Aids - Grupos Risco PDF

Promoo, Proteo e Preveno
GRUPO POPULAES ESPECFICAS DE MAIOR RISCO PROFISSIONAIS DO SEXO
Quadro Demonstrativo dos Principais Produtos por Populaes A - Grupos populacionais de risco acrescido - Profissionais do sexo (PS)
Produto Perodo: 1999 Cobertura Perodo: 2000 Cobertura Perodo: Jan/Mar de 2001 Cobertura estimada para o ano de 2001 Projetos de preveno de D S T /A id s e U s o Indevido de Drogas para Profissionais do Sexo, Travestis e M ic h s im p la n t a d o s Perfil: AC -1, R O -1 , P A -2, M S -1 , G O -1, D F -2, M A -1, C E -2 , P B -1, S E -1 , B A -1, M G -2 , R J -3, S P -1 , P R -1, S C -1 , R S -3 Tramitao dos projetos de concorrncia de ONG total = 183.274 Profissionais do Sexo Profissionais do Sexo tendo adotado prticas de sexo seguras como preveno de D S T /A id s e u s o indevido de drogas Definio dos critrios de fornecimento de preservativos femininos a 18 in s t i t u i e s q u e trabalham com Profissionais do Sexo A p o io a 1 7 projetos 244.800 preservativos (32.400/ms) femininos d is t r i b u d o s para 17 projetos (com in c i o e m m a io) 1.365.720 preservativos m a s c u linos d is t r i b u d o s 2.700 PS Acompanhamento d e 2 O ficinas sobre uso de preservativo f e m in in o p a r a Profissionais do Sexo 666.600 preservativos f e m in i n o s d is t r i b u d o s para 31 projetos 4.650 PS 9.603 PS 19 projetos aprovados em concorrncia descentralizada A p o io a 2 5 p r o je t o s 60.179 Profissionais do Sexo Apoio projetos: 32 PS 9 Travestis 2 M ic h s Acompanhamento da etapa final do inqurito sorolgico d a P e s q u is a d e E fetividade a 54 110.671 Profissionais do Sexo Anlise de 6 projetos: 4 de continuidade e 2 estratgicos 3.000 m u lheres PS 170. 671 pessoas direta e in d i r e t a / e
Fortalecim e n to de instituies (ONG e OGP) para o d e s e n v o lvim e n t o d e aes de preveno d irigidas a Profissionais do Sexo, Travestis e M ic h s Profissionais do Sexo inform a d o s s o b r e a preveno as D S T /H I V / A i d s e u s o indevido de drogas
1 S e m in r i o N a c io n a l s o b r e Prostituio, Sade, Famlia e Segurana 1 O ficina de Capacitao para Agentes M u ltiplicadores Elaborao e produo de m a teriais de IEC n o m b ito d o s projetos de in t e r v e n o
200 Profissionais do Sexo
1 Encontro Nacional de Travestis e Liberados
180 Travestis
24 Profissionais do Sexo capacitados 3 Encontros realizados de Profissionais do Sexo Encaminhamentos para: reedio de cartilha para Profissionais do Sexo e definio de folder para Travestis 30.000 exemplares 20.000 exemplares 700 Profissionais do Sexo
Obs.: A partir de junho de 2001 sero definidas projees da cobertura (com base populacional efetiva estimada) das aes desenvolvidas junto a esta populao, a partir de pesquisa abrangente de avaliao, ora em curso.
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O Contexto Atual Diversas aes vm sendo desenvolvidas junto a esta populao, por parte de instituies pblicas e privadas e grupos de defesa dos direitos humanos. Se, por um lado, essa multiplicidade de aes demonstra a vitalidade das iniciativas desenvolvidas, coloca para os profissionais envolvidos com o planejamento, coordenao e avaliao das aes preventivas, o desafio de compendi-las e avali-las de forma sistemtica. Encontra-se em fase final uma pesquisa sobre a efetividade das aes de preveno dirigidas s Profissionais do Sexo em trs Regies brasileiras, a qual propiciar uma viso mais precisa e abrangente da situao atual dessta populao. Constata-se ter havido, em anos recentes, ampliao do apoio por parte da CN-DST/Aids execuo de projetos dirigidos a esta populao (atualmente 43), tendo sido superada a meta estabelecida para o ano de 2000 (de 36 projetos). As aes visando preveno das DST e HIV/aids vm sendo priorizadas no conjunto de aes desenvolvidas pelas ONGs que trabalham com profissionais do sexo. A atuao governamental vem sendo estimulada a partir de reunies tcnicas com estados e municpios e discusses no mbito do grupo gestor. Verificou-se que 61 Coordenaes municipais e 12 Coordenaes estaduais incluram no POA/2000 aes dirigidas a profissionais do sexo, de ambos os sexos - o que confirma o envolvimento do setor pblico em estratgias voltadas para essa populao. Estas iniciativas, porm, ainda esto aqum da necessidade, visto que existem 165 municpios conveniados. As informaes disponveis demonstram ser esta populao extremamente jovem, com poder aquisitivo e nvel de escolaridade baixos, sendo freqente o consumo de drogas, lcitas e ilcitas. O consumo de drogas se inter-relaciona com as prticas dos profissionais do sexo de forma complexa. Por um lado, o consumo de lcool e drogas ilcitas funcionaria como um "amortecedor" das preocupaes constantes de um cotidiano rduo e, freqentemente, violento, por outro, este consumo inmeras vezes ganha um carter "aditivo" e com dinmica prpria, fazendo com que a/o profissional do sexo trabalhe, ao menos em parte, para financiar o hbito de consumir lcool e/ou drogas. Um outro aspecto da questo a prtica do sexo comercial por parte de usurios de drogas sem experincia prvia de sexo comercial, enquanto uma estratgia, entre outras (como participao no trfico, pequenos furtos etc.), de financiamento dos seus hbitos de consumo. As relaes entre estes diferentes grupos e subgrupos, com prticas e atitudes diferenciadas, no so de modo algum simples ou, na maioria das vezes, harmnicas. Diferentes estudos (quantitativos e qualitativos) informam sobre o consumo de drogas nesta populao (BOX 1).
BOX 1 "Mulheres da Luz" , um estudo etnogrfico em So Paulo, por Selma Lima da Silva "...O que se observa que com o uso do crack a faixa etria de ingresso na prostituio diminuiu de 15 e 16 anos para 10 e 11 anos..." "... a relao prostituio e drogas no se constitui em fenmeno recente, porm, com o advento do crack, ocorreu uma deteriorao da qualidade de vida das mulheres que se tornaram consumidoras desta droga..." "...as informaes de campanhas de preveno ou atravs de profissionais de sade circulam de forma correta, muito embora, no se mostrem suficientes para a incorporao de hbitos preventivos..." "...o uso do preservativo facultativo, pois se [a trabalhadora do sexo] arruma um marido ou se o cliente for antigo deixam de usar... Se o uso do crack leva ao freqente descuido no uso do preservativo aumentando a vulnerabilidade para as DST/Aids, cabe ressaltar que esta uma prtica que tambm ocorre no grupo de mulheres no usurias..." "The relationship of illicit drug consume to HIV-infection among commercial sex workers (CSWs) in the city of Santos, So Paulo, Brazil", por Szwarcwald e colaboradores. The International Journal of Drug Policy 9:427-436.
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Seiscentas e noventa e sete trabalhadoras do sexo foram entrevistadas e testadas (para a infeco pelo HIV e outras DST), em Santos, SP. Nas anlises univariadas, o 'uso de drogas injetveis' e o 'uso de crack no ms anterior' se mostraram fortemente associados infeco pelo HIV. A anlise multivariada destacou como varivel com maior capacidade preditora da infeco pelo HIV o uso de crack, sendo os demais fatores de risco: o [baixo] 'nvel de escolaridade'; 'a prtica de sexo anal com clientes'; 'o uso de drogas injetveis'; 'a idade [precoce] da primeira relao sexual' e 'a idade' [mais jovem]. Anlises adicionais mostraram que as usurias de crack tendem a usar mais freqentemente outras drogas ilcitas simultaneamente, a concordar mais freqentemente em ter sexo desprotegido e a auferir ganhos significantemente menores por encontros sexuais, se comparadas s trabalhadoras que no so usurias de crack. trabalharam mais horas por dia e referiram ter tido um maior nmero de clientes por dia. De um modo geral, 23% das mulheres disseram temer violncias se insistissem com os clientes em usar preservativos e 74% relataram medos similares em relao a seus parceiros sexuais no-clientes. As mulheres com status socioeconmico mais baixo estavam mais freqentemente infectadas pelo HIV-1 do que aquelas com status socioeconmico mais elevado (17 versus 4%), sendo o mesmo observado para a sfilis (66 vs. 24%) e a hepatite B (52 vs.26%).
Mobilizao social Observa-se um maior nmero de projetos nas regies Nordeste (34%) e Sudeste (25%), regies onde se supe existir uma maior concentrao de associaes de classe e/ou ONG que trabalham com profissionais do sexo. Uma das aes a serem priorizadas o fomento organizao dos profissionais do sexo, para que possam desenvolver aes em defesa dos seus direitos e promoo da cidadania, alm de fortalecer o trabalho de preveno s DST e ao HIV/aids, alm de outras afeces prevalentes neste grupo (como problemas tocoginecolgicos). A participao das ONG tambm vem se mostrando fundamental na interlocuo com o conjunto dos movimentos sociais e as instituies pblicas. Acesso a servios de sade Observa-se que, de um modo geral, os servios de sade no esto suficientemente preparados para oferecer atendimento integral aos profissionais do sexo, com um perfil mais favorvel nos locais onde h vnculos mais estreitos com projetos de interveno. O estudo de Peterson & Szterenfeld (Public Health 1992 106:217-223), mostrou que apenas 16% das trabalhadoras do sexo, atuantes no Rio de Janeiro, freqentavam servios pblicos de sade.
Em relao ao uso de preservativos, os diversos estudos desenvolvidos em diferentes regies do Pas apontam, de forma bastante consistente, para um uso assistemtico dos condons com clientes e um uso especialmente infreqente, e preocupante, com parceiros estveis (marido, namorado, amigo). Diferentes estudos, como o de Lurie e colaboradores (AIDS 1995 9(suppl. 1):S31-37), mostram que os nveis de utilizao sistemtica de preservativos so substancialmente distintos nos diferentes estratos sociais (BOX 2).
BOX 2 O estudo de Lurie et al. entrevistou e testou (para diferentes DST) 600 trabalhadoras do sexo: 100 de status socioeconmico mais elevado e 100 de status socioeconmico mais baixo de cada uma de trs cidades de So Paulo (So Paulo, Campinas e Santos). Comparadas com as de status scioeconmico mais elevado, as trabalhadoras do sexo com status scio-econmico mais baixo
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Estudos posteriores mostram um incremento substancial desses percentuais, ainda que persista a desconfiana mtua entre profissionais do sexo e servios de sade. SNTESE DOS RESULTADOS DAS INTERVENES DESENVOLVIDAS JUNTO A ESTA POPULAO Disponibilizao do preservativo feminino A boa receptividade ao preservativo feminino e a sua utilizao consistente tm sido verificadas nessa populao. Com o preservativo feminino, as profissionais do sexo passam a dispor de um recurso adicional, especialmente til face s dificuldades de negociao com clientes resistentes utilizao do preservativo masculino, propiciando maior autonomia, no exerccio da profisso de forma mais segura. H relatos de situaes onde a mulher utiliza o preservativo feminino, dispensando a argumentao e consentimento do parceiro. Vantagens adicionais referidas pelas profissionais do sexo quanto utilizao dos preservativos femininos (em relao aos preservativos masculinos) dizem respeito, tambm, ao seu emprego com clientes com problemas de ereo e nos perodos de menstruao. A sensibilizao ao uso sistemtico dos preservativos femininos vem sendo desenvolvida por meio de oficinas, integrando nessas diferentes populaes, resultando em um intercmbio de experincias e um melhor conhecimento das especificidades de cada populao, com otimizao das aes de campo. Promoo de aes de reduo de danos secundrios ao uso indevido de drogas Aes ligadas reduo de danos secundrios ao uso de drogas injetveis tm sido estimuladas junto aos projetos e implementadas medida que estes mesmos identificam com mais clareza o consumo de drogas injetveis entre a populao atingida e se encorajam a incluir atividades de trocas de seringas/ agulhas no trabalho de interveno comportamental, a exemplo de projeto de uma ONG do Rio de Janeiro. H relatos de trabalhos pontuais, incluindo demandas especficas de determinados subgrupos dentre os trabalhadores do sexo, como no uso de silicone e hormnios injetveis por parte de alguns travestis. Ampliao das aes de preveno com profissionais do sexo nos estados e municpios e articulao com ONG Observa-se o crescimento de aes nos estados e municpios, voltadas a esta populao. Existe uma necessidade de implementar aes junto a michs, bem como a continuidade de aes dirigidas s profissionais do sexo, dada a disparidade entre a cobertura atual das aes e a magnitude (estimada) desta populao e a gravidade da epidemia em alguns de seus segmentos, como travestis e/ou profissionais do sexo de status scioeconmico mais baixo.
Tabela 1 - Gastos dos OGP* (em R$), nos anos de 1999, 2000 e 2001
Gastos dos OGP Profissionais masculinos do sexo Profissionais femininos do sexo
1999 52.843,50
2000 108.247,15
% 2000/1999? 104,84%
2001 79.170,00
% 2001/ 2000 ? 26,86%
237.821,39
676.219,63
184,34%
854.836,44
26,41%
* OGP - rgos Gestores do Programa
Incremento de investimentos, de um determinado ano, com relao a ano-base anterior Importantes investimentos tcnicos e financeiros esto sendo destinados ao incremento de aes em determinados municpios, com papel central na dinmica regional da epidemia, visando ampliao da abrangncia.
Ser desenvolvido, ainda, um estudo dirigido a homens que fazem sexo com homens, freqentadores de saunas, ampliando o acesso aos profissionais do sexo masculino e, em conseqncia, ampliando a vinculao destes homens s ONG e OG de referncia para a implementao de aes de preveno.
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Principais Dificuldades e Avanos 1. Ampliao do nmeros de projetos destinados populao de profissionais do sexo e conseqente aumento da cobertura das aes. Houve avanos na realizao da "Pesquisa de Efetividade das Aes de Preveno", em trs regies brasileiras, no momento em curso, que subsidiar um melhor conhecimento da populao e estratgias culturalmente apropriadas e permitir a (re)definio de prioridades. 2. Carncia de dados sobre o tema especfico do uso de drogas entre profissionais do sexo. uma cultura institucional e o modelo assistencial no constitui tarefa fcil, porm tem sido possvel incrementar esta participao com o estmulo a uma maior integrao com as ONG e com o conjunto de aes de preveno no mbito dos POA locais. Sustentabilidade Atual - Os executores dos projetos de interveno dirigidos aos profissionais do sexo so, em sua grande maioria, ONG (41 dos 44 projetos apoiados). No ano de 2000, procedeu-se descentralizao das concorrncias pblicas no mbito dos projetos de ONG, tendo sido aprovados 19 projetos referentes a esta populao. Com isto, haver um envolvimento maior por parte dos estados, pois os mesmos sero tambm responsveis pelo monitoramento dessas aes. Quanto aos projetos estratgicos e de continuidade, novos critrios de aprovao foram estabelecidos, incluindo a ampliao na contrapartida institucional das ONG, a maior participao das coordenaes estaduais e municipais e metodologias inovadoras. Aponta-se ainda a necessidade de reformular os processos de superviso, que dever ser implementada de forma descentralizada, porm integrada, capacitando as coordenaes regionais a formular de modo balanceado os POA, com prioridade para as populaes de risco acrescido, obedecendo ainda a critrios de sustentabilidade. Integrao com o SUS - Os relatos de coordenadores de projetos, profissionais de sade sob superviso e reunies tcnicas revelam que os profissionais do sexo so freqentemente discriminados quando demandam os servios do SUS. Observa-se um melhor acolhimento e um manejo mais adequado das especificidades destas populaes onde existem projetos especficos em curso, pois estes projetos incluem no seu trabalho uma sensibilizao dos profissionais dos servios de sade.
Ampliao das discusses Drogas x

