Raspunsuri La Examenul de Urologie

Release from Medtorrents.
com
Raspunsuri la Examenul de Urologie

Localizarea i caracteristica durerilor n maladiile renale. Colica renal. Clieu radiologic panoramic al rinichilor. Durerile pot fi: acute i surde; permanente i periodice; in repaus sau la efort fizic. Durerile n r e g i u n ea l omb a r s u nt c a r a c t e r i s t i ce p e n t ru a f e c t a r ea r i n i c h i l o r: col i ca r e n a l , i r adi e r ea n r e g i u n ea inghina l - pent ru ma l a d i i le u r e t e r a l e; d u r e r ea n r e g i u n ea s u p r a p u b i a n s u nt c a r a c t e r i s t i ce pentru ma l a d i i le ve z i c ii ur ina r e; d u r e r i le din pe r ineu - p e n t ru c e le ale p r o s t a t e i. Ce le mai c a r a c t e r i s t i ce i g r a ve dure ri apar n t i m p ul colicii renale. c La baza ei se afla dereglarea acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare n urma obstruciei sau a compresiunii lor. Colica renal este mai frecvent cauzat de calculi n rinichi i uretere, conglomerate de sruri, cheaguri de snge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt nelinitii, caut o poziie anumita a corpului. Durerile se resimt n regiunea lombar, cu iradiere n regiunea inghinal, suprapubian, n organele genitale externe, uretr, partea interna a femurului. n timpul crizei, bolnavul manifest diverse tulburri in mare i, n primul rnd, disurie (miciuni frecvente, imperioase, dureroase). ( o l i ca renal se soete adeseori de diverse tulburri digestive - greuri i vom reflex, uneori parez intestinal cu meteorism, balonare, constipaii, mai rar diaree. De regul, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important n diagnosticul diferenial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este prezent. Simptomul de tapotament n regiunea lombar este pozitiv pe partea afectat. Diagnosticul diferenial: colica apendicular: pe dreapta, n special retrocecal, durerile sunt ascendente spre epigastru i hipocondrul drept, bolnavul st imobilizat; - colecistita acut (colic biliar, hepatic): debut anterior n hipocondru, iradiere posterioar ctre umr i scapul; - colica ovarian (anexil acut): dureri cu iradiere spre rect i anus; - pancreatita acut: dureri cu localizare n hipocondrul stng cu iradiere posterioar i la umr; - discopatia (radiculit) acut: agravare la micare, bolnavul este imobilizat; d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t; alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l , sarcin e x t r a u t e r i n , m i o z i t a c u t , durere c o r o n a r i a n a t i p i c ). 1. Radiografia reno-vezical pe gol este investigaia primar i obligatorie n urologie. Ea va preceda ntotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face simultan. Clieul pe gol se efectueaz din fa, n decubit dorsal. Radiografia simpl permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebral, bazinul), prilor moi lombo-abdominale i pelvine. Modificri patologice decelabile pe radiografia renovezical pe gol: - Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifid, scolioz. - Conturul renal: creterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariia conturului renal i a marginii externe a muchiului psoas. - Imagini radioopace: nefrocalcinoz, cacificri tuberculoase sau neoplazice, calculi bazinetali, caliceali, ureterali, vezicali, concreiuni prostatice. Disuria si anuria obstructiva : cauze, patogeneza, importanta clinica Disuria e un semn frecvent si inseamna mictiune dificila. Cause:
Release from Medtorrents.com
- disuria prin disectazia colului veizcal in inflamaii , tumori , hipertrofia i hipertoniasfincterului, scleroza colului, tulburri ale vascularizaiei i inervaiei. - Disuria prin neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea colului vezical(acalazia) - megavezic. - Disuria de origine vezical - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice nleziuni nervoase centrale )- alte cauze de disurie: calculi i corpi strini, valvule uretrale, hipertrofiaverumontanum-ului. Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena iciunilor spontane clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin ,miciune imposibil, durere hipogastric, glob vezical - cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea cilor urinare superioare) = anuria obstr Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureteral pe rinichi unic funcional, chirurgical,congenital - tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / seciunea accidental a ureterului bilateral obstrucia ureteral presiunea n cile urinare crete => hidronefroza acut, presiunean cile urinare continu s creasc i depaete presinea de filtrare glomerular => anuria. Hematuria: etiologie, diagnostic pozitiv si difereniat. Def= urina amestecat cu snge in timpul miciunii => provocat ntotdeauna deleziuni organice, semn de alarm ; nu poate fi ignorat, nu este fiziologic sau funcional -semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza. -diagnostic diferenial cu : -uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie -hemospermia -urina roie dat de: medicamente (piramidon, rifampicin,laxative) sruri biliare, porfirine, urai, hemoglobinurie, -alcaptonurie Cause: - H. unic semn de cauza urologic vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADKP), rinichi, ureter unilateral TR, litiaza renal, hidronefroza congenital, perinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi in potcoav, necroza papilar, litiaza bilateral -H. unic semn de cauza nefrologic - glomerulo-nefita, nefroze de focar, sclerozavascular, amiloidozaH. unic semn de cauza hematologic hemopatii H. + nefromegalie unilateral TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroz, pielonefrita xantogranulomatoas. H. + nefromegalie bilateral rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat.,hidronefroza congenital bilateral. H. + colica renal litiaza, cheaguri, parazii, stenoze, leziuni inflamatorii.-H. + semne vezicale HBP, ADKP, litiaza vezical , TV, diverticuli. H. + febra + piurie = pionefrit Piuria i bacteriuria, cauzele, metodele de depistare. - urin tulbure piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/- bacteriurie - piuria = infecie urinar - diagnosticul pozitiv - cauzele sunt in fucntie de sediul infectiei nivel al infectiei in aparatului urinar i careeste etiologia Obs: urina rmne tulbure dup acidifiere cu acid acetic 10% i nclzire = piurie; se limpezete dup nclzire = srurile de urai; se limpezete prin acidifiere = fosfai icarbonai. - cistita acut = piurie + polakiuria + durere la miciune - pielonefrit = piuria + durere lombar + febra Lab - examenul sumar de urin AddisHamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ minpiurie > 1000 leucocite /ml/ min - Stansfeld Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc F < 10 leucocite/ mmc - leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc - piurie > 100 leucocite/ mmc - examenul bacteriologic evideniaz germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus,Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB.
- piuria amicrobian (urocultur negativ) : tuberculoza ( depistarea bacilului Koch nurina acid si tulbure coloraii speciale Z-N , nsmnri pe medii speciale , inocularila animale) ; infecii fusospirilare. Dg dif se face cu formele microbiene sau amicrobiene Schimbrile cantitative ale diurezei: poliuria, oliguria, anuria. Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi. Mecanismele poliuriei: Absena secreiei ADH - diabetul insipid nhibarea secreiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) Insensibilitatea tubului renal la ADH leziuni tubulare ctigate (I.R.C) sau congenitale( diabetul insipid , tubulopatii complexe ) Prin diurez osmotic - diabetul zaharat , insuficiena renal cronic. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstucia cilor urinare medicamente Oliguria Def = e diureza sub 800 ml / zi E relativa si absoluta Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport scazut, pierderi) -> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica datoritaleziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrare Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament Anurie Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena iciunilor spontane clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin ,miciune imposibil, durere hipogastric, glob vezical) - cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea cilor urinare superioare) = anuria obstr Valorile constantelor biologice n urologie. Singe PH singe 7,36-7,42 Hemoglobina 130-160 g/l (B); 115-145 g/l (F) Eritrocite 4,0-5,1x10 la puterea 12/l (B); 3,7-4,7^10la puterea 12/1 (F) Leucocite 4,0-8,8 x 1071 Trombocite 180,0-320,0x1071 VSH 1-10 mm/or (B); 2-10 mm/or (F) Hematocrit 0,40-0,48 1/1 (B); 0,36-0,42 1/1 (F) Urina Volumul 24h Aspectul PH Mirosul 1200-1800 ml Limpede, transparent; 5,8-7,2 Uor aromatic, datorit acizilor volatili sau substanelor urinoide, pe care le conine Culoarea Galben-pai pn la galben-auriu (datorit prezenei urocromilor, uroeritrinei i urobilinei) Densitatea 1.010-1.025 Proteine, bilirubina, grucoza absente Sedimentul urinii L e u c o c i te 1-3 in cimp de vedere Erit roci te 0 unice in cimpul de v e d e re C e l u le epi t el i a l e: 0 3 in cimpui de v e d e re pl a te nu se depisteaza i n t e r m e d i a re nu se depisteaza r e n a le C i l i n d ri h i a l i n i c i, g r a n u l o i, c e r o i, e p i t e l i a l i, l e u c o c i t a r i, e r i t r o c i t a r i, p i g m e n t ri Nu se d e p i s t e a z
M uc us Ba c t e r ii
Nu se d e p i s t e a z sau e s te n c ant i t i mi ci Nu se d e p i s t e a z s au p r e z e n te n c a n t i t i mici
Retenia acut i cronic de urin: cauze, clinica, diagnostic i tratament. 1. Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa tratament medical +/- sondaj vezical Clinic - globul vezical dureros Retentia acuta de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, aparuta brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezinta o dorinta acuta de a urina, este agitat, durerile abdominale fiind intense, localizate sau cu iradiere spre penis. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice. Cauzele cele mai frecvente sunt: rahianestezia ruptura posttraumatica de uretra consum de alcool expunerea prelungita la frig prostatita acuta Retentia cronica de urina Poate fi subclasificata: Retentie cronica incompleta de urina Retentie cronica completa de urina 2. Retentia cronica completa de urina Fiziopatologie - obstacol subvezical - faza compensata - decompensare vezicala dupa o lunga perioada de retentie incompleta de urina => retentia completa de urina Etiologia retentiei complete de urina. Cauzele urogenitale Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii si post-traumatice tumorile uretrei calculi uretrali si corpi straini valvulele uretrale posterioare hipertrofie de verumontanum. Leziunile cervico-prostatice - adenomul de prostata, cancerul de prostata , disectazia colului vezical - prostatita acuta, abcesul prostatic, cheaguri, calculi Traumatismele - traumatismele renale - cheaguri - retentie de urina - ruptura uretrei - traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitiva a detrusorului retentie completa, retentie incompleta si mictiune automata Cauze extraurinare pelvine - fibrom uterin la nivelul colului si istmului, tumori intraligamentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul - tumori pelvine - infectia peritoneului ( pelviperitonita ) Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrica, mictiune imperioasa Diagnosticul Anamneza Examenul obiectiv - globul vezical = tumora ovoida cu convexitate superioara regulata, neteda, remitenta, foarte dureroasa, mata. - tuseu rectal Examinari paraclinice - ecografia, RRVS + UIV Se efectueaz drenajul vezicii urinare prin sondaj ureterovezical sau cistostomie suprapubian minim, urmate de investigaii pentru decelarea cauzei. Protocol de diagnostic: Examen clinic si anamnez Examen sumar de urin Ecografie aparat urinar Urografie intravenoas Explorri suplimentare: Uretrografie retrograd sau anterograd Uretrocistoscopie In majoritatea cazurilor tratamentul afeciunii necesit internare.
