3.

Terapia de Estimulacin Sensorial La terapia de estimulacin sensorial tiene como objetivo, como el propio nombre indica,estimular los receptores sensoriales con el fin de conseguir as una mayor respuesta delsujeto ante los estmulos y un mejor conocimiento del medio y de si mismo. Para ello,se utilizan estmulos sensoriales diversos (sonidos, texturas, fragancias, contactocorporal, etc.), en perodos organizados de estimulacin, y mediante una serie deaparatos y tcnicas que se determinan segn el tipo y dificultad del dficit.Esta tcnica es utilizada sobre todo por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Estosltimos, por ejemplo, utilizan los talleres de entrenamiento en actividades de la vidadiaria para favorecer la estimulacin sensorial. Las actividades de autocuidado son, porejemplo, uno de los momentos en que el terapeuta ocupacional aprovecha para estimularel contacto y el reconocimiento del paciente con su propio cuerpo, activando losreceptores tctiles y visuales a travs del contacto con su cuerpo y con los utensilios quemaneja; o el momento de la comida es propicio para estimular el olfato y el gusto.En el caso concreto de la Estimulacin Cognitiva, a pesar de que los componentessensoriales no son conceptualizados como una funcin neuropsicolgica superior, estossuelen formar parte, a veces de manera importante, de ciertos programas de intervencincognitiva. Es el caso de: La primera infancia (0-2 aos). Se considera que, especialmente en los seisprimeros meses de vida, los bebs son ante todo aprendices senso-motores, esdecir, que aprenden del mundo al sentirlo y actuar sobre l. Por lo tanto, la mejorforma para ayudarlos cognitivamente es estimular muy especialmente estas dosesferas de la cognicin, la esfera sensorial y la esfera psicomotriz. El papel que juegan estas dos esferas sigue siendo primordial a lo largo de los dos primerosaos de vida, por lo que, adems de comenzar a estimular otros componentesms cognitivos como el lenguaje, la imitacin, etc., la estimulacin sensorialsigue siendo fundamental. En estos casos, la estimulacin sensorial,lgicamente, no tiene un objetivo teraputico sino preventivo.b) La estimulacin sensorial en la primera infancia adquiere un papel clave y msimportante en el campo de la Atencin Temprana, donde los especialistasdesarrollan programas de intervencin cognitiva especficos para nios condficits cognitivos. Es ms, la estimulacin sensomotora es utilizada enocasiones como tcnica de estimulacin basal para el desarrollo posterior deotros componentes cognitivos ms complejos.c) Tambin la estimulacin sensorial adquiere un papel importante en poblacionesadultas muy deterioradas cognitivamente (demencias en fases avanzadas, ACVsmuy intensos, etc.), donde en ocasiones buena parte de las funciones cognitivassuperiores estn muy daadas o deterioradas.En cualquier caso, los objetivos principales de la estimulacin sensorial en el mbito dela Estimulacin Cognitiva son los siguientes:a) Tener un mejor conocimiento del medio y de s mismo.b) Favorecer la conducta exploratoria y la capacidad de respuesta del individuoante estmulos ambientales, lo que garantiza un aumento del arousal general deactivacin, la disposicin a estar receptivo con el medio y preparado pararesponder.c) Favorecer la orientacin atencional y la exploracin visual, interviniendo yfortaleciendo en este caso tanto los movimientos oculares como el campo visual.Una estrategia comnmente conocida en el campo de la estimulacin sensorial esfavorecer una estimulacin multisensoiral, es decir, proporcionar al sujeto informacinprodecente de

