MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

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MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O CONTROLE DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas idias contidas nessa publicao. 1 edio 2010 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Coordenao Tcnica: Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Anvisa Carlos Emlio Levy Universidade de Campinas-SP Redao: Derliane Oliveira Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ML Ismar Barbosa Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ML Pedro F. Del Peloso Laboratorio Richet Ulysses Moraes de Oliveira-Ex-Presidentes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ML Reviso tcnica Anvisa: Andr Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Suzie Marie Gomes Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa

Ficha Catalogrfica Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013. 42p..: il.9 volumes ISBN 1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.

Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Captulo 1: Introduo, conceitos, aplicao e anlise crtica do Controle Externo da Qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1 Introduo e objetivo do documento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2 Definies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3 Programa de controle interno da qualidade e programa de avaliao externa da qualidade como programas complementares para garantia da qualidade analtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4 Legislao vigente para laboratrios clnicos em relao obrigatoriedade na participao em programas de avaliao externa da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.5 Tipos de avaliao externa da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.5.1 Ensaio de proficincia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.5.2 Avaliao Externa Alternativa da Qualidade ou Controle Externo Alternativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.6 Anlise crtica dos resultados da avaliao externa da qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.6.1 Investigao de causas de resultados inadequados ou no conformidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.6.2 Implementao de aes corretivas para as inadequaes. . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.7 Verificao da eficcia das aes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.8 Reunio de anlise crtica com a direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.9 Aes preventivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.10 Aspectos relevantes para garantia da qualidade dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.10.1 Fase pr-analtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.10.2 Fase analtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.10.3 Fase ps-analtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.11 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.12 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.12.1 Anexo 1 Aplicando o 5W1H na Avaliao Externa da Qualidade . . . . . . . . . 23 1.12.2 Anexo 2 Exemplos de Controle Externo da Qualidade em Microbiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.12.3 Anexo 3 Exemplo Calendrio PAEQ Alternativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.12.4 Anexo 4 Exemplo Formulrio PAEQ Alternativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.12.5 Anexo 5 Exemplo Formulrio de Avaliao do PAEQ Alternativo. . . . . . . . . 28 1.12.6 Anexo 6 Exemplo Gesto do PAEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.12.7 Anexo 7 Exemplo Formulrio Anlise Crtica dos Resultados Inadequados do PAEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.12.8 Anexo 8 Exemplo Formulrio Anlise Crtica do PAEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

1.12.9 Anexo 9 Exemplo formulrio de Controle de Recebimento, Distribuio e Acompanhamento do PAEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.12.10 Anexo 10 Exemplo Matriz 5W 2H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Captulo 2: Verificao e Validao de Procedimentos no Laboratrio de Microbiologia Clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1 Verificao e Validao de Procedimentos no Laboratrio de Microbiologia Clnica.35 2.1.1 Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1.2 Provas de Identificao Bacteriana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.1.3 Sistemas de Hemoculturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.1.4 Teste de Proficincia no Laboratrio de Microbiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

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Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a disseminao da resistncia microbiana. Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar, atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade. Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito dinmico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber: Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiologia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes Infecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia mdica e Mdulo 9 Infeces virais. A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de microbiologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo de procedimentos bsicos padronizados nesses servios.

Captulo 1: Introduo, conceitos, aplicao e anlise crtica do Controle Externo da Qualidade

Ulysses Moraes de Oliveira Derliane Oliveira Ismar Barbosa

1.1 Introduo e objetivo do documento

O objetivo desse documento proporcionar uma ferramenta para capacitar os profissionais que trabalham em microbiologia, em laboratrios clnicos, hospitalares e / ou ambulatoriais, a implantarem, implementarem e gerenciarem um programa de Avaliao Externa da Qualidade, nessa rea especfica. Os laboratrios hospitalares ou ambulatoriais podem ser de diferentes tamanhos e atender pacientes com doenas diversas em gravidade e complexidade, mas as rotinas microbiolgicas so similares, considerando que, dependendo do tamanho e complexidade, podem ser manuais ou automatizadas. As variveis pr-analticas como coleta e transporte do material clnico interferem, em muito, na qualidade do resultado dos exames, podendo comprometer cerca de 70% dos resultados. O laboratrio deve concentrar seus esforos para implementar prticas adequadas para orientar o preparo e realizar a coleta dos diferentes materiais clnicos. O coletador necessita ter conhecimento suficiente e participar de um programa de treinamento contnuo para que possa selecionar o local para realizar a coleta, ter os materiais necessrios para execut-la, e conhecer as peculiaridades do transporte dos diferentes materiais clnicos. Para o adequado atendimento das especificaes tcnicas, a rea analtica da microbiologia deve redigir um ou alguns documentos, que pode ser um manual, procedimentos, instrues de trabalho etc., que contenham todas as informaes relevantes que permitam ao profissional do laboratrio executar suas atividades de acordo com as boas prticas de laboratrio. Esse documento deve conter tambm as condutas a serem tomadas para avaliar e registrar no conformidades tcnicas, quando existentes, na coleta e encaminhamento de amostras clnicas. necessrio incluir nesse documento ou nesses documentos os critrios de aceitao e rejeio das amostras
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clnicas, pois o descumprimento dos critrios estabelecidos para a coleta e o transporte das amostras seguramente vai produzir resultados que no representam a real condio clnica do paciente. A fase analtica depende da capacitao do profissional, do material coletado e mtodos de trabalho implementados na rotina do laboratrio para a realizao das suas anlises. O conhecimento desse profissional ser extremamente importante em todas as fases do processo: pr-analtico, analtico e ps-analtico, por ser a microbiologia um setor extremamente dependente de julgamentos interpretativos. A fase analtica requer adequado conhecimento tcnico que possibilite a adequada escolha do meio de cultura que ir viabilizar o crescimento dos micro-organismos, condies ideais de identificao e um estudo adequado da susceptibilidade do micro-organismo aos antibiticos e quimioterpicos, possibilitando assim a utilizao de um teste in vitro que possa reproduzir uma resposta in vivo. Na fase ps-analtica, o laboratrio deve concentrar seus esforos na formatao do resultado de maneira que esse seja confivel e contenha todas as informaes necessrias de forma clara para o mdico assistente e as partes envolvidas no processo. O diagnstico microbiolgico deve atender um tempo de atendimento total (TAT) que possa garantir rpida instituio da teraputica, sem comprometer a segurana do paciente. J existem evidncias consistentes para apoiar a tese de que uma microbiologia com qualidade e agilidade na liberao dos resultados pode agregar muito valor ao hospital, tanto minimizando o tempo de internao, quanto orientando uma terapia antimicrobiana com melhor custo-efetividade e com repercusses positivas nos resultados finais do tratamento, ou seja, com impacto positivo no desfecho clnico. Entendemos que os laboratrios, independentemente do tamanho e complexidade, devem realizar exames buscando a qualidade tcnica necessria para garantir que os resultados sejam teis para a tomada de deciso mdica.