Examenul obiectiv al bolnavului urologic (palpaia, percusia). Manevra Giordano i interpretarea ei. Manevra Pasternakii. Inspecia lombelor si flancurilor, modificrile rinichilor i atmosferei perirenal -proeminena lombelor si flancurilor = tumora voluminoas-ridicarea grilajului costal inferior + roeaa i edemul regiunii lombare = supuraiile perirenale -impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator. -deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichisticrenal) -erupie papuloas pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostal Palparea rinichilor dificil din cauza situaiei profunde sau nalte a rinichilor - n mod normal rinichii nu se palpeaz ( la pacienii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)OBSERVAII - exist multe afeciuni care las volumul renal nemodificat sau chiar l micoreaz.- rinichiul se palpeaz dar este normal (ptoza renal) Palparea bimanual ( metoda Guyon) - cea mai folosit Palparea rinichilor n decubit lateral ( metoda Israel). Palparea cu o singur mn ( metoda Glenard) - palparea rinichilor se face bilateral, chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale. Tehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stng La palpare se poate evidenia: aprarea muscular - are acelai mecanism i semnificaie ca i procesele inflamatoriiintraperitoneale; contactul lombar - n procesele tumorale retroperitoneale voluminoase balotarea abdominal : - tumora retroperitoneal! tumora de flanc - diagnostic diferenial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mrit,splenomegalie Percuia rinichilor rinichiul normal - percuia flancurilor => sonoritate dat de colon nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuie- --- hematomul renal - percuia indic evoluia (palparea nu se poate efectua din cauzacontracturii musculare i a durerii.) Punctele dureroase caracteristice rinichiului: - punctul costovertebral (Guyon) - n unghiul format de ultima coast cu coloanavertebral; - punctul costo-muscular - n unghiul format de ultima coast i marginea lateral amasei musculare sacro-lombare; - punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vrful coastei a XI-a. Durerea renal provocat (semnul Giordano) - percuia masei musculare sacro-lombaren unghiul costovertebral => vibraii ale masei musculare ce se transmit bazinetului,unde ia natere o und de hiperpresiune - .-bazinet normal =>percuie fr consecine - -bazinet iritat (de infecie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabil (se produce omic colic renal , trectoare - -semnul Giordano - rezultate fals pozitive i fals negative. Auscultaia rinichilor - hipocondrul drept i zona costovertebral zgomot sistolic (tril)= stenoza arterei renale in hipertensiunea renovasculara. Tuseu rectal: examinarea prostatei i veziculelor seminale. Diagnosticul diferenciat. Puncia prostatei Examinarea clinic a prostatei i veziculelor seminale se face prin tueu rectal. Poziia de examinare a bolnavului poate fi genu-pectoral, ori n picioare, cu trunchiul flectat pe mas, ori ginecologic. Prostata normal are volumul unei castane. Ea este format din doi lobi separai de un an median, are suprafaa neted, consistena elastic. Volumul glandei este mrit n majoritatea afeciu nilor sale (adenom, cancer, litiaz, inflamaii). Masajul prostatei poate facilita obinerea secreiilor pentru examenul microscopic i bacteriologic. Secreia va fi recoltat steril; dac nu se obine secreie, bolnavul va fi invitat s urineze, recoltndu-se urina din primul jet dup masaj. Tueul rectal este una din cele mai importante investigaii n urologie, el
trebuie efectuat fiecrui bolnav care se adreseaz medicului urolog i la toi bolnavii trecui de vrsta de 45 de ani care se adreseaz oricrei specialiti medicale, mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostat fr modificri clinice. Veziculele seminale sunt situate profund, la baza prostatei i vezicii urinare. n mod normal ele nu sunt palpabile; pot fi palpate ns cnd au volumul mrit sau sunt indurate. Prostata : -mobil i nedureroas la palpare. -volumul prostatei crete n : adenom, cancer, prostatite. -consistena crete n hiperplazia adenomatoas (ca o minge de tenis)-este dur n cancerul de prostat ( similar cu cea a articulaiei metacarpo-falangiene a policelui) i foarte dur n litiaza prostatic i prostatita lignoas. -nodulii prostaticintlnii n tuberculoz sau prostatit cronic, proemin pe suprafaa glandei i au marginicare se terg treptat, cele neoplazice par ncrustate n parenchimul glandelor i au margininete. -litiaza prostatic multipl produce crepitaii la palparea glandei, datorit frecriicalculilor (semnul sacului cu nuci).-mobilitatea glandei se reduce n cancerele de prostat care au depit capsula prostatic, iar n cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereii pelvisului pelvis ngheat. -sensibilitatea crete mult n inflamaiile acute, ajungnd la durere viespontan sau provocat prin palpare -n timpul examinrii prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostaticsau alte secreii patologice. Punctia prostatica Pentru un examen cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se executa sub control ecografic transrectal, ceea ce imbunatatii loarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele. Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care se ataseaza etans la ac. Materialul aspirat se prepara pe frotiuri. Caterizarea vezicii urinare: indicaii, tehnica, riscuri. Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica urinara pentru a putea elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si suprapubiana. Sonda intermitenta Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui cateter care dupa folosire este indepartat. Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog. Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se sonde subtiri, pentru a nu rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca presupune o anumita intimitate si accesul la toaleta sau baie, care nu pot fi intotdeauna la indemana atunci cand se pleaca de acasa. Procedura de sondare Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa alunece pe spate Se descopera zona Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se injecteaza lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma pana cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda este scoasa. Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana sta in pat sau in fotoliul rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi reutilizata cel mult pentru o saptamana. Ea trebuie spalata cu sapun si apa si apoi uscata. Se depoziteaza intr-o punga curata de plastic. Procedura de introducere a sondei se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de introducere (la femei) se introduce sonda in uretra se umple seringa cu 5 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se introduce in valva speciala care duce catre balon se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta se conecteaza sonda la sacul colector Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali. Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot bloca sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o piatra, iar uretra sa fie ranita. Procedura de cateterizare se asociaz cu riscul de contaminare infecioas i traumatizare a uretrei i vezicii urinare, cu apariia infeciilor iatrogene i hematurie
Metodele instrumentale de diagnostic i tratament folosite n urologie. Radiografia panoramica a rinichilor,investigatii radiourologice,pielografia excretorie si retrograda,renografia izotopica,renoscanografia cu izotopi,scintigrafia dina mica,tomografia computerizata,ultrasonografia rinichilor Investigarea urodinamic a cilor urinare inferioare: urofloumetria, cistomanometria, electromiografia, rezistena uretral. Pentru diagnosticul corect si complet al tulburrilor neurologice ala tractului urinar este nevoie ca pe lng o anamneza si un examen clinic amnunite sa apelam si la ajutorul explorrilor urodinamice specifice. Acestea se mpart in msurri care vizeaz vezica urinar cu compliana si contractilitatea acesteia, msurtori ce urmresc fluxul urinar si msurtori ce investigheaz activitatea electrica a planeului muscular pelvin. Astfel una dintre cele mai uzitate investigaii este flowmetria sau debitmetria. Flowmetria determina cantitatea de urina pe care pacientul o elimina pe unitate de timp. In contextul in care nu exista o leziune a tractului urinar fluxul maxim urinar (Qmax)este in jur de 18-25ml/s. Scderea acestui parametru indica fie o alterare a contractilitii detrusoriene fie existenta unui obstacol subvezical (dissinergia detruso-sfincterian de exemplu dar si adenomul periuretral). Unul dintre criteriile urmrite in tratamentul adenomului periuretral, fie el medicamentos sau chirurgical este si Qmax. Cistomanometria este acea investigaie urodinamic care msoar presiunea intravezical in timpul fazei de umplere a acesteia precum si in timpul miciunii. Parametrii care se urmresc sunt: prima senzaie de miciune,capacitatea cistomanometric maxima, compliana detrusorian si contraciile voluntare. De asemenea in timpul umplerii mai pot fi evideniate contraciile detrusoriene involuntare, cu sau fr pierderea de urina. Electromiografia planeului pelvin este investigaia care msoar activitatea electrica a perineului si implicit a sfincterului striat extern in funcie de fazele de umplere respectiv golire a vezicii. Astfel in timpul fazei de umplere a vezicii activitatea planeului pelvin este in mod normal crescuta pentru a asigura nchiderea uretrei si astfel continenta. In timpul miciunii planeul pelvin se relaxeaz permind pasajul urinii. O activitate crescut electric a planeului n timpul miciunii este caracteristic dissinergiei detrusosfincteriene i este apanajul leziunilor supraspinale. Tomografia computerizat: valoarea diagnostic n urologie. CT permite o bun explorare a retroperitoneului, se poate elucida rinichiul nefuncional la UIV, se cerceteaz pacientul uremic, cancerul renal, vezical sau prostatic, adenopatiile, testiculul ectopic, pacientul politraumatizat sau traumatismul renal solitar, coninutul chistelor renale, diversele colecii din aparatul urinar sau din abdomen, etc. CT fr substan de contrast este necesar leziunilor calcificate renale, hemoragice sau extravazare urinar, deoarece administrarea de contrast poate masca unele leziuni. Examinarea cu substan de contrast crete gradul informaiei imagistice. Contrastul se administreaz n bolus sau perfuzie, cu precauiunile legate de acestea. Nefrograma cu ncrcarea medularei se face n circa 60 de secunde, excreia n ci este ateptat n 2-3 minute de la administraie. Cistoscopia: tehnica, indicaii i contraindicaii. Metod de investigaie n patologia vezical stabilete diagnosticul de tumor vezical (dnd detalii de form, mrime, localizare, infiltrare, raportul cu orificiile ureterale),de calculoz vezical (numrul i forma calculilor), de diverticuli vezicali, n infeciile urinare n care celelalte investigaii nu aduc clarificrile necesare, n depistarea sursei hematuriei (dac este dintr-un orificiu ureteral sau este de origine vezical) indicnd n aceast situaie i cauza ei, n depistarea sursei piuriei (la fel ca i n cazul hematuriei). De asemenea cistoscopia apreciaz extensia neoplazic la vezic a neoplasmelor pornite de la organele de vecintate (col uterin, vagin, prostat, rect, sigmoid). Metod terapeutic cistoscopia poate fi utilizat pentru electrocoagularea unei tumori vezicale, pentru litotriie (sfrmarea unui calcul vezical), pentru cateterism ureteral n anuria obstructiv calculoas n vederea dezobstrurii rinichiului, n extragerea
calculilor ureterali cu sonda Dormia. Cistoscopia este larg utilizat n urologie dar are i numeroase contraindicaii. Nu trebuie executat atunci cnd diagnosticul este clar fr ajutorul ei, nu poate fi executat la stricturai, la cei cu uretrit, prostatit i cu cistite acute. Urografia intravenoas. Indicaii, tehnica, riscuri. Urografia (UIV) este cea mai curent explorare morfologic i funcional a rinichiului. Ea const n injectarea unei substane de contrast intravenos, care se elimin prin aparatul urinar. Pregtirea pacientului const din pregtirea intestinului pentru eliminarea gazelor i a coninutului, prin diet i medicaie. Aceasta este necesar deoarece examinarea poate fi compromis de imaginile hidroaerice intestinale. Sunt autori care recomand, n perioada de pregtire pentru urografie, cura de sete. n situaia unui pacient cu intoleran medicamentoas se vor administra preparate antialergice, antihistaminice, cortizon, sedative etc. n prezent, pe lng clasicul Odiston 75%, 20 ml/fiol (2 fiole pentru 60-80 kg greutate corporal), se mai pot utiliza, n scopul scderii incidenei accidentelor i incidentelor la substane radioopace, i substane cu osmolaritate sczut nonionice (Iopamiro, Ultravist etc.). Mortalitatea procedeului se cifreaz ntre 1/40.000 i 1/80.000 Urografia o dat nceput, trebuie urmrit n desfurare, n funcie de suferina bolnavului, pentru a obine ct mai multe date. Examenul urografic nu trebuie standardizat strict, cu filme luate la un anumit interval, ci trebuie modulat n funcie de pacient. Dup injectarea substanei de contrast, primul clieu UIV se face la 5 minute i este menit s evalueze funcia renal. Este un test funcional i, n mod normal, opacifierea trebuie s fie bilateral, simetric, egal. Al doilea film, la 20 minute, este filmul morfologic (anatomic) al ntregului sistem vezico-uretero-pielo-caliceal bilateral. Primul clieu trebuie efectuat n apnee expiratorie, cel de-al doilea n apnee inspiratorie, pentru a aprecia mobilitatea renal i a diferenia false imagini. Urografia dirijat, prin mrirea dozei de substan de contrast injectat sau administrarea ei n perfuzie, prin manevre auxiliare (compresia ureterelor), prin cadena clieelor expuse i urmrirea lor eventual i tardiv (urografie tardiv ), cliee n ortostatism sau n incidene oblice, urografia a ctigat n precizie i importan. Efectuarea urografiei este indispensabil n diagnosticul tuberculozei, litiazei i tumorilor aparatului urinar. Pielografia retrograd. Indicaii i contraindicaii. Tehnica efecturii. Complicaii. pielografia retrograd este manevre care necesit efectuarea cistoscopiei, comportnd riscurile acesteia. Consta din cateterizarea orificiului ureteral cu o sond Chevassu, pe care se va injecta substana de contrast, obinndu-se astfel opacifierea uretero-pielocaliceal. Pentru obinerea pielografiei se intubeaz orificiul ureteral i se ascensioneaz un cateter ureteral standard pn la nivelul jonciunii pieloureterale, unde se va injecta substana de contrast, rezultnd pielografia retrograd. n prezent, datorit instrumentarului radiologic de fluoroscopie, aceste manevre au pierdut din invazivitate i au ctigat n acuratee. Imaginea UPR obinut sub fluoroscop este dinamic, poate fi amplificat, prelucrat, nregistrat dinamic sau static, contribuind decisiv la stabilirea diagnosticului. UPR creioneaz diagnosticul n litiaza ureteral radiotransparent, stenozele ureterale de diferite etiologii, tumorile uroteliale ureteropielocaliceale, rinichiul nefuncional, tromboza de arter renal, etc. Cistografia. Uretrografia. Caracteristica metodei. Indicaii, contraindicaii. Variante? Complicaii . Cistografia este explorarea radiologic a vezicii urinare cu ajutorul substanei de contrast. Ea se poate executa fie dup urografie cnd substana de contrast injectat se elimin la nivelul vezicii (descendent) fie prin introducerea substanei de contrast pe sonda uretral dup cateterismul vezicii (ascendent). Cistografia evideniaz modificrile de contur, de coninut i de form ale vezicii. Se cer uneori i proiecii de profil. Cistografia este necesar n diagnosticul tumorilor de vezic, a calculilor radiotranspareni, a diverticulilor vezicali, n adenomul de prostat.
