Actualizacin

Hidrologa mdica: fundamentos y aplicacin prctica

Juan Carlos San Jos Rodrguez
Presidente de la Sociedad Espaola de Hidrologa Mdica. Espaa.

La hidrologa mdica es la rama de la teraputica que estudia las caractersticas de las aguas mineromedicinales, minerales naturales, marinas y potables ordinarias y sus aplicaciones teraputicas.

Puntos clave
Las aguas mineromedicinales se clasifican atendiendo a sus propiedades fsicas y qumicas y a los elementos que en mayor medida tiene disueltos en ellos. Los mecanismos de accin de las aguas mineromedicinales no estn totalmente esclarecidos. En la actualidad se consideran unos efectos inespecficos, comunes a todo tipo de aguas, incluidas las potables y las marinas; y unos efectos especficos propios de cada agua mineromedicinal. La cura balnearia debe realizarse en el lugar de emergencia de las aguas o, lo que es lo mismo, en los balnearios, ya que estn en las inmediaciones de los manantiales mineromedicinales. El dolor osteoarticular crnico es el motivo principal por el que acuden los pacientes a los balnearios. Las tcnicas de aplicacin ms empleadas son los baos, las duchas generales y locales, peloides, estufas, masajes bajo el agua y crenocinesiterapia.

El termalismo contina representando una excelente alternativa en el tratamiento de muchas afecciones crnicas, a menudo invalidantes, con la ventaja de tener una excelente tolerancia y escasos efectos adversos. A pesar de que estamos en una poca en la que la tecnologa mdica se supera constantemente y donde los medios de comunicacin nos transmiten, casi a diario, espectaculares avances en gentica, farmacologa o ciruga, con la frecuente sensacin de que el estado de la ciencia todo lo puede; parece anacrnico hablar de algo tan sencillo y humilde como es el uso del agua como remedio de la enfermedad; pero la realidad es que, todava, los resultados de la utilizacin del agua como agente teraputico en ciertas enfermedades no han sido superados por otros medios teraputicos. As, la hidrologa mdica, cada vez ms basada en la evidencia cientfica, tiene su espacio dentro del arsenal teraputico como tratamiento coadyuvante. Las aguas mineromedicinales no son milagrosas ni valen para el tratamiento de cualquier enfermedad ni para cualquier enfermo. Tienen unas indicaciones y contraindicaciones precisas. Se aplican de diferentes formas e individualmente para cada paciente; y con una duracin y temperatura en funcin del objetivo del tratamiento.

Hidrologa mdica
La hidrologa mdica es la rama de la teraputica que estudia las caractersticas de las aguas mineromedicinales, minerales naturales, marinas y potables ordinarias y sus aplicaciones teraputicas. Es una especialidad mdica arraigada en Espaa desde comienzos del siglo XIX y en la actualidad es ejercida por mdicos hidrlogos. A principios del siglo XIX, una Real Orden de Fernando VI1 estableci que en cada uno de los baos ms acreditados de todo el Reino, se establezca un profesor de suficiente conocimiento de las virtudes de las aguas y de la parte mdica necesaria para determinar su aplicacin y su uso. Esta Real Orden supuso la creacin de un Cuerpo de Mdicos de Baos2 al que se acceda mediante oposicin estatal, y la instauracin de facto de la especialidad de Hidrologa Mdica, pues se exiga a los futuros miembros de dicho cuerpo disponer de unos conocimientos especiales de las aguas a utilizar y de los procesos patolgicos que pudieran ser tratados con ellas. En 1955, la Ley sobre Enseanza, Ttulo y Ejercicio de las especialidades Mdicas3 instituye oficialmente la especialidad de Hidrologa; y a partir de 1984 el Real Decreto que regula la Formacin Mdica Especializada4 la incluye entre las que no requieren formacin hospitalaria, debindose realizar la formacin en la Escuela Profesional de Hidrologa Mdica e Hidroterapia de la Universidad Complutense de Madrid.

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Tabla I.

Caractersticas frecuentes de las aguas mineromedicinales

Contener ms de 1 g de sustancia slida disuelta por kilogramo de agua Poseer componentes especiales en una cantidad superior a lo que se determine por los organismos competentes Poseer una temperatura superior a 20 oC Mantener su temperatura y composicin constantes, independientemente del lugar de emergencia, de la temperatura ambiente y de los ciclos de lluvia-sequa

