Estudio de Caso Clnico

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE QUIMICA Y FARMACIA DEPARTAMENTO DE BIOQUIMICA Y CONTAMINACION AMBIENTAL SECCION FARMACIA HOSPITALARIA III

Presentacin caso clnico Docentes Responsables : Lic. Remberto Mixco Dr. Galdamez Lic. Carlos Caas

Estudiante: Br. Mayra Alejandrina Henriquez Coto

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Objetivos Objetivo General : Realizar una revisin sobre la historia clnica, diagnostico y el tratamiento de un peditrico con Sndrome de Guillan Barre en el periodo del 3 de marzo de 2013 al 31 de marzo de 2013 Objetivos Especficos Dar a conocer aspectos bsicos sobre la patologa del Sndrome de Guillan Barre como lo son Diagnostico, Fisiopatologa y los distintos tipos de tratamiento que se deben de utilizar . Dar a conocer de manera general la forma en que actan las terapias especificas ms utilizadas en el Tratamiento de la patologa. Clasificar los frmacos administrados al paciente segn el tipo de tratamiento

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I. RESUMEN HISTORIA CLNICA : Fecha de Consulta : 13 de Marzo de 2013 Motivo de Consulta : La Debilidad Paciente masculino de 5 aos de edad con historia de ms o menos una semana de dolor en miembros inferiores, nota debilidad en miembros inferiores y perdida de tono muscular que dificulta bipedestacin y la marcha . Este da notan debilidad muscular que asciende a miembros superiores por lo que consulta en el Hospital de Nueva Concepcin y es Referido al Hospital Benjamn Bloom Antecedentes patolgicos: Cuadro de Rin faringitis hace ms o menos 1 semana. II. EXAMENES CLINICOS En la Unidad de Emergencia se le realizan las siguientes evaluaciones: Velocidad de Conduccin : Resultado: Disminucin de la onda F Protenas en LCR : 47.04 Evaluacin Clnica TONO FUERZAS SENSIBILIDAD

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III.DIAGNOSTICO Con lo cual se confirma el Diagnostico de Sndrome de Guillan Barre 1y para lo cual se da el siguiente tratamiento :
III. Medicamento Dosis TRATAMIENTO Accin /Clasificacin Teraputica

Frecuencia

Inmunoglobulina

5 g/ da

13/03/2013

Inmunomodulacion/Inmunoestimulante

Morfina

1u iv 50 mg /12hrs, vo 10 mg (11/2-1) (25 mg al dia) v.o 1 cap /12 hrs

14/03/2013 Desde : 21/03/13 hasta 31/13/13 Desde : 21/03/13 hasta 31/13/13 Desde : 21/03/13 hasta 31/13/13

Analgesico

Carbamazepina

Coadyuvante analgesico

Propanolol

Antiarritmico

Nucleo CMP

Antineuitico, Regenerador Neuronal

El cual segn la Bibliografa se puede dividir de la Siguiente manera :

Ver Descripcin de la Enfermedad en Anexos

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Tratamiento de Soporte

No Farmacolgico

Farmacolgico

Ventilacin Mecnica

Soporte Nutricional Intensivo

Manejo del Dolor

Manejo del compromiso Disauomico

Presentndose para el caso de la Siguiente manera : TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tratamiento de Soporte para el dolor Frmaco Morfina Carbamazepina Clasificacin Analgsico Opiode Derivados de la Carboxiamida Dosis 1u 1/4 de tableta cada 12 hrs Fechas de Administracin 14/03/2013 Desde el 21/03/13 hasta el26/03/13

Manejo del Compromiso Disautonomico

Medicamento Propanolol

Clasificacin

Dosis

Fecha de Administracin Desde el 21/03/13 hasta el 31/03/13

Beta - Bloqueadores 10 mg v.o

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO -Soporte Nutricional

Tipo de Nutricin Enteral (Sonda Nasogastrica)

