Revista de Cincias Farmacuticas Bsica e Aplicada

Journal of Basic and Applied Pharmaceutical Sciences

Rev. Cinc. Farm. Bsica Apl., v. 27, n.1, p. 9-19, 2006 ISSN 1808-4532

Importncia de Yersinia enterocolitica em microbiologia mdica

Falco, J.P.1*; Falco, D.P.2
Departamento de Anlises Clnicas, Toxicolgicas e Bromatolgicas, Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, USP, Ribeiro Preto, SP, Brasil. 2 Departamento de Cincias Biolgicas, Faculdade de Cincias Farmacuticas, Universidade Estadual Paulista, UNESP, Araraquara, SP, Brasil. Recebido 04/09/06 / Aceito 26/09/06
1

RESUMO Y. enterocolitica um enteropatgeno invasivo de humanos que provoca uma srie de sintomas clnicos intestinais e extra-intestinais que variam desde uma gastrenterite branda a uma linfadenite mesentrica que mimetiza apendicite e em casos raros pode evoluir para uma septicemia. A infeco causada por Y. enterocolitica pode levar a seqelas imunolgicas, incluindo artrite, eritema nodoso e glomerulonefrite. Amostras patognicas de Y. enterocolitica so associadas a determinados sorogrupos e biotipos e a uma variedade de caractersticas fenotpicas relacionadas a virulncia. Estudos de gentica molecular demonstraram a importncia do plasmdio pYV que codifica vrios genes de virulncia, bem como a importncia de vrios genes de virulncia cromossomais na patognese dessa bactria. As infeces intestinais causadas por Y. enterocolitica so normalmente auto-limitadas no havendo usualmente a necessidade de antibioticoterapia. A ocorrncia de infeces por Y. enterocolitica no Brasil no to freqente como em pases europeus, Japo e Estados Unidos. Essa reviso enfoca as caractersticas gerais, a patognese, os sintomas clnicos, mecanismos de virulncia, tratamento e susceptibilidade a antibiticos de amostras de Y. enterocolitica isoladas no Brasil e ao redor do mundo. Palavras-chave: Y. enterocolitica; patognese; sintomas clnicos; virulncia; tratamento e susceptibilidade antimicrobiana. INTRODUO Bactrias do gnero Yersinia pertencem famlia Enterobacteriaceae. O nome Yersinia foi dado em homenagem ao bacteriologista francs A. J. Yersin, que isolou pela primeira vez, em 1894, o agente da peste. O Comit Internacional de Sistemtica Bacteriana em 1972, incluiu o gnero Yersinia na famlia Enterobacteriaceae, abrangendo as espcies Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis e Yersinia enterocolitica (Thal, 1974; Falco, 1976). Essas trs espcies so patognicas para o homem e roedores. Y. pestis causa a praga, Y. pseudotuberculosis a adenite
*Autor correspondente: Juliana Pfrimer Falco - Departamento de Anlises Clnicas, Toxicolgicas e Bromatolgicas - Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo - USP - Av. do Caf, s/nCEP: 14040-903 - Ribeiro Preto - SP - Brasil. - Telefone: (16) 3602-4896 - Fax: (16) 3602-4725 - E-mail: jufalcao@fcfrp.usp.br

mesentrica e septicemia e Y. enterocolitica que, a mais prevalente entre os humanos, causa sobretudo, sndrome gastrentestinal variando de enterite aguda a linfadenite mesentrica (Sulakvelidze, 2000; Robins-Browne, 2001; Bockemhl & Wong, 2003). Y. pestis geralmente transmitida atravs da picada de pulga infectada pelo sangue de ratos contaminados que so o reservatrio natural da bactria. Y. pseudotuberculosis e Y. enterocolitica so adquiridas atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados. Embora exista essa diferena na via de infeco, os trs microrganismos tm em comum tropismo para os tecidos linfides e capacidade de resistir resposta imune inespecfica do hospedeiro, em particular fagocitose e morte por macrfagos e leuccitos polimorfonucleares. (Salyers & Whitt, 2002; Carniel, 2003). A peste ou praga, causada pela Y. pestis, uma das mais antigas doenas infecciosas conhecidas. Causou trs pandemias, sendo que na Idade Mdia toda a Europa foi atingida pela doena resultando em pelo menos 25 milhes de vtimas, ou seja, um tero da populao da poca. Praticamente desapareceu da Europa no sculo XIX, embora continuasse a ocorrer de forma epidmica em diferentes pases, atingindo principalmente os portos, levada pelos navios (Buttler, 1983, 1994). Y. pseudotuberculosis, foi isolada pela primeira vez em 1883, por Mallassez e Vignal, que a denominaram bacilo da tuberculose zoogleica, ao observarem o que lhes pareceram leses tuberculosas, em cobaios inoculados com material purulento de uma criana que havia morrido de uma aparente meningite tuberculosa. Foi denominada Y. pseudotuberculosis por Smith e Thal em 1965. Durante meio sculo aps seu primeiro relato, Y. pseudotuberculosis foi isolada somente de animais, roedores e pssaros, que so seus reservatrios naturais. At a dcada de 1950, apenas dois casos humanos haviam sido relatados, um caso de septicemia em 1909 por Saisawa e um de linfoadenite mesentrica em 1916 por Albrechet. Em 1953, Knap mostrou o envolvimento etiolgico da bactria com linfadenite mesentrica. Posteriormente, na maioria dos pases europeus foram descritos casos de linfadenite mesentrica causados por Y. pseudotuberculosis, bem como, formas extra-intestinais como septicemia, eritema nodoso, febre escarlatiniforme e artrite reativa (Falco, 1976;

