REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Definizione PASSAGGIO INVOLONTARIO DI CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO

MECCANISMI ANTIREFLUSSO

EZIOLOGIA DEL RGE

REFLUSSO (RGE) O MALATTIA DA REFLUSSO (MRGE) ?

g=ma
E=mc
2

MRGE = ???

R.G.E. PATOLOGICO
E una questione di QUANTIT di reflusso* e di sintomi associati
Cio...

.. I soggetti normali e malati non si differenziano per la presenza o assenza di reflusso, ma per la sua frequenza, intensit e sintomi associati

*The distinction between normal and abnormal is a quantitative problem

Herbst, 1981

No single test will separate all patients with significant gastroesophageal reflux from normal patients
Herbst, 1981

REFLUSSO GASTROESOFAGEO
FISIOPATOLOGIA
Patologia multi-fattoriale linappropriato rilasciamento del LES, ulteriormente esacerbato dal ritardato svuotamento gastrico, il fattore critico ad ogni et Malformazioni gastrointestinali congenite favoriscono il persistere del reflusso Fattori anatomici, neurologici e dietetici sono alla base della frequente scomparsa del reflusso entro lanno di vita

R.G.E. IN ETA PEDIATRICA

SINTOMATOLOGIA ALLA DIAGNOSI

Vomiti e/o rigurgiti ripetuti

78% 45% 28% 16% 6% 3% 2%

Scarso o mancato accrescimento Sintomatologia respiratoria

Anemia Pirosi Ematemesi Ruminazione

PRESENTAZIONE CLINICA: LATTANTE

RIGURGITO, con vomito occasionale, la presentazione pi tipica Pianto persistente, irritabilit, scarsa crescita, disturbi del sonno e dellalimentazione sono possibili segnali di allarme di reflusso patologico (MA anche aspecifici e funzionali) Influenza e percezione del caregiver Coesistenza di allergia alle proteine del latte vaccino

R.G.E.
DYSPHAGIA HAEMATEMESIS MELENA RUMINATION NAUSEA/BELCHING ARCHING BRADYCARDIA HICCUPS SANDIFERS SYNDROME ASPIRATION LARINGITIS/STRIDOR RESPIRATORY INFECTIONS HOARSENESS IRRITABILITY COLIC PARENTAL ANXIETY FEEDING REFUSAL FAILURE TO THRIVE VOMITING REGURGITATION SIDEROPENIC ANAEMIA WHEEZING APNEA/ALTE/SIDS SLEEP DISTURBANCES

A.P.L.V.

DIARRHEA BLOODY STOOLS RHINITIS NASAL CONGESTION ANAPHYLAXIS CONSTIPATION ECZEMA/DERMATITIS ANGIOEDEMA LIP SWELLING URTICARIA/ITCHING

R.G.E. e PATOLOGIA RESPIRATORIA

Broncopneumopatie recidivanti

Crisi asmatiche Episodi di apnea n. m. Sudden Infant Death Syndrome

RGE triggers asma: meccanismi proposti

Microaspirazione che causa broncocostrizione (REFLUX THEORY) Recettori in esofago causano broncospasmo attraverso un riflesso vagale (REFLEX THEORY) Recettori in esofago causano infiammazione nelle vie aeree (NEUROGENIC INFLAMMATORY MODEL)

pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE

% tempo pH < 4 nelle 24 ore nei 3 decubiti nepisodi di RGE nelle 24 ore nei 3 decubiti nepisodi RGE > 5 minuti Episodio di RGE pi lungo nepisodi di RGE nel sonno nepisodi di RGE > 2 ore dai pasti

pH-metria: che dati fornisce e che dati guardare?

Durata Numero di reflussi Numero di reflussi maggiori di 5 minuti Durata del reflusso pi lungo Tempo totale di pH<4 Reflux Index (R.I. %) Clearance esofagea (min/ref) Symtom Index (%) Area di reflusso acido (pHxmin) Oscillatory Index .

pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE

Ha unattendibilit pressocch assoluta nella diagnosi di R.G.E. Permette di differenziare, nel lattante, il RGE fisiologico dal RGE patologico a rischio Valuta, nei casi di RGE e patologia respiratoria,

leventuale rapporto causa-effetto

Seleziona, nei pazienti da trattare con terapia posturale, il decubito pi idoneo E il test pi idoneo per valutare lefficacia della terapia medica o chirurgica

LA pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE NON VA ESEGUITA IN CASO DI:

Voluminosa ernia iatale Stenosi peptica Esofagite grave pH gastrico 4

IMPEDENZOMETRIA ENDOLUMINALE ESOFAGEA DELLE 24 h

Metodo independente dal pH di evidenziare tutti i

movimenti del bolo allinterno dellesofago I dati possono essere analizzati in base a composizione del bolo, ed altezza, durata e clearance del reflusso Combinata con la pH-metria (singolo catetere), ha mostrato di essere uno strumento affidabile per la diagnostica del RGE e dei sintomi associati nel lattante e nel bambino Utile nello studio del bambino con sintomi sovraesofagei (in particolare respiratori) senza evidenti lesioni esofagitiche (assenza di reflusso acido)

Stationary manometry-pH-impedance

Acid Swallow

Non-acid

Liquid and gas

Manometry Impedance pH LES

LES pH
7 1

Impedance

10 s

Esofagite: aspetti endoscopici

Esofagite moderata vs severa

Esofagite da reflusso con ulcerazione sanguinante

Metaplasia di Barrett

PROTOCOLLO DI STUDIO DEL R.G.E. NEL LATTANTE

Esame Rx-grafico dellesofago e dello stomaco Ecografia esofago- gastrica

Di routine

pH metria esofagea per 24 h

Esofagogastroscopia con biopsia

Nel sospetto di esofagite e per seguire levoluzione Nel sospetto di disturbi della motilit esofagea associati Per la valutazione del rapporto causa- effetto tra RGE e patologia respiratoria

Manometria esofagea

Scintigrafia (?)

TERAPIA DEL RGE = RASSICURARE LA FAMIGLIA

TERAPIA DELLA MRGE

RGE IN ETA PEDIATRICA

TERAPIA DIETETICA E POSTURALE

Pasti piccoli e frequenti Ispessimento degli alimenti (carrube, crema di riso..) Latti antireflusso (AR) ??? Decubito migliore 24/24 ore (ev. valutazione pH-metrica)

Decubito migliore 24/24 ore

(ev. valutazione pH-metrica)

Posizione supina!
Nel primo anno di vita

RGE
Sindrome Morte Improvvisa Del Lattante

(SIDS)

Terapia dietetica

Intolleranza alle Proteine del Latte Vaccino

Esistono evidenze a supporto di un trial di 1-2 settimane con formula ipo-allergenica

Hill et al. J Allergy Clin Immunol 1995;96:386-94 Iacono et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:822-7 Hill et al. J Pediatrics 2000; 136: 641-7 (miscela aminoacidi)

Se la prova funziona, programmare un tentativo di ritorno ad una dieta con proteine derivanti dal L.V. entro il primo anno di vita

TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA M.R.G.E.

PROCINETICI Soppressione acidit gastro-esofagea H2 ANTAGONISTI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA Antiacidi Protettori di mucosa: sodio alginato e sucralfato

PROCINETICI
METOCLOPRAMIDE
Controindicata < 16 anni dal Ministero della Salute (2004)

CISAPRIDE
Segnalazioni di > QT, morti per aritmie (torsione di punta). Ritirato dal commercio nel 2000 negli USA e nel 2001 in Italia

DOMPERIDONE
Azione anti-dopaminergica periferica

pressione LES, inibisce il rilassamento del fondo gastrico, aumenta la contrattilit dellantro e coordina la regione antro-duodenale Rari i sintomi extrapiramidali, perch difficilmente supera
la barriera emato-encefalica, frequenti < 6 mesi e a dosaggio X2 consigliati 0,3 mg/kg/dose

H2 antagonisti
RANITIDINA 5-10 mg/kg/die Effetti collaterali: cefalea, vertigini, irritabilit, affaticamento, dermatiti, stipsi, diarrea, trombocitopenia e ipertransaminasemia Precauzioni: dose ridotta in insufficienza renale

INIBITORI POMPA PROTONICA

Omeprazolo: 1 mg/kg/die (ampio range 0,7-3,5 mg/kg/die), -1 ora prima di colazione/cena. No formulazione pediatrica! Lansoprazolo 0,73 1,77 mg/kg/die, adulto 15 - 30 mg/die pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo, tenatoprazolo: ?

OMEPRAZOLO
(scheda tecnica) Trattamento dell'esofagite severa da reflusso gastro-esofageo in bambini con et superiore ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2 mesi di tempo

.i PPI sono altamente efficaci nella gestione della MRGEhanno un profilo di tollerabilit molto elevatoma sono necessari studi di tollerabilit a lungo termine, particolarmente in et pediatrica
Gibbons TE, Gold BD. Pediatr Drugs 5(1): 25, 2003

Esiste la necessit critica di valutare lefficacia e la sicurezza dei PPI nei lattanti e nei bambini.
Colletti RB, Di Lorenzo C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S7-S11,

2003

Sono necessari studi per stabilire la sicurezza della soppressione acida a lungo termine nei lattanti e nei bambini.
Rudolph CD J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S60-4,