1.2 Definies

Avaliao Externa da Qualidade (AEQ): o CLSI vem usando esse termo como sinnimo para Ensaio de Proficincia. A Anvisa/Reblas ainda utiliza o termo Ensaio de Proficincia. Norma PALC verso 2010 SBPC/ML. Avaliao Externa Alternativa da Qualidade (AEAQ): avaliao da acurcia ou da exatido do desempenho de um sistema analtico quando no h disponibilidade de Ensaio de Proficincia. Compreende mtodos alternativos de avaliao da confiabilidade dos sistemas analticos como, por exemplo, controles interlabo-

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ratoriais, anlise de amostras de referncia e validao clnica (Norma PALC verso 2010 SBPC/ML). Ao Corretiva (AC): ao para eliminar a causa de uma no conformidade identificada ou outra situao indesejvel. Nota 1: Pode existir mais de uma causa para uma no conformidade. Nota 2: Ao corretiva executada para prevenir a repetio, enquanto que a ao preventiva executada para prevenir a ocorrncia. Nota 3: Existe uma diferena entre correo e ao corretiva. (ISO 9000:2005) Ao Preventiva (AP): ao para eliminar a causa de uma potencial no conformidade ou outra situao potencialmente indesejvel. Nota 1: Pode existir mais de uma causa para uma no conformidade potencial. Nota 2: Ao preventiva executada para prevenir a sua ocorrncia, enquanto que a ao corretiva executada para prevenir a repetio. (ISO 9000:2005) Controle Externo da Qualidade: ver Avaliao Externa da Qualidade. Nesse documento, o termo Controle Externo da Qualidade foi substitudo por Avaliao Externa da Qualidade por ser a terminologia atualmente utilizada. Apesar disso, a maioria dos laboratrios utiliza o termo anterior. Controle Interno da Qualidade (CIQ): processo de avaliao da estabilidade do sistema analtico que tem como objetivo principal evitar a liberao de resultados com erro maior do que o especificado. Pode ser realizado atravs da anlise de materiais com valor conhecido ou valor determinado pelo laboratrio. Geralmente envolve a especificao dos erros analticos (em termos de coeficiente de variao) e dos limites de aceitabilidade, bem como aplicao de critrios de julgamento estatisticamente vlidos (Norma PALC verso 2010 SBPC/ML). Correo: ao para eliminar uma no conformidade encontrada. A correo no envolve o estudo das causas da no conformidade e visa apenas a ao imediata do problema ou defeito encontrado. Comumente chamada disposio, reparo e outros termos aplicveis a diferentes formas de correo. (Norma PALC verso 2010 SBPC/ML). Ensaio de Proficincia (EP): um programa no qual mltiplas amostras so periodicamente enviadas para os membros de um grupo de laboratrios para anlise e/ou identificao, nos quais os resultados de cada laboratrio so comparados com aqueles de outros laboratrios no grupo e/ou com um valor designado e reportados para o laboratrio participante e os outros. (CLSI GP27-A2). Erro aleatrio: diferena entre um resultado particular de uma medio e a mdia do resultado que seria observada de um nmero infinito de medies do mesmo mensurando realizado sob condies de repetibilidade (CLSI C24-A3) Erro sistemtico: a mdia que resultaria de um infinito nmero de medies de um mesmo mensurando realizadas sob condies de repetibilidade, menos o valor verdadeiro do mensurando. Nota 1: erro sistemtico igual ao erro menos o erro aleatrio. Nota 2: como o valor verdadeiro, o erro sistemtico e suas causas no podem ser completamente conhecidos. (CLSI GP27-A2)
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Exatido: a proximidade de concordncia entre o resultado de uma medio e o valor verdadeiro do mensurando. (CLSI C24-A3) Fase pr-analtica: etapas iniciais, em ordem cronolgica, desde a requisio mdica, incluindo a anlise da requisio, o cadastramento no sistema de informtica ou o preparo do paciente, a coleta da amostra primria e transporte ao laboratrio e dentro do laboratrio e termina quando o processo analtico se inicia (ISO 15.189:2007). Fase ps-analtica: o processo seguinte anlise, incluindo reviso sistemtica, interpretao, liberao de resultados, transmisso e registro dos resultados e o armazenamento de amostras analisadas (ISO 15.189:2007). No conformidade (NC): no atendimento de um requisito (ISO 9000:2005). Reprodutibilidade: quanto mais prximos (concordncia) estiverem os resultados de um mesmo analito em que diversas medies so feitas sob condies diferentes, ou seja, em outra rodada, dizemos que esses resultados tm boa reprodutibilidade. Em outras palavras seria dizer mais prxima concordncia entre os resultados do mesmo analito, onde as medies so feitas, sob condies diferentes, como por exemplo: princpio do mtodo de exame, observador, equipamento, localizao, condies de uso e tempo (NBR 14864:2002). Sistema analtico: o conjunto de elementos necessrios para a determinao de um analito e que pode incluir reagentes, calibradores, equipamentos e operador, entre outros componentes (Norma PALC verso 2010 SBPC/ML). Tempo de Atendimento Total (TAT): tempo decorrido para que se complete um processo analtico. Devido possibilidade de variao entre o ponto considerado zero (incio do processo) e o ponto considerado terminal (final do processo), recomendamos que, ao se falar em TAT, os pontos iniciais e finais da medio de tempo sejam claramente estabelecidos (Norma PALC verso 2010 SBPC/ML).

1.3 Programa de controle interno da qualidade e programa de avaliao externa da qualidade como programas complementares para garantia da qualidade analtica
Todas as anlises realizadas no laboratrio devem ser monitoradas pelo Controle Interno da Qualidade e Avaliao Externa da Qualidade (AEQ), pois ambos programas so complementares para monitorar os erros presentes nas anlises do laboratrio, assegurando assim que possam ser tomadas aes para minimizar esses erros. No Controle Interno utilizada uma amostra conhecida em cada rotina, que submetida anlise juntamente com as amostras dos pacientes e ao final da anlise avaliado se essa amostra-controle conseguiu reproduzir qualitativamente ou quantitativamente (depende do tipo de anlise) o resultado esperado. Ou seja, uma cepa de Escherichia coli colocada na rotina dever ser identificada como Escherichia coli e
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ter o mesmo perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos. No caso da no reprodutibilidade dos resultados, conclui-se que houve um desvio no processo analtico que pode gerar um erro no resultado do exame do paciente. Esse erro pode ser aleatrio ou sistemtico e necessrio que o laboratrio possa identificar as causas dos erros atravs de uma investigao completa e o estabelecimento de ao corretiva. O controle interno deve ser processado para todas as anlises que o laboratrio realiza, considerando frequncia de realizao dessas anlises, assim como diretrizes especficas disponveis (Exemplo: CLSI). Em outras palavras, esse material de CIQ utilizado para verificar se a rotina processada adequada frente aos limites e critrios estabelecidos pelo laboratrio como aceitvel para a amostra-controle. Os resultados dos controles internos refletem o comportamento do sistema analtico e garantem que a identificao de uma determinada bactria seja reprodutvel ao longo do tempo, independentemente da mudana de operador, de lote de meios de cultura ou outros reativos e procedimentos complementares que fazem parte do dia a dia do laboratrio. Isso garante que as amostras dos pacientes que o laboratrio processa obtenham o mesmo resultado independentemente das mudanas inerentes ao sistema analtico. A Avaliao Externa da Qualidade (AEQ) contribui para a deteco de erros sistemticos, que no so percebidos e/ou detectados pelos resultados do controle interno da qualidade. Ou seja, o processo pode ser capaz de fazer a adequada identificao da Escherichia coli e no ser capaz de identificar outras bactrias que no fazem parte do menu de identificao usado no Controle Interno. Essa falha somente ser detectada quando comparamos os resultados do laboratrio com os resultados dos outros laboratrios que participam do Programa de Avaliao Externa da Qualidade, pois ele fornece uma variedade maior de bactrias com diferentes exigncias nutricionais e protocolos de identificao, alm de proporcionar a possibilidade de aprendizado constante por comparao com outros servios similares ao nosso. Pelo que foi exposto, faz-se necessrio que os laboratrios incluam materiais de Controle Interno da Qualidade (CIQ) para todos os tipos de anlise/exame que realiza para que seja garantida a validao e liberao de suas rotinas microbiolgicas, garantindo a reprodutibilidade dos laudos microbiolgicos emitidos. Alm disso, o laboratrio deve participar de um Programa de Avaliao Externa da Qualidade que tambm possa garantir a confiabilidade dos resultados do ponto de vista da exatido.
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O CIQ a ferramenta que assegura que os resultados reproduzidos ao longo do tempo sejam reprodutveis dentro do laboratrio, enquanto a AEQ assegura que os resultados so concordantes com os resultados encontrados por outros laboratrios que utilizam equipamentos, mtodos e reagentes similares.