Cistografia postmicional sau clieul efectuat dup ce bolnavul a micionat, pune n eviden rezidiul vezical postmicional n toate uropatiile obstructive subvezicale n special n adenom prostatic. Ea este important n luarea deciziei de intervenie. Uretrografia retrograd este utilizat n diagnosticarea obstacolelor uretrale, n completarea unei urografii creia, cel mai adesea, i lipsete clieul micional. Acestea trebuie efectuate cu ajutorul unui uretrograf, ce permite etanarea meatului uretral extern, permind injectarea, prin perfuzie lent, a substanei de contrast. n locul acestui uretrograf se poate utiliza i un cateter autostatic (cu balonetul destins n fosa navicular),prin care substana se instileaz lent pentru a nu se produce extravazat spongiocavernos n timpul manevrei, transformnd uretrografia n cavernosografie. De asemenea utilizm acest tip de injectare pentru obinerea uretrografiei bipolare, antero- i retrograd concomitent. Cistografia retrograd este o metod de opacifiere a vezicii urinare, din ce n ce mai rar utilizat. n prezent nu se mai efectueaz cistografie cu dublu contrast sau cistopoligrafia Temeliescu. Uneori, pentru evidenierea refluxului vezicoureteral la copil, se mai efectueaz cte o cistografie efectuat cu o sond subire, pe care se instileaz substana de contrast. Uneori se realizeaz cistografii i prin injectarea substanei de contrast pe cateterele de cistostomie suprapubian, fie numai pentru studiul anatomiei vezicale, fie pentru obinerea unei cistouretrografii. Renografia izotopic, renoscintigrafia dinamic Pentru studiul rinichiului se utilizeaz, ca radiofarmaceutice cu eliminare imediat, predominant tubular, Hipuran, marcat de obicei cu 131I, iar pentru examinri statice, DTPA, marcat cu 99mTc sau 113Ir, n stadiile de eliminare exclusiv glomerular. Renograma este metoda ce nregistreaz curbele de tranzit ale radiotrasorului pentru fiecare rinichi separat. Pentru curba radiografic se discut 3 segmente: 1 - primul segment este cel vascular, care corespunde intrrii sngelui radioactiv n rinichi, segment cu aspect de pant ascendent abrupt. 2 - al doilea segment ascendent, cu o pant lin, este segmentul tubular sau secretor i corespunde acumulrii izotopului radioactiv. 3 - al treilea segment este cel excretor, cu o pant descendent, care corespunde ieirii trasorului prin sistemul colector n ureter i vezic, aspectul curbei i, mai ales, panta excretorie depinznd de starea de hidratare a pacientului i de diureza n timpul examinrii. O diurez sczuta poate genera curbe excretorii cu pante reduse, asemntoare obstruciei. De asemenea, vezica urinar plin modific curba renografic prin staza retrograd. n astfel de situaii, se utilizeaz renograme sub diuretic, furosemid injectat intravenos 0,5-1 mg/kg corp la 25-30 minute de la nceputul studiului; dac aspectul se datorete deshidratrii, excreia crete .Dac, ns, excreia ntrzie la administrarea de furosemid, aceasta pledeaz pentru uropatie obstructiv (hidronefroz), cu rezolvare chirurgical. Aportul explorrii izotopice este mai puin morfologic, deoarece detaliile nu sunt de bun calitate, dar d relaii foarte importante despre funcia renal, artnd chiar zonele alterate funcional. n general utilizm examenul izotopic la uremici, n diagnosticul rinichiului nefuncional, a celui ectopic, la pacienii cu intoleran la substanele de contrast , n transplantul renal, torsiunea de testicul i chiar n unele malformaii. n practica urologic curent, utilizm scintigrafia osoas n algoritmul de diagnostic i stadiere a cancerului, pentru decelarea metastazelor osoase, nc nainte ca acestea s devin vizibile pe radiografia direct. Ultrasonografia n urologie. Fa de alte explorri imagistice ecografia are o seric de avantaje: este absolut inofensiv este uor de executat nu are nici o contraindicaie i poate fi oricnd efectuat n urgene furnizeaz date despre ntreg aparatul urinar (dimensiunea i aspectul rinichilor, starea vezicii urinare, prostatei, testiculelor, uretrei etc.) n situaii le cnd cistoscopia sau explorri le radiologice au contraindicaii
temporare sau definitive, cum ar fi: inflamaiile acute ale prostatei, veziculelor seminale, testiculelor sau uretrei, stricturi uretrale multiple i/sau intoleran la substana de contrast, precum i n insuficienele renale acute sau cronice ecografia este singura metod accesibil de diagnostic al afeciunilor urinare poate fi repetat de cte ori este nevoie i Ia orice interval de timp Ecografia transrectal se realizeaz cu ajutorul unui transductor linear sau rotativ care, plasat n contact intim cu suprafaa anterioar a rectului, permite obinerea unor imagini ale spaiului retrovezical, a prostatei, trigonului vezica! i vertexului. Ecografia transuretral permite vizualizarea intern a pereilor vezicali, cu excepia domului i trigonului. Aparatul endouretral const dintr-un transductor rotativ de 4,5 sau 7,5 MHz, cu posibilitate de introducere prin lumenul rezectoscopului, ceea ce permite plasarea sa aproape de leziunile vezicale. Metoda face posibil identificarea mai corect a tumorilor vezicale i a infiltrrii tumorale, vezica fiind vizualizat mult mai bine ca la ecografia transabdominal. Biopsia n urologie este o metod paraclinic de recoltare in vivo" de material celular sau fragment de esut dintr-un organ parenchimatos, cavitar sau canalicular n scop diagnostic (biopsia renal, prostatic, vezical, testicular, ganglionilor limfatici). Malformaii congenitale ale rinichiului: de form, de sediu i numr. Sunt deosebit de frecvent ntlnite i pot constitui un factor adjuvant n apariia i ntreinerea unor boli la nivelul lor (litiaza, infecia). Se clasific n : anomalii de numr, de volum sau/i de structur , de form, de poziie, vasculare. Anomaliile de numr a. Agenezia renal este bilateral i incompatibil cu viaa . b. Rinichiul unic congenital : se caracterizeaz prin absena dezvoltrii normale a unui rinichi. Deosebim agenezia renal unilateral, n care se constat lipsa total a unui rinichi, a ureterului i a meatului ureteral corespunztor, de aplazia renal ( sau atrofia congenital) n care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fr capacitate funcional, dar cile excretoare dei reduse n volum exist. Rinichiul existent poate fi normal sau de obicei este hipertrofiat compensator i poate fi situat la locul lui, sau n poziie ectopic. Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat n cazurile n care anomalia este descoperit ntmpltor cu ocazia unei explorri radiologice sub forma unui rinichimut urografic, explorri suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenia absena orificiului ureteral c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rar anomalie renal i este caracterizat prin prezena celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter i vascularizaie proprie. Anomalii de form i fuziune (simfizele renale) Sunt anomalii n care parenchimul renal nu se mai prezint ca un organ dublu, simetric, ci ca o mas unic sau un parenchim dedublat, unit printr-un istm. n funcie de tipul de fuziune , deosebim: a. Rinichiul unic simfizat (placentar, discoid) situat naintea coloanei sau paramedian, ca o mas renal unic . b. Simfiza unilateral este asociat cu ectopie ncruciat, pol la pol, pol cu latura. Este numit i rinichi sigmoid. c. Simfiza bilateral al crei rezultat este rinichiul n potcoav. Aceasta constituie de fapt o tripl anomalie : - de poziie (ectopie lombar asimetric) - de rotaie (bazinetele privesc anterior) - de fuziune (simfiz, de obicei la polul inferior) Anomaliile de poziie Ectopia renal Este caracterizat prin poziia anormal congenital a rinichiului. Rinichiul are
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui i ureterul cu o lungimecorespunztoare poziiei. Aceasta l deosebete de rinichiul ptozat, care se afl iniial n poziie normal, ureterul avnd lungimea celui controlateral normal. Ectopia rezult dintr-o oprire a rinichiului n ascensiunea sa n perioada embriologic. Poate fi de dou feluri: ectopie simpl, direct (toracic,lombar inferioar, ileo-pelvin ) i ectopie ncruciat fr fuziune n care ureterul se deschide normal n vezic, dar rinichiul este de partea opus. Simptomatologia apare n caz de complicaie (staz, infecie, litiaz, etc.) manifestat prin durere i febr i putnd duce la erori de diagnostic, confundndu-se cu cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvin, etc. Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie i tomografie computerizat, care evalueaz complet tipul de ectopie, face bilanul lezional i orienteaz tratamentul. n caz de ectopie ncruciat se stabilete dac ectopia se nsoete sau nu de simfiz renal. Ectopia renal necomplicat nu necesit tratament. n situaiile de rinichi compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificil, vascularizaia i raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renal pelvin nu este incompatibil cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate rezolva cu extragerea ftului prin operaie cezarian Malformaii congenitale ale rinichiului: anomalii de structur (rinichi polichistic, chist solitar, multichistoza). Anomaliile de volum sau structur a. Hipoplazia renal (rar bilateral) reprezint o insuficien dezvoltare n volum a unui rinichi cu o arhitectur renal normal i cu un arbore uretero-pielo-caliceal corespunztor dimensiunilor sale. Funcia sa excretorie este prezent, dar redus. Se nsoete de obicei, de hipertrofia rinichiului controlateral. b. Hiperplazia renal (rinichiul hipertrofic) congenital se caracterizeaz printr-un rinichi hipertrofiat, dar normal morfofuncional. Hipertrofia sa este compensatorie, datorit ageneziei sau hipoplaziei rinichiului controlateral. c. Chistul renal solitar este o anomalie congenital rar, localizat la unul din poli sau n regiunea mediorenal ducnd la modificri de compresiune i alungire a aparatului pielo-caliceal. Diagnosticul se stabilete pe baza echografiei, urografiei i a scintigrafiei . Cnd este voluminos apare ca o tumoare n flanc sau cu dezvoltare anterioar pe abdomen. Diagnosticul diferenial se face cu tumora renal la copil (Wilms) sau la adult (Grawitz), abcesul renal, rinichiul polichistic, chistul hidatic renal, hidronefroza pe duplicitate pieloureteral, etc. Dac determin fenomene de compresiune pe cile urinare cu staz i infecie, are indicaie de puncie percutanat sau operatorie (excizia chistului ). d. Rinichiul multichistic - anomalie unilateral, cu un rinichi nefuncional datorit transfomrii sale ntr-o mas de chiste de diverse mrimi, fr parenchim renal. e. Rinichiul n burete (boala Cacchi Ricci), numit i boala chistic a piramidelor renale sau dilataie chistic a tubilor colectori. f. Boala polichistic a rinichiului (rinichiul polichistic) este o entitate anatomo clinic genetic ereditar i congenital caracterizat prin prezena i dezvoltarea a numeroase formaiuni chistice ce iradiaz n ntregul parenchim al ambilor rinichi, ducnd la o insuficien renal global ireversibil. Gravitatea bolii depinde de raportul dintre parenchimul renal funcional i cantitatea de esut cu structur chistic, ce se dezvolt n timp n detrimentul nefronilor, insuficiena renal aprnd datorita distrugerii nefronilor prin sufocare de ctre chiste, prin tulburri de irigaie i eventual infecie. Aceast boal are 3 forme: forma nou-nscutului, cea juvenil i a adultului. Clinic, se manifest prin : - durere ce poate ajunge pn la colic n caz de litiaz sau hematurie ; - tumori lomboabdominale - febr (semne de infecie ) - urin tulbure sau hematurie - semne digestive sau neuropsihice de insuficien renal - HTA prezent la 6-70 % din cazuri Examenul clinic poate evidenia o mrire evident a ambilor rinichi, cu o consisten ferm, uneori nodulari i de obicei, sensibili la palpare.
Anomaliile vezicii urinare i uretrei: extrofia, duplicitatea, epispadia. Extrofia Distingem urmtoarele forme de extrofie: extrofie vezicula completa sau clasic, extrofie vezical parial sau incomplet i extrofia cloacei. Extrofia vezical complet este o malformaie caracterizat prin absena peretelui abdominal anterior n poriunea subombilical, precum i a peretelui vezical anterior. Sunt interesate, de asemenea, i scheletul micului bazin, uretra, ureterele i organele genitale. Anatomie. Colul vezical nu este individualizat. Uretra la bieei are forma unui epispadias complet. La fetie, uretra lipsete. Penisul este lat i scurt. Simfiza pubian lipsete. Perineul este scurt. Ureterele se deschid pe peretele posterior al vezicii, traiectul ureteral este scurt, ceea ce permite refluxul i infecia ascendent. Etiologie. Se depisteaz mai des la biei, cu o inciden de 1:30 0 0 040 000 nou-nscui. Semne clinice. Diagnostic. Prin peretele abdominal dehiscent, se evideniaz trigonul i peretele posterior al vezicii, care are mucoasa imflamat. Tegumentele din jur sunt iritate i macerate de urina care se elimin ritmic prin orificiile ureterale. Infecia urinar ascendent este inevitabil. Uretra prezint un epispadias complet. Se asociaz cu alte anomalii urogenitale. Tratament. Reconstrucia chirurgical a rezervorului vezical i a uretrei. Se practic i derivaia urinar definitiv prin reimplantarea trigonului n sigma, implantare ureterocolic, uretererostomie cutanat. Vezica dubl se caracterizeaz prin prezena a dou rezervoare de urin unite ntre ele la nivelul colului, fiecare cu orificiul su ureteral. Epispadiasul Este o malformaie mai rar depistat. Se caracterizeaz prin deschiderea uretrei pe partea dorsal a penisului. Exist urmtoarele forme: - forme anterioare (balanic, penian) cu repercusiuni genitale, rezorvabile prin tratament chirurgical; - forme posterioare (subpubiene) cu schimbri genitale i urinare prin afectarea aparatului sfincterian; are posibiliti terapeutice reduse i dificile. Criptorhidia, ectopia testicular. Anomaliile de migrare Dac dup primul an de via testiculul nu se gsete n scrot trebuie considerat distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilateral. n migraia sa din regiunea lombar spre scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului su fiziologic sau poate ajunge n zone dinafar acestui traiect . Astfel putem deosebi : - migrarea incomplet - testiculul se oprete de-a lungul traiectului su fiziologic n regiunea lombar, iliac sau inghinal (criptorhidia );- migraia aberant (ectopia propriu-zis) n care testiculul poate ajunge n pelvis, n regiunea crural, pubo-penian, perineal, etc. Descoperirea i tratarea distopiei bilaterale dup 12 ani are drept consecin infertilitatea. Clinic se constat absena testiculului uni-sau bilateral din burs, cu hemiscrotul respectiv atrofic. Tratamentul hormonal se recomand n formele n care testiculul nu a cobort n scrot pn la vrsta de 3-6 ani i se face cu gonadotropin corionic (HCG) n doze de 9000 - 30.000 n administrare bi sau tri sptmnal (1000-5000 U.I /sptmn )sau LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi) Intervenia chirurgical const n eliberarea testiculului i a pediculului cu coborrea i fixarea acestuia n bursa scrotal (orhidopexie). Momentul optim pentru intervenie se situeaz n jurul vrstei de 3-5 ani, iar formele cu ansele cele mai bune de reuit sunt cele inghinale. n formele mai nalte ce nu permit coborrea testiculului n
burs se poate practica,datorit dezvoltrii tehnicilor de microchirurgie , un autotransplant testicular. Traumatismele renale : etiologie, tabloul clinic, algoritm de diagnostic, Metode de tratament. Leziunea renal apare de obicei n cadrul politraumatismelor Leziunile sunt nchise (contuzii) i plgi (cu soluie de continuitate tegumentar). a. Contuziile renale Mecanism de producere:- traumatism direct - traumatism indirect (cdere de la nlime) Leziuni anatomopatologice: - Hematoame subcapsulare (leziuni intraparenchimatoase) (gr.1) - Fisuri - externe - leziunea intereseaz capsula i parenchimul, nu se deschide n cile excretorii se produce hematom perirenal (gr.2) - fisur ntins n parenchimul renal, interesnd cortico-medulara, cu hematom perirenal, dar fr deschidere n sistemul colector (gr.3) - Rupturi - leziunea intereseaz capsula i parenchimul, cu deschidere n cile excretorii are hematurie i revrsat urohematic (gr.4) - Zdrobiri renale cu sau fr leziuni ale pediculului renal cu hematom retroperitoneal ntins (gr.5) Leziuni ale bazinetului sau / i ale ureterului Simptomatologie - Durere lombar cu iradiere n abdomen - Hematurie de intensitate variabil - Semne de oc traumatic i hemoragic - Hematom perirenal, lomb plin Diagnostic - Anamneza - traumatism- Lomb sensibil, uneori contractur muscular - Examen echografic: existena unui revrsat perirenal, hematom subcapsular, dilacerare parenchimatoas - Urin - hematurie macro- sau microscopic - Urografie: extravazarea substanei de contrast, rinichi mut urografic - C.T. cu / fr substan de contrast: extravazat, evidenierea hematomului Tratament - Conservativ - n hematoame i fisuri - Chirurgical - n rupturi, zdrobiri, leziuni de vase: se va cuta pstrarea rinichiului dac este posibil Complicaii tardive - Hidronefroza - HTA renovascular b. Plgile renale - Prin arme albe - Prin arme de foc Dup examinare clinic i examene paraclinice, n ambele situaii tratamentul este chirurgical. Traumatismele renale: diagnostic i tratament conservativ i chirurgical. Explorri paraclinice Dintre examenele de laborator, importante sunt: hemograma i hematocritul, grupa sanguin, probele de coagulare, probele de funcie renal. Scderea progresiv a hematocritului semnific persistena sngerrii retroperitoneale. Explorrile imagistice se impun n funcie de datele examenului clinic. Ultrasonografia (US) urmeaz de obicei examenului clinic. Explorare neinvaziv, repetabil, US se poate efectua i la cei n stare de oc. Evideniaz dimensiunile i conturul renal, omogenitatea parenchimului renal, prezena eventual a uro-hematomului perirenal, existena i morfologia rinichiului controlateral. US permite i monitorizarea evoluiei leziunilor traumatice. RRVS poate evidenia voalarea difuz a lombei sau tergerea umbrei psoasului, dislocarea umbrelor gazoase din colon (uro-hematom perirenal), eventuale fracturi. UIV este un examen important. Nu poate fi efectuat la traumatizai cu TA mai mic de 80 mmHg pentru c scderea presiunii de filtrare glomerular mpiedic eliminarea substanei