Cantidad de Caloras 1500 Cal

Tiempo 9 onz /4 horas

Fecha de Administracin Desde el 21/03/13 hasta el 25/03/13

Dieta hiperprotica e hipocalrica : ya que el paciente con SGB en su periodoinicial puede estar en estado hipercatablico secundario al stress c a t a b l i c o c a u s a d o p o r l a enfermedad de base (Asociado a altos niveles de catecolaminas, citoquinas y corticosteroides) y posteriormente Farmacia Hospitalaria III Pgina 5

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requiere aportes elevados de protenas y caloras por lo t anto l a di e t a debe s e hiperproteca e hipercalrica. Los requerimientos pueden estimarse con base en la formula de TRATAMIENTO COADYUVANTE

Medicamento Complejo B Ncleo

Clasificacin Multivitaminico Antineurtico. Regenerador neuroqumico.

Dosis iv 1cc/12 hrs vo 1 cap/dia

Fecha de Adminstracion Desde el 21/03/13 hasta el 30/03/13 Desde el 21/03/13 hasta el 30/03/13

OTROS : -Proteccin Gstrica

Medicamento Ranitidina

Clasificacin Antagonista H2

Dosis 1U 20 mg/c 8 hrs

Fecha de Administracin Desde el 21/03/13 hasta el 25/03/13

Medicamento o Insumo Sello de Heparina EGA +Poliovirus Salvaje

Uso Prevenir la trombosis venosa profunda Profilaxis de la poliomelitis

El da 21 de Marzo de 2013 se le diagnostico al paciente Neumona Hospitalaria por lo cual se dio el siguiente esquema de tratamiento:
Clindamicina Ceftriazona 200 mg/6 h iv 1U 2 g/12 hrs Desde : 21/03/13 hasta 31/13/13 Desde : 21/03/13 hasta 31/13/13 Desde : 21/03/13 hasta 31/13/13 Antibitico(Lincosamida) Antibitico(Cefalosporinas tercera generacin)

Ibuprofeno

50 mg/5 ml vo 4cc c/8 hrs

Antipirtico

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IV.PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS Medicamento Reaccin adversa En algunos pacientes, puede causar arritmias severas como fibrilacin ventricular, alargamiento del intervalo QT y arritmia ventricular polimrfica o torsades de pointes. Tambin puede desencadenar bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco en diferentes grado Se han reportado eventos aislados de bloqueo neuromuscular.

Clindamicina

Ceftriazona

Dentro de los efectos locales, y en casos raros, se pueden observar reacciones inflamatorias a nivel de la pared venosa despus de la administracin I.V. (flebitis) Leucopenia, granulocitopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria, edema multiforme y dermatitis alrgica. Hipotensin, hipertensin, bradicardia, y arritmias

Morfina

Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo sobre el msculo liso bronquial

Especialmente cuando se utiliza durante un tiempo prolongado en dosis altas. Las vitaminas del complejo B tienen efectos secundarios como pueden ser edema, lcera, Complejo B dolores en las articulaciones, la deshidratacin, niveles bajos de calcio, y a veces depresin. Adems el complejo B inyectable puede interferir con la absorcin de determinados nutrientes. La mayora son transitorias y leves: sudoracin eritema facial (Flushing), mialgias, mareos,trombosis venosa cefalea, calofros y fiebres no severas, aumento de dolor a nivel del sitio de infeccin en caso de sinusitis. Inmunoglobulina Ocasionalmente se presentan reacciones de tipo anafilactoide O alergia severa (anafilaxia) que pueden ocurrir inmediatamente despus de iniciar la administracin o, a menudo, entre los 30-60 minutos siguientes a su aplicacin por lo que se recomienda observar a los Farmacia Hospitalaria III Pgina 7

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pacientes por este tiempo despus de administrar la Inmunoglobulina

IV. Complejo B Clindamicina Ceftriaxona

INTERACCIONES

Puede interferir con la absorcion de determinados nutrientes El tratamiento con CLINDAMICINA puede potenciar los efectos de los agentes relajantes musculares no despolarizantes No se debe administrar en soluciones que contengan calcio, como la solucin Hartman y la del Ringer.

