policotmica o gradual. Induccin y criterios de causalidad Ahora podemos ya afrontar ms directamente la pregunta: los criterios de causalidad40 son inductivos o deductivos?, subyacente en el debate ms general de la inferencia causal10. Parece, tal como lo ven algunos autores10, Susser entre ellos12,45, que la filosofa popperiana es incompatible, al menos en parte, con los criterios de causalidad, pretendidamente inductivos42, propugnados en epidemiologa40, ya que Popper y sus seguidores14,18-21, niegan la posibilidad de la induccin. Pero la llamada metodologa popperiana o hipottico-deductiva1921,37,46 , no solo no es inconsistente con los criterios de causalidad (de Hill y otros)40,47 sino que subsume los principales criterios como reglas del mtodo cientfico tiles para progresar en la contrastacin y evaluacin de una hiptesis causal 1921,37,46 (epidemiolgica en nuestro caso). A nuestro entender, la raz de esta falsa incompatibilidad radica en no haber reconocido (o no haberlo hecho suficientemente), el rol decisional, como reglas metodolgicas, de los criterios de causalidad, y su ubicacin en el marco metodolgico de contrastacin cientfica. Esta solucin rompera, adicionalmente, el pseudodebate inductivo o deductivo en la inferencia causal en epidemiologa. La mala comprensin tambin puede venir de la pretensin de que la inferencia causal, como tal inferencia de las observaciones a la hiptesis causal, es inductiva, cuestin que ya discutimos. La lgica y el mtodo en los criterios de causalidad As pues, algunos autores18,48 estn en contra del uso de criterios causales, y dicen que la inferencia causal no es sino proponer hiptesis causales y someterlas a severos tests crticos, es decir, la aplicacin del mtodo hipottico-deductivo a la contrastacin de hiptesis causales. Para algunos de ellos17, no creyentes en la induccin, los criterios causales no deberan usarse precisamente por ser inductivos! Para Greenland34 el concepto de induccin de Popper es extrao y, por tanto, est fuera de la autntica discusin. Pero Popper (y otros autores) no pudo ser ms claro acerca de que la probabilidad inductiva, sese o no en la explicacin causal, se refiere a lo que la induccin siempre ha querido significar: pretender saber ms de lo que se sabe, siquiera sea de una manera probable, o sea, pretender ir con las evidencias actuales sobre una hiptesis ms all de lo que dicha evidencia dice9,14,22,35,36,43. Y, como ya vimos, la probabilidad lgica (inductiva) dice que si el contenido de la hiptesis va ms all de la evidencia, entonces slo la parte de la hiptesis que se sigue de la evidencia se hace cierta y el resto sigue tan probable o tan improbable como era sin la evidencia. Nos remitimos a los apartados anteriores que elaboran ms esta cuestin, aunque admitimos que sigue abierto a la discusin. No obstante, pensamos que es Greenland, y algunos de los

ex-popperianos persuadidos por l, quien tiene el extrao concepto de que la induccin probabilstica es un proceso deductivo de actualizar probabilidades a posteriori usando el teorema de Bayes y sus consecuencias34,49. Aunque ni el mismsimo Popper19-21,50 discute que el teorema de Bayes es deductivo (se deduce de los axiomas de las probabilidades), parece claro en la literatura que su aplicacin al clculo de la probabilidad de una hiptesis (universal) dados los datos no solo va en direccin inductiva sino que de haber razonamiento implicado (cosa que no admiten los popperianos) ste es inductivo11,23,31,33. Pensamos que Greenland puede no haber distinguido entre el teorema de Bayes, que es deductivo, y sus aplicaciones. Otros autores hablan de que los criterios en general tienen una orientacin inductiva o, lo que es lo mismo, los criterios no se acomodan a la visin de la ciencia de Popper (y otros)14,19-21. Rothman y Greenland42 hablan de que, a pesar de las crticas filosficas a la inferencia inductiva, se usan con frecuencia