INTOXICACIONES AGUDAS

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

Santiago Nogu rea de Vigilancia Intensiva Hospital Clnic de Barcelona Enero 2004

INDICE Pgina Introduccin Coma de origen desconocido Acidosis metablica de origen txico Torsadas de pointes de origen txico Frmulas e ndices de inters en toxicologa clnica Inters de la analtica toxicolgica Productos cuya ingesta no genera intoxicacin Productos txicos ingeridos que pueden ser visibles en una radiografa simple de abdomen Tratamiento General de las Intoxicaciones Agudas Algoritmo general de descontaminacin digestiva en las ingestas medicamentosas Gua de Antdotos Pautas de Diuresis Forzada Indicaciones de Depuracin Renal y Extrarrenal Interconsulta con el Servicio de Psiquiatra Consideraciones Mdico-Legales sobre las Intoxicaciones Tratamiento especfico de cada intoxicacin (ver ndice alfabtico al final) Bibliografa 450 Indice alfabtico
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3 4 6 8 9 11 12 13 15 18 35 48 49 51 53 54 449

Introduccin Estos protocolos de Toxicologa Clnica han sido preparados para atender la demanda asistencial en materia toxicolgica que se genera en los Servicios de Urgencias y Unidades de Cuidados Intensivos. Incluyen tambin aspectos clnicos y teraputicos de algunas intoxicaciones crnicas y diversas consideraciones mdico-legales sobre los intoxicados. La seleccin de los agentes protocolizados se ha hecho en funcin de la frecuencia de su presentacin como urgencia toxicolgica, de su potencial gravedad o porque se han observado casos en nuestro Hospital, e incluye medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos, productos agrcolas, productos industriales, plantas, setas y animales venenosos. La base sobre la que se apoyan estos protocolos asistenciales es la experiencia toxicolgica adquirida en el rea de Vigilancia Intensiva, la Unidad de Toxicologa Clnica y el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona, a travs de las manifestaciones clnicas y de la respuesta teraputica observada en los intoxicados atendidos en las citadas reas en estos ltimos 25 aos. La primera parte de este texto es genrica y est dedicada al diagnstico diferencial y actitud teraputica de algunas situaciones toxicolgicas complejas como el coma de origen desconocido, los trastornos ventriculares del ritmo cardiaco o la acidosis metablica. La segunda parte revisa el tratamiento general de las intoxicaciones agudas, incluyendo un algoritmo de descontaminacin digestiva y una completa gua de antdotos. Finalmente, la tercera parte est dedicada a los protocolos especficos de casi 400 principios activos txicos, en los que se sigue, generalmente, este esquema bsico: Producto txico y sus sinnimos, nombres comerciales en Espaa, principios activos que entran en su composicin, manifestaciones clnicas de la intoxicacin, inters del anlisis toxicolgico, tratamiento especfico e inespecfico, dosis txica y mortales si son precisables, y un comentario final basado habitualmente en casos atendidos en nuestro Hospital. Las indicaciones teraputicas y las dosis de los medicamentos a aplicar hacen referencia a pacientes adultos, si no se indica lo contrario, y aunque han sido verificadas reiteradamente, aconsejamos que al valorar un intoxicado o iniciar una teraputica, se consulte con alguna Unidad de Toxicologa Clnica de las ya existentes en nuestro pas, con el Servicio Nacional de Informacin Toxicolgica (Tel: 91 411 26 76) o con alguno de los textos de Toxicologa que se citan en la bibliografa. Muchas personas han colaborado de diversa manera en estos protocolos, como los Drs. Joan de Pablo y Antoni Benabarre del Servicio de Psiquiatra, Josep M Bordas, Josep M Piqu y Antoni Mas del Instituto de Enfermedades Digestivas, y Jordi To y Josep M Marqus del Laboratorio de Toxicologa del Hospital Clnic de Barcelona. Hemos atendido a las observaciones y comentarios que nos han realizados mdicos asistenciales del Servicio de Urgencias como Miquel Snchez, Oscar Mir y Blanca CollVinent. Diversos miembros del Servicio de Farmacia, de Medicina Interna y de Nefrologa han prestado su colaboracin. Tambin Manel Gen, del Hospital de Bellvitge, nos ha ayudado en esta labor, as como quienes nos han cedido algunas imgenes que han enriquecido la comprensin del texto. Finalmente, un agradecimiento personal a los equipos de enfermera del rea de Vigilancia Intensiva y del Servicio de Urgencias del Hospital Clnic, que no slo han contribuido al cuidado directo de los intoxicados, sino que han optimizado la puesta en prctica de muchas medidas teraputicas, sobre todo en el apartado de antdotos y en el de los mtodos de descontaminacin digestiva, y han participado activamente en tareas de investigacin clnica. Santiago Nogu 3

COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO Es una situacin que se presenta regularmente en el Servicio de Urgencias y en la que siempre cabe la posibilidad de que sea de origen txico. Le aconsejamos que siga este procedimiento general para descartar razonablemente esta posibilidad o para intentar confirmar el diagnstico y la etiologa. 1.- Paciente encontrado en el domicilio: La primera causa es la ingesta medicamentosa aguda. Interrogue a la familia por la medicacin propia o por la que toma el resto de la familia. Pregunte si el paciente es farmacutico, qumico o mdico, porque aumentan las probabilidades de que el coma pueda ser txico y amplia el espectro de agentes potencialmente responsables. Investigue la posibilidad de estufas o calentadores que hayan podido combustionar y, por tanto, generar una atmsfera de monxido de carbono. Si hay ms de una vctima, aumentan las posibilidades etiolgicas del monxido de carbono. Investigue la posibilidad de consumo de drogas de abuso. Al explorarlo, busque reas de epidermiolisis ver figura- (refuerzan la hiptesis de ingesta medicamentosa y muy en particular de barbitricos, o de intoxicacin por monxido de carbono) o signos de venopuncin reciente. Busque una halitosis alcohlica o de otro tipo.

Figura.- rea de epidermilisis en la extremidad superior derecha de una paciente que ingresa en coma profundo. La analtica toxicolgica y la posterior anamnesis confirmaron que se trataba de una ingesta medicamentosa en una tentativa de suicidio. Analticamente, solicite un screening general, incluyendo psicofrmacos, etanol y drogas de abuso. Si es negativo, pida tambin una carboxihemoglobina. Recuerde sin embargo que estos screening no permiten descartar todos los txicos y que psicofrmacos de uso frecuente como el clometiazol, no son detectados por los anlisis rutinarios. Recuerde tambin que las sensibilidades y el espectro de las tcnicas analticas son diferentes, y que puede obtenerse un resultado negativo para benzodiazepinas en sangre y positivo en la orina del mismo paciente. Si se detecta una acidosis metablica y no encuentra motivo extra-toxicolgicos (cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, shock, sepsis, etc.), repase las posibles causas en el apartado siguiente de ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO.

Descarte la hipoglicemia y haga un test de flumazenilo (0,25 mg/iv en un minuto, repetido cada minuto hasta 8 veces, en caso necesario) y otro de naloxona (0,4 mg/iv, repetido cada minuto hasta 10 veces, en caso necesario). Slo as puede afirmarse que no hay respuesta al flumazenilo y a la naloxona, y que por tanto se puede descartar, razonablemente, una intoxicacin por benzodiacepinas y/o por opiceos. Coloque una sonda nasogstrica, aspire el contenido gstrico y en caso de duda (aspirado con restos de frmacos?), lave el estmago (proteccin previa de va respiratoria en caso de coma profundo, con intubacin traqueal) y aada una dosis de 25 g de carbn activado

2.- Paciente encontrado en coma en el interior de un coche: La primera causa es la ingesta medicamentosa o etlica, la sobredosis de una droga de abuso o la inhalacin de monxido de carbono. Analticamente pida un screening general, con etanol y drogas de abuso, y una carboxihemoglobina.

3.- Paciente encontrado en coma en su lugar de trabajo Un coma de instauracin sbita en un ambiente industrial es prcticamente siempre por inhalacin de un gas, especialmente si afecta a ms de un trabajador. Puede ser cido sulfhdrico, si es un lugar cerrado donde ha putrefactado materia orgnica (papelera, reciclado de lodos, cloacas, pozos negros, fosas spticas, etc.). Puede ser cido cianhdrico, si es una industria que utiliza este gas o sus sales en procesos de electrolisis, revelado fotogrfico, anlisis qumicos, etc.). Puede ser monxido de carbono si hay un motor de explosin en marcha o combustiona un sistema de calefaccin. Puede ser un hidrocarburo halogenado (tricloroetileno, tricloroetano, percloroetileno, etc.) si es una industria con disolventes. O puede ser una anoxia cerebral si el individuo se introduce en una atmsfera ocupada por un gas mas pesado que el aire (nitrgeno) o inerte (anhdrido carbnico procedente de una fermentacin). En todos estos casos aconsejamos que pida siempre una carboxihemoglobina y una metahemoglobina; esta ltima permite excluir empiricamente una sulfohemoglobina o una sulfometahemoglobina. Pida tambin el screening toxicolgico general, un equilibrio cido base, una radiografa de trax y un electrocardiograma.

ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO

1.- Definicin de acidosis metablica. Fisiopatologa y manifestaciones clnico-analticas La acidosis metablica es una alteracin del equilibrio cido-base, caracterizada por un descenso de la concentracin plasmtica de bicarbonato (< 21 mmol/L) y que suele acompaarse de un descenso del pH y de la pCO2. El trastorno primario es la disminucin del bicarbonato que conduce a la acidemia, la cual estimula el centro respiratorio generando una hiperventilacin que se traduce en un descenso de la presin parcial de anhdrido carbnico y que compensa, habitualmente de forma incompleta, el descenso del pH. La acidosis metablica se puede producir por tres mecanismos: Aumento de la produccin de cidos, descenso de su excrecin y prdida de bicarbonato, tal y como muestra la Tabla I. Tabla I PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA HIATO ANIONICO AUMENTADO HIATO ANIONICO NORMAL AUMENTO DISMINUCION PERDIDA DE BICARBONATO Y PRODUCCION ACIDOS EXCRECION ACIDOS RETENCION DE CLORO Cetoacidosis diabtica Insuficiencia renal Diarrea Cetoacidosis alcohlica Fstula intestinal Ayuno prolongado Uretero-sigmoidostoma Acidosis lctica Acidosis tubular renal Intoxicacin por metanol Hiperpotasemia Intoxicacin por etilenglicol Administracin de cloruro amnico o acetazolamida Abuso crnico de tolueno Por su frecuencia, se detallan tambin las causas de acidosis lctica, que puede ser el nico componente de la acidosis metablica o acompaar en ocasiones a otros factores patognicos, tal y como se detalla en la tabla II Tabla II PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS LACTICA TOXICOLOGICAS NO-TOXICOLOGICAS Intoxicacin por monxido de carbono Ejercicio exagerado Intoxicacin por cido sulfhdrico Convulsiones generalizadas Intoxicacin por cido cianhdrico Hipoxemia Intoxicacin por metahemoglobinizantes Shock Intoxicacin o consumo de biguanidas Sepsis Intoxicacin por isoniazida Intoxicacin por aspirina Intoxicacin por hierro Intoxicacin por metanol La acidosis metablica es un hallazgo analtico, cuya traduccin clnica ms habitual es la taquipnea y la batipnea debidas a la estimulacin del centro respiratorio.

2.- Criterios clnico-analticos para sospechar una acidosis metablica de origen txico.

Los nicos criterios clnicos que pueden orientar hacia el origen txico de una acidosis metablica son de tipo anamnsico, en el sentido de que la historia clnica puede hacer sospechar el origen no-toxicolgico de la misma si, por ejemplo, se recogen antecedentes de diabetes mellitus, insuficiencia renal, diarreas, etc. o, por el contrario, la anamnesis puede generar una sospecha de origen txico si se recogen antecedentes de tentativas de suicidio o de sndrome depresivo, acceso a alcohol metlico o etilenglicol, consumo de biguanidas o isoniazida, alcoholismo crnico, etc.). La exploracin fsica del enfermo no suele ser relevante, pero puede hacer sospechar el origen no toxicolgico si se observan signos de punciones subcutneas (diabetes insulino-dependiente) o una cicatriz abdominal correspondiente a una antigua uretero-sigmoidostoma, etc. El origen txico puede tambin sospecharse si se observan signos de antiguas autoagresiones (seccin venas antebrazo) o de venopuncin reiterada (adictos a drogas por va parenteral). Analticamente, la acidosis metablica no puede distinguir cual es el txico responsable, pero hay algunos criterios a considerar: Un pH inferior a 7, debe hacer considerar siempre el origen toxicolgico como primera opcin, ya que ello indica una gran produccin de cidos de origen exgeno que no puede compensarse por va respiratoria. La determinacin de cido lctico puede orientar hacia el posible origen de la acidosis, pero tanto si es normal como elevado, puede darse en circunstancias toxicolgicas y no toxicolgicas. El hiato aninico es muy importante. Si la diferencia entre (sodio+potasio) y (cloro+bicarbonato) no es superior a 16 mEq/L, se excluye prcticamente el origen toxicolgico. Si es mayor de 16 mEq/L puede ser, o no, de causa txica. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L, lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otro cido orgnico como por ejemplo el cido frmico. El hiato osmolar tambin es importante. Si la diferencia entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a partir de esta frmula: sodio multiplicado por 2 + glucosa dividida por 18 + BUN dividido por 2.8, es mayor de 15 mOsm, debe hacer pensar en un origen txico por producto osmolarmente activo, sobre todo el metanol y etilenglicol.

3.- Solicitud de anlisis toxicolgico y diagnstico diferencial Ante una acidosis metablica, si la historia clnica orienta hacia un agente etiolgico, se investigar ste directamente. Si la historia no es orientativa, se investigarn primero las causas ms frecuentes, es decir, se excluir la cetoacidosis diabtica, la insuficiencia renal y la hipercloremia. Si todo ello es negativo, quiere decir que el hiato aninico est aumentado. En este punto procede realizar un cido lctico. Si est aumentado, debern excluirse por historia clnica u otras exploraciones complementarias, las causas citadas en la tabla II. Si el cido lctico es normal o poco aumentado para el grado de acidosis, proceda a determinar el hiato osmolar. Si est aumentado, se trata probablemente de una intoxicacin por metanol o etilenglicol. Si el hiato osmolar no est aumentado, haga una cetonemia-cetonuria y excluya las otras causas descritas en la tabla I.

Torsades de pointes de origen txico La Torsada de pointes (TP) es un tipo de taquicardia ventricular caracterizado por unos complejos QRS que cambian de forma y amplitud, como si girasen alrededor de un eje (ver Figura)

Figura.- Taquicardia ventricular autolimitada en forma de Torsada de pointes, en un paciente intoxicado con cocana Es caracterstico que estas TP se den en pacientes bradicrdicos (ritmo sinusal < 60 x o ritmo nodal) y con QT largo. El factor ms importante para que un paciente bradiarrtmico y con QT largo haga una TP es la amplitud del QT: > 600 mseg es de riesgo y > 700 mseg de alto riesgo. Tambin es caracterstico que las TP duren slo unos 30 segundos y que se repitan cada 5-10 minutos, mientras dure la causa o no se ponga un tratamiento. Pero esta TP puede acabar tambin en forma de fibrilacin ventricular y conducir, por tanto, a la parada cardiaca. En nuestro Hospital hemos observado TP en tres tipos de intoxicaciones: Antidepresivos tricclicos (clomipramina), Neurolpticos (tioridazina) y Cocana. Un listado ms completo, pero no exhaustivo, se ofrece en la tabla III. TABLA III.- Intoxicaciones que pueden cursar con QT largo y riesgo de Torcidas de puntas Antiarrtmicos Ia Quinidina, Disopiramida, Procainamida Antiarrtmicos III Sotalol, Amiodarona Antibiticos y quimioterpicos Eritromicina, Claritromicina, Trimetoprim-sulfametoxazol, amantadina, pentamidina, fluconazol, ketoconazol, cloroquina, quinina Antidepresivos Tricclicos, Tetracclicos Antihistamnicos tipo 1 Terfenadina, Astemizol Antipsicticos Fenotiazinas, Haloperidol Diurticos Indapamida Drogas de abuso Cocana Inotrpicos Amrinona, Milrinona Metales pesados Arsnico Plaguicidas Insecticidas organofosforados Transfusiones masivas Citrato Trastornos metablicos Hipopotasemia, Hipomagnesemia, Hipocalcemia Tratamiento de las Torcidas de punta: 1.- Suspender el agente causal 2.- Sulfato magnsico iv: Un vial de 10 mL contiene 1,5 g de sulfato magnsico. Administrar en 1 minuto. Repetir a los 5 minutos. Volver a repetir a los 15 minutos. Solicitar magnesemia, y continuar dando sulfato magnsico hasta situar la concentracin de magnesio en el lmite alto de normalidad (valores normales: 1,8-2,6 mg/dL) 3.- Si el ionograma muestra una concentracin de potasio inferior a 4 mEq/L, aadir ClK disuelto en los sueros y perfundir por va iv, hasta que el potasio srico est entre 4 y 5 mEq/L. 4.- Acelerar el ritmo cardiaco a 100 por minuto con isoproterenol, marcapasos externo o marcapasos endocavitario

5.- Si la TP ha degenerado en una fibrilacin ventricular, el paciente ser desfibrilado.

FORMULAS E INDICES DE INTERES EN TOXICOLOGIA CLINICA

ACLARAMIENTO RENAL (Clearance en mL por minuto): (mL de orina por minuto) x (concentracin urinaria del txico) _______________________________________________________________________________ (concentracin en sangre del txico, expresada en las mismas unidades que la concentracin urinaria)

FRACCION DE EXTRACCION DE UNA TCNICA DE DEPURACION EXTRARRENAL: [txico a la entrada del filtro] [txico a la salida del filtro] ----------------------------------------------------------------------[txico a la entrada del filtro]

ACLARAMIENTO (Clearance en ml/min) DE UNA TECNICA DE DEPURACION EXTRARRENAL (D.E.R.) (Fraccin de extraccin) x (flujo sanguneo del circuito en mL/min)

CANTIDAD DE TOXICO ELIMINADA MEDIANTE UNA TECNICA DE D.E.R. (Aclaramieno) x [txico a la entrada del filtro] x (tiempo de duracin de la DER en minutos)

CANTIDAD BIODISPONIBLE DE UN TXICO: [txico] x (Volumen de distribucin en litros/Kg ) x (Peso del paciente en Kg)

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INDICE DE EFICACIA DE UNA DEPURACION EXTRARRENAL: Semivida de eliminacin durante la depuracin extrarrenal --------------------------------------------------------------------Semivida de eliminacin antes o despus de la DER

ANION GAP (Vaco aninico): (Na + K) (Cloro + Bicarbonato) Valores normales: 8 16 mEq/L Pida siempre tambin un cido lctico. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL
y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L, lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otros cido orgnico (frmico, gliclico, etc.). Para las principales causas de aumento del anion gap y su diagnstico diferencial, vea el apartado anterior de Acidosis Metablica de origen txico

OSMOL GAP (Vaco osmolar): Osmolaridad medida (en mOsm) Osmolaridad calculada Osmolaridad calculada: [(Na en mEq/L x 1,86) + (glucosa en mg/dL : 18) + (BUN en mg/dL : 2,8)] Valores normales: de 5 a + 15 mOsm Las principales causas de aumento del Osmol Gap en nuestro medio son las intoxicaciones por alcohol etlico, metanol, etilenglicol, alcohol isoproplico y otros alcoholes y glicoles. Tenga en cuenta que, aproximadamente, 1 g/L de etanol aumenta el Osmol gap en 22 mOsm, de metanol en 31, de etilenglicol en 16 y de isopropanol en 17.

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INTERES DE LA ANALTICA TOXICOLGICA Aqu se presenta un resumen de las opciones de analtica toxicolgica que ofrece el Hospital Clnic de Barcelona al da de hoy (enero 2.003), en funcin de cul es el problema clnico que se plantea, que tipo de peticin informatizada hay que cursar, si el resultado es cualitativo o cuantitativo y si hay, o no, demora en el resultado.
PROBLEMA CLNICO Coma de origen desconocido
PETICION ANALTICA

RESULTADO Cuali/Cuantitativo

DEMORA Inmediato

SCREENING GENERAL

Seleccionar el frmaco Cuantitativo Intoxicacin por fenobarbital, paracetamol, aspirina, digoxina, teofilina, litio, carbamazepina, etosuximida, fenitona, primidona, valprico Intoxicacin por benzodiacepinas Seleccionar el frmaco Cualitativo Intoxicacin por antidepresivos Seleccionar el frmaco Cualitativo tricclicos Los neurolpticos pueden positivizar el resultado para tricclicos Intoxicacin por otros frmacos SCREENING Cualitativo GENERAL Sobredosis de drogas no precisable SCREENING DROGAS ABUSO Consumo de cocana, anfetaminas, Seleccionar la droga opiceos, metadona, cannabis Cuali/Cuantitativo

Inmediato

Inmediato Inmediato

Inmediato

Inmediato

Consumo de xtasis, xtasis lquido o ketamina

SCREENING GENERAL

Inmediato Cualitativo. Si el resultado es negativo y persiste la sospecha clnica, solicitar screening. El labetalol puede positivizar el resultado para anfetaminas Cualitativo Inmediato para confirmar tipo de anfetamina y ketamina. Diferido para xtasis lquido Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por etanol, metanol o etilenglicol Intoxicacin por insecticidas organofosforados o carbamatos Inhalacin de monxido de carbono o de humo incendios Intoxicacin por metahemoglobinizantes Intoxicacin por setas perodo de incubacin > 4 horas Intoxicacin por paraquat o cianuro Otros txicos

Seleccionar el txico

Pseudocolinesterasa

Cuantitativo

Inmediato

Carboxihemoglobina Metahemoglobina Amanitina Seleccionar el txico

Cuantitativo Cuantitativo Cuantitativo Cualitativo

Inmediato Inmediato Inmediato Inmediato

Consultar Unidad de Toxicologa Clnica

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PRODUCTOS ATOXICOS o NO-TOXICOS No siempre que se ingiere un xenobitico se va a generarse una intoxicacin; depende del tipo de txico y de la dosis. En la siguiente tabla se presentan algunos productos cuya ingesta es considerada como muy poco, o nada, txica. TABLA IV.- Productos cuya ingesta, o contacto con la piel o la boca, es considerada como prcticamente atxica (salvo ingestas masivas) Aceite de parafina Anticidos Antibiticos (excepto tuberculostticos) Arcilla para modelar Chicle Cirio de cera Colorete Corticosteroides Cosmtica infantil (jabones, champs, colonias, etc.) Crema corporal Crema de manos Deshumidificadores de slice Desmaquilladores Desodorantes corporales Desodorantes para neveras y ambientes domsticios Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Laca para el cabello Lanolina Lpices para escribir o dibujar Lpiz de labios Maquillaje Mercurio de un termmetro Mina de lpices Papel de peridico Pasta de dientes Pelota de golf o de ping-pong Protectores solares Punta de bolgrafo Rmel Sombra de ojos Tinta de plumas y bolgrafos Tnicos para el cuero cabelludo Vaselina

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TOXICOS RADIO-OPACOS

Algunas ingestas de productos txicos es detectable en una radiografa simple de trax o abdomen, permitiendo por tanto confirmar tanto la ingesta como la ineficacia de la descontaminacin digestiva. La tabla V muestra algunas de ellas.
Tabla V.- Substancias moderada o altamente radio-opacas, que

podran ser visibles en una radiografa simple (pero, en general, la negatividad, no excluye la ingesta)
Acetazolamida Acido acetilsaliclico (aspirina) Amitriptilina y Anafranil Arsnico Bario Bismuto Body packers de herona, cocana, etc. Bromo Busulfn Carbamazepina Carbonato clcico Carbonato de litio Clomipramina Clorpromazina Clorpropamida Clorprotixeno Cloruro amnico Cloruro de metileno Cloruro potsico Cloruro sdico Combinaciones de calcio Dietilestilbestrol Espironolactona Haloperidol Hidrxido de aluminio Mercurio Metirapona Metotrexato Multivitamnicos con hierro Neostigmina Nistatina Pamoato de pirvinio Paradiclorobenzeno Penicilinas G y K Permanganato potsico Pilas Plomo Proclorperazina Sales de hierro (sulfato ferroso, etc.) Salicilato sdico Sucralfato Sulfato de talio Sulfato de zinc Tetracloroetileno

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Tetracloruro de carbono Tioridazina Tricloroetileno Trifluoperazina

Figura.- Radiografa simple centrada en hipocondrio derecha, obtenida horas despus de la ingesta de mltiples comprimidos de clomipramina. Se observa una gran cantidad de comprimidos en la cavidad gstrica, en la que se ha situado una sonda de aspiracin-lavado (Cortesa del Dr. Xavier Balanz).

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TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS Las medidas teraputicas generales que se exponen a continuacin van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agudo. Afortunadamente, ms del 90% de estas intoxicaciones tienen sntomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados mdicos; sin embargo, un 5% pueden estar gravemente enfermos, con compromiso multiorgnico que justifica una teraputica activa y urgente, y el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. 1.- Evaluacin inicial y prioridades teraputicas Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales (cardiorespiratoria y neurolgica), a un apoyo sintomtico de aquellas funciones que se encuentren comprometidas (mediante oxgenoterapia, expansores plasmticos, etc.) y, en caso necesario, a unas medidas de tratamiento especfico (antdotos) y de descontaminacin. Aunque el mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, su bsqueda no debe retrasar nunca el inicio de estas medidas teraputicas que pueden ser vitales para el enfermo. Los aspectos a revisar, son los siguientes: 1.1 Va area La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la constatacin de que la va area se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmitos, parte de una dentadura postiza o una simple cada de la lengua hacia atrs (esta ltima es la causa ms frecuente). Si se constatan signos o sntomas de obstruccin de va area, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar una cnula de Guedel, hiperextender el cuello o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal. En caso de coma, se colocar al enfermo en posicin de semidecbito lateral izquierdo, sin almohada, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, controlando de cerca la evolucin de su funcin respiratoria. 1.2 Ventilacin y oxigenacin La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por el efecto de frmacos hipnosedantes, alcohol etlico, substancias opiceas o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin. La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones sobre el rbol respiratorio: broncoaspiracin (la causa ms frecuente), atelectasia, edema agudo de pulmn, etc. Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como son el bloqueo en el trasporte de oxgeno por formacin de carboxi, sulfo o metahemoglobina, o la interrupcin de la respiracin mitocondrial por presencia de cido sulfhdrico o cianhdrico. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central es la intubacin traqueal con ventilacin mecnica, o en su defecto, la respiracin asistida con AMBU. Sin embargo, se dispone de antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (la naloxona) o de benzodiacepinas (el flumazenilo). Los llamados analpticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, estn considerados obsoletos o claramente contraindicados. 16

El tratamiento de la hipoxemia es la oxgenoterapia, aplicada por los mtodos convencionales. En ocasiones, el oxgeno se constituye en un antdoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cido cianhdrico. El enfermo puede tener un distrs respiratorio, casi siempre por broncoaspiracin, y en ocasiones causado por el propio txico (herona, paraquat), con hipoxemia refractaria que requiera oxigenoterapia con mascarillas tipo Monagan, CPAP no invasiva o intubacin y ventilacin mecnica con PEEP. La broncoaspiracin justifica una antibiticoterapia que, si no existen factores que hayan modificado la flora orofarngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 horas), puede iniciarse con amoxicilina-clavulnico (1 g/ev/8h) o clindamicina (600 mg/ev/6h). 1.3 Circulacin La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones, y puede tener mltiples causas: hipovolemia por vmitos, diarreas o falta de ingesta, disminucin de resistencias perifricas por alfa-bloqueantes (fenotiazinas), reduccin en la contractibilidad miocrdica por barbitricos o antidepresivos tricclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardaco (beta-bloqueantes, antagonistas del calcio). Su tratamiento habitual (por ejemplo, en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la correccin de una eventual hipoxemia, la posicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la infusin de cristaloides (suero fisiolgico), coloides (hemoce, gelofundina, etc.) u otros expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar un control de presin venosa central y de presiones vasculares pulmonares, monitorizacin electrocardiogrfica y frmacos vasoactivos del tipo de la dopamina (en general, la primera eleccin), dobutamina o noradrenalina. Las intoxicaciones graves por agentes cardiotxicos pueden precisar, adems, el uso de antdotos especficos (anticuerpos antidigitlicos, glucagn). El paro cardaco requerir las medidas habituales de reanimacin, pero mantenidas durante un perodo de tiempo ms prolongado. 1.4 Sistema nervioso central Dos situaciones que expresan una afectacin severa del SNC precisan particular atencin: el coma y las convulsiones. Respecto al primero, mientras no se conozca la causa del mismo y en funcin de la sospecha clnica, debiera descartarse la hipoglicemia mediante un BM-test (en caso de duda, administrar hasta 25 g de glucosa por va i.v.), y administrar dosis sucesivas de 0,4 mg de naloxona i.v. (hasta un mximo de 4 mg) y de 0,25 mg de flumazenilo i.v. (hasta un mximo de 2 mg). Si se sospecha la intoxicacin por monxido de carbono (CO), metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico, debe aplicarse oxigenoterapia a la mxima concentracin disponible (idealmente: 100%), hasta que se haya excluido este diagnstico. Las convulsiones se tratarn sintomticamente con diazepm, clonazepm o cualquier otra benzodiazepina para uso i.v. y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia y la hipoperfusin en caso de que estn presentes. La piridoxina es el tratamiento de eleccin para las convulsiones secundarias a la intoxicacin por isoniazida. 17

1.5 Descontaminacin La descontaminacin ocular mediante irrigacin contnua durante unos 15 minutos, con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo, es una solucin urgente y eficaz a aplicar ante todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes, y que debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisin por un oftalmlogo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin qumica. La descontaminacin cutnea resulta frecuentemente olvidada tras el contacto con custicos, solventes orgnicos y pesticidas. Esta desconrtaminacin debe incluir el retirar toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin y el lavado de la piel, cuidadoso y repetido con agua y jabn, durante 15 minutos; la persona que realice esta descontaminacin, debe estar protegida, al menos, con guantes.

2.- Medidas para disminuir la absorcin Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Estas son las diferentes opciones para que cese o disminuya su absorcin: 2.1 Absorcin digestiva Es la de mayor importancia epidemiolgica, ya que en el 70% de los pacientes que acuden a Urgencias, es sta la va a travs de la cual ha contactado el txico con el organismo. Recuerde sin embargo que hay muchas substancias cuya ingesta debe considerarse como no txica (Tabla 1) y otras en las que es posible observarlas en una radiografa simple de trax a nivel del hipocondrio izquierdo (Tabla 2). En el caso de una ingesta de medicamentos, el siguiente algoritmo le ayudar a la toma de la decisin adecuada en cada circunstancia:

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DESCONTAMINACIN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA

LA DOSIS ES TXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO INGESTA RECIENTE ( < 2 horas) o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE: Carbn activado v.o. Excepto Litio o sales de Fe: Ipecacuana COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIONES: Lavado gstrico + Carbn activado

INGESTA TARDIA (2 - 6 horas)

Litio o sales de Fe:
Antidepresivos cclicos, neurolpticos, opiceos, salicilatos, anticolinrgicos, formas retard o imprecisable Otros Frmacos: Benzodiacepinas, AINES, paracetamol, antiepilpticos, antidepresivos ISRS, etc.

INGESTA MUY TARDIA ( >6 horas y < 24 horas)

CONSCIENTE No descontaminar Unica excepcin: Litio o sales de Fe COMA, SHOCK o CONVULSIONES Lavado gstrico + Carbn a. nica excepcin:

Litio o sales Fe : Si ipeca ineficaz : Lavado gstrico + Lavado intestinal

Litio o sales Fe : Lavado gstrico + Lavado intestinal

CONSCIENTE : Ipeca Si Ipeca ineficaz : Lavado gstrico + Lavado intestinal

COMA o SHOCK : Lavado gstrico + Lavado intestinal

CONSCIENTE : Carbn activado v.o.

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSION : Lavado gstrico + Carbn activado

CONSCIENTE : No descontaminar

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSION : Lavado gstrico + Carbn activado

Litio o sales Fe : Lavado gstrico + Lavado intestinal

Litio o sales Fe : Lavado gstrico + Lavado intestinal

(1).- Consultar las dosis txicas en los Protocolos especficos (ver luego). (2).- La dosis inicial de carbn activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrar una nueva dosis a las 60 min. Si el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina, dapsona o frmacos de liberacin retardada, se administrarn nuevas dosis cada 3 horas, si persiste la gravedad clnica (mximo 24 horas) (3).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 ml. (4).- Si se han perdido los reflejos farngeos, la descontaminacin digestiva debe hacerse intubando previamente al paciente. Si se administrase naloxona o flumazenilo, se seguira el algoritmo en funcin del nivel de conciencia obtenido. (5).- Tienen elevado riesgo de presentar convulsiones las ingestas de isoniazida, antipaldicos, teofilina y todo paciente que haya convulsionado previamente. (6).- Se incluyen en este grupo todos los frmacos con accin anticolinrgica (algunos antihistamnicos y antiparkinsonianos, etc.) Nota: La ingesta de varios frmacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opcin que ms pueda beneficiar al paciente.

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2.1.1 Vaciado gstrico Los tres mtodos disponibles son los emticos, la aspiracin gstrica simple y el lavado gstrico. Ninguno de ellos ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al otro, por lo que la eleccin debe individualizarse en funcin del tipo de txico, del estado del paciente, de la disponibilidad de uno u otro mtodo y de la experiencia del mdico en aplicar este tratamiento. En general, slo se indicarn ante la ingesta reciente (menos de 2 horas) de una dosis txica, y respetando siempre las contraindicaciones. En el caso de una ingesta de medicamentos, el algoritmo general de la pgina 18 le ayudar en la toma de decisiones. 2.1.1.1 Emticos El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado por la industria farmacutica de nuestro pas, pero que la OMS ha considerado como esencial, y que est disponible mediante una frmula magistral. Su administracin requiere que el paciente est consciente, y que haya ingerido un producto a dosis txica y con un intervalo inferior a las 2 h (que puede alargarse hasta las 6 h si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opiceos o productos anticolinrgicos). La ipecacuana est contraindicada en: Pacientes con trastornos de la deglucin (p.e., neuro o miopatas). Pacientes en tratamiento con cianamida clcica o disulfiram. Pacientes con ditesis hemorrgica o en shock, mujeres embarazadas (contraindicacin relativa; la primera opcin es siempre, si es posible, el carbn activado) o nios menores de 6 meses. Presencia o sospecha de presentacin inmediata de trastornos de la conduccin o arritmias (intoxicaciones por antiarrtmicos), convulsiones (estricnina, insecticida organoclorado, etc) o coma (cianuro, etc.). Ingesta de custicos Ingesta de hidrocarburos (excepto si son ingestas masivas -ms de 1 mL/Kg-, o de derivados halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o actuan como solventes de sustancias ms txicas como los metales pesados o los pesticidas-). Valorar el riesgo de broncoaspiracin. Ingesta de txicos que ya hayan provocado abundantes vmitos. El mtodo seguro y eficaz a seguir con el jarabe es el siguiente: El jarabe de ipecacuana se administrar por va oral y se debe explicarse al paciente cal es el objetivo de esta medida teraputica. El enfermo puede estar sentado en una silla o en decbito lateral izquierdo, con un recipente para recoger el vmito y poder observar la presencia de substancias txicas. La dosis para adolescentes y adultos es de 30 mL, y se darn disueltos en unos 240 mL de agua. En los nios las dosis de jarabe son de 5 mL con 120 mL de agua (de 6 a 9 meses), 10 mL con 180 mL de agua (de 9 a 12 meses) y 15 mL de jarabe con 240 mL de agua (de 1 a 12 aos). En todos los casos puede repetirse la misma dosis a los 20 minutos si no ha sido eficaz.; si tampoco con ello se produce el vmito, lo que sucede en un 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gstrico o a la administracin de carbn activado. Una vez producido el vmito, es conveniente no administrar nada por va oral hasta que hayan transcurrido 60 minutos, y mantener la observacin mdica durante 4 horas. 20

La complicacin ms frecuente es la broncoaspiracin, cuando el jarabe ha sido usado en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. SI NO PUEDE DARSE LA IPECA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA, ES MEJOR ABSTENERSE Algunos pacientes presentan, tras la administracin del emtico, vmitos tan reiterados que pueden dar origen a un sndrome de Mallory-Weis por lo que, en estos casos, se aconseja el uso de un antiemtico. La apomorfina, es otra opcin como frmaco emtico, que estara justificada en aquellos pacientes que se niegan a tomar el jarabe de ipeca o a que se les practique el lavado gstrico; tiene el inconveniente de que puede potenciar la depresin neurolgica o respiratoria inducida por el txico, aunque este efecto secundario no suele presentarse si se administra la dosis aconsejada y, adems, puede ser revertido con naloxona. La apomorfina se administra por va subcutnea a la dosis de 0,1 mg/Kg. La administracin de otros emticos como el sulfato de cobre, el cloruro sdico o la estimulacin faringea del reflejo nauseoso, se ha abandonado por su ineficacia o peligrosidad. 2.1.1.2 Aspiracin gstrica simple Consiste en colocar una SNG y aspirar sin lavado. Es eficaz si la ingesta es reciente (menos de 2 horas) y el txico es lquido. A veces se realiza para observar el contenido gstrico y decidir la prctica de un lavado. La colocacin de la sonda puede desencadenar vmitos, por lo que debe indicarse juiciosamente en los enfermos con disminucin de la conciencia y que no tienen protegida la va area. 2.1.1.3 Lavado gstrico Est indicado tras la ingesta reciente (menos de 2 horas) de una dosis txica. Este intervalo de tiempo puede alargarse si el enfermo ha sido encontrado en coma o hasta 6 horas despus de la ingesta de salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opiceos o productos anticolinrgicos. Su mayor ventaja respecto a la ipecacuana es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma y que permite el uso inmediato del carbn activado. A los enfermos conscientes, debe explicrseles cal es el objetivo de este tratamiento para obtener su consentimiento y colaboracin. En el paciente gastrectomizadose obviar esta maniobra y se administrar carbn activado o se proceder a un lavado intestinal con catrticos. La eficacia y seguridad del lavado gstrico vienen determinados por una serie de factores como son: Tener preparado un sistema de aspiracin Intubacin traqueal previa en los pacientes en coma profundo o con trastornos severos de la deglucin Cnula de Guedel (opcional) en la boca para evitar que el enfermo muerda la sonda Colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo y con las piernas semiflexionadas (ver figura)

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Figura.- Paciente en coma profundo tras una ingesta medicamentosa. Para la realizacin del lavado gstrico, la paciente ha sido intubada previamente a la colocacin de una sonda orogstrica de Faucher, colocada en semidecbito lateral izquierdo y en muy ligero Trendelemburg. Se est realizando un masaje del epigastrio-hipocondrio izquierdo durante las maniobras de lavado. Utilizar una sonda orogstrica, previamente lubricada, con el dimetro interno ms amplio posible y multiperforadas en su parte distal, como la sonda de Faucher. En su defecto, puede utilizarse una SNG convencional pero de grueso calibre. Comprobar la corecta ubicacin de la sonda, inyectando aire -mientras se ausculta el epigastrio- o comprobando que se aspira contenido gstrico por el aspecto o verificando el pH). Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho. Realizar el lavado con agua tibia (38C), ligeramente salinizada (alternar suero glucosado y suero fisiolgico, o mezclar al 50% agua del grifo y suero fisiolgico). Utilizar en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial (10 mL/Kg en el nio), hasta que el lquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado unos 5 L de agua. Movilizar la sonda si la cantidad de lquido retornada es inferior a la introducida. Realizar un masaje epigstrico mientras se practican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado. Una vez realizado el lavado, se pinza la sonda y se retira. Si se trata de una SNG convencional, se deja en declive a menos que se haya introducido carbn activado, en cuyo caso se deja pinzada durante 2 horas. SI NO PUEDE HACER EL LAVADO EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA, ES MEJOR ABSTENERSE. 22

No aconsejamos que el lavado se realice con carbn activado, pero una vez realizado quel, puede administrarse una primera dosis de 25 g de carbn, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vacie en la faringe. Si el paciente fuese tributario de ms dosis de carbn, es mejor dejar la sonda pinzada y aspirar el contenido gstrico antes de la nueva dosis. Como se ha mencionado previamente, si el paciente est en coma y no ha respondido a los antdotos "despertadores" (flumazenilo/naloxona) o tiene trastornos de la deglucin (enfermedades neurolgicas o musculares), se proceder del mismo modo, pero con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de su ms frecuente complicacin: la broncoaspiracin. Si el enfermo ha presentado convulsiones, se le administrar clonazepam o diazepam, pudiendose proceder al lavado que se suspendera si reapareciesen; debe prepararse para un riesgo de broncoaspiracin. En caso de status epilptico, se administraran altas dosis de benzodiacepinas o barbitricos hasta que cesen las convulsiones, se intubara al paciente y se procedera al lavado. La ingesta de casticos es una contraindicacin para el lavado gstrico. El riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforacin gastrointestinal (por ciruga digestiva reciente o por patologa grave preexistente), se considera tambin una contraindicacin para el lavado. Si se ha ingerido aguarrs u otros destilados del petroleo, que se presentan comercialmente en forma lquida, el riesgo de una broncoaspiracin supera al potencial beneficio del lavado, excepto si son ingestas masivas (> 1 mL/Kg) , o de derivados halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o si actuan como solventes de sustancias ms txicas -como los metales pesados o los pesticidas-, en cuyo caso podra practicarse una simple aspiracin gstrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevencin de la broncoaspiracin. La complicacin ms frecuente es la neumona por aspiracin. Tambin se han descrito laringoespasmo, hipoxemia, taquicardia, arritmias y traumatismos sobre la parte posterior de la faringe. 2.1.2.- Carbn activado 2.1.2.1.- Carbn activado en dosis nica El carbn activado es un adsorbente muy til en la mayora de las intoxicaciones, constituyendo un complemento, e incluso una alternativa, a las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas recientes (menos de 2 horas) de algunos productos txicos. Para su administracin, tnganse en cuenta los siguientes aspectos: . La dosis ms recomendada y nica es de 25 g en el adulto (disueltos en 200 mL de agua tibia) o de 1g/Kg en el nio. Se administra habitualmente por va oral. Tambin puede darse por sonda nasogstrica, de forma lenta y, en general, despus de haber vaciado el estmago. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive. El efecto secundario ms importante del carbn activado es que puede ser regurgitado o vomitado y, por ello, broncoaspirado. Por este motivo su administracin a los pacientes en coma es peligrosa; en 23

estos casos, ha de evaluarse el uso previo de los antdotos "despertadores" (flumazenilo/naloxona) y, si no hay respuesta o no estn indicados, deber protejerse la va area antes de iniciar la administracin del carbn activado. SI NO PUEDE ADMINISTRAR CARBON EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA, ES MEJOR ABSTENERSE. El carbn est totalmente contraindicado tras la ingesta de productos custicos. Tambin en los pacientes con riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforacin gastrointestinal como consecuencia de una ciruga digestiva reciente o de una severa patologa gastrointestinal previa. En presencia de ileo paraltico, aumenta la posibilidad de que el enfermo vomite. Puede administrase a las embarazadas y nunca se ha descrito una alergia a este medicamento. El carbn activado se considera ineficaz o de uso no justificado en las ingestas de hidrocarburos (excepto si son ingestas masivas -ms de 1 mL/Kg-, o de derivados halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o actuan como solventes de sustancias ms txicas -como los metales pesados o los pesticidas), etanol, etilenglicol, y las sales de hierro, litio y potasio. Las complicaciones ms frecuentes son los vmitos y la broncoaspiracin. 2.1.2.2.- Carbn activado en dosis repetidas En alguna circunstancia excepcional, es aconsejable administrar ms de una dosis de carbn activado: Ingesta de productos muy txicos o a dosis capaces de generar secuelas o la muerte (arsnico, insecticidas organofosforados, etc.) Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy graves) Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h. Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica). Ingesta de productos muy txicos con activa recirculacin enteroheptica (Amanita phalloides, etc.) Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy graves) Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h. Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica). Ingesta de medicamentos con manifestaciones clnicas de gravedad (coma profundo, convulsiones) y en los que se ha demostrado la utilidad de la dialisis gastrointestinal (fenobarbital, carbamazepina, etc.) Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy graves) Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h. Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica).

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 Ingesta de medicamentos con presentacin farmacutica de tipo retard (teofilina, verapamilo) y a dosis muy txicas. Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy graves) Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h. Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica). 2.1.3 Catrticos El catrtico ms utilizado en nuestro Hospital es el sulfato sdico. Est indicado slo para contrarrestar la constipacin que provoca la administracin repetida de carbn activado, a la dosis nica de 30 g (puede mezclarse con el carbn, o disolverse en 100 mL de agua templada). Los catrticos estn contraindicados en caso de obstruccin o perforacin intestinal, ciruga intestinal reciente, vmitos, shock, trastorno electroltico o coingesta de custicos. La solucin de polietilenglicol (solucin evacuante BohmR), tiene inters en caso de ingesta de productos txicos en envases hermticos (body-packers de herona o cocana), txicos no adsorbidos por el carbn activado (litio, hierro, etc), substancias de liberacin retardada (teofilina, verapamilo, etc), productos muy txicos (arsnico, paraquat, etc) o simplemente cuando se intolera o no se dispone de carbn activado. Se administra de este modo: un sobre de 17,5 g en 250 mL de agua, por va oral o sng, cada 15 minutos, durante 2-3 horas. Tambin tiene sus contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o perforacin digestiva, vmitos y shock. Es incompatible con el uso simultneo de carbn activado. 2.2 Absorcin respiratoria Tras la inhalacin de gases y humos, la absorcin cesa en cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado. 2.3 Absorcin cutnea Slo cabe recordar aqu las medidas de descontaminacin ya enunciadas en el apartado de prioridades. 2.4 Absorcin parenteral Tras la inyeccin parenteral de un txico, la absorcin se produce con relativa rapidez o es instantnea (administracin i.v. de drogas de abuso). Por ello, habitualmente no da tiempo para actuar frenando esta absorcin. Un caso particular de absorcin parenteral, pero relativamente frecuente en nuestro medio, son las inyecciones masivas de insulina o las mordeduras de serpientes (ver protocolos correspondientes).

3.- Antdotos Los antdotos son un conjunto de medicamentos que, a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. 25

Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidtico. En la tabla 6 se muestran los antdotos disponibles Urgencias-Medicina de nuestro Hospital, con las principales indicaciones y su dosificacin. 3.1 Antdotos ante el coma, presumiblemente txico, de origen desconocido Ante un coma de origen desconocido, hay que valorar el uso de tres frmacos, cuya indicacin y orden de utilizacin va a depender de cada caso en particular, en base a la sospecha de un agente etiolgico concreto, circunstancias del hallazgo, edad, antecedentes, etc. GLUCOSA: La administracin de bolus iv de glucosa hipertnica a pacientes en coma, no es inocua. Por ello, se realizar primero un BM-test, y si resulta inferior a 80 mg/dL se administrarn unos 6-9 g de glucosa/iv (2-3 ampollas de Glucosmn al 33%), repitiendo el mismo procedimiento cada 5 minutos hasta obtener respuesta o situarse con glicemias > 80 mg/dL. Una vez recuperada la hipoglicemia, mantener una perfusin contnua de suero glucosado al 10-20%. FLUMAZENILO (Anexate): Es el antidoto especfico de las benzodiacepinas. La dosis inicial es de 0'25 mg, por va iv en un minuto, repetible cada minuto, hasta un mximo de 2 mg. Excepcionalmente, algunos pacientes han llegado a precisar hasta 5 mg. El enfermo puede resedarse a los 15-20 minutos; en este caso, reiniciar los bolus y/o instaurar una perfusin contnua de 0'5 mg/hora, aproximadamente (p.e., 2 mg de flumazenilo en 500 mL de glucosado o fisiolgico, a pasar en 4 horas). El flumazenilo debe suspenderse en caso de agitacin, convulsiones o mejora notable del estado de conciencia (obtencin de respuesta verbal). Este antdoto puede desencadenar un sndrome de abstinencia en adictos a las benzodiacepinas. Cuando se sospecha que el paciente ha asociado un txico potencialmente convulsivante (antidepresivos tricclicos, teofilina, cocana) o se ha de utilizar en pacientes epilpticos, el uso de flumazenilo ha de estar particularmente justificado por el riesgo de desencadenar una convulsin. NALOXONA (Naloxone): Es el antdoto especfico de los opiceos. La dosis inicial es 0'4 mg por va iv (paciente en coma superficial), 0'8 mg (coma profundo y/o depresin respiratoria) o 1,2 mg (paro respiratorio), repetibles cada 2 minutos, hasta un mximo de 4 mg. Grandes sobredosis de herona, propoxifeno o pentazocina pueden llegar a precisar hasta 10 mg de naloxona. El paciente puede resedarse a los 15-20 minutos; en este caso, reiniciar los bolus de naloxona (a menor dosis) y/o una infusin contnua de 0,4 mg/hora, aproximadamente (p.e., 1,6 mg de naloxona en 500 mL de glucosado o fisiolgico, a pasar en 4 horas). La administracin del antdoto debe suspenderse en caso de agitacin o mejora notable del estado de conciencia (obtencin de respuesta verbal). La naloxona puede desencadenar vmitos y un sndrome de abstinencia en adictos a los opiceos.

4.- Medidas para aumentar la eliminacin

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Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica y renal. Desde el punto de vista prctico, slo se puede intervenir a nivel de la eliminacin renal. Otra opcin es la puesta en prctica de medios artificiales de depuracin. 4.1 Diuresis forzada y Diuresis alcalina La diuresis forzada (DF) y la diuresis alcalina (DA) tendrn sentido slo en aquellas intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen de forma significativa por esta va, lo cual precisa que el txico sea hidrosoluble, de bajo peso molecular, con pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente unido a las protenas. Con estas condiciones, el objetivo de aumentar la depuracin renal del txico puede conseguirse a travs de un aumento del filtrado glomerular y de una disminucin de la reabsorcin tubular. El aumento del filtrado se consigue aumentando la volemia, y la disminucin de la reabsorcin, con diurticos y manipulando el pH urinario para que disminuya la solubilidad del txico en la luz tubular. La tabla 4 recoge una pauta para los dos tipos de DF y para la DA, que se suele aplicar durante 24-48 horas contnuas, y que debe ser modificada para cada paciente en funcin de su capacidad de adaptacin a la sobrecarga de volumen, de la respuesta urinaria (idealmente unos 5-7 mL/kg/h) y de los cambios en el ionograma y en el pH. Cualquier pauta de DF requiere la correccin previa de una situacin hipovolmica, que es muy frecuente en los intoxicados, perfundiendo, por ejemplo, 500 mL de hemoce o 1.000 mL de suero fisiolgico durante la primera hora. La prctica de la DF requiere un mnimo de controles y respetar las contraindicaciones. Siempre que se decide practicar una DF, debe colocarse un cateter que mida la PVC y establecer un control horario de diuresis; adems, se controlar la evolucin del balance de agua, del ionograma y del pH. La DF alcalina y la DA requieren, para ser eficaces, un pH en orina de 7-8; de no conseguirse con la pauta propuesta, se aadirn bolos horarios de 10-20 mEq de bicarbonato sdico molar, prestando atencin a la carga de sodio y a la alcalosis metablica que ello puede generar. Si el balance hdrico fuese muy positivo, puede aadirse 20-40 mg de furosemida iv. La DF cida se considera obsoleta. Las complicaciones ms frecuentes de estas pautas de diuresis son los trastornos hidroelectrolticos y el edema pulmonar. La DF tiene contraindicaciones absolutas (edema pulmonar, edema cerebral, fracaso renal agudo o crnico en programa de hemodilisis) y relativas (insuficiencia cardiorespiratoria, insuficiencia renal leve o moderada, hipertensin arterial severa, hipotensin/shock). En nuestro medio, la indicacin ms frecuente es la DF alcalina en las intoxicaciones graves por barbitricos de accin larga (fenobarbital) y por el herbicida 2,4 diclorofenoxiactico. La DF neutra se utiliza en las intoxicaciones por litio y Amanita phalloides, y la DA en la intoxicacin por salicilatos. La tabla 5 recoge los principales txicos en los que estos tipos de diuresis podran estar indicada, especificando el nivel plasmtico a partir del cual el enfermo suele reunir criterios clnicos que justifiquen esta tcnica. La intoxicacin por fenobarbital es relativamente frecuente en nuestro medio, sobre todo entre pacientes epilpticos. Es un tpico ejemplo en el que el paciente "intoxicado" puede tener unos niveles de txico elevados (> 40 mcg/mL) y en cambio estar clnicamente bien (no coma). En estos casos de discordancia clnico-analtica, no est nunca indicada la DF. 4.2 Depuracin extrarrenal 27

Se precisan dos tipos de criterio para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin. Uno de ellos hace referencia al txico, el cual debe reunir una caractersticas fsicoqumicas (peso molecular, hidrosolubilidad) y cinticas (volumen de distribucin, unin a protenas plasmticas) que permitan a la tcnica actuar con eficacia. El otro se refiere al estado del paciente, de modo que slo se depurarn enfermos en muy grave estado (coma profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal). El nivel plasmtico del txico permite, en ocasiones, decidir sobre la conveniencia o no de la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico (tabla 5). La intoxicacin por fenobarbital en pacientes epilpticos es relativamente frecuente en nuestro medio. Es un tpico ejemplo en el que el paciente "intoxicado" puede tener unos niveles altos (>100 mcg/mL) y en cambio estar clnicamente bien (no coma o coma muy superficial). Por ello, en estos casos de discordancia clnico-analtica, no est nunca indicada la HD. Existen diversas tcnicas de depuracin que se han aplicado con eficacia en las intoxicaciones: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin, entre otras. La hemodilisis tiene una indicacin urgente en las ingestas de metanol o etilenglicol que cursan con acidosis metablica y trastornos neurolgicos o visuales. Las intoxicaciones graves con salicilatos, teofilina, litio y barbitricos de accin larga son otras posibles indicaciones. Aunque el alcohol etlico es muy dializable, su rpida metabolizacin hacia productos no txicos y la eficacia de las medidas de soporte general hacen que esta tcnica de depuracin sea habitualmente innecesaria. La hemoperfusin (figura), una tcnica con mayor potencial yatrgeno, tiene su principal indicacin en las intoxicaciones por teofilina, carbamazepina y cualquier tipo de barbitrico.

