MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Hernias

SECCION 4.APARATO DIGESTIVO

Qu es hernia? Cul es su fisiopatologa ? Cules son predisponentes? los factores

20. Hernias

Cul es la clasificacin de las hernias? Cules son clnicas? sus manifestaciones

Mayo 15, 2004.

Cmo se realiza el diagnstico? Cul es el tratamiento mdico de urgencia en caso de hernia encarcelada? Cules son las medidas para evitar la recurrencia?

CONTENIDO 1. Introduccin 2. Fisiopatologa: 2.1. Caractersticas generales 2.2. Factores predisponentes 3. Clasificacin 4. Cuadro clnico 5. Diagnstico 6. Tratamiento 7. Conclusiones 8. Bibliografa

1. Introduccin La hernia se define tcnicamente como la protrusin externa o interna de una parte del cuerpo desde su cavidad natural. Aunque hay hernias cerebrales, diafragmticas, hiatales o en otros sitios abdominoplvicos, el trmino por lo general se refiere a la pared abdominal y a presentaciones externas. Las hernias tambin pueden ser intraparietales en las paredes abdominales; ocurren tanto en nios como en adultos, y

pueden surgir en la ingle (inguinal o crural), ombligo, abdomen anterior, pelvis o en las lumbares. 2. Fisiopatologa 2.1. Caractersticas generales.- Para comprender las hernias es necesario conocer las caractersticas anatmicas de la cavidad abdominal y, en especial, su capa facial y aponeurtica. El desarrollo embriolgico produce reas localizadas inherentemente dbiles en la pared abdominal, que incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales como los conductos inguinal, crural y obturador, el foramen citico y el rea umbilical, adems de espacios carentes de soporte estructural que proporcionan las capas mltiples resistentes, como en las lneas alba y semilunar de la pared abdominal anterior. Por otra parte, las incisiones quirrgicas y los traumatismos pueden debilitar ciertas regiones de la pared abdominal. La herniacin puede abarcar la grasa preperitoneal, rganos retroperitoneales y un saco herniado de peritoneo con estructuras intraperitoneales (por ejemplo, epipln u rganos). Son poco comunes las hernias clnicamente significativas que carecen de saco peritoneal. Las hernias pueden complicarse cuando la inclusin de una vscera forma una pared del saco herniario. Ello comprende un rgano parcialmente retroperitoneal y recibe el nombre de hernia por deslizamiento, de las cuales las ms comunes afectan al colon. El contenido de la hernia tiene mayores probabilidades de obstruccin cuando su abertura es angosta. Se habla de hernia reducible si puede hacerse regresar su contenido a la cavidad normal por manipulacin; en caso contrario es irreducible o encarcelada. La encarcelacin puede ser aguda o crnica, y la de una sola pared de una vscera hueca se conoce como hernia de Richter. Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos, as como a riesgo de estrangulacin. La estrangulacin de la hernia designa el deterioro vascular del contenido encarcelado. Cuando la estrangulacin no se corrige a tiempo, ocurre gangrena. 2.2. Factores predisponentes.- Se sabe que la ausencia de madurez en el desarrollo de las estructuras anatmicas predispone a la formacin de hernias, como las inguinales indirectas y umbilicales en lactantes prematuros. Tambin se relacionan con hernias las entidades que incrementan la presin de la pared intraabdominal como ascitis, dilisis peritoneal, derivacin ventrculoperitoneal, fibrosis qustica y neumopata crnica obstructiva. Los antecedentes familiares, testculos sin descenso y anormalidades genitourinarias son riesgos adicionales. 3. Clasificacin de las hernias Segn la regin de la pared abdominal que comprometen: A. Hernias de la zona inguinal: a). Hernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la pared abdominal permite el paso del gubernculo, testculos y cordn espermtico en varones o el

