Bulletin pidmiologique hebdomadaire

4juin2013 / n22-23

Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2013

Health recommendations for travellers, 2013
pp239 ditorial

- Sous le soleil exactement sanitaires pour les voyageurs, 2013 ( l'attention des professionnels de sant)

pp240 Recommandations

Health recommendations for travellers, 2013 (for health professionals)

ditorial - Sous le soleil exactement

Eric Caumes
Prsident du Comit des maladies lies aux voyages et des maladies dimportation du Haut Conseil de la sant publique

Voici la livraison annuelle, cuve2013, des recommandations aux voyageurs. Quoi de neuf par rapport 2012? Les principales rvisions ont pour dnominateur commun le dsir de faire de ces recommandations un texte plus facile consulter, mais aussi plus pragmatique, cest--dire mieux adapt au travail du mdecin conseillant les voyageurs. Le plan a t en partie modifi. Il y a 12chapitres censs couvrir, dans lordre habituel de la consultation pr-voyages, les grandes tapes du conseil au voyageur (vaccinations, paludisme, autres risques) tout en consacrant une place croissante aux voyageurs particuliers, la pharmacie de voyage et les aspects administratifs terminant la marche. Les vaccinations (chapitre1) sont maintenant listes par ordre alphabtique, ce qui devrait en faciliter la lecture et permet de saffranchir de la sous-classification classique, mais parfois mal adapte, en vaccinations obligatoires, indispensables et ncessaires selon les pays et les voyageurs. Les quelques nouveauts, plus propres au voyageur, concernent les vaccinations contre la rage (avec un nouveau schma vaccinal), lencphalite japonaise (avec une extension des indications chez lenfant), et les infections mningocoques (avec larrive dun nouveau vaccin qui va clarifier les indications). Les autres modifications suivent celles du calendrier vaccinal, qui a t allg. Il est important ce titre de toujours rappeler que la consultation pr-voyage est loccasion de mettre jour les vaccins du calendrier vaccinal. Le paludisme (chapitre2) aurait ncessit de rediscuter les indications de la chimioprophylaxie, la balance bnfice risques stant modifie au cours des dernires annes, avec moins de bnfices (du fait de la diminution de la prvalence en Asie et en Amrique latine) et des risques identiques (en termes deffets indsirables). Le chantier nous est toutefois apparu trop important pour cette anne. Il nous obligeait aussi revoir les modalits du traitement prsomptif, la rvision la baisse des indications de la chimioprophylaxie allant de pair avec une rvision, la hausse, des indications potentielles du traitement prsomptif, avec ses contraintes et ses alas. Il faut noter larrive salutaire de deux nouveaux traitements pour la prise en charge du paludisme, dans ses formes graves (lartsunate) et non compliques (association dihydroartmisinine pipraquine). Enfin, le passage de Madagascar parmi les pays du groupe 3 du paludisme fait maintenant de toute lAfrique subsaharienne une zone de multirsistance. Les autres risques ont fait lobjet de diffrents regroupements (chapitres3 9), expliquant la disparition du chapitre accidents. Ce nest pas nier leur importance en mdecine des voyages: ils seront retrouvs dans les risques lis aux transports et lenvironnement. Lexposition aux arthropodes (chapitre3) vient avant les maladies lies au pril fcal et notamment la diarrhe du voyageur (chapitre4). Lentomologie vient dans la continuit du paludisme. Les maladies transmises par les arthropodes (dengue, chikungunya,.) augmentent rgulirement, alors que ce nest pas le cas de la diarrhe du voyageur. Mais celle-ci reste bien un risque majeur, proportionnellement plus lev que chacune des maladies transmises par piqre darthropode. Nous avons galement regroup les risques des transports (terrestres, ariens et maritimes) (chapitre5), les risques environnementaux (altitude, plonge sous marine, baignades, chaleur, soleil, froid, sport extrmes, animaux) et lhygine corporelle (chapitre6), pour finir par les risques lis au sexe (chapitre7), aux soins ltranger (chapitre8) et aux tatouages et piercings (chapitre9). Le soleil a fait son apparition avec la protection antisolaire, soulignant limportance des risques environnementaux. La part consacre aux voyageurs particuliers, enfants, femmes enceintes, personnes ges, personnes souffrant de pathologies chroniques ou immunodprimes, et plerins (chapitre10) est croissante, tant le terrain ou le but du voyage modifient les risques et donc les indications des diffrentes prophylaxies. Cest le voyageur immunodprim, quelle quen soit la raison, qui fait lobjet du plus grand nombre de modifications. Ces malades vivent de mieux en mieux et voyagent de plus en plus. Et le spectre de limmunodpression est de plus en plus large, du transplant dorganes linfection par le VIH, en passant par les biothrapies et la corticothrapie. De plus, le Comit des maladies lies aux voyages et des maladies dimportation (CMVI) a profit de lexcellente mise jour des nouvelles recommandations du Comit technique des vaccinations (CTV). lavenir, le rle du mdecin ou de linfirmir(e) en mdecine des voyages devrait pouvoir stendre au-del du triptyque classique vaccination-paludisme-hygine. Dores et dj, il doit inclure, dans les recommandations, les informations ncessaires quant aux transports et aux risques particuliers, en fonction du terrain et du type de voyage. Il faut aussi envisager le dpistage de maladies couvertes par la vaccination, comme lhpatite B, chez les personnes risque. Il est en effet plus utile pour le voyageur de faire dpister un portage chronique du virus de lhpatiteB que de le vacciner. Cette ncessit de dpistage sexplique par lexistence de traitements efficaces et la mise disposition, possible dans un avenir proche, de tests rapides dorientation diagnostique (TROD).
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Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2013 ( lattention des professionnels de sant)
Health recommendations for travellers, 2013 (for health professionals)
Avis du Haut Conseil de la sant publique du 25avril 2013

Introduction la pathologie du voyage . . . . . . p.241 1.Vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.241

1.1 Cholra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.241 1.2 Encphalite japonaise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.241 Carte 1 - Transmission aux populations locales du virus de lencphalite japonaise (donnes au 1er avril 2013) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.242 1.3 Encphalite tiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.242 Carte 2 - Zones de circulation du virus de lencphalite tiques et des tiques vectrices, 2013 p.243 1.4 Fivre jaune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.243 Carte 3 - Zones dendmie de la fivre jaune, 2011 p.244 Tableau 1 - Recommandations pour la vaccination contre la fivre jaune chez les personnes immunodprimes ou asplniques . . . . . . . . . . . . . . p.245 1.5 Fivre typhode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.243 Carte 4 - Zones dendmie de la fivre typhode . . p.246 1.6 Grippe saisonnire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.245 1.7 HpatiteA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.245 1.8 HpatiteB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.245 1.9 Infections invasives mningocoques A, C, Y, W135 p.246 1.10 Rage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.249 1.11 Rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.249 1.12 Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.249 Tableau 2 - Vaccinations de lenfant . . . . . . . . . . . . p.247 Tableau 3 - Vaccinations de ladulte . . . . . . . . . . . . p.248

3.1.3 Moustiques qui piquent plutt le jour et peuvent transmettre des filarioses . . . . . . . . . p.257 3.1.4 Moustiques responsables de fortes nuisances p.258 3.2 Prvention contre les piqres de moustiques . . . . . p.258 3.3 Risques lis aux autres insectes piqueurs (phlbotomes, mouches, punaises, poux et puces) p.259 3.4 Risques lis aux autres arthropodes . . . . . . . . . . . . . p.259 3.4.1 Tiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.259 3.4.2 Acariens microscopiques . . . . . . . . . . . . . . . . . p.259 3.4.3 Arthropodes venimeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.259 Tableau 9 - Efficacit relative des moyens de prvention disponibles contre les piqres de moustiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.257 Tableau 10 - Rpulsifs recommands pour la protection contre les piqres darthropodes (hors araignes, scorpions, scolopendres et hymnoptres): composition, nom commercial, prsentation et mode dutilisation . . . . . . . . . p.257 Tableau 11 - Liste de produits biocides insecticides pour limprgnation des vtements, tissus ou moustiquaires . . . . . p.258 Tableau 12 - Liste de moustiquaires pr-imprgnes dinsecticide . . . . . . . . . . . . . . p.258 Tableau 13 - Insectes piqueurs autres que les moustiques, maladies transmises et prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.259

2.Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.249
2.1 Donnes pidmiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.249 2.2 Chimioprophylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.254 2.2.1 Principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.254 2.2.2 Schmas prophylactiques . . . . . . . . . . . . . . . . . p.254 2.2.3 Chimioprophylaxie selon les zones . . . . . . . . . p.255 Tableau 4 - Situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie selon les pays et territoires . . . . . . . . . . . . . . . p.250 Tableau 5 - Pays pour lesquels la situation est complexe selon les rgions . . . . . . . . . . . . p.253 Tableau 6 - Chimioprophylaxie antipaludique chez ladulte selon les groupes de chimiorsistance, 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . p.254 Tableau 7 - Chimioprophylaxie antipaludique chez lenfant selon les groupes de chimiorsistance, 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . p.255 2.3 Sjours de longue dure (plus de trois mois) . . . . . . p.256 2.4 Sjours itratifs de courte dure . . . . . . . . . . . . . . . . p.256 2.5 Traitement prsomptif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.256 Tableau 8 -Traitements curatifs antipaludiques prsomptifs envisageables, chez ladulte . . . . . . . . . p.256

4.Diarrhe du voyageur et autres risques lis lalimentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.259

4.1 Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Hygine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Prophylaxie mdicamenteuse . . . . . . . . . . . . 4.2 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Traitement symptomatique . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Antibiothrapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 14 - Schmas posologiques des antibiotiques recommands pour les formes cliniques moyennes ou svres de diarrhes du voyageur chez ladulte et chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5.Transports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.260
5.1 Accidents de la voie publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Transports ariens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Transports maritimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Mal des transports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.260 p.260 p.261 p.261

6.Environnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.261
6.1 Excursions et randonnes en altitude (suprieure 2500mtres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Plonge sous-marine avec bouteilles . . . . . . . . . . . . 6.3 Baignades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Exposition la chaleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Exposition au soleil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Exposition au grand froid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Pratiques sportives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Animaux autres que les arthropodes . . . . . . . . . . . . 6.8.1 Animaux venimeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.2 Mammifres et oiseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Hygine corporelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.261 p.261 p.261 p.262 p.262 p.262 p.262 p.262 p.262 p.262 p.262 p.262 p.262

3.Risques lis aux arthropodes . . . . . . . . p.256

3.1 Risques lis aux moustiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.257 3.1.1 Moustiques qui piquent plutt la nuit et peuvent transmettre le paludisme, certaines arboviroses (Virus du Nil occidental, encphalites amricaines, encphalite japonaise) et des filarioses . . . . . p.257 3.1.2 Moustiques qui piquent plutt le jour et peuvent transmettre des arboviroses comme la dengue et le chikungunya . . . . . . . . . . . . . p.257
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7.Risques lis aux comportements sexuels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.262 8.Risques lis aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.263
8.1 Risques lis des injections ou des actes invasifs . . . p.263 8.2 Risques lis une hospitalisation . . . . . . . . . . . . . . . p.263

10.6 Personnes se rendant un grand rassemblement type plerinage en Arabie saoudite (Hadj et Umra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.264 10.6.1 Mesures prventives dordre gnral . . . . p.264 10.6.2 Vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.264

11.Trousse pharmacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.265 12.Aspects administratifs . . . . . . . . . . . . . . . . p.265

12.1 Prise en charge mdicale, assistance et rapatriement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.1 Assurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.2 Assistance rapatriement . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.3 Rserve de mdicaments pour long sjour 12.2 Dossier mdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.265 p.265 p.265 p.265 p.265

9.Risques lis aux pratiques de tatouages et de piercing . . . . . . . . . . . p.263 10.Prcautions en fonction des personnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.263
10.1 Enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Femmes enceintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Personnes ges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Personnes atteintes daffections chroniques . . . . 10.5 Personnes infectes par le VIH et personnes immunodprimes . . . . . . . . . . . . . p.263 p.263 p.263 p.264

p.264

Rfrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.266

Introduction la pathologie du voyage

Les voyageurs, quelles que soient leur destination et les conditions du voyage, sont frquemment victimes de problmes de sant. Le taux de voyageurs malades varie de 15% 70% selon les tudes, en fonction du type de voyageurs, des destinations et des conditions de sjour. La diarrhe est toujours le plus frquent des problmes de sant en voyage, avec les affections des voies ariennes suprieures, les dermatoses et la fivre. Les tudes les plus rcentes montrent aussi lmergence de pathologies non infectieuses: mal daltitude, mal des transports, traumatismes et blessures, dorigine accidentelle mais aussi intentionnelle. Le risque de dcs par mois de voyage a t estim 1 pour 100000 (1 pour 10000 pour les personnes impliques dans des oprations humanitaires). Les causes de mortalit en voyage sont, dans la moiti des cas environ, cardiovasculaires. Les autres causes de dcs, plus en rapport avec le voyage, se partagent entre accidents de la voie publique, noyades, homicides et suicides. Les infections ne rendent compte que de 1 3% des dcs. Les causes de rapatriement sanitaire sont proches de celles de la mortalit en voyage : traumatiques (accidents, loisirs, agressions), vasculaires (cardiaques et neurologiques) et psychiatriques. Si les tiologies infectieuses des dcs ou des pathologies graves, imposant une vacuation sanitaire, sont peu frquentes, cest en grande partie parce que les recommandations qui suivent permettent de les viter. Les voyageurs ayant t hospitaliss au cours de leur voyage ou rapatris sanitaires prsentent un risque de portage de bactries multirsistantes (BMR) qui doit faire lobjet dun dpistage en cas dhospitalisation dans une structure de soins. Ces recommandations ont t labores par le Comit des maladies lies aux voyages et des maladies dimportation (CMVI) et approuves par le Haut Conseil de la sant publique (HCSP) lors de la sance du 25avril 2013 de la Commission spcialise maladies transmissibles. Elles tiennent compte des donnes du Centre national de rfrence (CNR) du paludisme, du CNR des arboviroses, du Dpartement international de lInstitut de veille sanitaire (InVS), et de lAgence nationale de scurit des mdicaments et des produits de sant (ANSM) pour les vaccins et mdicaments. Les recommandations figurant dans ce document ne peuvent prendre en compte lvolution des risques et lmergence de nouvelles maladies infectieuses. Les recommandations aux voyageurs sont donc susceptibles dtre modifies en fonction de lvolution de la situation internationale. Pour tre inform de ces mises jour, il est conseill de consulter un des sites suivants: http://www.sante.gouv.fr/ http://www.invs.sante.fr/ http://www.who.int/en/ http://emergency.cdc.gov/

1.Vaccinations
Un grand nombre de maladies lies aux voyages peuvent tre prvenues par une vaccination. Le programme de vaccination tablir pour chaque voyageur doit tenir compte de: lvaluation des risques rels encourus par le voyageur, qui varient en fonction: du contexte pidmiologique international; de la situation sanitaire et du niveau dhygine de la zone visite; des conditions du sjour (saison, activits sur place, modalits dhbergement et dure); des facteurs de risque individuels, notamment lge, les antcdents mdicaux; du statut vaccinal antrieur; lobligation administrative de prsenter un certificat de vaccination pour entrer dans certains pays, soit dans le cadre du Rglement sanitaire international (vaccination contre la fivre jaune), soit du fait dune exigence particulire du pays daccueil

(vaccination contre les infections invasives mningocoques pour les plerinages en Arabie saoudite). La mise jour des vaccinations recommandes en France dans le calendrier vaccinal[1], que ce soit pour les adultes ou les enfants, est la premire tape de ce programme, sachant que certaines des infections vises peuvent tre endmiques dans le pays de destination. Cette mise jour est parti culirement importante pour la vaccination contre la diphtrie, le ttanos, la poliomylite et la coqueluche, y compris pour les personnes ges. Afin de faciliter la lecture, les vaccinations sont prsentes par ordre alphabtique.

1.2Encphalite japonaise
La vaccination contre lencphalite japonaise nest pas recommande systmatiquement tous les voyageurs qui se rendent dans les rgions o le virus circule[2] (Carte1, p.242). Seules sont concernes: les personnes expatries ou devant rsider plus de 30jours dans ces rgions; les personnes se rendant dans ces rgions, avec une activit extrieure importante, plus particulirement dans les zones de rizires ou de marcages, pendant la priode de transmission du virus, notamment pendant la saison des pluies, quelle que soit la dure du sjour. Les situations suivantes sont considres comme risque: nuit passe la belle toile sans moustiquaire, camping, travail lextrieur, cyclisme, randonne..., en particulier dans des zones o lirri gation par inondation est pratique.
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1.1Cholra
Dans tous les cas, une prvention efficace est assure par des rgles dhygine simples appliques lalimentation (cf. chapitre4 Diarrhe, p.259). La vaccination anticholrique nest recommande que pour les personnels devant intervenir auprs de malades, en situation dpidmie.

Encphalite japonaise

1.3Encphalite tiques
La vaccination contre lencphalite tiques est recommande pour tous les voyageurs devant sjourner en zone rurale ou boise dans les rgions

Schma vaccinal Deux injections J0 et J28. Une demi-dose est requise chaque injection en-dessous de lge de 3 ans. Rappel 12-24mois aprs la primo-vaccination, avant une rexposition ventuelle au virus de lencphalite japonaise. Les personnes risque continu dinfection par le virus de lencphalite japonaise doivent recevoir 1injection de rappel 12mois aprs la primo-vaccination. Le vaccin de lencphalite japonaise utilis en France est produit partir dun virus inactiv. LAMM a t octroye le 1erfvrier 2013 chez les enfants partir de lge de 2mois. Les recommandations du Haut Conseil de la sant publique sont en cours. Ce vaccin est disponible uniquement dans les centres agrs de vaccinations internationales (CVI). NB.Attention, pour les suites de vaccination ou les rappels, le vaccin europen nest pas disponible dans tous les pays asiatiques.

dendmie (Europe centrale, orientale et septentrionale, nord de lAsie centrale, nord de la Chine, nord du Japon) du printemps lautomne[3] (Carte2, p.243).

Encphalite tiques

Schma vaccinal Deux vaccins, prpars partir de deux souches diffrentes (TICOVAC et ENCEPUR) sont disponibles en France.
Schma classique TICOVAC: 3 injections M0, entre M1 et M3, puis entre M5 et M12. Il existe une prsentation pdiatrique utilisable chez les enfants gs de 1 16ans. ENCEPUR (utilisable partir de lge de 12ans): 3injections M0, entre M1 et M3, puis entre M9 et M12. Pour les deux vaccins, le 1errappel est faire dans les 5ans suivant la 3edose (3ans pour les voyageurs gs de plus de 60ans). Schma acclr Si une immunisation rapide est ncessaire, deux schmas acclrs peuvent tre utiliss, selon la spcialit: TICOVAC: 2injections J0 et J15 (3edose 5 12mois aprs la 2e) ENCEPUR: 3injections J0, J7 et J21, auquel cas le 1errappel doit tre administr 12 18mois aprs la primo-vaccination. Les deux vaccins de lencphalite tiques sont produits partir dun virus inactiv.

