FORMAO E ATUAO DO PSICLOGO PARA O TRATAMENTO EM SADE E EM ORGANIZAES DE ATENDIMENTO SADE

TRAINING AND PROFESSIONAL PRACTICE OF PSYCHOLOGISTS IN HEALTH CARE AND IN ORGANISATIONS THAT PROVIDE HEALTH CARE

Olga Mitsue Kubo1 Slvio Paulo Botom2

RESUMO
O exame da qualidade da preparao dos profissionais psiclogos para lidar com as variveis relacionadas ao fenmeno sade, permite identificar concepes fundamentais que interferem no tipo de atuao desse profissional. Conceituar sade como fenmeno multideterminado, clarificar o objeto de estudo da Psicologia e de interveno do psiclogo so requisitos que alteram significativamente o fazer profissional caracterizado, em grande parte, pela atividade clnica, para uma atuao ampliada do ponto de vista dos objetivos, dos tipos de problemas com que lida, dos procedimentos, do tipo de clientela e dos nveis de atuao. Conhecer as variveis que viabilizam atuaes profissionais mais eficazes e ensinar formas de realizar intervenes desse tipo um desafio importante e urgente para os que investigam a Psicologia como rea de conhecimento e para os que capacitam profissionais a intervir nos problemas sociais. Palavras-chave: formao do psiclogo, trabalho em sade, trabalho em organizaes de sade, ensino de Psicologia.

ABSTRACT
An examination of the quality of the preparation of psychologists to cope with the variables relating to the health phenomenon enables the identification of fundamental concepts that interfere in the way the psychologist carries out his or her work. To conceptualise health as a multi-determinate phenomenon, to clarify the object of the study of Psychology and of intervention by the psychologist are requirements that significantly alter his or her professional modus operandi characterised, in the majority of cases, through clinical activity, towards a broader scope of work in terms of objectives, the types of problems to be dealt with, procedures, the type of patients and services provided. To understand the variables that enable psychologists to work more effectively and teach ways of undertaking interventions of this nature is an important and urgent challenge for those that investigate Psychology as an area of knowledge and for those that train professionals to intervene in social problems. Key words: professional training of psychologists, health care, work in health care organisations, teaching of Psychology.

Em que um fsico nuclear pode contribuir para o marketing de uma empresa? assim o autor de uma obra considerada revolucionria no meio da administrao de empresas,
1 Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Caixa Postal 476 - 88010-970 - Florianpolis, SC - email: ok@cfh.ufsc.br. 2 Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Caixa Postal 476 - 88010-970 - Florianpolis, SC.

inicia um exame minucioso das relaes entre o mundo da cincia e dos negcios (Nbrega, 1996, 1998). A tendncia configurada no final do sculo XX e incio do XXI, ainda que incipiente, parece ser de busca de um tipo de administrador diferente daquele at ento requerido pelas empresas. Um profissional capaz de exercitar um tipo de criatividade diferente: um cientista. De acordo com Nbrega, talvez demore para que um cientista chegue ao comando mais alto de uma grande empresa, mas ele tem qualidades que podem fazer que as idias existentes sobre empresa, mercado e administrao mudem e faam empresas obterem sucesso. Muitos estudiosos e pensadores estaro delineando nos primeiros anos do sculo XXI, as caractersticas da sociedade ps-moderna, com o advento da globalizao, com as rpidas mudanas que ocorrem nos contextos nacional e internacional. Formar um profissional cada vez mais habilitado a se comportar eficaz e eficientemente nesse novo contexto, tal qual os novos executivos requeridos na rea empresarial identificados por Nbrega (1998), um desafio cada vez mais urgente a enfrentar. O profissional em Psicologia, como outros, estar preparado para enfrentar as exigncias que as relaes entre as instncias sociais, polticas e econmicas da sociedade do terceiro milnio determinam? A preparao de profissionais de nvel superior uma tarefa complexa que exige constantes estudos sobre a profisso, constantes avaliaes dos vrios aspectos que compem as diferentes prticas do profissional e constantes correes de rumo do fazer profissional. Visualizar o estado da arte da Psicologia desde a dcada de 1960, quando ocorreu a regulamentao da profisso do psiclogo no Brasil, tem permitido obter informaes acerca da qualidade da formao dos profissionais de Psicologia de um modo geral. Uma das maneiras de avaliar o trabalho do psiclogo tem sido por meio do exame do tipo de produo de conhecimento na rea, dos avanos que so feitos em funo dessa produo, das decorrncias tericas e prticas dessa produo para a Psicologia como rea e como profisso e para o ensino de Psicologia no Pas. O trabalho promovido pelo Conselho Federal de Psicologia e publicado em 1994 sob o ttulo de Psiclogo brasileiro: prticas emergentes e desafios para a formao, um aprofundamento do trabalho que diversos psiclogos realizaram e publicaram em 1992 (Psiclogo brasileiro: construo de novos espaos) forneceu, entre outros aspectos, um conjunto de informaes acerca da atuao profissional de psiclogos nos diferentes campos de atuao e permitiu identificar movimentos inovadores nas prticas consolidadas que, por sua vez, podem servir como subsdio para diretrizes e reformulaes curriculares. Nesse contexto, Bastos e Achcar (1994) realizaram uma anlise criteriosa a partir das informaes obtidas e comentam que o modelo hegemnico que caracterizou a atuao do psiclogo no Brasil est sofrendo mudanas. As pesquisas realizadas em anos anteriores pelo Conselho Federal de Psicologia e por outros autores (CFP, 1988; Bastos, 1990, citado por Bastos e Achcar, 1994) permitiram identificar algumas caractersticas gerais do trabalho desenvolvido pelos psiclogos at o final da dcada de 1980. Uma delas, delineada por um amplo predomnio das atividades clnicas, marcadas por atuao em consultrios particulares, a psicoterapia como atividade principal, dirigida a uma clientela adulta e de classe mdia. Outra delas, constituda por um trabalho na rea organizacional, ocorre em empresas privadas, com predomnio das atividades de recrutamento, seleo e treinamento de pessoal. Na rea educacional, predominaram as atividades de psicodiagnstico, orientao psicopedaggica e orientao a pais, em geral em escolas particulares. J na rea social, em muitos casos, as atividades desenvolvidas no se distinguiram da atividade clnica, embora a diversidade de locais de trabalho abrangida pelos psiclogos que atuaram nessa rea tenha sido maior do que nas dcadas anteriores. Aparece, contudo, na atuao profissional, caracterizada por meio de anlise das publicaes e por meio de entrevistas com psiclogos de diferentes campos de atuao, um movimento de transformao em uma ou em muitas das dimenses que caracterizam o trabalho profissional, avaliado no perodo aproximadamente compreendido entre 1988 e 1994: Embora no constituam alterao quantitativamente significativa no conjunto dos psiclogos, tais movimentos sinalizam tendncias ou rumos que podem redefinir a profisso, especialmente a amplitude dos servios prestados sociedade. (Bastos e Achcar, 1994, p. 249). Fica enfatizada a necessidade de garantir, por meio da formao, que essas tendncias se fortaleam e que atuaes profissionais qualitativamente melhores deixem de ser experincias isoladas e alheias aos objetivos de formao do psiclogo e, de fato,

