SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO EN RECIEN NACIDOS La hemorragia gastrointestinal en el nio, constituye una entidad poco frecuente y en la mayora

de los casos sin consecuencias graves. Sin embargo, es un cuadro clnico aparatoso que generalmente provoca alarma en el entorno del paciente, tanto en la familia como en el profesional sanitario. En el nio, a medida que ms pequeo es, los mecanismos de compensacin de una prdida aguda de volumen son menos eficaces que en el adulto, lo que le hace ms vulnerable ante una hemorragia importante. La hemorragia digestiva, se denomina Alta (HDA) si el origen del sangrado se encuentra por encima del ngulo de Treitz, mientras que a la que tiene lugar por debajo de aqul, se le llama Baja (HDB). La manifestacin clnica habitual de una hemorragia digestiva es la eliminacin de sangre a travs de un orificio natural (boca o ano). El sangrado puede presentarse de forma continua o intermitente y su expresin clnica depender del lugar de origen, de la cuanta de la hemorragia y del tiempo que permanece en contacto la sangre en el tubo digestivo antes de ser eliminada al exterior: Un contacto ms o menos prolongado de la sangre con el jugo gstrico o el contenido intestinal origina la reduccin de la hemoglobina a hematina, responsable, esta ltima, de un color oscuro de la sangre eliminada. En funcin de estos factores podemos distinguir diversas formas de presentacin: Hematemesis: Sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito, que indica que la lesin es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esfago, estmago o duodeno. La sangre expulsada vara desde un color rojo rutilante, que indicara sangrado proximal (esofgico) o un sangrado masivo sin tiempo a la conversin de la hemoglobina en hematina, hasta un color negro, a veces en posos de caf, consecuencia de la exposicin de la hemoglobina al jugo gstrico o duodenal. Melena: Sangre expulsada por el recto, mezclada o no con las heces, de color negro, aspecto alquitranado y muy mal oliente.

Puede presentar se en forma aislada o acompaada de hematemesis. Indica que la sangre ha estado expuesta a la accin del contenido gastrointestinal durante un periodo lo suficientemente prolongado como para que una proporcin significativa de la hemoglobina haya sido reducida a hematina. En el adulto se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo y volmenes superiores a 100-200 cc. para manifestarse como melena. La melena es habitualmente indicativa de sangrado en segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y an del colon derecho (cuando el trnsito intestinal es lento). Rectorragia: Emisin de sangre por ano, cualquiera que sea su origen digestivo. Hematoquezia: Indica expulsin por el recto de sangre roja, rutilante, fresca y brillante, mezclada o no con sangre negra, que sugiere que la lesin se localiza en zona distal al ngulo de Treitz, habitualmente en leon o colon proximal. Ms raramente, un sangrado abundante originado por encima del ngulo de Treitz asociado a un trnsito intestinal acelerado puede aparecer en el recto como sangre no modificada. La eliminacin de gotas o estras de sangre rojas que cubren la deposicin es propia de lesiones ubicadas en la regin ano rectal. Si la sangre se acompaa de diarrea hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (sndrome disentrico, colitis por enfermedad inflamatoria crnica, invaginacin intestinal) Hemorragia digestiva oculta: Es aquella hemorragia digestiva no visible macroscpicamente, detectndose entonces la sangre por hallazgos qumicos o microscpicos al analizar el material fecal. La sangre puede proceder de cualquier parte del aparato digestivo. Clnicamente se suele manifestar por anemia ferropnica secundaria a la prdida crnica de sangre.

 Hemorragia digestiva de origen oscuro: Es la hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre despus de realizada una endoscopia alta y otra baja. Puede manifestarse como hemorragia visible o como hemorragia digestiva oculta. En la etapa neonatal, el sangrado del tubo digestivo alto (STDA) se relaciona generalmente a la deglucin de sangre materna, a sepsis, gastritis, trastornos de la coa- gulacin, enterocolitis necrosante y a la insercin de sonda orogstrica; sin embargo, en neonatos crtica- mente enfermos los factores que contribuyen al desarrollo de lesiones agudas de la mucosa gstrica y del duodeno suelen ser consecuencia de alteraciones de la microcirculacin: por hipovolemia, hipotensin o hipoxia. Hay tambin evidencias de lesiones gstricas inducidas por estrs en neonatos atendidos en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En una de estas reas de hospital en Finlandia, se informa una incidencia de 20% de casos de gastritis: por prematurez, el sndrome de dificultad respiratoria neonatal y la ventilacin mecnica, como los principales factores asociados, aunque es oportuno sealar que la mejora de los cuidados neonatales y el empleo de surfactante disminuyen el estrs y las lesiones gstricas. Etiologa de la hemorragia digestiva alta Recin nacido: Sangre materna deglutida. Ulcera de estrs. Gastritis hemorrgica. Enfermedad hemorrgica del RN Lactante: Esofagitis Gastritis. Ingesta de salicilatos. Ingesta de cidos/lcalis.