La plasmafresis (figura) puede ser til en las intoxicaciones por digitoxina y hormonas tiroideas, y la exanguinotransfusin en metahemoglobinemias superiores al 40% y hemlisis txicas.

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La duracin de cada una de estas tcnicas o su repeticin se basar en criterios clnicos y analticos.

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CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON UNA INTOXICACIN AGUDA

Ante la llegada de un intoxicado a Urgencias, siempre se tendr que hacer una rpida valoracin de su situacin clnica (funciones vitales, estado neurolgico), del tipo de txico con el que ha tenido contacto (medicamentos, gases, custicos, drogas, etc.) y del tiempo que ha transcurrido desde la exposicin a dicho txico, para poder disponer de los elementos adecuados para realizar el triage, y saber si se debe priorizar su asistencia debido a su estado crtico o potencial gravedad. Se deber tener en cuenta que aunque en ocasiones el paciente no manifieste signos de gravedad, puede ser urgente iniciar una descontaminacin para evitar que el txico se siga absorbiendo (ver, por ejemplo, el algoritmo de descontaminacin digestiva en el caso de las intoxicaciones medicamentosas) o puede ser prioritario adoptar medidas antdoticas (por ejemplo, oxgeno con mascarilla de tipo Monagan en caso de inhalacin de monxido de carbono), pudiendo as evitar la presentacin de manifestaciones clnicas o reducir la intensidad de las mismas, contribuyendo a una menor morbilidad y riesgo de mortalidad. En caso de colapso del Servicio de Urgencias, slo podr demorarse la asistencia de aquellos pacientes cuyo estado no corra peligro de agravarse a causa de dicho retraso.. El protocolo de actuacin en Urgencias, ante un enfermo intoxicado se basar en las siguientes premisas: 1.- Valoracin clnica inmediata e inicio, si procede, de maniobras de reanimacin. 2.Identificacin inicial del txico y de la dosis a travs de la anamnesis. 3.- Consideracin de si se est a tiempo de reducir la absorcin y, en caso afirmativo, seleccionar el mtodo ms adecuado. 4.- Valorar si por las caractersticas del txico y el estado del paciente est justificada alguna medida para facilitar la eliminacin del txico. 5.- Atender a la evolucin del paciente, que puede ser muy cambiante en las primeras horas, aplicando cuidados generales y especficos acordes con las prescripciones mdicas. En la prctica, los pasos a seguir por enfermera ante la llegada de un paciente con una intoxicacin aguda a Urgencias, sern los siguientes: Pasar al intoxicado a un Box, donde se har una rpida valoracin de las funciones vitales (va area, ventilacin-oxigenacin, circulacin) y del estado neurolgico (agitacin, convulsiones y nivel de conciencia), para estabilizar al paciente o empezar una reanimacin cardiopulmonar (RCP) si fuera precisa. Desnudar y acomodar al paciente en posicin de semi-Fowler (30) para reducir el riesgo de una broncoaspiracin en caso de vmitos y para facilitar la anamnesis y exploracin mdica. A la vez, comprobar que no tenga ninguna lesin cutnea sospechosa de intoxicacin, por ejemplo signos de veno-puncin, lo que hara pensar en una sobredosis de una droga de abuso, observar que no tenga cianosis, lo que hara sospechar una insuficiencia respiratoria severa o una intoxicacin por metahemoglobizantes, o que no tenga una epidermilisis, lo que podra indicar una intoxicacin por monxido de carbono o por fenobarbital. Tambin se recoger la ropa del paciente y se mirar si lleva muestras del txico que haya podido ingerir para su identificacin, lo cual se corroborar con el paciente y la familia o acompaantes. Proceder a la toma de constantes: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Valorar y medir el estado de conciencia a travs de la escala de Glasgow. Monitorizar el E.C.G. y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, si se considera necesario. Realizar la descontaminacin que puede ser ocular, de piel y mucosas o digestiva, dependiendo del tipo de txico y forma de contacto. As, para descontaminar los ojos, se har un lavado con suero 30

fisiolgico durante 10-15 minutos. Para descontaminar la piel, se retirar toda la ropa que ser guardada y encerrada en un bolsa de plstico y se lavar al paciente durante 15 minutos con abundante agua y jabn (la persona que haga dicha descontaminacin deber ir protegida con bata y guantes). Para descontaminar la va digestiva, se utilizar el jarabe de ipecacuana, el carbn activado por va oral o por sonda gstrica, el lavado gstrico o los catrticos, o la combinacin de algunos de estos mtodos, dependiendo del tipo de txico y del estado de conciencia del intoxicado, segn las recomendaciones de la gua de descontaminacin digestiva. En caso de intoxicacin medicamentosa aguda se seguir el algoritmo de descontaminacin digestiva que se ha expuesto previamente, y que debe adaptarse a las circunstancias de cada caso concreto. Dicha descontaminacin est habitualmente contraindicada en caso de ingesta de hidrocarburos y productos custicos. Hay otras acciones teraputicas que enfermera deber aplicar con rapidez, una vez realizada la indicacin mdica. Por ejemplo, si se ha producido una inhalacin de gas cloro, y su causa mas frecuente en nuestro medio es por haber realizado una mezcla de leja (hipoclorito sdico) con salfumn (cido clorhdrico), se realizar una terapia inhalatoria colocando en una cazoleta nebulizadora 3 mL de bicarbonato 1 molar y 7 mL de agua bidestilada (ver Figura). Figura.- Accin de nebulizacin

Si se trata de una inhalacin de monxido de carbono, se pondr una mascarilla de oxgeno tipo Monagan para garantizar la mxima fraccin inspiratoria de oxgeno. Si hace menos de 1 hora desde la ingesta de un custico y el paciente puede tragar, se le dar a beber agua albuminosa. En funcin de la sintomatologa del paciente y de su previsible evolucin, se colocar una va venosa perifrica, tipo Abocath n 18. sta va permite hacer una extraccin de unos 15-20 mL de sangre para determinaciones analticas: hemograma, bioqumica, equilibrio cido-base y txicos. Para la determinacin de txicos se utiliza siempre un tubo sin anticoagulante de 5-7 mL., excepto para la carboxi o metahemoglobina que se realiza en un tubo anticoagulado de 5 mL. Eventualmente se practicar una gasometra arterial, en caso de insuficiencia respiratoria, y unas pruebas de coagulacin (pacientes con ditesis hemorrgica, ingesta de un raticida, sobredosificacin de cumarnicos, mordeduras de serpiente, etc.). La extraccin de sangre sirve a su vez para visualizar su color: una sangre venosa de color rojo muy vivo, hace sospechar una intoxicacin por monxido de carbono; por el contrario, una sangre arterial muy oscura con presin parcial de oxgeno superior a 90 mm Hg, debe hacer sospechar una intoxicacin por metahemoglobinizantes. Esta va venosa servir para empezar a poner, segn las rdenes mdicas, sueroterapia, expansores del plasma, medicacin y los antdotos necesarios. Los antdotos se administrarn segn la gua de dosificacin de antdotos. En caso de coma se intentar revertir con los tres antdotos despertadores: el flumazenilo para las benzodiacepinas, la naloxona para los opiceos y la glucosa hipertnica, previa realizacin de un test capilar, para la insulina y antidiabticos orales. Siempre debe hacerse una glicemia a un paciente en coma, sobretodo si se sospecha una ingesta de alcohol o antidiabticos

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 Los pacientes en coma (medicamentos u otros txicos) o con retencin urinaria (intoxicados con anticolinrgicos), precisarn un sondaje vesical, realizado habitualmente con una sonda Foley del n 16. Tambin deber valorarse la colocacin de una sonda vesical en aquellos pacientes en los que se indica una pauta de diuresis forzada, o que por su estado crtico precisen un control estricto de diuresis. Si no hay diuresis espontnea, este sondaje tambin puede ser til para una determinacin de txicos (amanitina, benzodiacepinas, antidepresivos o drogas de abuso), control de pH en orina, etc. Valorar la monitorizacin electrocardiogrfica continua o la prctica de un ECG en pacientes crticos o cuando se sospecha una repercusin cardiovascular de la intoxicacin (antidepresivos tricclicos, antipaldicos, etc.) Remitir y/o acompaar al intoxicado a realizar las pruebas complementarias (Radiografa de trax, TAC, etc.) que se consideran indicadas. La enfermera pasar a colocar una segunda va perifrica si el enfermo empeora o se considera necesaria. En estos casos se intentar poner, sobretodo si hay lesin heptica o renal, una va central tipo Drum para controlar la presin venosa central. Si no es posible, el mdico colocar una va subclavia o yugular. El enfermo intoxicado, por su complejidad y porque su estado puede agravarse en cualquier momento, requiere una vigilancia intensiva de la enfermera. Su misin es controlar y mantener las constantes vitales, la diuresis, la monitorizacin, la administracin de medicamentos segn indicacin mdica, la oxigenoterapia y la posible disminucin de conciencia con su riesgo de broncoaspiracin y depresin respiratoria, las arritmias e incluso, la parada cardiaca. Tambin ha de cuidar de su higiene y bienestar. No se puede tampoco olvidar la comunicacin con los familiares y la informacin. Pasadas unas 3-4 horas, recibidas las analticas y segn la evolucin del paciente, el mdico valorar el alta, la interconsulta con el psiquiatra, dejar al paciente en observacin o bien trasladarlo a una sala de hospitalizacin o a una UCI para continuar el tratamiento. Por otro lado, el paciente intoxicado presenta unas caractersticas generales que difieren de los dems pacientes: 1.- Su patologa ha sido generada de forma voluntaria en el 90% de los casos, ya sea por una tentativa suicida con medicamentos u otros txicos, o por una sobredosis de alcohol etlico u otras drogas de abuso. Esto conllevar, en muchos casos, ya sea por la personalidad psiquitrica del paciente o por la accin del txico, a una ansiedad, ausencia de colaboracin, agitacin y/o agresividad que dificultar en gran manera la actuacin del personal sanitario. Para solucionar este problema, se mantendr al intoxicado en un ambiente tranquilo, se le hablar y escuchar activamente, para que mediante la empata e informacin adecuada, reduzca su angustia y se logre su colaboracin. El mdico y la enfermera mantendrn siempre el control de la situacin, mostrando firmeza y serenidad, evitando una actitud autoritaria, desafiante o recriminatoria. Si con ello no se soluciona la situacin, se tendr que proceder a una contencin fsica para evitar la fuga del paciente, autolesiones o agresiones al personal sanitario. La contencin fsica ser realizada por personal entrenado y dirigido por la enfermera o mdico que haya dado la orden de contencin. El paciente se colocar en posicin de semi-Fowler (30), si se le tienen que realizar pruebas y se pasar a decbito prono o decbito lateral izquierdo si no las precisa. En cualquier caso, el paciente debera estar controlado visualmente y se ha de vigilar la aparicin de vmitos, insuficiencia respiratoria u otras complicaciones. En caso de no ceder la agitacin, se proceder a la contencin farmacolgica que ser prescrita por el mdico.

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2.- Un gran nmero de intoxicaciones agudas cursan con disminucin de conciencia y coma debido a los efectos del txico: hipno-sedantes (benzodiacepinas, alcohol, metanol, xtasis lquido, disolventes clorados, opiceos), hipoxemicos (gases asfixiantes), hipoglicemiantes (insulina) o hipotensores (antagonistas del calcio); en cualquiera de estos casos hay un riesgo de broncoaspiracin y depresin respiratoria e, incluso, de parada respiratoria. Tambin hay un gran nmero de intoxicaciones que pueden cursar con convulsiones (antidepresivos tricclicos, cocana, anfetaminas, insecticidas organoclorados) y conducir a la insuficiencia respiratoria. Para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo o en posicin de semi-Fowler, por ser las posturas de mayor seguridad en caso de que se produjesen vmitos. En caso de distensin gstrica o ileo paraltico, la colocacin cuidadosa de una sonda nasogstrica para vaciar el contenido gstrico, disminuira tambin las propabilidades de un vmito. Tambin puede evaluarse la prescripcin de algn frmaco, como la metoclopramida, en caso de aparicin de nuseas o vmitos. En ltimo trmino, la mejor manera de proteger la va respiratoria del enfermo en coma es mediante la intubacin traqueal. Para controlar la hipoxemia, se colocar un pulsioxmetro y por indicacin mdica se realizar una gasometra arterial. Se administrar oxgeno si la saturacin es inferior al 92 % y observaremos al paciente atentamente, controlando la frecuencia y dificultad respiratoria. Si el Glasgow es bajo, se le colocar un tubo de Guedel para evitar la cada de la lengua. 3.- La hipotensin (neurolpticos, barbitricos) y arritmias (cocana, betabloqueantes, psicoestimulantes) son otros sntomas que suele presentar habitualmente el intoxicado. Para controlar la hipotensin y shock, se colocar al paciente en ligero Trendelemburg, y se colocar un acceso venoso para la administracin de sueroterapia, expansores del plasma o drogas vasoactivas, segn prescripcin mdica. Para vigilar las arritmias, se monitorizar al paciente y se administrarn las drogas antiarrtmicas prescritas. El paciente que presentan uno o varios de estos sntomas, requiere una vigilancia intensiva. Si su estado empeora, puede ser necesaria la la intubacin endotraqueal con ventilacin asistida, lo que requerir el traslado al rea de Reanimacin o Unidad de Cuidados Intensivos. Este paciente, se encuentra en estado crtico y requiere la colaboracin de todo el equipo asistencial (mdicos, enfermeras, auxiliares y asistente social). La RCP se realizar segn procedimientos habituales pero, en caso necesario, se prolongar en el tiempo, ya que la accin de los txicos es habitualmente reversible. Adems, algunos intoxicados pueden estar en situacin de muerte aparente por un estado de profunda hipotermia o de severa depresin del sistema nervioso central.

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GUIA PARA LA DESCONTAMINACION DIGESTIVA

estable. El paciente debe estar sentado en una silla o en posicin de Fowler, protegido con una bata hospitalaria. Se administrn 30 ml de jarabe en un vaso con 150 ml de agua. El vmito se produce a los 20 30 min. Puede darse una 2 dosis en caso de no haber emesis. Observar el nmero y contenido de los vmitos para comprobar si hay restos del producto txico ingerido (Figura) Vigilar la aparicin de epigastralgia y vmitos repetidos que pueden llevar al sndrome de Mallory-Weis o a la broncoaspiracin. RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE CARBON ACTIVADO ORAL El intoxicado ha de estar consciente (Glasgow > 12) y hemodinmicamente estable. El paciente debe estar sentado en una silla o en posicin de Fowler, pero deber ser protegido con una bata hospitalaria o delantal de plstico. Llenar el frasco de carbn activado con agua y agitar. Volver a rellenar hasta la raya y agitar durante 1-2 min, hasta conseguir una solucin homognea. Dar de beber el carbn en el mismo envase o en un vaso con una caa. Ir removiendo el contenido para que no se forme poso. Beberlo lentamente (2-3 min). Darle una gasa humedecida para que pueda limpiarse la boca. Tener cerca una palangana por si el intoxicado vomita (11% de casos). Vigilar el riesgo de broncoaspiracin. Advertir al paciente de que las prximas deposiciones sern pastosas y de color negro, y que no debe asustarse por ello. RECOMENDACIONES PARA EL ASPIRADO/LAVADO GSTRICO CON SONDA LEVIN Y POSTERIOR ADMINISTRACIN DE CARBON ACTIVADO Puede realizarse tanto en pacientes conscientes como en coma. Se intubar al paciente si no tiene reflejos orofarngeos o tiene convulsiones que no ceden con benzodiacepinas. Sondaje nasogstrico. Ms cmodo para el paciente y eficacia similar al lavado con la sonda orogstrica de Faucher. Se utiliza la sonda Levin n 18 (la ms gruesa), con tcnica convencional de SNG. Comprobar la correcta ubicacin de la sonda inyectando aire mientras se ausculta el epigastrio o comprobando que se aspira contenido gstrico. Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar los lavados. Lavar con jeringa de 50 ml con suero Fisiolgico tibio, aspirando despus con la jeringa todo el contenido gstrico, haciendo masaje epigstrico mientras se practican maniobras de lavado. Movilizar la sonda si la cantidad de lquido de retorno es inferior al introducido. Continuar con los lavados hasta que el lquido de retorno sea claro. Ir alternando suero fisiolgico con suero glucosado al 5%. Despus del lavado, se puede dejar la SNG en declive o, ms habitualmente, se administra una primera dosis de carbn activado, enjuagando la SNG con un poco de agua para evitar obstrucciones y dejando la sonda pinzada unas 2 horas. Las diversas dosis de carbn se administran siempre de forma lenta por la SNG, mediante jeringa o con el mismo frasco despus de haberlo preparado segn indicaciones anteriores. Vigilar siempre el riesgo de broncoaspiracin. RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACION DEL JARABE DE IPECACUANA El intoxicado ha de estar consciente (Glasgow > 12) y hemodinmicamente

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RECOMENDACIONES LA ADMINISTRACIN DE CATARTICOS Administrar 30 g de Sulfato Sdico, de forma oral o por SNG, con 100 ml de agua. Puede mezclarse con la 1 dosis de carbn activado. Slo se administrar una dosis y slo cuando sea prevea que se van a utilizar dosis repetidas de carbn activado.

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GUIA DE DOSIFICACION DE ANTIDOTOS Y OTROS FARMACOS UTILES EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS EN ADULTOS

ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL Ver N-Acetil-Cistena

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

ACETILCISTEINA ACIDO ASCORBICO

Cromo hexavalente REDOXON Ampollas de 5 mL con Bicromato potsico 1 g de Vitamina C.

Shock hipovolmico

No precisa continuidad ms all Intravenoso 1 g cada hora, en 100 mL de esas 10 horas. de glucosado 5% a pasar en 15 minutos, durante 10 horas. Intravenoso 50 mg en 100 mL de glucosado 5%. Intravenoso 10-15 mg/m2 cada 6 h Repetir cada 4 horas, durante 24 horas. Continuar cada 6 h, durante 3 das

ACIDO FOLINICO

LEDERFOLIN Ampollas de 3 mg

Puede usarse tambin en intoxicados por metahemoglobinizantes si tienen un dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa

Metanol

Metotrexato

Coma, midriasis, ceguera y acidosis metablica Toxicidad hematopoyttica

ALBUMINA SECA

Frmula magistral del Hospital Clnic Sobre con 1,5 g, para diluir en 250 mL de agua. Ver Etanol

CAUSTICOS

Causticacin digestiva

No procede Va oral 1,5 g en 250 mL de agua. Repetir a los 5 min

No confundir con el cido flico, que es ineficaz Contraindicado si Vmitos Tos al deglutir Ingesta del custico hace ms de 60 min

ALCOHOL ETILICO

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ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL Frmula magistral del Hospital Clnic Sobre con 20 g, para diluir en 200 mL de agua

ALMIDON

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO YODO Irritacin digestiva

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

No procede Vaciar el estmago con una SNG y a continuacin practicar un lavado con agua emulsionada al 10% (20 g de almidn para poner en 200 ml de agua). Si no se puede realizar el lavado, administrar por va oral el agua "almidonada", unos 100 ml cada 5-10 minutos, 3-4 veces

El color azulado del agua de retorno del lavado gstrico, indica que est siendo eficaz, por lo que debe de continuar lavando.

ANTIBOTULINICO ANTICUERPOS ANTIDIGITAL

Ver suero antibotulnico DIGIBOND 80 mg por vial DIGOXINA Arritmias cardiacas malignas. Shock cardiognico Cada vial se diluye con 20 mL de suero fisiolgico. Normalmente se usan 6 de estos viales, que a su vez se diluirn en 380 mL de suero fisiolgico, y se perfundirn en 30 minutos Puede ser necesario repetir la misma dosis al cabo de varias horas. Es posible una reaccin anafilctica. Por ello, si la urgencia lo permite, una vez disuelto el primer vial de FAB en los 20 ml de SF, tomar 0'1 ml de la solucin y diluirla en 0'3 ml de SF; tomar ahora 0'1 ml de esta nueva solucin e inyectar s/c en el antebrazo, inyectando 0'1 ml de SF limpio en el otro antebrazo (testigo) y esperando 15 minutos. En caso de reaccin positiva, valorar la relacin entre beneficio y riesgo. Antdoto en nevera de Farmacia.

ANTIDIGITAL ANTIOFIDICO

Ver Anticuerpos antidigital Ver Suero antiofdico

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ANTIDOTO

APOMORFINA

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO PROVOCACION APOKINON Ampollas de 1 mL con DEL VOMITO 10 mg. PRESENTACION COMERCIAL ATROPINA MIRO Vial de 1 mg INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS. INSECTICIDAS CARBAMATOS Broncoconstriccin Bradicardia

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO No puede repetirse la dosis.

OBSERVACIONES

Va subcutnea o IM 0,1 mg/Kg

ATROPINA

AZUL DE METILENO

Frmula magistral Vial de 5 ml al 1%, con 50 mg

METAHEMOGLOBINIZANTES

Cianosis

Intravenosa Bolo de 1 mg cada 2-3 min, mientras persistan los signos de broncoespasmo y la bradicardia, lo cual podra requerir, en los casos graves, ms de 20 mg/hora. Intravenoso 1 mg/kg en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 15 min. Esperar 45 min, valorar clnicamente y, si se considera necesario, repitir la misma dosis hasta un maximo de 7 veces. Nebulizacin En la cazoleta se pondrn 3 ml de bicarbonato sdico 1 molar + 7 ml de agua bidestilada

Si las necesidades horarias son muy altas, puede administrarse en perfusin contnua disuelta en suero fisiolgico (preferible) o glucosado.

Si el paciente no vmita, deber recurrirse a otros mtodos de descontaminacin digestiva. La atropina se suspende en caso de intoxicacin atropnica (delirio, alucinaciones, etc.).

En los casos graves, la dosis inicial ser de 2 mg/Kg, pero no se sobrepasarn nunca los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. Vigilar la evolucin de la glicemia.

BAL Ver Dimercaprol BICARBONATO BICARBONATO SODICO SODICO 1 M Ampolla de 10 mL, con 10 mEq = 0,84 g

INHALACION DE CLORO

Broncoespasmo Tos

No procede repetir la administracin.

ANTIDEPRESIVOS Cardiotoxicidad TRICICLICOS

IV: 50-100 mEq en 1 hora Segn respuesta

No aada en esta cazoleta broncodilatadores. El paciente puede recibir los broncodilatadores en forma de inhalacin o nebulizados cuando haya acabado con el bicarbonato. Riesgo de alcalosis respiratoria, hipopotasemia e hipernatremia.

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ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL AKINETON Ampollas de 1 mL, con 5 mg

BIPERIDENO

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO Reaccin distnica Reacciones distnicas a antiemticos y neurolpticos

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO La dosis podra repetirse en caso necesario.

OBSERVACIONES

IM: 5 mg IV muy lenta: 5 mg

Otra opcin es la administracin de difenhidramina que, aunque no est comercializada, est disponible en Farmacia en ampollas de 50 mg; la dosis para un adulto sera de 50 mg iv muy lentos.

CALCIO CLORURO CALCIO GLUCOBIONATO CALCIO GLUCONATO CARBON ACTIVADO

Ver Cloruro clcico Ver Glucobionato clcico

Ver Glucobionato clcico CARBN ULTRA ADSORBENTE LAINCO Frasco con 25 g ADSORCION DE TOXICOS Va oral o Sonda nasogstrica. 25 g emulsionados en 200 mL de agua templada Intravenoso 10 mL en 5 minutos. Repetir, si precisa, a los 15 minutos, hasta un mximo total de 40 mL en 1 hora. En algunas intoxicaciones se continua con 25 g emulsionados en 200 mL de agua, cada 3 horas. Utilizar una sonda del nmero 18 (bocal rojo). Lavar la sonda con agua despus del carbn. Puede inducir vmitos Un calcio inico > 1,5 mmol/L, contraindica el uso de cloruro clcico. El gluconato o glucobionato de calcio, es 3 veces menos dador de Ca++, por lo que no es de eleccin.

CLORURO CALCICO

Vial con 10 mL al 10% (= 1 g)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO. HEXAFLUOROSILICATOS. ACIDO FLUORHIDRICO.

Bradicardia, Hipotensin, Hipocalcemia

Si ha habido respuesta inicial, puede repetirse si no hay contraindicaciones (ver observaciones)

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ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL DESFERIN Vial de 0,5 g

DEFEROXAMINA

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO HIERRO Shock

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO En casos graves, continuar la misma dosis cada 4 horas.

OBSERVACIONES

Intravenoso 15 mg/Kg en 100 mL de glucosado 5% a pasar en 1 hora

DIMERCAPROL SULFACTIN Vial con 100 mg

ARSENICO, PLOMO, MERCURIO

Gastroenterocolitis, Shock, Polineuritis

La pauta posterior depender del Intramuscular 3 mg/Kg, cada 4 horas, estado del paciente. durante 2 das.

DCUPRIPEN PENICILAMINA Cpsulas de 125 y de 250 mg

PLOMO, ARSENICO, MERCURIO

Polineuritis

PLOMO EDTA CALCICO COMPLECAL DISODICO Vial de 5 mL, con 935 mg. EDTA DICOBALTICO KELOCYANOR Vial de 20 mL, con 300 mg CIANURO

Encefalopata, Polineuritis

Coma, Shock, Acidosis metablica

Oral 10 mg/Kg/da, repartido en 4 dosis, y progresar hasta un mximo de 40 mg/Kg, va oral, cada 6 horas (mximo 1 g/da). Intravenoso 935 mg en 500 mL de suero fisiolgico a pasar en 6 horas. Intravenoso Bolo de 600 mg en 15 min (300 mg si pesa < 35 Kg).

El tratamiento se continua durante unas dos semanas

Debe alcalinizarse la orina (pH 7-8), con bicarbonato Na iv. El complejo Desferoxamina-Hierro tie la orina de color rosado. Si a las 24 h de tratamiento antidtico, la orina sigue rosada, evaluar la continuacin del antdoto durante 6-12 h ms. La inyeccin IM es dolorosa y puede acompaarse de manifestaciones vegetativas, disnea, malestar abdominal y parestesias peribucales. Antdoto en nevera de Farmacia Las dosis se administrarn con el estmago vaco

Repetir cada 12 horas, durante 5 das.

Utilizar una va central para las perfusiones, por riesgo de flebitis. El EDTA Co2 se usa slo si no hay hidroxocobalamina, o si el paciente evoluciona mal tras la hidroxocobalamina.

Repetible una sola vez a los 30 min (slo 300 mg, o 150 mg si pesa < 35 Kg), si el paciente evoluciona mal.

ESERINA

Ver Fisostigmina

41

ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL Frmula magistral Ampollas con 10 mL al 100%

ETANOL

PRINCIPAL INDICACION TOXICOLOGICA METANOL ETILENGLICOL

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO Acidosis metablica, coma, reduccin agudeza visual, insuficiencia renal. Metanol > 0,2 g/L Etilenglicol > 0,2 g/L

PAUTA INICIAL Intravenoso Bolo de 1 ml/Kg en 50 mL SG5%, a perfundir en 60 min.

PAUTA DE MANTENIMIENTO En no alcohlico: 0'1 ml/Kg/h, disuelto en SG5%. Ver observaciones En alcohlico crnico: 0'2 ml/Kg/h, disuelto en SG5%. Ver observaciones

OBSERVACIONES

No confundir el etanol, con la etanolamina. Para preparar las perfusiones de mante-nimiento, calcular las necesidades de etanol para 6 horas y aadir este etanol a un suero glucosado de 500 ml que se pasar en 6 horas.

FABVer Anticuerpos antidigital ANTIDIGOXINA FISOSTIGMINA ANTILIRIUM ANTICOLINERGIC Delirio y OS Alucinaciones Ampollas con 1 mg KONAKION Ampollas de 1 mL, con 10 mg ANEXATE Viales de 0,50 y 1 mg

Intravenoso Bolo de 1 mg en 1 minuto Intravenoso 10 mg en 100 SG5%

Repetir cada 5 minutos, en caso necesario.

FITOMENADIONA

DICUMARINICOS. Hipoprotrombinemia Ditesis hemorrgica RATICIDAS CUMARINICOS BENZODIAZEPINAS Coma

Repetir cada 12 horas, en caso necesario

FLUMAZENILO

2 mg en 500 mL de glucosado Intravenoso al 5%, a pasar en 6 horas Bolo de 0,25 mg en 1 minuto. Repetir, si Glasgow < 12, al cabo de 1 minuto, hasta un mx de 8 veces

Monitorizacin ECG. Contraindicado si bradicardia o bloqueo de conduccin. En presencia de ditesis hemorrgica, se precisar adems plasma fresco. Contraindicado si agitacin o convulsiones.

FOLINATO CALCICO FOMEPIZOL

Ver Acido folnico FOLIDAN Vial de 50 mg ANTIZOL Viales de 1,5 g

Ver Acido folnico METANOL ETILENGLICOL Acidosis metablica Aumento vaco aninico Metanol > 0,2 g/L Etilenglicol > 0,2 g/L Intravenoso Bolo de 15 mg/Kg en 100 mL de suero fisiolgico a pasar en 30 min. Intravenoso 10 mg/Kg en 100 mL de suero fisiolgico a pasar en 30 min, a las 12, 24, 36 y 48 horas. Es una alternativa frente al tratamiento con etanol. Indicacin preferente si el paciente ha tomado, o est en tratamiento, con disulfiram o antabus. Es tambin el antdoto del efecto antabs.

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ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL GLUCAGON-GEN Ampollas de 1 mg

GLUCAGON

PRINCIPAL INDICACION TOXICOLOGICA BETABLOQUEANTES. HIPOGLICEMIANTES

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO Bradicardia Hipotensin Hipoglicemia

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO Infusin contnua de 0'07 mg/Kg/hora [mximo 5 mg/hora en el adulto]. Para preparar las perfusiones de mantenimiento, calcular las necesidades de glucagn para 6 horas y aadirlo a un suero glucosado de 500 ml que se pasar en 6 horas. Si ha habido respuesta inicial, puede repetirse si no hay contraindicaciones (ver observaciones)

OBSERVACIONES

GLUCOBIONATO CALCICO para uso INTRAVENOSO

CALCIUM SANDOZ Ampollas de 5 mL al 10%, con 687,5 mg

ANTAGONISTAS DEL CALCIO. HEXAFLUOROSILICATO. ACIDO FLUORHIDRICO

Bradicardia, Hipotensin, Hipocalcemia

Intravenoso Bolo de 0'1 mg/Kg en tres minutos [mximo 10 mg en el adulto], seguido inmediatamente de una infusin contnua de 0'07 mg/Kg/hora [mximo 5 mg/hora en el adulto]. Intravenoso 10 mL en 5 minutos. Repetir, si precisa, a los 15 minutos, hasta un mximo total de 40 mL en 1 hora.

GLUCOBIONATO CALCICO para uso TOPICO en GEL

Frmula magistral del Hospital Clnic. Frasco de 30 g al 2,5%.

ACIDO FLUORHIDRICO

Hipocalcemia

Uso tpico sobre la piel. Al cabo de 4 y 8 horas, limpiar Si se trata slo de eritema la piel con agua, y repetir la por contacto, aplicar gel y aplicacin (en total: 3 veces). masajear (protegerse con guantes) durante 15 min sobre la superficie expuesta.

Puede provocar hiperglicemias. En el tratamiento de la hipoglicemia, puede ponerse por va IM. Antdoto en nevera de Urgencias/AVI/Farmaci a Un calcio inico > 1,5 mmol/L, contraindica el uso de glucobionato Ca. El cloruro de Ca, es 3 veces ms dador de Ca++, por lo que es de eleccin en caso de hipocalcemia grave. Si se han producido lceras, escaras o necrosis cutneas, infiltrarlas rpidamente: 0'5 ml de la solucin al 10% por cada cm2 de superfice cutnea afectada. El gel se aplica siempre despus de haber descontaminado bien la piel con agua. Debe ponerse tambin sobre lceras y escaras ya limpias.

GLUCONATO CALCICO GLUCOSA HIPERTONICA

Ver Glucobionato clcico GLUCOSMON Ampolla con 3,3 g Coma, convulsiones, INSULINA. ANTIDIABETICOS agitacin, vegetatismo ORALES Intravenoso Segn glicemia inicial, administrar en bolo de 2 a 3 ampollas. Seguir con glucosado al 10-20% Controles horarios de en perfusin contnua, 500 mL BM-Test. Se dispone tambin de cada 4 horas. sobres con 30 g de glucosa para administrar por boca, si el paciente puede deglutir.

43

ANTIDOTO

HIDROXOCOBALAMINA

PRINCIPAL INDICACION TOXICOLOGICA CIANURO. CIANOKIT Ampollas con 2,5 g de HUMO DE hidroxocobalamina y INCENDIOS 100 mL de disolvente

PRESENTACION COMERCIAL

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO Coma, convulsiones, shock, acidosis metablica, parada cardiorespiratoria

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO 5 g ms en 15 min, al cabo de una hora, si no ha habido respuesta.

OBSERVACIONES

Intravenoso y fotoprotegido 5 g en 10 min (2,5 g si pesa menos de 35 Kg) 10 g en 10 minutos (5 g si pesa menos de 35 Kg) si parada cardaca

Si a pesar de las anteriores medidas la evolucin es mala y se sospecha intoxicacin por cianuro, aadir Tiosulfato sdico, 50 mL de la solucin al 20%, disuelto en 100 mL de fisiolgico a pasar en 15 min. 150 mL equivalen al contenido de un tpico vaso de plstico blanco. El agua puede ser del grifo y fra. No debe darse nunca una tercera dosis de jarabe. La ipeca est contraindicada si han habido convulsiones, o si el paciente est muy estuporoso u obnubilado (ausencia de respuesta verbal).

IPECACUANA JARABE DE IPECACUANA

Ver Jarabe de Ipecacuana Frmula magistral del PROVOCACION DEL VOMITO Hospital Clnic Frasco conteniendo 30 mL

Va oral 30 mL con 150 mL de agua. Inmediatamente dar otros 150 mL de agua. Si no ha sido efectivo, repetir la misma dosis a los 20 minutos.

No existe

MAGNESIO SULFATO METILPIRAZOL N-ACETILCISTENA

Ver Sulfato de magnesio Ver Fomepizol FLUIMUCIL Ampollas de 10 mL con 2 g de NAC. PARACETAMOL. TETRACLORURO DE CARBONO Hepatitis fulminante Intravenoso Bolo de 150 mg/Kg en 250 de glucosado 5%, a pasar en 1 hora 50 mg/Kg en 500 mL glucosado Hay tambin ampollas 5% a pasar en 4 horas, seguido de 3 mL, con 300 mg de NAC de 100 mg/Kg en 500 mL de glucosado 5% a pasar en 16 h.

44

ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL NALOXONA Viales de 0,4 mg

NALOXONA

PRINCIPAL INDICACION TOXICOLOGICA HERONA, METADONA Y OTROS OPIACEOS

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO Coma, depresin respiratoria y miosis

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

4 mg en 500 mL de glucosado Intravenoso Bolo de 0,4 mg si coma. al 5%, a pasar en 6 horas Bolo de 0,8 mg si depresin respiratoria. Bolo de 1,2 mg si parada respiratoria. Los bolos pueden repetirse cada minuto, en ausencia de respuesta, hasta un mximo de 10 veces.

Puede administrarse tambin va IM o SC. Algunos pacientes pueden llegar a necesitar hasta 10 mg de naloxona en bolus, perfusiones de naloxona a doble o triple concentracin, y perfusin de naloxona durante 24 h o ms. Suspender si convulsiones o agitacin.

PENICILAMINA Ver D-Penicilamina PENICILINA G Penilevel SODICA Ampollas con 2 millones de unidades PIRIDOXINA GODABION BENADON Ampollas de 2 mL, con 300 mg.

SETAS Hepatotoxicidad HEPATOTOXICAS

Intravenoso 2 millones/2h.

ISONIAZIDA

Convulsiones Acidosis metablica

POLIETILENGLICOL

PRALIDOXIMA

SOLUCION EVACUANTE BHOM Sobres con 20 g para disolver con 250 mL de agua Contrathion Ampollas de 200 mg

BODY-PACKER de Asintomtico COCAINA o HEROINA

Intravenoso Bolo de 1.500 mg en 100 SG 5%, a pasar en 15 min. A continuacin administre 3.500 mg ms de piridoxina en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 60 min. Continuar cada hora con la Oral o Sonda misma dosis, durante 16 horas. nasogstrica 250 mL de la solucin reconstituida, cada hora.

Mantener hasta 72 horas despus En caso de alergia, utilizar slo la silibinina. de la ingesta. Reducir dosis si insuficiencia renal. No precisa

Una vez evacuadas las bolsas, hacer radiografa de control.

INSECTICIDAS ORGANOFOSFOR ADOS. INSECTICIDAS CARBAMATOS

Coma Debilidad muscular

Intravenoso 1 g en 100 mL suero glucosado 5%, a pasar en 1 hora.

Continuar con la misma dosis cada 6 horas, durante 2-3 das en caso necesario.

Fotoproteger

45

ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL PROTAMINA ROVI Ampollas de de 5 mL, con 50 mg

PROTAMINA SULFATO

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO HEPARINA Ditesis hemorrgica

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

No es precisa Intravenoso Si la heparina sdica iba en perfusin contnua: 0,5 mg de protamina, por va iv lenta, por cada 100 UI/hora de heparina (con un mximo de 50 mg de protamina). Si la heparina sdica iba en bolus y hace menos de 30 min del ltimo bolus: 1 mg de protamina, por va iv lenta, por cada 100 UI de heparina del ltimo bolus (con un mximo de 50 mg de protamina). Si hace ms de 30 minutos: 0,5 mg de protamina, por va iv lenta, por cada 100 UI de heparina del ltimo bolus (con un mximo de 50 mg de protamina).

1 mg de heparina sdica equivale a 100 UI. Antdoto en nevera

SALICILATO DE ESERINA SILIBININA

Ver Fisostigmina Legaln Ampollas con 350 mg SETAS Hepatotoxicidad HEPATOTOXICAS Intravenoso 350 mg en 500 ml de glucosado 5%, a pasar en 3 horas, cada 6h Mantener hasta 72 horas despus Es una alternativa o complemento del de la ingesta. tratamiento con penicilina.

SODIO SULFATO SODIO TIOSULFATO

Ver Sulfato sdico Ver Tiosulfato sdico

46

ANTIDOTO

PRESENTACION COMERCIAL SUERO ANTIBOTULINICO Viales de 20 mL con 500 UI de antitoxina A, 500 UI de antitoxina B y 50 UI de antitoxina E.

SUERO ANTIBOTULINICO

MANIFESTACION PRINCIPAL CARACTERISTICA INDICACION TOXICOLOGICA DEL INTOXICADO BOTULISMO Paresias oculomotoras y de otros pares craneales. Paresias neuromusculares

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO No procede

OBSERVACIONES

Intravenoso Bolo de 0,75 mL/Kg en 500 mL de suero fisiolgico, a pasar en 4 horas.

SUERO ANTIOFIDICO

ANTIOFIDICO PASTEUR IPSER EUROPE Vial de 5 mL

MORDEDURA DE VIBORA

Trastornos de coagulacin

Intravenoso 5 mL disuelto en 500 ml de suero fisiolgico, a pasar en 4 horas.

En los casos graves pueden repetirse otros 5 ml a las 8 horas, y an ms dosis en casos particularmente graves (excepcional en nuestro medio).

Antdoto de difcil disponibilidad. Es posible una reaccin anafilctica. Por ello, una vez disuelto el vial en fisiolgico, tomar 0'1 ml de la solucin e inyectar s/c en el antebrazo, inyectando 0'1 ml de fisiolgico limpio en el otro antebrazo (testigo) y esperando 15 min. En caso de reaccin positiva, valorar la relacin entre beneficio y riesgo. Antdoto en nevera de Farmacia. Es posible una reaccin anafilctica. Por ello, se aconseja administrar 0'1 ml por va s/c en una extremidad sana y otros 0'25 ml a los 15 min; si a los 15 min el test es positivo, valorar la relacin beneficio-riesgo. Antdoto en nevera de Farmacia.

SULFATO DE PROTAMINA SULFATO DE MAGNESIO

Ver Protamina sulfato SULMETIN Ampollas de 10 mL, con 1,5 g FLUOR Trastornos cardacos Intravenoso 1,5 g en 5 minutos Puede repetirse la dosis en caso de QT largo, Torasade de pointes, parada cardaca o magnesemia < 1,5 mEq/L o < 0,8 mmol/L Slo en casos excepcionales, se Va oral o Sonda continua con la misma dosis nasogstrica 30 g disueltos en 100 mL cada 6 horas, hasta que aparecen diarreas. de agua templada

SULFATO SODICO

Frmula magistral del Hospital Clnic Sobre con 30 g.

PROVOCACION DE DIARREAS

Puede mezclarse con el carbn activado.

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ANTIDOTO

TIOSULFATO SODICO

PRINCIPAL INDICACION TOXICOLOGICA CIANURO. Frmula magistral. Ampollas de 50 mL al INTOXICACION POR HUMOS 20%, con 10 g

PRESENTACION COMERCIAL

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO Coma, convulsiones, shock, acidosis metablica

PAUTA INICIAL

PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

Intravenoso 50 mL de una solucin al 20%, disuelto en 100 mL de fisiolgico, a pasar en 15 min.

El tiosulfato sdico no es el antdoto de primera eleccin. Se recurre a l para complementar el tratamiento con hidroxocobalamina.

VITAMINA B6 VITAMINA C VITAMINA K1

Ver piridoxina Ver Acido ascrbico Ver Fitomenadiona

48

PAUTA DE DIURESIS FORZADA En el captulo de tratamiento general de las intoxicaciones, ya se ha detallado las principales indicaciones para forzar la excreccin de txicos por va renal. Se presentan a continuacin las pautas que se utilizan en el Hospital Clnic de Barcelona.

1.-

DIURESIS FORZADA ALCALINA: 500 mL de bicarbonato sdico 1/6 M, en perfusin contnua durante 3 horas. Adems y simultneamente: 500 mL de glucosa 5% + 10 mEq ClK, durante la 1 hora 500 mL de cloruro sdico 0'9% + 10 mEq ClK, durante la 2 hora 500 mL de manitol 10% + 10 mEq ClK, durante la 3 hora Repetir este ciclo las veces que sea necesario, aadiendo bolus horarios de 10-20 mEq de bicarbonato sdico, cuando el pH en orina sea < 7'5 (control horario). Suspender la alcalinizacin si el pH en sangre es > 7'50, o el exceso de base es > 10 mmol/L (controlar/3h).

2.-

DIURESIS FORZADA NEUTRA: 500 mL de cloruro sdico 0'9% + 10 mEq ClK, la 1 hora 500 mL glucosa 5% + 10 mEq ClK, la 2 hora 500 mL de cloruro sdico 0'9% + 10 mEq ClK, la 3 hora 500 mL de manitol 10%, la 4 hora Repetir este ciclo las veces que sea necesario, es decir, hasta que dejen de cumplirse los criterios clnicos por la que se indic (control clnico/analtico cada 8 horas).

3.-

DIURESIS ALCALINA: 100 mL de bicarbonato 1 M, en perfusin contnua durante 4 horas. Adems y simultneamente: 500 mL de glucosa 5% + 20 mEq ClK, en perfusin contnua durante 4 horas. Repetir este ciclo las veces que sea necesario, aadiendo bolus horarios de 10-20 mEq de bicarbonato sdico, cuando el pH en orina sea < 7'5 (control horario). Suspender la alcalinizacin si el pH arterial es > 7'50, o el exceso de base es > 10 mmol/L (control cada 4 horas).

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361

PRINCIPALES INTOXICACIONES EN LAS QUE LA DEPURACION RENAL O LA DEPURACION ARTIFICIAL PUEDEN ESTAR INDICADAS, SI ESTAN JUSTIFICADAS POR CRITERIOS CLINICOS En el captulo del tratamiento general de las intoxicaciones ya se ha hecho referencia a los principales criterios para estas tcnicas. En la tabla siguiente se detallan las indicaciones ms frecuentes y, a ttulo orientativo, unas concentraciones plasmticas a partir de las cuales podra estar indicada alguna de estas tcnicas. TOXICO Concentracin plasmtica* 7'5 mg/dL Tipo de diuresis Forzada y Alcalina No procede Concentracin plasmtica* 10 mg/dL Tipo de depuracin artificial HD o HP

Barbitrico de accin larga Barbitrico de accin media Barbitrico de accin corta Salicilatos Litio Metotrexato Teofilina Carbamazepi na Meprobamato Metacualona Procainamida Quinidina Tiroxina Digitoxina Bromo Talio 2,4 D

----------

5 mg/dL

HP

----------

No procede

5 mg/dL

HP

50 mg/dL 1'5 mEq/L 100 microM/L ------------------------------------------------------------------------50 mg/dL 0'3 mg/L 3'5 mg/dL

Alcalina Forzada y Neutra Forzada y Alcalina No procede No procede No procede No procede No hay datos No procede No procede No procede Forzada y Neutra Forzada y Neutra Forzada y Alcalina

80 mg/dL 3 mEq/L 100 microM/L 60 mg/L 60 mcg/mL 10 mg/dL 4 mg/dL 20 mcg/mL 14 mcg/mL No valorable 60 ng/mL 100 mg/dL 0'5 mg/L 10 mg/dL

HD HD, HDF o HF HP, HD/HP o HDF (IC) HP o HD HP HP HP HD, HP, HDF o HF HP PF o HP PF o HP HD HD HD

361 Paraquat Isopropanol Metanol Etilenglicol Metahemoglobinizantes Amanitinas

*

0'1 mg/L ------------------------------------1 ng/mL

Forzada y Neutra No procede No procede No procede No procede Forzada y Neutra

0'1 mg/L 1 g/L 0'5 g/L 0'5 g/L > 40% 1 ng/mL

HD o HP (IC) HD HD HD ET HD o HP (IC)

Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre, a partir de la cual, en funcin de criterios clnicos, puede estar justificada la tcnica de depuracin. HP: PF: IC: Hemoperfusin Plasmafresis Indicacin controvrsica HF: Hemofiltracin Exanguinotransfusin

HD: Hemodilisis HDF: Hemodiafiltracin

ET:

361
INTERCONSULTA CON EL SERVICIO DE PSIQUIATRA

Debido a que muchas intoxicaciones, sobre todo de tipo medicamentoso, son voluntarias, a que hay muchas sobredosis por drogas de abuso y a que la afectacin neurolgica central tiene con frecuencia un componente marcadamente psicopatolgico, la interconsulta con el psiquiatra de guardia es necesaria. 1.- Por tentativa de suicidio Casi un 50% de las intoxicaciones agudas atendidas en el Servicio de Urgencias son por tentativas de suicidio, y muy en especial las intoxicaciones medicamentosas. Por ello, una vez resuelta la intoxicacin, el paciente es transferido al psiquiatra de guardia, quien decidir la medicacin a prescribir desde el punto de vista psiquitrico y el destino final del paciente. Tenga en cuenta que el Servicio de Psiquiatra slo asumir la responsabilidad del paciente cuando realmente est resuelta la intoxicacin, lo quiere decir que el paciente es capaz de: - poder realizar la entrevista con el psiquiatra - deambular sin ayuda Si no se cumplen estas dos condiciones, el alta por parte de Urgencias Medicina es precipitada. 2.- Por sndrome confusional o agitacin psicomotriz Aunque estas patologas pueden tener su origen en una enfermedad psiquitrica de base, pueden tambin estar desencadenadas por productos txicos (cocana, anfetaminas, propoxifeno, etc.). En tanto en cuanto haya indicios razonables, clnicos o analticos, de que esta conducta es secundaria a la accin de un txico, el enfermo debiera permanecer bajo la responsabilidad de Urgencias Medicina, aplicando las medidas teraputicas que se consideren oportunas (contencin mecnica o farmacolgica). El psiquiatra dede ser consultado para discutir el diagnstico diferencial o la teraputica con frmacos. Conducta a seguir: 2.1.- Mostrar serenidad y control de la situacin, evitando actitudes autoritarias y desafiantes, ofreciendo ayuda y evaluando el riesgo de agresin y la necesidad de colaboracin de Seguridad para la contencin fsica. 2.2.- Contencin fsica: tiene como objeto prevenir la auto y las heteroagresiones. Mtodo: - Asegurarse de que no lleva armas - Informar al paciente de la necesidad de contencin - Reduccin del paciente y contencin en DECUBITO PRONO, ya que esta posicin evita la broncoaspiracin del vmito y las autolesiones en la cabeza -

Figura.- Paciente remitido a Urgencias en estado de gran agitacin y agresividad, tras el consumo simultneo de varias drogas de abuso, y al que se ha aplicado contencin fsica.

361
2.3.- Contencion farmacolgica. Cuando es factible la va oral - Si predomina la ansiedad: Diazepam, 10 mg Si predomina la psicosis: Haloperidol, 10 mg (un comp o 5 gotas), o Clotiapina, 40 mg (un comp), o Risperidona, 3 mg (un comp de 3 mg), o Olanzapina , 5 mg (un comp de 5 mg)

2.4.- Contencin farmacolgica urgente. Se utiliza la va IM - Si predomina la ansiedad: Flunitrazepam 2 mg (una ampolla), o Midazolam 5 mg (una ampolla de 5 mg) - Si predomina la psicosis: Haloperidol 5 mg (una ampolla)

Estas dosis de contencin farmacolgica, pueden repetirse a los 60 minutos. No mezclar dos frmacos simultneamente Los mayores de 65 aos y los menores de 14 aos, aplicar la mitad de dosis Controlar la evolucin del nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial. Ver tambin los protocolos de cada txico, por si hay alguna recomendacin especial a tomar. 3.- Por drogadiccin El psiquiatra puede aconsejar una pauta para evitar el sndrome de abstinencia o remitir al paciente a un centro adecuado para iniciar o continuar su terapia de deshabituacin.