Prostituio -> Vulnerabilidade; para uma melhor compreenso da realidade e das estratgias de reduo de danos como parte das iniciativas de preveno entre PS, michs e travestis. Foram realizadas reunies com lideranas de travestis com o debate acerca dos riscos de infeco na prtica de injeo de silicone e das estratgias especficas de preveno apropriadas para este segmento populacional. Tais dificuldades vm sendo revertidas atravs de iniciativas como a integrao plena de aes de reduo de danos secundrios ao uso de drogas dirigidas a profissionais do sexo. Outra iniciativa foi a integrao de projetos dirigidos a profissionais do sexo e a usurios de drogas no que diz respeito s oficinas de sensibilizao quanto ao uso de preservativos femininos. 3. Ampliao do apoio governamental para o desenvolvimento de projetos e aes de interveno comportamental dirigidas a profissionais do sexo. As coordenaes estaduais e municipais tm falta de recursos humanos especializados para o manejo de populaes sob risco acrescido, ou ainda, a indisponibilidade de trabalho em horrio noturno dos seus quadros. Modificar
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Sugestes
Capacitar e repassar tecnologia a instituies

para trabalharem com profissionais do sexo em locais onde h maior concentrao destes/ quadro epidmico mais grave ou potencialmente mais grave, aumentando a cobertura dos projetos; Preparar os servios do SUS para ampliar e melhorar o acolhimento de profissionais do sexo; Produzir materiais institucionais especficos para esta populao; Apoiar iniciativas de estudos e pesquisas nesta populao no contexto das DST/HIV/aids.
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USURIOS DE DROGAS (DE UM MODO GERAL) E USURIOS DE DROGAS INJETVEIS
Estimativa Populacional So ainda raros os estudos de estimao do nmero de usurios de drogas a partir de tcnicas estatsticas consagradas para este fim, como as tcnicas de captura-recaptura e a utilizao de modelos log-lineares. A bibliografia brasileira conta com um nico trabalho publicado, referente a Porto Alegre, RS. Por ora, estima-se, a partir de dados disponibilizados por outras pesquisas, como a desenvolvida junto aos "Conscritos do Exrcito" e a "Pesquisa sobre Comportamento Sexual", desenvolvida pelo CEBRAP, que existam cerca de 800.000 usurios de drogas injetveis (UDI) no Pas, com utilizao desta via de consumo ao menos uma vez nos ltimos 12 meses. CASOS DE AIDS Porcentagem de casos de aids pertencentes a esta categoria = 36.218 (dados preliminares at 02/09/ 2000), equivalentes a 18,5% do total.
Quadro 1 - Porcentagem de casos de AIDS pertencentes a esta categoria = 36.218 (dados preliminares at 02/09/2000), equivalentes a 18,5% do total
Produto
Perodo: 1999
Cobertura
Perodo: 2000
Cobertura
Perodo: Jan/Mar de 2001
Cobertura Principais estimada resultados
para o ano sobre HIV e de 2001 DST

