Explorarea secretiilor digestive.

Tehnici de ionometrie
Explorarea secretiilor digestive Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric) este una dintre cele mai des utilizate tehnici de investigare a secretiilor digestive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale. Acidul clorhidric este cel mai important compus care genereaza caracterul acid al sucului gastric. Evaluarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda titrimetrica, prin care se pot evidentia fractiunile de HCl: - fractiunea libera (titrare la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer) - fractiunea combinata; - fractiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei). Valori normale : HCl liber = 0, 9- 1 g%0 HCl combinat = 1- 2, 5 g%0 HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (sau 100- 120 mEq/ l). Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de secretie acida gastrica in locul celor clasici: a. puterea- tampon a secretiei gastrice : diferenta aciditate totala - aciditate libera. Valori normale : < 20 mEq/ l in secretie bazala; < 10 mEq/ l in secretie stimulata. b. debit de HCl sau debit acid orar (QH + ) :

debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l) QH + (mEq/ h) = -----------------------------------------------------------------1000 Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de suc gastric recoltate la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei gastrice. c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta cantitatea totala de suc gastric recoltata dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in absenta oricarui excitant gastric. Valori normale : 1, 5- 2, 5 mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml suc gastric/ h).

d. debit acid orar maximal (DAM) : reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa o doza maximala de excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se determina in aceleasi conditii ca si DAM, cu exceptia utilizarii excitantului gastric. Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h). e. virf acid maximal (VAM) : reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul din cele 4 esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului. f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor doua esantioane consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel mai mare. Valori normale : 20- 35 mEq/ h. Parametrii obtinuti pot fi utilizati in vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei gastrice: Buletin de analiza a chimismului gastric -Utilitate clinica : diagnosticarea unor variate stari de patologie digestiva care evolueaza cu modificarea cantitativa a secretiei acide gastrice.

Diagnostic

Debit bazal

DAB

Debit stimulat

DAM

Normal

60 ml / h 2 +/_ 2 (mEq/ h) 80 200 45 4 +/_ 4

250 (ml/ h) 18 +/_ (mEq/ l) 14 +/_ 10 34 +/_ 13 47 +/_ 20 2, 5 +/_ 5 330

Ulcer gastric 60 Ulcer duodenal Sdr. Zollinger Cancer gastric

1, 2 +/_ 1, 5 240

34, 5 +/_ 30 360 0, 3 +/_ 1 240

Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa exploreze interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire si flexibil, prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop. Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala si inainteaza usor la nivelul gatului, pana ajunge la nivelul esofagului, stomacului si apoi a duodenului. Aceasta investigatie poarta uneori numele de esofago-gastro-duodenoscopie deoarece intregul tract digestiv superior este examinat prin intermediul ei. Cu ajutorul endoscopiei medic ul poate vedea ulceratiile, inflamatiile, tumorile, infectiile sau sangerarile de la nivelul tractului digestiv superior. Se pot preleva tesuturi (biopsie), pot fi indepartati polipii si se pot trata hemoragiile de la acest nivel al tubului digestiv. Endoscopia poate dezvalui probleme ce nu sunt descoperite cu ajutorul radiologiei si uneori poate fi de ajutor in a elimina necesitatea unei interventii chirurgicale exploratorii. O endoscopie digestiva superioara poate fi facuta pentru: - detectarea inflamatiei de la nivelul esofagului (esofagita) sau a complicatiilor bolii de reflux gastro-esofagian. Complicatiile pot include stricturile esofagiene sau esofagul Barrett (definita ca metaplazia intestinala a epiteliului esofagian), afectiune ce creste riscul dezvoltarii cancerului esofagian

- detectarea herniei hiatale, a ulcerului gastric si esofagian, a inflamatiilor, tumorilor sau a altor probleme de la nivelul tractului digestiv superior. Aceste probleme pot fi depistate initial la examenul radiologic sau la alte examinari pentru tractul digestiv superior iar endoscopia este facuta pentru o evaluare ulterioara a modificarilor descoperite - determinarea cauzei hematemezei (voma cu sange de origine digestiva) - determinarea cauzei persistentei durerii in abdomenul superior sau a senzatiei de balonare, a cauzei disfagiei (senzatie de jena sau de blocare in timpul deglutitiei), a cauzei varsaturilor si a pierderii inexplicabile in greutate - diagnosticul infectiilor esofagiene cauzate de diferite bacterii, fungi sau virusuri - verificarea vindecarii ulcerului gastric - examinarea stomacului si a duodenului dupa o interventie chirurgicala - a determina daca exista un blocaj intre stomac si duoden (obstructie la nivelul pilorului) Endoscopia mai poate fi utilizata in urmatoarele situatii: - pentru obtinerea unui diagnostic de urgenta in privinta leziunilor esofagiene datorita ingestiei de substante chimice, otravitoare - prelevarea de tesuturi (biopsie) pentru a putea fi examinate in laborator. In timpul endoscopiei o biopsie poate fi facuta pentru a ajuta in detectarea esofagului Barrett - diagnosticul infectiei cu un anumit tip de bacterie, numita helicobacter pylori, care se crede ca este cauza principala a ulcerului gastric - indepartarea polipilor gastro-intestinali - tratarea hemoragiilor gastro-intestinale, inclusiv a sangerarilor cauzate de varicele esofagiene (dilatarea venelor esofagului inferior, determinata de hipertensiunea portala) - extragerea obiectelor straine ce pot fi inghitite - investigarea aparitiei anemiei (diminuarea cantitatii de hemoglobina), ce poate fi data si de o hemoragie digestiva superioara

