ESTUDIO DIAGNSTICO La anamnesis es la principal orientacin del estudio del paciente al recoger datos acerca de las caractersticas del

sntoma, frecuencia de los episodios, factores desencadenantes, presencia de enfermedad subyacente, caractersticas del prdromo y del estado postsincopal, ingestin de frmacos, entre otros El examen fsico, debe incluir signos vitales en ortostatismo y masaje del seno carotdeo (que debe realizarse en un lado por vez, descartada la presencia de enfermedad arterioesclertica cervical, y durante 5 segundos). Es normal en pacientes sin cardiopata.

El electrocardiograma es especialmente til para la deteccin de enfermedad del ndulo sinusal y la presencia de QT prolongado. Si bien puede ser patolgico en 30% de los pacientes con sncope, no necesariamente se establece una relacin causal entre ambos. El ecocardiograma es especialmente de pacientes con cardiopatas como estenosis artica mixoma auricular izquierdo o miocardiopata hipertrfica. La prueba de esfuerzo debe realizarse, a los pacientes con historia de sncope relacionado a ejercicio y durante la evaluacin de algunos pacientes con cardiopata isqumica. El registro Holter slo es til cuando los sntomas son muy frecuentes o repetitivos, lo que no es caracterstico de estos pacientes y por lo que su utilidad se restringe al 2% de los casos. Con otros sistemas de registro con memoria o por monitorizacin trastelefnico se logra hacer el diagnstico en los casos en que los sntomas relativamente frecuentes. El tilt test es el procedimiento de eleccin en los pacientes en que se sospeche de sncope reflejo o bien en los pacientes cuya etiologa no es evidente. Consiste en el registro eletrocardiogrfico y de presin arterial durante la posicin de pie (a unos 7080o) luego de un periodo previo en decbito dorsal, durante un tiempo variable. La reaccin sincopal suele ocurrir entre los 15 y 45 minutos (dos DS, la media es 20). Tiene una sensibilidad que flucta entre 67 y 74%(2) para el sncope vasovagal (aunque no existe un estndar de oro) y aumenta si se realiza en ms de una ocasin, con la infusin de isoproterenol(1,2) o con trinitrato de glicerilo(22). La especificidad tambin es elevada, aunque en ciertas poblaciones (por ejemplo, deportistas) podran ocurrir falsos positivos en mayor proporcin. Otras utilidades del tilt test para caracterizar otras respuestas sincopales incluyen la disfuncin autonmica, hipotensin ortosttica, sncope psiquitrico, sncope vasovagal maligno, sncope convulsivo o insuficiencia cronotrpica, o para evaluar el significado clnico de la hipersensibilidad del seno carotdeo o sndrome de marcapasos, o los hallazgos del estudio efectrofisiolgico como en una taquicardia supraventricular inducida.

La evaluacin de la funcin autonmica tambin puede incluir maniobra de Valsalva, masaje de seno carotdeo, dosaje de catecolaminas sricas, signos vitales en ortostatismo, reflejo de inmersin, evaluacin de arritmia respiratoria, hiperventilacin, variabilidad de la frecuencia cardiaca y sensibilidad barorrefleja. El estudio electrofisiolgico es especialmente til en el grupo, de pacientes en que se sospecha enfermedad del sistema de conduccin pero sin estar documentada y en los pacientes con cardiopata, en especial con deterioro de la fraccin de eyeccin, presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y sncope recurrente, llegando al diagnstico en 2/3 de estos pacientes. La induccin de taquicardia ventricular sostenida (TVS) en presencia de cardiopata es de mal pronstico, independiente de la etiologa. Pese a su utilidad, tambin tiene limitaciones: un problema es que la relacin causaefecto es slo inferida cuando no se reproducen los sntomas del paciente ante un determinado hallazgo. Un segundo, problema es la dificultad en definir que tan significativo es un hallazgo, p. ej. un intervalo HV entre 60 y 100 ms, la induccin de TVNS o polimorfa o refractariedad anormal. En tercer lugar, la falta de criterios para definir objetivos de respuesta a teraputicas derivadas del estudio. Tratamiento Como medidas generales se debe explicar al enfermo la naturaleza de su problema e instruirlo para que evite los factores predisponentes (calor extremo, deshidratacin, conglomerados de personas, etc.), as como tambin a reconocer los sntomas premonitorios, de modo que, al presentarse stos, pueda adoptar una posicin de decbito y realizar maniobras que aumenten el retorno venoso. Cuando existen factores que limitan la precarga, como un retorno venoso inadecuado o hipovolemia crnica (Ej: uso de diurticos, etc.), puede ser que los sntomas desaparezcan al corregir dichos factores (adecuaciones en las dosis de diurticos, uso de medias elsticas compresivas, entre otros). Es muy importante instruir al paciente para que aumente la ingesta de sal y lquidos en su dieta. Puede hacer ejercicio, pero debe instruirse para que consuma bebidas hidratantes antes y despus del mismo. Existen dos tipos de tratamiento para el sncope vaso vagal, siendo el preferible el cambio en el estilo de vida porque los frmacos y dispositivos tienen efectos secundarios que pueden afectar ms de lo que benefician. Cada tratamiento debe individualizarse en cada paciente de acuerdo a las manifestaciones clnicas y el resultado de la Prueba de inclinacin.