361 Aspectos mdico-legales de las intoxicaciones

1.- De acuerdo con el artculo 262 de la vigente Ley de Enjuiciamiento Criminal (LEC), la atencin mdica a un intoxicado o envenenado exige la realizacin de un PARTE JUDICIAL, en el que se especificar el da y la hora de la asistencia, la naturaleza y el pronstico de las lesiones, las causas de las mismas y el destino del enfermo. 2.- De acuerdo tambin con el citado artculo de la LEC y el artculo 379 del Cdigo Penal (CP), la atencin mdica a una persona que bajo la influencia de drogas, estupefacientes, psicotropos o bebidas alcohlicas, hubiese tenido un accidente de trfico conduciendo un vehculo a motor o hubiera sufrido un accidente laboral, ser tambin objeto de un PARTE JUDICIAL. 3.- Cualquier conductor o trabajador implicado en un accidente, tiene derecho a negarse a que se le practiquen las pruebas que permitiran demostrar que se encuentra bajo los efectos de las substancias txicas citadas en el anterior apartado, excepto si media una orden judicial o lo requiere la inmediata asistencia que se debe prestar al paciente (Artculo 7, Ley 21/2000 del 29 de diciembre). 4.- Si un conductor o un trabajador acepta voluntariamente las pruebas anteriormente citadas (habitualmente la extraccin de sangre para practicar una alcoholemia), las muestras biolgicas sern entregadas al agente de la autoridad que le acompae, firmando ambos en el documento asistencial con especificacin de sus respectivos DNI o nmero de identificacin. Es importante anotar la hora exacta en que se realiza la extraccin. Estas muestras biolgicas, aunque son de extraccin obligatoria por parte del personal sanitario de nuestro Hospital, no se procesan en nuestro centro, ni de forma urgente ni deferida, a menos que la atencin mdica del paciente lo requiera. La muestra extraida ha de estar contnua y permanentemente vigilada y controlada, sin posibilidad alguna de que pueda ser manipulada o intercambiada, para evitar as una rotura de la llamada cadena de custodia, ya que en caso contrario se invalida judicialmente el resultado de la misma. 5.- La atencin mdica a un paciente portador de drogas en el interior de su cuerpo (body-packers, body-stuffers), ser tributaria de un comunicado a la comisara de polica, en el supuesto de que no estuviese previamente detenido. La droga obtenida de estos pacientes, ser entregada al agente de polica desplazado para tal fin, quien firmar un recibo en el que se especificar el nmero de bolsas obtenidas y su procedencia, as como el DNI de quien lo entrega y el nmero de identificacin de quien la recibe. En cualquier caso, hay que cursar tambin un parte judicial. 6.- El consumo personal de drogas de abuso, no ha de ser objeto de parte judicial, por no estar contemplado en s mismo como hecho presuntamente delictivo. Los menores de edad (< 18 aos) no podrn ser dados de alta sin comunicacin previa con los padres o tutores. Las sobredosis mortales por drogas de diseo sern objeto de parte judicial y de comunicado inmediato a la Conselleria de Sanitat. 7.- Las atenciones mdicas realizadas en Urgencias por supuestas intoxicaciones colectivas (dos o ms afectados) por ingesta de bebidas o alimentos consumidos en establecimientos pblicos (bares y restaurantes) o comprados en tiendas de alimentacin (colmados, mercados y supermercados), sern objeto de PARTE JUDICIAL (Artculo 262 de la LEC). Estas intoxicaciones colectivas deben notificarse con carcter de Urgencia a la Concejala de Salud Pblica del Ayuntamiento donde est ubicado el establecimiento pblico. Se recomienda tambin contactar telefnicamente con el establecimiento implicado y notificar la sospecha. 8.- Las personas que ingieren accidentalmente, un lquido o slido supuestamente txico, aportan con frecuencia la botella o envase que contiene el producto con la intencin de que sea analizado. El Hospital no realiza anlisis de estos productos. Una vez finalizada la asistencia, el paciente puede dirigirse con la copia del informe a cualquier Laboratorio Privado, o al Instituto Municipal de Higiene y Salud Pblica del Ayuntamiento de Barcelona (Plaza Lesseps) o en un caso presumiblemente Judicial puede dirigirse al Juzgado de Guardia para formular la correspondiente denuncia y entregar all la muestra. 9.- En todos los pacientes que fallezcan en relacin a una intoxicacin o sobredosis, an cuando sea evidente la causa de la muerte, adems de extender el PARTE JUDICIAL, si no se hubiese hecho previamente, no se firmar el certificado de defuncin, ya que el cadver deber ser llevado al Instituto Anatmico Forense para la prctica de la correspondiente autopsia por parte del mdico forense, ya que se trata de una muerte no-natural (Artculos 340 y 343 de la LEC).

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- COMPOSICION: Variable: nitrgeno, fsforo, anhdrido fosfrico, anhdrido potsico, nitratos, fosfatos, sales de potasio, etc. Atencin a los fertilizantes que llevan asociados algn herbicida o insecticida, en cuyo caso se convierten en txicos. No confundir estos abonos para plantas domsticas con los fertilizantes de uso agrcola, que con frecuencia contienen amonaco anhidro y se comportan como un custico potente. Excepcionalmente, algunos fertilizantes pueden contener altas cantidades de hierro, cobre o zinc, en cuyo caso podra haber una toxicidad asociada a estos metales. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Los abonos para plantas de uso domstico son productos poco txicos. Habitualmente, la ingestin de un sorbo de una solucin diluida para uso en plantas domsticas es asintomtica o produce, simplemente, una irritacin digestiva. La ingesta masiva de un abono en forma de grano, polvo, o de un lquido concentrado, s puede producir manifestaciones txicas en forma de vmitos, diarreas, dolores abdominales, hipo o hiperkaliemia y riesgo de metahemoglobinemia (MHb) si el abono contiene nitratos o nitritos. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede, a menos que sospeche una cianosis por MHb. 7.- TRATAMIENTO: Como tratamiento de la tpica ingesta de un sorbo de la solucin diluida para el uso en plantas domsticas, slo es preciso dar al paciente, precozmente (< 1 hora) leche o agua albuminosa (125-250 mL) y, si tiene molestias digestivas, administrar un alcalino. Slo la ingesta voluntaria de un abono en forma de granos, polvo o lquido concentrado puede precisar una descontaminacin digestiva (vaciado gstrico o carbn activado), correccin de los trastornos hidroelectrolticos (verificar K+) y descartar clnicamente una metahemoglobinemia (presencia de cianosis con pO2 normal); en este ltimo caso, ver el protocolo de metahemoglobina, si fuera preciso. Slo los abonos de uso agrcola, o con plaguicidas asociados, o con metales pesados en su composicin, pueden ser tributarios de un tratamiento especfico. 8.- DOSIS TXICAS: 9.- COMENTARIOS: En el Hospital Clnic se han observado en los ltimos aos 5 pacientes con ingestas accidentales de estos abonos domsticos, que no han desarrollado nunca manifestaciones clnicas. Se precisan ingestas muy elevadas para producir intoxicacin. ABONO DE PLANTAS (uso domstico) FERTILIZANTE (para plantas domsticas) Plantavit, Baysol, Substral, etc.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tensioactivos no inicos (5-25%), cido ctrico (1-10%), Etanol (0-20%), Glicol (0-5%), perfume, colorante, etc. Su pH es de 2-3. Se comportan como un cutico cido. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: A pesar de su aspecto inofensivo, puede actuar como custico, produciendo lesiones de la mucosa oral, esofgica y gstrica, con disfagia, odinofagia, epigastralgia, nuseas, vmitos, etc. Para ms detalles, ver el protocolo de custicos. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: Se seguirn las normas del protocolo de custicos. 8.- DOSIS TOXICAS: Cualquier ingesta ha de ser considerada como potencialmente custica. ABRILLANTADOR PARA MAQUINA LAVAVAJILLAS Abrillantador lavavajillas Calgonit, etc.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay abrillantadores de muebles en forma de emulsin, solucin, aerosol y cera en pasta. Los nicos que en la prctica tienen inters toxicolgico son los lquidos, que contienen aceite de parafina, hidrocarburos, siliconas, perfume, etc. En general son ms txicos por broncoaspiracin que por ingestin. No son custicos. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La ingesta produce sntomas gastrointestinales por irritacin digestiva. La absorcin de dosis masivas puede llegar a producir hepatotoxicidad y alteraciones neurolgicas. La broncoaspiracin puede producir una neumona lipoidea grave. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: No dar ipeca, ni practicar un lavado gstrico, ni administrar carbn activado ni leche Lavado de la piel con agua y jabn, y retirar toda la ropa en caso de contaminacin cutnea. Lavado ocular durante 10 min en caso de salpicadura. Slo ingestas superiores a 1 mL/Kg son tributarias de colocar cuidadosamente una SNG y aspirar sin lavado, administrando a continuacin una dosis de 25 g de carbn activado. Resto del tratamiento es sintomtico. ABRILLANTADORES DE MUEBLES LIMPIADOR Y ABRILANTADOR DE MUEBLES Clen muebles, Buff up, Centella, Pronto, Furniture, etc.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ABRILLANTADORES PARA SUELOS DUROS ABRILANTADOR DE SUELOS DE TERRAZO NO CONFUNDIR CON LOS CRISTALIZADORES O PULIDORES DE SUELO DURO (ver Pulidores suelo duro), QUE SON EXTRAORDINARIAMENTE TOXICOS 3.- NOMBRES COMERCIALES: Alex autobrillante incolora o roja, Alex profesional, Alin fregasuelos rosa o verde, Baha fregasuelos, Bonacera amarilla, blanca, negra o roja, Brillor azahar o campestre, Durashine, Ecos fregasuelos, Gloco, KH cera, Lago fregasuelos, Lina fregasuelos, Micerinos dobla, Ez glow wax, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Ceras, plastificantes, resinas, polmeros, perfumes, etc. En general son ms txicos por broncoaspiracin que por ingestin. No son custicos. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La ingesta produce sntomas gastrointestinales por irritacin digestiva. La ingesta voluntaria de dosis masivas puede llegar a producir trastornos cardaco, renales, del equilibrio cido-base e hipoglicemias. La broncoaspiracin puede producir una neumona lipoidea grave. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: No dar ipeca, ni practicar un lavado gstrico, ni administr leche. Slo una dosis de carbn activado. Lavado de la piel con agua y jabn, y retirar toda la ropa en caso de contaminacin cutnea. Lavado ocular durante 10 min en caso de salpicadura. Ingestas superiores a 1 mL/Kg son tributarias de colocar cuidadosamente una SNG y aspirar sin lavado, administrando a continuacin una dosis de carbn activado. Resto del tratamiento es sintomtico, prestando atencin al medio interno en caso de ingesta masiva.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ACACIA FALSA ROBINIA PSEUDOACACIA FALSA ACACIA ACACIA BLANCA ACACIA ESPINOSA

Figura.- Robinia pseudoacacia. Tomada de: www.boga.ruhr-uni-bochum.de/html/ Robinia.pseudoacacia 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Arbol de tronco grueso, de hasta 10 metros de alto, de ramas espinosas, y que da unas flores blancas en racimos colgantes que exhalan un perfume agradable. No debe confundirse con la acacia, que es atxica. Su alcaloide txico es la robina, muy parecida a la ricina, y que se encuentra en la corteza, las hojas jvenes y las semillas. Las flores no son txicas. Las intoxicaciones se suelen producir por el inapropiado uso medicinal de la planta, o por la ingesta accidental de semillas. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico se inicia al cabo de, por lo menos, tres horas, con trastornos digestivos (nuseas, vmitos, diarreas) y, en casos muy graves, pueden aparecer a partir de las 24 horas trastornos neurolgicos (coma, convulsiones), circulatorios (hipotensin), hepticos y renales. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento se basa en el vaciado gstrico precoz y/o la administracin de carbn activado, la reposicin hidroelectroltica y las medidas sintomticas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ACEDERA Rumex crispus

Figura.- Rumex crispus. Tomada de http://biology.smsu.edu/Herbarium/Plants

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Es una planta vivaz muy comn, que crece junto a los caminos y en los descampados. Su principio txico ms activo es el cido oxlico y el oxalato potsico. Bajo el nombre de acedera hay otras especies (Rumex acetosa, etc), pero aqu vamos a hacer referencia slo al Rumex crispus, pues en Barcelona ha habido una experiencia mortal con esta planta. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico inicial es de tipo gastrointestinal (nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarreas), al que pueden seguir, en casos graves, manifestaciones de hipocalcemia, acidosis metablica e insuficiencia heptica y renal. Es potencialmente mortal. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Los alcaloides no se determinan. 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento se basa en el vaciado gstrico precoz, la administracin de carbn activado y las medidas sintomticas, prestando particular atencin, si la ingesta ha sido grande, al desarrollo de trastornos metablicos, hepticos y renales. 8.- DOSIS TOXICAS: No precisables 9.- COMENTARIOS: Un paciente se prepar una sopa de acedera recogida en un descampado de Esplugas. A las pocas horas ingres en el Hospital del Valle de Hebrn de Barcelona, desarrollando una insuficiencia heptica y renal que le condujo a la muerte.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ACIDO ACETICO cido actico glacial

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: El cido actico es un lquido incoloro, de olor picante y castico, y que se utiliza para la sntesis de otros productos qumicos. El cido actico glacial es una forma anhidra, slida y cristalina de cido actico, que se presenta en forma de cristales parecidos al hielo. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En funcin de la concentracin y/o dilucin, se comporta como un irritante o puede ser tambin un castico muy corrosivo. Considere siempre de entrada esta ltima opcin y acuda al protocolo de CAUSTICOS. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de Custicos 7.- DOSIS TOXICAS: Dependen de la dilucin. 8.- COMENTARIOS: Una ingesta de cido actico concentrado, puede comportarse como una de cido clorhdrico. As ocurri con una paciente de 25 aos, que ingiri voluntariamentr cido actico, presentando una severa causticacin digestiva de la que fue intervenida quirrgicamente, a pesar de lo cual evolucion mal, falleciendo a las 24 horas de su ingreso en la AVI del Hospital Clnic.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: ACIDO FTALICO ANHIDRO ACIDO FTALICO FTALANDIONA FTALICO ANHIDRO ACIDO FTALICO ANHIDRO

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

Es un irritante de piel y mucosas, produciendo lagrimeo, conjuntivitis, rinorrea y, en casos crnicos, atrofia de la mucosa nasal. Puede desencadenar broncoespasmo. Puede haber causticacin digestiva en caso de ingesta. No se conocen efectos sistmicos 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede 6.- TRATAMIENTO: Descontaminacin cutnea y mucosa con agua abundante y prolongadamente. En caso de ingesta, dilucin inmediata con agua o leche. Valorar el riesgo de causticacin digestiva. 7.- DOSIS TXICAS: Concentraciones ambientales > 25 mg/m3 son irritantes. 8.- COMENTARIOS: El cido ftlico se utiliza en la industria qumica como intermediario de sntesis de plsticos, resinas, lacas, reactivos para anlisis y pesticidas. Los casos de intoxicacin son por accidente laboral.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ACIDO NITRICO NITRICO

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

ACIDO NITRICO

El cido ntrico es un corrosivo muy potente, parecido al salfumn, que se utiliza en la limpieza interior de caeras industriales, y que en caso de ingesta o de contacto con la piel, produce lesiones muy parecidas a las del salfumn (ver protocolo de salfumn). El contacto cutneo da lugar a lesiones que van desde el eritema (de aspecto parecido al eritema solar) a la quemadua profunda. El contacto corneal puede producir lesiones irreversibles. Adems es voltil y su inhalacin, sobre todo en accidentes laborales (se usa tambin como decapante) al trabajar con el ntrico inadecuadamente (falta de proteccin, reaccin qumica, escapes por rotura de conducciones), produce una reaccin inflamatoria broncoalveolar, leve o muy grave, que puede ir desde una simple tos irritativa al edema pulmonar no cardiognico. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El ntrico no se determina.

6.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de custicos. 7.- DOSIS TOXICAS: No precisables.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: Napelo, Anapelo, Matalobos de color azul, vedegambre, acnit, matallops blau, tora blava, etc. ACONITO ACONITUM NAPELLUS

Figura.- Aconitum napellus. Tomada de: http: www/wald.heim.at/urwald/540187

3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Se trata de una planta herbcea de hasta 1'50 metros de altura, en la que se desarrollan, en verano, unas flores azul-violeta caractersticas en forma de casco romano. Es considerada la planta ms txica de Europa. Las intoxicaciones se producen por confusin con plantas comestibles como el apio silvestre o cuscoll. Todas las partes de la planta son txicas, en particular las races. El principio activo responsable es la aconitina. El cuadro clnico se inicia a los 10-30 minutos de la ingesta con parestesias en los labios, lengua y boca, sialorrea, vmitos y diarreas que pueden ser coleriformes, sudoracin, ataxia y midriasis. Los enfermos aquejan mucha debilidad, el cuerpo les pesa y parecen particos. El contacto cutneo con la planta produce anestesia local. La gravedad proviene de la cardiotoxicidad en forma de arritmias o trastornos de la conduccin, y shock. Es potencialmente mortal por arritmias ventriculares malignas (es muy tpica la torcida de puntas). 4.- ANALITICA: Aunque la aconitina puede llegar a identificarse analticamente, no es posible realizar esta determinacin en nuestro Hospital, por lo que la conducta teraputica viene determinada por la clnica. 5.- TRATAMIENTO: Iniciar de inmediato la monitorizacin del ECG y toma de constantes. El estado del enfermo puede deteriorase en pocos minutos. Reposicin hidroelectroltica. Asegurarse de que el ionograma, calcio y magnesio estn bien. Lavado gstrico concienzudo y carbn activado. No hay antdoto. En caso de arritmias, ningn antiarrtmico en particular ha sido recomendado. An en los casos asintomticos, mantenga una observacin prudencial de 24 horas con monitorizacin del ECG. 6.- COMENTARIOS: En Catalua hubo en 1995 un brote familiar por confusin con planta comestible; uno de los miembros falleci y otro estuvo ingresado en la AVI del Hospital Clnic. En 1997, hubo otro caso ingresado en la UCI del Hospital de Girona. La muerte puede producirse 1-2 horas postingesta y, superado este perodo de tiempo, el riesgo mortal suele haber ya pasado.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: El AdroncilR es un producto que se comercializa con 4 finalidades: lavavajillas a mano, lavavajillas automtico, desengrasante y abrillantador de vajillas (puede ver cada uno de estos apartados, si desea una informacin general). Estas presentaciones del Adroncil contienen tensioactivos no inicos, tensioactivos aninicos, butil-glicol, hidrxido potsico, hidrxido sdico, metasilicato, pirofosfatos y agua. Su pH es de 11'5. Se trata pues de un producto medianamente alcalino. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Corresponden basicamente a las de una intoxicacin por leja (ver leja). 5.- ANALITICA: No procede analtica toxicolgica. En ingestas importantes, descartar hipocalcemia. 6.- TRATAMIENTO: Es superponible al de una ingesta de lcalis (ver leja), es decir, con dilucin inmediata (agua fra, agua albuminosa fra) y valoracin de la indicacin de fibrogastroscopia. Posterior proteccin gstrica (alcalinos, ranitidina, etc). Adems, si la ingesta es importante, al llevar pirofosfatos, deber descartar y tratar la hipocalcemia. 7.- DOSIS TOXICAS: Difcil de precisar. Valorar por la clnica del paciente. 8.- COMENTARIOS: El 8-II-93 se atendi en el Servicio de Urgencias del HCP una paciente joven que haba ingerido en un intento de suicidio unos 250 ml (?) de Adroncil en su presentacin, probablemente, como desengrasante. La paciente aquejaba slo molestias orofarngeas y a la exploracin haban moderados signos inflamatorios a dicho nivel. Evolucion correctamente con tratamiento sintomtico. ADRONCILR ADRONCILR

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: AGUARRAS ESENCIA DE TREMENTINA ACEITE DE TREMENTINA ACEITE DE TURPENTINA SMIL AGUARRS WHITE SPIRIT

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: El aguarrs verdadero o esencia de trementina, es una mezcla de hidrocarburos terpnicos, pero bajo este nombre y otros (ver sinnimos) se agrupan diversas mezclas de hidrocarburos alifticos, hidrocarburos aromticos, terpenos y esencia de trementina, cuya exacta composicin vara segn la marca comercial, pero que en general, sus principales constituyentes son los pinenos, unos hidrocarburos policclicos ampliamente utilizados como disolventes, en particular para pinturas. Es un lquido muy voltil y de olor caracterstica. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La consulta habitual en Urgencias era, cuando haba Servicio de Pediastra en nuestro Hospital, cuando un nio haba sido encontrado "enganchado" a una botella de aguarrs o, a ciencia cierta, se le haba vertido una parte del contenido de una botella en el interior de su boca o desparramado por encima de su cuerpo, atrado por el olor caracterstico. Los adultos no escapan tampoco a este tipo de accidentes, debido a encontrarse el aguarrs en una botella de bebida, e ingerirla accidentalmente a pesar de su olor tan marcada. La ingesta voluntaria es posible, pero excepcional. La duda surge siempre en si el individuo ha tragado o no el aguarrs, o si puede haberlo broncoaspirado, o si al inhalarlo puede haberle irritado las vas respiratorias. La ingesta de aguarrs es en general poco grave, porque, la cantidad ingerida es escasa por su olor caracterstica y mal sabor. Hasta 1 ml/Kg se considera que es una ingesta poco grave. Los signos son de irritacin digestiva: pirosis, dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarreas. El aguarrs NO ES CAUSTICO. Ingestas superiores a 1 mL/Kg son consideradas graves, porque puede absorberse una cantidad importante de este aguarrs y dar signos en el SNC: disminucin de la conciencia, coma y convulsiones, hechos que no han sido jams observados en nuestro Hospital. La broncoaspiracin de aguarrs es grave. Produce signos irritativos inmediatos (tos o broncoespasmo) o a corto plazo, que se pueden traducir en una neumonitis qumica a las 24 horas. La broncoaspiracin masiva podra originar un distress respiratorio, pero ste no ha sido nunca observado en nuestro Hospital (en cambio, las "neumonitis" leves eran relativamente frecuentes). La inhalacin continuada de aguarras produce tambin signos irritativos: lagrimeo, rinorrea, tos, broncoespasmo, pero de menos gravedad que la broncoaspiracin. El aguarrs es tambin irritante de la piel y de la mucosa ocular. El aguarrs carece de antdoto, y la base del tratamiento es, pues, sintomtica. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El aguarrs no se puede detectar en el screening toxicolgico de nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, lavado de la boca (enjuagues) con agua. Sacar la ropa contaminada y lavar la piel contaminada con agua y jabn. La ingesta accidental y de escasa cuanta (un sorbo) no requiere descontaminacin digestiva: No se provocar el vmito. No se har lavado gstrico. No se administrar carbn activado, pero si alcalinos para preveer o tratar los signos de irritacin gstrica. Podra darse un vaso de agua albuminosa como diluyente. La ingesta voluntaria, cuantiosa (>1 mL/Kg) o no cuantificable pero con sospecha de ser importante, requiere un vaciado gstrico particularmente cuidadoso por el riesgo de broncoaspiracin; colocar una sng y aspirar, sin lavado. A continuacin se administrar una

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nica dosis de carbn activado. Es muy importante proteger la va ara de los enfermos en coma, ya que la broncoaspiracin de aguarrs es grave. Los signos respiratorios obligan a practicar una radiografa de trax y una pulsioximetra o gasometra arterial, y a mantener al paciente en observacin un mnimo de 24 horas. No se ha demostrado que los corticoides o los antibiticos prevengan o mejoren el curso de estas neumonitis qumicas. Medidas sintomticas (antitusgenos, etc.). Los signos neurolgicos justifican ingreso para monitorizacin neurolgica, electrocardiogrfica y renal. El aguarrs no tiene antdoto. Se aconseja observar a los pacientes asistomticos durante 6 horas, por si aparecen sntomas. 8.- DOSIS TOXICAS: Orientativamente, 1 ml/Kg. En el Hospital se han observado ingestas de 1,2-1,3 mL/Kg que slo han dado sntomas digestivos (nuseas y dolor abdominal). Se considera que 2-3 mL/Kg podran ser fatales. Los nios son ms sensibles que los adultos. .

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1.- SINDROME TXICO: 2.- SINNIMOS: ALUCINOGENO Alucinaciones de origen txico

La alucinacin es una percepcin sensorial inexistente, que puede ser visual, auditiva o tactil. A veces, la percepcin es real pero se deforma y altera. En cualquier caso, se derivan secundariamente trastornos del pensamiento y de la conducta. Las ms frecuentes, tras el consumo de alucingenos, son las alucinaciones visuales. Existe un gran confusionismo terminolgico con todas estas substancias recreativas, de modo que un mismo nombre popular (TRIP, TRIPY, LSD, Micropunto, etc.) puede hacer referencia a principios activos diferentes. La descripcin que aqu se hace es genrica para todos los alucingenos. Si se sabe el agente responsable, acudir al protocolo especfico (por ejemplo, el de LSD) 3.- NOMBRES COMERCIALES: Algunos medicamentos comercializados (ver luego) pueden producir, como efecto adverso, alucinaciones. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Mltiples substancias naturales y sintticas, pueden dar lugar a alucinaciones. Puede hacerse un diagnstico diferencial, tomando como elementos diferenciales la presencia de signos simpticomimticos (midriasis, taquicardia, taquipnea, hipertensin, sudoracin, hiperactividad, fiebre, piloereccin), o signos anticolinrgicos (midriasis, taquicardia, desorientacin, agitacin, piel y boca muy seca, hipoperistaltismo, retencin urinaria y fecal). El mecanismo fisiopatolgico que genera alucinaciones es una alteracin en los transmisores del SNC, y muy en particular la serotonina. Algunos agentes alucingenos que cursan con signos simpticomimticos: - Anfetaminas - Drogas de diseo (xtasis o MDMA, etc.) - Cocana - Mezcalina - Peyote Algunos agentes alucingenos que cursan con signos anticolinrgicos: - Antihistamnicos - Antidepresivos tricclicos - Neurolepticos - Plantas como Atropa belladonna, Datura stramonium, Hyosciamus niger, Hyosciamus album, Mandragora officinarum, Lycium halimifolium, etc, Otros potenciales alucingenos: - LSD - Psilocina - Psilocibina - Fenciclidina - Ketamina - Cannabis - Pentazocina y anlogos de la meperidina - Mate (Ilex paraguayensis) - Mezclas de psicofrmacos: propoxifeno + fluoxetina Otras causas de alucinaciones en consumidores de txicos o frmacos: - Abstinencia alcohlica - Abstinencia a benzodiacepinas, barbitricos, clometiazol y otros psicofrmacos Otras causas de alucinaciones no toxicolgicas: - Psicosis, epilepsia, edema cerebral, meningoencefalitis, hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

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El sntoma que da origen al sndrome es la alucinacin, y que puede acompaarse de otras manifestaciones inducidas, o no, por el mismo txico. As pueden verse un sndrome simpaticomimtico o anticolinrgico (ver antes). Los enfermos suelen estar despiertos e hiperalertas, perplejos, con respuestas exageradas frente a los estmulos. Suele mostrarse eufrico pero lbil emocionalmente. Tambin puede desencadenarse una reaccin de pnico, con gran ansiedad, aprehensin, agitacin y agresividad. Algunos txicos que provocan alucinaciones, tambin pueden hacer convulsionar. El episodio suele resolverse espontneamente en 6-12 horas. La agitacin puede acompaarse de fiebre y rabdomilisis. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Tiene inters para confirmar la presencia de frmacos o drogas de abuso, que en ningn caso se cuantifican de urgencia en nuestro Hospital. Algunas substancia de origen vegetal, como las plantas ya citadas o algunas setas, no se pueden detectar. 7.- TRATAMIENTO: Descarte la hipoglicemia, mida las constantes clnicas e intente tomar la temperatura. Coloque al paciente en un box cerrado pero bajo control visual, disminuya los estmulos externos (auditivos, visuales y tactiles) y trate de tranquilizar al paciente explicndole que est (probablemente) bajo los efectos de una substancia y que mejorar progresivamente. Si la situacin es incontrolable deber recurrir a la contencin mecnica y/o farmacolgica. Para esta ltima, lo ms seguro y eficaz son las benzodiacepinas: midazolam o diazepam, 5 mg iv lento, repetibles a los 5 minutos o cuando sea necesario. Si est seguro que el cuadro es anticolinrgico, puede usar fisostigmina o eserina: 1 mg iv lento, repetible a los 5 minutos o cuando sea necesario. Si predomina la sintomatologa psictica, puede utilizar haloperidol: 5 mg intramuscular o en 100 mL de suero fisiolgico, a pasar por va iv en 15 minutos. Si la ingesta ha sido reciente, puede plantearse algn mtodo de descontaminacin digestiva, pero cuando estos enfermos llegan al Hospital normalmente hace ya ms de 2 horas desde la ingesta, estos txicos suelen absorberse con rpidez y la situacin del enfermo dificulta enormemente cualquier medida. En ningn caso est indicada la depuracin renal o extrarrenal. Algunos pacientes pueden convulsionar, lo que refuerza la indicacin de las benzodiacepinas. La hiperventilacin, sudoracin y falta de ingesta puede acompaarse de hemoconcentracin e hipotensin, que responden bien al aporte de lquidos. La fiebre es frecuente y cede con la sedacin. En caso de fiebre, intente eviar el uso de neurolpticos. La hipertensin y la taquicardia suelen tambin ceder con la sedacin, pero en caso contrario no utilice betabloqueantes. 8.- DOSIS TXICAS: Son muy variables segn la substancia, pero la muerte es excepcional.

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1.- PRODUCTO TOXICO: AMBIENTADORES DEL HOGAR Wizard, Ambipur, etc.

2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Las presentaciones comerciales en forma lquida, que son las que toxicolgicamente nos interesan, contienen alcohol etlico o isoproplico (40-50%), perfumes, colorantes, etc. Las presentaciones concentradas contienen glicoles. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En caso de ingesta voluntaria, pueden producir un estado de intoxicacin etlica y generar sntomas de irritacin gastrointestinal. La ingesta de alcohol isoproplico puede dar acidosis metablica con cetonemia y cetonuria. Pueden provocar hipoglicemias. Slo las ingestas masivas podran llegar a producir una insuficiencia renal. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. En los enfermos sintomticos, practicar glicemia, ionograma, equilibrio cido-base y cetonemia-cetonuria. 6.- TRATAMIENTO: La absorcin es rpida (1 hora), por lo que no suelen proceder medidas de descontaminacin digestiva a menos que la ingesta haya sido importante (> 1 mL/Kg). Mantener en observacin 2-3 horas. El resto de tratamiento es sintomtico. 7.- DOSIS TOXICAS: No precisables. 8.- COMENTARIOS: En el HCP se ha observado un caso de ingesta accidental, que ha cursado con epigastralgia y que ha cedido con alcalinos, no constatndose alteraciones analticas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: En Espaa, el preparado comercial mas extendido (Trangorex) contiene 200 mg/comprimido y 150 mg/inyectable. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Dosis de 2,6 a 8 g, slo producen una ligera bradicardia y prolongacin del QT, permaneciendo el paciente asintomtico. Dosis mayores producen bradicardia, bloqueos de conduccin e hipotensin, especialmente si el paciente ya estaba tomando el frmaco. Tambin puede aquejar malestar, temblores, incoordinacin, sudacin, nuseas y vmitos El inicio de estas manifestaciones puede ser tardo, por lo que la observacin habr de mantenerse durante 24 horas. El efecto adverso ms frecuente de la administracin iv de amiodarona es la hipotensin. Siendo un frmaco relativamente seguro en intoxicacin aguda, la amiodarona ha adquirido mala reputacin toxicolgica por sus efectos a largo plazo: pigmentacin corneal y trastornos de la visin, fibrosis pulmonar, neuropatas centrales y perifricas, fotosensibilizacin e hiper e hipotiroidismo. 5.- ANALITICA: 6.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Bradicardia: Slo si presenta signos de bajo gasto cardaco o es extrema, se plantea el uso de atropina, isoproterenol y, en ltimo extremo, el marcapasos. Otras arritmias: Utilizar frmacos convencionales, pero evitando los antiarrtmicos del mismo grupo (N-acetil-procainamida, sotalol) y los de la clase Ia (quinidina, disopiramida, procainamida, aprindina) y en definitiva todos los que prolonguen el QT por el riesgo de Torcidas de punta. . Hipotensin: Aportar fluidos y expansores plasmticos. Si no hay respuesta, tantear como frmaco de primera eleccin la dopamina, y la norepinefrina como segundo.. No est indicada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin renal ni extrarrenal. La amiodarona no tiene antdoto. Observacin mnima de 24 horas en enfermos asntomticos o tras la desaparicin de los sntomas, ya que la semivida de eliminacin es de unas 30 h. 7.- DOSIS TOXICAS: > 2 g en el adulto > 30 mg/Kg en el nio La amiodarona no se determina en nuestro Hospital. AMIODARONA Antiarrtmicos del grupo III

8.- COMENTARIOS: Los frecuentes efectos adversos que se han descrito con su utilizacin a dosis terapeticas (hipo e hipertiroidismo, fibrosis pulmonar, pigmentacin cutnea, depsitos corneales, etc), no se observan en las sobredosis agudas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- COMPONENTES TOXICOS: El amoniaco es, de hecho, un gas, pero comercialmente se distribuye como una disolucin acuosa, muy voltil, al 10-35%. Es un producto alcalino, con un pH no demasiado elevado, de 11-12, pero que al contactar con la piel y mucosas se hidrata ms y se puede comportar, segn la concentracin previa a la que se encontrase, como un custico muy corrosivo. Adems de su popular uso domstico, el amonaco se utiliza tambin como refrigerante, fertilizante, en explosivos y en otras industrias (acero, qumica, etc.) 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En nuestro medio, las formas ms habituales de intoxicacin por amonaco son: AMONIACO NH3, Amonaco, Amonaca, Sal amonaca

A) Inhalacin simple: produce signos y sntomas irritativos de nariz, ojos (queratoconjuntivitis) y, lo ms preocupante, sobre el rbol respiratorio. B) Inhalacin de la mezcla de amonaco con leja: da origen a vapores de cloramina que son potentes irritantes oculares y respiratorios, que pueden llegar a producir al cabo de 30 minutos (si la concentracin era alta) o de 2-3 horas (si la concentracin era baja) un severo broncoespasmo y, en los casos muy graves, edema de glotis y edema pulmonar. C) Ingesta: Muy poco frecuente. Es un custico alcalino. La clnica y el tratamiento son superponibles a las de una ingesta de leja (ver protocolo de leja), recordando que la emanacin de sus vapores (ya sea una inhalacin directa o bien de los gases que provienen de la reaccin qumica con el contenido gstrico) pueden provocar signos inflamatorios respiratorios.

Figura.- Imagen necrpsica de un estmago causticado por salfumn. D) Contacto ocular: Riesgo de queratoconjuntivitis grave, con secuelas en la crnea.. E) Contacto cutneo: Si el contacto es prolongado, puede producir quemaduras graves.

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6.- TRATAMIENTO: A) Inhalacin simple: Tratamiento sintomtico si precisa (broncodilatadores, oxgenoterapia, etc.), pero mantener en observacin durante 6-8 horas ya que puede aparecer tardamente un broncoespasmo o un edema pulmonar no cardigeno. B) Inhalacin de la mezcla de amonaco con leja: Ver el protocolo de intoxicacin por CLORO. C) Ingesta: Ver el protocolo de CAUSTICOS. D) Contacto ocular: Ver el protocolo de CAUSTICOS E) Contacto cutneo: Ver el protocolo de CAUSTICOS 7.- ANALTICA: El amoniaco no se determina.

8.- COMENTARIOS: Considere siempre como una intoxicacin potencialmente grave. El amoniaco concentrado puede comportarse como un custico muy corrosivo, tanto en caso de ingesta como de contacto cutneo.

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1.- PRODUCTO TOXICO: ANFETAMINA

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2.- SINONIMOS: Estos productos derivados de la molcula de la anfetamina estn de plena actual y se las conoce con el nombre genrico de drogas de diseo, y se presentan en forma de comprimidos con anagrmas como los que se muestran en la parte superior de este texto. Y estos son los nombres populares de algunas de estas DROGAS DE DISEO (MDMA, MDA, "EXTASIS", "EVA", "ADAN", "CANAL PLUS", "PINOCHO", BARA, BAD BOYS, ESTATUAS DE LA LIBERTAD, MITSUBISHI, etc). Cada semana hay nuevos nombres, porque los consumidores buscan nuevas sensaciones y, por tanto, nuevas substancias, pero en el fondo todo es lo mismo. A veces se conoce con el nombre de SPEED a la anfetamina, a las drogas de diseo, o a la mezcla de anfetaminas y cocana, aunque por SPEED mucha gente se refiere tambin al LSD. En realidad, las anfetaminas son un grupo de frmacos (anfetamina, dexa-anfetamina, etc.) que se haban utilizado como anorexgenos y en el tratamiento de la depresin, pero que debido a sus efectos secundarios han sido abandonados aunque persisten en la farmacopea espaola con indicaciones muy concretas (narcolepsia, etc.). Las drogas de diseo son unos derivados anfetamnicos ilegales (metilen-dioxi-anfetamina o MDA, metilen-dioxi-meta-anfetamina o MDMA, metil.-etl-anfetamina o MEA, etc), que se han introducido como droga de abuso para consumo por va oral, y que son muy populares en nuestro pas utilizndose en discotecas, fiestas, etc. Las drogas de diseo pueden ir cortadas con diversos adulterantes: cafena, efedrina, simpaticomimticos varios, lidocana, azcar, etc. Conviene recordar que los consumidores de drogas de diseo pueden haber asociado otros consumos: alcohol etlico, cannabis, etc. El llamado Extasis-lquido no tiene nada que ver con estos anfetamnicos. Vea el protocolo de Extasis lquido. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Algunos medicamentos que han estado comercializados en Espaa se comportan, a efectos toxicolgicos, como enfetamnicos: PonderalR (fenfluramina), Rubifen (metilfenidato), etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Anfetaminas y sus derivados: MDMA (metileno-dioxi-metil-anfetamina), MDEA (metileno-dioxi-etil-anfetamina), MDA (metileno-dioxianfetamina), PMA (metoxi-anfetamina), PMMA (metoxi.metil-anfetamina), etc. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las anfetaminas pueden haberse administrado por va oral, nasal o iv, pero en nuestro pas lo ms frecuente es la utilizacin por va oral. Los pacientes consultan a Urgencias 2-3 horas despus del consumo y, con frecuencia, la clnica no guarda relacin con la dosis. Sntomas generales: Mal estado general y sensacin de mareo. SNC: Inquietud, ansiedad, hiperventilacin, hiperactividad, lenguaje atropellado, cefalea, mareos e inestabilidad, agitacin, conducta psictica con ideacin delirante autoreferencial, agresividad, midriasis y convulsiones tnicas o tnico-clnicas, que en algunos casos podra evolucionar con rapidez hacia la depresin de la conciencia (en este caso indica gravedad). Algunos pacientes pueden presentar alucinaciones y otros aquejan dificultades en la fijacin de la mirada, o mirada fija en una direccin, o distonas del cuello o extremidades. A veces se observa un Babinsky bilateral. Hay riesgo de AVC hemorrgico en caso de crisis hipertensiva severa. Algunos pacientes puede desarrollar edema cerebral, a veces asociado a una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; este edema cerebral debe sospecharse en pacientes desorientados, agitados o en coma, especialmente si cursan con trastornos hidroelectrolticos. Muscular: Temblores, subsaltos musculares, contracturas (tpica en el maxilar inferior) e hipertona muscular. A veces movimientos mandibulares contnuos en forma de mascar chicl. Cardiovascular: Taquicardia (> 150 pm), hipertensin arterial y arritmias cardacas. Algunos pacientes se hipotensionan (signo de gravedad). Se han descrito la diseccin artica, el shock y el infarto de miocardio. Digestivo: Vmitos y diarreas. Se han descrito colitis isqumicas.

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Otras: Hipertermia (> 40C es un signo de gravedad). Sudoracin. Rash cutneo. Disuria. Retencin urinaria. Rabdomilisis y fracaso renal secundario. Bioqumica: Puede haber hiponatremia por dos motivos: una secrecin inadecuada de Hormona Anti-Diurtica o por un efecto dilucional de un consumo excesivo de agua. Tambin puede darse una situacin de hipernatremia por deshidratacin. Puede haber hipopotasemia o hiperpotasemia (rabdomilisis + insuficiencia renal). Equilibrio cido-base: La alcalosis respiratoria aislada es frecuente. En cambio, la acidosis metablica, que suele ser hiperlactacidmica, es un signo de gravedad. Hemograma: Tendencia a la hemoconcentracin. Frecuente leucocitosis. Pruebas de coagulacin: Posible CID en caso de rabdomilisis o hipertermia severa (signo de gravedad). La midriasis, la taquicardia, la hipertensin arterial, la ansiedad y, a veces, la agitacin, son muy caractersticas y acompaan a casi todos los enfermos que acuden a Urgencias. La vida media de estas substancias es de unas 12-18 horas, por lo que es de preveer que el cuadro clnico vaya cediendo espontneamente en menos de 24 horas. Algunos pacientes pueden desarrollar, por idiosincrasia, un sndrome muy parecido al maligno por neurolpticos o a la hipertermia maligna o al golpe de calor, caracterizado por fiebre > 40C, rigidez muscular, rabdomilisis y depresin de la conciencia, que en los casos muy graves se acompaa de coagulacin intravascular diseminada y fallo multiorgnico, y que tiene muy mal pronstico, ya que el paciente puede fallecer en menos de 24 horas Otros pacientes, sin haber presentado un cuadro de intoxicacin aguda, pueden desarrollar a los pocos das de haber consumido estas drogas de diseo, tambin por idiosincrasia, una hepatitis indistinguible clnicamente de una hepatitis vrica, y que puede ser grave y evolucionar a la hepatitis fulminante. 6.- ANALITICA TOXICOLGICA: Las anfetaminas y sus derivados, pueden ser identificadas en orina, pero no cuantificadas. Segn el tipo de anfetamina consumido, el test rpido de enzimo-inmunoensayo, podra ser negativo. En este caso, solicitar un screening general ya que, adems, es muy frecuente el policonsumo. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente (incluyendo la temperatura) y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y, en los casos graves, deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Solicite hemograma, bioqumica, funcin heptica y renal, CPK, equilibrio cido-base y pruebas de coagulacin. En caso de ingesta oral reciente (menos de 2 horas): * Descontaminacin digestiva: Si el tiempo de ingesta es inferior a 2 horas, administre una dosis de carbn activado. Como hay riesgo de convulsiones, la ipeca est contraindicada. * Lavado gstrico: Es una alternativa y/o complemento al carbn activado, sobre todo si el paciente a convulsionado o tiene trastornos de la conciencia. Si se realiza un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. Aunque la diuresis forzada cida, la dilisis peritoneal y la hemodilisis han sido utilizadas en esta intoxicacin, la eficacia clnica de estos procedimientos no ha sido probada. Adems, la acidificacin de la orina puede, adems, precipitar un fracaso renal agudo en presencia de una mioglobinuria. Corregir los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. La hipotensin requiere expansores plasmticos y vasopresores (dopamina) en caso necesario. La crisis hipertensiva puede intentar controlarse inicialmente con nifedipina. Si fracasa, el nitroprusiato o el labetalol son los frmacos de eleccin.

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La taquicardia extrema y las arritmias ventriculares pueden controlarse con betabloqueantes, en particular el labetalol. La ansiedad y la hiperactividad precisan benzodiacepinas (midazolam 5 mg IM) si predomina la ansiedad y a los neurolpticos (haloperdol 5 mg IM) si predomina la agitacin y la conducta psictica. Rehuya de los neurolpticos si el paciente tiene fiebre. En caso de agitacin, las benzodiacepinas (p.e., diazepam 10 mg, iv, lento) son el frmaco de eleccin, repitindose la dosis en funcin de necesidades.. Para las convulsiones clonazepam, diazepam o fenitona. En el paciente intubado y ventilado que precise relajacin muscular, el atracurium es el frmaco de eleccin. La hipertermia debe reducirse mediante refrigeracin externa (baos de agua y hielo) y paracetamol (si no hay sospecha de hepatotoxicidad). El golpe de calor acompaado de rigidez muscular podra precisar un tratamiento con dantroleno similar al del sndrome maligno por neurolpticos (ver protocolo de neuroleptico maligno). Las anfetaminas carecen de antdoto. 8.- DOSIS TOXICAS: Se han descrito casos mortales con ingestas de 1'3 mg/Kg de metanfetamina, pero como es muy difcil saber lo que llevan las pastillas que circulan ilegalmente (habitualmente unos 100 mg), se considera como dosis txica quella que provoca manifestaciones clnicas. En la prctica el consumo de 1-2 pastillas produce sntomas leves, el de 3-5 pastillas intoxicaciones agudas, y el de 10-15 podra ser mortal. Se han descrito reacciones mortales, por hipersensibilidad, con una sola pastilla. 9.- COMENTARIOS: Muchos pacientes consultan por ansiedad residual tras consumos de drogas de diseo, que se resuelve bien con benzodiacepinas.

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1.- PRODUCTO TXICO: ANILINA

2.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La anilina se utiliza en la industria de los tintes y colorantes, caucho, goma, productos de fotografa, isocianatos, medicamentos y productos agrcolas. Es un producto muy txico, que se absorbe a travs de la piel, aparato respiratorio y va digestiva y que puede llegar a causar la muerte. Los signos y sntomas corresponden a la formacin de metahemoglobina (ver metahemoglobinizantes). 3.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Ver metahemoglobinizantes 4.- TRATAMIENTO: Ver metahemoglobinizantes 5.- DOSIS TXICAS: La dosis media letal es de 15-30 g, aunque se han descrito casos con cantidades mucho menores.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ANTABUS Disulfiram Cianamida clcica ColmeR, AntabusR Cianamida clcica

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Vamos a considerar 3 situaciones completamente diferentes: la intoxicacin aguda por Disulfiram o Cianamida, la "intoxicacin crnica" y la interaccin disulfiram/cianamida + etanol que se conoce como efecto Antabs. INTOXICACION AGUDA POR CIANAMIDA o DISULFIRAM: Muy poco frecuente. En los nios se han descrito situaciones de vmitos, letargia, taquipnea, taquicardia, ataxia, hipotona, miosis, convulsiones, cetosis y coma, a las 12 horas de haber ingerido unos 3 g de disulfiram. En los adultos pueden haber agitacin, alucinaciones, coreoatetosis, parkinsonismo, hipotensin y coma. INTOXICACION CRONICA POR CIANAMIDA O DISULFIRAM: Tras varias semanas de estar tomando el frmaco, se han descrito cefaleas, estupor, convulsiones, neuropata, psicosis, dermatitis, trastornos gastrointestinales y hepticos, probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad. INTERACCION CIANAMIDA/DISULFIRAM + ALCOHOL: Casi seguro que es esta la causa por la que est consultando este protocolo. La situacin ms caracterstica es la de un alcohlico crnico, en tratamiento de deshabituacin con cianamida o disulfiram, que ingiere bebidas alcohlicas. En este caso, el cuadro clnico deriva de que el disulfiram ha inhibido la acetaldehdo deshidrogenasa, permitiendo el acmulo de acetaldehdo. Los sntomas incluyen (tras ingerir > 7 mL de etanol) un flash cutneo (predominio facial), cefalea pulstil, disnea, ansiedad, temblores, vrtigo, nuseas, vmitos, hipotensin, confusin y malestar general, que aparecen entre los 10 y 60 minutos post ingesta de la bebida alcohlica, y que se van a resolver espontneamente en 2-4 horas. Algunos casos graves pueden complicarse con sncope, convulsiones, arritmias e incluso infartos. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Ni el disulfiram ni el acetaldehdo se determinan en el Laboratorio de Toxicologa. El etanol s, pero su concentracin no se correlaciona con la clnica. 7.- TRATAMIENTO: La intoxicacin aguda requiere descontaminacin digestiva. LA IPECACUANA ESTA CONTRAINDICADA porque el jarabe que prepara nuestro Hospital contiene 0'65 g de etanol en cada botella !!!. Por lo tanto, puede optar por el lavado gstrico o por la administracin de 25 g de carbn activado. A veces los vmitos son tan importantes que hacen innecasario el lavado y el uso del carbn. No hay antdoto y no hay que aplicar depuracin renal ni extrarrenal. La intoxicacin crnica requiere la retirada del frmaco y un tratamiento de soporte. La interaccin con el alcohol tiene un tratamiento especfico, que es el fomepizol (un inhibidor de la alcohol deshidrogenasa) que evita la formacin de acetaldehdo, pero que slo se utilizar en casos graves: 15 mg/Kg en 100 mL de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos. Se ha sugerido tambin el el uso de vitamina C y antihistamnicos, pero no hay base cientfica para ello. El paciente recibir adems tratamiento sintomtico (metoclopramida si vmitos, expansores plasmticos si hipotensin, etc.). No estn indicadas medidas de descontaminacin digestiva puesto que la presencia de la interaccin indica que el alcohol ya se ha absorbido. En caso de agitacin, las fenotiazinas estn contraindicadas porque potencian la hipotensin. Si un enfermo est muy hipotenso y no responde al Trendelemburg y al aporte de lquidos, es preferible la norepinefrina a la dopamina. Mantenga la observacin hospitalaria mientras el paciente est sintomtico. Un ECG es necesario para descartar la isquemia miocardica. En ningn caso se administrar jarabe de ipeca. 8.- DOSIS TOXICAS:

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Disulfiram slo: > 2 g en el nio > 6 g en el adulto Etanol: 7 mL !!!

9.- COMENTARIOS: La interaccin alcohol-antabus es mas grave de lo que parece. En enfermos sintomticos, mantenga al menos 24 horas de observacin. Otras muchas substancias pueden dar estas reacciones tipo Antabs con el alcohol, porque tambin inhiben la acetaldehdo deshidrogenasa: Metronidazol, Carbamatos, el hongo Coprinus atramentarius, Cefalosporinas, Sulfonilureas, Griseofulvina, Tricloroetileno, etc. Piense tambin en que, adems de las bebidas alcohlicas, llevan etanol: el jarabe de ipecacuana (por eso est contraindicado en esta intoxicacin), las lociones para despus del afeitado, las colonias y perfumes, el alcohol de farmacia, los jarabes para la tos, el vinagre, la nitroglicerina para uso iv, etc. Hace unos aos, en Hospitalet de Llobregat, se atribuyeron varios casos de muerte a una mujer que suministraba cianamida a familiares y vecinos con nimo de hurto (el caso de la viuda negra), aunque esta relacin causal no qued establecida judicialmente.