Y. enterocolitica enteropatognica Mollaret, 1995). Resultados de estudos realizados em nosso laboratrio, mostraram que no Brasil, at o presente, esta bactria foi isolada apenas de animais doentes ou sadios (Martins et al., 1998, 2001). A antomo-patologia da infeco por Y. pestis e Y. pseudotuberculosis similar. Y. pseudotuberculosis induz imunidade cruzada contra a Y. pestis. Devignat em 1953, levantou a hiptese de que o aparecimento de Y. pseudotuberculosis na Europa, local onde se originou, foi devida a uma mutao de Y. pestis sugerindo que a disseminao lenta da Y. pseudotuberculosis entre os roedores proveu-lhes imunidade suficiente para eliminar a Y. pestis o que dessa maneira evitou o aparecimento da doena na forma epidmica (Mollaret, 1995). Esta concluso foi baseada em estudos de hibridizao do DNA que mostraram que as duas bactrias representavam dois tipos patolgicos de um nico microrganismo e tambm pela observao que ocorrera uma diminuio considervel de casos de peste na Europa, o que indicava que a populao estaria vacinada e que os roedores haviam-se tornado resistentes doena (Achtmann et al., 1999). Entretanto, essa hiptese foi derrubada por uma pesquisa mais recente onde foi verificado, por tcnicas de tipagem molecular, que na verdade foi Y. pseudotuberculosis que surgiu primeiro e deu origem a Y. pestis (Carniel, 2003). Infeces humanas por Y. enterocolitica apareceram em 1960 em alguns pases europeus como Frana, Blgica, Holanda, Alemanha e Sua e posteriormente na Sucia, Finlndia, Hungria, etc. Nos anos seguintes, foi identificada fora da Europa, como nos Estados Unidos em 1965, no Canad e frica do Sul em 1966, no Congo Belga em 1967, no Brasil em 1969, no Japo em 1972, no Ir em 1976, entre outros (Mollaret, 1995). Embora a doena tenha aparecido como nova, os microrganismos isolados dos pacientes no pareciam ser uma nova bactria; de fato, microrganismos classificados anteriormente como Bacterium enterocolitum no identificado ou Pasteurella pseudotuberculosis atpica, foram posteriomente classificados como Y. enterocolitica. O primeiro isolamento dessa bactria foi realizado por Schlerfstein & Coleman nos Estados Unidos em 1934; desde ento o microrganismo foi isolado na Sua e na Dinamarca antes de ser classificado como Yersinia enterocolitica (Falco, 1976). Infeces em animais por Y. enterocolitica apareceram logo aps a descrio da infeco no homem. No perodo compreendido entre 1960 a 1965, criaes de chinchilas em fazendas da Alemanha e Dinamarca foram dizimadas por um grande surto. Concomitantemente, na Frana, Suia e Inglaterra, ocorreram contaminaes em coelhos. Posteriormente, dados epidemiolgicos mostraram que a infeco ocorria em roedores, na maioria das vezes, na forma subclnica e em sunos e bovinos na forma clnica, sendo os sunos considerados o principal reservatrio dessa bactria (Mollaret, 1995). Y. enterocolitica albergou at a dcada de 1980 um grande nmero de cepas que diferiam bioquimicamente das amostras tpicas do microrganismo. Essas amostras foram denominadas Y. enterocolitica like ou Y. enterocolitica atpicas. Estudos de hibridizao de DNA, inclusive realizados pelo nosso grupo, mostraram que constituam espcies distintas que foram denominadas Y. intermedia, Y. kristensenii, Y. frederiksenii, Y. aldovae, Y. rodhei, Y. mollaretti , Y. bercovieri e Y. ruckeri (Brenner et al., 1976, Bercovier et al., 1980, Sulakvelidze, 2000; Bochemhl & Wong, 2003). Essas espcies j foram isoladas de alimentos, do meio ambiente e do homem onde podem causar infeces oportunistas com exceo da Y. ruckeri que causa doena em peixes, mas sua taxonomia ainda incerta (Sulakvelidze, 2000; Bochemhl & Wong, 2003). No Brasil, infeces por Y. enterocolitica no so relatadas com a mesma freqncia que em vrios outros pases. Tal fato deve-se, ou a pequena ocorrncia do microrganismo em nosso pas, ou a no utilizao das tcnicas ideais para isolamento e caracterizao dessa bactria. Nosso grupo realizou vrios estudos sobre Y. enterocolitica e outras espcies de Yersina, mostrando seu isolamento a partir de material clnico humano, animal, alimentos e meio ambiente (Pizsolitto et al., 1979; Toledo & Falco, 1980; Falco, 1981, 1987, 1991; Decarlis et al., 1982; Uboldi-Eiroa et al., 1984, 1986, 1988; Landgraf & Falco, 1987; Saridakis et al., 1988; Leite et al., 1988; Perroni et al., 1995; Martins et al., 1998, 2001; Falco et al., 2002, 2004). CARACTERSTICAS DO MICRORGANISMO Yersinia um pequeno bacilo Gram-negativo, medindo ao redor de 0,5 x 0,8 m de largura por 1 x 3 m de comprimento. Em culturas jovens a 25C predominam formas cocides, em culturas velhas a 37C os bacilos tendem ao pleomorfismo. um microrganismo incomum entre as enterobactrias por ser psicotrfico tendo a capacidade de multiplicar-se em temperaturas variando de 0 a 44C, sendo a tima entre 25 a 28C. Resiste bem ao congelamento, podendo sobreviver em alimentos congelados. sensvel ao calor, sendo destrudo por pasteurizao a 71,8C por 30 segundos. capaz de crescer numa faixa de pH variando de 4 a 10, mas o timo ao redor de pH 7,6 (Holt e al., 1994; Bochemhl & Wong, 2003). A bactria cresce em meio com alta concentrao de sais biliares, conseqentemente cultivada com sucesso em meios como gar CIN, gar MacConkey e gar SS. Nesses meios de cultura as colnias so muito pequenas, arredondadas, opacas, incolores, medindo cerca de 1 mm de dimetro (Holt et al., 1994; Bochemhl & Wong, 2003). Em estudos que realizamos foi mostrado a importncia dos meios de gar MacConkey e gar SS no isolamento de Yersinia comparativamente a outros meios de isolamento de enterobactrias como gar SS-desoxicolato, gar Hektoen entrico, Agar EMB e gar XLD (Falco et al., 1979; Falco & Shimuzi, 1987). Em gar sangue as colnias no so hemolticas. Em meio lquido, como gua peptonada ou caldo simples, desenvolvem-se de forma abundante. Com exceo de Y. pestis, as outras Yersinias apresentam-se im-