V.

CONCLUSIONES

Debe de revisarse mas exhaustivamente la opcin de combinar Inmunoglobulinas con corticoides o utilizar plasmaferesis a modo de dar una mejor alternativa teraputica y evitar el desabastecimiento Se debe de tener un monitorizacin exhaustiva al administrar analgsico opiceos y otros frmacos que puedan producir Hipotension en los pacientes con Sndrome de Guillan Barre por el peligros que se corre de agravar los sntomas autosomicos propios de la enfermedad

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BIBLIOGRAFIA Libros : -Lynn D. Manual IV Medication Merrylin, USA , 1996 Pgns :63-64,331-332.393-397. -Isasa Carlos , Fundamentos de Farmacologia en Terapeutica,Tercera Edicin Ed. Postergraph, 1996 Pgns 7983, 367-368 -United States Pharamacopeia Convention Approved Drug and Legal Requeriment Ed Thomsom , 2000. Articulos : Nilton Custodio, Auto anticuerpos en enfermedades neurolgicas rol patognico e implicancias teraputicas 2002, 8(1) : 24 Recursos Web - El uso de inmunoglobulina en Guilliam Barre Cochrane ORG recuperado de : http://www.scielo.cl/pdf/rchnp/v45n1/art10.pdf

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ANEXO SINDROME DE GUILLIAM BARRE El sndrome de Guillan-Barr (GB), tambin llamado polirradiculoneuritiso polineuritis infecciosa, es una enfermedad desmielinizante adquirida del sistema nervioso perifrico (SNP) . Epidemiologa En el mundo se reporta una incidencia anual de 1 a 3 cada 100000 habitantes. Suele afecta a personas de cualquier edad y sexo con 2 picos de presentacin: uno en la etapa adulta joven y otra en ancianos (3), es rara en nios menores de un ao de edad. El trastorno suele aparecer unos das o semanas despus de que la persona haya tenido sntomas de infeccin viral respiratoria o intestinal, en algunas ocasiones, el embarazo, cirugas olas vacunas pueden desencadenar el sndrome. Factores de riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Los factores de riesgo del sndrome de Guillan-Barr pueden incluir: Infeccin viral o bacteriana recientes (las ms comunes son las infecciones gastrointestinales o respiratorias) 2/3 de los casos han padecido una infeccin del tracto respiratorio o gastrointestinal 1-3 semanas antes .Los grmenes causantes ms frecuentes, que hay que investigar, son: 1. Campylobacter jejuni (26-41% de los casos). Est asociado especialmente a formas axonales y al sndrome de Miller-Fisher. Se puede aislar en las heces hasta varias semanas tras la terminacin de la diarrea. 2. Citomegalovirus ( 10-22 % ), particularmente frecuente en nias. 3. Virus de Epstein-Barr (10%). 4. Haemophylus influenzae (2-13%), 5. Virus varicela-zoster. 6. Mycoplasma pneumoniae. Vacunacin reciente La vacuna contra la gripe porcina administrada desde 1976 a 1977 se relacion con casos excesivos del sndrome de Guillain-Barr. (Desde entonces, no se ha relacionado ninguna otra vacuna contra el virus de la gripe con el sndrome de Guillan-Barr.) Ciruga reciente Antecedentes de linfoma , lupus o SIDA Sntomas Los primeros sntomas del sndrome de Guillan-Barr incluyen: Debilidad muscular progresiva en ambos lados de las piernas, brazos y cara Sensacin punzante o de hormigueo, generalmente en los pies o las manos El dolor es una queja significativa (El dolor en la parte inferior de la espalda es la queja ms comn.) Prdida de reflejos normales Farmacia Hospitalaria III Pgina 10