de contrast i deci opacifierea cilor excretorii. UIV ofer informaii privitoare la aspectul morfofuncional al rinichiului controlateral, att de utile n eventualitatea c se va contura necesitatea unei nefrectomii de hemostaz. La nivelul rinichiului traumatizat sunt posibile urmtoarele modificri morfo-funcionale: rinichiul este funcional: imagini lacunare pielo-caliceale (cheaguri) i, mai ales, extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal; rinichiul este nonfuncional, mut: obstrucia complet prin cheaguri a tractului urinar, ruptur sau tromboz a arterei renale. TC este util n traumatismele severe. Dup injectarea i.v. a substanei de contrast pot fi evaluate integritatea vaselor pediculare, secreia opacifiantului, omogenitatea perfuziei renale, amploarea uro-hematomului perirenal. Informeaz deasemeni asupra rinichiului opus i a organelor parenchimatoase intraperitoneale. Rar utilizat, angiografia renal poate fi util atunci cnd se suspicioneaz tromboza sau ruptura arterei renale; pe cateterul angiographic se poate realiza o eventual embolizare selectiv hemostatic. Decelarea unor sechele posttraumatice este deasemeni posibil: fistul arterio-venoas, stenoz arterial. Tratament Contuzia renal minor nu necesit tratament chirurgical. Se impune repausul la pat i supravegherea atent. n cazurile de gravitate medie, explorarea chirurgical la 5-7 zile dup traumatism, va impune dup caz: evacuarea urohematomului perirenal, exereza zonelor parenchimatoase ischemiate (nefrectomii pariale), nefrorafie; rareori va fi necesar nefrectomia total. Urgena major, care impune pe lng recunoatere i reanimare, nefrectomia de hemostaz imediat, este reprezentat de cazurile de mare gravitate (zdrobire renal, unele leziuni vasculare pediculare). Rupturile vezicii urinare: etiopatogenia, simptomatologia, diagnostic i tratament. Sunt relativ frecvente i apar mai ales atunci cnd vezica este plin i depete simfiza pubian. Etiologie Frecvent ntlnite sunt urmtoarele circumstane etiopatogenice: fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%); contuzie hipogastric (2%); iatrogene, dup operaii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaiilor urologice endoscopice (rezecie tumori vezicale, litotriie endoscopic). Traumatismele deschise, prin arm alb sau glon, sunt mult mai rar observate n timp de pace. Tablou clinic Se caracterizeaz prin modificri ale miciunii. Cnd miciunea este posibil, aceasta este dificil, penibil, frecvent, pacientul reuind s elimine cantiti reduse de urin; uneori se constat hematurie macroscopic. Semnificativ este ns absena miciunii i a senzaiei de miciune. Revrsarea urinii n cavitatea peritoneal determin un sindrom abdominal caracterizat prin durere de intensitate redus i distensie abdominal progresiv, cauzat de uroperitoneu, dar i de ileusul dinamic consecutiv. n caz c urina revrsat este infectat, se va contura un sindrom peritonitic, contractura parietal abdominal fiind semnul cardinal. Revrsarea urinii n spaiul subperitoneal este nsoit de durere hipogastric i, mai ales, de mpstare difuz, asimetric, evideniat prin tueu rectal combinat cu palpare hipogastric. Nu trebuie uitat c se adaug aici semnele unei fracturi de bazin i c, consecutiv acesteia, se asociaz frecvent ruptura uretrei membranoase. Dac leziunea iatrogen nu este observat n cursul interveniei, aceasta va fi depistat n evoluia postoperatorie prin semne asemntoare rupturii (n perforaiile vezicale!) sau, dup histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin. ocul, felul n care acesta rspunde la tratament, trebuie s evoce leziuni asociate severe, n primul rnd hemoragia consecutiv fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale altor organe intraabdominale. Explorarea paraclinic Acasta este posibil de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puin agresive, cu specificitate mare i care nu consum timp. Este de subliniat c nu explorrile sofisticate i costisitoare aduc cele mai utile informaii. UIV nu este ntotdeauna necesar, mai ales c leziunile asociate ale aparatului urinar
superior sunt foarte rare. Cistografia urografic, pe filme tardive, va pune n eviden semnul major al rupturii de vezic, extravazarea opacifiantului. Acest semn important pentru diagnostic este mai rapid pus n eviden de cistografia retrograd. Pentru ca cistografia retrograd s aduc informaii corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substan de contrast. Semnul major de leziune vezical este extravazarea substanei de contrast i difuziunea acesteia n spaiul subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral i sub nivelul vezicii, sau n cavitatea peritoneal, ca opacifiere care continu cranial vezica. Echografia poate evidenia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum i starea morfologic a rinichilor. TC abdomino-pelvin nu este absolut necesar dect atunci cnd se suspicioneaz leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale. Ureea sanguin cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important n diagnosticul rupturii vezicale intraperitoneale. Uroperitoneul este deobicei bine tolerat, facilitnd ignorarea leziunii cauzatoare, mai ales atunci cnd traumatismul a fost de minim intensitate sau chiar absent (ruptur spontan). Consecin a dializei peritoneale a urinii revrsate, creterea progresiv a ureei sanguine este cu mult mai semnificativ pentru diagnostic dect cea a creatininei serice Tratament Tratamentul const n cistorafie i drenajul vezicii cu sond uretral Foley. n ruptura sau perforaia intraperitoneal, abordul leziunii este transperitoneal. Cnd leziunea este extraperitoneal, trebuie evitat disecia hematomului pelvin, pentru c aceasta poate cauza nlturarea efectului de tamponad hemostatic, precum i o posibil infectare a hematomului. Identificarea i repararea leziunii, mai dificil, va fi facilitat de explorarea endovezical. In rupturile extraperitoneale mici poate fi suficient doar drenajul vezicii cu sond uretral. Se impune ns monitorizarea atent a drenajului. O alternativ la drenajul vezicii este cistostomia suprapubian, util mai ales atunci cnd exist ruptur concomitent a uretrei membranoase. Drenajul vezicii se menine timp de 8-10 zile, dup care sonda uretral se ndeprteaz, uneori dup prealabila cistografie retrograd care va evidenia absena extravazrii. Dac urocultura de control va indica o infecie urinar indus de cateter, tratamentul acesteia conform antibiogramei se impune. Traumatizmul organelor genitale masculine. TRAUMATISMELE URETRALE Uretra masculin prezint dou segmente importante: uretra posterioar cuprinznd uretra prostatic i cea membranoas. Ultima strbate diafragma urogenital i este segmentul cel mai frecvent lezat. - uretra anterioar nvelit n corpul spongios Ruptura uretrei membranoase Este leziunea cea mai frecvent i cea mai sever prin consecinele pe care le determin. Ruptura uretrei membranoase (RUM) este secundar fracturilor arcului anterior al bazinului. Tabl Clinic: uretroragia, semn patognomonic, de obicei discret, evident mai ales n primele ore dup accident. retenia complet de urin. Senzaia de miciune exist, dar bolnavul nu poate urina i se palpeaz glob vezical. Absena globului vezical sugereaz fie o ruptur concomitent a vezicii urinare, fie o anurie consecutiv strii de oc hemoragic. hematomul pelvin, de amploare variabil, se evideniaz prin tueu rectal ca o mpstare difuz. Diagnostic Radiografia de bazin este absolut necesar, Uretrografia retrograde, Ecografia. Tratament In urgen imediat se va proceda la cistostomie suprapubian. Este recomandabil s se evite manipularea instrumental a uretrei. Traumatismele uretrei anterioare (spongioase) sunt mai frecvent ntlnite la nivelul
segmentului perineal. Celelalte dou segmente, scrotal i penian, sunt mai rar afectate. Etiologie. Uretra perineo-bulbar poate fi lezat prin cdere clare pe un corp dur, conductul fiind strivit ntre acesta i arcul pubian. Lovituri aplicate n perineu pot avea acelai rezultat. Exist i leziuni iatrogene produse prin cateterism uretral (sond uretral rigid, cistoscop) sau dilataii. roragie i hematom perineal. Tabloul clinic care se instaleaz n circumstanele etiologice evocate este sugestiv pentru diagnostic. Uretroragia este abundent i se instaleaz imediat dup accident. Hematomul perineal este o alt consecin a sngerrii, o parte a sngelui infiltrnd progresiv perineul. Se caracterizeaz prin apariia unei tumefacii care se extinde progresiv, mai mult sau mai puin dureroas. Cnd miciunea este posibil, pe lng snge se poate acumula i urin, tumefierea bombnd i cuprinznd ntreg perineul. n zilele urmtoare se contureaz echimoza perineal n fluture. Tulburrile de miciune depind de tipul rupturii uretrale, complet sau incomplet, evolund de la miciune dificil pn la retenie complet acut de urin. Diagnosticul este uor de precizat. Uretrografia retrograd, utiliznd 20-30 ml substan de contrast n soluie apoas diluat, este explorarea de baz. Extravazarea substanei de contrast certific ruptura. Tratament. n urgen, la pacientul cu ruptur complet i retenie de urin, soluia cea mai bun este devierea temporar a urinilor prin cistostomie percutanat. TRAUMATISMELE SCROTALE Plgile scrotului impun explorare chirurgical, avivare i sutur per primam. Contuziile se prezint sub form de echimoze, hematoame de amploare variabil. Tratamentul obinuit este conservator. Uneori va fi necesar explorarea chirurgical, ndeprtarea esuturilor devitalizate, hemostaza i sutura peretelui scrotal. Explorarea chirurgical de urgen se impune, procedndu-se la evacuarea hematomului i hemostaz; conservarea, cel puin parial, a testiculului este recomandabil. Traumatism penian Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecina a loviturii cu piciorul, bastonul, mingea i la cdere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format se limiteaz cu esutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectnd i scrotul. Aplicarea imediat dup traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor, hemostaticelor amelioreaz situaia i oprete hemoragia. Peste 2 -3 zile se aplic procedurile termice i hematomul se absoarbe. Luxaia penisului este posibil numai n stare de erecie i are loc n cazul traumatizrii ligamentelor ce unesc muchii penieni de oasele bazinului. Tratamentul luxaiei penisului const n depistarea ligamentelor traumatizate i suturarea lor. O traum mai important a penisului este fracturarea" sau, mai exact, ruperea corpilor cavernoi n timpul ereciei (actul sexual forat). Caracteristic fracturii" este o senzaie specific n timpul ruperii membranei albuginea i a corpului cavernos, nsoit de dureri acute, uneori asociate cu oc traumatic, n asemenea situaie erecia se termin, penisul se mrete n volum din cauza formrii hematomului subcutan, care are tendina de rspndire spre scrot, pcrineu, partea median a coapselor i asupra abdomenului. Dac este afectat i uretra, prin meatul extern se elimin snge (uretroragie). Diagnosticul fracturii" se determin prin studiul circumstanelor traumei i vizualizarea penisului. Tratamentul este, de regul, chirurgical. Se depisteaz locul traumatizat i se sutureaz defectul membranei albuginea. n cazul afectrii uretrei, se sutureaz defectul uretra! i se instaleaz o epicistostom. Tratamentul ulterior include regim la pat, pansament ce ine penisul fixat de simfiza pubian, hipotermie local, clorur de calciu, coagulante i bromide pentru excluderea ereciei. Infeciile specifice i nespecifice a cilor urinare inferioare. Prostatita acut clinic, diagnostica i tactica de tratament. Definiie Prezena si multiplicarea germenilor patogeni in cile urinare este definitorie pentru diagnosticul de infecie urinar. Ptrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neaprat
urmat de stabilirea unei infecii urinare. Etiologie Calea ascendent este cea mai frecvent implicat in patogenia infeciilor urinare i presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul uretrei anterioare ctre vezica, uroteliu superior i apoi parenchim renal. Factorul determinant al acestei ci este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infeciile urinare sunt mai frecvente la femei datorit uretrei mai scurte a acestora. Cel mai frecvent ntlnit germen care colonizeaz astfel tractul urinar este Escherichia Coli - pn la 90% din episoadele de cistita necomplicat Ali germeni care folosesc calea ascendent : Gram-negativi: Klebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus, Stahphylococus epidermidis, Fungi: Candida Calea descendent presupune nsmnarea pe cale hematogen sau limfatica a rinichiului n cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt n acest caz cele ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urin de-a lungul tractului urinar. Germeni ce determin infecii urinare diseminate hematogen: Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella Parazii: Schistosoma hematobium, Echinococcus Virui: Cytomegalovirus, Adenovirus Fungi: Histoplasma Simptomatologia tractului urinar inferior este predominat de tulburri ale miciunii. Alguria (miciunea dureroas), polakiuria (miciunea frecvent) precum si senzaia de miciune imperioas sunt cele mai frecvent ntlnite. Cteodat se poate asocia i hematuria, n formele de cistit hematuric. Urina este de obicei tulbure (piurie) iar dac se asociaz durerea aceasta este localizat suprapubic i are caracterul de jen dureroas fr a mbrca forme colicative. rea clinica general nu este de obicei alterat i nu exist simptome sistemice. Simptomatologia infeciilor urinare nalte este nsa mult mai zgomotoas. Sunt de obicei nsoite de alterarea strii generale si manifestri sistemice ca febra (caracteristica este febra mare 39- 40 0 C), greuri, vrsturi. Durerea caracteristic este lombar uni- sau bilateral, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe i de obicei are caracter colicativ. Pot s apar i simptome ale tractului urinar inferior. Diagnosticul de infecie urinar se pune pe baza unei uroculturi pozitive. Recoltarea corect a urinii se face din jetul mijlociu dup igiena atent a organelor genitale. O urocultur ce identific mai mult de 100.000 de germeni/ml este semnificativ. ntre 10.000 si 100.000 de germeni/ml se recomand repetarea uroculturii, ntruct pot exista infecii urinare clinic simptomatice cu uroculturi sub 100.000 de germeni. Sub 10.000 de germeni/ml urina este considerat steril. Prostatita acut necomplicat, la debut In majoritatea cazurilor prostatita acut necesit spitalizare. Cazurile uoare pot fi tratate ambulator. Protocol de diagnostic obligatoriu: Anamnez + examen clinic general HLemoleucogrambn cu formul leucocitar Examen sumar urin i urocultur Antigen Prostatic Specific (total i liber) Tueu rectal Ecografie aparat urinar Ecografie transrectal Protocol de tratament: Antibioterapie conform ghidurilor de practic medical: Antibioterapie parenteral utiliznd peniciline cu spectru larg, cefalosporine de generaia a lila sau fluoroquinolone. Pentru terapia iniial se pot asocial aminoglicozide. Dup remiterea febrei i normalizarea testelor inflamatorii se
continu cu terapie oral pentru 2-4 sptmni. Antiinflamatorii Prostatitele acute recidivate necesit acelai tratament dar prelungit 50-60 zile. Etiopatogenie : agenii patogeni cei mai frecvent implicai sunt E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de ptrundere implicata este cea ascendenta, prostatitele fcnd parte din grupa bolilor cu transmitere sexuala. Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburri ale miciunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau testiculelor. Aceasta mai poate fi resimit insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la nivelul lombelor. Dintre tulburrile micionale asociate cele mai frecvent ntlnite sunt disuria, alguria si mictiunea imperioasa. In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea strii generale cu febra, frison. Acestor pacieni nu este recomandat de a li se face masaj prostatic ntruct exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia. Examenul clinic tueul rectal pune in evidenta o prostata mrita de volum de consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat. Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului prostatic rmne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima eprubeta se recolteaz primul jet de urina care spla uretra si da relaii despre flora uretrala. A doua eprubeta recolteaz jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecie urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recolteaz in eprubeta nr. 3. Aceasta da relaii despre flora prostatica. Cteodat nu se obine secreie la masajul prostatic si atunci se recolteaz in cea de a patra eprubeta urina dup masaj ceea ce de asemenea da relaii despre flora prostatica. Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatic, pH-ul acestei care este de obicei crescut. Echografia transrectal ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese intra-prostatice si este utila in puncia echoghidat a prostatei pentru a exclude o leziune maligna. Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta cnd calea de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice tratament de lunga durata 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiaz mai puin de antibioterapie. Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele. In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu administrare intrarectala. Pielonefrita acut i cronic: clasificare; etiopatogenie, diagnostic i tratament. Definiie. Pielonefrita (PN) reprezint procesul inflamator nespecific al parenchimului renal cu leziunea preponderent a interstiiului i bazinetului. Epidemiologie. Conform datelor statistice, PN se depisteaz n 7 - 2 0% din autopsii. Incidena pielonefritei la aduli este 100/100.000 de locuitori. Femeile sufer de 4 -5 ori mai des dect brbaii. Clasificare. O clasificare sumar a pielonefritelor le va diferenia n pielonefrite acute (PNA) i pielonefrite cronice (PNC). Prin pielonefrit acut se nelege un proces inflamator-supurativ (sau purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate. PN cronic poate urma o pielonefrit acut ori poate avea de la nceput o alur silenioas. Pielonefrita cronic este inflamaia parenchimului renal cu evoluie lent, cu agravare periodic i cu sclerozarea rinichiului n faza final. Deosebim 2 forme de pielonefrit: PN primar (necomplicat sau hematogen) i PN secundar (complicat sau obstructiv). Ele sunt diferite att dup patogenie, ct i dup evoluie, pronostic i metode de tratament. Pielonefrita acut: forme, tabloul clinic, diagnostic, tratament. Pielonefrita acut -vrst, sexul, sarcina