10

Y. enterocolitica enteropatognica veis temperatura de 37C e mveis a 25C por flagelos peritrquios. O microrganismo anaerbio facultativo e possui vias de metabolismo intermedirio (Holt et al., 1994) Y. enterocolitica apresenta comportamento heterogneo frente a diferentes substratos (Falco et al., 1978 b; Holt et al., 1994). Em decorrncia de algumas dessas atividades bioqumicas, pode ser dividida em biotipos de significado clnico e epidemiolgico varivel. Atualmente existem cinco biotipos, sendo o biotipo 1 subdividido ainda nas biovariedades 1A e 1B. De maneira geral, as variedades patognicas para o homem e animais enquadram-se nos biotipos 1B, 2, 3, 4 e 5, enquanto aquelas isoladas do meio ambiente enquadram-se no biotipo 1A. (Bottone, 1999; Robins-Browne, 2001) O esquema antignico de Y. enterocolitica inclui 76 sorogrupos somticos e 44 antgenos flagelares. No entanto, rotineiramente, utiliza-se, na sorotipagem, s a caracterizao dos antgenos somticos, pois a tipagem dos antgenos flagelares no tem importncia prtica para o propsito de diagnstico em laboratrio de rotina. Os sorogrupos mais relacionados com doenas no homem so o O:3, O:5,27, O:8 e O:9. Esse esquema antignico compartilhado com as outras espcies de Yersinia, exceto Y. pseudotuberculosis e Y. pestis (Aleksic et al.,1986). Podem ocorrer reaes cruzadas entre Yersinia e outros microrganismos como Brucella e Salmonella conforme relatado pelo nosso grupo (Falco et al., 1978a; Falco et al., 1980; Lopes & Falco, 1980). Y. enterocolitica tambm classificada quanto sensibilidade a diferentes fagos. No esquema para fagotipagem existem nove fagotipos: II, VIII, IXa, IXb, XI, X, X3, Xz e X0 (Nicolle et al., 1976). H grande correlao entre bio-soro-fagotipos de Y. enterocolitica e dessas caractersticas com o tipo de hospedeiro e a regio de isolamento (Robins-Browne, 2001). O sorotipo O:3, que encontrado com maior freqncia em casos clnicos humanos no Brasil, geralmente est associado ao biotipo 4 e fagotipo VIII. (Falco, 1981, 1987; Perroni, 1995). Esse bio-soro-fagotipo tambm o predominante em vrios outros pases da Europa e no Japo (Robins-Browne, 2001). Yersinia enteropatognica susceptvel a um grande nmero de antibiticos e quimioterpicos. H relatos da resistncia a alguns antibiticos -lactmicos como ampicilina, carbenicilina e cefalotina, mas da sensibilidade s cefalosporinas de terceira gerao e cefamicinas, aos aminoglicosdeos e ao trimetoprim-sulfametoxazol. Dados de nossos estudos mostraram resultados similares (Falco et al., 1978c, 2004, 2006). Foram descritas duas diferentes enzimas -lactmicas codificadas por genes cromossomais em Y. enterocolitica (Bochemhl & Wong, 2003). PATOGNESE Estudos relatados por Hartland & Robins-Browne (1998) e por Robins-Browne (2001), descrevem a patogenia de Y. enterocolitica. Segundo esses autores, a bactria um patgeno invasivo que induz uma resposta inflamatria nos tecidos infectados. O leo distal e em particular o tecido linfide intestinal so os alvos principais da infeco, embora regies intestinais adjacentes e os linfonodos mesentricos sejam tambm envolvidos com freqncia. Y. enterocolitica manifesta tropismo por tecido linfide de maneira similar Y. pestis e Y. pseudotuberculosis. A capacidade de invaso de Y. enterocolitica mediada por dois genes cromossomais denominados inv e ail e por um gene plasmidial denominado yadA contido no plasmdio de virulncia denominado pYV. Os produtos desses genes de invaso so protenas denominadas invasina (Inv), locus de fixao e invaso (Ail) e adesina de Yersinia (YadA), respectivamente. A escassez de dados sobre a patogenia da yersiniose em humanos contrasta com o grande nmero de descries sobre o comportamento de Y. enterocolitica em modelos in vivo e in vitro. Estudos com voluntrios no so recomendados pelo risco de seqelas auto-imunes. Por esse motivo, a maioria das informaes sobre a patognese do microrganismo foi obtida utilizando modelo animal principalmente camundongos e coelhos. Embora esses animais no sejam o hospedeiro natural das sorovariedades de Y. enterocolitica que infectam o homem, eles permitem elucidar muitos aspectos da patognese da doena humana. Ao estudar-se a patogenia da infeco em camundongos infectados experimentalmente por via oral, com Y. enterocolitica da sorovariedade O:8, altamente patognica, observa-se que a maioria das bactrias permanecem no lmen intestinal enquanto uma minoria adere ao epitlio da mucosa, no mostrando preferncia particular por qualquer tipo de clula. As bactrias que invadem o tecido, pelo contrrio, s invadem atravs das clulas M que recobrem os folculos linfides intestinais (placas de Peyer). Aps penetrar no epitlio, essa bactria atravessa a membrana basal das placas de Peyer e prolifera no tecido linfide do intestino e na lmina prpria, causando a destruio localizada de tecidos, levando formao de microabscessos. Pode ainda alcanar as microvilosidades adjacentes e, atravs do sistema linftico, outros locais mais distantes. Essas leses so constitudas de microcolnias de bactrias, rodeadas por clulas inflamatrias granulocticas ou mononucleares que ocorrem principalmente dentro das criptas intestinais podendo extender-se s suas vilosidades, que normalmente so altas no leo, e ficam bastante reduzidas. Ao realizar-se a microscopia eletrnica do intestino dos animais infectados, observa-se que as bordas escovadas das microvilosidades apresentam-se desorganizadas ou diminudas, principalmente nas proximidades dos microabscessos (Robins-Browne, 2001). Atravs das vias linfticas, a bactria pode alcanar os linfonodos mesentricos, onde tambm produz microabscessos. Se a bactria conseguir escapar dos linfonodos e cair na corrente circulatria, alcanar rgos mais distantes, sempre mostrando tropismo por tecidos linfides, localizando-se preferencialmente no tecido

11

Y. enterocolitica enteropatognica reticulo-endotelial do fgado e do bao (Robins-Browne, 2001). Embora, Y. enterocolitica seja freqentemente considerada como um patgeno intracelular facultativo devido sua resistncia inata morte por macrfagos, a maioria das leses histolgicas causadas por essa bactria so extracelulares. Dessa forma, macrfagos contendo a bactria vivel devem exercer um importante papel na sua disseminao atravs corpo do hospedeiro (Robins-Browne, 2001). Estudos realizados por nosso grupo sobre a invasibilidade in vivo de Y. enterocolitica, usando como modelo a infeco experimental em camundongos, mostraram a capacidade invasora e de causar doena nos animais infectados com cepas que albergavam fatores de virulncia em detrimento daquelas que no albergavam os mesmos, as quais no eram invasoras e no provocaram doena (Falco et al., 1984; Medeiros et al., 1987; Bauab & Falco, 1991). MANIFESTAES CLNICAS As manifestaes clnicas que podem ocorrer em decorrncia da infeco por Y. enterocolitica, foram descritas em vrios trabalhos de Bottone (1981, 1997, 1999) e de Robins-Browne (2001). Essas sndromes esto relacionadas a seguir. Manifestaes gastrentestinais Enterocolite Na infeco aguda, a bactria penetra no trato gastrentestinal aps ingesto de alimentos e/ou gua contaminados. A dose infectante para o homem no perfeitamente conhecida, mas deve estar acima de 104 unidades formadoras de colnias (UFC). A maioria dos sintomas da infeco por Y. enterocolitica ocorre em crianas, principalmente naquelas abaixo de cinco anos de idade. Nesses pacientes, a yersiniose apresenta-se como diarria, freqentemente acompanhada por febre baixa e dores abdominais. A caracterizao da diarria varia de aquosa a mucide, sendo baixa a porcentagem de ocorrncia de fezes sanguinolentas. A durao da doena tpica varia de poucos dias a trs semanas, embora alguns doentes desenvolvam enterocolite crnica que pode persistir por vrios meses. Raramente, a enterocolite progride para perfurao ou ulcerao intestinal ou para intussuscepo leo-clica, megaclon txico ou trombose das veias mesentricas. Crianas com diarria provocada por Y. enterocolitica freqentemente queixamse de dor abdominal e dor de cabea. Embora Y. enterocolitica raramente seja isolada de locais extra-intestinais, pode desenvolver-se em qualquer tecido. Doenas focais, na ausncia de septicemia evidente, podem apresentar-se como celulite, abscessos subcutneos, piomiosites, linfoadenite supurativa, artrite sptica, osteomielite, infeco do trato urinrio, abscessos renais, sinusites, pneumonia, abscessos pulmonares ou empiema. Pseudoapendicite Yersiniose aguda em crianas acima de cinco anos de idade e em adolescentes apresenta-se freqentemente como pseudoapendicite. Essa sndrome caracterizada por dor e sensibilidade abdominal no quadrante inferior direito. Tais sintomas normalmente so acompanhados por febre e pouca ou nenhuma diarria. A importncia dessa forma da doena que ela mimetiza um quadro de apendicite. Em aproximadamente 80% desses pacientes, aps a laparotomia, observa-se ilete terminal com ou sem adenite mesentrica e apndice normal ou ligeiramente inflamado. Nesses casos, Y. enterocolitica pode ser isolada do leo distal ou dos linfonodos mesentricos, bem como, das fezes. A sndrome pseudoapendicular parece ser mais freqente em pacientes infectados por cepas virulentas de Y. enterocolitica, notadamente pelas do biotipo 1B. No entanto, raramente o microrganismo causa apendicite verdadeira. A adenite mesentrica pode deixar de ser diagnosticada, pois se a laparotomia no for realizada, dificilmente haver um diagnstico correto. Algumas vezes os ndulos mesentricos formam uma grande massa que facilmente palpvel, usualmente no quadrante inferior direito. Septicemia Septicemia uma complicao rara da infeco causada por Y. enterocolitica , exceto em pacientes imunocomprometidos ou com excesso de ferro. Alguns fatores que predispem ao desenvolvimento da septicemia por Yersinia so imunossupresso, discrasia sangnea, m nutrio, insuficincia renal crnica, cirrose, alcoolismo, diabetes melito e excesso de ferro, principalmente naqueles pacientes em tratamento com desferroxamina B. O biosorogrupo 1B/O:8, de alta virulncia, causa septicemia com maior freqncia. Septicemia/bacteremia tambm pode ser o resultado da inoculao direta da bactria durante transfuso sangnea. Doadores de sangue com bacteremia subclnica ou de baixo grau, constituem a provvel fonte de infeco adquirida por transfuso. Um pequeno nmero de bactrias presentes no sangue a ser doado, aumentar durante a estocagem em refrigerao sem que ocorram mudanas na aparncia do sangue. Pacientes transfundidos com sangue ou seus derivados contaminados, podem desenvolver os sintomas minutos ou horas aps a exposio, dependendo do nmero de bactria e da quantidade de endotoxina administrada com o sangue. Morte por septicemia causada por Y. enterocolitica ocorre em 30 a 60% dos casos. A contaminao do sangue por transfuso no comum, mas quando ocorre, a morbidade e a mortalidade podem ser significativas. Entre as diferentes espcies de