Prevalncia Manuteno
Capacitao de profissionais como agentes multiplicadores
25 projetos
Capacitao
30 projetos
Acrscimo em Produto revisto, e 1.254 aes incorporadas por estados, municpios e 39.404 Profissionais Capacitados Monitoramento dos 30 projetos universidades
aprovados no de 38.150 segundo semestre (22 novos e 3 de continuidade). pessoas Monitoramento de 25 projetos e 05 novos projetos assinados
da populao AIDS/HIV X estimada por 100.000 (Taxa) aes diretas n= 267 (52%) 5 da CN stios com variaes de 20% a 78% Pesquisa Ajude Brasil I UFMG, 1998
profissionais capacitadas
Acesso a UDI por meio 22 projetos de de aes de Reduo de RD apoiados Danos
11.245 UDI acessados 14.246 UD acessados 51 agentes atuando como redutores de danos 300.000 seringas e agulhas
49 projetos de RD
31.450 UD/UDI
78 projetos/propostas em andamento
Estima-se um aumento de 10% na cobertura
Prevalncia de Outras DST: HTLV I/II (13%) 5 stios com
PERFIL: Monitoramento e continuidade dos 22 projetos de 1999
acessados
Custo mdio por UDI/Ano
PERFIL: 41 PRD/interveno
prevista no ano variaes de 2,6 a 2000 27% Pesquisa Ajude Brasil I = 34.595 UDI UFMG, 1998
em Julho/2000: em 2000 Aprovao de 19 novos projetos (02 MG, 01 BA, 01 RS, 04 RJ, 04 SP, 03 09 PRD/presdios em implantao Elaborao de 08 propostas de reduo de danos em presdios: 04 CTA iniciando aes de RD: Estimativa de reas de abrangncia = 240 U$ 29 06 propostas aprovadas em 2001
acessados no ano 2001
trocadas/distrib SC, 04 PR,) udas
18 projetos aprovados em concorrncia descentralizada (estimativa em 2.625 UD/UDI).
Continua
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reas de abrangncia = 128 reas de abrangncia = 165
Acesso a UD/UDI por aes diretas de Estados e Municpios 28 OGP com previso oramentria dirigida a UD/UDI Implementao de aes de tratamento da dependncia qumica 33 projetos aprovados maioria integrados ao SUS 17.330 UD acessados Continuidade dos 24 de 1999 e 2 novos projetos 11 OGP com previso para UD 26 projetos Previso de 15.170 UDUDI e 2.588 familiares 24 novos + 9 de continuidade Estados de MT, SC, SP, PR, ES, AC, MG, PA, RJ 02 OGP com previso para UD Linha de investimento incorporada pela Coordenao de Sade Mental do Meta: implantao de CAPS/NAPS em municpios com mais de Sem estimativa 36 OGP com previso para UDI Sem estimativa 38 OGP com previso para UDI Sem estimativa
Ministrio da Sade. 600.000 habitantes para o tratamento de transtornos mentais e dependncia qumica.
Realizao de estudos e 01 estudo pesquisas para gerao de linha de base epidemiolgico em 05 stios
Resultados disponveis em relatrio na CN
01 estudo epidemiolgico em 06 1.000 UDI stios
Resultados preliminares em relatrio disponvel na CN
No se aplica
03 estudos multicntricos (Estudo 300 UDI por com a OMS) em SP, RJ e BA stio Resultados preliminares da BA referenciados no texto abaixo.
Situao Atual O uso compartilhado de equipamentos utilizados na auto-administrao de drogas injetveis - com o predomnio absoluto da cocana injetvel - , direta ou indiretamente, responsvel por cerca de 25% do total de casos de aids notificados at o momento. Alm da infeco pelo HIV, as demais doenas de transmisso sangnea so bastante prevalentes entre os usurios de drogas injetveis (UDI) brasileiros, com taxas elevadas de infeco pelos agentes etiolgicos das hepatites virais, alm de infeces particularmente comuns em determinadas regies brasileiras, como a infeco pelo HTLVI/II, endmica na Bahia, regio nordeste do Brasil e mesmo surtos de malria transmitida por equipamentos de injeo. Alm da magnitude em si destas taxas de infeco, este fato representa um risco acrescido para infeces transmissveis atravs do ato sexual desprotegido e, eventualmente, transmissveis tambm verticalmente durante a gravidez/parto. Estudos empricos vm demonstrando que a maioria desses UDI sexualmente ativa e que a freqncia de uso sistemtico de preservativos nesta populao extremamente baixa. Estas questes incidem no perfil epidemiolgico, quando constatamos que 38,2% das mulheres com aids contraram o vrus compartilhando seringas ou atravs de parceria sexual com UDI, e 36% dos casos de aids peditrica apontam um dos progenitores com UDI. Os casos de aids entre UDI no Brasil obedecem, diferentemente do que ocorre com os casos includos nas demais categorias de exposio, um padro geopoltico bastante definido, que no coincide com a tradicional concentrao de casos de aids no conjunto das regies metropolitanas, nas diferentes regies. A ampla maioria dos casos de aids entre UDI vem sendo registrada nas regies sudeste e sul, e poro sul da regio Centro-Oeste, afetando expressivamente, nestas regies, no s reas metropolitanas como cidades de porte mdio. Ao longo do perodo compreendido entre a segunda metade da dcada de 80 e a primeira metade da dcada de 90, estes casos distribuam-se preferencialmente ao longo de uma faixa que conecta a poro sul da regio Centro-Oeste ao litoral do Estado de So Paulo (estado mais rico e industrializado da federao e que conta com o maior porto da Amrica do Sul, Santos). Este municpio registrou, durante todo o perodo mencionado, as mais elevadas taxas de incidncia acumulada de aids do
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Brasil, com cerca de 50% do total de casos registrados entre os UDI. Esta faixa geogrfica coincide, grosso modo, com as principais rotas de trnsito, comrcio e exportao da cocana no Brasil. A segunda metade da dcada testemunha duas alteraes muito relevantes neste cenrio: a vigorosa expanso da epidemia de aids na direo do litoral sul do Brasil e o expressivo aumento no consumo de crack, inicialmente no Municpio de So Paulo e, posteriormente, em diversas cidades de porte mdio de So Paulo, e da para diversas regies do Pas. Na frequncia por municpio de residncia, e percentual do total de casos (excluindo-se os ignorados) de subcategoria de exposio UDI, nos 100 municpios com maior nmero de casos desta subcategoria, 61 so do estado de So Paulo. A dinmica da epidemia na regio litornea sul e no extremo sul do Pas (prximo regio litornea) vem sendo fortemente influenciada pela difuso do HIV/aids na populao de UDI, com diversos municpios registrando mais de 60% do total de novos casos de aids em UDI. Municpios do litoral do Estado de Santa Catarina, como Itaja, Cambori e Balnerio Cambori figuram hoje entre os municpios brasileiros com as maiores incidncias de aids de um modo geral, com participao central dos UDI nas dinmicas regionais da epidemia. Em suma, nos defrontamos no Brasil com um cenrio complexo e em permanente mutao referente tanto ao trfico quanto ao consumo de drogas. Este cenrio repercute de forma importante na dinmica da epidemia do HIV/aids, reclamando diversas alternativas preventivas, aplicveis a contextos que variam de regies com um uso incipiente de drogas injetveis (ainda que de um consumo intenso de drogas ilcitas pelas demais vias) a regies onde existem epidemias maduras de HIV/aids na populao local de UDI (com taxas de infeco pelo HIV por vezes superiores a 60%). A disseminao do HIV entre os usurios de drogas, seus parceiros sexuais e filhos constitui, sem dvida, um dos mais srios danos decorrentes do consumo de determinadas substncias psicoativas. Portanto, as aes preventivas devem compreender as seguintes iniciativas: desestimular o consumo de drogas; desestimular a transio para vias mais graves e danosas de consumo; oferecer tratamento aos usurios de drogas (e, eventualmente, a seus familiares); evitar, por meio da disponibilizao de equipamentos descartveis de injeo, a infeco pelo HIV e demais patgenos de transmisso sangnea entre aqueles que no querem, no podem ou no conseguem parar de injetar drogas. Portanto, qualquer estratgia de preveno realmente eficaz do HIV/AIDS na populao de usurios de drogas e de seus parceiros tem de incorporar no s medidas que reduzam os danos secundrios ao consumo como, tambm, reduzam o prprio contingente de usurios de drogas injetveis de uma dada comunidade. As aes de preveno primria, ainda que previstas no texto da legislao em vigor, vm sendo implementadas no pas de forma fragmentria. Ao longo das ltimas dcadas, as aes repressivas tm, inegavelmente, concentrado a maior parte dos escassos recursos destinados poltica de drogas no pas. Alm disso, se comparadas s aes repressivas, as estratgias preventivas so bastante menos visveis e seus resultados s podem ser evidenciados a longo prazo, e utilizando critrios cuja avaliao e mensurao complexa. No obstante, constituem a nica forma de lidar com o eixo central de qualquer mercado - a demanda. Alguns trabalhos vm analisando de forma crtica as aes preventivas desenvolvidas entre ns, criticando, por exemplo, seu carter amedrontador e a falta de preciso das informaes veiculadas e a necessidade de desenvolver formas inovadoras de preveno que ultrapassem os muros do sistema escolar e atinjam de fato as comunidades pobres e os menores em situao de rua. Perfil do Uso de Drogas no Brasil Na pesquisa "Levantamento Sobre o Uso de Drogas com Estudantes de 1 e 2 Grau em 10 Capitais Brasileiras" - realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) -, conclui-se que o uso de drogas psicotrpicas entre estudantes da rede pblica de ensino vem aumentando significativamente, ao longo do perodo que vai de 1987 a 1997. Nesta pesquisa, observa-se o alarmante consumo de bebidas alcolicas entre estudantes de 10 a 18 anos, estando, em todos os anos pesquisados, acima de 65% o total de alunos que j experimentaram alguma bebida alcolica. Em 1997, o estudo apontou que 51% dos alunos entre 10 e 12 anos j haviam feito uso de lcool e 30% j haviam se embriagado
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com bebidas alcolicas, sendo que o local relatado mais freqentemente como o de iniciao foi o ambiente familiar. O consumo imoderado do lcool est associado a mltiplos danos, tais como: a) cerca de 61% de todos os acidentes de trnsito; b) 70% das mortes violentas; c) quarto lugar no grupo das doenas que mais incapacitam; d) stimo lugar dentre as maiores causas de bito, na populao acima de 15 anos de idade; e) violncia domstica e comunitria. Estima-se a existncia de 16-20 milhes de brasileiros alcolicos. Os efeitos do lcool sobre o comportamento sexual e, mais especificamente, sobre a adoo e manuteno de prticas seguras quanto aos riscos de infeco pelas DST/HIV-aids, so complexos, freqentemente associados a diferentes circunstncias sociais, traos de personalidade e tambm ao consumo de outras substncias, lcitas e ilcitas. A despeito dessas complexas inter-relaes, o papel do lcool como facilitador de interaes sexuais de risco no deve ser minimizado. Em relao a outras drogas de consumo, ressaltase o uso de solventes, maconha, ansiolticos, anfetaminas e cocana; sendo que as estudantes (do sexo feminino) relataram um maior consumo de anfetaminas e ansiolticos. Comparando-se o aumento do consumo destas substncias ao longo dos quatro levantamentos levados a cabo entre os estudantes, na categoria de uso "seis vezes ou mais no ms", observou-se aumento no consumo de 100% para os ansiolticos; 150% para as anfetaminas; 325% para a maconha e 700% para a cocana. Estudos demogrficos apontam para a crescente tendncia de reduo da faixa etria de incio de vida sexual (em torno de 13 anos), refletida em altos ndices de gravidez na adolescncia, o que coincide com um incio igualmente precoce do uso de bebidas alcolicas. Recente pesquisa realizada na periferia de Caruaru (Pernambuco) confirmou esses dados ao revelar que: 27,6% dos entrevistados tiveram a primeira relao sexual antes dos 13 anos e 80,1% tiveram antes dos 17 anos. Tais ndices coincidem com a idade mdia de incio de consumo de bebidas alcolicas, tambm extrados da pesquisa supracitada: 32,2% comearam a beber antes dos 13 anos e 74, 9% antes dos 17 anos. Pesquisas recentes tm comprovado o quanto o usurio de drogas se expe a riscos quando se relaciona sexualmente sob efeito de drogas, tais como a realizada no sistema penitencirio do Rio de Janeiro - DESIPE, em 1999. Neste estudo ficou evidenciado que 54% dos entrevistados usurios de drogas se relacionaram sexualmente com pessoas desconhecidas sob efeito de lcool e 45% se relacionaram sexualmente sob efeito de outras drogas. Aes de Reduo de Danos nos Trs Nveis de Governo De um modo geral, as aes de RD no Brasil expandiram-se francamente durante o ano 2000. No perodo de 1994 a 1998, dos 12 PRD em execuo, 08 (67%) eram executados por OG (Organizaes Governamentais), 03 (25%) por universidades e 01 (8%) por uma ONG. J em 2000, dos 78 projetos ou propostas em andamento, 33 (42%) so executados por OG, 42 (54%) por ONG e 03 (4%) por universidades. Finalizamos o ano 2000 com 78 projetos de reduo de danos, com o seguinte perfil dos executores: 32 OG (41%), 44 ONG (56 %) e 02 universidades (3%). Este panorama nos remete a um contexto onde a sociedade civil tem sido participativa e parceira dos estados e municpios, sobretudo em regies onde, por questes de preconceito ou dificuldades polticas, as propostas de reduo de danos necessitam de uma participao bastante ativa da sociedade civil para sua implantao. De um modo geral, os insumos utilizados por estes programas tais como seringas, agulhas, caixas coletoras, preservativos e outros equipamentos para injeo no esto previstos nos recursos solicitados CN. Outro ponto crtico quanto implantao e sustentabilidade das aes de RD a remunerao dos agentes de sade de campo ou redutores de danos, assim como a de consultores para superviso, pesquisa e avaliao das aes de RD. A visibilidade das aes de reduo de danos por parte da sociedade civil nos meios de comunicao de massa, bem como a divulgao de experincias bem sucedidas pelos gestores que desenvolvem aes, permitiu a expanso para outras regies, bem como a qualificao dos recursos por parte dos gestores para a implantao de aes municipalizadas.
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TABELA 2 - ESTIMATIVA ORAMENTRIA DOS OGP, DIRIGIDOS A UDI E % DE CRESCIMENTO
Populao
GASTOS DOS OGP E % DE CRESCIMENTO 1999 (R$) 2000 (R$) % de crescimento 1999/2000 2001 (R$) % de crescimento 2000/2001 1.556.464,46 177 154,1
UDI Total de OGP apoiados pela CN
390.868,11 150
612.544,11 177
56,71
N de OGP / UDI
28 (19%)
36 (20,3%)
38 (21,5 %)
Atualmente, tem havido ampliao da discusso para incluso de aes de preveno, com nfase naquelas dirigidas a populaes de risco acrescido no Sistema nico de Sade. A consultoria destinada a este fim tem planejado estes recursos desde a especificao de insumo de preveno (que passa a ser entendida como um conjunto de materiais de suporte tais como preservativos masculinos, femininos, seringas , agulhas , gel lubrificante, etc), at a especificao dos procedimentos que geraro recursos financeiros para a execuo das aes de preveno. Este processo de qualificao das aes de preveno tem colocado ao Ministrio da Sade um novo desafio, j que todos os procedimentos do SUS tem como base a srie histrica de atendimento em servios de sade e estas aes deram visibilidade a populaes historicamente excludas do Sistema de Sade. As aes de reduo de danos, desta forma, contribuem para a incluso dos usurios de drogas na equidade do sistema, quando disponibiliza no apenas os equipamentos necessrios a prtica de sexo e droga seguros, mas os aproxima do acesso a bens e servios. Outros esforos tm sido feitos para a incorporao das aes de reduo de danos no mbito de outras aes abrangentes de sade, como nos Programas de Agentes Comunitrios e de Sade da Famlia (PACS/PSF), pois tais programas contam com o apoio direto dos municpios que os
implementam, mobilizando recursos prprios, e tm a sade preventiva como meta e balizamento de suas iniciativas. O melhor exemplo neste sentido tem sido o PRD da Bahia, o qual vem expandindo suas aes junto aos PACS locais, promovendo a capacitao dos agentes e a elaborao de material especfico, proporcionando, em contrapartida, retaguarda em termos de superviso para as equipes de sade, bem como a garantia de continuidade das aes de reduo de danos. Paralelamente, investimentos dirigidos a projetos de tratamento da dependncia qumica vm sendo incorporados pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade por meio da proposta de implantao de servios em municpios com mais de 600.000 habitantes, segundo normatizao j estabelecida pelo SUS para a rea de transtornos mentais, fomentando servios que preferencialmente ofeream tratamento ambulatorial ou de centro-dia, promovendo, portanto, aes de reduo de danos. Ainda sob esta tica, outra contribuio observada se d na medida em que a abstinncia deixa de ser condio essencial para incluso no tratamento, como alternativa s ofertas de tratamento existentes no Pas (entidades religiosas, de auto-ajuda, etc). A organizao da sociedade civil tambm merece ser destacada entre as aes bem sucedidas nos anos de 2000 e 2001. As duas associaes nacionais vinculadas reduo de danos foram fortalecidas, do ponto de vista tcnico e financeiro, pelo nvel central, promovendo-se, por um lado, a visibilidade das propostas de reduo de danos e, por outro,
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contribuindo para que desta interao possam emergir propostas de controle social junto s diferentes instncias decisrias e executivas. Destaca-se ainda a implantao e o fortalecimento de 87 associaes estaduais de reduo de danos (RS(2), SC(1), SP(1), RJ(1), BA(1), MG(1) e PR(1)). Estas instncias tm cumprido o papel de inserir o conceito de reduo de danos entre as ONG que historicamente atuam como parceiras da CN e que, em grande medida, desconhecem o tema ou compartilham dos preconceitos inerentes populao em geral. Como exemplo, citamos a organizao de uma mesa de representantes de usurios de drogas no "X Encontro de Pessoas Vivendo com AIDS", durante o Frum Comunitrio, organizado no Rio de Janeiro no final do ano de 2000, bem como a intensa participao destas associaes e redes durante o Frum 2000. Efetividade das Aes de Reduo de Danos Pode-se medir a efetividade das aes de RD por meio, entre outras alternativas, da avaliao e mensurao do seu impacto econmico (economia para o SUS com a preveno de novos casos de aids), bem como pelo aumento da abrangncia dos projetos e maior acesso a UDI e suas redes de interao. No mbito jurdico, a maior ou menor viabilizao dos conceitos e prticas de RD vm se traduzindo na aprovao de Leis Estaduais e Municipais relacionadas ao tema. Cabe destacar que as aes de RD iniciaram-se tardiamente no Brasil, com as epidemias de HIV e hepatite C j "instaladas" entre UDI, fazendo com que nem sempre a efetividade das aes desenvolvidas se traduza em reverso, a curto prazo, das epidemias estabelecidas, com reduo dos nveis de prevalncia para as diferentes infeces e, idealmente, da(s) incidncia(s) destas infeces (quando existem meios de mensur-la(s)). No entanto, dados interessantes vm sendo levantados a partir da utilizao de ensaios sensveis/ menos sensveis de testagem para o HIV (detuned assays) e da triangulao de diferentes mtodos e indicadores biolgicos. Estes novos trabalhos apontam para um declnio substancial da epidemia em diferentes localidades do Brasil, exemplificados no Box 3 que se segue, atravs de um trabalho desenvolvido no Rio de Janeiro.
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Enfim, ainda que no seja possvel por ora estabelecer precisamente o quanto cada um desses fatores (e outros, no mencionados aqui) vem contribuindo para a "preveno" e/ ou reverso de epidemias entre UDI (van Ameijden et al., 1994; van Ameijden et al., 1995), fato que ambas ("preveno" e reverso) so factveis, uma vez que existam os recursos humanos, financeiros e tcnicos necessrios. Achados empricos Aspectos conceituais O exemplo dos pases desenvolvidos vem demonstrando claramente que no s possvel prevenir epidemias em determinados segmentos populacionais, mesmo em segmentos considerados, a princpio, como refratrios mudana comportamental, como os usurios de drogas injetveis (UDI) (Des Jarlais et al., 1998a), como reverter epidemias "maduras"/estabelecidas (ainda uma vez o exemplo paradigmtico o sucesso das intervenes desenvolvidas entre UDI - Des Jarlais et al., 1998b; Des Jarlais et al., 2000a; Des Jarlais et al., 2000b). O sucesso destas intervenes preventivas se prende, por um lado, a fenmenos de fcil compreenso (embora de difcil mensurao) como o aumento da oferta de seringas estreis e a retirada de circulao de seringas passveis de "infectar" os UDI que as reutilizam (Bastos & Strathdee, 2000), mas vo bem alm disso, o que inclui desde efeitos indiretos das estratgias preventivas (por exemplo, cuidados mdicos bsicos dispensados pelos programas de troca de seringas - PTS -, com, conseqente reduo de taxas de infeco por outras infeces sexualmente transmissveis que no o HIV/ AIDS, que servem como cofatores na transmisso sexual do HIV - Bastos & Strathdee, 2000) a caractersticas complexas das redes de interao dos UDI e seus parceiros sexuais (Friedman et al., 2000), passando pela capacidade dos PTS de referir os UDI a programas de tratamento para o abuso de drogas, e com isso reduzir substancialmente ou mesmo eliminar as prticas de injeo (devido abstinncia do consumo de drogas ou a transio para padres de consumo que no incluam as drogas injetveis) (Strathdee et al., 1999). Os estudos desenvolvidos pelo nosso grupo de pesquisa, no Rio de Janeiro, vinham registrando at ento prevalncias pontuais para a infeco pelo HIV na populao de UDI em torno de 27% (Telles et al., 1997; Guimares et al., no prelo) e prevalncias substancialmente mais elevadas (acima de 55%) para as hepatites B e C (Oliveira e al., 1999), nos sucessivos estudos seccionais que realizamos junto a esta populao. Para nossa surpresa, nos deparamos, no mbito do estudo "OMS/WHO - II" de avaliao da prevalncia e fatores de risco para o HIV e hepatites virais entre usurios de drogas, injetveis e no-injetveis (ainda em andamento), com uma prevalncia pontual para a infeco pelo HIV de 8% (estando restritas, por ora, as anlises aos usurios de drogas injetveis), acompanhada de reduo igualmente substancial das prevalncias para as hepatites B e C (Bastos et al., 2001). Os achados parecem consistentes com resultados anteriores, no sentido de uma epidemia em declnio nesta populao, no Rio de Janeiro, como demonstramos no trabalho supra-citado (Bastos et al., 2001), atravs da triangulao de dados provenientes de diversas fontes, o que est descrito a seguir. Em trabalho ainda indito de nosso grupo (Guimares et al., no prelo), no qual utilizamos o algoritmo de testagem sensvel/menos sensvel ou "detuned assays", no evidenciamos uma nica infeco nova pelo HIV no conjunto de amostras referentes a projeto desenvolvido em 1994-6 junto populao de UDI ("Projeto Brasil", ver detalhes em Telles et al., 1997), estocadas em freezer a
BOX 3 Uma epidemia em declnio? Dados recentes sobre a difuso do HIV/aids entre usurios de drogas injetveis no Brasil Francisco Incio Bastos
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-70o C. Em virtude do fato mesmo de no termos encontrado uma nica infeco recente para o HIV nestas amostras, no nos deparamos com o problema habitual de estimativas desta natureza, os dilatados intervalos de confiana quando da estimao de incidncia a partir de amostras pequenas. Repetiremos no projeto em curso (que j recrutou mais de 500 usurios de drogas injetveis) o mesmo algoritmo de testagem, contando desta feita com uma amostra substancialmente maior, e, portanto, com a oportunidade de estimar a incidncia da infeco pelo HIV nesta populao com uma maior margem de certeza. Igualmente, no mbito de projeto anterior, desenvolvido exclusivamente em centros de tratamento para o abuso de drogas (Bastos et al., 2000), encontramos prevalncias relativamente baixas para os diferentes patgenos de transmisso sexual e sangnea avaliados, inclusive o HIV (0,9%), prevalncias estas comparveis aos dados disponveis para a assim denominada "populao geral" (com exceo da prevalncia para o vrus da hepatite C - HCV -, substancialmente mais elevada no subgrupo de usurios e ex-usurios de drogas injetveis, frente aos demais usurios de drogas avaliados e populao geral). Ainda que se tratando de uma amostra cujo processo de (auto-)seleo est sujeito a marcado vis - uma vez que congrega usurios que demandaram espontaneamente tratamento para um consumo de drogas que lhes pareceu abusivo, concordando em permanecer em listas de espera e, posteriormente, num rduo programa de tratamento, em regime de internao -, no deixa de ser animador constatar que usurios de drogas com um grau de abuso que justifica (aos seus olhos e aos olhos dos profissionais) uma internao prolongada no estejam mais freqentemente sujeitos s diferentes infeces do que a populao geral. Comparando o estudo OMS/WHO - II ao projeto anterior desenvolvido em 1994/6 ("Projeto Brasil"), possvel verificar ainda que o declnio observado no projeto em curso quanto prevalncia da infeco pelo HIV se faz acompanhar de um declnio em tudo semelhante das taxas de infeco para os agentes das hepatites B e C (mais pronunciado quanto a esta ltima). Os valores encontrados no mbito do projeto OMS/WHO - II foram de: 4,5%, 24,3% e 14,1%, para, respectivamente, a infeco aguda pelo HBV (vrus da hepatite B) (definida pela presena do marcador HBsAg); qualquer marcador sorolgico para o HBV (ou seja, infeco aguda, crnica ou passada para o HBV) e para a infeco pelo HCV. J no projeto de 1994/6, estes valores foram de, respectivamente: 7,8%, 55,8% e 69,6%. O declnio muito acentuado da prevalncia para a infeco pelo HCV aparentemente acompanhou o declnio, igualmente expressivo, dos diferentes comportamentos de risco na esfera das prticas de injeo (por exemplo, reduo do compartilhamento ou menor freqncia de injeo). Observou-se, ainda na esfera dos hbitos e comportamentos sexuais, um ligeiro incremento das prticas de sexo seguro, quando se compara o presente projeto ao projeto anterior (1994/6), embora esta mudana seja ainda pouco expressiva. As razes subjacentes a esse declnio global das taxas de infeco parecem fruto, basicamente, da saturao desta populao de dimenso relativamente reduzida, do declnio espontneo dos comportamentos que pem estes indivduos sob risco, e, possivelmente, da ao benfica dos programas preventivos. O papel destes diferentes fatores deve ser cuidadosamente avaliado. Cabe observar ainda que, em contraste com o recente aumento da incidncia de aids nas cidades (especialmente litorneas) do sul do Brasil, onde o papel dos UDI na epidemia regional absolutamente central, municpios como Santos (SP) (o maior porto brasileiro), aps experimentarem uma difuso explosiva do HIV/aids no comeo da epidemia (anos 80), tm registrado nos ltimos anos uma "desacelerao" do processo de difuso da epidemia de aids (expressa pelo registro de novos casos de aids), de um modo geral, e especificamente entre os UDI (Mesquita, 2000). Tais achados sugerem que o Brasil est experimentando, cronologicamente, diferentes epidemias. Uma epidemia mais madura existiria, por exemplo, em Santos (e Baixada Santista), municpios nos quais a prevalncia da infeco pelo HIV entre UDI, antes aparentemente "estabilizada" em nveis muito elevados de 5060% (Carvalho et al., 1996), est, assim como no Rio de Janeiro, experimentando um declnio expressivo (Mesquita, 2000). Resultados similares foram ainda relatados em Salvador, Bahia, com um declnio igualmente expressivo das prevalncias das infeces para o HIV e o HTLV - vrus causador da leucemia/linfoma das
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clulas T e da paraparesia espstica tropical em estudo recente (1999/2000), se comparado aos estudos anteriores (vide tabela no texto principal). Nossa concluso provisria que em algumas regies brasileiras (das quais Rio de Janeiro, Baixada Santista e Salvador constituiriam exemplos) existem hoje epidemias de HIV maduras em suas populaes de UDI. Embora no nos seja possvel por ora estabelecer relaes de causalidade e precedncia, fato que nestas mesmas localidades foram implantados, com relativo sucesso, programas preventivos. O quanto das alteraes observadas na dinmica dessas epidemias possvel atribuir em cada regio saturao da populao de UDI, mudana espontnea de seus hbitos, a mudanas na "cena de uso", e o quanto ao dos programas preventivos, cabe a ns responder. Bibliografia: Bastos FI & Strathdee SA (2000). Evaluating effectiveness of syringe exchange programmes: current issues and future prospects. Soc Sci Med 51:1771-82. Bastos FI, Lowndes CM, Derrico M et al. (2000). Sexual behaviour and infection rates for HIV, blood-borne and sexually transmitted infections among patients attending drug treatment centres in Rio de Janeiro, Brazil. Int J STD AIDS 11:383-392. Bastos FI, Telles PR, Oliveira ML et al. (2001). Different findings point to a substantial decline of the AIDS epidemic among injection drug users (IDUs) in Rio de Janeiro (RJ), Brazil. XII Conf. Int. de Reduo dos efeitos nocivos das drogas (harm reduction), New Delhi. Carvalho HB, Mesquita F, Massad E et al. (1996). HIV and infections of similar transmission patterns in a drug injectors community of Santos, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 12:84-92. Des Jarlais DC, Choopanya K, Millson P et al. (1998a). The structure of stable seroprevalence HIV-1 epidemics among IDUs. In: Stimson G, Des Jarlais DC & Ball A (eds.). Drug Injecting and HIV Infection: Global Dimensions and Local Responses. Londres: UCL Press. Des Jarlais DC, Perlis T, Friedman SR et al. (1998b). Declining seroprevalence in a very Guimares ML, Bastos FI, Telles PR et al. (no prelo). Retroviruses infections in a sample of injecting drug users in Rio de Janeiro City, Brazil: prevalence of HIV-1 subtypes, and coinfection with HTLV. J Clin Virol Mesquita FC (2000). Trabalho apresentado na Reunio do "WHO Multicentre Study Phase II Study", So Petesburgo, Federao Russa. Oliveira ML, Bastos FI, Telles PR et al. (1999). Prevalence and risk factors for HBV, HCV and HDV infections among injecting drug users from Rio de Janeiro, Brazil. Braz J Med Biol Res 32:1107-14. Strathdee SA, Celentano DD, Shah N et al. (1999). Needle-exchange attendance and health care utilization promote entry into detoxification. J Urban Health 76:448-60. Telles PR, Bastos FI, Guydish J et al. (1997). Risk behaviors and HIV seroprevalence among IDUs in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS 11(suppl. 1):S35-S44. van Ameijden EJ, van den Hoek AR & Coutinho RA (1994). Injecting risk behavior among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992, and its relationship to AIDS prevention programs. Am J Public Health 84:275-81 van Ameijden EJ, Watters JK, van den Hoek JA & Coutinho RA (1995). Interventions among injecting drug users: do they work? AIDS 9(Suppl A):S75-84 large HIV epidemic: injecting drug users in New York City, 1991 to 1996. Am J Public Health 88:1801-6. Des Jarlais DC, Perlis T, Friedman SR et al. (2000a). Behavioral risk reduction in a declining HIV epidemic: injection drug users in New York City, 1990-1997. Am J Public Health 90:1112-6. Des Jarlais DC, Marmor M, Friedmann P et al. (2000b). HIV incidence among injection drug users in New York City, 1992-1997: evidence for a declining epidemic. Am J Public Health 90:352-9. Friedman SR, Kottiri BJ, Neaigus A et al. (2000). Network-related mechanisms may help explain long-term HIV-1 seroprevalence levels that remain high but do not approach populationgroup saturation. Am J Epidemiol 152:913-22.
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Outros resultados podem ser extrados dos estudos de linha-de-base (AJUDE I) e, posterior, reavaliao dos PRD (AJUDE II), este ltimo ainda em execuo pela Universidade Federal de Minas Gerais, e dos Estudos Multicntricos realizados em Salvador, BA:
LINHA DE BASE Projeto Ajude Brasil
FASE 1 N = 280 UDI acessados em PRD
FASE 2 (resultados parciais) N = 458 UDI acessados em PRD Soroprevalncia global para o HIV = 41,5 %
Soroprevalncia global para o HIV = 52,5 % Itaja = 40,0 % (n = 50) Itaja = 78,0% (n = 50) Porto Alegre = 48,5 % (n = 132) So Jos do Rio Preto = 64,4% (n = 45) So Paulo = 46,7 % (n = 15) Sorocaba = 21,1 % (n = 38) Estudo Multicntrico Salvador BA 1996 Soroprevalncia para o HIV = 49,5 % Soroprevalncia para o HTLV I/II = 35,0 % Soroprevalncia para o HTLV I/II = 5,1% Porto Alegre = 77,1% (n = 130) So Jos do Rio Preto = 38,0 % (n = 79) Gravata = 46,2 % (n = 39) Florianpolis = 31,7 % (n = 41) Salvador = 6,8% (n = 118) Salvador BA 2001 Soroprevalncia para o HIV = 7,1 %
Como se pode observar, h um importante decrscimo nas soroprevalncias para o HIV e o HTLV em Salvador, cidade onde foi implantado o primeiro PRD do Brasil, no qual tambm vem sendo observada a entrada do crack em campos de atuao do projeto (acompanhada da menor freqncia de injees de cocana ou mesmo da transio de vias no sentido do uso no-injetvel) que tem buscado estratgias de ampliao junto a outros programas da sade. Em Porto Alegre, por outro lado, observa-se um aumento da soroprevalncia para a infeco pelo HIV; sendo este o PRD que mais tem acessado novos UDI em todo o Pas, promove a reduo de danos como uma poltica municipal e distribui em torno de 15.000 seringas/ms. As aes de RD foram, no entanto, iniciadas, em um momento posterior se comparado a Salvador. O municpio da regio Sul no qual o acesso aos UDI vem sendo mais fcil e o recrutamento mais intenso Gravata. Neste municpio, o PRD, com 1 ano de existncia, acessou 247 UDI e conta atualmente com 163 UDI vinculados, tendo distribudo 28.709 seringas e recolhido 17.262, no sendo relevante na regio o consumo de crack.
importante destacar os projetos realizados nas cidades do interior de So Paulo para a discusso de outros resultados de intervenes junto a esta populao. Estas cidades so rotas conhecidas do trfico de cocana, proveniente dos Estados de Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, e tm uma cultura popular de intenso consumo de lcool e drogas de um modo geral. Alm disso, so cidades economicamente importantes no cenrio do estado e do Pas, de densidade populacional expressiva, e locais nos quais os projetos de preveno vm sendo implantados com maior rapidez (frente capital). Como exemplo, citamos a cidade de Campinas, cujo projeto foi iniciado h 3 meses e j conta com 21 UDI acessados e vinculados, com a distribuio de 630 seringas e o recolhimento de 261 destas.
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SNTESE DOS RESULTADOS DAS INTERVENES DESENVOLVIDAS JUNTO A ESTA POPULAO As seguintes linhas vm sendo efetivamente implementadas: AMPLIAO DE AES DE REDUO DE DANOS NO PAS a) Elaborao de material de IEC (Informao, Educao e Comunicao) Diferentes materiais tm sido produzidos, com a previso do lanamento em "Seminrio de Avaliao das Aes de RD", em So Paulo, em maio prximo, dos seguintes materiais: "Manual de Reduo de Danos (Campo)", Folder, Cartaz, "Manual para o Tratamento do UDI HIV+", Vdeo de RD e 2 publicaes contendo estudos e pesquisas desenvolvidos na rea de drogas & aids. Pretende-se com este material de suporte, sensibilizar parcerias para ampliao das aes de reduo de danos (gestores, profissionais de sade e diversas instituies de naturezas distintas), j que um argumento comumente utilizado para a norealizao tem sido o despreparo tcnico. O lanamento concomitante de todos estes materiais constitui uma oportunidade de difuso e intercmbio de idias e aes dirigidas populao de UDI. A articulao com a mdia permitir melhor avaliar as possibilidades de uma campanha na grande mdia para essa populao. Parte deste material tambm ser enviado para parceiros da Coordenao na Amrica Latina. O apoio sociedade civil organizada tem sido uma premissa no desenvolvimento das aes, tanto internamente (CN), enquanto discusso conjunta do trato s vrias questes que envolvem ONG (aprovao de projetos, relatrios, poder decisrio a partir do protaganismo e das demandas), como na execucao propriamente dita, quanto ao destino paritrio de recursos OG e ONG (eventos, projetos, financiamento de cursos, participao em seminrios, etc). A discusso coletiva da preveno vem contribuindo sensivelmente para articulaes absolutamente imprescindveis para o impacto na reduo de HIV/aids em usurios de drogas injetveis. Nos referimos a articulao de aes integradas e disponibilizao dos insumos para qualquer populao (profissionais do sexo, presidirios, etc) , isto , o saber pode circular e a ao pode ser eficaz em qualquer contexto na trajetria de vida do usurio de droga injetvel. A distribuio do preservativo feminino junto a mulheres usurias de drogas injetveis e parceiras de usurios de drogas injetveis tm superado a expectativa de aceitabilidade. Em 2000, 9 projetos de reduo de danos recebiam este insumo, beneficiando 225 mulheres e a partir de 2001, 39 projetos, atingindo 8775 mulheres, representando um aumento de 433%. O pronunciamento do Ministro da Justia, em reunio junto a esta CN, manifestando-se favorvel a reduo de danos e a troca de seringas em presdios certamente possibilitar o avano destas aes junto a populao de encarcerados. Na pesquisa Ajude Brasil I, temos o dado de que cerca de 70% dos UDI j esteve detido pelo menos uma vez na vida. A aprovao de 9 projetos de reduo de danos em presdios representa o esforo que vem sendo empenhado nesta rea, assim como a possibilidade de aproximarmos estas unidades de confinamento dos servios de sade, j que a estratgia a ser utilizada ser a de criar um vnculo entre CTA e presdios para dar visibilidade ao uso de drogas na priso. b) Aes para o fortalecimento institucional dos executores de programas atravs de: assessoria/ consultoria tcnicas, integrao e otimizao de subprojetos a partir de aes polticas e operacionais em nvel local e oferecimento/viabilizao de oportunidades de treinamento para executores de projetos (capacitaes especficas, oferta de estgios e elaborao de material de IEC); As experincias bem sucedidas nos Estados do RJ, RS, SC e PR, foram integradas aos planos estaduais, nas aes de capacitao. No RJ, a universidade executora absorveu tais aes como parte de sua linha de pesquisa e de extenso, promovendo capacitaes locais em regies desfavorecidas, com isso, fortalecendo as atuaes de associaes de moradores e lideranas comunitrias. Ao serem avaliadas as iniciativas desse PRD, foi apontada a necessidade de haver uma maior integrao com as coordenaes de DST locais e de implementar aes com maior abrangncia, como no exemplo das rdios comunitrias. No RS, os projetos de capacitao tm como principal executora a Escola de Sade Pblica do Estado, que mantm diversos ncleos de capacitao no estado, em parceria com centros universitrios. Em SC, tais projetos vm dirigindo seus esforos para a capacitao de profissionais da rede bsica de sade,
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bem como ao fomento de projetos de reduo de danos (atualmente SC conta com 07 PRD apoiados pela CN e 02 aprovados em concorrncia descentralizada). No Paran, as aes de capacitao foram dirigidas implantao de PRD e capacitao dos redutores de danos (esta Unidade da Federao conta atualmente com 08 projetos apoiados pela CN e 03 aprovados em concorrncia descentralizada). c) Apoio, implementao e superviso de atividades dirigidas a UDI, promovendo a adoo de prticas sexuais e de injeo de drogas mais seguras; Houve franca ampliao das aes de reduo de danos sade pelo uso indevido de drogas, sobretudo em estados da regio Centro-Oeste e Norte, como podemos observar no perfil dos PRD.
UNIDADES DA FEDERAO ABRANGIDAS
NATUREZA DOS PRD 41 PRD/ interveno
apoiados SP = 10, RS = 07, PR = 07, RJ = 1, DF = 1, BA = 1,
diretamente pela CN (em 1999, projetos MT = 2, MG = 03, SC = 06, MS = 02 e PE = 1. de continuidade e em 2000 projetos em implantao, de continuidade ou de expanso das aes) 06 propostas aprovadas 2001 (ONG e SP = 2, MS = 2, AC = 1 e PE = 1 Associaes) 09 PRD/presdios em implantao (08 Macei/AL, Campo Grande/MS; Salvador/BA, So em 2000 e 01 em 2001) Jos do Rio Preto/SP, Itaja/SC, Porto Alegre/RS, Belo Horizonte/MG, Curitiba/PR e So Vicente/SP 04 CTA iniciando aes de RD (*) Campo Grande/MS, Rio de Janeiro/RJ, Trs Lagoas/MS, Caxias do Sul/RS 18 projetos para UD/UDI aprovados em concorrncia descentralizada Total = 78 Distribuio pelas UF: SP = 21, RS = 14, PR = 11, RJ = 3, DF = 1, BA = 2, MT = 02, MG = 04, SC = 09, MS = 07, PE = 02, AL = 1 e AC = 1 07 SP, 01 RJ, 03 PR, 02 SC, 05 RS
Obs: Informalmente, temos conhecimento de outros servios especficos de HIV/aids (SAE, CTA) que esto sendo postos de troca de seringas atravs de inciativas locais (Programa Municipal de DST/ aids por exemplo), sendo que no dispomos deste quantitativo sistematizado. Para a efetiva implementao destes projetos foram fomentadas pelas Coordenaes Nacional e Locais as seguintes aes e iniciativas:
Integrao e otimizao de subprojetos a partir

