I.

ANAMNESIS Fecha y Hora: 17/05/13 9:00 a.m. Anamnesis Directa Confiable 1.- FILIACIN: Nombres y Apellidos: Fabio Cristbal Rubio Velsquez Ocupacin: Profesor de Educacin Fsica Edad: 66 aos Fecha y Lugar de nacimiento: Sexo: Masculino Procedencia: La Libertad Raza: Mestiza 26/10/46 Cajamarca

Domicilio: Urb. UPAO N 438 Estado civil: Casado Persona Responsable: El mismo Religin: Catlica Fecha de Ingreso: 8/04/13 Grado de Instruccin: Superior Completa 2.- PERFIL DEL PACIENTE: 2.1.- Datos biogrficos: El seor Rubio naci en Cajamarca el 26 de 1946. Transcurri su infancia junto a sus padres y 3 hermanos, todos hijos de padre y madre. Menciona que fue niez muy jovial y luego ingreso a primaria a los 7 aos; tuvo una niez muy jovial y extrovertida, apoyando a sus padres y hermanos en los quehaceres del hogar. En la

secundaria fue muy indisciplinado refiere con medio regocijo, indicando que a veces se fugaba del colegio San Juan para ir a jugar futbol con sus amigos. Luego al acabar la secundaria hizo un curso en un Instituto en Lima a la edad de 20 aos, se titulo como Asistente y Tcnico deportivo. Conoci a su esposa a los 23 aos y se caso a los 2 aos por sus actitudes fuera de casa, tomaba y sala a divertirse con sus amigos de escondidas los fines de semana y regresaba a casa en 2 das por lo que tuvo conflictos maritales. Esto sucedi hasta sus 30 aos donde tuvo sus 2 primeros hijos y a los 33 los ltimos 2 (3 mujeres y el ltimo varn). Actualmente vive en una casa propia de 4 pisos con sus hijos de manera independiente porque cada quien ya form su familia. Su estado de salud se ha complicado desde hace 3 aos a nivel renal por lo que acude a emergencias del HVLE. 2.2.- Modo de Vida actual: Familia integrado por el seor Rubio, su esposa y sus 4 hijos (3 hijas y 1 hijo) todos mayores de edad. Con muy buena relacin mutua. Vivienda de 4 pisos de material noble, ubicado en Urb. UPAO; cuenta con los servicios bsicos de luz, agua y desage, cuentan con Direct TV HD, la vivienda esta estructurada de que cada piso sea independiente para cada uno de sus hijo a excepcin del hijo hombre, vive en Buenos Aires. Los ingresos econmicos provienen de los hijo y en parte del padre.

Viaja episdicamente con su familia a hacer compras y arreglos a sus autos a Lima de mes en tanto.

Refiere que come muchas carnes rojas y mariscos, concilia el sueo, la tranquilidad y de vez en cuando en reuniones familiares ingiere alcohol pero ahora de manera controlada.

No consumo de tabaco, caf, ni sedantes.

DA RUTINARIO DE SU VIDA: Se despierta a las 6 a.m., se ducha y desayuna a las 7 a.m. va al colegio Claretiano a las 8 a.m. donde permanece hasta las 2 p.m., regresa a casa a almorzar con su esposa, luego descansa por la tarde hasta las 4 p.m. y sale a pasear en auto con su esposa e hijos de vez en cuando regresan a las 9 p.m., cenan y se queda viendo Tv. hasta dormir. 3.- MOLESTIAS PRINCIPALES: T.E.: 3 aos F.C.: Brusco Curso: Episodico

Paciente con Dx de Hipertensin desde los 65 aos con H0 (Enalapril 10 mg. 2/d). En el 2010 fue internado de emergencia en HVLE por un clico renal muy intenso, permaneci hospitalizado 2 meses y luego fue operado por el Dr. Castaeda removindole un calculo de 4x3 cm. de dimetro En el presente ao ingreso el 08 de Abril a emergencia de HVLE por dolor abdominal localizado en Mesogastrio tipo clico de intensidad 10/10. Irradindose hacia fosa lumbar derecha de manera persistente durante el da y que no calmaba con nada. La molestia se acompaaba de hematuria con con frecuencia de 5 veces por da, disuria.

