Caso clnico

Bombero de 45 aos de edad ingresa a urgencias por presentar quemaduras de tercer grado. EF: peso 74 kg TA 100/50 FC 90 temperatura 39 grados Celsius . Consiente con fascie de dolor que presenta quemadura de 3 grado en MS derecho , torax y abdomen anterior , perine y cara posterior de MI Izq

Cuestionario : 1.- Cual es la SCT quemada? 2.- Cuales son los microorganismos oportunistas no bacterianos que se recuperan mas a menudo por las heridas por quemaduras ? 3.- calcular los requerimientos de 24 hrs con la formula de parkland 4.- calcular los requerimientos de este paciente del segundo dia 5.- describir todas las indicaciones de este paciente 6.- Usara antibitico en este paciente ? y cual ? 7.- Cual es la mejor forma de aliviar el dolor en este paciente ? 8.-despues de haber sufrido la quemadura cual es el agente del aumento temprano de la permeabilidad capilar ? 9.- Cuanto tiempo despus de la lesin tiene lugar la fase proliferativa de la cicatrizacin?

RESPUESTAS 1.- MSD ( 9% ) , TORAX ANT ( 9%) , ABDOMEN ANT ( 9% ) , PERINE ( 1 %) , CARA POSTERIOR DE MII ( 9%) = 37 % SCQ 2.- Candida es la mas frecuente en microorganismos no oportunistas , sobre todo en pacientes con inmunocompromiso. 3.- ( 4ml x kg ( 74 ) x SCQ (37%) = 10,952 ml para 24 hrs Primeras 8 hrs ( 50 % ) = 5,476 ml Segundas 8 hrs ( 25 % ) = 2,738 ml

Terceras 8 hrs (25% ) = 2,738 ml 4.- Formula de BROOKE modificada Coloides 0.5 x kg (74 kg ) x % SCQ ( 37 % ) = 1369 ML + GLUCOSA al 5% en cantidad requerida para mantener el gasto urinario del paciente en minimo de ( 30 ml / h) y Presion arterial Media de 60 mm Hg 5. Lavado diario y cambio de apsitos cada 12 hrs con la aplicacin de ungento antimicrobiano tpico Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos Iniciar solucin ringer lactato por I.V ( 4 ml X Kg ) x % de SCQ Intubar razn P:F 200 ( presin parcial de oxigeno arterial : fraccin de oxigeno inspirado) en lesin farngea , restos de carbn en cuerdas vocales Alimentacin con sonda Mantener presin arterial media > 60 mmHg y diuresis por arriba de 30 ml / hr

6.- La antibioterapia profilctica sistmica postquemadura est contraindicada, pues aumenta el riesgo de infecciones graves ms precoces y por microorganismos resistentes. En principio, solo est indicada la profilaxis antibitica perioperatoria en dos situaciones: Tras escarectomas y tras la realizacin de cierto tipo de injertos. La administracin de antibioterapia tras escarectomas se basa en el hecho de que en el momento del desbridamiento quirrgico se producen frecuentemente bacteriemias, por lo que puede ser til la realizacin de profilaxis antibitica periquirrgica, con cefazolina/vancomicina asociada aminoglucsido (variable segn la flora prevalente), la cual debe ser corta (una hora previa a la intervencin y 2-3 dosis posteriormente) a fin de evitar resistencias. Tambin est indicada la profilaxis antibitica tras la realizacin de autoinjertos, especialmente mallados, que precisan vendaje oclusivo los primeros das, y que presentan un alto riesgo de infeccin especialmente por grmenes grampositivos. 7.- Manejo agudo del dolor En el estado agudo tienen dolor de base constante y dolor por procedimientos frecuentes. A esto se suma la ansiedad, lo que aumenta la experiencia dolorosa.

Opioides

Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adiccin. La morfina es la droga ms utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos teraputicos. Adems del efecto analgsico producen sedacin y tienen propiedades antitusgenas. Pueden administrarse de forma intravenosa continua o mediante PCA. Ketamina Es un analgsico potente antagonista de los receptores NMDA. Los estudios experimentales han demostrado que la ketamina suprime las propiedades temporales y espaciales de la hiperalgesia producida por la lesin en voluntarios, mientras que la morfina no lo hace. Acetaminophen Es un analgsico suave con efecto antipirtico. Es de utilidad como tratamiento de 1 lnea en quemados menores, pero puede utilizarse como coadyuvante de los opiceos en quemados graves. Dado que esta droga acta principalmente a nivel central, no se asocia con los tpicos efectos colaterales de los AINEs desencadenados por la inhibicin de las prostaglandinas en la periferia. Investigaciones previas han demostrado que puede ser de utilidad para el tratamiento del dolor basal en nios. AINES Son de utilidad en el dolor moderado o como coadyuvantes de otros analgsicos ms potentes. Pueden reducir la inflamacin y el dolor. Su uso puede estar limitado en este tipo de pacientes por el riesgo de hemorragia gastrointestinal. En el caso de utilizarlos, siempre deber hacerse profilaxis con anlogos a prostaglandina (por ej.misoprostol) o bloqueantes H2 (ranitidina). Se ha descrito deterioro de la funcin renal en quemados tratados con AINEs Nunca deben reemplazarse los opioides por altas dosis de AINEs en el manejo del dolor por procedimientos. 8.- consecuencias principales de las quemaduras es la alteracin de la permeabilidad capilar, provocada por la histamina. Se produce una inversin en la relacin albmina y globulina. Toda esta alteracin de la permeabilidad capilar produce finalmente una disminucin de la presin onctica, la que no permite mantener un volumen intravascular

adecuado (hipovolemia) y por tanto se produce hipoxia, la que favorece an ms la alteracin de la membrana capilar. 9.- fase proliferativa de la cicatrizacin ( 4 al 6 dia ) , hay una fase anablica ( sntesis tisular ), reconstitucin de tejido granular y reconstitucin vascular .

UNIVERSIDAD QUETZALCOATL IRAPUATO

ESCUELA DE MEDICINA

TERAPEUTICA QUIRURGICA

CASO CLINICO (QUEMADURAS)

Dr : JOSE ARTURO CASTILLO

CARDIEL

Alumno : Daniel Perez Hdz. 8A