Carte 1Transmission aux populations locales du virus de lencphalite japonaise (donnes au 1eravril 2013)

Pas de donnes et/ou pas de transmission Circulation endmique et/ou pidmique Donnes de surveillance non disponibles mais circulation du virus Rares cas sporadiques (mesures de contrle effectives)

1 000

2 000 Km

Note : Cette carte reprsente le niveau de transmission de l'encphalite japonaise l'homme dans des pays dont certains ont une couverture vaccinale trs leve (Core, Japon...). Elle ne reflte donc pas uniquement l'intensit de la circulation du virus chez l'animal, facteur dterminant du risque pour des touristes non vaccins. Carte InVS-Donnes MinSa-OMS-littrature/Fond de carte Esri

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Carte 2 Zones de circulation du virus de lencphalite tiques et des tiques vectrices, 2013
Ixodes ricinus
Su de

Nor v

ge

20 21 19 Russie 22

Allem

agne

Pologne 4 Ukraine 18 5 17 16 67 15 8 9 14 10 11 12 13 Turquie Irak Kazakhstan

France 3

Finland e

Ixodes persulcatus

Ou

Mongolie

Ita lie

zb

Es

Turkm

gn

kis

nist

pa

tan
ist an

an
h fg an

Algrie 12 : Albanie 13 : Grce 14 : Bulgarie 15 : Roumanie 16 : Moldavie 17 : Hongrie 18 : Slovaquie 19 : Lituanie 20 : Lettonie 21 : Estonie 22 : Bilorussie Egypte

1 : Pays-Bas 2 : Belgique 3 : Suisse 4 : Rpublique Tchque 5 : Autriche 6 : Slovnie 7 : Croatie 8 : Bosnie 9 : Serbie 10 : Montngro 11 : Macdoine

Ara

Pa kis tan

ro Ma

Iran

Chine

bie

Sao

Ixodes ovatus
udi te
en

Inde

Sous-type du virus Coexistence des deux sous-types de virus Sous-type oriental Sous-type occidental

Soudan Ethiopie

Ym

N 1 500 3 000 Km

Sources: TBE Europe: http://wwww.tbe-europe.com ; Fond de carte ESRI, 2000; InVS, 2013.

1.4Fivre jaune
La vaccination contre la fivre jaune est indispensable pour un sjour dans une zone endmique (rgions intertropicales dAfrique et dAmrique du Sud (Carte3, p.244), mme en labsence dobligation administrative. Cette vaccination est obligatoire pour les rsidents du dpartement de la Guyane. Le vaccin de la fivre jaune (ou vaccin amaril) est disponible uniquement dans les Centres agrs de vaccinations internationales (CVI)1. Cas particuliers Enfants La vaccination est recommande partir de lge de 9mois pour les enfants se rendant dans un pays risque. Exceptionnellement, elle peut tre effectue ds lge de 6mois si le nourrisson doit sjourner en milieu rural ou en fort, ou si une pi dmie svit dans la rgion visite. Femmes enceintes Comme il sagit dun vaccin vivant, la vaccination contre la fivre jaune est en principe dconseille chez une femme enceinte.Cependant, en raison de la gravit de la maladie, elle peut tre ralise quel que soit le stade de la grossesse, si le voyage dans une zone dendmie amarile ne peut tre diffr.

Femmes allaitantes En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virmie post-vaccinale, il parat souhaitable dattendre que le nourrisson ait atteint lge de 6mois pour vacciner une mre qui allaite. Si la vaccination est imprative, notamment en cas de voyage indispensable dans une zone haut risque, lallaitement doit tre suspendu et peut tre repris deux semaines aprs la vaccination. Donneurs de sang Le don de sang doit tre suspendu pendant la phase de virmie post-vaccinale; il peut tre repris quatre semaines aprs ladministration du vaccin. Personnes immunodprimes Le vaccin amaril est en principe contre-indiqu en cas de dficit immunitaire congnital ou acquis. Il peut toutefois tre administr dans certains cas (Tableau1). Dans les cas de thymectomie ou dirradiation du thymus: si ces interventions taient motives par un dysfonctionnement du thymus, la contre- indication au vaccin amaril est dfinitive. En revanche, les personnes dont le thymus a t irradi indirectement lors du traitement dune autre maladie (en particulier cancer du sein), peuvent tre vaccines contre la fivre jaune[4]. Lorsquune autre vaccination avec un vaccin viral vivant est envisage (rougeole), un dlai minimum de 28jours entre les deux vaccinations doit tre respect si celles-ci ne sont pas ralises simulta nment. Cependant, en cas de dpart

imminent en zone dendmie amarile, les deux vaccins peuvent tre administrs nimporte quel intervalle. Lorsque la vaccination ne peut pas tre ra lise, les voyages en zone dendmicit amarile sont formellement dconseills. Si ncessaire, un certificat de contre-indication la vaccination anti-amarile peut tre dlivr par le mdecin du CVI ou par le mdecin traitant.

Fivre jaune

Schma vaccinal Une injection au moins 10jours avant le dpart pour la primo-vaccination. Dure de protection: 10ans. Le vaccin amaril est produit partir dun virus vivant attnu. Dexceptionnels effets indsirables graves du vaccin amaril ont t observs. Une information est accessiblesur le site de la Socit de Mdecine des Voyages (feuille dinformation Stamaril): http://www.medecine-voyages.fr/publications/ ficheinfovaccinStamaril.pdf

1.5Fivre typhode
La vaccination contre la fivre typhode est recommande pour les voyageurs devant effectuer un sjour prolong ou dans de mauvaises conditions, dans des pays o lhygine est prcaire et la
BEH 22-23/4juin2013 243

officielle des centres de vaccination habilits effectuer la vaccination anti-amarile: http://www.sante.gouv.fr/liste-descentres-de-vaccination-habilites-a-effectuer-la-vaccination-antiamarile.html

1 Liste

Carte3 Pays ou zones o la vaccination antiamarile est recommande, 2011

244 BEH 22-23/4juin2013

Recommandations concernant la vaccination antiamarile, Amriques, 2011

Blize Honduras

Guatemala El Salvador Costa Rica Colombie

Porto Rico Antilles nerlandaises Hati Jamaque Guadeloupe Venezuela (Rpublique bolivarienne du) Trinit et Tobago Nicaragua Guyane Panama Suriname Guyane franaise

quateur Prou

Recommandations concernant la vaccination antiamarile, Afrique, 2011

Brsil

Mauritanie Tchad Soudan Ymen Djibouti Rpublique centrafricaine Ouganda Ethiopie Somalie

Mali

Erythre Arabie Saoudite

Sngal

Niger

Bolivie (tat plurinational de) Paraguay

Gambie

Guine-Bissau

Guine

Burkina Faso

Cte d'Ivoire Ghana

Nigria

Sierra Leone Libria Kenya

Togo Rpublique dmocratique du Congo Burundi Rwanda Rpublique-Unie de Tanzanie Seychelles Angola
Mozambique

Bnin

Cameroun

Argentine Chili

Guine quatoriale

Gabon Congo

Uruguay Vaccination recommande Vaccination gnralement non recommande* Vaccination non recommande

Vaccination recommande

Vaccination gnralement non recommande* Zambie Zimbabwe Botswana Malawi

Vaccination non recommande

Comores Mayotte

Namibie

Madagascar

les Falkland (Malouines)

* La vaccination antiamarile nest gnralement pas recommande dans les zones o lexposition au virus est peu probable. La vaccination peut toutefois tre envisage pour une petite catgorie de voyageurs destination de ces zones risquent dtre exposs au virus amaril (par exemple, sjour prolong, forte exposition aux moustiques, impossibilit d'viter les piqres de moustiques). Quand ils envisagent de se faire vacciner, les voyageurs doivent tenir compte du risque de contracter le virus amaril, des conditions exiges par les pays l'entre sur leur territoire ainsi que des facteurs individuels prdisposant des manifestations postvaccinales indsirables graves (par exemple, ge, tat immunitaire). Sources: WHO 2012, OMS 2012, Tous droits rservs,

Tableau 1 Recommandations pour la vaccination contre la fivre jaune chez les personnes immunodprimes ou asplniques
Type dimmunodpression Vaccination fivre jaune

Personnes vivant avec le VIH

Contre-indique si: CD4 <25% (enfants gs de moins de 12mois) CD4 <20% (enfants entre 12 et 35mois) CD4 <15% (enfants entre 36 et 59mois) ou CD4 < 200/mm3 (enfants gs de plus de 5ans et adultes). Au moment du bilan pr-greffe Uniquement pour les patients sans immunosuppresseur La vaccination peut tre effectue avant la transplantation, en particulier chez les sujets originaires de zone dendmie qui pourraient tre amens voyager dans leur pays dorigine aprs la greffe. Schma: 1injection au moins 10jours avant le dpart avec contrle de la rponse anticorps. Contre-indique en post-greffe

Personnes transplantes dorgane solide

Personnes greffes de cellules souches hmatopotiques (CSH) Personnes sous chimiothrapie pour tumeur solide ou hmopathie maligne Personnes traites par immunosuppresseurs, biothrapie et/ou corticothrapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique* Personnes asplniques ou hyposplniques Personnes prsentant des dficits immunitaires hrditaires

Pour les patients habitant dans une zone dendmie de la fivre jaune, la vaccination contre la fivre jaune peut tre pratique aprs valuation du rapport bnfice/risque individuel et au plus tt 24mois aprs la greffe de CSH, en labsence de traitement immunosuppresseur depuis au moins trois mois et en labsence de GVH. Contre-indique pendant toute la dure du traitement et dans les 6mois qui suivent. Pourra tre ralise aprs un dlai minimal de 6mois aprs larrt de la chimiothrapie. Contre-indique Vaccination raliser si possible avant la mise en route du traitement. Aprs larrt dun traitement immunosuppresseur, dune biothrapie ou dune corticothrapie dose immuno-suppressive, le dlai respecter pour ladministration dun vaccin vivant est variable. Il est au minimum de 3mois (6mois aprs un traitement par rituximab). Pas de contre-indications ni de prcautions demploi particulires des vaccins vivants attnus chez les patients asplniques sauf en cas de dficit immunitaire associ qui contre-indique ladministration de vaccins vivants. Contre-indique si: Dficit immunitaire commun variable (DICV) Maladie de Bruton Dficit en sous-classe dIgG Dficit immunitaire combin svre Dficit immunitaire combin partiel (Syndromes de Job-Buckley, de Wiskott-Aldrich, de di George, ataxie tlangiectasie)

* Pour la corticothrapie, la dose et la dure au-del desquelles ladministration dun vaccin vivant est contre-indique sont les suivantes: Chez ladulte : 10mg dquivalent-prednisone par jour, depuis plus de 2semaines. Chez lenfant: 2mg/kg dquivalent-prednisone par jour -et au-del de 20mg par jour chez les enfants de plus de 10kg-, depuis plus de 2semaines. Les bolus de corticodes contre-indiquent ladministration dun vaccin vivant durant les 3mois qui suivent.

maladie endmique, particulirement dans le souscontinent indien (Carte4, p.246). Le stock de vaccin tant actuellement limit, son usage est provisoirement rserv aux Centres de vaccinations internationaux. Ce vaccin nassurant quune protection de 50 65%, il ne se substitue pas aux mesures de prcaution vis--vis de leau, des aliments, ni au lavage des mains.
Fivre typhode

pour le personnel navigant des bateaux de croisire et des avions, ainsi que pour le personnel de lindustrie des voyages (guides) accompagnant les groupes de voyageurs. Le vaccin adapt lhmisphre sud nest ce jour disponible que sur autorisation temporaire dutili sation (ATU) nominative.
Grippe

Un examen srologique pralable (recherche dIgG) a un intrt pour les personnes ayant des antcdents dictre, ayant pass leur enfance en zone dendmie ou nes avant 1945.
HpatiteA

Schma vaccinal Le vaccin peut tre administr partir de lge de 2ans. Une injection, 15jours avant le dpart. Dure de protection: 3ans. Le vaccin typhodique disponible en France est compos dun polyoside capsulaire de S.Typhi.

Schma vaccinal Une injection, renouveler chaque anne. Pour les enfants gs de 6 35mois inclus: 2doses de 0,25ml un mois dintervalle en primo-vaccination. Pour les enfants gs de 3 9ans inclus nayant pas t vaccins auparavant: 2doses de 0,50ml 1mois dintervalle. Le vaccin grippal disponible en France est produit partir de virus inactivs.

Schma vaccinal Une injection, au moins 15jours avant le dpart. Un rappel 6 12mois plus tard. Cette seconde dose peut tre administre jusqu 3ans ou 5ans aprs la premire injection, selon la spcialit. La dure de protection est dau moins 10ans. Il existe un vaccin pdiatrique dos 720U, utilisable de 1 15ans. Le vaccin de lhpatiteA est produit partir dun virus inactiv.

1.6Grippe saisonnire
La vaccination contre la grippe saisonnire est recommande[1]: pour toutes les personnes ges de 65ans et plus et pour tous les adultes, adolescents et enfants (partir de lge de 6mois) faisant lobjet de recommandations du calendrier vaccinal en vigueur, qui participent un voyage, notamment en groupe ou en bateau de croisire;

1.8HpatiteB
En dehors des recommandations du calendrier vaccinal (nourrissons, enfants, adolescents, professions de sant et/ou conduites risque), cette vaccination est recommande pour des sjours frquents ou prolongs dans les pays forte ou moyenne prvalence du portage chronique du virus[1]. La recherche dune infection occulte par le virus de lhpatiteB devrait tre propose avant la vaccination chez les personnes appartenant des groupes
BEH 22-23/4juin2013 245

1.7HpatiteA
La vaccination est recommande partir de lge de 1an[5] pour tous les voyageurs devant s journer dans un pays hygine prcaire, quelles que soient les conditions du sjour. Elle est parti culirement recommande chez les personnes souffrant dune maladie chronique du foie ou de mucoviscidose.

Carte 4 Zones dendmie de la fivre typhode

>100 cas/100 000 personnes/an de 10 100 cas/100 000 personnes/an <10 cas/100 000 personnes/an

Source: Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. 2004 May;82(5):346-53.

risque dhpatiteB: personnes originaires de pays o la prvalence de lAg HBs est suprieure 2%, comportements sexuels risque, entourage familial de porteurs dAg HBs, usagers de drogue intraveineuse. Trois stratgies de dpistage ont t pro poses par la Haute Autorit de sant (HAS) en 2011 par la recherche des diffrents marqueurs de cette infection: Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc, ou Ac anti-HBs et Ac anti-HBc, ou Ag HBs et Acanti-HBs. Il existe une prsentation pdiatrique du vaccin de lhpatiteB, qui peut tre administr ds la naissance en cas de sjour prvu dans un pays de forte ou de moyenne endmie.
HpatiteB

1.9Infections invasives mningocoques A, C, Y, W135

La vaccination contre les infections invasives mningocoque est recommande : aux personnes se rendant dans une zone d endmie, notamment la ceinture de la mningite en Afrique subsaharienne: zones de savane et Sahel, douest en est, du Sngal lEthiopie, au moment de la saison sche, favorable la transmission du mningocoque (habituellement hiver et printemps) ou dans toute autre zone o svit une pidmie, dans des conditions de contact troit et prolong avec la population locale: pour les personnes ges de 6mois et plus, en cas dpidmie due au mningocoque de srogroupeA: avec le vaccin mningo cocciqueA+C; pour les personnes ges de 2mois et plus, en cas dpidmie due au mningocoque de srogroupe C: avec le vaccin mningococciqueC conjugu ; pour les personnes ges de 1an et plus, en casdpidmie due au mningocoque de srogroupe W135 ou Y: avec le vaccin mningo coccique A,C,Y,W135 (de prfrence conjugu). aux personnes se rendant dans une zone dendmie pour y exercer une activit dans le secteur de la sant ou auprs des rfugis, quelle que soit la saison: vaccin mningococcique A,C,Y,W135 conjugu.

Schma vaccinal Deux injections espaces dun mois et une 3einjection 6mois aprs la premire.
Cas particulier En cas de dpart imminent, deux schmas adapts incluant 3doses rapproches (le schma vaccinal est variable selon lge -voir Tableaux 2 et3) et une 4edose un an plus tard peuvent tre proposs chez ladulte lorsque limmunit doit tre rapidement acquise. Chez lenfant, seul le schma acclr M0, M1, M2 + rappel 1an plus tard a t valid. Le vaccin de lhpatiteB est compos de lantigne HBs obtenu par recombinaison gntique.

Les vaccins disponibles en France sont les suivants: Vaccins conjugus monovalents C: Meningitec Menjugatekit Neisvac Vaccins conjugus ttravalents A, C, Y, W135: Nimenrix ( partir de lge de 1an) Menveo ( partir de lge de 2ans) Il ny a pas de vaccin mningococcique polyosidique actuellement disponible dirig contre les mningocoques de srogroupeB. Vaccins non conjugus: Vaccin mningococcique A+C polyosidique Mencevax: vaccin ttravalent A,C,Y,W135. Lactualit des pidmies dinfections invasives mningocoques est consultable sur le site Internet de lOMS ladresse: http://www.who.int/csr/don/ archive/disease/meningococcal_disease/fr/

Infections invasives mningocoques

Schma vaccinal Une injection pour tous les vaccins et pour les adultes (cf. Tableau3) au moins 10jours avant le dpart. Pour les nourrissons, se rfrer au Tableau2. Dure de protection: 3ans (pour les vaccins non conjugus). Les vaccins mningococciques sont composs de polyosides capsulaires du germe, conjugus ou non une protine.

246 BEH 22-23/4juin2013

Tableau 2Vaccinations de lenfant

Schma vaccinal Prsentation ou dosage Particularits lies au voyage pdiatrique Recommandations selon le type de sjour

Vaccins

Recommandations gnrales

ge minimum dutilisation

Non Oui Non Possible ds lge de 6mois en cas dpidmie, ou de sjour dans une zone rurale ou forestire dendmie.

Encphalite japonaise Encphalite tiques

2mois (sous rserve des Recommandations du HCSP) 1an (Ticovac enfant) 12ans (Encepur)

Fivre jaune

Exigible dans le cadre du Rglement sanitaire international partir de lge de 1an. Mais recommand ds lge de 9mois Non La protection confre par la vaccination nest que de 50 80%. Elle ne se substitue pas aux mesures dhygine universelles. Dbuter la vaccination au dbut de la saison grippale Le vaccin adapt lhmisphre sud nest disponible que sur ATU nominative

6 mois

3ans: 2injections de 0,25ml J0 et J28 (Ixiaro) partir de 3ans: 2injections de 0,50ml J0 et J28 (Ixiaro) 3 injections : M0, M1 M3, M5 M12 (Ticovac enfant) ou M9 M12 (Encepur) Dure de protection: 5ans 1injection au minimum 10jours avant le dpart. Dure de validit: 10ans

Sjour prolong en zone rurale, en priode de transmission. Sjour en zone rurale ou boise en rgion dendmie de mars novembre. Tout sjour en zone dendmie.

Fivre typhode

2ans

Grippe saisonnire

Recommandations du calendrier vaccinal: Groupes risque

6mois

Sjour dans conditions dhygine prcaires. Enfant risque Tout sjour

HpatiteA Oui

Recommandations calendrier vaccinal: Groupes risque Enfants non vaccins antrieurement: Schma de 3injections: M0-M1 et rappel 6 12mois plus tard Non Non Oui

1an

1injection 15j avant le dpart Dure de protection: 3ans De 6 35 mois: 2injections de 0,25ml un mois dintervalle en primo vaccination 1injection de 0,25ml en rappel annuel De 3 8ans: 2injections de 0,5ml un mois dintervalle en primo vaccination 1injection de 0,5ml en rappel annuel 9 ans: 1injection annuelle de 0,5 ml 1reinjection 15j avant le dpart. 2nde injection: 6-12mois plus tard et jusqu 3 ou 5ans, selon la spcialit.