El 17 de abril el Dr. Bruno Vasquez da la orden de internamiento por una infeccin de vas urinarias de carcter muy agresivo; permaneciendo el paciente hasta el da de hoy con tto. Analgsico/Antibitico. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL: FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: conservado, sed conservada (1.50 L. da), deposiciones semiduras, no

caractersticas con frecuencia (1 o 2 veces al da). Diresis: (1 L. da), disuria, hematuria, micturia frecuencia 5 veces por da. Peso: 85 kg. Conservado. Sueo: alterado por deseo ocasional de miccin. 5.- ANTECEDENTES PATOLGICOS: VCG, hepatitis, antitetnico Varicela a los 7 aos No alergia a medicamentos No eliminacin de parsitos Fractura por traumatismo en pulgar y clavcula en accidente automovilstico a los 30 aos Rx. pulmones marzo 2013 por control medico en Claretiano. Control oftalmolgico hace un ao (usa lentes para leer) Consume Enalapril y Alopurinol desde hace 2 aos No transfusiones sanguneas.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre falleci a los 78 aos. Madre presentaba clculos renales y falleci a los 75 aos por cirrosis Hermano falleci a los 56 por infarto agudo de miocardio. 2 hermanos aparentemente sanos de 60 y 63 aos.

7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS General: No fatiga; no prdida de peso, no fiebre, no escalofros, no diaforesis, no variaciones del apetito, de la sed. Piel y Anexos: No erupciones, no cambios de coloracin, no cambio en la temperatura, no prurito, no equimosis, no petequias, si

seborrea en cabello, no sequedad de la piel. Sistemas piloso: No cada, no sequedad, no fragilidad, no hipertricosis. Uas: No fragilidad, no deformacin. Sistema linftico: No adenopatas. Celular subcutneo: No Edema. Cabeza: No Cefalea, no traumatismos. Ojos: Miopa y astigmatismo, usa lentes, no diplopa, no escotomas, si inflamacin, si lagrimeo. Odos: Conservada, homognea bilateral, no zumbidos, no dolor, ni secreciones. Nariz: Si obstruccin, prurito, estornudos y secrecin liquida delgada por alergia. Olfacin no comprometida usualmente. Boca: 24 piezas dentarias, no deformaciones, piezas faltantes: - Perdida primer molar y tercer molar izquierdo y derecho de maxilar

superior e inferior. Curaciones: 4 incisivos superiores. 1ro y 2do premolar inferior y superior con corona de oro. No dentadura postiza. No alteraciones visibles, ni a la palpacin en cavidad oral. Faringe-laringe: No dolor, no trastornos en fonacin, no estridor larngeo ni amgdalas alteradas. Cuello: No dolor, no rigidez, no bocio, no tumoraciones. Mamas: No tumoraciones, no dolor, no secreciones Respiratorio: No tos, no esputo, no hemoptisis, no disea, no cianosis, no exposicin ocupacional, no TBC, no asma, no neumona, no pleuritis. Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna

paroxstica, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensin, fiebre reumtica,

claudicacin, flebitis, lceras, trastornos de venas y arterias. Gastrointestinal: Presenta dolor abdominal localizado en cuadrante inferior derecho con irradiacin en fosa lumbar derecha, hernia umbilical en regin periumbilical. Niega disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamento, ardor epigstrico y relacin con los alimentos, nuseas, vmitos, hematemesis, melena, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.