transformem-se em contribuio para a Psicologia como um empreendimento coletivo e social de interesse para todo o pas. Botom (1988) examina a busca de perspectivas para a Psicologia e identifica como condio necessria a clarificao dos conceitos de rea de conhecimento, mercado de trabalho e campo de atuao profissional. H o risco de no superao de muitos problemas detectados na atividade profissional se, no planejamento da formao do psiclogo e no exame do exerccio profissional, no forem feitas as distines entre as concepes da Psicologia como rea de conhecimento, como campo de atuao profissional e como mercado de trabalho. difundida a noo de que as possibilidades de exerccio de uma profisso so definidas pelo mercado. Segundo Botom (1988), isto precisa ser, no mnimo, melhor examinado. Mercado profissional define-se pelas ofertas de emprego existentes ou esperveis. Campo de atuao profissional definido pelas possibilidades de atuao profissional, independentemente de ofertas de emprego. O que importa, neste caso, so as possibilidades de atuao (ou, mesmo, as necessidades de atuao) e no apenas os empregos oferecidos. (p. 281). Uma formao profissional planejada sem considerar a distino entre as concepes de mercado de trabalho e campo de atuao, corre o risco de formar psiclogos cuja atuao provavelmente ficar mais restrita quilo que o mercado oferece ou solicita, e menos capacitado a empreender sua vida profissional buscando novas possibilidades de atuao. Psicologia como rea de conhecimento definida por ter como objetivo o estudo (o conhecimento) de um determinado tema, assunto, objeto, fenmeno ou problema do ponto vista psicolgico. O desenvolvimento de um campo de atuao profissional necessita da contribuio do conhecimento produzido por diferentes reas do saber e no s do conhecimento de uma rea, no caso, da Psicologia. A aprendizagem para ser capaz de integrar dados de diferentes naturezas e conhecimentos de diferentes reas precisa ser alvo das instncias responsveis pela formao de um profissional psiclogo. Em outras palavras, formar um profissional capaz de no s dominar o conhecimento psicolgico mas de retirar do conhecimento existente informaes que permitam derivar alternativas de atuao profissional (Botom, 1988, p. 279) precisa constituir um dos principais objetivos na formao do profissional. A formao do psiclogo requer, para seu planejamento, que sejam consideradas as necessidades da populao, as possibilidades de atuao do campo e o conhecimento disponvel. Diante do desafio delineado pela exigncia de planejar uma formao que capacite o profissional a atuar maximizando os benefcios de sua interveno, as instncias e segmentos envolvidos na formao do psiclogo precisam estar preparados para responder a questes, cujas respostas impulsionam na direo desejada: qual a verdadeira extenso desse desafio? Qual o verdadeiro significado de tal empreendimento? Por onde comear? Focalizando um dos mais tradicionais campos de atuao do psiclogo, a clnica, possvel delinear os principais aspectos envolvidos no desafio de formar profissionais cada mais competentes e capazes de modificar significativamente a sociedade na qual se realizar a atuao desse profissional. Desde o final da dcada de 1960, quando foi realizado o estudo de Mello (1975), vrios outros trabalhos demonstraram e discutiram o modelo que caracterizou fortemente a atuao clnica at final da dcada de 1980 (Carvalho, 1982; Bastos, 1988; CFP, 1992). Nos anos da dcada de 1990, no entanto, tornou-se perceptvel um movimento de mudana dessa atuao centrada fundamentalmente no atendimento individual, para uma ampliao dos servios prestados. possvel notar uma evoluo dessa atuao caracterizando, com mais coerncia e pertinncia, uma interveno em sade. A despeito das controvrsias que podem e podero surgir acerca dos critrios eleitos para demarcar as mltiplas atuaes do psiclogo, (alm dos tradicionais campos clnica, escolar, organizacional e de outros mais recentes como hospitalar, jurdico, da reabilitao, comunitria, do esporte, do trnsito), atuao em sade significa uma atuao ampliada em relao quela caracterizada at a dcada de 1980, do ponto de vista dos objetivos especficos do trabalho, dos tipos de problemas com que lida, dos alvos de interveno, dos procedimentos utilizados, do tipo de clientela atendida etc., em cujo contexto se insere a atuao clnica, como uma das possibilidades da prtica profissional do psiclogo da sade. Quais sero as dimenses envolvidas na prtica profissional no mbito da sade relevantes para o processo de formao do psiclogo?

ATUAO DO PSICLOGO NO CAMPO DA SADE E DA SADE MENTAL Spink (1992), ao examinar o papel da Psicologia no campo da sade, comenta: A Psicologia chega tarde neste cenrio e chega mida, tateando, buscando ainda definir seu campo de atuao, sua contribuio terica efetiva e as formas de incorporao do biolgico e do social ao fato psicolgico, procurando abandonar os enfoques centrados em um indivduo abstrato e a-histrico to freqentes na Psicologia Clnica tradicional (p. 12). Os esforos empreendidos pelo conjunto gradualmente maior de psiclogos envolvidos nessa rea nos ltimos anos da dcada de 1980 e no incio da dcada de 1990, no entanto, esto produzindo rpidas transformaes do fazer profissional, ainda em escalas limitadas. As mudanas ocorreram basicamente em duas dimenses: diversificao da atuao clnica, superando o sentido restrito do conceito e, uma segunda, que compreende a concepo sobre sade mental, com reflexos nas atividades exercidas pelos psiclogos em hospitais e ambulatrios de sade mental, com superao do enfoque psiquitrico de internao e medicao do paciente (Spink, 1992, p. 12). De acordo com Spink (1992) a grande virada, no que diz respeito insero dos psiclogos nos servios de sade em So Paulo, ocorreu recentemente, a partir de 1982, com a adoo de uma poltica explcita, por parte da Secretaria da Sade, de desospitalizao e de extenso dos servios de sade mental rede bsica. (p. 13). Os aspectos essenciais dessa poltica para todo o territrio brasileiro, traduzida em dois projetos que traaram as diretrizes de uma futura poltica de sade mental comunitria, semelhana dos modelos adotados por outros pases, foram: a desospitalizao ou reduo progressiva do nmero de leitos em hospitais psiquitricos, alm da proibio de construo de novos hospitais psiquitricos, a criao de servios comunitrios de assistncia psiquitrica alternativa internao, tais como hospital-dia, hospital-noite, lares protegidos, oficinas de trabalho protegidas, unidades psiquitricas em hospitais gerais, a implementao de programas de recuperao da populao internada, trabalho em equipes multidisciplinares e a formao contnua dos profissionais de sade mental pelas universidades e incentivo atividade de pesquisa (Ministrio da Sade, 1987, citado por Bandeira, 1992). Essa poltica, surgida pela presso do movimento que incorpora a crtica radical de uma sociedade sem manicmios, levaria criao de equipes de sade mental integradas pelo menos por um psiquiatra, um assistente social e um psiclogo, constituindo uma rede de servios teoricamente integrados com atuao nos nveis primrio, secundrio e tercirio (Spink, 1991, p. 13). O esforo da sociedade para superao do manicmio, no entanto, a despeito das experincias que podem ser consideradas bem sucedidas nesse contexto (Lo Bianco e col., 1994, p. 31-32), no isenta de uma anlise crtica o papel que o psiclogo precisaria desempenhar na execuo e consolidao de um projeto de sade mental comunitria. Bandeira (1992) identifica vrias atribuies do psiclogo, entre elas, a preparao do doente mental para sua reinsero social e sua manuteno na comunidade, a orientao da famlia dos pacientes, a preparao e orientao profissional do doente mental, a realizao de pesquisas e avaliao de programas, a participao na formao dos demais trabalhadores de sade mental e a produo de informao sociedade sobre aspectos relacionados sade mental. A todas essas atribuies especficas do psiclogo soma-se ainda uma maior, que permeia a prtica de todos os agentes envolvidos no projeto de sade mental comprometido com o movimento antimanicomial: a de criar um conjunto amplo de medidas que interfiram nas condies de vida do paciente e permitam criar alianas e vnculos forte com a comunidade (Lo Bianco e col. , 1994, p. 32). Segundo Bandeira (1992), a implementao desse tipo de projeto em outros pases tem apresentado dificuldades e limitaes, algumas delas claramente decorrentes da formao deficitria do profissional, outras decorrentes das deficincias do sistema de sade vigente. Estaro os psiclogos preparados para exercerem essas funes, superando as dificuldades advindas de um empreendimento dessa natureza? Ao considerar a tendncia geral do trabalho do psiclogo na sade mental, possvel dizer que algumas dificuldades esto sendo superadas e que o esforo do conjunto de profissionais d possibilidade de tornar essa tendncia perceptvel (Arcaro e Mejias, 1990, Lo Bianco e col., 1994, Bastos e Achcar, 1994). sabido, no entanto, que muitas dessas dificuldades ainda so de difcil superao, mesmo para profissionais experientes nesse campo de atuao. Ademais, h evidncias do desconhecimento sobre aspectos importantes

