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DEBATEDORES DISCUSSANTS

Aspectos ticos da pesquisa com medicamentos psiquitricos Ethical issues of the research with psychiatric drugs
Marisa Palacios da Cunha e Melo de Almeida Rego 1 O artigo de Braz e Schramm trata de um tema pouqussimo discutido e absolutamente necessrio. As pesquisas que envolvem pacientes psiquitricos trazem desafios importantes. A oportunidade de estabelecer um debate com os autores para mim uma honra e um privilgio. Sobre a temtica, muito se poderia comentar. Escolhi trazer trs pontos referentes pesquisa teraputica com novos medicamentos psiquitricos: a autonomia dos pacientes, o placebo e a provocao de sintomas. Participando da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep) em 2001, tivemos acesso a uma carta de um pesquisador estrangeiro indignado diante da recusa da Comisso em aprovar um projeto de pesquisa que continha um brao placebo no seu desenho. O autor considerava que no aceitar a autonomia do sujeito com transtornos psiquitricos era puro preconceito, que o placebo seria necessrio em razo da falta de padres em psiquiatria, por uma questo metodolgica, portanto, e a provocao de sintomas, como o ataque de pnico, por exemplo, no s desejvel como necessria para a conduo das pesquisas. Alm disso, haveria um benefcio importante para os sujeitos das pesquisas representado pelo sentimento de altrusmo experimentado por eles, pelo fato de estarem participando do progresso da cincia. Acerca da autonomia do paciente psiquitrico, especificamente em relao participao em pesquisa, a regra, no meu entender, deve ser a do direito de recusa. claro que estamos nos referindo a projetos de pesquisa e no a tratamento, como o faz Geraldes1, citado pelos autores. A pesquisa traz um risco adicional que no est presente no tratamento j consagrado. uma certa incerteza sobre a eficcia e segurana da nova droga. Os testes tm como objetivos estabelecer os nveis de eficcia e segurana comparativos em relao aos esquemas j consagrados de tratamento, produzindo evidncias, diminuindo incertezas. Um dos consensos que a reflexo sistemtica internacional sobre tica em pesquisa produziu nesses mais de sessenta anos a partir de Nuremberg foi de que o respeito s pessoas um princpio fundamental. Ele encontra justificao em vrias abordagens bioticas, como as

principialistas, utilitarista, das virtudes ou do cuidar. No entanto, ao lado do respeito devido a todos sem exceo, h que considerar as situaes de vulnerabilidade, como bem apontam os autores do artigo. Assim, no se trata de assumir que todo paciente que necessita de medicao psiquitrica tenha que ser subtrado da possibilidade de se autodeterminar, mas tambm no possvel afirmar que toda e qualquer tentativa de proteo dirigida a essa populao seja tomada como um injustificvel paternalismo. Direito de recusa do paciente aps esclarecimento na medida de seu entendimento, associado ao consentimento de um responsvel significativo para o sujeito participante, parece ser a proposta que melhor protege os sujeitos desse tipo de pesquisa. Assim, pergunta quem assina o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), eu responderia que os dois, paciente e seu representante, aquela pessoa que melhor possa traduzir seus interesses. Quanto ao placebo, ao lado da resoluo do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.885, de 23/10/2008, que probe os mdicos de participarem de pesquisa que o use, h que considerar que, em parte, uma das reas que mais pressionaram pela transformao da Declarao de Helsinque foi a da psiquiatria. Entretanto, no h nenhuma razo para supor que pacientes psiquitricos devam ter garantido um padro tico diferente de outras populaes de doentes. Se o paciente que possui uma enfermidade renal tem seu novo medicamento testado contra o melhor tratamento j consagrado, e no h questionamentos sobre isso, no h por que ter uma conduta diferente em relao ao paciente psiquitrico. Se o paciente que chega em um consultrio, por exemplo, em pleno surto manaco, vai ser tratado com medicamento comercializado nas farmcias e drogarias, ento h um tratamento consagrado. No h justificativa para se aceitar um duplo padro: com pacientes renais a conduta tica uma e com pacientes psiquitricos outra, se estamos tratando de pessoas a quem se deve igual respeito? A provocao de sintomas outro ponto que eu trago para corroborar a tese defendida no artigo de que a populao estigmatizada, o que a torna particularmente vulnervel e sujeita explorao. A provocao de sintomas um ponto ainda menos discutido do ponto de vista tico. O fato de um pesquisador provocar um sintoma que de