Urinario: Refiere dolor lumbar derecho, persistente disuria, hematuria nicturna e incontinencia con frecuencia 5 veces al da, enuresis 3 veces aproximadamente. Si nefritis e infeccin vas urinarias. Ginecolgico: Paciente varn. Genitales Masculinos: Si dolor tambin a la palpacin en glante, inflamacin meato uretral externo, niega

sucesiones, enfermedades venreas, tumoraciones y ulceras. Msculo-esqueltico: Cifosis cervical, hiperlordosis lumbar, escoliosis doral alta. Niega dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articulan inflamacin, rigidez, dolor de espalda, coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria. Sistema Nervioso: Niega sncope, convulsiones, mareo, parlisis, temblor, coordinacin sensibilidad. Sensorio conservados. Emocional: Alteracin del sueo por molesta Genitourinaria. Niega otras alteraciones. y memoria

II. 1.- EXAMEN GENERAL: Signos vitales:

EXAMEN FISICO

PA: 120/80mm.Hg F.C.: 60 l pm F.R: 16 rpm T: 37,2 C

Peso: 85 kg Talla: 1.70 m Inc.: Aspecto general:

OTEP, facies renal, decbito dorsal, aparenta buen estado general, aparato buen estado nutricional. Sin signos de dificultad respiratoria, ni deshidratacin, vestido de acuerdo a la ocasin, estacin, edad, buen estado de higiene conservados, no alitosis, hbito corporal no caracterstico, facies renal, lenguaje claro y coherente, lgico y fluido.

Piel:

Trigueo, conserva buena elasticidad y humedad, temperatura ambiente, no presenta lesiones primarias, ni secundarias.

Uas:

Tono rosado, forma semiconvexa, ngulo de 160, consistencia dura, no lesiones.

Sistema Piloso:

Color castao oscuro, seco, buena implantacin, no frgil, de distribucin homogneo.

Linfticos:

No adenopatas

2.-

EXAMEN REGIONAL: CABEZA Crneo: Normocfalo, simtrico, no exostosis, no dolor a la palpacin ni soplos.

Ojos:

Globo ocular en PPM, movilidad conservada, no estrabismo, no exoftalmos. Prpados: No ptosis, no edema, hendidura palpebral simtrica Esclertica: No ictericia, no enrojecimiento Conjuntivas: Rosada y bien vascularizada. Crneas: Transparente, no lesiones, no abrasiones, ni ulceras Pupilas: Isocoricas, circulares, foto reactivas. Agudeza visual y campos visuales: (versiones y ducciones no caractersticas) Fondo de ojo: En la norma Conservados

Nariz:

Forma recta, aguilea, tamao mediano. Mucosa nasal: color rojo vinoso, no congestin, ni secreciones, ni hemorragias, ni plipos, tabique sin desviacin, ni perforacin. Fosas nasales permeables, olfaccin conservada. Senos paranasales no dolorosos al tacto, ni a la percusin.

Odos: Pabelln auricular de forma lobulada, de color similar a la cara, implantacin a nivel del canto del ojo. No deformaciones, ni tofos. CAE: no secreciones. MT: color grisperla brillante sin perforacin. No puntos dolorosos preauriculares, ni mastoides a la traccin. Audicin conservada tanto area como sea. Boca, garganta: No alitosis, buena higiene, glndulas salivales no caractersticas, no masas

Labios: Rosados, simtricos, medianos, no cianticos, no quilosis, no queilitis, no herpes

Dientes: 24 piezas dentarias, no deformaciones, piezas Faltantes: - Perdida primer molar y tercer molar izquierdo y derecho de maxilar superior e inferior. Curaciones: - 4 incisivos superiores - 1ro y 2do premolar inferior y superior con corona de oro. No dentadura postiza.

Mucosa y encas: Pigmentacin rosada, mucosa uniforme, no palidez, no ulceracin, no enantema, no tumefaccin, no supuracin, ni sangrado.

Lengua: Normoglosa, simetra, papilada, rosada, spera superior y brillosa y lisa inferior; movilidad y fuerza conservadas. No dolor, atrofia papilar, desviacin, temblor, ulceracin, ni saburra.

Faringe: Mvil, reflejo nauseoso conservado, vula medial mvil, rosados y brillosos, amgdalas hipotrficas, epiglotis movilidad conservada,

paladar blando mvil, rosado, hmedo y brilloso y paladar duro, plido con estras transversales CUELLO: Movilidad conservada: flexin 45, extensin 45, flexin lateral 40, rotacin lateral 70. No rigidez, no doloracin, no cicatrices, ni tumoraciones. Tiroides: No visible Situada delante de la trquea en parte inferior cartlago tiroides con tamao de los lbulos de 3 cm. De largo por 3 de ancho. Irregulares y de forma cnica. Trquea: Posicin central, no desplazada, al movimiento lateral pasivo crepitacin, No dolor a la palpacin, no tira y consistencia firme. Vasos: Arterias cartidas palpables sincrnica con un impulso apical, no soplos, no Thrill a la palpacin. Venas yugulares no visibles, ni latido venoso apreciable. MAMAS: No caracterstica TRAX Y PULMONES: Inspeccin: Caja torxica bien desarrollada transversal, mayor que dimetro anteroposterior, cifosis cervical e

hiperlordosis lumbar, Escoliosis dorsal alta, tatuaje en regin precordial de 6x6 cm. circunscrito, no dolor a la palpacin, ni tumoraciones.

Respiracin simtrica ambos hemitrax, con F.R. 16 rpm amplitud y ritmo regulares y no caractersticas. No tirajes, ni circulacin colateral. Palpacin: Amplexacin simtrica y homognea, frmito vocal, no sensibilidad al tacto. Percusin: Resonante a la percusin y transicin a matidez heptica a nivel del hemitrax inferior derecho, matidez en regin precordial, timpanismo a nivel del reborde costal izquierdo y excursin diafragmtica de 5 cm. Auscultacin: Murmullo respiratorio a nivel de bronquios secundarios y bronquios, respiracin bronco

vesicular a nivel de bronquios primario y respiracin traqueal a nivel de la trquea. No ruidos respiratorios anormales No variaciones fisiolgicas de la voz No variacin patolgica. Tos y percusin no caractersticos. CARDIOVASCULAR Regin Precordial: Inspeccin: Choque a la punta no visible. Palpacin: Choque a la punta a nivel del 5to. EIC izquierdo LMC de intensidad, movilidad y forma regulares, no vibraciones valvulares, ni frmitos.

Percusin: Matidez cardiaca en rea precordial. 3er. E.I.C. Izquierdo hasta 6to. E.I.C. L.M.C.

Auscultacin: 1ro. Y 2do. Ruidos cardiacos audibles con frecuencia 60 lpm, ritmo, intensidad, timbre, regulares. No soplos cardiacos. Desdoblamiento 2do. Ausentes ruido durante la inspiracin. 3er y 4to. Ruido, galopes, frotes

Regin epigstrica: Latido artico abdominal visible en regin epigstrica, no reflujo hepatoyugular.

Arterias: F.C.: 60 lpm, ritmo y amplitud regulares, pared arterial firme.

Venas: No varices, no distensin venosa, ni flebitis. Capilares: No pulso capilar visible.

ABDOMEN Inspeccin: Distendido y convexo, mvil a la palpacin, cicatriz quirrgica en flanco derecho, no circulacin colateral, movimientos peritlticos no visibles. Hernia umbilical de 3 cm. de dimetro en regin epigstrica y masa tumoral en flanco derecho de 5 cm de dimetro. Auscultacin: Borborigmos intestinales con frecuencia de min., no variaciones patolgicas. Percusin: Timpanismo, matidez heptica en reborde costal derecho, correspondiente a nivel de la lnea media clavicular, matidez esplnica a nivel de borde costal izquierdo. 20

Palpacin: Tensin abdominal a la palpacin, no contracturas musculares, no sensibilidad, ni puntos dolorosos a la palpacin. Hgado y vaso no palpables.