1.4 Legislao vigente para laboratrios clnicos em relao obrigatoriedade na participao em programas de avaliao externa da qualidade
Em relao aos laboratrios clnicos, a legislao vigente a RDC 302, de 13 de outubro de 2005 Regulamento tcnico para funcionamento de laboratrios clnicos. Essa RDC estabelece diretrizes para as fases pr-analtica, analtica, ps-analtica, documentos, registros, etc. No caso de Controle Externo da Qualidade, define que o laboratrio deve participar de um Ensaio de Proficincia para todos os exames que realiza. Tambm estabelece que, para os exames no contemplados pelo Ensaio de Proficincia, deve-se adotar formas alternativas de controle externo da qualidade descritas na literatura cientfica. Quanto ao Ensaio de Proficincia, a norma internacionalmente reconhecida a ISO 17043:2010 Avaliao da Conformidade Requisitos gerais para os ensaios de proficincia. No Brasil, a Coordenao Geral de Acreditao (CGCRE) do INMETRO o rgo competente que realiza a acreditao de provedores de Ensaio de Proficincia utilizando a norma ISO 17043:2010.

1.5 Tipos de avaliao externa da qualidade

1.5.1 Ensaio de proficincia No existe nenhum programa nacional ou internacional que contemple amostras para todas as anlises/exames realizadas no laboratrio. Vrias so as razes que impossibilitam que os programas sejam completos, incluindo estabilidade das amostras, dificuldade de obteno de algumas cepas raras, dificuldade de homogeneidade de amostras, riscos de contaminao no transporte de alguns micro-organismos patognicos, riscos biolgicos para o pessoal do laboratrio etc. Cabe ao laboratrio escolher o programa de ensaio de proficincia que melhor se aplique s suas necessidades. Vrios so os aspectos que podem ser avaliados pelo laboratrio para decidir sobre o ensaio de proficincia. Podemos destacar alguns pontos:
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Manual de instrues e facilidades de acesso s informaes relevantes. Servio de Atendimento ao Cliente. Nmero de amostras enviadas, tipo de amostras e logstica de distribuio das mesmas. Possibilidade de envio de amostras caso o laboratrio precise investigar resultados inadequados. Sigilo das informaes. Estatstica utilizada pelo provedor para a avaliao dos laboratrios participantes. Tempo de entrega dos relatrios, assim como sua apresentao. Certificado de proficincia. Acreditao como provedor de proficincia. Nota: Caso o provedor de ensaio de proficincia seja acreditado pelo INMETRO, o mesmo cumpre com os requisitos da ISO 17043 e consequentemente avaliado periodicamente sobre os pontos referidos anteriormente. Alm disso, reconhecido internacionalmente como provedor de proficincia acreditado.

importante que o laboratrio descreva procedimentos ou instrues sobre todas as etapas de realizao do ensaio de proficincia, incluindo: Recebimento das amostras enviadas pelo provedor e as condies adequadas dessas amostras. Distribuio das amostras aos diferentes setores do laboratrio. Realizao da anlise e envio de resultados ao provedor. Recebimento dos relatrios de avaliao do provedor. Avaliao dos resultados obtidos. Orientao para tomar aes corretivas no caso de resultados inadequados, assim como aes preventivas no caso de serem observadas tendncias nos resultados. importante ressaltar que, no caso do ensaio de proficincia, o provedor responsvel pelo gerenciamento e execuo de muitas atividades no fluxo completo do processo (exemplo: definio do calendrio de envio das amostras, disponibilizao dos formulrios de registro fsicos ou eletrnicos, anlise dos dados, estabelecimento dos limites e critrios de aceitabilidade e elaborao do relatrio de avaliao).

1.5.2

Avaliao Externa Alternativa da Qualidade ou Controle Externo Alternativo Conforme mencionado anteriormente, a falta de disponibilidade de ensaio de proficincia para todas as anlises realizadas no laboratrio clnico uma realidade. Essa dificuldade pode ser gerada por diversos fatores. Em micro13

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biologia, as bactrias fastidiosas com grande exigncia na formulao dos meios de cultura podem no crescer, mesmo se respeitando suas exigncias nutricionais (ex: Helicobacter pylori, Neisseria gonorrhoeae). Os casos de sorotipagem quando o nmero de sorotipos grande (ex: espcies de Salmonella sp.) tambm de difcil controle. Para os casos que no h um programa formal de ensaio de proficincia, o laboratrio pode desenvolver com a equipe um programa alternativo para avaliar a confiabilidade de suas anlises. O CLSI tem um documento cujo nome CLSI GP29-A2 Assessment of Laboratory Tests When Proficiency Testing is Not Avaiable; Approved Guideline Second Edition. Esse documento estabelece formas alternativas para assegurar a confiabilidade dos resultados das anlises ou exames no cobertos pelo Ensaio de Proficincia. No caso de um programa alternativo, diferentemente do ensaio de proficincia, todas as etapas precisam ser planejadas e definidas pelo prprio laboratrio. O planejamento precisa ser formalizado atravs de procedimentos ou instrues escritas que devem incluir: Calendrio ou periodicidade de envio das amostras. Tipo de controle alternativo que ser utilizado para cada anlise. Tipo e nmero de amostras a serem avaliadas. A forma e o local onde os dados sero registrados. Os limites ou critrios de aceitabilidade dos resultados individualmente para cada anlise. Os responsveis de cada uma das etapas. O responsvel pelo gerenciamento do programa. O modelo do relatrio de avaliao dos resultados. Os procedimentos a ser realizados em caso de resultados inadequados (investigao das causas e implementao de aes corretivas). A seguir mencionamos alguns exemplos de avaliao externa alternativa que podem ser adotados pelos laboratrios:

1.5.2.1 Amostra dividida 1.5.2.1.1 Amostra dividida com outro(s) laboratrio(s) Tambm chamada comparao interlaboratorial Procedimento onde um laboratrio envia alquotas de amostras para serem testadas em outro(s) laboratrio(s). Os resultados encontrados pelos dois ou mais laboratrios so comparados com os limites ou critrios estabelecidos.
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Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

Quanto maior o nmero de laboratrios participantes, mais consistente ser a avaliao externa da qualidade. Por uma questo de custos, essa participao envolvendo vrios laboratrios no amplamente utilizada, o que geralmente limita a avaliao entre dois laboratrios. recomendado enviar pelo menos duas amostras a cada rodada do programa alternativo. A troca de amostras entre os laboratrios possibilita comparar e compatibilizar os resultados obtidos e analisar se os mesmos so compatveis com os dados clnicos do paciente. 1.5.2.1.2 Amostra dividida interna Para avaliar uma amostra da rotina internamente pode ser aplicado: Restestar a amostra por um mtodo diferente, quando o laboratrio possui dois mtodos para a mesma anlise. Testar a mesma amostra por dois ou mais operadores diferentes. Muito utilizado na microscopia, onde os resultados dos operadores so comparados. Tambm conhecida como comparao inter-observadores(*) (*) As anlises visuais, por exemplo, a verificao das caractersticas morfolgicas das colnias em meios de cultura; a microscopia por mtodos de colorao como Gram, Ziehl-Neelsen, a observao de hemlise etc., necessitam ser validadas para todos os operadores que realizam os exames, para se obter uma padronizao da leitura. No raras vezes, a subjetividade e o julgamento de alguns operadores podem produzir diferentes resultados para um mesmo paciente. Essa avaliao alternativa deve ser feita periodicamente com todos os operadores, mesmo com os mais experientes e sempre que um novo operador for integrado equipe de trabalho. Ateno maior deve ser dada a pessoas com dificuldades visuais que necessitam visitas peridicas ao mdico para acompanhamento e correo de possveis alteraes visuais. (Ex.: miopia, astigmatismo, hipermetropia) ou presena de daltonismo, etc. O laboratrio deve estabelecer os limites e critrios aceitveis para as diferenas de leitura ou de interpretao entre os operadores.
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1.5.2.1.3 Anlise de dados de pacientes Esse tipo de controle pode ser aplicado em situaes em que existam pacientes com diagnstico conhecido, que fazem testes peridicos no laboratrio, possibilitando um acompanhamento de seus resultados. 1.5.2.1.4 Anlise de amostras da bacterioteca a incluso peridica, na rotina, de amostras de cepas j identificadas anteriormente pelo laboratrio, sem que os operadores na bancada saibam a origem das amostras no momento do seu processamento. 1.5.2.1.5 Reavaliao de anlises morfolgicas Lminas j conhecidas e arquivadas podem ser revistas periodicamente, desde que os resultados no sejam conhecidos pelos operadores. Alm disso, pode-se utilizar slides de micro-organismos no casuais, com Atlas de imagens ou mesmo fotos para avaliar o conhecimento dos operadores. 1.5.2.1.6 Estudos de correlao clnica Consultar o pronturio do paciente (nos casos de laboratrios hospitalares) ou conversar com o mdico sobre as condies clnicas do paciente, verificar qual foi a indicao clnica na solicitao dos exames, para assegurar-se de que o diagnstico laboratorial est compatvel com o diagnstico clnico. Em todos os casos necessria a superviso de uma pessoa independente, que tenha conhecimento da rea, para que possa ser feita a anlise dos resultados finais.