-stare patologic a cilor excretorii +/- obstacol+/- leziune renal Tablou clinic - debutul brutal-frison , febr, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminal , -polakiurie, dureri la miciune, oligurie, -starea general este alterat, cefalee, astenie, greuri , vrsturi. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinri de laborator examenul de urin = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitivexamenul hematologic : hiperleucocitoz , VSH crescut. Examenul radiologic i ecografic. RRVS umbra renal mare +/- imagini radioopace. UIV - funcia renal deficitar, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureteral. ECO rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice .-obstruciestaza = dilataii pilocaliciale i ureterale -calculul = imagine hiperecogen cu con de umbr posterior Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenie deficitar a izotopului - nefrograma izotopic - vrful curbei prelungit i eliminarea trasoruluintrziat. Diagnostic diferenial: - pneumonia bazal; - apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut. Evoluie: 1. Forma acut benign 2. Forma acut grav Complicaii: - flegmonul perinefritic;- pionefroza acut;- necroza papilar;- septicemia i insuficiena renal acut Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energic - ! insuficien renal antibioticul intit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomiandeprtatea obstacolului Prognostic- favorabil = ndeprtatea obstacolului + eradicarea infecieivindecare-rezervat = recidivecronicizare Pielonefrita cronica : etiopatogenie, tablou clinic, evolutie, tratament, prognostic. = nefrita interstiial microbian cronicevoluie lentinsuficien renal cronic.acutizari repetate Tablou clinic - dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie; - subfebriliti; oboseal, astenie; HTA. Diagnostic Examenul urinei - hipo- sau izostenuric , leucociturie, cilindrii leucocitari,celuleSternheimer-Malbin . Probele funcionale renale alterarea funciei renale Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus i calice aplatizate, bule caliceale (calice n farfurie, calice nmciuc sau n ciuperc). Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice. Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare ntrziat Evoluie - lent , de durat, HTA, pusee repetate de pielonefrit acut Tratament Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afeciunilor urinare obstructive.Curativ - dup antibiogram, intit, de durat, sub controlul uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cur de diurez, modificarea pH-ului urinar. Flegmonul perirenal: simptomatologia, diagnostic, tratament . Inflamaia microbian a esutului conjunctiv adipos perirenal se numete
perinefrita. Din punct de vedere etiopatogenic se poate produce prin nsmnare microbian direct n grsimea perirenal (pe cale hematogen) mai rar sau secundar unei pionefrite, sau pielonefrite. Morfopatologie Se descriu trei forme anatomopatologice de perinefrit: forma scleroas forma sclero-lipomatoas forma abcedat, sau supurat Clinic primele doua forme sunt silenioase, fiind de cele mai multe ori descoperite intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru alt afeciune renal. Forma abcedat este ns foarte periculoas putnd pune n pericol viaa pacientului. n funcie de localizarea abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate: abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacie pleural) abcesul polar inferior cu mpstarea flancului i semne de psoit (flexia analgic a coapsei pe bazin) abcesul retrorenal cu semne parietale, mpstarea regiunii lombare abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominal Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, decelnd de obicei prezenta coleciei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este ntotdeauna chirurgical i vizeaz drenarea ct mai precoce a coleciei purulente. Drenajul chirurgical este nsoit de antibioterapia parenteral cu antibiotice cu spectru larg Cistita acut i cronic: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnostic i tratament. Cistita este un sindrom clinic determinat de inflamaia microbian a mucoasei vezicii urinare. Din punct de vedere clinic cistita este definit de triad: polachiurie, piurie, algurie. Etiopatogenie Etiologia cistitelor este infecioas, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E. Coli. nsmnarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretr. Apare mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitiv. Aceast distribuie este cauzat de mai multe cauze: anatomice: uretra mai scurt a femeii cu deschiderea acesteia n vestibulul vaginal funcionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) i traumatismelor locale ce au loc n cursul actului sexual patologice: determinate de proximitatea aparatului genital i a proceselor patologice ale acestuia (infecii vaginale, utero-anexiale, prezena unor tumori genitale) Morfopatologie Infecia este caracterizat prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraii, acoperite de membrane de fibrin, sau false membrane purulente. n formele cronice peretele vezical este ngroat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodat, alteori cu formaii polipoide. Microscopic se poate gsi infiltrat limfocitar i plasmocitar, iar n formele cronice o fibroz interstiial difuz. Simptomatologia este dominat de triada polachiurie, piurie, algurie. Dac urina nu este piuric atunci vorbim de cistopatie. Cteodat se poate asocia i hematuria macroscopic aa numita cistita hematuric. Mare grij n interpretarea hematuriei, ntruct aa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etichetate cu uurin ca fiind cistite hematurice. Febra i manifestrile sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei. Apariia febrei sugereaz coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de cistopielit, sau de pielonefrita acut. La brbai cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale tumori prostatice, stricturi uretrale. n acest caz simptomul dominant este disuria, de obicei preexistent, ce se amplific putnd merge pn la retenia complet de urin. Laborator i paraclinic Examenul urinii este cel mai important element i este de obicei ncrcat, prezentnd leucociturie, cteodat hematurie precum i flora microbian. Sedimentul Addis-Hamburger ofer date cantitative despre leucociturie i hematurie. Ca o particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate n cazul
cistitei tuberculoase n jur de 20 000 L/min. Antibiograma efectuat naintea nceperii tratamentului, identifica germenul infectant precum i sensibilitatea acestuia. Explorrile imagistice (Rx, ECHO) sunt utile n diagnosticul eventualei patologii asociate ce pot ntreine infecia urinara cum ar fi litiaza, adenomul, corpii strini. Evoluie i tratament Tratamentul specific const din administrarea de antiseptice i chimioterapice conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol (Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau Ciprofloxacin. Asociate acestora vom prescrie medicaie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau Fenilbutazona de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice i eventual antispastice.Dintre msurile nespecifice poate cea mai important este cura diuretic. Vom instrui pacientul/a sa consume n medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt i bile calde de ezut, repaus relativ, un regim alimentar uor fr condimente puternice. Scrotul acut. Clinica, diagnostica i diagnosticul diferenciat. Prostatita acuta si cronica. Diagnostic si tratament. Diagnostic Clinic: febr, frison, stare general alterat, dureri perineale. Se asociaz: polakiurie, imperiozitate micional, miciune dificil i, n unele cazuri (abces), retenie complet de urin. La examenul digital rectal: prostat mrit de volum, foarte dureroas, cald, de consisten ferm-dur iniial. Evoluia spre fluctuen este caracteristic abcesului. Laborator: leucocitoz marcat. n caz de piurie: bacteriurie semnificativ i leucociturie. US pune n eviden o gland mrit de volum, cu echogenitate diminuat. n faza de abces constituit: zon transsonic limitat la un lob sau cuprinznd ntreaga gland. Diagnostic diferenial. Prostatita granulomatoas are un tablou clinic asemntor, asociind un sindrom febril cu tulburri de evacuare vezical (semne iritative i obstructive). Varietatea eozinofilic apare la brbai cu astm bronic sau predispui la alergie. Cum uneori simuleaz un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatic va fi necesar pentru confirmarea diagnosticului. n faza iniial, de induraie inflamatorie, prostatita acut poate fi confundat i cu cancerul. Normalizarea progresiv sub antibiotice, sindromul febril asociat evit confuzia. Tratament. Este necesar alegerea unor antibiotice care realizeaz concentraii serice bactericide i penetreaz n esutul prostatic. Indicaiile antibiogramei, atunci cnd este posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durat (4-6 sptmni). Iniial, n prima sptmn, poate fi util asocierea ampicilin + gentamicin (sau tobramicin). Se continu cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretral trebuie evitat. Retenia complet acut de urin impune cistostomia percutanat temporar. Abcesul constituit necesit puncie i evacuarea coleciei pe cale rectal sau perineal. Prognosticul este de obicei bun i cei mai muli pacieni cu prostatit acut nu vor dezvolta ulterior o prostatit bacterian cronic. Orhoepidimita. Clasificarea. Cauze, clinica, diagnostic i tratament. Inflamaia bacteriana acuta a epididimului si testiculului este de obicei unilaterala, cu debut acut de obicei. Simptomul clinic predominant este durerea violenta cu iradiere pe traiectul funiculului spermatic, spre canalul inghinal. Clinic testicolul este mrit de volum, scrotul eritematos cu pliurile cutanate terse. La palpare care cteodat se face cu dificultate datorita durerii, se simte un epididim neregulat, mrit de volum si foarte sensibil. Comparativ cu epididimul, testicolul este mai puin sensibil iar suprafaa acestuia este de obicei regulata. Diagnosticul diferenial cel mai important de fcut este cu torsiunea acuta de cordon spermatic care daca nu este diagnosticata si tratata chirurgical in timp util (6 ore) duce la compromiterea funcionala a testiculului implicat. In ambele cazuri debutul este acut cu dureri violent la nivelul scrotului. Debutul torsiunii de cordon este de obicei nocturn, in timpul somnului iar categoria de vrsta este diferita copii sau tineri adolesceni ce nu si-au nceput viata sexuala.
Clinic in orhiepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care prezint caractere inflamatorii. Cordonul spermatic este sensibil pe toata lungimea lui epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea deferentului. In torsiunea de cordon durerea este violenta att la nivelul epididimului cat si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea testiculului la scrot. Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o poziie elevata uor ridicat pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza. Daca procesul inflamator nu este stpnit poate abceda ceea ce presupune intervenia chirurgicala epididimectomie sau chiar orhiectomie. Balanopostita. Balanita. Etiologia i tactica de tratament. Balanita este inflamatia glandului penian; postita este inflamatia preputului, iarbalanopostita reprezinta inflamatia ambelor. Inflamatia capului penian are cauze infectioase si noninfectioase. Frecvent nu poate fi decelata o cauza anume.Balanopostita apare la pacientii cu fimoza, interferind cu o igiena adecvata. Definita ca inflamatia preputului si a glandului la barbatii necircumscrisi, balanopostita apare la virste diferite si poate avea multiple origini bacteriene sau fungice sau poate fi cauzata de dertatita de contact. Infectiile complexe au fost bine documentate, frecvent printr-un preput slab retractil sau o igiena slaba care conduce la colonizare si suprapopulare. Balanopostita nu trebuie confundata cu balanita care este inflamatia glandului sau a clitorisului. Desi multiple organisme au fost incriminate drept agenti cauzativi pacientul este tratat empiric fara a obtine o etiologie specifica in majoritatea cazurilor. Infectiile candidozice sunt cele mai frecvente. Se crede ca balanopostita candidozica este cea mai frecventa infectie micotica a penisului, desi infectiile fungice peniene sunt rare. Intr-un studiu efectuat speciile de Candida numara peste 30% dintre agentii infectiosi iar streptococii betahemolitici 13%. Cauzele rare include Streptococcus pyogenes, Providencia, Pseudomonas si apar la persoanele imunocompromise. Antibioticele topice (crema cu metronidazol) si antifungice (crema clotromoxazol) sau o crema cu steroizi slabi pentru dermatitele de contact conduc de obicei la rezolvarea leziunii. Igiena adecvata cu spalare frecventa si uscare a preputului este esentiala ca masura de preventie. Circumcizia poate fi indicata in cazurile recalcitrante si recurente. Prognostic: Prognosticul este adesea favorabil. Lipsa raspunsului in cadrul unui tratament adecvat trebuie sa ridice suspiciunea de neoplazie. Acesta necesita biopsie pentru a excludeneoplaziile primare si secundare care implica penisul. Cea mai frecventa neoplazie care imita balanopostita este eritroplazia Quyerot desi boala Bowen poate fi similara. La un pacient care este imunocompromis prezenta unei infectii sistemice fungice poate conduce la aefctarea penisului si determina o leziune ulcerata profunda. Tuberculoza urogenital: tabloul clinic, diagnostic pozitiv i difereniat, tratament, prognostic. Definiie: tuberculoza este o infecie specific, determinat de bacilul Koch, cu prezena tipic de granuloame specifice Manifestri clinice sugestive pentru TBC urogenital - simptome ce ridic suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la tratament obinuit cu antibiotice (n 50% din cazuri): polakiurie nicturie algurie microhematurie urini acide leucociturie steril colic fr calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut durere surd n regiunea anal i perineal scderea libidoului i potenei - orice infecie cronic de tract urinar cu piurie i urini sterile - orice epididimit la adulii tineri fr factori predispozani la nivelul tractului urinar inferior: epididimit TBC, debut subacut, sau insidios