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1.- PRODUCTO TOXICO: ANTAGONISTAS DEL CALCIO 2.- SINONIMOS: CALCIO ANTAGONISTAS, BlOQUEANTES CANALES CALCIO, ANTIARRITMICOS DEL GRUPO IV. 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Verapamil, Diltiazem, Nifedipina, Nicardipina, Papaverina, Amlodipino, Nimodipino, Felodipino, Cinarizina, Flunarizina, et 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Los antiarrtmos de clase IV (bloqueantes de los canales del calcio), constituyen un grupo de frmacos de importancia epidemiolgica creciente. Son intoxicaciones potencialmente graves por su accin vasodilatadora perifrica y sus efectos inotrpico, cronotrpico y batmotrpico negativos, que conducen a un shock mixto: vasopljico y cardiognico, que suele tardar varias horas en aparecer. Con el verapamilo predomina los efectos sobre el automatismo, conduccin y contraccin, mientras que con el nifedipino domina la vasodilatacin, o con el diltiazem la accin es mixta. En las presentaciones farmaceticas de tipo "retard" se puede retrasar hasta 6-12 horas la aparicin de signos y sntomas graves, por lo que se debe prolongar la observacin en el Servicio de Urgencias, an en enfermos asintomticos. El rgano diana es el aparato cardiovascular: bradicardia, trastornos de conduccin e hipotensin y, en casos graves, bloqueo AV completo, shock y riesgo de asistolia. Cuando estn presentes, estas alteraciones cardiocirculatorias, suelen durar 2-3 das, y pueden llevar asociados problemas secundarios de hipoperfusin tisular, muy en particular a nivel renal. Se han descrito trastornos neurolgicos (depresin de la conciencia, convulsiones), de origen txico o secundarios tambin a la hipoperfusin tisular. Las nuseas y vmitos, y el ileo paraltico, son muy frecuentes. Tambin se han descrito hiper e hipoglicemias y edema agudo de pulmn no cardiognico. Algunas presentaciones farmacuticas son radio-opacas y por tanto visibles en una radiografa simple. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Estos frmacos no se determinan en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. El jarabe de ipecacuana est contraindicado por el riesgo de convulsiones. Por tanto, puede realizar el vaciado gstrico con sonda, si el enfermo es visto en las dos primeras horas post-ingesta del frmaco o, mejor an, puede administrar 25 g de carbn activado. La colocacin de la sonda puede desencadenar un reflejo vagal severo; tenga preparada 1 mg de atropina para uso iv. En las presentaciones farmacuticas "retard", alargue el perodo de utilidad de estas maniobras, siendo particularmente importante asegurar una buena descontaminacin digestiva con el carbn (dosis repetidas). Los problemas ms graves de estos pacientes son la bradicardia y sobre todo la hipotensin/shock. La experiencia acumulada en el Servicio de Urgencias y en el rea de Vigilancia Intensiva (AVI) de nuestro Hospital aconseja la siguiente conducta: HIPOTENSIN/SHOCK: Ingreso en AVI para colocar catter de Swan-Ganz y evaluar si hay ms componente de vasoplejia o de bajo gasto. Decbito supino y ligera elevacin de EEII, si el paciente lo tolera. Aumentar la volemia con suero fisiolgico, gelofundina, etc, mientras la PVC y el posible edema pulmonar lo permitan. Una vez corregida o descartada la hipovolemia, iniciar la perfusin intravenosa contnua de una droga vasoactiva. Como inicialmente no va a saber si predomina el efecto txico de vasodilatacin (lo cual precisara un -1-adrenrgico) o de depresin miocrdica (lo que MasdilR, FlurpaxR, SibeliumR, ManidnR, etc...

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precisara un -1-adrenrgico), aconsejamos como frmaco de primera eleccin a la NOREPINEFRINA a la dosis inicial de 0,5 mcg/Kg/min1, que puede irse subiendo en funcin de necesidades (algunos pacientes pueden precisar 12 mcg/Kg/min o ms). En estos casos de hipotensin/shock, a la norepinefrina debe asocirsele una perfusin de DOBUTAMINA para mejorar el gasto cardaco que, con toda probabilidad, estar bajo. Iniciar a 10 mcg/Kg/min2, que puede irse subiendo en funcin de necesidades (algunos pacientes pueden precisar 25 mcg/Kg/min). No iniciar la perfusin de dobutamina antes de instaurada la perfusin de norepinefrina. En los casos de hipotensin/shock con mala perfusin renal (oligo-anuria), puede asociarse a la combinacin norepinefrina/dobutamina otro frmaco con el objetivo de mejorar el flujo renal: la dopamina a dosis bajas, inferiores a 2 mcg/Kg/min3. En los pacientes hipotensos o bradicrdicos, se recomienda tambin la administracin i.v. lenta, en 5 minutos, de cloruro clcico, 1 g cada 15 minutos, hasta un mximo de 4 g en la primera hora. Suspender la administracin de calcio si la calcemia es > 10,5 mg%, o el calcio inico es > 1,3 mmol/L, o es ineficaz pasada la primera hora, o hay trastornos ECG compatibles con hipercalcemia (acortamiento QT), o se ha resuelto la hipotensin/shock. Si hay respuesta, puede mantenerse una infusin contnua de 2 g/hora, con las limitaciones antes mencionadas. Si se sospecha que adems de los antagonistas del calcio hay una sobredosificacin de digoxina, el cloruro clcico est contraindicado. Corregir la bradicardia, si est presente. BRADICARDIA: Se trata slo si es sintomtica. En general, si es inferior a 40 latidos/min, puede contribuir al bajo gasto cardaco. En este caso: Puede ensayarse la atropina (1 mg/iv), repetibles cada 2-3 minutos; es posible que el enfermo no responda, por lo que tras 3 dosis de prueba se suspendera su administracin. Si fracasa la atropina, el siguiente frmaco es la administracin i.v. lenta, en 5 minutos, de cloruro clcico, 1 g cada 15 minutos, hasta un mximo de 4 g en la primera hora. Suspender la administracin de calcio si la calcemia es > 10,5 mg%, o el calcio inico es > 1,3 mmol/L, o es ineficaz pasada la primera hora, o hay trastornos ECG compatibles con hipercalcemia (acortamiento QT), o se ha resuelto la bradicardia. Si hay respuesta, puede mantenerse una infusin contnua de 2 g/hora, con las limitaciones antes mencionadas. Si el paciente no hubiese respondido a la atropina, puede que lo haga tras haber administrado calcio. Si se sospecha que adems de los antagonistas del calcio hay una sobredosificacin de digoxina, el cloruro clcico est contraindicado. Si tambin fracasa el calcio, utilizar una perfusin contnua de isoproterenol a la dosis inicial de 0,01 mcg/Kg/min4, que puede irse subiendo en funcin de necesidades (algunos pacientes pueden precisar 0,5 mcg/Kg/min). Cuando todas estas medidas farmacolgicas fracasan para subir la frecuencia cardaca, ser necesario un marcapasos cardaco, externo o interno temporal. OTRAS OPCIONES EN CASO DE SHOCK/BRADICARDIA REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS CITADAS PREVIAMENTE: Parece muy prometedor el uso de INSULINA en perfusin contnua: 0.5 UI /kg/hora con perfusin contnua de GLUCOSA al 10%: 100 mL/hora, con controles de BM-TEST. En algunos pacientes con hipotensin resistente, se ha ensayado tambin el glucagn (ver dosis en el protocolo de beta-bloqueantes) y la aminofilina, pero la experiencia en nuestro Hospital ha sido de mejora fugaz o de fracaso teraputico. En otros Hospitales, algunos pacientes en shock refractario han sido tratados con un baln de contrapulsacin, y en casos extremos se ha utilizado tambin el by-pass La solucin standad para perfundir norepinefrina en AVI se prepara con 10 mg de norepinefrina en 50 mL de glucosado al 5%. La perfusin se inicia a 10 mL/hora, que equivalen a 0,5 mcg/Kg/min para un individuo de 66 Kg. 2 La solucin standard para perfundir dobutamina en AVI se prepara con 1 g de dobutamina en 250 mL de glucosado al 5%. La perfusin se inicia a 10 mL/hora, que equivalen a 10 mcg/Kg/min para un individuo de 66 Kg. 3 La solucin standard para perfundir dopamina en AVI se prepara con 1 g de dopamina en 250 mL de glucosado al 5%. La perfusin se instaura a 1 mL/hora en menores de 66 Kg y 2 mL/hora en mayores de 66 Kg que equivalen a 1-2 mcg/Kg/min. 4 La solucin standard para perfundir isoproterenol en AVI se prepara con 1 mg de isoproterenol en 250 mL de glucosado al 5%. La perfusin se instaura a 10 mL/hora, que equivalen a 0,01 mcg/Kg/min para un individuo de 66 Kg.
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cardiopulmonar. Tambin se han ensayado con resultados contradictorios, o estn en fase de investigacin, tratamientos con 4aminopiridina, bay-k-8644, amrinona, digoxina, etc. OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS: El resto de medidas son sintomticas (benzodiacepinas para las convulsiones, oxigenoterapia o ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria, etc.). La teraputica con depuracin renal o extrarrenal es ineficaz. 8.- DOSIS TOXICAS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. Aconsejamos se contacte con una Unidad de Toxicologa Clnica para acordar la dosis txica y la teraputica a seguir. 9.- COMENTARIOS: Las manifestaciones clnicas pueden tardar varias horas en aparecer. Aconsejamos una observacin mnima de 6-12 horas, aunque el enfermo llegue asintomtico a Urgencias. Nuestra experiencia es que con la dopamina se obtiene una mala respuesta en caso de hipotensin y que, por ello, es preciso ir directamente a la norepinefrina como vasopresor de primera eleccin; la epinefrina podra ser otra opcin.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ANTICALCAREO PARA EL LAVADO DE LA ROPA ANTICAL PARA EL LAVADO DE LA ROPA NO CONFUNDIR CON LOS LIMPIADORES ANTICALCAREOS, QUE SON MUY CAUSTICOS (ver protocolo de limpia-cal) 3.- NOMBRES COMERCIALES: Calgonit, etc 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tripolifodfato sdico (50-75%), carbonato sdico (0-40%), zeolitas (20-40%), sulfato sdico (20-40%), bicarbonato sdico (20-40%), Tensioactivos aninicos y no-inicos (0-5%), colorantes, perfume, etc. El pH puede oscilar entre 8 y 11.

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos. Los sntomas son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No tienen capacidad custica, a menos que se ingiriese en forma de pastilla y sta quedase transitoriamente adherida al esfago. Por contener secuestrantes inicos, pueden provocar hipocalcemia e hipomagnesemia, con repercusiones neurolgicas y cardiovasculares. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumonia o un edema pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la deglucin, o con sntomas a este nivel. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve. 6.- ANALITICA TOXICOLGICA: Innecesaria. Solicite siempre una calcemia (total e inico) y magnesemia, ionograma y hematocrito. 7.- TRATAMIENTO: Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con un vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (125 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO. Incluso en el paciente asintomtico, djelo 2-3 horas en observacin. Valore y reponga, en caso necesario, las alteraciones inicas, en particular de calcio y magnesio. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin, con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelerctroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 48 horas. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado). No hay antdoto.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ANTICOAGULANTES ORALES Acenocumarol Warfarina Cumarnicos Medicamentos: Pesticidas: Sintrom, Aldocumar, Raticida Ibys, etc.

3.- NOMBRES COMERCIALES:

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Derivados cumarnicos: Warfarina, Cumafeno, Zoocumarn, Hidroxicumarn, Dicumarol, Cumaclor, Cumafuril, Cumafeno, etc. Superwarfarinas: Brodifacoum, Difenacoum, Bromadiolona, Clorofacinona, Difacinona, Pindona, Cumatetralilo, Flocumafn, Valona, etc. Para anticoagulantes de uso iv o subcutneo, ver protocolo de HEPARINA. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En el Servicio de Urgencias del HCP se atienden dos tipos de problemas por anticoagulantes orales: Uno, la sobredosificacin -accidental o voluntaria- de SintromR, y otro, la intoxicacin -habitualmente voluntaria- con un raticida cumarnico. Los pacientes suelen estar asintomticos, incluso muchas horas despus de la ingesta del cumarnico, ya que el rgano diana es el hgado a travs de la inhibicin de factores de coagulacin que dependen de la vitamina K. Slo a partir de las 36 horas y con protrombinas inferiores al 10%, puede aparecer una ditesis hemorrgica en forma de gingivorragias, epistaxis, hematuria, metrorragia, y riesgo de hemorragia intra-abdominal o intracerebral. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El tiempo de protrombina o el INR es el ndice que ms se utiliza para valorar la descoagulacin de los cumarnicos. Si no se aplica tratamiento antes, la protrombina se alarga a partir de las 12-24 horas de la ingesta, con un pico mximo entre las 36-72 horas postingesta. Los txicos responsables no se pueden analizar en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: La ingesta de un anticoagulante oral requiere siempre descontaminacin digestiva. Si el paciente estaba en tratamiento con anticoagulantes: Los emticos y el lavado gstrico estn contraindicados. Administre slo 25 g de carbn activado por va oral (evite tambin la sonda gstrica). Obtenga un Tiempo de Protrombina o INR, observando su evolucin cada 12 horas. Mantenga al paciente en reposo Slo en caso de ditesis hemorrgica, trasfunda plasma fresco. Observacin durante 48-72 horas. Remitir al paciente al Servicio de Hemoterapia que le controla regularmente. Si el paciente NO estaba en tratamiento con anticoagulantes, pero la protrombina es desconocida o inferior al 10%, o hay ditesis hemorrgica: Los emticos y el lavado gstrico estn contraindicados. Administre slo 25 g de carbn activado por va oral (evite tambin la sonda gstrica). Vitamina K: 10 mg iv lenta/12 horas, mientras siga en observacin. Obtenga un Tiempo de Protrombina o INR, observando su evolucin cada 12 horas. Mantenga al paciente en reposo Slo en caso de ditesis hemorrgica, trasfunda plasma fresco. Observacin durante 48-72 horas. Posterior alta con control ambulatorio.

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Si el paciente NO estaba en tratamiento con anticoagulantes, y la protrombina es normal y no hay ditesis hemorrgica: Administre 25 g de carbn activado por va oral o SNG. Vitamina K: 10 mg iv/24 horas mientras siga en observacin. Obtenga un Tiempo de Protrombina o INR, observando su evolucin cada 12 horas. Es altamente improbable que, en las condiciones de este paciente, la protrombina descienda y aparezca ditesis hemorrgica. Observacin durante 48 horas. Posterior alta con control ambulatorio.
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En Espaa, la mayora de raticidas anticoagulantes comercializados actualmente son de los llamados superwarfarinas , capaces de
8.- COMENTARIOS: Si no est seguro de que el raticida es de tipo cumarnico, vea el protocolo de raticidas.

inhibir la sntesis de factores de coagulacin durante varias semanas. Ello obliga a seguir la normativa previamente descrita, y a que cuando el paciente es dado de alta se le prescriba vitamina K por va oral (25 gotas al da), durante varias semanas, y se le insista en la necesidad de controles en la Consulta Externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica.

Si siendo cumarnico no est seguro que no sea un cumarnico de los de vida media muy larga1, considere que s lo es y que portanto, cuando sea dado de alta, seguir tomando vitamina k oral (25 gotas al da). Enviar a control a la Unidad de Medicina Interna o Toxicologa Clnica.

Brodifacoum, Difenacoum, Bromadiolona, Cumatetralilo, Flocumafn, Valona, y otros.

Clorofacinona,

Difacinona,

Pindona,

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ANTICOLINERGICO SINDROME ANTICOLINERGICO

3.- NOMBRES COMERCIALES: Hay muchas substancias capaces de generar un sndrome anticolinrgico. Las causas mas frecuentes en nuestro medio son: - Utilizacin de plantas con fines recreativos (Datura stramonium, Atropa belladona, Hiosciamus niger, etc). - Utilizacin de estas mismas plantas o de sus principios activos (atropina, escopolamina, hiosciamina) en mezcla con otras drogas de abuso. - Efecto secundario de algunos frmacos: antidepresivos tricclicos, neurolpticos, antihistamnicos, anti-parkinsonianos, etc). - Mezclas voluntarias de farmacos anticolinrgicos como el Artane (trihexifenidilo) con alcohol. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Neurolgicas: Inquietud, agitacin, desorientacin, delirio, alucinaciones, MIDRIASIS (condicin sine qua non). Casos muy graves pueden llegar al coma convulsivo. Cardiovasculares: TAQUICARDIA o por lo menos ausencia de bradicardia (condicin sine qua non), hipertensin arterial. Otras: Hipoperistaltismo intestinal, SEQUEDAD DE PIEL Y MUCOSAS (condicin sine qua non), piel enrojecida y caliente, febrcula, retencin urinaria, etc. Figura.-Paciente de 20 aos en coma superficial tras la ingesta de neurolpticos. Su facies est enrojecida y los labios y boca muy secos, formando parte de un sndrome anticolinrgico 6.- ANALITICA: El diagnstico es clnico, no analtico. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente. Vaciado gstrico: Ver dosis de ipeca, modo de practicar el lavado y contraindicaciones en la parte general de estos protocolos. Se da la circunstancia de que el propio sndrome anticolinrgico retrasa la absorcin del txico, por lo que el vaciado puede ser eficaz muchas horas (hasta 6 !) despus de la ingesta. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Si ha utilizado ipeca, espere 1 hora y administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. Si el caso es grave, administre 25 g ms a las 3 y 6 horas, acompaados en en la primera ocasin de 30 g de sulfato sdico. En el sndrome anticolinergico hay un hipoperistaltismo, por lo que el catrtico es obligado si se administra carbn activado. Antdoto: La fisostigmina o eserina es el antdoto especfico. Su uso ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC (agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se administra por va iv, bolus de 2 mg en 5 min, repetibles cada 10 minutos hasta obtener respuesta (mximo 10 mg); si se obtiene respuesta, como la semivida de la fisostigmina es corta, el cuadro anticolinrgico puede recidivar al cabo de 30-60 min, por lo que se administrarn nuevos bolus (preferible) y/o se instaurar una perfusin contnua de unos 2 mg/hora aproximadamente. La fisostigmina hace bradicardias e hipotensin por lo que se aconseja control de constantes y monitorizacin ECG al usarla. Aunque es excepcional, la fisostigmina puede desencadenar un broncoespasmo y provocar convulsiones. La fisostigmina est contraindicada en pacientes bradicrdicos e hipotensos o con trastornos de conduccin en el ECG. El sndrome anticolinrgico puede ser confundido con un sndrome de abstinencia a frmacos o drogas, con un sndrome simpticomimtico, con un sndrome serotoninrgico o con una fase manaca o delirante de una enfermedad psiquitrica. Atropina, Escopolamina, Hiosciamina y otros.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ANTICONCEPTIVO ORAL ANTICONCEPTIVO HORMONAL CONTRACEPTIVO ANOVULATORIO

3.- NOMBRES COMERCIALES: Microgynon, Ovoplex, Triagynon, Neogynona, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Combinaciones varias de estrgenos y progestgenos. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: A priori cabe considerar que la ingesta de "algunas" pastillas, incluso en el nio, es no-txica y, por tanto, asintomtica. Slo la ingesta de "muchas" pastillas pueden producir nuseas, vmitos, somnolencia y, en algunas nias o mujeres, una posterior metrorragia por deprivacin. 6.- ANALITICA TOXICOLGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: No es preciso hacer nada cuando se han tomado "algunas" pastillas (menos de 1 caja) y slo las grandes ingestas (ms de 1 caja) pueden ser tributarias de una descontaminacin digestiva con carbn activado. 8.- DOSIS TOXICAS: Es difcil precisar las dosis txicas, pero el concepto de ms o menos 1 caja, aunque arbritario, es generalmente aceptado. 9.- COMENTARIOS: En algunos paises, los anticonceptivos incorporan sales de hierro en cuyo caso s es obligada la descontaminacin digestiva en los nios. En estos casos, ver el protocolo del hierro.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ANTIDEPRESIVOS CICLICOS ANTIDEPRESIVOS BICICLICOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ANTIDEPRESIVOS TETRACCLICOS ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS

3.- NOMBRES COMERCIALES: TofranilR, TryptizolR, etc...

4.- CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS CCLICOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: BICCLICOS Viloxacina Zimelidina TRICCLICOS Amitriptilina Amoxapina Butriptilina Clomipramina Clorimipramina Desipramina Desimipramina Dibenzapina Doxepina Imipramina Loxapina Nortriptilina Opipramol Protriptilina Trimipramina TETRACCLICOS Maprotilina Mianserina Mirtazepina HETEROCCLICOS Amoxapina Bupropin Iprindol Nomifensina Trazodona

LA DESCRIPCION QUE VIENE A CONTINUACION HACE REFERENCIA A LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y SIMILARES. PARA OTROS ANTIDEPRESIVOS (inhibidores de la recaptacin de la serotonina, inhibidores de la MAO, etc,) VER LOS APARTADOS CORRESPONDIENTES. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: 5.1 Sistema nervioso central: A) Somnolencia, estupor, agitacin y coma. El coma, si est presente, suele ser superficial si no ha asociado otros psicofrmacos o alcohol. Conserva tono muscular, reflejos osteotendinosos, fotomotor y corneal. Hay reactividad al dolor, movimientos espontneos (tipo mioclnico) que se exacerban al explorar al paciente y no suele haber depresin respiratoria excepto en grandes sobredosis o asociaciones. Los reflejos pueden ser vivos, el tono muscular podra estar aumentado y es posible el signo de Babinsky y respuestas motoras en hiperextensin. Las pupilas suelen estar dilatadas y haber nistagmus o movimientos incoordinados de ambos ojos. La agitacin puede ser intensa. Puede obedecer a la patologa psiquitrica de base, al efecto depresor sobre estructuras inhibidoras del SNC, al uso de antdotos como la naloxona o el flumazenilo, o a una accin anticolinrgica. Es muy difcil que la ingesta pura de tricclicos llegue a provocar hipoventilacin o apnea. Si fuese as, es que se trata de una muy severa intoxicacin por tricclicos o, ms probablente, una asociacin con otros psicofrmacos o con etanol. B) Convulsiones. Las convulsiones se presentan hasta en un 10% de los casos, sobre todo en nios y adolescentes, o si se est administrando flumazenilo (que deber suspenderse) o hay antecedentes epilpticos. 5.2 Hemodinmica y ECG

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Constituyen un trastorno caracterstico de esta intoxicacin y es una potencial causa de muerte. 5.2.1 Alteraciones del ECG Las ms frecuentes y menos graves, son la taquicardia sinusal, los trastornos de repolarizacin (QT largo, onda T aplanada o invertida, desnivelacin del ST,) y un bloqueo AV de primer grado. El mejor indicador de toxicidad es el QRS: ms ancho (> 0,10 seg), ms gravedad. Puede verse en cualquier derivacin y muy en particular en precordiales derechas (ver Figuras).

Figura.- Imagen de bloqueo de rama derecha en un intoxicado por antidepresivos tricclicos, sin repercusin hemodinmica. El tratamiento con bicarbonato sdico normaliz progresivamente esta imagen Tambin se considera un muy buen ndice de cardiotoxicidad la presencia de una onda R o R > 3 mm en aVR. (ver figura)

Figura.- ECG en derivacin aVR de una intoxicada con maprotilina, en shock cardiognico. Normalizacin hemodinmica y electrocadiogrfica tras tratamiento con bicarbonato sdico. Otro signo ECG de gravedad es la presencia de un Sndrome de Brugada-like, caracterizado por un bloqueo de rama derecha con elevacin del ST en precordiales derechas (V1-V3), y que ceder paralelamente al descenso de la concentracin plasmtica del txico.

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Las arritmias son poco frecuentes. La taquicardia sinusal con QRS ancho (frecuente) puede confundirse con una taquicardia ventricular (rara). Los extrasstoles ventriculares son poco frecuentes pero pueden ser premonitorios de una fibrilacin ventricular. Las bradiarritmias son muy peligosas, en particular si van con QT largo y QRS ancho: pueden desencadenar una taquicardia ventricular, una torsade de pointes o una fibrilacin ventricular, y acabar en asistolia. 5.2.2 Alteraciones tensionales La hipertensin arterial suele ser excepcional y transitoria. La hipotensin o el shock son ms frecuentes y potencialmente muy graves. Obedecen a un efecto inotrpico negativo (cuando se acompaan de un QRS amplio), a una vasoplejia (estos antidepresivos son tambin alfa-bloqueantes) o, ms raramente, a severos trastornos del ritmo. 5.3 Sndrome anticolinrgico No es una constante (depende del tipo de frmaco), pero es bastante frecuente. Puede incluir una piel y boca muy seca, facies enrojecida, febrcula, ausencia de secrecin salival o bronquial, hipoperistaltismo intestinal, retencin urinaria, midriasis y agitacin. 6.- ANALITICA: En toda ingesta de tricclicos potencialmente grave, debe obtenerse un equilibrio cido-base y ionograma. La tcnica analtica disponible con carcter de Urgencia en el Laboratorio de Toxicologa de nuestro Hospital permite identificar la presencia de la mayora de antidepresivos tricclicos o de sus metabolitos en orina (estos ltimos tienen reaccin cruzada con los de las fenotiazinas). Los antidepresivos tetracclicos no son detectados. Puede haber falsos positivos en presencia de algunos neurolpticos. En suero, la tcnica de Urgencia es slo semicuantitativa y por ello actua nicamente como orientativa: < 300 mcg/mL es teraputico 300-1.000 mcg/mL es menos grave > 1.000 mcg/mL es potencialmente grave De todos modos se recomienda que el pronstico real del paciente se establezca no antes de las 6 horas despus de la ingesta (dada la lenta absorcin del frmaco), y que se valore bien su estado neurolgico y cardiocirculatorio (ECG y TA) ya que ambos tienen ms importancia pronstica que la dosis afirmada o el anlisis del laboratorio. 7.- TRATAMIENTO: 7.1 Medidas generales: CUALQUIER ingesta de AT, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en Urgencias de 6-8 horas y la prctica de un ECG. CUALQUIER ingesta de AT superior a 1.000 mg, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en Urgencias de 12-24 horas, un ECG y una monitorizacin ECG contnua. Coloque una va venosa e inicie una alcalinizacin mediante la perfusin de Bicarbonato sdico 1/6 molar (500 ml/12h), con el objetivo de que el paciente alcance y/o mantenga un pH por encima de 7'45 (idealmente de +7'50). Aporte adems glucosa (glucosado al 5%, 500 ml/6h) y ClK (unos 10 mEq/6h). Estas perfusiones de bicarbonato y glucosa han de ser contnuas, no alternas. Este tratamiento alcalinizante comporta un moderado riesgo de sobrecarga salina (edema pulmonar, edema cerebral), alcalosis metablica e hipopotasemia que es preciso controlar. Habitualmente slo es necesaria la alcalinizacin en las primeras 24 horas. Suspenda la alcalinizacin si el pH llegase a 755 o el exceso de base fuese superior a +10. CUALQUIER ingesta de AT con trastornos ECG graves (QRS ancho, arritmias), hemodinmicos (hipotensin, shock), convulsiones o coma ha de ser ingresada en UCI. Mientras tanto, vea en los apartados siguientes el manejo de las diferentes situaciones sintomticas: 7.1.1.- Agitacin: Suprima el uso de naloxona o flumazenilo si los estaba utilizando. Vea si la agitacin se acompaa de signos anticolinrgicos (midriasis marcada, taquicardia sinusal por encima de 120, boca muy seca, piel seca y enrojecida, disartria, etc.) y en caso afirmativo puede administrarse de 1-2 mg de fisostigmina por va iv muy lenta (siempre y cuando el enfermo no est hipotenso, ni

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bradicrdico ni con trastornos de conduccin), dosis que puede repetirse en caso necesario; si la fisostigmina se considera contraindicada o no hay manifestaciones anticolinrgicas, la agitacin puede tratarse con benzodiazepinas a demanda. No aconsejamos el uso de neurolpticos, porque pueden potenciar los trastornos ECG. 7.1.2.- Convulsiones: Son poco frecuentes, pero son ms probables en los adolescentes y los nios, y pueden presentarse hasta 12-18 horas despus de la ingesta, incluso en pacientes que no han estado en coma. Se tratarn con diazepam o clonazepam i.v. a demanda, y cuando estn presentes es conveniente pautar una administracin regular de dichos anticonvulsivantes o de fenobarbital o valprico (no de fenitona) durante unas 24 horas, para prevenir su recidiva. Las convulsiones pueden tambin presentarse cuando el paciente est en coma, particularmente si se est administrando flumazenilo para tratar una intoxicacin mixta en la que participan otros frmacos (en este ltimo caso, suspender la administracin del flumazenilo). La alcalinizacin previene la aparicin de convulsiones por lo que se procurar tener a estos enfermos con un pH ligeramente alcalino (7'50) administrando bicarbonato sdico. Habitualmente la alcalinizacin no se prolonga ms de 24 horas. 7.1.3.- Trastornos del ECG: Ante la presencia de trastornos electrocardiogrficos, deben descartarse inicialmente causas extra-cardiotxicas directas, como la hipoxia, hipotensin, acidosis o diselectrolitemias y, si estn presentes, corregirlas. Los trastornos ms frecuentes, y su tratamiento, son: * Taquicardia sinusal: Observacin. No intervenga farmacolgicamente si es bien tolerada hemodinmicamente. Excepcionalmente, con frecuencias superiores a 160 x min y signos de bajo gasto, puede frenarse con fisostigmina (1-2 mg iv lentos) o propranolol (1-2 mg iv lentos), aunque estos frmacos pueden bradicardizar, hipotensionar, aumentar los bloqueos y bajar a su vez el gasto cardaco. * Bradicardia sinusal: Observacin. No intervenga farmacolgicamente si es bien tolerada hemodinmicamente. Excepcionalmente, con frecuencias inferiores a 60 x min y QT largo, se aconseja la atropina (aunque puede ser ineficaz y aumentar los signos anticolinrgicos), el isoproterenol (aunque puede aumentar las arritmias ventriculares y la hipotensin) o el marcapasos, para evitar las arritmias de reentrada. * Prolongacin del QRS (> 0'10 seg). Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO 1/6 MOLAR: perfunda unos 500 mL en unas 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que: el trastorno se corrija, o el pH > 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Nap > 150 mEq/L, o la PVC > 15 cm H20 o aparezcan signos de edema pulmonar. Recuerde que la alcalinizacin puede provocar una intensa alcalosis metablica, hipoventilacin, hipopotasemia y edema pulmonar y cerebral. * Bloqueo AV de primer grado: Observar. * Bloqueo AV de segundo-tercer grado: Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO 1/6 MOLAR: perfunda unos 500 mL en unas 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que: el trastorno se corrija, o el pH supere 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Nap supere los 150 mEq/L, o la PVC ascienda por encima de 15 cm H20, o aparezcan signos de edema pulmonar. Recuerde que la alcalinizacin puede provocar una intensa alcalosis metablica, hipoventilacin, hipopotasemia y edema pulmonar y cerebral. Si no hay respuesta utilizar isoprenalina y/o marcapasos. El marcapasos puede estar justificado en el bloqueo AV completo, el Mobitz II y la bradicardia sintomtica refractaria.

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* Aplanamiento o inversin de la onda T: Observar. Es muy frecuente pero poco grave, aunque obliga a mantener la observacin porque es un signo de impregnacin que puede preceder a manifestaciones ms graves. * Prolongacin del QT: Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO 1/6 MOLAR: perfunda unos 500 mL en unas 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que: el trastorno se corrija, o el pH supere 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Nap supere los 150 mEq/L, o la PVC ascienda por encima de 15 cm H20, o aparezcan signos de edema pulmonar. Si se prolonga el QT con bradicardia (< 60 x min) aadir atropina, isoproterenol o un marcapasos para prevenir las torsades de pointes. * Taquicardia ventricular: Puede ser muy dificil de distinguir de la taquicardia sinusal con QRS ancho. En cualquier caso iniciar un proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO SODICO MOLAR: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que: el trastorno se corrija, o el pH supere 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Nap supere los 150 mEq/L, o la PVC ascienda por encima de 15 cm H20, o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que esta alcalinizacin puede provocar una intensa hipopotasemia, hipoventilacin, edema pulmonar y edema cerebral. Si adems hay trastorno hemodinmico hay que recurrir al marcapasos con frecuencia alta, a la lidocana y/o a la cardioversin. * Torsades de Pointes: Taquicardizar con atropina, isoproterenol y/o un marcapasos con frecuencia alta. Alcalinice como en el caso anterior. Hay casos en la bibliografa tratados con xito con sulfato magnsico iv (1,5 g, iv, repetible cada 15 min si no est hiper-Mg). * Arritmias ventriculares: Iniciar un proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO SODICO MOLAR: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que: el trastorno se corrija, o el pH supere 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Nap supere los 150 mEq/L, o la PVC ascienda por encima de 15 cm H20, o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que esta alcalinizacin puede provocar una intensa hipopotasemia. Simultneamente puede utilizarse la lidocana. La disopiramida, quinidina y procainamida (antiarrtmicos de tipo IA), y la flecainida, encainida y propafenona (de tipo IC) estn contraindicadas, pues pertenecen al mismo tipo de antiarrtmicos (grupo I). La hidantona y los beta-bloqueantes no estn contraindicados, pero no se recomiendan. El bretilio ha sido usado tambin en arritmias refractarias. * Bradicardia ventricular: De mal pronstico. Inicie un proceso de alcalinizacin rpida con bicarbonato 1 Molar, como el descrito previamente. Si cursa con trastorno hemodinmico y no responde al bicarbonato, ni a la atropina ni al marcapasos, la nica solucin, cuando se acompaa de hipotensin, es la utilizacin transitoria de un baln de contrapulsacin. * Parada cardaca: Obliga a una reanimacin prologada segn las medidas habituales, incluyendo una perfusin rpida de bicarbonato sdico molar. En la literatura se ha descrito la recupercacin tras 90 min de masaje cardaco externo, y la instauracin durante algunas horas de una circulacin extracorprea en espera de la desimpregnacin cardaca del frmaco. 7.1.4.- Hipotensin:

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Puede ser por hipovolemia, vasoplejia o bajo gasto cardaco, por este orden de frecuencia; si es por bajo gasto, suele ir con bradicardia y QRS ancho. De entrada se aconseja perfundir bicarbonato 1/6 M, 500 mL en 3 horas, que puede repetir hasta que: el trastorno se corrija, o el pH supere 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Nap supere los 150 mEq/L, o la PVC ascienda por encima de 15 cm H20, o aparezcan signos de edema pulmonar. Recuerde que esta alcalinizacin puede provocar una intensa hipopotasemia, hipoventilacin, edema pulmonar y edema cerebral. Habitualmente la alcalinizacin no se prolonga ms de 24 horas. Si sospecha hipovolemia puede aadir, adems del bicarbonato, un expansor plasmtico. Si sospecha vasoplejia (hipotensin mantenida tras reposicin de volemia, con QRS normal) aada, adems del bicarbonato, norepinefrina6. Si sospecha bajo gasto cardiaco (QRS ancho) aada, adems del bicarbonato, dobutamina. 7.1.5.- Shock: Puede ser por hipovolemia, vasoplejia o bajo gasto cardaco, por este orden de frecuencia; si es por bajo gasto, suele ir con QRS ancho. De entrada se aconseja perfundir suero bicarbonatado 1M: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que: el trastorno se corrija, o el pH supere 7'55, o el exceso de base > 10 mEq/L, o el Na supere los 150 mEq/L, o la PVC ascienda por encima de 15 cm H20 o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que esta alcalinizacin puede provocar una severa hipopotasemia, hipoventilacin, hipernatremia, edema pulmonar y edema cerebral. Habitualmente la alcalinizacin no se prolonga ms de 24 horas. Si no se corrije el shock, debe colocar un catter de Swan-Ganz y proceder en consecuencia: si la PCP es baja, aumente la volemia con suero fisiolgico, seroalbmina, hemoc, gelofundina, etc. Si el gasto cardiaco es bajo, aada dobutamina a las dosis habituales. Si las resistencias perifricas son bajas, aada norepinefrina a las dosis habituales. Si se demostrase un shock cardiognico refractario a las drogas vasoactivas, puede plantearse la colocacin de un baln de contrapulsacin. 7.1.6.- Hipertensin arterial: Observar. Excepcionalmente puede ser muy elevada, en cuyo caso se recomienda un hipotensor de semivida muy corta como es el nitroprusiato. 7.1.7.- Sndrome anticolinrgico: La intoxicacin por antidepresivos tricclicos comporta casi siempre manifestaciones anticolinrgicas (midriasis, sequedad bucal, disartria, piel seca y roja, febrcula, hipoperistaltismo intestinal, retencin urinaria, inquietud, agitacin, mioclonias, etc).

Solucin standard de norepinefrina: 10 mg en 50 mL de suero glucosado al 5%. Proteger de la luz. Iniciar la perfusin a 10 mL/hora. Aumentar odisminuir segn respuesta.

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En una fase inicial de la intoxicacin, este sndrome no suele requerir tratamiento especfico. Sin embargo, las manifestaciones puede ser ms patente al cabo de 12, 24 o 36 horas de la intoxicacin, que en el momento del ingreso. En ocasiones las manifestaciones neurolgicas centrales son muy aparatosas: agitacin, alucinaciones, agresividad, temblores, mioclonias intensas, lenguaje rpido y disrtrico, etc. En este caso, dispone de un antdoto especfico, la fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina, que no atraviesa la barrera hemato-enceflica), que se dosifica por va iv: 2 mg en cinco minutos, repetibles cada 10 min hasta obtener respuesta (mximo 10 mg); si se obtiene respuesta, como la semivida de la fisostigmina es corta, el cuadro anticolinrgico puede recidivar al cabo de 30-60 min, por lo que se administrarn nuevos bolus (preferible) y/o se instaurar una perfusin contnua de unos 2 mg/hora aproximadamente. La fisostigmina est contraindicada en casos de hipotensin, bradicardia o trastornos de la conduccin y, excepcionalmente, puede desencadenar broncoconstriccin y convulsiones, pero la experiencia en nuestro Hospital es muy positiva. 7.1.8.- Mioclonias: Las mioclonias simples pueden responder a las benzodiacepinas, pero si no responden a este tratamiento o teme deprimir el estado de conciencia o la respiracin, y hay manifestaciones anticolinrgicas acompaantes, puede usar tambin la fisostigmina. 7.1.9.- Insuficiencia ventilatoria o respiratoria: Los antidepresivos carecen de antdoto en caso de depresin respiratoria. El flumazenilo est relativamente contraindicado, entre otros motivos porque puede desencadenar convulsiones, aunque podra utilizarse si se sospecha que hay benzodiacepinas asociadas. En caso de precisar asistencia respiratoria, intentar generar una moderada alcalosis respiratoria. 7.2 Medidas para disminuir la absorcin: La absorcin retardada de los antidepresivos tricclicos hace que el perodo til para la descontaminacin digestiva sea largo (hasta 6 horas en los casos graves). Puede usar carbn activado por va oral si tiene un buen nivel de conciencia y no ha presentado convulsiones; en caso contrario, usar el lavado gstrico. En los casos graves, adems de la dosis inicial de carbn activado (25 g), administrar 25 g ms al cabo de una hora. 7.3 Medidas para aumentar la eliminacin Ni la diuresis forzada, ni la depuracin extrarrenal tienen papel alguno en esta intoxicacin. 7.4 Antdotos No existe un tratamiento antidtico en el sentido clsico de la palabra. El uso de los alcalinizantes y la fisostigmina ya ha sido comentado dentro del tratamiento general. 8.- DOSIS TOXICAS: A modo orientativo se considera que para un adulto < 500 mg es una dosis de muy baja toxicidad, de 500 a 1000 mg es de mediana toxicidad de 1000 a 2500 mg es de alta toxicidad, y > 2500 mg es potencialmente mortal 9.- COMENTARIOS: 9.1 ANTIDEPRESIVOS BICICLICOS Las intoxicaciones por este tipo de antidepresivos (Viloxacina, Zimelidina) son superponibles en cuanto a clnica y tratamiento a la de los antidepresivos tricclicos. Parecen tener algo menos de cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. 9.2 ANTIDEPRESIVOS TETRACICLICOS Incluye a la mianserina y a la maprotilina.

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La clnica y el tratamiento son superponibles a los de los antidepresivos tricclicos, incluyendo el riesgo de grave cardiotoxicidad. La maprotilina tiene una mayor incidencia de convulsiones, mayor duracin del coma y una mayor frecuencia de prolongacin del QRS que los tricclicos clsicos. 9.3 ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS Tienen afinidad por bloquear la recaptacin de aminas noradrenrgicas (amoxapina, bupropin, iprindol, nomifensina, trazodona). Pocas diferencias respectos a los tricclicos clsicos. Sin embargo, con la amoxapina la frecuencia de convulsiones supera al 50% de los casos, llegando a presentar un status epilptico. Un 10% de los casos pueden presentar fracaso renal agudo frecuentemente asociado a rabdomilisis. En cambio las complicaciones cardiovasculares graves son menos frecuentes. Con la trazodona no se observan signos anticolinrgicos, y el riesgo de convulsiones o cardiotoxicidad es muy bajo. 10.- DESTINO: CUALQUIER ingesta de AT, an asintomtica, requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en urgencias de 6-8 horas y la prctica de un ECG tanto en el momento de la admisin como una vez decidida el alta domiciliaria. CUALQUIER ingesta de un AT superior a 1000 mg requiere la toma de constantes, un perodo de observacin mnimo en Urgencias de 12- 24 horas, un ECG y una monitorizacin ECG contnua. No permita el alta a pacientes an sintomticos o con trastornos del ECG (taquicardia sinusal, prolongacin del QT). CUALQUIER ingesta de AT con trastornos ECG (QRS ancho, arritmias), hemodinmicos (hipotensin), convulsiones o coma, ha de ser ingresada en UCI.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay dos grandes grupos, las sulfonilureas y las biguanidas. Las sulfonilureas (VER SULFONILUREAS) incluyen la clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, acetohexamida, glipizida, gliburide y otros. Las biguanidas (VER BIGUANIDAS) incluyen la fenformina, metformina y buformina. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Ver sulfonilureas o biguanidas. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Ver sulfonilureas o biguanidas. 6.- TRATAMIENTO: Ver sulfonilureas o biguanidas. 7.- DOSIS TOXICAS: Ver sulfonilureas o biguanidas. . ANTIDIABETICOS ORALES HIPOGLICEMIANTES ORALES

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: PolaramineR, AtaraxR, BiodraminaR, DonormylR, CelesemineR, TriominicR, PeriactnR, SoodorR, Somatarax, Dormidina, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hidroxicina, Dimenhidrato, Difenhidramina, Doxilamina, Dexclorfeniramina, Feniramina, Ciproheptadina, Hidroxicina, Clorfeniramina, Cetirizina, Astemizol, Terfenamida, etc Las intoxicaciones con Soodor son frecuentes, porque es un hipntico potente que se vende en las farmacias sin receta, debido a que en su composicin no entran, aparentemente, los psicofrmacos, ya que se trata de un antihistamnico. Un comprimido de Soodor contiene 25 mg de difenhidramina y 200 mg de piritildiona; la difenhidramina es un antihistamnico clsico, que atraviesa la barrera hematoenceflica y del que se aprovecha uno de sus efectos secundarios, la somnolencia, para utilizarlo como hipntico; la piritildiona tiene tambin efectos hipnticos. El Somatarax es un frmaco que contiene por comprimido 25 mg de bralobarbital (barbitrico de accin intermedia), 25 mg de hidroxizina (antihistamnico) y 75 mg de secobarbital (barbitrico de accin corta). Por tanto, comparte propiedades con los dos tipos de barbitricos y con los antihistamnicos, aunque, a efectos prcticos, la informacin contenida en este protocolo y en el protocolo de barbitricos, le ser suficiente. ANTIHISTAMINICOS H-1 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H1

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Lo ms caracterstico es la depresin del SNC: somnolencia, ataxia, estupor y coma. A bajas dosis podra darse, sobre todo en nios y jovenes, un efecto de excitacin del SNC. Otra caracterstica, menos frecuente, son las manifestaciones anticolinrgicas: midriasis, flash facial, boca seca, retencin urinaria, delirio y alucinaciones. Son posibles las convulsiones, la hipotensin y los trastornos de conduccin cardiaca. Con la doxilamina se han descrito rabdomilisis muy severas, con fracaso renal secundario. Con la feniramina se han descrito convulsiones con gran frecuencia. Con el SoodorR se han descrito convulsiones y el riesgo de desarrollar trastornos del ECG como una taquicardia ventricular con QRS ancho. La experiencia en nuestro Hospital es que la mayora de estos intoxicados desarrollan un coma, a veces profundo, hipotnico e hiporeflctico, y a veces con miosis, y del que suelen recuperarse sin complicaciones. Se ha observado tambin que algunos pacientes con sobredosificaciones de SoodorR han desarrolado un coma "sbito", profundo, con piramidalismo y distonas. Las preparaciones a base de doxilamina se caracterizan por producir deterioro de estado de conciencia, agitacin, alucinaciones, vmitos, signos anticolinrgicos, sudoracin, deshidratacin y severa rabdomiolisis. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Algunos principios activos pueden identificarse, pero no cuantificarse, en la orina. 7.- TRATAMIENTO: En caso necesario, medidas de soporte general. Controle la presin arterial y practique siempre un ECG. Medidas de descontaminacin digestiva habitual (ver algoritmo general) No estn nunca justificadas la diuresis forzada ni la depuracin extrarrenal. Si hay muchas manifestaciones anticolinrgicas, con delirio y alucinaciones, puede usarse, bajo monitorizacin ECG, la fisostigmina: 2 mg iv muy lentos (5 min), repetibles cada 15 min en caso necesario. Si se obtiene respuesta, como la semivida de la fisostigmina es corta, el cuadro anticolinrgico puede recidivar al cabo de 30-60 min, por lo que se administrarn nuevos bolus (preferible) y/o se instaurar una

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perfusin contnua de unos 2 mg/hora aproximadamente. La fisostigmina est contraindicada en casos de hipotensin, bradicardia o trastornos de la conduccin y, excepcionalmente, puede desencadenar broncoconstriccin y convulsiones, pero la experiencia en nuestro Hospital es muy positiva. La excepcional taquicardia ventricular con QRS ancho puede responder a una perfusin rpida de bicarbonato sdico 1 molar (ver protocolo de antidepresivos tricclicos). 8.- DOSIS TOXICAS: Dependen de cada producto. A ttulo orientativo y para un adulto, 10 comp de Soodor producen estupor/obnubilacin, 20 comp un coma superficial y ms de 30 comp un coma profundo. 9.- COMENTARIOS: Existe la adiccin al SoodorR, por lo que estos pacientes podran desarrollar un sndrome de abstinencia.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Son productos de baja toxicidad. Boca seca, somnolencia, epigastralgia, diarreas, mialgias, cefalea, vrtigo, confusin, fotofobia, disartria, delirio, psicosis y trastornos del ECG. El coma se ha descrito con ingestas de 24 g de cimetidina (120 comprimidos!!!). Con menor frecuencia, y probablemente por un mecanismo de idiosincrasia, se han descrito alteraciones biolgicas hepticas, insuficiencia renal y pancitopenia. Es frecuente que tras una rpida administracin iv aparezca bradicardia, hipotensin y trastornos de conduccin cardaca. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza. 7.- TRATAMIENTO: Se recomienda slo el carbn activado (25 g) como nica medida de descontaminacin digestiva. Slo en ingestas masivas cabra pensar en la aplicacin previa de emticos o lavado gstrico. Practicar un ECG. Medidas sintomticas. No hay antdoto. No procede la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin extrarrenal. 8.- DOSIS TXICAS: No se conoce una dosis mortal. ANTIHISTAMNICO H-2 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Tagamet, Zantac, etc. Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Oxmetidina, etc.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Diclofenaco, Ibuprofeno, Indometazina, Fenilbutazona, Diflunisal, Naproxeno, Propifenazona, Benzidamina, Metamizol, Piroxicam, Meloxicam, Ketorolaco, Etodolaco, Acido mefenmico, Clonixina, Nimesulida, Nabumetona, etc. Para aspirina, ver protocolo idem. Para paracetamol, ver protocolo idem. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS: Ingestas pequeas (unos 10-15 comprmidos) suelen ser asintomticas. Ingestas mayores pueden ser plurisintomticas: Digestivas (frecuentes): Nuseas, vmitos, epigastralgias. Es poco frecuente, pero algunos pacientes pueden desarrollar signos de hemorragia digestiva alta (poso de caf). Neurolgicas (infrecuentes, excepto en los nios o los ancianos): Estupor, cefalea, nistagmus, diplopia, acfenos, diskinesias, delirio, desorientacin, alucinaciones y coma. Se han descrito convulsiones con el cido mefenmico. Renales (ms biolgicas que clnicas): Trastorno de funcin tubular renal: muchos pacientes van a presentar a las 24-48 horas de la intoxicacin, un aumento de la beta-2 microglobulina en orina, y algunos pueden desarrollar, excepcionalmente, un fracaso renal agudo. Se han descrito tambin algunos casos de pancitopenia. La mortalidad aguda es excepcional. Por tanto, solicite un hemograma y una funcin renal y, aunque sea normal (que ser lo ms probable), cuando el paciente sea dado de alta envilo para control a la Consulta externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica. La semivida de eliminacin de estos frmacos es, con excepcin del piroxicam, corta (< 12h), por lo que es de preveer la desaparicin de las manifestaciones en < 24 horas, salvo las que afectan al hgado, ein y mdula sea. En personas que toman crnicamente AINEs se han descrito visin borrosa, vmitos, diarreas, hepato y nefrotoxicidad. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en el laboratorio de nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: Medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general). Los AINES no tienen antdoto. No est justificada la diuresis forzada ni la depuracin extrarrenal.. Prescribir protectores de la mucosa gstrica durante tres das (anticidos o antisecretores). ANTI-INFLAMATORIOS-NO-ESTEROIDEOS AINE, AINES VoltarnR, NaprosynR, OptalidnR, RosalgnR, TantumR, Nolotil, etc.

8.- DOSIS TOXICAS: Dependen de cada tipo de AINE. La mayora de las manifestaciones clnicas descritas son para ingestas 5 veces superior a la dosis teraputica diaria. 9.- COMENTARIOS: Control ambulatorio en la consulta externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica, para control de hemograma y funcin renal.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Las pastillas o bolas que hay actualmente en el comercio para exterminar estos insectos domsticos son, en su mayora, a base de paradiclorobenceno. Hace slo una dcada eran de naftalina, que es un producto mucho ms txico. Los antipolillas en soporte impregnado, suelen llevar un organofosforado y un piretroide. Los antipolillas lquidos llevan un piretroide e hidrocarburos como disolvente. Ver pues los protocolos en funcin del principio activo. Si lo desconoce, considere que lo ms probable es que sea un paradiclorobenceno. ANTIPOLILLAS Matapolillas

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Abacavir, Adefovir, Didanosine, Emtricitabine, Lamivudine, Stavudine, Tenofovir, Zalcitabine, Zidovudine, etc. ANTIRETROVIRALES ANTIVRICOS ANTI-VIH

4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Hay muy poca informacin disponible respecto a las intoxicaciones agudas con estos productos. De hecho, el efecto txico mas conocido no es agudo sino crnico: la acidosis lctica y la hepatitis con microesteatosis, acompaados en ocasiones de pancreatitis, neuritis y miopata. Con intoxicaciones agudas son de esperar manifestaciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarreas), polineuritis, convulsiones y riesgo de depresin medular.

5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza analtica toxicolgica. Aconsejamos control heptico, pancretico, renal, hemograma y cido lctico.