12

Y. enterocolitica enteropatognica Yersinia, a Y. enterocolitica a mais importante causa de bacteremia associada a transfuso e morte (64%). Infeces metastticas aps a Septicemia A disseminao da Y. enterocolitica atravs do sangue pode levar a vrias infeces metastticas como abscesso esplnico, heptico e pulmonar, osteomielite, panoftalmite, endocardite, aneurisma mictico, meningite, manifestaes cutneas incluindo celulite, piomiosite, pstulas e leses com bolhas. Seqelas auto-imunes A yersiniose pode levar tambm a complicaes auto-imunes, embora na maioria das vezes, a doena desaparea espontaneamente sem deixar seqelas. As complicaes imunolgicas decorrentes de um quadro por yersiniose aguda apresentam uma gama bastante varivel, incluindo artrite reativa, eritema nodoso, iridociclite, glomerulonefrite, miocardite e tireoidite. Artrite reativa A complicao mais conhecida a artrite reativa. A sinovite caracterstica desta doena resulta, pelos menos em parte, da capacidade da bactria modular seletivamente a resposta do hospedeiro. Nosso grupo demonstrou que Y. enterocolitica provoca ativao policlonal de linfcitos B, que est associada produo de auto-anticorpos (Medeiros et al., 1997; Crespo et al., 2002; Silva et al., 2003; Ramos et al., 2005). Essa manifestao da infeco no freqente antes dos dez anos de idade, ocorrendo principalmente nos pases escandinavos, onde prevalecem as cepas do sorotipo O:3 e o antgeno leucocitrio humano HLA-B27. Homens e mulheres so afetados igualmente. A artrite aparece de uma a duas semanas, variando de um a 38 dias, aps um quadro de diarria ou de pseudoapendicite. As articulaes envolvidas com maior freqncia so as dos joelhos, tornozelos, artelhos, tarsais, dedos, pulsos e cotovelos. A artrite normalmente migratria, isto , as articulaes so afetadas uma aps a outra. Em apenas um entre oito pacientes com artrite, ocorre o envolvimento de uma nica articulao. O lquido sinovial, normalmente estril, apresenta um grande nmero de clulas inflamatrias, principalmente polimorfonucleares, contendo com freqncia antgenos bacterianos. A artrite geralmente dura menos que trs meses e o prognstico em termos de destruio articular excelente, embora em alguns pacientes os sintomas possam persistir por vrios anos depois do episdio agudo. Muitos pacientes com artrite tambm apresentam sintomas extra-articulares, como uretrite, inflamao ocular e eritema nodoso. Pacientes que desenvolvem artrite reativa apresentam anticorpos contra a bactria em nmeros altos e por perodos maiores que pacientes que no desenvolveram a doena. Presume-se que bactrias vivas persistam ocultas por longo perodo, talvez na mucosa intestinal, lanando material antignico continuamente na circulao sangnea e estimulando a reao imunolgica persistente que ocorre nesses pacientes. Eritema Nodoso A infeco intestinal por Y. enterocolitica ocasionalmente acompanhada por uma erupo cutnea do tipo mcula-papular no especfica. Em alguns casos, o eritema nodoso ou eritema multiforme desenvolve-se uma a duas semanas aps os sintomas intestinais cessarem. Eritema nodoso induzido por Y. enterocolitica ocorre principalmente em mulheres adultas e subsiste por duas a quatro semanas, no sendo associado com o antgeno HLA-B27, embora seja acompanhado com freqncia por artrite. Outras Seqelas Auto-Imunes Outras complicaes auto-imunes causadas por Y. enterocolitica, relatadas quase que exclusivamente em pases escandinavos, incluem a sndrome de Reiter, iridociclite, glomerulonefrite proliferativa aguda e cardite tipo reumtica. A bactria tambm ligada a distrbios da tireide, inclusive hipertireoidismo de Graves, bcio no txico e tireoidite de Hashimoto, embora o papel da Y. enterocolitica nessas condies no esteja comprovado. Faringite Em adultos, no curso de uma enterite ou bacteremia, pode ocorrer faringite como nico quadro clnico, acompanhada ou no por adenopatia cervical. descrito na literatura um surto familiar fatal de faringite por Y. enterocolitica ; neste surto, um dos pacientes apresentava uma forte faringite exudativa com intensa adenopatia cervical, mimetizando uma infeco estreptoccica. Tambm durante um grande surto alimentar por Y. enterocolitica nos Estados Unidos foi descrita a ocorrncia de 14 casos de faringite. A bactria foi isolada da faringe dos pacientes que apresentavam dor de garganta e febre, mas sem enterite, sendo que trs necessitaram hospitalizao. Provavelmente o mecanismo de infeco da faringe seja similar ao que ocorre no trato intestinal, onde Y. enterocolitica produz linfadenite nos ndulos mesentricos e leocecais, bem como ulcerao e necrose focal de tecidos linfticos. A afinidade de Y. enterocolitica por tecidos linfides pode ser aplicada aos tecidos posteriores da faringe. Dessa maneira, Y. enterocolitica pode ser responsvel por casos espordicos de falsa faringite viral, quando a cultura de material de garganta negativa para outros patgenos bacterianos pertinentes. Nosso grupo relatou isolamento de Y. enterocolitica de garganta de um