1.6 Anlise crtica dos resultados da avaliao externa da qualidade

Resultados obtidos da avaliao externa da qualidade, tanto aqueles provenientes do ensaio de proficincia como os provenientes da avaliao externa alternativa, devem ser analisados criticamente e os resultados dessas anlises devem ser teis ao laboratrio para a tomada de decises. A anlise crtica engloba:

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Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

Identificao de que houve inadequaes no EP ou na AEQ alternativa. Investigao das causas para identificar a causa raiz que gerou a inadequao. Implementao de aes corretivas para eliminar a(s) causa(s) raiz. Verificao se os resultados de pacientes podem ter sido afetados. Investigao de causas de resultados inadequados ou no conformidades Para investigar as causas dos resultados inadequados (no conformidades) da avaliao externa da qualidade, tanto para as amostras enviadas pelos provedores de proficincia quanto para aquelas da avaliao externa alternativa, deve ser feita uma anlise minuciosa de todo o processo, desde a fase pr-analtica at a emisso dos resultados para que possa ser identificado em qual etapa do processo ocorreu o erro que ocacionou um resultado inadequado. Essa investigao somente possvel quando o laboartrio mantm registros de todos os passos realizados e dos problemas que podem ter ocorrido (exemplo: registro de uma amostra recebida na temperatura inadequada, ou fora do prazo estabelecido, uma pipeta que caiu da bancada e pode ter sofrido aterao de suas caractersticas, um corante que apresentou contaminao, etc.). A causa da no conformidades pode ter sido gerada em qualquer etapa do processo (pr-analtica, analtica ou ps-analtica). Esses registros garantem a rastreabilidade completa do processo. A causa raiz somente ser encontrada aps investigao rigorosa, devendo contar com a ajuda de todos os colaboradores realmente envolvidos no processo que so as nicas pessoas que podem responder os porqus que possibilitaro a identificao da(s) causa(s) raiz. Exemplo: quando identificamos erroneamente uma bactria, diversas podero ser as causas e nunca a encontraremos se no fizermos uma investigao detalhada. Por que erramos a identificao? Por que o micro-organismo comportou-se diferente frente aos meios oferecidos? O erro foi na seleo do meio de cultura? O operador estava bem treinado? Se era um meio enriquecido, foi colocada a quantidade adequada? Ou foi na realizao das provas complementares? Caso o erro tenha ocorrido na realizao das provas complementares, o reagente utilizado estava adequado (validade, armazenamento, evaporao, deteriorao etc.)? Se, por outro lado, ocorreu na identificao primria, as provas utilizadas respondem adequadamente frente a um micro-organismo-controle? O meio escolhido para semeadura inicial foi adequado? etc. importante que os formulrios elaborados pelo laboratrio para investigar a causa raiz sejam amigveis, fceis de entender e que estimulem os profis17

1.6.1

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sionais ao desafio de identificar o maior nmero possvel de causa raiz das no conformidades detectadas. Se no exemplo acima, o formulrio j contempla algumas das possveis causas, pode ser mais fcil que o operador se lembre de pontos de falhas que podem estar envolvidos. Nota: Se a causa raiz indicar que podem ter sido afetados resultados de pacientes, ou seja, se o erro no ocorreu somente nas amostras da avaliao externa da qualidade, mas pode ter interferido em amostras da rotina, o laboratrio deve concentrar todos os esforos para implementar aes tambm com respeito aos pacientes possivelmente afetados. 1.6.2 Implementao de aes corretivas para as inadequaes Uma vez encontrada a causa da no conformidade ou inadequao, as aes corretivas devem ser implementadas para eliminar a causa o mais rpido possvel. Essa ao vai evitar a recorrncia dessa determinada no conformidade. Para garantir isso, vrios pontos precisam estar bem definidos quando o laboratrio estabelece as aes corretivas a serem tomadas, tais como: responsvel pela ao, o prazo para sua execuo, os recursos necessrios. O 5W 2H uma ferramenta bastante til para definir esses pontos, o que facilita muito o gerenciamento da real execuo das atividades. Aps o planejamento das aes corretivas a serem tomadas e antes de sua implementao tambm fundamental que o pessoal envolvido analise a causa raiz identificada e questione se realmente as aes planejadas sero suficientes para eliminar a causa. A seguinte pergunta pode ser feita: Essa ao ou essas aes impediro a recorrncia da no conformidade?

1.7 Verificao da eficcia das aes

Aps implementar as aes, fundamental que seja feito um acompanhamento peridico para avaliar a eficcia das aes corretivas tomadas. importante observar que a ao corretiva tomada pode estar se estendendo a outros setores ou processos que tenham ou sinalizam a mesma vulnerabilidade. Quando uma ao corretiva tomada e, posteriormente, volta a ocorrer a no conformidade, a ao corretiva no foi eficaz ou a causa encontrada no era a causa raiz verdadeira. Muitas vezes, os laboratrios fazem somente uma correo. Nesse caso, a causa continua presente no processo e provavelmente vai gerar a mesma no conformidade
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Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

vrias vezes. Isso ocorre porque a correo somente corrige a inadequao, porm no impede que ocorra novamente, enquanto que a ao corretiva elimina a causa e impede recorrncia.

1.8 Reunio de anlise crtica com a direo

fundamental que o responsvel pelo programa de avaliao externa da qualidade informe direo do laboratrio sobre o desempenho obtido na microbiologia, tanto com respeito ao ensaio de proficincia como quanto ao programa de avaliao externa alternativa. Uma vez que atividade fim do laboratrio fornecer resultados de anlises laboratoriais, um tema de suma importncia e pode ajudar a direo a definir novos rumos para o laboratrio, como mudana de metodologia, automatizao de processos, etc. a direo que pode fornecer os recursos necessrios para minimizar os erros e garantir a seguranca do paciente.

1.9 Aes preventivas

As aes preventivas geralmente so desencadeadas depois que o processo de investigao da causa e a tomada de aes corretivas esteja bastante sedimentado, inclusive com verificao da eficcia. Conhecedores dessa nova cultura de trabalho, os profissionais do laboratrio conseguem perceber que os processos podem ser redesenhados e melhorados de maneira a prevenir as possveis ou futuras no conformidades. Essa cultura de rever os processos de trabalho denominada ao preventiva. Exemplo:

o uso do lcool-cido na bacterioscopia de Ziehl Neelsen pode ser realizada com soluo preparada no prprio laboratrio. Porm, o uso de um reagente distribudo comercialmente define e padroniza as concentraes melhorando o desempenho e minimizando os efeitos causados pelas mudanas na preparao do reagente.