relacionados sade mental e dos principais fatores que podem afetar a manuteno do doente mental crnico na comunidade, por grande parte dos agentes responsveis pela formao de futuros psiclogos em cursos de graduao em Psicologia no Brasil, como mostra Bandeira (1992) em seu estudo. A autora comenta ainda que uma das principais atividades necessrias para garantir o xito de uma poltica de sade mental a atividade de pesquisa sobre a reinsero do doente mental e a divulgao desse conhecimento, juntamente com uma boa formao dos profissionais em sade mental e a disponibilidade de informaes de boa qualidade sociedade. Os dados de Bandeira (1992) permitem concluir que a atividade de pesquisa na rea de Sade Mental escassa e no tem recebido a devida importncia e que as informaes sobre a experincia de desinstitucionalizao no Brasil tambm so escassas e de difcil acesso, tanto para pesquisadores quanto para outros tipos de profissionais envolvidos. As poucas oportunidades de servios de estgio para alunos dos cursos de graduao em Psicologia, oferecidas pelos setores responsveis, sugerem que h pouco conhecimento sobre aspectos relevantes do atendimento ao doente mental crnico e, ao mesmo tempo, deixa de lanar mo de uma das principais condies para o avano do conhecimento na rea. Angerami (1997) identifica, como uma das primeiras dificuldades surgidas na atividade do psiclogo no contexto hospitalar, sua insero no sistema institucional. Essa dificuldade, salienta o autor, advm do pouco preparo desse profissional pelas agncias formadoras, dado, na passagem para o sculo XXI, os poucos cursos de graduao em Psicologia, que tm contemplado, em seus programas de formao, as experincias em contexto institucional. Silva (1992), ao examinar, especificamente, a formao do psiclogo para atuar no campo da sade pblica, destaca aspectos que permeiam a formao do psiclogo e que, de certa forma, so responsveis pela manuteno de um nico modelo de atuao (clnica) e, conseqentemente, uma limitao das funes sociais da profisso. Continua a autora: observamos que existe uma defasagem progressiva entre os contedos de formao universitria e as necessidades do setor de sade (...) So vrias as evidncias que mostram que a universidade no est adequando a formao do graduando s reais necessidades da populao (p.35). Nesse contexto, as instncias responsveis pela formao do psiclogo tm como desafio a avaliao dos rumos desse fazer profissional, para rapidamente realizar correes desses rumos, quando necessrios. Os vrios estudos realizados sobre atuao profissional, desde Mello (1975), tm permitido vislumbrar um panorama de amplas possibilidades de atuao, ou campo de trabalho, assim como a identificao das competncias necessrias dos profissionais para ampliar esse fazer, pela integrao de conhecimentos de vrias reas e pela capacidade de retirar do conhecimento existente informaes que permitam derivar alternativas de atuao profissional (Botom, 1988, p. 279) e pela reaprendizagem, a partir de suas prticas, reintegrando seus conhecimentos por meio de uma postura de constante investigao sobre elas (Silva, 1992, p. 36). H, apesar dos esforos e de concretizaes de muitas experincias inovadoras nesse campo com bons resultados, indicadores de que preciso ainda percorrer um longo caminho at que, de fato, um novo fazer se torne freqente ou disseminado. O que as agncias formadoras precisam fazer para incorporar, como objetivos de formao, as competncias importantes e desenvolver programas de formao mais consistentes e coerentes com os rumos exigidos pelas necessidades sociais existentes no incio do sculo XXI? Os conceitos de sade e de sua multideterminao parecem ser dois conceitos bsicos, essenciais para capacitar o profissional para o trabalho com fenmenos relacionados sade, do ponto de vista dos processos de interveno e de produo de conhecimento na rea. Parece necessrio realizar um minucioso exame de como o entrelaamento entre esses conceitos e a Psicologia permite derivar competncias socialmente relevantes e, transformando-as em objetivos de ensino, produzir um psiclogo melhor habilitado para realizar um trabalho com sade. NOO DE SADE COMO FENMENO MULTIDETERMINADO O fenmeno sade, considerado do ponto de vista fsico e biolgico de um organismo, pode ser examinado de diferentes maneiras. Uma das mais simples apresenta sade e doena como dois fenmenos dicotmicos e invariavelmente separados. Essa maneira de conceber os fenmenos sade e doena indica que eles so considerados como plos dicotmicos e

