Rehabilitacin en el paciente con evento vascular cerebral

Qu es un evento vascular cerebral?

Definicin de la OMS:
Es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas

y/o signos correspondientes usualmente a afeccin neurolgica focal, y que persiste ms de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular.

Qu es un evento vascular cerebral?

Un evento vascular cerebral (EVC) consiste en la interrupcion del flujo de sangre al cerebro causando dao al tejido cerebral.

Infartos cerebrales 58% de los EVC Hemorragia cerebral 34% de los EVC Trombosis venosa cerebral 7% de los EVC

Clnica de Enfermedad Vascular Cerebral del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (MVS) de la ciudad de Mxico, 2003.

Incidencia y Prevalencia en Mxico

La incidencia es de 22 por cada 10,000 en individuos de 45 a 54 aos de

edad 83 por cada 10,000 de 65 a 74 aos de edad

La prevalencia de ECV en Mxico es del 11.15% La arteria mayormente afectada es la cerebral media.

Mortalidad en Mxico
Actualmente es la 4ta causa de muerte en la poblacin en general.

26.7 de cada 100,000 hombres mueren anualmente por EVC 28.6 de cada 100,000 mujeres mueren anualmente por EVC

Sistema Nacional de Informacion en Salud. Causas de muerte segn cdigos de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin (CIE-10) OPS-OMS.

Evento vascular cerebral

Isqumico Hemorrgico

Las lesiones isqumicas representan el 80-85% de los casos. Pueden ser focales o difusas. Tambin pueden clasificarse como trombticas o emblicas. Accidente isqumico transitorio (AIT)

La hemorragia intracraneal representa aproximadamente un 15-20% de todos los accidentes vasculares cerebrales, siendo la HTA el principal factor asociado (50-70% de los casos).

EVC Isqumico
A.- Por enfermedad

ateroesclertica de los grandes vasos.

HTA como principal causa

B.- Por enfermedad arterial de

pequeos vasos.

Conocido como infarto lagunar

C.- Cardioembolismo.

20-30% de los ictus isqumicos. Frecuente en ancianos y menores de 45 aos.

EVC Isqumico
D.- Por mecanismo hemodinmico (shock hipovolmico) y trastornos de

hipercoagulabilidad.
E.- Por vasculopatas inflamatorias o inmunolgicas. F.- De causa no determinada.

Tromboembolismo
Pueden ser precedidos de

uno o ms accidentes isqumicos transitorios.

Es

ms frecuente en personas de edad avanzada que tienen niveles altos de colesterol y ateroesclerosis.

EVC Hemorrgico
Se produce por una ruptura de un vaso

sanguneo, privando al oxigenacin y nutrientes.

Se pueden clasificar en:

tejido

de

Intracerebrales Subaracnoideos Subdurales Epidurales.

Factores de Riesgo EVC Isqumico

Hipertensin Arterial. Diabetes Mellitus. Dislipidemia. Tabaquismo. Obesidad. Edad Avanzada. Sndrome Metablico. Fibrilacin Auricular Claudicacin Intermitente Antecedente de IAM

Factores de Riesgo EVC Hemorrgico

Tabaquismo Alcoholismo Hipertensin Arterial

Cuadro Clnico

Cuadro Clnico
En funcin del rea del cerebro afectada:
Hemiparesia

y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial. de Broca, Wernicke o global dependiendo de la localizacin y extensin de la afectacin.

Afasia

Cuadro Clnico
Repentina

dificultad para andar, mareo, prdida de equilibrio o coordinacin.

Hemianopsia contralateral o amaurosis repentina. Cefalea de inicio sbito sin que se conozca la causa.

Cuadro Clnico
Cuando se afecta la regin izquierda del cerebro, la parte derecha se encuentra afectada (y la izquierda de la cara) y se podrn dar alguno o todos los sntomas siguientes:
Parlisis del lado derecho del cuerpo. Problemas del habla o del lenguaje. Estilo de comportamiento cauto, enlentecido. Prdida de memoria.

Cuadro Clnico
Si por el contrario, la parte afectada es la regin derecha del cerebro, ser la parte izquierda del cuerpo la que tendr problemas:
Parlisis del lado izquierdo del cuerpo. Problemas en la visin. Comportamiento inquisitivo, acelerado.

Prdida de memoria.

Cuadro Clnico
Dado que en EVC hemorrgicos ocurre menor

dao tisular que la isquemia, los pacientes que sobreviven a la fase aguda pueden mostrar una marcada recuperacin funcional.
A

diferencia de los ictus isqumicos, de instauracin sbita, los hemorrgicos suelen evolucionar en el transcurso de varios minutos y suelen acompaarse de cefalea, nuseas y vmitos.

La sintomatologa neurolgica depender de la

localizacin y del tamao de la hemorragia.

Tratamiento

Tratamiento
Atencin intrahospitalaria: Traslado a la unidad de ACV. Control de signos vitales. Reposo absoluto, con elevacin de la cabecera 20. Evaluar el defecto neurolgico con la Escala NIH o la canadiense.

Tratamiento
Rehabilitacin precoz:
Va de la fase aguda hasta los tres

a seis primeros meses Se iniciar desde el primer da Incluir cambios posturales Uso de almohadas

Tratamiento
Rehabilitacin precoz:
El objetivo ser la prevencin de

complicaciones. Retracciones articulares Contracturas Trombosis venosas lceras por presin

El Equipo Rehabilitador
Se requiere un equipo multidisciplinario:

Mdico de atencin primaria Mdico rehabilitador Neurlogo Fisioterapeuta Logopeda Terapeuta ocupacional Enfermera Asistente social

Rehabilitacin
Va enfocada a: Rehabilitacin cognitiva y fsica Tratamientos cognitivosconductuales Psicoterapia Tratamientos de grupo Terapias ocupacionales, vocacionales y familiares, amigos.

Rehabilitacin
Las dos grandes reas de trabajo en la rehabilitacin son:
Las sesiones de rehabilitacin motora
Las sesiones de rehabilitacin cognitiva

Rehabilitacin de secuelas motoras

Objetivos:
Aprender actividades motoras

simples.

Es regresarlo lo ms parecido posible a la situacin premrbida.

Rehabilitacin de secuelas motoras

A travs de:
Volver a aprender a caminar,

sentarse, acostarse
Cambiar de un tipo de movimiento

a otro.
Hacer movimientos pasivos, y

luego pasar a activos

Rehabilitacin de secuelas motoras

Se usa la fisioterapia tradicional

Sistemas computarizados de Biofeedback

Se conoce el funcionamiento de los msculos en tiempo real y adems permite corregir problemas de equilibrio derivados del dao cerebral.

Rehabilitacin de secuelas motoras

Fases: Tronco
Cintura plvica y miembro inferior Cintura escapular y miembro

superior (recuperacion lenta de

movimientos finos).

Rehabilitacin de secuelas motoras

Espasticidad: Ejercicio fsico y de estiramiento. Los aparatos ortopdicos puede mantener un msculo en una posicin normal para evitar que se contraigan.

Tratamiento en cama: Volteo y movilidad en la cama. Despegar la pelvis de la cama. Abrir y cerrar las rodillas. Girar las rodillas juntas hacia la derecha o izquierda sin mover los hombros Trasladarse hacia arriba/abajo, derecha/izquierda en la cama.

Rehabilitacin de secuelas motoras

Terapia ocupacional: Volver a aprender actividades de la vida diaria. Alcanzar independencia.

Rehabilitacin de secuelas cognitivas

Las reas cognitivas a trabajar:

La orientacin espacio-temporal La atencin La memoria La planificacin Las funciones ejecutivas El clculo La lectoescritura El lenguaje

Rehabilitacin de secuelas cognitivas

A travs de:

Sesiones diarias de rehabilitacin

cognitiva individual y de grupo.

Ejercicios mediante computadora.
Rehabilitacin cognitiva ecolgica.