Assim, antes da ocorrncia de no conformidades, os envolvidos percebem a fragilidade de uma determinada tcnica ou outro processo e toma medidas preventivas para melhoria. Quando o laboratrio realiza uma avaliao peridica dos resultados dos controles internos, do ensaio de proficincia e dos controles externos alternativos, possvel le19

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vantar dados relevantes para a tomada de aes preventivas. A necessidade de aes preventivas pode ser detectada por exemplo quando observada alguma tendncia nos resultados, antes que haja uma inadequao.

1.10 Aspectos relevantes para garantia da qualidade dos resultados

1.10.1 Fase pr-analtica Quando nos propomos a estabelecer critrios sustentveis de Garantia da Qualidade dos resultados no laboratrio, devemos assegurar que todas as etapas estejam padronizadas e controladas. Assim, no podemos esperar resultados com excelente desempenho se no temos procedimentos de cadastro, coleta e transporte das amostras clnicas que garantam a sua estabilidade e viabilidade. Isso deve incluir a fase pr-analtica, que pode no ser realizada pelo laboratrio (orientao mdica ao paciente, preparo do paciente, o seguimento das recomendaes pelo paciente aos protocolos estabelecidos pelo laboratrio), assim como a fase pr-analtica que ocorre no prprio laboratrio. No caso de amostras de controle externo da qualidade, a fase pr-analtica engloba transporte, recebimento, reconstituio, armazenamento e utilizao. Dessa forma, necessrio se faz que esse processo seja devidamente documentado para que, ao fazer a anlise crtica dos resultados, possamos resgatar informaes sobre as todas as condies que envolveram a manipulao do controle desde o transporte das amostras (pelo provedor, no caso de ensaio de proficincia ou pelo prprio laboratrio, no caso de controle alternativo). 1.10.2 Fase analtica As amostras de controle (interno e externo) devem ser processadas na rotina do laboratrio, da mesma maneira que so processadas as amostras de pacientes. Isso inclui a mesma metodologia, os mesmos reagentes, os mesmos equipamentos e os mesmos operadores. Entregar as amostras do ensaio de proficincia ou do controle alternativo para as pessoas mais experientes do laboratrio processarem no uma prtica adequada, pois tais amostras esto sendo tratadas de forma diferente que as amostras de pacientes. O materiais de controle devem ser processa20

Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

dos pelos operadores que processam diariamente as mostras dos pacientes. O propsito das amostras-controle avaliar o desempenho do laboratrio, portanto, quando colocamos os mais experientes para realiz-las, no podemos garantir que as amostras de pacientes esto obtendo o desempenho adequado. 1.10.3 Fase ps-analtica A fase ps-analtica tambm parte importante na Avaliao Externa da qualidade, pois relatos de erros de transcrio de resultados no momento do envio ao provedor representam um percentual significativo. Alm disso, se observam muitos erros de clculos no caso de anlises cujo resultado observado precisa de algum clculo (Ex: multiplicao) para sua liberao.

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1.11 Referncias Bibliogrficas

Clinical and Laboratory Standards Institute. Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline-Third Edition, CLSI document C24-A3 (ISBN 1-56238-613-1). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2006. Clinical and Laboratory Standards Institute. Using Proficiency Testing to Improve the Clinical Laboratory Approved Guideline-Second Edition, CLSI document GP27-A2 (ISBN 1-56238632-8). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2007. Clinical and Laboratory Standards Institute. Assessment of Laboratory Testing When Proficiency Testing is not Available; Approved Guideline-Second Edition, CLSI document GP29-A2. Wayne, Pennsylvania; Clinical and Laboratory Standards Institute; Clinical and Laboratory, Standards Institute. 2008. Brasil. Norma Brasileira de Referncia NBR ISO 9000:2005 Sistemas de Gesto da Qualidade Fundamentos e Vocabulrio. Brasil. Norma Brasileira de Referncia ISO 15189: 2007 Medical laboratories Particular requirements for quality and competence. Brasil. Norma Brasileira de Referncia ISO/IEC 17043:2010 Evaluacin de la conformidad Requisitos generales para los ensayos de aptitud. SBPC/ML Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos. Norma 2010. Harris EK, Statistical principles underlying analytic goal-setting in Clinical Chemistry Am J. Clin. Pathol. 72-78, 1979 Rics C; Baadennhuijem H, External quality assessment currently used criteria for evaluation performance in European Countries and Criteria for Future Harmonization. Basques, JC. Especificaes da Qualidade Analtica. Curso de Validao e avaliao da comutatividade em sistemas analticos quantitativos.

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Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

1.12 Anexos
1.12.1 Anexo 1 Aplicando o 5W1H na Avaliao Externa da Qualidade O que so CIQ e AEQ So metodologias para implantar e gerenciar a qualidade na prestao de servios dos laboratrios clnicos, abrangendo as fases pr-analticas, analticas e ps-analticas. Assim, os laboratrios devem estabelecer Controle Interno da Qualidade e a Avaliao Externa da Qualidade gerenciando adequadamente os dois programas com a proposta de estabelecer uma adequada especificao do desempenho desejado para cada mtodo analtico. A participao em um Controle (interno ou externo) no invalida ou substitui a participao em outro. Ambos so absolutamente necessrios e legalmente exigidos para o Laboratrio Clnico. Deve-se, alm disso, gerenciar no somente as etapas pr-analticas do CIQ como da AEQ, sendo essa ltima de especial importncia na Anlise Crtica dos relatrios quando no preenchimento do Relatrio de Inadequaes. Quem deve realizar Os laboratrios clnicos que precisam capacitar e estabelecer formalmente uma pessoa responsvel pela gerncia dos dois programas e envolver os membros da equipe na Anlise Crtica da Avaliao Externa da Qualidade. Quando realizar No estabelecimento de critrios mais estreitos para a Gesto da Qualidade do laboratrio e para melhoria contnua do processo e qualidade dos resultados das anlises. Lembrar que as metas de especificaes da qualidade e a melhoria desses processos dependem de uma adequada Gesto do CIQ e da AEQ. Por qu Para conhecer o sistema analtico, determinar o erro inerente e poder produzir resultados com qualidade e informar ao mdico assistente o grau de segurana que o laboratrio tem para a liberao dos resultados. Para quem Para atender as necessidades dos pacientes e para auxiliar a conduta mdica.

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Como Participando de forma efetiva de um Programa de Ensaio de Proficincia, enviando relatrios por todo o ciclo do programa, avaliando criticamente os resultados, plotando os ndices de desvios e utilizando as informaes para melhoria contnua e tomada de deciso.
Atividade Controlada Desempenho dos operadores na microscopia Bateria de Corantes de Gram Procedimento Operacional Discos de Antibiticos Armazenamento dos discos Procedimento Operacional do Antibiograma Padronizao da Leitura Proficincia do Meio de Mueller Hinton Proficincia na identificao de MRSA Proficincia na identificao de ESBL Escolha do perfil de sensibilidade de acordo com as recomendaes internacionais Identificao de micro-organismos at espcie Controle das provas de identificao e sua amplitude Provas para encaminhar diagnsticos presuntivos tais como: Coagulase, Catalase, CAMP teste, Oxidase, Bacitracina, Optoquina, Alfa Hemlise, Beta Hemlise, Teste de PYR, Sensibilidade a Oxacilina, Teste do Sulfametoxazol-Trimetoprim Performance de provas adicionais de diagnstico presuntivo Material p/Controle Envio de Lminas com misturas de bactrias de morfologias diferentes e com afinidades diferentes pelo Gram (positivo, negativo e lbil) Resultado esperado Identificao correta da morfologia Identificao dos arranjos, quando aplicvel Identificao da afinidade pelo corante Medida dos halos coerentes com o especificado; Perfil de susceptibilidade compatvel com o esperado

Remessa de cepas com perfil de sensibilidade conhecido (MRSA, ESBL, No Fermentadores, ATCC) Perfil compatvel com o perfil exigido para o micro-organismo em questo

Resposta coerente com a identificao dos participantes.