opostos, na verdade, insuficientes para explicar grande parte dos fenmenos que ocorrem com as condies de sade dos organismos (Stdile, 1996, p. 23). Os indivduos, no entanto, no so saudveis ou doentes. Eles apresentam diferentes graus nas suas condies de sade. Segundo Chaves (1980), quando dizemos que uma pessoa est com tima sade, que est doente ou que est passando muito mal, estamos fazendo uma operao mental de relacionamento das caractersticas apresentadas pela pessoa quanto a um atributo, a sanidade, com as de diversos graus da escala de sanidade, procurando situ-la no ponto que nos parece mais justo (p. 42). As variaes que um dado organismo apresenta nas suas condies de sade so constitudas por uma quantidade relativamente grande de fatores e de como esses fatores se combinam em um momento especfico. Parece, dessa forma, mais apropriado dizer que sade e doena so graus nas condies de sade das pessoas. No Brasil, segundo Stdile (1996), a VIII Conferncia Nacional de Sade (1988) ampliou significativamente o conceito de sade vigente at ento, incluindo no s as condies de vida (alimentao, habitao, renda, ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso terra) mas tambm direitos ligados ao acesso universal e igualitrio a aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade e exigncias ligadas a uma poltica nacional de sade (p. 26). Com a ampliao do conceito de sade, e a partir das contribuies de diferentes estudiosos que analisaram esse conceito, modificando-o e complementando-o (Chaves, 1980; Botom e Santos, 1984; Rouquayrol, 1994; Backett e col. 1995 citado por Stdile, 1996), possvel dizer que a separao dos fenmenos sade e doena inadequada e que esses termos referem-se a diferentes graus que constituem as condies de sade de um organismo. Considerar esses graus significa olhar para o fenmeno sade e no apenas para um evento esttico: uma condio de sade de um organismo em um momento especfico ou em uma condio determinada (Stdile, 1996, p. 36). O Quadro 1 ilustra esquematicamente alguns dos valores que pode ter a varivel condies de sade de um organismo. A operao de qualificao envolve uma identificao das caractersticas de uma pessoa e um relacionamento com uma escala de sanidade em que, entre os extremos (plena condies de sade e morte), podem existir mltiplos valores, isto , as condies de sade de uma pessoa podem ter qualquer valor em um continuum entre o mximo de sade e o mximo de sua falta (doena). Alm da concepo sobre como entender sade (melhor do que uma dicotomia), h um segundo aspecto igualmente importante que precisa ser examinado: ele diz respeito aos determinantes das condies de sade de um organismo. As variaes que uma pessoa pode apresentar nas suas condies de sade dependem da combinao de uma quantidade relativamente grande de fatores de naturezas diversas. As evidncias disponveis atualmente j permitem afirmar que examinar a ocorrncia de eventuais enfermidades apenas por meio de sua determinao biolgica, sem considerar a influncia dos processos sociais sobre essa ocorrncia, considerar o fenmeno de maneira parcial e incompleta (Rebelatto e Botom, 1999, p. 187). A Epidemiologia Social, definida de maneira ampla, como a cincia bsica da sade coletiva, que estuda o processo sade-doena, sua distribuio e seus determinantes em grupos humanos (Rouquayrol, 1994), tem evidenciado, a partir do sculo passado, a participao de mltiplos fatores como determinantes do fenmeno condies de sade. San Martin (1981, citado por Rouquayrol, 1994) designa o conjunto formado pelo ambiente, populao, economia e cultura, como sistema epidemiolgico-social, um sistema amplo que abrange tanto os modos de produo e relaes de produo, at a responsabilidade individual e coletiva e que constituem os componentes essenciais e determinantes do processo sadedoena ou, em linguagem conceitualmente mais coerente, do fenmeno condies de sade. Dessa forma, fatores agrupados pelos termos gerais de sociais, ambientais e genticos so componentes a serem considerados quando o objetivo a melhoria da qualidade de vida das coletividades humanas.
Quadro 1: Alguns dos valores que pode assumir a varivel condies de sade de um organismo (Reproduzido de Chaves, 1980).

PLENAS CONDIES DE SADE

Atividades normais com facilidade e conforto Atividades normais com algum conforto Atividades normais com desconforto Doena compensada com drogas Limitao das atividades Dependncia de artefatos para funes vitais Incapacidade total ou definitiva Coma Estado agnico

MORTE

Considerar que condies de sade dos indivduos dependem de uma complexa rede de inter-relaes entre fatores ou variveis que compem essas condies e as determinam, significa dizer que as relaes de determinao so probabilsticas, isto , dependendo do arranjo e configurao (estruturao) dos diferentes fatores, as condies de sade tendem a melhorar, piorar, permanecer constantes e outras possveis graduaes no continuum das condies de sade. Significa que no possvel determinar com preciso absoluta, mas apenas com aproximaes probabilsticas, os estados ou as ocorrncias dos eventos na natureza. Cada gradiente do continuum sade-doena (das condies de sade) determinado de acordo com os arranjos dos valores das demais variveis presentes em uma rede de relaes. As combinaes, a cada momento, entre os valores dessas variveis, fazem que uma condio de sade seja no um fenmeno esttico e com limites definidos e estveis, mas um fenmeno dinmico, com mltiplas possibilidades de composio caracterizando, assim, um processo complexo e dinmico (Stdile, 1996), para o qual o sistema conceitual disponvel no parece corresponder suficiente e adequadamente. Chaves (1980), ao analisar a importncia e os impactos de aes profissionais sobre o processo gerador de alteraes nas condies de sade, comenta que a melhoria das condies de vida traz implcita a idia da vida em um ambiente mais favorvel. O saneamento ambiental uma das pedras fundamentais da sade pblica e inclui, alm das aes de sade dirigidas principalmente para as condies ambientais (gua, ar, alimentao, radiao, disposio de dejetos e saneamento geral), tambm aes sobre a sociedade. O autor apresenta, como exemplo, o caso de vrias doenas cujas origens podem ser atribudas s tenses produzidas no indivduo pelo ambiente social em que ele vive. Fatores como expectativas da famlia e do grupo no qual o indivduo se insere, a competio por melhores posies na hierarquia das organizaes em que trabalha, frustrao pelo tipo de trabalho que desenvolve, nmero insatisfatrio de horas de lazer, so identificados como sendo conseqncia do tipo de relaes sociais, econmicas e culturais praticadas pelos indivduos de determinadas sociedades. Desse ponto de vista, para uma atuao em sade, de maneira mais ampla, condio fundamental adotar uma concepo sistmica de sade, de modo que um planejamento de aes integradas possa ser feito. Segundo o autor, as aes de sade so desenvolvidas por vrios setores sociais Algumas delas esto plenamente caracterizadas como tendo o fim especfico de garantir diretamente melhores condies de sade. Outras, pela sua natureza, caracterizam-se como sendo de responsabilidades de outros setores da sociedade usualmente no considerados como pertencendo a esse campo, mas, nem por isso devem deixar de ser consideradas como aes de sade, em um sentido mais amplo. Planejar integradamente um trabalho de sade requer que esses diferentes setores responsveis pelas aes de sade considerem essas aes como tarefas de um sistema social nico, o sistema de sade, tendo como pressuposto de que sade um fenmeno multideterminado e que