de aes polticas e operacionais em nvel local para o fortalecimento poltico das equipes;
Oferecimento e viabilizao de oportunidades

de treinamento para os executores de projetos;
Fortalecimento institucional das associaes

de redutores de danos;
Aes de apoio poltico para a articulao com

segmentos da justia, mdia, ao social e sociedade civil por meio de reunies, elaborao de documentos e promoo de discusses do tema em fruns pertinentes;
Produo de materiais institucionais,

educativos e de informao em apoio s aes dos subprojetos;
Apoio a projetos nacionais de RD dirigidos a

executores nacionais e representantes da Amrica Latina.
Fortalecimento institucional dos executores

por meio de assessorias e consultorias tcnicas;
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Importantes contatos foram estabelecidos com os pases do Cone Sul para a elaborao de propostas de cooperao internacional na rea de RD, sendo o Brasil o campo para estgio dos colegas estrangeiros e Pas propositor de estratgias de implantao dos programas de troca de seringas. Aes de advocacy para a implantao de aes de RD como poltica oficial tm sido implantadas, tais como: d) Desenvolvimento de estudos de avaliao das linhas de ao dos subprojetos e apoio a estudos/ pesquisas desenvolvidos no Pas, objetivando levantar a situao atual de uso/usurios de drogas injetveis (UDI); Continuidade dos estudos de base e multicntricos (estes na fase de concluso da primeira etapa), havendo necessidade de ampliar a utilizao dos protocolos de testagem para o HIV "sensveis/ menos sensveis" (detuned assays) a diferentes localidades do Pas, nos moldes da experincia desenvolvida no Rio de Janeiro. Tambm se estuda a possibilidade de mensurar o nmero de UDI no Brasil atravs da utilizao de diferentes tcnicas estatsticas, possibilitando com isso uma estimativa de base populacional da cobertura dos programas. Principais Dificuldades e Avanos Avanos importantes:
Incorporao da proposta de reduo de danos

secundrios ao uso de drogas como poltica oficial pela SENAD (Secretaria Nacional Antidrogas);
Aprovao de Leis Estaduais e Municipais e

apoio para a elaborao de projetos de lei;
Apresentao junto ao Senado das aes de

RD buscando a reformulao/substituio da Lei de Entorpecentes em vigor no Pas desde 1976;
Projeto de Lei Federal para RD, submetido

em maio/2000 Cmara dos Deputados e proposta em estudo no Ministrio da Sade para apresentao de projeto no executivo para a incorporao da RD na Lei 8080 (Lei que regulamenta o SUS);
Maior disponibilidade de recursos para as

aes de reduo de danos;
Maior integrao com as demais reas da

sade e sucomponentes;
Busca efetiva de uma maior sustentabilidade Defesa das propostas de RD no mbito da

Coordenao de Sade Mental e sua incorporao metodolgica em servios de tratamento da dependncia qumica vinculados ao SUS; das aes, independentemente de recursos da CN-DST/AIDS;
Fortalecimento das ONG no sentido de serem

reconhecidas (se assim o quiserem como prestadores de servios de sade, na medida em que a ao de preveno qualificada)
Apoio estruturao de servios de sade

mental para a assistncia da dependncia qumica e acolhimento dos portadores do HIV usurios de drogas;
Incorporao de metodologias de ONG/OG

que atuam com outros segmentos populacionais, com uma histria de iniciativas bem sucedidas;
Incorporao do tema RD pela COSAM