13

Y. enterocolitica enteropatognica paciente sem sintomatologia intestinal (Toledo & Falco, 1980). Manifestaes clnicas no Brasil No Brasil, a maioria das infeces por Y. enterocolitica apresenta-se na forma de diarria, embora outras manifestaes clnicas tenham sido descritas, quase sempre associadas diarria, como anemia falciforme, pneumonia, adenopatia, manifestaes cutneas, artrite e talassemia mas em freqncia muito baixa, conforme relatos de trabalhos de nosso grupo (Falco 1981, 1987; Perroni et al.,1995) FATORES DE VIRULNCIA Para que Y. enterocolitica possa ocasionar doena, necessita de um conjunto de atributos ou fatores de virulncia que so codificados tanto por genes plasmidiais contidos no plasmdio de virulncia, pYV, como por genes cromossomais. A expresso desses determinantes de virulncia temperatura-dependente, isto os genes plasmidiais so normalmente expressos a 37C e os cromossomais usualmente a 25C (Robins-Browne, 2001). Y. enterocolitica um patgeno muito verstil, com grande habilidade de se adaptar a uma grande variedade de ambientes, dentro e fora do hospedeiro. A bactria tem acesso a seus hospedeiros atravs da ingesto de alimentos ou gua contaminados nos quais cresce at a fase estacionria temperatura ambiente (Bottone, 1999). Marcadores Cromossomais As informaes sobre os genes cromossomais, envolvidos na virulncia de Yersinia no so to precisas como aquelas envolvidas com os genes plasmidiais. Entre os genes cromossomais que foram identificados e bem caracterizados esto os relacionados com a sntese de lipopolissacardeo (LPS), produo de urease, sntese de fmbrias, invaso de clulas eucariticas, produo de enterotoxina e captura de ferro (Carniel,1995). Urease A urease um determinante de virulncia de vrias bactrias patognicas intestinais, pois facilita sua passagem atravs do estmago. A bactria precisa escapar da barreira cida estomacal para causar doena. A tolerncia cida reside no fato de que produzem urease, que catalisa a produo de amnia a partir da uria, permitindo bactria resistir a pH to baixo quanto pH 2,5 do estmago (RobinsBrowne, 2001). Lipopolissacardeo (LPS) O lipopolissacardeo (LPS) afetado por temperaturas elevadas pois ocorrem alteraes na composio de seus acares e cidos graxos a 35-37C. Clulas crescendo a 25C possuem um LPS liso e expressam a cadeia completa do antgeno O, enquanto clulas crescendo a 37C so rugosas devido represso da sntese do lipopolissacardeo. O LPS liso pode estimular a virulncia por aumentar a hidrofobicidade e, dessa maneira, facilitar a passagem da bactria atravs do muco que forra o epitlio intestinal. Por outro lado, o LPS liso por apresentar cadeias alongadas somticas (O), pode ocultar protenas de superfcie associadas virulncia tais como Ail e YadA, requeridas numa fase tardia da infeco. A represso da sntese do LPS a 37C pode aumentar as chances da bactria sobreviver nos tecidos, permitindo-lhe expor na superfcie seus determinantes de virulncia no perodo apropriado da infeco (Pierson , 1994). Fmbrias Y. enterocolitica temperatura de 25C expressa fmbrias que participam da aderncia da bactria ao epitlio intestinal. As fmbrias so produzidas na superfcie e so denominadas Myf ( mucoide Yersinia fibrillae ) por conferirem aspecto mucide s colnias bacterianas que as expressam. As fmbrias so muito flexveis e semelhantes ao fator de colonizao CS3, encontrado em muitas cepas humanas de E. coli enterotoxignica (Carniel, 1995). Protena de invaso Inv temperatura de 25C, a bactria produz uma protena de invaso denominada invasina (Inv), que uma protena de membrana externa de 92 kDa.A invasina tambm pode ser produzida in vitro a 37C quando a bactria cresce em pH baixo. Inv confere bactria a propriedade de invadir in vitro clulas HeLa, Hep-2 e Henle 407. A protena Inv quem inicia diretamente a penetrao da bactria na clula alvo, pela ligao a receptores denominados 1integrinas. Em clulas epiteliais essa interao promove modificao no citoesqueleto, endocitose da bactria e acmulo de aquitina ao redor do vacolo endoctico. Em linfcitos T induz a secreo de citocinas por clulas T-CD4 e citotoxicidade por clulas TCD8. O gene inv, que codifica Inv, existe no cromossomo de todas as Y. enterocolitica, mas funcional apenas em sorovariedades patognicas de Y. enterocolitica, indicando que a invasina desempenha um papel fundamental na virulncia (Carniel, 1995). Protena de Invaso Ail Com a adaptao temperatura do hospedeiro, um segundo fator de adeso produzido a 37C, a protena Ail, de 17kDa, codificada pelo gene cromossomal ail (adhesion/ invasion loccus). uma protena de membrana externa, sem qualquer homologia com Inv. As cepas avirulentas, isoladas

14

Y. enterocolitica enteropatognica de humanos ou do meio ambiente, no possuem o gene ail. O grau de invaso in vitro mediada por Ail maior em Y. enterocolitica de alta virulncia que na de baixa virulncia. Ail medeia adicionalmente a resistncia ao efeito bactericida do complemento (Robins-Browne, 2001). Captura do Ferro O ferro um fator essencial para o crescimento de quase todas as bactrias. A habilidade de Y. enterocolitica de capturar ons ferro um dos principais fatores que as diferenciam em cepas de alta e baixa virulncia (Baumler et al.,1993). Dois mecanismos so utilizados por Yersinia para realizar a captura do ferro. Um deles atravs de pequenas molculas quelantes de ferro denominadas siderforos e o outro consiste em utilizar as molculas de ferro ligadas protena heme (Carniel, 1995). Os siderforos quelam o ferro ligado a protenas eucariticas, transportamno a receptores especficos na membrana externa bacteriana, liberando-o dentro do citoplasma. Os siderforos podem ser sintetizados pela bactria (endgenos) ou utilizados do meio externo (exgenos). Entre os endgenos, o yersiniforo ou yersiniabactina que sintetizado somente por Y. enterocolitica de alta virulncia (1B/O:8) e codificado no locus do cromossomo que contm os genes para biossntese, transporte e regulao denominado ilha de patogenicidade. Por estar presente apenas nas cepas altamente patognicas, o locus denominado ilha de alta patogenicidade-HPI, sendo por esse motivo considerada como ilha de captura do ferro (Carniel, 2001, 2002). Y. enterocolitica de baixa virulncia produzem o siderforo endgeno aerobactina. Os siderforos exgenos no so sintetizados pela Yersinia mas por outras bactrias ou adquiridos durante a administrao de determinadas drogas, como a ferrioxamina B, de nome comercial Desferal usadas no tratamento de pacientes com excesso de ferro (Carniel, 1995). Enterotoxinas Y. enterocolitica pode secretar uma enterotoxina termoestvel (Yst ou YstA), codificada pelo gene ystA, cuja poro carboxi-terminal homloga enterotoxina de Escherichia coli enterotoxignica, de Citrobacter freundii e de Vibrio cholera no O1 (Robins-Browne, 2001). A YstA produzida em temperaturas inferiores a 30 oC, portanto pode no ser expressa in vivo, mas uma vez que a YstA resistente ao pH cido do estmago, pode causar intoxicao alimentar quando produzida em alimentos e ingerida prformada (Schiemann, 1988). Resultados recentes sugerem que esta toxina tambm pode ser expressa a 37 oC em meio com alta osmolaridade e pH similares ao do lmen intestinal. O gene ystA restrito s sorovariedades patognicas de Y. enterocolitica. Alm de YstA, foi caracterizada uma outra enterotoxina denominada YstB, codificada pelo gene ystB, que acredita-se tambm estar envolvida como causa de diarria (Robins-Browne, 2001). Y. enterocolitica pode ainda expressar ou no caractersticas fenotpicas como atividade da enzima piraminazidase, hidrlise da esculina e fermentao da salicina, sendo estas caractersticas relacionadas virulncia (Farmer III et al., 1992). Em trabalhos realizados em nosso laboratrio demonstrou-se a correlao entre a expresso dessas caractersticas fenotpicas com cepas patognicas de Y. enterocolitica (Bauab et al., 1995; Falco et al., 2004, 2006). Marcadores Plasmidiais Plasmdio pYV e Yops Y. enterocolitica patognica possue o plasmdio pYV que responsvel pela produo da invasina YadA e de outras protenas denominadas Yops (Yersinia outer proteins). A secreo das protenas Yops ocorre atravs de uma maquinaria conhecida como Secreo do Tipo III usadas por bactrias Gram-negativas para translocar protenas bacterianas efetoras diretamente no citoplasma da clula eucaritica hospedeira. As Yops descritas em Y. enterocolitica so: YopB, YopD, LcrV, YopQ, YopE, YopH, YopM, YopT, YopO, YopP e YopN (Cornelis, et al.,1998; Cornelis, 2001). Os efeitos das Yops efetoras nos macrfagos so de inibio da fagocitose, do burst respiratrio, da produo de citocina pr-inflamatria e da apoptose. Nos leuccitos polimorfonucleares provocam resistncia fagocitose e a morte pelos peptdeos antimicrobianos. Nas clulas epiteliais causam citotoxicidade e alterao da resposta liberao da citocinas (Cornelis, 2001) As Yops so produzidas in vitro temperatura de 37 oC e em baixas concentraes do on clcio. Os genes estruturais que codificam vrias dessas protenas, esto distribudos ao longo do plasmdio, em uma regio de 20Kb, chamada clcio-dependente. Os loci transcricionais chamados lcrA (virA), lcrB (virB), lcrC (virC), lcrF (virF) e lcrG (virG), so os responsveis pelo controle da resposta ao clcio e da produo das Yops. O gene virF, codifica uma protena denominada VirF em Y. enterocolitica que a principal reguladora dessa maquinaria (Cornelis et al, 1998). Adesina YadA YadA (adesina A de Yersinia) uma protena de membrana externa, produto do gene plasmidial yadA, produzida a 37oC. a mais importante adesina de Yersinia. Induz a adeso da bactria ao muco intestinal, colgeno, laminina e fibronectina. O complexo formado permite a ligao a 1integrinas, com conseqente internalizao da bactria por endocitose. YadA tem a importante funo de inibir a reposta imune inata do hospedeiro, conferindo resistncia ao do sistema complemento, com conseqente inibio da fagocitose, alm de inibir o burst