6.- TRATAMIENTO: Descontaminacin digestiva segn algoritmo general. Medidas sintomticas.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Catire, Presthomil, Easy iron, Thomil plancha fcil, Toke aerosol, Toke plancha fcil pistola, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Almidn, Carboximetilcelulosa, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un producto prcticamente atxico, que slo puede producir leves molestias digestivas. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Innecesaria. 7.- TRATAMIENTO: Innecesario, salvo el sintomtico. APRESTOS PARA TEJIDOS ALMIDONES LIQUIDOS PARA TEJIDOS

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ARAA DE MAR TRACHINUS DRACO, TRACHINUS ARANEUS TRACHINUS RADIATUS TRACHINUS VIPERA PEZ ARAA ARANYA BLANCA DRAG

Figura.- Trachinus draco. Modificada de http://www.meb.uni-bonn.de/giftzentrale/tiere/peterm.gif Es un pez de 15-50 cm de largo, con 5 espinas dorsales y 2 espinas en los oprculos, dotadas de un aguijn conectado a un aparato venenoso. Suele encontrarse semienterrado en playas arenosas del Mediterrneo, y su picadura se produce habitualmente en los pies, al andar descalzo sobre el fondo arenoso, o en las manos cuando ha sido capturado y se le desengancha de la red o caa de pescar. Su carne es comestible y muy apreciada en algunas regiones. El veneno permanece activo hasta varias horas despus de la muerte del pez araa. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Histamina y otras fracciones proticas. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Su picadura es muy dolorosa y cursa con edema local, parestesias, impotencia funcional y, excepcionalmente, manifestaciones generales como nuseas, vmitos, agitacin y lipotimia. El dolor es el sntoma princeps, es particularmente intenso en apenas 30 minutos y puede durar hasta 24 horas. El edema y las parestesias pueden durar varios das, pero a veces se prolongan durante varias semanas. 5.- ANALITICA: 6.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en la aplicacin local de calor del siguiente modo: acercar un cigarrillo encendido al punto de inoculacin durante 2 minutos (o un secador de pelo, o agua muy caliente), seguido a continuacin de fro local (hielo envuelto en una talla). El dolor cede en 3060 minutos. Extraer el aguijn (si estuviese), desinfeccin de la piel y, si procede, vacunacin antitetnica. Si persiste el dolor pueden aplicarse analgsicos convencionales o anestesia loco-regional. Muchos pacientes acuden al Hospital despus de haber realizado curas caseras que pueden haber sido contraproducentes, como aplicar amonaco durante largo tiempo y que puede provocar quemaduras locales. 7.- DOSIS TOXICAS: Corresponde a una picadura. Innecesaria

8.- COMENTARIOS: Se conoce un caso mortal en Mallorca por una reaccin anafilctica tras una picadura de araa de mar.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: ARAA Araa terrestre

Las araas constituyen una familia dentro de los artrpodos, caracterizada por sus 4 pares de patas y porque en la boca tienen un par de "uas" capaces de inocular un veneno. Las de mayor inters toxicolgico en nuestro pas son de tres gneros diferentes: Latrodectus

Figura.- Ejemplar de Viuda negra. Modificado de http://pragas.terra.com.br/pragas/aranha/images/aranha_vnegra1.jpg Se incluyen en este gnero la L. mactans y la subespecie L. tredecimguttatus. A ambas se las conoce popularmente como viuda negra. Poseen una neurotoxina muy potente que produce la liberacin de neurotransmisores, en particular la acetilcolina y la norepinefrina. Loxosceles

Figura.- Loxosceles rufescens. Modificada de http://www.marion.ohio-state.edu

La mas importante de este gnero es la L.rufescens. Dispone de un veneno con hialuronidasa y otras enzimas que lesiona vasos, hemates y plaquetas Tarntula

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Figura.- Tarntula. Modificada de http://www.boingdragon.com/fcpix/ images/tarantula Existe tambin en nuestro medio y aunque inyecta un veneno miotxico, sus efectos no se corresponden al temor que su nombre suele sugerir.

5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La mordedura de la viuda negra (Latrodectus), frecuente en los campos de cultivo y en los meses de calor, produce a los 10-30 minutos, un eritema urticariforme muy doloroso, con edema local que puede evolucionar hacia la vescula o la escara necrtica, con adenopatas regionales. En los casos muy graves, que son excepcionales en nuestro medio, aparecen signos muscarnicos (bradicardia, miosis, sialorrea, sudoracin), fasciculaciones, intensas contracturas musculares, hipertensin arterial, blfaroconjuntivitis, mal estado general, agitacin y convulsiones. La mordedura de la Loxosceles rufescens produce, al cabo de 1-2 horas, una ppula dolorosa y pruriginosa, que suele evolucionar hacia la escara necrtica en 3-4 das, con fascio-celulitis (ver figura).. Se palpan adenopatas regionales. En ocasiones puede acompaarse de nuseas, vmitos, cefalea, fiebre alta, mialgias, hemlisis, plaquetopenia, coagulacin intravascular e insuficiencia renal.

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Figura.- Probable picadura de una L. rufescens. se observa una escara necrtica con importante celulitis. Se procedi a un desbridamiento quirrgico sin que se aislasen grmenes en los cultivos En cuanto a la tarntula, el contacto con los pelos del animal provoca una liberacin de histamina local que puede afectar a ojos, piel y aparato respiratorio. La mordedura puede producir mucho dolor durante varias horas, a veces con fiebre, pero sin reaccin inflamatoria local ni manifestaciones sistmicas. Algunos pacientes no saben lo que les ha picado, ni siquiera si era una araa (porque estaban durmiendo). Conviene recordar que las garrapatas, lepidpteros (algunas mariposas), himenpteros (abejas, avispas, hormigas), escarabajos, pulgas, caros, etc. tambin pueden llegar a producir escaras necrticas. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: Desinfeccin local y revisin de la vacunacin antitetnica. Analgsicos convencionales, si dolor. Antihistamnicos, si edema o prurito. No precisa antibiticos profilcticos, que slo se utilizarn en caso de sobreinfeccin (lesiones de rascado, etc.). En relacin a las mordeduras de las Latrodectus, se han utilizado diversas medidas para combatir los espasmos musculares (compresas calientes, morfina, gluconato clcico, metocarbamol, diacepam, etc). No hay sueros antiveneno disponibles en nuestro medio para este tipo de envenenamiento.

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ARMAS QUMICAS 1.- INTRODUCCION: Se describen los efectos txicos de las principales armas qumicas, clasificadas en funcin del rgano diana o de su mecanismo de accin. 2.- AGENTES CON TOXICIDAD PULMONAR Se incluyen en este primer grupo, una serie de productos qumicos como el fosgeno, el cloro y los xidos de nitrgeno, que se caracterizan por su capacidad irritante sobre las vas respiratorias altas y el parnquima pulmonar. 2.1.- FOSGENO: Ver el protocolo idem 2.2.- CLORO A diferencia del fosgeno, es mas hidrosoluble, por lo que predominan los efectos sobre las vas respiratorias altas. El cloro es un agente fuertemente oxidante, que forma cido hipocloroso y cido clorhdrico al contactar con mucosas hmedas, descomponindose a su vez en cido hipoclrico y radicales libres de oxgeno (O2-) que lesionan las protenas celulares. La exposicin a 1 ppm ya puede desencadenar, en sujetos sensibles, una reaccin inflamatoria sobre la mucosa nasal, ocular y farngea; esta respuesta siempre est presente a unas 15 ppm, y cuando se sobrepasan las 30 ppm puede acompaarse de tos, sibilantes, disnea, dolor retroesternal y edema agudo de pulmn. Una concentracin de cloro superior a 430 ppm durante mas de 30 min, podra ser mortal. An cesando la exposicin, los sntomas pueden persistir durante varias semanas, las pruebas funcionales respiratorias pueden estar alteradas durante meses, con defectos obstructivos y restrictivos y, algunos casos, pueden desarrollar un sndrome crnico de hiperreactividad bronquial frente a irritantes banales como el humo del tabaco, el polvo o el fro. Para el tratamiento, ver protocolo de cloro. 2.3.- OXIDOS DE NITROGENO: Ver el protocolo idem 3.- AGENTES ASFIXIANTES MITOCONDRIALES Los mal llamados agentes sanguneos, son armas qumicas de accin muy rpida y letal, pero de baja rentabilidad militar o terrorista, debido a su rpida dispersin en el aire ambiente. Su prototipo es el cido cianhdrico. 3.1.- ACIDO CIANHIDRICO (CNH) Respirar un ambiente con mas de 50 ppm de CNH supone ya un riesgo para la salud, mientras que una concentracin ambiental de 350 ppm durante 10 min se considera letal. Los vapores de CNH son rpidamente absorbidos por va respiratoria y una vez en la sangre, el ion CN tiende a fijarse en los hemates y en las estructuras celulares macromoleculares que contienen metales como el hierro, el cobre o el cobalto; la unin mas crtica es la que se produce con el Fe+++ de la citocromo-oxidasa, bloqueando la respiracin celular. Para el cuadro clnico y el tratamiento, ver el protocolo de cianuro. 4.- AGENTES VESICANTES Este grupo de armas qumicas se caracteriza por su capacidad agresiva sobre la piel, produciendo lesiones ampollosas que dan el nombre genrico a este tipo de agentes. 4.1.- MOSTAZAS Se incluyen aqu las mostazas sulfuradas (H, HD y HS) y las mostazas nitrogenadas (HN1, HN2 y HN3). Las mostazas son lquidos oleosos y amarillentos, con un olor a ajo-cebolla-mostaza que no siempre es percibido, y que se evaporan lentamente. Por su carcter lipoflico, son absorbidas por la piel intacta y se distribuyen a prcticamente todos los rganos y tejidos, formando enlaces covalentes con el DNA, RNA, protenas y otros componentes celulares. La accin ms nociva es sobre las clulas que se dividen con rapidez como los keratinocitos, la mucosa epitelial y las clulas precursoras de la mdula sea; la destruccin de los filamentos de unin entre la dermis y la epidermis, dar lugar a la formacin de las tpicas ampollas. Tras su exposicin hay un periodo asintomtico de 4 a 8 horas, tras el que aparecen el eritema y las vesculas sobre la piel y la queratoconjuntivitis irritativa, como signos mas caractersticos. A pesar de que su nombre sugiere que los efectos nocivos se limitan a las superficies externas, pueden haber tambin lesiones irritativas sobre las vas respiratorias altas, manifestaciones gastrointestinales y pancitopenia por depresin de la mdula sea. La causa de muerte en la fase aguda podra ser una insuficiencia respiratoria y, ms tardamente, podra deberse a una neumona bacteriana o a una sepsis de punto de partida en las lesiones cutneas, en particular si el paciente est leucopnico. Los sntomas digestivos en forma de nuseas, vmitos y diarreas son frecuentes pero poco graves. La retirada de toda la ropa y la descontaminacin precoz con agua muy abundante sobre los ojos, y agua y jabn sobre la piel, incluso en la ausencia inicial de sntomas, es el mejor mtodo para prevenir o reducir las lesiones cutneo-mucosas. Para las manifestaciones clnicas, no se dispone de antdoto, por lo que debe recurrirse a las medidas sintomticas. 4.2.- LEWISITA

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Es un agente vesicante que daa los ojos, la piel y las vas respiratorias, pero a diferencia de las mostazas, el inicio de los sntomas oculares, cutneos o respiratorios es inmediato. Una vez absorbida la lewisita a travs de la piel y los pulmones, aumenta la permeabilidad capilar por un mecanismo mal conocido en el que podra participar el arsnico trivalente que forma parte de su molcula, cuya afinidad por combinarse con grupos sulfhidrilos de las protenas es bien conocida. Las consecuencias sistmicas son las diarreas, hemlisis, hipovolemia, hipotensin y dao multiorgnico, incluyendo hgado y rin, pero excluyendo la mdula sea. El tratamiento mas importante es la descontaminacin precoz y las medidas sintomticas. El hipoclorito sdico diluido, ha sido propuesto como un elemento especfico de descontaminacin externa ya que neutraliza e inactiva la lewisita. El BAL fue desarrollado para ser utilizado como antdoto de la lewisita, y hay evidencia experimental de su eficacia, en forma anloga a como en clnica humana se ha demostrado su utilidad en intoxicaciones sistmicas por arsnico y otros metales pesados. 5.- AGENTES NERVIOSOS Constituyen un extenso grupo de agentes qumicos conocidos, entre otras, por la siglas GA (tabn), GB (sarn), GD (somn), GF y VX, y caracterizado por su capacidad para inhibir la acetilcolinesterasa y producir un sndrome nicotnico y muscarnico. Se absorben por va respiratoria y cutnea, y tambin podran hacerlo por va digestiva en caso de ingesta accidental o suicida. Su mecanismo de accin es por inhibicin de diversas colinesterasas (CE). Esta neutralizacin enzimtica tiene como consecuencia que la CE no puede hidrolizar la acetilcolina, por lo que sta se acumula e hiperestimula los receptores, dando lugar al sndrome colinrgico. Para el cuadro clnico y el tratamiento, ver el protocolo de Insecticidas Organofosforados. 6.- GASES LACRIMOGENOS Estos agentes, conocidos tambin como antidisturbios o antimanifestaciones, se caracterizan por producir, de forma transitoria pero inmediata, una intensa irritacin ocular que hace cerrar de forma refleja los prpados y que imposibilita que el afectado pueda combatir activamente u ofrecer una resistencia eficaz, por lo que son utilizados, por los cuerpos de seguridad, para controlar las manifestaciones, estando tambin presentes en algunos sprays de defensa personal. A pesar de lo que su nombre sugiere, estos agentes son lquidos (como la cloropicrina) o slidos a temperatura ambiente, pero cuando se aplican son dispersados en finas partculas o en una solucin. El mecanismo de accin es mal conocido, aunque se cree que reaccionan e inhiben enzimas que contienen grupos sulfhidrilos en terminales neurosensoriales de las mucosas, al tiempo que liberan bradicininas. El efecto clnico mas importante es el dolor, quemazn e irritacin de las mucosas expuestas. El rgano diana son los ojos, y de ah su nombre, produciendo quemazn corneal y conjuntival, lagrimeo y blefarospasmo, sin prdida significativa de la agudeza visual. La inhalacin de estos agentes puede producir rinorrea, estornudos, tos intensa, broncorrea, broncoespasmo y sensacin disneica; la cloropicrina genera, adems, cefalea. En relacin al tratamiento, los ojos deben ser lavados abundantemente con agua o suero fisiolgico. Conviene retirar toda la ropa contaminada y la piel expuesta deber ser irrigada abundantemente. Los sntomas respiratorios sern tratados sintomticamente. Estos agentes carecen de antdoto especfico. 7.- AGENTES INCAPACITANTES Se incluyen aqu productos como los agentes BZ y 15, y su caracterstica es la de inducir trastornos mentales transitorios. El BZ o agente QNB es un glicolato anticolinrgico estructuralmente relacionado con la atropina, escopolamina e hiosciamina, y anlogo al agente 15. Frmaco-toxicolgicamente son inhibidores competitivos de la acetilcolina (AC) a nivel de receptores colinrgicos, y en este sentido son fisiopatolgicamente opuestos a los agentes nerviosos. Para el cuadro clnico y el tratamiento, ver el protocolo del Sndrome Anticolinrgico. 8.- AGENTES ANESTSICOS Se incluyen aqu derivados del fentanilo, como los que presumiblemente fueron utilizados para liberar a los rehenes del Teatro de Mosc en Octubre del 2.002. Cuando se trata de opiceos, el cuadro clnico es superponible al de una sobredosis de herona, y el tratamiento especfico es la naloxona.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: TRIOXIDO DE ARSENICO, ARSENICO TRIVALENTE, ARSENICO PENTAVALENTE, ARSENICO BLANCO, As, Arsnico inorgnico, Arsenita, Arsenato. Para ARSINA, ver ARSINA ARSENICO

3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Este protocolo hace referencia bsicamente al arsnico blanco o trixido de arsnico o arsenita, y es vlido tambin para la forma metlica de arsnico y para el arsnico pentavalente o arsenato. Para el gas arsina, ver el protocolo de arsina. El arsnico se utiliza en la industria metalrgica, del vidrio, pigmentos, electricidad y es un clsico raticida. Es un contaminante del aire, agua y alimentos, por lo que todos tenemos arsnico en el cuerpo. La intoxicacin aguda ha de considerar siempre como potencialmente mortal en pocas horas, aunque el paciente est asintomtico en el momento de llegar a Urgencias. En nuestro Hospital slo se han atendido intoxicados por ingesta, pero la absorcin es tambin posible a travs de piel y pulmones. Los primeros sntomas son digestivos en forma de precoces nuseas, vmitos y diarreas; los vmitos y diarreas pueden ser importantes y generar deshidratacin, hipokalemia, trastornos del equilibrio cido-base y oliguria. El arsnico trivalente es muy irritante de modo que puede causticar la mucosa ocular en caso de contacto y llegar a producir ulceraciones en estmago. Hay vasoplejia y trastornos de permeabilidad capilar, que contribuyen a la hipovolemia, hipotensin y oliguria. La inhibicin de los enzimas con grupos sulfhidrilos da lugar a manifestaciones un poco ms tardas (horas o das) pero multisistmicas: alteraciones de la conducta (desorientacin, agitacin) y de la conciencia (obnubilacin), trastornos miocrdicos (taquicardia, trastornos de la repolarizacin, arritmias y prdida de inotropismo), alteraciones msculo-esquelticas (rampas, impotencia muscular, rabdomilisis) y necrosis tubular renal. Puede haber hemlisis intravascular. El paciente puede fallecer en shock refractario en pocas horas.

El arsnico atraviesa la barrera placentaria y es causa de muerte fetal. El trixido de arsnico es radio-opaco (Ver figura)

Figura.- Radiografa simple de abdomen en una intoxicacin aguda por trixido de arsnico. Se observan unas imgenes atigradas y ligeramente radio-opacas en la zona correspondiente al cuerpo gstrico, y que corresponden a trixido de arsnico adherido a la mucosa gstrica.

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Los que sobreviven a esta fase hiperaguda pueden presentar una polineuropata al cabo de 5-10 das, lneas ungueales de Mees (ver figura, cortesa del Dr. Dueas), aplasia medular, y otros.

Figura.- Lneas ungueales de Mees, tras una intoxicacin aguda por trixido de arsnico (Cortesa del Dr. Antonio Dueas).

4.- ANALITICA: En cuanto a la analtica general incluya CK (por la rabdomilisis), ionograma (hiper o hipopotasemias) y creatinina (insuficiencia renal muy precoz). En cuanto a la toxicolgica, el arsnico se determina en el Laboratorio de Toxicologa de nuestro Hospital. La tcnica es laboriosa y le recomendamos que vaya tratando al enfermo an sin disponer de arsenemia (debiera ser < 200 mcg/L) ni arsenuria (debiera ser < 100 mcg/L, pero las cifras de arsnico en orina pueden ser muy variables ya que, por ejemplo, en las horas siguientes a una comida rica en marisco, la arseniuria puede ser > 1.700 mcg/L). Cuando valore los resultados tenga en cuenta que es totalmente normal tener arsnico en la sangre y orina, que ingerimos con los alimentos y el aire polucionado. 5.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente, practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Lavado de piel y ocular en caso de contacto directo. Retirar toda la ropa que llevase el paciente. Coloque va perifrica (y si puede central) e inicie la perfusin de bicarbonato 1/6 molar mientras espera resultados y resto de valoracin. Guarde la primera orina para valoracin analtica y toxicolgica. Si la ingesta ha sido oral, proceda al vaciado gstrico inmediato y enrgico; el lavado gstrico permitir garantizar una mayor eficacia; como el As es radio-opaco, practique al finalizar el meticuloso lavado una radiografa simple de abdomen y si constata material radio-opaco es probablemente porque el arsnico ha ulcerado la mucosa y se encuentra a ella adherida; algunos autores han propuesto para estos casos una endoscopia urgente para un aspirado-lavado dirigido, una gastrostoma e, incluso, una gastrectoma para el arrastre directo de los restos del txico, opciones que no deben escandalizarle cuando sepa que en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital han fallecido ya 2 pacientes en el plazo de 6 y 70 horas postingesta!, y que en la autopsia de uno de ellos se encontr As enganchado a la pared gstrica. El carbn activado es eficaz pero probablemente va a ser mal tolerado; de todos modos, una vez lavado bien el estmago, inicie el carbn: 25 g en dosis inicial y 25 g ms de carbn cada 3 horas, acompaados cada 6 horas de 30 g de sulfato sdico si no hay diarreas espontneas. Insistimos en la importancia de una enrgica y precoz descontaminacin digestiva. Inicie inmediatamente una hidratacin parenteral aunque le parezca que el paciente no est deshidratado y que la funcin renal es normal. Inicie una alcalinizacin con bicarbonato sdico 1/6 molar mientras no demuestre la ausencia de rabdomilisis (mantener pH urinario > 7.5). Inicie la pauta standard de dimercaprol (ver luego) aunque el paciente est asintomtico. Tome las constantes con frecuencia porque el enfermo puede colapsarse en poco tiempo. Mantenga al paciente monitorizado. El enfermo sintomtico ha de ser ingresado en UCI. En caso de shock o hipotensin aporte volumen porque seguro que el paciente est hipovolmico; aada tambin dopamina pues est vasopljico y dobutamina para mejorar el inotropismo. Ante toda sospecha de ingesta de As, inicie tratamiento con dimercaprol (BAL = Sulfactn), aunque el paciente est asintomtico. La pauta que nosotros recomendamos es de 3 mg/Kg/IM cada 4 horas durante 5 das. Dado que el tubo digestivo se estar manipulando (lavados,

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carbn, etc) no recomendamos la penicilamina ni el DMSA, que son antdotos que han de utilizarse por va oral. La pauta posterior depender del estado del paciente, aconsejndose continuar si la arseniuria es > 50 mcg/L. En cuanto detecte un deterioro de la funcin renal, indique ya la hemodilisis aunque el enfermo no reuna criterios habituales para ello (quizs tenga todava buen estado general, y la creatinina y el potasio no sean muy altos), pero es que slo as va a conseguir que salga del organismo el arsnico, ya sea en forma libre o combinado con el BAL. 6.- DOSIS TOXICAS: 100 mg (0'1 g !!!) para el trixido de arsnico. 200 mg se considera una dosis potencialmente mortal. 7.- COMENTARIOS: Hasta agosto de 2.002, la mortalidad por ingesta aguda de trixido de arsnico en el HCP es del 100%. Por tanto sea muy activo en la toma de medidas teraputicas. El arsenicismo crnico existe, ya sea de origen laboral (industrias), accidental (aguas contaminadas) como criminal (ingesta reiterada de pequeas dosis). Produce astenia, anorexia, hepatomegalia, trastornos gastrointestinales, hiperkeratosis palmoplantar, temblores, polineuropata y estados confusionales. Si se sobrevive a un episodio agudo o se trata de una intoxicacin crnica, aparecen las lneas de Mees en las uas.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Para otras formas de arsnico, ver el protocolo de arsnico. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La arsina es un gas extraordinariamente txico, que puede causar la muerte., y que se forma accidentalmente cuando un cido contacta con derivados arsenicales en industrias dedicadas al refinado de metales, galvanizacin, electrnica, etc. Tras su inhalacin puede haber un periodo asintomtico de una hora, tras el que se inicia una debilidad, cefalea, temblores, sed, dolor abdominal, calambres, hipotensin, nuseas y vmitos. Analticamente destaca la hemlisis intravascular, con hemoglobinemia y hemoglobinuria. La hemoglobinuria puede conducir al fracaso renal y la hemlisis a la anemia aguda con hiperbilirrubinemia indirecta. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: El arsnico debe ser < 200 mcg/L en sangre y < 100 mcg/L en orina. Los trabajadores expuestos al arsnico pueden tener arseniurias de hasta 50 mcg/L, mientras que despus de comer marisco se pueden tener ms de 1.000 mcg/L. Por tanto hay que ser cuidadoso con la interpretacin de estos resultados. 6.- TRATAMIENTO: Puesto que es la absorcin es por inhalacin, no proceden medidas de descontaminacin salvo la retirada de toda la ropa y el lavado de la piel con agua y jabn. A diferencia de otras formas de arsnico, los quelantes son inefectivos. Combatir las consecuencias de la hemlisis y de la arsino-hemoglobina, podra ser precisa una exanguinotransfusin. 7.- DOSIS TXICAS: ARSINA Hidrgeno arseniado Arsina

0.5 ppm es txico

3 ppm es potencialmente mortal.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ASPIRINA ACIDO ACETILSALICILICO, AAS, SALICILATO

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las manifestaciones ms frecuentes son las nuseas, vmitos, taquicardia, taquipnea, fiebre y estupor. Los casos ms graves pueden cursar con disminucin del estado de conciencia, ditesis hemorrgica, edema cerebral, edema pulmonar no cardiognico, rabdomilisis, fracaso renal, coma, convulsiones y shock. Algunos pacientes pueden aquejar acfenos y vrtigos. Analticamente puede haber hiper o hipoglicemia. Las intoxicaciones moderadas o graves cursan SIEMPRE con acidosis metablica y alcalosis respiratoria secundaria. El AAS atraviesa la barrera placentaria, y deber hacerse un seguimiento ambulatorio de la embarazada por riesgo de complicaciones (parto prematuro, etc). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Se adjunta un nomograma orientativo de la gravedad de la intoxicacin y que permite, a partir del tiempo transcurrido desde la ingesta y de la concentracin srica de salicicilato expresada en mg/100 mL, establecer un pronstico de la intoxicacin. El nomograma es vlido a partir de las 6 horas, y slo para ingestas nicas y de preparaciones que no sean retard: SALICILEMIA (mg/100 mL = mg/dL) Leve Grave 45-65 36-52 28-42 24-33 19-28 16-23 8-18 2-16 66-90 53-70 43-60 34-48 29-38 24-30 19-25 17-20

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA INGESTA 6 horas 12 horas 18 horas 24 horas 30 horas 36 horas 42 horas 48 horas

Muy grave 91-120 71-95 61-80 49-65 39-55 31-45 26-35 21-28

Potencialmente mortal > 120 > 95 > 80 > 65 > 55 > 45 > 35 > 28

Se adjunta el mismo nomograma en mcg/mL, ya que a veces nuestro Laboratorio expresa el resultado en estas Unidades: SALICILEMIA (mcg/mL = mg/L) Leve Grave 450-650 360-520 280-420 240-330 190-280 160-230 80-180 20-160 660-900 530-700 430-600 340-480 290-380 240-300 190-250 170-200

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA INGESTA 6 horas 12 horas 18 horas 24 horas 30 horas 36 horas 42 horas 48 horas 7.- TRATAMIENTO: 7.1.- Si se conoce la dosis ingerida:

Muy Potencialmente mortal grave 910-1200 > 1200 710-950 > 950 610-800 > 800 490-650 > 650 390-550 > 550 310-450 > 450 260-350 > 350 210-280 > 280

< 100 mg/Kg: Equivale a < 12 Aspirinas de 500 mg para un adulto de 60 Kg. El paciente debiera estar asintomtico. Observacin durante 2-3 horas, y alta con proteccin gstrica durante 2-3 das. No es precisa la descontaminacin digestiva ni realizar salicilemia. 100-250 mg/Kg: Equivale a 12-30 Aspirinas de 500 mg para un adulto de 60 Kg. Vaciado gstrico o carbn activado (25 g), segn algoritmo general. Practicar equilibrio cido-base; si est acidtico, iniciar la correccin con bicarbonato sdico. Practicar salicilemia. Si la salicemia es inferior a la de la columna leve, una vez corregida la acidosis, alta con proteccin gstrica durante 2-3 das. Si la salicilemia es superior a la de la columna leve, actuar segn el apartado siguiente:

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> 250 mg/Kg : Equivale a ms de 30 Aspirinas de 500 mg para un adulto de 60 Kg. Vaciado gstrico o carbn activado (25 g), segn algoritmo general. Practicar equilibrio cido-base y salicilemia. Iniciar medidas de proteccin gstrica. Estos pacientes suelen precisar rehidratacin y correccin de la acidosis metablica con bicarbonato. Observacin prolongada. Adems, si la salicilemia es superior a 50 mg%, procede alcalinizar la diuresis con ms bicarbonato (ver pauta de diuresis alcalina en la parte general de estos protocolos). Adems, si la salicilemia es superior a 80-100 mg%, podra estar indicada la hemodilisis. Estas cifras de salicilemia son orientativas, ya que se han de valorar en el contexto de la situacin clnica del paciente: la presencia de coma, convulsiones, acidosis metablica refractaria, edema pulmonar, deterioro clnico o insuficiencia renal, refuerzan la indicacin de HD. 7.2.- Si la dosis ingerida es desconocida, descontaminacin digestiva segn algoritmo general y solicitar glicemia, ionograma, equilibrio cido-base y salicilemia, que van a permitir ubicar al paciente en alguno de los cuatro tramos del apartado anterior y, por tanto, actuar en consecuencia. 8.- DOSIS TOXICAS: < 100 mg/Kg : Atxica 100-250 mg/Kg : Toxicidad moderada > 250 mg/Kg : Toxicidad alta La salicilemia, el equilibrio cido base y el cuadro clnico son ms fiables que la dosis ingerida para establecer un pronstico y guiar el tratamiento de los casos sintomticos.

9.- COMENTARIOS: La intoxicacin es siempre mas grave en nios que en adultos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ATROPA BELLADONA BELLADONA TABAC BORD

Figura.- Atropa belladona, tomada de http://www.rionet.com.br/~cantoverde/b.html Es una planta de hasta un metro de altura, que crece con frecuencia en los bosques frondosos al lado de los caminos, con hojas de color verde oscuro y flores violceas de morfologa tubular, que da frutos del tamao de una cereza pequea, de color verde y que al madurar pasa a negro brillante. Su principal alcaloide es la l-hiosciamina y, en menor proporcin, la atropina y la escopolamina. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Atropina, hiosciamina y escopolamina 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico es de tipo anticolinrgico y se caracteriza por la confusin, delirio, alucinaciones, agitacin, enrojecimiento facial, sequedad de piel y boca, midriasis, ausencia de peristaltismo intestinal, retencin urinaria, febrcula y taquicardia. En caso de ingesta hay, adems, nuseas y vmitos. 6.- ANALITICA: Estos alcaloides no se analizan en el laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital.

7.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste, en caso de ingesta por va oral, en el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado. Cuando est presente la sintomatologa anticolinrgica, los pacientes pueden precisar sedacin con benzodiacepinas y, en casos extremos, con fisostigmina. La fisostigmina es un alcaloide natural del haba de Calabar que por su accin colinrgica se utiliza, entre otras indicaciones, para el tratamiento de los sndromes anticolinrgicos. Est disponible en el botiqun de antdotos de nuestro Hospital con el nombre de fisostigmina o eserina. Habitualmente se administra por va iv, 2 mg en 5 minutos, que pueden repetirse al cabo de unos 15 minutos, hasta conseguir el efecto deseado que normalmente es el control de la agitacin y del riesgo de auto y heteroagresin; como la vida media de la fisostigmina es corta, puede rebrotar la sintomatologa al cabo de 15-30 minutos, en cuyo caso se recomienda su administracin iv continua en suero glucosado o fisiolgico. La fisostigmina tiene efectos secundarios (bradicardia, hipotensin, convulsiones) y por ello su indicacin debe estar justificada. Se aconseja administrarla bajo monitorizacin contnua del ECG. Est contraindicada en casos de bradicardia o trastornos severos de la conduccin cardaca. 8.- DOSIS TOXICAS: Toda la planta es muy txica, pero son las bayas las que provocan el mayor nmero de accidentes. Las intoxicaciones puede producirse a travs de una infusin, inhalacin, ingesta de frutos maduros o al ser mezclada con diferentes drogas de abuso. 9.- COMENTARIOS: La experiencia en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital es que, a veces, puede tratarse de una intoxicacin epidmica al ser consumida la planta por varios individuos simultneamente, con nimo recreativo. La clnica viene dominada por un delirio alucinatoriopersecutorio, con gran midriasis. La respuesta a la fisostigmina ha sido siempre eficaz y sin complicaciones.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: Las azidas son un conjunto de hidrocarburos nitroderivados, poco utilizados por su posible transformacin espontnea en compuestos fuertemente explosivos. 3.- NOMBRES COMERCIALES: La azida de sodio haba sido utilizada en teraputica humana como hipotensor. Actualmente se est usando para hinchar los air-bag de los coches. Tiene tambin otros usos industriales. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: AZIDA DE SODIO, AZIDA DE POTASIO, AZIDA DE PLOMO, AZIDA DE COBRE y la TETRAMETILGUANIDINA. Otros compuestos son la AZOIMIDA, el ACIDO HIDRAZOICO y la AZIDA HIDROGENADA. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de consulta a Urgencias ser tras la explosin de algn derivado; por ello, las consecuencias suelen ser slo traumticas. Pero conviene saber que: * El contacto con piel y mucosas produce signos y sntomas irritativos. * Pueden absorberse por va digestiva o respiratoria, produciendo un sndrome irritativo local acompaado de cefalea, depresin neurolgica y shock vasopljico. * Los casos muy graves tienen convulsiones, coma y trastornos miocrdicos. Puede quedar una astenia residual. 6.- ANALITICA: El laboratorio no tiene utilidad prctica. 7.- TRATAMIENTO: Tratar la contaminacin cutnea con abundante agua y jabn. En caso de ingesta oral, la ipeca est contraindicada. Proceder a un lavado gstrico y a la administracin de carbn activado. El resto de tratamiento es sintomtico, ya que no hay antdoto. 8.- DOSIS TOXICAS: La ingesta de 700 mg de azida de sodio, ha sido mortal. AZIDAS

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El baclofeno se comercializa como relajante muscular. En sobredosis, genera depresin del SNC: Estupor, obnubilacin y coma. Efecto sinrgico con otros depresores del SNC: Alcohol, Benzodiacepinas, etc. Los casos graves pueden asociar coma profundo, convulsiones, depresin respiratoria, broncoaspiracin, hipotensin y trastornos electrocardiogrficos. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: En nuestro Hospital no se determina el Baclofeno. 7.- TRATAMIENTO: Medidas generales de soporte. Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Aunque el baclofeno se elimina mayoritariamente por la orina, no se ha demostrado que la diuresis forzada sea til desde el punto de vista clnico. Asegure, no obstante, una buena diuresis. Tampoco se ha demostrado que la hemodilisis o la hemoperfusin tengan ningn papel en esta intoxicacin. Aunque la semivida de eliminacin es corta a dosis farmacolgica (6 horas), se alarga hasta ms de 30 horas a dosis txicas, por lo que no es de preveer una rpida resolucin de los casos graves. En los casos leves, mantenga una observacin mnima de 6 horas antes de dar el alta. 8.- DOSIS TOXICAS: 500 mg pueden condicionar una intoxicacin muy grave, y 1.000 mg podra ser mortal. 9.- COMENTARIOS: Una paciente de 30 aos ingres en nuestro Hospital con un cuadro clnico grave tras ingerir unos 25 comp de LioresalR. Se intent revertir con flumazenilo sin xito. Broncoaspirada. Precis intubacin y ventilacin mecnica. En coma durante 36 horas. Buena evolucin posterior. Alta sin secuelas. BACLOFENO BACLOFEN LioresalR Baclofeno

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: BARBITURICOS DE ACCION CORTA Pentotal, Somatarax, etc. Tiopental, Pentobarbital, Secobarbital, etc.

El Somatarax es un frmaco que contiene por comprimido 25 mg de bralobarbital (barbitrico de accin intermedia), 25 mg de hidroxizina (un antihistamnico) y 75 mg de secobarbital (barbitrico de accin corta). Por tanto, comparte propiedades con los dos tipos de barbitricos y con los antihistamnicos, aunque, a efectos prcticos, la informacin contenida en este protocolo y en el protocolo de antihistamnicos, le ser suficiente. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las intoxicaciones por este tipo de barbitrico pueden generar un coma muy profundo, con marcada hipotensin, hipoventilacin e hipotermia. La epidermilisis y rabdomilisis son frecuentes en los casos graves. La hipotensin, la deshidratacin y la rabdomilisis pueden condicionar una insuficiencia renal. Los casos graves, pueden complicarse con neumonas aspirativas y, secundariamente, con un distress respiratorio. El paciente puede fallecer por paro respiratorio, shock o hipoxemia refractaria. Han de considerarse intoxicaciones mas graves que las generadas por los barbitricos de accin larga. El etanol y el resto de hipnosedantes, potencian su accin. 5.- ANALITICA: Los niveles teraputicos para los barbitricos de accin corta o intermedia estn entre 1 y 10 mcg/mL. Las intoxicaciones leves o de mediana gravedad suelen cursar con niveles entre 10 y 20 mcg/mL, y las muy graves o potencialmente mortales por encima de los 30-50 mcg/mL. Respecto a los niveles en plasma, el grado de tolerancia de algunos pacientes (sobre todo si ya estn tomando el frmaco de forma regular o son alcohlicos) y la idiosincrasia personal para este tipo de frmacos, aconseja que la toma de decisiones teraputicas se haga ms en base a las manifestaciones clnicas que a la analtica. 6.- TRATAMIENTO: Vaciado gstrico y/o carbn activado: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Si el caso es grave, administre 2 dosis adicionales de carbn activado (25 g) a las 3 y 6 horas. Vigilar la retencin gstrica del carbn activado (vaciar el estmago antes de cada nueva dosis), la produccin de vmitos por intolerancia del paciente y el ileo paraltico. La diuresis forzada y la hemodialisis nunca estn indicadas. En algunos casos clnicamente muy graves, que cursen con insuficiencia heptica o renal, y con tasas de barbitricos en sangre > 50 mcg/ml, podra estar indicada la hemoperfusin con carbn activado. Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, hemoc) y coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin. 7.- DOSIS TOXICAS: En el nio, menos de 5 mg/Kg es leve y mas de 8 mg/Kg grave. En el adulto, menos de 200 mg es leve y mas de 3.000 mg muy grave.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: BARBITURICOS DE ACCION INTERMEDIA BARBITURICOS DE ACCION MEDIA Somatarax Butalbital, Bralobarbital, etc.

El Somatarax es un frmaco que contiene por comprimido 25 mg de bralobarbital (barbitrico de accin intermedia), 25 mg de hidroxizina (un antihistamnico) y 75 mg de secobarbital (barbitrico de accin corta). Por tanto, comparte propiedades con los dos tipos de barbitricos y con los antihistamnicos, aunque, a efectos prcticos, la informacin contenida en este protocolo y en el protocolo de antihistamnicos, le ser suficiente. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las intoxicaciones por este tipo de barbitrico pueden generar comas muy profundos, con marcada hipotensin, hipoventilacin e hipotermia. Las epidermilisis y rabdomilisis son frecuentes en los casos graves. La hipotensin, la deshidratacin y la rabdomilisis pueden condicionar una insuficiencia renal. Los casos graves, pueden complicarse con neumonas aspirativas y, secundariamente, con un distress respiratorio. El paciente puede fallecer por paro respiratorio, shock o hipoxemia refractaria. Han de considerarse intoxicaciones mas graves que las generadas por los barbitricos de accin larga. El etanol y el resto de hipnosedantes, potencian su accin. 6.- ANALITICA: Los niveles terapeticos para los barbitricos de accin corta o intermedia estn entre 1 y 10 mcg/mL. Las intoxicaciones leves o de mediana gravedad suelen cursar con niveles entre 10 y 20 mcg/mL, y las muy graves o potencialmente mortales por encima de los 30-50 mcg/mL. Respecto a los niveles en plasma, el grado de tolerancia de algunos pacientes (sobre todo si ya estn tomando el frmaco de forma regular o son alcohlicos) y la idiosincrasia personal para este tipo de frmacos aconseja que la toma de decisiones terapeticas se haga ms en base a las manifestaciones clnicas que a la analtica. 7.- TRATAMIENTO: Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. La diuresis forzada y la hemodialisis nunca estn indicadas. En algunos casos clnicamente muy graves, que cursen con insuficiencia heptica o renal, y con tasas de barbitricos en sangre > 50 mcg/ml, podra estar indicada la hemoperfusin con carbn activado. Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, hemoc) y coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin. 8.- DOSIS TOXICAS: En el nio, menos de 5 mg/Kg es leve y ms de 8 mg/Kg potencialmente grave. En el adulto, menos de 200 mg es leve y ms de 3.000 mg potencialmente muy grave.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El prototipo de estos medicamentos es el fenobarbital y su profrmaco (la primidona). El rgano diana inicial es el SNC: estupor, disartria, nistagmus, ataxia, obnubilacin y coma ms o menos profundo, pero que puede llegar al grado 3 en la escala de Glasgow. Secundariamente: hipotona, hiporeflexia, hipotermia, hipotensin, hipoventilacin, prdida de fotomotor, prdida de corneal y riesgo de shock y apnea. Hemos observado en ocasiones actitudes de descerebracin (hiperextensin), que no suponen un mal pronstico, y signos de focalidad neurolgica que han revertido sin secuelas. Los pacientes en coma pueden haberse broncoaspirado y desarrollar secundariamente una hipoxemia severa. Los intoxicados hipotensos, hipovolmicos y con rabdomilisis pueden hacer una insuficiencia renal prerrenal. Son frecuentes en estos intoxicados las pequeas reas de epidermilisis (gluteos, muslos, rodillas ver figura- , pies, etc) y la rabdomilisis moderada. BARBITURICOS DE ACCION LARGA LuminalR, MysolineR, etc... Fenobarbital, Primidona, etc...

Figura.- Epidermiolisis sobre la rodilla izquierda, en una intoxicada por fenobarbital en coma profundo durante varias horas Los barbitricos no son agente cardiotxicos, pero los intoxicados graves tienen un cierto grado de depresin miocrdica, lo que unido al shock vasopljico y a la hipoxemia por hipoventilacin o broncoaspiracin, puede acabar conduciendo a la parada cardaca. El alcohol y otros hipnosedantes potencian su accin. 5.- ANALITICA: Los niveles teraputicos de fenobarbital estn entre 15 y 40 mcg/ml. Las intoxicaciones leves o de mediana gravedad suelen cursar con niveles entre 50-100 mcg/ml, las graves entre 100-150 mcg/ml y las muy graves o potencialmente mortales por encima de los 150 mcg/ml. Respecto a los niveles en plasma, el grado de gran tolerancia de algunos pacientes (sobre todo si ya estn tomando el frmaco de forma regular -epilpticos- o son alcohlicos o drogadictos) hace que toleren muy bien concentraciones altas de estos barbitricos. 6.- TRATAMIENTO:

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Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. El carbn activado es muy eficaz y constituye una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. Si el caso es grave, el carbn activado debe darse secuencialmente (25 g cada 3 horas), junto con una sola dosis de un catrtico (sulfato sdico: 30 g), hasta un mximo de 24 horas o hasta observar la mejora clnica. Vigilar la retencin gstrica del carbn activado (vaciar el estmago antes de cada nueva dosis), la produccin de vmitos por intolerancia del paciente y el ileo paraltico. En los casos clnicamente graves, con ms de 50 mcg/mL de barbitrico en sangre, ver la pauta de diuresis forzada alcalina en el bloque de protocolos generales de las intoxicaciones. En algunos casos muy graves desde el punto de vista clnico, con insuficiencia heptica o renal, y con niveles de barbitrico en sangre por encima de 100 mcg/mL, podra optarse por la hemodilisis o la hemoperfusin con carbn activado. Respecto a los niveles en plasma, el grado de tolerancia de algunos pacientes (sobre todo si ya estn tomando el frmaco de forma regular -epilpticos- o son alcohlicos o drogadictos), aconseja que la toma de decisiones terapeticas (diuresis forzada, hemodilisis, etc) se haga ms en base a las manifestaciones clnicas que a la analtica. As, a ttulo orientativo, un coma superficial puede ser tratado habitualmente slo con medidas generales de soporte, un coma profundo con diuresis forzada alcalina y un coma profundo y complicado o con insuficiencia heptica o renal con hemodilisis o hemoperfusin. Por el mismo motivo, si el paciente no est en coma, es absurdo que inicie una diuresis forzada o una hemodilisis o una hemoperfusin, por muy alto que est el nivel de fenobarbital. Y por motivos de rentabilidad de la tcnica, por muy en coma que est el paciente, no tiene sentido la diuresis forzada si el fenobarbital no es superior a 40 mcg/mL ni la hemodilisis o la hemoperfusin si el fenobarbital no es superior a 100 mcg/mL. Recuerde que no hay antdoto y que por lo dems, el tratamiento es sintomtico. As, en caso de hipotensin, inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, hemoc) y coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin. 7.- DOSIS TOXICAS: > 8 mg/Kg 8.- COMENTARIOS: Recuerde que los casos fallecidos en nuestro Hospital lo han sido por complicaciones respiratorias secundarias a la hipoventilacin, a la retencin de secreciones y a la broncoaspiracin, por lo que los casos graves han de ser controlados en UCI. Por otro lado, intoxicaciones graves por barbitricos pueden ser tratadas sin requerir tcnicas de depuracin artificial, especialmente individuos jvenes, con buen estado de salud previo y, muy en particular, si ya tenan induccin enzimtica.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: En Espaa hay (agosto 2.002) 21 presentaciones comerciales con el nombre de BAYGON, con finalidades diversas (insecticida contra moscas y mosquitos, cucarachas y hormigas, hogar y plantas, antipolillas, etc.) con el problema de que contienen formulaciones diferentes: FINALIDAD o FORMA DE PRESENTACIN caros Cucarachas y hormigas, con desinfectante PRINCIPIOS ACTIVOS Bioaletrina Butxido de piperonilo Propoxur Ciflutrn Transflutrn Fenilfenol (0,1%) Propoxur Ciflutrn Transflutrn Transflutrn Ciflutrn Propoxur Bioaletrina Btxido de piperonilo Aletrina Nitrato potsico (0,2%) Transflutrin Ciflutrin Bioaletrina Butxido de peronilo Ciflutrin Tetrametrina Butoxido de peronilo Ciflutrn Transflutrin Propoxur Isopropanol (9%) Transflutrin Propoxur Diclorvos Transflutrn Propoxur Clorpirifos Foxim Tetrametrina Propoxur GRUPO TOXICOLGICO Piretroide Butxido de piperonilo Carbamato Piretroide Piretroide Fenol Carbamato Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Carbamato Piretroide Butxido de piperonilo Piretroide Nitratos Piretroide Piretroide Piretroide Butxido de peronilo Piretroide Piretroide Butxido de peronilo Piretroide Piretroide Carbamato Alcohol isoproplico Piretroide Carbamato Organofosforado Piretroide Carbamato Organofosforado Organofosforado Piretroide Carbamato BAYGONR BAYGONR

Cucarachas y hormigas

Moscas y mosquitos EC 20 Electric Espiral antimosquitos Espiral contramosquitos Espuma cucarachas y hormigas Genius lquido Hogar y plantas CFR

Hogar y plantas NAK Laca Master OL Papel antipolillas Polvo Trampa contra cucarachas Trampa contra hormigas Vaporizador contra cucarachas

Se trata, en general, de una mezcla de insecticidas de tipo piretroide o de carbamato y piretroide, pero tambin hay organofosforados. Ver los apartados correspondientes 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La consulta ms frecuente en nuestro Hospital es por disnea y sofocacin tras una inhalacin domstica prolongada o intensa. En el 99% de los casos el cuadro cede espontneamente en pocas horas o con la ayuda de un tratamiento sintomtico. Con estas fumigaciones domsticas, es prcticamente imposible provocar una intoxicacin sistmica. Algunos pacientes hipersensibles pueden presentar agudizaciones de una patologa respiratoria previa. Excepcionalmente se ha descrito el edema agudo de pulmn.

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Como tambin hay algunas formas slidas y lquidas de Baygon a base de carbamatos u organofosforados, cuya ingesta s puede producir un cuadro clnico grave de intoxicacin (miosis, sudoracin, vmitos, diarreas, debilidad muscular, etc), los pacientes pueden requerir las medidas habituales para evitar que continue la absorcin del producto, ms una atropinizacin o tratamiento con oximas (ver txicos especficos). 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La sofocacin por inhalacin, no precisa analtica toxicolgica. La ingesta, s en caso de carbamatos u organofosforados (solicitar colinesterasa). 6.- TRATAMIENTO: La inhalacin requiere slo un tratamiento sintomtico. En caso de ingesta, ver piretroides, carbamatos, organofosforados o butxido de piperonilo, segn sea el preparado comercial implicado. 7.- DOSIS TOXICAS: La dosis txica por va inhalatoria, es la que produce sntomas. Por va digestiva, es difcil de precisar. 8.- COMENTARIOS: En caso de estar presentes los sntomas de intoxicacin, sern por carbamatos o organofosforados , no por los piretroides ni el butxido de peronilo. Los registros comerciales cambian con el tiempo, de modo que un producto comercial puede mantener el nombre y variar su composicin. Trate pues de conseguir el envase origen de la intoxicacin y considere las composiciones aqu reseadas como orientativas.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El benceno es un hidrocarburo aromtico, que se haba utilizado mucho como intermediario de sntesis de otros productos industriales (estireno, fenol, cetonas, etc.), como disolvente, y en colas y pegamentos, y que debido a su alta toxicidad (aplasia medular) es ahora de uso muy restringido. La intoxicacin aguda puede producirse por ingesta, inhalacin o absorcin percutnea, y puede ser mortal. El rgano diana inicial es el SNC, primero con una fase de excitacin (euforia, deshinibicin) y luego de depresin con cefalea, vrtigos, ataxia, convulsiones y coma. Se han descrito arritmias cardacas y hepatotoxicidad. La inhalacin produce signos irritativos que pueden llevar al EAP no cardiognico. El contacto cutneo prolongado puede producir quemaduras y la ingesta nuseas, vmitos y dolor abdominal. La exposicin crnica se ha asociado con diversos grados de aplasia medular, degeneraciones leucticas y mielitis transversa. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: El benceno y su principal metabolito, el fenol, son mesurables en nuestro Hospital, pero no con carcter de urgencia. La toma de decisiones debe hacerse por criterios clnicos. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, est contraindicada la ipeca. Colocar una SNG y realizar aspiracin simple con lavado cuidadoso. Si est deprimido de conciencia, proteger la va ara porque la broncoaspiracin de benceno es particularmente grave. Aadir una dosis de carbn activado. Descontaminar bien la piel con agua y jabn, porque se absorbe muy bien a travs de esta va. Retirar toda la ropa que llevase el enfermo. El resto del tratamiento es sintomtico. 7.- DOSIS TXICAS: 10 mL pueden producir una grave intoxicacin. La dosis letal es de 100 mL. 8.- COMENTARIOS: Observacin mnima de 48 horas BENCENO BENZOL Benceno

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La presentacin comercial ms popular de bencidamina en nuestro pas es en forma de sobres para preparar una solucin y realizar lavados vaginales en caso de vaginitis. An siendo un frmaco anti-inflamatorio, no se le reconoce una gran capacidad txica, aunque se han sido descrito, nuseas, vmitos, diarreas, epigastralgias y, en grandes sobredosis, agitacin, ansiedad, alucinaciones y convulsiones. La solucin no es custica. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza 6.- TRATAMIENTO: La ingesta accidental de un sorbo de la solucin, no precisa tratamiento ya que se considera una dosis atxica. Por precaucin, slo se tratarn las ingestas masivas y/o voluntarias, mediante la administracin de una nica dosis de carbn activado. Recomendar alcalinos por va oral durante 24/48 horas. 7.- DOSIS TXICAS: Slo las voluntarias o accidentales pero masivas (> 500 mg). En este caso, vea tambin AINEs 8.- COMENTARIOS: En nuestro Hospital se han observado ya varios pacientes que han ingerido este tipo de txico, siempre de tipo accidental. La mayora han estado asintomticos, pero una nia pequea se desorient y tuvo alucinaciones. BENCIDAMINA Rosalgn Bencidamina (es un AINE)

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Es un detergente catinico. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Aunque los detergentes catinicos son irritantes de la piel y las mucosas cuando estn muy concentrados (7,5%), en el preparado comercial que nos ocupa no es as, ya que su concentracin es slo del 0,6%. Por tanto, con este producto no son de esperar reacciones adversas tras el contacto con piel y mucosas, ni siquiera en caso de ingesta accidental. Slo la ingesta deliberada podra generar manifestaciones gastrointestinales. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: Innecesario en la ingesta accidental de un sorbo. Slo la ingesta voluntaria, recomedamos que diluya con agua, leche o agua albuminosa. 8.- DOSIS TOXICAS: Ingestas superiores a 1 ml/Kg 9.- COMENTARIOS: Un paciente ha sido atendido en Urgencias de nuestro Hospital por ingesta accidental. Asintomtico. No se hizo tratamiento. BENZALCONIO Cloruro de benzalconio Lindemil

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1.- PRODUCTO TXICO: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Cloracepato dipotsico, diazepam, clorazepam, flunitrazepam, oxacepam, flurazepam, quazepam, prazepam, medazepam, halazepam, nitrazepam, clordiazepxido, camazepam, clobazam, bromazepam, pinazepam, temazepam, alprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxacepam, clotiazepam, triazolam, midazolam, etc... 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin por benzodiacepinas es habitualmente leve o moderada. Su potencial gravedad viene determinada, en general, por la asociacin con otros frmacos o con el etanol, por la patologa previa (especialmente respiratoria) y por la edad (mayor gravedad y, sobre todo, mayor duracin de las manifestaciones, a partir de los 60 aos). Las benzodiacepinas son depresoras moderadas del SNC: estupor, disartria, somnolencia, obnubilacin, coma superficial, hipotona, hiporreflexia, nistagmus, ataxia, etc. El coma profundo o la depresin respiratoria son excepcionales. La miosis es ms frecuente que la midriasis. Algunos pacientes desarrollan bradicardias sinusales, sin repercusin hemodinmica. La asociacin con alcohol etlico es muy frecuente, lo que puede potenciar las manifestaciones de depresin del SNC. 6.- ANALTICA: La analtica toxicolgica carece de utilidad clnica. Adems, la determinacin analtica es slo cualitativa, y rara vez urgente, a excepcin de la investigacin de un coma de causa no conocida inicialmente, aunque en ste ltimo caso el anlisis puede sustituirse por la valoracin de la respuesta al flumazenilo. La tcnica analtica que se utiliza en nuestro Hospital puede dar negativo en sangre y positivo en orina, segn el tipo de benzodiacepina. Por tanto, si quiere confirmar la presencia de estos frmacos pida el resultado en orina. En general, la actitud teraputica delante de esta intoxicacin vendr guiada siempre por la clnica y las necesidades del paciente, no por el resultado del laboratorio. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos IV (fisiolgico, gelofundina, elohes). Si persiste la hipotensin, coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin. Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda, introduzca el carbn a la misma dosis. El flumazenilo (AnexateR) es el antdoto especfico. Esta indicado en el diagnstico diferencial del coma de causa no conocida, y tambin cuando hay una razonable sospecha clnica de que se trata de una intoxicacin moderada o grave (pacientes en coma, con ausencia de respuesta verbal y/o Glasgow < 12). Si el paciente est consciente o est con un Glasgow > 12, aunque tenga una analtica positiva de benzodiacepinas o afirme que ha tomado una gran sobredosis, no hay que administrar el antdoto. El flumazenilo tiene una contraindicacin absoluta, la presencia de convulsiones, y varias contraindicaciones relativas como los antecedentes epilpticos, la asocicacin con un txico convulsionante (como los antidepresivos tricclicos) o los estados de agitacin. El flumazenilo se administra en forma de bolus iv de 0'25 mg en 60 segundos, con intervalos de 1 minuto, hasta un mximo de 8 bolus y/o la obtencin de una respuesta clnica satisfactoria (obtencin de respuesta verbal y/o Glasgow > 12). La ausencia de respuesta al flumazenilo (8 bolus en 16 minutos) descarta razonablemente la intoxicacin pura por benzodiacepinas. Excepcionalmente, algunos intoxicados muy graves pueden llegar a necesitar ms bolus, pero en ningn caso y por ningn motivo deben sobrepasarse los 20 bolus (5 mg) de flumazenilo. No hay estudios controlados que hayan demostrado efectos teratognicos, por lo que el embarazo no constituye una contraindicacin. Despus de la administracin de flumazenilo es frecuente la resedacin del paciente. Por ello, los pacientes han de permanecer en observacin un mnimo de 2-4 horas despus de administrar el antdoto. Si el paciente se reseda, se administrar uno o ms bolus de flumazenil hasta obtener la respuesta deseada y se iniciar entonces una perfusin continua de flumazenilo (2 mg en 500 mL de suero fisiolgico o glucosado, a pasar en unas 4 horas); la velocidad de esta infusin, as como la conveniencia de repetir la perfusin, se regular BENZODIACEPINAS Tranxilium, Orfidal, Somnovit, Idalprem,etc...