Identificao compatvel com o mtodo aplicado e suas limitaes Respostas adequadas dos testes com os microorganismos enviados.

Remessa de cepas de S. aureus, Staphylococcus Oxacilina Resistente, BGN no fermentador de Glicose, Enterococcus, S. agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus Beta hemoltico do Grupo A,

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Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

1.12.2 Anexo 2 Exemplos de Controle Externo da Qualidade em Microbiologia

Atividade Controlada Controle de meios de cultura Armazenagem de meios de cultura Performance de meios de cultura Temperatura de incubao Reconhecimento de morfolgico de colnias Meios de Oxidativo/Fermentativo Material p/Controle Micro-organismos fastidiosos, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Neisseria sp., S. pneumoniae Listeria sp., Bacillus stearotermophillus Rodococcus sp., Pseudomonas sp., ou outro no fermentador Resultado esperado Meios formulados ou armazenados de forma inadequada no apresentam boa proficincia no aspecto e morfologia das colnias. Temperatura e maneiras inadequadas de incubao no favorecem ou no permitem o crescimento. Descrio adequada do aspecto e morfologia da colnia. Adequada visualizao e adequada descrio morfolgica

Proficincia da colorao do Ziehl Neelsen Proficincia do Examinador na descrio morfolgica e visualizao

Lminas de Mycobacterium sp., Lminas de Nocardia sp.

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Amostra 1

Amostra 4

Amostra 3

Amostra 2

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1.12.3 Anexo 3 Exemplo Calendrio PAEQ Alternativo

CALENDRIO DO PROGRAMA ALTERNATIVO Ano: ______
Responsvel pelo recebimento Perodo de Envio Laboratrio de envio Rubrica Resp. envio Lab A Lab B Lab C Lab D

FOR-XXX

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Teste

Mtodo

Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

1.12.4 Anexo 4 Exemplo Formulrio PAEQ Alternativo

FORMULRIO DE REGISTRO DE RESULTADOS DO PAEQ FOR-XXX

LABORATRIO: _______________________ TESTE: ___________________________ MTODO: __________________________

IDENTIFICAO DAS AMOSTRAS

RESULTADO

Operador: Data

Assinatura: ____________________

27

28

1.12.5 Anexo 5 Exemplo Formulrio de Avaliao do PAEQ Alternativo

FORMULRIO DE AVALIAO DE RESULTADOS FOR-XXX

PAEQ
RESP. ENVIO:

DATA DE ENVIO:

TESTE:
RESULTADO LAB B RESULTADO LAB C RESULTADO LAB D AVALIAO (ADEQUADA/ INADEQUADA) DATA RUBRICA

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AMOSTRA

RESULTADO LAB A

Aceitabilidade dos resultados:

Crescimento ou ausncia de crescimento concordante entre os laboratrios.

Data da avaliao:

Assinatura:

1.12.6 Anexo 6 Exemplo Gesto do PAEQ

Ms: _______________
ANLISE DOS RESULTADOS DATA DA ANLISE DOS DADOS ANALISADOS OCORRERAM POR INADEQUAES SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( SIM ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( NO ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) CAUSA

FORMULARIO DE GESTO DO PAEQ Ano: _____________

ENVIO DATA RESP.

FOR-XXX

TESTE

AMOSTRAS

RECEBIMENTO DATA RECEBIMENTO DOS RECEBIDO POR RESULTADOS

Nota: Pode ser utilizado para monitorar o ensio de proficincia ou o programa alternativo Rubrica:

Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

Responsvel:

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1.12.7 Anexo 7 Exemplo Formulrio Anlise Crtica dos Resultados Inadequados do PAEQ
FORMULRIO PARA ANLISE CRTICA DE RESULTADOS INADEQUADOS DO PAEQ
Identificao do EP: Data: Resultado inadequado: Resultados/limites aceitveis: Tendncias/resultados anteriores inadequados para este analito:

FOR-XXX

Reviso de erros grosseiros:

Investigao:

Concluses:

Foram afetados dados de pacientes?

Classificao do Problema: ( ) Erro Grosseiro ( ) Problema com material do EP ( ) Problema com a avaliao do EP Aes corretivas/mudana de sistema para prevenir recorrncia: ( ) Problema metodolgico ( ) Problema Tcnico ( ) Nenhuma explicao aps investigao

Aprovao do supervisor: Aprovao do Diretor:

Data: Data:

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1.12.8 Anexo 8 Exemplo Formulrio Anlise Crtica do PAEQ

FORMULRIO DE ANLISE CRTICA DO PAEQ
Data realizao: Data investigao: Rodada:

FOR-XXX

Analito/Exame:

Resultado do Lab.

Resultados aceitveis:

Havia resultados anteriores com inadequaes para esta anlise/exame? Avaliao do Provedor: ( ) grupo inadequado ( ) valor alvo inadequado ( ) intervalo de avaliao ( ) reconstituio e armazenamento de reagentes, calibradores e controles ( ) linearidade do mtodo ( ) cogulos na amostra ( ) tempo de incubao inadequado ( ) resultado prximo ao limite de deteco ( ) manuteno equipamento ( ) calibrao incorreta ( ) erro de software ( ) agulhas desalinhadas ( ) carreamento de amostra ( ) manutenes corretivas ( ) identificao inadequada pelo banco de dados do eq. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Problemas Metodolgicos: Problemas Tcnicos ) reconstituio da amostra ) tempo de realizao do ensaio ) controle interno fora dos limites ) CIQ com tendncia ) limites inadequados para o CIQ ) pipetagem manual ) erro de clculo ) interpretao morfolgica incorreta ) seleo inadequada do meio de cultura ) inoculao incorreta ) erro na seleo de colnias ) antibitico inapropriado para TSA ) troca de amostras ( ) sem explicao aps investigao

Erros Grosseiros: ( ) transcrio ( ) indicao incorreta do equip. ou mtodo ( ) erro de unidade ou casa decimal

Amostra CEQ: ( ) efeito matriz ( ) material no homogneo ( ) contaminao bacteriana ( ) transporte inadequado

( ) Outros

Quais as aes corretivas tomadas para prevenir recorrncia:

Pacientes foram afetados?

Concluso/eficcia das aes corretivas:

Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

Obs.: De acordo com estudos publicados 19 a 25% dos erros so sem explicao aps a investigao de causas

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32
CONTROLE DE RECEBIMENTO, DISTRIBUIO E ACOMPANHAMENTO DO PAEQ FOR-XXX
Setor Receb. por Data receb. Data envio UGQ Data envio provedor Anlise UGQ Houve NC? Data receb. UGQ Data receb. relat. Data envio relat. setor Data retorno AC do setor Enc. Dir.r tcn. DataArq. UGQ S() N() S() N()

1.12.9 Anexo 9 Exemplo formulrio de Controle de Recebimento, Distribuio e Acompanhamento do PAEQ

NOME DO LABORATRIO

Programa

Data sada prov.

Data receb.

Temp. apropr?