ligamento redondo en mujeres. El conducto se define por el defecto del anillo interno en la aponeurosis del fascia trasversa y transversus abdominus, lateral a los vasos epigstricos inferiores, y por el defecto de un anillo externo ms intermedio en la aponeurosis del oblicuo externo. Se considera que el descenso de los testculos agranda el conducto e incrementa la probabilidad de hernia inguinal en varones. Es ms comn del lado derecho debido al avance ms tardo del testculo derecho. Las hernias indirectas suelen encarcelarse y estrangularse, sobre todo durante el primer ao de vida y en mujeres. b). Hernia inguinal directa.- Se trata de protrusiones a travs de la fascia tranversa y el anillo externo, en posicin intermedia con respecto a los vasos epigstricos inferiores. Son defectos adquiridos que no afectan el paso a travs del conducto inguinal y se suscitan en especial en adultos. Rara vez se observa encarcelacin y estrangulacin. B. Hernia crural.- Protrusin por debajo del ligamento inguinal y adyacente al ligamento de Poupart en el conducto crural, estas hernias son ms comunes en mujeres a causa de su estructura plvica particular. No son tan frecuentes como las inguinales, y suelen encarcelarse y estrangularse. C. Hernias ventrales: a). Hernia umbilical.- La contraccin en el tero de la insercin del cordn umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, cuyo desarrollo incompleto o debilidad produce herniacin de los contenidos abdominales. Las hernias umbilicales adquiridas tambin surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y se relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se encarcelan y estrangulan. b). Hernia incisional (eventracin).- La hernia incisional continua siendo una complicacin postoperatoria bastante importante. Su incidencia no ha sido claramente definida aunque hay reportes que indican que puede presentarse entre 2 y 15 % de los pacientes sometidos a ciruga abdominal. Estos ndices han disminuido en la medida en que se han ido identificando factores de riesgo para el desarrollo de las hernias. El tratamiento temprano y adecuado de las infecciones y la introduccin de materiales de sutura de mejor calidad y resistencia, han contribuido en forma importante a la disminucin de esta complicacin. Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugas abdominales previas: Obesidad y embarazo Edad avanzada Distensin abdominal Complicacin pulmonar postoperatoria Sexo masculino Presencia de ictericia Infeccin de la herida Tipos de incisin y tcnicas de cierre

 Tipos de materiales de sutura c). Hernia epigstrica.- Protrusin de grasa preperitoneal y peritoneo a travs de la decusacin de fibras de la vaina del recto en la lnea media (lnea alba) entre el ombligo y el xifoides. Generalmente son irreductibles, a veces son mltiples y con frecuencia producen muchas molestias. d). Hernia de Spiegel.- Se presenta en la lnea semilunar, lateral al msculo recto, a travs de la aponeurosis combinada de los msculos transversus abdominus y oblicuo interno. No es comn que sea intraparietal. 4. Cuadro clnico La mayor parte de las hernias son asintomticas y se detectan en el examen fsico usual o las advierte el paciente en forma accidental. En casos de encarcelacin son comunes los antecedentes de hernia; el enfermo no puede reducirla y por ello consulta al mdico. La encarcelacin aguda origina dolor repentino. La irritabilidad puede ser la nica manifestacin en lactantes. Puede acompaarse de nusea y vmito de suscitarse obstruccin intestinal parcial o completa. Las hernias encarceladas son la causa principal de este tipo de obstruccin, seguidas de adhesiones postoperatorias. El individuo con hernia estrangulada presenta un cuadro txico, aunado a signos y sntomas de obstruccin intestinal. Empero, en el caso de la hernia de Richter, la estrangulacin puede ocurrir sin obstruccin. La hernia estrangulada no corregida origina perforacin, formacin de abscesos, peritonitis o choque sptico. El dolor y la hiperestesia en la cara interna del muslo a la rodilla se relacionan con hernia obturatriz. Estos pacientes tienen asimismo episodios intermitentes de obstruccin del intestino delgado de varios aos. El examen fsico en casos de hernia suele indicar inflamacin abdominal, la cual puede extenderse al escroto en las inguinales. La consistencia de la masa depende del contenido del saco herniario. La inflamacin en la hernia encarcelada es por lo general dolorosa, en respuesta a la inflamacin de la pared intestinal o epiplon y tejidos circundantes. Son comunes la taquicardia y febrcula como factores acompaantes. 5. Diagnstico El paciente suele llegar a la sala de urgencias con dolor en la ingle, con o sin antecedente de levantar objetos pesados. La palpacin del conducto inguinal en varones se realiza fcilmente mediante la inversin de la piel del escroto y la palpacin digital a travs del anillo externo. El aumento voluntario de la presin intraabdominal durante el examen es indicador confiable de hernia inguinal. Sin embargo, como el anillo externo suele ser ms estrecho en mujeres y no se invierte con facilidad la piel del labio mayor, la imposibilidad de palpar un saco no es concluyente. Las hernias inguinales se confunden con linfadenopatas e hidroceles. Los ganglios linfticos por lo general son mviles, de consistencia firme y numerosos. Los hidroceles no son translcidos ni sensibles. En caso de que el saco herniario contenga asas intestinales, se