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Los sntomas pueden desarrollarse en un perodo de horas, das o semanas. La severidad vara desde parlisis mnima a total, incluida la debilidad respiratoria. Los sntomas empeoran progresivamente. La mayora de las personas experimentan la mayor debilidad durante la segunda o tercera semana. Fisiopatologa : Caractersticamente se ha demostrado una inflamacin linfocitaria multifocal de extensin variable asociada con desmielinizacin.La degeneracin axonal puede ocurrir como un fenmeno secundario. Se han encontrado niveles sricos elevados de IL-6, IL-2, TNF-alfa y la presencia de anticuerpos antigangliosidos (GM1). SINDROME DE GUILLAN BARRE DESORDEN NEUROLOGICO LIGADO CON ANTICUERPOS

Los anticuerpos dirigidos contra sus "propios" antgenos han sido descritos en una gran variedad de desrdenes neurolgicos. Los desrdenes neurolgicos asociados a autoanticuerpos (DNAA), pueden afectar desde la corteza, la sustancia blanca, mdula espinal, y races nerviosas; hasta la unin neuromuscular y el msculo5; presentndose como sndromes clnicos caractersticos que dependen de su localizacin (Tabla 1). Tabla 1. Desrdenes neurolgicos asociados con anticuerpos Blanco del autoanticuerpo Desorden SNP - MG RAch nicotnicos postsinpticos - Densidad reducida de RAch - Depsitos del IgG y complemento - SMLE - SGB CCaV P/Q presinptico - Prdida de canales de calcio en las terminales de nervios motores histopatologa

Ganglisidos: GM1, - Desmielizacin multifocal mediada asialo-GM1, GD1A, GT1b, por macrfagos y prdida axonal GQ1b (variante M-F) - Ig G y complemento abaxonal (PDIA) o adaxonal (NAMA).

En el 30% de los individuos con SGB, la neuropata aguda es precedida por infeccin con Campilobacter jejuni; en las cuales, algunas de sus cepas contienen en su fraccin lipopolisacrido, ganglisidos y glicolpidos. Por lo que, los anticuerpos anti-Clostridium jejuni pueden reaccionar en forma cruzada con los antgenos similares de los nervios perifricos. stas observaciones, soportan la hiptesis que el SGB es inducido por "mimetismo molecular" en algunos casos; y que

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autoanticuerpos contra ganglisidos estn comprometidos en su patognesis18.

a.- Se reconoce un antgeno b.- Se activan linfocitos T que cruzan la barrera hemato neural. Esto es mediado por quimioquinas, molculas de adhesin celular y metaloproteinasas c.- Dentro del sistema nervioso perifrico los linfocitos T activan macrfagos que aumentan la produccin de citoquinas, NO y TNF alfa. Este fenmeno aumenta la permeabilidad de la barrera y as pasan los anticuerpos antimielina. La terminacion de la respuesta inflamatoria se produce con aumento de IL10 y TGF beta. Existe un adherencia de anticuerpos a epitotonso en la membrana mas exterina de la Cel de Schawn . Activacion del complemento en toda la superficie de la cel de Schawn , vacualizacion de la mielina. Generacion de apertura de poros, entrada de Calcio , activacin de enzimas proteasas y fosfolpidos , degradacin de protenas de la mielina . SUBTIPOS DE GUILLIAM BAREE De acuerdo al proceso fisiopatolgico subyacente y al tipo de nervio afectado, el sndrome de Guillain-Barr se divide en seis subtipos electro fisiolgicos: 1. Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda 2. Neuropata axonal motora aguda 3. Neuropata axonal motora sensitiva aguda