2003

C bisogno di studi multicentrici randomizzati controllati per definire meglio lefficacia, il dosaggio ottimale in relazione alle differenti indicazioni e la sicurezza della terapia cronica con PPI nei bambini.
Marchetti F, Gerarduzzi T, Ventura A. Dig Liver Dis 35(10):738-46, 2003

Strategie dimpiego per farmaci acido-soppressori

IPP alti dosaggi Step-up Step-up IPP standard H2A standard IPP alti dosaggi IPP standard H2A standard Step-down

INIBITORI POMPA PROTONICA INDICAZIONI PI SEGUITE

- esofagite erosiva - pazienti neurologici - inefficacia di H2A

Raccomandazione NASPGHAN

- H2A producono scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa. - Gli IPP sono i farmaci con maggior potere di soppressione sulla secrezione acida, e sono superiori agli H2A nellazione sui sintomi e sulla mucosa esofagea

Ma chi trattiamo ?
Chi non cresce!

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL RGE

R.G.E. ribelle alla terapia medica Esofagite grave Esofago di Barrett Stenosi peptica Patologia respiratoria secondaria a R.G.E. A.L.T.E. Ernia iatale Atresia esofagea Ernia diaframmatica Sindrome di Sandifer Cerebropatie Handicaps psicomotori

R.G.E. E CEREBROPATIE
Il problema del R.G.E. spesso misconosciuto/sottostimato (mancata verbalizzazione, erronea interpretazione del vomito) Il R. G. E. e la frequente esofagite risultano ribelli alla t. medica e di entit maggiore rispetto ai neurologicamente sani

Fattori favorenti linsorgenza del RGE

Convulsioni Scoliosi Quadriplegia spastica Mancata deambulazione Dismotilit esofagea e gastrica Aerofagia Elevato aumento P addominale

R.G.E. E CEREBROPATIE
La

terapia chirurgica gravata da una maggiore incidenza di complicanze post-operatorie e di insuccessi (necessit di reinterventi fino al 25%, con nuove recidive nel 20-28% dei casi)

Fattori predisponenti linsucceso chirurgico

Convulsioni Deficit muscolari Dismotilit esofagea e gastrica Aerofagia Elevato aumento P addominale Ritardata cicatrizzazione (carente
stato nutizionale)

SCOPI DELL INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE PER IL R.G.E.

Creare una valvola anti-RGE stabile nel tempo Permettere una normale deglutizione Non causare alterazioni secondarie della motilit esofagogastro-duodenale Consentire normali eruttazioni

REQUISITI DELL INTERVENTO CHIRURGICO ANTIREFLUSSO

1. Accentuare langolo di His
2. Incrementare la lunghezza della pars abdominalis dellesofago 3. Aumentare la zona di alta pressione del LES

FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN

Consiste nellavvolgere a 360 (a manicotto) la parte superiore del fondo gastrico intorno allesofago addominale e alla giunzione esofago- gastrica. SHORT and FLOPPY

FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN (360)

VANTAGGI Riduzione del dolore post- operatorio Pi rapida ripresa della canalizzazione Precoce ritorno alle normali attivit Minor rischio di aderenze post- operatorie Miglior risultato estetico Ridotta ospedalizzazione

LAPAROTOMICA

LAPAROSCOPICA
.. SELECTION CRITERIA for a laparoscopic approach must be THE SAME as those applied to an open operation, i.e. criteria should not be relaxed in the belief that the minimally invasive approach is a lesser procedure than an open one.

TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.

GASTROSTOMIA
LAPAROTOMICA
GASTROSTOMIA

P.E.G. LAPAROSCOPICA ISOLATA* CON FUNDOPLICATIO *

CEREBROPATICI

*There seems no good reason for combining PEG with antireflux surgery. Only if
symptoms progress after PEG, antireflux surgery should be considered.
Bax N.M.A. e coll, 2001

with neurological impairment who require a feeding gastrostomy will benefit from concomitant gastroesophageal fundoplication.
Fonkalsrud E.W., 1998

* Most children

TOTAL ESOPHAGO- GASTRIC DISSOCIATION (A. Bianchi, 1997)

Compared with fundoplication and gastrostomy, EGD offered better nutritional rehabilitation, reduction in respiratory infections, and improved quality of life. EGD can be rightfully chosen as a primary procedure.
Gatti C. et al.
J Pediatr Surg. 36(5):677-80, 2001

EGS provided a reasonable alternative to redo-antireflux procedure we advise considering EGS in children with recurrent GERD and neurological impairment who are entirely dependent on enteral tube feeding.
Islam S. et al.
J Pediatr Surg. 39(3): 287-91, 2004

TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.

GASTROPESSIA
INDICAZIONI Cerebropatici

Atresia esofagea (di I tipo) Brachiesofago Volvolo gastrico