HpatiteB

Recommandations du calendrier vaccinal

Vaccins conjugus Recommandations contre les IIMC du calendrier vaccinal

Naissance En cas de sjour prvu dans un pays de forte ou de moyenne endmie 2mois Nourrisson g de moins de 1an: 2injections M0-M2. Rappel dans la deuxime anne de vie Enfant g de 1an et plus: 1dose 1 injection au minimum 10 jours avant le dpart. Dure de protection: 3 ans. 1 injection au minimum 10 jours avant le dpart Non

Le schma 2doses (0-6mois) propos aux adolescents entre 11 et 15ans ne sapplique pas en cas de sjour en zone de forte endmie. Schma en cas de dpart imminent: M0-M1-M2 et rappel 1an aprs la 1reinjection

Recommand pour les sjours dans un pays o lhygine est prcaire, quelles que soient les modalits et la dure du voyage Tout sjour Particulirement en cas de sjour prolong dans zone dendmie avec contact troit avec les enfants locaux

Vaccin polysaccharidique contre les IIMA+C

2ans

Si une protection contre les IIM de srogroupeA est ncessaire, le vaccin pourra tre administr ds lge de 6mois. Pour une protection contre les IIM de srogroupeC, chez lenfant g de moins de 2ans, il est prfrable dutiliser un vaccin mningococciqueC conjugu

En cas de sjour: en zone dendmie au moment de la saison sche (dcembre-juin), dans des conditions de contact troit avec la population locale dans une zone o svit une pidmie Obligatoire pour les plerinages en Arabie saoudite. Non Non Sjour en situation isole dans un pays haut risque.

Vaccins contre les IIM ACYW135

Rage

Ds lge de la marche.

Vaccin ACYW135 non conjugu: 2ans Vaccins conjugus ACYW135: ge 1 ou 2ans selon AMM du vaccin Pas de limite dge. 1injection Dure de protection: 3ans 1 injection Dure de protection: 3ans (pour les vaccins non conjugus), non tablie pour les autres (mais au moins 3ans) 3injections J0-J7-J21 28 Rappel 1an plus tard

Rougeole Rubole Oreillons (RRO)

Recommandations du calendrier vaccinal en vigueur: lge de 12mois

6 mois (rougeole)

Risque important en zone dendmie pour les jeunes enfants particulirement exposs aux risques de morsures et de contacts mineurs passs inaperus. Il est recommand de vacciner contre la rougeole ds lge de 6mois tous les enfants qui doivent voyager dans les pays circulation virale intense. Pour les adolescents nayant reu quune dose de vaccin RRO dans la petite enfance, une deuxime dose de RRO est recommande. Oui

Tuberculose

Recommandations du calendrier vaccinal: Groupes risque

Naissance

De 6 11mois: 1injection de vaccin monovalent rougeole, 2injections de RRO partir de lge de 12mois (espaces dau moins 1 mois et avant 24mois) De 12 24mois: 1injection de RRO 12mois 1injection entre 13 et 24mois De la naissance 2 mois: 0,05ml de BGD ID sans IDR pralable De 3 12 mois: 0,05ml de BCG ID aprs IDR ngative De 12 mois 15 ans: 0,1ml de BCG ID aprs IDR ngative 1injection 6-8semaines avant le dpart

Sjour de plus dun mois dans un pays de forte incidence tuberculeuse.

16ans

Non Oui Ne convient pas en cas de dpart imminent.

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VACCINS COMBINs du voyage TyphodeHpatit A Hpatite AHpatite B

1an

1injection 1injection de vaccin Hpatite A: 6 12mois (jusqu 3ans) plus tard Schma: 0-1mois Rappel 6mois

Sjour dans conditions dhygine prcaires en zone dendmie Sjour dans un pays o lhygine est prcaire, si lenfant na pas encore t vaccin contre lhpatiteB.

Tableau 3Vaccinations de ladulte (Mise jour des vaccinations du calendrier vaccinal http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=11437)
Vaccins Recommandations gnrales Schma vaccinal Particularits lies au voyage Recommandations selon le type de sjour

Encphalite japonaise

2injections J0-J28 Dernire injection au plus tard 10j avant le dpart. Rappel 12-24mois aprs la primo-vaccination. Les personnes risque continu dinfection par le virus de lencphalite japonaise doivent recevoir 1injection de rappel 12mois aprs la primo-vaccination. 3injections M0, M1 M3, M5 M12 (Ticovac) ou M9 M12 (Encepur) Rappels ultrieurs: tous les 3 5ans (3ans pour les personnes de plus de 60ans) (selon lge et la spcialit). Exigible dans le cadre du Rglement sanitaire international 1injection au minimum 10j avant le dpart Dure de validit: 10ans

Sjour prolong en zone rurale, en priode de transmission.

Encphalite tiques

Sjour en zone rurale ou boise en rgion dendmie, de mars novembre.

Fivre jaune

Tout sjour en zone dendmie.

Fivre typhode

1injection 15j avant le dpart Dure de protection: 3ans

La protection engendre par la vaccination nest que de 50 80%. Elle ne se substitue pas aux mesures dhygine universelles Dbuter la vaccination au dbut de la saison grippale Le vaccin adapt lhmisphre sud nest disponible que sur ATU nominative

Sjour dans conditions dhygine prcaires

Grippe saisonnire

Recommandations du calendrier vaccinal: Groupes risque

Tout sjour pendant une saison grippale

HpatiteA

Recommandations calendrier vaccinal: Groupes risque

1reinjection 15j avant le dpart. 2ndeinjection: 6-12mois plus tard et jusqu 3 ou 5ans, selon la spcialit.

Recommand pour les sjours dans un pays o lhygine est prcaire, quelles que soient les modalits et la dure du voyage En cas de dpart imminent Protocole acclr: 3injections M0-M1-M2 (ou J0-J7(ou J10)*-J21) Rappel 1an aprs la 1reinjection *selon les vaccins

Tout sjour dans un pays o lhygine est prcaire

HpatiteB

Recommandations calendrier vaccinal: Groupes risque

2injections M0-M1 Rappel 6 12mois plus tard.

Sjours frquents ou prolongs dans des pays forte ou moyenne prvalence du portage chronique du virus[1]

Infections invasives mningocoque

Vaccins conjugus contre les IIMC

Recommandations du calendrier vaccinal pour ladulte de 18 24ans inclus

1injection au minimum 10jours avant le dpart En cas de sjour: en zone dendmie au moment de la saison sche (dcembre-juin dans lhmisphre nord), dans des conditions de contact troit avec la population locale dans une zone o svit une pidmie Obligatoire pour les plerinages en Arabie saoudite

Vaccin polyosidique contre les IIM A+C

Dure de protection: 3ans (pour les vaccins non conjugus). 1injection au minimum 10jours avant le dpart Dure de protection: 3ans 1injection au minimum 10jours avant le dpart; dure de protection dau moins trois ans 3injections J0-J7-J21 28

Vaccin polyosidique contre les IIM A,C,Y,W135 Vaccin conjugu contre les IIM A,C,Y,W135 Rage

Sjour en rgion isole dans un pays haut risque

Rougeole (RRO)

Recommandations du calendrier vaccinal en vigueur

2injections au total (espaces dau moins un mois).

VACCINS COMBINS DU VOYAGE

Typhode-HpatiteA

1injection 15j avant le dpart Rappel Hpatite A: 6 12mois (jusqu 3ans) plus tard. 2injections M0-M1 Rappel 6mois aprs la 1reinjection En cas de dpart imminent: 3injections JO-J7-J21 Rappel 1an aprs la 1reinjection.

Sjour dans conditions dhygine prcaires en zone dendmie

HpatiteA-HpatiteB

Sjours frquents ou prolongs dans un pays o lhygine est prcaire et forte prvalence du portage chronique du virus de lhpatiteB.

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1.10Rage
La vaccination contre la rage est recommande pour les voyageurs devant effectuer un sjour prolong ou aventureux et en situation disolement dans des zones haut risque (Asie, Afrique y compris lAfrique du Nord, Amrique du Sud). Elle est recommande en particulier chez les jeunes enfants ds lge de la marche. En effet, ceux-ci ont un risque plus lev dexposition par morsure et/ou par contact mineur pass inaperu (lchage sur peau excorie, griffure). La vaccination prventive ne dispense pas dun traitement curatif (deux injections de rappel), qui doit tre mis en uvre le plus tt possible en cas dexposition avre ou suspecte, mais elle simplifie le traitement et dispense du recours aux immunoglobulines, qui ne sont pas toujours disponibles dans les pays en dveloppement.
Rage

Pour les personnes nes partir de 1980 et ges de plus de 12mois: 2injections au total de vaccin trivalent quels que soient les antcdents vis--vis des trois maladies[1]. Pour les personnes nes avant 1980, sans antcdent de rougeole ou de vaccination complte et se rendant dans un pays de cir culation virale intense, ladministration dune dose de vaccin peut se discuter. Le vaccin rougeoleux, de mme que les vaccins ourlien et rubolique inclus dans la prsen tation trivalente, sont produits partir de virus vivants attnus.

2.Paludisme
2.1Donnes pidmiologiques
partir des 1855cas (dont un cas autochtone) dclars au Centre national de rfrence (CNR) du Paludisme par le rseau, le nombre de cas de paludisme dimportation a t estim environ 3510cas en 2012 pour lensemble de la France mtropolitaine (reprsentativit du rseau 2012: 52,5%, stable par rapport 2011). Une diminution des cas denviron 1,3% par rapport 2011, dclarants constants, est observe. Comme pour les dernires annes, les pays de contamination sont toujours majoritairement situs en Afrique subsaharienne (95,8%), les cas surviennent principalement chez des sujets dorigine africaine (78%), rsidant en France ou arrivant dAfrique, et ils sontdus en majorit lespce Plasmodium falciparum (88%). La diminution exceptionnelle des cas observe pour les Comores en 2011 (-80%) se maintient (moins de 50cas en 2012 comme en 2011) alors que lon observe une augmentation des cas pour la Cte dIvoire (+23%) et le Mali (+45%) qui avait fortement baiss en 2011 (-40%) et une diminution pour le Cameroun (-54%) dont le nombre avait augment denviron 20% en 2011. Le nombre et la proportion des formes graves (198cas, soit 10,7%), sont en augmentation par rapport lanne2011 (135 cas, soit 7,1%). Un total de 9dcs est dclar, soit une ltalit de 0,48% sur lensemble des cas et de 4,5% sur les formes graves. Ces chiffres sont suprieurs ceux de 2011, mais la diffrence observe nest pas significative au plan statistique. Au final, lanne2012 confirme la tendance la diminution des cas observe depuis 2000. Cependant, en dehors des Comores pour lesquelles la forte diminution des cas observe en 2011 a t confirme, il existe de fortes variations entre les pays lorigine des cas sans quil soit possible dtablir lorigine de ces variations brutales. Laugmentation de la proportion des sujets dorigine africaine dans la distribution des cas de paludisme est une tendance nette et persistante qui semble indiquer que les mesures de pr vention sont moins bien suivies par cette population. Sur le plan de la rsistance, Mada gascar passe en groupe3 du fait de laugmen tation des rsistances au proguanil, faisant de toute lAfrique subsaharienne une zone de multirsistance et rejoignant ainsi les recomman dations des autres pays. Un avis mis par HCSP en fvrier2013 a recommand lartsunate injectable comme traitement de premire intention des formes graves du paludisme chez lenfant et ladulte[7]. Ce traitement est disponible dans le cadre dune ATU nominative dlivre par lANSM.

1.12Tuberculose
La vaccination par le BCG est recommande pour les enfants ds la naissance, en cas de sjours frquents ou suprieurs un mois dans les pays forte incidence tuberculeuse. Elle peut tre ralise jusqu lge de 15ans. Les zones gographiques forte incidence tuberculeuse sont, selon les estimations de lOMS: le continent africain dans son ensemble; le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et du Moyen-Orient; les pays dAmrique Centrale et du Sud; les pays dEurope Centrale et de lEst y compris les pays de lex-URSS et dans lUnion europenne, la Bulgarie, lEstonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, le Portugal et la Roumanie. La vaccination par le BCG est strictement contre-indique chez les patients infects par le VIH, quel que soit le taux de CD4.
Tuberculose

Schma vaccinal en pr-exposition Trois injections J0, J7, J21 ou J28. En cas dexposition avre ou suspecte chez une personne vaccine: deux injections de rappel espaces de 3jours, faire systmati quement et le plus tt possible. Les doses de rappel de vaccin antirabique ne sont plus ncessaires chez les personnes vivant ou se rendant dans des zones haut risque qui ont reu une srie primaire complte dinjections prophylactiques[6]. Le vaccin rabique est produit partir du virus inactiv.

1.11Rougeole
La vaccination contre la rougeole est recommande dans le calendrier vaccinal en vigueur[1] lge de 12mois. Cependant, pour les nourrissons qui doivent voyager, cette vaccination peut tre pratique ds lge de 6mois, avec une dose de vaccin rougeoleux monovalent entre les ges de 6 et 11mois. Les enfants ayant reu le vaccin rougeoleux monovalent devront recevoir ultrieurement les deux doses de vaccin trivalent (RRO), conformment au calendrier vaccinal. Le vaccin monovalent est disponible et il ny a aucune raison de ne pas lobtenir. Lorsque la vaccination contre la fivre jaune est ncessaire, un dlai minimum de 28jours doit tre respect si elle nest pas ralise simultanment; cependant, en cas de dpart imminent en zone dendmie amarile, les deux vaccins peuvent tre administrs nimporte quel intervalle.
Rougeole

Schma vaccinal De la naissance lge de 2mois rvolus: 0,05ml de BCG par voie intradermique sans IDR pralable. De 3 12mois: 0,05ml de BCG par voie intradermique aprs IDR ngative. Aprs lge de 1an: 0,1ml de BCG aprs IDR ngative. Le BCG est un vaccin vivant attnu.

Pharmacovigilance
Tout mdecin, chirurgien-dentiste, sagefemme ou pharmacien ayant constat un effet indsirable grave ou inattendu susceptible dtre d un mdicament ou un produit mentionn larticle R.5121-150 du Code de la sant publique, dont les v accins, quil lait ou non prescrit ou dlivr, doit en faire la dcla ration immdiate au Centre rgional de pharmacovigilance (CRPV) dont il dpend. Comment dclarer: http://ansm.sante.fr/ Activites/Pharmacovigilance/Declarer-un-effetindesirable-lie-a-l-utilisation-d-un-medicament/ (offset)/4#paragraph_35658

Schma vaccinal Une injection avec le vaccin monovalent entre les ges de 6 et 11mois et 2injections du vaccin trivalent rougeole, rubole, oreillons, la 1re lge de 12mois, la 2e entre les ges de 16 et 18mois (avec un intervalle dau moins 1mois entre les deux doses). Toutefois, le vaccin trivalent peut tre utilis entre 9 et 11mois, la ncessit de recevoir une ou deux doses ultrieures chez ces voyageurs sera prcise prochainement par le HCSP.

BEH 22-23/4juin2013 249

Tableau 4 Situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie selon les pays et territoires

Chimioprophylaxie (2) Pays Chimioprophylaxie (2) Situation du paludisme 2012: groupe de rsistance (1)

Pays

Situation du paludisme 2012: groupe de rsistance (1)

250 BEH 22-23/4juin2013

Afghanistan Groupe0 Groupe3 Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie

Groupe3

Afrique du Sud Groupe3 Groupe0 Zone de transmission sporadique Groupe0 Yunnan et Hainan: groupe3 Nord-est: groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax

Algrie Chili Chine cf. tableau5

Nord-est (parc de Kruger): groupe3 Reste du pays: groupe0 Zone de transmission sporadique

Camans (Iles) Cambodge cf. tableau5 Cameroun Canada Cap-Vert

Angola Antigua et Barbuda Antilles nerlandaises Arabie saoudite Colombie Comores Congo Congo (Rpublique dmocratique du) ex Zare Cook (les) Core du Nord Groupe0 Zone de transmission sporadique Zone de transmission sporadique Groupe1 Exclusivement Plasmodium vivax Core du Sud Costa Rica Amazonie: groupe3 Reste du pays: groupe2 Groupe3 Groupe3 Groupe3

Groupe3 Groupe0 Groupe0 Sud, Ouest: groupe3

Argentine

Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Pasde chimioprophylaxie Pasde chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Pasde chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Pas de chimioprohylaxie

Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie

Armnie Australie Azerbadjan

Bahamas

Bangladesh Cte dIvoire Cuba Djibouti Dominique (le de la) gypte mirats arabes unis quateur cf. tableau5

Bahren Barbade Belize

Reste du pays: groupe0 Rgions rurales du nord-ouest et frontire avec le Paraguay: groupe1 Exclusivement Plasmodium vivax Reste du pays y compris les chutes dIguazu: groupe0 Groupe0 Groupe0 Zone de transmission sporadique Exclusivement Plasmodium vivax de juin octobre Great Exuma: zone de transmission sporadique de P.falciparum Reste du pays: groupe 0 Dhaka: groupe0 Reste du pays: groupe3 Groupe0 Groupe0 Groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe0 Zone de transmission sporadique

Bnin Bermudes Bhoutan

Groupe3 Groupe0 Groupe3

Bolivie

Amazonie: groupe3 Reste du pays: groupe1, Essentiellement Plasmodium vivax

Botswana Brsil

rythre tats-Unis dAmrique thiopie Fidji (les) Gabon Gambie Gorgie Ghana Grce Grenade

Brunei Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie

Pasde chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pasde chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) pour lensemble du pays Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) pour lensemble du pays Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie

Burkina Faso Burundi

Groupe3 Amazonie: groupe3 Reste du pays: groupe0 Groupe0 P. knowlesi signal Groupe3 Groupe3

Groupe0 Amazonie: groupe3 Reste du pays: groupe0 Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe3 Zone de transmission sporadique (Sud-est du pays) Groupe3 Zone de transmission sporadique Uniquement Plasmodium vivax Groupe0

Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de7jours: chimioprophylaxie facultative(3) pour lensemble du pays Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie

Tableau 4 (suite) Situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie selon les pays et territoires
Chimioprophylaxie (2) Pays Situation du paludisme 2012: groupe de rsistance (1) Chimioprophylaxie (2)

Pays

Situation du paludisme 2012: groupe de rsistance (1)

Guadeloupe Guam (le de) Guatemala Macao Madagascar Malaisie cf. tableau5 Malawi Maldives (les) Mali Malouines (les) Mariannes (les) Maroc Marshall (les) Martinique (le de la) Maurice (le) Mauritanie Mayotte(lede) Groupe3 Groupe3 Yucatan: groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax Mexique Groupe0 Groupe3 Zones urbaines et ctires: groupe0 Reste du pays: groupe3 Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe0 Zone de transmission sporadique

Groupe0 Groupe0 Groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax

Guine Guine-Bissau Guine quatoriale Guyana Guyane

Hati Hawa Honduras

Groupe3 Groupe3 Groupe3 Groupe3 Fleuves frontaliers: groupe3 Zone ctire: groupe0 Groupe1 Groupe0 Groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax

Hong-Kong Inde cf. tableau5

Indonsie cf. tableau5

Iran

Groupe0 tats du nord-est: groupe3 Reste du pays: groupe2 Bali: groupe0 Reste du pays: groupe3 Sud-Est: groupe3 Reste du pays: groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe3 Groupe3

Reste du pays: groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax

Iraq

Micronsie Mongolie Mozambique Myanmar (ex-Birmanie) cf. tableau5 Namibie Nauru (le) Npal cf. tableau5 Nicaragua Niger Nigria Niu (le) Nouvelle-Caldonie Nouvelle-Zlande Oman Ouganda Ouzbkistan Pakistan Palau (le)

Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pasde chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie

Isral Jamaque

Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan

Zone rurale du Nord (provinces de Duhok, Erbil et Sulaimaniya): groupe 1 Exclusivement Plasmodium vivax Reste du pays: groupe0 Groupe0 Agglomration de Kingston: groupe1 Reste du pays: groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe3 Zone de transmission sporadique