15

Y. enterocolitica enteropatognica respiratrio (Bottone, 1999; Salyers & Whitt, 2002). Amostras de Yersinia portadoras do plasmdio de virulncia expressam ainda diversas propriedades fenotpicas tais como autoaglutinao a 37 oC, aderncia a clulas HEp-2, absoro do corante Vermelho Congo, dependncia ao clcio a 37 oC, entre outras. Correlacionando a presena de plasmdio com essas caractersticas fenotpicas, tem-se um conjunto de dados para definir a patogenicidade de Yersinia e a capacidade do microrganismo causar doenas no homem e animais (Farmer III, 1992; Robins-Browne, 2001). Nosso grupo pesquisou a ocorrncia de marcadores de virulncia em amostras de Y. enterocolitica do biosorotipo 4/O:3 isoladas de material clnico de humanos e animais, bem como, a presena desses marcadores em amostras isoladas do ambiente (biotipo 1A, 2 e 3) e de alimentos (biotipos 1A e 2), provenientes de vrios estados e regies do Brasil ( Falco et al., 2003a, 2003b, 2004, 2006). Foi observada em todas as amostras de origem humana e animal a presena dos genes de virulncia cromossomais inv, ail e ystA. A presena do gene plasmidial virF nessas amostras foi varivel. Ademais, todas as amostras de origem clnica apresentaram comportamento relacionado virulncia frente aos testes de fermentao da salicina, hidrlise da esculina e atividade da pirazinamidase e, diferentemente, comportamento varivel frente aos testes de autoaglutinao a 37oC, absoro do corante Vermelho Congo e dependncia ao clcio, relacionados a expresso do plasmdio pYV. Em contraste, apesar de todas as amostras isoladas de alimentos terem apresentado o gene inv, o que era esperado uma vez que esse gene comum amostras patognicas e nopatognicas, os genes ail e ystA foram detectados em apenas duas das amostras de alimentos estudadas (5,7%). Interessante mencionar que uma dessas amostras foi biotipada como 1A, o qual foi considerado, por muito tempo, apenas como um biotipo no-patognico (Falco et al., 2006). Entretanto, a presena de alguns genes de virulncia em amostras desse biotipo confirmam outros relatos que consideram o biotipo 1A no to inofensivo quanto se acreditava (Grant et al., 1998; Tennant et al. 2003). As amostras de origem ambiental relacionadas a biosorogrupos patognicos, 2/0: 5,27 e 3/0: 5,27, tambm apresentaram os mesmos marcadores e caractersticas relacionados a virulncia acima citados (Falco et al., 2004).
TRATAMENTO E SUSCEPTIBILIDADE A ANTIBITICOS

em geral (Bockemhl & Wong, 2003). Os padres de resistncia a drogas de Y. enterocolitica so sorogrupos especficos e so governados em parte pela produo de duas lactamases produzidas por genes cromossomais e designadas -lactamases A e B. Estas -lactamases so produzidas principalmente nas amostras dos sorogrupos O:3 e O:9 e so as responsveis pela resistncia penicilina, ampicilina, cefalotina e carbenicilina (Bochemhl & Wong, 2003). Y. enterocolitica O:8 susceptvel ampicilina mas apresenta resistncia varivel carbenicilina e cefalotina. Amostras O:8, assim como amostras do biotipo 1B, produzem predominantemente -lactamases do tipo A (Stock et al., 2000). A atividade antibacteriana in vitro no reflete necessariamente a eficcia da atividade antimicrobiana in vivo. Clinicamente, a administrao de cefalosporinas de amplo espectro, frequentemente, feita em combinao com aminoglicosdeos e isso resulta em cura na maioria dos casos de pacientes com infeces extraintestinais, incluindo septicemia (Bottone, 1997). Fluoroquinolonas (ciprofloxacina) e cefalosporinas de amplo espectro, como cefotaxima e ceftriaxone podem ser consideradas os agentes antimicrobianos mais efetivos para o tratamento da infeco por Y. enterocolitica O:3 (Rastawicki et al., 2000). Resultados de nossas pesquisas mostraram que a maioria das amostras de Y. enterocolitica estudadas, independente de terem sido isoladas de fezes diarricas humanas, animais, alimentos ou do meio ambiente, foram resistentes ao menos ampicilina e cefalotina (Falco et al., 2004, 2006). Esses resultados, concordam com os obtidos em outros estudos, onde foi observado, com freqncia, resistncia a ampicilina e a muitas cefalosporinas (Tzelepi et al., 1999; Stock et al., 2000; White et al., 2002). CONSIDERAES FINAIS A doena causada por Y. enterocolitica apresenta uma grande variedade de caractersticas clnicas, podendo resultar em infeces agudas e/ou complicaes autoimunes. Embora a maioria das infeces sintomticas resultem em diarria no-especfica e autolimitante, a yersiniose pode levar a complicaes suporativas e auto-imunes. O risco dessas complicaes determinado, principalmente, pelos fatores do hospedeiro, em particular idade e estado imunolgico. Na infeco por Y. enterocolica ocorre uma relao primorosamente afinada, regulada pela temperatura, entre as caractersticas de virulncia da bactria. Para provocar infeco o microrganismo precisa em primeiro lugar adaptar seus antgenos de superfcie codificados a 25C para resistirem ao aumento de temperatura que encontrada no organismo do hospedeiro. Como ingerida normalmente partir de uma fonte alimentar fria como leite, alimentos no aquecidos ou gua, Y. enterocolitica virulenta utiliza determinantes mediados por genes cromossomais, expressos a baixas temperaturas para estabelecer a colonizao. A

Infeces intestinais por Y. enterocolitica so normalmente autolimitadas e no necessitam de tratamento especfico com antimicrobianos. Em pacientes imunocomprometidos, a enterite pode ser tratada profilaticamente. Nesses pacientes recomendado a administrao oral de doxiciclina ou trimetoprimsulfametoxazol, bem como, para pacientes com outras complicaes gastrentestinais e infeces extraintestinais