Examinarile tractului digestiv superior cuprind o serie de investigatii ce utilizeaza tehnicile radiologice, substante de contrast si fluoroscopia pentru a investiga partea superioara si de mijloc a tractului digestiv. Inaintea examinarii trebuie ca pacientul sa inghita o solutie de bariu (o substanta de contrast). Bariul este de multe ori combinat cu o substanta anestezica. Examinarile tractului digestiv superior sunt folosite pentru urmatoarele situatii: - determinarea cauzelor simptomelor gastrointestinale cum ar fi: dificultatile la inghitire, varsaturile, regurgitarea alimentelor sau durerile abdominale (inclusiv arsurile gastrice sau durerile chinuitoare epigastrice). Aceste simptome pot fi date de o serie de afectiuni printre care si hernia hiatala (tip de hernie diafragmatica care apare la nivelul orificiului esofagian al diafragmului si care consta in hernierea unei portiuni a stomacului intratoracic) - determinarea prezentei stricturilor, ulceratiilor, tumorilor, polipilor sau a stenozelor pilorice - detectarea zonelor de inflamatie intestinala, depistarea sindromului de malabsorbtie sau a tulburarilor de motilitate intestinala - evaluarea simptomelor de genul pierdere inexplicabila in greutate sau persistenta diareei - detectarea corpurilor straine inghitite accidental. Datorita caracterului acid (suc gastric) si alcalin (suc intestinal) al secretiilor digestive, pH- ul acetor secretii poate fi utilizat ca parametru specific de bilant functional digestiv. Determinarea pH- ului secretiilor digestive se realizeaza in clinica prin tehnici electrochimice de ionometrie/ pH- metrie, care masoara diferenta de potential generata la introducerea unui electrod metalic intr- o solutie apoasa care contine o sare a acelui metal. Tehnica presupune utilizarea unei celule electrochimice, formate din 2 electrozi (unul sensibil la ion si altul de referinta) conectati prin fire de Ag/ AgCl la bornele unui galvanometru (vezi Parametrii fizico - chimici ). Diferenta de potential culeasa este proportionala cu concentratia (activitatea electrochimica) a acelui ion in solutie, in conformitate cu legile electrochimice ( legea Nernst ): 3

RT E = E 0 + --------- ln c, zF unde: E este potentialul generat de celula electrochimica (si masurat de voltmetru); E 0 este constanta specifica fiecarei celule electrochimice; R, F sint constantele fizico- chimice cunoscute; T este temperatura absoluta; z, c sint valenta, respectiv concentratia ionului investigat. Dupa amplificarea si filtrarea corespunzatoare, semnalul este convertit numeric si afisat in unitati conventionale de pH sau in mV. Valori normale: pH esofagian = 7- 7, 5 pH gastric = 1, 2- 2, 5

Utilitate clinica: Tehnicile de pH - metrie esofagiana pot fi utilizate in clinica pentru identificarea si cuantificarea refluxului acid gastro - esofagian ( GERD = Gastro- Esophageal Reflux Disease ), aceasta investigatie reprezentind o metoda de electie pentru diagnosticul pozitiv si / sau diferential al afectiunii ( cardiopatie ischemica , etc . ) Pentru a creste disponibilitatea si utilitatea investigatiei , actualmente se utilizeaza o varianta modificata a tehnicii de pH - metrie si anume , monitorizarea ambulatorie pe interval de 24 de ore a variatiilor pH - ului esofagian . Tehnica presupune utilizarea unor electrozi intraesofagieni din sticla sau antimoniu, conectati la un pH- metru portabil (Synetics Medical, Sweden) Se poate identifica nu numai refluxul gastro- esofagian, dar si cel duodeno- gastric (electrozi plasati intragastric). Inregistrarea semnalului se realizeaza pe sisteme portabile digitale , care permit stocarea semnalului util pe perioade de timp variabile , intre 12 si 96 de ore . Semnalul stocat este apoi livrat unui computer si supus analizei computerizate prin soft- ware dedicat . Interpretarea rezultatelor se realizeaza cu ajutorul unor scoruri de diagnostic pozitiv si predictiv (DeMeester, Boix- Ochoa, etc) Ca o utilitate suplimentara a tehnicii de monitorizare a pH-ului esofagian mentionam si posibilitatea verificarii eficientei unor terapii medicamentoase prokinetice, antireflux (DOMPERIDOM, MOTILIN, REGLAN).