somente aes de mltiplos tipos e integradas podero alterar qualitativamente o perfil de sade dos indivduos da sociedade como um todo (Chaves, 1980, p. 77). A percepo da sade como um fenmeno multideterminado aumenta as possibilidades de mudanas nos comportamentos dos profissionais que atuam nesse campo, tanto em relao ao tipo de interveno feita quanto em relao ao tipo de conhecimento produzido sobre o fenmeno sade do ponto de vista das mltiplas reas do saber relacionadas a ele. Uma decorrncia para o trabalho dos profissionais de sade parece ser a facilitao do trabalho multiprofissional, pela clarificao das diferentes contribuies de cada profissional ao tratar das variveis componentes do fenmeno sade e dos seus determinantes, tanto no que se refere aos limites de cada campo de atuao, quanto a suas sobreposies. Situar o objeto de interveno e de estudo da Psicologia em relao ao fenmeno sade se torna assim no uma tarefa simples, mas, sem dvida, uma tarefa mais claramente definida pela possibilidade de percepo da rede de interrelaes entre as diferentes variveis. de supor que o mbito de atuao da Psicologia no se limita s interferncias sobre variveis de natureza apenas psicolgica, mas abrange todas as relaes possveis entre as variveis psicolgicas e as demais que se relacionam com o fenmeno sade. Ao examinar o que acontece com algum quando uma das variveis do sistema se altera, fica difcil separar o que acontece nas categorias que correspondem s reas de conhecimento. A interveno em um campo de atuao usa recortes e critrios de categorizao diferentes daqueles usados para separar as reas de conhecimento. O mesmo raciocnio pode ser utilizado em relao aos problemas de pesquisa, ou aos recortes a serem feitos para eleio das relaes a serem estudadas pela Psicologia, como rea de conhecimento, nessa rede de relaes, que envolve as variveis de ordem psicolgica e as condies de sade. O desafio permanente para todos os profissionais de sade e, em particular, para o psiclogo, o de saber integrar os conhecimentos dessas diferentes reas para sua atuao e transform-los em condutas profissionais e saber retirar das situaes de interveno novas perguntas de pesquisa, que por sua vez, ao serem respondidas, possibilitaro produzir intervenes cada vez mais eficazes, do ponto de vista de recursos tecnolgicos, dos processos comportamentais envolvidos, de procedimentos, de avaliao etc. Em qualquer caso, conhecimentos de uma rea no correspondem aos conhecimentos necessrios para realizar as intervenes prprias de um campo de atuao profissional. MBITOS DE ATUAO PROFISSIONAL E POSSIBILIDADES DE CONTRIBUIO DA PSICOLOGIA PARA A SADE A noo de sade como fenmeno multideterminado, envolvendo variveis de diferentes reas do conhecimento, facilita enxergar com maior clareza o complexo sistema de relaes do qual as variveis psicolgicas fazem parte. Enxergar possibilidades de interveno profissional e de relaes a pesquisar nesse universo requer, todavia, que pesquisadores e profissionais de Psicologia tenham tambm, com a mesma clareza, noo do objeto de estudo e de interveno da Psicologia e das amplitudes possveis que podem ter os seus limites e interseces com outras reas do conhecimento e com os variados campos de atuao profissional. Muitos exames foram feitos acerca do que constitui o objeto de estudo da Psicologia e de interveno do psiclogo e, mesmo assim, as concepes sobre ele no esto livres de controvrsias. Todorov (1989) comenta que definies de Psicologia tm variado no tempo e de acordo com as caractersticas de seus autores. Problemas surgidos no mbito da Filosofia ou da Cincia refletem-se em vrias dessas definies. Por exemplo, muito conhecida a definio de Psicologia como estudo da mente (...) Alguns preferem referir-se a uma vida mental (...) Outros (...) afirmam ser a Psicologia o estudo do comportamento. (p. 347348). Qualquer que seja a definio escolhida, carecer de outras definies para aclarar o que venha a ser mente, vida mental ou comportamento. A concluso do autor de que dificilmente qualquer definio adotada conseguir agradar gregos e troianos ao mesmo tempo ou, sem metforas, mais precisamente, mentalistas e comportamentalistas. A tese defendida por Todorov (1989) de que se poder caracterizar a Psicologia de um ponto de vista e, tentar, depois, mostrar como essa caracterizao compatvel com os variados tipos de atividades do psiclogo... (p. 348). Ou seja, demonstrar que o que feito na rea compatvel com a caracterizao da Psicologia, tendo como referente algum dos pontos de vista possveis. De um desses pontos de vista da Psicologia (o da Anlise do Comportamento), por exemplo, o trabalho com a Sade no s se refere patologia seja ela fsica, biolgica,

fisiolgica ou psicolgica, mas s variveis que as determinam ou que delas decorrem em vrios mbitos de abrangncia. Trabalhar com o planejamento ou com a administrao de uma instituio (Botom, 1981a e Melchiori, 1987, por exemplo) que lide com processos de sade fisiolgica, por exemplo, um processo mais psicolgico, administrativo, organizacional ou social do que fisiolgico ou biolgico. Planejar o sistema de saneamento ou de abastecimento de gua de uma cidade ou administr-lo, interfere diretamente sobre as condies de sade, embora tal trabalho no seja, usualmente considerado da rea da sade (mesmo considerando o tema saneamento um assunto de sade pblica). De forma semelhante, lidar com as decorrncias de uma epidemia sobre o trabalho, ou outros tipos de atividades, de uma comunidade tambm poderia ou no? ser considerado um trabalho em Sade. No mbito da Psicologia, pelo menos do ponto de vista da Anlise do Comportamento, o trabalho com a Sade refere-se a qualquer tipo de comportamento que faa parte do sistema de variveis, que afete ou seja afetado pelas alteraes sociais, fisiolgicas, qumicas, biolgicas, ambientais e outras que interferem com a qualidade das relaes de um organismo com seu meio ou contexto de vida, a curto, mdio ou longo prazos. Coerentemente com essas consideraes, a base para caracterizao da Psicologia, do ponto de vista da Anlise do Comportamento, segundo Todorov (1989), considerar que o objeto de estudo da Psicologia so as interaes dos organismos com seu ambiente. Botom (1981b, 1998), ao considerar como objeto da Psicologia o comportamento humano, definido como a relao entre ao (classes de respostas) do organismo e o meio em que realiza essa ao, da mesma forma, caracteriza um determinado tipo de interao como o aspecto nuclear e essencial dessa definio. A noo de comportamento como uma relao entre a ao do organismo e aspectos do meio no qual a ao ocorre e que dela decorrem nem sempre foi assim. Segundo Botom (1998, p. 18), se for observada a diferena entre o que Skinner, uma dos cientistas mais identificados com o conceito de comportamento e um dos que mais contribuiu para o avano do conhecimento sobre esse tipo de fenmeno, considerava em 1938 e o que considerou em 1969, houve um longo percurso. H uma evoluo do conceito de comportamento desde a primeira vez em que ele foi formulado por Skinner em 1938, quando afirmava que o comportamento era uma parte da atividade total de um organismo e que era aquilo que um organismo fazia, at formul-lo, em 1969, como dependente de complexas interrelaes entre o estmulo antecedente, a resposta e o estmulo conseqente (Skinner, 1969, p. 18). Alm de Skinner, vrios estudiosos contriburam para o aprimoramento do conceito de comportamento, salientando a importncia de distinguir, com clareza, os critrios usados para definir uma relao comportamental. Para construir um sistema conceitual que seja capaz de descrever, o mais fidedignamente possvel, o que acontece com as pessoas quando esto em interao com o ambiente, preciso usar definies acuradas dos principais conceitos sobre os quais repousa esse sistema. Assim definies de termos como resposta, classe de respostas, estmulo, estmulos antecedentes, estmulos conseqentes, efeitos etc. precisam ser esclarecidas e elaboradas de forma muito mais clara e precisa para serem teis (Botom, 1981b). Os estudos realizados na rea da Anlise do Comportamento permitiram a descoberta de uma variedade de dados que possibilitam entender e lidar com o comportamento como uma relao entre ao e meio, no mais como apenas aquilo que era a ao observvel do organismo. As decorrncias desse tipo de concepo so muito grandes e variadas a respeito de quase todos os fenmenos com que as pessoas lidam ou se defrontam. Uma das principais diz respeito possibilidade de perceber que comportamento no um fenmeno simples, de fcil identificao. Ao contrrio, essa concepo de comportamento permite perceber o quo complexo e de difcil identificao ele, dada a sutileza das relaes que o compem e o definem, e dado o carter efmero dos eventos que constituem tais relaes. Nesse sentido, investigar por que as pessoas se comportam como se comportam parece constituir o objetivo maior da Psicologia. Essa pergunta, todavia, teve sua resposta reiteradamente buscada por cientistas e estudiosos do comportamento olhando para dentro de cada um na busca de explicao para a determinao do comportamento e tendendo a atribuir as causas a processos internos reais ou fictcios (vontade, motivao, necessidade). Uma direo de exame que parece ser mais promissora e que, segundo Skinner (1969), caracteriza a tarefa do analista de comportamento, buscar descobrir todas as variveis das quais o comportamento funo. Identificar, contudo, os fatores (variveis) que determinam o comportamento humano no uma tarefa simples, nem isenta de dificuldades. Ela requer esforos para elucidar conceitos e definies com rigor necessrio para possibilitar estudos sobre a natureza das relaes que mantm com os organismos e, muitas vezes, esbarrando nos limites impostos por uma