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en funcin de las necesidades del paciente. La perfusin continua de flumazenilo est justificada si el paciente tiene un Glasgow < 12 y si haba respondido previamente a los bolus. Si el paciente est con perfusin contnua de flumazenilo, cada 4-8 horas conviene evaluar la evolucin del paciente para tomar la decisin de suspender la perfusin. La experiencia en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital es que esta perfusin suele mantenerse entre 8 y 12 horas, pero se sabe tambin que si la benzodiazepina es de vida media larga (diazepam, clorazepato dipotsico) o si el paciente es "mayor" (> 60 aos), aumenta la necesidad de prolongar la perfusin. En cualquier caso, no hay ninguna contraindicacin para mantener este tratamiento durante ms de 24 horas si el enfermo lo precisa. Cuando se administra flumazenilo, en bolus o en perfusin, el paciente puede agitarse; en este caso se aconseja la suspensin de los bolus o de la perfusin. Si se presentan convulsiones, se suspender la administracin de flumazenilo y se valorar la administracin de clonacepam u otra benzodiacepina. Los pacientes mayores de 60 aos, especialmente si han ingerido benzodiacepinas de vida media larga, suelen tener una buena respuesta al flumazenilo pero se resedan casi siempre; en este caso, piense que la depresin de conciencia en un individuo mayor, con respiracin superficial y reflejo tusgeno pobre, le predispone a las atelectasias y la neumonia y que por ello es preferible mantener una inocua perfusin de flumazenilo durante 24 o ms horas que exponer al paciente a complicaciones respiratorias. La diuresis forzada, la hemodialisis o la hemoperfusin no estn nunca justificadas en la intoxicacin por benzodiacepinas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El rgano diana es el aparato cardiovascular y las manifestaciones principales son la BRADICARDIA y la HIPOTENSION, porque los beta-bloqueantes son inotrpicos y cronotrpicos negativos. Si la ingesta ha sido masiva, el paciente puede deteriorarse gravemente en menos de 60 minutos post-ingesta. En otros casos, que pueden ser igualmente graves, la absorcin y distribucin es ms lenta, por lo que las manifestaciones graves tardan 6-8 horas en aparecer; por ello, an en los casos asintomticos, es prudente mantener una observacin con monitorizacin ECG contnua durante 6-12 horas postingesta. Inicialmente hay una bradicardia sinusal que, en los casos graves, evoluciona hacia formas variables de bloqueo de conduccin que pueden llegar al bloqueo AV completo y a trastornos graves de conduccin intraventricular, acompaados de hipotensin o shock cardiognico. A diferencia de lo que ocurre con los antidepresivos tricclicos, puede haber hipotensin con QRS normal. El paciente puede bradicardizarse progresivamente y fallecer en asistolia. Aunque no es frecuente, pueden observarse disminuciones del nivel de conciencia, hipoventilacin y convulsiones. En cualquiera de estas circunstancias hay que descartar la asociacin de otros txicos. Las nuseas y vmitos son muy frecuentes, y se han descrito hiper e hipoglicemias. Hay personas que pueden presentar reacciones anafilcticas por el uso de beta-bloqueantes, en particular si son alrgicos a las picaduras de insectos. 5.- ANALITICA: No se realizan determinaciones cuantitativas de urgencia en nuestro Hospital, pero pueden llegar a identificarse diversos beta-bloqueantes en la orina. 6.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Es necesario, en todas las ingestas y durante las primeras horas, la monitorizacin contnua del ECG, horaria de la presin arterial y cada 3 horas de la glicemia, as como tener colocada una va con una perfusin iv contnua de suero glucosado (por las posibles hipoglicemias). El paciente asintomtico debe mantenerse en observacin un mnimo de 12 horas postingesta, y de hasta 24 horas si son preparaciones "retard" o dosis ingeridas muy altas. Los pacientes sintomticos (bradicardias < 50 mmHg y/o hipotensin) deben estar bajo vigilancia intensiva durante 48-72 horas, aconsejando su traslado a UCI EL USO DEL JARABE DE IPECACUANA ESTA CONTRAINDICADO, por el rpido deterioro (depresin de la conciencia, shock, convulsiones, etc) que puede presentar el paciente. Siga el algoritmo general de descontaminacin digestiva. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca 25 g de carbn. Si el caso es grave, administre 25 g ms de carbn al cabo de una hora. La bradicardia moderada (40-60 x min) sin repercusin hemodinmica, puede observarse y/o tantear el beneficio que comporta el uso de la atropina (1 mg iv, repetible en caso necesario). La hipotensin moderada (80-90 mmHg) en ausencia de signos de mala perfusin, puede tratarse con expansores plasmticos tipo hemoc. Mantenga el decbito supino, porque la hipotensin ortosttica puede provocar lipotimias. Pero en caso de bradicardia severa o hipotensin con repercusin sobre la perfusin orgnica (vegetatismo, oliguria), el frmaco de 1 eleccin inicial es el GLUCAGON: BETA-BLOQUEANTES SumialR, BlokiumR, etc... Propranolol, atenolol, acebutolol, labetolol

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0'1 mg/Kg/iv en tres minutos [mximo 10 mg en el adulto], seguido de una infusin contnua de 0'07 (en el nio 0'04) mg/Kg/hora [mximo 5 mg/hora en el adulto]. A modo de ejemplo, para un individuo de 60 Kg: bolus de 6 mg + perfusin contnua de 4 mg/hora (disolver en suero glucosado). El bolus se administra directamente por va iv, y para la perfusin se aconseja diluir la dosis total de 6 horas en 500 mL de suero glucosado, perfundiendo a un ritmo de 83 mL/hora. La velocidad de perfusin puede decrementarse progresivamente a medidad que mejora el paciente y, en general, las necesidades de glucagn en el tiempo estn en funcin de la semivida del txico, pero no suelen alargarse ms de 10 horas. El glucagn es un antdoto que se conserva en nevera. Adems, al paciente hipotenso o en shock se le debe expander el volumen con rapidez (hemoc) y pautar fluidos por va iv (en 24 horas, al menos, 1.000 mL de glucosado 5% + 1.000 mL de fisiolgico + ClK segn ionograma). Algunos casos de hipotensin refractaria (o si no se dispusiese de glucagn) han sido tratados con amrinona (5-15 mcg/Kg/min), milrinona, isoproterenol (empezar por 4 mcg/min y subir hasta 200 mcg/min si necesario), epinefrina, dopamina, aminofilina, cloruro clcico, magnesio y/o marcapasos. Algunos casos de disociacin electromecnica, han respondido a dosis repetidas de 1 g de cloruro clcico. Controle el riesgo de hipoglicemia (por el beta bloqueante) y de hiperglicemia (por el glucagn). La diuresis forzada y las tcnicas de depuracin extrarrenal no estn justificadas. 7.- DOSIS TOXICAS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito.

8.- COMENTARIOS: Sea prudente en la valoracin de esta intoxicacin. La experiencia con el uso del glucagn en nuestro Hospital es muy positiva, tanto por su eficacia como por la ausencia de efectos secundarios. Si tiene dudas sobre si est o no indicado su uso, la duda se resuelve siempre del mismo modo: ! utilcelo !

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Bifenilpoliclorados BIFENILPOLICLORADOS PCBs BPCs

Los BPCs son unos 200 productos de sntesis (Decabromobifenilo, Hexabromobifenilo, Octabromobifenilo, etc.), muchas veces contaminados con dioxinas o dibenzofuranos, que se utilizan en la industria elctrica (transformadores), fluidos hidrulicos, aditivos del petrleo, retardantes del fuego, etc. El vertido al medio ambiente de estos productos no degradables hace que lleguen al ser humano a travs de la cadena alimentaria, muy en particular por pescado contaminado con vertidos de estos productos qimicos. Los BPCs se excretan, tambin, a travs de la leche materna. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Los BPCs tiene poca toxicidad aguda, pero debido a su capacidad de acumulacin en el medio ambiente y en el ser humano, se considera que pueden producir efectos a largo plazo en personas expuestas laboralmente. Son unos potentes inductores hepticos. En animales de experimentacin son cancergenos. La impregnacin crnica se produce en trabajadores de la industria elctrica, bomberos, etc., a travs de la va respiratoria y la piel. Los PCBs producen manifestaciones dermatolgicas en forma de cloracn (ver dioxinas), eritema, prurito, etc. Se ha descrito tambin por una contaminacin alimentaria accidental, fatiga, cefalea, sudoracin, prurito, trastornos visuales, embotamiento de las piernas, tos y afectacin heptica, gastrointestinal, neurolgica, as como efectos fetotxicos. El contacto directo es moderadamente irritante. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Son detectables en el Laboratorio de Toxicologa, pero no con carcter de Urgencia. Es normal tener unos 20 ppb en sangre y 1-2 ppm en tejido adiposo. 7.- TRATAMIENTO: Aunque se han descrito intoxicaciones por va oral, se ignora el valor que las medidas de descontaminacin digestiva puedan tener. En caso de contacto cutneo, proceder al lavado con agua y jabn, retirando toda la ropa que llevase el paciente. No hay antdoto y no est justificada la depuracin renal ni extrarrenal. 8.- DOSIS TXICAS: 9.- COMENTARIOS: Cada da tomamos 200 mcg/Kg de BPCs con la dieta, con una vida media de > 1 ao !!! Se ignora el efecto generacional de esta contaminacin, por lo que cada vez ms se limita su utilizacin industrial. 500 mg por va oral. Se ignora si existe una dosis mortal en humanos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: Antidiabticos orales de tipo biguanida. El prototipo es la fenformina, y tambin se incluyen en este grupo la buformina y la metformina. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Diabis activadoR (fenformina), Silubn retardR (buformina), GlucophageR (metformina), etc 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las biguanidas pueden producir alteraciones del SNC, no necesariamente asociadas a hipoglicemia, en forma de agitacin, confusin, letargia, convulsiones y coma. Tambin se han descrito nuseas, vmitos, diarreas, dolor clico abdominal y trastornos cardiovasculares. Pero lo que concede personalidad a esta intoxicacin es el desarrollo de una acidosis metablica por cido lctico, sobre todo con la fenformina, y que se debe a una disminucin de la fosforilacin oxidativa. De hecho, esta acidosis lctica puede estar presente a dosis farmacolgicas, como una reaccin idiosincrsica, y por ello este tipo de frmacos estn siendo retirados del mercado. Recuerde que otras intoxicaciones tambin producen acidosis metablicas severas, con o sin cido lctico: aspirina, isoniazida, metanol, etilenglicol, etc. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Las biguanidas no se determinan en nuestro laboratorio. Recomendamos control de la glicemia, del cido lctico y del equilibrio cido-base, como marcadores del grado de intoxicacin. 7.- TRATAMIENTO: Control de constantes vitales, BM-test y equilibrio cido-base, como primeras medidas. Descontaminacin digestiva habitual: ver algoritmo general. Suplementar con glucosa y bicarbonato cuando sea necesario. No administrar perfusiones que contengan lactatos (p.e., Ringer-lactato). Slo aquellos pacientes con severas acidosis metablica, que intolerasen la carga de bicarbonato, podran ser tributarios de tratamiento depurador con hemodilisis. Mantener la observacin durante 24 horas. 8.- DOSIS TOXICAS: Dependen de cada preparado. Fenformina, buformina, metformina, etc. BIGUANIDAS

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1.- PRODUCTO TOXICO: 3.- NOMBRES COMERCIALES: AkinetonR tabletas de 2 mg, Akineton retardR grageas de 4 mg, AkinetonR ampollas de 5 mg. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es un anticolinrgico de accin central, muy utilizado para compatir la sintomatologa extrapiramidal de la enfermedad de Parkinson o los efectos secundarios de los neurolpticos. La sintomatologa que produce la intoxicacin es de tipo anticolinrgico (midriasis, taquicardia, boca seca, enrojecimiento facial, retencin urinaria, febrcula); en algunos casos dominan las manifestaciones neuropsquicas: confusin, alucinaciones, coma, convulsiones. 6.- ANALITICA: No se realizan anlisis cuantitativo, pero puede confirmarse su presencia en la orina. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Vaciado gstrico: Tenga en cuenta que es un anticolinrgico, cuando aplique el algoritmo general de descontaminacin digestiva. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. No procede nunca la diuresis forzada ni la depuracin extrarrenal. Si las manifestaciones anticolinrgicas son severas, puede estar indicado el uso de la fisostigmina: Su uso ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC (agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se administra por va iv en bolus lentos de 1 mg en 5 min, repetibles cada 5 min hasta obtener respuesta (mximo 8 mg); si se ha obtenido respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar, por lo que se administrarn nuevos bolus y/o una perfusin contnua de unos 2 mg/hora. La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes bradicrdicos, hipotensos o con trastornos de la conduccin en el ECG. La fisostigmina hace bradicardias e hipotensin, por lo que se aconseja control de constantes y monitorizacin ECG al usarla. La fisostigmina puede provocar convulsiones. Biperideno BIPERIDENO

8.- DOSIS TOXICAS:

La dosis txica del adulto es a partir de 20 mg y de 1 mg/Kg en el nio.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En nuestro pas, la intoxicacin por bismuto es siempre crnica, en pacientes que estn tomando preparados farmacuticos de proteccin gstrica y que contienen sales de bismuto. El motivo de consulta al Servicio de Urgencias ser, probablemente, por una encefalopata mioclnica. 6.- ANALITICA: Es posible el anlisis de bismuto en el Laboratorio de Toxicologa del HCP, pero no con carcter de urgencia. > 5 mcg/dL se considera una concentracin txica. 7.- TRATAMIENTO: Practicar una radiografa simple de abdomen, y si se observa un tenue material radioopaco, la conducta mas racional es el vaciado intestinal rpido con solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm). Confirmado el diagnstico, el quelante de eleccin es el dimercaprol o BAL o Sulfactn, a la dosis de 3 mg/Kg/IM cada 4 horas el primer da, 2 mg/Kg/IM cada 4 horas el segundo da, 2 mg/Kg/IM cada 12 horas el tercer da y 2 mg/Kg/IM cada 24 horas hasta la recuperacin del paciente (5-10 das). 8.- DOSIS TOXICAS: No hay dosis txicas agudas. 9.- COMENTARIOS: En nuestro Hospital ingres un paciente por una encefalopata mioclnica por consumo regular de bismuto prescrito por una gastropata crnica. MetaglisR, GastrodenolR, etc Subnitrato de bismuto, Dicitrato de bismuto, Subgalato de bismuto BISMUTO

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1.- PRODUCTO TXICO: BLANQUEANTES DE LA ROPA A BASE DE LIBERADORES DE OXGENO

2.- NOMBRES COMERCIALES: Big-Bay color lquido, Blancol plus, Kalia lquido, Neutrex color, etc 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Si son lquidos: Perxido de hidrgeno o agua oxigenada (5-9%), tensioactivos aninicos y no inicos (0-5%), fosfonatos (0-1%), blanqueantes pticos (0-1%), perfumes, colorantes, etc. En este caso, el pH es de 1-3, y se comportan como un custico cido. Si son en polvo o grnulos: Tripolifosfato sdico (15-40%), carbonato sdico (0-30%), tensioactivos aninicos (2-10%), sulfato sdico (0-25%), perborato sdico (0-15%), perfume, colorante, etc. En este caso, el pH es de 9 a 11, y se comportan como un simple irritante alcalino. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Lquidos: Polvo: Ver custicos Ver detergentes para el lavado a mano

5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede 6.- TRATAMIENTO: Lquidos: Polvo: Ver custicos Ver detergentes para el lavado a mano

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay igual que ocurre con otros insecticidas, el nombre de BLOOM agrupa diversas opciones: FINALIDAD o FORMA DE PRESENTACIN ELECTRIC CONTINUO INTELIGENTE ELECTRIC E MAX MAX HOGAR Y PLANTAS MAX P. MAX SIN OLOR RAPID RAPIDO SENSITIVE SIN OLOR SX VAPORIZADOR AUTOMATICO MOSCAS 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La consulta ms frecuente con el BLOOM es debido a que un nio (o nia) ha bebido el contenido de un frasco de BLOOM-ELECTRIC, que se utiliza como insecticida en los domicilios. La ingesta de un "sorbo" o menos no ha producido, en los enfermos atendidos en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, manifestaciones clnicas. Pero una ingesta deliberada puede producir: vrtigos, cefaleas, nuseas, vmitos, debilidad, taquicardia, hipotensin, coma y convulsiones. Algunos pacientes pueden presentar (tras la inhalacin del producto en forma de aerosol) una reaccin de hipersensibilidad orofarngea, respiratoria o cutnea. Para ms detalles ver insecticidas de tipo piretroide. 5.- ANALITICA: No es necesario ningn tipo de analsis clnico o toxicolgico. 6.- TRATAMIENTO: Tras un "paladeo" del nio o una mnima deglucin accidental, se enjuagar la boca para eliminar los restos que pudiesen quedar, se diluir el producto con agua, zumo de frutas o agua albuminosa (NO LECHE), y se mantendr una observacin de 2-3 horas, pudiendo ser dado de alta (si permanece asintomtico) sin controles posteriores. Si el paciente ha realizado una ingesta accidental o voluntaria "importante" (ms de una cucharada) o est sintomtico, tenga en cuenta que NO HAY ANTIDOTO, que la base del tratamiento es SINTOMATICA y que debe procurar que no absorba mas producto: vaciado gstrico con sonda (NO DAR IPECA, hay riesgo de convulsiones) y carbn activado a las dosis habituales. PRINCIPIOS ACTIVOS D-aletrina 10% Praletrina Tetrametrina Fenotrn Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Tetrametrina Fenotrin Praletrina GRUPO TOXICOLGICO Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide BLOOM insecticida BLOOM insecticida, BLOOM electric, etc.

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Para ms detalles ver insecticidas piretroides. 7.- DOSIS TOXICAS: Se trata de una familia de insecticidas poco txica, ya que la dosis letal es de 10-100 gramos, lo que significa que un nio de 10 Kg tendra que beberse de 8 a 80 botellas de Bloom-electric para generar una intoxicacin potencialmente mortal. De todos modos, no deja de ser un producto txico. No se conoce bien la dosis txica. La experiencia en nuestro Hospital es que las personas, e incluso los nios, que han tomado una "mnima" cantidad de este producto estn asintomticos.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: BODY-PACKER BODY-STUFFER

BODY-PACKERS es el nombre con el que se conoce a los portadores premeditados, con nimo de trfico de drogas, de paquetes o bolsas de drogas ilcitas en el interior de sus cuerpos (introducidos habitualmente por va oral, y con menor frecuencia por va rectal o vaginal). BODY-STUFFERS es el nombre con el que se conoce a los portadores de paquetes o papelinas de drogas ilcitas, y que generalmente han ingerido la bolsa o similar, de forma precipitada, ante la llegada de la policia, intentando as hacer desaparecer la prueba de un delito. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Estas bolsas o paquetes contienen, por definicin, drogas de abuso, en general, herona o cocana. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La mayora de estos pacientes, que son traidos por la polica, estn asintomticos. Algunos pacientes pueden consultar por dolor abdominal o por vmitos, como consecuencia de la retencin abdominal de los mencionados cuerpos extraos. La consulta por sobredosis (coma, agitacin, convulsiones) debido a rotura de los paquetes y extravasacin de la droga de abuso, es excepcional. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Recomendamos, an en los enfermos asintomticos, un screening de drogas de abuso en orina. Un anlisis positivo indica que los envoltorios de las bolsas estaban ensuciados con droga (opcin ms probable) o que la bolsa se est deshaciendo (poco probable en el enfermo asintomtico). La radiografa simple de abdomen tiene una gran especificidad, pero la sensibilidad no es del 100%!!! 7.- TRATAMIENTO: El diagnstico de confirmacin se puede realizar habitualmente por radiografa simple, aunque puede haber falsos negativos sobre todo con los body-stuffers. El paciente suele desconocer, o afirma que desconoce, el tipo de droga ilcita que transporta (en general herona o cocana); por este motivo, por razones mdicas y por necesidades de orden mdico-legal, se realizar siempre una radiografa de abdomen y una investigacin de drogas de abuso en la orina, ya que aunque el paciente niegue ser consumidor, la contaminacin externa de los paquetes o bolsas, o una solucin de continuidad en la envoltura del paquete, puede hacer que la analtica toxicolgica sea positiva. Pero la analtica y la radiografa negativas, NO EXCLUYEN AL 100 % el diagnstico. Una vez realizado el tratamiento sintomtico de aquellos pacientes que lo precisen (ver sobredosis de herona, cocana, etc.), la actitud va a depender de la va de entrada y de la situacin clnica del paciente, debindose tener en cuenta que la rotura de una bolsa puede representar la absorcin masiva de su contenido y la presentacin de una sobredosis mortal. A) Vaginal: Extraer la bolsa, cuidando de evitar su rotura ya que la mucosa vaginal tambin absorbe este tipo de substancias. B) Rectal: Contraindicados los enemas por el riesgo de rotura de la bolsa. Administrar laxantes por va oral. El aceite de parafina est contraindicado, porque puede facilitar la permeabilizacin de las bolsas. Por ello, en estos momentos, el tratamiento de eleccin es la solucin de polietilenglicol; en nuestro Hospital disponemos de la "Solucin evacuante Bohm": cada sobre contiene 15 g de polietilenglicol a disolver en 250 ml de agua. Administrar 250 ml de esta solucin, por va oral o sonda nasogstrica, cada hora, durante 16 horas o hasta obtener la limpieza absoluta de la luz del tubo digestivo, lo que suele requerir unos 4 litros de solucin. Efectuar una radiografa posterior de control. C) Oral:

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Administrar laxantes por va oral. El aceite de parafina est contraindicado, porque puede facilitar la permeabilizacin de las bolsas. En estos momentos, el tratamiento de eleccin es la solucin de polietilenglicol; en nuestro Hospital disponemos de la "Solucin evacuante Bohm": cada sobre contiene 15 g de polietilenglicol a disolver en 250 ml de agua. Administrar 250 ml de esta solucin, por va oral o sonda nasogstrica, cada hora, hasta un total de 16 veces (4 litros de agua). Efectuar una radiografa posterior de control. Si persisten las bolsas y no ha habido complicaciones, ir repitiendo el mismo procedimiento o continuar con una dieta rica en residuos.. Tras la ingesta oral de un body-packer, algunos pacientes pueden presentar complicaciones locales (decbito y lceracin gstrica, obstruccin pilrica, obstruccin pre vlvula ileocecal, perforacin intestinal, etc), que pueden justificar la intervencin quirrgica, al igual que en los casos en que, sin llegar a complicarse, se observa radiolgicamente que los paquetes no se movilizan tras 4 das de tratamiento. Los sntomas de sobredosis, por presunta fisuracin de un body-packer son tributarios, adems del tratamiento sintomtico o antidtico que proceda, de una ciruga digestiva urgente para extraccin de los mencionados cuerpos extraos (laparotoma con gastro y/o enterotoma). La intolerancia gstrica a la solucin evacuante har sospechar alguna complicacin. Aunque la impactacin intra-gstrica podra ser tributaria de un intento de extraccin con fibrogastroscopia, no recomendamos este mtodo por el riesgo de rotura al manipular la bolsa, por lo que deber recurrirse a la ciruga (gastrostoma). La impactacin intestinal preileal es siempre quirrgica (antes de que se necrose y perfore el intestino). Si no han habido incidencias clnicas, y tras un perodo de observacin, el paciente podr ser dado de alta tras comprobar la salida de todas las bolsas, pero recuerde que: En Espaa, un body-packer constituye un delito contra la salud pblica contemplado en el cdigo penal. Por ello: Hay que avisar a la comisara de polica si el paciente se ha presentado espontneamente, Hay que hacer un parte judicial Las bolsas obtenidas han de ser entregadas a la polica nacional o autoridad competente (haga firmar un documento a quien reciba la "mercanca" !) 9.- COMENTARIOS: Las complicaciones observadas con ms frecuencia en nuestro Hospital son la persistencia durante ms de 5 das de bolsas gastrointestinales, los decbitos gstricos (con vmitos y hemorragia digestiva, que acabaron el laparotoma), la impactacin ileal (que acab en laparotoma) y la abertura de bolsa (que tambin acab en laparotoma).

Figura.- Radiografas caractersticas de Body-Packers

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El bromuro de metilo es un gas ms pesado que el aire o un lquido muy voltil, incoloro e inodoro, que se usa para fumigaciones en barcos, silos, etc. Tambin ha formado parte de antiguos extintores de fuego. Se absorbe con rapidez por va respiratoria. Una exposicin masiva puede desencadenar un EAP, coma y convulsiones. A menores dosis puede que slo haya cefalea, nuseas, vmitos y cambios visuales. El bromuro de metilo es muy neurotxico y puede dejar secuelas en los nucleos extrapiramidales, que generan un temblor muy invalidante. El contacto cutaneo puede producir severas quemaduras, comportndose como un gas vesicante (ver Figura). BROMURO DE METILO Bromoetano, Metanobromo Bromuro de metilo

Figura.- Lesiones vesicantes en mano derecha tras manipular un extintor conteniendo bromuro de metilo (Cortesa del Dr. Antonio Dueas) 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital, pero puede solicitar niveles de bromo que podran confirmar la intoxicacin sistmica. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta del lquido, situacin muy excepcional, lavado gstrico y 25 g de carbn activado. Se ha propuesto el uso del dimercaprol (BAL) como antdoto de las manifestaciones sistmicas, pero su eficacia no est demostrada. El resto de medidas son sintomticas. 7.- DOSIS TOXICAS: > de 100 ppm de concentracin atmosfrica 8.- COMENTARIOS: La inhalacin es potencialmente mortal.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: BRYONIA DIOICA Nueza, Nuerza, Anorza, Brionia, Carbassina, Nabo de norza, etc ...

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Es una hierba que crece entre los setos y la maleza, provista de zarcillos trepadores, con hojas parecidas a la de la vid o la hiedra y flores pequeas blanco-verdosas. Sus frutos, del tamao de un guisante, tienen inicialmente un color verde que se torna rojizo en otoo y contienen glucsidos txicos: brionina, brionidina y brionicina. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Si se ingieren las bayas aparecen vmitos y diarreas profusos. En casos graves pueden observarse signos vegetativos y afectacin del SNC (coma y convulsiones). La ingesta de races tambin tiene intensos efectos purgantes. 6.- ANALITICA: No procede 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento incluye el vaciado gstrico, si la ingesta es advertida precozmente, junto al carbn activado y medidas sintomticas. 8.- COMENTARIOS: La Unidad de Toxicologa de nuestro Hospital fue consultada por un episodio de gastroenterocolitis familiar, iniciado precozmente tras la ingesta de una tortilla campestre conteniendo esta planta. El cuadro clnico fue de tipo gastroenterocoltico y la evolucin favorable con tratamiento sintomtico.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es un frmaco con accin papavernica y efectos alfa-adrenolticos, que se utiliza principalmente como vasodilatador en pacientes con trastornos vasculares perifricos o cerebrales. A pesar de su aparente inocuidad, es un frmaco MUY TOXICO. La accin txica ms importante son las convulsiones; el paciente puede entrar en un status epilptico que le lleve a la insuficiencia respiratoria aguda y a la muerte. Adems, el buflomedil puede producir trastornos digestivos (vmitos), agitacin, mioclonias, hipotensin, somnolencia y coma. 5.- ANALITICA: El frmaco puede ser identificado en la orina, pero no se cuantifica. 6.- TRATAMIENTO: Terapeticamente se aplicaran las medidas convencionales para disminuir la absorcin. Ver algoritmo general de descontaminacin. La emesis est contraindicada, porque las convulsiones pueden aparecer sin prdromos. El resto de tratamiento es sintomtico. 7.- DOSIS TOXICAS: La dosis txica es de 25-50 mg/Kg y la potencialmente mortal de 150-200 mg/Kg. 8.- COMENTARIOS: Ennuestro Hospital ha fallecido un paciente como consecuencia de una sobredosis de este frmaco. BUFLOMEDIL LoftonR, 150 mg/comp Buflomedil

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un producto presente en muchos preparados insecticidas que se utiliza, sobre todo, para retrasar la degradacin de los piretroides. Per se es un producto muy poco txico, de modo que el contacto cutneo o la ingesta no dan sntomas. Si el paciente esta sintomtico probablemente se deba a otros insecticidas acompaantes o a disolventes con los que ha contactado el paciente. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta oral, administre una dosis de carbn activado. BUTOXIDO DE PIPERONILO PIPERONILO Puede formar parte del Baygon y otros insecticidas Butxido de piperonilo.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: BOTULISMO TOXINA BOTULINICA Botox, Dysport

Esta toxina se utiliza en medicina a dosis muy bajas (100 unidades) para el tratamiento del blefarospasmo, espasmo hemifacial, tortcolis espasmdica, estrabismo y otras distonas, pero este protocolo hace referencia al botulismo de origen alimentario, y que excepcionalmente podra generarse tambin a partir de una herida post-traumtica. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El botulismo es habitualmente una intoxicacin alimentaria producida por la toxina botulnica generada por el Clostridium Botulinum en condiciones anaerobias. En el 90 % de los casos, el origen est en una conserva casera de vegetales, almacenada durante semanas o meses, y consumida sin cambios aparentes en las caractersticas organolpticas del alimento, resultando afectados varios comensales. Es una enfermedad potencialmente mortal cuando adopta la forma de Guilln-Barr-like. La toxina se une a las terminales nerviosas simpticas, parasimpticas y motoras, inhibiendo la liberacin de acetilcolina conduciendo, entre otras consecuencias, al bloqueo muscular. Las manifestaciones clnicas se inician a las pocas horas con nuseas y vmitos. Al cabo de 18-36 horas o incluso ms tarde empiezan las manifestaciones caractersticas: boca y piel muy secas, trastornos de la deglucin y de la visin. El problema tpico es de visin prxima (el paciente debe alejarse el libro o peridico para poder leerlo), con sensacin de pesadez en los prpados. Todava ms tardiamente aparece una debilidad descendente en las extremidades, con parlisis muscular progresiva y que pudiendo afectar a la musculatura respiratoria puede llegar a comprometer la vida del paciente. No se afecta el estado de conciencia pero el enfermo est muy astnico. A la exploracin fsica destaca la midriasis, ptosis palpebral (ver figura), afectacin oculomotora y de otros pares craneales, trastorno de la acomodacin, hipotona, hiporreflexia y disminucin de la fuerza muscular. En los casos graves el paciente puede haberse broncoaspirado, mostrar una reduccin del peek-flow y de la capacidad vital, con hipoxia e hipercapnia. El EMG es caracterstico y el paciente podra tener una respuesta favorable, aunque no espectacular, a un test con edrofonio. Los casos graves pueden tardar semanas o meses en recuperarse. Toxina botulnica

Figura.- Facies caracterstica de botulismo (Cortesa de la Dra. Mercedes Palomar) 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: La toxina botulnica no es detectable en el laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital. Puede tratar de identificarse el bacilo por cultivo microbiolgico, as como la toxina en la sangre, orina o en el alimento implicado, pero a travs de laboratorios muy especializados como, por ejemplo, del Instituto Nacional de Microbiologa de Madrid.

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7.- TRATAMIENTO: La exploracin neurolgica y respiratoria es la que debe decidir sobre la necesidad de un posible ingreso en UCI para vigilancia o tratamiento de la insuficiencia respiratoria. La descontaminacin digestiva (lavado + carbn) slo se contempla si el paciente es visto en las primeras 3-4 horas tras la ingesta del alimento implicado. Existe un suero antibotulnico, pero la disponibilidad del mismo es muy difcil (consultar a Farmacia). Se reserva slo para casos graves con compromiso respiratorio de origen neurgeno. Para el modo de administracin ver el prospecto de los viales. Habitualmente se usan 2 viales, repetidos al cabo de 12 horas, pero su eficacia no ha sido bien demostrada. El uso de anticolinestersicos como el edrofonio, no se aconsejan como teraputica (slo como test diagnstico). 8.- COMENTARIOS: Los pacientes vistos en Urgencias con menos de 48 horas de evolucin, han de ser ingresados para observacin de al menos 24 horas ms, puesto que el fallo respiratorio puede presentarse dentro de este perodo de tiempo. Realice un parte judicial.

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1.- PRODUCTO TOXICO: CAFEINA 2.- MEDICAMENTOS que contienen cafena: OptalidnR, ActrnR, AnalgilasaR, CafergotR, CafiaspirinaR, etc. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las intoxicaciones por cafena son siempre por va oral, por abuso de alimentos, bebidas o medicamentos que contienen cafena (en Espaa hay 75 medicamentos registrados que contienen cafena). Los sntomas ms frecuentes son gastrointestinales (nuseas y vmitos), neurolgicos (insomnio, inquietud, acfenos, convulsiones) y cardiovasculares (taquicardia sinusal, arritmias). 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: En nuestro Hospital se detecta la cafena en orina, pero no se cuantifica. 6.- TRATAMIENTO: Los vmitos son espontneos y como hay un potencial riesgo de convulsiones, no se aconseja la ipeca. Es preferible el carbn activado. Proteger la mucosa gstrica con anticidos. No hay antdoto. No procede nunca la depuracin renal ni extrarrenal. 7.- DOSIS TOXICAS: 1 taza de caf contiene unos 100 mg de cafena, caf descafeinado, 5 mg, t, 50 mg, chocolate, 30 mg por vaso, coca-cola, 50 mg por vaso. Cafena

Una pastilla de optalidnR tiene 25 mg de cafena La dosis txica del adulto se situa a partir de los 500 mg (5 cafs seguidos o 50 descafeinados !!!) y la potencialmente mortal en unos 10 g, pero hay importantes factores de tolerancia. 8.- COMENTARIOS: El pico plasmtico se alcanza al cabo de 1-2 horas de la ingesta, pero la semivida de eliminacin a dosis txicas puede alargarse hasta 15-16 horas, por lo que los enfermos pueden estar sintomticos varias horas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: CANNABIS

Figura.- Cannabis sativa. Tomada de: http://www.usdoj.gov/dea/pubs/intel/99024/99024.html 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En Espaa el cannabis se consume mayoritariamente fumado y, en ocasiones, ingerido por va oral. Las dosis "teraputicas" producen euforia y bienestar. En algunos individuos, este consumo genera ansiedad, trastornos de la percepcin y reacciones de pnico. Las dosis "txicas" producen sntomas similares a la intoxicacin etlica, con fase inicial de agitacin y posteriormente de depresin, con sensacin de mareo, incoordinacin motora y vasodilatacin conjuntival. Algunos pacientes pueden presentar vmitos. La causa ms frecuente de consulta al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, tras fumar cannabis, suele ser un paraxismo ansioso (sensacin de ahogo, palpitaciones, precordialgia, temblor distal, temor al descontrol, etc.). Algunos pacientes se muestran agitados y pueden llegar a tener alucinaciones. Los efectos pueden potenciarse por el muy frecuente consumo asociado de alcohol. Las constantes clnicas no suelen estar alteradas. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Los princios activos se identifican en orina, incluso 7 das despus del consumo. Cannabis sativa, Hachs, Grifa, Marigana, Marijuana, "Porro", "Chocolate", "Mara", etc. No est comercializada, pero es la droga ilegal ms asequible. Delta-9-tetrahidrocannabinol

7.- TRATAMIENTO: Estos pacientes consultan sobre todo en la fase de excitacin-agitacin. Pueden sedarse con benzodiacepinas (p.e., 5-10 mg de diazepam sublingual). La intoxicacin es leve y autolimitada y, en general, no proceden otras medidas. El cannabis no tiene antdoto. Nunca est indicada la depuracin renal o extrarrenal. 8.- DOSIS TOXICAS: Hay importantes fenmenos de sensibilidad y tolerancia, por lo que es difcil precisar la dosis. No se conoce mortalidad asociada al consumo de cannabis.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Aldicarb, Bendicarb, Carbaril, Carbofurano, Metiocarb, Metomilo, Promecarb, Oxamilo, Propoxur, etc... 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Signos y sntomas muscarnicos: Aumento de la secrecin bronquial y broncoconstriccin, sudacin, salivacin, lagrimeo, nuseas, vmitos, diarreas, dolor clico intestinal, incontinencia urinaria y fecal, bradicardia, bloqueos de conduccin, hipotensin, miosis y visin borrosa. Signos y sntomas nicotnicos: Fasciculaciones de la musculatura estriada, debilidad muscular, parlisis y calambres, taquicardia, hipertensin, hiperglucemia y palidez. Los carbamatos atraviesan mal la barrera hematoenceflica y, a diferencia de los organofosforados, es poco previsible que hayan manifestaciones neurolgicas centrales tipo coma o convulsiones. La evolucin durante las primeras 24-48 horas puede ser oscilante: el enfermo puede llegar con signos de grave intoxicacin, mejorar con el tratamiento y empeorar horas mas tarde con grave insuficiencia respiratoria. Por ello, el enfermo debe ser mantenido en observacin en un rea donde se pueda ser percatado este deterioro, an en casos aparentemente poco graves. El paciente puede fallecer por parada cardaca o respiratoria. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El laboratorio de toxicologa determina slo las colinesterasas sricas o pseudocolinesterasas, pero son suficientes para seguir el caso; sin embargo, la pauta terapetica se establecer en base al estado clnico del paciente y no al nivel de colinesterasas. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Si se ha de intubar y relajar al paciente, no utilizar succinilcolina. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Vaciado gstrico: Si la dosis es txica y el tiempo de ingesta corto, administre ipecacuana o realice un lavado (vea dosis de ipeca, modo de practicar el lavado y contraindicaciones en la parte general de estos protocolos). De todos modos, aunque el tiempo transcurrido desde la ingesta sea largo, practique sistematicamente tambin el lavado gstrico, ya que una intoxicacin por insecticidas por va oral es siempre peligrosa. En caso de ingesta, la administracin de carbn activado est plenamente justificada tras la prctica del lavado gstrico. Su administracin acostumbra a ser mal tolerada (vmitos) y adems la atropinizacin favorece el ileo; sin embargo, como la descontaminacin intestinal es muy importante se administrar, en caso necesario, metoclopramida iv (para mejorar la tolerancia gstrica) y sulfato sdico (30 g) para forzar la catarsis. Ser necesario ir repitiendo el carbn (cada 3 horas) y el catrtico (cada 12 horas), durante unas 24 horas, para garantizar la limpieza intestinal. Vigilar la respuesta digestiva y los posibles trastornos hidroelectrolticos tras la administracin de estas substancias. Es un grave error olvidarse de esta descontaminacin digestiva enrgica en cualquier ingesta de estos insecticidas. La atropina se indica si: bradicardia, sialorrea, broncoplejia, vmitos o diarreas espontneos. La miosis refuerza la indicacin. La dosis vara en funcin de las necesidades clnicas, alrededor de 1 mg cada 2-3 min. Si se constata que las necesidades son altas, puede suministrase en perfusin continua, disuelta en suero glucosado o fisiolgico. La atropina no regenera las colinesterasas, ni solventa el coma ni la incompetencia muscular. CARBAMATOS INSECTICIDAS INSECTICIDAS DE TIPO CARBAMATO CarbarilR, BaygonR, etc...

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La atropina se suspende si: Intoxicacin atropnica (delirio o alucinaciones, con midriasis, taquicardia, rubor cutneo, sequedad de piel y mucosas); no confundir esta situacin con las manifestaciones neurolgicas de la intoxicacin. La pralidoxima y la obidoxima no estn indicadas en la intoxicacin por carbamatos, a menos que se ignore el tipo exacto de insecticida, o se haya mezclado el carbamato con un organofosforado, o se trate de intoxicaciones muy graves (ver dosis en ORGANOFOSFORADOS INSECTICIDAS). La diuresis forzada, la hemodialisis o la hemoperfusin no estn indicadas. 8.- DOSIS TOXICAS: Muy variable segn el tipo de producto implicado. El aldicarb, carbofurano, metomilo y oxamilo son de los ms txicos. 9.- COMENTARIOS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. Muchos pacientes que han inhalado estos insecticidas sufren ms el efecto de la sofocacin y de la accin irritante de los mismos (o de sus disolventes) sobre el arbol respiratorio, que no una verdadera intoxicacin. Muchos de estos insecticidas van disueltos en hidrocarburos. En caso de vmitos o lavado gstrico intempestivo, puede ocasionarse una neumona lipoidea muy grave con distress respiratorio, que podra llegar a ocasionar tambin la muerte del paciente.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: 4.1.- INTOXICACIN AGUDA: Es una intoxicacin cada vez ms frecuente, ya que la carbamazepina, adems de su utilizacin como antiepilptico y en la neuralgia del trigmino, est siendo muy utilizada por los psiquiatras en los trastornos de la personalidad y en la adiccin a drogas de abuso. Pueden establecerse 5 estados clnicos progresivos: I) II) III) Ataxia, nistagmus. Obnubilacin, estupor. Alternancia entre el coma reactivo, la agitacin, las alucinaciones, los movimientos mioclnicos o coreiformes, etc. Es relativamente frecuente que el enfermo vaya entrando y saliendo de un coma superficial. Tambin son frecuentes las alterancias midriasis-miosis. Coma reactivo, reflejos presentes o exaltados, midriasis (muy frecuente), movimientos oculares incoordinados, convulsiones, movimientos de descerebracin, etc. Coma arreactivo. Hipoventilacin. Posible status epilptico (poco frecuente) y cardiotoxicidad: bradicardia y shock (ms frecuente). CARBAMAZEPINA TegretolR Carbamazepina

IV) V)

La ataxia y, sobre todo, el nistagmus, han de estar SIEMPRE presentes para el diagnstico clnico de intoxicacin por carbamazepina en un paciente consciente. La midriasis puede estar ausente. La carbamazepina puede generar una cardiotoxicidad parecida a la de los antidepresivos tricclicos (su estructura qumica es similar); por ello, la prctica de un ECG es imprescindible. Recuerde que la carbamazepina es relativamente radio-opaca y que, por tanto, una radiografa simple podra confirmar (pero no siempre) la ingesta de una sobredosis o la ineficacia de un vaciado gstrico. Hemos comprobado en nuestro Hospital siete hechos en relacin a la intoxicacin aguda por carbamacepina que merecen resaltarse: - Que puede haber vmitos, - Que el enfermo puede pasar un tiempo relativamente largo antes de entrar en coma, - Que en los enfermos que entran en coma, la frecuencia de hipotermias y neumonas por aspiracin es muy alta, - Que el nistagmus y la ataxia estn prcticamente siempre presentes, - Que la carbamazepina puede tener un marcado efecto de hormona antidiurtica, lo cual puede producir oliguria, hipervolemia, hiponatremia y edema agudo de pulmn a las 24 horas de una intoxicacin grave, - La trombopenia severa es un efecto adverso posible en pacientes que toman este frmaco y que, excepcionalmente, puede ser visto en casos de intoxicacin aguda, - Que concentraciones claramente txicas (> 20 mcg/mL) pueden ser asintomticas (salvo nistagmus). La vida media del frmaco se alarga mucho con la sobredosis y, adems, el principal metabolito es tambin activo, por lo que muchas veces, los efectos clnicos de la intoxicacin se prolongan ms de 48 horas. 4.2.- INTOXICACION CRNICA: Algunos pacientes en tratamiento, desde hace meses o aos, acaban desarrollando una intoxicacin crnica por acmulo del frmaco debido a varios factores: suele ser gente de edad avanzada con reduccin de excrecin y metabolizacin, pueden errar en la dosis algunos das, pueden tomar otros frmacos que interfieren con las vas metablicas de la carbamazepina, etc. La sintomatologa es insidiosa pero predominan los sntomas neurolgicos, muy en particular la ataxia, lo que provoca caidas al suelo. Pueden haber tambin trastornos cognitivos y del nivel de conciencia, y se han descrito manifestaciones digestivas en forma de vmitos y reaccin pamncretica. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA:

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Pueden establecerse 5 estados clnicos progresivos en funcin del nivel de carbamazepina en sangre: 4-12 mcg/mL 12-16 mcg/mL 16-24 mcg/mL 24-40 mcg/mL 40-60 mcg/mL > 60 mcg/mL Niveles teraputicos. Ataxia, nistagmus. Obnubilacin, estupor. Alternancia entre el coma reactivo, la agitacin, alucinaciones, movimientos coreiformes, etc. Coma reactivo, reflejos presentes o exaltados, midriasis, riesgo de convulsiones, movimientos de descerebracin, etc. Coma arreactivo. Hipoventilacin. Posible status epilptico (poco frecuente) y cardiotoxicidad (mas frecuente).

En la intoxicacin aguda, a veces hay discordancias entre la clnica y la analtica, debido a que la absorcin de la carbamazepina es muy lenta (con lo cual niveles inicialmente bajos pueden acabar cursando con un cuadro clnico grave). En pacientes consumidores crnicos del frmaco, es frecuente que haya un fenmeno de tolerancia, de modo que pacientes con altas concentraciones de CBZ estn, por ejemplo, conscientes. Desde el punto de vista analtico puede haber una reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos. 6.- TRATAMIENTO: 6.1.- INTOXICACIN AGUDA POR CARBAMAZEPINA: 6.1.1.- Medidas de soporte general Antes que nada, valorar la situacin neurolgica y cardiovascular. Como la CBZ no tiene antdoto, quizs procedan ya iniciar maniobras sintomticas de la hipoventilacin, hipotensin, etc. Practique un ECG, y deje monitorizado a todos los pacientes en coma o con trastornos en el ECG convencional. El coma profundo aconseja una intubacin precoz por tres motivos frecuentemente asociados: la hipoventilacin, la frecuencia de neumonas aspirativas y la necesidad de descontaminar el tubo digestivo. El shock es un signo de mucha gravedad. Aporte expansores plasmticos y, si es preciso, dopamina a dosis alfa o norepinefrina. Si el shock cursa con trastornos graves de la conduccin, puede ser un shock cardiognico; intente colocar un catter de Swan-Ganz. Si no es posible poner el Swan o se confirma el factor cardiognico, aada expansores plasmticos hasta que la PCP sea al menos de 16-18 mmHg y dobutamina como primeras medidas, lleve el pH sanguneo hasta 7'45-7'50 con ayuda de bicarbonato sdico, y si an as sigue en shock aada, finalmente, norepinefrina. Si se comprobase un shock cardiognico refractario a las drogas vasoactivas, podra estar indicado un baln de contrapulsacin durante algunas horas. Las convulsiones se tratarn con benzodiazepinas y, si son refractarias, con barbitricos. Intente evitar el uso de fenitona por no potenciar la cardiotoxicidad. 6.1.2.- Descontaminacin digestiva Vaciado gstrico: Vea algoritmo general de descontaminacin digestiva. Cuanto ms grave sea la intoxicacin, ms se alarga el tiempo til de descontaminacin, porque la CBZ se absorbe lentamente. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Si ha utilizado ipeca, espere 1 hora y administre 25 g de carbn en dosis nica (puede darlo por va oral si el paciente est consciente). Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. Adems, en los casos clnicamente muy graves, deben darse dosis reiteradas porque se ha demostrado con ello el fenmeno de la "dialisis intestinal" (adems de la dosis inicial de 25 g, puede pautar 25 g de carbn cada 3 horas, y 30 g de sulfato sdico cada 12 horas, hasta un mximo de 24 horas o menos si el paciente recupere la conciencia o aparezcan diarreas profusas). La carbamazepina tiene "per se" una tendencia a formar conglomerados en la luz gastrointestinal, por lo que en los casos graves, el uso de una dosis de catrtico (sulfato sdico) es siempre aconsejable, en particular si adems se utiliza carbn activado a dosis repetidas. 6.1.3.- Medidas para aumentar la eliminacin Excepcionalmente, en pacientes muy graves (status epilptico, cardiotoxicidad) y con niveles superiores a 60 mcg/mL, puede plantearse la hemoperfusin (HP) con carbn activado. Niveles elevados (> 60 mcg/mL) no justifican nunca per se la prctica de HP, sino se acompaan de signos de alta gravedad clnica. La hemodiliasis sera siempre ineficaz (alta unin a protenas plasmticas).