(Coordenao de Sade Mental);
Incluso das seringas e agulhas, gel

lubrificante, aumento da disponibilizao supervisionada de preservativos femininos, como insumos de preveno, ao lado de insumos mais tradicionais, como os preservativos masculinos.
Implantao de servios em municpios com

mais de 600.000 habitantes para o tratamento de transtornos mentais e da dependncia qumica.
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Principais dificuldades: uma proposta integrada s Coordenaes Estaduais e Municipais de Sade de Minas Gerais e Belo Horizonte, que, no momento, buscam sensibilizar os gestores de sade em um estado historicamente conservador com relao s propostas de reduo de danos. Sustentabilidade Esforos no sentido de integrar aes de preveno a servios de assistncia tm sido feitos pela CN, privilegiando aes de preveno em populaes sob maior risco. A execuo de projetos de RD junto a populaes de risco acrescido (tais como profissionais do sexo) tambm incentivada. So necessrios maiores esforos para garantir a continuidade e a participao de UDI ou ex-UDI como agentes de sade. Diversas avaliaes tm sido realizadas pela CN-DST/AIDS, buscando tanto implantar aes de RD em outras reas da sade quanto permitir um maior empowerment das ONGs ligadas a essa populao. Aponta-se, ainda, o papel central que o Brasil vem desempenhando junto aos pases da Amrica Latina, por seu conhecimento e experincia no desenvolvimento de estratgias de RD entre usurios de cocana. Esta experincia tem includo o estgio no Brasil de profissionais de diferentes pases latinoamericanos; articulaes para a mudana de legislaes locais; alm de apoio direto para a obteno de insumos e implantao de aes de interveno por parte destes pases. De um modo geral, necessrio incorporar as estratgias de RD no mbito dos servios de assistncia, objetivando promover uma maior humanizao destes servios e sua necessria adaptao a populaes historicamente excludas e com difcil acesso rede de sade.
Resistncias polticas para a implantao de

polticas de RD;
Segmentos da sociedade civil que atuam no

tratamento da dependncia qumica, contrrios RD, ainda que este dilogo tenha melhorado sensivelmente nos ltimos anos;
Necessidade de intensificar as discusses com

instncias que trabalham com o uso de drogas e educao.
Interface com outras populaes (presidirios,

profissionais do sexo, garimpeiros) Como dificuldade central a ser enfrentada, destaca-se a ainda baixa cobertura das aes. A ttulo de exemplo, cite-se o fato de apenas 20 dos 62 municpios com maior nmero de casos de aids pertencentes a esta categoria de exposio contarem com projetos de RD. Diante desta defasagem entre necessidades e cobertura efetiva, a CN promover, por meio das associaes locais de redutores de danos, a sensibilizao dos gestores estaduais e municipais para a implantao de reduo de danos nestes municpios. No Estado de So Paulo, a Associao Paulista de Redutores de Danos (APRENDA), por meio de projeto aprovado em concorrncia de ONG (ano 2000), vem executando projeto dirigido ao fortalecimento dos redutores de danos nos projetos em execuo. A Coordenao Estadual de DST/aids, por seu turno, vem implementando aes em "cidades estratgicas", objetivando a implantao de aes de preveno dirigidas a populaes de risco acrescido, tendo como primeiro objetivo a implantao de um projeto na cidade de Araatuba-SP (15 municpio do ranking dos municpios mais afetados pela epidemia no Brasil). Estas intervenes so executadas em parceria tcnica e poltica com a CN. Em Minas Gerais, por meio de projeto fruto de uma parceria entre a Associao Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA) e uma ONG local, iniciou-se um projeto de implantao de aes de reduo de danos voltados para os servios do SUS (Rede de Assistncia Bsica) e presdios. Trata-se de
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PRESDIOS (POPULAO CONFINADA ADULTA)
ESTIMATIVA POPULACIONAL: 216 MIL PESSOAS, SENDO APROXIMADAMENTE 206 MIL HOMENS E 10 MIL MULHERES. (FONTE: SISTEMA DE INFORMAES PENITENCIRIA-SIPEN/MJ, JULHO 200)
Produto
98/99
Cobertura
2000
Cobertura
Janeiro a maro de 2001
Cobertura estimada para o ano de 2001
Sistemas prisionais apoiados na execuo de projetos de preveno que incluem treinamentos de funcionrios e detentos, informao a visitantes e distribuio de insumos de preveno
18 sistemas prisionais desenvolvendo projetos apoiados pela CN ou Coordenaes Estaduais:
90.000 prisioneiros
20 sistemas prisionais desenvolvendo
100.000 prisioneiros informados e
Coleta de dados sobre aes desenvolvidas nas penitencirias do pas, no contexto das
130.000 prisioneiros informados
projetos apoiados pela recebendo materiais CN ou Coordenaes Estaduais 30.000 tendo participado oficinas, atividades educativas e/ou intervenes comportamentais.
DST/Aids, no ano 2000.
05 projetos aprovados por meio de concorrncias descentralizadas
10.500 prisioneiros acessados
total = 140.500 Reproduo de material educativo (cartilha), criado em oficina pedaggica por detentos do Estado de SP Servios de aconselhamento, diagnstico e 05 estados desenvolvendo atividades: SC, SP, 09 estados desenvolvendo atividades, atravs de 10 projetos: SC, SP, MG, AM, PE, BA, MS, PR, RS. 10.000 prisioneiros Proposta do Min. Sade: Piso de Realizao de Pesquisa Nacional tiragem prevista 50 mil
Ateno Bsica (PAB) Sentinela nos Presdios para a assistncia sade no Sistema Prisional. (testagem no vinculada), a partir do 2 semestre/01
assistncia reforando MG, AM, PE. atendimento em sistemas penais
Continua
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Produto 98/99 Cobertura 2000 Cobertura Janeiro a maro de 2001 Cobertura estimada para o ano de 2001
Preservativos distribudos Distribudos nos 27 estados , quantitativo no acurado Preservativos distribudos em 2000: relao preservativo prisioneiro varia entre 0.5 (BA) e 3.8 (SP), por ms. Programas de 15 programas 19 programas implantados (RS, SC, PR, SP, MS, MT, RJ, 70.000 parceiros/as ou familiares de presos informados/a sb DST Realizao de uma Campanha Nacional de preveno s DST/Aids, voltada para esta populao especfica Definio de convnio 100 mil receberam preservativos
orientao a visitantes implantados (RS, SC, ntimos implantados. PR, SP, MS, MT, RJ, CE, MA, PA, PE,GO,MG,AC,DF)
CE, MA, PA, PE, GO, e AIDS MG, AC, DF, AM, SE, PI, PB) e recebendo preservativos Recomendaes
Cooperao e contrapartidas dos sistemas judiciais e penais reforados por meio de aes polticas
Frum Aids em Prises
500 profissionais
Implementao do
Grupo Matricial com a oficiais aos 27 estados entre o MS e MJ para presena do Conselho atendimento de Recomendao do DEPEN sobre o acompanhamento de presos HIV positivos em sistemas penais. populao prisional atravs do SUS (Sistema nico de Sade)
Resoluo 001/99 sb preveno por ocasio de visitas ntimas parceria com o Conselho Nacional de Poltica Penitenciria
Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do MJ,
Situao Atual Pesquisas sobre o sistema prisional indicam que mais da metade dos presos tm menos de trinta anos; 95% so provenientes das classes mais pobres, 95% so do sexo masculino, dois teros no completaram o primeiro grau e cerca de 12% so analfabetos ("O Brasil Atrs das Grades", Human Rights Watch, 1998). A grave superlotao constitui talvez o problema fundamental, e crnico, que aflige o sistema penal brasileiro. Com 43,6% da populao carcerria do Pas, So Paulo apresenta o pior dficit de vagas, em nmeros absolutos, e a maior quantidade de condenados presos em delegacias. Levantamento do Sistema de Informaes Penitencirias (SIPEN), realizado em janeiro de 2001, mostra que as celas de presdios tm, em mdia, 36% detentos a mais do que a sua capacidade. So Paulo, local onde este dficit chega a 25.978 vagas, tem 39% de presos a mais do que deveria comportar nas suas 74 penitencirias estaduais, sem contar com os problemas da Casa de Deteno (o segundo maior presdio do mundo). A situao mais grave de superlotao, no entanto, a do Maranho: 3,2 presos por vaga. Sergipe tem um ndice de 2,4 presos e Mato Grosso do Sul e Pernambuco, de 2 presos.
O amontoamento de presos no exclusividade dos presdios. O referido levantamento mostra que 13 estados esto com os distritos policiais superlotados. Em SP, os DP contam com 33.891 presos em 17.464 vagas, numa proporo de quase 2:1. Os estabelecimentos penais com maior superlotao no Brasil so as delegacias de polcia. Ao invs de serem usadas para detenes de perodo curto, como deveria ser, as delegacias policiais em vrios estados mantm detentos por longos perodos de tempo, at mesmo anos. A polcia est a cargo de frao substancial da populao carcerria. Nos casos extremos, de So Paulo e Minas Gerais, a polcia tornou-se, na prtica, a autoridade prisional, suplementando e, efetivamente, substituindo o sistema penal convencional. O Centro Brasileiro de Estudos e Pesquisas Judiciais (CEBEPJ), em pesquisa realizada em So Paulo e divulgada em maro de 2001, revelou que comum encontrar jovens de 20 anos acumulando penas em torno de 40 anos. Quase a metade dos delitos "contra o patrimnio" cometida por jovens na faixa etria de 18 a 21 anos. Apenas 25% dos acusados de furto e 15% de roubo tm mais de 30 anos. Mais da metade dos acusados so reincidentes. Os homens respondem por 97% das ocorrncias.
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inegvel que a soluo dos conflitos sociais no pode, como querem erradamente alguns, desembocar invariavelmente no encarceramento. Nvel Federal O Brasil no possui, de fato, um sistema penal, mas sim muitos sistemas penais. Cada um dos governos estaduais, assim como o governo do Distrito Federal, administra um conjunto separado de estabelecimentos penais com uma estrutura organizacional distinta, polcias independentes e, em alguns casos, leis de execuo penal suplementares. O fato de existir uma autoridade estadual sobre os presdios no sinnimo de que o governo federal esteja ausente dessa rea. No mbito do Ministrio da Justia operam duas agncias federais voltadas para a poltica prisional: o Departamento Penitencirio e o Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria. Estas duas agncias possuem reas de interesses distintas: a primeira primordialmente incumbida dos aspectos prticos (tais como o financiamento para a construo de novos presdios) enquanto a segunda tem seu foco na orientao intelectual das polticas. Uma contribuio importante do Conselho Nacional a pesquisa e publicao do "Censo Penitencirio Nacional". Atualmente, 20 projetos, apoiados diretamente pela CN, esto em execuo nestes estabelecimentos. Estes projetos contemplam: os treinamentos para os funcionrios do sistema prisional e detentos, a difuso de informaes, a distribuio de preservativos, o aconselhamento e o reforo aos recursos assistenciais existentes nos sistemas prisionais. Quatro deles so de implantao ou ampliao de servios mdicoassistenciais em unidades prisionais. Os executores desse conjunto de projetos so instituies e departamentos do Sistema de Segurana e Justia (9), ONG (7), servios universitrios (3) e uma prefeitura (1). Os projetos executados pelas OG visam ao conjunto dos sistemas prisionais da unidade federada, enquanto os executados por ONG cumprem uma funo mais especializada ou complementar (como no exemplo de um projeto voltado para mulheres nas filas de visitas ntimas), ou se destinam a grupos menores (como os detentos de determinadas delegacias ou cadeias pblicas). A distribuio regional dos projetos deste conjunto relativamente equilibrada, com exceo da regio Norte, que conta com um nico projeto. Sete dos 20 projetos esto localizados na regio Sul e 4 em cada uma das demais regies. As Unidades da Federao com maior nmero de projetos desta natureza so: So Paulo, Santa Catarina (com 3 projetos cada) e Rio Grande do Sul, Distrito Federal e Pernambuco (com 2 projetos cada). As demais unidades que contam com projetos destinados a detentos so: Acre, Paraba, Bahia, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro e Paran (com um projeto cada). Em 8 (oito) estados as intervenes preventivoassistenciais incorporam aes de reduo de danos (RD) secundrios ao uso de drogas injetveis (AL, PE, MS. MG, SP, PR, SC, RS). Nveis Estadual e Municipal Vinte Coordenaes Municipais e 11 Coordenaes Estaduais incluram nos seus POA aes com populao confinada adulta, alm de 05 projetos de ONG (01 em SP, 03 no RJ e 01 em SC), aprovados em concorrncia descentralizada, que tambm atuam junto populao confinada. Mobilizao social O Brasil tem a maior populao carcerria da Amrica Latina, operando o maior presdio individual da regio. Com uma taxa aproximada de 124,8 presos por 100.000 habitantes, o Brasil encarcera menos pessoas per capita do que muitos outros pases da regio, embora a enorme extenso do seu territrio e magnitude da sua populao geral determinem seu expressivo nmero absoluto de presos. Nos ltimos 5 anos, houve um incremento substancial dessa populao, com um crescimento de 34,4% da populao carcerria para um aumento populacional estimado em 11,1%. Os presos so quase exclusivamente originrios das classes mais pobres, sem educao e politicamente impotentes, margem da sociedade. Abusos dos direitos humanos ainda so freqentemente cometidos nos estabelecimentos prisionais e afetam milhares de pessoas. As aes da Coordenao Nacional de DST e Aids tm buscado enfrentar este desafio. Nas ltimas concorrncias de projetos da sociedade civil - no mbito federal e tambm nas concorrncias descentralizadas para os Estados - projetos de interveno que contemplam a defesa dos direitos humanos e promoo da cidadania da populao confinada foram considerados parcerias prioritrias.
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Acesso a servios de sade Como parte do seu objetivo na reabilitao e ressocializao, a Lei de Execuo Penal (LEP) vigente no Pas determina que os presos tenham acesso a vrias modalidades de assistncia (inclusive mdica, jurdica e do servio social). Na prtica nenhum desses benefcios oferecido na dimenso contemplada pela lei, sequer a assistncia mdica - o mais bsico e fundamental destes trs servios - oferecida em nveis mnimos para a maior parte dos presos. Em vrios estabelecimentos, mdicos e enfermeiros qualificados so poucos e os medicamentos difceis de serem obtidos. Mulheres em vrios estados enfrentam a discriminao quanto s visitas conjugais. Enquanto os presos (do sexo masculino) tendem a ter essas visitas garantidas, com pouco ou nenhum controle das autoridades estaduais, as presas algumas vezes tm as visitas negadas ou permitidas em condies extremamente restritivas. Alm disso, apesar da Constituio de 1988 garantir s presas o direito de manter seus bebs consigo durante todo o perodo de lactao, presas em alguns estabelecimentos penitencirios perdem a guarda dos filhos imediatamente aps darem luz. Os projetos de interveno educativa e de promoo da assistncia sade, apoiados pela Coordenao Nacional de DST e Aids fazem inobstante a necessidade de aumentar a abrangncia, uma diferena significativa onde esto instalados. No presdio de Itaja-SC, por exemplo, as aes para o desenvolvimento da "Reduo de Danos", entre os UDI, vm servindo para promover e melhorar as condies operacionais dos servios de sade do ambiente prisional. Em Pernambuco tambm, as articulaes e os recursos investidos pela Coordenao Nacional, em parceria com o Ministrio da Justia e Secretaria Estadual de Justia, resultaram na implantao de ambulatrios no presdio de Caruaru, qualificando e ampliando a assistncia sade do detento. Um indicador da melhoria do acesso sade entre os prisioneiros a garantia, como a todos os brasileiros, ao tratamento com os antiretrovirais, que disponibilizado, sem exceo. Este , provavelmente, um aspecto singular de acesso do detento cidadania. Estudos de soroprevalncia para o HIV e demais DST/infeces de transmisso sangnea em populao carcerria O relatrio da organizao no-governamental Human Rights Watch, "O Brasil Atrs das Grades, 1998", afirma: vrias doenas infecto-contagiosas tais como a tuberculose e a aids atingiram nveis epidmicos entre a populao carcerria brasileira. Descrevendo os presdios como "um territrio ideal para a transmisso do vrus HIV", a UNAIDS tem alertado continuamente as autoridades prisionais para a adoo de medidas preventivas que possam evitar maiores ndices de contaminao pelo HIV e outros patgenos. Os nveis elevados de soroprevalncia para a infeco pelo HIV encontrados nos presdios do Brasil corroboram este alerta da UNAIDS e lhe conferem um sentido de urgncia. No final de 1997, pesquisadores da Universidade de So Paulo, aps coletarem dados por todo o Pas, estimaram que cerca de 20% da populao carcerria do Brasil estava infectada pelo HIV. Ainda segundo essa reviso, as maiores taxas de infeco pelo HIV podiam ser encontradas nos presdios do sudeste do Brasil, o que inclui So Paulo e sua enorme populao carcerria. Em alguns presdios de So Paulo, as taxas de prevalncia pontual chegam a 30% para o HIV. Taxas substancialmente mais baixas foram encontradas no nordeste, da ordem de 2-3%. Diversos fatores, tais como comportamentos sexuais de risco e uso compartilhado de drogas injetveis contriburam e contribuem para a atual situao da epidemia na populao carcerria. Levantamento dos pronturios de 106 pacientes infectados pelo HIV da Central Mdica Penal da Bahia, indica que 70% deles teriam contrado o HIV por meio do compartilhamento de seringas. Tambm em um presdio de Sorocaba (SP), onde foram examinados 1.060 homens, a prevalncia da infeco pelo HIV foi de 12,5%. Neste estudo, os principais fatores de risco para a infeco foram: o uso de drogas injetveis e as prticas sexuais com parceiros usurios de droga. Dados sobre a Penitenciria Feminina do Esprito Santo indicam prevalncias pontuais de 9,9% e 19,0% para o HIV e o HCV, respectivamente, entre 121 detentas. J entre as 13 detentas que declararam fazer uso de drogas injetveis essas prevalncias foram de, respectivamente, 46,15% e 58,8%. As taxas de infeco para outras DST analisadas pelo estudo foram de: 15,7% para sfilis e 9,3% para o HPV.
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No Rio de Janeiro (1998), o relato de uso de drogas injetveis no perodo imediatamente anterior ao da priso foi substancialmente mais baixo (3%) do que entre os detentos de So Paulo (18-24%), quadro em tudo semelhante ao encontrado entre os usurios de drogas entrevistados nas comunidades e centros de tratamento. Sntese dos resultados das intervenes desenvolvidas junto a esta populao Visando garantir a continuidade das aes de preveno para a populao prisional, foram visitados, no ano de 1999, os seguintes estados: Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, So Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco e Bahia. Nestes estados foram realizadas audincias e reunies com as principais autoridades das administraes prisionais e Secretarias Estaduais de Justia e Sade. Como conseqncia deste esforo, no final de 1999, foram apresentados 14 projetos Coordenao Nacional para financiamento, alm de 4 executados com recursos dos POA estaduais. Estes projetos resultam de parcerias entre diferentes instituies e tm como eixos de atuao a descentralizao e a sustentabilidade. Em 2000, o nmero de projetos ampliou-se para 20. O Grupo Matricial para Presdios (constitudo por responsveis das reas de Preveno, Direitos Humanos, Assistncia e Drogas & Aids da CN DST/ Aids e por representantes do UNDCP e do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitencirias do Ministrio da Justia - CNPCP), reuniu-se cinco vezes durante o ano de 1999. Nestes fruns foi delineada a realizao de um seminrio dirigido a autoridades dos sistemas penais e de sade, efetivamente realizado em dezembro de 1999, com o objetivo de integrar e promover a sustentabilidade de programas estaduais de preveno s DST/aids e uso indevido de drogas entre populaes prisionais. Deste frum participaram autoridades responsveis pelo sistema prisional e representantes das coordenaes estaduais de DST e aids de todos os estados brasileiros. Durante o evento foram analisados os principais problemas enfrentados pelo sistema prisional em relao s DST, aids e preveno ao uso indevido de drogas, alm de terem sido discutidas experincias bem sucedidas visando preveno. Como resultado, foram elaboradas recomendaes tcnicas e propostas iniciativas no sentido de uma melhor integrao entre os sistemas de sade e prisionais locais. Do ponto de vista da ao imediata, 10 subprojetos em 6 diferentes estados brasileiros foram iniciados. Em 2001, as articulaes com a Secretaria Nacional de Justia foram retomadas com maior nfase. Nesse processo, o Ministrio da Justia foi envolvido mais diretamente, atravs do encaminhamento de consulta feita pela CN-DST/ AIDS a todas as Secretarias Estaduais de Justia, visando coletar dados relativos s aes desenvolvidas nos presdios, em nvel estadual, no contexto das DST/aids. Esta articulao interministerial prev tambm a celebrao de convnio entre o MJ e o MS para assistncia sade dos detentos atravs do SUS. A definio de um Piso de Assistncia Bsica para os Presdios (PAB-Presdios) prev o repasse de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais. Isso garantir a implantao de equipes de sade nos moldes do Programa Sade da Famlia (PSF), para atuao nas diferentes penitencirias do Pas, processo que j est em andamento. Principais Dificuldades e Avanos relevante o trabalho de advocacia e de normatizao desenvolvido junto ao Ministrio da Justia para estimular a resposta dos prprios sistemas prisionais s questes da sade e junto ao Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria para regulamentao de questes diversas tais como: visitas ntimas, assistncia mdica a detentos e financiamento pelo SUS de procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios a essa assistncia quando prestada nos sistemas prisionais. preciso atuar de forma integrada nos planos executivo, legislativo e judicirio, a mdio e longo prazo. A questo mais urgente a reduo do contingente da populao carcerria, sem renunciar, contudo, punio dos que cometem atos ilcitos. Para tanto, preciso descriminar certas condutas (como no caso dos usurios de drogas) e, principalmente, ampliar as penas alternativas. Enquanto nos EUA e na Europa, estas penas so aplicadas em 30-40% das condenaes, no Brasil no chegam a 3%, a includos os casos de suspenso de pena. urgente, portanto, alterar a lei. Hoje apenas rus primrios condenados a penas no superiores a quatro anos de deteno podem se beneficiar da sano alternativa, o que significa, no mximo, 10% dos casos.
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Outro ponto importante diz respeito ao regime de progresso da pena. Hoje superlotam os presdios muitos detentos que no recebem os benefcios previstos em lei: fundamental que a progresso torne-se a regra, no a exceo. A ausncia ou insuficincia de materiais de IEC dirigidos a populaes analfabetas (no que nos diz respeito, relacionado s DST/HIV-aids) constitui outra das dificuldades de que se ressentem os executores dos projetos dirigidos s populaes dos nossos presdios. So imensas as dificuldades por enfrentar e os avanos ainda incipientes, mas no se pode descartar a importncia dos projetos em execuo, que demonstram possibilidade de interferncia positiva em um contexto sabidamente adverso, mesmo em presdios desprovidos de estrutura fsica adequada e recursos humanos suficientes. Sustentabilidade As anlises mais isentas de diversos especialistas em sistema prisional atestam a falncia do sistema prisional brasileiro. A situao no se reflete apenas nas condies subumanas em que vivem os presos. O regime atroz a que esto submetidos implica a renncia idia de recuperao. O detento no apenas no se ressocializa como ainda encontra condies de progredir no crime a partir do momento em que preso. O percentual de reincidncia entre os egressos do sistema prisional nacional segue aumentando. Em So Paulo, ele superior a 80%. importante registrar tambm estatsticas que transmitem esperana. Em SP, por exemplo, um projeto cooperativo entre a Secretaria de Administrao Penitenciria e a FUNAP (Fundao de Amparo ao Trabalhador Preso) logrou obter o respeitvel ndice de 50,45% de presos com trabalho efetivo nas prises, 17,3% deles envolvidos em estudos regulares. Os esforos de promoo da sade sexual e reprodutiva e a preveno das DST/aids devem, progressivamente, se integrar a essas estruturas regulares do sistema prisional na perspectiva de investir na sustentabilidade das aes. Avaliamos, por fim, que a implementao do PAB-Presdios (Piso de Assistncia Bsica), referido anteriormente, constitui condio sine qua non para elevar a nveis humanamente aceitveis as condies de assistncia sade do detento por parte do estado brasileiro e base indispensvel para conferir reais perspectivas de sustentabilidade aos projetos de preveno e assistncia s DST/aids em presdios.
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HOMENS QUE FAZEM SEXO COM HOMENS (HSH)
Tamanho estimado da populao: as estimativas disponveis se reportam ao nico estudo sobre comportamento sexual de abrangncia nacional. O referido trabalho, de Elza Berqu, estima em 2,5% da populao brasileira (aproximadamente 1,3 milho
de pessoas) o nmero de homens que referem relaes com homens nos ltimos 5 anos; e em 17,7% (cerca de 8,5 milhes de pessoas) a porcentagem de homens que referem orientao homo/bissexual.
Produto
98/99
Cobertura
2000
Cobertura
2001 (Jan/Mar)
Cobertura (estimada para 2001)
Principais Resultados HIV e DST
Apoio s aes, eventos e projetos de preveno executadas pelas organizaes da sociedade civil
16 projetos
133.892
21 projetos
167.365
36 projetos
292.899
Abrangncia: 399.550
Taxa de Prevalncia HIV/Aids: 10,8% (n = 1082) e 9,4% (n=570) 4 eventos regionais e nacionais apoiados 156.400 pessoas 3 eventos regionais e nacionais apoiados 1. Casos de Aids Homo e Bissexuais: 54.777 (1980-2000) casos registrados, 275.000 (Coortes de SP e MG-1999)
Fortalecimento do movimento homossexual por meio da capacitao de lideranas em ativismo e preveno das DST/Aids
4 Centros de Capacitao implementados
40 ONG 80 lideranas HSH
6 Centros de Capacitao implementados (at junho 2001)
60 ONG 120 lideranas HSH 2.
representando 26,9% do total de 203.353 notificaes 1.872 (2000) casos registrados, representando 21,8% do total de 8.596 notificaes no
Produo de material informativo
Catlogo sobre Homossexualidade e Aids no Brasil
1.000 ONG/Aids e Grupos Homossexuais
Produo de manual, folder e cartaz (at setembro 2001)
1.000.000 3.
perodo Total de bitos (19802000) no perodo: 77.173 Prevalncia Outras DST: 29,7% para Hepatite B (n = 1080) coorte HSH/SP
Projetos Apoiados: 16 projetos em 1999 21 projetos em 2000 36 projetos 2001
Situao Atual As taxas de infeco pelo HIV entre Homens que fazem Sexo com Homens (HSH) ainda so, neste incio da terceira dcada da epidemia, substancialmente mais elevadas do que na populao dita geral. Ainda que tenha ocorrido certa "saturao" da epidemia nesta populao, s custas de inmeras mortes ao longo das duas primeiras dcadas da epidemia, o nmero de pessoas vivendo com HIV/ aids pertencentes a este estrato populacional ainda expressivo, inclusive em termos de casos novos. No total de casos acumulados no perodo 19802000, os homo e bissexuais masculinos respondem por mais de um quarto de todos os casos de aids notificados no perodo. Em relao ao ano de 2000, esta mesma proporo se reduz, embora se mantenha expressiva - o equivalente a 20% do total de novos casos.
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Para alm das anlises relativas a casos de aids (onde existe uma defasagem temporal, por sinal crescente, entre novas infeces e registro de casos de, no mnimo, 8 anos), parece estar ocorrendo, no Brasil, um fenmeno semelhante ao observado nos EUA, onde vem sendo observado um recrudescimento da infeco pelo HIV em jovens homossexuais. Embora possuam uma casustica relativamente pequena e estejam sujeitos a vcios de seleo evidentes (uma vez que selecionam homens mais preocupados com a sua sade), os estudos longitudinais (coortes), que tm sido desenvolvidos nas capitais dos Estados de So Paulo ("Projeto Bela Vista"), Rio de Janeiro ("Projeto Praa Onze" e "Projeto Rio") e Minas Gerais ("Projeto Horizonte"), desde o ano de 1994, com este grupo populacional, identificaram que os casos de soroconverso para o HIV localizavam-se preferencialmente entre os voluntrios mais jovens, de menor escolaridade e menor renda, o que vai ao encontro das tendncias nacionais da epidemia de aids. Os relatrios preliminares dos estudos de So Paulo e Belo Horizonte apontam para prevalncias para a infeco pelo HIV em torno de 10,8% (N=1082) e 9,4% (N=570), quando da entrevista de recrutamento, respectivamente (cabendo observar que se trata de coortes de soronegativos, ou seja, s aqueles que no se mostram infectados no momento do recrutamento so includos no estudo propriamente dito). O objetivo principal desses estudos a determinao da incidncia de HIV nesta populao, sendo que, em So Paulo, a densidade de incidncia observada foi de 1,51 por 100 pessoas/ano. A pesquisa sobre "Comportamento Sexual da Populao Brasileira e Percepes Sobre HIV e Aids" (CEBRAP, 1999) indica que 2,5% dos indivduos do sexo masculino entrevistados informam que, nos ltimos cinco anos, tiveram relaes sexuais com homens ou com homens e mulheres. Expandindo (com as devidas ressalvas) o dado para a populao brasileira, encontramos um total de 1.342.509 indivduos. J entre os homens que referem preferir se relacionar com homens/e mulheres, no momento da entrevista, encontramos um percentual de 15,7%, o que, expandindo para a populao brasileira, totalizaria 8.430.954 pessoas. Embora estas sejam cifras considerveis, grande parte dos grupos homossexuais no Brasil, ao planejar suas aes, utilizam como linha-de-base os dados do "Relatrio Kinsey" (na verdade, conduzido em outro contexto, o dos EUA), que estima em 10% a porcentagem de pessoas que sentem prazer sexual com pessoas do mesmo sexo, de forma preponderante. Em que pese a insuficincia de informaes, os dados disponveis parecem no sensibilizar, de fato, os gestores em nvel municipal e estadual. Com algumas excees, os grupos homossexuais tm enfrentado dificuldades para verem seus projetos aprovados ou suas parcerias consolidadas no mbito local, aparecendo a Coordenao Nacional, em muitos casos, como a nica instncia com possibilidades para articular os esforos de preveno direcionados a este segmento da populao. Assim, grande parte das aes de preveno, voltadas para este grupo, ainda est sob a responsabilidade dos grupos da sociedade civil organizada. As ONG/aids e os grupos homossexuais tm sido os atores principais das aes de interveno comportamental e mesmo de proposio de polticas pblicas especficas para homens que fazem sexo com homens. Embora este protagonismo seja fomentado pela Coordenao Nacional como um princpio norteador das aes de preveno, em muitas localidades tem se traduzido em um isolamento das organizaes da sociedade civil e das lideranas homossexuais, devido falta de apoio das instncias governamentais locais. Como os grupos homossexuais ou organizaes da sociedade civil no Brasil ainda tm uma atuao limitada em relao aos trabalhos de interveno comportamental, possuindo tambm caractersticas organizacionais que as impedem de desenvolver trabalhos de maior abrangncia, a cobertura efetiva deste segmento da populao ainda um desafio a ser enfrentado. Enquanto estados e municpios no reforarem como uma de suas prioridades para as aes de preveno das DST/HIV/aids, o trabalho com os segmentos da populao com prticas de risco acrescido - como o caso dos homens que fazem sexo com homens - dificilmente teremos maior impacto em relao ao nmero de pessoas abrangidas e sensibilizadas por meio das intervenes educativas ou de campanhas de informao. Visando garantir que a resposta governamental epidemia pelo HIV/aids junto ao segmento homossexual masculino da populao seja efetivamente articulada com outras instncias governamentais, bem como com setores da sociedade civil organizada ligados comunidade homossexual, a Coordenao Nacional vem implementando estratgias voltadas para a ampliao da cobertura
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das aes dirigidas aos homens que fazem sexo com homens e, ao mesmo tempo, para fortalecer o protagonismo social dos sujeitos de intervenes educativas realizadas, como veremos a seguir. Sntese dos resultados das intervenes desenvolvidas junto a esta populao carter tcnico e poltico nos estados e de encontros do Comit de Gesto, sensibilizar as Coordenaes de DST/Aids locais para a ampliao da sua interface com os grupos homossexuais, visando melhorar o acesso deste segmento populacional estrutura de servios de sade e de ateno s DST/aids, bem como para incentivar a participao destes atores em instncias de discusso de polticas pblicas para o enfrentamento da epidemia pelo HIV/aids.
1. Apoio a projetos de capacitao de lideranas e grupos homossexuais