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Bacteriologia

S() N()

Bacteriologia Especial

S() N()

Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

1.12.10 Anexo 10 Exemplo Matriz 5W 2H

PLANO DE AO CORRETIVA MATRIZ 5W 2H

FOR-XXX

What Who When Where Why How

How much

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Captulo 2: Verificao e Validao de Procedimentos no Laboratrio de Microbiologia Clnica

Pedro F. Del Peloso

2.1 Verificao e Validao de Procedimentos no Laboratrio de Microbiologia Clnica

Uma das mais importantes atribuies dos testes laboratoriais a relao em produzir acurcia, preciso e reprodutibilidade em tempo hbil com relevncia clnica. Existem diversos fatores que podem ser avaliados para que possamos determinar a proficincia desses testes e dos profissionais envolvidos. Quando introduzimos um novo teste, mtodo ou equipamento no Laboratrio, devemos avaliar o desempenho desse novo procedimento. Os dois maiores fatores de desempenho que podemos avaliar so Verificao e Validao. Verificao o processo que determina ou confirma o desempenho esperado do teste antes da implementao na rotina clnica. Validao o processo de monitorao desse teste, procedimento ou mtodo que garante a continuidade do desempenho esperado. A validao alcanada atravs do controle interno da qualidade, testes de proficincia, competncia tcnica e calibrao dos equipamentos. 2.1.1 Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos A realizao de testes de sensibilidade aos antimicrobianos no laboratrio de microbiologia um dos resultados que mais afetam a escolha da terapia no tratamento dos pacientes. Dessa forma, extremamente importante que os microbiologistas tenham confiana durante a escolha, na acurcia e nos resultados obtidos na realizao dos mtodos de teste de sensibilidade. Um grande nmero de protocolos e recomendaes para a verificao de teste de sensibilidade j foram discutidos na literatura, apesar de trazer alguma
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dificuldade em realizar um teste mais rigoroso para essas avaliaes, o uso de cepas-controle (ex: Cepas ATCC American Type Culture Collection ou de outras fontes confiveis) e de cepas oriundas de isolados clnicos podem ser utilizados para a verificao de acurcia e reprodutibilidade dos testes ou sistemas automatizados. Isolados oriundos de ensaios de proficincia tambm podem ser usados na verificao. A avaliao dos testes de sensibilidade deve seguir o mesmo critrio de distribuio dos isolados comumente encontrados e que apresentem fentipos de resistncia semelhantes aos encontrados em sua instituio. Devem estar includos na avaliao do painel para gram-positivos isolados de Staphylococcus aures MRSA (resistentes a oxacilina), cepas de Staphylococcus aureus que tenham resistncia induzida aos MLS (macrolideos, Lincosamidas e Streptograminas D-Teste positivo), Staphylococcus coagulase negativo e Enterococcus resistente a vancomicina (VRE). Para a verificao de painis em gram-negativos, devem estar includos isolados de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), carbapenemases e AmpC juntamente com cepas multirresistentes. Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp. devem ser includos se forem isolados encontrados normalmente em sua instituio. Algum outro isolado multirresistente que tenha uma alta prevalncia em sua instituio tambm dever ser testado. No total, um mnimo 30 isolados deve ser testado frente a cada antibitico, painel ou carto. Para se obter um resultado mais prximo da realidade de sua instituio, deve haver um esforo para que os isolados encontrados em sua rotina faam parte da avaliao. Para que seja avaliada a reprodutibilidade do teste, necessrio que cinco isolados sejam testados em triplicata por 3 a 5 dias seguidos. Isolados com fentipos de resistncia ou cepas padro (ATCC) podem ser usados nessa avaliao. prefervel que dentre esses isolados, pelo menos dois tenham fentipos de resistncia (ex: MRSA e Enterobacteriaceae resistente aos carbapenems). Resultados de preciso aceitveis sero aqueles que demonstrarem no mnimo um valor de concordncia 95% com o mtodo de referncia comparado.

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Mdulo 2: Controle Externo da Qualidade

2.1.1.1 Preciso (reprodutibilidade) por concordncia essencial (PCE) Concordncia entre 1 diluio no teste de determinao de MIC por isolado.
PCE = Nmero de comparaes entre 1 diluio de MIC conhecida Nmero total de resultados x 100

Obs: O total de testes pode ser calculado para todos os micro-organismos e drogas combinadas ou para cada droga separadamente. 2.1.1.2 Preciso (reprodutibilidade) por concordncia de categoria (PCC) Concordncia por interpretao dos resultados (sensvel/intermedirio/resistente [SIR]) de preciso por isolado utilizando o critrio de interpretao do CLSI/FDA.
PCC = Nmero de resultados por categoria encontrados Nmero total de resultados x 100

Obs: O total de testes pode ser calculado para todos os micro-organismos e drogas combinadas ou para cada droga separadamente. 2.1.1.3 Estudos de Verificao no comparados com mtodos de Referncia (30 isolados por painel/carto) Algumas avaliaes podem no ser feitas em comparao a algum mtodo de referncia em funo da limitao de custo ou operacional. Essas avaliaes sero comparadas somente aos mtodos j utilizados e implantados na rotina diria do Laboratrio. Por essa razo, os testes de ambas as metodologias no podem ser discrepantes. No ser possvel eleger a metodologia vigente como correta quando houver discrepncia de resultados com a metodologia comparada. Para esse tipo de avaliao, quando no h comparao com algum mtodo de referncia, a avaliao das discrepncias tem de ser obtida por taxas de erro. Uma discrepncia menor (MINE minor erros) definida quando um resultado do teste de sensibilidade de resistncia intermediria e o de outro de sensvel ou resistente. Uma discrepncia maior (VME Very Major Erros) definida quando um resultado sensvel e outro resistente. Para esse tipo de avaliao, no deve haver discrepncia maiores (VME). E no total da avaliao, o mnimo de discrepncias maiores (ME Major erros), tem que ser menor do que 5% e tanto a concordncia

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essencial (PCE) quanto concordncia por categoria (PCC), tem que ser 90%. ME (Major erros) Uma metodologia de teste de sensibilidade avaliada indica um resultado do teste como sensvel ou resistente e a outra metodologia demostra o oposto, resistente ou sensvel.
ME = Nmero de discrepncias maiores ME Nmero total de resultados resistentes por ambos os mtodos x 100

MINE (minor erros) Uma metodologia de teste de sensibilidade avaliada indica um resultado como intermedirio e a outra metodologia demonstra como sensvel ou resistente.
MINE = Nmero de discrepncias menores MINE Nmero total de micro-organismos testados x 100

Obs: O total de testes pode ser calculado para todos os micro-organismos e drogas combinadas ou para cada droga separadamente. 2.1.1.4 Estudos de Verificao comparados a mtodos de referncia (acima de 100 isolados por painel/carto) Em laboratrios de grande porte, de maior rendimento e que tenham uma alta prevalncia de isolados com fentipos de resistncia, prefervel que se produza um estudo em larga escala com um total de 100 amostras ou mais por metodologia, painel ou carto. No mnimo, 50% dos isolados nessa avaliao devem ter algum fentipo de resistncia. Discrepncias entre a metodologia de teste de sensibilidade avaliada tm que ser comprovada contra alguma metodologia de referncia obrigatoriamente (ex: microdiluio em caldo, macrodiluio em caldo ou diluio em gar). aceitvel verificar uma nova metodologia de teste de sensibilidade somente contra um teste de referncia com determinao de MIC. Poderemos aplicar as mesmas avaliaes de taxas de erros citados anteriormente. Os valores para concordncia essencial (CE) e concordncia por categoria (CC), devem ser 90%, enquanto que o desempenho para os VME (Very major erros) tem que ser 3%. No mais do que 1 em 33 destes isolados reportados como resistentes, poder repetidamente mostrar falsa sensibilidade. Os ME (major erros) tambm no devem ser 3%. Para os ME e MINE combinados e testados em pelo menos 100 isolados, o percentual deve ser de 7%.