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La diuresis forzada no est indicada. 6.1.4.- Antdotos: La carbamazepina no tiene antdoto. 6.2.- INTOXICACIN CRNICA POR CARBAMAZEPINA: Cuando se trata de una intoxicacin crnica, o de un desajuste teraputico o simplemente del hallazgo de unos niveles altos de carbamazepina en el curso de una monitorizacin, el tratamiento se reduce a: 1) Suspender la administracin del frmaco. 2) Descartar factores que hayan favorecido esta intoxicacin (hepatopata, hipoalbuminemia). 3) Tratamiento sintomtico (la molestia ms frecuente es la ataxia; recomendar reposo en cama y prevenir a la familia del riesgo de cadas). 4) Excepcionalmente podra plantearse en enfermos muy sintomticos o con niveles muy elevados el ingreso para observacin (riesgo de convulsiones y cardiotoxicidad), la monitorizacin del ECG y el uso (aunque no se trate de una intoxicacin aguda) de carbn activado (25 g cada 4 horas) combinado con sulfato sdico (30 g cada 12 horas) hasta que el enfermo mejore o aparezcan diarreas profusas; tiempo mximo de carbn: 24 horas. 7.- DOSIS TOXICAS: La dosis txica en el adulto es de 3 g, equivalente a unos 8 comp de TegretolR de 400 mg. La dosis de coma en el adulto es de unos 6 g (16 comp de Tegretol-400). La dosis mortal en el adulto est por encima de los 40 g (100 comp de Tegretol-400). Sin embargo, dado el habitualmente dificil conocimiento de la dosis afirmada y/o absorbida, y la relativamente buena correlacin entre toxicidad y concentraciones plasmticas, son stas las que mejor guan el diagnstico, el pronstico y la evolucin. 8.- COMENTARIOS: El pico plasmtico, en caso de sobredosis, puede llegar a tardar hasta 24 horas. Por ello, es conveniente siempre mantener una observacin de al menos 24 horas postingesta, en todas las intoxicaciones por carbamazepina, aunque lleguen asintomticos. El record de niveles de carbamacepina en nuestro Hospital estaba en 64 mcg/mL, habindose recuperado el paciente en 48 horas sin dialisis ni hemoperfusin. Sin embargo, en enero de 1997 ingres una paciente a 92 mcg/mL, falleciendo a las 14 horas en shock cardiognico a pesar de la hemoperfusin. Una paciente de 29 aos, intoxicada con este frmaco y con concentraciones de 35 mcg/mL desarroll un edema agudo de pulmn no cardiognico con distress respiratorio a las 24 horas de la intoxicacin. No pudo descartarse la broncoaspiracin. Una paciente de 50 aos, con una intoxicacin por carbamacepina y tricclicos, desarroll a su ingreso el 13/9/99 un shock mixto refractario, a pesar de que los niveles de ambos frmacos (24 y 600 mcg/mL respectivamente) sugeran slo una intoxicacin moderada. Esta asociacin parece pues peligrosa.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Frmaco de baja toxicidad: Nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin ortosttica o hipertensin arteriale inquietud. La semivida de eliminacin del frmaco es corta, por lo que las manifestaciones citadas suelen ser autolimitadas. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No disponible en nuestro Hospital 6.- TRATAMIENTO: Vea algoritmo general de descontaminacin digestiva. El resto es sintomtico. 7.- COMENTARIOS: Una paciente atendida el 1-VIII-96, tras ingerir 50 comp de Sinemet plus, permaneci asistomtica. CARBIDOPA SINEMETR (asocia carbidopa y levodopa) CARBIDOPA

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.1 ACIDOS: Acido clorhdrico7 (salfumn, sal-fumante, cido fumante, ClH, etc.) Acido clorhdrico + ntrico (agua regia) Acido flourhdrico8 Acido ntrico (agua fuerte) cido sulfrico, Etc. Leja9 (hipoclorito sdico) Sosa custica Amonaco (sal amonaca) 10, Etc. CAUSTICO CORROSIVO Multitud

4.2 ALCALIS:

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de consulta por custicos en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital es la ingesta, accidental o suicida, de un producto de uso domstico, en particular la leja, el amonaco y el salfumn o cido clorhdrico (vea tambin los protocolos de los diferentes productos, que estn clasificados por su principal utilidad: detergentes, abrillantadores, etc.). Hay tal variedad de productos comercializados y que son custicos, con composiciones y concentraciones diferentes, que es dificil unificar en un protocolo todo lo que puede suceder. Le aconsejamos que contacte con nuestra Unidad para precisar los aspectos clnicos y teraputicos. 5.1 INGESTA: Es potencialmente grave o mortal, segn el tipo de custico, la cantidad y la concentracin. En general, los pacientes que han ingerido un producto custico suelen aquejar odinofagia, disfagia, retroesternalgia y epigastralgia, con sialorrea, y han presentado nuseas y vmitos que en ocasiones tienen contenido hemtico. A la exploracin fsica, puede observarse depapilacin lingual y lesiones descamativas o escaras en los labios y cavidad orofarngea. En los casos muy graves, los pacientes no pueden deglutir (o si lo intentan, tienen accesos de tos porque broncoaspiran), estn disfnicos, tienen gran sialorrea, y se observaran escaras y necrosis en la cavidad orofarngea; la palpacin abdominal suele ser dolorosa y pueden estar disnicos o en shock. El shock y la reaccin peritoneal sugiere la perforacin gstrica. La perforacin esofgica es excepcional. La tos, la disnea y la insuficiencia respiratoria sugieren la broncoaspiracin o la inhalacin de un custico muy voltil. Por todo ello, se aconseja hacer siempre una radiografa simple de trax y otra de abdomen. La endoscopia es la exploracin bsica en todo presunto causticado. Se realizar siempre que se sospeche la ingesta de un custico potente, concentrado o en gran cantidad y/o cuando se comprueben lesiones custicas orofaringeas. La ausencia de lesiones orofarngeas no excluye la presencia de lesiones ms bajas. La ingesta de leja, tan frecuente en nuestro medio, cuando ha sido en escasa cuanta y de una leja tipo "neutrex" o ingerida previa dilucin en agua, tiene muy poca capacidad custica, y es el juicio clnico el que debe decidir si se practica o no la endoscopia.

El cido clorhdrico es, a temperatura ambiente, un gas, pero al ser muy soluble en agua, se comercializa en forma lquida y est disponible en muchos hogares espaoles bajo el nombre ms comn de Salfumn, siendo uno de los corrosivos ms potentes que hay en nuestro medio. La ingesta deliberada suele tener consecuencias catastrficas. 8 Acido fluorhdrico: Hay un protocolo especfico (ver fluorhdrico) 9 Leja: Hay un protocolo especfico 10 Amonaco: Hay un protocolo especfico.

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La clasificacin endoscpica de las lesiones inducidas por custicos se rige por la clasificacin de Zargar: Grado 0: Grado I: Grado IIa: Grado IIb: Grado IIIa: Grado IIIb: Grado IV: No hay lesiones Edema e hiperemia Exudados, erosiones, lceras superficiales, sufusiones hemorrgicas. Ulceras circunscritas, profundas reas limitadas de necrosis, ms o menos ulceradas reas extensas de necrosis, ms o menos ulceradas Perforacin

Figura.- Regin cardial con una hernia de hiato de pequeo tamao y Figura.- En el cuerpo gstrico hay una lcera extensa, profunda, bien delimitada, con exudados en su fondo exudados, erosiones y ulceracin superficial (Zargar IIb) Cortesa del Dr. Josep M Bordas (Zargar IIa). Cortesa del Dr. Josep M Bordas CAUSTICACION POR ALCALI

Figura.- En el cuerpo gstrico se aprecia una extensa ulceracin con Figura.- Esfago con edema difuso y alguna lcera superficial un ndulo mucoso preservado (denudacin) con sufusin hemorrgica (Zargar IIIb). Cortesa del Dr. Josep M Bordas (Zargar IIa). Cortesa del Dr. Josep M Bordas CAUSTICACION POR ACIDO

Algunos de estos custicos-corrosivos son voltiles, y su inhalacin puede producir una irritacin de faringe, laringe, glotis, traquea, bronquio y alveolos, que se traduce en forma de tos y disnea y que, excepcionalmente (por ejemplo, con el cido fluorhdrico), pueden llevar al edema pulmonar con hipoxia severa. Algunos productos, como los hexafluorosilicatos, actuan como secuestrantes de calcio y magnesio y pueden inducir arritmias mortales. Por tanto, la causticacin digestiva no excluye la posibilidad de consecuencias extradigestivas graves.

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5.2.- CONTACTO CUTANEO U OCULAR: El contacto cutaneo u ocular con un custico puede producir irritacin quemaduras en la piel y mucosas (queratoconjuntivitis), cuya gravedad depende de la concentracin y del tiempo de contacto, pero que pueden dejar como secuela cicatrices profundas y leucomas. Ver protocolo de quemaduras cutneas o de quemaduras oculares. 5.3.- INHALACION DE VAPORES: Otro problema caracterstico con los custicos domsticos es la inhalacin de la mezcla de leja + salfumm, o de leja + amonaco. Estas mezclas generan vapores de cloro o cloramina que son irritantes para las mucosas: tos irritativa, lagrimeo, sequedad bucal, broncoespasmo e incluso riesgo de EAP . Hemos encontrado tambin casos en que la simple inhalacin de salfumn u otros productos qumicos puede producir, per se, signos irritativos del arbol respiratorio.(ver protocolo de cloro). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. Algunos custicos son, adems, quelantes del calcio y del magnesio (por ejemplo el cido fluorhdrico o los hexafluorosilicatos), y en estos casos tendr inters la determinacin de estos iones. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, el abordaje inicial del causticado es, en forma de algoritmo, el siguiente:

INGESTA DE UN PRODUCTO CUSTICO

Estabilizacin hemodinmica, si procede Estabilizacin respiratoria, si procede

Paciente en shock, acidosis metablica o peritonismo = Sospecha de perforacin Intentar Rx trax y abdomen en bipedestacin Consulta urgente cirugia Si no es esta la situacin, utilizar el siguiente algoritmo

El custico ha sido ingerido hace menos de 60 minutos

El custico ha sido ingerido hace ms de 60 minutos

Deglucin de saliva imposible o desencadena tos

Sntomas digestivos o lesiones orofarngeas

NO

SI

SI

NO

Agua albuminosa 250 mL, v.o.

Rx trax Rx abdomen bipedestacin PERFORACIN?

Rx trax Rx abdomen bipedestacin PERFORACIN?

Observacin 2 horas

Sntomas digestivos o lesiones orofaringeas

NO

SI

NO

SI

ASINTOMATICO: Alta Amalgato v.o. 3 das

NO

SI

ENDOSCOPIA

CIRUGIA

ENDOSCOPIA

CIRUGIA

Observacin 2 horas

Rx abdomen bipedestacin

ASINTOMATICO: Alta Amalgato v.o. 3 das

ENDOSCOPIA

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Verificar la estabilidad hemodinmica y respiratoria y aplicar las medidas sintomticas que se consideren necesarias. Inspeccionar la boca y cavidad orofarngea, auscultar el trax y palpar el abdomen. Pacientes en shock, con acidosis metablica y signos de peritonismo, son de alta sospecha de tener una perforacin gastrointestinal. Intente realizar una radiografa de trax y de abdomen en bipedestacin y consulte de inmediato con ciruga porque la indicacin de laparotoma es muy urgente. En esta situacin no est indicada la endoscopia. No ponga sonda nasogstrica. Slo medidas sintomticas. Si no se trata de la situacin que se acaba de describir, proceda en funcin del tiempo transcurrido desde la ingesta del custico:

7.1.- INGESTA HACE MENOS DE 60 MINUTOS:

7.1.1.- EL ENFERMO PUEDE DEGLUTIR SALIVA Y LA DEGLUCION NO DESENCADENA TOS: Si el estado general est conservado, el enfermo puede deglutir, la deglucin no provoca tos y la ingesta es de hace menos de una hora, realizar enjuagues bucales con agua del grifo y escupir, por si hay restos del producto.A continuacin se realizar la dilucin gstrica del custico mediante la administracin de agua albuminosa, o en su defecto, leche fra o agua fra. La cantidad a administrar es de unos 250 ml (dos vasos de plstico), que se repite al cabo de 5 minutos, suspendiendose en caso de vmitos o de atragantamiento. Si ha pasado ms de 1 hora desde la ingesta, esta dilucin es innecesaria. No se intentar nunca la neutralizacin de cidos usando bases, ni viceversa. No se administrar ipecacuana. No se pondr una sonda nasogstrica. No se realizar el lavado gstrico. No se administrar nunca carbn activado. A continuacin se valorar la indicacin de endoscopia (ver algoritmo). Si tras una observacin de al menos 2 hora, el paciente no aqueja sntomas, la exploracin traco-abdominal es normal y no se observan lesiones orofaringeas, no es precisa la endoscopia y el paciente puede ser dado de alta con un tratamiento ambulatorio con anticidos (amalgato o similar) durante 3 das. Por el contrario, si el paciente est sintomtico o hay lesiones orofarngeas, se practicar una radiografa simple de abdomen en bipedestacin y se indicar la endoscopia (ver luego).

7.1.2.- EL ENFERMO NO PUEDE DEGLUTIR CORRECTAMENTE: Si el estado general est conservado y el enfermo no puede deglutir, o los intentos de deglucin desencadenan tos, no se intentar la dilucin. Se realizar una radiografa simple de trax y otra de abdomen en bipedestacin; descartada la perforacin, se indicar directamente la endoscopia (ver luego) o, en caso contrario, la ciruga. 7.1.3.- EN TODOS LOS CASOS GRAVES: Los enfermos con graves causticaciones a los que se practique ciruga digestiva de urgencia, o aquellos que presenten sntomas respiratorios severos, pueden ser tributarios de una endoscopia respiratoria, para valorar las posibles lesiones en el arbol respiratorio.

7.2.- INGESTA HACE MAS DE 60 MINUTOS: 7.2.1.- EL ENFERMO PRESENTA SINTOMAS DIGESTIVOS o LESIONES OROFARINGEAS: - La dilucin es innecesaria, porque ya es demasiado tarde - No se intentar nunca la neutralizacin de cidos usando bases, ni viceversa. - No se administrar ipecacuana. No se pondr una sonda nasogstrica. No se realizar el lavado gstrico. No se administrar nunca carbn activado. - Se realizar una radiografa simple de trax y abdomen en bipedestacin, y descartada la perforacin se indicar una endoscopia est indicada (ver luego). En caso de sospecha de perforacin, se consultar a ciruga.

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7.2.2.- EL ENFERMO NO PRESENTA SINTOMAS DIGESTIVOS NI LESIONES OROFARINGEAS: - Si tras una observacin de al menos 2 hora, el paciente no aqueja sntomas, la exploracin tracoabdominal es normal y no se observan lesiones orofaringeas, no es precisa la endoscopia y el paciente puede ser dado de alta con un tratamiento ambulatorio con anticidos (amalgato o similar) durante 3 das.

7.2.3.- EN TODOS LOS CASOS GRAVES: Los enfermos con graves causticaciones a los que se practique ciruga digestiva de urgencia, o aquellos que presenten sntomas respiratorios severos, pueden ser tributarios de una endoscopia respiratoria, para valorar las posibles lesiones en el arbol respiratorio. Si se decide practicar la endoscopia, el abordaje teraputico general en funcin de los hallazgos sera, esquemticamente, el siguiente:

ENDOSCOPIA

AUSENCIA DE LESIONES

LESIONES I

LESIONES IIa

LESIONES IIb-IIIa

LESIONES IIIb

ALTA Amalgato v.o. 3 das

ALTA Omeprazol v.o, 20 mg/24 horas, 2 semanas

INGRESO Dieta famis Omeprazol i.v.

INGRESO UCI Dieta famis y omeprazol i.v. Considere corticoides y atb

CIRUGIA

En concreto, la la conducta a seguir a partir de los hallazgos de la endoscopia digestiva es resumidamente la siguiente: AUSENCIA DE LESIONES: El paciente puede ser dado de alta con una teraputica sintomtica (dieta blanda, anticidos tipo amalgato por va oral, durante 3 das). LESIONES GRADO I: El paciente puede ser dado de alta con proteccin de la mucosa esfago-gstrica (omeprazol por va oral, 20 mg cada 24 horas, durante 2 semanas; puede darse tambin lanzoprazol, pantoprazol o rabeprazol) y dieta blanda. Control ambulatorio por su digestlogo.. LESIONES GRADO IIa: Preveer un ingreso para observacin de al menos 24-48 horas. Dieta famis. Inicie la proteccin de la mucosa esfago-gstrica (omeprazol por va intravenosa: bolus de 80 mg seguido de una perfusin contnua de 8 mg/hora; puede darse tambin pantoprazol intravenoso), hidratacin parenteral e ingreso para observacin 24-48 horas.En funcin de la evolucin clnica se decidir la conducta posterior. LESIONES GRADO IIb o IIIa: Prevea un ingreso largo en hospitalizacin convencional (IIb) o en la UCI (IIIa). Dieta famis. Proteccin de la mucosa esfago-gstrica por va parenteral (omeprazol por va intravenosa: bolus de 80 mg seguido de una perfusin contnua de 8 mg/hora; puede darse tambin pantoprazol intravenoso), hidratacin intravenosa y previsin de nutricin parenteral.

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No se ha demostrado que los corticoides sean eficaces para prevenir las estenosis secundarias, pero son de uso habitual en nuestro Hospital (1 mg/Kg/da de metil-prednisolona la primera semana, y descenso progresivo hasta completar tres semanas de tratamiento). El uso sistemtico de antibiticos es controvrsico, ya que algunos autores tambin defienden que reduce la incidencia de estenosis; por otro lado, no es infrecuente que aparezca febrcula-fiebre en las primeras 24 horas. En nuestro Hospital son de uso habitual: aconsejamos cultivos e inicio de amoxicilina-clavulnico o clindamicina. Nueva endoscopia al cabo de una semana. LESIONES GRADO IIIb: Indicacin quirrgica urgente

TRATAMIENTO EN CASO DE LA INHALACION DE VAPORES DE UN PRODUTO CAUSTICO: En caso de que el cuadro clnico est dominado por la inhalacin de vapores de cloro (mezclas de leja y salfumn, por ejemplo), ver la actitud teraputica en el protocolo de CLORO. TRATAMIENTO EN CASO DE CONTACTO CUTANEO U OCULAR: En caso de contacto cutaneo u ocular, el tratamiento consiste en retirar de inmediato toda la ropa contaminada y en iniciar cuanto antes una irrigacin abundante, contnua y prolongada (20 min) de agua, y una posterior (nunca antes) consulta con dermatlogo y/o oftalmlogo, porque las lesiones pueden ser importantes. Vea el protocolo de Quemaduras cutneas o de Quemaduras oculares. Algunos casticos plantean problemas especficos. Vea si hay un protocolo especfico (cido fluorhdrico, etc.).

8.- DOSIS TOXICAS: Un sorbo es cantidad suficiente para producir lesiones digestivas. Muy poco tiempo de contacto puede generar tambin lesiones cutneas u oculares.

9.- COMENTARIOS: Se recomienda en todos los casos la consulta con el digestlogo de guardia. Algunos casticos plantean problemas especficos. Vea si hay un protocolo especfico (cido fluorhdrico, etc.).

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Las cerillas espaolas han dejado, hace ya muchos aos, de contener "fsforo blanco" (muy hepatotxico). El principio activo actual es el CLORATO DE POTASIO (en las cerillas con rascador "liso") o el CLORATO DE POTASIO y el SESQUISULFURO DE FOSFORO en las cerillas con rascador "rasposo", ambos relativamente poco txicos porque cada cerilla tiene escasa cantidad de principio activo. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Orientativamente deben considerarse como cantidades necesarias para producir intoxicacin, la ingesta de 20 cerillas en el nio y 100 en el adulto. Cuando se sobrepasan estas dosis pueden aparecer nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, trastornos hidroelectrolticos, insuficiencia renal, metahemoglobinemia y hemlisis. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Hemograma y bioqumica general y metahemoglobinemia en el paciente sintomtico o de aspecto ciantico 6.- TRATAMIENTO: Cuando se sobrepasan las cantidades citadas previamente, vaciar el estmago con ipeca o apomorfina. Administrar a continuacin 25 g de carbn activado. Para la metahemoglobina, ver metahemoglobinizantes. Para la hemlisis, ver hemolizantes. 7.- COMENTARIOS: No se han descrito intoxicaciones por cerillas en Espaa. CERILLAS "Fsforos"

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Acido cianhdrico, ciangeno, cianuro de sodio, cianuro de potasio, ferricianuro de potasio (rojo de Prusia), cianuro de calcio, cianuro de amonio, oxicianuro de plata, oxicianuro de cobalto, oxicianuro de cobre, oxicianuro de mercurio, oxicianuro de oro, etc. El nitroprusiato a altas y/o prolongadas dosis, genera concentraciones txicas de CN. En los humos de los incendios se inhalan, muchas veces, vapores de CN. El ferrocianuro frrico (azul de Prusia), no puede liberar CN. 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO: Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro, pueden presentarse de tres modos en el Servicio de Urgencias: 3.1.- DESPUES DE LA INHALACION DE ACIDO CIANHIDRICO O DE CIANOGENO: 3.1.1 Pacientes asintomticos: Practique un equilibrio cido-base, y si no hay acidosis metablica puede descartar la intoxicacin; de todos modos, tome las constantes clnicas, haga un ECG y si son normales puede dar el alta si ha pasado > 1 hora desde la exposicin. Si constata acidosis metablica, considere si procede su correccin con bicarbonato, solicite un cido lctico, vuelva a tomar las constantes y repita el equilibrio. Prepare el antdoto (hidroxocobalamina) porque es muy probable que el enfermo entre en la fase siguiente. 3.1.2 Pacientes sintomticos: 3.1.2.1 Taquipnea/Batipnea/Ansiedad: Es el modo ms frecuente de presentacin, ya que el expuesto a este txico teme una muerte inmediata. Practique un equilibrio cido-base, tome las constantes y haga un ECG, y si todo es normal administre diazepam y proceda al alta si ha pasado > 1 hora desde la exposicin. Si constata acidosis metablica, vea teraputica en el siguiente apartado. 3.1.2.2 Taquipnea + Acidosis metablica + Trastornos de conducta-conciencia (cefalea, agitacin, estupor, coma, convulsiones) + Alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, shock): Es un caso grave que debe tratar con: - Correccin de la acidosis con bicarbonato - Mascarilla con reservorio tipo Monagan para dar la mxima FiO2 posible. - Hidroxocobalamina, 5 g/iv en 10 min (2,5 g si pesa < 35 Kg). - Si el paciente no evoluciona bien, o empeora la acidosis lctica, administrar 5 g ms de hidroxocobalamina en 20 min (2,5 g si pesa < 35 KG). - En caso de no disponer de hidroxocobalamina, puede administrase Edta di cobalto (KelocyanorR) 600 mg/iv en 10 min (300 mg si pesa < 35 Kg), repetible una sola vez a los 30 min (slo 300 mg, o 150 mg si pesa < 35 Kg), si el paciente evoluciona mal. - Si a pesar de las anteriores medidas la evolucin es mala, aadir Tiosulfato sdico, 50 mL de una solucin al 20% disuelta en 100 mL de suero fisiolgico a pasar en 10 min. 3.1.3 Pacientes en paro cardiorespiratorio: El paciente puede ser remitido a Urgencias en parada cardiorespiratoria o presentarla poco despus de su llegada. Inicie las medidas habituales de reanimacin, oxigenoterapia al 100 %, correccin de la acidosis lctica con bicarbonato, y administracin inmediata de 10 g de hidroxocobalamina en 10 min (5 g si pesa < 35 Kg). La ausencia de respuesta o una respuesta inestable justifica una nueva dosis al cabo de 30 minutos. An obteniendo una buena respuesta, completar el tratamiento con Tiosulfato sdico, 50 mL de una solucin al 20% disuelta en 100 mL de suero fisiolgico a pasar en 15 min. 3.2.- DESPUES DE LA INGESTION DE UNA SAL: La clave del curso clnico es el tipo de sal, ya que las hay solubles en el contenido gstrico (cianuros de sodio, potasio, calcio o amonio), poco solubles (oxicianuros de plata, cobalto, cobre, mercurio u oro) y prcticamente insolubles (ferrocianuros). Tener siempre mucha CIANURO

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precaucin con este tipo de pacientes, porque pueden desconocer el tipo de sal, o encontrarse stas en vas de absorcin y presentar, por ello, un paro cardiorespiratorio sbito. En cualquiera de estos casos practique siempre, por prudencia, un lavado gstrico (los emticos estn contraindicados) y carbn activado (25 g). Por lo dems, el tratamiento sigue las normas del caso anterior, en funcin del estado del paciente. La diuresis forzada, la hemodilisis, la hemoperfusin o la cmara hiperbrica no estn nunca indicadas. El uso teraputico de agentes metahemoglobinizantes (nitrito de amilo, nitrito sdico) est considerado obsoleto. 3.3 DESPUES DE HEBER INHALADO HUMO DE UN INCENDIO: Ver este protocolo. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El Laboratorio de Toxicologa del HCP puede identificar, pero no cuantificar, cianuro en muestras biolgicas. Aunque esta cualificacin se puede obtener con relativa rapidez, el tratamiento de estos pacientes intoxicados puede ser una URGENCIA VITAL y no puede estar pendiente de este resultado, por lo que se ha diseado una actitud teraputica basada en la clnica. No obstante, pida este anlisis toxicolgico. El equilibrio cido-base y la lactacidemia son marcadores indirectos e inespecficos, pero ms asequibles. Si ha excluido otras causas, una acidosis metablica con un lctico superior a 80 mg%, es muy sugestivo de intoxicacin por cianuro. 8.- DOSIS TOXICAS: Difciles de precisar por los diferentes productos y vas de absorcin. 9.- COMENTARIOS: Notifique a Farmacia el uso de la hidroxocobalamina, para una reposicin inmediata.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La llamada intoxicacin por ciguatera es una toxi-infeccin alimentaria secundaria a la ingesta de peces de aguas tropicales, en particular del Golfo de Mjico, como la barracuda, la canela, el delfn, la anguila, el emperador, el mero, etc., que estn contaminados por una bacteria (Gambierdiscus toxicus) productora de tres toxinas: ciguatera, maitotoxina y escaritoxina. El sndrome se inicia entre minutos y varias horas post-ingesta, siendo el sntoma caracterstico las parestesias. Tambin hay manifestaciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarreas no hemticas, dolor abdominal e hipo) y cardiovasculares (bradicardia, hipotensin). Otros sntomas son las mialgias, sensacin de fro-calor, fiebre, flash facial, odontalgia, trastornos de visin, disfona, sialorrea, sudacin, prurito, cefalea, ataxia y, en casos graves, depresin respiratoria, parlisis musculares y trastornos de la conciencia. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: No hay antdoto. Administrar una dosis de carbn activado si hace menos de 2-3 horas desde la ingesta. Rehidratar y reponer electrolitos, en caso necesario. Una vez rehidratado, si el enfermo tiene sntomas neurolgicos administrar Manitol al 10%, 500 mL en 2 horas, dosis nica. El resto de medidas son sintomticas. El sndrome puede durar varios das, por lo que los enfermos pueden ser dados de alta tras un perodo mnimo de observacin de 6 horas y la constatacin de una estabilizacin o mejora de los sntomas. 7.- COMENTARIOS: En Espaa se han descrito casos en pacientes recin llegados de viajes de reas endmicas. Una vez dado de alta, enve el paciente para control a la Consulta Externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica CIGUATERA INTOXICACION POR CIGUATERA Ciguatera

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Se trata de un antihistamnico, con efectos sedantes sobre el SNC y leve accin anticolinrgica. Por ello el paciente puede presentar somnolencia, estupor o coma superficial. Puede haber midriasis, boca seca y taquicardia. Algunos pacientes, ms los nios, pueden presentar agitacin o delirio. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede 6.- TRATAMIENTO: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. No procede la diuresis forzada, ni la depuracin renal o extrarrenal No hay antdoto. 7.- COMENTARIOS: La experiencia de nuestro Hospital sugiere que habitualmente es una intoxicacin poco grave. CIPROHEPTADINA Tnico Juventus, Periactn, Actilevol, Glotone, Stolina, etc. Ciproheptadina

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: CLENBUTEROL SPIROPENT VENTOLASE Clenbuterol

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

El clenbuterol es un simpticomimtico con actividad preferente 2, y en consecuencia la sobredosificacin, ya sea del preparado farmacutico o de carne adulterada (sobre todo hgado) con este producto, produce los tpicos sntomas de hiperactividad simptica: inquietud, temblores, palpitaciones, taquicardia, hipertensin arterial, cefalea, vrtigo, nuseas, fiebre, escalofros y, excepcionalmente, arritmias, hipotensin y convulsiones. No se ha descrito mortalidad. La vida media de este producto es corta, y en unas 6 horas, los signos y sntomas desaparecen espontneamente. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Este principio activo es detectable en la orina. 6.- TRATAMIENTO: Si se ha ingerido el medicamento, la ipeca est contraindicada (riesgo de convulsiones). Administre carbn activado. No debe forzarse la diuresis ni practicar tcnicas de depuracin extrarrenal. Si se ha ingerido carne adulterada, cuando el paciente acude al Hospital suelen haber pasado ya ms de 3 horas, y las medidas de descontaminacin digestivas no son eficaces. El cuadro suele ser leve y autolimitado. Si los signos simpticomimticos son destacados, pueden frenarse con un -bloqueante, como el propranolol a la dosis inicial de 1 mg iv lento o 10 mg por va oral. El resto del tratamiento es sintomtico 7.- COMENTARIOS: Aunque el clenbuterol es un medicamento de uso legal en nuestro pas como broncodilatador, este principio activo se ha puesto de moda por haber sido utilizado ilegalmente para engordar el ganado. En consecuencia, se han atendido, tambin en nuestro Hospital, bastantes casos de pacientes con un sndrome simpticomimtico tras haber consumido carne de ternera, en particular hgado. Tambin se ha utilizado como dopante en la prctica de deportes. Si se tratase de una intoxicacin alimentaria, es probable que est ante un caso de un brote epidmico, por lo que deber cursar parte al Juzgado de Guardia y prevenir a los responsables de Urgencias de otros Hospitales prximos y, eventualmente, al Instituto de Salud Pblica del Ayuntamiento donde est presumiblemente ubicado el origen del brote. Si el alimento ha sido consumido en un establecimiento pblico, notifqueles telefnicamente la sospecha.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: CLOMETIAZOL CLORMETIAZOL HEMINEURINA DISTRANEURINER cps de 192 mg y ampollas de 4.000 mg ! CLOMETIAZOL

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

El clometiazol es un frmaco derivado de la vitamina B1 con propiedades sedantes, hipnticas y anticonvulsivantes. En nuestro pas, su principal indicacin es la sedacin, en particular en pacientes alcohlicos crnicos. La administracin iv de este frmaco es MUY PELIGROSA por el riesgo de parada respiratoria. La experiencia en el HCP confirma este hecho. La sobredosis oral produce una disminucin del nivel de conciencia similar a la de otros psicofrmacos, pero con mayor aparicin de sialorrea, hipotensin, hipotermia e hipoventilacin que puede llegar, como ya se ha citado, a la apnea. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El clometiazol no se detecta en nuestro laboratorio. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. No hay antdoto, ni est indicada la depuracin renal ni extrarrenal. 8.- DOSIS TOXICAS: La dosis txica en el adulto es superior a 1'5 g (equivalente a unas 8 cpsulas), y en el nio de 0'05 g/Kg (equivalente a 2-3 cpsulas para un nio de + 10 Kg). 9.- COMENTARIOS: La adiccin al clometiazol es relativamente frecuente en nuestro medio (frmacodependencia) y, por ello, es posible la presentacin de un sndrome de abstinencia. En un paciente en coma profundo por ingesta de este frmaco, es posible que el screening de farmacos que realiza actualmente (sept 2002) el laboratorio de toxicologa, sea informado como negativo.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2 NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La clonidina es un agonista adrenrgico alfa-2 selectivo, utilizado, paradjicamente, en el tratamiento de la hipertensin arterial, y para combatir el sndrome de abstinencia a opiceos, alcohol y tabaco. En caso de sobredosis produce hipotensin arterial, bradicardia, bradipnea, bradipsiquia, miosis y letargia. Los casos graves pueden cursar con coma profundo, apneas y paros sinusales. Estas mismas manifestaciones clnicas pueden ser tambin el resultado de una reaccin idiosincrsica al tratamiento, ms que la consecuencia de una intoxicacin. Tambin se han descrito episodios de hipertensin arterial. Aunque la semivida de eliminacin es corta (12 horas), las manifestaciones pueden persistir varios das. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No est disponible pero, adems, tampoco hay correlacin entre las concentraciones plasmticas y el cuadro clnico. 6.- TRATAMIENTO: La ipeca est contraindicada porque el paciente puede hipotensionarse y perder la conciencia con rapidez. Vea el algoriymo general de descontaminacin digestiva. Expander el volumen en caso de hipotensin. Si el pacientre entra en shock, iniciar dopamina a dosis alfa o norepinefrina. En los casos graves, con coma o depresin cardiorespiratoria, debe ensayarse la respuesta a la naloxona: 04 mg/iv, repetible cada 5 min, hasta obtener respuesta o hasta una dosis total de 4 mg. En caso de hipertensin arterial, puede ser til la administracin de nitroprusiato. El resto del tratamiento es sintomtico. No est indicada la diuresis forzada ni la hemodilisis. 7.- DOSIS TXICAS: > 1 mg. CLONIDINA Catapresn Clonidina

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa mas frecuente de inhalacin de gas cloro en nuestro medio es la mezcla en el hogar de LEJIA con SALFUMAN o de LEJIA con AMONIACO. Con menor frecuencia se observa tambin en la inhalacin simple de salfumn (cido clorhdrico). El accidente industrial es tambin relativamente frecuente (escapes en industrias productoras), as como los accidentes en piscinas que usan el cloro como desinfectante. En todos estos casos puede aparecer lagrimeo (por querato-conjuntivitis), irritacin faringo-larngea, tos seca +++, taquipnea ++, sibilancias + y sensacin de disnea y quemazn torcica; en los casos graves puede haber un broncoespasmo severo y, en los muy graves, aparecer, a veces al cabo de 2-3 horas, un edema agudo de pulmn, por lo que los pacientes que llegan sintomticos al Hospital han de permanecer unas horas en observacin (mnimo 6 horas). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. La concentracin del ion cloro (Cl-) en sangre, no se ve nunca afectado por esta intoxicacin. 7.- TRATAMIENTO: Si el paciente tiene sntomas repiratorios (tos irritativa, disconfort farngeo, broncoespasmo), se recomienda aplicar mascarilla con oxgeno (aunque no est ciantico) con CAZOLETA NEBULIZADORA. En dicha cazoleta se pondrn 3 ml de bicarbonato sdico 1 molar + 7 ml de agua bidestilada; no aada a esta cazoleta broncodilatadores, pero el paciente puede recibir los broncodilatadores en forma de inhalacin (Pulmicort, 4 inh/4horas, Salbutamol o Atrovent, hasta que mejoren los sntomas) y/o por va sistmica (los pacientes sintomticos deben recibir 1 mg/Kg de metil-prednisolona/iv/4h hasta que mejoren los sntomas). Esta nebulizacin bicarbonatada es til durante la primera hora de estancia en Urgencias y slo si hace poco tiempo (menos de 3 horas) que se ha producido la inhalacin del cloro. Pasados estos perodos de tiempo puede continuar con oxgenoterapia convencional si el paciente lo precisa. Si hay mucha tos irritativa, que muy probablemente la habr, administre codena por va oral. El paciente puede necesitar tratamiento sintomtico durante 2-3 das. Realice una radiografa de trax y, en los casos sintomticos, una gasometra arterial. Los casos graves harn edema pulmonar e hipoxemia; en estos casos piense siempre en la posibilidad de un fracaso respiratorio por fatiga muscular y/o broncoespasmo y/o edema pulmonar. El tratamiento, en este caso, ser sintomtico. La queratoconjuntivitis, si est presente, requiere tambin un tratamiento sintomtico. 8.- DOSIS TOXICAS: Respirar mas de 1 ppm 9.- COMENTARIOS: En alguno de estos pacientes, sobre todo los mas graves, puede quedar como secuela una hiperreactividad bronquial y trastornos de la funcin respiratoria, por lo que debe remitirlos siempre para control ambulatorio a una consulta externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica CLORO GAS CLORO CLORO

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: La informacin que aqu se va a referier es para la cloroquina. Sin embargo, es probable que la amodiaquina, broxiquinolina, cicloquina, diyodohidroxiquina, yodoclorohidroxiquina, mepacrina, nivaquina, primaquina, pamaquina, pentaquina y plasmocid, se comporten de un modo similar y que deban tratarse del mismo modo. 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Esta intoxicacin es potencialmente MORTAL, por cardiotoxicidad, dentro de los 30 minutos que siguen a la entrada del paciente en Urgencias. Ya han habido 2 experiencias en este sentido en nuestro Hospital. El paciente puede debutar con una parada cardiorespiratoria sin prdromos. En otras ocasiones puede presentar trastornos visuales, agitacin, nuseas y vmitos, convulsiones y coma, y posteriormente hipotensin, shock y paro. Los trastornos del ECG son el mejor ndice de gravedad. Se inician con trastornos de la repolarizacin y se siguen de grados diversos de bloqueo de conduccin, arritmias y asistolia o fibrilacin. La hipokalemia es frecuente. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se hacen anlisis de antipaldicos en nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. El tratamiento de esta intoxicacin puede requerir dos antdotos: ADRENALINA (ampollas de 1 ml con 1 mg) y DIAZEPAM (ampollas de 2 ml con 10 mg). Todava no se conoce el mecanismo por el que el diazepam atenua algunos de los efectos cardiotxicos de la cloroquina, aunque s se ha demostrado que el diazepam es un agonista de los receptores perifricos de las BZD y que dichos receptores pueden estar en relacin con los canales del calcio cardacos. Por otro lado, la epinefrina (adrenalina) se ha mostrado, en estudios clnicos y experimentales, como el agente inotrpico, cronotrpico y vasoconstrictor de eleccin, y aunque no sea tampoco un antdoto en el sentido estricto de la palabra, su papel es muy destacado en las intoxicaciones graves. DOSIFICACION: A todos los pacientes con sospecha fundada de haber ingerido ms de 30-40 mg/Kg de cloroquina (lo que equivale, para un indivduo de 60 Kg a slo 8-10 comprimidos de RESOCHIN !) y que reunan cualquiera de las siguientes caractersticas: Shock o Arritmias ventriculares o Trastornos intraventriculares de la conduccin cardaca se les debe administrar un bolus lento de 2 mg/Kg de diazepam (120 mg para un indivduo de 60 Kg), seguido de una infusin contnua de 10 mg/hora, que se mantendr durante un mnimo de 48 horas. Entendemos que este tratamiento puede resultarle paradjico pero est absolutamente indicado, aunque el paciente est consciente y con aparente buen estado general, si se reunen las condiciones anteriormente citadas. Tambin es fcil suponer que estas megadosis de diazepam van a inducir una rpida depresin del estado de conciencia, con posible parada respiratoria, por lo que este tratamiento se ha de realizar con carcter de urgencia en el BOX de Reanimacin o en la UCI si hay cama disponible inmediata. RESOCHINR CLOROQUINA CLOROQUINA

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Este tratamiento es URGENTE, y debe instaurarse, si se reunen las condiciones anteriormente anunciadas, ANTES de administrar carbn activado o de hacer un lavado gstrico, etc. Adems, los pacientes hipotensos o en shock, recibirn epinefrina disuelta en suero glucosado o fisiolgico, a la dosis inicial de 0'25 mcg/Kg/min (para un individuo de 60 Kg, disolver 10 ampollas de epinefrina en 500 ml de suero glucosado, y perfundir a 45 ml/hora = 45 gotas/min = 135 microgotas/min). Algunos autores han propuesto tambin el uso de isoproterenol a bajas dosis (no aconsejan el marcapasos) para aumentar la frecuencia cardaca y prevenir las arritmias de reentrada. Los trastornos de conduccin intraventricular pueden responder tambin al bicarbonato sdico (como hacen los antidepresivos tricclicos): perfundir 50-100 mEq de bicarbonato iv. La cardioversin puede ser necesaria en caso de taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. La asistolia requiere epinefrina iv (2 mg) + bolus suplementarios de 20 mg de diazepam + medidas convencionales de reanimacin. Un shock cardiognico refractario a todo lo anteriormente citado, respondi a la administracin de amrinona: bolus de 75 mg en 5 minutos + perfusin contnua de 17 mcg/Kg/min. Vigilar continuamente la evolucin de la kaliemia. En ningn caso estn justificadas las medidas de depuracin extrarrenal. Aparte de toda esta terapetica prioritaria, el enfermo precisar un vaciado gstrico (nunca ipeca, slo lavado) y la administracin de carbn activado (25 g inicial y otros 25 g al cabo de una hora). 8.- DOSIS TOXICAS: 30 mg/Kg es una dosis potencialmente mortal ! 9.- COMENTARIOS: LA IPECA ESTA ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA. El uso del TIOPENTAL tambin est CONTRAINDICADO. La informacin aqu referida es para la cloroquina. Es probable que la amodiaquina, broxiquinolina, cicloquina, diyodo-hidroxiquina, yodoclorohidroxiquina, mepacrina, nivaquina, primaquina, pamaquina, pentaquina y plasmocid, se comporten de un modo similar y que deban tratarse del mismo modo.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El cloruro de etilo es un medicamento que se haba utilizado como anestsico general por inhalacin, y que se sigue utilizando como anestsico local por contacto (desbridamiento de abcesos, etc.). Este medicamento, que tiene tambin un uso industrial como disolvente y como intermediario de sntesis, es utilizado, snifado, como una droga de abuso. Inhalado produce vrtigo, incoordinacin y embriaguez. Se han descrito dolores abdominales, arritmias y, excepcionalmente, hepato y nefrotoxicidad. Han habido muertes sbitas en snifadores de cloruro de etilo. Es ligeramente irritante para los ojos y la mucosa respiratoria. No se han descrito secuelas neurolgicas. Cuando se abre una ampolla de cloruro de etilo y se vierte sobre una piel o mucosa, se vaporiza con gran rapidez, produciendo un enfriamiento de hasta -200C (que es la base de su efecto anestsico local) que podra producir una lesin por congelacin. Cuando se calienta o combustiona se libera monxido de carbono y otros gases muy irritantes. No se han descrito efectos a largo plazo por inhalacin reiterada, laboral o recreativa, con este producto. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: Las manifestaciones neurolgicas desaparecen espontneamente en pocas horas. Mantenga una monitorizacin del ECG en los enfermos sntomticos o durante unas 12 horas. Descontaminacin cutnea (agua y jabn) de las reas expuestas. Retirar toda la ropa que llevase el enfermo en el momento de la exposicin. 8.- DOSIS TXICAS: Las concentraciones narcticas son de unas 40.000 ppm, es decir, es el menos txico de los hidrocarburos halogenados. CLORURO DE ETILO Cloroetano Cloretilo Chemirosa Cloruro de etilo

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 3.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El cloruro de vinilo es un gas explosivo que se utiliza en la sntesis de plsticos, adhesivos, componentes de coches, ropa protectora, etc. Las intoxicaciones agudas se producen por inhalacin, pero la toxicidad ms importante de este producto es por exposicin crnica en empresas que lo polimerizan a cloruro de polivinilo, ya que este proceso es cancergeno. En exposicin aguda, el rgano diana es el SNC, con vrtigo, ataxia, embriaguez, fatiga, parestesias, trastornos visuales, depresin de la conciencia hasta el coma convulsivo y la parada respiratoria. Se han descrito tambin arritmias ventriculares. El contacto con gas licuado produce congelaciones. En exposiciones crnicas puede producir lesiones esclerodermiformes, fenmenos de Raynaud, acro-osteolisis y angiosarcoma heptico. 4.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital 5.- TRATAMIENTO: Soporte general. Lavado cutneo con agua y jabn. El cloruro de vinilo no tiene amtdoto. 6.- DOSIS TXICAS: Concentraciones del 7-10% tienen un efecto depresor sobre el SNC, y ms del 12% se considera que pueden causar intoxicaciones graves. CLORURO DE VINILO Cloruro de vinilo

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un lquido muy voltil, usado como desengrasante, disolvente, intermediario de sntesis qumica (plsticos, pelcula fotogrfica, etc.) y para sacar manchas de pintura. Puede absorberse muy bien por va respiratoria (lo ms frecuente) o digestiva (ingesta), y pobremente a travs de la piel. El rgano diana es el Sistema Nervioso Central, produciendo una fase inicial de deshinibicin, seguida de depresin de la conciencia, que podra llegar al coma convulsivo. Algunos pacientes pueden tener una prdida sbita de la conciencia. Otros aquejan parestesias, cefalea, debilidad muscular, sensacin de mareo, nuseas y vmitos. La inhalacin genera pocos efectos irritantes broncopulmonares, mientras que el contacto cutneo prolongado podra llegar a producir quemaduras. La ingesta puede producir ulceracin y hemorragia digestiva alta. Algunos enfermos pueden hacer rabdomilisis, hepatitis txicas y trastornos miocrdicos. El cloruro de metileno se metaboliza a monxido de carbono, de modo que estos intoxicados pueden llegar a tener una COHb de hasta un 50%. Si el cloruro de metileno ha sido sometido a altas temperaturas, genera vapores muy irritantes de fosgeno (ver protocolo de fosgeno, en caso necesario). 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: El cloruro de metileno no se analiza en nuestro Hospital. Sin embargo, solicite una COHb como marcador indirecto de gravedad de la intoxicacin, pero podran haber discrepancias entre la concentracin de COHb y el estado del paciente. 7.- TRATAMIENTO: Iniciar oxgenoterapia a todo paciente que haya inhalado cloruro de metileno, aunque no tenga signos aparentes de insuficiencia respiratoria. Toma de constantes y practicar un ECG. Solicite la COHb, y cuando disponga de dicho resultado valrela junto con la situacin clnica para decidir un eventual tratamiento en cmara hiperbara (seguir criterios anlogos a los descritos en el protocolo de monxido de carbono). Lavado de la piel con agua y jabn si ha habido contacto directo con el lquido. Lavado gstrico si se ha ingerido, seguido de carbn activado, con particular atencin a la proteccin de la va area en enfermos deprimidos de conciencia. La ipecacuana est contraindicada. La duracin e intensidad de la oxgenoterapia depender de la concentracin de COHb, pero no puede darse de alta al paciente hasta comprobar que est asintomtico y con COHb < al 5%. 8.- DOSIS TXICAS: Dado que el cloruro de metileno se absorbe con mayor frecuencia por va respiratoria, se sabe que 100 ppm es la concentracin mnima txica y que 50.000 ppm son mortales pero, en la prctica, estas cifras nunca son conocidas. La ingesta de 0,5 mL/Kg se considera que podra ser mortal. 9.- COMENTARIOS: En nuestro Hospital se han atendido tres pacientes intoxicados con cloruro de metileno, siempre por accidente laboral, siempre en verano, y siempre por inhalacin en un local cerrado o mal ventilado. Siempre ha dominado la sintomatologa neurolgica, en dos casos con prdida de conciencia y en uno de ellos con coma profundo. Todos se han recuperado sin secuelas. CLORURO DE METILENO DICLOROMETANO Diversos Cloruro de metileno

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: COCA, CRACK, SPEED-BALL (mezcla de herona + cocana), BASE (se refiere a la cocana-base), etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Cocana COCAINA

Figura.- Planta de coca. Tomada de http://www.usdoj.gov/dea/pubs/intel/99024/99024.html

Figura.- Clorhidrato de cocana. Tomada de : http://www.usdoj.gov/dea/pubs/intel/99024/99024.html

Figura.- Cocana fumable en forma de crack. Modificada de: http://www.usdoj.gov/dea/pubs/intel/99024/99024.html

Figura.- Decomiso policial de 157 Kg de cocana. Tomada de http://www.usdoj.gov/dea/pubs/intel/99024/99024.html 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

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Son consecuencia de su capacidad para estimular el SNC y el aparato cardiovascular, de forma similar a las anfetaminas y a otros simpticomimticos. Como en otros estimulantes, las sobredosis pueden acabar produciendo efectos paradjicos de depresin neurolgica y cardiovascular. Cualquier va de administracin puede dar lugar a sobredosis. El inicio del cuadro suele ser precoz (minutos despus del consumo) pero la duracin es habitualmente breve (horas). El uso de cocana y alcohol potencia y prolonga los efectos de la cocana. SNC: La mayora de estos pacientes acuden, o son remitidos a Urgencias, por ansiedad, agitacin y sensacin de muerte inminente. Suelen estar excitados e inquietos, y en ocasiones la agitacin puede ser extrema; a veces presentan conducta psictica y delirante. Algunos pacientes aquejan cefaleas, mareos e inestabilidad a la marcha; pueden objetivarse mioclonias y movimientos coreoatetsicos. El ndice de ms gravedad son las convulsiones y el coma. La midriasis es caracterstica. Existe el riesgo, bien descrito en la literatura y comprobado en nuestro Hospital, de que estos enfermos tengan manifestaciones neurolgicas secundarias a un accidente vascular cerebral (hemorragia subaracnoidea o infarto cerebral). Algunos pacientes han presentado movimientos coreoatetsicos tras consumir la droga. Cardiovascular: Lo ms frecuente es que el paciente consulte por palpitaciones. Suele constatarse taquicardia sinusal y puede objetivarse una hipertensin arterial. A veces tienen sensacin disneca y dolor torcico que puede adquirir caracterstica anginosas. En el ECG pueden observarse arritmias y trastornos de isquemia-lesin, que pueden llegar al infarto agudo de miocardio. Es poco frecuente, pero algunos pacientes pueden desarrollar hipotensin arterial y shock, el cual constutuye un signo de extrema gravedad. Tambin se ha descrito el aneurisma artico agudo. Tambin se han constatado bradicardias con sndromes de QT largo que conducen a Torcidas de punta (ver figura) y parada cardiaca sbita, en general tras el desarrollo de una arritmia ventricular maligna.

Otros: Sudoracin fra, nuseas, vmitos, sequedad bucal, isquemia intestinal, dolores musculares, rabdomilisis, insuficiencia renal secundaria, alteraciones del equilibrio cido-base y trastornos funcionales hepticos y pancreticos. En algunos pacientes que se inyectan cocana, se ha constatado el desarrollo de un cuadro fulminante de shock y coagulacin intravascular diseminada. Tambin es posible el desarrollo de una hipertermia maligna-like. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El laboratorio identifica cocana (en las primeras 6-8 horas post-dosis) y su metabolito la benzoilecgonina (en las primeras 48-72 horas postdosis, e incluso ms tarde); la cocana se metaboliza con gran rapidez de modo que si se encuentra cocana, la sobredosis es muy reciente (< 8 horas). El hallazgo de cocaetilena, indica que el paciente ha consumido coca y etanol. Dada la frecuente asociacin de consumo con otras drogras, solicite siempre el screening general. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Realice siempre un ECG y si encuentra alteraciones deje al paciente monitorizado. La sobredosis de cocana carece de antdoto y por ello requiere slo un tratamiento sintomtico: DE LA AGITACIN: Descartar la hipoglicemia, la hipoxia y la asociacin con otros psicoestimulantes. Tratar la agitacin con diazepam, midazolam o clonazepam iv lento (los antipsicticos se consideran, por lo menos, no indicados). Evitar el riesgo de autolesiones (barandillas, contencin fsica si precisa). Intentar tranquilizar al paciente con psicoterapia. DE LA TAQUICARDIA: El primer tratamiento es la sedacin del paciente con diazepam (sublingual, oral o iv lento) o midazolam (iv lento). Esto es particularmente importante si el paciente est, adems, agitado. Si es una simple taquicardia sinusal continue la monitorizacin. DE LA BRADICARDIA: La bradicardia con QT largo requiere taquicardizar al paciente con una perfusin de isoprenalina, por el riesgo de torsadas de pointes; descarte la hipomagnesemia.