Groupe3 Groupe0 Tera: groupe2 Reste du pays: groupe0 Groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax Groupe3 Groupe3 Groupe0 Groupe0 Groupe0 Zone de transmission sporadique Groupe3 Zone de transmission sporadique P.vivax Groupe3 Groupe0

Kiribati (les) Kowet Laos Lesotho Liban Libria Libye

Groupe0 Groupe0 Groupe3 Groupe0 Groupe0 Groupe3 Groupe0

Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de7jours: chimioprophylaxie facultative (3) pour lensemble du pays Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) pour lensemble du pays Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) De mai fin novembre Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie

Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie

BEH 22-23/4juin2013 251

Tableau 4 (suite) Situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie selon les pays et territoires
Chimioprophylaxie (2) Pays Chimioprophylaxie (2) Situation du paludisme 2012: groupe de rsistance (1)

Pays

Situation du paludisme 2012: groupe de rsistance (1)

252 BEH 22-23/4juin2013

Panama cf. tableau5 Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Surinam Swaziland Syrie Tadjikistan Tawan Tanzanie Tchad Thalande cf. tableau5 Groupe3 Groupe3 Zone de transmission sporadique Exclusivement Plasmodium vivax Groupe2 Essentiellement Plasmodium vivax

Ouest: groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax

Papouasie-Nouvelle Guine Pques (le de) Paraguay

Est: groupe3 Groupe3

Groupe0 Est: groupe1; Essentiellement du Plasmodium vivax

Reste du pays: groupe0 Amazonie (Loreto): groupe3

Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative (3) Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie

Prou cf tableau5

Reste du pays: groupe1 Essentiellement du Plasmodium vivax

Groupe3 Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Tuvalu (les) Uruguay Vanuatu (le de) Venezuela cf. tableau5 Vierges (les) Vietnam cf. tableau5 Wallis et Futuna Ymen Zambie Zimbabwe

Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie Groupe0 Groupe3 Groupe 3 Rgions frontalires avec le Cambodge et le Myanmar: groupe3 Reste du pays: zones de transmission sporadique Groupe3 Groupe3 Groupe0 Groupe0

Groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe3

Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie

Groupe1

Timor Leste Togo Tonga (les) Trinidad et Tobago (les) Tunisie Turkmnistan Turquie dEurope Turquie du Sud-Est Groupe0 Groupe0 Groupe0 Zone de transmission sporadique Esentiellement P.vivax Groupe0 Groupe0

Philippines cf tableau5 Polynsie franaise Porto Rico Qatar Rpublique Centrafricaine Rpublique dominicaine Runion (le de la) Russie (Fdration de) Rwanda Salvador (El) Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Pas de chimioprophylaxie Groupe3 Amazonie: groupe3 Reste du pays: groupe1 Groupe0 Bande ctire et des deltas: groupe0 Reste du pays: Groupe3 Groupe0 le de Socotra : groupe1 Reste du pays: groupe3 Groupe3 Groupe3

Groupe0 Zone de transmission sporadique

Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Consultation si fivre pendant le sjour ou au retour Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie

Groupe3 Groupe1 Essentiellement Plasmodium vivax

Saint-Barthlmy (le de) Sainte-Hlne (le de) Sainte-Lucie (le de) Saint-Martin (le de) Salomon (les) Samoa (les) Sao Tom et Principe Sngal Seychelles (les des) Sierra Leone Singapour Somalie Soudan Sri Lanka Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pour un sjour de moins de 7jours: chimioprophylaxie facultative(3) Chimioprophylaxie

Groupe0

Groupe0 Groupe0 Groupe0 Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe0 Groupe3 Groupe3 Groupe2 Essentiellement Plasmodium vivax

Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Pas de chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie

Sud Soudan

Groupe3

(1) Certaines distinctions entre groupes2 et 3 napparaissent pas dans les recommandations de lOMS et du CDC. La classification OMS depuis 2005 dfinit quatre types de prvention du risque Paludisme (I, II, III, IV) en combinant le risque de paludisme et le niveau de chimiorsistance. Une correspondance schmatique entre la classification OMS et la classification franaise peut tre tablie ainsi: I = groupe 1 essentiellement Plasmodium vivax; II = groupe 1; III = groupe 2; IV = groupe 3 (2) Groupe 1: chloroquine; Groupe2 : chloroquine+proguanil ou atovaquone+ proguanil; Groupe3: mfloquine ou atovaquone+proguanil ou doxycycline. (3) Dans ces rgions et dans les zones exclusivement Plasmodium vivax, il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un sjour infrieur sept jours condition dtre en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fivre.

Tableau5 Pays pour lesquels la situation est complexe selon les rgions(daprs la liste des pays dans OMS, Voyagesinternationauxetsant. Edition 2012: http://www.who.int/ith/chapters/ithcountrylistFR.pdf)
Pays Situation paludisme/chimioprophylaxie

Cambodge

Le paludisme d principalement P.falciparum avec multirsistance dans les provinces du sud-ouest est prsent toute lanne dans tout le pays, sauf Phnom-Penh et aux alentours du lac Tonle Sap. Risque ngligeable dans la zone touristique dAngkor Vat. Classification des zones risque: groupe3. Le paludisme P.falciparum (rsistant la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine), est prsent dans les provinces de Hainan et du Yunnan. Risque limit de paludisme P.vivax dans les provinces du sud et dans quelques provinces du centre, notamment Anhui, Henan, Hubei, Ghuizhou et Jiangsu. Il ny a pas de risque de paludisme dans les zones urbaines. Classification des zones risque: groupe1: centre et sud; groupe3: Hainan et Yunnan. Le paludisme P.vivax (87%) et P.falciparum (13%) est prsent toute lanne au-dessous de 1500m. Le risque de transmission est modr dans les provinces ctires. Il ny a aucun risque Guayaquil, Quito ni dans les villes de la rgion inter-andine. Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Classification des zones risque: groupe3. Le paludisme est prsent toute lanne dans tout le pays au-dessous de 2000m, avec au total 40% 50% des cas dus P.falciparum, les autres tant dus P.vivax. Les risques de paludisme P.falciparum et de pharmacorsistance sont relativement plus levs dans les tats du nord-est, sur les les dAndaman et de Nicobar, dans les tats de Chhattisgarh, de Goa, du Gujarat, du Jharkhand, du Karnataka ( lexception de la ville de Bangalore), du Madhya Pradesh, du Maharashtra ( lexception des villes Bombay, Nagpur, Nasik et Pune), de lOrissa et du Bengale occidental ( lexception de la ville de Calcutta). Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Il ny a aucune transmission dans certaines parties des tats de Himachal Pradesh, Jammu, Cachemire et Sikkim. Classification des zones risque: groupe 2: ensemble du pays au-dessous de 2000m daltitude; groupe3: zones haut risque dsignes nommment. Le paludisme est prsent toute lanne dans toutes les zones des cinq provinces orientales: Papouasie, Papouasie occidentale, Moluques, Moluques du nord et Nusa Tenggara oriental. Dans les autres parties du pays, il y a un risque de paludisme dans certains districts, dans les zones rurales: Kalimantan (Borno), Sulawesi, Sumatra, Lombok. Il ny a pas de risque dans la municipalit de Jakarta, les grandes villes et les principales stations touristiques (Bali). Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Rsistance de P.vivax la chloroquine signale. Infection humaine P.knowlesi signale. Classification des zones risque: groupe 3. Le paludisme nest prsent que dans des foyers limits de larrire-pays forestier, notamment le Sarawak et le Sabah Borno. Les zones urbaines et ctires sont exemptes de paludisme. Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Infection humaine P.knowlesi signale. Classification des zones risque: groupe3. Le paludisme d principalement P.falciparum est prsent toute lanne au-dessous de 1 000 m, dans les zones rurales recules des rgions de collines boises, comme dans quelques zones ctires de ltat de Rahkine. Il ny a pas de transmission dans les villes et les zones urbaines. Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Rsistance la mfloquine signale dans ltat de Kayin et dans la partie orientale de ltat de Shan. Baisse de la sensibilit de P.vivax la chloroquine signale. Infection humaine P.knowlesi signale. Classification des zones risque: groupe3. Le paludisme d principalement P.vivax est prsent toute lanne dans les zones rurales des 20districts du Tera situs le long de la frontire avec lInde, avec des flambes occasionnelles de paludisme P.falciparum de juillet octobre. La transmission saisonnire de P.vivax a lieu dans 45districts de lintrieur du Tera et de la zone de collines. Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Classification des zones risque: groupe2. Le paludisme essentiellement P.vivax (99%) est prsent toute lanne dans les provinces situes le long de la cte atlantique, le long des frontires avec le Costa Rica et la Colombie: Bocas del Toro, Chiriqui, Coln, Darin, Kuna Yala, Ngobe Bugle, Panama et Veraguas. Le risque de transmission est nul ou ngligeable dans la ville de Panama, dans la zone du canal et dans les autres provinces. Rsistance de P.falciparum la chloroquine signale dans les provinces de Darin et de San Blas. Classification des zones risque: groupe1: cte Atlantique; groupe3: Darien, San Blas. Le paludisme P.vivax (89%) et P.falciparum (11%) est prsent toute lanne dans les zones rurales situes au-dessous de 2000m. Les 23districts les plus exposs sont concentrs dans les dpartements dAyacucho, Junn, Loreto, Madre de Dios, Piura, San Martn et Tumbes. Quatre-vingt dix-neuf pour cent (99%) des cas P.falciparum sont enregistrs Loreto, dpartement situ en Amazonie qui abrite 18 des districts du pays o le risque est le plus grand. Rsistance la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Classification des zones risque: groupe 1: zones P.vivax; groupe3: dpartement de Loreto. Le paludisme est prsent toute lanne dans les zones au-dessous de 600m, sauf dans les 22provinces dAklan, Albay, Benguet, Bilaran, Bohol, Camiguin, Capiz, Catanduanes, Cavite, Cebu, Guimaras, Iloilo, Leyte nord, Leyte sud, Marinduque, Masbate, Samar est, Samar nord, Samar ouest, Siquijor, Sorsogon, Surigao del Norte et Manille. On estime quil ny a aucun risque dans les zones urbaines et les plaines. Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Infection humaine P.knowlesi signale dans la province de Palawan. Classification des zones risque: groupe3. Le paludisme est prsent toute lanne dans les zones rurales dans tout le pays, particulirement dans les rgions montagneuses et forestires, proximit des frontires du Myanmar, du Cambodge et du Laos. Il ny a pas de risque dans les villes (en particulier Bangkok, Chiang Mai et Pattaya), ni sur lle de Samui et dans les principales stations touristiques de lle de Phuket. Une transmission sporadique existe dans dautres endroits et dautres les. Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Rsistance la mfloquine et la quinine signale dans les zones bordant le Cambodge et le Myanmar. Infection humaine P.knowlesi signale. Classification des zones risque: transmission sporadique ou groupe1; groupe3 (zones forestires proches des frontires avec le Cambodge et le Myanmar). Le paludisme d P.vivax (75%) et P.falciparum (25%) est prsent toute lanne des niveaux de prvalence variable dans certaines zones rurales des tats dAmazonas, Anzotegui, Bolvar, Delta Amacuro. Le risque est faible dans les tats dApure, Monagas, Sucre, et Zulia. Le risque de paludisme P. falciparum se limite essentiellement des municipalits situes dans des zones de jungle des tats dAmazonas (Alto Orinoco, Atabapo, Atures, Autana, Manapiare, Rio Negro) et de Bolvar (Cedeo, El Caliao, Heres, Gran Sabana, Piar, Ral Leoni, Rocio, Sifontes et Sucre). Rsistance de P.falciparum la chloroquine et la sulfadoxine-pyrimthamine signale. Classification des zones risque: groupe1: zones P.vivax; groupe3: zones P.falciparum. Le paludisme d principalement P.falciparum est prsent dans tout le pays, sauf les centres urbains, le delta du fleuve Rouge, le delta du Mkong et les plaines ctires du centre du pays. Les zones haut risque sont les hauts plateaux au-dessous de 1500m au sud du 18medegr de latitudeN, et notamment les quatre provinces principales de ces hauts plateaux, Dak Lak, Dak Nong, Gia Lai et Kon Tum, ainsi que la province de Binh Phuoc et les parties occidentales des provinces ctires de Quang Tri, Quang Nam, Ninh Thuan et Khanh Hoa. Rsistance la chloroquine, la sulfadoxine-pyrimthamine et la mfloquine signale. Classification des zones risque: groupe3.

Chine

quateur

Inde

Indonsie

Malaisie

Myanmar

Npal

Panama

Prou

Philippines

Thalande

Venezuela

Vietnam

BEH 22-23/4juin2013 253

2.2Chimioprophylaxie 2.2.1Principes
Aucun moyen prventif nassure lui seul une protection totale. Il convient donc dinsister sur la ncessit de lobservance simultane dune pro tection contre les piqres de moustiques (cf. 3.1) associe la chimioprophylaxie. Toute fivre au retour des tropiques, quels que soient les symptmes associs, doit tre considre a priori comme pouvant tre dorigine palustre et ncessite une consultation en urgence. Environ 3% des paludismes P.falciparum sont encore observs au-del des habituels deux mois suivant le retour. Le choix dune chimioprophylaxie doit tenir compte: des zones visites, classes en pays du groupe1, 2 ou 3 selon la frquence des rsistances la chloroquine, au proguanil et dautres mdicaments (Tableaux4 et 5, pp.250-253); de lintensit de la transmission; de lge et du poids du voyageur; de ses antcdents pathologiques; dune possible interaction avec dautres mdicaments; dune prcdente intolrance un antipaludique; dune grossesse en cours ou envisage; des conditions et de la dure du sjour; de lvaluation de lobservance en fonction des modalits de prise; des capacits financires du voyageur. Quel que soit lantipaludique choisi, il ne peut tre dlivr que sur ordonnance, en conseillant sa prise au cours dun repas. La prophylaxie doit tre poursuivie aprs la sortie de la zone dendmie pour une dure variable selon le mdicament prescrit. Aucun produit ntant toujours parfaitement tolr, il peut tre admissible, pour des personnes autonomes et bien informes, pour des sjours infrieurs sept jours, dans une zone trs faible transmission et correctement mdicalise, davoir recours la seule protection contre les moustiques. La chimioprophylaxie vise essentiellement prvenir les risques dinfection Plasmodium falciparum (Afrique surtout, Amrique et Asie forestires), lvolution pouvant tre fatale. De plus, les rsis tances de cette espce certains antipaludiques sont frquentes. Plasmodium vivax (Asie, Amrique, Afrique de lEst) et Plasmodium ovale (Afrique de lOuest) provoquent des accs palustres dvolution gnralement bnigne. La chimioprophylaxie, facultative, prvient laccs primaire mais pas les rechutes, pouvant survenir dans les deux ou trois annes qui suivent linfection. Seule une cure de primaquine prescrite ds le premier accs prviendra ces rechutes. La primaquine est accessible avec autorisation temporaire dutilisation (ATU) nominative dlivre par lANSM sur demande des cliniciens. De rares cas de rsistance de Plasmodium vivax la chloroquine ont t signals dans quelques pays dAsie et dOcanie. Plasmodium malariae est plus rarement observ. Lvolution de linfection est bnigne, mais laccs survient parfois plusieurs annes aprs le sjour.
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Tableau6 Chimioprophylaxie antipaludique chez ladulte selon les groupes de chimiorsistance, 2013
Groupe de chimiorsistance Population gnrale Femme enceinte

Groupe1

Chloroquine Nivaquine 100mg/j prendre pendant le sjour et durant les 4semaines qui suivent Chloroquine + Proguanil Nivaquine 100mg/j et Paludrine 200mg/j ou Savarine 1cp*/j prendre pendant le sjour et durant les 4semaines qui suivent le retour Atovaquone 250mg + Proguanil 100mg Malarone 1cp/j prendre pendant le sjour et durant la semaine qui suit le retour Atovaquone 250mg + Proguanil 100mg Malarone 1cp/j Peut tre envisage si ncessaire.

Groupe2

Groupe3

Mfloquine 250mg Lariam 1cp/semaine commencer 10 21jours avant le dpart, pendant le sjour et dans les 3semaines qui suivent le retour Doxycycline Doxypalu, 100mg/j ou GranudoxyG 100mg/j Doxy 100G 100mg/j prendre pendant le sjour et durant les 4semaines qui suivent le retour

*Cp=comprim.

Des cas de paludisme dus un parasite du singe, Plasmodium knowlesi, ont t signals assez frquemment depuis 2004 chez lhomme, dans les zones forestires dAsie (Malaisie, Philippines, Singapour,...), avec un risque daccs grave, voire de dcs. De rares cas ont t identifis depuis 2008 chez des voyageurs en Europe (4 dont 1 en France), en Australie et aux USA. Ce plasmodium semble sensible tous les antipaludiques et les chimioprophylaxies prconises pour ces zones devraient tre efficaces.

2.2.2Schmas prophylactiques (Tableaux6 et 7)

Chloroquine (Nivaquine 100mg et Nivaquine sirop 25mg/5ml): pour une personne pesant au moins 50kg, la posologie est dun comprim chaque jour; pour une personne de moins de 50kg et chez les enfants, la posologie est de 1,5mg/kg/jour. La chloroquine peut tre administre aux femmes enceintes. La prise est dbuter le jour de larrive dans la zone risque, et poursuivre quatre semaines aprs avoir quitt la zone impalude. Association chloroquine et proguanil: soit un comprim de Nivaquine 100 (chloroquine) et deux comprims de Paludrine 100 (proguanil), chaque jour, en une seule prise au cours dun repas; soit Savarine (association chloroquine + proguanil) un comprim par jour, pour une personne pesant au moins 50kg. La Savarine nayant pas de prsentation adapte lenfant, la chloroquine la dose de 1,5mg/kg/j et le proguanil 3mg/kg/j ( partir de 9kg) sont prescrits sparment chez les sujets de moins de 50kg. La chloroquine, le proguanil et la Savarine peuvent tre administrs aux femmes enceintes. La prise est dbuter le jour de larrive dans la zone risque, et poursuivre quatre semaines aprs avoir quitt la zone impalude.

Association atovaquone (250mg) - proguanil (100mg) (Malarone): pour les personnes pesant plus de 40kg, la posologie est dun comprim par jour, au cours dun repas; pour les enfants pesant 11 40kg, la Malarone est disponible en comprims pdiatriques (Malarone comprims enfants; atovaquone: 62,5mg, proguanil: 25mg), permettant ladministration de ce mdicament en prophylaxie; pour les enfants de 5kg moins de 11kg, en labsence de formes pharmaceutiques adaptes disponibles ce jour, la Malarone peut tre utilise en prophylaxie hors autorisation de mise sur le march, en coupant les comprims; pour la femme enceinte, la Malarone peut tre prescrite en cas de sjour invitable dans les pays des groupes2 et 3. Cependant, le suivi de grossesses exposes lassociation a tovaquone-proguanil est insuffisant ce stade pour exclure formellement tout risque malformatif ou ftotoxique. La prise est dbuter le jour darrive en zone risque et doit tre poursuivie une semaine aprs la sortie de cette zone. La dure dadministration continue de latovaquone-proguanil dans cette indication devra tre limite trois mois, faute de disposer ce jour dun recul suffisant en prophylaxie prolonge. Mfloquine (Lariam 250mg): pour une personne pesant plus de 45kg, la posologie est dun comprim une fois par semaine; pour les enfants, la chimioprophylaxie obit aux mmes rgles que pour ladulte, la dose de 5mg/kg/ semaine. Cependant, le produit nexiste que sous forme de comprim quadriscable qui ne permet dadapter la prophylaxie que chez les sujets de plus de 15kg2;
2 En France, la mfloquine na pas dAMM en chimioprophylaxie du paludisme pour les enfants pesant moins de 15kg. Cependant, lOMS permet son utilisation partir dun poids de 5kg, et lesrecommandations amricaines de 2012 r ecommandent une dose de 5mg/kg/semaine pour un poids 9kg et dun quart de comprim par semaine pour un poids compris entre 9 et 19kg.