 Varices esofgicas. Ulcera de estrs Preescolar: Esofagitis Gastritis Duodenitis Ingesta de salicilatos Ingesta de cidos/lcalis Varices esofgicas lcera de estrs Ulcus duodenal Desgarros de la mucosa gastroesofgica Trastornos de la coagulacin Vasculitis Escolar y preadolescente: Malformaciones vasculares Ectasia antral Ectopias de mucosa gstrica en esfago Desgarros de la mucosa gastroesofgica Trastornos de la coagulacin Vasculitis

Etiologa son mltiples las causas inflamatorias, por erosin acidopptica, malformativas, tumorales o vasculares que puede originar una hemorragia digestiva en el nio. Su etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad, dato fundamental a tener en cuenta para la orientacin diagnstica en este proceso.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La hemorragia digestiva alta se origina como con- secuencia del sangrado a nivel esfago gastroduodenal. Entre las causas principales de HDA se encuentran las erosiones y/o lceras de la mucosa y el san- grado secundario a varices esofagogstricas. Con menor frecuencia la etiologa radica en un trastorno generalizado de la coagulacin, en tumores o en mal- formaciones vasculares gastroduodenales. La HDA es menos frecuente que la HDB y suele presentarse de forma ms aguda y con mayor compromiso hemodinmico, dado que las prdidas suelen ser superiores. La manifestacin clnica habitual es la hematemesis o la melena, aunque ocasionalmente un sangra- do copioso asociado a un trnsito intestinal acelerado puede dar como manifestacin la emisin de sangre roja por va rectal y otras veces, la presentacin es en forma de hemorragia oculta. La historia clnica cuidadosa, el examen fsico completo y un limitado nmero de pruebas complementarias orientan acerca de la causa y su gravedad. El examen endoscpico y, en menor medida, las tcnicas radiolgicas e isotpicas completan la evaluacin diagnstica, y, en algunos casos, la teraputica. 1. Evaluacin y diagnstico: 1.1. Anamnesis La anamnesis se centrar en aquellos datos que nos orienten hacia la existencia de antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que cursen con sangrado digestivo o en antecedentes personales que delimiten la posible etiologa del sangrado actual 1.2. Exploracin clnica Se debe practicar una exploracin completa del paciente, en la que se incluir la bsqueda de signos de inestabilidad hemodinmica consecuencia del san- grado digestivo o de datos sugestivos de enfermedad de base que justifique dicho sangrado. Valoracin hemodinmica: La estimacin del volumen de las prdidas valorado por los datos aportados por la familia tiende a sobreestimar la gravedad de la

hemorragia. Un buen indicador de la cuanta de la misma es la frecuencia y la calidad del pulso. El incremento ortosttico de la frecuencia cardiaca es seal de hipovolemia y persistencia de la hemorragia. La hipotensin en el nio pequeo es de aparicin tarda y suele indicar prdida importante de volumen y mal pronstico. La toma de presin en decbito y en sedestacin con hipotensin ortosttico es un dato ms til y precoz. Una situacin de prdida de volumen importante se manifestar por depresin del sensorio (agitacin, confusin), palidez, signos de hipoperfusin perifrica con extremidades fras y relleno capilar lento. Evaluacin de signos sugestivos de la etiologa del sangrado Aspecto general: Coloracin de la piel, si es ictrica o se acompaa de lesiones cutneas (petequias, telangiectasias, prpuras, pigmentaciones, eritema nodoso), Exploracin nasofarngea, buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar). Palpacin y percusin abdominal tratando de bus- car organomegalias, masas, distensin dolor a la palpacin. Exploracin perianal y ano-rectal, realizando no solo inspeccin, sino tambin tacto rectal cuidadoso, que nos ayudar a poner en evidencia sangre en recto que no hubiera sido expulsada. El examen de las heces nos puede ayudar a aclarar el origen o la zona de sangrado, de forma que ante un sangrado agudo, las caractersticas de las heces seran por lo general en forma de melena o Hematoquezia. 1.3. Pruebas complementarias A) Pruebas de laboratorio La hematemesis franca raramente requiere confirmacin de la realidad del sangrado. En caso de duda debe confirmarse que se trata de un verdadero sangrado mediante pruebas especficas como la

ortoluidina, el guayaco o la aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos anti hemoglobina A humana. Las pruebas de laboratorio tiles para la evaluacin de una HDA se exponen en la Tabla IV. El hematocrito es valorable tras un periodo de unas 24 horas despus del sangrado inicial, cuando se ha restaurado la volemia. Valores iniciales bajos pueden indicar sangrado previo. Se observa trombocitopenia en sangrados graves asociados a consumo de plaquetas o por hiperesplenismo secundario a hipertensin portal. Las enfermedades inflamatorias agudas producen a menudo trombocitosis. Un volumen corpuscular medio bajo indica hemorragia crnica o dficit de hierro. Las pruebas de coagulacin alteradas sugieren hemofilia, CID, dficit de vitamina K o enfermedad heptica. La alteracin de la bioqumica heptica indica disfuncin hepatocelular o enfermedad de la va biliar. La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente BUN/creatinina > 30) se produce por la deplecin de la volemia y absorcin de protenas, indicando acumulacin de sangre en intestino delgado. Un valor BUN/creatinina < 30 en el contexto de un sangrado por va rectal (melena o Hematoquezia) es ms sugestivo de hemorragia digestiva baja. B) Aspirado gstrico Es til para confirmar el sangrado, definir la actividad y gravedad del mismo, prevenir la dilatacin gstrica y evacuar la sangre y cogulos existentes, adems de preparacin para el examen endoscpico. La existencia de varices esofgicas no constituye una contraindicacin para el sondaje

nasogstrico. El retorno de un aspirado claro o bilioso descarta la existencia de un sangrado activo en esfago o estmago pero no descarta un sangrado transpilrico ya que entre un 15-20% del sangrado originado ms all del ploro no llega a estmago. Debe evitarse el aspirado vigoro- so porque puede producir pequeas erosiones en la mucosa gstrica.