varios canales sensoriales fenmeno que se conoce con el nombre deexperiencia multisensorial- para ensearle a interpretar e integrar los diferentesestmulos de los diferentes sentidos. El punto de partida de esta tcnica es que los Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 9sentidos son la primera puerta de la que disponemos para comunicarnos con el medio,para recibir informacin, analizarla y poder actuar con ella; y que mientras que a unsujeto sin dficits o alteraciones cognitiva le bastara con una o dos pistas sensorialespara saber qu estamos percibiendo, ciertas poblaciones con dficits cognitivos (porejemplo, las personas con discapacidad intelectual o las personas con demencia)necesitan un enfoque multisensorial en el que cuantas ms pistas sensoriales le demos,ms facilitaremos la comprensin del objeto que le estamos presentando. Una variantede esta estrategia cada vez ms conocida y utilizada es la que se conoce con el nombrede Estimulacin multisensorial Snoozelen. La Estimulacin multisensorial Snoozelen sedesarrolla en lugares conocidos con el nombre de Sala Snoezelen, una sala que cuentacon instrumentos tales como columna de burbujas para la estimulacin visual tctil,relajacin; puff postural para la relajacin postural y el control del equilibrio; piscina debolas para la estimulacin tctil y del esquema corporal; bola de espejos para larelajacin, la estimulacin visual y el equilibrio; difusor de aromas para la estimulacinolfativa con un efecto estimulante o relajante; sensaciones plantares para la estimulacintctil; etc. Gracias a este tipo de aparatos y el ambiente de trabajo que se crea en la sala,cada vez se asume ms que las salas de estimulacin multisensorial cubren no slo losobjetivos de cualquier tipo de estimulacin sensorial, sino que permiten trabajar,adems, otros componentes cognitivos adems de los puramente sensoriales. Porejemplo:a) La percepcin visoespacial , mediante la percepcin de estmulos visuales endiferentes posiciones espaciales. Indirectamente se trabajara, adems, elconcepto de velocidad.b) La amplitud del foco atencional se trabaja mediante un entrenamientoprogresivo en el que se van incrementando el nmero de seales a las que elpaciente presta atencin.c) Las oscilaciones atencionales y la atencin dividida se trabaja incrementandopaulatinamente el nmero de estmulos a los que el usuario debe prestar atencinalternativamente.d) La memoria sensorial , inmediata y diferida, presentando patrones estmulos queel sujeto debe repetir bien inmediatamente o con demora en el tiempo. Para ello,estas salas de estimulacin permiten una graduacin de los complejosestimulares a memorizar. Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla

10e) La orientacin personal y espacial , a travs de los instrumentos que estimulan lasensibilidad superficial y profunda, la percepcin vestibular (equilibrio, fuerzasde aceleracin, giros, volteos, posicin en el espacio, etc.) y la propiocepcin.f) Las funciones ejecutivas , potenciando con la sala de estimulacin el concepto deprediccin, la secuenciacin de tareas en pasos lgicos, inhibicin de conducta,etc. 4. Terapia de Reminiscencia La Terapia de Reminiscencia (TR) proviene de los primeros trabajos de Butler (1963)acerca de la Revisin de la vida. Es una tcnica usada especficamente en grupos depersonas mayores, y se define como el proceso mental que ocurre de manera natural,en el cual se trae a la conciencia las experiencias pasadas y los conflictos sin resolver.Generalmente se realiza en reuniones de grupo en las que se estimula a los participantesa que hablen sobre los episodios del pasado. Sus objetivos son:1) estimular los recuerdos personales y sociales (memoria autobiogrfica, episdicay semntica)2) facilitar la orientacin estableciendo datos externos como recordatorios:orientacin y ubicacin temporal3) propiciar el aumento de la autoestima.Desde un punto de vista cognitivo, la Terapia de Reminiscencia es una forma de activaro actualizar sobre todo la memoria biogrfica del paciente; adems, se favorece unproceso de reconocimiento e identificacin (gnosis, memoria semntica) de estmulosfamiliares que conecta con toda la red de recuerdos relacionados con dichos estmulos(memoria episdica y semntica). Ahora bien, queremos resaltar la idea de que laReminiscencia no es considerada estrictamente una tcnica destinada a potenciar losaspectos cognitivos. Sus objetivos fundamentales son: propiciar la interaccin, generarinters por el acto de recordar y aumentar la autoestima y la confianza. No se estimulala evaluacin de los recuerdos, ni tampoco se trata de que stos sean perfectos, sino quesean lo mas vivos posible, en toda su amplitud, y vayan acompaados de las emocionescorrespondientes.Algunas de las actividades que desencadenan recuerdos del pasado son: Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 11a) practicar antiguas habilidades como, por ejemplo, amasar pan, escribir amquina, machacar con el almirez, beber de una bota de vino, utilizarherramientas de trabajo antiguas, etc.b) utilizar objetos caseros tpicos de ciertas pocas de la vida del sujeto: una radioantigua, un telfono de la poca, un molinillo de caf, cartas o postales, etc.Estos objetos suelen recibir el nombre de objetos reminiscentes .c)