- orice prostatit cu modificri decelabile la tueul rectal la tineri cu urini sterile - orice hematurie micro/macroscopic fr substrat morfologic - radiografie renal pe gol calcificri multiple dispersate randomizat n aria renal - TBC urogenital nu este o suferin izolat de organ, ci doar manifestarea local a unei boli generale (infecie postprimar) DIAGNOSTIC - n primul rnd identificarea bacteriilor TBC n urin - testul de tuberculin dup Mantoux: nu exclude TBC - culturi specifice din urina concentrat de diminea 3 zile la rnd pe medii speciale (Loewenstein) - evideniere bacteriologic: coloraia Ziehl Nielsen evideniaz bastonae acidoalcool rezistente, crete suspiciunea diagnostic, dar nu are valoare absolut: dg. diferenial - bacterii saprofite, sau smegma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool rezistente - inoculare la animale de laborator (hotrtoare, dureaz foarte mult, se face foarte rar) - n cazul afectrii prostatei: exprimatul prostatic - n cazul interesrii epididimului: lichidul de ejaculare - confirmarea: - o cultur pozitiv o inoculare pozitiv aspect anatomo-patologic tipic - laborator: - snge: VSH(nespecific), leucocitoz, devierea la stnga a formulei leucocitare, globulinelor - urin: vezi mai sus - tueul rectal: - palparea prostatei aspect de tabl de ah zone mai dure (scleroze) cu depresiuni (caverne eliminate) - veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, ruleaz ntre degete. - epididimul este ngroat, dur ca un coifce acoper testicolul. - testiculul de obicei intact, rar se gsete un tuberculom mai mare, sau mai mic, dur, n legtur cu epididimul. - palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion - modificri nodulare, uneori abces - ecografie: - rinichi: modificrile sistemului caliceal, chiste, staz, caverne calcificate - prostat: caverne, calcificri - Rx toracic: TBC pulmonar? - Rx abdominal: calcificri n zona de proiecie renal, prostat (caverne calcificate) - UIV: - sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanei de contrast n parenchim (n caverne) Tratament. Conceptul clasic: a. Prima faz: tratament 4-6 luni (tratament de atac) Izoniazid Etambutol Rifampicin b. Faza de stabilizare: cnd culturile i inocularea la animalele de laborator sunt negative 3 luni consecutiv, se continu 6-12 luni: Izoniazida i Etambutol c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani - n total chemoterapia dureaz 2 ani Control: cultur i inoculare la animale, anual 3 ani consecutiv Conversie stabil: 5 ani dup nceperea terapie II. Chirurgical - uneori montarea unui JJ sau splint n strictura ureteral - dac este necesar , operaia se face dup minimum 6 luni de tratament cu 3 tuberculostatice - se refer doar la organele afectate: o rinichi mastic o caverne: rezecia parial, sau cavernotomie (deschidere i drenaj 1-2
sptmni) Indicaii limitate datorit succesului terapiei medicamentoase - ureterocistoneostomia: indic stenozele ureterale - epididimectomia: n tuberculoza epididimar - cistoplastia cu intestin: n caz de microvezic. Litiaza urinar: etiologie, fiziopatologie, mecanisme de producere a calculilor. Litiaza urinar este definit ca formarea de concreiuni anorganice, organice sau mixte, numite calculi, la nivelul cilor urinare. Formarea de calculi n aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut, cu multiplii factori favorizani i protectori, explicat, de-a lungul timpului, de multiple teorii, mai mult sau mai puin integratoare. Din punct de vedere biochimic, urina este o soluie complex, suprasaturat de sruri organice, anorganice i mixte. Acestea se gsesc ntr-o stare de echilibru foarte instabil, dependent de concentraia general i a fiecrui component, de proporia lor relativ i de prezena unor substane care mpiedic precipitarea. In ceea ce privete locul formrii calculilor, exista mai multe teorii: - acumularea de material litogen pe membrana bazala a tubilor colectori sau a papilei renale; - depunerea de material litogen in limfaticele din jurul tubilor colectori urmata de colmatarea limfaticelor , ruperea acestora si ptrunderea fragmentelor litiazice in cile urinare, unde, prin apoziii succesive, dimensiunile calculilor vor creste. Cauzele favorizante ale litogenezei cele mai frecvente sunt: - anomalii metabolice: hiperparatiroidismul, hipercalciuria secundar sau idiopatic, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc. - anomalii anatomice congenitale sau dobndite ale aparatului urinar, care favorizeaz staza urinar ( diverticulii caliceali, stenoza de jonciune pieloureteral, rinichiul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile obstructive subvezicale .) - anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii Carr (micro-concreiuni intraparenchimatoase) sau plcile Randall (plaje de calcificare subepitelial la nivelul papilelor renale). - infecia urinar, n special cea cu germeni ureazici care scindeaz ureea n amoniac, scad pH-ul urinei i genereaz calculii de fosfat amoniaco-magnezian (strivit) - tratamente medicamentoase cu: acetazolamida, sulfonamide, vitamina C in megadoze (peste 4g/zi), suplimentele de calciu si vitamina D administrate nejustificat. Urolitiaz. Colic renal. Clinica, diagnostica i diagnosticul diferenciat. Tactica de profilaxiei metafilaxie. Colica renal - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate n sindromul colicii renale. Prin iritaia produs asupra mucoasei ureterale, calculul n migrare, duce la spasm ureteral cu distensia brusc a cilor urinare superioare i capsulei renale, ceea ce genereaz durerea. n colica renal tipic, aceasta are sediu lombar, este intermitent, colicativ, iradiaz n flancul i fosa iliac homolateral, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezic i organele genitale externe, se nsoete de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezical, hematurie, (cel puin microscopic) i fenomene vegetative de tip vagal: grea, vom, paloare. Bolnavul prezint o agitaie permanent, aproape patognomonic, cutnd o poziie antalgic care nu exist. Examenul clinic, dificil de realizat n plin colic, poate releva o nefromegalie dureroas sau sensibilitatea punctelor ureterale. Clasica manevr Giordano, folosit spre a evoca prezena unui calcul bnuit, nu i are nici o justificare n colic. Bolnavul sufer destul i fr s i percutm lomba dureroas! Diagnostic: n formele cu sindrom algic acut, trebuie s fie fcut un diagnostic diferenial complet al abdomenului acut, incluznd apendicita acut, sarcina ectopic, chistul ovarian rupt sau torsionat, ocluzia intestinal, embolia arterei renale i anevrismul aortei abdominale; colica nefretic poate fi confundat cu o colic biliar sau colecistit pe partea dreapt i cu
gastroduodenit, ulcer peptic, pancreatit acut sau diverticulit acut pe partea stng, mai ales dac snt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O examinare abdominal complet trebuie s exclud i alte cauze de durere abdominal, ce includ tumori abdominale, discopatii lombare i graviditatea, cu iminena de avort sau de natere prematur. Obstrucia jonciunii pieloureterale, dobndit sau congenital, poate determina simptome similare, ce apar adesea intermitent, dup consumul unor cantiti mari de lichide, iar la cazurile care asociaz i hematurie macroscopic, nu trebuie uitat posibilitatea unei papilite necrotice. Calculii din ureterul inferior determin durere, care iradiaz ctre regiunea inghinal sau testicul la brbat i labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenial trebuie s includ hernia inghinal complicat, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau orhita. Calculi din ureterul intramural pot mima cistit, prostatit sau uretrit, deoarece produc durere suprapubian, polakiurie, imperiozitate micional, disurie sau hematurie macroscopic. La femei, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu durerea menstrual i pelviperitonita. Stenozele ureterului distal, dup iradiere sau postoperatorii, se pot nsoi de simptome similare. n formele febrile se impune diferenierea de pionefroze cu alt etiologie, pionefrite sau perinefrite supurate. Tratament : Atitudinea terapeutic fa de o afeciune este dictat de nivelul suferinei potenialul complicaiilor. Prezena unui calcul n aparatul urinar justific o atitudine activ, att n episodul acut, colicativ, cnd suferina bolnavului este dramatic, ct i n litiaza silenioas datorit spectrului unor complicaii grave ca: anuria obstructiv litiazic, retenia septic n aparatul urinar superior, pionefroz, pielonefrita cronic litiazic cu evoluie lent, sau accelerat de episoade acute, spre insuficien renal cronic. Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcional, iar pe termen lung, n cooperare cu alte specialiti medicale: nefrologie, endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei. Strategiile terapeutice sunt medicale i chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenii endoscopice sau clasice, deschise. Metafilaxia bolii litogene Fiind o afeciune cu un potenial de recidiv foarte ridicat, maladia litogen trebuie s beneficieze de un program de profilaxie a recurenei. Acesta include msuri generale, valabile indiferent de compoziia chimic a litiazei i msuri specifice. Indicaii generale a. Cura de diurez este singura msur cu scop profilactic care s-a dovedit, prin studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaia consta in faptul ca in urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenilor urinari este foarte redusa. Se va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi. b. Regimul igienodietetic consta in corectarea modului de viata si mai ales a obiceiurilor alimentare. O alimentaie normocaloric, echilibrata in principii alimentare, fr excese dar si fr interdicii alimentare (in afara de situaiile care impun in mod categoric anumite restricii privind alimentaia) si evitarea obezitii sunt suficiente in profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienilor litiazici vor fi prezentate in funcie de natura calculului, in cele ce urmeaz Litiaza urinar: diagnostic radiologic i ecografic. Complicaii mecanice i infecioase. Rolul UIV n diagnostic. a) Ecografia Ecografia permite determinarea prezenei unui calcul renal, ureteral lombar, juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitene: tumori renale sau vezicale, hiperplazia prostatei, diverticuli vezicali i altele. Reflectarea ecografic a calculului este de imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, greu confundabil. Rezoluia imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puin 3 4 mm. 1. Radiografia renal simpl innd cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare in diagnosticul litiazei 2. Urografia intravenoas Este o explorare morfofunctional extrem de util in diagnosticul litiazei .
In mod clasic, se folosete Odiston (substana de contrast iodat, ionica), sol. 75%, fiole de 20 ml. Se administreaz 2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Rezultate obinute prin urografie: - calculii radioopaci apar nvelii de substana de contrast in timp ce cei radiotranspareni apar ca zone lacunare nconjurate de o manta de substana de contrast (Mantelsymptom) - repercusiunile calculilor asupra cilor urinare se manifest dup cum urmeaz: o staza - poate fi situata la orice nivel in cile urinare : caliceal (hidrocalicoza), pielocaliceal, ureteropielo-caliceal o opacifierea metacron a cilor urinare rinichiul in staza se opacifiaz cu ntrziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala, ntrzierea in opacifierea cilor urinare este foarte mare, aprnd doar timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), aa zisul rinichi mare alb. 3. Pielografia Permite opacifierea cilor urinare prin injectarea substanei de contrast direct in sistemul colector, eliminnd, astfel, etapa de secreie din urografie. 4.Tomografia computerizat spiral, fr contrast, este considerat modalitatea imagistic de elecie n caz de colic nefretic, fiind rapid i, n prezent, mai puin costisitoare dect o UIV, mai ales c poate fi efectuat la cazurile la care aceasta este contraindicat (alergie la substana de contrast, creatinin seric peste 200 mol/L, tratament cu metformin sau mielom multiplu); n plus, evideniaz i alte structuri peritoneale i retroperitoneale i este util cnd diagnosticul este incert. Aceste imagini nu dau ns detalii anatomice importante n planificarea interveniei (cum ar fi un sistem colector bifid), comparativ cu UIV. Litiaza urinar: tratament de fond, tratament de urgen. Litrotitia extracorporal, nefrolitomia percutanat. Calculi ureterali. Litiaza vezicii urinare. Clinica. Calculii vezicali pot fi primitivi (locul de formare este in vezica in caz de calculi pe corp strin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col vezical, valvele de uretra posterioar, adenomul sau adenocarcinomul de prostata, stricturile de uretra, stenozele de meat uretral; uropatiile obstructive subvezicale duc laconstituirea de reziduu postmicional, urina stagnanta in vezica favoriznd litogeneza) sau , cel mai frecvent, secundari (calculi care au migrat din rinichi, pe ureter, pana in vezica). Se manifesta polimorf, oligosimptomatic, cu clasica hematurie terminal, hematuria accentuata de schimbri de poziie, efort fizic, jetul urinar ntrerupt care se reia dup schimbarea poziiei, uneori polakiurie, infecii urinare, retenie acuta de urina prin calcul mare impactat in colul vezical . Calculii uretrali sunt aproape exclusiv secundari. Excepional, pot fi primitiv uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari genereaz disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenie completa de urina ,. De reinut ca cei de dimensiuni mai mari (5mm) situai pe uretr la femeie si in poriunea penian a uretrei la brbat se pot palpa (la femeie prin tueu vaginal). Terapia medical a litiazei se adreseaz colicii renale, calculilor ureterali eliminabili sau litogenezei, ca msur de metafilaxie. n colica renal se indic administrarea de antalgice i antispastice (Papaverina, Algocalmin, Piafen), injectabil im sau perfuzabil, pn la cuparea fenomenelor algice i vegetative. Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de oc focalizate pe calcul i fragmentarea lui prin procese mecanice: presiune pulsatil, cavitaie. este prima indicaie de tratament pentru calculii renali mai mici de 2 cm, dei calculii caliceali inferiori au anse mai mici de rezolvare prin aceast metod. Calculii ureterali pot fi tratai prin ESWL in situ (fr manipularea calculului); sondele ureterale autostatice nu faciliteaz eliminarea calculilor, dar asigur drenajul renal. Majoritatea fragmentelor litiazice se elimin ntr-un interval de 2 spt., iar o RRVS de control, dup 3 luni, stabilete eventuala necesitate a terapiei adiionale. Alternativa modern a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanat- Principiul metodei: crearea unui traiect transcutan n cavitile pielo-caliceale care s permit introducerea nefroscopului, vizualizarea i extragerea calculilor in toto sau
dup fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanat a calculilor renali i ureterali proximali. Este tratamentul de elecie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceal multipl, calculii bazinetali mari (peste 2 cm) i cei care nu se fragmenteaz prin ESWL i litiaza asociat cu obstrucie; Tumorile renale: etiopatogenia, clasificarea, anatomia patologic, simptomatologia, diagnostic i tratament. Rolul RMN n diagnostic. Etiopatogenie. Cauzele exacte ale apariiei tumorilor renale nu sunt cunoscute. n urma studiilor experimentale i a observaiilor clinice, majoritatea cercettorilor incrimineaz urmtorii factori, ca fiind cauza lor: factori hormonali (n special, hiperestrogenemia, fapt demonstrat experimental pe cobai); expuneri profesionale (petrol, azbest, cadmiu); radiaia ionizant (apariia cancerului renal la obolani dup iradiere); caracter ereditar (de exemplu, sindromul Hipell-Lindau, manifestat prin angiom retinian, carcinom renal bilateral, hemangioblastom cerebelos); transmisii genetice (bazate pe studii cromozomiale); fumatul (n ultimul timp e considerat unul din factorii notorii de risc, fiind responsabil de circa 30% din cancerele renale aprute la fumtori); unele medicamente (Fenacetina); infiamaiile cronice ale rinichiului, urolitiaza sau malformaiile congenitale. Clasificare : tumori ale parenchimului renal i tumori ale cilor excretorii. Tumorile renale parenchimatoase, la rndul lor, se clasific n: tumori renale benigne adenomul renal, oncocitomul renal, angiomiolipomul (hemartromul renal), leiomiomul, hemangiomul, lipomul, tumori celulare juxtaglomerulare, chistul dermoid e l e; tumori renale maligne: adenocarcinomul renal (tumora Gravitz sau hipernefromul), sarcomul renal, nefroblastomul sau tumora Wilms; tumori renale secundare, metastatice. Anatomie patologic. Tumorile renale au dimensiuni variabile de la civa cm la dimensiuni gigantice (peste 10 cm). Afecteaz ambii rinichi n aceeai proporie, cu o localizare preponderent la poli (40-45%>), restul de 1 0 - 1 5% fiind situate mediorenal. Aspectul macroscopic al adenocarcinomului renal este caracteristic: n circa 80% din cazuri va fi un nodul rotunjit, ferm i solid, pe seciune cu aspect galben-oranj, datorit lipidelor i a colesterolului, uneori are aspect de mozaic cu arii de necroz, hemoragie, zone chistice, calcificate etc. Consistena tumorii, de obicei, este moale, elastic. Tumorile de dimensiuni mici sunt nconjurate de o capsul vizibil cu ochiul liber. Simptomatologie Simptomele pot fi polimorfe, ntrziind diagnosticul. Triada clasic, reprezentat de hematurie macroscopic, durere n flanc, mas tumoral palpabil este manifestarea unui stadiu avansat, aprnd n doar 10-15%. Hematuria micro- sau macroscopic poate apare n 60%, iar durere i/sau tumor palpabil la 40%. Uneori, primele simptome pot fi cele determinate de metastaze (30%), cum ar fi dispnee sau tuse i durerile osoase. Sindromul para-neoplazic Pot apare asociate cancerului renal - poliglobulia, hipercalcemia, H.T.A., disfuncia hepatic nemetastatic. Poliglobulia poate apare la 10% dintre pacieni, fiind consecina secreiei de eritropoetin din tumor sau din esut netumoral, din cauza hipoxiei renale regionale. Hipercalcemia apare ca i consecina eliberrii de proteine paratiroid - like hormon din tumor, sau a mobilizrii calciului din oase n cazul metastazelor. H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renin din esutul tumoral i non neoplazic.