criterios causales orientados inductivamente. Para Susser y otros10,12,45 la consistencia es un ejemplo notorio de criterio inductivo, en tanto la repeticin de evidencias a favor de la hiptesis (causal) aumenta la verificacin o probabilidad de sta. Realmente, Susser es eclctico y hace una aproximacin inductivo/deductiva a la inferencia causal12,45. Finalmente, para otros15,16,51, como refutacionistas, los criterios deberan ser vistos como tests deductivos de hiptesis causales, que ayudan a descartar explicaciones alternativas a la causal. Para nosotros, los criterios de causalidad, como otras muchas reglas de la ciencia, no fueron concebidos como reglas de inferencia lgica, ni inductiva ni deductiva, sino como reglas metodolgicas, reglas de discusin crtica, es decir criterios que ayudan, no imponen con fuerza lgica (o probable), a decidir si la evidencia apoya o rechaza, o no permite concluir, siempre tentativamente, sobre la hiptesis causal. Como ya vimos, el momento en que acta la lgica (reglas lgicas o inferenciales) es en el de la deduccin de predicciones de una hiptesis o en la falsacin deductiva de una hiptesis universal ante una evidencia negativa. Precisamente que los criterios sean reglas metodolgicas, decisionales, explica que puedan tener, como hemos dicho, excepciones. Las decisiones se incluyen en el mtodo crtico de la ciencia, pero siempre como decisiones tentativas y sujetas a la crtica. Nuestras decisiones no tienen por qu ser decisiones ltimas52. Realmente, si se acepta que tienen esta naturaleza, sobrara tener que justificar que no son necesarios ni suficientes para la causalidad. Por eso sta es una cuestin de juicio, gradual, aunque dicotmica en la accin. En todo caso, sera preferible evitar el trmino criterios por su connotacin de necesarios y concluyentes (criterio = mtodo definitivo o seguro de decisin)52. Se trata ms bien de reglas o normas flexibles, orientadoras, y provisionales. Y si no son criterios inductivos, no se debera hablar con propiedad de inferencia causal sino de valoracin, estimacin, evaluacin o juicio causal. El matiz no es meramente lingstico, pues la segunda concepcin reconocera la imposibilidad de saltar de los datos a la causalidad por inferencia lgica (salvo para negarla), segura, ni siquiera probable (en el sentido del clculo de probabilidades), sino por el ms modesto, y no formalizable con nmeros o frmulas, acto, decisin, de aceptar (o no) la hiptesis causal, tentativa y provisionalmente, de cara a la posible accin. Es cierto que algunos criterios, como los de consistencia y plausibilidad, a pesar de ser reglas metodolgicas, permiten tests deductivos51. Permiten que se deduzcan nuevas consecuencias contrastables de la hiptesis, sean epidemiolgicas (en la consistencia) o biolgicas (en la plausibilidad). Pero los criterios en s no son deductivos, son reglas del mtodo, que facilitan la contrastacin y evaluacin de las teoras; dan nuevas oportunidades para que la hiptesis sucumba o se siga manteniendo, es decir facilitan y se subordinan a la regla metodolgica suprema del mtodo cientfico19-21, la contrastacin de la hiptesis, y permiten avanzar en su profundizacin. Es decir, los principales criterios de causalidad no son sino reglas del mtodo destinadas a lo mismo: tratan de eliminar el error (falta de concordancia con los hechos, sesgos...) al contrastar una hiptesis causal propuesta para resolver un problema. Consideremos algunos de ellos. Las repeticiones no son confirmaciones inductivas, sino intentos crticos de comprobacin de posible error53. La repeticin o consistencia ms frtil ser aquella conseguible con diferentes investigadores, en distintos lugares y tiempos de observacin (criterio de generalizacin), con diferentes diseos de estudios (criterio de calidad de la evidencia), en circunstancias variadas (ambientes, conductas, tipos de sujetos observados), al tener en cuenta otros factores de riesgo (criterio de independencia) o al descartar posibles sesgos (criterio de evaluacin de la evidencia) 8,10,19-21,37,40. Todos ellos son variantes del criterio o regla metodolgica de repeticin y consistencia. Es en estas situaciones cuando resultados consistentes cuentan como autntica corroboracin de una hiptesis causal, pues entonces la hiptesis se somete a mayor