linguagem geralmente insatisfatria para descrever novas e antigas maneiras de se referir aos comportamentos dos agentes envolvidos nos sistemas em estudo. A tarefa requer tambm, como condio fundamental, uma preparao para lidar com a concepo de que comportamento, assim como o fenmeno sade, multideterminado. Skinner (1969) no prefcio de sua obra Contingncias de reforo, ao discorrer sobre o mtodo mais apropriado para estudar comportamento humano, apresenta algumas questes consideradas importantes para o de- senvolvimento da cincia do comportamento. Entre essas questes podem ser destacadas: que aspectos do comportamento so significativos? De quais variveis so funo as mudanas nesses aspectos? De que forma as relaes entre o comportamento e suas variveis controladoras podem ser combinadas ao caracterizar um organismo como sistema?. O aspecto que parece ser importante para anlise que essas questes somente sero passveis de respostas se uma percepo de comportamento como interao entre ao do organismo e aspectos do ambiente no qual a ao ocorre e de comportamento como fenmeno determinado por variveis em interao, formando um sistema complexo, estiver suficientemente desenvolvida para balizar os comportamentos de pesquisadores e profissionais que trabalham no mbito da Psicologia ou utilizam esse conhecimento para atuar em outros campos profissionais. Quando considerado o estudo do comportamento, historicamente, vrias subreas da Psicologia tm se caracterizado em funo da natureza das relaes enfatizadas (Psicologia social, organizacional, clnica, do desenvolvimento, aprendizagem etc.). O ambiente tem sido dividido, em geral, em dois nveis, externo e interno, e esses, por sua vez, compartimentalizados em fsico e social, biolgico e histrico, respectivamente. Ainda que seja sabido que essas distines so apenas de ordem didtica e, portanto, artificiais ou para facilitar o entendimento da fragmentao da Psicologia em diferentes subreas (Todorov, 1989), elas so teis para ajudar no entendimento das possibilidades de estudos e de atuao profissional do psiclogo e, em particular, do psiclogo que elege as relaes entre sade e seus determinantes ou suas decorrncias como objeto de estudo ou de interveno. Ora, se sade um fenmeno multideterminado, isto , variveis psicolgicas so um conjunto dentre outros que o determinam ou que dele decorrem e se comportamento o objeto de estudo da Psicologia, definido e estudado como interao entre organismo e ambiente e, ainda, se a distino entre a Psicologia e outras reas de saber no se baseia em fronteiras rgidas (ao contrrio elas, muitas vezes, se sobrepem, com reflexos diretos sobre o tipo e a maneira de intervir dos profissionais envolvidos), pode ser percebido que o universo de possibilidades de estudo e de interveno do psiclogo em relao ao fenmeno sade muito amplo. Principalmente se ainda for acrescentado que o mesmo raciocnio sobre os mltiplos determinantes ampliar os limites do campo de atuao e da rea de conhecimento que pode chamar-se Sade tambm pode ser feito para mltiplas decorrncias de alteraes no organismo usualmente consideradas como alteraes na sade. Alguns dos trabalhos que ilustram a anlise apresentada por Lo Bianco e col. (1994) acerca da trajetria da Psicologia Clnica no Brasil na dcada de 1990, descrevem tipos de trabalhos desenvolvidos no campo da sade em uma perspectiva bastante diferenciada daquela que predominou na dcada de 1980. Essas experincias, alm de serem uma indicao de uma melhor direo do trabalho do psiclogo clnico, principalmente do ponto de vista social, constituram fonte para identificao de competncias que os profissionais precisam apresentar ao lidar com o fenmeno sade. Os estudos de Melchiori (1987) e Botom (1981a) so ilustrativos das possibilidades de atuao de psiclogos ao lidar com variveis relacionadas sade, do ponto de vista de serem trabalhos pouco usuais quando comparados ao perfil dos trabalhos desenvolvidos no perodo no qual foram realizados. Melchiori (1987) realizou um estudo, envolvendo uma amostra das famlias de um municpio, e todos os profissionais liberais que atendiam pessoas com deficincia mental desse mesmo municpio, cujo objetivo foi identificar aspectos da realidade social relevantes para orientar comportamentos de um profissional de Educao Especial, em relao s condutas de vida da populao de deficientes mentais, aos tipos de atendimento que essa populao precisava receber e s caractersticas das condies de vida da populao de risco. Os dados desse estudo permitiram derivar vrias classes de aes indicadoras de necessidade de atuaes especficas por parte de agncias sociais responsveis pela oferta de servios de sade. Em outras palavras, permitiam explicitar os pontos de partida, pelos quais uma agncia prestadora de servios de sade deveria orientar-se ao planejar e implantar servios de sade. Uma agncia assim planejada teria condies de oferecer servios nos quais os profissionais se comportariam em funo das necessidades da populao e seriam capazes de exercer

controle sobre as variveis que determinam a incidncia da deficincia mental nessa populao ao longo de um perodo de tempo definido. Botom (1981a), por meio de um estudo desenvolvido com os postos de sade no Municpio de So Paulo, demonstrou que um planejamento feito a partir da percepo de que seriam as agncias prestadoras do servio de sade responsveis pelo pronto atendimento populao que dele necessita, com eficcia, deixando de culpar o usurio pelos freqentes fracassos de programas de sade colocados em vigncia at ento, resultou em mudanas substantivas tanto na maneira de atendimento nos postos de sade como nos comportamentos dos usurios desses postos. O planejamento foi conduzido explicitando os comportamentos necessrios que os diferentes agentes dos postos de sade precisariam apresentar para maximizar a qualidade dos atendimentos oferecidos caracterizados a partir de uma identificao precisa das necessidades dos usurios dos servios. Dessa forma, a anlise de comportamentos envolvidos no sistema de atendimentos possibilitou o planejamento desses diferentes servios de maneira integrada e mais eficaz, num raro exemplo para a poca, de construo de um sistema sensvel s demandas do meio e que permitiu produzir elevao nas condies de sade das pessoas que dele necessitavam e que o utilizaram nas novas condies de funcionamento. Ferreira e col. (1984), quando examinam as relaes entre deficincia fsica e insero social construdas pela formao de pessoal no campo da sade, tambm ilustram um trabalho de Psicologia no campo da Sade que sai do que, no tempo em que foi feito, no era usualmente considerado da sade, talvez nem da Psicologia. Vinte anos depois, a amplitude dos objetos de estudo e de interveno da Sade e da Psicologia tem muito mais dimenses, amplitude e complexidade do que era usualmente considerada nos trabalhos das dcadas anteriores. Os trabalhos de Botom (1981a), Ferreira e col. (1984) e Melchiori (1987) constituem trs exemplos que ilustram como a integrao de duas ou mais reas de conhecimento possibilitam uma atuao de melhor qualidade (anlise do comportamento, desenvolvimento humano, planejamento, organizaes, administrao, educao especial, formao em nvel superior) e j se referiam a critrios e procedimentos que, na dcada de 1990, passariam a ser considerados como planejamento estratgico situacional (Huertas, 1996), tambm um importante tipo de conhecimento que integra comportamento e realidade social. Zannon (1991), em um artigo de reviso sobre questes tericas relacionadas s prticas profissionais, particularmente, atuao do psiclogo ao lidar com crianas hospitalizadas, examina a importncia de revises dos conceitos considerados cruciais sobre os quais repousa uma dada prtica profissional. Ressaltando a importncia de esforos para a proteo vida da criana, a autora examina a necessidade de efetuar uma reviso terica-conceitual da relao entre ambiente e comportamento, como subsdio para orientar a prtica profissional condizente com uma direo para lidar com pessoas, integrando as perspectivas biolgicas, psicolgicas e scio-culturais. Um trabalho assim conduzido, muito provavelmente, culmina em prticas que interferem sobre os processos comportamentais da criana, seus familiares e dos profissionais que a atendem, melhorando as condies da criana hospitalizada. Salientando desse estudo o aspecto que interessa para anlise, h um exemplo de preocupao no s com a qualidade do conhecimento que embasa o fazer profissional, mas tambm com a necessidade de integrar conhecimentos (de anlise do comportamento, de desenvolvimento, de biologia, de cincias sociais) para uma melhor atuao do psiclogo em sade. Considerando as mltiplas possibilidades de trabalho envolvendo psicologia e sade, e comparando com o que, de fato, est sendo feito, apesar das vrias experincias bem sucedidas que possibilitam novas formas de atuao para os psiclogos no campo da sade, possvel perceber que ainda h muito por fazer. A contribuio que a Psicologia poderia dar ao planejamento, execuo, acompanhamento e avaliao aos programas governamentais de sade como, por exemplo, aos projetos de mbito nacional para assistncia e controle do cncer, das doenas sexualmente transmissveis e da AIDS, pode ser considerada como crucial para o sucesso desses programas. Dado que, em projetos dessa natureza, a mudana de comportamento da populao fator fundamental para controle e preveno desses tipos de doenas, fica evidenciado o valor da contribuio do conhecimento psicolgico em integrao com os demais conhecimentos advindos das diferentes reas do saber necessrias para intervir em situaes como essas. Quais as providncias a tomar para acelerar o avano da Psicologia, em interseo com a Sade, na direo de uma rpida socializao dos benefcios decorrentes de uma rea de conhecimento em franca expanso?