Investigaii 1. Laborator - Pe lng modificrile descrise anterior pot apare anemia, hematuria, accelerarea V.S.H. 2. Pe primul loc n depistarea i evaluarea tumorilor renale a trecut echografia. Cancerul renal apare ca o formaiune cu echogenitate mixt la unul din polii renali, de obicei rotund cu posibile calcificri (imagini hiperecogene) sau necroze n interior (imagini trans-sonice). Echografia, pe lng localizare i dimensiuni, mai poate evidenia mobilitatea rinichiului, existena adenopatiei sau a trombului tumoral n ven. 3. Completnd echografia, tomografia computerizat confirm cancerul renal, contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spaiului perirenal, venei renale i venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale. 4. Urografia intravenoas i-a pierdut din importan, putnd stabili diagnosticul singur n 75% din cazuri. Pot apare calcificri centrale sau periferice pe radiografia renal direct, iar urografia relev modificrile determinate de un proces expansiv: amputarea unui calice, creterea distanei dintre calice, compresiune caliceal sau pielic, devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia median. Uneori rinichiul poate fi mut prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesar ureteropielografia Flebografia, Scintigrafia renala,RMN Tratament. Singurul tratament posibil i necesar este cel chirurgical, respectnd principiile oncologice. Se practic nefrectomia lrgit, perifascial n vas nchis. Accesul va fi larg prin laparotomie median sau toraco-freno-laparotomie. Se acioneaz iniial pe pedicolul renal, ligaturndu-se i secionndu-se artera i apoi vena renal, cu verificarea existenei de trombi tumorali venoi. Rinichiul se extirp cu grsimea perirenal, iar apoi se efectueaz limfadenectomie. Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie i hormonoterapie) au eficacitate redus, fiind folosite uneori cu scop paliativ. Imunoterapia este o nou alternativ, aflat deocamdat n curs de evaluare. Tumorile vezicii urinare Clasificarea TNM To- fara semne de tumora primara Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ T1- tumora implica mucoasa si submucoasa T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna ) T3 tumora se extinde la musculatura profunda T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid. N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale No- fara semne de invadare a ggl. regionali N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm ) N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm ) N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm Mo- fara Mt M1- cu Mt la distanta Clasificarea histologica a tumorilor vezicale I.Tumori epiteliale a)benigne -papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat -adenomul vilos -adenomul nefrogen b)benigne -carcinomul cu celule tranzitionale -variante ale carcinomului cu celule tranzitionale -carcinomul epidermoid -adenocarcinomul -carcinomul nediferntiat -carcinoidul II.Tumori mezenchimatoase
-benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul) -maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign) III.Melanomul malign IV.Feocromocitomul Diagnostic cancerului vezicii urinare 1) Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii de dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla sub anestezie 2) Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva 3) Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie, 4) Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru metastazare 5) Ecografie percutana, transrectala 6) TC abdominopelvina 7) Biopsia sub anestezie 8) Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa Tratament -chirurgical in stadiul T1-3N1M0 tratament complex .Rezectie transuretrala Imunoterapie- BCG in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea tumorii; se adm. Si postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85% Chimio- si radioterapie in caz de sarcom Anatomie patologica Macroscopic tumorile vezicale deosebesc in: - tumori pediculate sunt formatiuni franjurate, flotante in mediul vezical, prinse de perete ptrintr-un pedicul subtire; - tumori sesile sunt formatiuni proeminente, imobile inconjurate de o mucoasa congestiva si edematiata; - tumori de tip infiltrativ (tip aisberg) tumori cu baza larga de implantare, frecvent ulcerate si necrotice caracterizate prin invazie submucoasa mult dincolo de marginile aparente. Adenomul de prostata Tumori cel mai des ntlnite la vrst senil: 1. adenom de prostat tumoare benign = aden. gl. 70% parauretrale crete plazia benign a prostate, 2. cancer de prostat adenocarcinom, tumoare malign 12%, 3. scleroza prostatei 8%. La 50 ani 60% de brbai au aceste maladii. La 60-70 ani % crete pn la 80%, la 90 ani 90-100%. Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benign adenom, malign adenocarcinom), 2. neepiteliale (rabdomiosarcoma malign), 3. tranziional, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate. n glandul prostateai se pot ntlni n acelai timp diferite tumori (benigne i maligne). Teorii etiopatogenetice: 1. hormonal forna chimic, biologic i ereditar. Factori declanatori: dezechilibrul dintre androgeni i estrogeni. Scderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei crete secreia HFS i HLT cu dizbalana ntre androgeni i estrogeni. Prostata se dezvolt din 2 structuri: zona central din dicturile Wolf (adenom), zona periferic din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacia la disbalana hormonal. Clinica: 3 stadii. I. Compensat, II. Subcompensat, III. Decompensat. Cu 1. dizurie (strangularea i polachiuria nocturn) i 2. dereglri a cilor urinare superioare (rinichii). I. Micuinile fregventa noaptea, cu eliberare total a vezicii urinare. Noaptea poziia orizontal, scade refluxul de snge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemri imperoase la micie pn la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina rezidual (10-20 ml). Stadierea se face dup urina rezidual. III. Iuria paradoxal cnd detruzorul nu e n stare s alibereze vezica de urin, vezica e dilatat, atonic i arhiplin. Globul vezical se palpeaz bine, nedureros. Dereglarea elininrii urinei cu afectarea cilor superioare cu pielonefrit acut cronic. Complicaii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorat presiunii mrite chirurgical eliberarea vezicii. 2. retenie acut de urin (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii. Diagnostic: 1. acuze, anamnez, palpare, percuie; 2. tueu rectal (cancer consisten dur, hotare terse, suprafa rugoas; adenom elastic, hotare clare la palpate, suprafa neted); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncia i biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei. Tratament: Conservativ (adenom) adrenoblocante selective i supraselective (omnic = tamilozin), blocatorii 5 reductazei (naturali Prostamol, Prostafin; sintetici Finastesid = Proscar), biostimulatori (animol Prostatilen, vegetal Trianol, placentar Amniocent). Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi n uretra comprimat de adenom, 2. termoterapie (45-50 grade prin sond), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv nalt focalizat prin sonda uretral. Chirurgical: 1. operaie clasic deschis (transvezical, perinian, retropubian). 2. operaie endoscpic (RTU, VTUP vaporizare proteine). Prognostic bun. Clasificare TNM a cancerului. T.1 ocup un volum mic al prostatei, T.2 ocup un volum max al prostatei 70-80%, T.3 tumoarea deformeaz prostata dar nu depite hotatele ei, T.4 crete n organele nvecinate. N.1 metastaze n nodulii limfatici regionali, N.0 date de ptrundere n noduluii limfatici nu sunt, N.x aprecierea strii nodulilor limfatici este imposibil. M.0 metastaze nu sunt, M.1 n oase, M.2 n alte organe. n cancerul prostatei prostatectomia, orhiectomia bilateral (castrare) + antiandrogene. Din cele paliative endoscopice prin tierea i ameliorarea pasajului urinei. Diagnostic diferentiat
Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii: - prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica hipertrfica si tumora canceroasa - prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului vezical - prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia. Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar sa fie consemnate. Cancerul de prostata Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata ce tumora maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se raspandeste dincolo de prostata, pot apare urmatoarele simptome: - Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea; - Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar; - Un jet urinar slab sau intrerupt; - O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii; - Prezenta sangelui in urina sau sperma. Simptomele cancerului de prostata avansat sunt: - durerea surda, continua, profunda sau amorteala la nivelul pelvisului, regiunii lombare, coastelor sau partea superioara a coapselor; durere artritica in oasele acestor zona; - Pierderea in greutate si a apetitului, oboseala, greata sau varsaturi. Diagnosticul Doua teste initiale sunt frecvent folosite pentru diagnosticarea cancerului de prostata in absenta simptomelor. Unul dintre ele este tuseul rectal, in care medicul palpeaza prostata prin rect pentru a afla daca este indurata sau prezinta denivelari cunoscute sub numele de noduli. Celalat test este un test de sange folosit pentru a detecta o substanta secretata de prostata numita antigen specific prostatei (PSA). Cand sunt folosite impreuna, aceste teste pot detecta anomalii care pot sugera prezenta unui cancer de prostata. Nici unul dintre aceste teste initiale pentru cancerul de prostata nu este perfect. Multi barbati cu o crestere usoara a PSA nu au cancer de prostata, iar pacienti cu cancer de prostata pot avea PSA in limite normale. De asemeni, tuseul rectal nu detecteaza toate cancerele de prostata. Diagnosticul poate fi confirmat doar prin examinarea microscopica a celulelor prostatei. Pentru acest lucru se realizeaza o biopsie la cabinetul de urologie. Un fragment mic de tesut este recoltat de la nivelul prostatei si examinat la microscop. Medicul va discuta despre istoricul medical cu pacientul. Medicul poate intreba despre un istoric de afectiuni genitale sau urinare in familie si despre eventualele modificari pe care pacientul le-a observat la mictionare. Tratament Stadiul precoce al cancerului se refera la limitarea tumorii doar la nivelul prostatei. Acesta nu este extins metastaziat nici la tesuturile din jur nici la alte organe la distanta, cum ar fi osul. Acest tip de cancer, pe care medicii il numesc cu risc scazut, are cele mai mari sanse de vindecare. Alt lucru care trebuie retinut este ca tratamentul cancerului de prostata poate avea efecte secundare semnificative si complicatii. Deci incercarea de vindecare ceea ce medicii numesc terapie definitiva poate sa nu fie cea mai buna alegere in toate cazurile. Exisa trei optiuni de baza de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Cele doua optiuni active de tratament chirurgia si radioterapia pot deseori duce la vindecare folosite singure. In cazul pacientilor cu boala cu risc intermediar si ridicat este de obicei nevoie de o combinatie de terapii pentru a atinge vindecarea sau controlul bolii. Exista trei optiuni de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata: - interventia chirurgicala; - radioterapia externa sau prin seminte radioactive implantate in tumora; - supravegherea activa, numita si management de asteptare. Adenomul de prostata.Electrorezectia transuretrala,indicatii,principii tehnice,complicatii Clinica: 3 stadii. I. Compensat, II. Subcompensat, III. Decompensat. Cu 1. dizurie (strangularea i polachiuria nocturn) i 2. dereglri a cilor urinare superioare (rinichii). I. Micuinile fregventa noaptea, cu eliberare total a vezicii urinare. Noaptea poziia orizontal, scade refluxul de snge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemri imperoase la micie pn la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina rezidual (10-20 ml). Stadierea se face dup urina rezidual. III. Iuria paradoxal cnd detruzorul nu e n stare s alibereze vezica de urin, vezica e dilatat, atonic i arhiplin. Globul vezical se palpeaz bine, nedureros. Dereglarea elininrii urinei cu afectarea cilor superioare cu pielonefrit acut cronic.
Complicaii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorat presiunii mrite chirurgical eliberarea vezicii. 2. retenie acut de urin (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii. Diagnostic: 1. acuze, anamnez, palpare, percuie; 2. tueu rectal (cancer consisten dur, hotare terse, suprafa rugoas; adenom elastic, hotare clare la palpate, suprafa neted); 3. instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncia i biopsia; 7. USG (transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei. Electrorezectia transuretrala sau porizarea laser . Electrorezectia transuretrala (TURV) reprezinta modalitatea initiala si, foarte adesea principala, de tratament a tuturor tumorilor cale. Aceasta permite o evaluare corecta a stadiului si gradingului tumoral, precum si aprecierea necesitatii tratamentului adjunt. Pacientii cu tumori unice, cu grad mic de anaplazie (G I), de dimensiuni reduse si superficiale (Ta-T-i) pot fi tratati numai prin elec-trorezectie endoscopica, neurmata de tratament adjunt. Aceleasi categorii de tumori, dar cu G II sau G III, vor fi urmate de terapie instilationala endo-cala, adjunta, pentru prevenirea sau reducerea frecventei recidivelor tumorale. Electrorezectia endoscopica se efectueaza pana in tesut sanatos, in profunzime si largime, probata prin biopsii ale patului si marginilor zonei rezecate. Prelerea de biopsii de camp uro-telial cal, aleatorii, este optionala, pentru motivele prezentate in inile anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor cale a fost utilizata pentru tratarea unui numar limitat de pacienti. Antajele metodei constau in reducerea posibilitatilor de diseminare a celulelor tumorale endocal, ativ cu electrorezectia endoscopica, efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare si procentaje mai reduse de recidive loco-regionale. Dezavantajul major rezida din imposibilitatea recoltarii de tesut tumoral pentru examen histologic, daca nu s-a prelet in prealabil material tisular printr-o biopsie special destinata acestui scop. Indicatii:simptomele prostatismului,prezenta urinei reziduale,retentia acuta a urinei,asocierea infectiei,hematuria,dereglarile urodinamice,insuficienta renala,calculi vezicii urinare,tumorile vezicii urinare,diverticule ale vezicii urinare. Tumori testiculare si peniene Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)seminom,disembriom,2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate3.mixte. Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul. +afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os. Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare) Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale arterei spermatice ( semnul Duplay) . Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic. Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si inghinale. Diagnostic:1.Cel mai precoce semn-ingrosare nodulara/focala/unilater.a parenchim.testic,la palpare pe spate, +g.l.inghinali+semne de ginecomastie. Tratament-In tum maligne-trat.complex-chirurgical obligatoriu(funiculoorhiectomia cu tunici prin abord inghinal)In prezenta 1 testicol in plan de d/stic preoperator se face punctie transcutana cu aspiratie/biopsie.Tum negerminative radical,inlatur.testicol.,g.l+polichimioterapieVIP(Vinblastin,Bleomicin,Cisplatin) Radioterap.(seminoma-germinative-radiosensibile).Teratoma la copii benigna,fara Mt se face doar orhiectomie+control markerilor in dinamica. Tumori peniene- benigne,maligne; epitel,neepiteliale.Rare,la copii-benigne,epitel.Adult-95%Cr scvamos,carcinom. Etiol-F. predispoz.-fimoza,proc.inflam. a cap.penian cu staza smegmei ce are actiune Cr-igena. Patog.-se afect. initial pielea cap.pen.,apoi corpii cavern.si spongios(tip Cr plat;ulceros;papilar)Mt limfo/hematogene Clinica- debut nespecific dupa o fimoza/inflamatie cu tumefierea,induratie penis.,uneori strictura marginala,disf. erectila.Dureri necaracteristice. D/stic-dificil in faza incipienta(polimorfizm clinic);palpare dificila(ingustare marginala)1.Palparea e posibila d/a circumcizie.2.USG 3.TC 4.RMN 5.biopsie 6.Radiograf.torac.(Mt)
Tum.maligne-trat.complex(chir-.;radio-.;polichimio-)n stadii precoce-rezecia focarului primar+2 cm esut sanatos;in cele tardive/tumori slab diferenciate-emasculare(inlatur.penis+g.l inghin.)chimioterapie.
Hidronefroza Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului i calicelor nsoit de leziuni atrofice secundare a rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu mpiedicarea elinminrii normale a urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominal, artera iliac). Acest obstacol comprim jonciunea pilouretral, pulsaiile arterei constutuie o iritaie mecanic responsabile de spazme i tulburri dinamice i instalarea leziunilor organice. 3.vas ren anormal, 4. brida conjunctiv. Factori intrinseci: 1. atrofia jocniunii pieloureterale, 2. aplazia pereilor, 3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenital a sfincterului uretropielic. Boala manifest prin semne necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburri de evacuare a pungii bazinetale. Clasificare: primar (congenital), secunfdar (dobndit). Etiol.: obstrucia n cile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucia n uretr i vezic urinar, obstrucia pe traectul ureterului n afara lumenului, dereglarea de poziie a ureterului (ectopii), obstrucia n lumenul ureterului, bazinet, schimbri n peretale ureterului, bazinetului. Patogeneza cu 3 stadii: I. pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subierea parenchimului, III. atrofia acut a parenchimului cu formarea sacului cu perete subire. Clinic: des asimptomatic, se depisteaz la asocierea infeciei ,traum. renale ntmpltor, la palpare sa determin mrirea n volum. Dureri lombare surde permanente, stri infecioase cronice a rinichilor, scderea cantitii de urin, creterea temperaturii la asocierea infeciei cu o formaiune tumoral. D/stic: anamneza; palpaia, percuia, presarea abdomenului cu determinarea formaiunilor tumorale; cronocistoscopia; renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcia secretorie i evacuare din bazinet); urograma, pielografia retrograd (pelvis dilatat); arteriografia renal; urocultura (asocierea pielonefritei); metode radio-izotopice, scintigrafia:stat/dinamica..; USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza, nefroptoza, tumoare, chist, polichistoz (IR). Tratament:Chirurgical: cnd funcia parenchimului e pstrat i se poate nltura cauza H-nefrozei. Tipurideoperaii: Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoz, dup operaia plastic se dreneaz pelvisul, nefrectomie unilateral cu atrofia parenchimului nu se face n caz de hidronefroz bilateral. Pronostic: +50%caz. HTA renovasculara HTA renovasculara( vasorenala) afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate fi corectata prin refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie. Cauze principale : 1: Ateroscleroza leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza lumenul arterial. 2: Displazia fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de colagen circumferential cu reducerea lumenului, Hiperplazia fibromusculara hiperplazia adevarata a musculaturii netede, la copii si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80% din displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect caracteristic la aortografie sirag de margele , Fibroplazia (displazia) perimediei, Fibroza periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita nodoasa, fistule arteriovenoase, anevrism de aorta, arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora Wilms, reninomul, uropatii obstructive, rinichi scleroatrofic etc. Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu producere sporita de renina in aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra ansiotensinogenului si il transforma in angiotensina 1, apoi sub actiunea enzimei de conversie se transforma in angiotensina 2 care este cel mai puternic vasopresor biologic. Anume A2 contribuie la cresterea TA de origine renala. A2 mai actioneaza si supra suprarenalelor stimuling secretia de aldosteron, hormon antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si apa in organism, fapt ce contribuie suplimentar la cresterea TA. Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de conversie, . Scade pulsul periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari caracteristice de angiopatie la examinarea fundului de ochi. La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa portiunile stenozate, fazele principale de contrastare a rinichilor. Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-blocante ( actiune la nivelul ap. Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina, diltiazem), tratament chirurgical : angioplastia percutana transluminala, endaterectomia, rezectarea segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale, protezarea segmentului rezectat . Insuficiena renal cronic. Etiologia, patogenie, caracteristica generala. IRC incapacitatea funcional a rinichilor cauzat de distrugerea lent-porgresiv a masie neronilor activi (MNA) pn la dereglri homeostatice uremice. Etiologia:1. boli renale mai fregvent pielonefrita, glomerulonefrita, polichistoza renal, DZ, boli de sistem, amiloidoza, nefrita lupic, nefrita interstiial, sindromul Alport, sindromul Fanconi. Patogenie: I. stadiu latent: cauzat de: afectarea lent a MNA, fitraia glomerular (FG) = 50-60 ml/min.
Clinica: slbiciuni, scderea capacitii de munc, scderea apetitului, dizurie. II. stadiu compensator: cu hipertrofia nefronilor rmai ne afectai, cu creterea filtraiei pe contul lor. FG 30-50 ml/min, crete diureza osmotic poliurie, hipostenurie, nicurie. Scade excreia renal a substasnelor, scade secreia Na i H2O i ca rezultat apar edemele (cerebrale i pulmonare), hipercaliemie, hipocalciemie (scade rezorbia intestinal a Ca++). III. stadiu intermitent: cu FG de 15-29 ml/min. Are loc scderea critic a FG intoxicaia organismilui cu substane ce n norm se excret renal creterea uremiei crete creatinemia 0,5 mmol/l, crete fosfatemia ce duce la acidoz metabolic. Dereglarea metabolismului P-Ca (hiperfosfatemie hipocalciemie) cu creterea eliminrii de Parathormon osteodistrofie, osteoporoz. Pe msura sclerozrii rinichilor ischemie includerea sistemului Renin-angiotenzin-aldosteron cu creterea tensiunii renale parenchimatoase. Clinic: slbiciuni, xerostomie, polidipsie, anorexie, anemie, acutizri a bolii de baz (pielonefrita, glomerulonefrita) cu remisii scurte. IV. stadiu teminal: survine cnd MNA = 10%, restul 90% nefroni s-au distrus. FG =5+15 ml/min. Stare ireversibil. Are loc intoxicaia uremoco-metabolic cu dereglri hidroelectrolitice severe, dishormonale, hematocritului. Edeme progresice cerebr,pulm. pn la anasarc dilatarea cordului cu hipertrofia VS. Osteodistrofia (fracturi patologice). Semne neurologice: polineuropatii uremice, parestezii cu picioare de vat. Dereglri de coagulabilitate, cu hemoragii gastrointestinale, nazale, metroragii. Nefroptoza.etiopatogenie, Tablou clinic, complicatii, diagnostic si tratament. DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos ca in norma. Din cauza deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice. Fara simptome la majoritatea pacientilor Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat Hipertensiune arteriala Hematurie (urinare cu sange) Proteinurie (eliminare de proteine in urina) Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie renala. Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii urinei, care favorizeaza aparitia de infectii urinare repetate pietre la rinichi hipertensiune arteriala insuficienta renala cronica rar colica renala leucociturie si piurie hidronefroza Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig. Peritoneale, loja renala cu fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial propriu al rinichiului,lig suspensorium renis, capsula lui adipoasa. Un numar de maladii infectioase inflamatorii ce micsoreaza activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau formarea unui hematom al polului superior al rinichiului. Graviditatea la femei. Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea rinnichiului in loja lui normala- nefropexie, Insuficienta renala acuta: clasificare, simptomatologie, evolutie clinica, metode contemporane de tratament. IRA dereglare rapid a funciei renale cu retenie azotat, dereglri hidro-saline i acidobazice. Clasif: 1. prerenal, 2. renal, 3. postrenal, 4. arenal (renopriv). IRA Prerenal (funcional) rinichi sntoi dar hipoperfuzai. Cauze: dereglri hemocirculaiei acute, rinichi de oc oc de diferit etiologie (hemoragic, hipovolemic, traumatic, combustional, anafilactic), diareea, voma, crach sindrom, peritonite postoperatorii. IRA Renal (organic): Cauze: 1. boli renale (glomerulonefrita rapid progresiv, leptospiroza, boli de sistem), 2. aciunea medicamentelor sau substanelor nefrotoxice ( antibiotice gentamicina; analgetice; sulfanilamide; substane de contrast; solveni organici; metale grele Al, Pb; ciupercile), 3. cauze vasculare (stenoza, tromboza arterei renale, vasculite). IRA Postrenal (obturativ, mecanic, urologic): obturare intra/extrarenal a cilor urinare prin cancer, tumori, hematoame, stricturi de ureter, adenom, cancer de prostat, de vevic urinar, urolitiaza, cancer uterin, metastaze abdomino-pelvine, TBC urogenital, vezic neurologic, traumatisme, dup operaii pe bazin. Clinic: I. stadiu: de debut: oc care e de scurt durat i coincide cu aciunea factorului cauzal-etiologic ca : oc, hemoragie, operaie, sepsis. Debutul estebrutal n oc, ns e lent n intoxicaii medicamentoase, fiind mult mai grav. Este reversibil la nlturarea cauzei se restabilete funia normal. Clinic predomin scderea TA, i tahicardia. II. stadiu: oligoanuria: (oligo de 500 ml, anuria 50 ml). Durata de 7-21 zile. Crete concentraia de azot pn la hiperazotemie, ureia (n-8,3), creatinina pn la intoxicaia organismului cu produsele metabolismului dereglat. Prezentndu-se prin: hipercaliemie stop cardiac, acidoz metaabolic; hiperhidratare edeme cerebrale, pulmonare + scderea hematocritului, care ajung pn la anasarc; afectarea
sistemului de coagulare hemoragii acute, CID. Urina hemoragic cu eritrocite, leucocite, cilindri, proteine. Azotul rezidual crete de la 14 mcmol/l pn la 200. III.stadiu: poliuria: - dureaz de la o spt. pn la cteva sptmni. Dup detaarea epiteliului, tubii renali se restabilesc; dar sufer reabsorbia H2O cu poliurie hipoton 3-5 l/24 ore. Apare riscul de deshidratare, de hiponatriemie, hipocaliemie, hipocalciemie, hipomagnezemie. Cu 1/3 de decese au loc n faza poliuric. IV.stadiu: de recuperare funcional (6-12luni) se restabilete iniial filtrarea glomerular, apoi concentraia, dar se poate asocia infecia. D/stic: 1.anamneza, cauzele: intoxicaie, hemoragie, traum, sepsis?, 2. excluderea obstruciei prin catarizare, 3. renografia radioizotopic, 4. USG, 5. TC (n tumori), 6. ureteropielogrfia retrograd, 7. analiza biochimic a sngelui ureea, creatinina, azotul rezidual, electroliii. Trataml: I. n stadiul iniial se efectuiaz: 1. nlturarea cauzei, 2. dac e hemoragie substituirea volumului pierdut prin coloizi, soluiii saline, proteice + Dopamin, Reopoliglucin, n intoxicaii antidoi; 3. hemosorbia (hemocarboperfuzia sngele trece prin sorbent ca crbunele); 4. hemofiltraia/hemodiafiltraia n sepsis, intoxicaii, coagulopatii (plazmafereza); 5. antiseruri n infecii; 6. ocluzie drenaj renal prin puncie transcutan renal. II. stadiu oligoanuric: 1. diuretice osmotice din primele ore Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoz 20% + insulin + Dopamin 3-6 mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme + 400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraia i sudoraia). III. stadiu poliuric rehidratare + reechilibrare cu electrolii + glucoz 20% - 500 ml + insulin + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl n alcaloz. Hemodializa e indicat n anurie, la creterea azotemiei, la creterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoz, la hiperhidratare. Dializa peritonial se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevovenoas n insuficiena poliorganic. Tratament suplimentar al anemiei feriprive cu eritrocite splate, Fe + antibiotico profilaxia infeciilor. Insuficienta renala acuta: diagnostic, tratament, profilaxie Diagnostic : Obiectivele principale in diagnostic sunt: depistarea cauzei, depistarea mecanismului patogen, precizarea starii functionale renale. Urina trebuie controlata la fiecare ora, daca e anurie se instaleaza cateter. Diagnosticul cauzal : traumatism, avort septic, hipotonie, intoxicatie acuta, de aflat profesia, contactul cu substantele toxice, consumul de alimente, bauturi, existenta unor maladii concomintente. Trataml: I. n stadiul iniial se efectuiaz: 1. nlturarea cauzei, 2. dac e hemoragie substituirea volumului pierdut prin coloizi, soluiii saline, proteice + Dopamin, Reopoliglucin, n intoxicaii antidoi; 3. hemosorbia (hemocarboperfuzia sngele trece prin sorbent ca crbunele); 4. hemofiltraia/hemodiafiltraia n sepsis, intoxicaii, coagulopatii (plazmafereza); 5. antiseruri n infecii; 6. ocluzie drenaj renal prin puncie transcutan renal. II. stadiu oligoanuric: 1. diuretice osmotice din primele ore Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoz 20% + insulin + Dopamin 3-6 mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) + diureza + perderi cu temperatura + edeme + 400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraia i sudoraia). III. stadiu poliuric rehidratare + reechilibrare cu electrolii + glucoz 20% - 500 ml + insulin + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl n alcaloz. Hemodializa e indicat n anurie, la creterea azotemiei, la creterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoz, la hiperhidratare. Dializa peritonial se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu substituia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevovenoas n insuficiena poliorganic. Tratament suplimentar al anemiei feriprive cu eritrocite splate, Fe + antibiotico profilaxia infeciilor. 57.Hemodializa Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata in anumite cazuri de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al insuficientelor renale acuta si cronica. Cel putin pana cand este posibila practicarea unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale cronice prin hemodializa este definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt eliminate in mod normal prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic (niveluri anormale de sodiu, de potasiu, de bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz de acidoza (aciditate sangvina excesiva). Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane semipermeabile numita dializor (care nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si medii), a sangelui bolnavului cu un lichid a carui compozitie este apropiata de cea a plasmei normale (dializat). Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore de trei ori pe saptamana. Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa spitalicesti, publice sau particulare. Dar sedinta poate avea loc si la domiciliul pacientului (in acest caz, acesta urmeaza mai inainte o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii daca este vorba de un copil). In caz de insuficienta renala acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa gravitatea tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de reanimare, zilnic in cazurile grave. Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta fixeaza durata sedintelor, cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si medicamentoase. Hemodializa este perfect compatibila cu o viata normala. 58.Transplantul
Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos prelevat de la o alta persoana (donator). Rinichiul sanatos (grefa) preia functiile rinichilor nefunctionali. Se poate duce o viata normala cu un singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza corespunzator. Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen si il ataseaza la artera care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de carbon de la rinichi si la uretera care transporta urina de la rinichi la vezica urinara. Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de dificila sau complexa. Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari indeaproape evolutia pacientului pentru a se asigura ca rinichiul transplantat functioneaza corespunzator si ca nu este respins de organism. Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un transplant renal de succes ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa cronica. Transplantul reprezinta modalitatea terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie diabetica si pacientii pediatrici. Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului donat. Transplantele de la persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in functie de relatia biologica intre donor si primitor. Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930. Autogrefele au supravietuit de obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei sale a fost mama pacientului. Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita nedisponibilitatii hemodializei. Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea mercaptopurinei ca imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era medicatiei pentru rejectul de grefa. Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun al pacientului, care trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic. De aceea medicatia pentru a supresa sistemul imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al unui individ il pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer de piele, in plus fata de efectele adverse ale medicatiei. Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid. Acesta inhiba sistemul imun, dar folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse importante incluzind intoleranta la glucoza si diabetul, cresterea in greutate, osteoporoza, slabiciunea musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic medicament este inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti imunosupresivi. In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor decedat este 94%. Durata medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru donor decedat de la 8-13 ani. Insuficienta grefei renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara dializa si frecvent un alt organ la pacient. Dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este necesara pentru a prelungi supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.

Raspunsuri La Examenul de Urologie

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Raspunsuri La Examenul de Urologie

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Release from Medtorrents.

Raspunsuri la Examenul de Urologie

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Nu se d e p i s t e a z sau e s te n c ant i t i mi ci Nu se d e p i s t e a z s au p r e z e n te n c a n t i t i mici

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Das könnte Ihnen auch gefallen