El paciente con tdah y mal de asperguer

La entidad clnica an conocida como sndrome de Asperger, fue descrita originalmente en lengua alemana por la psiquiatra rusa Grunya Sujareva en 1926. Su artculo no fue conocido hasta que fue traducido al ingls en 1996. La descripcin que dio nombre al sndrome fue la del pediatra viens Hans Asperger en 1944, tambin en alemn. El sndrome empez a ser conocido en 1981, cuando la psiquiatra britnica Lorna Wing public un artculo en ingls bautizando la entidad que nos ocupa como Sndrome de Asperger (1) (2). En los ltimos aos el diagnstico de sndrome de Asperger ha demostrado ser de utilidad para denominar a un cuadro clnico presente en aproximadamente una de cada 200 personas, predominantemente de gnero masculino, en quienes suele haber historia familiar de sintomatologa similar. La internet y la televisin han sido responsables de que el diagnstico forme parte de la cultura popular de nuestro tiempo; tambin est presente en el cine y en la literatura. El sndrome de Asperger est en el extremo ms leve y frecuente de los trastornos del espectro autista. Para hacer este diagnstico se requiere que la inteligencia sea normal, que no haya habido un retraso significativo en el lenguaje (aunque la comunicacin verbal suele ser pobre), que existan intereses restringidos, predileccin por las actividades rutinarias y tambin dificultades en la interaccin y flexibilidad social. Suele haber un habla montona y torpeza motriz. Es frecuente ser objeto de bullying, pudiendo ocurrir que quien es vctima reiterada reaccione excesiva o violentamente. El diagnstico del sndrome de Asperger no es tan sencillo como el de otros trastornos neuropsiquitricos, como el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) y el sndrome de Tourette, para los cuales el DSM-IV (3) tiene criterios confiables. Para el sndrome de Asperger, este cuestionario es deficiente. En mi prctica diaria suelo revisar el cuestionario de Gillberg y, si se justifica, solicitar una batera de pruebas diagnsticas a un psiclogo experto en el sndrome de Asperger. Una vez que se confirma el diagnstico, es muy importante una orientacin psicolgica al paciente y a la familia; los ayuda a conocer qu significa tener Asperger, a aceptar la condicin y a conocer y aplicar las estrategias indispensables para poder salir adelante. Un problema anunciado para mediados del ao 2013 es que el DSM-5 va a eliminar la categora diagnstica de sndrome de Asperger, integrndola con el autismo de alto funcionamiento dentro de los trastornos de espectro autista. Va a depender de cada mdico especialista hacerle caso o no al DSM-5 con respecto al diagnstico y manejo de sus pacientes (4). Es ms fcil para los pacientes y para sus familias aceptar el diagnstico de sndrome de Asperger que el de trastorno del espectro autista y no veo por qu deba hacrseles la vida ms difcil. Quien tiene sndrome de Asperger puede presentar dificultades en el aprendizaje; los intereses restringidos pueden llevar a un descuido en el trabajo escolar. Por otro lado, importantes expertos en el sndrome que nos ocupa, como Edward Aull, consideran que el

TDAH es parte constitutiva del sndrome de Asperger. Se acepte o no esta opinin, es frecuente que quien tiene este sndrome cumpla tambin con los criterios diagnsticos del TDAH, no existiendo razn para no hacer ambos diagnsticos llegado el caso. La presencia de TDAH agrega a quien tiene Asperger un mayor riesgo de fracaso escolar y las manifestaciones de su TDAH suelen ser interpretadas errneamente en los colegios como problemas de conducta. Adems, el TDAH aumenta significativamente el riesgo de presentar el trastorno negativista u oposicionista desafiante, con las dificultades que conlleva en el manejo de la conducta en casa y en el aula; tambin en las relaciones con sus padres, hermanos y con los compaeros de clase. El TDAH tambin aumenta el riesgo de ansiedad y depresin, que ya son frecuentes en quien tiene el sndrome de Asperger. El tratamiento del TDAH asociado al sndrome de Asperger es el mismo que cuando el TDAH se presenta solo. Los medicamentos llamados estimulantes son la primera opcin teraputica. De ellos, solo el metilfenidato se consigue en nuestro pas (5); hay que considerar la posibilidad de que la dosis habitual de este medicamento sea excesiva para quien tiene Asperger. Tambin son de primera lnea las anfetaminas, que actualmente no estn a la venta en el Per (6). La atomoxetina (7) es una buena opcin cuando los medicamentos estimulantes aumentan la ansiedad o producen irritabilidad. Adems de la medicacin, el coaching para el TDAH es de utilidad para trabajar las funciones ejecutivas en quien tiene este trastorno asociado al Asperger. La terapia conductual y cognitiva conductual son de gran utilidad para el manejo de la conducta en quien tiene trastorno negativista desafiante asociado al Asperger. Recibir el diagnstico de sndrome de Asperger no es algo que suela o deba alegrar a quien tiene el trastorno o a sus familiares, pero tampoco debe ser tomado como una tragedia, que paralice a las personas involucradas. Lo razonable es ayudar al mximo a los pacientes aprovechando los avances cientficos y tecnolgicos, mediante la administracin de los medicamentos y las terapias que puedan ser necesarios en cada caso en particular. Hay, adems, suficientes ejemplos, en nuestro mundo actual, de personas exitosas con Asperger. __________ * Neurlogo asesor del APDA. armandofilomeno@yahoo.com (1) Filomeno, Armando. El sndrome de Asperger o de Sujareva Asperger? Rev Neuropsiquiatr 74 (3), 2011. 270- 273. http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php? journal=RNP&page=article&op=view&path%5B%5D=256&path%5B%5D=321 (2) El apellido de Grunya Sujareva tambin se transcribe como Sukhareva, Ssucharewa o Sucharewa. Su nombre de pila tambin aparece como Grunja, errneamente como Eva o Ewa, o con las iniciales G.E. (Grunya Yefimovna). (3) Diagnostic and Statistical Manual. American Psychiatric Association. Cuarta revisin. 1994. (4) Hay que recordar que la versin actual de dicho cuestionario diagnstico es deficiente para el sndrome de Asperger, como coment en el prrafo anterior. Tal vez ha llegado el momento de llamarlo Sndrome de Sujareva Asperger (o de Sukhareva Asperger)?

(5) Como Ritalin, tabletas de 10 mg de liberacin inmediata y 4 horas de efecto; como Ritalin LA, cpsulas de 8 horas de efecto. Como Concerta, cpsulas del sistema OROS de 18 mg, de 36 mg y de 54 mg, de 12 horas de efecto; se espera que pronto se consiga Concerta de 27 mg (luego de varios aos de espera). Como Aradix Retard, tabletas de 10 mg y de 20 mg, de 8 horas de efecto. (6) Se espera que el Adderall (mezcla de sales de anfetamina y dextroanfetamina) ingrese a nuestro pas dentro de uno o dos aos. (7) Se consigue en nuestro pas como Strattera, cpsulas de 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg y 60 mg. Como Passiva, tabletas de 25 mg, 40 mg y 60 mg. Como Abretia, cpsulas de 25 mg, 40 mg y 60 mg.