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4. Neuropata sensitiva aguda 5. Sndrome de Miller-Fisher 6. Pandisautonoma aguda Por muchos aos, la polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda se consider sinnimo del sndrome de Guillain-Barr, ya que en los lugares donde surgi la mayor parte de las investigaciones de este sndrome, esto es, Estados Unidos, Canad, Europa occidental y Australia, la polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda es el subtipo predominante, al originar 85 a 90 % de los casos. Esta incidencia no ocurre as en otras partes del mundo, ya que en China y Japn slo representa 20 a 35 % de los casos. Sintomatologa La debilidad comienza generalmente en las extremidades inferiores para afectar progresivamente al tronco, las extremidades superiores y por ltimo la musculatura bulbar con un patrn de progresin conocido en el pasado como parlisis ascendente de Landry Otras veces la debilidad puede tener un predominio proximal, de forma que el paciente mueve los pies pero tiene dificultad para incorporarse desde la posicin de sentado. La musculatura respiratoria se afecta en el 30% de los casos. Es frecuente la paresia de los pares craneales bajos, con parlisis facial en hasta el 50% de los pacientes, hecho este que contrasta con la habitual conservacin de los nervios oculomotores. Puede ocurrir debilidad en los msculos de la deglucin, fonacin y masticacin En fases iniciales es muy frecuente el dolor muscular espontneo y con la palpacin, sobre todo en los casos de comienzo brusco. Tambin pueden referir dolor de espalda. En el caso de los nios, stos pueden mostrarse irritables. La debilidad puede progresar hasta la incapacidad o el rechazo a la deambulacin y luego hasta la tetraplaja flcida. En algunos casos hay parestesias. El 20% de los pacientes sufre incontinencias o retencin urinaria transitorias. Los reflejos tendinosos suelen estar abolidos. La debilidad de las manos puede causar dificultad para peinarse, cepillarse los dientes o realizar tareas motoras finas como abotonar una ropa o escribir a mquina. Algunas personas experimentan una sensacin de que minsculos insectos avanzan lentamente sobre supiel. Muchos pacientes estn conscientes de la rpida incluyendo funciones vitales como respirar y tragar. disminucin de su funcin muscular,

Frecuentemente se sienten moribundos. Al inicio no suele haber fiebre ni sntomas generales, cuando el paciente los presenta, hay que poner en duda el diagnstico. Sntomas Autonmicos: Los signos de disfuncin autonmica estn presentes en el 30 al 50 %, entre ellos se encuentran: Arritmias (bradicardia, taquicardia paroxstica as como asistolia). Farmacia Hospitalaria III Pgina 13

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Hipotensin ortosttica. Hipertensin arterial transitoria o permanente. leo paraltico y disfuncin vesical. Anormalidades de la sudacin Las manifestaciones clnicas de debilidad de la musculatura respiratoria incluyen: Taquipnea mayor de 35 por minutos. Reduccin del volumen tidal en menos de 4mL/kg. Movimiento paradjico abdominal Alternancia respiratoria El sndrome de Guillen Barr se asocia con muy poca frecuencia a neoplasias, cuando se da, el tumor suele ser un linfoma de Hodking. El curso clnico es similar al que se observa en pacientes sin cncer y su manejo tambin debe ser similar. Esta neuropata tambin se describi en pacientes portadores de HIV, los que presentan caractersticas clnicas, electrofisiolgicas, patolgicas y evolutivas similares a la de los sujetos negativos para HIV. Al igual que con el individuo seronegativo, la etiopatogenia es de naturaleza autoinmune. El SGB puede presentarse en cualquiera de los estadios de la enfermedad. Diagnostico Se basa en los criterios clnicos considerand los antecedentes, hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (LCR), serologa para anticuerposespecficos y criterios electromiogrficos. Criterios diagnsticos para Sndrome de Guillain-Barr son: 1. Hallazgos necesarios para hacer el diagnstico: Debilidad progresiva en varias extremidades Arreflexia 2. Hallazgos que apoyan fuertemente eldiagnstico a) Datos clnicos en orden de importancia Progresin desde unos das a 4 semanas Relativa simetra Alteraciones sensoriales leves Compromiso de pares craneales incluyendo el facial Recuperacin que comienza 2 a 4 semanas despus de detenerse la progresin Disfuncin autonmica Ausencia de fiebre una vez instalado el sndrome b) Estudio del lquido cefalorraqudeo Protenas elevadas despus de una semana Menos de 10 linfocitos /mm3 c) Pruebas electrofisiolgicas Farmacia Hospitalaria III Pgina 14