clasificacin, siendo el caso de las aguas sulfuradas, fluoradas, ferruginosas, litnicas, arsenicales, carbogaseosas y radiactivas. Las aguas con mayor presencia en los balnearios espaoles se analizan seguidamente. Aguas cloruradas Su mineralizacin total es superior a 1 g/l y predomina el anin cloruro. Cuando sobrepasan los 50 mg/l de mineralizacin global las consideramos cloruradas fuertes; entre 10 y 50 mg/l, cloruradas medianas, y entre 1 y 10 mg/l, cloruradas dbiles. Los cationes predominantes suelen ser el sodio, el calcio o el magnesio. As, se puede hablar de aguas clorurado sdicas, clorurado clcicas, clorurado magnsicas y cuando existen varios cationes predominantes se pueden denominar cloruradas mixtas. Son estimulantes de mltiples funciones orgnicas y metablicas. Las acciones concretas sobre los sistemas orgnicos dependen de la mineralizacin total del agua y de la va de administracin. Se usan en ciertas enfermedades reumticas, dermatolgicas, otorrinolaringolgicas, afecciones respiratorias crnicas, y en estados de agotamiento psicofsicos. Aguas sulfatadas Su mineralizacin total es superior a 1 g/l y predominan los aniones sulfato con diferentes cationes. Su mineralizacin y temperatura son variables. Si se administran por va oral tienen efecto colagogo, colertico y laxante. Estas aguas pueden compartir otros grupos de composicin qumica, diversificando sus acciones y vas de administracin. Aguas sulfuradas Contienen ms de 1 mg/l de azufre bivalente biolgicamente activo, de ordinario bajo las formas de hidrgeno sulfurado (SH2) o de in sulfhidrilo (SH). Las aguas sulfuradas tienen un caracterstico olor a huevos podridos. Tambin es caracterstica de estas aguas la presencia de algas, que forman conglomerados denominados baregina, y de bacterias saprofticas auttrofas capacitadas para liberar azufre del hidrgeno sulfurado. El azufre bivalente reducido se absorbe por todas las vas de administracin, y puede atravesar la piel y las mucosas. Una vez en el organismo se incorpora al torrente circulatorio. Las aguas sulfuradas han mostrado un efecto desensibilizante mejorando las respuestas alrgicas, antiinflamatorio, eutrfico y mucoltico en la mucosa respiratoria, y en la piel un efecto queratoltico o queratoplstico segn sea azufre oxidado o reducido. Estas aguas tienen su principal indicacin en determinados procesos reumticos, dermatolgicos, otorrinolaringolgicos y respiratorios crnicos. Aguas carbogaseosas, carbnicas o acdulas Contienen una concentracin mayor de 250 mg/l de anhdrido carbnico libre (CO2). Habitualmente se encuentran embotelladas como aguas con gas. Por va oral, son estimulantes de la secrecin gstrica y del peristaltismo intestinal. En balneacin, a partir de concentraciones de CO2 superiores a 400 mg/l producen vasodilatacin local y aumento del flujo sanguneo por lo que se utilizan en el tratamiento coadyuvante de arteriopatas obliterantes y en la enfermedad de Raynaud. Aguas bicarbonatadas Predomina el anin bicarbonato y su mineralizacin global es superior a 1 g/l. Suelen ser de baja mineralizacin y de temperatura de emergencia fra. Su uso es, sobre todo, en bebida.
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Dentro del mbito de estudio de la hidrologa mdica se diferencia perfectamente entre las aguas mineromedicinales correspondientes a los balnearios, las aguas marinas y las aguas ordinarias o potables. Estas ltimas son las del grifo, las que se emplean en la vida cotidiana. Hay que tener en cuenta que, recientemente, el trmino balneario lo vienen empleando establecimientos con otros tipos de aguas (balnearios urbanos de aguas potables y balnearios marinos de aguas de mar) por lo que conviene conocer qu tipo de agua se usa en cada caso. Los llamados spa, actualmente muy de moda, utilizan aguas potables y estn dedicados, por lo general, al ocio, relax y belleza; teniendo muy poco o nada que ver con la teraputica. Trminos utilizados con frecuencia en hidrologa mdica son: crenoterapia (del griego krenos, fuente o manantial) que es la aplicacin teraputica de las aguas mineromedicinales, y talasoterapia (del griego thalassa, mar) que es la aplicacin teraputica de las aguas del mar. El trmino hidroterapia se reserva para el empleo teraputico del agua potable ordinaria. Cura balnearia o cura termal hace referencia al conjunto de factores que actan sobre el individuo en el balneario. Adems de la aplicacin y efecto de las aguas el paciente no puede sustraerse a la accin del microclima del lugar, al descanso, al placebo o al efecto de los psicogrupos que, a veces, se forman en los balnearios, donde los pacientes con las mismas enfermedades se agrupan de forma espontnea.

Aguas mineromedicinales
Las aguas mineromedicinales son aquellas que por su composicin qumica, fsica y fisicoqumica, tienen propiedades teraputicas. La utilidad teraputica de un agua est avalada por el Estado mediante su declaracin de agua mineromedicinal y su declaracin de utilidad pblica. En la tabla I se resumen las caractersticas de las aguas mineromedicinales. Como toda regla tiene sus excepciones y hay aguas que no cumplen estos requisitos pero tienen, sin embargo, propiedades teraputicas.