presentar al paciente fotografas de distintas pocas de su vida.d) utilizar pelculas, lecturas o peridicos de la poca.e) acudir a ciertos lugares como nica manera de activar ciertos recuerdos: salidasa la escuela, cines, caf, trabajo, iglesia, calles, monumentos, museos, parques,mercadillo, tiendas significativas; o asistir a fiestas, locales, viajes a la montaao al mar, baile, verbena,...Algunos aspectos importantes a la hora de desarrollar la TR son:1) Se puede realizar con la frecuencia que se desee y, adems, no hace falta unambiente especfico para realizarla, puede ser desarrollada en cualquier lugar (altener una conversacin espontnea, al ir de paseo,...)2) Es mejor utilizar objetos reales para realizar la estimulacin, porque tiene unmayor componente afectivo y pueden evocar recuerdos de mayor componenteemotivo. Es ms, deben ser lo ms personales posible: sus canciones, sus fotos,su hogar, etc.3) Es importante conocer la vida del sujeto para evitar tocar algunos temas delpasado que puedan serle conflictivos. 5. Musicoterapia La musicoterapia se ha constituido en los ltimos aos en una disciplina de estudio yespecializacin para profesiones como la pedagoga, la terapia ocupacional, lafisioterapia, la psicologa y la medicina. Desde un punto de vista psicolgico, si bien elobjetivo ms importante y conocido de esta disciplina es mejorar el estado anmico ysocio-afectivo del sujeto, su aplicacin en el campo de la estimulacin y larehabilitacin cognitiva es cada vez ms importante. Ya hemos visto en el tema 1 que la msica, sin necesidad de ser aplicada en un contextoteraputico, puede ser utilizada como un recurso que tiene a su disposicin el especialista enestimulacin cognitiva. Pero el uso de la terapia musical, esto es, de actividades musicalesaplicadas de forma estructurada en poblaciones con dficits cognitivos es cada vez ms Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 12 frecuente. Tal vez una de las poblaciones donde ms positivamente se ha observado sus efectoses el autismo, donde se ha evidenciado que la terapia musical: facilita la comunicacin, verbal y no verbal . El individuo parece no poderver o escuchar mentalmente algo que no est representado en el ambiente.El lenguaje, un sistema simblico verbal, es difcil de entender para ellos. Ellenguaje autista est siempre acompaado de mudera, ecolalia, o iniciativa decomunicacin limitada. Pues bien, se ha demostrado que el uso de patronesmeldicos y rtmicos durante las instrucciones verbales es beneficioso almantener la atencin y para la comprensin del lenguaje hablado.

mejora problemas de percepcin y de funcionamiento motor , en la medida enque la msica que posee ciertas caractersticas rtmicas es efectiva para reducirciertas conductas estereotipadas. Al sumergirse en estas conductas, los

niosautistas suelen desconectarse de la realidad, pero cuando las mismas sonreducidas, es posible generar un ambiente de aprendizaje productivo.Tambin la msica se utiliza como recurso teraputico recomendado desde l dcada delos 80 para las personas que sufren Alzheimer y otros tipos de procesosneurodegenerativos. En estos casos, adems de estimular la psicomotricidad, lacomunicacin y la expresin de emociones de los pacientes con demencia, el utilizar yexponer a los sujetos a canciones y melodas propias de la poca del paciente, permiteestimular las gnosias auditivas, la memoria episdica y autobiogrfica, y el lenguajeexpresivo.Finalmente, indicar que existen diversas terapias de sonido que utilizan la msica comoinstrumento principal. Una de las ms conocidas es el mtodo Tomatis 1 . El mtodoconsiste en una forma de entrenamiento auditivo o estimulacin auditiva que parte deque los sonidos de alta frecuencia incrementan la actividad cerebral, mientras que lossonidos de baja frecuencia le disminuyen. La aportacin principal de este mtodo resideen la distincin entre escuchar y or: or es un proceso pasivo, escuchar es un procesoactivo que necesita compromiso y atencin de la persona que escucha. Partiendo de queuna amplia gama de problemas de desarrollo tales como problemas de aprendizaje,dislexia, falta de atencin, autismo y problemas motores puede tener una audiometratener una medicin normal de la audicin, pero no necesariamente "escuchar bien" y,por lo tanto presentar dficits tales como problemas de concentracin, de comunicacin 1 Este mtodo recibe el nombre de su fundador, Alfred Tomatis. Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 13o dificultad para leer, la terapia se dirige a entrenar en la capacidad para escuchar de unamanera eficiente y organizada mediante el entrenamiento auditivo. 6. Psicomotricidad Desde un punto de vista psicolgico, se considera que la actividad motriz establece unnexo entre el pensamiento y la accin, y que un buen desarrollo psicomotor facilita laexpresin y comunicacin del lenguaje corporal, mejora el conocimiento y la identidadpersonal y favorece la relacin con el espacio. Pues bien, la psicomotricidad es elconjunto de herramientas corporales que incluyen el tono muscular, el ritmo, elequilibrio, el movimiento, la respiracin y el gesto destinadas a incrementar elconocimiento del cuerpo en el espacio que le rodea. De forma global podra entendersecomo el aprendizaje de conceptos temporales, esquema corporal, dominio del espacio yel desarrollo de capacidades intelectuales, actuando a travs del movimiento. Mediantela psicomotricidad se pretende promover el desarrollo sensorial, cognitivo y motor delsujeto. Desde un punto de vista cognitivos, sus aportaciones ms importantes son:a) Favorecer la estimulacin sensorial . Por ejemplo, mediante volteos dirigidos,balanceos, desequilibrios, etc.; mediante ejercicios que requieren cambios deaceleracin y frenar trayectorias de objetos o del propio cuerpo se estimula elrastreo y el seguimiento ocular.b) Favorecer el esquema corporal , interiorizando el reconocimiento del propiocuerpo y su situacin en el espacio y en el tiempo. Esta es una funcin esencialpara la adquisicin de la lateralidad.c) Fomentar la