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Conduccin nerviosa lenta Latencias distales prolongadas Respuestas tardas anormales 3. Hallazgos que hacen el diagnstico dudoso Existencia de un nivel sensorial Marcada asimetra de sntomas y signos Disfuncin severa y persistente de vejiga e intestino Aumento de protenas LCR 4. Hallazgos que excluyen el diagnstico Diagnstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropata txica Metabolismo alterado de las porfirinas Difteria reciente Tratamiento : Tratamiento Especifico Las principales medidas teraputicas incluyen plasmafresis y la administracin intravenosa de inmunoglobulinas.16-18 La plasmafresis consiste en el intercambio de plasma por albmina o por plasma fresco congelado, se extraen 50 mL/kg en das alternos hasta completar 5 sesiones. Se recomienda su uso precoz, principalmente en las 2 primeras semanas, en la fase de progresin del Sndrome de Guillain-Barr severo y en las recadas; se plantea que mejora la evolucin de la enfermedad, as como acorta el tiempo de ventilacin mecnica. El uso de inmunoglobulinas intravenosas tambin ha demostrado efectividad. tanto como en la plasmafresis Se aconseja al menos 5 dosis de 400 mg/kg/d en las 2 primeras semanas. Las recadas son ms frecuentes que con la plasmafresis, pero es tan efectiva como ella. Efectos secundarios de las inmunoglobulinas intravenosas (IV) Flu-like Aparecen en 3 a 20 % de los pacientes en forma de fiebre, mialgias y cefalea. Es ms frecuente cuando la velocidad de infusin supera los 250 mL/h y responde a la disminucin de sta a la administracin de AAS (aspirina). Suele eliminarse en 24 horas, una vez finalizado el tratamiento.

2.Tromboflebitis superficial 3. Infeccin Todos los preparados son negativos para los virus de la hepatitis A, B, C, VIH, HTVL-1, pero an as se han descrito casos aislados de transmisin de hepatitis no-A y no-B. El grupo susceptible corresponde a los enfermos con dficit de IgA, cuyos anticuerpos anti-IgA pueden reaccionar contra la IgA presente en las inmunoglobulinas del tratamiento; por tanto, en ellos se podrn utilizar las Pgina 15

4. Reaccin anafilctica

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inmunoglobulinas disponibles con mnimo contenido de IgA. 5. Toxicidad renal Podra producirse una insuficiencia renal aguda oligrica reversible, atribuible a los estabilizadores, puesto que dosis altas de sucrosa y manitol causan nefropatas con cambios vacuolares en los tbulos renales. Suele aparecer despus de 2 a 5 das de terminada la terapia y vara desde una simple urticaria hasta lesiones especficas ligeras, asociadas al tratamiento. Meningitis asptica - Hipotensin (en pacientes migraosos) Hemlisis Trombosis miocrdica de retina

6. Rash cutneo

7. Otras

Necrosis Necrosis Infarto cerebral

Complicaciones de la plasmafresis 1. Hemodinmicas 2. Endocrinometablicas - Hipovolemia/hipervolemia - Trombosis/hemorragia - Alcalosis metablica -Alteracin de la concentracin hormonal -Alteracin de factores de la coagulacin de plaquetas -Deplecin de protenas - Deplecin de inmunoglobulinas - Tramsmisin de virus (hepatitis C, citomegalovirus, VIH) - Infeccin local/septicemia