16

Y. enterocolitica enteropatognica aclimatao temperatura das clulas dos mamferos, resulta no aparecimento de alguns outros determinantes cromossomais e de vrios determinantes plasmidiais que so gradualmente expressos para contrabalanar os mecanismos de defesa do hospedeiro como, por exemplo, a fagocitose e a morte intracelular. O ciclo quente-frio da transmisso da Y. enterocolitica se completa quando os microabscessos das criptas intestinais se rompem, possibilitando bactria ter acesso novamente ao meio ambiente atravs das fezes, contaminando alimentos e gua. Enfatiza-se a importncia da utilizao de tcnicas adequadas para o isolamento da bactria em nosso pas, onde Yersinia enterocolitica ainda pouco conhecida e caracterizada. Carniel E. Yersinia pestis, the cause of plague, is a recetly emerged clone of Yersinia pseudotuberculosis. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:14043-8. Aleksic S, Bockemhl J, Lange F. Studies on the serology and flagelar antigens of Yersinia enterocolitica and related species. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1986;261:299310. Bauab TM, Falco DP. Experimental infection of mice with Yersinia strains bearing or not bearing the virulenceassociated plasmid. Contrib Microbiol Immunol 1991;12:144-55. Bauab TM, Correa EF, Falco DP. Evaluation of different techniques used for the diferentiation of pathogenic and non pathogenic strains of Yersinia enterocolitica. Res Microbiol 1995;26:106-11. Baumler RA, Koelenil R, Stojiljkovic I, Heesemann J, Braun V, Hantke K. Survey of newly characterized iron uptake systems of Yersinia enterocolitica. Zentralbl Bakteriol 1993;278:416-24. Bercovier H, Mollaret HH, Alonso JM, Brault J, Fanning GR, Steirwalt AG, Brenner DJ. Characterization of Yersinia enterocolitica sensu stricto. Curr Microbiol 1980;4:201-6. Bockemhl J, Wong JD. Yersinia. In: Murray PC. et. al. (eds.). Manual of clinical microbiology. 8th.ed. Washington, DC: ASM Press; 2003. p.672-83 Bottone EJ. Yersinia enterocolitica. Boca Raton: CRC Press; 1981. 224p. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: the charisma continues. Clin Microbiol Rev 1997;10:257-76. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: overwiew and epidemiologic correlates. Microbes Infect 1999;1:323-33. Brenner DJ, Steigerwalt AG, Falco DP, Weaver RE, Fanning GR. Characterization of Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis by deoxyribonucleic acid hybridization and by biochemical reactions. Int J Syst Bacteriol 1976;26:180-94. Butler T. Plague an other Yersinia infections. New York: Plenum Press; 1983. 220p. Butler T. Yersinia infections: centenial of the discovery of the plaque bacillus. Clin Infect Dis 1994;19:655-63. Carniel E. Chromosomal virulence factors of Yersinia: na update. Contrib Microbiol Immumol 1995;13:218-24. Carniel E. Evolution of pathogenic Yersinia, some lights in the dark. Adv Exp Med Biol 2003;529:3-12. Carniel E. Plasmids and pathogenicity islands of Yersinia. Curr Top Microbiol Immunol 2002;264:89-108. Carniel E. The Yersinia high pathogenic island: an iron uptake island. Microbes Infect 2001;3:561-9. Cornelis GR. The Yersinia YSC-Yop type III weaponry. Nat Rev Mol Cell Biol 2001;3:742-52.

ABSTRACT Importance of Yersinia enterocolitica in medical microbiology Y. enterocolitica is a human invasive enteropathogen which causes a number of intestinal and extraintestinal clinical symptoms of various degrees of severity, ranging from mild gastroenteritis to mesenteric lymphadenitis, which mimics appendicitis and in rare cases can evolve to septicemia. Infection by Y. enterocolitica can also lead to post-infection immunological sequelae including arthritis, erythema nodosum and glomerulonephritis. Pathogenic Y. enterocolitica strains have traditionally been linked to specific biotypes and serogroups and associated to a variety of phenotypic characteristics related to virulence. Molecular genetics studies have pointed to the importance of the pYV virulence plasmid, which encodes various virulence genes, as well that of specific chromosomal virulence genes, in determining the pathogenesis of this bacterium. Intestinal infections by Y. enterocolitica are mostly self-limiting and usually do not need an antibiotic treatment. The occurrence of this microorganism is not as frequently described in Brazil as it is in other countries, such as Japan, USA and many European countries. This review focuses on the general characteristics, pathogenesis, clinical symptoms, virulence characteristics, treatment and antibiotic susceptibility of Yersinia enterocolitica strains isolated in Brazil and around the world. Keywords: Y. enterocolitica; pathogenesis; clinical symptoms; virulence; treatment and antibiotic susceptibility. REFERNCIAS Achtman M, Zurth K, Morelli C, Torrea G, Guiyoule A,