manipulacin fina y destrezas manuales , que es donde se aprecia undficit ms acusado.d) Reconocer y explorar las capacidades comunicativas a travs de la expresincorporal y gestual. Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 14La Psicomotricidad es una terapia que proviene del campo de la Fisioterapia. Sinembargo, la Estimulacin Cognitiva incorpora en sus programas de intervencinactividades fsicas y de movimiento que estimulan la percepcin visoespacial, elesquema corporal, la lateralidad, la orientacin espacial y las praxias, en poblacionestales como nios con cierto retraso psicomotor, dao cerebral, demencias, etc. Por otraparte, recordemos que, desde un punto de vista evolutivo, la esfera sensorial y la esferapsicomotriz son los dos grandes ejes de la cognicin en la infancia, especialmente en losdos primeros aos, y que un adecuado desarrollo psicomotriz sienta las bases para laadquisicin de posteriores aprendizajes tales como la lectura, la escritura y el clculo.Es por ello que, un punto de vista cognitivo, la estimulacin psicomotriz esespecialmente importante en la infancia, an cuando no exista ningn tipo de patologa;y que tambin es interesante incorporar en los talleres de Estimulacin Cognitiva en lainfancia actividades prxicas y psicomotrices. 7. Entrenamiento en actividades significativas y de la vida diaria. El uso y entrenamiento teraputico de las denominadas actividades significativas(tambin conocidas con el nombre de ocupacionales o funcionales) y de la vida diariaes el objetivo de la disciplina conocida con el nombre de Terapia Ocupacional , unadisciplina que surge a principios del siglo XX, y cuya finalidad es alcanzar el mximonivel de independencia en actividades de la vida diaria (AVD) del individuo, tales comocomer, asearse, llamar por telfono, hacer la compra, etc. Para ello, existen losllamados Talleres de Terapia Ocupacional donde se ejercitan y entrenan este tipo deAVD. En concreto:a) el entrenamiento en actividades de la vida diaria bsicas (AVD). Son lasactividades prioritarias para la vida funcional del individuo: baarse, vestirse, Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 15continencia, comer, etc. En este tipo de talleres se trabaja el reconocimiento deobjetos cotidianos, la realizacin de la secuencia, as como actividades msespecficas, como seran: hacer la lazada del zapato, abotonar-desabotonarbotones, etc. Asimismo, cuando es preciso se asesoran sobre diferentes ayudastcnicas con el fin de compensar los posibles dficits.b) el entrenamiento de las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI).Son actividades ms elaboradas que un cierto control del entorno y queconllevan roles sociales y calidad de vida: manejo del hogar, manejo del dinero,utilizacin de transporte pblico, uso del telfono, la movilidad por sucomunidad, la resolucin de posibles conflictos cotidianos.Nadie duda actualmente que los dficits cognitivos tienen una clara relevancia para larealizacin de las actividades de la vida cotidiana (tal y como exponemos en la Tabla 2)y que, a su vez, que el ejercicio y entrenamiento de las AVD y