Clasificacin de las aguas mineromedicinales

Existen diferentes clasificaciones de las aguas mineromedicinales atendiendo a sus propiedades fsicas y qumicas. La ms utilizada es la que hace referencia a la composicin y a los elementos que en mayor medida tienen disueltos en ellas. Para que un elemento inico se considere predominante y caracterice el agua debe representar ms del 20% de la masa inica correspondiente. Sin embargo, hay elementos especiales cuya simple presencia en una determinada cantidad le confiere la

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Estimulan la secrecin enzimtica pancretica, aumentan el poder saponificante de la bilis, alcalinizan la orina y tambin el pH gstrico. Estas aguas pueden compartir otros grupos de composicin qumica diversificando sus acciones y su va de administracin. Aguas radiactivas Son las que contienen radn (gas radiactivo de origen natural) en concentraciones superiores a 67,3 Bq/l. Las aguas radiactivas aportan al organismo una cantidad de radiacin muy baja y su accin biolgica nunca es comparable a la producida por las sustancias radiactivas que se emplean en radioterapia, radiodiagnstico o las que pueden producirse en centrales nucleares o explosiones atmicas. El perodo de semidesintegracin del radn es de 3,8 das. Las dosis de radiactividad aplicadas en las curas termales nunca suponen un riesgo5-7 y, por el contrario, han demostrado beneficios sobre los sistemas neurovegetativo, endocrino e inmunitario. El radn se absorbe por todas las vas. Normalmente 6 h despus de la aplicacin de las aguas no se detecta radiactividad. Las aguas radiactivas se utilizan por su notable efecto sedante, antiinflamatorio y equilibrante del sistema vegetativo. Aguas oligometlicas o de mineralizacin dbil Son aquellas que tienen una mineralizacin total entre 50 y 500 mg/l. Muchas se utilizan como agua de mesa. La principal caracterstica es la diurtica. Pueden producir ms diuresis que el agua ingerida y variar el pH de la orina. Se emplean sobre todo en litiasis renales y en la poslitotricia.

La piel no es una barrera infranqueable para el agua. A los 10-15 min del comienzo del bao se detecta en sangre y orina agua marcada radiactivamente. Adems, hay una absorcin por difusin pasiva a travs de las clulas epidrmicas de los elementos disueltos en el agua que se depositan en tejidos adyacentes o se incorporan al torrente circulatorio donde ejercen sus efectos. La absorcin es variable para cada elemento y dependiente del pH, temperatura y concentracin salina. Hay autores que preconizan que para que puedan difundir los elementos del agua es necesario superar una concentracin que de ordinario no la alcanzan la mayor parte de las aguas mineromedicinales8,9 .

Vas de administracin y tcnicas de aplicacin de las aguas

Es importante destacar que la cura balnearia debe realizarse en el lugar de emergencia de las aguas o, lo que es lo mismo, en los balnearios, ya que estn en las inmediaciones de los manantiales mineromedicinales. Esto se debe a que las aguas mineromedicinales tienen un frgil equilibrio qumico. Su almacenamiento, por lo general, hace precipitar diversos componentes, lo cual vara la composicin y puede alterar las propiedades teraputicas. Va oral, cura de bebida o cura hidropnica Consiste en la ingestin de un volumen de agua que, como cualquier medicacin, se administra una o varias veces al da durante un nmero de das. La cantidad precisa, el ritmo diario y el nmero de das viene condicionado por el tipo de aguas, la enfermedad a tratar y la patologa subyacente. Mediante las curas de bebida se pueden conseguir acciones directas en el aparato digestivo con el uso de aguas sulfatadas, bicarbonatadas y carbogaseosas. Con las aguas de efectos diurticos se consiguen acciones teraputicas en el rin y vas urinarias. Va respiratoria o cura respiratoria Mediante diferentes aparatos se hace llegar el agua mineromedicinal a las mucosas respiratorias para ejercer un efecto tpico. Se emplea exclusivamente agua termal sin aadir frmacos ni otras soluciones. Segn la regin anatmica que queramos alcanzar se utilizan los siguientes aparatos: Aerosoles: producen gotas entre 2 y 20 micras con un buen alcance de la zona ms distal del rbol bronquial. Nebulizadores: las gotas que producen estn entre 1530 micras. Se utilizan cuando el tratamiento va dirigido a la laringe y trquea. Pulverizadores farngeos: producen una fina lluvia til para tratamientos de la mucosa orofarngea sin provocar nuseas reflejas. Duchas nasales: son irrigadores para las fosas nasales en los que se puede variar la presin del agua segn la sensibilidad del paciente. Se utilizan en el tratamiento de las rinitis crnicas. Aplicaciones externas Son las ms caractersticas de las curas termales. Todas las aplicaciones externas pueden ser generales, aplicadas en todo el cuerpo, o locales, nicamente aplicadas en la zona que que-

