UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CATEDRA DE FARMACOLOGA LECTURA CRTICA DE LITERATURA CIENTFICA PARA LA TOMA

DE DECISIONES CLINICAS BASADA EN EVIDENCIAS PARA USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

UNIDAD 2: IDENTIFICACIN, REGISTRO, PRIORIZACIN DE DUDAS CLNICAS Y FORMULACIN DE PREGUNTAS EN LA PRCTICA MDICA
Alberto Narvez Olalla. MD, MPH, Ph.D Quito, 2013

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Identificar, registrar y priorizar dudas de la prctica clnica y formular preguntas clnicas estructuradas de problemas que requieran tomar decisiones para el uso racional de medicamentos.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
Tareas Individuales 1. Lea en forma individual o en el grupo el texto que se presenta a continuacin utilizando las tcnicas de lectura comprensiva y sistemtica. 2. Identifique dudas de la prctica mdica y registre todas las dudas en el Diario de Dudas de la Prctica Mdica. 3. Priorice una o ms dudas clnicas relevantes y describa los criterios que utiliz para priorizar. 4. De las dudas priorizadas seleccione dudas sobre decisiones teraputicas farmacolgicas. 5. Formule la pregunta clnica estructurada en las dos modalidades en texto y utilizando el acrnimo PICOT. Tareas Grupales 1. Tomando como base el trabajo individual anterior, presente en grupo sus casos seleccionados y escojan en conjunto uno relacionado con dudas o problemas teraputicos a ser resuelto por el grupo: Describa el caso (duda o pregunta) escogido, Describa las razones por las que el grupo escogi este caso, Transforme el caso en Pregunta estructurada en texto y utilizando el acrnimo PICOT utilizando la matrices de la Tarea Individual 2 Seccin C. Elaboren un poster de estas preguntas estructuradas con las dos modalidades.
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1. INTRODUCCIN
La prctica de la Medicina Basada en Evidencias se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que enumeramos a continuacin. 1. Identificar las necesidades de informacin: identificar y priorizar dudas o preguntas de la prctica sanitaria. 2. Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta:. formular la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Este paso es muy importante, por lo que resulta de gran inters adquirir la habilidad necesaria para hacerlo bien. 3. Localizar las mejores evidencias para responder a la o las preguntas, a travs de: Bases de datos bibliogrficas. Revistas cientficas. Literatura secundaria o terciaria. Guas de prctica clnica.

4. Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia: Determinar la utilidad y validez cientfica para la necesidad (duda o pregunta clnica). 5. Aplicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin: el nivel de evidencia de literatura seleccionada, el nivel de relevancia o utilidad para mi caso, los riesgos y beneficios de la intervencin, y las expectativas, preferencias y necesidades emocionales de los pacientes. 6. Evaluacin de los resultados e impacto de esta aplicacin. Esto implica generar nuevas evidencias de la aplicabilidad de las intervenciones o diagnsticos en nuestra prctica cotidiana. En la presente unidad se abordarn los dos primeros pasos.

2. IDENTIFICACIN, REGISTRO Y PRIORIZACIN DE DUDAS DE LA PRCTICA SANITARIA

2.1. INDENTIFICACIN DE DUDAS O PREGUNTAS DE LA PRCTICA SANITARIA
En la prctica cotidiana los profesionales de la salud tienen muchas dudas. En un estudio ingls se reporta que en un da de prctica habitual, cada mdico familiar se hizo 2 preguntas o dudas por cada 3 pacientes, de las cuales el 64% de las preguntas no son respondidas inmediatamente, y se generaban 4 preguntas sin respuestas por cada medio da de trabajo. Un medico puede tener hasta 8 dudas diarias y hasta 80 por semana (Soto M & Rada G, 2003). La gran cantidad de dudas que tienen los mdicos amerita que los estudiantes de ciencias de la salud y profesionales registren sus dudas y las prioricen como una herramienta que les permita identificar sus necesidades de aprendizaje y mejorar sus competencias.

Lectura 2.1 HISTORIA: IDENTIFICANDO DUDAS O PREGUNTAS

Mirando por la ventana del consultorio, el Dr. Figueroa tena la cabeza a mil kilmetros de distancia. La ltima noche haba dormido como un tronco, pero a pesar del descanso acumulado, en su cabeza todava resonaban las palabras del Dr. Martnez y del Dr. Barragn. De repente, alguien empez a golpear con insistencia la puerta, al mismo tiempo que sonaba el telfono. " Le estn esperando sus pacientes ", le dijo la enfermera por telfono, "hoy tiene la consulta a tope, tiene que atender a 12 enfermos" . El primero de ellos ya apareca por la puerta, "pensaba que an no haba llegado Doctor, como no contestaba a mis llamadas...". El Dr. Figueroa suspir y decidi volver a sus pensamientos ms tarde, "despus del caf" , pens. El breve momento de meditacin inicial haba sido slo un espejismo, pero le proporcion la suficiente energa como para continuar trabajando intensamente el resto del da. El trabajo cotidiano le absorbi durante toda la jornada, pero despus de comer pudo gozar de un oasis de paz mientras tomaba su caf. Haba aprendido mucho durante estos das, pero el caso de Fernando todava le oprima. Guardaba en un cajn de su despacho el montn de ppeles que su paciente dscolo le haba entregado, pero todava no se senta capaz de arremeter con ellos. - "Pero adnde vas con esta cara de atribulado? Parece que nunca" - El Dr. Figueroa, sobresaltado, pareci aterrizar de nuevo en el mundo. El Dr. Martnez se le haba acercado tranquilamente, y ensimismado en sus pensamientos, ni siquiera le haba visto. - Dr. Martnez: " Es una suerte que ahora nos encontremos. Precisamente estaba pensando en ti, en relacin a todo lo que estuvimos hablando sobre la MBE. Pues no s si sentirme muy satisfecho de nuestra conversacin, si vas a quedarte con esa cara que deprime hasta a un muerto". - Dr. Figueroa: "Mira, se trata del caso del paciente Fernando Puente. Tengo los documentos que l me entreg, pero la mayora son dispersos y abordan cuestiones distintas. La verdad, no s por dnde empezar, ni cmo procesar la informacin." El Dr. Martnez le pregunt algunos detalles clnicos sobre el caso, y estuvieron un rato de charla 3

definiendo su caso concreto. - Dr. Martnez: "Antes de empezar debes clarificar qu es lo que pretendes. Para poder encontrar respuestas, el primer paso, antes de buscar ms informacin, es averiguar qu queremos saber, cules son tus dudas o preguntas?" "No es recomendable mezclar estudios que responden a cuestiones distintas: las respuestas se pueden convertir en confusas y contradictorias. Una vez llegado al punto que sabemos qu queremos saber, podemos dar el siguiente paso, que es definir dnde buscaremos las respuestas". El caf se alarg durante casi una hora, hasta que las tareas de cada uno les obligaron a separarse y a continuar con su trabajo. El Dr. Figueroa vislumbrava por fin alguna salida al embrollo en que se encontraba, as que apenas lleg a su consultorio decidi ponerse manos a la obra.

Lectura 2.2. IDENTIFICANDO DUDAS

El acumulo de trabajo cotidiano puede desbordarnos fcilmente y frecuentemente olvidamos cuestionarnos: Qu estamos realmente haciendo? Y por qu? Los pacientes empiezan a desfilar por la consulta, completamos la historia clnica, los examinamos, solicitamos una batera de pruebas complementarias y prescribimos un nuevo tratamiento. Hasta aqu todo parece correcto, pero... Estamos realmente seguros de haber actuado de la mejor forma posible? Hemos tenido realmente tiempo para pensar en posibles alternativas? Hay alguna forma mejor de completar y organizar la historia clnica? Tienen algn sentido las exploraciones realizadas? Son adecuadas las pruebas diagnsticas solicitadas? O bien, el tratamiento prescrito es el ms eficaz para esta enfermedad?. Volvamos de nuevo, slo durante un instante, a nuestro escenario. Al pensar en Fernando Puente, el Dr. Figueroa se pregunta cul es el mejor tratamiento para l ?. Sin embargo hubiera podido hacerse muchas otras preguntas: Tiene alguna utilidad realizar esta radiografa? Qu valor pronstico tiene un marcador tumoral -o unos determinados valores de ste-, o la presencia de un signo o sntoma especfico, en este contexto? Es realmente eficaz este nuevo medicamento quimioterpico que me ha aconsejado el jefe de servicio de oncologa? Preguntas como estas son las que nos ayudarn a ser mejores profesionales. Como afirma Muir Gray, es ya una cuestin del pasado plantearse "hacer correctamente las cosas", confiando en la suerte para que "se hagan las cosas correctas". Esta situacin no puede sostenerse hoy en da y debemos preguntarnos sin temor: "estamos haciendo bien las cosas que hay que hacer?".

REFLEXIONES CRTICAS SOBRE NUESTRA PRCTICA

Algunas razones por las que no nos planteamos ms preguntas, de manera ms frecuente, en nuestro ejercicio profesional cotidiano son:

i) ii)

porque no somos plenamente conscientes de nuestras propios vacios de conocimiento y actuamos con una falsa y temeraria sensacin de seguridad, o bien porque stas nos parecen de difcil respuesta y nos resulta tremendamente

iii)

incmoda la sensacin de incertidumbre e inseguridad que provocan, o quiz porqu no estamos en condiciones de resolver nuestras dudas de manera eficiente y tenemos que dejarlas pasar.

Al mdico se le supone un experto y se espera de l que sea capaz de dar respuesta adecuada y satisfactoria a todos los problemas que le son planteados. Por eso, la incertidumbre respecto a qu decisiones se debe tomar resulta tan molesta y difcil de manejar. Por fortuna, no todo lo que hacemos debe ser cuestionado. Por el contrario, gran parte de lo que hacemos cotidianamente y que hemos aprendido en base a nuestra propia experiencia, o que nos ha sido transmitido por otros mediante una u otra fuente, demuestra ser til, en alguna medida, para conseguir el objetivo ltimo que nos hemos propuesto: "hacer el bien por nuestros pacientes" , o para ser ms exactos y rigurosos, maximizar la cantidad y calidad de vida de los pacientes mediante una atencin sanitaria que proporcione un ptimo balance entre los beneficios aportados y los riesgos inherentes a toda forma de atencin sanitaria. No obstante, no cuestionarnos nada acerca de nuestra propia prctica clnica es un error en la que no debemos caer. En algunas ocasiones, resulta sumamente fcil identificar un problema clnico que pone de manifiesto nuestra ignorancia e inseguridad al respecto. Por ejemplo, cuando se presenta un paciente con una patologa rara o que no hemos manejado con anterioridad. En ese caso, resulta sencillo reconocer que uno presenta un vacio de conocimiento y ello le impulsa a buscar la respuesta ms adecuada. No obstante, en otras ocasiones uno no es consciente de que existe un problema. Esto puede ocurrir cuando se ha seguido siempre un mismo procedimiento ante una situacin clnica concreta, sin estar prevenido de la posibilidad de que este procedimiento haya quedado obsoleto y haya sido superado por otras alternativas mejores. Esta situacin, ciertamente habitual, podra ser catalogada como de "falsa seguridad" o de "certeza inconsistente e infundada" puesto que no se fundamenta en evidencias cientficas fiables y slidas. Ser consciente de este problema es precisamente una de las tareas ms difciles a las que nos enfrentamos, y requiere de unos hbitos y destrezas que nos capaciten para evaluar de forma crtica y permanente nuestra propia prctica clnica actual. Lo anterior supone un cambio radical de actitud en el ejercicio de la profesin, por cuanto supone aceptar la posibilidad de que aquello que uno hace -y que hace bien-, no siempre ser lo mejor y ms adecuado, a la luz del conocimiento que nos proporcionan los nuevos hallazgos cientficos. As, son varias las seales de alerta que debemos aprender a detectar y que debieran activar los resortes de anlisis crtico de la propia prctica sanitaria por si pudiera existir un problema:

Cuando otros colegas han empezado a utilizar enfoques alternativos al nuestro, Cualquier signo o indicio de que nuestra prctica no es tan efectiva como uno supone y espera. Por ejemplo, ante la insatisfaccin o queja de un paciente, o los resultados de un estudio de evaluacin o de la comparacin con otros datos, Publicacin de artculos que sugieren que en algn otro lugar la prctica se ha modificado.

Lectura 2.3. RECONOCIENDO LA INCERTIDUMBRE

El reconocer la incertidumbre implica, el ya no comportarse como una vaca sagrada o un super experto que "todo lo sabe, o se le debe suponer, an a pesar de su propia incertidumbre" sino reconocer las incertidumbres y estar dispuesto a utilizarlas como una ocasin para aprender, Esta actitud alerta o reflexiva del mdico o del profesional de la salud permite que la atencin sanitaria que proporciona se desplace de forma progresiva a lo largo del continuum que va desde la "certidumbre infundada" hasta la "certeza basada en evidencias". El camino a seguir es por tanto pasar dela certidumbre infundada a la incertidumbre y actitud reflexiva que permita identificar un vacio de conocimiento y luego se proceda a buscar y seleccionar las mejores evidencias para alcanzar una certeza basada en evidencias.

Certidumbre Infundada Incertidumbre Actitud reflexiva Identificacin de un vaco de conocimiento

Bsqueda de la evidencia Certeza basada en la evidencia

Debemos, pues tomar la incertidumbre e inseguridad como algo positivo, como magnficas oportunidades para aprender. Saber identificarla de forma clara y reconocerla abiertamente sin falsos pudores son actitudes imprescindibles para poder iniciar el proceso gradual que debe guiarnos hacia una prctica de la medicina basada en la evidencia. Para que esto sea as, primero debemos ser capaces de clarificar y definir el problema de forma ms precisa y explcita. Para ello, debemos permitir que la incertidumbre aflore a la superficie, meditar detenidamente en ello y, si es necesario, compartir esa inquietud con nuestros colegas. A partir de ah, con los estmulos que habremos recibido, estaremos preparados para traducir nuestros problemas en preguntas que puedan ser contestadas.

2.2. REGISTRO, CLASIFICACIN Y PRIORIZACION DE DUDAS DE LA PRCTICA SANITARIA

En el presente curso se propone que los estudiantes y en general los profesionales de la salud tengan un Cuaderno de Sistematizacin de la Prctica Clnica que les permita no solo identificar dudas y preguntas y resolverlas, sino hacer de su prctica cotidiana un proceso de investigacin continua para mejorar la calidad de su trabajo. El Cuaderno tiene varias secciones, la primera seccin es el Diario de Dudas y Preguntas Clnicas en el que se registrarn dudas o preguntas como un ejercicio que permita mejorar su proceso de auto aprendizaje iniciando con la identificacin de sus propias necesidades. En esta seccin del cuaderno se registrarn los siguientes aspectos: Consignar el nmero de caso y la fecha de registro. Describir las caractersticas del caso. Describir la duda o problema de la prctica mdica. Se puede formular la incertidumbre o duda como pregunta a resolver. Clasificar el tipo de duda: bsica o clnica Evaluar la prioridad de resolucin.

Al final de esta seccin se presenta un formato para desarrollar estas tareas.

2.2.1. Descripcin de las caractersticas del caso y de la duda o incertidumbre.

Se describirn las caractersticas mas importantes de paciente. No se trata de presentar la historia clnica completa sino las caractersticas relacionadas con duda o incertidumbre e informacin que puedan afectar la resolucin del problema. Son datos importantes en todo caso: edad, sexo, lugar de atencin, nivel de atencin (ambulatorio, hospitalizado, UCI), signos, sntomas o diagnstico (presuntivo o confirmado), antecedentes de tratamiento, etc. Luego se debe describir la duda o incertidumbre. Esta puede ser formulada como una pregunta.

2.2.2. Identificacin del tipo de duda

Los problemas o dudas que enfrentan los profesionales o los estudiantes de medicina pueden clasificarse en dos tipos preguntas bsicas y preguntas clnicas: Preguntas Bsicas o de preparacin (formacin bsica): referentes al conocimiento general de una condicin o trastorno. Ejemplo: qu es la fibromialga?, Cul es la fisiopatologa de la fibromilaga, etc.?, Cul es el mecanismo de accin de un frmaco?, etc. Este tipo de
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preguntas se pueden responder usando como fuentes de informacin los textos generales (libros de referencia, artculos de revisin no sistemtica). Preguntas Clnicas o de accin: son preguntas o dudas sobre conocimientos especficos acerca del manejo de los pacientes con una determinada condicin. Son, por tanto, interrogantes orientadas al paciente que requieren aplicaciones en tiempo real y tienen repercusin directa en la toma de decisiones sobre diagnstico, pronstico, tratamiento, prevencin, etc. En el caso de las preguntas clnicas especficas, muchas veces se encuentra que los textos o revisiones generales no son capaces de responder y se debe recurrir entonces a fuentes ms especficas como los estudios publicados en revistas cientficas.

Tipos de preguntas clnicas

Los tipos de preguntas clnicas estn relacionadas con las distintas reas de la toma de decisiones. Para resolver cada tipo de pregunta se requieren evidencias con diferentes diseos de estudios: Pregunta Causalidad o etiologa Pronstico Tamizaje o Screening Diagnstico (evaluacin de criterios diagnsticos) Intervenciones: tratamiento, prevencin, Costo-efectividad Adaptado de: (Soto M et al., 2003). Diseo de estudio Estudios de Cohorte o estudios caso-control Estudios de Cohorte longitudinal Ensayo clnico aleatorizado (ECA) Estudio de validacin de pruebas diagnsticas (con estndar de referencia) Ensayo clnico controlado aleatorizado (ECA)

2.2.3. Priorizacin de dudas o preguntas Criterios para priorizacin

Como ya se explic anteriormente no hay razones para cuestionar siempre todo. Esta actitud de escepticismo exacerbado conducira de forma inexorable a la parlisis de nuestra actividad, generando en los profesionales una angustia innecesaria. Ms bien se trata de mantener una actitud reflexiva, siempre abierta a la posibilidad de cambio en nuestra forma de proceder, pendiente de aquellas seales que puedan revelar la existencia de un problema que deba ser revisado. Es imposible que un profesional pueda resolver todas las dudas que se presentan en su prctica diaria, por lo que se deben priorizar las ms importantes. La interaccin con los pacientes genera a diario muchos dilemas o necesidades de informacin que, sin duda, requerirn tiempo y esfuerzo. stos pueden llegar a ser ilimitados. No obstante, si se quiere ser prctico y no quedar bloqueado, debemos establecer algn tipo de priorizacin a la hora de abordar las dudas o preguntas.
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Una forma fcil de priorizar una duda es recurrir a la opinin de otros colegas a fin de obtener una visin menos subjetiva y sesgada del tema. Una forma ms elaborada es utilizando los siguientes criterios: i) la urgencia de resolverlo, ii) la importancia, iii) el esfuerzo necesario para resolverlo iv) y la viabilidad en hallar una respuesta.

Urgencia
Si no se resuelve rpido puede ocasionar la muerte u ocurrir complicaciones. Obviamente, las preguntas que son urgentes e importantes deben ser priorizadas y no requiren otro criterio.

Importancia
Los principales sub criterios para definir la importancia de un problema son la: frecuencia del problema, la gravedad y sus posibles repercusiones (muerte, discapacidad), el impacto econmico en los servicios de salud o la familia (factor de empobrecimiento), el nivel de evitabilidad o vulnerabilidad del problema (es de mi competencia resolverla) y la preferencia o inters personal del profesional o estudiante.

Esfuerzo y viabilidad de hallar una respuesta

El esfuerzo est determinado por el acceso a literatura cientfica y el costo de la misma. No todos los artculos cientficos son gratuitos, hay una gran cantidad de literatura pagada. En relacin a viabilidad de hallar una respuesta, hay que considerar que no hay evidencias o estudios publicados para todos los problemas que nos planteamos.

Procedimiento de priorizacin
Para priorizar el nivel de urgencia de la resolucin del problema, con base a la aplicacin de los criterios descritos anteriormente, se puede clasificar a las preguntas utilizando la clasificacin que se presenta en la tabla 2 X 2. Se puede ubicar la pregunta en el cuadrante correspondiente, en funcin de cmo hayamos considerado su urgencia e importancia:

a) Muy urgente y muy b) Muy urgente importante. poco importante.

c) Poco urgente y muy d) Poco urgente y importante. poco importante

Las preguntas con la calificacin a) Muy urgente y muy importante, debern ser resueltas inmediatamente. Las con calificacin b) Muy urgente y poco importante pueden resolverse un poco ms tarde, el mismo da que se identifica. Las con calificacin c) Poco urgente y muy importante pueden resolverse cuando se tenga tiempo (la noche o el fin de semana) y las d) se pueden dejar sin resolver. En todo caso, es el profesional el que tiene que decidir los tiempos en los que resolver la pregunta, duda o incertidumbre.
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2.3. DIARIO DE DUDAS DE LA PRCTICA SANITARIA

En el siguiente recuadro se presenta un ejemplo de cmo registrar, clasificar, evaluar y priorizar las dudas clnicas en el Cuaderno de Prctica Clnica.
DIARIO DE REGISTRO DE DUDAS O PREGUNTAS CLNICAS Numero de Caso: 1 Descripcin del caso Paciente de 35 aos, proveniente del cantn San Lorenzo, Provincia de Esmeraldas con diagnstico de malaria por P. falciparum. El paciente se automedic Sulfadoxina-Pirimetamida y posteriormente en el Hospital cantonal le dieron, cloroquina primaquina sin lograr cura parasitolgica. Llega a la consulta externa con fiebre y dolor de cabeza y no presenta ninguna complicacin. Esmeraldas es una provincia con una alta resistencia a la cloroquina y mediana resistencia a la Sulfadoxina Pirimetamida (Fancidar). Descripcin de la duda o problema (pregunta): Se quiere decidir que esquema de tratamiento con terapia doble se debe utilizar, en el que uno de los medicamentos sea Sulfadoxina-Pirimetamida mas artesunato, que es el medicamento de primera eleccin en el Ecuador, para el tratamiento de malaria por P. falciparum. En la farmacia del hospital solo hay Sulfadoxina-Pirimetamida, artesunato, mefloquina y amodiaquina. Evale el tipo de duda o pregunta o rea de estudio: Fecha: 21 enero 2011

a. b. c. d. e. f.

Causalidad o etiologa Pronstico Tamizaje o Screening Diagnstico (evaluacin de criterios diagnsticos) Tratamiento o prevencin Coste-efectividad

Evale la importancia del problema o duda:

a. b. c.

Urgencia: Alta ( ) Media ( ) Baja (X) Importancia : Alta ( ) Media ( ) Baja (X) Magnitud o frecuencia Alta ( ) Media ( ) Baja (X) Gravedad Alta (X) Media ( ) Baja ( ) Impacto Econmico Alta (X ) Media ( ) Baja ( ) Vulnerabilidad a intervenciones o evitabilidad Alta (X) Media ( ) Baja ( ) Preferencia Personal Alta ( ) Media (X) Baja ( ) Esfuerzo y costo: Alto ( ) Medio ( ) Bajo (X)

Priorice la duda (defina si vale la pena resolverla)

a. Muy urgente y muy importante ( ) c. Poco urgente y muy importante ( )

b. Muy urgente y poco importante ( ) d. Poco urgente y poco importante ( )

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3. FORMULACIN ESTRUCTURADA

DE

LA

PREGUNTA

CLNICA

Una vez que se tiene una duda o pregunta clnica, el siguiente paso es iniciar el proceso de bsqueda de informacin. Sin embargo, por la gran cantidad de literatura cientfica existente es difcil encontrar lo que se busca. Por lo que, es necesario una adecuada formulacin de la pregunta que permita obtener una respuesta pertinente en forma eficiente. Transformar las dudas en preguntas clnicas, constituye la primera etapa de la Medicina Basada en Evidencia. Una buena formulacin de la pregunta clnica es de gran ayuda para la definicin de una estrategia de bsqueda bibliogrfica que permita poder encontrar artculos relevantes, que luego sern analizados crticamente y tomar decisiones con el paciente o persona beneficiaria final de todo el proceso de la Medicina Basada en Evidencia. A continuacin se describe como realizar una pregunta clnica pertinente.

Lectura 2.3.

CONSTRUYENDO LA PREGUNTA
En nuestro escenario, el Dr. Figueroa se preguntaba cul era el manejo teraputico ptimo para su paciente. El diagnstico haba quedado bien resuelto tras practicar una biopsia sobre la pieza quirrgica que haba establecido la presencia de un cncer gstrico (adenocarcinoma de tipo intestinal) localizado (no se haba observado afectacin de la grasa ni de los ganglios). Adems, la ciruga practicada haba permitido una completa erradicacin del tumor. En principio, pues, el pronstico del caso era esperanzador. La duda se centraba ahora en si deba administrarse quimioterapia adyuvante a fin de erradicar cualquier posible clula tumoral residual y prevenir, de ese modo, la recidiva y a ms largo plazo, la muerte. Aadira algn beneficio el tratamiento quimioterpico? En caso afirmativo, compensara las molestias que ste pudiera originar? Qu opcin, entre las diversas posibles, resultaba la ms ptima? Sigamos ahora el razonamiento y el proceso de la MBE, y tratemos de plantearnos con el Dr. Figueroa cul es el mejor tratamiento para el cncer de estmago. Por qu formular preguntas? Para resolver rpidamente sus dudas, el Dr. Figueroa podra haber optado por hacer una consulta en una base de referencias bibliogrficas electrnica, por ejemplo en Medline. Seguramente, como usuario convencional no experto en el manejo de estas herramientas, se hubiera limitado a entrar el trmino "cncer gstrico" ("gastric cancer") como condicin para la bsqueda e identificacin de los artculos que tratan ese mismo tema. Con esa estrategia recuperara la enorme cantidad de 13.271 documentos. Ante tal avalancha de informacin, imposible de manejar, se podra plantear buscar la respuesta en algn otro lugar. Quizs sera mejor conectar con un buscador general en 11

Internet, puesto que probablemente ste seleccionara los sitios ms recomendables, es decir, los que contengan mejor informacin. Al introducir "cncer gstrico" en la ventana de bsquedas del apartado de Ciencias de la Salud de Altavista (www.altavista.com ), el resultado es la identificacin de 2.181 pginas web con informacin sobre cncer de estmago, cncer de colon, cncer y hierbas medicinales, cncer y dieta, etc., con informacin especfica dirigida a los pacientes, sus familiares, los mdicos de atencin primaria o los mdicos especialistas. Podramos seguir infinitamente por esta senda, pero andaramos equivocados en dos sentidos. Primero, porque nuestra bsqueda no estara estructurada y el tiempo que perderamos en buscar informacin (que luego habra que leer!) que no ser de ninguna utilidad es considerable. Segundo, y quizs ms importante, porque la pregunta no ha sido todava definida y, por tanto, no hemos establecido los criterios para decidir qu artculos vamos a seleccionar. Se supone que los artculos que nos interesa identificar y leer sern aquellos que abordan la misma cuestin que nosotros nos hemos planteado y que, por tanto, nos ayudarn a resolver mejor nuestras dudas. Pero cmo decidimos que esos artculos tratan de lo mismo y no de otra cosa?. Si planteamos una pregunta de forma estructurada, se facilita enormemente la tarea de localizar la respuesta.

3.1. COMPONENTES DE LA PREGUNTA CLNICA

Para evaluar la relevancia se requieren varios parmetros, los cuales tienen que ser definidos antes de iniciar la bsqueda bibliogrfica. Una pregunta clnica bien estructurada contiene cinco elementos que deben ser bien definidos. Estos elementos pueden resumirse en el acrnimo PICOT, el quinto elemento es opcional.

P: Problema I:

y paciente de inters. Qu tipo de pacientes o de poblacin? Qu patologa o condicin de inters?. Intervencin, (o exposicin, en las preguntas sobre etiologa o factores pronsticos) que

estoy considerando como opcin a aplicar en mi o mis pacientes.

C: Comparacin: o intervencin alternativa (slo si procede) -en el caso de existir una intervencin o abordaje alternativo a ese mismo problema.

O: Objetivo o resultados que quiero considerar para valorar su impacto. Indicador con el que
se quiere medir el impacto de una intervencin o la validez de una prueba. Qu esperamos que le suceda al paciente?

T: Tiempo en el que evaluar el impacto de la intervencin

A continuacin se describe como aplicar este acrnimo.

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P: El problema y los pacientes

La primera parte de la pregunta consiste en identificar el problema de salud. Los problemas de salud no tienen por qu ser siempre problemas de pacientes individuales. Pueden ser tambin problemas relacionados con la salud pblica o la Epidemiologa; por ejemplo problemas organizativos como conocer si el hecho de disponer de un cierto nmero de camas para los problemas agudos en el rea de urgencias es ms eficaz que disponer del mismo nmero de camas en la planta del hospital, o si distribuir folletos de informacin a los pacientes de la consulta externa mejora la adherencia a la medicacin. Debemos estar seguros de que enfocamos correctamente el problema de inters, lo que supone, a su vez, haber considerado detenidamente otros dos aspectos en este primer nivel: 1) los pacientes o poblacin en la que pensamos al analizar nuestro problema (cmo son? qu caractersticas los definen?) y 2) la patologa o problema de salud (cmo se determin su presencia?). a. Los pacientes: es posible que nos interese concretar ms la poblacin de inters. Esto implica decidir si nos interesa un grupo especfico de la poblacin, en funcin de factores que consideramos de inters, particularmente los que puedan influir en el resultado o efecto que se quiere lograr como la edad, el sexo, el grupo tnico, clase social o nivel educacional. Cualquier restriccin basada en caractersticas especficas de la poblacin tiene que estar justificada por un argumento de peso. Cuando existe incertidumbre acerca de la existencia de diferencias importantes entre varios subgrupos, probablemente es mejor incluirlos todos en la pregunta inicial y luego, si es necesario, modificar la pregunta en sentido restrictivo, es decir, afinar un poco ms. b. La patologa o condicin de inters: de igual modo, si somos muy especficos o restrictivos a la hora de definir la patologa o condicin de inters podemos perder pruebas relevantes. Por el contrario, si no somos lo suficientemente precisos podemos acabar recogiendo todas las pruebas que afecten a las diferentes variedades de esa misma patologa. Por ejemplo, si queremos analizar un aspecto relacionado con un tipo concreto de cncer (por ejemplo, linfoma gstrico) debemos definirlo en este momento. Por el contrario, si nuestro inters se centra en el cncer gstrico en general, utilizaremos trminos ms amplios ganando as en sensibilidad a cambio de tener que revisar ms referencias quizs poco relevantes para resolver la duda que tenemos planteada. La clave est en encontrar el equilibrio necesario entre sensibilidad y especificidad, cosa que no siempre es fcil. En resumen, a la hora de definir nuestro problema, deberemos considerar todas aquellas caractersticas demogrficas o clnicas del paciente que, con algn fundamento, podamos pensar que van a determinar un comportamiento substancialmente distinto de la intervencin que estamos analizando. El nivel de evidencias cientficas existentes sobre la cuestin planteada as como el conocimiento previo que uno tenga sobre los distintos aspectos de esa misma cuestin determinar, en parte, el enfoque de la misma.

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I: La intervencin
La intervencin (teraputica, preventiva o rehabilitadora) es igualmente importante. Las intervenciones no son nicamente farmacolgicas, sino que pueden ser tambin quirrgicas, psicolgicas, educativas, organizativas, etc. A veces, pueden estar muy bien delimitadas, como probar un nuevo frmaco o la ltima tcnica quirrgica. Otras pueden ser un poco ms complicadas, como son diversas formas de atencin combinadas que integran, a su vez, distintas intervenciones (tratamiento poliquimioterpico, manejo de la hipertensin arterial con base de frmacos, dieta y/o consejos sobre hbitos saludables), o las formas de presentar la informacin a los pacientes, por su difcil estandarizacin, medicin y evaluacin. Como ya se ha comentado antes, las preguntas clnicas pueden surgir en relacin a cualquiera de las reas clnicas: tratamiento o prevencin, diagnstico, etiologa, pronstico, etc. Por tanto, se debe entender la intervencin (o exposicin) en un sentido ms amplio que el de simple tratamiento. Este enfoque debe quedar bien establecido aqu. Se trata de una prueba diagnstica? Una exposicin de riesgo o protectora? Un factor pronstico?, etc. Resulta conveniente ser muy especfico o restrictivo a este nivel, ya que siempre se tendr la oportunidad de modificar nuestra pregunta y ampliarla un poco ms si no se encuentra ninguna informacin de inters. Se puede concretar la va de administracin del frmaco si se considera importante para la adherencia al tratamiento, o bien el mbito especfico donde nos interesa aplicar dicha intervencin (como la atencin primaria u hospitalaria). Asimismo, si la pregunta que se planteamos es acerca de factores pronsticos o etiolgicos, deberemos concretar cules son las variables que realmente nos interesa tener en cuenta. A continuacin se presenta un ejemplo de cmo formular preguntas amplias o restrictivas sobre cncer de Clon. a. Intervencin teraputica Qu tratamiento es ms efectivo para mejorar el pronstico del paciente con cncer de colon? Cul es la dosis efectiva de quimio y radio terapia para evitar la recidivas en el cncer de colon? b. Exposicin o pronostico Cul es el pronstico de la ciruga en pacientes con cncer de coln? Cul es el la sobrevida y el riesgo de recidivas posterior a la ciruga en pacientes con cncer de colon? El plantear una pregunta amplia nos permite tener un nmero suficiente de investigaciones y por tanto tener mayor posibilidad de analizar la informacin para responder nuestras

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inquietudes. En cambio con una pregunta muy restringida puede que no se encuentren ningn artculo.

C: La Comparacin
Se formular la intervencin alternativa (slo si procede) -en el caso de existir una intervencin o abordaje alternativo a ese mismo problema. Hay muchas veces que no hay intervencin especfica, en estos casos se puede poner como comparacin ninguna intervencin o un placebo.

O: Objetivos o resultados
En Ingles la O significa Outputs que traducido al espaol es resultados. Sin embargo para no modificar el acrnimo la O es definida como objetivos. Las medidas de resultado que es importante conocer para contestar de manera satisfactoria la pregunta que se ha planteado es un tema de particular importancia. Por ello, resulta necesario detenerse un poco ms en este punto para identificar el resultado o resultados que realmente se quiere conocer. Esto es as, porque muchas de las investigacin realizadas no estn correctamente planteadas para resolver preguntas clnicas (quizs s para cuestiones particulares de otros campos de las ciencias bsicas, como algunas reas de la farmacologa o la patologa molecular), es decir, no es relevante para el clnico porque no pretende responder a cuestiones que no son de su inters inmediato. Por tanto, se debe contemplar aquellos resultados que puedan ser significativos y ayuden mejor a tomar una decisin en relacin con la pregunta planteada. Los resultados tiles en cuestiones clnicas son los llamados resultados finales (o end-points), por ejemplo nmero e episodios de angor en el grupo experimental en un ensayo clnico que evala la eficacia de un nuevo agente antihipertensivo, en contraposicin a los resultados intermedios, por ejemplo nmero de milmetros de mercurio que ha descendido la presin arterial en el grupo experimental del mismo ensayo clnico del ejemplo anterior. En algunas enfermedades es fcil concentrarse en un nico resultado. Por ejemplo, en enfermedades graves es frecuente observar la mortalidad como nico resultado. Otras veces no va a ser as y resultar complicado hallar informacin relevante sobre un resultado clnico concreto. Una vez ms, se puede limitar o ampliar ms la pregunta en funcin de lo que se pretende responder. En resumen, plantear las preguntas apropiadas, relevantes y tiles para cada caso es una habilidad que requiere de una cuidadosa reflexin y mucha experiencia. Como se ha explicado, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple. Requiere una reflexin rigurosa previa, por lo que deber analizarse con cuidado y decidirse sobre qu aspectos especficos del problema vamos a centrarnos en nuestra bsqueda de informacin. A veces, ser necesario volver de nuevo a la pregunta inicial, reconsiderar nuestras decisiones y refinarla o reformularla en otros trminos ms adecuados. Se trata, pues, de un proceso circular e iterativo.
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Una de las consecuencias de haber formulado bien la pregunta es que la bsqueda e identificacin de informacin relevante ser mucho ms sencilla y efectiva.

T: Tiempo
3.2. PROCEDIMIENTO
3.2.1. Cmo formular una pregunta bien definida?
Para formular una pregunta estructurada se debe empezar por los pacientes, "Cmo describira un grupo de pacientes similares al mo?". Recuerde mantener equilibrio entre la precisin y la brevedad. Contine con las siguientes preguntas: "Qu intervencin principal estoy considerando?" Sea especfico. "Cul es la alternativa principal con la que puedo comparar la intervencin?" De nuevo, sea especfico. "Qu puedo esperar obtener con esta intervencin?" o "qu efecto puede causar realmente esta exposicin?" De nuevo, sea especfico Se debe resaltar que no todos los elementos son siempre relevantes, en todas y cada una de las posibles preguntas que se planteen, as como tampoco el orden en que se presentan aqu ser el mismo. Por ejemplo, ante preguntas sobre etiologa o causalidad, la intervencin (que se refiere a una accin deliberada) puede ser substituida por la exposicin (accin accidental) a un factor de riesgo. Para dudas sobre terapia o intervenciones la pregunta debe tener por lo menos cuatro siguientes componentes: Paciente y problema: Malaria por P. Falciparum. Intervencin: Sulfadoxina Pirimetamida mas artesunato. Comparacin: Sulfadoxina Pirimetamida mas mefrloquina o amodiaquina. Resultado: Eliminacin de parsitos en sangre. En el caso de otro tipo de preguntas se recomienda usar slo tres componentes: i) Paciente, poblacin o problema, ii) Intervencin (test o examen diagnstico) y iii) Resultado (Outcome).

Ejemplo: i) En paciente con disuria, ii) el tacto rectal iii) descarta prostatitis aguda?
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En resumen, plantear las preguntas apropiadas, relevantes y tiles para cada caso es una habilidad que requiere de una cuidadosa reflexin y mucha experiencia. Como se ha explicado, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple. Requiere una reflexin rigurosa previa por la que deber analizarse con cuidado y decidirse sobre qu aspectos especficos del problema vamos a centrarnos en nuestra bsqueda de informacin. A veces, ser necesario volver de nuevo a la pregunta inicial, reconsiderar nuestras decisiones y refinarla o reformularla en otros trminos ms adecuados. Se trata, pues, de un proceso circular e iterativo. Una de las consecuencias de haber formulado bien la pregunta es que la bsqueda e identificacin de informacin relevante ser mucho ms sencilla y efectiva.

3.2.2. Tipos de formulacin de pregunta estructurada

La pregunta estructurada se puede platear en texto corrido o utilizando la matriz con el acrnimo PICOT. A continuacin se presentan ejemplos de estas dos formas de formular la pregunta clnica.

Formulacin en texto corrido

"En los pacientes con insuficiencia cardaca por miocardiopata dilatada y que estn en ritmo sinusal ... si se aade tratamiento anticoagulante con warfarina al tratamiento convencional de la insufiencia cardaca ... en comparacin con este ltimo tratamiento administrado en solitario ... se reduce la mortalidad o la morbilidad debida a tromboembolismo? Compensa este beneficio el incremento de riesgo de hemorragia?" Esta misma forma se presenta en el siguiente cuadro: Pacientes o problema Intervencin (un tratamiento, un factor pronstico, una causa, etc.) ... si se aade tratamiento anticoagulante con warfarina al tratamiento convencional de la insufiencia cardaca Intervencin de comparacin (si procede) ... en comparacin con este ltimo tratamiento administrado en solitario Resultados

"En los pacientes con insuficiencia cardaca por miocardiopata dilatada y que estn en ritmo sinusal

... se reduce la mortalidad o la morbilidad debida a tromboembolismo? Compensa este beneficio el incremento de riesgo de hemorragia?"

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Formulacin utilizando el acrnimo PICOT

Poblacin y problema estudiado:
Paciente de 35 aos, proveniente del cantn San Lorenzo, Provincia de Esmeraldas con diagnstico de malaria por P. falciparum y que recibio cloroquina primaquina sin lograr cura parasitolgica. Regresa con fiebre y dolor de cabeza y no presenta ninguna complicacin. Se quiere decidir que esquema de tratamiento con terapia doble se debe utilizar, tomando en cuenta que en la farmacia del hospital solo hay: Sulfadoxina Pirimetamida, Artesunato, mefloquina y amodiaquina.

Intervencin:
Sulfadoxina Pirimetamida (Fancidar) mas artesunato (Esquema de tratamiento de primera lnea en Ecuador).

Comparacin
Cualquier otra combinacin de terapia doble que contenga Sulfadoxina Pirimetamida como uno de los medicamentos. SP con mefloquina; SP con amodiaquina.

Objetivo o resultado (desenlace o criterios a ser medidos para evaluar el resultado de la

intervencin): Cura clnica : remisin de fiebre y dolor de cabeza Cura parasitolgica: eliminacin de parsitos en sangre (gota gruesa)

Tiempo (opcional) en el que se evaluar al paciente:

72 horas para cura clnica 28 das para cura parasicolgica.

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4. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
4.1. TAREA INDIVIDUAL 1
Ejercicio 1: Paciente de 35 aos, proveniente del cantn San Lorenzo, Provincia de Esmeraldas con diagnstico de malaria por P. falciparum y que recibi cloroquina primaquina sin lograr cura parasitolgica. Regresa con fiebre y dolor de cabeza y no presenta ninguna complicacin. Formule que pregunta hara: _____________________________________________________ Describa que tipo de duda clnica es: _____________________________

Ejercicio 2: Paciente de 55 aos que despus de una hemorroidectoma, en el que se le practic un sondaje vesical por retencin de orina 10 horas despus de la ciruga. Presenta disuria, dolor al orinar. Se sospecha de prostatitis, uretritis. Se quiere saber que pruebas utilizar para confirmar el diagnstico. Formule que pregunta hara: _____________________________________________________ Describa que tipo de duda clnica es: _____________________________

Ejercicio 3: En la ciudad de Guayaquil se presenta un brote epidmico de infecciones intra hospitalarias en neonatos en la unidad de cuidados intensivos. Se quiere saber cuales son los grmenes ms frecuentes en este tipo de brotes. Formule que pregunta hara: _____________________________________________________ Describa que tipo de duda clnica es: _____________________________ Ejercicio 4: Piense por un momento en el siguiente escenario: un paciente que acude con dolor gstrico de intensidad creciente de 2 meses de evolucin y que no cede con tratamiento sintomtico a base de anticidos o anti secretores. Posteriormente este paciente es diagnosticado de cncer gstrico y tratado quirrgicamente. Trate de plantear seis preguntas que, a lo largo del proceso, pudieran haberse planteado y que estn relacionadas con cada una de las cinco reas mencionadas:

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reas 1. Prevencin 2. Diagnstico 3. Pronstico 4. Etiologa 5.. Tratamiento 6. Costo-efectividad 7. Reacciones adversas

Pregunta

4.2. TAREA INDIVIDUAL 2

Tomado de Curso de Complementacin, Unidad: Lectura Crtica. Autoras: Patricia Ortiz, Patricia Granja

CASO 1: Juan Prez

Se trata de un paciente de 73 aos, con antecedentes de hipertensin moderada desde hace tiempo, bien controlada por el Dr. Palacios con tratamiento farmacolgico. Tambin padece de varices en ambas piernas, lo que motiv ya una varicectoma en una pierna y que est en lista de espera para la otra. El Dr. Palacios y el Sr. Prez mantienen numerosas charlas y se profesan un respeto y estima mutuos. Por ello, a Miguel Palacios le afect bastante cuando tuvo que asistir de urgencia a su paciente porque presentaba una hemiparesia derecha sbita, con desorientacin tmporo-espacial considerable. La tensin arterial era de 140/110 mmHg y dedujo que se trataba de un accidente vascular cerebral de origen no hipertensivo. Le asalt la duda de si deba iniciar algn tratamiento activo o no: una vez ms, venan a su memoria varios artculos sobre este tema, pero no con suficiente claridad para decidirse. Cuando lleg la ambulancia y lo envi al hospital de referencia, se qued con las ganas de profundizar ms en el tema. Al cabo de una semana y aprovechando su da libre, visit al Sr. Prez en el hospital y se qued gratamente sorprendido de su buena recuperacin. Apenas unas pequeas secuelas funcionales recordaban el trance que acababa de pasar. Los colegas del hospital le mostraron el rea de infarto cerebral en el TAC que se le practic a su ingreso y la evidente mejora que se observaba en el practicado unos das despus. Le explicaron que iban a comenzar tratamiento anti-agregante con aspirina,
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"No piensan que hubiese sido mejor empezar antes con la aspirina?" -les sugiri, con toda la prudencia de que fue capaz. "Qu va!!!, -le dijo rpidamente el ms joven. No est demostrado que sirva de nada empezar tan pronto y en cambio, podra ser contraproducente en caso de tratarse de una hemorragia". "Claro, claro " -respondi Miguel. "Pero me pregunto si el riesgo de una hemorragia cerebral no contina existiendo, teniendo en cuenta que se trata de un paciente con una hipertensin moderada. O en todo caso, si los beneficios del tratamiento prolongado con aspirina compensan aquellos riesgos".
1. Lea cuidadosamente el caso 2. Analice el ejemplo que se presenta a continuacin
POBLACIN (pacientes problema) INTERVENCIN (un COMPARACIN o tratamiento, un factor pronstico, una causa, etc.) Cul es la principal Cul es la intervencin que alternativa(s) con quiero llevar a cabo? la(s) que puedo comparar la (Ser especfico) intervencin?" (Ser especfico) RESULTADOS

Cmo podra describir un grupo de pacientes similares al que nos interesa? (Compensar brevedad con precisin) Ejemplo 1

Qu puedo esperar obtener con esta intervencin? o qu efecto puede causar realmente esta exposicin? Qu esperamos que le suceda al paciente? (Ser especfico)

En pacientes con el empleo pancreatitis aguda profilaxis antibitica grave Ejemplo 2 En pacientes con insuficiencia cardiaca por miocardiopata dilatada en ritmo sinusal,

de en comparacin ayuda a disminuir las con el tratamiento complicaciones mdico estndar infecciosas? .. en comparacin disminuye la mortalidad del tratamiento de y la morbilidad por la IC estndar en tromboembolia solitario

el tratamiento de anti coagulacin con warfarina aadido al tratamiento estndar de la Insuficiencia Cardiaca (IC)

3. Tomando como referencia el ejemplo estructure una pregunta clnica usando

el acrnimo PICO
4. Describa cada uno de los elementos y complete la siguiente matriz.

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POBLACIN (pacientes problema) o

INTERVENCIN

COMPARACIN

RESULTADOS

Cmo podra describir un grupo de pacientes similares al que nos interesa? (Compensar brevedad con precisin)

Cul es la principal intervencin que quiero llevar a cabo?

Cul es la alternativa(s) con la(s) que puedo comparar la intervencin?"

Qu puedo esperar obtener con esta intervencin? o qu efecto puede causar realmente esta exposicin? Qu esperamos que le suceda al paciente? (Ser especfico)

(Ser especfico)

(Ser especfico)

4.3. TAREA INDIVIDUAL 3

a. Identificacin de dudas o preguntas.
Piense por un momento en su propia experiencia personal - en el lugar de prcticas o lugar de trabajo-, en situaciones de incertidumbre que haya enfrentado. Identifique alguna ocasin en la que una mayor evidencia cientfica le hubiera ayudado a resolver el problema. Trate de identificar un ejemplo para cada una de estas situaciones: Situacin Caso y pregunta (describa el caso y la situacin) Identific un vacio de conocimiento claro. Sinti una sensacin de incertidumbre o falta de seguridad. Tena una certidumbre infundada. En este caso, qu le hizo replantear su propia prctica y revisar los presupuestos que tena?
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b. Diario de Dudas o Preguntas Clnicas

En el Diario de Dudas de la Prctica Mdica, que se presenta a continuacin, registre individualmente todas las preguntas o dudas que se presenten durante sus prcticas o trabajo en los servicios de salud.
DIARIO DE REGISTRO DE DUDAS O PREGUNTAS CLNICAS Numero de Caso: Descripcin del caso Descripcin de la duda o problema (pregunta): Evale el tipo de duda o pregunta o rea de estudio: Causalidad o etiologa ( ) Pronstico ( ) Tamizaje o Screening ( ) Diagnstico (evaluacin de criterios diagnsticos) ( ) Terapia ( ) Evale la importancia del problema o duda: Fecha:

a. Urgencia: Alta ( ) Media ( ) b. Importancia : Alta ( ) Media ( ) o o o o o

Baja ( ) Baja ( ) Alta ( Alta ( Alta ( Alta ( Alta ( ) ) ) ) ) Media Media Media Media Media ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Baja ( Baja ( Baja ( Baja ( Baja ( ) ) ) ) )

Magnitud o frecuencia Gravedad Impacto Econmico Vulnerabilidad a intervenciones o evitabilidad Preferencia Personal c. Esfuerzo y costo Alta ( ) Media ( ) Baja ( ) Priorice la duda (defina si vale la pena resolverla)

a. Muy urgente y muy importante ( ) c. Poco urgente y muy importante ( )

b. Muy urgente y poco importante ( ) d. Poco urgente y poco importante ( )

c. Formulacin de la pregunta estructurada

Continuando con el mismo ejemplo que ha utilizado en el ejercicio anterior, trate ahora de identificar una pregunta o duda relacionada con una intervencin teraputica comparada con otra exposicin. Hgalo primero de forma muy amplia y posteriormente de forma muy restrictiva. Justifique ambos planteamientos. Especifique ahora el resultado o resultados pertinentes para la pregunta que antes formul Formule la pregunta clnica en las dos modalidades: i) en texto corrido utilizando el cuadro que se presenta a continuacin y ii) utilizando el acrnimo PICOT.
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Texto
Pacientes o problema Intervencin (un tratamiento, un factor pronstico, una causa, etc.) Intervencin de comparacin (si procede) Resultados

PICOT

Poblacin y problema estudiado:

Intervencin: Comparacin: Objetivo (desenlace o criterios a ser medidos para evaluar el resultado de la intervencin):

Tiempo (llenado opcional) en el que se evaluar al paciente:

4.3. TAREA GRUPAL

Tarea 1: Identificacin y seleccin de una duda o incertidumbre
Tomando como base el trabajo individual anterior, presente en grupo sus casos seleccionados y escojan en conjunto uno relacionado con dudas o problemas teraputicos a ser resuelto por el grupo: Utilizando la matriz del diario de dudas clnicas sintetice el caso escogido: Describa el caso (duda o pregunta) escogido: Identifique el tipo de pregunta, Describa los criterios y las razones que utiliz para seleccionar este.
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Tarea 2: Formulacin de Pregunta Clnica Estructurada

Transforme el caso en Pregunta estructurada en texto y utilizando el acrnimo PICOT. Utilice las matrices de la Tarea Individual 2 seccin c. Elaboren un poster de sta pregunta estructurada con las dos modalidades. Para elaborar el posters puede utilizar el siguiente esquema, aunque ustedes pueden hacer las modificaciones que consideren pertinentes. Titulo del caso: Contexto o antecedentes: Pregunta estructurada

Texto
Pacientes o problema Intervencin (un tratamiento, un factor pronstico, una causa, etc.) Intervencin de comparacin (si procede) Resultados

PICOT

Poblacin y problema estudiado: Intervencin: Comparacin: Objetivo (desenlace o criterios a ser medidos para evaluar el resultado de la intervencin): Tiempo (llenado opcional) en el que se evaluar al paciente:
Institucin y curso: Participantes:

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5. BIBLIOGRAFA
Henrquez R, Snchez G. Introduccin a la medicina basada en evidencias. Salud de Altura. Ecuador 2008. Ortiz P, Granja P. Curso de Complementacin: Unidad Lectura Critica. Colegio Medico de Pichincha. Quito-Ecuador, 2009. Soto M, Rada G. Medicina Basada en Evidencias: Formulacin de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia. Revista Medica de Chile; 131:1202-1207. Universidad Autnoma de Barcelona. Curso de Lectura Crtica. UAB, BarcelonaEspaa, 2009.

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