riesgo de ser refutada, ha sufrido exmenes ms duros21,22. Se reduce la posibilidad de que el azar o los sesgos sean la causa de la asociacin ante mltiples estudios y circunstancias. El criterio causal de plausibilidad biolgica tiene inters porque una teora que especifique el mecanismo de accin es lgicamente ms fuerte, ms rica (mayor contenido), metodolgicamente ms exigente (da ms numerosas y precisas oportunidades de contrastacin), y suministra una explicacin ms profunda (detalla un nivel de la realidad distinto, ms bsico)8,22,37,54. La fuerza de la asociacin es otro criterio causal40. Su regla de interpretacin es que cuanto mayor es la fuerza (riesgo relativo) ms verosmil es la hiptesis causal. Los confusores rara vez dan cuenta de riesgos muy altos. El criterio de relacin dosis-respuesta puede ser considerado como variante del criterio de magnitud55. En cuanto al criterio de relacin temporal, como dice Susser45, es una propiedad esencial de la hiptesis, es parte de su definicin. Muchos criterios de causalidad estn interrelacionados. Por ejemplo, la repeticin de un estudio en diversas circunstancias es el mejor test de generalizabilidad; y la consistencia, de generalizacin. Todos apuntan a la regla suprema de la falsabilidad19-21. Por eso se puede hablar de una teora del mtodo19,21,50,54. METODO INDUCTIVO Y DEDUCTIVO Induccin: Es un modo de razonar que nos lleva: a) De lo particular a lo general. b) De una parte a un todo. Inducir es ir ms all de lo evidente. La generalizacin de los eventos es un proceso que sirve de estructura a todas las ciencias experimentales, ya que stascomo la fsica, la qumica y la biologa se basan (en principio) en la observacin de un fenmeno (un caso particular) y posteriormente se realizan investigaciones y experimentos que conducen a los cientficos a la generalizacin. Deduccin: Es un tipo de razonamiento que nos lleva: a) De lo general a lo particular. b) De lo complejo a lo simple. Pese a que el razonamiento deductivo es una maravillosa herramienta del conocimiento cientfico, si el avance de la ciencia se diera slo en funcin de l, ste sera muy pequeo. Esto se debe a que nuestra experiencia como humanos es limitada, depende de nuestros sentidos y de nuestra memoria. La induccin y la deduccin no son formas diferentes de razonamiento, ambas son formas de inferencia. El proceso de inferencia inductiva consiste en exhibir la manera cmo los hechos particulares (variables) estn conectados a un todo (leyes). La inferencia deductiva nos muestra cmo un principio general (ley), descansa en un grupo de hechos que son los que lo constituyen como un todo. Ambas formas de inferencia alcanzan el mismo propsito aun cuando el punto de partida sea diferente. Cuando usamos simultneamente los mtodos de inferencia inductiva y deductiva para buscar la solucin de un problema cientfico decimos que estamos empleando el mtodo inductivodeductivo, cuyas reglas bsicas de operacin son: a) Observar cmo se asocian ciertos fenmenos, aparentemente ajenos entre s.

b) Por medio del razonamiento inductivo, intentar descubrir el denominador comn (ley o principios) que los asocia a todos. c) Tomando como punto de partida este denominador comn (por induccin), generar un conjunto de hiptesis1 referidas a los fenmenos diferentes, de los que se parti inicialmente. d) Planteadas las hiptesis, deducir sus consecuencias con respecto a los fenmenos considerados. e) Hacer investigaciones (tericas o experimentales) para observar si las consecuencias de las hiptesis son verificadas por los hechos.