Na primeira fase do "Projeto Somos", implantada em 1999, e concluda no incio de 2001, 40 grupos novos ou incipientes (no consolidados) foram fortalecidos em todo o Pas, ultrapassando a expectativa inicial de capacitar 6 lideranas por regio geogrfica de abrangncia dos 4 Centros Regionais de Capacitao e Assessoria (Salvador/BA, Rio de Janeiro/RJ, So Paulo/SP e Curitiba/PR) implantados. No perodo de 1999-2000, tais Centros Regionais identificaram e fortaleceram aes de 80 lideranas homossexuais dos Estados de Pernambuco, Natal, Bahia, Alagoas e Sergipe, Distrito Federal, Gois, Minas Gerais, Esprito Santo e Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Santa Catarina. No final do ano 2000, foram realizadas quatro oficinas para avaliao de cada um dos Centros Regionais de Capacitao e o comparecimento de todos os grupos treinados indica a permanncia das aes do projeto ao longo de um ano. Para o ano 2001, a continuidade desta estratgia est sendo efetivada, prevendo algumas alteraes significativas na sua operacionalizao. Nessa nova fase pretende-se ampliar a atuao e abrangncia dos Centros Regionais de Capacitao, a partir da criao de estruturas similares em Gois (atendendo assim os grupos da Regio Centro-Oeste) e no Cear (cobrindo os grupos das Regies Norte e Nordeste). Alm disso, sero implantados trs Centros de Capacitao e Assessoria em municpios epidemiologicamente estratgicos no Estado de So Paulo. Esta adequao do "Projeto Somos" ir possibilitar o fortalecimento de mais 120 lideranas ou 60 grupos HSH em todo o Pas.
BOX 4
Experincias exemplares junto populao de HSH