Tableau 7 Chimioprophylaxie antipaludique chez lenfant selon les groupes de chimiorsistance, 2013
Molcule Prsentation Posologie Commentaires, dure, indications

Nivaquine

(chloroquine)

Sirop 25mg = 5ml Cp* scables 100mg

1,5mg/kg/j <8,5kg: 12,5mg/j 8,5-16kg: 25mg/j 16-33kg: 50mg/j 33-45kg: 75mg/j 3mg/kg/j 9-16kg: 50mg/j 16-33kg: 100mg/j 33-45kg: 150mg/j 5mg/kg/semaine 15-19kg: 1/4cp/sem > 19-30kg: 1/2cp/sem > 30-45kg: 3/4cp/sem
5-<7kg: cp/j (hors AMM) 7-<11kg: cp/j (hors AMM) 11-<21kg: 1cp/j 21-<31kg: 2cp/j 31-40kg: 3cp/j 1cp/j poids >40kg < 40kg: 50mg/j 40kg: 100mg/j

Attention aux intoxications accidentelles prendre pendant le sjour et durant les 4semaines qui suivent le retour Pays du groupe1 (et 2 en association avec le proguanil)

Paludrine (proguanil)

Cp scables 100mg

Uniquement en association avec la chloroquine prendre pendant le sjour et durant les 4semaines qui suivent le retour Pays du groupe2 Contre-indications:convulsions, troubles neuro-psychiatriques Dconseill: pratique de la plonge commencer 10jours avant le dpart, pendant le sjour et dans les 3semaines qui suivent le retour Pays du groupe3 Prendre avec un repas ou une boisson lacte prendre pendant le sjour et durant la semaine qui suit le retour Dure: 3mois conscutifs maximum Pays des groupes2 et 3

Lariam (mfloquine)

Cp scables 250mg

Malarone Enfants (atovaquone-proguanil)

Cp 62,5mg/25mg

Malarone (atovaquone-proguanil) Doxycycline Doxypalu GranudoxyG Doxy 50G Doxy 100G

Cp 250mg/100mg Cp 50mg Cp 100mg Cp scables 100mg Cp 50mg Cp 100mg

Contre-indication: ge <8ans Prendre au dner prendre pendant le sjour et durant les 4semaines qui suivent le retour Pays du groupe3

*Cp = comprim. Avant lge de 6ans, les comprims doivent tre crass.

pour la femme enceinte, la mfloquine peut tre prescrite en cas de sjour invitable en pays de groupe3; lanalyse dun nombre lev de grossesses exposes na relev aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier d ce mdicament administr en prophylaxie. Le traitement est dbuter au moins 10jours avant larrive dans la zone risque pour apprcier la tolrance de deux prises. Sauf si ce mdicament a dj t utilis antrieurement et tait bien tolr, il est mme prfrable, dans la mesure du possible, deffectuer trois prises avant le dpart afin de pouvoir dtecter un ventuel effet secondaire survenant plus tardivement. Lapparition sous traitement de troubles neuropsychiques tels quune anxit aigu, un syndrome dpressif, une agitation, une confusion mentale, des ides suicidaires ou mme des troubles mineurs tels quune tristesse inexplique, des cphales, des vertiges ou des troubles du sommeil (cauchemars), doit conduire linter ruption immdiate de cette prophylaxie et une consultation mdicale. Le voyageur doit tre inform de la survenue possible de ces effets secondaires. La prise de mfloquine doit tre poursuivie trois semaines aprs avoir quitt la zone dendmie, soit trois prises. En cas de contre-indication ou deffet indsirable de la mfloquine entranant larrt du traitement, peuvent tre proposes: lassociation atovaquone+proguanil (Malarone); la doxycycline (au-del de lge de 8ans et en labsence de grossesse en cours); lassociation chloroquine-proguanil (Nivaquine + Paludrine ou Savarine) en dpit de sa moindre efficacit; il conviendra alors de renforcer les mesures de protection contre les piqres de moustiques.

Doxycycline (monohydrate de doxycycline: Doxypalu comprims 50 ou 100mg, GranudoxyG comprims scables 100mg; hyclate de doxycycline: Doxy 100G et Doxy 50G comprims): pour les sujets de plus de 40kg, la posologie est de 100mg/jour; pour les sujets de moins de 40kg, la posologie est de 50mg/jour. La doxycycline est contre-indique avant lge de 8ans, dconseille pendant le premier trimestre de la grossesse et contre-indique partir du deuxime trimestre (elle expose lenfant natre au risque de coloration des dents de lait). Elle peut entraner une photodermatose par phototoxicit si les prcautions demploi ne sont pas respectes. Il est conseill une prise le soir au cours du repas, au moins 1h avant le coucher et le recours une protection solaire adapte. La prise est dbuter le jour de larrive dans la zone risque et poursuivre quatre semaines aprs avoir quitt la zone impalude. Lobservance journalire est imprative, compte-tenu de la courte demi-vie de la molcule dans le sang. En cas de contreindication, et en fonction de la zone dendmie concerne, les alternatives sont: mfloquine, atovaquone+ proguanil, choroquine+ proguanil (voir ci-dessus).

2.2.3Chimioprophylaxie selon les zones (Tableaux4 et 5)

Pays du groupe0 Ce sont des zones o il ny a pas de paludisme. La chimioprophylaxie est donc inutile. Aprs les mirats arabes unis en 2007, le Maroc et le Turkmnistan ont t dclars indemnes de paludisme en 2010, lArmnie et le Kazakhstan en 2012. Zones de transmission sporadique Il sagit de pays pour lesquels la transmission est faible et limite des zones circonscrites. Il est admissible de ne pas prendre de chimioprophylaxie dans les pays de cette zone, quelle que soit la dure du sjour. Une protection contre les piqres de moustiques nocturnes est ncessaire. Il est indispensable dtre en mesure, pendant le sjour et dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fivre. Pays du groupe1: zones sans chloroquinorsistance chloroquine (Nivaquine 100). Pays du groupe2: zones de chloroquinorsistance chloroquine (Nivaquine 100) et proguanil (Paludrine100); association chloroquine-proguanil (Savarine); association atovaquone-proguanil (Malarone). Pays du groupe3: zones de prvalence leve de chloroquinorsistance et de multirsistance mfloquine (Lariam250); association atovaquone-proguanil (Malarone); doxycycline (Doxypalu, Granudoxy G, Doxy G). Dans ce groupe, il existe des zones de mfloquino-rsistance: Timor Oriental, zones forestires de part et dautre des frontires de la Thalande avec le Cambodge, le Myanmar (ex-Birmanie), le Laos et le sud du Vietnam.
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Pharmacovigilance
Tout mdecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant constat un effet indsirable grave ou inattendu susceptible dtre d un mdicament, quil lait ou non prescrit ou dlivr, doit en faire la dclaration immdiate au Centre rgional de pharmacovigilance (CRPV) dont il dpend. Comment dclarer: http://ansm.sante.fr/ Activites/Pharmacovigilance/Declarer-un-effetindesirable-lie-a-l-utilisation-d-un-medicament/ (offset)/4#paragraph_35658

Cas particuliers Courts sjours en zone de faible risque (Tableau4) Pour un court sjour (infrieur sept jours: dure minimum dincubation du paludisme P.falciparum) en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie nest pas indispensable condition de respecter scrupuleusement les rgles de protection anti-moustique et dtre en mesure, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fivre, en signalant la notion de voyage en zone dendmie palustre. Variabilit des niveaux de transmission selon les rgions des pays Il ny a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, du reste de lAsie (except en Inde) et dAmrique duSud (except en Amazonie). Le paludisme ne setransmet habituellement pas au-dessus de1500mtres daltitude enAfrique et de 2500mtres en Amrique ou en Asie. La rpartition des zones de rsistance de P. falciparum telle quindique dans le Tableau4 doit tre nuance en fonction des niveaux de transmission. Lidentification du pays de destination est insuffisante; il faut aussi tenir compte de la rgion visite (Tableau5), des conditions de sjour et de la saison. Par exemple, un sjour en Thalande ou au Vietnam mais sans nuite enzones forestires ne ncessite pas, a priori, de prvention antipaludique.

Tableau 8Traitements curatifs antipaludiques prsomptifs envisageables, chez ladulte

Molcule Posologie Commentaires

Atovaquone-proguanil (Malarone) Artmther-lumfantrine (Riamet**) Dihydroartmisinine-pipraquine (Eurartsim)

4cp* en 1prise par jour, pendant 3jours 4 cp en 1prise, 2fois par jour, pendant 3jours

Avec une collation ou un repas Avec une collation ou un repas viter chez la femme enceinte au premier trimestre Prise jeun, distance des repas Ne pas utiliser pendant la grossesse

36-<75kg, 3cp 320 mg/40mg par prise, 1prise par jour pendant 3jours 75-100kg, 4cp 320mg/40mg par prise, 1prise par jour pendant 3jours

*Cp= comprim. ** prescription hospitalire.

2.3Sjours de longue dure (plus de trois mois)[8]

La prvention du paludisme doit faire lobjet dune information approfondie. Il est utile de remettre au patient un document rdig. Il est ncessaire dinsister sur la protection contre les piqres de moustiques (rpulsifs, moustiquaire, etc., cf. Tableaux9 12). Lors du premier sjour, la chimioprophylaxie adapte au niveau de rsistance devrait tre poursuivie au moins pendant les six premiers mois. Au-del de cette dure et si la poursuite dune prise continue pendant plusieurs annes pose des problmes dobservance, la chimioprophylaxie peut tre module avec laide des mdecins rfrents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains dplacements en zone rurale peut par exemple tre envisage. Dans tous les cas, il est indispensable que la prise en charge rapide dune fivre par le mdecin rfrent puisse tre assure. Il convient de prvenir les intresss de la persistance du risque daccs grave lors des retours de zone dendmie, surtout pendant les deux premiers mois.

consulter en urgence un mdecin rfrent en cas de fivre. La remise dun document dinformation sur les pays risque, mis jour tous les ans, simpose. Ltablissement, linitiative de la mdecine du travail, dune carte personnelle, nominative, jointe en permanence aux papiers didentit, indiquant les voyages professionnels rpts en zone tropicale et le risque de paludisme est ncessaire. Cette carte comportera un numro de tlphone durgence dun contact professionnel capable dinformer sur les dplacements rcents. La prescription dun traitement prsomptif (voir ci-dessous 2.5) est envisageable chez ces personnes.

2.5Traitement prsomptif
Un traitement antipaludique sans avis mdical pendant le sjour doit rester lexception et ne simpose quen labsence de possibilit de prise en charge mdicale dans les 12heures suivant lapparition de la fivre. Il doit toujours tre lapplication de la prescription dun mdecin, consult avant le dpart. La possession dun mdicament destin un traitement dit de rserve en zone dendmie palustre peut se justifier lors dun sjour de plus dune semaine avec dplacements en zone trs isole, mais aussi dans des circonstances qui incitent, aprs avis dun mdecin rfrent, ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages frquents et rpts (voir cidessus 2.4) ou aprs six mois dexpatriation. Les tests de diagnostic rapide disponibles sur le march ne sont pas recommands pour lautodiagnostic, plusieurs tudes ayant montr que la majorit des voyageurs ne sont pas en mesure de raliser correctement ces tests ou den interprter les rsultats. Les molcules utilisables pour ce traitement de rserve sont les associations atovaquone-proguanil, artmther-lumfantrine ou dihydroartmisininepipraquine (Tableau8). Si le voyageur est amen prendre de lui-mme un tel traitement, il doit tre inform de la ncessit de consulter, de toute faon, un mdecin ds que possible. Dans le cas o une consultation mdicale et une recherche parasitologique sont possibles dans limmdiat, mieux vaut y recourir. Lhalofantrine (Halfan) ne doit pas tre prescrite dans le cadre de lauto-traitement par le voyageur dune fivre suspecte de cause palustre, en raison de sa cardiotoxicit potentielle.

Le voyageur doit tre inform des risques lis lachat de spcialits hors de France, en raison du grand nombre de contrefaons circulant dans les pays en dveloppement, et des risques lis lachat de mdicaments sur Internet, dont ni lorigine, ni la composition ne sont garantis. Il doit galement tre mis en garde sur lutilisation de sa propre initiative dautres antipaludiques, non disponibles en France, aisment accessibles dans certains pays dendmie, notamment les produits qui contiennent des drivs de lartmisinine et qui ne doivent pas tre pris en monothrapie. Le fait de disposer dun mdicament de rserve ne dispense pas le voyageur de suivre les conseils prodigus en matire de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques. Compte tenu des risques lis un msusage dun traitement de rserve chez les enfants, il nest pas recommand de voyager avec des enfants dans une zone o une consultation mdicale serait impossible dans un dlai maximal de 12 heures. Un traitement de rserve ne doit jamais tre pris au retour en France.

3.Risques lis aux arthropodes

Les risques lis aux insectes et autres arthropodes sont valuer en fonction de la destination et des conditions de sjour. De faon gnrale, pour les voyages vers des destinations tropicales, il est recommand de : se protger contre les piqres dinsectes avec des rpulsifs sur les parties non couvertes (voir encadr ci-aprs sur les rpulsifs cutans); dormir la nuit sous une moustiquaire imprgne dinsecticide si possible (correctement installe et en sassurant de lintgrit du maillage); porter des vtements lgers et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermes); utiliser des vtements imprgns dinsecticides en cas de risques importants. Dans les habitations, la climatisation diminue les risques de piqres et des insecticides en bombes ou en diffuseurs lectriques pourront tre utiliss en mesure dappoint. lextrieur et dans les vrandas, les serpentins fumignes peuvent constituer des rpulsifs efficaces.

2.4Sjours itratifs de courte dure

Certains professionnels sont amens faire des sjours brefs et rpts pendant plusieurs annes, voire toute leur carrire (navigants, ingnieurs et techniciens ptroliers ou miniers, commerciaux divers). Dans ces cas, une chimioprophylaxie anti paludique prolonge est inapproprie, voire contreindique. Le mdecin du travail de ces entreprises doit jouer un rle essentiel dinformation personnalise, rpte annuellement, portant sur la prvention des piqres de moustiques et lincitation
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3.1Risques lis aux moustiques

Les moustiques sont vecteurs de nombreuses maladies parasitaires et virales et sont galement responsables de fortes nuisances (voir sites du Ministre des Affaires sociales et de la Sant http://www. sante.gouv.fr et de lInstitut de veille sanitaire http:// www.invs.sante.fr). Il est donc recommand de se protger contre leurs piqres avec un type de protection adapt au risque (Tableau9).

3.1.1Moustiques qui piquent plutt la nuit et peuvent transmettre le paludisme, certaines arboviroses (Virus du Nil occidental, encphalites amricaines, encphalite japonaise) et des filarioses
Ces moustiques appartiennent aux genres Anophles et Culex. Les anophles piquent habituellement

entre le coucher et le lever du soleil et les Culex piquent surtout la nuit. Mais ces comportements ne sont pas toujours aussi stricts. Il est donc recommand dviter les piqres la nuit et de se pro tger le jour. Ces moustiques se rencontrent dans toutes les zones tropicales dAfrique, dAmrique et dAsie et aussi dans des zones plus tempres notamment aux tats-Unis, en Asie et parfois en Europe.

Tableau 9 Efficacit relative des moyens de prvention disponibles contre les piqres de moustiques
Genres de moustiques vecteurs potentiels Maladies potentiellement transmises Moyens Anophles et Culex Piquent souvent la nuit Paludisme, Filarioses, Arboviroses

Aedes Piquent souvent le jour

Arboviroses (Dengue et Chikungunya) Filarioses

3.1.2Moustiques qui piquent plutt le jour et peuvent transmettre des arboviroses comme la dengue et le chikungunya
Ces moustiques appartiennent au genre Aedes et piquent habituellement le jour. La dengue svit sur un mode endmo-pidmique sur tous les continents, dans lensemble des zones tropicales. Le virus chikungunya est responsable dpidmies survenant principalement dans le sous-continent indien, en Asie du SudEst, en Afrique et dans les les de lOcan Indien.

Moustiquaire imprgne dinsecticide Moustiquaire, imprgne ou non, de berceau, de poussette pour un enfant avant lge de la marche Pulvrisation intra-domiciliaire de bombes insecticides (disponibles dans le commerce) Diffuseur lectrique dinsecticide ( lintrieur) Moustiquaires grillages aux fentres et portes Climatisation Ventilation Rpulsifs cutans Vtements imprgns dinsecticide Serpentin fumigne (extrieur)

++++ ++++ + ++ +++ + + +++ ++ +

++ ++++ + ++ +++ + + +++ ++ +

3.1.3Moustiques qui piquent plutt le jour et peuvent transmettre des filarioses

Les moustiques du genre Aedes transmettent galement les filarioses lymphatiques en Ocanie. La meilleure protection contre les piqres de ces moustiques est lapplication de rpulsifs cutans sur les parties non couvertes du corps et lutilisation de vtements couvrants, voire imprgns dinsecticides (cf. encadr ci-aprs sur les rpulsifs cutans et Tableaux10 et 11).