Rehabilitacin de secuelas cognitivas

Terapia de diccin o del habla: Volver a aprender el lenguaje y las destrezas de comunicacin. Durante los 3 primeros meses se consigue la mayor recuperacin espontnea. Ejercicios intensos como la repeticin de las palabras del terapeuta. Practicar en seguir instrucciones y ejercicios de lectura y escritura. Entrenamiento y practica de conversacin. Desarrollo de recordatorios o indicaciones para que las personas se acuerden de palabras especificas

Rehabilitacin de secuelas cognitivas

Terapia psicolgica/psquitrica:
Los problemas psicolgicos, tales como la

depresin, la ansiedad, la frustracin y el coraje, son condiciones comunes despus de ocurrir un accidente cerebrovascular.

Aliviar

algunos problemas emocionales relacionados.

mentales

Es beneficioso que los miembros de la familia

del paciente reciban ayuda psicolgica.

Rehabilitacin de secuelas cognitivas

Dificultan la rehabilitacin de estos pacientes:

Los trastornos de la percepcin visuoespacial Heminegligencia Anosognosia Desorientacin topogrfica Agnosia en el reconocimiento de partes de su cuerpo Afasia sensorial

Caso Clnico

Caso Clnico
Paciente masculino de 66 aos de

edad.

Antecedentes patolgicos:

Parkinson, colesterol alto e hipertensin arterial.

Antecedentes familiares: Asma e

hipertensin arterial.

Inicia su padecimiento hace 2

meses al sufrir EVC isqumico producindole lesin isqumica a nivel temporal en territorio de la arteria cerebral media.

Caso Clnico

Tomografa computada de crneo que muestra lesin isqumica a nivel temporal en territorio de la arteria cerebral media con hemiplejia izquierda.

Caso Clnico
Exploracin Fsica:

Alerta, ubicado en las tres esferas mentales reportando un glasgow 14.

Evaluacin de pares craneales. Paralisis del VII par craneal Afasia de Broca

Caso Clnico
Exploracin Fsica:
Tono muscular disminuido (flacidez) en hemicuerpo izquierdo.
Hemicuerpo derecho presenta rigidez debido al Parkinson.

Marcha, alteracin de reflejos osteotendinosos negados.

Caso Clnico
Plan de Tratamiento Estmulos neurosensoriales: auditivos, visuales y tctiles. Gestos teraputicos tendientes a modular el tono. Descargas de peso sostenidas en supino, sedente, bpedo. Movimientos pasivos suaves rtmicos. Mtodos: Bobath. Mejorar control de tronco.

Ensear y mejorar transiciones: supino sedente.

Promover alcances (ALTOS, MEDIOS, BAJOS) Mejorar el equilibrio. Actividades en sedestacin. Actividades en bipedestacin con el peso en ambas extremidades inferiores.

Caso Clnico
Ejercicios teraputicos: Actividades en supino.

Actividades en puente

Rotacin supino a lateral

Caso Clnico
Ejercicios teraputicos: Actividades en bpedo.

Sedente a bpedo Reeducacin de la marcha

Movilizacin del m. inferior

Caso Clnico
Tcnicas fisioteraputicas:

Mtodo de Bobath

Mtodo de Brunstom

Actividades sedente.

Caso Clnico
Recomendaciones:

Ritmo lento, progresivo, coordinado y rtmico. Adecuada postura. Ejercicio diario o dos veces al da en casa. Continuar con terapia fsica para mejorar las secuelas progresivamente.

Referencias

Dr. Jess Prez Nellar, Dr. Hctor Rosell; Silva, Dr. Cludio Scherle Matamoros. ATENCIN DEL ICTUS AGUDO Hospital Hermanos Ameijeiras; Adams R, Acker J, Alberts MJ, et al. Recommendations for improving the quality of care through stroke centers and systems: An examination of stroke center identification options. Stroke 2002;33:e1-e7. http://www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=1200037 http://www.fleni.org.ar/varios/fleni_manual_de_rehabilitacion_acv.pdf Tratamiento quirrgico en espasticidad. Universidad de Sevilla. Rehabilitacin despus de un ACV, Office of communications and public Liaison, National Institite of neurological Disorders and Stroke. National Institution of Health Strokes and head injuries. Tratamiento de terapia ocupacional en el ACV autora: Ana Maria Domingo Garcia, M.Lynchad, V. Grisogono. Revista sociedad espaola de rehabilitacin y medicina fsica vol. 34