de las AVDI tambinfavorecen la estimulacin de diversas capacidades y funciones cognitivas: las gnosias, laatencin, la comprensin de rdenes, la memoria procedimental, la planificacin delacto motor y su secuenciacin, las praxias, la coordinacin motora fina y gruesa, lasrelaciones espaciales, etc. En ese sentido, un programa o taller de estimulacincognitiva puede incluir la estimulacin de las AVD desde una perspectiva mspsicolgica llevando a cabo ejercicios y tareas mentales que simulen dichas actividades(es el caso, de las actividades que se realizan para estimular las funciones ejecutivas y lamemoria procedimental). Tabla 2. Limitaciones funcionales que producen los dficits cognitivos (Adaptada de Tirapu, 2007) DFICIT LIMITACIN FUNCIONALReconocimientoEsquema corporalDificultades para: Vestirse Utilizar objetos en relacin con el cuerpo (empleodel peine, cepillo de dientes, cubiertos,)Atencin sostenida Dificultad para seguir una pelculaAtencin selectiva Incapacidad para trabajar en un entorno con otraspersonas, ruidos, etc.Atencin divididaDificultades para Conducir un vehculo Cuidado del hogar/hijos.Memoria semnticaOlvido de: Conocimientos previamente adquiridos Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 16 Nombre de personas conocidasMemoria episdicaOlvido de:

Lugar donde se ha aparcado el coche o donde handejado las llaves, gafas,..

Itinerarios realizados en las ltimas vacacionesMemoria prospectivaOlvido de: Las citas que se tienen al da siguiente Los objetos, alimentos, que se han de comprarFunciones ejecutivasDificultades para: Planificar y realizar la comida Utilizar el ordenador Controlar los gastos del mes Planificar un viaje Resolver una situacin problemtica (por ejemplo,haber perdido el tren)

8. Arteterapia La Arteterapia, tambin conocida con el nombre de terapia artstica o terapia creativa ,consiste en el uso de las artes visuales con fines teraputicos. Se basa en la idea de quelas representaciones visuales, objetivadas a travs del material plstico, contribuyen a laconstruccin de un significado de los conflictos psquicos, favoreciendo su resolucin.La prctica de la expresin artstica como terapia que pretende incidir en el curso clnicode diversas patologas graves, no es una novedad. El ejemplo de los trabajos publicadoscon pacientes esquizofrnicos, es suficiente para poder afirmar que la prctica del artecomo terapia rehabilitadora puede modificar el curso esperado de una patologa, en laque, las experiencias vitales del individuo, su estabilidad emocional, contribuyen tanto ala aparicin como a la presentacin de los sntomas durante el curso clnico.Desde el punto de vista estrictamente cognitivo, el ejercicio de actividades tales comopintura, manualidades, etc. pone en juego habilidades cognitivas tales como:a) Las habilidades visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas . Son lashabilidades ms directamente relacionadas con la actividad artstica en s: lapraxis de la pintura y/o de las manualidades implica trabajar la percepcin deformas, la diferenciacin figura-fondo, la percepcin del color, la organizacinespacial de los elementos, y la coordinacin culo-manual necesaria para lavisoconstruccin. Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 17b) La capacidad para mantener la atencin , ya que los/as participantes son capacesde mantenerse pintando bastante tiempo sin levantarse.c) La memoria procedimental . En los grupos de arteterapia, los/as pacientes quetienen dificultades para aprender nueva informacin, como es el caso de lasdemencias, consiguen mejorar su capacidad para realizar las obras. Partimos dela base, claro est, de que se trata de elementos sencillos y de que se utilizantcnicas asequibles para la persona, pero no deja de resultar sorprendenteobservar cmo los/as pacientes son capaces de mejorar, o sea, de aprender latcnica.d) Las funciones ejecutivas . La terapia creativa pone en juego capacidades deeleccin, de organizacin, de seleccin (el color, por ejemplo) y desecuenciacin. El/la paciente debe realizar toda una serie de tareas que implicanorganizacin temporal (qu es antes y qu es despus), de secuenciacin y deubicacin espacial. Todos estos requisitos para la realizacin de la obra artstica,son habilidades que tradicionalmente se han relacionado con la funcionalidad delas estructuras prefrontales.e) Las praxias