Tableau 10 Rpulsifs recommands pour la protection contre les piqres darthropodes (hors araignes, scorpions, scolopendres et hymnoptres) : composition, nom commercial, prsentation et mode dutilisation Tableau tabli partir des donnes de dclaration des produits biocides du Ministre de lcologie, du dveloppement durable et de lnergie, et des recommandations de bonne pratique clinique sur la protection personnelle antivectorielle tablies par la Socit de mdecine des voyages et la Socit franaise de parasitologie, label HAS1. Pendant la priode transitoire actuelle, les produits mentionns ne peuvent encore tre valus selon les exigences de la directive europenne Biocides et sont commercialiss sous la responsabilit des fabricants. Compte tenu des changements possibles dans les formulations mises sur le march, il convient de sassurer de la composition exacte du produit et de ses modalits dutilisation avant son acquisition sur http://simmbad.fr/public/servlet/produitList.html?
Nombre maximal dapplication(s) quotidienne(s) Substance active et concentration Nom commercial et prsentation (liste non exhaustive, donne titre indicatif) partir de 6 mois et tant que lenfant ne marche pas Ds que lenfant marche et jusqu 24 mois > 24 mois 12 ans > 12 ans Femmes enceintes

DEET2,3 (N ,N-dithyl-m-toluamide)
1

20% 25% 30% 34% 50% 20%

IR35354 (N-actyl-N-butyl-alaninate dthyle)

25% 35% 20% 25%

KBR30234 (Carboxylate de Sec-butyl 2-(2-hydroxythyl) pipridine-1 / Icaridine)

25% 1 2 2 3 PMDRBO4 (mlange de cis- et trans-p-menthane-3,8 diol) 1Disponible sur http://www.medecine-voyages.fr/publications/ppavtextecourt.pdf 2En cas dexposition aux anophles vecteurs des Plasmodium, agents du paludisme, la concentration minimale efficace de DEET est de 30%. 3Le DEET a fait lobjet dune expertise au niveau europen dans le cadre de la Directive biocides 98/8/CE, une restriction dusage est mise chez lenfant de moins de 2ans. Cependant, en cas de risque lev de transmission dune maladie vectorielle, il est utilisable sur une priode courte en respectant scrupuleusement le nombre dapplications maximum admis et les conditions pratiques dusage chez lenfant. 4LIR3535, le picaridine et le PMDRBO sont en cours dvaluation au niveau europen.
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Ultrathon lotion (spray) Insect Ecran famille (spray) Moustidose lotion rpulsive zones infestes (lotion), Moustifluid zones hauts risques (spray), Prbutix lotion rpulsive zone tropicale (lotion) Ultrathon crme (crme) Insect Ecran zones infestes adultes (spray) Biovectrol famille (lotion), Moustifluid zones tempres (spray), Moustifluid jeunes enfants (lotion), Moustikologne haute tolrance (lotion), Picsol anti-moustiques (spray), Les botaniques insectes (spray), Vendome adultes (spray) Cinq sur Cinq Tropic enfants (lotion), Prbutix lotion rpulsive zone Europe (spray, roll-on), Moustifluid zones tropicales (spray) Cinq sur Cinq Tropic (lotion) Centaura (spray), Insect Ecran zones infestes enfants (spray), Moskito Guard (spray), Rpuls Total (mulsion) Insect Ecran spcial tropiques (spray), Moustidose lait rpulsif famille (lait), Moustikologne protection extrme (lotion) Mousticare (spray), Biovectrol naturel (spray)

1 1 1

2 2 2

2 2 2

3 3 3 3 3 3

3 3 3

2 2 2 2

3 3 3 3

Les rpulsifs cutans

Dans la stratgie de protection contre les vecteurs, les rpulsifs sont ncessaires en fonction des risques (Tableau9), de la mme faon que lutilisation de la moustiquaire. La surveillance et lentretien intra- et pri-domiciliaire contre les gtes sont galement indispensables quand cela est possible. La tenue vestimentaire peut tre un complment pour une meilleure pro tection. Les rpulsifs cutans sont composs dune substance active qui loigne les insectes sans les tuer et sont appliquer sur toutes les parties du corps non couvertes. La dure de la protection varie de 4 8heures selon la nature et la concentration de la substance active ainsi que des conditions dutili sation (sudation, temprature et humidit ambiantes). Lapplication doit tre renouvele aprs une baignade. En cas dutilisation de crme solaire, lappli cation de rpulsif doit avoir lieu aprs un dlai dau moins 20minutes. La crme solaire doit toujours tre applique avant le rpulsif. Ces produits sont employer avec prcaution, ils ne doivent pas tre ingrs, ni appliqus sur les muqueuses ou sur des lsions cutanes tendues. Chez lenfant et la femme enceinte leur utili sation doit respecter un mode demploi prcis (Tableau10). Chez lenfant, lapplication ne doit pas tre faite sur les mains. Chez la femme allaitante leur utilisation est possible en respectant les mmes prcautions que chez les autres adultes et en veillant la non-application au niveau du sein ainsi quau lavage des mains avant la mise au sein.

Tableau 11 Liste de produits biocides insecticides pour limprgnation des vtements, tissus ou moustiquaires Cette liste de produits est extraite de linventaire de dclaration des produits biocides du Ministre en charge de lcologie. Compte tenu des changements possibles dans les formulations mises sur le march, il convient de sassurer de la composition exacte du produit avant son acquisition.
Substance active Nom commercial Prsentation Indications

Biovectrol,Tissus Cinq sur Cinq Tropic, spray Vtements Insect Ecran, Vtements spray Insect Ecran concentr insecticide, Trempage tissus

Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Solution diluer Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Vaporisateur Solution diluer Vaporisateur Vaporisateur Flacon pressuris Vaporisateur Solution diluer

Vtements, tissus, moustiquaires Vtements Vtements Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus Vtements, tissus Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Vtements, tissus, moustiquaires Moustiquaires

Lotion anti-moustiques, vtements/tissus Manouka Lotion insecticide anti-insectes, vtements-tissus, Steripan

Permthrine

Moskito Guard spray vtements Mousti 6 semaines, Tracy Mousticologne spray tissus

Moustifluid, Lotion tissus et vtements Parazeet Spcial Tissus

Repel Insect, vaporisateur vtements Repel Insect, Spcial trempage vtements et voilages Skitostop spray Anti-insectes pour tissus W2000 Barrage aux insectes

Bifenthrine Deltamthrine

Bixan 3CS Moustidose, spray tissus Cinq sur Cinq Tropic, Kit dimprgnation pour moustiquaire

Tableau 12 Liste de moustiquaires pr-imprgnes dinsecticide Cette liste de produits est extraite de linventaire de dclaration des produits biocides du Ministre en charge de lcologie. Compte tenu des changements possibles dans les formulations mises sur le march, il convient de sassurer de la composition exacte du produit avant son acquisition.
Substance active Nom commercial

Mosquito-Nilo-Vital-Net

3.1.4Moustiques responsables de fortes nuisances

Les nuisances provoques par des populations abondantes et agressives de certains moustiques existent dans tous les pays du monde, de lquateur au cercle polaire. En effet, les moustiques des pays nordiques peuvent se montrer trs agressifs durant la courte priode estivale. Il est donc recommand de sen protger avec des vtements imprgns dinsecticides et des rpulsifs cutans. Enfin, il faut viter la surinfection des piqres par grattage, en particulier chez lenfant, en utilisant, si ncessaire (et sur avis mdical), un dermocorticode associ un anti-histaminique en cas de prurit intense.

Cinq sur Cinq Tropic, moustiquaire imprgne

Deltamthrine

Treck Moustiquaire imprgne longue dure Totem Moustiquaire imprgne longue dure Cabin Moustiquaire imprgne longue dure Permanet Moskitul Moustiquaire Hamaca Moustiquaire Bangla imprgne

Permthrine

viter de sortir la nuit, mme un court moment, d sans protection anti-moustiques, et a fortiori de dormir la nuit la belle toile, sans moustiquaire imprgne. La moustiquaire imprgne dinsecticide assure la meilleure protection contre les piqres de moustiques nocturnes par son effet la fois insecticide et insectifuge. Elle est disponible en pharmacie ou dans des magasins spcialiss. Il est possible dimprgner soi-mme une moustiquaire avec un kit

3.2Prvention contre les piqres de moustiques

Pour se protger des moustiques qui piquent la nuit, la meilleure protection est lutilisation dune moustiquaire imprgne dinsecticide pour dormir. Il est fortement recommand
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dimprgnation vendu galement en pharmacie. Les produits disponibles sont la deltamthrine, la permthrine et la bifenthrine. En cas dimprgnation par trempage de moustiquaire, la rmanence du produit varie de un trois mois et ne rsiste gnralement pas plus de trois lavages. Il existe maintenant des moustiquaires imprgnes industriellement, dont certaines longue dure defficacit, rsistantes des lavages successifs (Tableau12).

Tableau 13 Insectes piqueurs autres que les moustiques, maladies transmises et prvention
Insectes Maladie transmise Priode dactivit Zones risque Prvention

Phlbotomes

Leishmanioses cutanes Leishmanioses viscrales Arboviroses

Du coucher au lever du soleil Parfois en journe en fort tropicale

Amrique centrale et du Sud Afrique Moyen-Orient Sous-continent indien Asie centrale et du Sud Pourtour mditerranen Amrique latine Afrique tropicale Afrique tropicale Amrique latine

Vtementscouvrants imprgns Utilisationde rpulsifs cutans Utilisation de moustiquaires imprgnes

Simulies Glossines Punaises

Onchocercose Maladie du sommeil Maladie de Chagas

Le jour Le jour La nuit lintrieurdes habitations

Vtementscouvrants imprgns Utilisationde rpulsifs cutans Vtementscouvrants imprgns Utilisationde rpulsifs cutans Utilisation de moustiquaires imprgnes Pulvrisation de la literie avec un insecticide Hygine de vie Ne pas approcher les animaux (rongeurs) Hygine de vie Dsinsectisation des vtements Pulvrisation de la literie avec un insecticide Vtementscouvrants imprgns Utilisation de rpulsifs cutans

Puces

Peste Risckettsioses Bartonellose Rickettsioses Bartonellose

Jour et nuit

Madagascar Asie Amrique Afrique Dans tous les pays, en zone dfavorise

Poux de corps

Jour et nuit

Cratopogonids (moucherons)

Fortes nuisances Filaires et virus non pathognes

Lejour Plusparticulirement laube et au crpuscule

Dans tous les pays

Pour se protger des piqres de moustique en soire ou en journe, lusage de rpulsifs cutans est fortement recommand (cf. Encadr sur les rpulsifs cutans et Tableaux9 & 10). Les vtements et les toiles de tente peuvent galement tre imprgns par spray ou trempage dans la permthrine ou la bifenthrine, disponible en pharmacie ou dans les magasins spcialiss du voyage (Tableau11). Pour les enfants avant lge de la marche, lutili sation de moustiquaires, de prfrence imprgnes dun insecticide de la famille des pyrthrinodes, sur les berceaux et les poussettes, reste la mthode la plus efficace. Par contre, il est fortement recommand de ne pas utiliser: les bracelets anti-insectes pour se protger des moustiques et des tiques; les huiles essentielles dont la dure defficacit, gnralement infrieure 20minutes, est insuffisante; les appareils sonores ultrasons, la vitamineB1, lhomopathie, les raquettes lectriques, les rubans, papiers et autocollants gluants sans insecticide[9].

3.4Risques lis aux autres arthropodes 3.4.1Tiques

Les tiques sont des arthropodes hmatophages qui absorbent le sang de leurs htes et peuvent transmettre des virus et bactries responsables de maladies telles que les borrlioses (la maladie de Lyme[10] en Europe et en Amrique du Nord), des encphalites, des fivres hmorragiques et certaines rickettsioses. Un vaccin existe contre la mningo-encphalite tiques, mais la seule prvention contre les autres infections transmises par les tiques reste la couverture vestimentaire et lapplication de rpulsifs cutans sur les parties dcouvertes. Pour les tiques, les donnes de la littrature laissent penser que le DEET est actif, les autres rpulsifs ayant t moins tudis. Les tiques saccrochent sur un hte de passage (animal ou tre humain) qui circule dans leur milieu naturel. Il est donc impratif, aprs toute promenade en milieu rural et particulirement en fort dans les rgions infestes, de bien sexaminer et dexaminer ses enfants pour rechercher la prsence ventuelle de tiques sur le corps et sur le cuir chevelu afin de les ter trs rapidement. Pour cela, un tire-tique ou une pince piler peuvent tre utiliss: la tique doit tre saisie dlicatement et retire sans forcer en lui imprimant un mouvement de rotation, afin dviter que son appareil buccal ne se casse dans la plaie; cette plaie doit ensuite tre dsinfecte.

3.4.3Arthropodes venimeux
Les risques lis aux autres arthropodes piqueurs tels que les araignes, les scolopendres, les scorpions, et certains insectes sociaux (gupes, frelons, abeilles) entrent dans la catgorie des enveni mations (manifestations locales et/ou gnrales induites par la pntration dans lorganisme dune substance toxique). Toute piqre qui entrane des troubles importants (fivre, nauses, douleur vive, gonflement, etc.) ncessite une consultation au service des urgences le plus proche si le dplacement est possible, ou lappel des secours si le dplacement nest pas possible. Prvention En cas de bivouac, il est recommand de protger ses affaires personnelles (vtements, chaussures, etc.) en les rangeant dans un sac ou un bidon en plastique tanche et bien ferm, contenant des boules insecticides.

4.Diarrhe du voyageur et autres risques lis lalimentation

La diarrhe affecte frquemment les voyageurs, son taux dattaque pouvant dpasser 50% pour un sjour de trois semaines. Il sagit gnralement dun pisode aigu bnin, spontanment rsolutif en un trois jours, mais qui peut tre parfois grave. Elle est plus souvent lie la consommation daliments solides que de boissons. Parmi les tiologies, sont retrouves les infections virales (rotavirus, norovirus), bactriennes (Escherichia coli entrotoxinogne, Salmonella enterica non typhi, Shigella spp, Campylobacter spp, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae,) ou parasitaires (Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp, Isospora belli, Cyclospora cayatanensis, Entamoeba histolytica,).
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3.3Risques lis aux autres insectes piqueurs (phlbotomes, mouches, punaises, poux et puces)
Les risques lis aux insectes piqueurs autres que les moustiques sont galement prendre en compte pour toutes les destinations. Ces risques sont particulirement importants pour des sjours en zone rurale et/ou dans des conditions de confort sommaire. Les insectes vecteurs de maladies, leurs zones de risques et les protections adaptes sont reports dans le Tableau13. Le voyageur devra se garder de ramener chez lui des punaises de lit, insecte susceptible de voyager dans les bagages, et nuisance r-mergente dans le monde.

3.4.2Acariens microscopiques
Les acariens microscopiques, du type aotats, peuvent infester la peau lors de promenades en milieu naturel, en particulier en zone tropicale, et provoquer de fortes dmangeaisons. Pour sen protger il est recommand dutiliser des rpulsifs cutans. En Asie, lun de ces acariens microscopiques transmet le typhus des broussailles.

Une consultation mdicale est recommande systmatiquement chez lenfant g de moins de 2ans et aux autres ges dans les formes moyennes ou svres, fbriles ou avec selles glairo-sanglantes, ou prolonges au-del de 48heures, et en cas de vomissements incoercibles.

4.2.1Traitement symptomatique
La prise dun anti-diarrhique antiscrtoire (racecadotril) peut attnuer la symptomatologie clinique. Le racecadotril est contre-indiqu chez la femme qui allaite. Lusage dun anti-diarrhique moteur (lopramide sous forme de chlorhydrate ou sous forme doxyde de lopramide monohydrat) est restreindre au cas survenant dans des circonstances particulires (accs difficile aux sanitaires) en respectant les contre- indications: enfants gs de moins de 2ans, personnes prsentant une diarrhe glairo-sanglante et/ou associe une fivre importante, patients souffrant dentrocolite bactrienne due une bactrie invasive telle que Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter. Les pansements intestinaux ne sont pas indiqus dans la diarrhe.

4.1Prvention 4.1.1Hygine
La prvention repose avant tout sur les mesures dhygine. Se laver souvent les mains, avant les repas et avant toute manipulation daliments, et aprs passage aux toilettes. En labsence deau et de savon, un gel ou une solution hydroalcoolique peut tre utilis (attention au risque de photosensibilit). Ne consommer que de leau en bouteille capsule (bouteille ouverte devant soi), ou rendue potable par bullition (1 minute gros bouillons), ou par la combinaison dune filtration (filtre portatif) suivie dune dsinfection [produits base de DCCNa (dichloroisocyanurate de sodium), ou hypochlorite de sodium et ions dargent]. Les glaons doivent tre vits. viter de consommer de la nourriture vendue dans la rue, sauf si elle est bien cuite et le rcipient encore fumant. Les buffets froids des restaurants peuvent galement comporter des risques. Le lait doit tre pasteuris ou bouilli et la chane du froid assure. Peler les fruits soi-mme. viter les crudits, les coquillages, les plats rchauffs, les jus de fruits frais prpars de faon artisanale. viter les sorbets et les crmes glaces. Bien cuire les ufs, les viandes, les poissons et les crustacs. Se renseigner localement sur les risques de toxicit des poissons de mer (ciguatera).

Lazithromycine chez ladulte est une alternative en cas de contre-indication aux fluoroquinolones dans les situations o elles seraient justifies. Lazithromycine est viter au premier trimestre de la grossesse par prudence en raison du manque de donnes. Chez lenfant et ladolescent, lazithromycine peut tre utilis dans toutes les formes de diarrhe quelle que soit leur svrit.

5.Transports
5.1Accidents de la voie publique
Les accidents (de la circulation ou non) reprsentent une des principales causes de rapatriement sanitaire et de mortalit. Dans toute la mesure du possible, les rgles de prvention (port de la ceinture de scurit, port du casque si lon circule deux-roues et utili sation de siges auto pour les enfants en bas ge) doivent tre respectes. Il faut viter de conduire soimme (prendre un chauffeur) et ne pas rouler de nuit.

4.2.2Antibiothrapie
En labsence de possibilits de consultation rapide et de diagnostic tiologique, une antibiothrapie empirique est indique dans les formes moyennes ou svres, fbriles ou avec selles glairo-sanglantes (syndrome dysentrique). La prfrence doit alors tre donne une fluoroquinolone ou lazithromycine (cf. schmas posologiques pour ladulte et lenfant dans le Tableau14): Une fluoroquinolone (ofloxacine ou ciprofloxacine) est prfrable chez ladulte en dehors de lAsie. Le risque de photosensibilisation, les prcautions prendre et les contre-indications doivent tre pris en considration. Les antcdents de tendinopathies aprs prise de fluoroquinolones contre-indiquent leur utili sation. Lallaitement est une contre-indication. Les fluoroquinolones sont contre-indiques pendant toute la dure de la grossesse, lexception de la ciprofloxacine qui peut ventuellement tre prescrite avec prudence. Chez lenfant et ladolescent, lutilisation de fluoroquinolone doit tre rserve pour des cas cliniques svres compte tenu du risque de survenue darthropathies graves. Si besoin, il convient alors davoir recours la ciprofloxacine qui est la fluoroquinolone la mieux tudie en pdiatrie. Lazithromycine est recommand (hors AMM) en Asie en premire intention plutt quune fluoroquinolone, en raison du niveau de rsistance des shigelles, des salmonelles et des Campylobacter, chez ladulte, lenfant et ladolescent.

5.2Transports ariens
Conseils gnraux Emporter les mdicaments en cabine (dans le respect de la rglementation rgissant le transport des produits et matriels). Garder les mdicaments dlivrs sur ordonnance dans leur emballage ou rcipient dorigine, accompagns dune lettre dun mdecin certifiant que le passager en a besoin, notamment si les mdicaments doivent tre administrs sous forme injectable. Prendre un avis mdical spcialis avant le dpart pour les personnes atteintes de certaines affections chroniques (cf. 10.4). Tenir compte du dcalage horaire pour la prise de certains mdicaments (contraceptifs oraux, anticoagulants, insuline...). Prvention des thromboses veineuses profondes lies un voyage arien[11] Le transport arien apparat comme un facteur de risque faible de thrombose veineuse, certains voyageurs ayant un autre facteur de risque: ge, antcdents de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire (chez le sujet ou chez un parent proche), thrombophilie, contraception stro-progestative ou strognothrapie de substitution hormonale, obsit, varices, intervention chirurgicale rcente concernant notamment labdomen, le bassin ou les jambes, tabagisme, grossesse.

4.1.2Prophylaxie mdicamenteuse
La prvention mdicamenteuse nest pas indique en dehors de situations particulires (maladies inflammatoires chroniques de lintestin notamment) et aprs avis spcialis.