percibirn ruidos intestinales y peristaltismo. La torsin o tumor testicular puede confundirse con hernia encarcelada. Si la encarcelacin es aguda, el recuento leucocitario aumenta un poco, con desviacin a la izquierda. El desequilibrio electroltico y el aumento de los valores de nitrgeno de la urea sangunea reflejan el estado de hidratacin e intoxicacin del enfermo. Los estudios de laboratorio no son indicadores confiables del estado del paciente anciano. En algunas ocasiones se detecta la hernia mediante enema de bario, como parte de la evaluacin diagnstica del dolor abdominal. Las radiografas torcicas de pie son imperativas para descartar la presencia de aire libre debajo del diafragma, que puede ser resultado de perforacin o necrosis intestinal. Para evaluar posible obstruccin intestinal deben obtenerse placas abdominales en decbito y de pie, con inclusin de la regin inguinal. En ellas se observar la penetracin de asas intestinales en el saco herniario. 6. Tratamiento Cuando hay antecedentes fidedignos de encarcelacin con inicio muy reciente, puede intentarse la reduccin de la hernia. Si hay dudas acerca de su antigedad, deben evitarse tales intentos para no reintroducir porciones intestinales necrticas en el abdomen. Antes de la reduccin, se colocar al paciente en la posicin de Trendelemburg y se administrarn sedantes leves. Una compresa tibia sobre el rea suele facilitar la tarea de disminuir la inflamacin y relajar la musculatura abdominal. La compresin de la hernia debe ser suave, sin forzar en ningn momento su disminucin. Es necesario limitar la duracin y fuerza de los intentos de reduccin. Cuando la hernia encarcelada es sensible, no puede reducirse o hay sospecha de estrangulacin, no se administrar nada al paciente por la boca y se colocar una sonda nasogstrica, al tiempo que se iniciar fluidoterapia IV con objeto de corregir problemas volumtricos y electrolticos. La ciruga es el tratamiento de eleccin de la hernia encarcelada no reducible o estrangulada. La antibioticoterapia de amplio espectro y la reposicin volumtrica intensiva pueden ser necesarias, aunque slo como medidas preoperatorias. La mortalidad es ms alta en ancianos cuando se requiere intervencin quirrgica de urgencia. 7. Conclusiones Del total de las hernioplastas que realiza el cirujano general, las hernias incisionales de pared y las primarias (umbilicales y epigstricas) de gran tamao son en las que se tienen los peores resultados con tcnicas convencionales de cierre primario, ya que se informa en la literatura mundial un ndice de recurrencias entre el 40 al 50 %. Lo anterior ocasion, durante mucho tiempo, que el cirujano pudiera anticipar los malos resultados y evitara tratar a estos pacientes.