ANO Y RECTO: REFIERE en la norma. GENITO URINARIO: No dolor a la puo percusin lumbar, no variaciones caractersticas en genitales externos. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y

EXTREMIDADES: Huesos: Firmes sin lesiones. Msculos: Tnicos Articulaciones: Arco de movimiento conservado Columna: Postura: Cifosis cervical, hiperlordosis lumbar,

escoliosis dorsal alta. Extremidades: Superiores normales e inferiores hipotrficas

SISTEMA NERVIOSO OTEP, facies renal, decbito dorsal, aparenta buen estado general, aparenta buen estado nutricional. Sin signos de dificultad respiratoria, ni deshidratacin, vestido de acuerdo a la ocasin, estacin, edad, buen estado de higiene conservados, no alitosis, hbito corporal no caracterstico, facies renal, lenguaje claro y coherente, lgico y fluido. Actitud en decbito dorsal. Romberg negativo, marcha no caracterstica.

Funcin motora: Motilidad activa conservada, fuerza muscular 5/5, motilidad pasiva acorde con el arco de movimiento articular y tono muscular conservado. Reflejos: Cutneos y profundos conservados, no Babinsky, ni Hoffmann. Sensibilidad superficial: Termoalgsica conservada. Supersensibilidad profunda: Conservada. No signos Menngeos, pruebas de coordinacin dinmica y coordinacin esttica, Diadococinesia no evidencian patologa. I. II. Olfatorio ptico: Miopa y Astigmatismo en OD y OI Visin de colores conservada Campos visuales: arriba 50, nasal 60, abajo 70, temporal 90 Fondo de ojo: en la norma III. IV. VI. Oculomotores: pupilas: isocricas, redondas. Fotoreactivas, reflejo consensual y de acomodacin conservados, versiones y vergencias conservados, no diplopa V. VII. Trigmino: Motor, sensitivo: reflejo corneal conservado. Facial: Expresividad facial conservada, sensibilidad y sensorio conservados

VIII. Rama coclear: Conduccin area y sea conservada Rama vestibular: No alteraciones IX. X. XI. XII. Glosofaringeo: Motor, sensitivo, reflejo nauseoso conservado Neurogstrico: Reflejo nauseoso conservado Espinal: No alterado Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada

Funciones cerebrales superiores: 1. Lenguaje: Fluido. 2. Praxa: Bien articulado. 3. Gnosia: Coherencia. III. RESUMEN

Varn de 66 aos de edad, Dx. HTA (66 a.), tto. Enalapril 10 mg. 2/d. Intervencin quirrgica 2010 por Litiasis Renal. Hernia umbilical en regin epigstrica de 3x3 cm. de dimetro. Refiere Disuria, Nicturia, Hematuria, post quirrgicas hasta la actualidad de curso episdico. F.B.: Disuria, Nicturia, Hematuria con frecuencia de micciones 5/7 al da, sueo

alterado por sndrome genitourinario. P.A.: 120/80 mm. Hg. F.C.: 60 lpm F.R.: 16 rpm, I.M.C.: .

Facies Renal (abotargada, seca, terrosa, edema palpebral).

DATOS BASICOS SUBJETIVOS: 1. Hombre 66 aos 2. HTA (64 ) 3. Nefritis (63 ) 4. Disuria 5. Hematuria 6. Nicturia OBJETIVOS: 7. P.A. 120/80 mm.Hg.

8. IMC: EXAMENES AUXILIARES: 9. UROCULTIVO: Infeccin vas urinarias. PROBLEMAS DE SALUD 1. Infeccin vas urinarias 2. Sobrepeso HIPTESIS DIAGNOSTICA 1. Nefropata: Litiasis Renal 2. HTA. 3. Dislipidemia mixta PLAN DIAGNOSTICO 1. Nefropata: rea, creatinina, depuracin de creatinina y proteinuria en orina de 24 h, AGA, electrolitos (Na+, K+ ), ecografa renal. 2. HTA: Rx Trax Ecocardiograma EKG 3. Dislipidemia mixta: Perfil Lipidico completo: Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Colesterol VLDL