Instituto de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro. marisa.palacios@gmail.com

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Rego MPCMA

outra forma no aconteceria, no naquele momento e lugar, parece uma produo de malefcio que no encontra qualquer justificativa eticamente aceitvel. Exemplos desse tipo de pesquisa incluem a provocao de ataque de pnico com CO2, e de fora da psiquiatria a provocao de crise de asma com metacolina, sem qualquer benefcio para o sujeito da pesquisa, somente para testar eficcia de medicamento. Esse um exemplo de uso abusivo de animais humanos para experimentao. Concluindo, como os autores, preciso desenvolver formas de proteo dessa populao respeitando sua autonomia.

Referncia
1. Geraldes PC. A autonomia na doena mental. Jornal da Cremerj. [documento na Internet] [acessado 2011 jan 2]. Disponvel em: http://www.cremerj.org.br/ jornais/mostraMateria.php?idJornal=24&idMateria =235

em que os pacientes estejam fora das crises e que a tica psiquitrica tem sido julgada como o patinho feio da tica biomdica, utilizando uma expresso de J. Radden1. Concordando com a maioria dos pontos do texto, embora discordando de alguns deles, vou ater-me somente a dois aspectos, at mesmo pelo exguo espao disponibilizado: (1) a no utilizao da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos do Fundo das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) como referncia para discusso do assunto; (2) a falta de uma posio clara e mais contundente com relao ao uso (ou no) do placebo nas pesquisas clnicas em pacientes com transtornos mentais.

A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos

Homologada pela Unesco em 2005, com apoio de 191 pases, a Declarao aprofundou e ampliou a agenda biotica do sculo XXI, tornando-se referncia para a rea2. A autonomia, por exemplo indispensvel como ferramenta de estudo do tema aqui debatido , foi desdobrada direta e indiretamente em pelo menos outros seis itens, disponveis ao enriquecimento da discusso: Artigo 5 Autonomia e responsabilidade individual; Artigo 6 Consentimento; Artigo 7 Indivduos sem capacidade de consentir; Artigo 8 Respeito pela vulnerabilidade humana e pela integridade individual; Artigo 9 Privacidade e confidencialidade; Artigo 10 Igualdade, justia e equidade. O ponto que trata especificamente do consentimento refora que A pesquisa cientfica s deve ser realizada com o prvio, livre, expresso e esclarecido consentimento do indivduo envolvido. A informao deve ser adequada, fornecida de uma forma compreensvel (artigo 6). No Brasil, o sistema nacional de controle tico para as pesquisas com seres humanos coordenado pelo Ministrio da Sade vem reiteradamente aprovando nos anos mais recentes novos estudos clnicos sustentados em termos de consentimento com dez, quinze e at mais de vinte pginas, de dificlima compreenso at mesmo para pesquisadores experimentados, quanto mais para a mdia da populao brasileira, com mdia de escolaridade reconhecidamente

Pacientes com transtornos mentais, pesquisas clnicas e uso do placebo: tema complexo, respostas dbias Patients with mental disturbances, clinical research and the use of placebos: a complex subject; dubious answers
Volnei Garrafa
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O texto de Braz e Schramm estuda as pesquisas em pacientes com transtornos mentais na tica da biotica, analisando fundamentalmente se o uso do placebo aceitvel e se esses pacientes podem assinar termos de consentimento informado. Inicialmente, traa um esclarecedor histrico do tratamento dispensado loucura, passando pela discusso sobre o conceito de vulnerabilidade, competncia e autonomia nas pesquisas com transtorno mental e chegando essncia da proposta que analisar o crescente (e abusivo) uso de placebo nas pesquisas com novos psicofrmacos. Os autores consideram que se trata de um campo de estudo com posies antagnicas e minado por vieses, embora justifiquem que existem dificuldades quase intransponveis para a realizao de pesquisas nesse campo e que as regulamentaes existentes no protegem eficazmente as pessoas com transtornos mentais. Concluem que o consentimento informado deve ser solicitado nos perodos

Ctedra Unesco e Programa de Ps-Graduao em Biotica, Universidade de Braslia. volnei@conectanet.com.br

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baixa. O que dizer, ento, das pesquisas que envolvem pessoas portadoras de distrbios mentais e que incluem at mesmo a utilizao do placebo a partir da assinatura de outra pessoa que no o doente e denominada responsvel? O esprito geral da Declarao sobre Biotica da Unesco expressa claramente que proteo especial deve ser dada a indivduos sem a capacidade para fornecer consentimento: Devem ser tomadas medidas especiais para proteger direitos e interesses dos indivduos no capazes de exercer autonomia (artigo 5). Alm disso, refora que A vulnerabilidade humana deve ser levada em considerao na aplicao e no avano do conhecimento cientfico, das prticas mdicas e das tecnologias associadas. Indivduos e grupos de vulnerabilidade especfica devem ser protegidos e a integridade individual de cada um deve ser respeitada (artigo 8). Braz e Schramm so claros ao afirmar, nas consideraes finais, que o consentimento deve ser solicitado nos perodos em que os pacientes estejam fora de crises, embora registrem que alguns autores consideram que a tica do paciente psiquitrico no deva estar subordinada ao que se entende por autonomia em biotica, o que, nesta altura do sculo XXI, fere frontalmente qualquer tratado que discorra sobre direitos humanos e temas correlatos. Pessoalmente defendo no s que o consentimento deva ser solicitado nos perodos em que os pacientes no estejam em crise como, obrigatoriamente, pesquisas com pacientes psiquitricos somente deveriam ser permitidas sob esta estrita condio formal por meio das chamadas diretrizes antecipadas ou testamento vital. A tica, como a cincia, glacial; uma tomada de deciso no pode ser, por exemplo, 50% ou 70% tica: ou ela tica, ou no !

Enganando os pacientes: entre a autonomia e a mentira crtica ao uso de placebo em pesquisas psiquitricas
Desde novembro de 2006 a American Medical Association (AMA) probe categoricamente o deceptive use (em traduo literal: uso enganoso ou ilusrio...) do placebo na prtica clnica3. Posio contrria, contudo, vem sendo ora sorrateira4, ora escancaradamente trabalhada pelo National Institute of Health (NIH), organismo sanitrio pblico dos Estados Unidos da Amrica (EUA), no sentido de alterar os fundamentos da Declarao de Helsinque, favorecendo a flexibilizao dos referenciais ticos internacionais (especialmente com relao ao uso do placebo) por meio das tentati-

vas de lograr consenso tico para uso do chamado duplo standard de pesquisas, meta infelizmente lograda pelos pases ricos e pelos insaciveis laboratrios internacionais de medicamentos na reunio anual da Assembleia Mdica Mundial realizada em outubro de 2008 em Seul, Coreia5. O tema to complexo e controverso que a revista com maior impacto mundial no campo da biotica, The American Journal of Bioethics, dedicou recentemente um nmero especfico ao tema, com base em dois artigos referenciais assinados respectivamente por: (1) Bennett Foddy (Center for Human Values, Princeton University), que a partir das decises de Seul/2008 ficou mais seguro para defender com vigor inusitado o uso do placebo, seja em prticas clnicas, seja em pesquisas biomdicas, a partir de trs frgeis argumentos: placebos so sempre seguros; placebos so muitas vezes efetivos; placebos so ocasionalmente necessrios6; (2) Franklin G. Miller (NIH) e Luana Colloca (Universidade de Turim, Itlia)7, que so menos contundentes e concluem a partir de duas perguntas os tratamentos com placebo tm potencialidade para produzir benefcios clnicos significativos? Os tratamentos com placebo so efetivos na promoo de uma resposta teraputica sem a utilizao do expediente de enganar o paciente? e com base nas evidncias hoje existentes, que prematuro julgar se os tratamentos com placebo so eticamente justificveis. Dada a complexidade do assunto, os editores da revista tiveram o cuidado de convocar nada menos que os diferentes autores de 13 artigos (individualmente ou em duplas ou grupos) para debater o primeiro texto e outros trs para discutir o segundo, num total de 16 intervenes feitas por pesquisadores de variadas formaes acadmicas e instituies basicamente estadunidenses, com poucas excees (Reino Unido, Itlia, Frana e Canad). Do total de intervenes, oito foram frontalmente contrrias aos argumentos apresentados em defesa do uso clnico do placebo, cinco foram favorveis e as restantes trs ficaram no meio-termo favorveis em algumas circunstncias e contrrias em outras. As principais crticas centraramse na ao paternalstica dos mdicos e pesquisadores: no fato de que a verdadeira autonomia dos pacientes, como a biotica a apresenta e defende, no respeitada na maioria das situaes de uso do placebo, prevalecendo a mentira (the duty of deceive: o dever de enganar); ou seja, o paciente no tem real conscincia de que est realmente recebendo placebo. Esta breve e limitada amostra permite apontar, pelo menos, que existem mais seguidores da

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posio defendida pela AMA no meio mdico dos prprios EUA e em alguns pases desenvolvidos do que se poderia imaginar. Com relao ao caso brasileiro e do texto aqui em anlise, o assunto mais grave, pois representativo nmero de pesquisadores clnicos da rea de psiquiatria vem reclamando insistentemente, h anos, das limitaes impostas pela regulao brasileira que, c entre ns, pode at ser relativamente rigorosa no papel, mas na prtica est distante disso. E vejam os leitores que a posio da AMA se relaciona com o campo da prtica clnica e no com o campo da experimentao em psiquiatria, muito mais movedio e perigoso, principalmente para o doente. Braz e Schramm esto cobertos de razo ao afirmar que existem posies antagnicas nesse campo minado por diferentes vieses. Est na hora, portanto, em defesa dos pacientes vulnerveis principalmente os vulnerveis sociais, os mais frgeis e desamparados de o Estado brasileiro e nossa emergente democracia comearem a definir com mais clareza os limites de ao nesse campo das biocincias, que tem proporcionado mais dubiedade do que segurana e certezas. Basta de respostas frgeis e dbias! Com tanta cincia disponvel e com a crescente disponibilizao de novas e extraordinrias metodologias de pesquisa, j mais do que hora de o placebo comear a ser banido do campo das pesquisas clnicas, comeando exatamente pelo campo em que elas se mostram mais nebulosas e obscuras: na ateno aos pacientes com transtornos mentais. Tratar a tica psiquitrica de patinho feio da tica biomdica expediente inslito que transporta comiserao e autopiedade. Feio e escandaloso tratar pacientes transtornados mentalmente como se fossem iguais, acatando linear e acriticamente seus termos de consentimento ou, pior, delegando essa intransfervel tarefa a outras pessoas a partir de expedientes e diagnsticos pouco claros.

5.

6. 7.

Garrafa V, Lorenzo C. Helsinque 2008: reduo da proteo e maximizao dos interesses privados. Rev Assoc Md Bras 2009; 55(5):514-518. Foddy B. A duty do deceive: placebos in clinical practices. Am J Bioeth 2009; 9(12):4-12. Miller FG, Colloca L. The legitimacy of placebo treatments in clinical practices: evidence and ethics. Am J Bioeth 2009; 9(12):39-47.

Os autores respondem The authors reply

Os comentaristas Marisa Palacios e Volnei Garrafa expuseram suas contribuies ao debate e concordaram, de forma geral, com o exposto no artigo, principalmente em relao ao respeito autonomia do paciente psiquitrico, sem esquecer que em muitos casos no existe, de fato, autonomia. A questo que se apresenta ento de como proteger esses pacientes de abuso nas investigaes. Para Palacios, deve-se solicitar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) fora das crises, no suprimindo a necessidade do consentimento de um representante legal. Para Garrafa, importante, como expomos no artigo, o estabelecimento do Testamento Vital ou Diretrizes Antecipadas. Neste ltimo caso, consideramos que a melhor soluo, pois, estabelecidos os desejos do paciente, fora das crises, ele poder ser beneficiado nas investigaes em que se propuser a participar. Por sua vez, Palacios aponta para outro vis da pesquisa, que o caso de provocar os sintomas no paciente. No citamos esses casos porque eles so cada vez mais raros e condenados pela comunidade cientfica. Detivemo-nos em alguns pontos principais aventados quando se trata de pesquisas com pessoas com transtornos mentais, quais sejam: vulnerabilidade, autonomia, competncia e uso de placebo. H mais pontos a serem discutidos sem dvida, mas sempre h que se fazer um recorte em razo do espao destinado publicao. Garrafa no concorda com o que dissemos sobre a fragilidade das diretrizes internacionais e nacionais no que se refere proteo desses pacientes e cita a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), que no seu entendimento deveria ser a referncia para discusso do assunto. Obviamente, no nos esquecemos desta Declarao; simplesmente optamos por dar nfase Declarao de Helsinque e RS no 196/96, pela importncia que

Referncias
1. 2. Radden J. Psychiatric ethics. Bioethics 2002; 16(5):397411. Unesco. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Traduo brasileira da Ctedra Unesco de Biotica da Universidade de Braslia. [documento na Internet]. [acessado 2011 fev 28]. Disponvel em: www.bioetica.catedraunesco.unb.br Bostick NA, Sade R, Levine MA, Steward DM. Placebo use in clinical practice: report of the American Medical Association Council on Ethics and Judicial Affairs. Journal of Clinical Ethics 2008; 19(1):59-61. Garrafa V, Lorenzo C. Moral imperialism and multicentric clinical trials in peripheral countries. Cad Saude Publica 2008; 24:2219-2226.

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elas tm em nosso pas. De qualquer forma, seria apenas citar mais uma declarao que fala em se pedir o TCLE e que os vulnerveis devem ser protegidos, sem entrar no mrito de como se dar isto na prtica. Ela falha igualmente nessa proteo. Garrafa tambm aponta para uma suposta falta de uma posio clara e mais contundente com relao ao uso (ou no) do placebo nas pesquisas clnicas em pacientes com transtornos mentais. Parece-nos que ficou clara nossa condenao ao uso de placebo, j que ele s serve, conforme expusemos, para no permitir que drogas que no tenham efeito ou que apresentam efeitos colaterais graves entrem no mercado. Este no um bom argumento, simplesmente pfio. Finalizando o debate, gostaramos de assinalar que h necessidade de novos debates sobre este assunto to grave, e aqui deveria ser includa a Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep). Discordamos de Garrafa quanto critica que faz a esse rgo regulamentador das pesquisas no Brasil. Acreditamos que ele tem cumprido, de forma indita, o papel de regulamentao e fiscalizao das investigaes em nosso pas. A prova o descontentamento generalizado, no meio psiquitrico, quanto proibio da utilizao de placebo interpretada como uma suposta discriminao da Conep em relao pesquisa clnica com pacientes que sofrem de doenas mentais. Marcio Versiani fala sobre o assunto em sua conferncia no XXIV Congresso Brasileiro de Psiquiatria1 e acrescenta, em reportagem de Nilza Bellini2: No Brasil, desde 2000, a Conep assumiu posio radical contra o controle com placebo, reprovando todas as propostas de pesquisa da fase 3. Se em outros pases da Amrica Latina os estudos com medicamentos psiquitricos avanaram, aqui eles esto estagnados por conta disso [...] a comparao de remdios novos com os j existentes ineficaz, sem o grupo de controle com placebo. Referncias
1. Versiani M. Marcio Versiani fala sobre sua conferncia no XXIV CBP. 28 jul 2006. [acessado 2011 mar]. Disponvel em: http://www.abpbrasil.org.br/medicos/ noticias/exibNoticia/?not=267 Bellini N. Drogas que so movidas a esperana: milhares de pessoas participam de experimentos arriscados de remdios e prteses. Revista Problemas Brasileiros (Sesc) 2009; 39. [acessado 2011 mar]. Disponvel em: http://www.sescsp.org.br/sesc/revistas_sesc/ pb/artigo.cfm?Edicao_Id=329&Artigo_ID=5137&ID Categoria=5895&reftype=1

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