Dr.

TORRENT GUASP Biografa

CONCEPTO BASES ARQUITECTURALES 1. Cuatro hechos anatmicos 2. Relacin entre los hechos anatmicos LA ESTRUCTURACION DEL MIOCARDIO VENTRICULAR 1. Diseccin 2. Configuracin 3. Sesgmentacin ESTRUCTURA Y FUNCION DEL CORAZON 1. 2. 3. 4.
Mtodos Resultados Discusin Conclusin

FILOSOFIA DE LA CIRCULACION 1. Circulacin sangunea 2. Circulacin elctrica Francisco Torrent Guasp Partida La Plana, 63 03700 DENIA (Alicante) Tel. 34 6 578 1927 1

Fax. 34 6 578 3082 C-elect. ftorrentg@meditex.es

Concepto
Con este ttulo es hecha referencia al plan general de organizacin rector de la disposicin adoptada en el espacio por todas y cada una de las fibras miocrdicas. Debe ser precisado que, siendo la musculatura del corazn un sincitio, no puede hablarse con propiedad de fibras miocrdicas como entidades independientes precisamente delimitadas en el espacio. Igualmente es costumbre hacer mencin de capas musculares y planos de deslizamiento (plans de clivage o sliding planes), conceptos totalmente inapropiados cuando aplicados a la musculatura cardiaca. En el miocardio slo puede ser hecha alusin a trayectorias lineares (expresin de las supuestas fibras) y a trayectorias laminares (expresin de lo usualmente entendido por capas) ; ambos tipos de trayectorias pueden ser puestos en evidencia traccionando sobre una ms o menos considerable masa miocrdica. Pero, no obstante, como el uso ha consagrado aquellas denominaciones, de fibras y de capas, en ocasiones seguirn siendo usadas en esta comunicacin. Las preparaciones anatmicas, reproducidas en las figuras, son, en su mayoria de corazn bovino y, algunas, de corazn humano. Bases Arquitecturales Indice

Bases Arquitecturales
A-.Cuatro hechos anatmicos .
Con las primeras disecciones fueron en su tiempo precisados cuatro fundamentales particularidades morfolgicas en correspondientes regiones del corazn. a) Ventrculo izquierdo : mitad apexiana. El pex del corazn, perteneciente por entero al ventrculo izquierdo, presenta una estructura evidenciable de varios modos. Si mediante un corte transversal es separada la mitad apexiana de la masa ventricular, la traccin de un grupo cualquiera de fibras superficiales (fig. 1) evidencia una trayectoria laminar o plano de deslizamiento que, en espiral, desde el epicardio avanza hacia el endocardio ; el contingente de fibras separado es lo que, inadecuadamente, suele ser conceptuado como capa muscular. En la figura 2 son mostradas mltiples trayectorias laminares, o planos de deslizamiento, y las consiguientes capas musculares, que pueden ser tantas como permita la habilidad del anatomista. Tal estructuracin en 3

capas, superpuestas como las tejas de un tejado, determina la delimitacin de un conducto virtual, en el centro del pex (vase la misma figura), ocluido fuera por el epicardio y dentro por el endocardio. La referida estructura en capas musculares queda igualmente de manifiesto con la alternante eliminacin de grupos de fibras (fig. 3), una diseccin que, por implicar supresin de fibras superficiales, transforma en real aquel conducto virtual del pex. b) Ventrculo izquierdo : mitad basal. As como en la mitad apexiana existe una uniformidad estructural, capas musculares circularmente imbricadas en todo el permetro del conducto virtual apexiano, en la mitad basal solo est propiamente expresada tal disposicin en la pared libre del ventrculo izquierdo. Mediante traccin de sucesivos grupos de fibras (fig. 4) pueden ser evidenciadas diversas trayectorias laminares, o, si se prefiere, capas musculares, que pueden quedar igualmente de manifiesto mediante la supresin de grupos alternos de fibras (fig. 5). Es de apreciar, en esta ltima figura, cmo las fibras musculares, pertenecientes a la pared libre del ventrculo izquierdo, pasan de fuera a dentro (de regiones paraepicrdicas a paraendocrdicas) sin efectuar insercin alguna en el anillo mitral. c) Ventrculo derecho : mitad apexiana. Igual a lo ocurrido en el ventrculo izquierdo en la mitad apexiana de la pared libre del ventrculo derecho puede ser evidenciada una serie de capas musculares mediante traccin de fibras, en grupos sucesivos, o con supresin de fibras en grupos alternos (fig. 6). d) Ventrculo derecho : mitad basal. En la mitad basal de la pared libre del ventrculo derecho (fig. 7) es reiterada la misma estructuracin, de capas superpuestas, descrita en las regiones ms arriba estudiadas.

B-. La relacin entre los cuatro hechos anatmicos descritos.

Aquellos resultados sealaban, por tanto, la existencia de un estrecho paralelismo en la estructuracin de las cuatro regiones miocrdicas descritas, todas ellas constituidas por una respectiva serie de capas musculares circularmente imbricadas. a) Una diferencia. Pero a pesar de aquella similitud, las fibras musculares del pex y las de la base, en su paso desde las regiones epicrdicas a las endocrdicas, discurren en sentido opuesto, 4

una disparidad que, era de suponer, tan solo podra ser explicada con el alcance del conocimiento del plan general de estructuracin del miocardio ventricular. b) Un modelo de cuerda. Tan solo una figura geomtrica, la adoptada por la helicoidal disposin de los haces de una cuerda, permite expresar la coherente relacin existente entre los cuatro hechos anatmicos descritos, una figura que explica, al mismo tiempo, el porqu de la opuesta trayectoria seguida por las fibras musculares en las regiones basales y en las apexianas.

Un segmento de cuerda, dispuesto en el espacio como el representado en la figura 8 C, reproduce aquellas veleidades morfolgicas del miocardio ventricular. Como puede ser apreciado, comparando el modelo y las preparaciones de la figura 9, los haces de la cuerda y las fibras musculares discurren en todo momento, y en todo lugar, paralelamente.

La diferencia existente entre el grosor de las paredes libres de ambos ventrculos viene explicada por un evidente hecho ; en la constitucin de la pared libre del ventrculo derecho slo interviene una lazada de la helicoide mientras la pared libre del ventrculo izquierdo est compuesta por dos lazadas (fig. 9). c) Una banda muscular. Con los estudios anatmicos, ms arriba referidos, qued en gran parte precisado el plan general de organizacin del miocardio ventricular, representado por un conjunto de fibras que, retorcido sobre si mismo como una cuerda y lateralmente aplastado a modo de una banda, describiendo dos vueltas de espiral define una helicoide. Pero, evidentemente, en tal concepcin de la estructuracin cardiaca faltaba algo ; precisar dnde estaban ubicados ambos extremos de aquella banda muscular. d) Un principio y un fin. As, pus, el alcance de aquel resultado exigi de inmediato precisar dnde estaban el principio y el fin de la banda miocrdica ventricular. Fueron entonces iniciados con aquel objetivo estudios embriolgicos en corazn bovino con la esperanza de encontrar algn indicio indicador de la ubicacin de los dos extremos de la banda pero, por dificultades en la obtencin de piezas de estudio, tuvieron que ser abandonados. El abordaje del problema qued entonces dependiente del seguimiento de la evolucin llevada a cabo, a lo largo de los ltimos 600 millones de aos, por el aparato circulatorio. Mediante el estudio de seres que, ms o menos estancados en su proceso evolutivo, representan hoy los sucesivos hitos de la lnea filogentica conducente a los animales superiores actuales, fueron evidenciados los siguientes hechos en gusanos (en 5

los nemertinos o en los anlidos, como la lombriz de tierra), peces, anfibios, reptiles, aves y mamferos. El aparato circulatorio de los gusanos, representado esquemticamente en la figura 10 a, carece de corazn estando constituido por un crculo nico dividido en dos tramos, uno venoso (VS) y otro arterial (AS), separados por dos lechos capilares, el respiratorio, o pulmonar, y el sistmico, o perifrico. En otro peldao evolutivo mas tardo, el representado por los peces (fig. 10 b), aparece un corazn simple, concretado en una sola aurcula y un solo ventrculo, intercalado en el segmento venoso. El aparato circulatorio de estos animales contina presentando un crculo nico. En los descendientes de los peces, los anfibios y los reptiles (fig. 10 e), tienen lugar cambios ms acusados. Por un lado el corazn aparece constituido por un solo ventrculo y dos aurculas mientras, por tro, el aparato circulatorio ya presenta dos crculos, el menor o respiratorio y el mayor o sistmico. Evidentemente si los anfibios y reptiles son descendientes de los peces, hecho incontrovertible del que nadie puede dudar, la transformacin del aparato circulatorio, en el paso peces-anfibios, necesariamente slo pudo haber tenido lugar mediante la incurvacin del tramo arterial, hecho, con manifiesta resonancia embriolgica, representado en la figura 10, esquemas c y d (ambos son explicativos, para mostrar el paso de peces a anfibios y reptiles, y no pertenecientes a especie animal alguna). En el siguiente paso evolutivo, el correspondiente a aves y mamferos (fig. 10 f), surge otra innovacin ; no slo pueden ser apreciadas dos aurculas sin, as mismo, dos ventrculos y, por supuesto, dos crculos, el menor y el mayor. Tales estudios filogenticos mostraban claramente (fig. 10 f) que el principio y fin de la banda miocrdica ventricular deban ser encontrados, respectivamente, en la raiz de la arteria pulmonar y en la de la aorta. Y as fu. Mediante diseccin pudo ser comprobado, como ser precisado ms adelante, que la banda parta de la raiz de la arteria pulmonar y, tras decribir dos vueltas de espiral, finalizaba en la raiz de la aorta. Ante tales resultados era evidente que el modelo de cuerda de la figura 8 C debera ser modificado como aparece en la figura 11 C. La Estructuracin del Miocardio Ventricular Indice

Fig. 1 Tercio apexiano de ambos ventriculos vistos por la superficie de corte. PIS, surco interventricular posterior. RV, cavidad ventricular derecha. LV, cavidad ventricular izquierda. A, corazn bovino ; B, corazn humano. Al traccionar un grupo de fibras superficiales es evidenciada una trayectoria laminar, hecho por cual queda 6

individualizado un contingente de fibras usualmente reconocido como capa muscular. Obsrvese la configuracin de la cavidad ventrcular izquierda, ms o menos circular (circularidad que aumenta al ascender hacia la base), y la de la cavidad ventricular derecha, que aparece en forma de grieta o hendidura. Volver

Fig. 2 Apex, visto por la superficie epicrdica, con la evidenciacin de diversas trayectorias laminares y las consiguientes capas musculares. En el centro aparece el conducto virtual apexiano. Volver

Fig. 3 Mitad apexiana del cono ventricular. Varias trayectorias laminares y las correspondientes capas. La eliminacin de las fibras superficiales determina la transformacin del conducto apexiano, que de virtual pasa a ser real. AIS, surco interventricular anterior. LV, cavidad ventricular izquierda. Volver

Fig. 4 Mitad basal de los ventrculos. En la pared libre del ventrculo izquierdo diversas trayectorias laminares, de por s virtuales, aparecen (entre correspondientes capas) transformadas en reales. PA, arteria pulmonar. Ao, aorta. To, orificio tricspide. Mo, orificio mitral. Volver

Fig. 5 Base ventricular. Diseccin en grupos alternos de fibras con la que quedan de manifiesto diversidad de trayectorias laminares. Las fibras pasan de epicardio a endocardio sin efectuar insercin alguna en el anillo fibroso mitral, que ha sido resecado. PA. arteria piulmonar. Ao, aorta. LV, orificio mitral. Volver

Fig. 6 Borde derecho del corazn ; mitad apexiana. Ambos ventrculos vistos desde abajo. Diversidad de trayectorias laminares, que al ser evidenciadas definen correspondientes capas musculares, aparecen en la pared libre del ventrculo derecho y en la del izquierdo. RV, cavidad ventricular derecha. PIS, surco interventricular posterior. AIS, surco interventricular anterior. LV, cavidad ventricular izquierda. Volver

Fig. 7 Base ventricular. A, corazn bovino. B, corazn humano. Diversas trayectorias laminares en la pared libre del ventrculo derecho. Las fibras, por aquellas trayectorias indivividualizadas, pasan de la superficie externa a la interbna sin efectuar insercin alguna en el anillo fibroso tricspide. PA, arteria pulmonar. M Ao, orificio mitroartico. To, orificio tricspide. Volver

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Fig. 8 Tres fases en la confeccin de un modelo de cuerda, remedo del plan general de estructuracin del miocardio ventricular. Volver

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Fig. 9 Preparaciones anatmicas de la mitad basal y apexiana de ambos ventrculos junto con el modelo de cuerda de la figura 8, vistos por el pex, A, por la base, B, por el borde izquierdo, C, y por el borde derecho, D. Obsrvese el total paralelismo existente entre el discurrir de las fibras musculares y los haces de la cuerda. RV, cavidad ventricular derecha. LV, cavidad ventricular izquierda. PIS, surco interventricular posterior. AIS, surco interventricular anterior. Volver

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Fig. 10 El desarrollo evolutivo del aparato circulatorio. a, gusanos (nemertinos, anlidos, etc.). Tramo venoso, VS, y tramo arterial, AS, del aparato circulatorio. b, peces. e, anfibios y reptiles. f, aves y mamferos. c y d, esquemas explicativos. Volver

Fig 11 A, reproduccin del modelo de cuerda de la figura 8 C, visto desde arriba. B, visto desde enfrente. C, visto tras cortar la lazada basal para representar la arteria pulmonar y la aorta. Volver

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La Estructuracin Del Miocardio Ventricular

A.- La diseccin de la banda.
En primer lugar debe ser retirada la grasa del surco aurculo-ventricular, separar las aurculas de los ventrculos y seccionar la aorta y arteria pulmonar a dos o tres centmetros de su raiz. El corazn queda de este modo listo para su diseccin. Debe ser advertido que las figuras (de la 12 a la 20, ambas incluidas) de este apartado corresponden a respectivos fotogramas entresacados del filme que, en cinta de video, fu entregado a cada uno de los asistentes al antes mencionado Workshop de Alicante celebrado en Junio de 1995; y por tal razn, al ser extrapoladas de su original contexto quintico, algunas de ellas aparecen un tanto confusas. Tras despegar la aorta y pulmonar (fig. 12), adosadas entre s en su primer tramo, e incidiendo a lo largo del surco interventricular anterior (con lo que son seccionadas unas fibras superficiales, las tildadas de aberrantes o envolventes que no van a ser descritas para evitar complicar la exposicin del tema fundamental) es separada la pared libre del ventrculo derecho (fig. 13). Puede entonces ser observado el lmite posterior de la cavidad ventricular derecha, representado por el fondo linear del ngulo diedro constituido por aquella pared y el tabique interventricular (fig. 14). El conocimiento de tal hecho anatmico, el supuesto por el lmite posterior de la cavidad ventricular derecha, reviste especial inters puesto que indica dnde debe ser encontrada la trayectoria laminar, plano de deslizamiento o de clivage, cuyo seguimiento permite evidenciar la banda miocrdica ventricular. Efectuando entonces una traccin, al empujar lateralmente hacia afuera a la pared libre del ventrculo derecho (fig. 15), queda al descubierto, en su primera parte, aquella trayectoria laminar, trayectoria conducente al trgono fibroso izquierdo que, a continuacin, es escindido (fig. 16). Tras retroceder, volviendo a la zona donde estaba el lmite de la cavidad ventricular derecha, son separados dos planos musculares cuyas fibras, cruzadas en ngulo recto (fig. 17) por ser nas verticales y las tras horizontales, conforman el tabique interventricular. Donde termina por arriba la trayectoria laminar definida por la superposicin de aquellos dos planos musculares, no compuesto por fibras verticales y tro por fibras horizontales, aparece el trgono fibroso derecho (fig. 18) que es escindido (fig. 19) como lo fu su homlogo, el izquierdo. La banda miocrdica ventricular es entonces extendida (fig. 20).

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B.- La configuracin de la banda.

En resumen, el miocardio ventricular viene representado por unas fibras musculares cuyo conjunto, retorcido sobre si mismo a modo de una cuerda lateralmente aplastada, define, describiendo dos vueltas de espiral a lo largo de su recorrido desde la raiz de la arteria pulmonar a la raiz de la aorta, una helicoide mediante la cual quedan delimitadas dos cavidades, los llamados ventrculos derecho e izquierdo. En la figura 21 han sido esquemticamente representadas, mediante una tira de papel, la disposicin de la banda en el espacio y las vicisitudes arquitecturales determinantes de la delimitacin de las cavidades ventriculares. Una de tales vicisitudes viene dada por la dobladura que presenta la banda en su centro (b de la misma figura) ; las razones determinantes de su aparicin no son descritas por la profusa iconografa que requeriria su exposicin. a) Un modelo de silicona. Con la finalidad de objetivar con una mxima fidelidad aquel plan arquitectural rector de la disposicin en el espacio de todas y cada una de las fibras miocrdicas, fu llevada a cabo la confeccin de un modelo elstico de silicona (fig. 22). Su utilidad es manifiesta a nivel didctico por suponer un fcil manejo, toda vez que permite un reiterado enrolle y desenrolle y, por tanto, obvia, al estudioso, disponer de una preparacin anatmica, siempre de difcil manipulacin, transporte y conservacin (el modelo en cuestin puede ser solicitado a: MODELOS CS, S.L., Apartado de Correos n 20, 03700 Denia, Alicante, Espaa. Fax: 34 6 578 3082). b) Una secuencia. En la figura 22, A, B, C, D y E, aparecen, de arriba a abajo, un modelo de cuerda, una preparacin anatmica y el referido modelo elstico de silicona. Son de este modo mostradas las sucesivas fases de la diseccin conducente a la evidenciacin de la banda miocrdica ventricular, secuencia que representa el modo ms idneo para alcanzar el entendimiento del plan arquitectural rector de la estructura miocrdica. La utilidad del modelo elstico, manejable en cualquier momento y lugar para la reiterada reproduccin de tales fases, cobra entonces todo su valor.

C.- La segmentacin de la banda

A fin de unificar criterios, en la designacin de las diversas regiones del corazn, ha sido efectuada una divisin de la banda, basada en una serie de hechos anatmicos, mediante la cual son individualizados diversos segmentos en la misma, todos ellos con una propia y distintiva personalidad morfolgica. La utilizacin del modelo elstico resulta, de nuevo, especialmente indicada para la evidenciacin de las razones anatmicas por las cuales queda justificada aquella divisin. a) Las lazadas.

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Por la configuracin helicoidal (figs. 22 A, 23 y 24), adoptada por la banda miocrdica ventricular, pueden ser distinguidas en la misma dos lazadas, la basal, representada en negro en la figura 23 C, y la apexiana, igualmente sealada en negro en el esquema D. Tales dos lazadas quedan delimitadas por tres referencias anatmicas : la raiz de la arteria pulmonar (a en la fig. 23 A y en la fig. 24 B; ver tambin la fig. 21 F), la dobladura central de la banda (b) y la raiz de la aorta (c). La lazada basal discurre, pus (vanse las figs. 21, 23 y 24), desde la raiz de la arteria pulmonar (a) a la dobladura central de la banda (b) mientras la lazada apexiana queda definida por aquella dobladura y la raiz de la aorta (c). b) Los segmentos. A su vez cada lazada puede ser dividida en dos segmentos definidos, cada uno de los ellos, del mismo modo, es decir, por correspondientes hechos anatmicos. En la figura 24 B ha sido sealada (d lnea de puntos) la situacin del surco interventricular posterior (PIS en la fig. 23 B), valle, coincidente con el lmite posterior de la cavidad ventricular derecha (flecha de la misma figura), que divide la lazada basal en dos segmentos. El derecho (T en la fig. 24), constitutivo de la pared libre del ventrculo derecho (RFW), limita por fuera el orificio tricspide mientras el izquierdo (M), que conforma la pared libre del ventrculo izquierdo (LFW), define por fuera el orificio mitral. Dado que tales dos segmentos, el derecho y el izquierdo, corresponden a la pared libre de su respectivo ventrculo, ambos podran ser reconocidos como los segmentos laterales. Por su parte la lazada apexiana queda igualmente dividida en dos segmentos. Uno de ellos, que podra ser denominado descendente (f en la fig. 24 A y B), viene constituido por las fibras que desde la dobladura de la banda (b) descienden hacia el pex en donde, reflejndose, retornan hacia la base configurando el segmento al que corresponde ser considerado ascendente (g). El msculo papilar anterior (APM en la fig. 24 B), por hallarse en el centro de la lazada apexiana, asume el papel de frontera (lnea de puntos) separando ambos segmentos, el descendente (f) y al ascendente (g). As, pus, a un relieve, la montaa conformada por el msculo papilar anterior (APM) que divide a la lazada apexiana en dos segmentos, queda contrapuesta una depresin, el valle configurado por el surco interventricular posterior (d) que, igualmente, divide a la lazada basal en dos segmentos. c) El tabique interventricular. Dado que el tabique interventricular viene mayoritariamente constituido por los segmentos descendente y ascendente (f y g, respectivamente, en la fig. 24), cuando efectan su cruce al cerrar la lazada apexiana (fig. 25 A y B ; comprense tales dos esquemas con C y B, respectivamente, de la fig. 22), ambos podran ser denominados los segmentos septales. Quedan de este modo asignados unos nombres, particulares y genricos (vase la tabla de la fig. 26), a las distintas regiones del corazn que siempre resultar fcil 17

recordarlos, y aplicarlos correctamente, si son tenidas en cuenta las razones anatmicas en las que ha sido basada la divisin de la banda.

Estructura y Funcin del Corazon Indice Fig. 12 La separacin, entre s, de la arteria pulmonar y la aorta. Volver

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Fig. 20 La banda miocrdica ventricular extendida Volver

Fig 13 Apertura de la cavidad ventricular derecha. Volver

Fig. 14 El limte posterior de la cavidad ventricular derecha. 19

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Fig. 15 La iniciacin de la trayectoria laminar cuyo seguimiento permite el desenrolle del miocardio ventricular para evidenciar la banda. Volver

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Fig. 16 La incisin del trgono izquierdo. Volver

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Fig. 17 El cruce de las fibras verticales y horizontales del tabique interventricular. Volver

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Fig. 18 La separacin de las fibras verticales y horizontales del tabique interventricular. Volver

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Fig. 19 La incisin del trgono derecho. Volver

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Fig. 20 La banda miocrdica ventricular extendida Volver

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Fig. 21 Reproduccin, mediante una tira de papel, de la configuracin adoptada en el espacio por la banda miocrdica ventricular. Volver

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Fig. 22 Con cinco corazones de similar tamao, han sido reproducidas las sucesivas fases de la diseccin conducente a la evidenciacin de la banda miocrdica ventricular. Junto a cada preparacin, que aparece en el centro, el modelo de cuerda, arriba, y el modelo elstico de silicona, abajo. Volver

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Fig. 23 Reproduccin esquemtica de la banda miocrdica ventricular. Arteria pulmonar, a. Aorta, c. Dobladura de la banda, b. RFW, pared libre del ventrculo derecho. S, tabique interventricular. PIS, surco interventricular posterior. El lmite posterior de la cavidad ventricular derecha aparece sealado por una flecha en el esquema B. Las lazadas basal, esquema C, y apexiana, esquema D, representadas en negro. Volver

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Fig. 24 Dos reproducciones de la banda ventricular ; cuando adopta su normal disposicin, A, y cuando est extendida, B. Comprense con las preparaciones anatmicas y los modelos de la figura 22 A y E, respectivamente. PA, arteria pulmonar. Ao, aorta. T, borde lateral o externo del orificio tricspide. RFW, pared libre del ventrculo derecho. M, borde lateral o externo del orificio mitral. LFW, pared libre del ventrculo izquierdo. CPT, cordn fibroso pulmotricuspdeo. APM, msculo papilar anterior. Raiz de la arteria pulmonar, a. Surco interventricular posterior, d (sealado con lnea de puntos). Dobladura de la banda, b. Raiz de la aorta, c. Segmento descendente, f. Segmento ascendente, g. Conducto virtual apexiano, e. Volver

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Fig. 25 La banda ventricular, A, inmediatamente antes de ser cerrada la lazada apexiana, B, al constituir el tabique interventricular. Las fibras del segmento descendente, f, y del ascendente, g, quedan cruzadas, B, en ngulo recto. PA, arteria pulmonar. Ao, aorta. Conducto virtual apexiano, e. Comprese el esquema B con la figura 17. Volver

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Fig. 26 Anatmicamente la banda miocrdica ventricular puede ser dividida en dos lazadas, o espirales si se prefiere, y, a su vez, en cada una de tales dos lazadas pueden ser diferenciados dos segmentos (vase la figura 23). Volver

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Estructura y Funcin del Corazon

Hace unos 2.300 aos un griego, ERASISTRATO, al estudiar la funcin cardiaca antepuso la dilatacin de las cavidades ventriculares a la constriccin de las mismas. Tal idea, 430 aos ms tarde recogida y propugnada por GALENO, prevaleci durante cientos de aos hasta el siglo XVII, momento a partir del cual inici su declive al quedar enfrentada a lo afirmado por HARVEY quien, con el descubrimiento de la circulacin de la sangre, valor a la constriccin ventricular como la ms trascendente funcin de la mecnica del corazn. La dilatacin fu a partir de entonces errneamente considerada como un efecto, es decir, como la mera consecuencia de la brusca irrupcin de la sangre en las cavidades ventriculares. Pero a mediados del presente siglo, 1954, TORRENT-GUASP publica un trabajo terico (1) en el que, sealando la imposibilidad de atribuir a la presin auricular el llenado y la dilatacin de los ventrculos, defiende la idea de una dilatacin ventricular activa (resultado de una una contraccin) como causa primordial de la succin de la sangre contenida por las aurculas. Ms tarde, en 1956, un destacado autor especializado en el retorno venoso, BRECHER (2, 3 y 4), comunica privadamente por escrito (9 Febrero, 1956), tras la lectura de aquella publicacin (1), manifiestas dudas respecto a la posibilidad de demostrar experimentalmente una succin ventricular diastlica : You will realize that the experimental proof for the existence of a ventricular diastolic sucking force is, indeed, very difficult to establish. (Reconocer que conseguir una prueba experimental demostrativa de una succin ventricular diastlica es, realmente, muy difcil.) Pero sin embargo BRECHER, condicionado por las sugerencias de aquella lectura, acaba por decidir ahondar en el tema y, sorprendentemente, logra demostrar, experimentalmente, la existencia de succin ventricular (2, 3 y 4). Desde entonces, por determinadas razones que sern analizadas ms adelante, la actividad diastlica, supuestamente desarrollada por una contraccin muscular gracias a un desconocido mecanismo, ha sido universalmente aceptada. El alcance del conocimiento del substrato morfolgico y de la peripecia funcional de tal mecanismo ha despertado un inusitado inters en la vanguardia de la investigacin cardiolgica bsica dadas sus posibles derivaciones a la clnica. Y la descripcin de aquella morfologa y la precisin de aquel funcionalismo representan el objetivo perseguido con la presente comunicacin.

Metodos
Sobre tres pilares est fundamentada la interpretacin de la mecnica cardiaca descrita a continuacin. En primer lugar los trabajos llevados a cabo por TORRENT-GUASP (5-23) en la segunda mitad del presente siglo sobre la anatoma macroscpica del corazn (figs. 1 y 2), cuyos resultados fueron ms tarde plenamente 32

corroborados por STREETER (24) mediante estudios anatmicos y matemticos y despus por LUNKENHEIMER (22 y 23) mediante tomografa computorizada, han sido la base fundamental que ha permitido el alcance de aquel objetivo. En segundo lugar el conocimiento reportado por diversidad de estudios fisiolgicos experimentales (6 a 12 y 25 a 28), ha supuesto una fuente de datos esenciales para el enjuiciamiento y valoracin de aquella morfologa y de su proyeccin funcional. Por ltimo ha resultado tambin decisivo poder disponer de los datos dinmicos que reporta la utilizacin de la moderna tecnologa utilizada en clnica para el diagnstico por imagen mediante ecografa y tomografa computorizada pero, fundamentalmente, han sido las filmaciones realizadas por HERRAIZ y OLIETE (29), montadas con imgenes obtenidas mediante resonancia magntica de un corazn humano normal latiendo, las que han facilitado la mayora de aquellos datos. Gracias, pues, a tales filmaciones, hoy disponibles en todo avanzado centro radiolgico, han podido ser apreciadas, en plena funcin, las paredes ventriculares y las cavidades que delimitan as como los movimientos de las vlvulas y de la totalidad del corazn. Recomendamos a quien desee comprobar y aprehender con mayor facilidad lo expuesto a continuacin, la observacin de la filmacin de un corazn normal latiendo captado, preferiblemente, mediante resonancia magntica aunque cualquier otro prodedimiento puede ser igualmente vlido si permite apreciar la dinmica de las paredes ventriculares vistas en un corte longitudinal como el representado en la figura 3. Con el mismo fin, el de facilitar el entendimiento y comprobacin de lo expuesto, resultar igualmente conveniente poder disponer de una preparacin anatmica, en la que mediante diseccin haya sido evidenciada la banda miocrdica ventricular, o de un modelo elstico del corazn, quizs ms apropiado por ser de ms fcil manejo y conservacin, como el descrito en anteriores publicaciones (30, 31 y 32).

Resultados
A) La estructuracin macroscpica del miocardio ventricular. Tal como ha sido precisado, en la primera parte de esta comunicacin, el miocardio ventricular configura una banda extendida desde la raiz de la arteria pulmonar a la raiz de la aorta que, describiendo en el espacio una helicoide con dos vueltas de espiral, delimita dos cavidades, los llamados ventrculos. En tal banda pueden ser distinguidas dos lazadas (fig. 2, esquema de abajo), la basal y la apexiana, cada una de las cuales a su vez queda dividida en dos segmentos todos ellos definidos por respectivas particularidades morfolgicas : los segmentos derecho e izquierdo, pertenecientes a la lazada basal y los segmentos descendente y ascendente componentes de la lazada apexiana. B) La propagacin de los estmulos por el miocardio ventricular. La presente comunicacin, cuyo objetivo es explicar el mecanismo mediante el cual el corazn lleva a cabo mediante su actividad contrctil la disminucin (causa de la expulsin de sangre) y dilatacin (causa de la succin de sangre) de ambas cavidades ventriculares, requiere una nueva interpretacin del modo en que tiene lugar la difusin de los estmulos a lo largo y ancho de los ventrculos. Sera por tanto conveniente, a fin de validar lo referido en la exposicin de tal nueva concepcin de la mecnica cardiaca, emprender antes un estudio experimental exclusivamente encaminado a demostrar la 33

realidad de aquella nueva interpretacin sobre la difusin de los estmulos pero, sin embargo, afortunadamente no es necesario. En la segunda mitad del siglo XX en gran diversidad de centros de investigacin han surgido multitud de trabajos experimentales, aislada e independientemente desarrollados, que, enfocados en su gran mayora a precisar datos concretos, no han estado engarzados a un plan de investigacin con ms amplios objetivos. Resultados de este modo obtenidos facilitan hoy suficientes pruebas experimentales mediante las cuales es convalidada plenamente, y desde muy diversos ngulos como ser comprobado a continuacin, aquella nueva interpretacin indicadora de caminos muy distintos a los hoy supuestos para el trnsito de los estmulos en el seno del miocardio ventricular. Por un lado, debido a lo establecido por los fisilogos de la primera mitad del siglo XX, mediante asertos a veces un tanto dogmticos (LEWIS, 1915), usualmente es todava hoy aceptado que, en el miocardio ventricular, los estmulos, llegados a lo largo del haz de His, atraviesan las paredes ventriculares en el sentido endocardio-epicardio. Por otro lado es igualmente admitido que los msculos papilares son las primeras estructuras contrctiles elctricamente activadas en cada ciclo cardiaco. Posiblemente la aparicin y mantenimiento de tales hoy ya viejas creencias sobre la difusin del estmulo por el miocardio ventricular, haya venido en gran parte condicionada por la carencia, en aquellos tiempos, de todo tipo de coherente conocimiento sobre la estructura macroscpica del miocardio ventricular. Es decir, aquella interpretacin de la difusin del estmulo quizs exprese el resultado del desconocimiento, imperante en las esferas cientficas de aquellas iniciales dcadas del presente siglo XX, del plan general de organizacin rector de la disposicin en el espacio de todas y cada una de las fibras miocrdicas, unas fibras cuyas aparentemente intrincadas trayectorias representan inesquivables caminos preestablecidos necesariamente concordantes con la marcha de los estmulos. Y aquellas viejas creencias han prevalecido hasta la actualidad, durante casi un siglo, a pesar, sorprendente hecho de muy difcil explicacin, de las dudas que provoca el planteamiento supuesto por las mismas y a pesar de la existencia de evidentes hechos experimentales abiertamente opuestos a su validez. Por ejemplo sistemticamente ha sido olvidada la pregunta formulada por ROBB y ROBB (25) hace ya ms de medio siglo : cmo es posible que la transmisin de los impulsos tenga lugar desde la cara endocrdica a la epicrdica, como todos los datos elctricos indican (una indicacin slo verificable en la cara anterior del ventrculo izquierdo, como ser comprobado ms adelante), siendo as que la pared ventricular est compuesta por haces bien diferenciados y separados por vainas de tejido conjuntivo ?. Incluso antes, en l936, SANDS-ROBB y CUMMING-ROBB (26), tras laboriosas disecciones y concienzudos estudios electrocardiogrficos ya haban llegado a la conclusin que sealaba una difusin longitudinal del estmulo a lo largo de los haces musculares, es decir, una difusin axial y no en sentido transversal como postularon los clsicos. Tales dos autores, basados en los resultados de aquellos trabajos experimentales, establecieron : These data indicate that the excitatory process is conducted axially in the muscles studied along a pathway parallel to fiber direction. 34

(Estos resultados indican que la conduccin del proceso de excitacin tiene lugar axialmente, en la musculatura estudiada, a lo largo de una trayectoria paralela a la direccin de la fibra). A su vez ARMOUR Y RANDALL (28) en 1970 evidenciaron experimentalmente, en las paredes ventriculares, que la contraccin de la musculatura ms superficial, la subepicrdica, precede a la contraccin de la musculatura profunda, la subendocrdica. Era as demostrado que la interpretacin clsica, segn la cual la difusin del estmulo tiene lugar en el sentido endocardoepicardio, era errnea, toda vez que, en realidad tal secuencia tiene lugar en el sentido epicardio-endocardio. Dicen a tales respectos estos autores : Rather, the contracting epicardium forms a stiff outer shell, and subsequent contraction of the bulk of the myocardium is responsible for pressure generation. (Ms bien la contraccin de la musculatura subepicrdica forma una rgida concha externa dentro de la cual tiene lugar la subsiguiente contraccin del resto de la masa miocrdica, generadora de la presin intraventricular). Una masa miocrdica de la que forman parte integrante los msculos papilares cuya contraccin obligadamente tendr por tanto lugar bien adentrada la sstole. Pero la sorprendente exactitud de aquellas aseveraciones de ARMOUR y RANDALL, que sern ms adelante comprobadas en todos sus extremos, no hacen ms que refrendar los resultados obtenidos hace ms de un siglo, en 1890, por ROY y ADAMI (27) quienes llegaron a una similar conclusin al precisar las relaciones cronogicas entre la contraccin de la musculatura subepicrdica y los movimientos de las valvas de la mitral. Obviamente la ms arriba referida concha externa est constituida por la lazada basal de la banda miocrdica ventricular que, discurriendo de la raiz de la arteria pulmonar a la raiz de la aorta (de a a b, esquema superior izquierdo de la fig. 2), envuelve, o, mejor, define, la mitad basal de ambas cavidades ventriculares. La lazada basal, transformada por su contraccin en una rgida coraza, es pues la que alberga al resto del miocardio ventricular, que, representado por la lazada apexiana (f y g en la fig. 2 ; vanse los dos esquemas de arriba), entra en contraccin a continuacin y origina, segn aquellos datos experimentales (28), el aumento de la presin intraventricular. Pero de entrada, sin necesidad de hacer referencia a hallazgo experimental alguno, la estructuracin macroscpica del miocardio ventricular (5-24) sugiere claramente que la ruta trazada por la banda (fig. 2), en su discurrir desde la raiz de la arteria pulmonar a la raiz de la aorta, inapelablemente condicionar una progresin longitudinal del estmulo, hecho que, a su vez, exige y determina una secuencia, en la contraccin de las diversas regiones del corazn, expresada por la escalonada entrada en actividad de los sucesivos segmentos constitutivos de la banda (esquema inferior de la fig. 2), una suposicin confirmada por los siguientes hechos experimentales. La contraccin del segmento derecho (como es de todos conocido la estimulacin del ventrculo derecho precede a la del ventrculo izquierdo) es seguida por la del segmento izquierdo, hecho confirmado por ARMOUR y RANDALL (28) al observar la inicial conformacin de aquel rgido caparazn externo (expresin de la contraccin de la lazada basal que discurre por todo el permetro de la masa ventricular como puede ser apreciado en el esquema superior izquierdo de la fig. 2, de a a b) en cuyo interior tiene 35

lugar aquella subsiguiente contraccin del resto de la masa miocrdica, es decir, de la lazada apexiana, en la que, por las razones que van a ser alegadas a continuacin, como era de esperar sucesivamente entran en actividad el segmento descendente, primero, y el ascendente, despus. Debido a la trayectoria helicoidal de la lazada apexiana, los segmentos descendente y ascendente (sealados con f y g en la fig. 2 , esquemas superiores) quedan sobrepuestos, razn por la cual el segmento descendente adopta una situacin subendocrdica mientras el ascendente discurre subepicrdicamente (g en los dos esquemas superiores) por la cara anterior del ventrculo izquierdo. Tal particularidad, unida al hecho de que el segmento descendente (f, esquema inferior) es el que est situado a continuacin del segmento izquierdo (RFW), determina que en esta rea, la representada por la cara anterior del ventrculo izquierdo (g en esquema superior izquierdo), la aparicin de actividad elctrica en la musculatura subendocrdica, representada por el segmento descendente (f ; ver el esquema superior derecho y el inferior), preceda al inicio de toda actividad elctrica en la musculatura subepicrdica (que corresponde al segmento ascendente, g, ver ambos esquemas superiores), precedencia que ha sido experimentalmente demostrada por ARMOUR y RANDALL (28), quienes afirman : Electrical activity proceeded from endocardium to epicardium in the anterior left ventricular wall (La actividad elctrica avanza desde el endocardio al epicardio en la cara anterior de la pared ventricular izquierda) El hecho en cuestin, representado por tal caracterstica local de la cara anterior del ventrculo izquierdo, contrasta con lo sucedido en el resto de la masa ventricular, en la cual, al estar constituida en todo el permetro de su base por la lazada basal, la actividad elctrica de la musculatura subepicrdica precede siempre a la de las regiones profundas, subendocrdicas. As, pues, aunque por regla general la actividad elctrica de los estratos musculares subepicrdicos precede a la de los subendocrdicos, motivos funcionales, la progresin del estmulo a lo largo de la banda, y razones morfolgicas, la relativa profunda situacin del segmento descendente (f ; ver esquema superior derecho de la fig. 2) con respecto al ascendente (g), determinan que en la cara anterior del ventrculo izquierdo ocurra lo contrario, toda vez que en esta regin, como ha sido experimentalmente comprobado (28), los estratos musculares subendocrdicos, constituidos por el segmento descendente, entran en actividad antes que los subepicrdicos, componentes del segmento ascendente. En tal hecho reside lo equvoco de la interpretacin de Lewis al generalizar, a todo el corazn, una supuesta difusin endocardio>epicardio del estmulo. Queda pues de este modo precisado, conclusin asistida por razones basadas en la estructura macroscpica del miocardio y en los datos experimentales referidos, que la secuencia representante de la activacin elctrica del miocardio ventricular viene expresada por la cadena (vase el esquema inferior de la fig. 2) de los sucesivos segmentos constitutivos de la banda miocrdica ventricular : derecho > izquierdo > descendente > ascendente As, pues, la referida secuencia, de la escalonada activacin elctrica de los sucesivos segmentos, viene corroborada por las observaciones de ROBB y ROOB (25), quienes 36

sealan la presencia y el papel dielctrico de las envolturas conectivas de las fibras miocrdicas, y, por otro lado, encaja plenamente con los datos experimentales aportados por SANDS-ROBB y ROBB (28), segn los cuales la difusin de los estmulos tiene lugar a lo largo de los haces musculares, y con los proporcionados por ARMOUR y RANDALL (26), quienes registran con gran exactitud la aparicin de actividad elctrica en las diversas regiones de los ventrculos demostrando la equivocada suposicin de los fisilogos clsicos (Lewis) al interpretar, en las primeras dcadas del siglo XX, que el estmulo, atravesando todo obstculo interpuesto en su camino, avanzaba sin dificultad alguna en sentido endocardio-epicardio atravesando las paredes ventriculares. Pero es ms ; como ser comprobado ms adelante la evidenciacin del artilugio mecnico al que recurre el corazn en el cumplimiento de su doble misin, expulsar y succionar sangre, prueba la realidad de aquella secuencia marcada por el longitudinal desplazamiento del estmulo a lo largo de la banda miocrdica ventricular. En resumen, en primer lugar los referidos datos experimentales, todos ellos obtenidos sin existir en quienes los llevaron a cabo idea preconcebida alguna sobre su significado en el contexto funcional del corazn ; en segundo lugar el conocimiento de algo tan objetivo como es la estructura macroscpica del miocardio ventricular, igualmente evidenciada desconociendo su proyeccin funcional ; y en tercer lugar, como ser visto a continuacin, la sucesin de las vicisitudes funcionales de la mecnica cardiaca, representan pruebas inequvocas de aquella difusin longitudinal de los estmulos a lo largo de la banda miocrdica ventricular. Tal hecho, por otro lado, hoy ya es de muy fcil comprobacin siendo as que el conocimiento de las caractersticas topogrficas de todas la regiones miocrdicas permite un preciso seguimiento de la trayectoria descrita en el espacio por la banda miocrdica ventricular. C) La dinmica ventricular. En un corazn latiendo, observado directamente o a travs de una filmacin del mismo, pueden ser distinguidos sucesivamente, en cada ciclo, cuatro destacados movimientos de los ventrculos (fig. 4) : 1) Estrechamiento de las cavidades ventriculares mediante la disminucin de su dimetro transversal (esquema b). 2) Acortamiento de las cavidades ventriculares mediante el decremento de su eje longitudinal (esquema c). 3) Alargamiento de las cavidades ventriculares mediante el incremento de su eje longitudinal (esquema b). 4) Ensanchamiento de las cavidades ventriculares mediante el aumento de su dimetro transversal (esquema a). Obviamente los ventrculos efectan la expulsin de sangre, hacia las grandes arterias, mediante el estrechamiento y acortamiento de sus cavidades mientras llevan a cabo la succin de sangre, habida en las aurculas, mediante el ensanchamiento y alargamiento de sus cavidades. Pero en el desarrollo de tales cuatro movimientos, fcil y claramente 37

observables en un corazn latiendo o en una filmacin del mismo, llaman la atencin dos hechos. Por un lado el pex, que al presionar sobre la pared costal origina el latido de la punta (vase la fig. 3), permanece prcticamente inmvil con un desplazamiento relativamente muy reducido cuando comparado con los efectuados por la base ventricular. Tan paradgico fenmeno, puesto que la movilidad corresponde a la base, an permaneciendo perennemente anclada a la aorta, arteria pulmonar y aurculas, y la inmovilidad corresponde al pex, an estando libre de toda atadura, viene determinado por dos circunstancias desencadenadas por la actividad ventricular. En primer lugar el pex permanece fijo, o prcticamente inmvil, debido al efecto de retropropulsin provocado por la expulsin de sangre hacia las arterias, fuerza que le obliga a efectuar una compresin sobre la pared costal durante el tiempo en el que tiene lugar la expulsin ventricular. En segundo lugar, a tal compresin contribuye tambin, como ser expuesto detalladamente ms adelante, el alargamiento de los ventrculos, fenmeno, cuyo desarrollo tiene lugar despus de finalizar la expulsin de sangre, por el que de nuevo es comprimido el pex contra la pared costal. El pex, pues, segn en que momento tan slo presiona ms o menos a la pared costal sin efectuar desplazamiento valorable alguno. No es por tanto que el corazn lance a su pex contra la pared costal y lo retire de la misma cuando, respectivamente, aumenta y disminuye de tamao ; todo lo contrario, es la base ventricular la que efecta los desplazamientos al descender (fig. 4, esquemas b y c), hecho que da lugar a la reduccin del volumen de las cavidades ventriculares determinante de la expulsin de sangre, y al ascender (esquemas c y b), hecho que da lugar al aumento del volumen de las cavidades ventriculares causa de la succin de sangre. Por otro lado, segundo hecho a resaltar, dbese hacer notar que el estrechamiento y el ensanchamiento de la base ventricular, expresado respectivamento por la disminucin y el aumento de su dimetro transversal, supone un desplazamiento de muy reducida magnitud cuando comparado con el movimiento representado por el descenso y ascenso de la base ventricular (en la fig. 4 pueden ser apreciadas, aproximadamente, la magnitud del estrechamiento, comprense los esquemas a y b, y del acortamiento, esquemas b y c, de los ventrculos). La menor relevancia de los movimientos transversales, representados por el estrechamiento y ensanchamiento, cuando comparados con los longitudinales, acortamiento y alargamiento, resulta tambin un tanto paradgica toda vez que, habitualmente, la disminucin y el aumento del volumen de las cavidades ventriculares son fenmenos errneamente unidos, en la mente de todos, a una respectiva constriccin y dilatacin. D) La problemtica planteada por la dilatacin ventricular. No es, pues, que, en su mayor parte, la expulsin y la succin de sangre dependan, respectivamente, de los movimientos transversales del corazn, constriccin o estrechamiento y dilatacin o ensanchamiento de las cavidades ventriculares (comprense los esquemas a y b de la fig. 4). Todo lo contrario ; a la luz de aquel fenmeno, apreciable mediante la observacin directa o indirecta (filmacin) de un corazn latiendo, es ms bien mediante los movimientos longitudinales, retraccin o acortamiento y elongacin o alargamiento (esquemas a y c de la fig. 4), el modo en que, respectivamente, son conseguidos aquellos dos objetivos, la expulsin y la succin de sangre. 38

En un intento de cuantificacin, mediante la comparacin de los cambios de tamao alcanzados por la masa ventricular con los movimientos transversales y con los longitudinales (fig. 4), el volumen de sangre expulsada o succionada en cada latido posiblemente dependa en un 10 15 % de los movimientos transversales, estrechamiento y ensanchamiento, y en un 80 85 % de los movimientos longitudinales, acortamiento y alargamiento. Con la concepcin clsica de la mecnica cardiaca la explicacin de la expulsin no ofreca dificultad alguna, toda vez que tal expulsin encajaba plenamente con la constriccin o estrechamiento de las cavidades ventriculares, es decir, la accin de constreir era coherente con la salida de la sangre a las arterias. Pero, sin embargo, surga una insalvable dificultad para explicar como tena lugar el movimiento contrario, la dilatacin que segua a aquella constriccin, siendo as que, evidentemente, la magnitud de la energa exigida por tal dilatacin deba ser concordante con el potente fenmeno, experimentalmente demostrado (2-4) y hoy ya por todos aceptado, representado por la succin ejercida por los ventrculos sobre la sangre habida en las aurculas. Porque, pensando lgicamente, la energa requerida por aquella dilatacin o ensanchamiento de las cavidades ventriculares, generadora de una presin negativa capaz de originar la progresin de la sangre por las venas de todo el organismo, slo podra proceder de una contraccin muscular, todo vez que las hipotticas fuerzas elsticas, que tmidamente atribuidas a las caractersticas histolgicas del miocardio fueron argidas por algunos (20 y 21), no podan ser aceptadas. Pero tal conclusin, que exiga atribuir la dilatacin o ensanchamiento de las cavidades ventriculares a una contraccin, chocaba frontalmente, sin embargo, con el hecho supuesto por la reduccin de tamao que habitualmente conlleva toda contraccin. La pregunta qued, pues, planteada en estos trminos : cmo es posible que mediante una contraccin, fenmeno que conlleva retraccin y disminucin de tamao, tenga lugar la dilatacin de los ventrculos?. E) El mecanismo determinante de la expulsin y de la succin ventricular. El esquema A de la figura 5 representa unos ventrculos tras haber sido desenrollada la gran banda miocrdica ventricular. La lazada basal (en blanco), desprendida mediante un corte, aparece abierta mostrando en su interior a la lazada apexiana (en negro). Ambos segmentos de la lazada apexiana, cruzados en X, son ms esquemticamente reproducidos en B, dnde el segmento descendente es sealado con ds y el ascendente con as.

a) El estrechamiento ventricular. Cuando, estando el corazn en reposo, es iniciado un nuevo ciclo tiene primero lugar (fig. 2, esquema inferior) la contraccin del segmento derecho (RFW) que es seguida de la del izquierdo (LFW) por la relacin de continuidad existente entre ambos. La lazada basal (que constituida por tales dos segmentos discurre de a a b como puede ser apreciado en el esquema superior izquierdo de la misma figura), queda entonces transformada, de acuerdo con los resultados de los trabajos experimentales antes referidos de ARMOUR y RANDALL, en aquella rgida concha externa dentro de la cual tiene lugar la subsiguiente contraccin del resto del miocardio ventricular, el representado por la lazada apexiana, es decir, tiene lugar la sucesiva contraccin del segmento descendente (f, que es la continuacin del segmento izquierdo, LFW), y del 39

ascendente (g, que es la continuacin del descendente ; ver el esquema inferior de la fig. 2). Ambos segmentos aparecen respectivamente sealados con ds y as en la fig. 5 B. Es de este modo efectuada, a resultas de la contraccin de la lazada basal (representada en blanco en la fig. 5A), una reduccin del dimetro transversal de los ventrculos, es decir, una constriccin o estrechamiento de las cavidades ventriculares. Tal contraccin de la lazada basal, que por su disposicin en el espacio (ver primera preparacin de la fig. 1 y el esquema superior izquierdo de la fig. 3) circunda, delimitando por fuera, a las cavidades ventriculares, es, pues, la que, adems de reducir el dimetro ventricular, conforma, con su contraccin, aquella rgida concha externa. b) El acortamiento ventricular. Tras la contraccin de la lazada basal sobreviene, pues, la contraccin de la lazada apexiana entrando primero en actividad el segmento descendente (fig. 5 C) que, originando un descendo de la base ventricular (comprense los esquemas B y C de la misma figura), da lugar a un acortamiento de los ventrculos determinando, al mismo tiempo, que el pex sufra un desplazamiento y una rotacin hacia su izquierda (lb, borde izquierdo del corazn). c) El alargamiento ventricular. Inmediatammente sigue la contraccin del segmento ascendente (fig. 5 D) que, no pudiendo provocar un mayor descenso de la base ventricular, origina, por la forzada disposicin que ha sido obligado a adoptar (esquema C), un envaramiento de sus fibras mediante el cual tiene lugar un ascenso de la base ventricular y, simultneamente, un desplazamiento y una rotacin del pex hacia hacia su derecha (borde derecho del corazn, rb). El ascenso de la base ventricular tiene pues lugar mediante un mecanismo similar al utilizado por las serpientes cuando, paradgicamente, mediante la contraccin de su musculatura plantifican el cuerpo (fig. 5) creciendo en altura. Es, pues, de este modo efectuado el alargamiento de las cavidades ventriculares, hecho que, representando un considerable aumento de su capacidad, de su volumen, determina la succin de la sangre habida en las aurculas forzando, por ende, la progresin de la misma a lo largo de las venas. Queda as justificado el decreciente gradiente tensional detectable, desde la periferia al corazn, a lo largo de todo rbol venoso. Al igual que un pistn, cuando desciende por el cilindro, el relativo cambio de posicin de la lazada apexiana, que telescpicamente empotrada en el rgido cilindro supuesto por la concha externa constituida por la lazada basal (fig. 5 A y fig.6) permanece fija como pegada a la pared costal, determina, por el ascenso de la lazada basal, la aparicin de una presin negativa en la cavidad ventricular, causa de aquella succin. Porque, debe ser especificado, en el corazn ocurre lo contrario de lo sucedido con el pistn y el cilindro de un motor de explosin ; como puede ser apreciado en las filmaciones de un corazn latiendo, el pex permanece siempre prcticamente inmvil (motivo por el cual la lazada apexiana, que asume el papel de pistn, est siempre reproducida sin efectuar desplazamiento alguno en la fig. 5 y en la fig. 6 ; en ambas el pex contacta siempre, tanto en el descenso como en el ascenso de la base, con la lnea horizontal inferior) siendo la concha externa representada por la lazada basal (que asume el papel de cilindro, vanse las mismas 40

figs. 5 y 6) la que efecta el ascenso y descenso. Es decir, paradgicamente, tal como ya ha sido referido, es la base, perennemente anclada a la aorta, arteria pulmonar y aurculas, la que efecta los desplazamientos ascendiendo y descendiendo mientras el pex, libre de toda atadura, permanece prcticamente inmvil. As, pues, reproduciendo el mecanismo representado por los relativos cambios de posicin de un cilindro y su mbolo (en este caso desplazamiento de un cilindro, mvil, con respecto a su mbolo, fijo), el corazn cumple con sus dos misiones, expulsin y succin, mediante, respectivamente, el descenso de la base ventricular, acortamiento de los ventrculos (fig. 6 A, b), y su ascenso, alargamiento de los ventrculos (fig. 6 A, a). Es de este modo originada, respectivamente, una potente compresin, causante de la expulsin de la sangre a las arterias, y una no menos enrgica descompresin, determinante de la succin de la sangre habida en las aurculas. d) El ensanchamiento ventricular. Por un lado posiblemente la inercia conferida a la sangre habida en las aurculas, que succionada por el alargamiento de los ventrculos bruscamente irrumpe en las cavidades ventriculares, contribuir a la dilatacin del corazn pero tal factor es, en todo caso, secundario. Igualmente, por otro lado, la vuelta del pex a la posicin normal, lo que podra ser denominado la destorsin del pex a raiz de la contraccin del segmento ascendente (comprense los esquemas del pex, en negro, en C y D de la fig. 5), puede tambin, de algn modo, actuar en el mismo sentido pero tampoco puede ser atribuido a este otro factor el ensanchamiento ventricular. El ensanchamiento de las cavidades ventriculares es, igualmente, el producto de la contraccin de un especfico contingente de haces musculares (fig. 7). El segmento ascendente cede, al llegar al surco interventricular anterior, unas fibras que, en vez de continuar su camino hacia la raiz de la aorta discurriendo intraseptalmente (vase la indicacin en blanco de la preparacin de la fig. 8) con el resto de las fibras componentes de tal segmento, pasan a tapizar primero la superficie de la pared libre del ventrculo derecho y despus, sobrepasando el surco interventricular posterior, la del izquierdo (fig. 7). Todas tales fibras acaban su recorrido quedando sucesivamente insertadas, a lo largo de todo el permetro de la base ventricular, en los anillos de la arteria pulmonar, del orificio tricspide, del orificio mitral y de la aorta. En anteriores publicaciones (5 y 20) fueron ampliamente descritas siendo despus denominadas (23) fibras aberrantes para sealar su desviacin, la sufrida por su curso al llegar al surco interventricular anterior. Por su disposicin en el espacio recubren a la lazada basal en toda su extensin, envolviendo por tanto a ambos ventrculos (ver el sentido de las flechas en la fig. 7), por detrs y por los lados, en su mitad basal. Resulta as que las fibras aberrantes, originarias del pex o, ms precisamente, del segmento ascendente de la lazada apexiana, con su contraccin determinan, por su especial disposicin en el espacio y por su insercin en los anillos tricspide y mitral, el desplazamiento hacia los lados de ambas paredes libres, la del ventrculo derecho y la del izquierdo, hecho que implica el ensanchamiento de las cavidades ventriculares. Pero, como ya ha sido referido, tal ensanchamiento tiene, por su relativa escasa magnitud, menos importancia de la que siempre le ha sido atribuida. F) La ubicacin cronolgica de la disminucin y el aumento del volumen las cavidades ventriculares en el ciclo cardiaco. de 41

La contraccin de la lazada basal, en primer lugar, y del segmento descendente (fig. 9), despus, determina el estrechamiento-acortamiento de los ventrculos causa, a su vez, de la disminucin del volumen de las cavidades ventriculares ; tiene de este modo lugar el aumento de presin que origina la expulsin de sangre a las arterias. Tales dos sucesivas contracciones vienen sealadas por la duracin de la rampa ascendente de la curva de presin intraventricular, desde el momento en que inicia su ascenso hasta el momento en que lo termina al llegar a su punto ms alto. La contraccin del segmento ascendente (fig. 9), determina el alargamientoensanchamiento de los ventrculos causa, a su vez, del aumento del volumen de las cavidades ventriculares ; tiene de este modo lugar una disminucin de la presin intraventricular que origina la succin de la sangre habida en las aurculas. Tal contraccin viene sealada por la duracin de la rampa descendente de la curva de presin intraventricular, desde el momento en que inicia su descenso hasta el momento en el que lo termina al llegar a su punto ms bajo.

Discusin
En la interpretacin clsica de la mecnica cardiaca los movimientos transversales, causa del estrechamiento y ensanchamiento (o de la constriccin y dilatacin, si se prefiere) de las cavidades ventriculares, son considerados de mayor relevancia cuantitativa, al menos tal es la idea que ha acabado por quedar inculcada en la mente de todos (se ha pensado siempre que el corazn se constrie y se dilata ms bien que se acorta y se alarga), que la ofrecida por los movimientos longitudinales, causa del acortamiento y alargamiento (o elongacin y retraccin), de las cavidades ventriculares. Con aquella interpretacin clsica de la mecnica cardiaca, basada en la constriccin y dilatacin ventricular, puede ser fcilmente explicada la expulsin de sangre, considerndola como resultado de la constriccin de los ventrculos, pero no puede ser explicada la succin de sangre, consecuencia de la dilatacin de los ventrculos, dado que, por obvias razones, en este contexto conceptual, tal dilatacin no puede ser atribuida, en modo alguno, a una contraccin. En la interpretacin expuesta en la presente publicacin los movimientos longitudinales, causa del alargamiento y acortamiento (o elongacin y retraccin, si se prefiere) de las cavidades ventriculares, respectivamente expresados por el descenso y ascenso de la base ventricular (constituida por la lazada basal de la banda miocrdica ventricular), son considerados de una mayor relevancia cuantitativa que la ofrecida por los movimientos transversales, estrechamiento o constriccin y ensanchamiento o dilatacin. Con esta interpretacin es fcilmente explicada la expulsin de sangre, mera consecuencia del descenso de la lazada basal (base ventricular) determinado por la contraccin del segmento descendente de la lazada apexiana ; por tal razn la lazada apexiana (pex), que permanece prcticamente inmvil durante todo el ciclo cardiaco, acta entonces, por ser telescpicamente enfundada por el descenso de la lazada basal, como un mbolo que ascendiera empujando a la sangre hacia las arterias. Igualmente con esta nueva interpretacin de la mecnica cardiaca es fcilmente explicada la succin de sangre, mera consecuencia del ascenco de la lazada basal (base ventricular) determinado por la contraccin del segmento ascendente de la lazada apexiana ; por tal razn la lazada apexiana (pex), prcticamente inmvil, acta entonces, al ser telescpicamente desenfundada por el ascenso de la lazada basal, como un mbolo que descendiera atrayendo tras de s a la sangre procedente de las aurculas. 42

Conclusin
La contraccin de la lazada basal da lugar a la constitucin de una rgida coraza externa (cilindro) que al enfundar y desenfundar a la lazada apexiana (mbolo), mediante un correspondiente descenso (contraccin del segmento descendente) y ascenso (contraccin del segmento ascendente), origina la expulsin (cuando tal lazada basal desciende) y succin (cuando tal lazada basal asciende) ventricular. Dicho de otro modo ; por un lado, al ser envainada la lazada apexiana durante el descenso de la rgida coraza representada por la lazada basal, la sangre, comprimida, es empujada hacia la base siendo expulsada a las arterias. Despus, por otro lado, al tener lugar el ascenso de aquella coraza, la lazada apexiana provoca, al ser desenvainada, la descompresin de la sangre remanente (volumen residual) que es arrastrada hacia el pex originando la succin del contenido de las aurculas (succin diastlica). Tanto la succin de sangre habida en las aurculas como la expulsin de sangre a las arterias obedecen, pues, a sendos fenmenos contrctiles cuya accin, originando respectivamente una disminucin y un aumento del volumen de las cavidades ventriculares mediante un correspondiente descenso y ascenso de la lazada basal sobre una lazada apexiana que no acusa desplazamiento alguno valorable, es consecuencia de la especfica disposicin adoptada en el espacio por las fibras miocrdicas, organizacin arquitectural expresada por una banda que, configurando una helicoide con dos vueltas de espiral, se extiende desde la arteria pulmonar a la aorta. La conjuntacin de los datos morfolgicos aportados por la evidenciacin de aquella estructuracin macroscpica del miocardio ventricular (5 a 23) junto con los resultados de diversos trabajos experimentales sobre varias facetas funcionales del corazn (6, 25, 26, 27 y 28) y la posibilidad de poder apreciar directamente la dinmica cardiaca mediante las modernas tecnologas diagnsticas (29) utilizadas en clnica, ha permitido poder ofrecer una coherente explicacin del mecanismo al que recurren los ventrculos para llevar a cabo, mediante sendas contracciones, la expulsin y la succin de sangre. Pero no obstante haber sido comprobadas la evidencia y coherencia habida entre todos aquellos datos anatmicos, fisiolgicos y dinmicos, es innegable la necesidad de emprender ahora una serie de comprobaciones experimentales, en todos los campos de la Cardiologa, mediante las cuales precisar detalladamente, por un lado, todos los aspectos del dualismo funcional del corazn y, por tro, todas las derivaciones clnicas a que esta nueva concepcin de la mecnica cardiaca pueda dar lugar a nivel diagnstico y teraputico. Filosofa de la Circulacin Indice Fig. 1 Las sucesivas fases del desenrolle de la banda miocrdica vetricular. Arriba y a la izquierda la banda en su posicin normal tal como aparece en el corazn intacto. Abajo la banda extendida en toda su extensin con la arteria pulmonar en el extremo izquierdo y la aorta en el extremo derecho. Corazn de bvido. Volver

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Fig. 2 Representacin esquemtica de la banda miocrdica ventricular ; disposicin normal (arriba y a la izquierda) ; separacin de la arteria pulmonar y pared libre del ventrculo derecho (arriba y a la derecha) ; separacin de la arteria pulmonar y de la aorta (centro) y extendida en toda su extensin (abajo). Aorta, Ao. Arteria pulmnar, PA. Raiz de la arteria pulmonar, a. Dobladura de la banda , b. Raiz de la aorta, c. Surco interventricular posterior, d. Orificio virtual apexiano, e. Segmento descendente, f. Segmento ascendente, g. Cordn pulmotricspide, CPT. Borde lateral externo del orificio tricspide, T. Borde lateral externo del orificio mitral, M. Pared libre del ventrculo dercho, RFW. Pared libre del ventrculo izquierdo, LFW. Msculo papilar anterior, APM. Volver

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Fig. 3 Seccin transversal del trax en la que el corazn aparece en un corte longitudinal tal como puede ser captado en las filmaciones mediante resonancia magntica. Los ventrculos han sido reproducidos en negro. Volver

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Fig. 4 Reproduccin esquemtica de los ventrculos en reposo, a ; tras su estrechamiento, b; tras su acortamiento, c ; tras su alargamiento, b, y tras su ensanchamiento, a. Volver

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Fig. 5 A, representacin de la banda miocrdica ventricular en la que la lazada basal, con sus segmentos derecho (rs) e izquierdo (ls), tras ser desprendida mediante un corte a nivel de la dobladura central de la banda (b en la fig. 2, esquema de abajo), ha sido abierta para mostrar en su interior a la lazada apexiana con sus dos segmentos cruzados en X. B, una ms esquemtica representacin de tales dos segmentos de la lazada apexiana en la que el descendente es sealado con ds y el ascendente con as. C, contraccin del segmento descendente. D, contraccin del segmento ascendente. El segmento ascendente con su envaramiento, acaecido tras su contraccin, da lugar, como si de una agresiva serpiente se tratara, al ascenso de la base ventricular. En negro, pex ; borde izquierdo del corazn, lb y borde derecho del corazn, rb. Volver

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Fig. 6 A, un cilindro, mvil, con su pistn, fijo ; el descenso del cilindro, b, implica la expulsin del contenido mientras el ascenso del mismo, a, origina la succin de lo habido fuera. B y C, representaciones de los ventrculos en una seccin longitudinal reproduciendo el artilugio mecnico referido en A. En el mismo sentido han sido reproducido los ventrculos, vistos por su cara anterior, en D. Volver

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Fig. 7 Representacin de los ventrculos vistos por su aspecto anterior. Han sido resecados dos grupos de fibras aberrantes a fin de mostrar la musculatura autctona del ventrculo derecho sealando, as, el salto que, desde la cara anterior del ventrculo izquierdo, efectan las fibras aberrantes para primero pasar a tapizar la pared libre del ventrculo derecho (ver flecha a la izquierda del dibujo) y despus, tras sobrepasar el surco interventricular posterior, volver de nuevo a la cara anterior (flecha a la derecha). Volver

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Fig. 8 La diseccin de las fibras aberrantes. Los ventrculos vistos por el borde izquierdo del corazn antes, A, y despus, B, de la separacin de las fibras aberrantes. Corazn de bvido. Volver

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Fig. 9 La ubicacin de los cambios de volumen de las cavidades ventriculares durante el ciclo cardiaco. La disminucin de volumen (causa de la expulsin) iniciada por la contraccin de la lazada basal y culminada por la contraccin del segmento descendente, va seguida de un aumento de volumen (causa de la succin) como resultado de la contraccin del segmento ascendente. Obsrvese la relacin cronolgica de estos acontecimientos con la sstole y distole clsicas. Volver

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Filosofia de la Circulacin
A-. Circulacin sangunea
a) La significacin morfolgica del aparato circulatorio. En la figura 27 ha sido representado el aparato circulatorio ms avanzado, ms evolucionado, el de las aves y los mamferos. Resulta evidente que, morfolgicamente, en todo caso slo cabe hablar de un corazn auricular y de un corazn ventricular, toda vez que las aurculas y los ventrculos, al estar separadas por los anillos fibrosos valvulares, son entidades miocrdicas independientes. Una aurcula nunca podr ser separada de la tra sin cortar fibras musculares y lo mismo ocurre con ambos ventrculos pero, en cambio, aqullas y stos pueden ser fcilmente independizados, sin efectuar corte alguno de fibras, simplemente despegndolos de los anillos fibrosos valvulares. El concepto clnico representado por el tndem aurcula-ventrculo, que lleva a hablar de un corazn derecho y de un corazn izquierdo, carece de sentido tanto anatmico como fisiolgico aunque, posiblemente, en algunos casos est justificado a nivel patolgico. El miocardio auricular (fig. 27) une venas, cavas y pulmonares (1 y 2, respectivamente), mientras el miocardio ventricular une arterias, pulmonar (sealada con el nmero 3) y aorta (con el 4). Adems de ofrecer una diferente textura, la del miocardio auricular es blanda y deformable mientras la del ventricular es dura y consistente, la miosina de las aurculas y la de los ventriculos son distintas como distinto es el origen de las aurculas, surgidas del tramo venoso del aparato circulatorio (esquema b de la figura 10) cuando asuman el papel de corazn nico en los peces, y de los ventrculos, surgidos del tramo arterial (esquemas c, d, e y f de la misma figura), con cuya incurvacin el aparato circulatorio acaba por alcanzar el estadio filogentico de aves y mamferos. Como puede ser observado, en la figura 28, el aparato circulatorio de aves y mamferos (A), al ser distendido en ordenadas y sucesivas fases (B, C y D) conduce al aparato circulatorio de los peces (comprense el esquema D, de esta figura, y el b de la fig. 10). Y, as, la ms primigenia morfologa del aparato circulatorio, que, expresada por el nima tubular propia de todo vaso sanguneo, alcanz su decisivo establecimiento en los gusanos (a de la fig. 10), en las aves y mamferos cambia de signo a nivel del trecho del tramo arterial que, sufriendo una incurvacin, adquiere la forma de banda para dar lugar a los ventrculos. Parece como si, mediante una cuchillada, efectuada a lo largo de aquel trecho, alguien hubiera abierto en canal el tubo circulatorio para dar lugar a la constitucin de los ventrculos ; en la figura 29 aparece el aparato circulatorio, visto por detrs, con el principio y fin de la cuchillada que, todava hoy visible en la raiz de la arteria pulmonar (fig. 30 A) y de la aorta (B de la misma figura), transform en banda aquel trecho del tramo arterial.

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b) La significacin morfolgica del corazn. Llama siempre la atencin, sobre todo a quien examina por primera vez el corazn, la gran diferencia existente entre la configuracin de ambas cavidades ventriculares. En un corte transversal, de la masa ventricular, la cavidad izquierda aparece ms o menos circular mientras la derecha ofrece una imagen semilunar (fig. 31 ; vase tambin la fig. 1). En la figura 32 aparecen conjuntamente representadas, en cinco corazones de similar tamao, las sucesivas fases conducentes a la evidenciacin de la banda miocrdica ventricular. Si la banda, una vez extendida como aparece en la ltima preparacin, es de nuevo enrollada hasta reconfigurar el corazn, como viene mostrado por la primera preparacin, y, a continuacin, es efectuado un corte longitudinal (por donde indica la lnea recta de la figura 33 A) desde la base al pex, la masa ventricular queda dividida en dos mitades como las reproducidas en la figura 34 (arriba, corte de un corazn, y abajo, corte de un modelo elstico como el de la figura 22), en donde la mitad anterior aparece a la derecha y la posterior a la izquierda. La mitad posterior, esquemticamente reproducida en la figura 33 B, muestra entonces, sealado con flechas, el decurso en el espacio de la banda miocrdica al tiempo que evidencia el plano de deslizamiento o de clivage o, mejor, trayectoria laminar (tambin sealada con flechas en el esquema C), la trayectoria cuyo seguimiento permite, como ya ha sido comprobado en anteriores pginas, el desenrolle (fig. 32) de la banda miocrdica ventricular. Tal trayectoria es pus ahora visible (objetivo primordial de las operaciones ms arriba descritas) al pasar de virtual a real (para hablar con propiedad debera decirse al pasar de ser una realidad no perceptible a ser una realidad perceptible). Como puede ser observado, en el esquema C de la figura 33, la lazada basal, constituida por el segmento derecho (rs, nico componente de la pared libre del ventrculo derecho, RFW) y el segmento izquierdo (ls, parcial componente de la pared libre del ventrculo izquierdo, LFW), abraza a la lazada apexiana, constituida por el segmento ascendente (as, el otro parcial componente de la pared libre del ventrculo izquierdo, LFW) y por el descendente (ds). A su vez el tabique interventricular (IVS), aparece configurado, tal como ya ha sido precisado en anteriores pginas, por el cruce del segmento descendente (ds) con el ascendente (as ; vase tambin la figura 25 B). El esquema en cuestin, otra vez reproducido en la figura 35 A, es de nuevo representado, en los esquemas B y C de la misma figura, con una modificacin : el tabique interventricular aparece ahora como un todo nico sin separacin alguna entre sus dos componentes, el segmento descendente y el ascendente. Tal unificacin puede ser llevada a cabo, dentro de la ms estricta legalidad anatmica, porque ambos segmentos, el descendente y el ascendente, 54

pertenecen a una misma lazada, la apexiana ; sin embargo los dos segmentos componentes de la pared libre del ventrculo izquierdo (LFW en el esquema C de la fig. 33) no pueden ser conceptualmente unidos porque el segmento izquierdo (ls) pertenece a la lazada basal y el ascendente (as) a la apexiana. Viene a colacin todo lo anterior por un hecho. As como en distole la pared libre del ventrculo derecho queda separada del tabique interventricular, como muestra el esquema B de la figura 35, en sstole tal pared queda adosada al tabique, tal como expresa el esquema C de la misma figura, coaptando con la convexidad del septo. Y tal corazn sistlico, el representado por el esquema C, no es ms que un remedo del corazn con un nico ventrculo propio de los anfibios y reptiles. En realidad la cavidad ventrcular derecha no puede ser considerada como un ventrculo sin ms bien como una dehiscencia o hendidura (figs. 1 y 31), una mera grieta abierta en el espesor de la pared ventricular que tan solo representa la transformacin en cavidad real de una parte de aquella trayectoria laminar virtual, virtual porque solo en virtud del desenrolle de la banda miocrdica ventricular puede ser evidenciada (del desenrolle que aparece reproducido en las figuras 22 y 32). La trayectoria en cuestin puede igualmente ser vista en los cortes de las preparaciones de la figura 34, en el esquema C de la fig. 33, en donde aparece sealada con dos pequeas flechas, y en el esquema C de la fig. 35, en donde separa la lazada basal de la apexiana. Queda ahora explicado por qu la cavidad ventricular derecha es la que marca, con su lmite posterior (sealado con una flecha en el esquema C de la fig. 23 ; vase tambin la fig. 14), la situacin de aquella trayectoria. La cavidad ventricular derecha no es ms, por tanto, que el principio de la trayectoria en cuestin. Dicho de otro modo, la trayectoria laminar, cuyo seguimiento permite el desenrrolle del miocardio ventricular con el que es evidenciada la banda, consta de dos partes ; la primera viene representada por una cavidad real, la del ventrculo derecho, mientras la segunda, ms larga, supone una entidad virtual, toda vez que solo puede ser evidenciada en virtud de la diseccin llevada a cabo al despegar las dos superficies musculares (fig. 32) que la definen. El corazn est compuesto por un solo ventrculo y una dehiscencia, toda vez que las aurculas, vestigio actual del corazn de los peces, no pertenecen al motor que hoy propulsa la sangre en los anfibios, reptiles, aves y mamferos.

B-. La circulacin elctrica.

Esta ltima parte posiblemente carezca de proyeccin pragmtica directa o inmediata alguna pero puede servir como fuente de inspiracin para el inicio de trabajos experimentales, fisiolgicos, embriolgicos, farmacolgicos, etc., a travs de los cuales pueda ser alcanzado algn resultado til a nivel diagnstico y teraputico. El carcter terico, propio de la exposicin que sigue, es, por tanto, muy distinto al fsico marchamo que ha presidido la descripcin de las incontrovertibles realidades anatmicas expuestas en los dos anteriores captulos, unas realidades palpables y visibles con tan solo disponer de un corazn y dedos en las manos para disecarlo. Es por tanto evidente que hoy, momento de la Historia en que el pensamiento parece estar proscrito, esta aportacin terica, exclusivo producto de reiteradas reflexiones sobre los resultados alcanzados con aquellos trabajos experimentales anatmicos, y con tros, fisiolgicos, no descritos en esta comunicacin, suponga para muchos un 55

rudo contraste cuando comparada con lo expuesto en los precedentes captulos. En la actualidad el empirismo britnico, que tras desplazar al idealismo continental ha promovido el feroz pragmatismo reinante en nuestra sociedad actual, impone y exige hechos, no ideas. Pero aunque indudablemente tan prcticos principios doctrinales han dado muchos y muy extraordinarios frutos, no debe ser negada la posible conveniencia de dedicarnos a pensar alguna que otra vez. Es curioso que, a tales respectos, dos entraables amigos mios, desde un principio incondicionales defensores de mis tesis, hayan adoptado confrontadas posiciones ; uno de ellos, el histopatlogo Ricardo Ceballos, ya fallecido, siempre me animaba, a pesar de estar asentado en el mundo anglosajn, a pensar ; sin embargo el tro, el cardilogo Pedro Zarco, siempre ha vituperado, no obstante estar afincado en el continental suelo ibrico, mis correras por el ilimitado mundo de las ideas, inefable mundo en donde solo milita un enemigo, el tantas veces inabordable problema que pretendemos resolver. Sanme pus perdonadas, por todos los partidarios de las realidades tangibles, estas digresiones que apartan la atencin de lo inmediatamente til pero tngase en cuenta que tales divagaciones, an en el caso de nunca llegar a fructificar, siempre supondrn alguna positividad si son capaces de provocar un encorajinado despertar inductor de dilogo, discusin y experimentacin cientfica. a) Tubos y cables. En los gusanos, carentes de corazn alguno (fig. 10 a), la circulacin tena lugar gracias a una onda peristltica que empujaba ante s a la sangre. Es decir, la perptua progresin de una onda elctrica, a lo largo del circular recorrido supuesto por el lecho circulatorio, estimulando sucesivamente, trecho a trecho, las paredes vasculares originaba, cada vez que pasaba, una correspondiente contraccin. En el siguiente paso evolutivo, el alcanzado con los peces, el aparato circulatorio queda enriquecido con la innovacin supuesta por el surgir, en el tramo venoso, de un corazn (fig. 10 b). Por supuesto la onda peristltica continuaba su incesante andadura pero ahora su accin vena reforzada por la actividad del corazn que, forzando con ms efectividad el paso de la sangre por los capilares respiratorios, entraba en contraccin cada vez que llegaba la onda elctrica ; era de este modo excitado primero el seno venoso y despus, sucesivamente, la aurcula y el ventrculo cada vez que, en su peridico retorno, la onda elctrica invadia las estructuras de aquel primitivo corazn . Pero, ms adelante, con los anfibios y reptiles, y sobre todo con sus descendientes las aves y los mamferos, queda implantada una definitiva novedad representada por la aparicin del ms eficaz motor de la circulacin hasta ahora surgido : los ventrculos (fig. 10 f). En este ltimo estado filogentico, la sangre es propulsada por el nuevo corazn con una inusitada energa que obvia los efectos mecnicos de las contracciones peristlticas, que todava hoy recorren nuestros vasos. En la actualidad el nuevo corazn simultneamente fuerza el paso de la sangre por los capilares pulmonares y sistmicos, asegurando una eficaz circulacin de la misma por todo el organismo, mientras la onda del pulso (remedo de la primitiva onda peristltica) es un directo producto de la actividad cardiaca ms bien que el resultado del paso de la onda elctrica. Es decir, hoy la peridica expansin, trecho a trecho, de los vasos, el llamado pulso arterial carotdeo, radial, etc., no es consecuencia de la excitacin y subsiguiente contraccin del segmento vascular precedente sin el resultado de la llegada de la embolada de sangre procedente del corazn en cada sstole (aunque, igual a lo ocurrido en el aparato circulatorio de los gusanos, aquella peridica excitacin y contraccin de la musculatura vascular sigue hoy teniendo lugar en los animales superiores, su efectividad mecnica, en cuanto a la progresin de la sangre se refiere, es, por lo 56

general, inapreciable). No obstante tales hechos algo nos queda pus hoy, a los seres evolutivamente ms avanzados, de aquel primitivo aparato circulatorio sin corazn de nuestros remotos antecesores los gusanos ; una onda elctrica, perpetua transitadora de nuestro lecho vascular, emanando en cada latido del corazn, discurre primero a lo largo de las arterias para, tras difundirse por los capilares, confluir despus en la venas y retornar al corazn provocando de nuevo su contraccin. Y de ah que la aurcula derecha entre en negatividad antes que el resto del corazn. El ndulo sinusal, carente de personalidad morfololgica, que lo defina como entidad anatmica, o de un substrato estructural, explicativo en algn modo del papel de central elctrica que hoy le es atribuido, no representa ms que el punto en que, por su situacin topogrfica, tiene primero lugar la confluencia de las ondas elctricas en su arribada, por las cavas y seno venoso, a la aurcula derecha. Los cortocircuitos, que por procesos inflamatorios reumticos o por otras causas, quedan establecidos a modo de puentes fibrosos entre aorta y pulmonar y entre las arterias y venas de los grandes paquetes vsculo-nerviosos, son causa de las prematuras reexcitaciones del corazn determinantes de las diversas arritmias. Los fantasmales centros ectpicos, carentes por completo de identidad anatmica, no existen (a no ser que asignemos tal denominacin a determinadas alteraciones elctricas producto de una injuria mecnica o anxica, pongamos por caso, que, en algunas circunstancias, como las que por ejemplo pueden darse durante la prctica de un cateterismo, tengan lugar en determinadas localizaciones de la superficie endocrdica). En los aos 70 tuve ocasin de registrar la aparicin de la negatividad en la arteria y vena femorales en un paciente al que le estaba siendo implantado un puente coronario (by-pass) en el National Heart Hospital de Londres. El cirujano, Donald Ross, otro entraable amigo mio que desde un principio siempre me ha ayudado en mis cuitas cardiolgicas, permiti que, a instancias mas, el hemodinamista, Ricart se llamaba si mal no recuerdo, llevara a cabo los registros. Tal como haba sido previsto la arteria femoral entra en negatividad antes que la vena. Todava conservo aquellos registros. Los vasos son tubos, por cuyo interior discurre sangre, y cables, por cuyo exterior transita electricidad. b) El electrocardiograma. Con la circulacin elctrica el enigmtico electrocardiograma, cuya inescrutable configuracin obedece a causas hoy por completo desconocidas, cobra una racional explicacin as como otras muchas manifestaciones de la revolucin cardiaca. c) La mecnica ventricular. Dada la siempre coherente relacin entre la forma y la funcin (en unas condiciones dadas toda forma slo puede dar lugar a una determinada funcin y toda funcin implica siempre una determinada forma) la nueva estructuracin del miocardio ventricular, ms arriba descrita, exige una nueva interpretacin de su funcin. La banda ventricular, con su helicoidal configuracin, debe necesariamente explicar las dos vertientes funcionales de la actividad cardiaca, la expulsin de sangre a las arterias y la succin de sangre de las venas, es decir, la constriccin y la dilatacin del corazn. Indice

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Fig. 27 El aparato circulatorio de aves y mamferos. RA, aurcula derecha. LA, aurcula izquierda. RV, ventrculo derecho. LV, ventrculo izquierdo. 1, venas cavas. 2, venas pulmonares. 3, arteria pulmonar. 4, aorta. 5, capilares respiratorios (pulmonares). 6, capilares sistmicos (perifricos). Volver

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Fig. 28 La distensin del aparato circulatorio de aves y mamferos , al extenderlo en un crculo nico, D, liberndolo de su normal retorcida disposicin, A, reconfigura el aparato circulatorio de los peces. Comprese el esquema D con el esquema b de la figura 10. Volver

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Fig. 29 El aparato circulatorio, visto por detrs, a fin de mostrar los respectivos tepee (indios norteamericanos) representados por la raiz de la arteria pulmonar y la de la aorta. Como si fuera el resultado de una cuchillada, inferida al tubo circulatorio a lo largo de un trecho de su tramo arterial, (AS en el esquema a de la figura 10), aparece la banda miocrdica ventricular constitutiva de los ventrculos. Volver

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Fig. 30 La base ventricular, A, mostrando el tepee de la pulmonar. B, la cavidad ventricular izquierda abierta, tras un corte longitudinal a lo largo del borde izquierdo del corazn, para mostrar el tepee de la aorta. Aunque es algo ajeno a lo que ahora est siendo descrito, obsrvese el ascendente caminar del haz de His hacia la raiz de la aorta. Volver

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Fig. 31 La configuracin de ambas cavidades ventriculares, circular la izquierda y semicircular, como una grieta o hendidura, la derecha. A, corte transversal de los ventrculos. B, ambos ventrculos vistos desde abajo. Volver

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Fig. 1 Tercio apexiano de ambos ventriculos vistos por la superficie de corte. PIS, surco interventricular posterior. RV, cavidad ventricular derecha. LV, cavidad ventricular izquierda. A, corazn bovino ; B, corazn humano. Al traccionar un grupo de fibras superficiales es evidenciada una trayectoria laminar, hecho por cual queda individualizado un contingente de fibras usualmente reconocido como capa muscular. Obsrvese la configuracin de la cavidad ventrcular izquierda, ms o menos circular (circularidad que aumenta al ascender hacia la base), y la de la cavidad ventricular derecha, que aparece en forma de grieta o hendidura. Volver

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Fig. 32 Las sucesivas fases de la diseccin de la banda miocrdica ventricular. Volver

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Fig. 33 En el esquema A la lnea recta indica el corte longitudinal, efectuado en la direccin base-pex, que divide en dos mitades la masa ventricular (ver fig. 34). En B las flechas indican el trayecto sucesivamente descrito en el espacio por los segmentos de la banda. En C, pared ventricular derecha, RFW ; tabique interventricular, IVS ; pared libre del ventrculo izquierdo, LFW ; segmento derecho, r.s. ; segmento ascendente, a.s. ; segmento descendente, d.s. ; segmento izquierdo, l.s. Las dos flechas indican la trayectoria laminar cuyo seguimiento permite evidenciar la banda ventricular. En D, r.s.f. seala las fibras que, procedentes del segmento derecho, tras reflejarse en el surco interventricular anterior ascienden hacia la base tapizando el tabique interventricular. Volver

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Fig. 34 Arriba, las dos mitades resultantes del corte longitudinal efectuado en un corazn por la lnea recta del esquema A de la fig. 33. Abajo las dos mitades resultantes del mismo tipo de corte efectuado en un modelo elstico de silicona como el de la figura 22. De las dos respectivas mitades resultantes, las de la izquierda son las posteriores y las de la derecha las anteriores. Volver

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Fig. 25 La banda ventricular, A, inmediatamente antes de ser cerrada la lazada apexiana, B, al constituir el tabique interventricular. Las fibras del segmento descendente, f, y del ascendente, g, quedan cruzadas, B, en ngulo recto. PA, arteria pulmonar. Ao, aorta. Conducto virtual apexiano, e. Comprese el esquema B con la figura 17. Volver

Fig. 35 En el esquema C la trayectoria laminar, cuyo seguimiento permite desenrollar la banda ventricular, aparece separando la lazada basal de la apexiana. Puede ser observado como la lazada basal, por su ms exterior situacin, abraza a la apexiana, ms interior. Volver

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Biografa
Francisco Torrent-Guasp, naci en 1931 en Ganda (Valencia. Espaa). Curs sus estudios en las Facultades de Medicina de las Universidades Complutense de Madrid y la de Salamanca, finalizndolos en 1955. Siendo Alumno Interno de la Ctedra de Anatoma del Profesor Gmez Oliveros, inici sus estudios anatmicos sobre la estructuracin macroscpica de la musculatura del corazn concibindola como una banda muscular continua: LA BANDA MIOCARDICA, y que culminara 25 aos mas tarde tras continuos trabajos en los que llegara a disecar mas de mil corazones de todas las especies vivientes, desde el gusano hasta el hombre, pasando por toda clase de reptiles, anfibios, peces y mamferos. Sus extraordinarias aportaciones sobre el desarrollo anatmico y la mecnica funcional del aparato circulatorio y del corazn, le llevaron a ser propuesto como candidato al Premio Nobel de Medicina en 1978. Se exponen a continuacin y en modo cronolgico las actividades cientficas mas notorias del Prof. F. Torrent-Guasp: 1954:EL CICLO CARDIACO. Monografia sobre fisiologa cardaca, publicada siendo estudiante de cuarto curso de Medicina en la Universidad de Salamanca (Espaa) 1957: ANATOMIA FUNCIONAL DEL CORAZON. Estudio anatmico sobre la estructura cardaca, patrocinado por la Sociedad de Autores y Publicaciones de Madrid. 1959: AN EXPERIMENTAL APPROACH ON HEART DYNAMICS. Monografa sobre un trabajo experimental acerca de la fisiologa cardaca realizado en el "Eugene Taldmage Hospital" (Augusta. Georgia. EEUU). Trabajo patrocinado por una beca (fellowship) de la "American Heart Association" y del "Public Health Service" de USA. Desde 1960 hasta 1970 contina investigando y publicando numerosos artculos sobre la estructura anatmica y funcional del corazn, desarrollando estas actividades entre Los Estados Unidos de Amrica y Espaa. 1970: LA CIRCULACION ELECTRICA. Publicado a continuacin de un ciclo de conferencias dictadas en la Universidad de Friburgo (Alemania). Estos trabajos condujeron posteriormente a la publicacin junto con el Prof A. Puff de un artculo en la Revista Espaola de Cardiologa titulado; LA DINAMICA VALVULAR. Ese mismo ao, el eminente cirujano cardiovascular Prof. Donald Ross, se interesa vivamente por sus desarrollos anatmicos, iniciando conjuntamente trabajos de investigacin en Londres (Reino Unido) sobre la dinmica de las prtesis valvulares en el contexto de las teoras de Torrent-Guasp. Pronuncia conferencias en el Guy's Hospital de Londres, en el National Heart Institute, y durante el VI Congreso Mundial de Cardiologa. 1972: Patrocinado por la Fundacin Espaola "Juan March" inicia un ciclo de conferencias, siempre sobre la banda miocrdica, en la Universidades de Estocolmo, Gteborg, Amsterdam, Leyden, Hannover, Pars, Miln, y Roma. Ese mismo ao es nombrado Profesor Asociado del Departamento de Fisiologa de la Universidad Autnoma de Barcelona, y publica bajo el patrocinio de la "Fundacin March" EL MUSCULO CARDIACO sobre anatoma del corazn. 68

1973: Bajo el patrocinio de la Fundacin March, es invitado a dictar hasta veinte y nueve conferencias magistrales sobre la estructura anatomofuncional del corazn, en las universidades americanas de Harvard, New York (Mount Sinai), Philadelphia, Charleston, Birmingham, St Louis, Toledo, Chicago, Denver, San Francisco, Los Angeles, San Diego, Portland, Seattle, Minneapolis (Mayo Clinic), y pronuncia la Conferencia Quirrgica Anual en el National Heart Institute de Londres. 1978: Con la avenencia de S.M. La Reina Da Sofa y la colaboracin del Archiduque Andrs Salvador Habsburgo-Lorena de Austria, es presentado por el Ministerio de Educacin y Ciencia ante la Academia Sueca como candidato al Premio Nobel de Medicina. Ese mismo ao recibe en Ginebra (Suiza) el Premio Miguel Servet a las Ciencias, y se traslada a Tokio (Japn) para pronunciar una conferencia en el Departamento de Anatoma, Prof. Yohro, de la Universidad de Tokio. 1980: Publica en la Revista Espaola de Cardiologa un compendio sobre LA ESTRUCTURACION MACROSCOPICA DEL MIOCARDIO VENTRICULAR. 1982 y 1983: Invitado por los profesores Merker y Lunkenheimer, dicta conferencias en Berln y Mnster (Alemania) sobre la banda miocrdica. 1985: Publica KARDIODYNAMIK: WEGE ZUR STRUKTURGERECHTEN ANALYSE DER MYOKARDFUNKTION, una monografa en alemn en colaboracin con el Prof. Lunkenheimer, sobre la estructura y funcin del miocardio. 1987: ESTRUCTURA Y MECANICA DEL CORAZON. Un estudio morfolgico y funcional del corazn, publicado en colaboracin con los profesores Lunkenheimer, Zarco, Streeter, Ceon Ramon, Faria y Aragoncillo. Durante los ocho aos siguientes altern sus investigaciones sobre la estructura del corazn con unos estudios referentes a la evolucin de los seres vivos. 1995: Organizacin en Alicante (Espaa) del "First International Workshop on Cardiac Structure and Performance", en cooperacin con los doctores Cosn, Sogorb y Lunkenheimer, con el patrocinio de las Sociedades Espaola, Valenciana y Europea de Cardiologa, y bajo la presidencia del Prof. Torrent Guasp, reuniendo a especialistas en anatoma y fisiologa del corazn venidos de todo el Mundo. Publicacin de un video protagonizado por el propio Dr. Torrent Guasp en el que es descrita y explicada grficamente la diseccin de la banda miocrdica. Igualmente es presentado y entregado a los asistentes un modelo elstico del corazn que facilita en gran modo el entendimiento y comprensin de la estructura cardaca. 1996: Nombramiento de Fellow de la Sociedad Europea de Cardiologa a instancias de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Dicta junto al Dr. Ingels (Universidad de Stanford, Palo Alto. California. EEUU) la Conferencia del Presidente, en el curso del XXXII Congreso de la Sociedad Espaola de Cardiologa sobre "LA BANDA MIOCARDICA VENTRICULAR". Concesin de la Medalla de Oro de La Sociedad Espaola de Cardiologa. El Prof. Torrent Guasp, es Miembro de Honor de la Sociedad Espaola de Cardiologa y de su Grupo de Trabajo de Hipertensin Arterial. Actualmente contina sus investigaciones sobre la estructura y funcin de la banda miocrdica en la cardiopata hipertensiva, y sobre piezas anatmicas con malformaciones cardacas congnitas, en el Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid) en colaboracin con la Unidad de Cardiologa Hipertensiva, 69

servicio de Cardiologa Peditrica, servicio de Histopatologa y Grupo de Trabajo de Hipertensin Arterial de la Sociedad Espaola de Cardiologa.

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