17

Y. enterocolitica enteropatognica Cornelis GR. et. al. The virulence plasmid of Yersinia, an antihost genome. Microbiol Mol Biol Rev 1998;62:1315-52. Crespo AMC, Falco DP, Araujo PMF, Medeiros BMM. Effects of Yersinia enterocolitica O:3 derivatives on B lymphocytes activation in vivo. Microbiol Immunol 2002;46:95-100. Decarlis MRST, Falco DP, Maffei HVL, Pavan C. Yersinia enterocolitica isolada de criana com diarria crnica, em Botucatu-SP. Rev Microbiol 1982;13:50-2. Falco DP. Estudos sobre as espcies Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis. [Tese] Araraquara: Faculdade de Farmcia e Odontologia, UNESP, 1976. Falco DP. Occurrence of Yersinia spp. in foods in Brazil. Int J Food Microbiol 1991;14:179-82. Falco DP. Prsence de Yersinia enterocolitica et Yersinia pseudotuberculosis en Amrique Latine. Rev Microbiol 1981;12:5-10. Falco DP. Yesiniosis in Brazil: summary of the data received at the reference laboratory for Yersinia in Brazil. Contrib Microbiol Immunol 1987;9:68-75. Falco DP, Corra EF, Falco JP Yersinia spp. in the environment: epidemiology and virulence characteristics. Adv Exp Med Biol 2003a;529:341-3. Falco DP, Ewing WH, Britt LE. Relaes antignicas entre Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis com outras enterobactrias. Rev Microbiol 1978a;9:18-23. Falco DP, Ewing WH, Davis BR, Hermann GJ. Caracterizao bioqumica de Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis. Rev Microbiol 1978b;9:100-21. Falco DP, Ewing WH, Dowell Jr VR. Cultural characteristics of Y.enterocolitica and Y. pseudotuberculosis in differential media. Contr Microbiol Immunol 1979;5:8894. Falco DP, Farmer III JJ, Dowell Jr. VR. Distino entre Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis frente a antibiticos e quimioterpicos. Rev Microbiol 1978c;9:713 Falco DP, Giorgi W, Imbriani EM, Sentome EHT, Pincetta LA. Yersinia enterocolitica: inqurito sorolgico em suinos. Biolgico 1980;46:281-308. Falco DP, Shimizu MT. Avaliao de tcnicas de isolamento de Yersinia enterocolitica a partir de fezes de camundongos infectados experimentalmente. Rev Microbiol 1987;18:3249. Falco DP, Shimizu MT, Trabulsi LR Kinetics of infection induced by Yersinia. Curr Microbiol 1984;11:303-11. Falco JP, Brocchi M, Proena-Mdena JL, Acrani GO, Corra EF, Falco DP. Virulence characteristics and epidemiology of Yersinia enterocolitica and Yersiniae other than Y. pseudotuberculosis and Y. pestis isolated from water and sewage. J Appl Microbiol 2004;96:1230-6. Falco JP, Dias AMG, Correa EF, Falco DP. Microbiological quality of ice used to refrigerate foods. Food Microbiol 2002;19:269-76. Falco JP, Falco DP, Corra EF, Brocchi M. A virulence study of Yersinia enterocolitica O:3 isolated from sick humans and animals in Brazil. Adv Exp Med Biol 2003b;529:317-9. Falco JP, Falco DP, Pitombo-Silva A, Malaspina AC, Brocchi M. Molecular typing and virulence markers of Yersinia enterocolitica strains from human, animal and food origins isolated between 1968 and 2000 in Brazil. J Med Microbiol 2006;55;1539-48. Farmer III JJ, Cater GP, Miller VL, Falkow S, Wachsmuth IK. Pyrazinamidase CR MOX agar, salicin fermentationesculin hydrolisis, and D-xylose fermentation for identifying pathogenic serotipes of Yersinia enterocolitica. J Clin Microbiol 1992;30:2589-94. Grant T, Bennett-Wood V, Rovins-Browne RM. Identification of virulence-associated characteristics in clinical isolates of Yersinia enterocolitica lacking classical virulence markers. Infect Immun 1998;66:1113-20. Hartland EL, Robins-Browne RM. Infections with enteropathogenic Yersinia species: paradigms of bacterial pathogenesis. Rev Med Microbiol 1998;9:191-205. Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williiams ST. Bergeys manual of determinative bacteriology. 9th.ed. Baltimore: Willians and Wilkins; 1994. p.189 Landgraf M, Falco DP. Isolamento de Yersinia sp em alimentos diversos. Rev Microbiol 1987;18:93-7. Leite CQF, Valentini SR, Falco DP. Pesquisa de enteropatgenos em alimentos crneos crs. Cinc Tecnol Aliment 1988;8:155-68. Lopes MA, Falco DP. Aglutininas anti- Yersinia enterocolitica e anti-Yersinia pseudotuberculosis em soros humanos. Rev Microbiol 1980;11:34-40. Martins CHG, Bauab TM, Falco DP. Characteristics of Yersinia pseudotuberculosis isolated from animals in Brazil. J Appl Microbiol 1998;85:703-7. Martins CHG, Corra EF, Falco DP. Epidemiologia da Yersinia pseudotuberculosis no Brasil. Rev Cinc Farm 2001;22:57-66. Medeiros BMM, Costa AM, Arajo PMF, Falco DP. Association between polyclonal B cell activation and the presence of autoantibodies in mice infected with Yersinia enterocolitica O3. Braz J Med Biol Res 1997;30:401-5. Medeiros BMM, Shimizu MT, Falco DP. Perodo de infectividade de animais inoculados experimetnalmente com Yersinia sp. Rev Saude Publica 1987;21:261-4. Mollaret HH. Fifteen centuries of Yersiniosis. Contrib Microbiol Immun 1995;13:1-4.

18

Y. enterocolitica enteropatognica Nicolle P, Mollaret HH, Brault J. Nouveaux rsultats sur la with or without reactive arthritis induces policlonal lysotypie de Yersinia enterocolitica portant sir plus de 4000 activation of B cells and autoantibody production in vivo. souches dorigine diverse. Rev Epidemiol Sant Publique Autoimmunity 2003;36:261-8. 1976;24:479-96. Stock I, Husig P, Wiedemann B. Beta lactamase expression Perroni VRS et al. Epidemiology and pathogenicity of in Y.enterocolitica biovars 1 A, 1 B and 3. J Med Microbiol Yersinia enterocolitica O:3 isolated at a University Hospital 2000;49:403-8. in Brazil. Contrib Microbiol Immun 1995;13:39-42. Sulakvelidze A. Yersinia other than Y. enterocolitica, Y. Pierson DE. Mutations affecting lipopolysaccharide pseudotuberculosis. and Yersinia pestis: the ignored species. enhance ail-mediated entry of Yersinia enterocolitica into Microbes Infect 2000;2:497-513. mamalian cells. J Bacteriol 1994;176:4043-51. Tennant SM, Grant THA, Robins-Browne RM. Pizsolitto AC, Falco DP, Shimizu MT, Galvo SHM, Pathogenicity of Y. enterocolitica biotype 1 A. FEMS Giraldini W. The first isolation of human Yersinia Immunol Med Microbiol 2003;38:127-37. enterocolitica in Brazil . Contr Microbiol Immunol Thal E. Genus Yersinia. Veterinrmedizenische bedeutung 1979;5:169-75. und bakteriologische diagnostik. Berl Mnch Tierrztl Ramos OP, Silva EEC, Falco DP, Medeiros BMM. Wochenschr 1974;87:212-4. Production of autoantibodies associated with polyclonal Toledo MRF, Falco DP. Yersinia enterocolitica activation in Yersinia enterocolitica O;8 infected mice. fermentadora rpida de lactose isolamento partir de maMicrobiol Immunol 2005;49:129-37. terial de garganta. Rev Microbiol 1980;11:136-7. Rastawicki W, Gierczynski R, Jagielski M, Kulazewiski S, Tzelepi E, Arvanitidou M, Mavroidi A, Tsakris A. Antibiotic Jeljaszewicz J. Susceptibility of Polish clinical strains of susceptibilites of Yersinia enterocolitica and Y. intermedia Yersinia enterocolitica serotype O:3 to antibiotics. Int J isolates from aquatic environments. J Med Microbiol Antimicrob Agents 2000;13:297-300. 1999;48:157-60. RobinsBrowne RM. Yersinia enterocolitica. In: Doyle PM, Uboldi-Eiroa MN, Cullen BT, Falco DP, Leito MFF. Beuchat LR, Motville TJ, editors. Food microbiology. Boca Yersinia enterocolitica e Yersinia atpica em leite cr e Raton: ASM Press; 2001. p.215-45. pasteurizado. Coletanea do ITAL 1984;14:27-37. Salyers AA, Whitt DD. Yersinia pestis, the cause of plague Uboldi-Eiroa MN, Falco DP, Cullen BT, Stfano ER. Pesand its relatives. In: Salyers AA, Whitt DD. Bacterial quisa de Yersinia em queijo-de-Minas frescal pathogenesis. Washington, DC: ASM Press; 2002. p.202-215 comercializado na regio de Campinas. Bol ITAL 1986;23:271-83. Saridakis HO, Ferreira AJP, Pelayo JS, Falco DP. Isolamento de Yersinia pseudotuberculosis de bezerros, na reUboldi-Eiroa MN, Falco DP, Taniwaki MN, Silveira NFA. gio de Londrina, Paran, Brasil. Rev Microbiol 1988;19:12Pesquisa de Yersinia sp em linguias frescas 3. comercializadas na regio de Campinas. Coletanea ITAL 1988;18:134-9. Scheimann DA. Examination of enterotoxin production at low temperatures by Yersinia enterocolitica in culture media White DG, Zhao S, Simjee S. Wagner DD, McDermott PF. and foods. J Food Prot 1988;51:571-3. Antimicrobial resistance of foodborne pathogens. Microbes Infect 2002;4:405-12. Silva EEC, Ramos OP, Bauab TM, Falco DP, Medeiros BMM. Yersinia enterocolitica O:3 isolated from patients

19