Un cambio en el concepto del tratamiento de pacientes con hernias grandes de pared se da al comprender, por parte de diferentes autores, que no slo nos enfrentamos a un defecto simple de pared, sino que debemos considerar a estos pacientes como enfermos crnicos, con un componente sistmico que desemboca en un problema socioeconmico, tanto para el paciente como para las instituciones de salud. El riesgo de evisceracin despus de una laparotoma es del 0.24 al 5.8 % y la frecuencia de hernias incisionales se ha calculado en 10 a 12 % (rango de 3 a 19 %) de losmpacientes que son sometidos a ciruga abdominal en la cual se incide la aponeurosis. El 80 % de estas hernias aparecen dentro del primer ao de operados. Existen factores que predisponen a la aparicin de las mismas: sistmicos, locales y tcnicos. Entre los sistmicos se encuentran los pacientes con ciruga urgente, anemia, hipoproteinemia, desnutricin, ictericia, insuficiencia renal crnica, EPOC, obesidad, edad avanzada y fumadores crnicos, ya que se sabe que el tabaco disminuye la sntesis de colgena con debilitamiento de msculos y aponeurosis con una cicatrizacin deficiente; pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones y quimioterapia. Algunas enfermedades tienen un porcentaje ms alto en la aparicin de hernias incisionales despus de cirugas abdominales, como lo son pacientes con aneurisma disecante de aorta (31 %) o en la enfermedad poliqustica renal de tipo autosmico recesivo (24 %), documentndose tambin mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales espontneas en estos dos padecimientos. Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de hernias incisionales estn las incisiones mayores de 18 cm, las efectuadas con electrocauterio, las infecciones de la herida, los drenajes u ostomas a travs de la incisin, la mala calidad de los tejidos y el aumento en la presin intraabdominal (por tos, vmito o sndrome compartamental). Finalmente los factores tcnicos son aquellos relacionados con el sitio y el tipo de la incisin, la eleccin del material de sutura y la tcnica de cierre de herida. En un intento por disminuir las recurrencias, adems del cierre simple del anillo herniario, se introdujeron variantes en la tcnica, como la elongacin y traslape de la aponeurosis, los injertos autlogos de fascia lata y la rotacin de colgajos mioaponeurticos, con mnima disminucin en los ndices de recurrencia. Se han usado tambin diferentes materiales biolgicos a manera de refuerzo del defecto entre los que destacan el pericardio de bovino y la duramadre de cadver humano, pero, debido a que se calcifican y fragmentan en un periodo corto de tiempo, su aplicacin se ha abandonado. Con el uso de material protsico (mallas), algunos autores logran bajar la frecuencia de recidivas hasta un 11 % de recurrencia al aplicar un parche de malla supra aponeurtico sobre el defecto. Con o sin cierre del anillo.

8. Bibliografa 1. Lavoie Frank W. Hernia en adultos y nios. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGraw Hill. Mxico. 2. Weir E. Congenital abdominal wall defects. CMAJ 2003;169(8). 3. Di Tanna GL, Rosano A, Mastroiacovo P. Prevalence of gastroschisis at birth: retrospective study. BMJ 2002; 325:1389-1390. 4. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD. Hernioplasta de pared abdominal con tcnica de Rives. Cirujano General 2003; 25(1):19-24. 5. Stoppa R, Ralaimiaramanana F, henry X, Verhaeghe P. Evolution of large ventral incisional hernia repair. French contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1-3. 6. Morales GMI, Prez MA, Rivera AR. Hernias incisionales operadas por cirujanos adscritos y residentes de ciruga. Cir Ciruj 1998;66:130-4. 7. Abrahamson J. Etiology and pathophysiology of primary and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am. 1998;78:953-72. 8. Deysine M. Pathophysiology, prevention and management of prosthetic infections in hernias surgery. Surg Clin North Am 1998;78:1105-15. 9. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg 2000; 190:645-50. 10. Wantz GE. Abdominal wall hernias, in Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds). Principles of surgery. 6a ed. New York. McGraw-Hill, 1994. 1517-1543.

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseanza e Investigacin C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano Jefe del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx