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COMUNIDADES TERAPUTICAS NO BRASIL: EXPANSO, INSTITUCIONALIZAO E RELEVNCIA SOCIAL

Fernando Balvedi Damas1
RESUMO Paralelamente expanso do consumo de drogas de abuso no Brasil, tem se observado um aumento da oferta de servios que propem a recuperao do usurio. Historicamente relegadas ao segundo plano, as comunidades teraputicas atualmente so consideradas ponto importante na ateno ao usurio de crack pelas polticas pblicas vigentes. Este estudo faz uma anlise descritiva das comunidades teraputicas, aprofundando alguns aspectos sociais e de sade pblica, principalmente no que se refere sua expanso, ao processo de institucionalizao dos sujeitos e sua relevncia social. O estudo buscou no referencial terico informaes relevantes e de evidncia cientfica sobre as comunidades teraputicas, assim como as legislaes voltadas para estas instituies e para as substncias entorpecentes. Procedeu-se uma anlise situacional do panorama atual das comunidades teraputicas correlacionando-se a base terica com dados empricos obtidos das polticas pblicas vigentes e da observao participante do autor em algumas destas instituies. A expanso das comunidades teraputicas parece acompanhar a epidemia do crack. As comunidades teraputicas, apesar de serem responsveis pelo tratamento de mais da metade das pessoas com transtornos mentais relacionadas ao uso de substncias no Brasil, so pouco estudadas atravs de meios cientficos. Dependendo do processo teraputico, podem servir como dispositivos adequados ou mesmo iatrognicos no enfrentamento a dependncia qumica. Palavras-chave: Comunidade teraputica. Transtornos relacionados ao uso de substncias. Institucionalizao. Sade pblica.

1 INTRODUO Atualmente, com a expanso do consumo de substncias psicoativas, especialmente o crack e seus derivados, tem-se observado consequncias nefastas a nvel individual e coletivo devido aos problemas relacionados ao uso, abuso, dependncia qumica, violncia e trfico. O consumo de crack apresenta nveis considerados epidmicos em Sade Pblica. A Organizao Mundial da Sade aponta o Brasil no somente como uma rota importante do trfico de drogas, mas tambm uma das naes emergente aonde o consumo de cocana e derivados (crack, merla, oxi) vem aumentado progressivamente. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). O Segundo Levantamento Nacional de lcool e Drogas (LENAD), conduzido em 149 municpios do territrio nacional, envolvendo uma amostra de 4607 indivduos a partir de 14 anos de idade, identificou que 4% da populao adulta e 3%
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Mdico psiquiatra. Graduao em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) em 2005. Especializao em Psiquiatria pela Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina (SES/SC) em 2008. Mestrado em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) em 2011. Mdico Psiquiatra da Secretaria do Estado da Sade de Santa Catarina. Membro do grupo condutor da Rede de Ateno Psicossocial de Santa Catarina. E-mail: nandobd@gmail.com.

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dos adolescentes j experimentaram alguma apresentao da cocana na vida, e a prevalncia de uso deste tipo de droga no ltimo ano est em torno de 2% para todas as faixas etrias. Enquanto nos pases mais desenvolvidos o uso de cocana e derivados vem se reduzindo, o Brasil representa 20% do consumo mundial de cocana, e o maior mercado de crack do mundo (INSTITUTO NACIONAL DE POLTICAS PBLICAS DO LCOOL E OUTRAS DROGAS, 2012). Ao nvel individual, um estudo de coorte nacional, realizado entre 1992 e 2006 com originalmente 131dependentes ao crack, demonstra claramente a evoluo natural desta dependncia qumica. Ao final do estudo, perdeu-se o seguimento com 24 indivduos. Dos 107 (81,6%) identificados, 27 (20,6%) haviam falecido; dois (1,5%) estavam desaparecidos; e 13 (10%) estavam presos. Dos 65 (49,6%) restantes, 43 (32,8%) estavam abstinentes e 22 (16,8%) mantinham-se usurios. Dos que foram a bito, 59% morreram de forma violenta (homicdios), sendo a Aids segunda maior causa de bito, com 22%. (DIAS; ARAUJO; LARANJEIRA, 2011). Estrategicamente, as aes estratgicas do governo para reduzir as consequncias do uso de entorpecentes esto vinculadas, basicamente, em aes de segurana pblica, no combate ao trfico e reduo da oferta; aes em sade e assistncia social, na recuperao dos indivduos com transtornos mentais e comportamentais relacionados ao uso; e aes em educao e informao, focadas na preveno do uso (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2013). No que tange recuperao dos dependentes qumicos, possvel enumerar uma rede considervel de servios disposio da populao para a assistncia integral. Por exemplo, podem-se citar: os dispositivos vinculados ao Sistema nico de Sade (hospitais, CAPS, NASF, ESF2, etc.); servios vinculados rede de ateno em assistncia social (CRAS, CREAS3); rgos do Poder Judicirio (Delegacias, Ministrio Pblico, Juizados, etc.); instituies religiosas e filantrpicas (AA, NA4); servios privados (clnicas e ambulatrios especializados); e as Comunidades Teraputicas (CT). Nestas circunstncias, no nenhuma surpresa que em paralelo epidemia do crack tem ocorrido um alargamento dos servios voltados aos indivduos envolvidos com a substncia. Este artigo visa fazer uma anlise descritiva das CT do ponto de vista histrico,

CAPS: Centro de Ateno Psicossocial; NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia; ESF: Estratgia de Sade da Famlia. 3 CRAS: Centro de Referncia de Assistncia Social; CREAS: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social. 4 AA: Alcolicos Annimos; NA: Narcticos Annimos. Rev. Sade Pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 6, n. 1, p. 50-65, jan./mar. 2013.

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sociolgico e de sade coletiva, buscando demonstrar a relevncia destas instituies no enfretamento ao problema da drogadio. A metodologia empregada consiste de uma leitura do problema atual das drogas, em especial o crack, e do papel das CT sob o mtodo cientfico da Sade Pblica e Coletiva. Buscou-se o embasamento terico atravs de referncias cientficas e literrias sobre drogas, sobre as comunidades teraputicas e o conceito de institucionalizao dos sujeitos; e tambm sobre as legislaes voltadas s CT e para o combate as drogas. O objeto do estudo, que so as CT, foi analisado sob a tica fenomenolgica e histrico-social, buscando-se revelar o panorama atual destas instituies, e o seu correlacionamento com a poltica pblica nacional sobre drogas. O autor coloca-se na situao de pesquisador-participante, ao passo que presta servios voluntrios em uma CT e j tem visitado outras instituies. Sero alvo de anlise o processo de expanso das CT, sua estrutura institucional e proposta teraputica, demonstrando nelas caractersticas de uma instituio total, e, por fim, sua relevncia social. A anlise, portanto, ser conduzida em trs eixos. Inicialmente, em Expanso sero apresentadas as definies e conceitos de CT assim como um breve histrico. Em Institucionalizao, feita uma anlise das rotinas internas e do processo da institucionalizao dos sujeitos. Em Relevncia Social, demonstra-se o papel que a CT pode desempenhar em termos de Sade Pblica, dentro da Poltica Nacional sobre Drogas. 2 EXPANSO Historicamente, as comunidades teraputicas (therapeutic community) surgiram na dcada de 1950, com o propsito de tratamento da neurose de guerra em soldados ingleses, a partir das observaes clnicas do psiquiatra do exrcito ingls, Maxwell Jones. A base teraputica era centrada em abordagens educativas, encenaes dramticas e discusses, dentro de um ambiente pautado por normas de convivncia em grupo (JONES, 1953). Posteriormente, o modelo foi sendo ampliado para outras patologias, principalmente a dependncia qumica, baseando-se no pensamento de que estes pacientes haviam fracassado em sua vida em sociedade. Deste modo, precisariam construir um padro de relacionamento nunca adquirido durante a vida, mas que um ambiente grupal, seguro e teraputico poderia estimular (RIBEIRO; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004). As CT foram ganhando notoriedade a partir dos anos 1950, como alternativa para o tratamento psiquitrico manicomial. Porm, apesar da proposta alternativa ao modelo manicomial, desde o surgimento da CT j se criticava o fato de que algumas facilmente
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voltavam ao velho esquema dos antigos hospcios. As CT voltadas exclusivamente para o tratamento das toxicomanias comearam a surgir a partir de 1960, sendo possvel distinguir basicamente dois modelos: a) Modelo de Minnesota: trata-se da verso institucional dos Alcolicos Annimos (AA), com essncia predominantemente espiritual, e baseada na ajuda mtua e nos doze passos. O tratamento em regime fechado poderia variar de 28 dias a vrios meses, e buscava a instilao de esperana atravs da confiana em um poder divino superior; b) Modelo Synanon: proposta por Charles Dederich, um ex-alcolatra, tem essncia predominantemente analtica. Prescrevia que o comportamento desviado do dependente qumico s poderia ser corrigido por novas formas de convvio e mtodos teraputicos. Propunha, alm de um modelo comunitrio, um novo lar, uma nova sociedade para os dependentes qumicos e seus familiares que quisessem acompanhlos. Apesar de basear-se em parte dos preceitos do AA, no estimulava a entrega da confiana a um ser superior, mas sim na autoconfiana do indivduo. Muitas vezes utilizava recursos como a humilhao e a atribuio de culpa, sendo o trabalho (laborterapia) um dos pilares deste mtodo (RIBEIRO; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004). No Brasil, as CT so geralmente stios ou fazendas localizadas em zona rural, com a finalidade de receber indivduos com problemas relacionados ao uso de drogas. Diferem em relao metodologia empregada no tratamento da dependncia qumica em algumas prevalece o modelo religioso-espiritual, noutras a base a atividade laboral, e ainda outras prevalece o modelo mdico, assistencialista, ou com abordagem predominantemente psicolgica, podendo haver uma mistura de abordagens. H comunidades teraputicas especializadas em determinado tipo de dependncia, enquanto outras so focadas a grupos especficos (adolescentes, mulheres, etc.). Porm, h algumas caractersticas que unem as diversas CT espalhadas no Brasil. Em primeiro lugar, inexistem empregados para execuo de servios assistenciais (limpeza, alimentao, manuteno, etc.). Nas CT, o processo teraputico pautado no rigor do cumprimento das normas internas e nas relaes interpessoais ali dentro desenvolvidas o paciente tem papel mais ativo, e seus terapeutas so representados por outros indivduos internos, com maior conhecimento da patologia. O modelo institucional das CT tem muito de sua base teraputica firmada nos contatos afetivos que oferece e na oportunidade de resignificar cdigos de relacionamentos e objetivos
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de vida, podendo, atravs da influncia de grupo, modificar aspectos de carter e personalidade do indivduo. Por isso, tornam-se um mtodo de escolha para adolescentes infratores e dependentes qumicos. Uma boa CT pode ser definida como uma estrutura que guarda coeso interna, em que todos os objetivos e acontecimentos cotidianos esto harmonicamente dirigidos, em suas possibilidades, para um fim teraputico modificao do papel que o indivduo representa dentro do seu contexto social (BAPTISTA NETO, 2006). Em geral, o objetivo final das CT a ressocializao. Podem ser descritas quatro dimenses comportamentais que so operadas para que alcance o objetivo almejado:
a) Desenvolvimento individual, marcado pela aquisio de atitudes mais maduras e melhores habilidades para lidar com a emoo e a construo da identidade; b) Mudana de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada a experincias e percepes do indivduo quanto s circunstncias externas que fomentam o consumo de drogas, as motivaes internas para a mudana, a prontido para o tratamento, a identificao com o mtodo teraputico e a percepo crtica da mudana obtida ao longo do processo; c) Incorporao de princpios comportamentais e sociais, como a autoeficcia, o entendimento do papel social e da necessidade de se colocar no lugar do outro; e d) Integrao social, possvel apenas se pautada pela cooperao, pela conformidade e pelo comprometimento (RIBEIRO; FIGLIE; LARANJEIRA, 2004).

Embora no exista um consenso de qual seria o pblico alvo mais indicado para internao em CT, na prtica os pacientes que mais buscam este tratamento so aqueles que apresentam um padro mais grave de dependncia qumica e/ou associados a problemas de ordem social, entre eles: pobreza; menor grau de instruo; subemprego, desemprego ou baixa qualificao profissional; problemas comunitrios e familiares; problemas com a justia; baixo acesso a programas teraputicos; etc. No Brasil, as CT foram gradativamente assumindo esquemas tericos e padres das ideias originais. Muitas CT passaram a ter profissionais especializados, mdicos, psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, etc., que foram incluindo novas tcnicas ao repertrio teraputico. Mas o que difere as CT das outras formas e ambientes de tratamento a abordagem comunitria como instrumento primrio e facilitador do crescimento e da mudana individual. Enquanto existem instituies com bom padro de servios e organizao, noutras predominam aspectos negativos, como por exemplo, o fundamentalismo religioso, a explorao de trabalho sob a gide do conceito da laborterapia, a gesto por grupos focados no lucro ou por indivduos com mentes pouco sadias.

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Embora as CT tenham crescido vertiginosamente, existem poucas evidncias cientficas sobre a eficcia e modo de operao destes dispositivos. Estima-se que em algumas regies do Brasil, at 80% das pessoas com transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substncias realizem tratamento em CT. Porm, at mesmo estudos internacionais so escassos. Uma reviso sistemtica recente sobre o tema encontrou poucos estudos relevantes, e, mesmos estes, com srias limitaes metodolgicas. Conclui-se que ainda no h evidncia cientfica suficiente que apoie uma superioridade do mtodo das CT em relao a outras formas de tratamento, exceto se comparado a modelos carcerrios (FIESTAS; PONCE, 2012). 3 INSTITUCIONALIZAO No se pretende aqui realizar uma discusso sobre as motivaes individuais para a abstinncia dos txicos, mas sobre outros aspectos psicossociais relacionados ao tratamento fechado dentro de uma CT. Inicialmente, observa-se que inevitvel a ocorrncia de alguma reao relacionada ao choque cultural quando um indivduo adentra uma CT. Acostumado com seu prprio sistema cultural e de valores, cedo ou tarde, desenvolver reaes internas, com diferentes graus de atuaes externas. Se, por um lado, o dependente qumico alcanou um grau de dependncia que necessite o isolamento prolongado do convvio em sociedade num ambiente protegido, o que se observa que, na grande maioria dos casos, as primeiras internaes so curtas diz-se que no est preparado para o tratamento. A despreparao pode significar no somente a falta de motivao para o tratamento, mas uma dificuldade de assimilao e convvio na nova sociedade formada por indivduos, sim, diferentes mas que se assemelham na questo da dependncia qumica, e regidos por diferentes normas da sociedade de fora. Percebe-se como reao psicolgica inicial mais comumente a resistncia e negao. Muitos autores indicam que, antes da internao em uma CT, o indivduo passe por uma boa avaliao interdisciplinar, de profissionais de sade. Normalmente, passados as primeiras semanas mais crticas de ambientao, o indivduo tende a aceitar a situao de interno. Pode-se dizer que, desde sua chegada CT, quanto mais tempo ele consegue suportar os conflitos internos e externos, maiores as chances de que consiga completar o tratamento. Tratamento que, normalmente proposto por nove meses, compreendendo trs fases: a) desintoxicao; b) interiorizao; c) ressocializao, cada qual com trs meses de durao. Algumas CT estimulam um procedimento tambm dito ressocializao, que consiste em sadas programadas por um final de semana ou alguns dias, geralmente em duas ocasies, nos perodos de transio das fases do tratamento.
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As CT mostram caractersticas de instituies fechadas, a partir do momento que segregam um grande nmero de indivduos, todos com situao semelhante, por um perodo considervel de tempo. Mesmo que seja virtual, existe uma barreira entre o mundo interno das CT e o mundo externo. Assim como nas demais instituies totais, nas CT, os principais aspectos da vida dos indivduos - trabalhar, dormir, brincar e fazer suas refeies ocorrem no interior da instituio, no havendo separaes destas esferas da vida, e sob uma nica autoridade (GOFFMAN, 2001). Portanto, a segregao e a rotina rgida de atividades so caractersticas bsicas que mais assemelham as CT a uma instituio total. Por exemplo, cada atividade diria prestabelecida em uma rotina de horrios e com tempo predeterminado, pois uma atividade leva seguinte, e toda sequencia de atividades imposta por um sistema de regras. Estas atividades so realizadas na companhia imediata de um grupo grande de outras pessoas, todas elas tratadas da mesma forma e obrigadas a fazer as mesmas coisas em conjunto, sob a superviso/vigilncia de um grupo de funcionrios (GOFFMAN, 2001). Nas instituies totais existe uma diviso bsica entre um grande grupo controlado o grupo dos internados, e uma pequena equipe de superviso, e o trabalho tem diferentes significaes e atitudes para cada grupo. Existe uma incompatibilidade entre as instituies totais e a estrutura bsica de pagamento pelo trabalho da sociedade. H outros incentivos para o trabalho (laborterapia) realizado nas CT, e ele no pode ser remunerado. Por outro lado, atividades de lazer so raras nas CT; normalmente, o que h apenas muito trabalho para ser realizado. Assim, no h motivo para faz-lo de forma rpida preciso gastar o maior tempo possvel nele, pois depois deste trabalho s haver outro (GOFFMAN, 2001). Nas instituies totais, a concepo individual do eu (self) sistematicamente modificada atravs de mudanas que ocorrem no sistema de crenas que o indivduo tem ao seu prprio respeito e ao respeito dos outros. Este processo relativamente padronizado nas instituies totais. Em geral, a primeira ameaa modificao ao self ocorre com a barreira entre o interno e o mundo externo. E progride com a proibio de visitas, sadas do estabelecimento, participao automtica na sequencia de atividades internas, ocasionando uma ruptura profunda com os papis anteriores internao (GOFFMAN, 2001). No caso das toxicomanias, lgico que muitas atividades, comportamentos e papis sociais devem ser restritos com a admisso dentro da instituio, j que elas visam a recuperao atravs da modificao do sistema individual relacionado toxicomania. Isto implicaria num projeto teraputico singular, ou seja, em um programa bem organizado de ressocializao, individualizado para cada interno. Entretanto, tem se observado que o
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isolamento social dos internos pode significar a perda de outros vnculos e papis sociais do interno, por exemplo, relaes interpessoais e vnculos de trabalho valiosas, continentes para o processo de recuperao. Alguns podem ser restabelecidos de fato, muitas vezes, essa a motivao para a internao, como p. ex. o marido que foi deixado pela esposa por causa da dependncia qumica. Entretanto, h perdas que so irrecuperveis alm das j citadas relaes interpessoais e vnculos de trabalho, tambm as perdas financeiras, o fracasso educacional e profissional, a estigmatizao, entre outras coisas. Sem querer aprofundar no mrito da questo, a interdio legal do indivduo, muitas vezes, consequncia de grave dependncia qumica, representa a sua morte civil. Embora no haja um consenso, h evidncias de que o tempo de permanncia numa CT deva ser maior para indivduos com comorbidades e padres mais graves de consumo. Goffman (2001) afirmava que as instituies totais servem como estufas para mudar e experimentar as pessoas, ocasionando a mudana de esquemas culturais do indivduo, principalmente pelo afastamento de oportunidades e distanciamento de mudanas sociais do mundo exterior. Quando a estada do internado prolonga-se, pode tornar o indivduo temporariamente incapaz de enfrentar alguns aspectos de sua vida diria. As instituies totais no procuram uma vitria cultural na realidade, o internado sonha com o estar fora. Este tipo de tenso culminaria numa estratgia para o controle dos internos nas instituies totais. Uma anlise antropolgica das CT demonstra uma estrutura social de laos e vnculos afetivos, com virtudes e defeitos de outros sistemas sociais. Observam-se fenmenos culturais como a aculturao e assimilao. Desta forma, as CT formam um grupo social, diferenciado de outros grupos coletivos por suas formas culturais, costumes, estilos de vida. Os membros do grupo se reconhecem e se identificam em seu status social, e compartilham uma histria comum que se reconhecem mutuamente atravs dos elementos destas histrias (FERNNDEZ, 2011). A assimilao o oposto da pluralidade cultural. Assim, identifica-se outro fator envolvido na institucionalizao dos sujeitos, que est no reconhecimento de uma identidade, no caso, dependentes qumicos, ou adictos. Ao assumirem integralmente esta, como a nica identidade existente, tornam-se fundamentalistas e o fundamentalismo em si j uma forma de instituio total. A instituio total:
Teme a diversidade, no tolera a diferena, teme o estranho e o estrangeiro, teme a corporificao, a sexualidade, a produo de sentido porque simplesmente a instituio deve empregar as suas energias para autoreproduzir-se. (SARACENO, 2011, p. 97).
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Muitos daqueles que adentram a uma comunidade teraputica podem ser comparados aos sans papier (sem papis) termo cunhado na Frana e usado para definir indivduos que no portam documentos, que migram de outros pases, chegam clandestinamente e trabalham clandestinamente at serem descobertos (SARACENO, 2011). Em geral, aquele que adentra a uma CT foi motivado por alguma situao de risco emergente, devido grave dependncia qumica. Comumente no porta documentos muitas vezes, o documento foi empenhado ao traficante, como garantia de que ir retornar para pagar a dvida. A CT pode representar a oportunidade da reaquisio do papel civil do sujeito gradativamente, ganha oportunidade de reaver documentos, ganhando direitos tais como, ser atendido na rede de sade local, pleitear benefcio assistencial e previdencirio, etc. Ainda assim, por melhor que seja o ambiente da CT, sempre um ambiente artificial separado do mundo social do paciente. A CT:
Mantm a lgica da intolerncia social e da discriminao dos diferentes. No rompe com a demarcao de espaos para a sanidade e a loucura. No age no meio social para modificar o sistema da projeo sobre o bode expiatrio. No aborda a questo do sofrimento no seu aspecto coletivo. Se o sofrimento psquico est vinculado vida em sociedade, dentro deste palco real que ele precisar ser abordado (SERRANO, 1985, p. 68).

Ou seja, na sua maioria, as CT fazem-se ilhas isoladas do resto do mundo, nos quais os conflitos da sociedade so esquecidos. Muitas delas o acesso a meios de comunicao em massa so restritos. Em vez de discutir os conflitos reais, aborda-se apenas o mundo inconsciente, o que significa a troca da negao cotidiano do inconsciente pela negao comunitria do consciente e da realidade. Muitas vezes, acaba por cair no psicanalismo exageros da psicodinmica no qual comportamentos e regras de convivncia ficam totalmente ligados a interpretaes. E, interpretar e verbalizar permanentemente as aes das pessoas fora de um contexto psicanaltico significa o policiamento da vida. (SERRANO, 1985). As instituies totais descritas por Goffman (2001) so incompatveis como um elemento central da sociedade a famlia. Nestes locais, para o grupo da equipe dirigente, manter famlia fora das instituies sociais, muitas vezes, permite que estes continuem integrados na comunidade externa e escapem da tendncia dominadora da instituio total. Eis uma caracterstica que pode ser um grande diferencial das CT. O indivduo que ali adentra geralmente j perdeu ou est prestes a perder os laos familiares. A manuteno da
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dissociao familiar crucial para a institucionalizao dos dependentes qumicos em CT. Nas instituies com maior grau de organizao, existem programas voltados para a assistncia familiar, visando a reintegrao do indivduo no ncleo familiar. Entretanto, supe-se que esta proposta no seja rotineira na maioria das CT. O que se tem observado na realidade, que grande parte dos dependentes qumicos, tendo ou no completado o seu tratamento, ao retornarem sociedade, rapidamente recaem no uso de substncias. Muitos indivduos passam a maior parte de suas vidas dentro de CT do que fora delas. E, de fato, se tornaram incapazes de retornar a sociedade. Nestes casos, pode-se implicar que o processo de aculturamento CT e institucionalizao mostra-se to intenso que impede o retorno do indivduo sociedade. O self individual identificado com a cultura da CT, e no mais com qualquer outra de fora. As tentativas de retorno sociedade tendem a ser fracassadas representadas pela recada o que refora cada vez mais a institucionalizao. O prprio indivduo pode boicotar precocemente sua abstinncia, negando-se a buscar servios ambulatoriais , retornando ao uso de drogas s menores dificuldades e fracassos, ou mesmo utilizando-as de forma aleatria, como uma justificativa para o retorno ao ambiente seguro da CT. Outro fator a ser considerado no Brasil, que as CT, em geral, localizam-se em zonas rurais, longe de aglomerados urbanos. De fato, o uso de cocana e derivados quase trs vezes maior em reas urbanas do que em reas rurais (INSTITUTO NACIONAL DE POLTICAS PBLICAS DO LCOOL E OUTRAS DROGAS, 2012). Historicamente, desde a Revoluo Industrial, a populao paulatinamente vem se concentrando nas cidades e se distanciando do meio rural. No Terceiro Mundo, o processo de modernizao e importao de uma cultura estranha faz surgirem novos problemas, ao mesmo tempo em que o povo deixa suas tradies amenizadoras dos conflitos. O homem do campo, ao migrar para acidade, no conta mais com o mesmo suporte cultural e de relaes interpessoais, mas depara-se com um ambiente competitivo, carente de solidariedade. As dificuldades deterioram o sistema familiar, que perdem seus valores culturais, e predispe os sujeitos delinquncia, prostituio e uso de drogas. Uma vez em uma CT, o interno sob o rtulo de dependente qumico passa a encontrar-se e reencontrar-se com o meio rural, com o plantio de alimentos, com a lida de animais domsticos, etc. Do ponto de vista social-demogrfico, a epidemia do crack e a expanso dos stios teraputicos podem caracterizar um movimento inverso, um xodo urbano. E realmente, como j mencionado, muitos indivduos passam a preferir continuar vivendo dentro da CT a retornar sociedade. Em muitas anlises psicossociais, os dependentes qumicos so
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entendidos como indivduos incapazes de conviver com as presses da sociedade moderna, com sua rotina do stress e suas tecnologias digitais, para citar outras motivaes deste fluxo ao meio rural. Para finalizar a anlise da institucionalizao, espera-se deixar claro que o processo de crtica s instituies no tem sido somente um processo de destruio do escndalo manicomial, mas sim um processo de reconstruo do sujeito que estava dentro da instituio. Em se tratando da desinstitucionalizao:
O processo chave o da reconstruo histrica dos internados, a reapropriao de seu passado e presente, a reapropriao do sentido que cada um deles produziu em sua vida, apesar do notvel esforo que a instituio faz em matar cada sentido individual, em aniquilar cada diferena, em construir uma falsa identidade coletiva. (SARACENO, 2011, p. 97).

Portanto, necessrio fazer o percurso ao inverso: reaquisio de poder, desinstitucionalizao seus sentidos. 3 RELEVNCIA SOCIAL No Brasil, o uso de crack tende a ser estimulado pela sua disponibilidade, e preo acessvel, alm da facilidade de transporte e uso da substncia. Conforme j mencionado, o Brasil o segundo pas do mundo em consumo de crack, atrs apenas dos Estados Unidos. Embora no se prope aqui aprofundar sobre o tipo de associao existente entre a situao social e a dependncia ao crack, diversos estudos j apontaram que os indivduos que fazem uso desta substncia so os provenientes das classes sociais mais baixas, desempregados, com baixa qualificao profissional e acadmica, provenientes de famlias desestruturadas, com antecedente de uso de drogas injetveis e comportamento sexual de risco (DUALIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008). O que se observado na prtica que estes indivduos, socialmente desfavorecidos, e com grave dependncia qumica ao crack, e, em segundo lugar, ao lcool, acabam formando a populao de internos das CT. Embora os CAPS gerais e os CAPS especializados (CAPSad5), ainda que estimulados para ampliarem sua importncia na rede psicossocial, apresentam
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das

identidades

fictcias

(adicto,

dependente

qumico),

reconstruo da histria do indivduo, de seus espaos e tempos para a expresso saudvel dos

Centro de Ateno Psicossocial especializado para lcool e outras drogas.

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muitas dificuldades para o tratamento desta populao, principalmente em casos mais severos de dependncia qumica, nos quais se indica internao hospitalar e tratamento em regime fechado. Tais indivduos no dispem de recursos financeiros para o custoso tratamento em clnicas privadas. onde comea a romaria. Os leitos psiquitricos em hospitais gerais ainda no so realidade para a maior parte do territrio nacional. Os hospitais psiquitricos especializados e pblicos tornam-se, cada vez mais, sucateados, devido falta de apoio poltico e incentivo financeiro. Em geral, a mdia de leitos psiquitricos no Brasil, de 0,25 leitos para mil habitantes (KILSZTAJN et al, 2008), porm com grandes variaes regionais. Este nmero mostra-se absurdamente insignificante, quando comparado a taxa de pases de primeiro mundo, como p. ex., Estados Unidos e Canad (2,7 leitos/mil hab.), Reino Unido (2,6 leitos/mil hab.) e Espanha (2,5 leitos/mil hab.), Portugal (2,8 leitos/mil hab.) e Holanda (3,0 leitos/mil hab.)6 (SO PAULO, 2011). Na realidade, as polticas atuais de reforma nos servios da sade mental visam particularmente a reduo progressiva de leitos psiquitricos. Tal situao desfavorece qualquer indivduo motivado par ao tratamento, e, infelizmente, ainda se gasta energia e recursos com o discurso da internao compulsria. Realisticamente, a soluo mais acessvel para o tratamento da maioria dos brasileiros acometidos pelas drogas esto nas CT. De fato, as polticas atuais de enfrentamento as drogas, especialmente o plano Crack possvel vencer, considera a importncia deste dispositivo (BRASIL, 2013). A estratgia, portanto, consiste no financiamento de leitos em CT que disponham de uma boa infra-estrutura fsica e de recursos humanos, que esteja de acordo com as normas vigentes da Vigilncia Sanitria (BRASIL, 2011). Que estejam apoiadas por uma rede de sade pblica dentro do SUS, isto , com uma equipe da ESF e hospital de referncia, e, idealmente, com um CAPSad para acompanhamento do projeto teraputico individual e gerenciamento dos casos. Embora pouco se tenha estudado do papel dos ex-usurios nas CT, na prtica so estes indivduos que mantm estas instituies. Portanto, sempre indicado que eles estejam em capacitao contnua, no obstante, os profissionais de sade mental tambm devem estar capacitados. Uma das ameaas a existncia da CT seja a doena dos terapeutas, compreendendo-se aqui, os tcnicos em sade mental, monitores, dirigentes, etc. No se pode ignorar que lugares como as CT atraem personalidades anmalas que encontram a espao para exercitarem seu sadismo e suas perverses e tem-se observado que o modelo

Taxas referentes ao ano 2007.

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democrtico das CT nem sempre cumprido. Portanto, alm da necessidade de treinamento especfico, tambm se faz necessrio que os integrantes da equipe no apresentam psicopatologia visvel, que tenham sido submetidos a alguma forma de autoconhecimento por exemplo, psicoterapia, e que gostem do trabalho realizado numa CT no caso, com dependentes qumicos (BAPTISTA NETO, 2006). Outros dois obstculos ao bom funcionamento das CT, tambm devem ser observados. O primeiro diz respeito aos interesses financeiros e a busca de lucro, quando estes se mostram acima da motivao e do comprometimento de fazer um bom trabalho. Do lado oposto, outro obstculo ocorre quando o desinteresse dos poderes pblicos boicota o surgimento e desenvolvimento de um trabalho inovador (SERRANO, 1985). Em suma, constata-se que, paralelamente poltica atual de fechamento de leitos psiquitricos, existe uma poltica pblica de incentivo aos leitos em comunidades teraputicas, que merecem ateno, devido a grande relevncia do problema das drogas na atualidade. 7 CONCLUSES Com o crescimento do consumo do crack no Brasil, os servios voltados aos indivduos envolvidos com a substncia precisam ser ampliados. Supe-se que, devido disponibilidade insuficiente de dispositivos vinculados ao SUS (principalmente leitos hospitalares e servios de CAPSad organizados), as CT tm-se mostrado uma expanso maior, sendo responsvel pelo tratamento de mais da metade dos usurios, podendo chegar a 80% em algumas regies. Portanto, negar a existncia das CT como dispositivos largamente utilizados em nosso meio para a ateno aos dependentes qumicos seria ainda mais grave que apenas defend-las ou aprov-las radicalmente. A proposta teraputica das CT pode ser bastante interessante. Porm, para que o tratamento seja eficaz, necessrio alguns aspectos merecem ser observado, comeando pela correta indicao de internao por profissionais de sade capacitados. No caso do tratamento das toxicomanias, pode ser a estratgia mais importante nas fases mais graves da dependncia qumica, ou, ainda, pode ser a nica alternativa para os indivduos em grave situao social. Observar os obstculos para seu bom funcionamento deve ser um exerccio contnuo no somente para os profissionais que ali atuam, mas tambm para os rgos de vigilncia e pela sociedade como um todo. Nem toda CT pode ser comparada ao sistema manicomial. Da mesma forma, nem toda CT uma instituio total a prpria dependncia qumica, por si s, j cria rtulos,
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preconceitos e estigmas. Neste sentido, outras estratgias devem ser desenvolvidas, em nvel de educao social. Embora seja utpico buscar uma sociedade livre das drogas, possvel buscar uma organizao de servios de ateno integral sade e assistncia dos dependentes qumicos. Critica-se o radicalismo das aes higienicistas, que buscam apenas limpar as ruas tirando os toxicmanos das vistas da sociedade. Na situao atual, de precariedade de leitos psiquitricos pblicos, as CT mostram-se como importantes peas dentro da rede de ateno psicossocial. Entretanto, faltam ainda estudos acerca deste dispositivo no Brasil. Mesmo estudos internacionais so escassos, e, com diversas falhas metodolgicas. importante estimular a criao de instrumentos capazes de mensurar a qualidade dos servios prestados. Infere-se que o sucesso de uma CT est baseado na proporo em que ela possa oferecer uma opo de tratamento para as pessoas com transtornos mentais e comportamentais relacionadas ao uso de substncias, e que grande parte destes pacientes que por ali passarem obtenha benefcios e reduo de danos na sua caminhada rumo abstinncia.

THERAPEUTIC COMMUNITIES IN BRAZIL: EXPANSION, INSTITUTIONALIZATION AND SOCIAL RELEVANCE

ABSTRACT
At the same time that occur the expansion of drug abuse in Brazil, it has been seen an increase in the offering of services to treatment and recovery. Historically relegated to the background, the therapeutic communities are currently considered important point to focus on crack users by present public policies. This study is a descriptive analysis of therapeutic communities, concerning some social and public health aspects, especially with regard to its expansion, the process of institutionalizing and its social relevance. The study sought as theoretical basis on literary and scientific data about de therapeutic communities, as well as legislations aimed to these institutions and for narcotics. It was carried out a situational analysis of current panorama of the therapeutic communities, correlating the theoretical basis with empirical data from the present policies and from the participant observation of the author in some of these institutions. The expansion of therapeutic communities seems to follow the crack epidemic. Therapeutic communities, despite being responsible for processing more than half of people with mental disorders related to substance use in Brazil, are not well studied by scientific means. Depending on the therapeutic process, may serve as suitable devices or even iatrogenic services in the treatment of drug addiction. Key-words: Therapeutic community. Substance-related disorders. Institutionalization. Public. health.

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Submetido em: 14/01/2013 Aceito para publicao em: 22/02/2013

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