Duas experincias tm se mostrado exemplares na promoo da articulao entre o setor comunitrio e o governamental: a constituio dos fruns estaduais de HSH de So Paulo (criado em julho de 1999) e de Gois (criado em meados de 2000), que tm envolvido setores governamentais e no-governamentais relacionados sade, promoo social, defesa dos direitos humanos e segurana pblica, com o objetivo de deliberar e encaminhar questes relativas preveno e assistncia s DST/aids para os homens que fazem sexo com homens, no mbito de uma viso mais ampla e integradora das diferentes questes que afetam seu cotidiano e suas perspectivas pessoais e sociais. Tal estratgia se mostra extremamente importante no momento em que se discute a descentralizao dos processos de concorrncia para os projetos das organizaes da sociedade civil, especificamente, e das aes de preveno de um modo geral, com vistas a garantir a continuidade do trabalho desenvolvido pelas instncias governamentais e no-governamentais.
2. Promoo, no mbito dos estados, da organizao de fruns polticos para discusso de aes dirigidas aos HSH
Com a finalidade de incluir na agenda de estados e municpios aes de preveno direcionadas aos homens que fazem sexo com homens, a Coordenao Nacional tem procurado, por meio de reunies de
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3. Promoo da visibilidade social e poltica do movimento homossexual brasileiro
A Coordenao Nacional vem apoiando a realizao de eventos que tenham por objetivo a mobilizao de um grande nmero de pessoas em torno de questes relacionadas promoo de direitos humanos e da cultura especfica das minorias sexuais. No mbito destas iniciativas, uma modalidade de evento apoiado refere-se s aes de carter eminentemente poltico, onde se promove a discusso dos rumos do movimento homossexual no Brasil e sua articulao com outros movimentos de igual natureza em outras partes do mundo. Apesar de no contarem com um nmero expressivo de participantes, o apoio a tais eventos justificado na medida em que estes visam prioritariamente ao fortalecimento das aes do movimento social das minorias sexuais e a incluso na agenda do movimento de questes relativas preveno das DST/aids. Nesta perspectiva, em agosto de 2000, foi realizado o "Juiz de Fora Rainbow Fest" (que reuniu 400 representantes de diferentes instituies de todo o Pas) e, em novembro, o "Encontro Regional da International Lesbian and Gay Association - ILGA", com cerca de 1.000 participantes. O primeiro encontro teve o mrito de colocar em destaque questes legais envolvendo as conquistas sociais das minorias sexuais, por exemplo: benefcios previdencirios das parcerias de mesmo sexo e a anlise das causas de gays e lsbicas no mbito das varas de famlia. Embora a legitimao de alguns aspectos da vida homossexual ainda no seja unnime dentro do movimento, a anlise dos participantes levou em considerao a importncia destas questes no que diz respeito promoo da cidadania das minorias sexuais e, conseqentemente, do maior acesso sade e informao. O "Encontro Regional da ILGA" tambm cumpriu o papel de fortalecer as aes da Associao Brasileira de Gays, Lsbicas e Travestis (ABGLT), inserindo nessa discusso poltica novas lideranas, muitas delas oriundas da capacitao promovida pelo "Projeto Somos". Mesmo considerando todas as dissidncias comuns em encontros desta natureza e as diferenas ideolgicas existentes entre a ABGLT e outras lideranas nacionais igualmente expressivas, o Encontro teve o mrito de dissolver tenses dentro do movimento e consolidar o "Projeto Somos" como uma estratgia que envolve no somente os grupos brasileiros, mas, tambm, outras lideranas latino-americanas. Uma outra linha de eventos apoiados pela esfera federal est relacionada promoo de maior visibilidade da cultura e do modo de vida das minorias sexuais no seio da sociedade brasileira como um todo. Alm de mobilizar um grande nmero de pessoas para a defesa de questes polticas e sociais importantes, como auto-estima e no discriminao das minorias sexuais, estes eventos conseguem visibilidade nacional, na medida em que ocupam espaos significativos na mdia impressa e falada. Em junho de 2000, a Coordenao Nacional apoiou a realizao da "IV Parada do Orgulho Gay" do Estado de So Paulo, que reuniu, segundo clculos da polcia militar, 120 mil pessoas e o "8 Festival Mix da Diversidade Sexual", evento j consagrado no calendrio cultural das grandes capitais do Pas (So Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre, Braslia, Belo Horizonte e Recife), abrangendo cerca de 35 mil espectadores nas sesses de cinema e mais 15 mil pessoas em exposies de artes plsticas e shows musicais. Em ambos os eventos, foram realizadas intervenes educativas voltadas para a divulgao de informaes sobre preveno das DST/HIV/aids, com distribuio de preservativos masculinos. Em outubro de 2001, ser realizada a prxima edio do "Encontro Nacional de Gays e Lsbicas que Trabalham com Aids", evento presente desde 1980 no calendrio do movimento homossexual brasileiro, onde se pretende reunir todos os grupos homossexuais do Pas. Alm disto, est previsto o apoio da Coordenao Nacional realizao da "V Parada do Orgulho Gay" do Estado de So Paulo, em parceria com as instncias Estadual e Municipal de DST e Aids (com a expectativa de participao de 200 mil pessoas) e do "9 Festival da Diversidade Sexual", a ser realizado em 06 capitais brasileiras.
4. Fomento aos projetos de interveno educativa de organizaes da sociedade civil e de grupos homossexuais
Na concorrncia de 1999 (realizada em maro de 2000) foram aprovados 13 projetos dirigidos ao pblico HSH, de um total de 46 propostas apresentadas. Somaram-se a este conjunto 8 projetos estratgicos que contam com o apoio da esfera federal: cinco deles vinculados ao desenvolvimento do "Projeto Somos" e trs relacionados consolidao de metodologias de interveno junto populao HSH de classes sociais menos favorecidas e/ou trabalhadores do sexo. Nesta segunda linha de projetos, tem-se verificado a importncia que o uso de droga (principalmente o crack) assume no cenrio do sexo comercial sendo, portanto, priorizado o desenvolvimento de estratgias voltadas para a reduo de danos no mbito do implantao de tais projetos.
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uso de droga (principalmente o crack) assume no cenrio do sexo comercial sendo, portanto, priorizado o desenvolvimento de estratgias voltadas para a reduo de danos no mbito do implantao de tais projetos. Na concorrncia de 2000 (realizada em novembro) foram aprovados pelo nvel federal 06 novos projetos dirigidos para este segmento da populao. No mbito dos estados que realizaram a concorrncia de forma descentralizada, foram aprovados 11 projetos de interveno comportamental e educativa, a serem implantados no Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Paran e Cear. Para o ano de 2001 ainda est previsto o apoio para 19 projetos de interveno comportamental, visando prioritariamente estimular a implantao de aes de preveno das DST/HIV/ AIDS junto aos homens que fazem sexo com homens, em regies geogrficas pouco abrangidas como o Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Neste sentido, a Coordenao Nacional prev a realizao em 2001 de dois estudos importantes, considerando as caractersticas epidemiolgicas do HIV/aids, bem como a necessidade de aprimoramento das estratgias direcionadas aos homossexuais masculinos. O primeiro estudo previsto consiste na realizao de uma enquete, que poder vir a ser aplicada periodicamente, junto aos leitores da imprensa gay masculina do Pas, com o objetivo de compreender o modo de vida dos HSH e de estudar sua adaptao sexual e preventiva face epidemia pelo HIV/aids. O segundo estudo programado tem como objetivo dimensionar e qualificar as aes de informao, educao e comunicao em sade, implementadas por organizaes governamentais e nogovernamentais junto aos homens que fazem sexo com homens jovens, voltadas para a reduo da infeco pelas DST/HIV/aids. Outros protocolos de estudo tambm esto sendo desenhados objetivando identificar a prevalncia de HIV e DST em subgrupos desta populao e usurios da rede de CTA. necessrio garantir que a realizao de novos estudos leve em considerao a experincia acumulada pelos estudos de corte no Pas e pelas instituies que, historicamente, tm desempenhado papel de destaque junto a esta populao. Principais Dificuldades e Avanos Como anteriormente referido, a principal dificuldade no trabalho com este grupo populacional tem sido quantificar e qualificar o contingente populacional a ser abrangido pelas intervenes educativas. No entanto, mesmo sem conseguir identificar as dimenses que a epidemia assume entre HSH, avalia-se que a cobertura dos projetos de interveno est muito aqum das reais necessidades. Se por um lado o trabalho dos grupos homossexuais (com destaque para a atuao do "Projeto Somos") tem garantido relativa estabilidade quanto ao nmero de projetos dirigidos aos HSH e ao incremento da qualidade tcnica destes projetos, por outro, a natureza e a estrutura das organizaes que os executam no permitem que as aes tenham uma abrangncia maior do que a observada. Uma maior atuao das instncias estaduais e municipais imperativa para aumentar a cobertura das aes desenvolvidas pela sociedade civil organizada, promovendo assim a implantao de maior nmero de estratgias locais para o enfrentamento da epidemia junto aos homens que fazem sexo com homens. Essa proposta tambm considerada como um dos principais instrumentos para garantir maior sustentabilidade das aes de preveno dirigidas aos grupos especficos e para as prprias organizaes da sociedade civil que trabalham neste campo.
5. Avaliao e produo de material educativo e instrucional

Em 2000, a Coordenao Nacional de DST e Aids coletou uma grande quantidade de material informativo produzido em todo o Pas, dirigido populao de HSH. Este material dever ser avaliado por especialistas na rea de comunicao, visando produo de cartaz e folder a serem veiculados em nvel nacional, subsidiando assim as diferentes aes educativas desenvolvidas pelas esferas governamentais e no-governamentais. Neste mesmo ano, uma subcomisso do Comit Assessor foi instituda, visando a produo da segunda edio do Manual do Multiplicador para Homossexuais, publicao apontada como um importante instrumento para intervenes realizadas por organizaes da sociedade civil. A primeira reunio desta subcomisso ocorreu em abril e estimase que at meados de julho este material seja disponibilizado no mbito nacional, possibilitando fornecer maiores subsdios tcnicos para a implantao de programas e projetos sociais para a preveno das DST/HIV/aids dirigidos populao de HSH. 6. Pesquisas e estudos para avaliao do
impacto das aes desenvolvidas no mbito das organizaes governamentais e nogovernamentais

Como referimos acima, carecemos de estudos que consigam proporcionar uma noo mais clara da interface entre a infeco pelo HIV e o comportamento da populao HSH, no contexto atual.
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Com relao baixa cobertura das aes dirigidas a este grupo populacional, deve-se destacar a realidade enfrentada nas regies Norte e CentroOeste do Pas, onde o nmero de associaes comunitrias e/ou grupos de homossexuais extremamente baixo ou inexistente. Nestes casos, a ao do Estado torna-se ainda mais imperativa e necessria. Neste sentido, cabe salientar que os dados sobre a incidncia acumulada de casos de aids na categoria homo/bissexuais, segundo municpio de residncia, indicam a relao desproporcional entre o fomento de aes direcionadas populao HSH e os vinte municpios que apresentam maior concentrao de casos de aids (de um modo geral e nesta populao), especialmente nas regies Sudeste, Nordeste e Norte. Em 2001, a partir da ampliao da cobertura do "Projeto Somos" e da priorizao de tais municpios nas concorrncias nacional e descentralizada, pretende-se que essa deficincia seja atenuada. Alm da baixa cobertura e da relativa deficincia de estudos sobre este segmento populacional, outra dificuldade que merece destaque a falta de unidade ainda presente no movimento homossexual brasileiro. Tal aspecto tem dificultado a ampla efetividade, por exemplo, das aes do "Projeto Somos", principalmente em alguns estados brasileiros (como So Paulo e Rio Grande do Sul - de grande concentrao populacional e bastante representativos no que diz respeito epidemia pelo HIV/aids). Por outro lado, h de se ressaltar o aumento da qualidade tcnica dos projetos executados pelas organizaes da sociedade civil dirigidos a este segmento da populao, um dos resultados mais expressivos do desenvolvimento do "Projeto Somos". Esta estratgia vem conseguindo fortalecer os grupos homossexuais at ento sem capacidade de resposta epidemia, consolidando assim uma atuao frente preveno das DST/HIV/aids de maior qualidade e abrangncia. Apesar das divergncias ainda existentes no movimento homossexual como um todo, diversas conquistas e avanos vm sendo consolidados no mbito da garantia dos direitos humanos. Entre estas conquistas, cabe salientar a promulgao de leis municipais e estaduais contra a discriminao por orientao sexual e a implantao de servios telefnicos gratuitos para denncias sobre atitudes de preconceito, violncia e discriminao. Tais conquistas so consideradas fundamentais para o desenvolvimento de qualquer ao que vise promoo da sade como um todo e, mais especificamente, a preveno das DST/HIV/aids. Nesta perspectiva, a interlocuo entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Justia vem sendo cada vez mais fortalecida, seja por meio do apoio poltico e institucional da Coordenao Nacional s vrias aes e/ou reivindicaes de grupos representativos do movimento homossexual, seja pela articulao poltica entre as diferentes esferas estaduais e municipais da Justia e da Sade, objetivando garantir os direitos humanos deste segmento especfico da populao. Outro avano que merece destaque a conquista de maior visibilidade das manifestaes polticas e culturais vinculadas s minorias sexuais. Existe hoje uma incorporao da cultura dita "alternativa" pela sociedade em geral, possibilitando um trnsito social mais fcil para gays e lsbicas. Ao mesmo tempo, as minorias sexuais tm influenciado modelos culturais e de comunicao social, o que tem alterado o imaginrio social, com pautas de condutas menos preconceituosas e mais tolerantes, principalmente no que diz respeito s questes relacionadas ao HIV/ aids. Muito do que se ensina e se fala sobre sexo mais seguro para mulheres e usurios de drogas injetveis, por exemplo, parte de uma perspectiva oriunda do movimento e da cultura homossexual. Alm disto, o apoio que a Coordenao Nacional fornece s manifestaes como o "Festival Mix Brasil" e a "Parada do Orgulho Gay", possibilita garantir maior legitimidade para tais eventos, atraindo a ateno da mdia nacional (e, muitas vezes, internacional) e do setor privado para questes relacionadas orientao sexual, aos direitos humanos e ao enfrentamento da epidemia pelo HIV/aids. Este apoio tambm considerado uma alavanca no sentido de estimular uma maior participao da iniciativa privada no apoio ao movimento social e, ao mesmo tempo, de promover o marketing social dos insumos de preveno (preservativos masculinos, seringas e lubrificante ntimo).
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GARIMPO E POPULAES DE RESERVAS EXTRATIVISTAS E POPULAES RURAIS
Tamanho estimado das populaes: estima-se que existam 222.584 garimpeiros atuando na Amaznia Legal, 176.078 garimpeiros em reservas legalizadas, o que resultaria numa cobertura das aes j desenvolvidas de, respectivamente, 40% e 25%
destas populaes. No que diz respeito s reservas extrativistas, estima-se haver 25.640 famlias de seringueiros, correspondendo a uma cobertura de 73% das famlias por meio das aes j desenvolvidas
Produto
98/99
Cobertura
2000
Cobertura
Cobertura estimada para o ano de 2001
1 - Apoio a projetos
09 projetos
20% da pop. total
14 projetos
40% pop. tot 73%
40% pop tot. 25% reserva
70% pop. tot. 50% reserva
60 2Capacitao de agentes multiplicadores