Mecanismos de accin de las aguas mineromedicinales

Los mecanismos de accin de las aguas mineromedicinales no estn totalmente esclarecidos. En la actualidad se consideran unos efectos inespecficos, comunes a todo tipo de aguas, incluidas las potables y las marinas; y unos efectos especficos propios de cada agua mineromedicinal. Efectos inespecficos Accin trmica: se debe a la temperatura del agua. Los efectos del fro y del calor son de sobra conocidos. Segn empleemos agua caliente o fra el efecto es totalmente distinto, y puede variar desde la analgesia a la estimulacin. Accin mecnica: en ella intervienen varios factores como la presin hidrosttica, la viscosidad del agua o la resistencia al desplazamiento. El efecto ms notable se debe al principio de Arqumedes por el cual el cuerpo pierde peso segn se va sumergiendo. Un adulto sumergido hasta el cuello pesa un 90% menos, o sumergido hasta la pelvis el 50%. Esto facilita enormemente la movilizacin y la recuperacin de determinadas alteraciones del aparato locomotor, pues las mismas fibras musculares que tendran que mover fuera del agua un 100% de peso, bajo el agua tienen que mover un peso muy inferior. Efectos especficos Son los propios de cada agua y dependen de su composicin. No estn plenamente aclarados. Se deben a la transmineralizacin, que es la capacidad que tienen las sustancias disueltas en las aguas mineromedicinales para atravesar la piel.
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ramos tratar. Dentro del catlogo de aplicaciones externas, las que estn presentes en casi todas las curas balnearias son: Baos: son la inmersin del paciente en una baera llena de agua. Existen baos con chorros subacuticos, burbujas, etc., que aaden efecto masaje; y a la vez existen numerosos modelos de baeras ms o menos sofisticadas; pero lo esencial para el tratamiento termal es el contenido ms que el continente, es decir, el tipo de agua que estemos usando, temperatura y tiempo prescrito de duracin del bao. Entre los baos locales los ms utilizados son los de manos y pies, llamados respectivamente maniluvios y pediluvios. Duchas: son proyecciones de agua sobre el organismo. Segn el tipo de ducha, y segn modifiquemos temperatura y presin, varan los efectos. La ms utilizada es la ducha de chorro, que consiste en la proyeccin de un chorro a unas 2-3 bares de presin, por todo el cuerpo y con una tcnica determinada. Entre las duchas locales, las ms empleadas son las cervicales y lumbares (figs. 1-3). Ambas, si se aplican a alta temperatura, casi sin presin, babeantes, y en tiempo prolongado, suelen tener un notorio efecto analgsico. Estufas hmedas: son habitculos saturados de vapor de agua termal. La temperatura en el interior de stos est alrededor de 40 C. Son mucho ms tolerables que las saunas filandesas. Ejercen una accin sedante y analgsica que lleva a un estado de relajacin por disminucin del tono muscular. Masajes bajo ducha: consisten en que el paciente, una vez tumbado sobre una camilla sobre la que penden varias alcachofas de ducha, a la vez que se proyecta agua a unos 36-37 C y a poca presin, un masajista inicia un masaje comenzando por los miembros inferiores y terminando en el cuello. Tcnicamente, debe ser un masaje superficial a base de maniobras de friccin, frotamiento y amasamiento. Este tipo de masajes no son recomendables en estados hirperlgicos consecuencia de citicas u otras neuralgias agudas, lumbalgias agudas, raquis operado, osteporosis, fibromialgia o artritis. Peloides (del griego pelos, fango, lodos, barros): consisten en la unin de un sustrato slido, orgnico o mineral, con un sustrato lquido, habitualmente agua mineromedi-

cinal. Segn el tipo de sustratos se clasifican en lodos, limos, fangos, etc. Estos peloides convenientemente preparados para su utilizacin teraputica se caracterizan por su gran poder calorfico y porque su aplicacin caliente, en torno a los 45 C, es muy bien tolerada. Esta misma temperatura aplicada de otra manera no sera soportada. Duracin de las curas termales El tiempo que debe durar cualquier cura termal para obtener resultados favorables es de un mnimo de 9-10 das seguidos, aunque los mejores resultados se observan en torno a las 3 semanas seguidas de tratamiento10,11. No consigue mejores resultados prolongar la cura ms das, ni tampoco repetirla antes de un perodo aproximado de 6 meses. Es decir, que se puede repetir 2 veces al ao.

Uso de las aguas termales en diferentes enfermedades

Cura balnearia en el dolor osteoarticular crnico
El dolor osteoarticular crnico es el motivo principal por el que acuden los pacientes a los balnearios. Supone, aproximadamente, el 70% de las consultas. Las aguas con mayores efectos sedantes son las radiactivas, cloruradas hipertermales, clcicas hipertermales (bien sean bicarbonatadas o sulfatadas) y las sulfuradas hipertermales12. Con ellas habitualmente se consigue una atenuacin del dolor e inflamacin que disminuye la

Figura 2.

Ducha de chorro.

Figura 1.

Ducha cervical.

