Uso de antibiticos en obstetricia

Esta lectura no pretende desarrollar en profundidad el tema uso de antibiticos en obstetricia pues es un tpico demasiado extenso que exigir una gran dedicacin por parte de todos los participantes. Si debe ser un abrebocas para este apasionante mdulo y se mostrarn algunos aspectos relevantes en el uso de los agentes quimioteraputicos durante la gestacin. Con preocupacin se observa como su empleo inadecuado est produciendo una verdadera tragedia pues cada vez es ms frecuente la resistencia bacteriana a distintos medicamentos. Un ejemplo dramtico es la resistencia marcada y en aumento de la Escherichia coli a los frmacos que comnmente usamos para el tratamiento de las infecciones producidas por este microorganismo, especialmente las infecciones urinarias. La resistencia es notable a drogas como ampicilina, cefalosporinas de primera generacin, aminoglicsidos, entre otros antibiticos. Las consecuencias de la automedicacin; del uso inadecuado de los medicamentos relacionado con indicaciones, dosis, intervalos de administracin, duracin de la terapia seguirn impactando el ejercicio de la medicina y aumentando la resistencia. Es lamentable que se registren bitos de gestantes por infecciones urinarias y que en Colombia este apareciendo como primera causa de muerte materna la infeccin con el mejor control que se tiene de los trastornos hipertensivos del embarazo y las hemorragias obsttricas, por lo menos en el departamento de Antioquia. Estamos en la obligacin de utilizar racionalmente la quimioterapia antiinfecciosa para evitar la catstrofe de la resistencia bacteriana y sus graves consecuencias sobre la salud de nuestros pacientes en particular las muertes relacionadas con los diversos procesos spticos que no son despreciables en las unidades de atencin materna y perinatal. La microflora vaginal posee gran cantidad de grmenes aerobios y anaerobios que son los responsables de las distintas infecciones obsttricas. Como en otros sitios del organismo (cavidad oral y colon) en la vagina los microorganismos ms abundantes son los anaerobios. Los grmenes anaerobios estrictos y facultativos desempean un gran papel en la denominada por Monif progresin anaerbica. La vagina puede albergar hasta un 30% de microorganismos patgenos. Las infecciones obsttricas se caracterizan por ser de carcter endgeno, ascendentes, graves y polimicobianas todo ello en relacin con lo anteriormente descrito. Es decir, las mujeres poseen los grmenes que en algn momento les producen infecciones. Existe el denominado sinergismo bacteriano que debemos combatir con el uso