. Adems de las capacidades prxicas citadas en uno de los apartadosanteriores, el ejercicio de actividades como la pintura, manualidades, etc.,permite estimular la motricidad fina y la capacidad para secuenciarmovimientos. 9. Ayudas externas Hay ocasiones en que ciertos problemas o dficits cognitivos son tratados mejordotando de ayudas externas al sujeto que obvien el problema, ms que entrenar elproceso cognitivo. Es entonces cuando se utilizan las denominadas Ayudas Externas, que consiste en provocar cambios en el medio externo con el fin de que ste sea mssencillo, estable y seguro, y reducir las consecuencias que ciertos dficits cognitivosprovocan en la vida cotidiana. Desde un punto de vista cognitivo, el uso de ayudasexternas se utiliza fundamentalmente para ayudar a:

personas que, sin sufrir un dficit, tienen problemas de memoria y/o de algunasfunciones ejecutivas tales como la capacidad de ordenacin y planificacin.

personas que sufren dficits y/o trastornos de orientacin espacio-temporal. Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 18En ocasiones, la finalidad del uso de ayudas externas es que el ambiente funcional en elque se mueve el individuo sea ms sencillo, estable y seguro: Por ejemplo, en los casosde dao cerebral, en la fase aguda, las luces brillantes los ruidos fuertes y losmovimientos rpidos pueden causar mucha confusin y estrs. En esta fase, el terapeutadeber buscar la mejor forma de controlar el entorno con el fin de reducir la fatiga y lafrustracin. El objetivo, en este caso, es minimizar la sobreestimulacin. Pero, en lamayora de las ocasiones, el objetivo de las ayudas externas es reducir las demandascognitivas del ambiente mediante una serie de estrategias que minimicen dichasexigencias. Algunas de las ayudas ms frecuentes son:

Escribir el material a recordar (libros de notas, diarios y agendas, calendarios)

Utilizar un estmulo externo que nos seale en un momento determinado quetenemos que recordar algo, por ejemplo, un despertador, cambiarse el anillo,pedir a una persona que nos avise (llamada por telfono);

Enlazar un hecho poco habitual a una accin que se realiza cotidianamente, porejemplo, si tenemos que llevarnos la cartilla del mdico o un libro que nos hanpedido, se puede colocar en la entrada junto a las llaves

Colocar letreros y seales o carteles en las puertas (pictogramas)

Colocar flechas indicativas para que el sujeto no se desoriente espacialmente ysea capaz de llegar a un lugar determinado. 10. Modificacin cognitiva de la conducta

Una de las reas que se debe manejar en la estimulacin y rehabilitacin de lasfunciones ejecutivas es el desarrollo de estrategias para la solucin de problemas, en lacual el paciente reaprenda a analizar las condiciones del problema, seleccionar losprocedimientos adecuados para la solucin, seguir los pasos requeridos y comparar losresultados con las condiciones originales. Este enfoque recibe el nombre de enfoquecognitivo-conductual , porque integra tcnicas conductuales y estrategias cognitivas.Pretende modificar la conducta mediante la manipulacin o cambio de sus procesosinternos. En esta direccin destacan trabajos realizados en nios para el tratamiento delos trastornos de atencin con hiperactividad y del aprendizaje, as como programas deentrenamiento de funciones ejecutivas de corte cognitivo-comportamental. En el Tema11 nos detendremos ms detenidamente en estos aspectos. Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 19 Resumen y conclusiones Al igual que Caramazza y Hillis (1993), nosotros argumentamos que el conocimiento anivel terico, a pesar de ser esencial, no es suficiente en s mismo para encarar larehabilitacin como lo concibe la Organizacin Mundial de la Salud (1986) cuando ladescribe como permitir a las personas el alcanzar una integracin social ptima .Las estrategias neuropsicolgicas cognitivas fallan al encarar las secuelas emocionales,sociales y conductuales de las personas con dao enceflico, y como hemos hechonotar, estas ltimas son a menudo ms invalidantes que los trastornos cognitivosclsicos si no son encaradas apropiadamente La estrategia combinada: Teora delaprendizaje, psicologa cognitiva y neuropsicologa. Esta estrategia es quizs la mspracticada en el Reino Unido se incluyen los aspectos emocionales y conductualesSin embargo, las estrategias conductuales no son por s mismas suficientes para nuestrospropsitos de rehabilitacin cognitiva. Se necesita una mejor comprensin de la teorade la org a n i z a c i n cerebral. Esta es la razn de la incorporacin de la psicologacognitiva y la neuropsicologa en los programas.. Las estrategias del manejo de laansiedad, en particular la desensibilizacin sistmica y la relajacin se utilizanfrecuentemente. En muchos programas, los pacientes se involucran en el diseo de suspropias metas de rehabilitacin, en la evaluacin de sus tratamientos y en el control desus terapias. Sin embargo, es verdad que los sentimientos, las emociones y la autoestimade los pacientes no son vistas en general como parte de la rehabilitacin cognitiva. Msan, es comn en la prctica el enfocarse en un aspecto de la disfuncin cognitiva, comoen la memoria, la atencin o la lectura, en lugar de examinar todo el espectro. D) La estrategia holstica. La estrategia holstica considera intil separar las secuelascognitivas, psiquitricas y funcionales de las afectivas en los pacientes con daocerebral (Ben-Yishay y col 1985). El modelo de Ben-Yishay consiste en una serie depasos por los cuales el paciente debe transitar en su rehabilitacin: compromiso, alerta,dominio, control, aceptacin e identidad.Los temas ms importantes de los programas cotidianos incluyen alerta progresiva,aceptacin y entendimiento, reparacin cognitiva, desarrollo de habilidadescompensatorias y asesoramiento vocacional. Un da tpico de rehabilitacin comienzacon una reunin matinal entre los pacientes y los rehabilitadores y el resto del da seestructura sobre terapias individuales y de pequeos grupos, junto con una reuninadicional con todo el equipo teraputico y los pacientes. Las sesiones individuales

Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 20incluyen el entrenamiento cognitivo, psicoterapia y otras terapias especficas quepuedan ser requeridas (ej: terapia del discurso y lenguaje o terapia de relajacin).La terapia de grupo incluye terapia cognitiva y psicoterapia, ms el agregado de gruposespeciales segn se requiera (ej. resolucin de problemas o comunicacin). Tambin seorganiza una vez por semana una sesin con los familiares y se incluye ademsasesoramiento vocacional y simulacros laborales. Hoy existe evidencia que estosprogramas proveen un menor distres emocional y una mayor autoestima y productividadde los individuos que de ellos participan, cuando se los compara con aquellos que norealizan este tipo de tratamientos (Prigatano, 1986, 1994) y que son costo - efectivo(Mehlby & Larsen, 1994). Es difcil hacer una comparacin con ms de una de lasestrategias descriptas en este trabajo, no obstante, un estudio muy interesante de Rattocky col (1992) compara los diferentes tratamientos con el programa holstico en tresgrupos de pacientes con dao cerebral. Todos los grupos alcanzaron los mismos ndicesde xito en trminos de empleo a los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, los gruposdifieren, en que los que pasaron ms tiempo en rehabilitacin cognitiva, mejoraron msen las tareas cognitivas y quienes pasaron ms tiempo en los entrenamientos dehabilidades interpersonales les fue mejor en tareas que requeran las habilidadesinterpersonales, y , quienes se entrenaron en ambas, mejoraron en las dos.Clnicamente, parece haber pocas desventajas con esta estrategia. Es difcil encontrarevidencia irrefutable que demuestre su xito, pero es quizs la estrategia que ms vecesha sido sujeta a investigacin para evaluar su efectividad (Diller, 1994). Tal comoexpresa Cope (1994) ... a pesar de que ninguno de los trabajos de investigacin provee pruebas definitivas de la eficacia de la rehabilitacin, la suma de varios estudios publicados brinda evidencia razonablemente convincente de que la rehabilitacincomprensiva produce una diferencia substancial en el resultado de los pacientes condao enceflico traumtico. La rehabilitacin a travs de la estrategia holstica tiene un costo significativo.Usualmente trabajan entre 8 a 10 profesionales de la salud, a tiempo completo, con 12 a15 pacientes. Aunque, por otro lado, Cope y col (1991) estimaron los ahorros anuales delos cuidados de los pacientes con dao cerebral moderado por encima de u$s14.000 ypara los severamente daados por encima de los u$s 41.000. Mehlbye y Larsen (1994)encontraron que en Dinamarca, donde el programa holstico es usado desde 1985, losahorros en salud y cuidados sociales fueron recuperados en 5 aos. Es decir, el usocombinado de los aspectos positivos de la teora del aprendizaje, la psicologa cognitiva

Tema 2. Estrategias de intervencin. Julia Garca Sevilla 21