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medicacin analgsica y antiinflamatoria, y se produce, consecuentemente, un aumento de la movilidad, de la autoestima y de la calidad de vida. En el caso del dolor crnico en la tercera edad, a menudo infratratado probablemente por los mayores riesgos relacionados con la farmacoterapia, se beneficia sustancialmente de las curas termales. Las tcnicas de aplicacin ms empleadas son los baos, duchas generales y locales, peloides, estufas, masajes bajo agua y crenocinesiterapia. Las indicaciones de la cura balnearia en la enfermedad osteoarticular crnica son : Artrosis de cualquier localizacin. Reumatismos inflamatorios: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis psorisica. Reumatismos metablicos: gota, condrocalcinosis, etc. Patologa periarticular crnica (bursitis, tendinitis, entesopatas). Fibromialgia. Secuelas dolorosas de fracturas osteoporticas. Secuelas postraumticas y de ciruga ortopdica. Neuroalgodistrofias. Lumbocitica. Las contraindicaciones especficas de la cura balnearia en las enfermedades anteriores son: Perodos activos y brotes de los reumatismos inflamatorios. En estos casos, si al paciente se somete al tratamiento termal, empeora el brote. Para la cura balnearia deben aprovecharse los perodos de menos actividad de la enfermedad. Reumatismos infecciosos. Complicaciones osteoarticulares de enfermedades sanguneas: prpura, hemofilia, leucemia, mieloma, enfermedad de Hodgkin. Conectivopatas lpicas. No es una contraindicacin absoluta, pero hay que valorar cada caso de manera individual. Procesos tumorales malignos del aparato locomotor. Se aceleran con la cura termal. Grandes deformidades articulares. En s no son una contraindicacin pero en ellas no se obtienen resultados.

enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una disminucin de las infecciones y mayor facilidad en la expectoracin. Las indicaciones principales de la cura balnearia en la enfermedad respiratoria crnica son: Asma extrnseca. EPOC tipo bronquitis crnica. Bronquiectasias no quirrgicas. Las contraindicaciones especficas de la cura respiratoria son las siguientes: Infeccin aguda. Tuberculosis. PO2 < 60 mmHg. Asma grave o inestable.

Cura balnearia en enfermedades crnicas otorrinolaringolgicas

En estas enfermedades se obtienen excelentes resultados con un adecuado tratamiento termal cuando la mucosa no est muy deteriorada. Las curas termales repetidas mejoran la sintomatologa, estabilizan la evolucin, espacian los brotes de reagudizacin y, en su caso, mejoran los resultados de la ciru-

Figura 3.

Ducha lumbar.

Cura balnearia en la enfermedad respiratoria crnica

El segundo motivo de consulta por orden de frecuencia son las enfermedades respiratorias que constituyen, aproximadamente, el 25% de las consultas. Se utilizan principalmente aguas radiactivas por su efecto desensibilizante, antiinflamatorio y regulador del tono bronquial; aguas sulfuradas por ser eutrficas de la mucosa respiratoria, reguladoras de la actividad mucociliar ciliar, ligeramente antispticas y espasmolticas de la musculatura bronquial; aguas cloruradas-sdicas por su efecto broncodilatador y aguas bicarbonatadas por su accin desensibilizante cuando se aplica directamente sobre la mucosa respiratoria. Las tcnicas ms utilizadas son los aerosoles de agua termal y las estufas hmedas. En la enfermedad respiratoria, los resultados se observan a largo plazo, en los meses siguientes a la cura termal. Suele conseguirse en los casos de asma una atenuacin de la intensidad de las crisis y el espaciamiento de stas; y en la
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ga. Los peores resultados se obtienen en pacientes adultos con mucosa muy deteriorada debido a la inflamacin crnica persistente durante muchos aos de evolucin. Se utilizan las mismas aguas y las mismas tcnicas de aplicacin que en la cura respiratoria, sumando los gargarismos de agua termal, pulverizaciones farngeas, irrigaciones nasales, insuflaciones tubotimpnicas de gas termal mediante la sonda de Itard (slo con aguas sulfuradas o radiactivas); y lavados sinusales con la tcnica del desplazamiento de Proetz. Las indicaciones en procesos otorrinolaringolgicos son: Otitis media recidivante de la infancia. La presencia de tubos de drenaje no contraindica el tratamiento termal. Rinitis hipertrficas y atrficas. Sinusitis crnica. Sinusitis agudas recidivantes. Faringitis crnicas simples, hiperplsicas y atrficas. Laringitis crnicas inespecficas. Pospolipectoma nasal (disminuye las recidivas frecuentes). Contraindicaciones especficas en ORL: Infecciones agudas. Procesos malignos.

Presin arterial elevada (si existe hipertensin tratada y con cifras en el rango normal no es inconveniente, siempre y cuando se haga un seguimiento perseverante de la presin arterial).

Cura balnearia en enfermedades digestivas y metablicas

Las aguas bicarbonatadas aumentan la secrecin pancretica, lo que mejora la digestin e indirectamente la funcin exocrina y endocrina del pncreas, aumentan la secrecin biliar y favorecen la saponificacin de las grasas y la eliminacin del colesterol. Tambin mejoran la tolerancia a los hidratos de carbono y la accin insulnica, aunque se desconoce este mecanismo. Las aguas bicarbonatadas cloruradas facilitan la excrecin de colesterol y sales biliares, disminuyen el colesterol plasmtico y mejora el ndice LDL/LDH, la tasa de apolipoprotena B y en menor grado reducen el nivel de triglicridos. Si se administran por va oral o en enemas de pequeas cantidades, a los que se suma la balneacin, son reguladoras del trnsito, de las secreciones digestivas, tienen efecto calmante y ligera accin antisptica. Tienen indicacin en: Trastornos funcionales digestivos segn los criterios de Roma III. Enfermedad diverticular. Enfermedad inflamatoria crnica intestinal en las formas leves o moderadas. Secuelas de enfermedades parasitarias. Hipercolesterolemias. Contraindicaciones especficas de esta cura son las: lceras activas. Patologa quirrgica. Procesos malignos. Las aguas sulfatadas tienen accin colertica, colagoga y laxante por mecanismo osmtico, y estn indicadas en el estreimiento y los trastornos del metabolismo lipdico.