3. Infecciosas

4. Hipersensibilidad Cabe destacar que en el Hospital Benjamin Bloom se cuentq con equipo de Plasmafereis sin embargo solo se cuenta con 3 equipos los cuales no dan abasto para todos los casos ALTERNATIVA TERAPEUTICA : Uso de Corticoides Se han realizado estudios en los cuales se confront el uso combinado de metilprednisolona e inmunoglobulina IV (0,5 g/da y 0,4 g/kg/da, respectivamente) durante 5 das, con otro grupo que recibi solamente la segunda, y confirm que la actividad conjunta de ambos medicamentos fue mucho ms efectiva. La metlprednisona debe ser intravenosa, en dosis orales redujo el tiempo de recuperacin

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Tratamiento de Soporte Reposo en el lecho, acorde con la forma clnica y evitando adoptar posiciones viciosas. Fisioterapia respiratoria para evitar las atelectasias y las neumonas. Cateterizacin venosa profunda con asepsia y antisepsia requeridas. Control estricto de los signos vitales. Monitorizacin cardiovascular permanente. Uso de heparina para evitar el tromboembolismo pulmonar Fisioterapia general para evitar las contracturas corporales Sondeo vesical si fuese necesario Apoyo emocional y psicolgico continuo, tanto al paciente como a sus familiares MANEJO DEL DOLOR El dolor es frecuente (65%-85%). Se presenta a nivel lumbar y de miembros inferiores. _ Frecuentes cambios de posicin. _ Analgsicos comunes: paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos. _ En ocasiones se requiere empleo de narcticos. _ Antineurticos: gabapentina a 15 mg/kg/da dividido en tres dosis (nivel de evidencia II, recomendacin grado B). _ Amitriptilina MANEJO DEL COMPROMISO DISAUTONOMICO La taquicardia sinusal no suele requerir tratamiento. Betabloqueantes. Las bradiarritmias y la asistolia son los trastornos del ritmo mas peligrosos; tener cuidado con estmulos vagotnicos (succin, intubacin, sonda nasogstrica, etc.). MANEJO DE LA FUNCION RESPIRATORIA Permeabilidad de las vas areas. _ Capacidad del paciente para toser y expectorar. _ Evaluacin de la mecnica ventilatoria. _ Habilidad para deglutir. _ Signos de hipoxemia e hipercapnia. Los criterios para iniciar asistencia ventilatoria mecnica son: _ Gasometra arterial que muestre hipoxemia y/o hipercapnia _ Capacidad vital menor a 10 ml/kg. _ Parlisis bulbar o disfagia (o debilidad en la lengua) con peligro de broncoaspiracin. El empleo de traqueostoma debe limitarse a pacientes en quienes se requiera ventilacin mecnica prolongada APOYO NUTRICIONAL -Dieta hiperprotica e hipercalrica : ya que el paciente con SGB en su periodoinicial puede estar en estado hipercatablico secundario al stress c a t a b l i c o c a u s a d o p o r l a enfermedad Farmacia Hospitalaria III Pgina 17

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de base (Asociado a altos niveles de catecolaminas, citoquinas y corticosteroides) y posteriormente requiere aportes elevados de protenas y caloras por lo t anto l a di e t a debe s e hiperproteca e hipercalrica. Los requerimientos pueden estimarse con base en la formula de Harris-Benedict: Necesidades bsicas energticas de acuerdo a peso, incluir sus requerimientos no basales. estatura y edad. Modificndose para -La va enteral es de primera eleccin, La va enteral es de primera eleccin para el soporte nutricional (mantiene la integridad y el papel inmunolgico del intestino, profilaxis de lcera por estrs, bajo costo, menor riesgo de complicaciones (sin nivel de evidencia). -En pacientes con trastorno de la deglucin, debe ser enteral a travs de sondas flexibles en infusin por gastroclisis. -Posicin antirreflujo. -Una vez superado el trastorno deglutorio, se inicia la va oral, previa valoracin por fonoaudiologa. -Se har proteccin de gastritis y/o de lcera de stress con ranitidina

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