4.2Traitement
Dans tous les cas, les mesures pour viter ou cor riger la dshydratation sont essentielles au traitement. Il est important de boire abondamment (liquides sals et sucrs en alternance) et, en particulier chez les jeunes enfants et les personnes ges, dutiliser des sels de rhydratation orale (sachets diluer) administrer volont et par petites doses successives en cas de vomissements. Les parents de jeunes enfants doivent pouvoir reconnatre les premiers signes de la dshydratation et connatre les mesures ncessaires pour la prvenir: utiliser rapidement les soluts de rhydratation orale (SRO); ralimenter prcocement lenfant en assurant les apports caloriques ncessaires. Les parents doivent tre avertis de la ncessit de consulter rapidement.
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Tableau 14 Schmas posologiques des antibiotiques* recommands pour les formes cliniques moyennes ou svres de diarrhes du voyageur chez ladulte et chez lenfant (remarque: la posologie quotidienne de lenfant ne doit pas dpasser la dose adulte)
Antibiotiques (voie orale) Adulte (Posologies quotidiennes tablies pour un adulte la fonction rnale normale) Fluoroquinolones Enfant (Posologies quotidiennes tablies pour un enfant la fonction rnale normale, sans dpasser la dose adulte)

Ofloxacine Ciprofloxacine

200mg x 2/jour, pendant 1 5jours selon svrit 500mg x 2/jour, pendant 1 5jours selon svrit
Macrolide

10 15mg/kg deux fois par jour, pendant 3jours (hors AMM) 20mg/kg/jour, en 1prise quotidienne, pendant 3jours

Azithromycine (hors AMM)

500mg x1/jour, pendant 3jours

* Dans la mesure o linformation contenue dans les Autorisations de mise sur le march (AMM) des spcialits recommandes est susceptible dvoluer, il convient de sassurer, au moment de la prescription de lantibiotique, du respect notamment des contre-indications, mises en garde et prcautions demploi, en ayant un regard tout particulier sur les interactions mdicamenteuses. Se rfrer aux recommandations et linformation en vigueur relatives la scurit demploi de ces spcialits, disponibles sur le site Internet de lANSM: http://ansm.sante.fr/Services/Repertoire-des-medicaments

Les mesures suivantes peuvent tre recommandes titre prventif: tous les voyageurs doivent shydrater rgulirement au cours du vol, bouger frquemment leurs jambes, se dplacer dans lavion et suivre les programmes dexercices, proposs en cours de vol, ralisables sans quitter sa place; la prsence dau moins un facteur de risque de thrombose justifie le port dune contention lastique (mi-cuisse ou sous le genou) de classe2 (pression la cheville de 15 30mmHg), notamment pour les voyages de plus de 6heures; les hparines de bas poids molculaire ou le fondaparinux (inhibiteur du facteurX) nont pas dindication valide mais sont parfois prescrits hors AMM dose prophylactique chez les sujets pour lesquels la contention nest pas possible ou en cas de risque trs lev. La prise daspirine ne prvient pas les thromboses veineuses. Contre-indications un voyage arien Les contre-indications aux voyages ariens sont rsumes dans lencadr ci-aprs. Il ne faut pas voyager en avion dans les 24h qui suivent une plonge avec bouteille.

5.3Transports maritimes
En croisire de tourisme, la majorit des consul tations durgence au service mdical de bord concernent des personnes ges de plus de 65ans; les problmes de sant les plus frquents sont les infections respiratoires, les traumatismes, le mal de mer et les affections gastro-intestinales. Il est indispensable que les passagers prvoient un stock de fournitures mdicales suffisant pour les longues priodes passes loin de leur domicile, en particulier pour les sjours passs en mer. Les mdicaments dlivrs sur ordonnance doivent tre transports dans leur emballage ou rcipient dorigine, accompagns dune lettre dun mdecin certifiant que le passager en a besoin. Les situations de confinement lies la vie bord et la multiplication des escales favorisent lclosion dpidmies parmi les passagers et les membres dquipage, pouvant toucher un pourcentage important dentre eux. Il convient de recommander aux voyageurs maritimes, en plus des vaccinations lies aux conditions pidmiologiques des pays visits, de se vacciner contre la grippe et lhpatiteA.

possible; il est commencer 2jours avant larrive en haute altitude et poursuivre pendant 2jours aprs avoir atteint le point culminant. Plusieurs mdicaments peuvent tre recommands: actazolamide, administr en deux prises quotidiennes de 125mg (chez lenfant, 2,5 5mg/kg/j en 2prises, maximum 125mg/prise) en labsence de contreindications aux sulfamides, ou dexamethasone (4mg deux fois par jour), voire, hors AMM, en particulier pour la prvention de ldme pulmonaire, la nifdipine[12]. En cas de mal daltitude, le premier geste faire (dans la mesure du possible) est de redescendre le plus rapidement une altitude infrieure.

6.2Plonge sous-marine avec bouteilles

La pratique de la plonge sous-marine avec bouteilles, programme ou possible, doit faire lobjet dun avis mdical spcialis avant le dpart. Il est recommand dinformer les personnes dsirant pratiquer la plonge sous-marine avec bouteilles de ne pas plonger 24 heures avant un voyage en avion ou un sjour en altitude. Le principal risque encouru est la survenue dune embolie gazeuse.

Contre-indications aux voyages ariens

(Recommandations de lOrganisation mondiale de la sant)[11]. Les voyages ariens sont normalement contreindiqus dans les cas suivants: nourrissons gs de moins de 48heures; femmes enceintes aprs la 36esemaine de grossesse (aprs la 32esemaine en cas de grossesse multiple); personnes souffrant dune des maladies suivantes: angor (angine de poitrine) ou douleurs thoraciques au repos; maladie transmissible volutive; mal de dcompression aprs la plonge; augmentation de la pression intracrnienne en raison dune hmorragie, dun traumatisme ou dune infection; infection des sinus, de loreille ou du nez, particulirement si la trompe dEustache est bouche; infarctus du myocarde ou accident vas culaire crbral rcent (le dlai respecter dpendra de la gravit de la pathologie et de la dure du voyage); intervention chirurgicale rcente ou traumatisme rcent comportant un risque de flatulence (en particulier traumatisme abdominal ou intervention gastro-intestinale); traumatisme cranio-facial ou oculaire, opration du cerveau ou opration de lil avec pntration oculaire; maladie respiratoire chronique svre, difficult respirer au repos ou pneumothorax non rsorb; drpanocytose; trouble psychotique, sauf sil est totalement matris. La liste ci-dessus nest pas exhaustive et laptitude voyager doit tre dcide au cas par cas.

5.4Mal des transports

Le mal des transports est plus frquent en bateau mais peut aussi se voir en voiture et dans les autres modes de transports. Les enfants gs de 2 12ans sont plus risque de mal des transports que les nourrissons, les adolescents ou les adultes. Les antcdents de migraine sont un facteur favorisant. En prvention, les antihistaminiques peuvent tre utiliss pour leur effet sdatif. La scopolamine est plus adapte mais a une efficacit moyenne, des contreindications chez ladulte et nest pas bien value en pdiatrie.

6.3Baignades
En mer, ces risques sont de deux sortes: noyade due aux courants violents; envenimation par contact avec des mduses, despoissons venimeux (poisson-pierre) ou des coraux. La situation est aggrave dans les pays en dveloppement, en labsence de surveillance des plages et de moyens de secours. Il convient donc de se renseigner localement, de respecter strictement les consignes de scurit lorsquelles existent et dviter les baignades partir de plages dsertes. Dans des piscines: dans de nombreux pays, il nexiste pas de norme pour lutilisation des piscines et notamment pas de dispositifs permettant dinterdire laccs de jeunes enfants non accompagns, ou pas de dispositifs dalarme en cas de chute dans leau. Pour viter la noyade de jeunes enfants, la vigilance parentale est essentielle. En eau douce, les baignades exposent des infections transmises par voie cutane comme la leptospirose ou la bilharziose. La bilharziose est une des affections parasitaires les plus rpandues aprs le paludisme. Elle est endmique dans de nombreux pays mais svit principalement en Afrique intertropicale. Un nombre croissant de voyageurs contracte cette maladie, notamment avec le dveloppement de lcotourisme. La principale mesure de prvention consiste viter le contact cutan, mme bref, dans les eaux stagnantes (tangs, petits barrages) ou sur les berges des cours deau. Lexposition aux eaux de baignadespeut galement tre associe des infections transmission fcoorale comme la cryptosporidiose. Il est donc recommand de ne pas avaler deau en nageant, ni de nager dans une eau qui pourrait tre contamine (par des gouts ou des djections animales par exemple).
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6.Environnement
6.1Excursions et randonnes en altitude (suprieure 2500mtres)
Les excursions et randonnes en altitude doivent faire lobjet dun avis mdical spcialis avant le dpart. La haute altitude est dconseille pour les enfants gs de moins de 7ans. Les troubles observs haute altitude sont lis lhypoxie, conscutive la baisse de pression partielle en oxygne. Ils surviennent dautant plus frquemment que lascension est plus rapide, do la rgle respecter: ne pas monter trop vite, trop haut. Il faut quelques jours lorganisme pour sadapter ces conditions environnementales particulires; un dfaut dacclimatement se traduira par le mal aigu des montagnes, dont les manifes tations sont des cphales, une insomnie, une anorexie, des nauses, des dmes. Avant 3ans les signes sont plus frustes: irritabilit, anorexie, apathie, insomnie. Cet tat peut voluer vers deux complications graves mettant en jeu le pronostic vital: ldme pulmonaire et ldme crbral de haute altitude. La prvention repose sur une ascension progressive et une adaptation laltitude de quelques jours, au repos. Le traitement prventif du mal daltitude est

6.4Exposition la chaleur
Le coup de chaleur est la consquence dune lvation de la temprature corporelle centrale dans des conditions climatiques particulires (temprature extrieure leve, hygromtrie leve). Il se traduit par une hyperthermie, dabord accompagne de sudation puis sche, sans sudation, associe un puisement. Il se complique de troubles de la conscience et de dshydratation. Le pronostic vital peut tre engag: cest une urgence mdicale. Les nourrissons et les jeunes enfants sont particulirement risque. Les mesures suivantes permettent de prvenir le coup de chaleur: viter de sexposer au soleil; bien shydrater (boire souvent, prendre des douches); rester dans des lieux ventils voire climatiss; limiter les activits physiques; viter les voyages prolongs en situation de confinement. Lacclimatement aide galement prparer le corps la chaleur extrme: il suffit de sexposer la chaleur de faon progressive et dviter les efforts physiques les premiers jours.

utiliser un cran solaire adapt son phototype (de roux noir). Un cran solaire appliqu correctement (2mg/cm2 de peau expose) filtrera 93% des rayons UVB, pour un indice de protection solaire de 15, et 98% des UVB pour un indice de 50[13].

6.6Exposition au grand froid

Le grand froid peut mettre en danger les personnes fragilises, notamment les personnes ges, les enfants, les personnes handicapes, les personnes atteintes de certaines pathologies chroniques ou de certaines pathologies spcifiques. Les gelures sont frquentes. Les symptmes de lhypothermie sont progressifs: chair de poule, frissons, engourdissement des extrmits sont des signaux dalarme. En cas de persistance ils peuvent ncessiter une aide mdicale. Les mesures prendre pour prvenir les risques lis lexposition au grand froid sont les suivantes: viter les expositions prolonges au froid et au vent; shabiller chaudement, de plusieurs couches de vtements, avec une couche extrieure impermable au vent et leau, se couvrir la tte, les mains et les pieds, ne pas garder de vtements humides; viter les efforts brusques. Concernant les enfants, une vigilance accrue doit tre exerce car ils prsentent plusieurs facteurs de moindre rsistance au froid[14].

La rgle gnrale est de ne pas approcher les animaux, mme familiers, mme jeunes, mme morts, de ne pas les caresser et de consulter rapidement en cas de morsure, de griffure ou de lchage sur une peau lse ou une muqueuse. Dans ce cas, il est important de laver la plaie ou la zone lche leau et au savon, dappliquer un antiseptique, puis de contacter les structures mdicales locales qui prendront si besoin des mesures de prophylaxie post-exposition. En ce qui concerne la rage, le chien est le principal rservoir du virus dans les pays en dvelop pement, mais tous les mammifres peuvent tre atteints, notamment les chauves-souris et les singes. Le virus est prsent dans la salive de lanimal infect, qui peut le transmettre par morsure ou lchage, sans prsenter encore les symptmes de la maladie: il est donc contaminant avant dtre malade. Il existe un vaccin contre la rage (cf. chapitre1, 1.10). Il ne faut pas rapporter en France danimaux, en particulier de chiens, dont le statut sanitaire et vaccinal na pas fait lobjet dun certificat officiel.

6.9Hygine corporelle
Une bonne hygine corporelle est importante, particulirement dans les pays tropicaux ou sub-tropicaux : se laver rgulirement leau et au savon et bien se scher. Apporter un soin particulier en cas de plaie ou de blessure cutane: laver, couvrir, ne pas laisser macrer; ne pas marcher pieds nus sur les plages. Ne pas sallonger mme le sable (risque de Larva migrans cutane ankylostomienne); porter des chaussures fermes sur les sols boueux ou humides (risque danguillulose, dankylostomose, etc.); ne pas marcher ou se baigner dans les eaux douces (risque de bilharziose, de leptospirose, etc.); viter lensoleillement excessif et se protger du soleil (ombre, lunettes de soleil, chapeaux, vtements longs et lgers, crme cran dindice de protection UV lev dont lapplication doit tre renouvele rgulirement), mme pendant les baignades; porter un habillement lger, lavable aisment, permable (coton et tissus non synthtiques); viter de laisser scher le linge lextrieur ou sur le sol (risque de myiase), dfaut le repasser des deux cts; viter les contacts avec les animaux (tre particulirement vigilant avec les enfants).

6.5Exposition au soleil
Il convient dinformer les voyageurs des risques lis au soleil et de rappeler que lutilisation dcrans solaires nautorise pas pour autant une surexposition au soleil.

6.7Pratiques sportives
Les risques lis la pratique du sport sont aug ments en raison de la fatigue du voyage, du dcalage horaire, des conditions climatiques, du possible manque dentranement, du manque dencadrement, dune mauvaise apprciation du risque et des difficults daccs une prise en charge adquate en cas daccident.

6.5.1Risques
Les effets dltres du soleil sont dus aux radiations solaires, dont les UVA et UVB. Les UVB sont principalement responsables de lrythme solaire, des coups de soleil et des carcinomes spinocellulaires. Les autres effets indsirables des radiations UV sont le veillissement cutan acclr, les ractions allergiques, la kratose actinique (considre comme une lsion pr- cancreuse), le carcinome basocelullaire et le mlanome. Les voyageurs les plus exposs aux complications de lensoleillement excessif sont les enfants, les personnes aux phototypes clairs (roux, blonds, chtains), les patients prenant des mdicaments photosensibilisants et les personnes immuno dprimes. La doxycycline, conseille en traitement prventif dupaludisme, est photosensibilisante. Le risque exact, doses prventives, est inconnu mais il est recommand, pour diminuer ce risque, de prendre le mdicament le soir au dner.

6.8Animaux autres que les arthropodes

noter: lexception des animaux rpondant aux conditions rglementaires dimportation (espces dont le commerce est autoris, statut sanitaire et vaccinal faisant lobjet dun certificat officiel), limportation danimaux domestiques ou sauvages est strictement interdite et peut donner lieu des sanctions pnales et financires lourdes.

6.8.1Animaux venimeux
Les animaux venimeux (serpents, autres reptiles, batraciens, poissons, coquillages) provoquent des envenimations ou des intoxications (manifestations secondaires lingestion de toxines prsentes dans ces organismes). Il est recommand de ne pas toucher ces animaux. Comme pour les arthropodes venimeux, toute piqre ou morsure qui entrane des troubles importants ncessite une visite au service des urgences le plus proche.

6.5.2Prvention
Les mesures recommandes pour se protger du soleil sont: viter les priodes les plus lumineuses (entre 12h et 16h); porter des vtements couvrants (voire photoprotecteurs); porter des lunettes de soleil, verres filtrants (norme CE, de prfrence CE3 ou CE4) et un chapeau larges bords protgeant les yeux et le visage;
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7.Risques lis aux comportements sexuels

Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont cosmopolites, et le voyage peut induire des comportements risque. Certaines IST engagent le pronostic vital (VIH, hpatiteB) et ne bnficient pas de traitement curatif radical, dautres sont curables mais hautement contagieuses ou prsentant des risques de complications (syphilis, gonococcie, herps, chlamydioses, papillomaviroses).

6.8.2Mammifres et oiseaux
Les lsions causes par morsure ou coup de bec sont les dommages les plus importants causs par les mammifres et les oiseaux, mais de nombreuses zoonoses peuvent galement tre transmises ltre humain. Certaines sont graves, dautres mortelles.

Lusage du prservatif masculin ou fminin est le principal moyen de prvention contre les IST. Dans les cas de lhpatiteB et des infections certains HPV, dont les HPV oncognes, la vaccination constitue une protection efficace. Il faut conseiller aux voyageurs ayant eu des conduites sexuelles risque de consulter au plus tt, dans les 24heures suivantes, pour un ventuel traitement post-exposition notamment pour le VIH, dans leur intrt et celui de leurs partenaires actuels et futurs.

9.Risques lis aux pratiques de tatouages et de piercing

La pratique de tatouages et de piercing (dont le perage des oreilles) reprsente un risque majeur de transmission par le sang de pathognes, notamment les virus des hpatitesB et C et le virus de limmunodficience humaine (VIH). Ils exposent aussi au risque dinfections par des mycobactries environnementales. Les tatouages phmres noirs base de henn exposent des risques dintolrance cutane[16]. Il est important de dconseiller le recours ces pratiques.

8.Risques lis aux soins

Le dveloppement du tourisme mdical (soins dentaires, chirurgie froide, chirurgie plastique) partout dans le monde expose ceux qui le pratiquent des risques particuliers.

10.Prcautions en fonction des personnes

Plusieurs risques lis au voyage sont exacerbs dans certaines catgories de population du fait: de la diminution des capacits dadaptation physiologique une situation aigu; des difficults de rcupration aprs un effort; de la sensibilit la dshydratation. En ce qui concerne les vaccinations, la prvention du paludisme, la prvention et la prise en charge des diarrhes, il faut se reporter aux chapitres correspondants (1, 2 et 4), et pour les prcautions gnrales se reporter aux chapitres5 et 6.

peuvent avoir des consquences gravissimes (gelures des membres infrieurs pouvant aller jusqu lamputation); le danger des transports en voiture; appliquer les mesures de scurit (ceinture, sige-auto, enfant plac larrire) dans toute la mesure du possible; le risque de noyade, en labsence frquente de dispositif de scurit, que ce soit dans les piscines publiques ou prives (cf. 6.3); les contacts avec les animaux; une hygine corporelle rigoureuse notamment pour le jeune enfant, comprenant une douche quotidienne (avec savonnage), termine par un schage soigneux des plis. Un voyage avec de trs jeunes nourrissons, dans les pays tropicaux, dans des conditions prcaires est dconseiller. Accidents domestiques Les enfants sont particulirement risque daccidents domestiques lorsquils retournent pour les vacances dans le pays dorigine de leur famille. Les parents doivent tre sensibiliss particulirement au risque de brlure par chute dans un foyer pos mme le sol, et celui dingestion de produits ptroliers ou caustiques, dconditionns ou stocks porte des enfants.

8.1Risques lis des injections ou des actes invasifs

Dans la plupart des pays aux structures sanitaires insuffisantes, les transfusions sanguines reprsentent un risque majeur de transmission par le sang de pathognes, notamment les virus des hpatitesB et C et le virus de limmunodficience humaine (VIH). Les soins mdicaux avec injection intraveineuse (IV), intramusculaire (IM) et sous-cutane (SC), incision, endoscopie, acupuncture exposent galement des risques infectieux. Afin de limiter ces risques: refuser tout geste pour lequel il nest pas sr quil sera effectu avec du matriel neuf usage unique (aiguilles, seringues, aiguilles dacupuncture) ou soumis pralablement une strilisation approprie; se munir avant le dpart, si besoin, de matriel (seringues, aiguilles) usage unique. Le personnel mdical et paramdical en mission dans un pays prvalence leve dinfection VIH doit pouvoir, en cas daccident dexposition au sang, bnficier dun traitement anti-rtroviral au mieux dans les quatre heures, et au plus tard dans les 48heures, aprs conseil mdical spcialis (cf. chapitre12).

10.2Femmes enceintes
Une vigilance accrue doit tre exerce sur: le voyage en avion et notamment le risque particulier de thrombophlbite (cf. chapitre Prcautions gnrales). Les longs voyages ariens sont dconseills en fin de grossesse. La plupart des compagnies ariennes refusent les femmes enceintes au-del du 7emois de grossesse, certaines partir du 6emois; les longs voyages en voiture (tat des route, piste); les activits physiques inadaptes (trekking, plonge) ; le risque de contracter une hpatiteE, maladie beaucoup plus grave chez la femme enceinte, ncessite donc de respecter scrupuleusement les pr cautions dhygine alimentaire. Un avis de lobsttricien est recommand avant le dpart.

10.1Enfants
Une vigilance accrue doit tre exerce sur: lexposition au soleil et des tempratures leves : protger lenfant du soleil (crmes coefficient de protection lev renouveler frquemment et aprs chaque baignade, chapeau larges bords, vtements longs, lgers, en coton, port dun tee-shirt pour les activits aquatiques); viter le coup de chaleur loccasion de dplacements trop longs en pays trs chauds, en particulier en voiture (cf. 6.4); donner souvent boire lenfant de leau ou, en cas de besoin, des soluts de rhydratation orale; lhabillement doit tre lger, lavable aisment, permable (coton et tissus non synthtiques), afin dviter le risque de sudamina (bourbouille); lexposition au grand froid, les enfants prsentant plusieurs facteurs de moindre rsistance au froid[14]: habiller chaudement, de plusieurs couches de vtements avec une couche extrieure impermable au vent et leau; couvrir chaudement la tte, les mains et les pieds; Le volume cphalique proportionnellement plus important chez lenfant, peut reprsenter une source importante de perte de chaleur en labsence de protection. Les gelures chez lenfant entranent un risque spcifique de troubles de croissance et de dformations ultrieures par destruction des piphyses ou des cartilages de croissance [17]; les porte-bbs sont proscrire par temps froidcar dune part, lenfant immobile se refroidit trs vite et risque une hypothermie et, dautre part, les compressions artrielles prolonges

8.2Risques lis une hospitalisation

Les infections nosocomiales sont particulirement frquentes dans les pays en dveloppement et les bactries en causes souvent multirsistantes: staphylocoques dors rsistant la mticilline et scrteurs de la toxine de Panton-Valentine, entrobactries scrtrices de bta-lactamases spectre tendu, tuberculose MDR (multi-rsistante) et XDR (ultra-rsistante), entrobactries scrtrices de carbapnamases, Acinetobacter baumanii rsistant limipnme, Pseudomonas aeruginosa multi- rsistant et mycobactries environnementales. Tout patient rapatri sanitaire ou ayant t hospitalis ltranger au cours de lanne prcdente doit subir, lors dune hospitalisation en France, un couvillonnage rectal la recherche du portage dune bactrie multirsistante, et tre ventuellement isol[15].

10.3Personnes ges
Lge en tant que tel nest pas une contre-indication aux voyages. Compte tenu de laugmentation nette des pathologies chroniques aux environs de 65ans et des risques lis au voyage, une consultation mdicale est recommande avant le dpart, afin de faire le point sur la compatibilit entre ltat de sant et le type de voyage. Une vigilance accrue doit tre exerce sur: lexistence de pathologies chroniques plus frquentes; la diminution des capacits dadaptation physiologique; la sensibilit une dshydratation; lors de voyages exposant de fortes chaleurs (cf. 6.4); lors de voyages exposant des grands froids (cf. 6.6).
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Dans ces derniers cas, une consultation mdicale avec avis spcialis est ncessaire avant le dpart afin de faire le point sur la compatibilit entre ltat de sant et le type de voyage.

10.4Personnes atteintes daffections chroniques

Une vigilance accrue doit tre exerce sur: la compatibilit de ltat de sant avec le type de voyage prvu, en particulier en prsence de troubles cognitifs ou locomoteurs; le risque de dcompensation de co-morbidits (insuffisance cardiaque ou respiratoire, diabte, pilepsie, maladies neurodgnratives, etc.); le risque li certains traitements selon les conditions du voyage (par ex.: diurtique et chaleur, etc.); le risque dinteraction du traitement au long cours avec de nouveaux mdicaments prescrits pour le voyage; lexposition de fortes chaleurs (cf. 6.4); lexposition des grands froids (cf. 6.6). Une consultation mdicale avec avis spcialis avant le dpart, est ncessaire afin de faire le point sur: les maladies chroniques; les traitements suivis; les contre-indications ventuelles certaines vaccinations; la constitution dun dossier mdical de voyage. (cf. 12.2); les conditions du voyage en particulier en cas de voyage arien (cf. 5.2).

10.5Personnes infectes par le VIH et personnes immunodprimes

Les recommandations pour les voyageurs immunodprims, notamment les recommandations vaccinales, dpendent du mcanisme et du degr dimmunodpression. Les personnes concernes sont notamment les personnes: vivant avec le VIH; hyposplniques ou asplniques; transplantes dorgane solide; greffes de cellules souches hmatopotiques, sous chimiothrapie pour tumeur solide ou hmopathie maligne; traites par immuno-suppresseurs, biothrapie et/ou corticothrapie pour une maladie autoimmune ou inflammatoire chronique; prsentant un dficit immunitaire hrditaire. Sous rserve de contraintes thrapeutiques, aucune restriction ne saurait tre apporte aux voyages des personnes infectes par le VIH. Cependant une consultation mdicale est indispensable avec avis spcialis, avant le dpart afin dexaminer certaines spcificits. Une vigilance accrue doit tre exerce sur: le risque li certaines maladies infectieuses chez le sujet porteur du VIH (leishmanioses, salmonelloses, tuberculose, infections dues des coccidies intestinales, histoplasmoses et les autres infections fongiques contractes par inhalation, etc.); la ncessit de prcautions dhygine notamment alimentaire; les vaccinations(cf. chapitre 1) ; les recommandations doivent tre adaptes en fonction des types dimmunodpression. Ds quexiste un tat
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dimmunodpression quelle quen soit lorigine, lesvaccins vivants attnus tel que le vaccin de la fivre jaune, sont contre-indiqus (cf. Tableau3). Un nombre de CD4 > 200/mm3 autorise la vaccination contre la fivre jaune, mais le dlai dacquisition de limmunit post-vaccinale semble augment et la dure de protection peut tre infrieure 10ans. Pour le BCG, la vaccination est strictement contre-indique chez ladulte comme chez lenfant quel que soit le taux de CD4. Les autres vaccins sont recommands comme lensemble des voyageurs; les interactions mdicamenteuses entre le traitement de fond et les mdicaments prescrits pour le voyage et notamment la prescription des anti paludiques: diminution de la concentration plasmatique de lindinavir par latovaquone; diminution des concentrations plasmatiques datovaquone et de proguanil par lefavirenz, les associations lopinavir/ritonavir et atazanavir/ ritonavir avec donc un risque dchec des prophylaxies antipaludiques correspondantes dans ces situations[18]; Chez les personnes infectes par le VIH, le paludisme augmente la charge virale et donc risque dactiver la progression de la maladie; le risque de photosensibilisation provoqu par les sulfamides souvent utiliss par les personnes infectes par le VIH. Une protection solaire (vtements et crmes cran) est fortement recommande; lexposition au soleil (cf. 6.5).

Ces risques peuvent galement tre prsents pour dautres participants des grands rassemblements en France ou ltranger. Les rgles de prvention sappliquent donc tous les grands rassemblements (plerinages, Journes mondiales de la jeunesse (JMJ), Kumbhamellas) Une vigilance accrue doit tre exerce pour: les infections les plus frquentes rencontres pendant les plerinages: infections respiratoires, infections gastro-intestinales; les pathologies en rapport avec la chaleur; les traumatismes possibles; lpuisement; la dcompensation daffections chroniques prexistantes (maladies cardio-vasculaires, diabte, HTA, etc.) (cf. 10.4). Une information sur ces risques doit tre donne aux plerins avant leur dpart, ainsi que sur les moyens de sen prmunir : hygine des mains et hygine alimentaire (cf. chapitre4); hydratation correcte; protections contre la chaleur et protection solaire; risques traumatiques. Cette information et ces conseils peuvent leur tredonns dans les centres de vaccinations internationales, lorsque le plerin se prsente pour tre vaccin contre les infections invasives mningocoques A,C,Y,W135.

10.6.2Vaccinations
Vaccinations obligatoires La vaccination contre les infections invasives mningocoques avec un vaccin mningococcique ttravalent des srogroupes A,C,Y,W135 est obligatoire pour lobtention des visas. Le vaccin mningococcique polyosidique des srogroupe A et C ne satisfait pas cette obligation. Elle doit tre ralise au moins 10jours avant le dpart. Dautres vaccinations sont exiges pour lobtention des visas, pour les plerins en transit en provenance de pays o il existe un risque de transmission de poliomylite ou de fivre jaune. Les dispositions et recommandations sanitaires pour lobtention des visas sont publis chaque anne par lOMS dans le relev pidmiologique hebdomadaire: Dispositions sanitaires pour les voyageurs se rendant en Arabie saoudite pour le plerinage de la Mecque (Hadj) http://www.who.int/wer/fr/ Vaccinations recommandes La mise jour des vaccinations du calendrier vaccinal (notamment les vaccinations contre la diphtrie, le ttanos, la poliomylite et la rougeole) ainsi que la vaccination contre la grippe (si le plerinage a lieu pendant une priode de circulation dun virus de la grippe) et celle contre lhpatiteA sont recommandes pour tous les plerins. La vaccination contre les infections pneumocoques est galement recommande aux plerins risque (gs de 60ans et plus, insuffisance respiratoire...).

10.6Personnes se rendant un grand rassemblement type plerinage en Arabie saoudite (Hadj et Umra)
Aux risques habituels lis la destination sajoutent les risques lis la foule: bousculades, pitinement, transmission accrue de maladies infectieuses, surtout si les participants internationaux sont nombreux. Les consquences constates le plus frquemment lors des grands rassemblements sont les traumatismes, les problmes cardiaques et respiratoires, lespathologies lies la chaleur et les pathologies gastro-intestinales.

10.6.1Mesures prventives dordre gnral

Les plerinages en Arabie saoudite peuvent prsenter des risques pour la sant des plerins du fait: de la frquentation souvent trs leve, notamment pour le Hadj avec plusieurs millions de plerins, qui favorise promiscuit et confinement dans un espace gographique limit; de leur ge et de leur tat de sant : les plerins sont souvent gs et atteints de polypathologies; des conditions climatiques en Arabie saoudite, surtout lorsque le plerinage se droule pendant les mois dt; des contraintes imposes par le rituel qui entranent une fatigue pouvant aller jusqu lpuisement.

11.Trousse pharmacie
Il est souhaitable que le voyageur dispose de la totalit de son traitement pour le sjour, voire plus en cas de retard au retour ou de perte. Pour de longues dures (3-6mois), une autorisation de dlivrance doit tre demande lAssurance maladie. Il est prfrable que les mdicaments voyagent dans le bagage main en cabine, du fait du risque dgarement ou de retard des bagages en soute. Il faut pouvoir disposer des ordonnances (rdiges avec la dnomination commune internationale) pour les contrles et un ventuel achat sur place (non recommand). Les formes liquides ou suppositoires ne sont pas prconises. Les traitements qui requirent des seringues, aiguilles ou stylos injecteurs peuvent tre accepts en cabine avec un certificat en anglais prcisant le caractre indispensable des injections. Certains mdicaments doivent tre gards basse temprature et voyager en conditionnement isotherme (se renseigner auprs des compagnies ariennes). Il nexiste pas de trousse de pharmacie type. Sa composition est adapter en fonction du voyage. La trousse pharmacie pourrait comporter notamment: Des mdicaments systmiques: antalgique et antipyrtique (le paractamol est prfrable); antibiotique (cf. encadr ci-aprs); antidiarrhique antiscrtoire; antimtique si ncessaire (pour le mal des transports); antihistaminiques dernire gnration (antiH1). Une protection contre le paludisme: rpulsif contre les moustiques (cf. Tableau10); antipaludique usage prventif; antipaludique usage prsomptif (si ncessaire). Dautres produits: collyre antiseptique (conditionnement monodose); thermomtre incassable; pingles de sret; pince piler; crme cran solaire (index de protection maximal); crme pour les brlures; pansements striles et sutures adhsives; antiseptique cutan; gel ou solution hydro-alcoolique pour lhygine des mains; produit pour dsinfection de leau de boisson; dosettes de srum physiologique (unidose), gouttes auriculaires antibiotiques (si risque dotite externe) bande de contention; set de matriel usage unique (aiguilles, seringues, matriel suture, etc.) (avec un certificat bilingue franais/anglais lintention des contrles douaniers); prservatifs (norme NF); produit pour imprgner les moustiquaires (cf. Tableau11). Cas particuliers Pour lenfant La trousse pharmacie doit comporter: les mmes mdicaments (prsents sous leur forme pdiatrique) avec leur mode dutilisation;

les produits suivants supplmentaires: crme solaire ayant un indice lev de protection (IP50+); sachets de rhydratation type OMS (Unicef); viter les suppositoires. Les mdicaments doivent tre emports dans leur emballage et non pas en vrac (gain de place dans les bagages mais source possible derreurs). Pour le voyageur atteint dune ou plusieurs maladies chroniques La trousse pharmacie doit associer en plus des traitements lis au voyage: le traitement des pathologies chroniques en quantit suffisante; le matriel dinjection si ncessaire (diabtiques) avec un certificat mdical. La frquence des mdicaments contrefaits dans beaucoup de pays exotiques doit inciter la plus grande prudence quant lutilisation de mdicaments achets sur place.

12.1.1Assurance maladie
Pour les sjours au sein de lUnion europenne (UE), de lEspace conomique europen (EEE) ou de la Suisse, la Carte europenne dAssurance maladie peut tre obtenue par internet ou auprs de sa Caisse dassurance maladie. Pour les sjours hors des pays de lUE : en cas de sjour dpassant six mois effectifs, il est r ecommand de contracter un contrat dassurance maladie auprs de la Caisse des franais de ltranger ou dun assureur priv. Les renseignements sur les dmarches et les documents ncessaires pour avoir une protection sociale lors des voyages se trouvent sur le site de lAssurance maladie, que ce soit pour les voyages en Europe ou hors dEurope: http://www.ameli.fr/assures/droits-etdemarches/a-l-etranger/index.php http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-auxvoyageurs

Antibiotiques
Dans le contexte croissant de lantibiorsistance pour des germes communs ou des pathologies du voyage, il parat important de ne dlivrer des antibiotiques quen formulant certaines recommandations: ils doivent tre utiliss en cas de daccs aux limit soins, et toute antibiothrapie ncessite un diagnostic mdical. Les modalits de prise de lantibiotique (posologie, dure, conditions darrt) et le contexte (diagnostic possible) de la mise en route de lantibiothrapie doivent tre explicits. Le choix dun antibiotique, si jug ncessaire, doit stablir sur plusieurs critres: lieu et dure de voyage; accessibilit aux soins; antcdents personnels de lindividu; site potentiel dinfection selon les susceptibilits individuelles, les risques encourus. Il est recommand de se rfrer aux rgles de bon usage des antibiotiques.

12.1.2Assistance rapatriement
Il est recommand de contracter une assurance couvrant les frais mdicaux et le rapatriement sanitaire.

12.1.3Rserve de mdicaments pour long sjour

Une autorisation de dlivrance dun traitement pour six mois dans une pharmacie franaise, peut tre demande auprs de sa Caisse dassurance maladie en cas de maladie chronique (diabte, insuffisance thyrodienne, etc.).

12.2Dossier mdical
Tout voyageur atteint dune ou plusieurs maladies chroniques emportera avec lui : un compte-rendu mdical, traduit dans la langue du pays de destination ou au moins en anglais. Ce compte-rendu mentionne les traitements en cours sous leur dnomination commune internationale; les coordonnes dune structure de sant ou dun mdecin correspondant spcialiste : http://www. diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs lordonnance pour traitement rgulier; un certificat mdical pour le matriel dinjection dun traitement (diabtiques); les certificats reconnaissant les maladies chroniques ncessitant un suivi rapproch et les carnets de suivi des traitements chroniques ncessitant une surveillance.

12.Aspects administratifs
Des renseignements sur chaque pays, notamment dordre sanitaire (pidmie, mdecins, hpitaux et cliniques identifis par lambassade de France dans le pays) sont fournis sur les sites du ministre des affaires trangres et du CIMED: http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-auxvoyageurs http://www.cimed.org

Actualit des flambes pidmiques (mningite, grippe, etc.)

Deux sites sont rgulirement mis jour: Institut de veille sanitaire : http://www.invs. sante.fr/Publications-et-outils/Bulletinhebdomadaire-international Organisation mondiale de la sant: http:// www.who.int/csr/don/fr/index.html Il est conseill de sinscrire la liste de diffusion DGS-urgent qui permet aux professionnels de sant de recevoir automatiquement des messages les avertissant de problmes sanitaires urgents : http://www.sante. gouv.fr/s-abonner-a-dgs-urgent.html

12.1Prise en charge mdicale, assistance et rapatriement

Il est indispensable de vrifier la couverture et la validit de son contrat dassistance et de son assurance maladie avant le dpart. Il est possible de sinscrire sur lapplication Ariane du Ministre des Affaires trangres, qui propose de recevoir des alertes scuritaires et sanitaires par SMS ou par courriel: http://www. diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/ i n f o s - p ra t i q u e s - 2 0 9 7 3 / p re p a re r- s o n depart-20975/ariane

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Rfrences
[1] Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2013 selon lavis du Haut Conseil de la sant publique. BEH 2013;(14-15):128-59. Disponible sur http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_ display&id=11437 [2] Avis du Haut Conseil de la sant publique du 24avril 2009 relatif la recommandation pour la vaccination contre lencphalite japonaise. Disponible sur http:// www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090424_ vaccEnceJap.pdf (consult le 12/04/2013). [3] Avis du Haut Conseil de la sant publique du 23octobre 2009relatif la vaccination contre lencphalite tiques avec le vaccin Encepur. Disponible sur http:// www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20091023_ encephatiquence.pdf (consult le 12/04/2013). [4] Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports July30, 2010 / 59(RR07);1-27. [5] Avis du HCSP du 13fvrier 2009 relatif aux recomman dations de vaccination prventive cible contre lhpatite A. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspa20090213_HepARecomm.pdf (consult le 12/04/2013). [6] Avis du HCSP du 22fvrier 2013 relatif la vaccination antirabique prventive, au traitement post-exposition et au suivi srologique des personnes rgulirement

exposes au virus de la rage (voyageurs, professionnels, chiroptrologues). Disponible sur http://www.hcsp.fr/ explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=316 (consult le 12/04/2013). [7] Avis du HCSP du 1erfvrier 2013 relatif la place de lartsunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez ladulte et lenfant. Disponible sur http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=310 (consult le 12/04/2013). [8] AncelleT. Chimioprophylaxie du paludisme pour les sjours de longue dure en zone dendmie. Lettre de linfectiologue 2008;23(6):216-43. [9] Socit de Mdecine des Voyages et Socit Franaise de Parasitologie. Recommandations de bonnes Pratiques Cliniques (texte court). Protection personnelle anti- vectorielle. Recommandations 17 et 18, p.28. (version du 29/09/2010). Disponible sur http://www.medecinevoyages.fr/publications/ppavtextecourt.pdf (consult le 11/04/2013) [10] Rapport du Haut Conseil de la sant publique du 29janvier2010. Borrliose et maladie de Lyme. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/ hcspr20100129_Lyme.pdf (consult le 11/04/2013). [11] WHO. Voyages internationaux et sant. Chapitre 2: Modes de transports et sant, 2011, pp.14-33. [12] LucksAM, McIntoshSE, GrissomCK, AuerbachPS, Rodway GW, Schoene RB, et al. Wilderness Medical Society. Wilderness Medical Society consensus guideline

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