Cura balnearia en la litiasis renal y en la poslitotricia

Se realiza tanto para el tratamiento de la litiasis renal como para su prevencin. Se utilizan las llamadas aguas diurticas, cuya caracterstica comn es la baja mineralizacin y fuerte hipotona, lo que facilita una fcil y rpida absorcin, circulacin y accin diurtica. El aumento del dbito urinario y la menor concentracin dificultan la cristalizacin. A la vez se puede influir en el pH de la orina segn la alcalinidad del agua elegida, y segn nos interese por la composicin qumica del clculo. Las aguas de diuresis ms empleadas son las bicarbonatadas (sdicas, clcicas y mixtas), sulfatadas mixtas, sulfuradas-cloruradas y radiactivas. En la cura de diuresis se deben ingerir de 2 a 3 l diarios comenzando por beber de 600 a 900 ml en ayunas. As, se consigue una rpida absorcin, mayor volumen de orina y aumento de las contracciones ureterales que facilitan el mecanismo de expulsin. El resto del agua debe beberse a lo largo de la maana y tarde, lo ms alejado de las comidas para facilitar la rpida absorcin. En el balneario se suman a la cura en bebida los baos termales por su efecto sedante y espasmoltico, las duchas generales y las locales sobre la regin lumborrenal, muy eficaces stas en el caso de fragmentos litisicos en los clices superiores y medios. Las contraindicaciones especficas de la carga hdrica son: Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica moderada o grave. Sndrome nefrtico. Glomerulonefritis. Neuropatas intersticiales. Prostatitis. Procesos malignos renales y de las vas urinarias. Clculos de tamao difcil de eliminar. Insuficiencia cardaca congestiva.

Cura balnearia en enfermedades dermatolgicas

Las aguas y los fangos sulfurados segn la cantidad de hidrgeno sulfurado en el agua se comportan como queratolticas o queratoplsticas. Las aguas clorurado-sdicas de fuerte y muy fuerte mineralizacin inhiben la proliferacin celular mostrada en la piel psorisica. Las aguas silicatadas tienen efecto emoliente. Las aguas radiactivas son sedantes del prurito. Todos estos tipos anteriores de aguas son los que se emplean con mayor frecuencia en las curas balnearias dermatolgicas. Las tcnicas empleadas son baos, pulverizaciones y duchas. En la cura dermatolgica se utiliza, si es necesario, la ducha filiforme. Consiste en la proyeccin de varios chorros de dcimas de milmetro de dimetro a muy fuerte presin sobre la zona que se va a tratar. Tiene accin desescamante, excoriante y de masaje en profundidad; su uso est limitado en las dermatosis que cursan con fenmeno de Koebner.
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Las indicaciones en dermatologa son: Dermatitis atpica. Eccemas de contacto cronificados. Neurodermitis. Pruritos y prurigos crnicos. Psoriasis. Cicatrices de grandes quemados, donde la cura termal dermatolgica ayuda a combatir las cicatrices viciosas, las retracciones y los dficit funcionales. Contraindicaciones especficas: Infecciones bacterianas, vricas o fngicas. Lesiones malignas.

ce a una mejor perfusin y oxigenacin de los tejidos. Se obtienen buenos resultados en el tratamiento coadyuvante de las siguientes indicaciones: los estadios I y II de Leriche y Fontaine de las arteriopatas obliterantes, lceras arteriales, retrasos en la cicatrizacin de amputaciones debidas a arteriopatas obliterantes, y en la enfermedad de Raynaud. Se utilizan baos, aplicaciones de gas seco e inyecciones subcutneas de gas termal. Esta cura vascular est contraindicada en isquemias agudas, flebitis y trombosis agudas, gangrenas y episodios de reagudizacin de las arteriopatas obliterantes ligadas a enfermedades del tejido conjuntivo.