02 oficinas de trabalho 30 participantes de municpios plos
10% da 150
multiplicadores pop. resex
reserva
multiplicadores extrativista extrativista extrativista e 02 reunies de avaliao dos projetos
01 Diagnstico de situao em seis 3 - Realizao de estudos e pesquisas estados garimpeiros da Amaznia Legal 20 gestores locais 20 gestores locais 4Capacitao de gestores locais 5 Realizao 100 de frum nacional de participantes no Congresso capacitados capacitados 01 pesquisa qualitativa em regies de fronteiras
preveno em de Preveno
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Situao Atual pequeno o nmero de projetos dirigidos a populaes de garimpo, reservas extrativistas e assentamentos rurais aprovados entre 1999 e 2000. Dos 14 projetos aprovados, 7 foram totalmente executados e 7 encontram-se, no momento, em andamento. importante ressaltar que atrasos no envio de documentao e revises de propostas revelam dificuldades das instituies executoras em relao s exigncias administrativas e tcnicas da agncia financiadora. Foram apresentados relatrios de progresso conclusivos e parciais de 11 projetos. Apenas um projeto no vem enviando relatrios e 3 apresentam pendncias relativas prestao de contas. Garimpeiros, assentados e comunidades extrativistas tm em comum: alta mobilidade, elevada morbidade e carncia quase absoluta em termos de acesso a aes e servios de sade. Enquanto os garimpos e comunidades extrativistas concentramse na Amaznia, acampamentos e assentamentos de trabalhadores rurais sem-terra multiplicam-se por todo o Pas. Comunidades extrativistas e garimpos se localizam em regies muito afastadas dos centros urbanos, com grande dificuldade de acesso e com condies climticas adversas que ampliam essa dificuldade e o desenvolvimento das atividades dos projetos. Os garimpeiros constituem uma populao onde existem dificuldades ampliadas quanto s aes de preveno pelas caractersticas da sua atividade que, por si s, representam um risco permanente sade e prpria vida, desenvolvendo, nesse grupo, uma viso imediatista da vida, uma racionalidade voltada para a soluo de problemas a curto-prazo, uma quase ausente percepo de risco de uma infeco (a pelo HIV) invisvel/imperceptvel a curto e mdio prazo ou sua no-valorizao. Principais Estratgias e Realizaes No ano de 1999, foi produzido o Manual para Agente Multiplicador de Informao em DST/Aids para Populaes de reas de Garimpo. Em 2000, este material foi testado, revisado e encontra-se em fase final de edio. Nos meses de fevereiro e junho de 2000, foram realizadas duas reunies de monitoramento e avaliao dos projetos e trs oficinas de trabalho com as equipes tcnicas dos programas dos municpios de reas garimpeiras. Estas reunies objetivaram definir aes de preveno para DST, e HIV/aids e uso indevido de drogas. Nestas reunies foram identificados alguns problemas relativos assistncia prestada a esta populao e ao gerenciamento do Projeto. Dos problemas identificados destaca-se a baixa capacidade de resposta das secretarias de sade (dos municpios situados em reas de garimpo) para suprir as necessidades assistenciais destas reas, a pequena ou ausente rede de servios de referncia e a insuficiente capacitao tcnica dos gerentes dos projetos. Os projetos dirigidos a estas populaes tm como estratgia bsica o fortalecimento institucional destas secretarias de sade. Com isso torna-se possvel realizar intervenes comportamentais e assistenciais, as quais consistem principalmente na capacitao para diagnstico e tratamento das DST e iniciativas de reduo de danos secundrios ao uso de drogas. Os projetos caracterizam-se pela promoo de reunies, seminrios, oficinas; incluem treinamento de agentes multiplicadores e produo de material educativo, culturalmente sensvel, em parceria com organizaes de classe e outras instncias da sociedade civil. Os executores destes projetos so principalmente ONG (08 dos 10 projetos). As regies Norte e CentroOeste concentram a totalidade dos 10 projetos, com seis projetos a regio Norte e 02 projetos o CentroOeste. As unidades federadas que executam estes projetos so o Par (3); o Mato Grosso (2); Acre (2); Rondnia (2) e Amap (1). A partir da meta inicial - atingir direta e indiretamente 176.078 garimpeiros em reservas legalizadas - de uma populao garimpeira em atividade estimada em 222.584 - foram atingidas, atravs das aes em curso, 40% das pessoas vivendo em garimpos. Em relao aos assentamentos e comunidades rurais, obteve-se at o momento uma cobertura de 11,5% das famlias assentadas e 10% das famlias acampadas, de uma populao estimada de 475.800 famlias de trabalhadores rurais. Das 20.460 famlias de trabalhadores extrativistas, a cobertura foi de 73%, considerando apenas a rea de abrangncia dos projetos. Como a
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epidemia de aids tem apresentado uma tendncia crescente interiorizao, esse segmento populacional se mostra fundamental no sentido de conter seu avano em direo ao interior e s regies de fronteira. Destacam-se como relevantes os resultados do estudo "A Sade dos Trabalhadores Rurais de Assentamentos e Acampamentos da Reforma Agrria", versando sobre o diagnstico situacional das condies de sade desta populao, resultado de cooperao entre o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra e o Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia. Este o primeiro estudo a estabelecer uma linha-de- base entre populaes rurais e tem entre seus principais resultados o fato de 71,8% das pessoas (de uma amostra de 6.416 famlias assentadas) referirem nunca usar preservativos em suas relaes sexuais. Outro produto a ser destacado o diagnstico da situao das DST e da aids nas regies de fronteira do Brasil, publicado no livro Fronteiras Amaznicas do Brasil. Sade e Histria Social, de Victor Leonardi.
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CAMINHONEIROS
Estimativa Populacional: estima-se que existam no Pas, 750.000 caminhoneiros de carga/longa distncia
Produto
98/99
Cobertura
2000
Cobertura
Cobertura estimada para 2001 400.000 continuao campanha, 30.000 nos eventos, 20.000 em novo concurso de frases de prachoque
Principais resultados sobre HIV e DST Resultados do questionrio comportamental ser publicado em abril; junto c/ publicao Do Programa Estadual de SP de dados preliminares de pesquisa comportamental e de soroprevalncia de HIV, HCV e sfilis com 120
Caminhoneiros 30.000 informados por atingidos campanhas em parceria e outras instituies anualmente em eventos
270.000 por
30.000 atingidos 440.000 atingidos em campanhas e promoes apoiadas por instituies privadas e pblicas categoria;
200.000 atingidos pela segunda fase da campanha nacional.
informados nos eventos da campanhas 400.000 nos dois atingidos por anos campanha nacional, na mdia e estradas, com apoio de empresas, sindicatos, ONG e SEST/SENAC 13.000 responderam a questionrio demogrfico e comportamental
com empresas da categoria; 100.000 atingidos anualmente por campanha em parceria com empresas; 9.000 participantes em concurso de frases de preveno em prachoque de caminho em 99 Caminhoneiros 350.000 atingidos por intervenes cooperao com ONG e municpios Caminhoneiros 10.000 atingidos por meio da cooperao com o SEST/SENAT atingidos por 3 postos do SEST/SENAT em 99 atingidos por intervenes por 14 projetos
total = 450.000
caminhoneiros, amostra de convenincia, na Via Dutra.
350.000
20 projetos de interveno presencial com ONG e municipalidades.
200.000 atingidos em intervenes presenciais
Cerca de 100.000 atingidos
200.000 atingidos pelos 20 projetos com ONG e municipalidades
presenciais em presenciais
10.000
10 postos de atendimento do SEST/SENAT envolvidos em aes de preveno
15.000 atingidos pelos postos do SEST/SENAT
10.000 atingidos por 20 postos do SEST/SENAT em 3 meses
30.000 diretamente pelos servios do SEST/SENAT.
caminhoneiros caminhoneiros atingidos
111

Situao Atual Em relatrios anteriores e em diferentes trabalhos publicados na literatura especializada a vulnerabilidade dessa categoria profissional s DST HIV/AIDS vem sendo sublinhada. Os caminhoneiros desempenharam um papel fundamental na disseminao da epidemia na frica subsaariana, em funo de percorrerem longas distncias, praticarem, com freqncia, o sexo inseguro com diferentes parceiras, pertencentes a diferentes regies geogrficas. Ainda que no proceda a simples extrapolao deste raciocnio a um contexto geogrfico e socioeconmico inteiramente diverso o brasileiro -, no resta dvida que se trata de uma populao sob especial vulnerabilidade e particularmente dinmica, na sua capacidade de deslocamento geogrfico e interao social. O Brasil conta com uma populao de mais de 700.000 caminhoneiros de carga intermunicipal. Esta populao, de um modo geral, no acessa os servios de sade (via de regra instalados longe das estradas), e composta por homens que viajam, em mdia, 122.011 km por ano e trabalham, em mdia, por semana, 76,2 horas (dados de pesquisa da Confederao Nacional dos Transportes). Alm desses nmeros, dispe-se igualmente de dados preliminares de duas pesquisas (a serem integralmente disponibilizadas a partir de maio de 2001): a) um survey contendo questes de natureza comportamental e mensurao da prevalncia para a infeco pelo HIV, hepatites virais e sfilis (VDRL), em estudo coordenado pelo Programa Estadual de SP, entre 120 caminhoneiros (amostra no aleatria) e; b) tabulao/anlise das 12.000 respostas a um questionrio scio- comportamental que a Coordenao Nacional inseriu na "Revista do caminhoneiro" . possvel adiantar que o estudo implementado em SP no identificou infeces pelo HIV na pequena amostra avaliada. Por outro lado, ambas as pesquisas apontam para questes preocupantes de vulnerabilizao social destes transportadores de carga, como o fenmeno da terceirizao. A terceirizao exclui os caminhoneiros dos postos de trabalho regulares ou os obriga a aumentar as horas de trabalho para que possam honrar as prestaes de seu caminho, contribuindo para um maior consumo de anfetamnicos, maior risco de distrbios psicolgicos e o afastamento, por perodos mais prolongados, do caminhoneiro dos seus lares. Nvel Federal A Coordenao Nacional iniciou seu trabalho junto aos caminhoneiros em 1997, financiando pequenos projetos-piloto de ONG. Hoje, o quadro apresenta-se substancialmente distinto: foram estabelecidas parcerias com instituies de grande porte e atuao em todo o Pas (SEST/SENAT) e grande parte das atividades (como as campanhas de preveno, estratgia vital para esta categoria) so financiadas pelo setor privado, com instncias descentralizadas de superviso dos projetos. O SEST/SENAT (Servio Social dos Transportes/Servio Nacional de Aprendizagem dos Transportes) um rgo que recolhe 2,5% sobre as folhas de pagamento das empresas de transportes com a misso de assistir e treinar trabalhadores da rea dos transportes. Dispe de 90 centros de atendimento, com profissionais de sade e educao, rede de TV digital com 1500 pontos de recepo implantados em reas freqentadas por caminhoneiros nas cidades e nas estradas. Em 30 de junho de 2000, a CN assinou termo de cooperao com esta entidade. O acordo no contempla, necessariamente, repasse de recursos financeiros, mas prev: a) Capacitao de seus mdicos, dentistas e instrutores sobre preveno e assistncia s DST e aids, de forma descentralizada, em colaborao com as Coordenaes Estaduais e Municipais de aids; b) Produo conjunta de materiais educativos; c) Campanhas de preveno; d) Distribuio de preservativos. Nveis Estadual e Municipal Dentre os POA das organizaes governamentais (N=177), 30 mencionam caminhoneiros como populao-alvo, em 2000, e 36, em 2001.
112

A CN promove encontros nacionais e regionais entre as Coordenaes Estaduais e Municipais de aids e as regionais do SEST/SENAT. As Secretarias de Sade do Sul, Sudeste e algumas secretarias do Nordeste vm capacitando mdicos e treinadores do SEST/SENAT. Mobilizao Social A categoria est mobilizada para estas questes, tendo os sindicatos da categoria, espontaneamente, procurado o Ministrio da Sade para participar da campanha nacional dirigida aos caminhoneiros. O espao obtido na mdia e o financiamento de eventos e materiais por parte das empresas privadas tambm evidenciam a mobilizao alcanada nesta rea. Acesso aos Servios de Sade Uma das caractersticas do cotidiano desta populao a dificuldade de acesso aos servios, em funo das distncias geogrficas entre os trajetos habitualmente percorridos pelos caminhoneiros e as unidades de sade, alm da indisponibilidade de tempo. A integrao das instncias federais, estaduais e municipais com o SEST, sindicatos, ONG e entidades presentes nas estradas tem propiciado um melhor encaminhamento dos caminhoneiros aos servios de sade. Testagem para o HIV Em todo o Estado de So Paulo, parte de Minas Gerais (parcerias com o Programa Estadual e SEST) e Itaja (parceria UNIVALI, Prefeitura, Autoridade Porturia e SEST), os caminhoneiros tm sido aconselhados e encaminhados aos CTA. O Programa Estadual de DST/Aids de SP concluiu recentemente um projeto de pesquisa em uma unidade do SEST/ SENAT, incluindo o aconselhamento e a coleta de sangue na prpria Via Dutra. Esta experincia abriu a possibilidade de que alguns postos mais bem equipados do SEST venham a oferecer aconselhamento e refiram testagem esta populao.
Sntese dos resultados das intervenes desenvolvidas junto a esta populao

Principais Estratgias A estratgia de institucionalizao da Coordenao Nacional diante das dificuldades dessa categoria para acessar os servios do SUS foi estabelecer uma parceria com o SEST/SENAT. Este, aps assinar termo de cooperao com a CN, j vem assumindo, em cooperao com as secretarias de sade locais, papel relevante na educao e assistncia permanente a essa populao. Ao lado desse esforo, centrais sindicais, como a Confederao Nacional de Trabalhadores do Transporte, tm promovido a insero dos contedos relativos s DST e aids em suas atividades de informao e aes dirigidas promoo da sade do trabalhador. Campanhas e promoes de mbito nacional, financiadas em grande parte por empresas, tem proporcionado sustentabilidade s aes de informao a uma populao que, via de regra, no adequadamente beneficiada por intervenes mais demoradas. As ONG tm se defrontado com recursos decrescentes quanto ao financiamento para suas aes entre caminhoneiros. Os acordos com as instituies de direito pblico, como SEST e sindicatos, no prevem projetos que dependam necessariamente de repasse de recursos. Para efetivarem seu trabalho junto aos caminhoneiros, esses rgos buscam integrao com os servios de sade e financiamento por parte das empresas. Realizaes No momento, 20 ONG mantm projetos dirigidos a caminhoneiros, com custos decrescentes, da perspectiva do tesouro nacional. Cerca de 20 PATE (Postos de Atendimento do Trabalhador na Estrada) do SEST j contam com mdicos e outros profissionais capacitados, informando e distribuindo materiais. Este nmero ser, pelo menos, duplicado em 2001. A Confederao Nacional dos Trabalhadores dos Transportes (afiliada CUT) participou do lanamento da Campanha Nacional ao lado do Ministro e distribuiu materiais nos ptios das empresas.
113

Principais Dificuldades e Avanos As maiores dificuldades se referem s caractersticas especficas dessa populao-alvo: grande mobilidade, superexplorao, acesso deficiente aos servios de sade (concentrados nos centros urbanos). Este avanos podem ser creditados estratgia de descentralizao (apoio das prefeituras), institucionalizao (cooperao com o SEST) e busca de financiamento privado junto s empresas de transporte. Sustentabilidade Dentre as diferentes populaes sob especial risco, o trabalho com caminhoneiros aquele que logrou obter maior grau de auto-sustentao. Essa experincia, de institucionalizao e sustentabilidade, estimulou algumas Coordenaes Locais, como a de So Paulo, a buscar atingir outras categorias de trabalhadores com parcerias semelhantes. Em outros termos, o trabalho com caminhoneiros , de certa forma, um modelo para a preveno s DST HIV/ aids em locais de trabalho, de um modo geral. Inter-relao com o SUS A inter-relao desses projetos com o SUS tem sido reforada pelo fato de que a capacitao e referncia para os postos do SEST vem sendo coordenada pelas prefeituras ou regionais de sade.
114

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Promoo, Proteo e Preveno

GRUPO POPULAES ESPECFICAS DE MAIOR RISCO PROFISSIONAIS DO SEXO

200 Profissionais do Sexo

1 Encontro Nacional de Travestis e Liberados

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

Gastos dos OGP Profissionais masculinos do sexo Profissionais femininos do sexo

% 2001/ 2000 ? 26,86%

* OGP - rgos Gestores do Programa

Promoo, Proteo e Preveno

Ampliao das discusses Drogas x

Promoo, Proteo e Preveno

Capacitar e repassar tecnologia a instituies

Promoo, Proteo e Preveno

Perodo: Jan/Mar de 2001

Cobertura Principais estimada resultados

para o ano sobre HIV e de 2001 DST

Capacitao de profissionais como agentes multiplicadores

Acesso a UDI por meio 22 projetos de de aes de Reduo de RD apoiados Danos

Estima-se um aumento de 10% na cobertura

Prevalncia de Outras DST: HTLV I/II (13%) 5 stios com

PERFIL: Monitoramento e continuidade dos 22 projetos de 1999

Custo mdio por UDI/Ano

acessados no ano 2001

trocadas/distrib SC, 04 PR,) udas

18 projetos aprovados em concorrncia descentralizada (estimativa em 2.625 UD/UDI).

Promoo, Proteo e Preveno

Resultados disponveis em relatrio na CN

01 estudo epidemiolgico em 06 1.000 UDI stios

Resultados preliminares em relatrio disponvel na CN

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

UDI Total de OGP apoiados pela CN

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

LINHA DE BASE Projeto Ajude Brasil

FASE 1 N = 280 UDI acessados em PRD

Promoo, Proteo e Preveno

Promoo, Proteo e Preveno

NATUREZA DOS PRD 41 PRD/ interveno

apoiados SP = 10, RS = 07, PR = 07, RJ = 1, DF = 1, BA = 1,

Integrao e otimizao de subprojetos a partir

Oferecimento e viabilizao de oportunidades

Fortalecimento institucional das associaes

Aes de apoio poltico para a articulao com

Produo de materiais institucionais,

Apoio a projetos nacionais de RD dirigidos a

Fortalecimento institucional dos executores

Promoo, Proteo e Preveno

Incorporao da proposta de reduo de danos

Aprovao de Leis Estaduais e Municipais e

Apresentao junto ao Senado das aes de

Projeto de Lei Federal para RD, submetido

Maior disponibilidade de recursos para as

Maior integrao com as demais reas da

Busca efetiva de uma maior sustentabilidade Defesa das propostas de RD no mbito da

Fortalecimento das ONG no sentido de serem

Apoio estruturao de servios de sade