POSSIBILIDADES NO ENSINO DA PSICOLOGIA PARA CAPACITAR PSICLOGOS PARA O TRABALHO EM SADE Ao examinar a expresso Psicologia da Sade, para caracterizar tipos de estudo ou de interveno de psiclogos em relao a fenmenos que podem ser reunidos sob o nome sade, parece ser um nome amplo e talvez inadequado. A inadequao se deve ao fato de que a expresso da sade delimita previamente fenmenos e relaes entre fenmenos que so conhecidos e identificados tradicionalmente como pertencendo ao campo ou rea da sade, ou ento pelas caractersticas dos recursos tecnolgicos e de procedimentos e tcnicas conhecidos e identificados como sendo do campo da sade. Um exame comparativo com a expresso Psicologia em Sade, uma denominao que parece ser mais apropriada, permite considerar como objeto de investigao e de interveno uma gama muito maior de fenmenos e de suas relaes, dadas as mltiplas dimenses dos fenmenos e a natureza dos sistemas nos quais eles esto inseridos. Pode significar as diferentes formas e tipos de estudo que podem ser feitos das relaes entre as variveis psicolgicas e as que constituem o fenmeno sade. Relaes que podem ser de determinao (influncia) dos diferentes graus das variveis componentes do comportamento (ou dos fenmenos psicolgicos) sobre as condies biolgicas dos indivduos (ou sobre outras variveis que determinam essas condies). Ou, relaes que podem, ao contrrio, ser de determinao das condies biolgicas (ou das variveis que as constituem ou determinam) sobre as variveis que constituem ou determinam as caractersticas do comportamento (ou das variveis psicolgicas). Os estudos podem variar desde os mais bsicos, de investigao de variveis qumicas, ambientais etc. sobre as interaes entre organismo (biolgico, fisiolgico) e comportamento em simulaes de laboratrio (ou, sobre aspectos ou decorrncias dele), at os mais aplicados ou de campo (no ambiente natural), onde podem ser investigadas relaes desse tipo (por exemplo, populaes ou pessoas submetidas a situaes de sofrimento, de ameaa, de incerteza, de privaes etc. e o que acontece com suas condies psicolgicas e biolgicas. Os estudos podem tambm, em todos os tipos e nveis, ser feitos na direo de influncia inversa: condies psicolgicas (sejam quais forem e em que grau) afetando condies de sade de organismos ou coletividades de organismos. Alm dos estudos caracterizando programas de investigao ou linhas de pesquisa, conforme os interesses dos que realizam tais atividades, pode haver diferentes tipos de interveno profissional sobre essas complexas interaes raramente em uma nica direo de influncia , realizadas com os mais variados recursos ou procedimentos, conforme a varivel, ou conjunto, escolhido como alvo da interveno, e pelos mltiplos tipos de profissionais que podem interferir nos diferentes tipos e graus dessas relaes entre condies de sade e condies psicolgicas dos organismos, incluindo as variveis que interferem com as interaes entre essas duas condies e nas interaes das variveis que constituem cada uma dessas condies. Os limites e possibilidades de estudo e de interveno nessas relaes no so nem claros nem suficientemente conhecidos. E talvez o mais importante sejam exatamente essas possibilidades que o desconhecido ainda contm e a forma de explor-las no estudo, na interveno e no ensino para a formao de psiclogos. Os conceitos de rea de conhecimento e de campo de atuao profissional, em contraste com a de mercado de trabalho examinadas por Botom (1988), Rebelatto (1994) e Rebelatto e col. (1999), reforam ainda mais essas possibilidades de entendimento na abrangncia do que fica sob o nome sade e, nesse sentido, tambm sob o nome Psicologia em sade. Mais do que considerar Psicologia em Sade uma rea com tcnicas, conceitos e problemas j configurados, a formao de novos profissionais pode enfatizar os instrumentos bsicos de anlise e interveno sobre variveis que constituem e se relacionam com fenmenos psicolgicos. Com isso, provavelmente, estaro aptos a identificar e intervir sobre variveis que, sendo psicolgicas, interferem sobre a sade biolgica, social ou psicolgica ou que, sendo do mbito da sade ambientais, econmicas, fisiolgicas, biolgicas, fsicas, polticas, administrativas etc. , interferem sobre as condies psicolgicas de organismos, individual ou coletivamente. De qualquer forma, mais do que fechar sua fronteiras no que foi feito e conhecido, a Psicologia em Sade parece ser um campo de atuao (possibilidades de atuao) em grande parte ainda inexplorado e desconhecido pelos servios de Psicologia e pelo ensino que deveria capacitar para a realizao de um servio que, efetivamente, atendesse s necessidades da sociedade. No parece mais ser suficiente o trabalho dos profissionais de sade psiclogos ou outros ficar restrito a atenuar sofrimento, compensar dano, corrigir leses, recuperar prejuzos