Talasoterapia
La talasoterapia es la utilizacin teraputica del agua del mar junto al clima marino. El agua del mar tiene una densidad entre 1.028 y 1.032, similar a la del plasma sanguneo. Es ligeramente alcalina con pH 7,95-8,35. La salinidad media es de 35 gramos por litro, aunque vara levemente de unos mares a otros (Mediterrneo, 37,7; Atlntico, 34,7). Contiene, prcticamente, todos los elementos qumicos. Los iones cloruro y sodio son los constituyentes fundamentales del agua de mar; se encuentran en forma de cloruro de sodio y representan el 80% de las sales en solucin. Despus, les siguen como componentes principales los sulfatos, bicarbonatos, magnesio, calcio, potasio, bromo, boro y flor. Adems contiene 79 oligoelementos, siendo el slice el ms abundante. El agua del mar tambin contiene gases en disolucin, aproximadamente 30 cm3 por litro. Todos los gases atmosfricos se encuentran en el agua del mar. Los ms abundantes son el nitrgeno, el oxgeno y el bixido de carbono. Los gases raros tambin estn presentes en pequeas cantidades como: argn, kryptn, xenn, nen y helio. El agua de mar se puede clasificar como un agua cloruradasdica de muy fuerte mineralizacin y para su aplicacin en los centros de talasoterapia se utilizan las mismas tcnicas y los mismos protocolos que con las aguas mineromedicinales cloruradas. Las principales indicaciones de la talasoterapia son las reseadas anteriormente en las curas balnearias del dolor osteoarticular crnico, dermatolgicas, respiratorias, otorrinolaringolgicas y ginecolgicas.

Curas termales en los trastornos mentales

No hay un tipo especial de agua para estos pacientes, pero se benefician ms de aguas sedantes, sobre todo de las radiactivas y las clcicas. El bao prolongado entre 36-38 C, en ellos, es una aplicacin fundamental por su accin ansioltica y miorrelajante. Las indicaciones son: Trastornos de ansiedad. Somatizaciones. Trastornos no orgnicos del sueo. Trastornos de adaptacin. Alteraciones secundarias a estados de estrs prolongados. Reacciones depresivas. Sndromes de deprivacin de sustancias psicotropas.

Curas termales en neurologa, ginecologa y enfermedades vasculares

Son menos en Espaa los balnearios que se dedican a la cura termal de estas enfermedades, pero no por ello dejan de ser tratamientos eficaces. En neurologa cobra mucha importancia la movilizacin y los ejercicios en el agua. Las indicaciones neurolgicas son las secuelas motoras de los accidentes vasculares cerebrales, traumatismos craneoenceflicos, poliomielitis anterior y secuelas dolorosas de afecciones centrales o perifricas. En todos estos casos no se debe realizar la cura termal hasta 6 meses despus de haberse producido la lesin y los procesos no deben ser evolutivos. La enfermedad de Parkinson tambin se beneficia de ejercicios especficos en el agua para paliar la rigidez y espasticidad que tanto influye en la limitacin y lentitud de movimientos de estos individuos. En ginecologa, la cura termal est indicada, principalmente, en las inflamaciones crnicas del aparato genital, sobre todo las que son secuela de infecciones estreptoccicas, candidisicas o colibacilares, y en la sequedad de mucosas. Se utilizan baos, duchas e irrigaciones vaginales de agua mineromedicinal. Tambin se usan cataplasmas de fango termal que se aplican sobre el hipogastrio. Las contraindicaciones son las infecciones, las enfermedades agudas y la ciruga reciente. En las enfermedades arteriales se utilizan aguas carbnicas con concentraciones de CO2 superiores a 400 mg/l. El CO2 se absorbe a travs de la piel y producen aumento local del flujo sanguneo, dilatacin de los segmentos precapilares y aumento de la liberacin de O2 por la hemoglobina. Todo esto condu34
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Contraindicaciones generales de las curas termales y marinas

Procesos inflamatorios articulares agudos: en estos casos se debe esperar a que pase la fase aguda inflamatoria. Lo contrario supondr un empeoramiento de la inflamacin. Procesos infecciosos agudos de cualquier etiologa. Caquexia y estado general deteriorado, ya que se requiere una cierta capacidad de respuesta orgnica para practicar la cura termal. Cncer: es una contraindicacin absoluta puesto que la cura termal incrementa el deterioro de estos pacientes. Sin embargo, si el cncer ha sido tratado y no existen evidencias de metstasis ni de actividad de la enfermedad, y el estado general del paciente es bueno, entonces no hay inconveniente en realizar la cura termal. Insuficiencia cardaca leve y moderada: es motivo de contraindicacin si no est compensada por el tratamiento

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mdico. Si el paciente no est bien compensado o la insuficiencia es grave la cura termal debe estar contraindicada. Infarto agudo de miocardio y angina de pecho: en estos 2 casos, una vez pasados 6 meses del episodio agudo, si la funcin cardaca es normal no existe contraindicacin. Varices de las extremidades inferiores: aunque popularmente se asocia varices con la prohibicin del bao termal, no constituyen una contraindicacin salvo grandes troncos varicosos o linfedemas graves12. Hay que tener en cuenta que las tcnicas de aplicacin se ajustan a cada individuo y se pueden utilizar tcnicas muy tolerables por estos pacientes. Adems, aunque las varices sean enfermedad asociada al motivo de cura termal, se pueden beneficiar considerablemente de los efectos mecnicos de las aguas, sobre todo de la presin hidrosttica. Esto, junto a los ejercicios en el agua y el empleo de tcnicas complementarias como el drenaje linftico y la presoterapia, hacen que la sintomatologa de las varices mejore, especialmente la pesadez de piernas. Tromboflebitis: es una contraindicacin hasta pasados de 3 a 6 meses de la fase aguda. Hipertensin arterial: constituye una contraindicacin nicamente cuando no est tratada y el paciente no mantiene unas cifras de tensin dentro de los lmites de la normalidad. Accidentes vasculares cerebrales: suponen una contraindicacin hasta pasados unos 6 meses, incluso para los accidentes transitorios. Alteraciones psiquitricas: la cura termal requiere una colaboracin por parte del paciente. En los casos en que el paciente no est en disposicin de prestar esta colaboracin no se debe iniciar la cura termal. Insuficiencia renal, heptica o endcrina: las insuficiencias ligeras compensadas por las medidas farmacolgicas no constituyen contraindicacin. Si la insuficiencia est descompensada o son insuficiencias de grado medio-grave entonces no se debe aplicar la cura termal. J

