ABRIENDO CANALES DESDE LA CIRUGA MS INNOVADORA HACIA LA ATENCIN PRIMARIA Personas que participan Dra.

M Pilar Vela Ors, Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Dra. Alicia Cortazar Galarza, Servicio de Endocrinologa. Dra. Concepcin Mgica Samperio, Servicio de Rehabilitacin. Dra. Elena Bereciartua Bastarrica, Unidad de Infecciosas. Dr. Andima Basterretxea Ozamiz, Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. Dra. Ainara Larrazabal Arbaiza, Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. Dra. Leire Cortn Corral, Servicio de Urgencias. Dra. Eunate Arana Arri, Unidad de Epidemiologa Clnica. Dra. Begoa Vilar Achabal, Servicio de Microbiologa. Comisin Unidad del Pie Diabtico Dra. Isabel Ferreiro Gonzlez, Subdireccin Mdica. Dr. Juan Luis Fonseca Legrand, Jefe de S de A. y Ciruga Vascular. Dra. Sonia Gaztambide Senz, Jefa de S de Endocrinologa Dra. M Dolores de Damborenea Gonzlez, Jefa de S de HaD. Dra. M Esther Pacheco Boiso, Jefa de S de Rehabilitacin. Dr. Miguel Montejo Baranda, Jefe de la Unidad de Infecciosas. Dr. Gabriel Gutirrez Herrador, Jefe de S de Urgencias. D Rosa Blanco Zapata, Subdireccin de Enfermera. D. Alexander Zubiaur Barrenengoa, Comarca Uribe. D Begoa Echeguren Solachi, Comarca Uribe. D. Juan Luis Juez Senovilla, Comarca Ezkerraldea-Enkarterri. D. Jos Luis Domnguez Aurrecoechea, Comarca Ezkerraldea-Enkarterri.

1.- RAZONES DE INTERES QUE JUSTIFIQUEN EL PROYECTO/TRABAJO La OMS (Ginebra, 1994) define el pie diabtico como: La presencia de ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie asociada a la neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad vascular perifrica, resultados de la interaccin compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida. La diabetes es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores tanto en Europa como en EEUU. Se estima que al menos un 25% de los diabticos padecer a lo largo de su vida alguna lcera con gran impacto en su calidad de vida y que alrededor del 85% de los pacientes que sufren amputaciones las han padecido previamente. Las infecciones del pie son la causa ms frecuente de hospitalizacin en estos pacientes (25%) siendo esta a menudo de larga

estancia. Tras la amputacin de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva lcera o amputacin contralateral a los 2 y 5 aos se estima en el 50%, siempre que el paciente no haya muerto antes por complicaciones derivadas de su enfermedad. El 66% de los ancianos amputados no recuperar su vida autnoma. Pero, podemos hacer algo ms que estar abrumados por las cifras y compadecernos de los pacientes? Antes de la publicacin de los resultados del estudio Eurodiale (ao 2007) se crea que la mayora de lceras diabticas eran neuropticas, pero en este estudio se demostr que: ms del 50% de las lceras en los pies eran neuroisqumicas y ms del 50% de los pacientes con lceras tenan signos de infeccin. En 2005 se public el ensayo multicntrico BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) en el que se igualaban los resultados a medio plazo de la ciruga y de la angioplastia en pacientes con isquemia crtica por patologa infrainguinal. Esto, supuso una verdadera revolucin en el planteamiento del tratamiento revascularizador de los miembros inferiores. Hasta entonces solo podamos ofrecer ciruga para salvar la extremidad si tenamos vasos distales de salida y material protsico autlogo (vena safena) para realizar un bypass. Pero ahora, ramos capaces de recanalizar arterias crnicamente obstruidas. Dentro de nuestra poblacin con isquemia crtica se estima que los pacientes diabticos representan en torno al 60%-70%. Suelen ser pacientes ancianos con mucha comorbilidad asociada, muy alto riesgo para ciruga abierta convencional y patologa sobretodo infrainguinal e infrapopltea. La estrategia de crnicos de la CAPV pone especial nfasis en la coordinacin interniveles, el empoderamiento de la enfermera, la concienciacin del paciente sobre su propio problema crnico y el manejo de la enfermedad crnica en equipos multidisciplinares. La diabetes por su carga de enfermedad y sus consecuencias en los pases del primer mundo, entre los que se encuadra, la CAPV, as como una de sus consecuencias fundamentales el pie 2

diabtico, parecen ser candidatos idneos para implementar dichas estrategias. Estos procesos deben ser medidos (validez interna) y deben poderse generalizar (validez externa). Por sus caractersticas el presente proyecto pretende aunar la experiencia en la prctica habitual y por su carcter eminentemente prctico, su generalizacin a entornos asimilables.

2.- OBJETIVOS En nuestro centro se ha planteado como prioridad estandarizar el proceso de prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico agudo de forma multidisciplinar (atencin integral). Se ha demostrado que implementando este tipo de Unidades que facilitan la derivacin rpida al hospital, de los enfermos que lo precisan, se puede disminuir el nmero de amputaciones mayores por esta causa de un 82% a un 62%. Por todo ello se pretende implantar una Unidad de Pie diabtico para priorizar y estandarizar el proceso de educacin y prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico de forma multidisciplinar, desde un paradigma de atencin integral, con el fin de mejorar la calidad y la eficiencia (coste-efectividad) de la asistencia mediante la disminucin del nmero de ingresos a travs de urgencias, nmero de amputaciones, la estancia media; y la mejora de la calidad de vida de los pacientes. El paciente ser el centro del sistema sobre el cual pivotar la asistencia.

3.- METODOLOGA Y ESPECIALIDADES IMPLICADAS Consideramos un equipo multidisciplinar como un conjunto de personas, con diferentes formaciones acadmicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto, durante un tiempo determinado, abocados a resolver un problema complejo, es decir tienen un objetivo comn. Cada individuo es consciente de su papel y del papel de los dems, y todos trabajan en conjunto bajo la direccin de un coordinador. Por otro lado entendemos por campo 3

interdisciplinario el campo de estudio que cruza los lmites tradicionales entre varias disciplinas acadmicas o entre varias escuelas de pensamiento, por el surgimiento de nuevas necesidades o el afloramiento de nuevas profesiones. El pie diabtico se trata de una patologa importante, frecuente y de no fcil manejo unidisciplinar. Mediante la creacin e implantacin de una Unidad de Pie Diabtico, con un equipo multidisciplinar e interdisciplinar (con la implicacin de diferentes profesionales sanitarios) en el Hospital de Cruces, se pretende mejorar su gestin, desde el entendimiento y la colaboracin entre ellos. Para ello, se ha realizado un importante trabajo en: a) la coordinacin y consenso de un protocolo multidisciplinar (Anexo II), y b) su implementacin integral desde la atencin terciaria hasta la primaria, implicando a las Comarcas adscritas al propio hospital (Comarca Uribe y Ezkerraldea/Enkarterri). Esta coordinacin pretende mejorar el manejo de estos pacientes, sobre la base fundamental de la derivacin temprana y la prevencin. El soporte de las actuaciones continuadas de cuidados se basa en un ncleo central organizativo multidisciplinar y multicntrico de profesionales en red. Este ncleo central est formado por los Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Urgencias, Infecciosas, Microbiologa, Ciruga Vascular y Hospitalizacin a Domicilio. Para conseguir la integracin del proceso en la prctica habitual se han impartido talleres formativos (Anexo III) tanto intra como extrahospitalarios en racimo (estos ltimos en las reas sanitarias que dependen de nuestro hospital). Igualmente se cuenta con una lnea de atencin directa continuada con los profesionales sanitarios implicados, tanto dentro del hospital como desde la Atencin Primaria. Finalmente se han realizado sesiones para presentar el protocolo de manejo en los distintos servicios implicados y en los centros de salud de la comarcas pertenecientes al rea de referencia, tanto a profesionales de la medicina y enfermera como a los residentes.

3.1.- ENDOCRINOLOGA: Primera lnea de trabajo junto con la Atencin Primaria dedicada a la educacin, prevencin, deteccin y tratamiento del pie diabtico en riesgo. Las lceras del pie diabtico se pueden prevenir con una adecuada estrategia que comprende cribado, clasificacin del riesgo y medidas efectivas de prevencin y tratamiento. En el Hospital de Da de Endocrinologa, y centros de Atencin Primaria, se realiza: historia clnica y control de los factores de riesgo, cartografa del pie y exploracin de una posible neuropata y vasculopata y se imparte educacin sanitaria podolgica a los pacientes para la prevencin de las lceras (Anexo IV). Mtodos para identificar a los pacientes de riesgo 1. Inspeccin visual cuidadosa del pie, para identificar deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas. 2. Evaluacin de la neuropata sensorial mediante el test de monofilamento (opcionalmente bio-tensimetro). 3. Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar, determinacin del ndice tobillo-brazo. Protocolo de actuacin en el pie diabtico: 1. Educacin diabetolgica: programa reglado sobre cuidados de los pies, dirigido a todos los diabticos. Autoexploracin y Autocuidados. 2. Derivacin a Rehabilitacin: pie deformado, mal apoyo plantar, lcera o intervencin previa en el pie. Pie amputado. Se considerarn medidas de descarga de presiones anmalas, y la necesidad de calzado teraputico para la prevencin secundaria de las lceras.

3.2.- CIRUGIA VASCULAR: Cuando derivar?, Unidad de agudos a.- Diabticos con lcera activa nueva o recurrente. 5

b.- Infeccin, celulitis y/o osteomielitis; que no responde a tratamiento mdico en 710 das. c.- Toda lcera en pie diabtico que, aunque no complicada, se cronifica ms de cuatro semanas y no es capaz de cerrar. d.- Pacientes con enfermedad vascular perifrica y dolor en reposo +/- lesiones trficas o prdida de tejidos (grados III-IV). No se tratan lceras en piernas. A efectos prcticos el pie comienza a nivel de los malolos. Toda lcera por encima de stos no se considera subsidiaria de tratamiento en la Unidad de Pie Diabtico. El primer paso es quirrgico con desbridamiento de los tejidos desvitalizados si procede, drenaje de los abscesos profundos y revascularizacin precoz (en 48-72 horas tras el desbridamiento) si fuera precisa. Como ya se dispone de un preoperatorio bsico se puede realizar una arteriografa selectiva de la extremidad bajo anestesia local. Si los hallazgos son susceptibles de tratamiento endovascular ste se lleva a cabo en el mismo acto, si no se programa al paciente para ciruga de bypass abierto. Adems de lo expuesto anteriormente, el control de la glucemia, la descarga de la zona del pie afectado, la realizacin de las curas apropiadas y la toma de cultivos, de cara a revalorar el tratamiento antibitico, desempean un papel principal. Para ello se elabor un algoritmo de actuacin en urgencias (Anexo V) y se consensu la manera ms apropiada para la toma de cultivos y el tratamiento antibitico segn las caractersticas de la infeccin y adaptado a nuestro entorno. En este paso juegan un papel fundamental los servicios de Microbiologa y la Unidad de Enfermedades Infecciosas, siendo este ltimo el servicio de ingreso de los procesos infecciosos de estos pacientes, no subsidarios de tratamiento quirrgico (Anexo VI).

Tambin se ha elaborado un documento de recomendaciones al alta para los pacientes derivados para seguimiento y tratamiento por su mdico y enfermeras de atencin primaria (Anexo VII).

3.3.- HOSPITALIZACION A DOMICILIO La Hospitalizacin a Domicilio (HAD) est destinada a acortar o evitar las estancias hospitalarias, ofreciendo un conjunto de cuidados mdicos y de enfermera de rango hospitalario a los pacientes en su propio domicilio hasta el alta mdica. Las caractersticas que la definen son la Transitoriedad, Complejidad e Intensidad de los cuidados. Grandes series de pacientes tratados avalan la seguridad y eficacia de esta modalidad asistencial con una reduccin significativa de gastos a igualdad de complejidad de pacientes y todo ello con unas encuestas de satisfaccin de los pacientes altamente positivas. DERIVACIN DE PACIENTES PARA EL SEGUIMIENTO POR HAD: realizar curas locales, administrar antibiticos intravenosos, gestionar las complicaciones del tratamiento y control analtico, enlace entre el Mdico de Atencin Primaria y el Hospital y la prevencin secundaria de eventos relacionados con la diabetes.

3.4.- REHABILITACIN Se consideran los siguientes criterios de derivacin a Rehabilitacin: pie deformado, mal apoyo plantar, neuroartropata de Charcot en todos sus estadios, lcera que requiera descarga, lcera o intervencin previa en el pie y amputacin total o parcial.