Estilo de vida o Ingesta de lquidos de al menos 2 L al da para mantenerse hidratado. o Ingesta de sal (7 g/da aprox. 1 1/2 cucharadita) o Maniobras fsicas: contraccin isomtrica de brazos (hay contraccin del msculo, el cual desarrolla tensin, pero sin movimiento. Por ejemplo, permanezco bloqueado en la barra con los brazos plegados), cruzar las piernas y apretar o Entrenamiento de inclinacin: 10 a 30 minutos por da de pie contra la pared o Recostarse y levantar los pies sobre una pared a mayor altura que la cabeza por 5 a 10 min. 3 veces al da. Frmacos y dispositivos o Midodrine o Fludrocortisona o Beta-Bloqueadores o Inhibidores recaptura de serotonina o Marcapaso definitivo

Vivien Araya-Gmez sugiere como medidas generales:

Aumentar la ingesta diaria de lquidos para evitar estados de deshidratacin En caso de ejercicio y sudoracin profusa o las mujeres durante los periodos menstruales ingerir soluciones hidratantes con electrolitos (Gatorade, etc.) No restringir la sal en la dieta Evitar estar de pie por periodos muy prolongados, en caso de requerirlo por el tipo de ocupacin, utilizar medias elsticas firmes hasta la rodilla. Evitar sitios encerrados y calientes Manejar (conducir) con aire acondicionado. Restringir al mximo cualquier tipo de medicamento taquicardizante.

PRONSTICO La mortalidad del sncope cardiognico varia entre 18 y 33% a un ao, en comparacin al no cardiognico que es de 0 a 12% (incluyendo el vasovagal) y en los pacientes con sncope de causa desconocida, (6%), semejante a la de la poblacin general. Los pacientes con sncope de origen desconocido en los que se induce taquicardia ventricular en el estudio electrofisiolgico tienen muy mal pronstico A 5 aos, la mortalidad en el sncope cardiaco es de 50,5%; 30% en el no cardiaco y 24% en el desconocido, la tasa de muerte sbita a 5 aos es 33,1%; 4,9 y 8,5%; respectivamente.

Ocurre recurrencia del sincope en el 30% de los pacientes a 5 aos, especialmente en sujetos aosos, pero esto no predice mortalidad cardiovascular ni muerte sbita. La ocurrencia del sncope es de alrededor de 15 a 20%/ao.

Conclusin El sncope neurocardiognico es una entidad benigna que se caracteriza por episodios autolimitados de hipotensin sistmica. Est asociado con morbilidad importante. La mortalidad asociada vara segn la etiologa; las causas cardacas estn asociadas con una mortalidad del 20% al 30%, valores que descienden entre el 5% y 10% en el caso de motivos no cardacos. Aunque los episodios recurrentes y frecuentes pueden deteriorar la calidad de vida y afectar la actividad laboral, el sncope neurocardiognico es considerado una entidad benigna. Por ltimo, la comprensin de la fisiopatologa de este tipo de fenmeno es fundamental en la decisin de las estrategias teraputicas. Evitarlo y sospecharlo: Despus de: Perodos prolongados de la postura erguida Estar en un ambiente clido (como en el clima caliente del verano, una habitacin llena de gente caliente, una ducha o bao caliente) Eventos emocionalmente estresantes (la extraccin de sangre, tener miedo o ansiedad)