adecuado de antibiticos de amplio espectro y empleando dos o tres agentes farmacolgicos para lograr el control adecuado. Las infecciones obsttricas ms comunes son aquellas relacionadas con el aborto provocado, la ruptura prematura de las membranas ovulares, la corioamnionitis y aquellas que se derivan de los trabajos de parto prolongados y las manipulaciones inadecuadas. La administracin temprana de antibiticos de amplio espectro reduce la morbilidad materna y neonatal. La terapia antibitica debe ser iniciada tan pronto se diagnostique el proceso infeccioso. Los esquemas de antibiticos ms usados son los siguientes: -Clindamicina 900 mg cada 8 horas y gentamicina 4.5mg/Kg. cada 24 horas (tratamiento de eleccin) -Ampicilina 2g cada 6 horas y gentamicina 4.5mg/Kg. cada 24 horas -Ampicilina sulbactam 3g cada seis horas El tratamiento debe continuarse hasta obtener la mejora clnica y estar sin fiebre por 48 horas. La modificacin en la terapia debe ser realizada, si no hay respuesta al tratamiento, luego de 48 a 72 horas. En el 20% las fallas del tratamiento son debidas a microorganismos resistentes, los cuales no son cubiertos por la clindamicina y gentamicina. En ocasiones no hay buena respuesta por retencin de restos placentarios, infecciones de herida quirrgica, abscesos plvicos, tromboflebitis plvica sptica. Los aminoglicsidos son rpidamente bactericidas in vitro en bajas concentraciones, su espectro incluye virtualmente todas las bacterias Gram negativas. Son sinrgicamente bactericidas en combinacin con una penicilina para el tratamiento de infecciones por estafilococo, enterococo o Estreptococo viridans. Las dos reacciones adversas ms comunes son la nefro y ototoxicidad. Raramente es observada depresin respiratoria. Si ocurre la depresin respiratoria es revertida por la administracin de calcio. Con el empleo de aminoglicsidos se ha encontrado hipoacusia en los hijos de madres que los recibieron durante el embarazo. Si se requieren, el de eleccin es la gentamicina, se deben evitar amikacina y estreptomicina. Las tetraciclinas pueden afectar la denticin y los huesos de los bebs expuestos, adems las mujeres que las reciben tienen mayor riesgo de presentar necrosis grasa heptica aguda fatal, pancreatitis y dao renal, por lo tanto se contraindican en el embarazo. El cido nalidixico puede emplearse con seguridad en los dos primeros trimestres del embarazo, pero se contraindica en el tercero pues este antibitico es metabolizado por el hgado de la madre y si el beb nace durante el tratamiento, la inmadurez heptica propia del neonato puede contribuir a hemlisis masiva en aquellos recin nacidos deficientes de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Las sulfonamidas se contraindican durante el embarazo y la lactancia por su competencia con la bilirrubina en el sitio de unin a la albmina, lo cual puede llevar a Kernicterus. El metronidazol es teratognico en animales inferiores pero esto no se ha demostrado en el humano. La vancomicina se ha relacionado con hipoacusia, el trmetropin con alteracin del metabolismo de los folatos, el cloramfenicol con el sndrome del nio gris, el estolato de eritromicina con hepatitis colestsica en la madre y las quinolonas con anormalidades en los cartlagos. El metronidazol tiene un espectro limitado a bacterias anaerbias. Es una de las mejores drogas para el tratamiento de cualquier absceso en el cual estn implicados los anaerobios estrictos. El metronidazol es de eleccin para la vaginosis bacteriana y la colitis seudomembranosa asociada al uso de antibiticos. Las reacciones adversas serias no son comunes con el uso de metronidazol. Los efectos adversos gastrointestinales como nauseas son ms frecuentes pero raramente se necesita interrumpir la terapia. Un sabor metlico es relativamente comn y la estomatitis y glositis son reportadas ocasionalmente. El efecto antabuse se produce si se consume alcohol. En algunos pacientes que consumen metronidazol se desarrolla neuropata perifrica y han sido reportadas convulsiones y encefalopata despus de altas dosis en pacientes con falla heptica. La inhibicin del metabolismo de la warfarina por el metronidazol lleva a significativos aumentos en el tiempo de protrombina. La nica lincosamida usada en los Estados Unidos es la clindamicina. Es una de las drogas de eleccin para las infecciones anaerbicas por su gran espectro de actividad contra las bacterias anaerobias estrictas Gram positivas y Gram negativas. Su uso es limitado nicamente por la resistencia o el desarrollo de colitis pseudomembranosa. Las reacciones alrgicas, la hepatotoxicidad y la neutropenia son observadas raramente. La penicilina G es la droga de eleccin para sfilis, leptospirosis, infecciones por estreptococos de los grupos A y B, actinomicosis, infecciones orales y periodontales, meningitis por meningococo y meningococcemia, endocarditis por estreptococo viridans, mionecrosis por clostridium, ttanos, ntrax, entre otras. La ampicilina extiende el espectro de la penicilina G a grmenes Gram negativos. Es activa contra aislados de Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella y meningitis por H. influenzae y Listeria monocytogenes. Las penicilinas resistentes a las penicilinasas son usadas solamente para el tratamiento de infecciones estafiloccicas y son las drogas de eleccin para las infecciones sistmicas o profundas por estafilococo.

Las reacciones alrgicas son comunes y pueden ocurrir todos los tipos: reacciones de hipersensibilidad que incluyen la anafilaxia, nefritis, anemia hemoltica con Coombs positivo, fiebre por drogas y enfermedad del suero, dermatitis de contacto y erupciones maculopapulares.
Material preparado por el profesor Luis Javier Castro Naranjo para uso exclusivo en la docencia