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2.1.2

Provas de Identificao Bacteriana Verificao de sistemas automatizados ou manuais para identificao bacteriana em nvel de espcie devem que ser conduzidos com um mnimo de 20 isolados representativos e clinicamente relevantes encontrados em sua instituio. Devem ser includos na avaliao dos gram-positivos isolados como: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus sp. e Streptococcus pneumoniae. E nos gram-negativos os seguintes isolados devem ser testados: membros de Enterobacteriaceae e no fermentadores de glicose. Nas instituies aonde existe uma complexidade maior de pacientes com uma variedade ampla de micro-organismos clinicamente relevantes, aconselhvel que a avaliao seja maior do que 20 isolados. Em adio, micro-organismos de controle de qualidade devem ser testados e includos na avaliao. Nos testes de identificao microbiana, temos que ter no mnimo uma concordncia de 90% contra o sistema existente ou o mtodo de referncia antes do mtodo ser considerado como aprovado. Em funo de vrios fatores, o nvel de identificao errnea aceitvel, pode ser determinado pelo laboratrio e deve ser levado em conta pela limitao de desempenho de cada fabricante e as especificaes encontradas nas instrues de uso e suas limitaes. Certos grupos de micro-organismos tendem a ser mais desafiadores na avaliao de novos sistemas de identificao (ex: no fermentadores de glicose, corynebacteria, Staphylococcus coagulase negativo e Streptococcus grupo viridans) e uma grande flexibilidade pode ser necessria para determinar a acurcia nesses grupos (ex: identificao somente do Gnero). De qualquer forma, todo tipo de identificao incorreta deve ser analisada. Os testes que no identificarem os micro-organismos podero necessitar de provas complementares ou at mesmo no chegar a nenhuma identificao. A identificao incorreta dos micro-organismos um dos erros mais graves em qualquer sistema de identificao, apesar disso, o laboratrio pode optar por aceitar uma identificao parcial por diversos fatores (Ex: custo ou tempo) sem precisar lidar com a inconvenincia de testes adicionais ou admitir que a identificao tenha menor impacto clnico. Se a acurcia do novo teste no foi satisfatria e no preencheu os requisitos para a verificao, o teste ser considerado no aprovado e dever ser retirado para consideraes ou aes corretivas tanto pelo usurio como pelo fabricante ou ambos. Aps a ao corretiva, o novo ou revisado teste dever ser avaliado novamente em paralelo com algum mtodo de referncia e interpretado como descrito acima.
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2.1.3

Sistemas de Hemoculturas Uma verificao significativa de um novo sistema de hemocultura um dos maiores desafios para um microbiologista clnico. Testes paralelos requerem coletas de sangue adicional para cada paciente e geralmente isso no possvel para alguns pacientes e instituies. O baixo ndice de positividade de patgenos clinicamente relevantes (entre 8 a 14%), fazem com que a maioria das amostras coletadas tenha um pequeno valor na comparao. Alm disso, a incidncia de contaminao (1 a 3%) e a predominncia de um nmero limitado de patgenos far com que a avaliao fique direcionada somente a alguns patgenos clinicamente relevantes. Assim, o desenho da avaliao devera ser direcionado a responder algumas perguntas: O meio de cultura utilizado no sistema avaliado ser capaz de suportar o crescimento de micro-organismos (que devem incluir: leveduras, fungos filamentosos, anaerbios e micro-organismos fastidiosos) comumente encontrados na populao de pacientes do usurio? O instrumento (no caso de equipamentos automatizados) conseguir detectar em tempo hbil a maioria dos micro-organismos patognicos contidos nessas hemoculturas? Duas abordagens para a verificao de sistemas de hemocultura sero discutidas abaixo. Os laboratrios devero escolher a que melhor se adapte ou a que seja mais vivel em termos de custos e vantagens operacionais. Pode haver circunstancias em que o laboratrio tenha que implementar uma nova verso de um sistema de teste. Sistema de hemocultura automatizada um bom exemplo disto. Dependendo das mudanas na nova verso do sistema, um novo estudo de verificao no ser necessrio. Se as diferenas entre a verso atual e a nova verso estiverem limitadas ao instrumento de hemocultura (ex: hardware ou software) e no havendo mudana no frasco, somente ser necessria uma verificao por parte do fabricante do funcionamento completo do equipamento de hemocultura. Essa verificao ser realizada para checar o tempo de incubao, temperatura, sistemas ticos e software nas especificaes do fabricante. 2.1.3.1 Estudo de hemocultura semeada Selecione um mnimo de 20 isolados representativos de hemoculturas normalmente encontrados em sua instituio. Inclua gram-positivos, gram-negativos e leveduras. Para aumentar a abrangncia do teste, inclua tanto isolados recentes quanto os em estoque. Para o desafio do sistema, voc dever utilizar sangue humano estril livre de antibiticos em quantidade recomendada pelo fabricante. Esse

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sangue dever ser inoculado em cada frasco de hemocultura. Em adio, o nmero de micro-organismos inoculados em cada frasco deve ser aproximadamente o mesmo encontrado nos casos de septicemia (que pode ser menos de 0.1 UFC por mL de sangue). Isso ser conseguido, fazendo diluies seriadas dos micro-organismos antes da inoculao, para alcanar aproximadamente 5 a 30 UFC por frasco. O mtodo ser considerado verificado se todos os isolados forem detectados dentro de tempos especificados pelo usurio. Os tempos de positividade devero ser condizentes com os da literatura para cada micro-organismo. Algo dentro de trs dias ser o suficiente para recuperar no mnimo 95% das bactrias e leveduras clinicamente relevantes. Qualquer problema de deteco dever ser investigado repetindo-se os testes com os mesmos isolados de pacientes. Se mesmo assim no houver deteco desse isolado, uma ao corretiva dever ser tomada pelo usurio e fabricante antes da implantao do sistema. 2.1.3.2 Estudo de hemocultura pareada O desempenho do estudo de hemoculturas pareadas avalia todos os aspectos do novo sistema sob as condies dos pacientes e do laboratrio. Quando um laboratrio decide pelo estudo de hemoculturas pareadas de um sistema comercial, amostras duplicadas de hemocultura devero ser inoculadas com o volume equivalente de no mnimo 20 amostras positivas (sem incluir os contaminantes) que representem os isolados mais representativos de hemocultura de sua instituio. O novo mtodo considerado validado se a sensibilidade for no mnimo 95% relativa ao mtodo de referncia, e o tempo de deteco for insignificante entre os dois mtodos. Se o novo mtodo no apresentar desempenho satisfatrio, aes corretivas devem ser tomadas antes da implantao do sistema automatizado de hemoculturas. 2.1.4 Teste de Proficincia no Laboratrio de Microbiologia O teste de proficincia deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano. Alm disso, o laboratrio deve tratar a amostra de proficincia da mesma maneira que trata as amostras clnicas que do entrada no laboratrio. Por exemplo, se uma amostra de paciente que normalmente durante sua anlise no laboratrio no necessita de repetio do ensaio, a amostra de proficincia tambm deve seguir os mesmos critrios de anlise e interpretao dos
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resultados. A incapacidade de acertar no mnimo 80% dos eventos em uma determinada especialidade (Ex: microbiologia, parasitologia, micobacteriologia ou virologia) indica um desempenho insatisfatrio. O laboratrio deve ento retreinar toda a equipe com documentao pertinente ao ensaio ou rea. Falha na avaliao geral para dois testes consecutivos ou dois testes errados de trs consecutivos tambm indica desempenho insatisfatrio. Para testes que no estejam disponveis em programas de ensaios de proficincia externos, o laboratrio ter que estabelecer um teste de proficincia interno para mensurar a acurcia e a segurana do teste.

2.2 Referncias Bibliogrficas

Garcia, LS. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3a Ed. Washington, USA: American Society for Microbiology Press. 2010 Murray, PR. Manual of Clinical Microbiology. 9a Ed. Washington, USA: American Society for Microbiology Press. 2007. Volume 1 Sharp, SE. Verification and Validation of Procedures in the Clinical Microbiology Laboratory 31A Cumitech, Washington, USA: American Society for Microbiology Press. 2009

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