10. Hernndez A, et al. Duracin del tratamiento balneario. Cronobioterapia del termalismo. En: Sarri A, editor. Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias n. 50. Tcnicas y Tecnologas en Hidrologa Mdica e Hidroterapia. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2006. 11. Bongard V, et al. Thermalisme et qualit de vie. Rsultats d'une tude utilisant le questionnaire SF-36. Presse Thermale et Climatique. 2001;138:121-4. 12. Syndicat national ds mdecins des stations thermales, marines et climatiques de France. Guide des bonnes pratiques thermales. Presse Thermale et Climatique. 2004;141:101-44.

Bibliografa comentada
Armijo M San Martn J. Curas balnearias y climticas. Talasoterapia y Helioterapia. Madrid: Complutense; 1994. A pesar del tiempo transcurrido desde su publicacin constituye una obra esencial para comprender los conceptos bsicos de las aguas mineromedicinales y de las curas termales, marinas y climticas. Ceballos MA. Glosario de hidrologa mdica. Madrid: Universidad Europea; 2001. Define con rigor los trminos ms usuales en esta rama de la teraputica ofreciendo datos valiosos a cuantos deseen consultarlo: estudiantes, mdicos y distintos profesionales relacionados con esta materia. Maraver F. Vademcum de las aguas mineromedicinales espaolas. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2005. Recopilacin actualizada de los anlisis de las aguas de los balnearios espaoles con sus indicaciones teraputicas. San Jos Arango C. Hidrologa mdica y terapias complementarias. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998. Compendio de fcil consulta para instruirse rpidamente en los conceptos elementales de la materia. Sarri A, Hernndez A. Informe de evaluacin de tecnologas sanitarias n.o 50. Tcnicas y tecnologas en hidrologa mdica e hidroterapia. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2006. Se puede considerar un manual prctico de consulta para mdicos de atencin primaria sobre los conocimientos bsicos de Hidrologa Mdica y que ayuda a dar respuesta a muchas de las cuestiones planteadas por los pacientes.

Bibliografa
1. Garca-Talavera JR. Historia del Cuerpo de Mdicos de Baos. Siglo XIX. Cuadernos de Historia de la Medicina; 1.971 p. 213-281. 2. San Jos JC. La direccin mdica de los establecimientos balnearios Bol. Soc. Esp. Hidrol. Med. 1987; 2: 57- 62. 3. Ley de 20 de julio de 1955. Enseanza, ttulo y ejercicio de las Especialidades Mdicas. Boletn Oficial del Estado. 21 de julio de 1.955, n. 202, p. 4440-2. 4. Espaa. Real Decreto 127/1984 por el que se regula la formacin mdica especializada y la obtencin del ttulo de mdico especialista. Boletn Oficial del Estado. 31 de enero de 1984. p. 2524-8. 5. International Commission on Radiological Protection. Protection against Rn222 at home and at work ICRP 65. New York: Pergamon Press; 1994. 6. Soto J, et al. Study of the ocurrence of Rn222 in drinking water in Spain. Healt Phys. 1995;69:961-5. 7. Soto J, et al. Radioactivity in spanish spas. Sci Total Environ. 1995;162:187-92. 8. San Martn J, San Jos C. Paso a travs de la piel de los factores mineralizantes de las aguas utilizadas en balneacin. Bol Soc Esp Hidrol Med. 1989;4:27-32. 9. Pratzel H. Welche Bilanznderung der Electrolyte ist durch Baden in Heilwassern mglich? Z Phys Med Baln Med Klim. 1987;16:36773.

Revistas cientficas peridicas

Anales de Hidrologa Mdica. Madrid: Ed. Escuela Profesional de Hidrologa Mdica e Hidroterapia. Periodicidad anual. Inici su andadura en 2007 con un monogrfico sobre peloides. Boletn de la Sociedad Espaola de Hidrologa Mdica. Madrid: Ed. Sociedad Espaola de Hidrologa Mdica. Fundada en 1877, tiene ms de 130 aos de historia. Publica artculos originales sobre la materia y recoge los avances e innovaciones en hidrologa mdica. Actualmente tiene periodicidad semestral.

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