3.5.- Qu pacientes son atendidos en la Unidad del Pie Diabtico? Diabticos con alguno de los siguientes criterios: Neuropata perifrica con deformidad grave, arteriopata, isquemia grados III-IV, lcera activa o recurrente y hospitalizacin previa por problemas en el pie. 7

Los pacientes pueden acceder a la Unidad desde Atencin Primaria, en su mayora si no es en fase aguda, desde Urgencias o desde otros Servicios.

4.- RECURSOS UTILIZADOS La Unidad de Pie Diabtico del Hospital de Cruces cuenta con el equipo humano, as como con las instalaciones e instrumentacin necesarios para llevar a cabo este proyecto. El equipo est integrado por personal con experiencia en el manejo integral e intensivo, as como preventivo, de los pacientes con Diabetes Mellitus, arteriopata perifrica crnica, ulceras crnicas y sus complicaciones infecciosas. El hospital ha dotado a la Unidad de una consulta especializada en el Servicio de Ciruga Cardiovascular para el manejo de estos pacientes. A la Unidad de Pie Diabtico le avala el soporte y apoyo de la direccin mdica del hospital y las direcciones mdicas de las comarcas.

5.- RESULTADOS OBTENIDOS La unidad de pie diabtico cuenta con una lnea de atencin continua por parte de los facultativos de Ciruga Vascular que resuelven dudas y manejos que requieren atencin especializada. La unidad ha desarrollado e incorporado a su protocolo las recomendaciones de las guas de la prctica clnica de calidad (evaluadas mediante el instrumento AGREE II). Se han incorporado cuestionarios de calidad de vida para determinar la mejora en los pacientes y se est modelizando econmicamente la actuacin de la unidad para analizar su eficiencia. Los indicadores de proceso y resultados derivados de la actuacin integral se han incluido en el Contrato programa de Calidad de 2011, obteniendo los siguientes indicadores de evaluacin: 1.- Coordinacin - N pacientes ingresados en total: 64

- N de ingresos: 99 (13 pacientes con 1 reingreso; 8 pacientes con 2 reingresos y 3 pacientes con 3 reingresos) - N (%) de ingresos desde urgencias: 53 (54%) (10 pacientes con 1 reingreso) Motivo: 36 (68%) por isquemia grado IV y 17 (32%) por infeccin - Estancia Media de Hospitalizacin: 14,3 das 2.- Resultados - N de amputaciones mayores: 8 - Calidad de vida (EuroQol-5D): 30 pacientes de los 43 ingresados desde la urgencia: valoracin global media de 4,7 (escala sobre 10) La Unidad de Pe Diabtico dispone de una consulta monogrfica de tres horas semanales, asistida por la Dra. Vela (ciruga vascular), una enfermera formada por competencias para el correcto manejo del pe diabtico y dos podlogas. Durante el periodo del 22/03/2011 al 15/11/2011, se han atendido 64 pacientes, derivados desde la Atencin Primaria y el servicio de Urgencias, sin necesidad de ingreso en el hospital, con una media de visitas de 2,18 (rango: 1-12 visitas/paciente). La Unidad de Pe Diabtico cuenta en la actualidad con el asesoramiento y apoyo de la Unidad de Epidemiologa del Hospital, la cual ha desarrollado una base de datos, para realizar el seguimiento y anlisis de los datos de los pacientes incluidos, semestralmente. Por otra parte en el mes de noviembre se ha impartido un curso a 25 mdicos que han acudido de toda Europa (10 pases) y de otras provincias espaolas, considerando a la Unidad de Pe Diabtico del Hospital de Cruces, centro de excelencia Europeo (Anexo VIII).

6.- CONCLUSIONES Mediante la creacin e implantacin de una Unidad de Pie Diabtico, con un equipo multidisciplinar, con la implicacin de diferentes profesionales sanitarios se pretende mejorar su 9

diagnstico y tratamiento, y la cultura de atencin integral centrada en el paciente como sujeto a empoderar. Se pretende como prioridad estandarizar el proceso de educacin y prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico de forma multidisciplinar con el objetivo de ofrecer el mejor tratamiento en cada momento segn la mejor evidencia disponible, a nuestros pacientes. Para ello se tratar de mejorar la calidad de vida, disminuir el nmero de ingresos a travs de urgencias, el nmero de amputaciones, la estancia media y que dicho proceso sea coste/efectivo. El ncleo central del la Unidad de Pie Diabtico est formado por los Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular y Hospitalizacin a Domicilio. Para la atencin integral se precisa la colaboracin de los Profesionales de Atencin Primaria y de los Servicios de: Urgencias e Infecciosas y en ocasiones Ciruga Plstica y Traumatologa, adems de contar con una lnea de atencin continua por parte de los facultativos de Ciruga Vascular. Esta Unidad es un proyecto pionero en la red sanitaria vasca. Se pretende con su implantacin y anlisis de resultados la estandarizacin del proceso en otros hospitales y comarcas de Osakidetza, como ya se realiza desde hace aos en otros pases, demostrando la mejora en la calidad de vida de estos pacientes y su efectividad. Con todo ello se pretende la integracin de la investigacin y la accin para conseguir mejoras en la prevencin, deteccin precoz de las complicaciones y gestin de la cronicidad integrando los tres niveles asistenciales (primaria, hospitalaria y domiciliaria). Los modelos de continuidad asistencial han mostrado su efectividad y eficiencia en la ruptura de las interfases estancas existentes entre la atencin primaria, la especializada extrahospitalaria y la especializada intra-hospitalaria. La unidad que se presenta ha generado sinergias y alineado esfuerzos de los diferentes niveles asistenciales proponiendo un modelo asistencial de coordinacin que asigna funciones especficas a cada nivel y elementos de interrelacin siempre sobre la base del paciente y la calidad de la asistencia.

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VALORACIN ECONMICA:

Realizamos desde la Unidad de Epidemiologa Clnica una consulta a la responsable de la convocatoria quien nos indic que este apartado no haba que cumplimentarlo.

PERSONA DE CONTACTO:

Pilar Vela Ors

mariapilar.velaorus@osakidetza.net pilarvelaorus@movistar.es

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ANEXO I: BIBLIOGRAFA

1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV sobre pie diabtico. Angiologa 1997; 5: 193-230. 2. Internacional Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The Nederlands, 1999. 3. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. En: Harris MI, Cowie C, Stern MP (Eds.) Diabetes in America, 2nd ed. (NIH publ. no. 95-1468). U.S. Government Printing Office, Washington DC, 1995. 4. Pavicic T, Korting HC. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic foot syndrome: Dermatologic view of the problem and its management. JDDG 2006; 4: 935-941. 5. Faris I. Mechanisms for the development of foot lesions. En: Faris I (Ed.) The management of the diabetic foot, 2nd ed. Churchill Livingstone, Edimburg 1991; 5-8. 6. Wagner FW. The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122. 7. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-24. 8. Edmons ME, Foster AVM. Classification and management of neuropathic and neuroischemic ulcers. En: Boulton ME, Connor H, Cavanagh PR (Eds.). The foot in Diabetes, 2nd ed. Wiley and Sons, Chichester 1994: 109-120. 9. Kwolek CJ, Pomposelli FB, Tannenbaum GA et al. Peripheral vascular bypass in juvenile-onset diabetes mellitus: Are aggressive revascularization justified? J Vasc Surg 1992; 15: 394-401. 10. Edmonds ME. Special problems in diabetic patients. En : Dormandy JA, Stck G (Eds.) Critical leg ischaemia. Its pathophysiology and management. Springer-Verlag, Berlin 1990: 158-161. 11. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et al. Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2000; 39: S1-S60. 12. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 39 (Suppl 2): S104-S114, 2004. 13. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31: S1-296. 14. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2006; 45 N 5: S1-66. 15. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 39: 885-910, 2004. 16. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabtico. Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad espaola de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad espaola de Quimioterapia (SEQ). Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007; Vol. 20 (N 1): 77-92.
17.

Vela P, Cortazar A, Mgica C, Bereciarta E, Basterretxea A, Larrazabal A, Cortn L, Arana E y Vilar B. Unidad multidisciplinar para el tratamiento del pe diabtico: estructura y funcionamiento. Osakidetza, Cruces,
2011.

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ANEXO II: ESQUEMA DE LA UNIDAD DEL PIE DIABTICO Y PROTOCOLO

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GURUTZETAKO OSPITALEA / HOSPITAL DE CRUCES

UNIDAD MULTIDISCIPLINAR
PARA EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO:

ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO
Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular, Hospitalizacin a Domicilio, Infecciosas y Urgencias. Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. Comarca Uribe y Ezkerraldea-Enkarterri

AUTORES
Pilar Vela Ors (Servicio de Ciruga Vascular) Alicia Cortazar Galarza (Servicio de Endocrinologa) Concepcin Mgica Samperio (Servicio de Rehabilitacin) Elena Bereciarta Bastarrica (Unidad de Enfermedades Infecciosas) Andima Basterretxea Ozamiz (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio) Ainara Larrazabal Arbaiza (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio) Leire Cortn Corral (Servicio de Urgencias) Eunate Arana Arri (Unidad de Investigacin) Begoa Vilar Achabal (Servicio de Microbiologa)

COMISION UNIDAD PIE DIABETICO

Isabel Ferreiro Gonzlez (Subdireccin Mdica) Juan Lus Fonseca Legrand (Servicio de Ciruga Vascular) Sonia Gaztambide Senz (Servicio de Endocrinologa) M Dolores de Damborenea Gonzlez (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio) M Esther Pacheco Boiso (Servicio de Rehabilitacin) Miguel Montejo Baranda (Unidad de Enfermedades Infecciosas) Gabriel Gutirrez Herrador (Servicio de Urgencias) Rosa Blanco Zapata (Subdireccin de Enfermera) Alexander Zubiaur Barrenengoa (Comarca Uribe) Begoa Echeguren Solachi (Comarca Uribe) Juan Lus Juez Senovilla (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri) Jos Lus Domnguez Aurrecoechea (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)

1.- INTRODUCCIN:
La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular define el pie diabtico como una entidad clnica de base etiopatognica neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie (1).

Magnitud del Problema: Se estima que la Diabetes Mellitus, en pacientes mayores de 65 aos, en los pases desarrollados tiene una prevalencia del 11% (2). La presencia de lceras de pie diabtico en estos mismos pases vara entre el 4% y 10%. Las infecciones del pie que interesan a la piel y los tejidos blandos, e incluso al hueso, con o sin repercusin sistmica, son la causa ms frecuente de hospitalizacin en estos pacientes, 25%, a menudo de larga estancia (3). La diabetes es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica de la extremidad inferior en Europa y EEUU. La tasa de amputaciones oscila entre el 2,5 y 6/1000 pacientes/ao y el riesgo para los diabticos es de 8 a 15 veces mayor frente a los no diabticos (4). Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer a lo largo de su vida alguna lcera y alrededor del 85% de los pacientes que sufren amputaciones las han padecido previamente (2). Tras la amputacin de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva lcera o de amputacin contralateral a los dos y cinco aos es del 50% y la supervivencia de estos pacientes es significativamente menor que la del resto de la poblacin (3).

En nuestro centro se ha planteado como prioridad estandarizar el proceso de educacin y prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico de forma multidisciplinar con el nimo de disminuir el nmero de ingresos a travs de urgencias, el nmero de amputaciones, la estancia media, seguir las guas de la prctica clnica, que el proceso sea coste/efectivo y en definitiva, ofrecer el mejor tratamiento en cada momento, segn la evidencia, a nuestros pacientes.

2.- UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DEL PIE DIABTICO (UPD):

El ncleo central esta formado por los Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular, Urgencias y Hospitalizacin a Domicilio. Para dar continuidad y fluidez al trabajo precisamos la colaboracin de los Mdicos de Atencin Primaria y de los Servicios de: Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y en ocasiones Ciruga Plstica y Traumatologa, adems de contar con una lnea de atencin continua por parte de los facultativos de Ciruga Vascular en los casos que requieran derivacin urgente a la Unidad.

Nucleo central
Endocrinologa Ciruga Vascular Hospital Domiciliario

Historia Clnica Control Factores R Cartografa del pie Neuropata Arteropatia Educacin Sanitaria Pie en Riesgo Rehabilitacin Podologa Ortopedia

lcera Infeccin Celulitis Osteomielitis Arteriopata III-IV Desbridamiento Tomar Cultivo Antibiticos Revascularizacin Amputacin

Transitoriedad Complejidad Intensidad Curas Locales Antibiticos IV Control Analtico Coordinacin AP Detectar Complicaciones Educacin Sanitaria Rehabilitacin

2.1.- ENDOCRINOLOGA
Primera lnea de trabajo junto con Atencin Primaria dedicada a la educacin, prevencin, deteccin y tratamiento del pie diabtico en riesgo. Las lceras del pie diabtico se pueden evitar con una adecuada estrategia que comprenda cribado, clasificacin del riesgo y medidas efectivas de prevencin y tratamiento. En el Hospital de Da de Endocrino, que ya lleva en funcionamiento ms de diez aos en nuestro centro de una manera excelente, se realiza: historia clnica y control de los factores de riesgo, cartografa del pie (ver anexos 1 y 2) exploracin de la posible neuropata y vasculopata y se imparte educacin sanitaria podolgica para la prevencin de las lceras. Es nuestro objetivo extender la exploracin bsica del pie a las consultas en Atencin Primaria y Urgencias mediante talleres prcticos.

Los factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diabtico y sus consecuencias son: enfermedad vascular perifrica, neuropata, deformidades en el pie, presin plantar elevada, callos plantares o hbito tabquico . Existen otros factores de riesgo de lceras en el pie diabtico: lcera previa en el pie, amputacin previa de la extremidad inferior, tiempo de evolucin de la diabetes, mal control glucmico y mala agudeza visual.

2.1.1.- Mtodos para evaluar el pie de riesgo

Neuropata:
Monofilamento: El monofilamento identifica a pacientes con alto riesgo de ulceracin con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a 86%, segn los diferentes estudios realizados. Diapasn: Es un mtodo simple y barato para medir la sensacin vibratoria, pero presenta problemas de fiabilidad. Es ms impreciso en la prediccin de lceras que el monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no disponer de este ltimo. Se aconseja utilizar el diapasn calibrado. Biotensimetro: El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasn al poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 63% para predecir aparicin de lcera en el pie a los cuatro aos. En nuestro medio no es una tcnica disponible de forma generalizada.

Enfermedad arterial perifrica:

Los mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son: la exploracin fsica y el ndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler. Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica, mientras que un ITB superior a 1,1 puede representar una presin falsamente elevada producida por calcificaciones arteriales. El test es fcil de realizar, objetivo y reproducible.

2.1.2.- Efectividad de los programas de cribado y prevencin del pie diabtico

La gua NICE recomienda realizar el screening, en base a un ensayo clnico sobre un programa de cribado y proteccin del pie diabtico realizado en 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identific a 192 pacientes de alto riesgo. stos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervencin (visitas semanales al podlogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educacin sobre cuidado diario) frente a cuidados habituales. En el grupo de intervencin se observ una tendencia no significativa a presentar menos lceras y amputaciones menores y reduccin significativa en amputaciones mayores a los dos aos. Los pacientes que tenan lceras evolucionaron a menos amputaciones. La intervencin fue coste-efectiva. En un ensayo clnico realizado en centros de atencin primaria, un programa estructurado con revisin anual, identificacin y tratamiento de pacientes de alto riesgo, mejor el conocimiento y actitudes de los pacientes y profesionales, y la utilizacin de los servicios (5).

La medida ms efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabtico son los programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo.

2.1.3.- Mtodos para identificar a los pacientes de riesgo

a)  Inspeccin visual cuidadosa del pie, para identificar deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas. b)  Evaluacin de la neuropata sensorial mediante el test de monofilamento (opcionalmente biotensimetro). c)  Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar (claudicacin) y determinacin del ndice tobillo-brazo.

Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada por la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) y Asociacin Americana de Diabetes (ADA):
Riesgo (clasificacin) Caractersticas Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Riesgo moderado Alto riesgo Pie ulcerado Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo Frecuencia de inspeccin Anual Cada 3-6 meses (visitas de control)

Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en Cada 1-3 meses la piel o lcera previa Tratamiento individualizado, Derivacin a Ciruga Vascular

2.1.4.- Protocolo de actuacin en el pie diabtico

- Educacin diabetolgica: programa reglado sobre cuidados de los pies, dirigido a todos los diabticos. Especial cuidado en pacientes con riesgo moderado o severo. - Derivacin a Rehabilitacin: pie deformado, mal apoyo plantar, lcera que requiera descarga, lcera o intervencin previa en el pie. Se considerarn medidas de descarga de presiones anmalas, y la necesidad de calzado teraputico, - Todo paciente diabtico con ateriopata distal, se considera un paciente de alto riesgo vascular, y ser tratado con estatinas y antiagregacin plaquetar, adems de tratar de forma intensiva el resto de los factores de riesgo vascular que presente.

2.2.- CIRUGA VASCULAR: Cundo derivar a la Unidad de agudos

a.- Diabticos con lcera activa nueva o recurrente. b.-  lceras de larga evolucin no tratadas previamente en nuestra Unidad o tratadas hace mucho tiempo. c.-  Diabticos con infeccin en el pie que no responde adecuadamente al tratamiento en dos o tres das. d.- Aparicin sbita de un pie o dedo, rojo, caliente, hinchado o deformado. e.-  Pacientes con enfermedad vascular perifrica y dolor en reposo, lesiones trficas o prdida de tejidos (isquemia grados III y IV).
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Los puntos c, d y e se consideran de atencin urgente, es decir el mismo da que se recibe el aviso. Mientras que en los casos a y b se les atender en un plazo no superior a 5-7 das. (Ver anexo 3: Formulario de derivacin del paciente a C. Vascular) No tratamos lceras en piernas. A efectos prcticos el pie comienza a nivel de los malolos. Toda lcera por encima de stos no se considerar subsidiaria de tratamiento en la Unidad de Pie Diabtico (UPD). Cuando el paciente llega a la Unidad de agudos debemos de intentar responder a ciertas preguntas:

Preguntas Bsicas

Esta infectado? En que grado? Necesita Hospitalizacin Debo cultivar la herida? Como? Cuales sern los patgenos ms habituales? Necesita alguna otra prueba diagnstica? Como puedo diagnosticar osteomielitis? Necesita algn procedimiento quirrgico? Debo prescribir antibiticos? Cuales? Cuando y como debo modificar el tratamiento? Cuanto tiempo lo debo tratar? Cual ser el resultado esperado?
Lipsy BA et al. Clin Infect Dis. 2004, 39:885 -91D

2.2.1.- Pie diabtico ulcerado

La evaluacin inicial ante toda lcera sobre pie diabtico debe ser sistemtica, valorando: situacin vascular y la existencia o no de infeccin y osteomielitis asociada. Debemos mencionar: la presunta etologa de la lcera, si nos parece neuroptica o isqumica o neuroisqumica, el tamao, la profundidad, el aspecto de los mrgenes y de la base y la localizacin anatmica (9). Nuestro examen adems debe incluir la exploracin de la lcera con sonda o torunda roma y estril para detectar la existencia de trayectos fistulosos que la comuniquen con tendones, huesos o articulaciones. Si obtenemos una prueba positiva de que el hueso esta implicado casi seguro habr osteomielitis aunque los falsos negativos reducen la sensibilidad de este sencillo test (probing to bone). Las caractersticas del olor y exudado, si existen, deben ser anotadas. Y tomaremos cultivo de aquellas que nos parezcan infectadas bien sea de tejidos profundos del fondo de la lcera o del exudado por aspiracin ya que otros tipos de muestras se han visto insuficientes para el diagnstico (10).

2.2.1.a.- Clasificacin de las lceras:

La clasificacin de las observaciones facilita el tratamiento y nos ayuda a predecir el xito o fracaso de ste. Tal vez la ms simple sea clasificarlas en neuropticas, o neuroisqumicas. Anotando adems el tamao, la profundidad y si asocia o no infeccin (11): Neuroptica: Indolora, con pulsos presentes, aspecto en sacabocados, localizada en la planta del pie, existe callosidades, prdida de sensibilidad reflejos y sentido vibratorio, flujo sanguneo aumentado (shunts), venas dilatadas, pie seco y caliente, aspecto rojizo y deformidades seas.
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Neuroisqumica: Dolorosa, pulsos ausentes, mrgenes irregulares, habitualmente localizada en los dedos, callosidades ausentes o poco frecuentes, hallazgos sensoriales inespecficos, flujo sanguneo disminuido, venas colapsadas, pie fro, aspecto plido y ciantico, no deformidades seas. Otra de las clasificaciones ms comnmente usadas es la de Wagner. En sta las lesiones se dividen en seis grados segn la profundidad de la herida y extensin de la necrosis pero no tiene en cuenta el papel que juega la infeccin o la isquemia y otras patologas asociadas. Otras: Clasificacin de la Universidad de Texas; PEDIS; IDSA: Incluyen grado de infeccin e isquemia. Nosotros utilizaremos esta ltima (ver anexos).

2.2.1.b.- Exploracin radiolgica y osteoarticular:

La radiografa postero-anterior y oblicua se debe realizar an sin clnica aadida y tiene una sensibilidad del 63% y especificidad del 80% para identificar lesiones seas en los grados clnicos 0 y 1 de la escala de Wagner. Sin embargo en los grados de 2 a 5 si la exploracin radiolgica no es concluyente y existe la sospecha de ostetis u osteomielitis se debe realizar TAC, RNM o gammagrafa. La sensibilidad y especificidad de la RNM para detectar lesiones precoces alcanza un 88% y 93% respectivamente pero el coste es mayor. Para el examen osteoarticular debemos valorar: el descenso del arco plantar, dedo en garra o en martillo, hiperqueratosis y deformidades. Adems debemos evaluar la movilidad de las articulaciones metatarso-falngica, subastragalina y tibioperoneo-astragalina, anomalas de la marcha (por ejemplo, la dorsiflexin debe ser mayor de 10 para que la marcha sea normal).

Etiologa, Edmons
Neuropticas Indolora Pulsos presentes Sacabocados Planta del pie Callosidades Pie seco y caliente Neuroisqumicas Dolorosa Pulsos ausentes Margen irregular Dedos del pie SIn callosidades Pie frio, ciantico

Clasificacin de Wagner
GRADO 0 I II III IV V LESIN
Ninguna, Pie de Riesgo lceras superficiales lcera Profunda lcera profunda ms absceso (osteomielitis) Gangrena limitada Gangrena extensa

CARACTERSTICAS
Callos gruesos, deformidades seas, cabezas metatarsianos prominentes, dedos en garra. Destruccin del espesos total de la piel Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar al hueso. Infectada Extensa y profunda, secrecin mal oliente. Necrosis de una parte del pie o de los dedos, taln o planta. Todo el pie afectado, repercusin sistmica.

2.2.2- Pie diabtico infectado

Como ya hemos mencionado, las infecciones son la causa ms frecuente de hospitalizacin entre los diabticos y en muchos casos originan la prdida de la extremidad (3). Debemos de recordar que en este caso la infeccin no es la causa de la lcera sino su complicacin. Podemos clasificar las infecciones de los tejidos blandos en: necrosantes y no necrosantes y tambin en aquellas que amenazan la extremidad o no.

Clnicamente las infecciones que no amenazan la extremidad presentan una lcera superficial sin isquemia grave, no afectan hueso ni articulaciones y la celulitis que la acompaa es de < de 2cm. Son pacientes estables mdicamente y pueden ser tratados a domicilio con estricta vigilancia de la evolucin. Aquellas infecciones que amenazan la extremidad presentan una celulitis de > de 2cm. Pueden verse acompaadas o no de: fiebre, edema, linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis e isquemia. Si existe lcera debemos probar si afecta al hueso o articulaciones mediante sonda lo cual es altamente sugestivo de osteomielitis y si se acompaan de isquemia sern estudiados para planear revascularizacin precoz. As mismo, las infecciones muy graves pueden amenazar la vida del paciente. Deberemos de tratar la repercusin sistmica e inestabilidad metablica para lo cual el paciente tendr que ser hospitalizado y casi siempre asociar desbridamiento urgente (12). En 2004 la Infectious Disease Society of America (IDSA) desarroll una gua para el diagnstico y tratamiento de las infecciones del pie diabtico que incorporaba parte de la clasificacin PEDIS (13).

Necrosantes Celulitis Necrosante Fascitis Necrosante Mionecrosis

No Necrosantes Erisipela Celulitis Absceso

Clasificacin Clnica IDSA

PEDIS 1 2
Media

SEVERIDAD
No Infectada

EVIDENCIA INFECCIN
Herida sin pus ni inflamacin Presencia de 2 signos de inflamacin, pus, eritema, dolor, calor... Pero no se extiende ms all de de 2cm de la lcera y la infeccin slo afecta piel y subcutneo. Sin complicaciones locales o sistemticas. Infeccin en paciente sistemtica y metablica-mente estable, pero con uno de los siguientes signos: celulitis ms alla de los 2cm, reguero inflangtico, extencsin a fascia superficial, absceso profundo, gangrena, y afecta msculos, tendones, articulaciones o hueso. Infeccin en un paciente con repercusin sistmica o inestabilidad metablica (fiebre, escalofrios, vmitos, taquicardia, hipotensin, confusin leucocitosis, severa hiperglucemia, acidosis o azotemia.

Moderada

Severa

Guia Clnica IDSA 2004

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2.2.3- Etiologa de la infeccin

Los grmenes que producen la infeccin del pie diabtico proceden de la flora intestinal y cutnea del propio paciente (14).

Etiologa de la Infeccin
INFECCIN
Celulitis y lcera no tratada previamente con AB lcera tratada previemente con AB o de larga evolucin

MICROORGANISMOS
S. aureus S. pyogenes S. Aureus SAMR S. coagulasa negativos Streptococcus spp. Enterocuccus spp. Enterobacterias (BLEE) PS. Aeruginosa Candida spp. Corynebacterium spp. Otros BGN no fermentadores Cocos gram+ aerobios Enterobacterias BGN no fermentadores Anaerobios Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007

Fascitis necrosante o mionecrosis

En las infecciones agudas superficiales y leves sin amenaza para el miembro, como la celulitis y la erisipela predominan S. aureus y estreptococos hemolticos. Mientras que las que afectan a estructuras profundas y amenazan la extremidad suelen ser polimicrobianas (cocos gram positivos como S. aureus y estreptococos, enterobacterias y anaerobios como Peptoestreptococos spp y Bacteroides spp). En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente y pacientes hospitalizados de larga evolucin podemos encontrar: SARM, enterobacterias productoras de BLEE ( Lactamasas de Espectro Extendido), Pseudomonas aeruginosa, otros BGN no fermentadores, SCN y enterococos. S. aureus es el germen ms frecuentemente aislado y Pseudomonas aeruginosa el ms frecuente en lceras exudativas o tratadas con curas hmedas. Respecto a la toma de cultivos sabemos que las muestras obtenidas con torunda de la superficie de la lcera son de mala calidad, ya que pueden detectar solamente contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, adems, slo permiten recoger una escasa cantidad de muestra que se deseca fcilmente por la deshidratacin del medio. Es por ello, por lo que se recomienda realizar los cultivos mediante aspiracin con jeringa de las lesiones supuradas y enviarlas al laboratorio en medios de crecimiento aerobio y anaerobio (si estn disponibles en nuestro medio, sino con jeringa y tapn), o realizar el raspado o la biopsia del fondo de la lcera enviando la muestra en recipiente estril de boca ancha sobre una gasa humedecida en suero salino estril. La tcnica del cultivo no ser correcta, si antes de proceder a la toma de la muestra no hemos limpiado a chorro con suero fisiolgico estril el lecho de la ulcera, y si no hemos procedido al desbridamiento de la lesin, si es necesario, eliminando el tejido necrtico y los tejidos desvitalizados.

2.2.4- Tratamiento
El tratamiento de las infecciones del pie diabtico ha de ser multidisciplinario incluyendo, a ser posible, un internista especializado en enfermedades infecciosas o un microbilogo, cirujano vascular, endocrinlogo, personal de enfermera, ortopeda o rehabilitador, podlogo y mdico de atencin primaria.
11

Aunque el tratamiento antibitico desempea un papel muy importante el primer paso es quirrgico con desbridamiento de los tejidos desvitalizados, drenaje de los abscesos profundos y revascularizacin precoz si fuera precisa. Adems del control de la glucemia, la descarga de la zona del pie afectado, realizacin de las curas apropiadas y valoracin y actuacin frente a la osteomielitis si existe. 2.2.4.a.- Tratamiento Quirrgico: cuando existen datos clnicos de infeccin grave, rpidamente progresiva, profunda o necrosante de tejidos blandos o con peligro para la vida, el tratamiento quirrgico precoz es tanto diagnstico ya que permite la obtencin de muestras vlidas para cultivo como teraputico. El desbridamiento esta indicado en casi todas las lceras del pie diabtico ya que transforma una lesin crnica en aguda y dependiendo de la gravedad la realizaremos con anestesia local o loco-regional en quirfano. Segn el estado vascular de la extremidad deberemos de programar la revascularizacin precoz de sta. 2.2.4.b.- Tratamiento de la Osteomielitis: incluye drenaje adecuado, desbridamiento extenso del tejido necrtico, tratamiento del espacio muerto, cobertura con tejidos blandos y revascularizacin de la extremidad. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda que se extirpe todo o la mayor parte del hueso infectado si no va a afectar la funcionalidad del pie. En todos los casos debe asociarse la administracin de antibiticos, durante dos semanas si se extirp todo el hueso y al menos cuatro semanas si se ha sido ms conservador. El tratamiento antibitico comienza de manera intravenosa y emprica y pasa luego a oral y segn antibiograma. 2.2.4.c.- Descarga de la extremidad: en principio se recomienda reposo en cama y luego deambulacin en descarga al menos dos semanas despus de conseguir la curacin completa. 2.2.4.d.- Apsitos: una vez realizado el desbridamiento se recomienda mantener un ambiente hmedo, utilizando el apsito adecuado a las caractersticas de la lesin se ha demostrado que el medio hmedo facilita la migracin celular a travs del lecho de la herida, promueve la angiognesis y la sntesis de tejido conjuntivo. 2.2.4.e.- Tratamiento Antimicrobiano: est condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibiticos al foco de infeccin, el deterioro de la funcin leucocitaria y la frecuente insuficiencia renal en estos pacientes. La respuesta ante la infeccin en los diabticos se ve dificultada y aparecen empeoramientos rpidos (horas o das). Se aconseja el uso de antibiticos bactericidas a dosis mximas y evitar frmacos nefrotxicos. En las lceras crnicas sin datos aadidos de infeccin no esta indicado el tratamiento antibitico an con un cultivo positivo (13). Las infecciones superficiales y leves pueden ser tratadas fuera del hospital con antibiticos orales con buena biodisponibilidad y activos frente a cocos gram positivos aerobios (S. aureus y estreptococos). Por ejemplo: amoxicilina-cido clavulnico; en caso de alergia a lactmicos podemos usar levofloxacino o clindamicina y cotrimoxazol en caso de SARM (ver tabla de antibiticos adaptada a nuestro hospital). Debemos de mantener contacto con los pacientes a los pocos das para control de la evolucin y la duracin del tratamiento suele ser de 7 a 14 das. En las infecciones moderadas-graves que amenazan la extremidad, por ser polimicrobianas, se aconseja el tratamiento intravenoso de amplio espectro. Los antibiticos deben ser activos frente a: cocos gram positivos aerobios (estafilococos spp, estreptococos spp), bacilos gram negativos aerobios (enterobacterias) y anaerobios (Streptococcus spp, Peptoestreptococcuus spp y Bacteroides spp). Estn indicados: carbapenem, una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol, amoxicilina-cido clavulnico o piperacilina-tazobactam si sospechamos la presencia de Pseudomonas aeruginosa.
12

Entre los carbapenems el ertapenem ofrece varias ventajas: administracin nica diaria, se ajusta al espectro antimicrobiano incluyendo enterobacterias productoras de BLEE, buena penetracin en los tejidos blandos y experiencia clnica favorable. El hecho de no cubrir Pseudomonas spp. que podra parecer una desventaja lo que nos ayuda es a no favorecer resistencias y ser mas selectivos a la hora de indicar antibiticos.
La Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. habitualmente carecen de protagonismo patognico, se comportan como colonizadores, por lo tanto no se precisa su cobertura antibitica emprica en infecciones leves y moderadas. Excepto: cultivos monomicrobianos repetidos o pacientes inmunodeprimidos o lceras que no responden a tratamientos sin cobertura de estos grmenes. Debemos considerar aadir Linezolid o un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) cuando: aislemos SARM o el riesgo de aislarlo sea alto. Si la gravedad del paciente no permite errores en el tratamiento emprico debemos de cubrir adems Pseudomonas spp. y otros patgenos menos habituales para lo que podemos emplear un -lactmico antipseudomonas (imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam) asociado a linezolid, glucopptido o daptomicina. En caso de alergia a los -lactmicos es til tigeciclina ms fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) o a amikacina para cubrir Pseudomonas aeruginosa (14). El fracaso de un tratamiento antibitico correcto puede deberse al desarrollo de resistencias, sobreinfeccin o extensin al hueso. Debemos de recordar que los enfermos hospitalizados y previamente tratados con antibiticos de amplio espectro durante tiempo prolongado suelen presentar bacterias resistentes como SARM o enterococos spp resistentes a glucopptidos. Si bien antes SARM era casi siempre hospitalario cada vez son ms frecuentes los hallazgos como infeccin en la comunidad.

Tratamiento Antibitico
INFECCIN
Leve Cocos gram + aerobios Moderada Grave (Polomicrob) Cocos gram + aerobios. Bacilos gram aerobios y anaerobios Muy Grave

1 ELECCIN
Amox-clavulnico v.o.

ALTERNATIVA
Levofloxacino moxifloxacino v.o. Clindamicina v.o. Cotrimoxazol v.o. Piperacilina-Tazobactam i.v. Amox-clavilnicoi.v. Cefalosporina 3 generacin i.v. Fluoroquinolona + Metronidazol Clindamicina i.v./v.o. +/Linezolid i.v/v.o. Glucopptido i.v. Tigeciclina i.v. +/Fluoroquinolona Arnikacina i.v.

Ertapenem i.v. +/Linezolid i.v/v.o. Glucopptido i.v.

Imipenem/Meropenem i.v. Piper-Tazobacta. i.v. Linezolid glucapp i.v.

Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007 Tto Alternativo o Alrgicos a -lactmicos o sospecha de SAMR Clindamicina 300 mg/8h VO o Levofloxacino 500 mg/24h VO + Septrim Forte 1 c/12h VO

Tto 1 Eleccin Cefalexina 500 mg/8h VO o Amoxi-Clav. 875 mg/8h VO

INFECCIN LEVE

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Tto 1 Eleccin Ertapenem 1g/24h IV + Teicoplanina 400 mg/24h IV Meropenem 1-2 g/8h IV + Linezolid 600 mg/12h IV o Daptomicina 6 mg/Kg/24h IV

INFECCIN MODERADA

INFECCIN GRAVE

Tto Alternativo o Alrgicos a -lactmicos o sospecha de SAMR Levofloxacino 500 mg/24h VO/IV + Metronidazol 500 mg/8h VO/IV +/Linezolid 600 mg/12h VO/IV Tigeciclina: 100 mg/1 dosis, despus 50 mg/12h IV + Amikacina 15 mg/Kg /24h IV o Levofloxacino 500 mg/12h IV

Uso racional de los antibiticos adaptado al Hospital de Cruces (S de Infecciosas): basado en las referencias bibliogrficas 10-14-15-16 y el informe anual de resistencia a los antimicrobianos en el Hospital de cruces.

2.3.- REHABILITACION
Entre los factores de riesgo de aparicin de lceras en el pie diabtico, destacan las alteraciones biomecnicas como son las deformidades, la limitacin articular y el aumento de la presin plantar, siendo habitualmente su origen la neuropata perifrica. La rehabilitacin acta sobre estos factores, mediante el tratamiento con calzado teraputico, ortesis plantares y digitales, en casos ms complejos, como el pie de Charcot con ortesis de descarga y contacto/inmovilizacin total y prtesis en las amputaciones, con el fin de realizar una distribucin/ descarga de presiones, proteger/adaptar las deformidades, controlar la movilidad o sustituir/ compensar en caso de amputacin. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de ulceracin en las zonas con altas presiones, an sin llegar a un acuerdo por los diferentes autores en los valores de riesgo, al influir tanto los aparatos empleados como las tcnicas de exploracin, Boulton et al 110 N/cm2 (21), Cavanagh 50 N/ cm2 (1992), Lavery et al 65 N/cm2 (22). No obstante el podoscopio y las plataformas de anlisis de presiones nos ayudan a valorar las presiones y establecer un riesgo de ulceracin y el tratamiento pertinente. En cuanto al calzado teraputico, una Revisin Sistemtica de la Cochrane (2000), valor la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presin plantar para la prevencin y tratamiento del pie diabtico y seleccion 4 ECA: El ensayo de Valk encontr que el calzado teraputico reduca la incidencia de ulceracin (6). Mientras en el ensayo de Reiber (2002), realizado con 400 pacientes diabticos y lcera previa pero sin deformidades importantes en el pie, el calzado teraputico no demostr reducir la recurrencia de lceras, en comparacin con el calzado convencional (7). Finalmente el estudio observacional de Busch (2003) demostr que, en pacientes con lcera previa, el riesgo de recada era menor si se utilizaba calzado teraputico (8). Estos resultados tan variables junto con la revisin realizada por Singh (2005), sugieren que solamente los pacientes con neuropata y deformidades se beneficiaran del calzado teraputico, mientras que los pacientes de bajo riesgo sin deformidades importantes, podran utilizar un calzado habitual, bien ajustado, de calidad y horma adecuada (23). Las ortesis de contacto total o la RCW modificada, ambas no removibles, han demostrado mayor eficacia que los vendajes tradicionales, las ortesis removibles, las medias plantillas o el calzado especial en la curacin de las lceras neuropticas del pie no infectadas y no isqumicas, siendo las segundas una alternativa por su mayor facilidad de elaboracin, menor coste, buenos resultados y mayor adherencia por parte del paciente (24).
14

Segn todo lo expuesto, consideramos los siguientes criterios de derivacin a Rehabilitacin: Pie deformado. Mal apoyo plantar. Neuroartropata de Charcot en todos sus estadios. Ulcera que requiera descarga, Ulcera o intervencin previa en el pie. Amputacin total o parcial.

HOSPITALIZACION A DOMICILIO
La Hospitalizacin a Domicilio (HaD) est destinada a acortar o evitar las estancias hospitalarias, ofreciendo un conjunto de cuidados mdicos y de enfermera de rango hospitalario a los pacientes en su propio domicilio hasta el alta mdica. Las caractersticas que la definen son la Transitoriedad, Complejidad e Intensidad de los cuidados. Pensamos que el domicilio puede ser un medio idneo para la curacin siempre y cuando la asistencia sea prestada por un equipo experto, de forma personalizada y que garantice la seguridad, con una comunicacin y acceso inmediato por parte del equipo de HaD. Grandes series de pacientes tratados avalan la seguridad y eficacia de esta modalidad asistencial con una reduccin significativa de gastos a igualdad de complejidad de pacientes y todo ello con unas encuestas de satisfaccin de los pacientes altamente positivas. Condiciones de ingreso en HaD. Solicitud por parte del mdico responsable del paciente Consentimiento del pacientes y/o familia Aceptacin por parte del S de HAD. Causas de rechazo: Negativa del pacientes y/o familia Problemas sociales No necesitar asistencia especializada De la cartera de servicios propia de Hospitalizacin a Domicilio en relacin al tratamiento del pie diabtico destacaramos las siguientes: 1.- Curas locales 2.-  Tratamiento de las infecciones en el pie diabetico. (Antibioterapia endovenosa en el domicilio) 3.- Control analtico 4.- Deteccion de complicaciones y educacion sanitaria

1- CURAS TRATAMIENTO LOCAL DE LAS LCERAS DEL PIE DIABETICO

En los aos 60 se plantea la cura en ambiente hmedo. Se trata de mantener la herida en condiciones de humedad ptimas que evite que el lecho est seco, permitiendo que las clulas neoformadas puedan migrar en la herida acelerando el proceso fisiolgico de cicatrizacin. ntimamente a este concepto va ligado el de la gestin del exudado. Cuando se trata una ulceracin en un pie diabtico, debemos de tener en cuenta la fisiopatologa subyacente (neuroptica , neuroisqumica o isqumica), orientando el abordaje del tratamiento local segn estas caracteristicas
15

El objetivo del tratamiento local es el abordaje de la herida para conseguir su cicatrizacin. Para ello es necesario preparar el lecho de la herida, que se har teniendo en cuenta el acrnimo TIME: T (tissue): hace referencia al tejido no viable que ofrece las condiciones ptimas para el aumento de la carga bacteriana. Hay que realizar desbridamiento, que puede ser quirrgico, cortante, enzimtico o autoltico. En las lceras neuropticas, puede efectuarse un desbridamiento cortante agresivo para eliminar callos, escarificaciones, necrosis y tejido no viable. Sin embargo, aunque las lceras neuroisqumicas se benefician de la eliminacin de tejido no viable, deben desbridarse con muchsimo cuidado, con el fin de reducir el dao en el tejido viable. I (inflamacin/infeccin): La correccin de la carga bacteriana reduce la posibilidad de infeccin. Los signos de inflamacin e infeccin estn ausentes o aparecen reducidos en muchos pacientes diabticos. Adems de los criterios clsicos debemos tener en cuenta cambios sutiles en la valoracin de la ulcera como: aumento del exudado, decoloracin de la superficie (tonos amarillos, verdes), aumento del olor, tejido de granulacin friable, cavitaciones en la base de la herida, mayor molestia y sensibilidad en la lesin, cicatrizacin enlentecida. Debe examinarse la herida con frecuencia para detectar signos tempranos de infeccin, el control de la inflamacin e infeccin puede evitar amputaciones. M (moisture=humedad): hace referencia a la gestin del exudado, intentando conseguir el equilibrio de humedad necesario en el lecho de la herida que favorezca la cicatrizacin evitando la maceracin. Los apsitos existentes en el mercado que favorecen la cura en ambiente hmedo, nos ayudan a alcanzar este equilibrio. El control del exudado en la herida y a su alrededor es esencial y debe acompaar al plan de tratamiento general. E (Edge=bordes de la herida): Estimulacin de los bordes epiteliales. Es importante que los bordes de las lceras neuropticas queden redondeados y que se desbride la totalidad de callos, exudado seco, escarificaciones acumuladas necrosis y restos celulares no viables, retirando las posibles barreras fsicas que impidan el crecimiento del epitelio en el lecho de la lcera y de esta manera que esos bordes progresen a la cicatrizacin. En el pie neuroisqumico, el objetivo es proteger los mrgenes vulnerables del pie. Apsitos que favorecen la cura en ambiente hmedo Los requisitos que tiene que cumplir el apsito ideal son: - Proporcionar un medioambiente hmedo - Gestionar el exudado - Facilitar el intercambio gaseoso - Mantener Ttemperatura constante en el lecho de la herida - Proteger la herida de microorganismos, contaminaciones y traumatismos. En el pie diabtico es til que el apsito sea fcil de retirar, absorbente y permita acomodar las presiones de la marcha sin deshacerse. Existen actualmente en el mercado multitud de productos para el cuidado local de las heridas. Cada equipo sanitario escoger los que considere mas adecuados. En las tabla 1 y 2 quedan reflejadas las caractersticas ms importantes de los utilizados en nuestro medio.

NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO LOCAL GRADO 0:

Se utilizarn diferentes tratamientos en funcin del tipo de lesin segn la clasificacin de Wagner: - Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante (lanolina o urea) despus de correcto lavado y secado de pies, 1 o 2 veces/da. En las fisuras se aplicarn antispticos. La escisin de callosidades ha de hacerla el podlogo. - Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,): valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica. - Ua incarnata: no se deben cortar las uas, sino limarlas. Si es recidivante se realizar tratamiento quirrgico.
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- Micosis, pie de atleta: suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Tratamiento: antimicticos tpicos y evitar humedad del pie.

GRADO 1:

lcera superficial: reposo de pie lesionado o descarga adecuada durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico y mantener medio hmedo. Valorar la lesin cada 2-3 das. Se han propuesto: soluciones antispticas, factores de crecimiento, apsitos hidroactivos.

GRADO 2:

lcera profunda: reposo del pie lesionado o descarga adecuada. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin por: celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin, sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena, Se realizar desbridamiento quirrgico, eliminando tejidos necrticos as como la hiperqueratosis que cubre la herida. Para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur se pueden utilizar enzimas proteolticas o hidrogeles. Ante signos de infeccin utilizar compuestos a base de plata. Ante lesiones muy exudativas: alginatos o apsitos de hidrofibra de hidrolocoide y/o espumas.

GRADO 3:

lcera profunda con absceso (osteomielitis): desbridamiento quirrgico y tratamiento antibitico parenteral.

GRADO 4:

Gangrena de un dedo/dedos del pie: estudio de circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico.

GRADO 5:

Gangrena del pie: amputacin.

Tabla 1 CLASIFICACION DE POMADAS

PRODUCTO / COMPOSICIN Povidona yodada Nitrofural Sulfadiazina argntica Colagenasa CARACTERSTICAS Antisptico Antisptico Antisptico Favorece granulacin y epitelizacin Desbridamiento enzimtico Favorece granulacin y epitelizacin INDICACIONES Desinfectante de piel Prevencin de infeccin en heridas abiertas Quemaduras Heridas infectadas Tejidos necrosados y esfacelados NOMBRE COMERCIAL BETADINE GEL FURACN SILVEDERMA IRUXOL

Tabla 2: CLASIFICACIN DE APSITOS

PRODUCTO Poliuretano CARACTERSTICAS Transparente Semioclusivo Favorece ambiente hmedo Semipermeable Alta capacidad de absorcin Favorece ambiente hmedo Previene maceracin Flexible No se descompone INDICACIONES Heridas o lceras superficiales en fase de epitelizacin. Proteccin de zonas de riesgo NOMBRE COMERCIAL TEGADERM OP-SITE

Espuma polimrica

lceras grado II-IV con exudacin media-alta

ALEVN BIATAIN

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PRODUCTO

CARACTERSTICAS Transparente Favorece: . Ambiente hmedo . Desbridamiento autoltico . Granulacin . Epitelizacin Absorbe y retiene el exudado. Forman gel, por lo que favorecen: . Ambiente hmedo . Desbridamiento . Granulacin . Epitelizacin Gran capacidad de absorcin Forma gel Hemosttico y antibacteriano Reduce la maceracin Gran capacidad de absorcin Forma gel que favorece el ambiente hmedo Hemosttico Reduce la maceracin Gran capacidad de absorcin Forma gel que favorece el ambiente hmedo Reduce la maceracin

INDICACIONES

NOMBRE COMERCIAL

Hidrogel

Heridas y lceras en cualquier estadio o fase evolutiva.

NUGEL

Hidrocoloide

lceras grado I a III

CONFEEL

Alginato

Heridas y lceras en cualquier estadio y fase evolutiva, muy exudativas, incluso infectadas. Heridas y lceras en cualquier estadio y fase evolutiva, con exudado abundante. Heridas y lceras en cualquier estadio y fase evolutiva, con exudado escaso-moderado.

SEASORB

Hidrofibra de hidrocoloide Apsito combinado (Hidrocoloide + Hidrofibra + Espuma) Apsito Silicona

AQUACEL

VERSIVA

Mocroadherencia selectiva Heridas en fase de granulacin. Protege el tejido de granulacin y el perilesional Heridas dolorosas. Permite el uso combinado con otros productos, sin Pieles frgiles cambiar el apsito Fijacin de injertos

MEPITEL

Hidrocoloide + Vaselina Apsitos Carbn Absorcin de microorganismos Eliminan malos olores Antimicrobiana o Bactericida Controlan exudado y mal olor Heridas exudativas, infectadas y con mal olor Profilaxis y tratamiento de infeccin de heridas

URGOTUL

CARBONET

Apsitos Plata

CONFEEL AG AQUACEL AG

CURA CON SISTEMAS DE PRESION NEGATIVA

Desde hace unos aos se est planteando esta modalidad de tratamiento, siendo en estos momentos una terapia til para tratar lceras complejas o crnicas. Adems supone una terapia adyuvante en el tratamiento de heridas abiertas tras desbridamiento quirrgico. La terapia con presin negativa tpica es un sistema de cicatrizacin no invasivo y activo que utiliza una presin negativa localizada y controlada para estimular la curacin de heridas agudas y crnicas. Este tipo de cura precisa de un sistema de vaco y material para sellado de la herida. La presin negativa (subatmosfrica) es distribuida de igual forma a toda la herida, eliminando todo el exudado de la misma.

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VENTAJAS Estimula el flujo sanguneo. Aplica presin negativa para tensar uniformemente una herida. Eliminacin continua del fluido retenido (entorno hmedo). Crecimiento del tejido de granulacin. Reduce la carga bacteriana y mejora la resistencia del tejido a la infeccin. Facilita el intercambio gaseoso (microorganismos anaerobios). Disminuye la contaminacin externa. Estimula la proliferacin de tejidos adyacentes a la herida..

INDICACIN EN EL PIE DIABTICO:

Se ha demostrado que tarda menos tiempo en comenzar a curar de forma favorable y en cerrar la lcera. Est asociado con menos tiempo de hospitalizacin, menos complicaciones y menos costes. Probablemente todo est relacionado con la aceleracin en la formacin de tejido de granulacin.

CONTRAINDICACIONES EN EL PIE DIABETICO

Desbridamiento incompleto Exposicin de vasos sanguneos Heridas malignas Osteomielitis no tratada ALGORITMO DE ACTUACIN
lcera en pie diabtico

Preparacin del lecho de la herida

Desbridamiento Control del exudado Quirrgico: bistur Enzimtico: colagenasa Autoltico: hidrogeles Heridas exudativas

Disminuir carga bacteriana. Tratamiento de la infeccin

Apsitos de plata Sistema de presin negativa

Apsitos de hidrofibra de hidrocolide Alginatos Sistema de presin negativa

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CURAS Y CONTROL POSOPERATORIO TRAS CIRUGIA DE REVASCULARIZACION Y /O AMPUTACION

Hospitalizacin a Domicilio se encargar del control postoperatorio de este tipo de pacientes. El tratamiento de heridas resultantes de un proceso de ciruga de revascularizacin, cubricin con injertos cutneos o tras una amputacin, seguir el mismo esquema de tratamiento que el descrito previamente para las lceras. Se realizar limpieza con suero fisiolgico y cura con antisptico (Povidona yodada) cada 24-48 horas. Se retirar sutura a los 15 das aproximadamente de la intervencin quirrgica. Si existiera dehiscencia de bordes de la herida quirrgica se realizar la cura siguiendo los criterios previamente descritos.

2- ANTIBIOTERAPIA ENDOVENOSA EN DOMICILIO

El tratamiento de la infeccin en el pie diabtico, quedara englobado en el programa de Antibioterapia Endovenosa Domiciliaria (TADE) Desde hace 30 aos en que se publicaron los primeros casos de antibioterapia parenteral aplicada en el domicilio, multitud de trabajos han avalado la eficacia y seguridad de esta modalidad teraputica en una amplia variedad de procesos infecciosos y as la administracin de medicacin intravenosa ha llegado a formar parte de las actividades primordiales de la Hospitalizacin a Domicilio. La comercializacin de nuevos antimicrobianos para administracin parenteral, con un espectro de accin amplio, menor incidencia de efectos adversos y mejor posologa, ha ampliado el abanico de infecciones tratables en el domicilio y ha impulsado los programas de tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE). En el Servicio de Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Cruces llevamos prcticamente una dcada infundiendo antibiticos en el domicilio llegando a tratar unos 700 episodios/ao con un porcentaje de reingresos por fallo del tratamiento en torno al 5%. Para la administracin de antibiticos endovenosos en domicilio, hemos de tener en cuenta los siguientes puntos:

SELECCION DE LOS PACIENTES

Hay que tener siempre presentes las circunstancias como son la situacin de estabilidad clnica, las patologas concomitantes, el acceso venoso y calidad de vida, factores todos que influiran en la prescripcin de la pauta teraputica ms adecuada. El domicilio debe reunir las condiciones de higiene ms apropiadas. Es fundamental conocer el grado de colaboracin que podamos tener del paciente y familia antes de iniciar la terapia en el domicilio. La explicacin del tratamiento y el tipo de cuidados que se requieren, se dan por escrito.

ELECCIN DEL ANTIBIOTICO

Dentro de un programa TADE, la seleccin de los antimicrobianos constituye uno de los apartados de mayor relevancia ya que presenta algunas singularidades, respecto a la administracin en las plantas del hospital, que el personal facultativo debe conocer.

1.- TIPO DE INFECCION.

Aunque no existen trabajos especficamente relacionados con el tratamiento de infecciones en el pie diabtico con TADE, se han descrito mltiples cuadros infecciosos subsidiarios de tratamiento domiciliario en relacin a infecciones de piel y tejidos blandos y osteoarticulares. Se puede decir que cualquier infeccin es tratable en un programa TADE siempre que la situacin clnica de estabilidad lo permita. El tratamiento en las formas leves y moderadas de las infecciones de pie diabtico es asumible en HAD. En muchas ocasiones la prescripcin se realiza de forma emprica
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y es necesario tener en cuenta el microorganismo probablemente implicado en la infeccin, conociendo la frecuencia de aparicin del mismo y el patrn de resistencias a los antimicrobianos que presente el hospital frente a los distintos grmenes. Las infecciones producidas por microorganismos multirresistentes (SARM, enterobacterias productoras de BLEE, Pseudomonas) constituyen un problema sanitario de creciente magnitud pues implican ingresos hospitalarios para antibioterapia endovenosa, aislamientos En este sentido, los Servicios de HAD constituyen un recurso eficaz para el tratamiento de este tipo de infecciones, contribuyendo a minimizar su transmisin a nivel intrahospitalario evitando numerosas estancias hospitalarias

2.- CARACTERSTICAS DEL FRMACO. ACCESO VENOSO.

Lo primero a tener en cuenta son las propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas del producto a infundir como son el pH, la osmolaridad y la capacidad irritante. La estabilidad del producto es el parmetro, y a su vez el limitante, ms importante dentro de la TADE pues va a condicionar en muchos casos la adopcin de alternativas a la administracin de los antimicrobianos como podra ser la utilizacin de bombas de infusin o los programas de autoadministracin. La semivida del producto condiciona la posologa (dosis diarias a infundir), por lo que parecen idneos para su utilizacin, aquellos frmacos que por su larga vida media puedan administrarse en dosis nica diaria ya que reducen las cargas de trabajo, se minimizan las complicaciones (infeccin de catter secundaria a la manipulacin de los accesos venosos) y ocasiona menos interferencias en las actividades del paciente. En la Tabla 1 se presentan los antimicrobianos ms comnmente utilizados en TADE adaptados a las pautas seleccionadas para la Unidad de Pie Diabtico de nuestro hospital, con las caractersticas ms relevantes respecto del frmaco. Las caractersticas del frmaco van a condicionar el tipo de acceso venoso. En la Tabla 2 presentamos un esquema con los antimicrobianos de mayor uso, acerca de cmo seleccionar el tipo de va venosa, en funcin de la duracin del tratamiento y de la capacidad potencialmente irritante del frmaco a infundir.

BOMBAS DE INFUSION
Estos dispositivos electrnicos porttiles permiten la infusin de antibiticos y otras medicaciones a una dosificacin y frecuencia variables con una programacin previa. Aumentan las posibilidades teraputicas permitiendo el mantenimiento de las pautas hospitalarias y fomentan la autonoma del enfermo. Su utilidad est limitada bsicamente por la estabilidad del producto. Actualmente utilizamos, casi en exclusiva, el modelo Cadd Legacy Plus.

3. MONITORIZACIN CLINICA Y ANALITICA

 Existen en el mundo diferentes modelos organizativos destacando la autoadministracin por parte del enfermo, programas basados en enfermera, o como es el caso en Hospitalizacin a Domicilio, controlado por un equipo de mdicos y enfermeras, que garantiza una asistencia especializada. Todo ello encaminado a evitar efectos secundarios de un programa de este tipo, estimados en un 3-10 %.  Explicaremos el tipo de tratamiento y cuidados al paciente y a los cuidadores en la primera visita dentro del hospital y posteriormente en el domicilio, calibrando el grado de colaboracin que podamos precisar por parte de ellos, completando un procedimiento de educacin sanitaria.  Ciertas patologas exigen una monitorizacin ms exhaustiva, as como tambin la administracin de antibiticos como aminoglucsidos y vancomicina.  Por regla general realizamos como mnimo un control analtico semanal y los cuidados diarios de la va.  La primera dosis debe de ser siempre supervisada y para determinados frmacos realizada en el hospital (Urgencias, Consultas Externas, Planta, Hospital de Da u Hospitalizacin a Domicilio).
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TABLA 1
FRMACO CONCENTRACIN ADECUADA mg / ml TIEMPO DE INFUSIN ESTABILIDAD NEVERA AMBIENTE 2 - 8 C 25 C

AMIKACINA AMOXICLAVULNICO AMPICILINA CLINDAMICINA DAPTOMICINA ERTAPENEM IMIPENEM LEVOFLOXACINO LINEZOLID MEROPENEM METRONIDAZOL PIPERACILINA-TAZOBACTAM TEICOPLANINA TIGECICLINA VANCOMICINA

2,5 - 250 5 - 20 30 6 - 12 1-5 50 2,5 - 5 5 2 1 - 20 100 - 150 1 - 16 10 5

30 - 60 30 30 - 60 30 30 30 40 - 60 30 30 - 120 15 - 20 1h 20 - 30 3-5 (bolus) 30 - 60 mnimo 60

2 meses uso inmediato 48 h 7 das 48 h 24 h 24 h

24 h uso inmediato 8h 24 h 12 h 6h 4h 72 h uso inmediato 24 h 48 h uso inmediato 24 h

uso inmediato 48 h 21 das uso inmediato 7 das

TABLA 2
TIPO DE CATTER SEGN ACCESO Y DAS DE TRATAMIENTO < 1 semana 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas > 4 semanas Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual AMIKACINA CM CCO CM CM CM CM CC CC AMOXI-CLAVULNICO CCO CM CM CC AMPICILINA CM CM CC CC CLINDAMICINA CM CCO CM CM CM CM CC CC DAPTOMICINA CCO CM CM CC ERTAPENEM CCO CM CM CC IMIPENEM CCO CM CM CC LEVOFLOXACINO CCO CM CM CC LINEZOLID CM CCO CM CM CM CM MEROPENEM CCO CM CM CC METRONIDAZOL CM CCO CM CM CM CM CC CC PIPERACILINA-TAZOBACTAM CM CCO CM CM CM CM CC CC TEICOPLANINA CCO CM CM CC TIGECICLINA CCO CM CM CC VANCOMICINA CM CM CC CC CC CC CC CC FRMACO CC: Catter central; CCO: Catter corto; CM: Catter medio : No se usa este acceso

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3. DETECCION DE COMPLICACIONES Y EDUCACION SANITARIA

Adems de la realizacin de curas de heridas y el tratamiento de infecciones en el pie diabtico en el seguimiento del paciente por parte de Hospitalizacin a Domicilio se realizar un control metablico y clnico estrecho. Siendo el fin prioritario detectar complicaciones tanto a nivel de la vasculopata ( empeoramiento de la isquemia de la extremidad) como la deteccin de una posible osteomielitis. La posibilidad de realizar exploraciones complementarias (ecografa doppler, RMN) en rgimen de ingreso hospitalario permitira la deteccin precoz de dichas complicaciones.

COORDINACION CON LA ATENCION PRIMARIA

La HAD tiene que servir de puente entre la oferta del hospital y su rea sanitaria, favoreciendo las relaciones con los distintos servicios hospitalarios. Supone un medio idneo para coordinar el nivel primario y el hospitalario.
Planta Hospitalaria C.Externas H. de Da Corta estancia A. Primaria S Urgencias H. A Domicilio

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1.  Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV sobre pie diabtico. Angiologa 1997; 5: 193-230. 2.  Internacional Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The Nederlands, 1999. 3.  Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. En: Harris MI, Cowie C, Stern MP (Eds.) Diabetes in America, 2nd ed. (NIH publ. no. 95-1468). U.S. Government Printing Office, Washington DC, 1995. 4.  Pavicic T, Korting HC. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic foot syndrome: Dermatologic view of the problem and its management. JDDG 2006; 4: 935-941. 5.  McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med. 1998;15(1):80-4. 6.  Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001488.]. 7.  Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(19):2552-8. 8.  Busch K, Chantelau E. Effectiveness of a new brand of stock diabetic shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study. Diabet Med.2003;20(8):665-9. 9.  Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et al. Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2000; 39: S1-S60. 10.  Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 39 (Suppl 2): S104-S114, 2004. 11.  Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31: S1-296. 12.  Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2006; 45 N 5: S1-66. 13.  Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 39: 885-910, 2004. 14.  Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en el pie diabtico. Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad espaola de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad espaola de Quimioterapia (SEQ). Rev Esp Quimioterap, Marzo 2007; Vol. 20 (N 1): 77-92. 15.  Lipsky, BA, Berendt A. The diabetic foot. Essentials of managing infectious complicactions. 2008. 16.  Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007; 67: 195- 214. 17.  Trissel LA.Handbook on Inject. Drugs.Bethesda:Am.Soc.H. Sys.Pharm..14 th Ed. 2006 www.agemed.es 18.  Practice Guidelines for OPAT. Clin Infec Dis 2004:38 (15 June). 1651 19.  Tice AD. Outpatient intravenous antibiotic therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and Practices of Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingston, Harcourt Health Sciences: 2000: 546-50. 20.  Protocolos. Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE). Sociedad Espaola de Medicina Interna.

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ANEXO 1: Examen Bsico del pie diabtico

Modificado de: Driver VR et al en Diabetes Care 28:248-253, 2005. - Historia clnica: antecedentes mdico-quirrgicos de interes e historia social - Evolucin de su diabetes: Complicaciones, cirugas, control de la glucemia - Conocimiento de la enfermedad y percepcin del riesgo por parte del paciente - Historia actual: motivo de consulta y HbA1c - Valorar el aspecto general del pie: piel, vello, uas. callosidades, fisuras - Examinar los zapatos y la habilidad del paciente para la auto-evaluacin - Existencia de deformidades o no - Ha tenido problemas previos en el pie? - Valorar prdida de sensibilidad: filamento de Semmes-Westein 10g - Exploracin vascular: pulsos distales y doppler con ITB si es posible - Descripcin de la lcera si la hubiera Riesgo (clasificacin) Caractersticas Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de Riesgo moderado riesgo Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o Alto riesgo cambios en la piel o lcera previa Pie ulcerado - Educacin en diabetes y autocuidados del pie - Recomendaciones sobre calzado especifico (ortopedia) - Cuidado de uas, piel y lceras - Realizacin de pruebas diagnsticas si precisa. Frecuencia de inspeccin Anual Cada 3-6 meses (visitas de control) Cada 1-3 meses Tratamiento individualizado, Derivacin a Ciruga Vascular

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ANEXO 2: Unidad de pie diabtico. Prevencin AN EXO 2

Unidad de pie diabtico. Prevencin
FECHA Nmero Historia: Apellidos: .................................................................. Nombre: ..... Fecha Nacimiento: Edad:... Sexo: Mujer Hombre Situacin laboral: Activo/Jubilado/Discapacidad Situacin familiar: Presente/Ausente DERECHO NORMAL PATOLOGICO
TIPO Diabetes: NID FECHA diagnstico: TRATAMIENTO: ID OTROS DATOS HTA NO SI DLP NO SI TABACO NO SI MICROANGIOPATIA SI: -No prolif. Retinopata NO -Proliferativa SI: -Incipiente Nefropatia NO -Establecida MACROANGIOPATIA Cerebral NO SI Cardiaca NO SI Perifrica NO SI Claudicacin NO SI AMPUTACION PREVIA NO Menor Mayor Localizacin

HbA1c:

Higiene Color Temperatura Piel distrofica Grietas taln Hiperqueratosis Vesiculas Uas

IZQUIERDO NORMAL PATOLOGICO

Dedos garra/martillo

Hallus valgus Hallus rigidus Interdigitos Pie cavo Pie plano Charcot Atrofia muscular Ulcera Pulso pedio Pulso tibial post. ROT Sensibilidad. Monofilamento Biotensimetro Podoscopio Doppler Arteriografia EMG RX PESO Otras exploraciones Podlogo Factor precipitante lcera Ejercicio Calzado adecuado Riesgo (clasificacin)
Bajo riesgo Riesgo moderado Riesgo alto Pie ulcerado

o =callo

=ulcera

TALLA NO NO NO NO SI SI SI SI Caractersticas
Sensibilidad normal y pulsos palpables. Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo. Anual Cada 3-6 meses

Frecuencia controles

Neuropata o ausencia de pulsos junto a deformidad o cambios en la piel o Cada 1-3 meses antecedente de lcera. Tratamiento individualizado. Derivacin a Ciruga Vascular TRATAMIENTO NO

EDUCACION REPOSO EJERCICIO REHABILITACION

SI

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ANEXO 3: Algoritmo de manejo en urgencias

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ANEXO 4:  Tratamiento ambulatorio de la ulcera en el pie diabetico

FECHA:_____________________________ PACIENTE:_________________________________________________________ 1. CUIDADO LOCAL DE LA ULCERA EN LE PIE DIABETICO:
Tejido desvitalizado Tipos Necrtico (Tejido presente en lcera isqumica)* Esfacelar Tratamiento Momificacin (povidona iodada) Desbridamiento cortante + enzimtico + autoltico (colagenasa + hidrogel) Desbridamiento enzimtico + autoltico (colagenasa + hidrogel) Control del exudado Cantidad Abundante Tratamiento Hidrofibra y/o alginato y/ espuma Hidrofibra y/o espuma Tej.epitelizacin: hidrocoloide Tej.necrtico* Control de la carga bacteriana Tipos Macerada Piel perilesional Tratamiento Productos barrera (cremas xido de zinc) Decapaje mediante bistur Hidratacin (AGHO emulsin)

Moderado

APSITOS CON PLATA

Hiper queratsica Eccematosa/ seca

Fibrinoso

Escaso/ nulo

*No candidata a revascularizacin 2. PAUTAS DE SEGUIMIENTO: a. El paciente, tiene un pe diabtico infectado? Qu grado de severidad tiene la infeccin?

b. Debo cultivar la herida? i. No se toman muestras de cultivo de heridas sin signos de infeccin ii. La recogida de muestras con torunda no es til iii. Hemocultivos a pacientes con infeccin severa sistmica

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c. Cmo debo tomar las muestras? i. Limpieza de la lcera ii.  Aspirar exudado con jeringa + tapn/ aspirar desde zona de celulitis tras introduccin de SSF + tapn/raspado con bistur o biopsia del tejido del fondo de la lcera en frasco estril + SSF a Microbiologa d. Antibioterapia INFECCIN 1 ELECCIN CEFALEXIMA 500mg/8 v.o. o AMOXICILINA-CLAVULANICO 875mg/8h v.o. ERTAPENEM 1g/24h i.v. + TEICOPLANINA 1erda 400 mg/12h, despus 400mg/24h i.v. MEROPENEM 1-2g/8h i.v. + LINEZOLID 600mg/12h i.v. o DAPTOMICINA 6mg/Kg/da i.v. ALTERNATIVA CLINDAMICINA 300mg/8h v.o. o LEVOFLOXACINO 500mg/da v.o. + SEPTRIM FORTE 1c/12h v.o. LEVOFLOXACINO 500mg/da v.o./i.v. + METRONIDAZOL 500mg/8h v.o./i.v. +/LINEZOLID 600mg/12h v.o./i.v. TIGECICLINA 1 dosis 100mg i.v. Luego 50mg/12h + AMIKACINA 15mg/Kg/da i.v. o LEVOFLOXACINO 500mg/12h i.v.

LEVE

MODERADA

SEVERA

3. DERIVACIONES: a. Cuando derivar a la urgencia i. lcera requiere desbridamiento quirrgico (pie infectado) ii. Signos de isquemia crtica: grados III-IV (Fontaine) b. Cuando derivar a la consulta de Ciruga Vascular (Unidad de Pe Diabtico) i.  Toda lcera en pie diabtico que no responde al tratamiento mdico en Atencin Primaria (segn se ha especificado) en 7 o 10 das ii.  Toda lcera en pie diabtico que, aunque no complicada, se cronifica ms de cuatro semanas y no es capaz de cerrar (incluido probing to bone positivo) c. Cuando derivar a la consulta de rehabilitacin (RHB) i.  Todo pie diabtico sin ulceracin, con neuropata confirmada y/o deformidad importante (pie de Charcot), mal apoyo plantar o amputacin previa d. Cuando derivar a Hospitalizacin a Domicilio ii.  Si se precisa curas de cierta complejidad (bien por frecuencia o por necesidad de terapia VAC) iii.  Si se precisa antibioterapia endovenosa (en caso de una infeccin moderada o tras obtenerse cultivos positivos sin posibilidad de una alternativa oral) 4. GESTION DE LAS DERIVACIONES: i.  Consulta de CCV-UPD (Dra. Vela) / RHB (Dra. Mgica): solicitar cita desde el centro de salud correspondiente, mediante el sistema informtico de citas o mediante fax. ii. Hospitalizacin a domicilio: interconsulta electrnica.
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ANEXO 5: Unidad del pie diabtico

Apellidos: ................................................................................................... Nombre: . .................................................................................................... Fecha Nacimiento: .................................................................................. Nmero Historia: ..................................................................................... Edad: ............................................................................................................ Sexo: . ........................................................................................................... EXPLORACIN Vasculopata: si/no Etiologa: NP/ Neuro-isq Infeccin: si/no Osteomielitis: si/no Inflamacin >2cm: si/no Sondaje y desbridamiento Profundidad tejidos afectados Describir el exudado Tomar cultivos adecuados Clasificacin IDSA
INFECCIN

MOTIVO DE CONSULTA lcera activa nueva lcera activa recurrente lcera de larga evolucin Infeccin que no responde al tto habitual en 2-3 das  Aparicin reciente de un dedo o zona del pie edematosa, EURODIALE  roja y caliente Isquemia grado III y IV, dolor en reposo y lesiones trficas 
PEDIS SEVERIDAD EVIDENCIA INFECCIN

1 2

No Infectada Media

Moderada

Severa

Herida sin pus ni inflamacin Presencia de 2 signos de inflamacin. Pero no se extiende ms all de 2cm CO-MORBIL Y FRMACOS de la lcera y la infeccin solo afecta piel y subcutneo. Diabetes ID Infeccin estable, pero con uno de los siguientes signos: NID celulitis ms all de los 2cm, reguero linfangtico, HTA extensin a fascia superficial, absceso profundo, DLP gangrena y afecta msculos, tendones, articulaciones Cardiopata o hueso. AIT Infeccin en un paciente con repercusin sistmica Retinopata o inestabilidad metablica (fiebre, escalofros, vmitos, IRC taquicardia, hipotensin, confusin, leucocitosis, severa IRC terminal hiperglucemia, acidosis o azotemia. Amputacin previa 1 eleccin Alrgicos o SAMR Clindamicina 300mg/8h v.o o Levofloxacino 500mg/da v.o + Septrim forte 1 c/12h v.o Levofloxacino 500mg/ da v.o/i.v. + Metronidazol 500mg/8h v.o/i.v. +/Linezolid 600mg/12h v.o/i.v. Tigeciclina 100mg 1 dosis Luego 50mg/12h i.v + Amikacina 30mg/Kg/da o Levofloxacino 500mg/12h v.o
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ARTERIOP

NO SI ----------------------------NO A B ----------------------------SI C D

Infeccion Leve Cocos gram + aerobios Moderada Grave (Polimicrob.) Cocos gram + aerobios. Bacilos gram-aerobios y anaerobios

Cefalexima 500mg/8 v.o o Amoxi-clav 875mg/8h v.o

VA RPIDA ISQUEMICOS Arteriografa en < de 48h Tto endovascular Tto ciruga abierta Tcnicas mixtas Amputacin Mayor/menor OBSERVACIONES

Ertapenem 1g/24h i.v + Teicoplanina 400mg/24h i.v

Muy Grave

Meropenem 1-2g/8h i.v + Linezolid 600mg/12h i.v o Daptomicina 6mg/Kg/da

ANEXO III: CRONOGRAMA TALLERES FORMATIVOS

9:00-9:15 9:15-9:30

Presentacin de ponentes y participantes Test inicial de evaluacin de conocimientos Introduccin a la Patologa del Pie Diabtico. Unidad de Pie Diabtico del Hospital de Cruces. Criterios de Derivacin a la Unidad Ulcera neuroptica vs neuroisqumica Bloque prctico: Exploracin vascular bsica: pulsos arteriales en MMII. Indice tobillo-brazo Patologa Infecciosa del Pie Diabtico DESCANSO Bloque prctico: Toma de cultivos y transporte de muestras. Desbridamiento con prcticas de ciruga menor Programa TADE (Tratamiento Antibitico Domiciliario Endovenoso) Protocolo de curas en el pie diabtico Bloque prctico: Apsitos y productos en las curas del pie diabtico. Terapia de presin negativa tpica (VAC). Eleccin del acceso venoso. Sistemas de infusin de antimicrobianos Test final de evaluacin de conocimientos. Evaluacin del Curso

9:30-9:50

9:50-10:00 10:00-10:30 10:30-11:00 11:00-11:15 11:15-11:45

En este apartado se plantea la problemtica de la patologa del pie diabtico desde el punto de vista de la morbimortalidad y su impacto econmico. Necesidad de crear una Unidad de Pie Diabtico en nuestro hospital y descripcin del circuito asistencial. Importancia de la diferenciacin entre los dos tipos de lceras de cara a realizar un diagnstico preciso y eleccin del tratamiento ms adecuado. En pequeos grupos se adiestra en la realizacin de una exploracin vascular bsica y utilizacin del doppler para obtener el ndice tobillo-brazo. Exposicin de los aspectos ms relevantes del documento de consenso en relacin a fisiopatologa, microbiologa y pautas de tratamiento antimicrobiano. Exposicin de tcnicas para la toma de cultivos y su trasporte Conocimientos sobre este tipo de programas debido a que parte importante del tratamiento se realizar en el domicilio del paciente. Cura en ambiente hmedo. Preparacin del lecho de la herida. Apsitos y productos de cura en ambiente hmedo. Terapia de Presin Negativa Tpica. Exposicin en grupos reducidos de apsitos y pomadas para curas. Presentacin de los distintos sistemas de infusin de antimicrobianos y catteres venosos.

11:45-12:00

12:00-12:30

12:30-13:00

13:00- 13:15

ANEXO IV: PLANTILLAS PARA EL EXAMEN BASICO DEL PIE DIABTICO EN RIESGO

Examen Bsico del pie diabtico

Modificado de: Driver VR et al en Diabetes Care 28:248-253, 2005. - Historia clnica: antecedentes mdico-quirrgicos de inters e historia social - Evolucin de su diabetes: Complicaciones, cirugas, control de la glucemia - Conocimiento de la enfermedad y percepcin del riesgo por parte del paciente - Historia actual: motivo de consulta y HbA1c - Valorar el aspecto general del pie: piel, vello, unas. callosidades, fisuras - Examinar los zapatos y la habilidad del paciente para la auto-evaluacin - Existencia de deformidades o no - Ha tenido problemas previos en el pie? - Valorar prdida de sensibilidad: filamento de Semmes-Westein 10g - Exploracin vascular: pulsos distales y doppler con ITB si es posible - Descripcin de la ulcera si la hubiera

- Educacin en diabetes y autocuidados del pie - Recomendaciones sobre calzado especifico (ortopedia) - Cuidado de unas, piel y ulceras - Realizacin de pruebas diagnosticas si precisa.

Unidad de pie diabtico. Prevencin

FECHA.. Nmero Historia:. Apellidos: ... Nombre: ... Fecha Nacimiento:.. Edad:. Sexo: Mujer Hombre Situacin laboral Situacin familiar DERECHO Color Temperatura Piel Uas Dedos Hallus valgus Hallus rigidus Callos Ulcera Pulsos Sensibilidad ROT Podoscopio Biotensimetro Doppler Arteriografia EMG RX PESO Otras exploraciones Podlogo Higiene
Riesgo (clasificacin) Bajo riesgo Riesgo moderado TIPO Diabetes: FECHA diagnstico: TRATAMIENTO: - HTA - HLP - Tabaco Microangiopata Retinopata Nefropata Neuropata Tratamiento

HbA1c:

IZQUIERDO

- Macroangiopata: - Cerebral - Cardiaca - Perifrica - Amputacin previa I D

TALLA
ULCERA

Caractersticas Sensibilidad conservada, pulsos palpables. Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel o lcera previa. Pie ulcerado

Actitud Revisin anual Educacin cuidado de los pies. Vigilancia Remitir a unidad pie diabtico

Riesgo alto

MOTIVO CONSULTA EN REHABILITACIN

Pie deformado Mal apoyo plantar lcera actual que requiera descarga lcera previa Intervencin previa en el pie Amputacin

TRATAMIENTO
Educacin cuidado de los pies Ejercicio. Tratamiento en RHB: Plantillas Ortesis digitales Otras ortesis Calzado ortopdico Otro

TRATAMIENTO MDICO INDICADO:

ANEXO V: MATERIALES DESARROLLADOS PARA EL MANEJO EN URGENCIAS

Algoritmo de manejo

Trptico para el personal de la urgencia

Poster para el manejo del pe diabtico en urgencias

ANEXO VI: TABLA DE ANTIBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO INFECTADO

Infeccin

1 eleccin
Cefalexina 500mg/8 v.o. o Amoxi-clav 875mg/8h v.o.

Alrgicos o SAMR
Clindamicina 300mg/8h v.o. o Levofloxacino 500mg/da v.o. + Septrim forte 1c/12h v.o. Levofloxacino 500mg/da v.o. + Metronidazol 500mg/8h v.o. +/Linezolid 600mg/12h v.o.

Leve
Cocos gram + aerobios

Moderada Grave
(Polimicrob.) Cocos gram + aerobios. Bacilos gram - aerobios y anaerobios

Ertapenem 1g/24h i.v. + Teicoplanina 400mg/24h i.v.

Muy Grave

Meropenem 1-2g/8h i.v. + Linezolid 600mg/12h i.v. o Daptomicina 6mg/Kg/da

Tigeciclina 100 mg 1 dosis, luego 50mg/12h i.v. + Amikacina 30mg/Kg/da o Levofloxacino 500mg/12h v.o.

Modificado por el Servicio de Infecciosas del Hospital de Cruces sobre el Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007

ANEXO VII: TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

ANEXO VIII: PROGRAMA DEL CURSO

DFI: Diabetic Foot Infection Center of Excellence

DAY ONE: Morning
08:30h Welcome & Introduction Dr. Ferreiro Dra. P. Vela 08:45h The Diabetic Foot patient Special challenges posed to the clinician by these patients Dr. Vidales Dr. Cortazar (Endocrinologist) 09:30h A Multi-disciplinary approach to managing the Diabetic Foot patient to enhance outcomes Dra. P. Vela (Vascular Surgery) 10:15h The Toe-Flow concept addressing the biomechanical concerns of a diabetic foot ulcer C. Pesquera & T. Iglesias (Podiatrist) Dra. C. Mugica (RHB) 11:00h Break 11:15h Diabetes & Diabetic Foot Infection: A growing treatment challenge now and in future Dra. Corton (Emergency department)

DFI: Diabetic Foot Infection Center of Excellence

DAY ONE: Afternoon
12:00 Microbiology of DFI & epidemiology of antimicrobial resistance in diabetic foot infections APPROACHING ON INFECTION MANAGING N. Ortiz & S. Osma (Vascular nurses) Dr. Garca Gmez (Internal Medicine) 12:45 LUNCH 13:45 Management of DFI Dra. Bereciartua (Infectious disease) 14:30 Development of hospital Protocols in DFI management based on IDSA & Spanish Guidelines Dra. Bereciartua (Infectious disease) 15:15 Break 15:30 DFI Case Studies Debridement / Off-loading Vascular diagnosis Infectious disease Dr. Quintana Rivera Dr. Ganzarain (Vascular Residents)

17:30 Wrap up Chairperson 20:00 Participants Group Dinner

DFI: Diabetic Foot Infection Center of Excellence

DAY TWO: morning & afternoon sessions
08:30 Review of Day 2 Agenda Dra. P. Vela 08:45 Outpatient Parenteral Antibiotic Treatment (OPAT) in support of patient-centered care Dra. Larrazabal (Hospital at Home) Dr. Basterretxea (Hospital at Home) 09:45 A Multi-disciplinary approach to managing the DFI patient to enhance outcomes from Challenge to Implementation Dra. Arana (Investigation department) 10:30 Break 10:45 Patient Rounds in surgical ward & rotation through other departments 12:45 Lunch 13:45 DFI Case Studies European Physicians Diabetic vascular disease Pull-up a chair in the OR and lets discuss limb salvage 16:15 Wrap up: Closing Comments Dra. P. Vela 16:30 Day 2 & Program Close

European participants will depart for home after the program ends on the afternoon of the second day. For those needing to remain the night due to late/difficult flight connections, MSD will cover the cost of their hotel.

a specialist in Vascular Surgery seven years later. In 2000, she passed the European Board of Surgery Qualification exam in Vascular Surgery and, from 2008 to 2010 completed a Masters in Minimally Invasive and Endovascular Techniques at the University of Zaragoza. Pilar has been the Technical Coordinator of the Diabetic Foot Unit at Cruces Hospital in the Basque Country since 2009. Prior to this, in 2007, she and her team developed clinical pathways focusing on the infected and/or at-risk diabetic foot. Her major professional interest is obtaining a reduction in the number of major amputations in diabetic patients by implementing multidisciplinary Diabetic Foot Units. Currently she participates in meetings of the Working Group on the Diabetic Foot of Spanish Society for Vascular Surgery and she has been appointed as the Spanish representative at the European Society for Vascular Surgery from 2010 to 2013.

M Pilar Vela Ors received her medical degree in 1987 from the University of Zaragoza, becoming

obtained her degree in 1993 from the University of Navarra, completing her specialization in Internal Medicine in 1998. Before her current position in the Infectious Diseases Unit of Cruces Hospital, she worked in the Internal Medicine Services of several different hospitals in the region. Since 2008, Elena has also been an associate professor at the University of the Basque Country. Her area of expertise is infectious diseases, her main professional interest being health care-related infectious diseases, while her research extends to diabetic foot infections. She participated in the development of guidelines for the Diabetic Foot Unit of Cruces Hospital, collaborating with the management of infectious complications of diabetic foot disorders. In addition, she has presented papers at numerous national and international conferences and has more than 20 publications in the field of infectious diseases.

Elena Bereciartua Bastarrica

Country). A specialist in Emergencies and Primary Care, she holds a Masters in Quality and Occupational Risk Protection (University of the Basque Country, USA). Eunate has over 10 years clinical experience in both Primary and Emergency care and over 5 years of experience in evaluative research, particularly in the fields of clinical epidemiology and health outcomes. In relation to this, she is currently a member of the Clinical Epidemiology and Research Unit of the largest tertiary public hospital in the Basque Country (Cruces Hospital). She has collaborated in a range of regional and national projects, commissioned research and successful competitive grant applications. Having extensive experience in data mining and managing, Dr Arana is currently in charge of the analysis of the Colorectal Cancer Screening Program in the Basque Country. She was contracted as a researcher by the Spanish Network on Infectious Diseases, a member of the Board of the Basque Society of Health Education and a member of the Advisory Committee for the new Research Institute BIO-Cruces.

Eunate Arana-Arri, PhD, is a doctor in medicine and surgery (University of the Basque

qualified in medicine in 1998 and completed her specialist training in Family Medicine in 2004. She has been a staff member of the Emergency Department at Cruces Hospital in the Basque Country since 2006. In 2010, she obtained Emergency Medicine Board Certification (SEMES) and she is regularly involved with teaching activities, as a Prehospital Trauma Life Support and Advanced Trauma Life Support Instructor. Leire is a member of the Spanish Family Medicine Society and the Emergency Medicine Society and has contributed as an independent advisor to medical journals in the fields of Advanced Medical Life Support (AMLS) and emergency and critical care ultrasound.

Leire Cortn Corral

obtained his medical degree in 1990 from the University of the Basque Country, registering as a specialist in Family Medicine at Cruces Hospital in 1993. Currently working in the Hospital at Home Service at this hospital, he has been Head of Section since 1998 and is Coordinator of the Working Group on Parenteral Antibiotics at Home of the Spanish Society of Hospital at Home Services. Andima has been extensively involved in teaching activities, including palliative care courses and as a Basic and Advanced Cardiopulmonary Resuscitation instructor, as well as being a principal investigator in a range of research projects in his areas of interest, primarily related to the Hospital at Home Service. He has presented oral communications and posters as the first author at many national and international conferences. In particular, he has been a speaker at and moderator of several roundtables focused on hospital at home treatment, infectious disease, internal medicine and vascular surgery.

Andima Basterretxea Ozamiz

Ainara Larrazabal graduated in Medicine from the University of the Basque Country in 2000.

experience in this field.

Subsequently, she specialized in family and community medicine at Cruces Hospital and has gained extensive experience in the Hospital at Home Service. Currently, as well as being involved in the management of this service, she participates in a working group on wound care and is a member of the Diabetic Foot Unit at Cruces. Her research focuses on new approaches to care and dressings for various types of wounds, in particular, diabetic foot ulcers. She teaches on courses for medical residents, and shares with them, as well as other colleagues, her wide

obtained her degree in Medicine and Surgery in 2007 from the University of the Basque Country. She is currently specializing in Internal Medicine at Cruces Hospital. Now in the fourth year of her residency, Miriam is working in the Infectious Disease Unit of Cruces. In relation to this, she has become involved with the Diabetic Foot Unit at the hospital. Her professional interests are particularly focused on the area of infectious diseases and, indeed, she intends to move into this specialty in the future. Her research interests include autoimmune disorders, as well as infectious diseases, and she has already presented several papers at national conferences and scientific meetings in these fields.

Miriam Garcia