e minimizar a atuao nos mbitos da preveno de problemas (psicolgicos e de sade), no qual necessria uma atuao antes que os problemas aconteam e de uma maneira para que no venham a ocorrer (Stdile, 1996; Rebelatto e col. 1999). Formar um profissional capacitado a atuar nesses diferentes nveis j exigncia muito grande de estudos e de intervenes sistmicas. Mas, ainda necessrio capacitar os novos psiclogos a trabalharem tambm com manuteno de boas condies de sade e de comportamentos significativos na sociedade e com promoo de melhores condies nos dois casos. Conhecer as variveis que viabilizam tais tipos de atuaes e ensinar formas de realizar intervenes desse tipo um desafio importante e urgente para os que investigam a rea de conhecimento chamada Psicologia e para os que capacitam profissionais a intervir nos problemas sociais, inclusive os denominados de problemas de sade, seja no mbito que for e apesar das limitaes que as convenes administrativas, burocrticas, polticas ou das simples prticas imponham e forcem o pensamento e os comportamentos de quem, com sua atuao, pode ampliar as possibilidades de atuao das novas geraes de psiclogos. Em sntese, as linhas de trabalho e os programas de estudo que se renem sob o nome de Psicologia da Sade no definem nem os limites nem as possibilidades de estudo e de interveno da Psicologia em relao Sade. E a compreenso desses limites e possibilidades pode ser uma importante condio para o futuro da pesquisa, do ensino e da atuao dos que se renem bem ou mal sob o rtulo Psicologia da Sade. Dizer que Psicologia em Sade pode ser uma expresso melhor que Psicologia da Sade pode indicar uma disposio e um significado que se referem a fenmenos de maior amplitude, maior complexidade, com mais interfaces e interaes com fenmenos reunidos sob outros nomes que no os usualmente adotados ou reconhecidos como psicologia ou como sade. A Epidemiologia Social, os estudos de Sade Pblica e os avanos do conhecimento sobre os fenmenos e processos psicolgicos feitos nas ltimas dcadas do sculo XX, possibilitam uma nova e melhor compreenso do que pode ser reunido sob o nome de Psicologia em Sade e as vantagens que isso traz para o desenvolvimento do conhecimento e da interveno em relao a esses fenmenos e processos tanto quanto para o ensino das competncias importantes para constituir a formao de profissionais para trabalhar com eles.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Angerami, V. A. (1997). O psiclogo no hospital. Em V. A. Angerami-Camon (Org.) Psicologia hospitalar: teoria e prtica. So Paulo: Livraria Pioneira Editora. Arcaro, N. T. & Mejias, N. P. (1990). A evoluo da assistncia psicolgica e em sade mental: do individual para o comunitrio. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 6(3), 251-266. Bandeira, M. (1992). Desinstitucionalizao: esto os profissionais de Psicologia preparados? Psicologia: Teoria e Pesquisa, 8(3), 373-384. Bastos, A. V. B. (1988). reas de atuao - em questo o nosso modelo de profisso. Em Conselho Federal de Psicologia (Org.), Quem o psiclogo brasileiro? (p. 163-193). So Paulo: Edicon Editora e Consultoria. Bastos, A. V. B. & Achcar, R. (1994). Dinmica profissional e formao do psiclogo: uma perspectiva de integrao. Em Psiclogo brasileiro: prticas emergentes e desafios para a formao (p. 245-271). So Paulo: Casa do Psiclogo. Botom, S. P. (1981A). Administrao de comportamento humano em instituies de sade: uma experincia para servio pblico. Dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps Graduao em Psicologia Experimental da Universidade de So Paulo. So Paulo. Botom, S. P. (1981B). Objetivos comportamentais no ensino: a contribuio da Anlise Experimental do Comportamento. Tese de doutorado apresentada ao Programa de Ps Graduao em Psicologia Experimental da Universidade de So Paulo. Botom, S. P. & Santos, E. V. (1984). Ensino na rea de sade: o problema do objeto de trabalho. Cincia e Cultura, 36(6), 910-923. Botom, S. P. (1988). Em busca de perspectivas para a Psicologia como rea de conhecimento e como campo profissional. Em Conselho Federal de Psicologia (org.) Quem o psiclogo brasileiro? (p. 273-297). So Paulo: Edicon Editora e Consultoria. Botom, S. P. (1998). Anlise do comportamento em educao: algumas perspectivas para o desenvolvimento de aprendizagens complexas. Texto elaborado para o concurso de professor titular para o Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Carvalho, A. M. A. (1982). A profisso em perspectiva. Psicologia, 8(2), 5-18. Chaves, M. M. (1980). Sade e sistemas. Rio de Janeiro: Editora da Fundao Getlio Vargas. Conselho Federal de Psicologia (Org.) (1988). Quem o psiclogo brasileiro? So Paulo: Edicon Editora e Consultoria. Conselho Federal de Psicologia (Org.) (1992). Psiclogo brasileiro: construo de novos espaos. Campinas: Editora tomo.

Conselho Federal de Psicologia (Org.) (1994). Psiclogo brasileiro: prticas emergentes e desafios para a formao. So Paulo: Casa do Psiclogo. Ferreira, M. R. & Botom, S. P. (1984). Deficincia fsica e insero social a formao dos recursos humanos. Caxias do Sul: Editora da Universidade de Caxias do Sul. Huertas, F. (1996). O mtodo PES (Planejamento Estratgico Situacional): entrevista com Matus. So Paulo: Edies FUNDAP. Lobianco, A. C.; Bastos, A. V. B.; Nunes, M. L. T. & Silva, R. C.da (1994). Concepes e atividades emergentes na psicologia clnica: implicaes para a formao. Em R. Achcar (Coord. geral), Psiclogo brasileiro: prticas emergente e desafios para a formao (p. 7-79). So Paulo: Casa do Psiclogo. Melchiori, L. E. (1987). Derivao de comportamentos institucionais e profissionais em relao a pessoas com deficincia mental a partir da caracterizao da incidncia desse problema na populao de um municpio. Dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao em Educao Especial da Universidade Federal de So Carlos. So Carlos (SP). Mello, S. L. (1975). Psicologia e profisso em So Paulo. So Paulo (SP): Editora tica. Nbrega, C. (1996). Em busca da empresa quntica: analogias entre o mundo da cincia e o mundo dos negcios. Rio de Janeiro: Ediouro. Nbrega, C. (1998). A Cincia e os negcios. Exame, 31(7), 76-91. Rebelatto, J. R. (1994). rea de conhecimento e campo de atuao profissional: uma distino fundamental para gerenciar a qualidade do trabalho universitrio. Revista IGLU, 7, 97-113. Rebelatto, J. R. e Botom, S. P. (1999). Fisioterapia no Brasil: perspectivas de evoluo como campo profissional e como rea de conhecimento. So Paulo: Editora Manole. Rouquayrol, M. Z. (1994). Epidemiologia e sade (4 ed.). Rio de Janeiro: Editora Mdica e Cientfica. Silva, R. C. (1992). A formao em Psicologia para o trabalho na sade pblica. Em F. C. B. Campos (Org.), Psicologia e sade: repensando prticas (p. 25-40). So Paulo: Editora Hucitec. Skinner, B. F. (1938). The behavior of organisms. New York: Appleton-Century-Crofts. Skinner, B. F. (1969). Contingencies of reinforcement: a theoretical analysis. New York: Appleton-CenturyCrofts. Spink, M. J. P. (1992). Psicologia da sade: a estruturao de um novo campo de saber. Em F. C. B. Campos (Org.), Psicologia e sade: repensando prticas (p. 11-23). So Paulo: Editora Hucitec. Stdile, N. L. R. (1996). Preveno em sade: comportamentos profissionais a desenvolver na formao do enfermeiro. Dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Educao - rea Metodologia do Ensino, da Universidade Federal de So Carlos. So Carlos. Todorov, J. C. (1989). Psicologia como estudo de interaes. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 5(3), 347-356. Zannon, C. M. L. C. (1991). Desenvolvimento psicolgico da criana: questes bsicas relevantes interveno comportamental no ambiente hospitalar. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 7(2), 119-136.