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DE LA HIPERTENSION: El primer tratamiento es, cuando coexiste ansiedad o agitacin, la sedacin del paciente con diazepam o midazolam iv lento, porque con ello se frena la descarga de simpaticomimticos. Si no se controla con esto, ensaye el nitroprusiato iv (0'5-5 mcg/Kg/min), la fentolamina iv (0,4 mg/min) o la nitroglicerina iv (10 mcg/min). El propranolol en particular y los betabloqueantes en general, estn contraindicadon. No se aconsejan tampoco los antagonistas del calcio. La hipertensin puede ser una autntica emergencia hipertensiva con presiones arteriales medias de 200 que han de ser tratadas enrgicamente, por el riesgo de encefalopata hipertensiva, rotura artica, etc. Si coexiste una hemorragia cerebral no sea agresivo con los hipotensores y actue slo si diastlicas > 110 mmHg. DE LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: Aunque le sorprenda, el primer tratamiento es, cuando coexiste agitacin, inquietud o ansiedad, la sedacin del paciente con diazepam o midazolam iv lento, porque con ello se frena la descarga de simpticomimticos. Para las arritmias supraventriculares utilice verapamilo (5-10 mg, iv) o diltiazem (20 mg, iv) o adenosina (6-12 mg, iv). Cardioversin si precisa. DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES: Aunque le sorprenda, el primer tratamiento es, cuando coexiste agitacin, inquietud o ansiedad, la sedacin del paciente con diazepam o midazolam iv lento, porque con ello se frena la descarga de simpticomimticos. Las arritmias ventriculares con QRS ancho deben ser tratadas con bicarbonato sdico (50-100 mEq, iv: riesgo de alcalosis metablica e hipopotasemia). Puede utilizarse la lidocana (bolus de 1,5 mg/Kg, seguido de una infusin de 2 mg/min). La amiodarona en las ventriculares puede utilizarse si no es de forma inmediata al consumo (> 60 minutos post). Para la taquicardia ventricular se ha propuesto el uso de fenitona. Cardioversin si precisa. DE LAS TORCIDAS DE PUNTA: Es un tipo de taquicardia ventricular (ver figura anterior). Acelerar el ritmo de base a ms de 100 por minuto, inicialmente con atropina, mientras prepara la perfusin de isoproterenol, y si no responde a ste deber colocar un marcapaso externo o interno-provisional. Administre sulfato magnsico 1,5 g/iv hasta que el paciente est en el lmite alto o por encima de valores normales de magnesio. Si en el ritmo de base hay un QRS ancho, administre bicarbonato sdico (50-100 mEq, iv: riesgo de alcalosis metablica e hipopotasemia). DE LA HIPOTENSION: Coloque al paciente en Trendelemburg, inicie la administracin iv de expansores (gelofundina u otro) y, si no responde, aada norepinefrina o fenilefrina en perfusin contnua, con cautela por el alto riesgo de generar arritmias o empeorar las ya existentes. DE LAS CONVULSIONES: Diazepam 5-10 mg iv. Como segunda opcin el clonazepam 1-2 mg iv. Si el paciente entra en status epilptico: pentotal (con la necesaria asistencia respiratoria). DE LOS MOVIMIENTOS COREOATETOSICOS: Biperideno, 5 mg iv lento. DE LA RABDOMIOLISIS: Mantenga un buen flujo urinario y alcalinice la orina con bicarbonato sdico iv. DE LA CID: Soporte hemoterpico. DEL DOLOR TORCICO (cuando se sospecha que es coronario): Se seguirn los criterios generales que hay en la Unidad de Dolor Torcico de nuestro Hospital, y que pueden resumirse en el siguiente algoritmo:

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DOLOR TORACICO, SOSPECHOSO DE SER CORONARIO, TRAS CONSUMO DE COCAINA

ECG, TA, FC, CK, MB, Tropininas, Coagulacin

Si ansiedad o agitacin: Benzodiacepinas: Diazepam oral (5-10 mg) o Midazolam parenteral (5-10 mg) Repetir si precisa

Persiste dolor: Nitroglicerina spray sublingual (2+2) y/o Morfina iv (1)

ECG: NO AUMENTO ST

ECG: AUMENTO ST

Persiste dolor sospechoso de ser coronario Nitroglicerina iv (2) Inyesprin (3) o Clopidogrel (4)

Nitroglicerina iv (2) Inyesprn (3) o Clopidogrel (4)

Persiste dolor sospechoso de ser coronario y ECG sigue sin aumento ST Enoxaparina (5) Antagonistas IIb/IIIa (6)

Coronariografa: Angioplastia y/o Stent si procede Heparina sdica (7) Antagonistas IIb/IIIa (6)

TROPONINAS: NEGATIVAS ECG: NO AUMENTO ST Buscar otras causas no coronarias del dolor torcico

TROPONINAS POSITIVAS y/o ECG: Aumento ST Seguir el algoritmo de ECG: AUMENTO DEL ST

(1) MORFINA: 10 mg en 10 mL de SF. 2-3 mL/ev. Repetir si persiste dolor (2) NITROGLICERINA: 50 mg en 250 mL de SG 5%. Iniciar a 8 mL/hora ev, si TAS > 100 mmHg. Parar si cefalea o hipotensin (3) INYESPRIN: Media ampolla ev, seguida de 100 mg/24 horas va oral. En alrgicos a la aspirina, sustituir por clopidogrel (4) CLOPIDOGREL: 300 mg va oral, seguidos de 75 mg/24 horas (5) ENOXAPARINA: 1 mg/Kg/12 horas por va subcutnea (6) ANTAGONISTAS IIb/IIIa: En pacientes de alto riesgo = Inestabilidad hemodinmica, o Insuficiencia cardiaca izquierda, o Insuficiencia mitral, arritmias ventriculares graves, o Troponina I > 1 ng/mL, o FEVI < 0,35 (7) HEPARINA SODICA: Bolus de 5.000 ui / iv + Perfusin contnua de 15 ui / Kg / hora / iv

FIBRINOLIS: Contraindicada por la frecuente asociacin de crisis hipertensiva, agitacin, contusiones, y peores resultados. nica excepcin: IAM confirmado, con trombo, e imposibilidad de angioplastia/stent. BETABLOQUEANTES y muy en particular el propranolol, contraindicados porque tras el consumo de cocana provocan Vc coronaria ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Poco eficaces

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Puntualizaciones en relacin al ANGOR: La fentolamina es el frmaco de primera eleccin (0,4 mg/minuto = una ampolla de 10 mg en 50 mL de suero a pasar en 30 minutos), pero probablemente no la tenga a mano y deber recurrir al frmaco de segunda eleccin y que tambin va bien: la nitroglicerina11. Los betabloqueantes estn contraindicados y los antagonistas del calcio parecen ineficaces. Debe asociar morfina en caso de dolor. Puntualizaciones en relacin al INFARTO DE MIOCARDIO: Recurrir a los vasodilatadores (ver angor), a la aspirina (inyesprin, media ampolla iv o si es alrgico clopidogrel 300 mg por va oral) y a la heparina fraccionada o de bajo peso molecular12. Los betabloqueantes estn contraindicados. Practicar una una angiografa coronaria e indicar angioplastia o stent, si procede. No se aconseja la fibrinolisis por varias razones: muchas veces no hay trombo que lisar (es un vasoespasmo mantenido), por la frecuente asociacin en estos pacientes con crisis hipertensiva y estados de agitacin, y porque no se ha demostrado que mejore la supervivencia; excepcionalmente, como ltimo recurso, en el IAM demostrado, sin respuesta al resto de tratamientos y si no hay contraindiocacin explcita, podra indicarse la fibrinolisis. No hay experiencia con el uso de los antagonistas de la glicoprotena IIB/IIIa. TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA: Enfriamiento externo (baos de alcohol con evaporacin forzada con ventilador). Si la hipertermia es > 40C, considere la posibilidad de una hipertermia maligna (ver sndrome maligno por neurolpticos en el protocolo de neurolpticos). Considere la sumersin en hielo. Para los pacientes que transportan cocana en el interior de su cuerpo (BODY-PACKER) o que han ingerido alguna papelina (BODYSTUFFER), ver la actitud en el protocolo de body-packer. 8.- DOSIS TOXICAS: > 20 mg snifada o inyectada es potencialmente mortal. Por va oral se necesitara ms de 1 g. Dada la ilegalidad de este comercio, es prcticamente imposible valorar las dosis afirmadas. 9.- COMENTARIOS: La cocana puede estar asociada con alcohol, herona, benzodiacepinas, etc, o estar adulterada cono todo lo que se quiera imaginar, por lo que el cuadro clnico y el tratamiento puede verse modificados. Los pacientes que realizan mezclas, por ejemplo de herona y cocana, pueden presentar manifestaciones abigarradas como, por ejemplo, miosis intensa y gran excitacin. Estos enfermos han de ser tratados en funcin NO de la mezcla sino de CUAL o cuales son los signos y sntomas que predominan.

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Nitroglicerina Standard: 50 mg en 250 mL de SG5%. Iniciar a 8 ml/h si TAS > 100 mmHg Enoxaparina Clexane subcutnea, 1 mg/Kg/12h

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: COLCHICINA CLQUICO Colchicum autumnale Gloriosa superba COLCHICINER(1 mg /grnulo) COLCHIMAXR (0'5 mg / comp) Colchicina

3.- NOMBRES COMERCIALES:

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Es un medicamento que puede producir intoxicaciones mortales, y que no afectando inicialmente al estado de conciencia, puede conducir a un erroneo diagnstico de intoxicacin leve. En nuestro medio se encuentra tambin la planta de la que se obtiene este principio activo, por lo que tambin podran darse intoxicaciones a travs de este mecanismo. Una buena parte de estas intoxicaciones son yatrgenas, por una mala informacin al paciente de cmo debe tomar esta medicacin en caso de artritis gotosa. Tras la ingesta de una dosis txica (ver luego) hay un perodo asintomtico, de 2 a 12 horas. La 1 fase de manifestaciones clnicas se inicia al cabo de unas 7 horas y consiste en manifestaciones gastrointestinales que SIEMPRE estn presentes: nuseas, vmitos, diarreas y episodios de dolor clico abdominal. Los vmitos y diarreas pueden ser muy copiosos, particularmente malolientes y tener contenido hemtico. El enfermo puede deshidratarse y hacer acidosis metablica, hipopotasemia, hipernatremia, hemoconcentracin e hipotensin. Algunos pacientes hacen febrcula. Otros han presentado rabdomilisis y convulsiones. La evolucin del enfermo puede ser hacia la regresin de estos sntomas y/o hacia una 2 fase que se inicia a las 24-72 horas de la ingesta con hipotensin arterial, confusin mental, polineuropata ascendente, miopata, coma, edema pulmonar, depresin miocrdica, arritmias, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y coagulopata de consumo, que puede llevar a la muerte del paciente. En la experiencia del HCP con enfermos en esta fase, la hipotensin y la rabdomilisis aparecen a las 24 horas, la insuficiencia respiratoria a las 30 horas con un edema pulmonar de origen mixto y la coagulopata a las 36 horas; a las 24 horas tambin hemos detectado aumentos de la fosfatasa alcalina. En cambio hemos observado muy poca citolisis heptica y ausencia de fracaso renal. Otros autores han observado una pancreatitis y un sndrome de secrecin inadecuada de HAD. La evolucin del enfermo puede ser hacia la regresin de estos sntomas y/o hacia una 3 fase que se detecta a los 4-7 das de la ingesta y consiste en una pancitopenia, con sus complicaciones asociadas. La 4 fase y ltima es a los 7-10 das post-ingesta y se caracteriza por la recuperacin de la pancitopenia, incluso con leucocitosis, y una caracterstica alopecia que ser reversible. La fase de mxima mortalidad es la segunda. Las causas de muerte son el shock cardiognico, la insuficiencia respiratoria por edema pulmonar y la bradicardia progresiva y/o asistolia sbita. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La colchicina no se analiza en nuestro Hospital, pero este hecho carece de importancia prctica porque hay una mala correlacin entre las concentraciones de colchicina en sangre y los efectos clnicos. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y en ingestas > 05 mg/Kg prevea el ingreso en UCI Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. La ipeca no se utiliza por los vmitos espontneos y el riesgo de generar con ella un sndrome de Mallory-Weis.

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Carbn activado: Es un complemento al vaciado gstrico. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca 25 g de carbn. Si el caso es grave, administre 25 g ms de carbn a las 3, 6 y 9 horas. No necesitar catrtico por las diarreas espontneas del paciente. Recuerde que la intoxicacin es potencialmente mortal. Asegrese, si estn indicadas, de haber realizado las dos anteriores medidas. Hipotensin: El paciente que se hipotensiona est prcticamente siempre deshidratado. Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, hemoc) y coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en ligera posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin. Si hay trastornos electrocardiogrficos y/o hipotensin refractaria, tendr que colocar un catter de Swan-Ganz para conducir adecuadamente la pauta de lquidos y frmacos. En los enfermos en shock franco, ste suele ser mixto (cardiognico y vasopljico) y una combinacin de norepinefrina y dobutamina acostumbra a dar buen resultado. La diuresis forzada, la hemodilisis y la hemoperfusin no estn indicadas para extraer el frmaco. Existe un inmunoantdoto en fase de investigacin clnica, no disponible en nuestro pas. 8.- DOSIS TOXICAS: Las dosis < 0'5 mg/Kg slo suelen dar problemas gastrointestinales, que evolucionan favorablemente en 3-5 das. Hay una presentacin comercial de colchicina (Colchimax) en la que las manifestaciones digestivas pueden retrasarse. En el HCP hemos comprobado que estas dosis (<0'5 mg/Kg) pueden producir convulsiones y rabdomilisis. Las dosis de 0'5-0'8 mg/Kg cursan, adems, con una pancitopenia a partir del 3-4 da, que puede ser origen de una ditesis hemorrgica o de patologa infecciosa. Las dosis > 0'8 mg/Kg dan origen, adems, a trastornos neurolgicos, edema pulmonar, insuficiencia heptica y renal y shock cardiognico. El paciente que ha ingerido > 05 y sobre todo ms de 08 mg/Kg puede fallecer muy precozmente (shock cardiognico, distress respiratorio, asistolia) o al cabo de algunos das en fallo multiorgnico o por una sepsis. 9.- COMENTARIOS: La colchicina es teratgena.

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1.- TXICO: 2.- SINNIMO: 3.- DEFINICIN: El sndrome colinrgico es un sndrome generado por un exceso de acetilcolina o una hiperactivacin directa de receptores colinrgicos, los cuales hay de dos tipos: muscarnicos y nicotnicos. El sndrome muscarnico viene definido por la presencia de miosis, bradicardia, broncorrea, salivacin, vmitos, diarrea y sudoracin. En ocasiones se asocia un sndrome nicotnico y aparecen fasciculaciones y debilidad muscular. En ocasiones el txico atraviesa la barrera hematoenceflica y aparecen alteraciones de la conciencia, coma y convulsiones. 4.- ETIOLOGIAS: Medicamentos: Fisostigmina (eserina) Piridostigmina Neostigmina Edrofonio Pilocarpina Organofosforados Carbamatos Sarn Inocybe Clitocybe Areca catechu Pilocarpus Cata edulis Arnica montana COLINRGICO SNDROME COLINERGICO

Insecticidas:

Armas qumicas: Setas

Plantas:

5.- TRATAMIENTO: El tratamiento antidtico es la atropina, un frmaco que inhiben los receptores muscarnicos. Por tanto, tendr efecto slo sobre el sndrome muscarnico. Las dosis a utilizar son sintomatologa dependiente: algunos pacientes pueden mejorar con slo 1 mg de atropina por va intravenosa, y en otros casos hay que repetir la administracin cada 5 o 10 minutos, durante varias horas. Se efectuarn las medidas generales de tratamiento que se considern necesarias y se recurrir al protocolo especfico correspondiente, por si hubiesen otras teraputicas especficas a realizar.

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1.- PRODUCTO TOXICO: CORIARIA MYRTIFOLIA

Figura.- Coriaria myrtifolia. Tomada de: www.boga.ruhr-uni-bochum.de/html

2.- SINONIMOS: Emborrachacabras, Roldn, hierba zapatera, garapalo, roldor, etc...

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Arbusto cuyos tallos miden de 1-2 metros de altura y se parecen a los de las zarzamoras. Los frutos estn formados por 4-5 grnulos muy compactos, de color negro brillante, que aprisionan la corola que tambin adquiere el color negro. Se confunden con facilidad con la mora comn. En las hojas y los frutos abundan unos alcaloides txicos (coriamirtina o myrtifolina), parecidos a la picrotoxina, a los que el nio es particularmente sensible. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico se inicia antes de una hora de la errnea ingesta y consiste en manifestaciones neurolgicas (sensacin de embotamiento mental, vrtigos, cefalea, convulsiones, coma), digestivas (nuseas, vmitos, diarreas, epigastralgia, hiperperistaltismo) y respiratorias (disnea). Las convulsiones son muy frecuentes en los nios. Algunos pacientes aquejan poliuria (versus micciones frecuentes). El cuadro remite espontneamente en 24 horas. En Espaa no se han descrito casos mortales, pero s en otros paises, por parada cardiorespiratoria. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Vaciado gstrico: No administre ipecacuana por el riesgo de convulsiones. Puede practicar un lavado gstrico precoz o administrar una dosis de 25 g de carbn activado. No hay antdoto. La diuresis forzada y las tcnicas de depuracin extrarrenal no estn indicadas. 8.- COMENTARIOS:

Los casos atendidos en nuestro Hospital han sido siempre por confundir sus frutos con las moras en la poca estival. La clnica ha sido digestiva con leve afectacin neurolgica. Resolucin espontnea en menos de 24 horas. En el Hospital de San Juan de Dios de Barcelona, han atendido bastantes nios con convulsiones por la misma causa.

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1.- PRODUCTO TOXICO: CROMO

2.- SINONIMOS:

SALES HEXAVALENTES DE CROMO, BICROMATO POTASICO.

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

CROMO

En nuestro medio, la forma mas frecuente de intoxicacin aguda por cromo es la ingesta de dicromato potsico. Es una intoxicacin potencialmente muy grave, aunque el paciente llega y permanece en Urgencias consciente. El shock hipovolmico puede aparecer con rapidez, de modo que no olvide la frecuente toma de constantes en las primeras horas. En esta intoxicacin aguda, habitualmente por va oral, las manifestaciones clnicas predominantes al principio son digestivas: nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarreas. Los vmitos y diarreas pueden ser muy importantes y provocar hemoconcentracin, hipopotasemia, calambres, impotencia muscular, y trastornos del equilibrio cido-base. El contacto con cromo puede llegar a ulcerar (causticar) la mucosa digestiva. Secundariamente a la deshidratacin, o por dao tubular directo, puede desencadenarse una insuficiencia renal. La causticacin digestiva alta y la insuficiencia renal aguda son los mejores indicadores clnicos de gravedad. Debe descartarse la presencia de hemlisis (seguir el hematocrito) y de metahemoglobinemia (paciente de aspecto ciantico con pO2 normal). Complicaciones menos frecuentes son el shock no hipovolmico, la ditesis hemorrgica y la hepatotoxicidad. Los trabajadores del cromo, puede presentar una perforacin del tabique nasal (ver figura)

Figura.- Imagen nasal de un trabajador de la industria el cromo. A travs de la fosa nasal derecha se observa una torunda de algodn introducida por la fosa nasal izquierda, por ausencia parcial del tabique nasal. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El cromo puede ser analizado de forma diferida en el laboratorio de Toxicologa de nuestro Hospital. Recoja una muestra de sangre total (heparinizada) y de orina. El resultado no le ser facilitado con carcter de urgencia, de modo que el tratamiento ha de ponerse en marcha sin esperar el mismo. En pacientes cianticos solicita una metahemoglobinemia. Controle la evolucin del hematocrito en las primeras 24 horas. 7.- TRATAMIENTO:

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En caso de ingesta, no induzca el vmito (habitualmente stos son espontneos). Coloque una SNG fina para aspirar el contenido, y una vez aspirado (aspecto naranja fuerte), realice un pequeo lavado. Vigile el riesgo de broncoaspiracin que podra desencadenar un distress respiratorio. El paciente est o va a estar deshidratado y probablemente hipopotasmico. Inicie siempre una hidratacin parenteral (mnimo 3.000 ml/24 horas). Si el paciente esta hipotenso, expanda bien el volumen (hemoc, etc), coloque al paciente (si no hay contraindicaciones) en decbito supino o ligera posicin en Trendelemburg. Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la dopamina como frmaco vasopresor de primera eleccin. Reponga la habitual hipopotasemia. Administre precozmente, y sin esperar el resultado de exploraciones complementarias, 1 gr de cido ascrbico (vitamina C) por va iv, cada hora, durante 10 horas o hasta demostrar que los niveles de cromo son normales (< 3'2 mcg/L en suero y < 3'5 mcg/L en orina). Cuando haya acabado este tratamiento es cuando tiene que alcalinizar la orina y conseguir una diuresis forzada con pH en orina > 6'5 (ver pauta de diuresis forzada alcalina en la parte general de estos protocolos, pero recuerde que el fracaso renal oligoanrico es una contraindicacin para esta diuresis forzada). En caso de ingesta, proteja la mucosa gastrointestinal: dieta famis/blanda, anti H2, etc. Si la ingesta ha sido voluntaria y hay indicios de causticacin, valore la indicacin de una fibrogastroscopia y proceda en consecuencia. Es posible que el enfermo desarrolle una insuficiencia renal; si sta se presenta, una vez haya descartado la hipovolemia, se debe indicar una hemodilisis ya que es la nica va de excrecin del cromo. Sin embargo, si la funcin renal est preservada, por muy alto que est el nivel de cromo, una diuresis forzada alcalina hace innecesaria la hemodilisis. La piel absorbe el cromo. En caso de exposicin cutnea, lavado inmediato y abundante con agua, y acabe empapando la piel con gasas embebidas de ampollas de cido ascrbico (vitamina C). No se ha demostrado que los quelantes (BAL,EDTA,...) sean eficaces. En caso de severa metahemoglobinemia refractaria al tratamiento con azul de metileno, o de severa hemlisis, podra estar indicada una exanguinotrasfusin. 8.- DOSIS TOXICAS: La dosis potencialmente mortal es de 1-3 gr. 9.- COMENTARIOS: Este protocolo hace referencia a las sales hexavalentes y trivalentes de cromo. En el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital hemos acumulado ya una doble experiencia por ingesta de BICROMATO POTASICO, en uno de los cuales se practic una exanguinotransfusin sin que se pudiera concluir si la misma haba sido o no efectiva. Ambos pacientes evolucionaron bien. El cromo metlico, las sales crmicas y las sales cromosas son relativamente poco txicas. Los trabajadores expuestos a estas sales (cementeras, etc) hacen muchas dermatitis irritativas. En industrias que manipulan cromo, los trabajadores hacen unas severas rinitis crnicas que pueden llevar a la perforacin del tabique nasal (ver figura anterior). Los vapores de cromo pueden desencadenar una reaccin anafilctica.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Dependen de la forma de presentacin (ver tabla) FINALIDAD o FORMA DE PRESENTACIN EXPERT MAX PERSISTENTE PRINCIPIOS ACTIVOS Bendiocarb Tetrametrina Cifenotrn D-Tetrametrina D-Tetrametrina Pyriproxifen Cifenotrn Bendicarb Diclorvos Fenitrotion Clorpirifos GRUPO TOXICOLGICO Carbamato Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Piretroide Carbamato Organofosforado Organofosforado Organofosforados CUCALR INSECTICIDA CUCALR

SPRAY TRAMPA DOBLE CEBO NUEVO CUCAL MICROTECH

4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn la presentacin comercial. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn la presentacin comercial. 6.- TRATAMIENTO: Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn la presentacin comercial. 7.- DOSIS TOXICAS: Ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn la presentacin comercial. 8.- COMENTARIOS: Tenemos ya dos experiencias en nuestro Hospital con una ingesta de CUCAL SPRAY preparado al licuar el spray en un vaso y luego tomarlo por va oral, en una tentativa suicida. Una de las enfermas no present clnica colinrgica debido a la baja concentracin del producto txico y a la rpida intervencin terapetica (vaciado gstrico + carbn). La otra slo hizo nuseas, vmitos y diarreas. Ninguno de estos paciente prsent afectacin muscular o respiratoria, evolucionando sin complicaciones. Las colinesterasas deben valorarse (si se cree necesario hacer el anlisis) al cabo de unas horas (> 4-6 horas) y, en ambos casos, fueron normales. Los registros comerciales cambian con el tiempo, de modo que un producto comercial puede mantener el nombre y variar su composicin. Trate pues de conseguir el envase origen de la intoxicacin y considere las composiciones aqu reseadas como orientativas. Para ms informacin ver los protocolos de organofosforados, carbamatos o piretroides, segn la presentacin comercial.

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1.- PRODUCTO TOXICO: DATURA STRAMONIUM 2.- SINONIMOS: Estramonio, Datura, Higuera del infierno, Higuera loca, Hierba hedionda, Berenjena del diablo, Figuera infernal, Estramoni, Manzana espinosa, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Figura.- Flor de Datura stramonium. Tomada de: www.alchemy-works.com

Figura.- Fruto de Datura stramonium. Modificada de: www.alchemy-works.com Es una planta herbcea que con frecuencia rebasa el metro de altura, muy comn en campos, vias, jardines y solares abandonados, con hojas semejantes a las de la higuera y que florece a finales de primavera con flores blancas de cliz tubuloso y un fruto espinoso caracterstico que contiene mltiples semillas negruzcas. Su principal alcaloide es la hiosciamina, pero tambin tiene atropina y escopolamina, todos ellos con actividad anticolinrgica. Las intoxicaciones suelen producirse al ingerir las semillas, o al preparar con las hojas infusiones o cigarrillos, o cuando son mezcladas con otras drogas de abuso. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico es de tipo anticolinrgico y se caracteriza por la confusin, delirio, alucinaciones, agitacin, sequedad de boca, midriasis, ausencia de peristaltismo intestinal, retencin urinaria, febrcula y taquicardia. En caso de ingesta hay adems nuseas y vmitos. 6.- ANALITICA: Estos alcaloides no se analizan en el laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste, en caso de ingesta por va oral, en el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado. Cuando est presente la sintomatologa anticolinrgica, los pacientes pueden precisar sedacin con benzodiacepinas y, en casos extremos, con fisostigmina.

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La fisostigmina es un alcaloide natural del haba de Calabar que por su accin colinrgica se utiliza, entre otras indicaciones, para el tratamiento de los sndromes anticolinrgicos. Est disponible en el botiqun de antdotos con el nombre de fisostigmina o eserina. Habitualmente se administra por va iv, 1 mg en 1 minuto, que pueden repetirse al cabo de unos 5 minutos, hasta conseguir el efecto deseado que normalmente es el control de la agitacin y del riesgo de auto y heteroagresin; como la vida media de la fisostigmina es corta, puede rebrotar la sintomatologa al cabo de 15-30 minutos, en cuyo caso se recomienda repetir la dosis o administrarla por va iv de forma continua en suero glucosado o fisiolgico. La fisostigmina tiene efectos secundarios (bradicardia, hipotensin, convulsiones) y por ello su indicacin debe estar justificada. 8.- DOSIS TOXICAS: Toda la planta es muy txica. Las intoxicaciones puede producirse a travs de una infusin, inhalacin o ingesta de semillas u hojas. 9.- COMENTARIOS: La causa ms frecuente de intoxicacin en nuestro Hospital ha sido la infusin de hojas con nimo recreativo o la ingesta de semillas con finalidad suicida.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: Sidol desatascador, El fontanero, Mr msculo de forza desatascador, Zunol desatascador, Desatascador rpido Melt, etc. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tanto si son en polvo como lquidos, son unos custicos lcalis muy potentes por su contenido en sosa custica (hidrxido sdico), con pH de 13-14. Hay comercializados algunos desatascadores a base de cido sulfrico (como el Desatascador rpido Melt al 15%) o cido clorhdrico. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Son las tpicas de una causticacin digestiva (ver protocolo de custicos). Su utilizacin puede dar lugar tambin a reacciones qumicas que liberan gases irritantes (ver protocolo de cloro). A veces, el motivo de consulta es la salpicadura ocular o el contacto cutneo (ver protocolo de custicos). 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de custicos (ingesta) o de cloro (en caso de inhalacin de la mezcla con otros productos tipo leja) . 7.- DOSIS TOXICAS: Cualquier ingesta ha de ser considerada como txica y potencialmente muy grave. DESATASCADOR de WC, DESAGES Y CAERAS

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: DESENGRASANTES Quitagrasas

Productos, habitualmente lquidos, que se aaden al agua para fregar encimeras, mrmoles, fregaderos, suelos, paredes, etc. Tambin los hay en forma de spray para aplicar directamente sobre superficies esmaltadas. No confundir con los detergentes para vajillas u otros tipos de detergentes (ver protocolos de detergentes). 3.- NOMBRES COMERCIALES: KH-7, Jocabel, etc

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: El concepto de desengrasante puede englobar substancias muy diferentes (amonaco, hidrocarburos halogenados, hidrxido sdico, hidrxido potsico, metasilicato sdico, glicoles, tensioactivos, triacetato de nitrilo, EDTA, fosfatos, etc.), por lo que debe precisarse bien la marca comercial y su composicin exacta. En general son productos alcalinos (pH de 10-13), que a efectos prcticos se comportan como una leja, y que contienen adems tensioactivos no inicos. Algunos sprays para superficies esmaltadas contienen hasta un 2% de sosa custica. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: En caso de ingesta, producen disconfort orofaringeo, retroesternal y epigstrico. Son frecuentes los vmitos y diarreas. En ingestas voluntarias, de productos concentrados o que contengas sosa (hidrxido sdico o potsico), podran llegar a verse lesiones custicas. Algunos de estos productos podran contener secuestrantes inicos, por lo que en ingestas importantes podran producir hipocalcemia o hipomagnesemia. La broncoaspiracin podra causar una broncoalveolitis grave. La inhalacin, sobre todo cuando hay hidrocarburos halogenados, produce un cuadro de ebriedad, mareo, inestabilidad, ansiedad, nuseas y vmitos, que puede persistir varias horas. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, diluir el producto con leche fra o agua albuminosa (250 mL), si hace menos de 60 minutos desde la ingesta. Si la ingesta es voluntaria, colocar una sonda nasogstrica y aspirar SIN LAVADO. No hay que dar carbn activado ni catrticos. Si hay indicios de que el producto es custico, o la ingesta es masiva, o hay lesiones orofaringeas o el paciente est sintomtico a nivel digestivo, debe plantearse la prctica de una endoscopia (ver protocolo de custicos). 8.- DOSIS TXICAS: 9.- COMENTARIOS: Nuestro Hospital atendi un paciente que dijo haber tomado 50 mL de KH-7. Estaba asintomtico y continu asintomtico. Se hizo FGC que fue estrictamente normal. Analtica general normal. Rx de trax normal. Alta sin complicaciones. El 13 de agosto de 2002, se atendi otro paciente con sntomas neurolgicos tras inhalacin accidental de Jocabel. Buena evolucin. No precisables. No procede.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRESENTACIONES COMERCIALES: DESTILADOS DEL PETROLEO REFINADOS DEL PETROLEO Abrillantadores de muebles13 Aceite de motor Aceite mineral Aceite para quemar (calefactores domsticos) Asfalto Bencina Diesel Disolvente de insecticidas Fuel-oil Gas-oil Gasolina (coche, mecheros, etc.) Isoparafina Keroseno Lquido usado por comedores de fuego Nafta Parafina Petrleo Queroseno White-spirits

4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Hay dos tipos bsicos de intoxicaciones por estos productos: La ingesta de tipo accidental, por ejemplo intentando con una manguera pasar gasolina de un depsito a otro (lo que puede acompaarse tambin de una broncoaspiracin), y la inhalacin intencionada con nimo recreativo (la gasolina se esnifa como una droga de abuso). Otro accidente caracterstico con estos productos es el de los artistas callejeros o circenses que exhalan fuego, lo que requiere ponerse en la boca un lquido compuesto por parafina y queroseno, que puede ser deglutido o, con ms frecuencia, broncoaspirado. En general, la ingesta de menos de 1 mL/Kg debe considerarse prcticamente atxica, porque no se absorbe. Los pacientes quizs aquejen nuseas, vmitos y pirosis. Cantidades mayores a 2 mL/Kg pueden producir depresin del SNC. La broncoaspiracin provoca tos intensa, broncoespasmo y una neumonitis lipoidea que puede llevar a un distress respiratorio. Hay enfermos clnicamente graves con poca radiologa, y viceversa. La radiologa puede tardar hasta 12 horas en hacerse patolgica. Es caracterstico de estas neumonias su evolucin trpida, con sndrome febril prolongado y, a veces, evolucin hacia la cavitacin. Los enfermos con sntomas respiratorios y/o radiografa de trax patolgica han de permanecer un mnimo de 24 horas en observacin y probablemente sea necesario su ingreso para seguimiento evolutivo. La inhalacin, o las ingestas masivas, producen depresin del SNC, aunque raramente llegan al coma o a producir convulsiones. Las inhalaciones pueden dar lugar, tambin, a arritmias ventriculares malignas. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, la atencin prioritaria debe hacerse hacia las posibles repercusiones sobre el aparato respiratorio. Si las hubiese, el tratamiento es sintomtico. En caso de ingesta, LA IPECA ESTA CONTRAINDICADA. Slo ingestas superiores a 1 mL/Kg y recientes (menos de 2 horas), son tributarias de la colocacin de una sonda nasogstrica y de aspiracin simple, sin lavado, seguidas de una nica dosis de carbn activado. Si el paciente no estuviese consciente, debiera intubarse previamente. Adems, el paciente puede recibir anticidos en caso de pirosis, etc.

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Hay un protocolo especfico para este txico

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En caso de inhalacin, la atencin prioritaria es hacia el SNC y el miocardio. Si hubiese alteraciones, el tratamiento es tambin sintomtico, ya que no hay antdotos. En caso de broncoaspiracin se aplicarn medidas sintomticas. No est demostrado que la antibiticoterapia profilctica o los corticoides mejoren la evolucin, aunque son usados con frecuencia. Si ha habido contaminacin cutnea, sacar toda la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. En ningn caso est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin renal o artificial. 7.- DOSIS TXICAS: Ingestas superiores a 1 mL/Kg. 8.- COMENTARIOS: En general es ms peligrosa la broncoaspiracin que la ingesta. Para otros hidrocarburos, ver la clasificacin en el protocolo de HIDROCARBUROS as como los protocolos especficos disponibles (ver ndice alfabtico). En julio del 2.000 ingres en la UCI de nuestro Hospital un paciente con una intoxicacin por insecticidas organofosforados, que acab muriendo un mes ms tarde, no de la intoxicacin sino de la neumona lipoidea broncoaspirativa que evolucion hacia un distress respiratorio.

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1.- PRODUCTO TOXICO: DETERGENTE PARA LAVADORA AUTOMATICA DE ROPA NO CONFUNDIR CON DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS AUTOMATICO NO CONFUNDIR CON DETERGENTE A MANO PARA VAJILLAS NO CONFUNDIR CON DETERGENTE A MANO PARA LA ROPA NO CONFUNDIR CON JABON PARA LAVADO DE MANOS 2.- SINONIMOS: DETERGENTE PARA LAVADORA DE ROPA AUTOMATICA DETERGENTE LAVADORA DE COLADA AUTOMATICA DixanR, NoritR, etc ...

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Tensioactivos aninicos y no-inicos, y sales de sodio (fosfatos, silicatos, carbonato, borato, sulfato) en cantidades moderadas. Algunos pueden contener alcalonamina, blanqueantes pticos, etc. El pH es alcalino (+ 10). 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental. Los sntomas son de irritacin gastrointestinal (irritacin bucal, epigastralgia, dolores abdominales, nuseas, vmitos y muchas diarreas), pero en algunos casos se produce una causticacin (lesiones bucales visibles, persistencia de la sintomatologa, etc). Las ingestas voluntarias importantes, pueden producir una hipocalcemia. No hay sntomas sistmicos. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis. 6.- ANALITICA: Estos productos no se determinan en sangre. Descarte la hipocalcemia si la ingesta ha sido importante. 7.- TRATAMIENTO: Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con agua albuminosa, leche o agua (250 ml) si la ingesta ha sido reciente (menos de 60 minutos). No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Si ha habido una gran ingesta (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO. Algunos de estos detergentes, bajos en fosfatos, son alcalinos y pueden producir una causticacin similar a la de la leja. Valore los signos y sntomas del paciente y el pH del producto para decidir la prctica de una fibrogastroscopia (ver protocolo de custicos). Slo si hay abundantes vmitos o diarreas espontneas puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un ionograma y equilibrio cidobase de control. Si hay hipocalcemia, corrjala con gluconato clcico.

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Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar alcalinos de forma ambulatoria durante 72 horas. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y edema pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado).

9.- COMENTARIOS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. La escasa experiencia en nuestro Hospital muestra que las diarreas y el dolor abdominal pueden tener protagonismo, y que puede detectarse una hipocalcemia.

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1.- PRODUCTO TOXICO: JABONES Y DETERGENTES PARA EL LAVADO A MANO DE LA ROPA NO CONFUNDIR CON DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS AUTOMATICO NO CONFUNDIR CON DETERGENTE A MANO PARA VAJILLAS NO CONFUNDIR CON DETERGENTE PARA LAVADORA DE ROPA AUTOMATICA NO CONFUNDIR CON JABON PARA LAVADO DE MANOS 2.- SINONIMOS: DETERGENTE PARA LAVAR LA ROPA A MANO DETERGENTE A MANO PARA LA COLADA Incluimos tambin aqu los productos para PRELAVADO DE LA ROPA

3.- NOMBRES COMERCIALES: Ariel, Gior, Micolor, Mistol, Norit, Perlan, Woolite, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tensioactivos aninicos y no-inicos, jabn sdico, sales de sodio (fosfatos, silicatos, carbonato, borato, sulfato), alcalonamina, colorantes, perfume, etc. Algunos pueden contener blanqueantes pticos, etanol, lauril sulfato sdico, etc. El pH puede oscilar entre 7 y 11. Son irritantes, pero no tienen capacidad custica. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el detergente depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos. Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No hay sntomas sistmicos. Los detergentes concentrados pueden provocar importantes vmitos y, sobre todo, diarreas, con prdidas hidroelectrolticas. Algunos detergentes pueden contener secuestrantes inicos, que podran provocar hipocalcemia e hipomagnesemia. Algunos detergentes llevan perboratos que podran absorberse y dar lugar a la aparicin, diferida, de eritema y dermatitis. Algunos detergentes llevan glicoles, y slo en caso de ingestas voluntarias y masivas, podra aparecer una acidosis metablica y una insuficiencia renal caracterstica de este grupo. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumonia o un edema pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la deglucin, o con sntomas a este nivel. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve. 6.- ANALITICA TOXICOLGICA: Innecesaria.

En los pacientes sintomticos, solicite calcio inico, magnesemia, ionograma y hematocrito.

7.- TRATAMIENTO: Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con un vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (250 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito.

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La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO. Incluso en el paciente asintomtico, djelo 2-3 horas en observacin. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin, con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control hidroelectroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 72 horas. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado). No hay antdoto. 8.- COMENTARIOS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. As, por ejemplo, el Woolite es un detergente cuya composicin incluye lauril sulfato sdico y tiene un pH ligeramente alcalino (8), que no puede llegar a inducir lesiones casticas. No lleva pirofosfatos, ni EDTA ni cido oxlico, y por tanto no hay riesgo de hipocalcemia.

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1.- PRODUCTO TOXICO: DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS AUTOMATICO NO CONFUNDIR CON DETERGENTE A MANO PARA VAJILLAS NO CONFUNDIR CON DETERGENTE A MANO PARA ROPA NO CONFUNDIR CON DETERGENTE PARA LAVADORA DE ROPA AUTOMATICA NO CONFUNDIR CON JABON PARA LAVADO DE MANOS 2.- SINONIMOS: DETERGENTE EN POLVO PARA MAQUINA LAVAVAJILLAS

3.- NOMBRES COMERCIALES: Calgonit, Galaxy, Halcn, Jabal, La lonja, Lagarto, Oliva extra, Palomer, Pardo, Super Trump, Vege, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Silicato y metasilicato sdico (20-70%), Tripolifosfato sdico (15-40%), Tensioactivos aninicos y no-ionicos (0-5%), Hipoclorito sdico (0-5%), Sulfato sdico (0-25%), etc. En nuestro medio, los detergentes lquidos para mquinas lavavajillas llevan, adems un 10% de sosa castica, por lo que se comportan como custicos lcalis potentes, con pH entre 12 y 14. En general, considere siempre a este tipo de detergentes como un custico potencial. Algunos de ellos pueden llevar secuestrantes del calcio (NTA). 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Segn la cantidad ingerida, la dilucin, el estado de repleccin gstrica, el tratamiento inmediato instaurado, etc, las manifestaciones pueden ser muy diversas, desde un estado asintomtico hasta manifestaciones graves (quemaduras orofaringeas, odinofagia, disfagia, sialorrea, nuseas, vmitos, epigastralgia, etc), porque se comportan como custicos. Esto ltimo es particularmente cierto con los detergentes utilizados en los lavavajillas de bares, cafeteras y restaurantes. En nuestro medio, la intoxicacin suele derivar de una ingesta voluntaria o accidental. La causa ms frecuente de atenciones en nuestro Hospital es consecuencia de que un producto de este tipo, en forma lquida, para uso en un local pblico (bar o restaurante), ha sido colocado en una botella de bebida e ingerido accidentalmente por un empleado del local o por un cliente. Los sntomas son odinofagia, disfagia y epigastralgia, con nuseas y vmitos. El mayor riesgo es, pues, la corrosin esfago-gstrica, por lo que la exploracin bsica a decidir es la prctica de una FGC. Se consideran como factores de gravedad la ingesta voluntaria, la dosis ingerida, si el producto es concentrado, su pH alto, la no dilucin inmediata, si el estmago estaba vaco, etc. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El producto ingerido no se analiza, pero consrvelo. Nuestra Unidad le puede informar del pH del producto y de algunas de sus caractersticas. Estos productos no afectan al pH sanguneo ya que no se absorben. Si el enfermo est acidtico, es que se ha complicado (peritonitis, shock, etc). Solicite siempre un calcio inico. 7.- TRATAMIENTO: Ver protolo de custicos. 8.- DOSIS TOXICAS: Un solo sorbo de estos productos puede causticar la boca, esfago y estmago, y generar estenosis residuales. 9.- COMENTARIOS: Por lo dicho en el apartado anterior, considere que se trata siempre de una intoxicacin grave, y actue ms por exceso que por defecto. Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito.

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1.- PRODUCTO TOXICO: DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS A MANO NO CONFUNDIR CON DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS AUTOMATICO NO CONFUNDIR CON DETERGENTE A MANO PARA ROPA NO CONFUNDIR CON DETERGENTE PARA LAVADORA DE ROPA AUTOMATICA NO CONFUNDIR CON JABON PARA LAVADO DE MANOS

2.- SINONIMOS:

DETERGENTE PARA LAVAR VAJILLAS A MANO LIMPIAVAJILLAS A MANO

3.- NOMBRES COMERCIALES: Blancol, Conejo, Coral, Flota, Gior, Lagarto, Mistol, Pril, Raky, Fairy, etc... 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Composicin habitual: Tensioactivo aninico (5-20%), Tensioactivo no inico (0-5%), Tensioactivos anfteros (0-2%), Etanol (0-2%), Urea (0-5%), Citrato sdico (0-2%), perfume, colorantes, conservantes, etc. pH: 7-8. No es un producto custico Los detergentes concentrados, tienen la misma composicin cualitativa, pero con mayor concentracin de tensioactivos (20-35%) y un pH entre 6 y 8. Tampoco son custicos. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el detergente depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos. Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No hay sntomas sistmicos. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumonia o un edema pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la deglucin, o con sntomas a este nivel. Los detergentes concentrados pueden provocar importantes vmitos y, sobre todo, diarreas, con prdidas hidroelectrolticas. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Innecesaria. 7.- TRATAMIENTO: Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con un vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (125 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Slo si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO.

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Incluso en el paciente asintomtico, djelo 2-3 horas en observacin. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin, con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelerctroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 72 horas. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado). No hay antdoto. 8.- COMENTARIOS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. La intoxicacin por FAIRY es particularmente frecuente en nuestro medio. Un paciente de 80 aos, con demencia senil y trastornos de la deglucin, falleci en nuestro Hospital de insuficiencia respiratoria por broncoaspiracin de vmito y Fairy. Atencin pues a este tipo de complicaciones.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: DICLOROFENOXIACETICO 2,4 DICLOROFENOXIACETICO 2,4 D ACIDO 2,4 D FENOXIACETICO

A efectos prcticos, se incluyen en este grupo, por su similar toxicidad, otros CLOROFENOXI-DERIVADOS como el 2,4,5-T (2,4,5triclorofenoxiactico), MCPA (cido metil-cloro-fenoxi-actico), mecoprop, dicamba y diclorprop. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El cido 2,4 diclorofenoxiactico es un herbicida de uso frecuente en el medio agrcola. La ingesta de este producto, accidental o suicida, es potencialmente mortal. En cambio el riesgo por contacto cutneo o por inhalacin es mnimo. Tras la ingesta, los sntomas ms frecuentes y precoces son los vmitos, quemazn bucal, dolor abdominal, diarrea y, a veces, hemorragia digestiva. Las prdidas digestivas pueden ser muy importantes y dar lugar a hupovolemia e hipotensin. Algunos pacientes desarrollan shock hipovolmico o cardiognico, CID, edema cerebral, distress respiratorio, alteraciones biolgicas hepticas, insuficiencia renal, acidosis metablica y fallo multiorgnico que conduce a la muerte. Los signos neurolgicos centrales pueden incluir la miosis, nistagmus, ataxia, alucinaciones, convulsiones y coma. Puede observarse fiebre de origen no infeccioso. La miopata aguda es frecuente y se traduce por debilidad muscular, hiporeflexia, fasciculaciones, hipoventilacin, rabdomilisis y una muy severa hiperpotasemia. Se han descrito tambin neuropatas perifricas y signos de liberacin medular, as como trastornos del ECG. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: El cido 2,4-D puede identificarse en nuestro laboratorio, pero es una tcnica compleja y larga, por lo que la toma de decisiones se realizar por la anamnesis y los criterios clnicos. Si se dispone de las concentraciones, calcule que 3,5 mg/dL es grave y que 6 mg/dL es potencialmente mortal. 6.- TRATAMIENTO: Teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad o de secuelas neuromusculares, debe realizarse una actitud activa y rpida. Se proceder a una descontaminacin digestiva enrgica con lavado gstrico y carbn activado a dosis repetidas, acompaados de una dosis nica de sulfato sdico por v.o. o sng si no hay diarreas espontneas. Se repondr la situacin de hipovolemia y se iniciar una diuresis forzada alcalina (conseguir pHorina > 8), en particular si las concentraciones de 2,4 D en sangre son > 3,5 mg/dL. Se indicar una hemodilisis simultnea en todos los casos graves, muy especialmente si hay fracaso renal agudo, o no se consigue una diuresis alcalina eficaz o las concentraciones de 2,4 D son mayores de 10 mg/dL. 7.- DOSIS TXICAS: 80 mg/Kg es considerada una dosis potencial, pero no necesariamente, letal. 8.- COMENTARIOS: En nuestro Hospital han habido 2 casos mortales, por ingesta de 2,4 D en tentativa suicida. En ambos destac el shock, la rabdomilisis, la hiperpotasemia, el fracaso renal y los trastornos electrocardiogrficos. Diclorofenoxiactico

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: Dieffenbachia Difembaquia, diefenbaquia

Figura.- Dieffenbachia
4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Planta ornamental que es muy habitual en el interior de los hogares. Su componente txico son los cristales de oxalato clcico y enzimas proteolticas. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La masticacin de las hojas o los tallos, as como el contacto con el ltex proviniente del corte o el que rezuma por la punta de las hojas, produce una intensa irritacin de la mucosa oral y digestiva con sialorrea, dolor, naseas, vmitos y riesgo de edema de glotis y lceras esofgicas. El contacto con la piel produce eritema y flictenas, y el ocular, queratoconjuntivitis. Se han descrito efectos sistmicos en forma de hipocalcemia e insuficiencia renal aguda. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. Aconsejamos un control de calcio inico y de funcin renal. 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en un lavado abundante con agua de las mucosas con las que contacta (ojos, boca), protectores de la mucosa gstrica en caso de ingesta, valoracin oftalmolgica en caso de contacto ocular y antihistamnicos o corticoides si se observase edema faringeo o laringeo. Vigilar la aparicin de hipocalcemia o de cristales de oxalato clcico en el sedimento de orina. En caso de una ingesta reciente, practicar el vaciado gstrico y dar carbn activado. 8.- DOSIS TXICAS: Las que producen signos, sntomas o alteraciones biolgicas.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El diflunisal es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, que se utiliza como analgsico, antitrmico y anti-inflamatorio. Los sntomas ms comunes son la somnolencia, desorientacin, vomitos, diarrea, hiperventilacin, taquicardia, sudoracin, acfenos, estupor y coma. Con menor frecuencia, oliguria, hepatotoxicidad y parada cardiorespiratoria. Los sntomas pueden tardar en aparecer hasta 10 horas post-ingesta, por lo que deber mantenerse la observacin en las ingestas masivas asintomticas hasta 12 horas. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: Medidas de descontaminacin digestiva habitual: Ver algoritmo general. No hay antdoto, no debe realizarse ninguna diuresis forzada y no estn indicadas las tcnicas de depuracin extrarrenal. 7.- DOSIS TXICAS: 8 g: moderada - grave 15g: muy grave - potencialmente mortal DIFLUNISAL DOLOBID Diflunisal

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: Todo la informacin disponible es vlida tambin para la digitoxina. 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: A) INTOXICACION CRONICA La intoxicacin digitlica que se atiende con mayor frecuencia en el Servicio de Urgencias del HCP es la "crnica", en pacientes habitualmente mayores de 60 aos, cardipatas y que llevan meses o aos en tratamiento digitlico. El motivo de esta intoxicacin "crnica" puede ser el no dejar los sbados y domingos el tratamiento con digital, el adicionar otros frmacos que potencian alguno de los efectos txicos de la digital (como algunos antiarrtmicos e hipotensores) o que alteran su frmacocintica (amiodarona, calcio-antagonistas), la insuficiencia renal, los estados de deshidratacin, el abuso de diurticos, la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la hipercalcemia, el hiperaldosteronismo, el hipotiroidismo, etc., aunque en ocasiones no hay desencadenante aparente. El motivo por el que estos pacientes acuden a Urgencias teniendo un problema "crnico" suele ser consecuencia de un bajo gasto cardaco (por bradicardia < 40 en portadores de miocardiopatas), sobre todo las lipotimias y los sncopes. A veces consultan por astenia, anorexia, nuseas, vmitos y diarreas y, excepcionalmente, trastornos de la visin (amarilla o morada) o alucinaciones. Si se practica una digoxinemia, estos pacientes suelen estar entre 2 y 4 ng/ml de digoxina o a ms de 30 ng/ml de digitoxina. El signo ECG ms tpico es la bradicardia sinusal y la "cubeta", y pueden observarse tambin bloqueos auriculoventriculares de cualquier grado (incluyendo un ritmo nodal ver figura-, extrasistolia ventricular, taquicardia auricular no paroxstica con bloqueo AV variable, arritmias sinusales, taquicardia de la unin AV y taquicardia ventricular. Distinguimos intoxicaciones crnicas y agudas. Digoxina, etc. Digoxina DIGOXINA DIGITAL Digitalis purpurea

A veces falla la correlacin entre la clnica y los niveles de digoxina, es decir, que puede encontrar signos evidentes de toxicidad con digoxinemia de 0'8-1 ng/ml y pacientes asintomticos a ms de 3 ng/ml. B) INTOXICACION AGUDA Es mucho menos frecuente pero mucho mas grave. Cursa siempre con trastornos digestivos y los trastornos ECG pueden provocar una parada cardaca en menos de 6 horas. Los enfermos pueden aquejar tambin anorexia, nuseas, vmitos y diarreas, y trastornos de la visin. El signo ECG ms tpico es la bradicardia sinusal y la "cubeta", y pueden observarse tambin bloqueos auriculoventriculares de cualquier grado, extrasistolia ventricular, taquicardia auricular no paroxstica con bloqueo AV variable, arritmias sinusales, taquicardia de la unin AV y taquicardia ventricular. La experiencia en el HCP ha mostrado que los pacientes pueden tolerar bien una tasa de hasta 10 ng/ml de digoxina, pero que han fallecido todos los que han superado los 40 ng/ml de digoxina. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: La digoxina se determina con carcter de Urgencia. El lmite teraputico son los 2 ng/mL.

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7.- TRATAMIENTO: Distinguimos intoxicacin crnica y aguda.

A) INTOXICACION CRONICA: Habitualmente, estos pacientes slo requieren la suspensin del frmaco, una monitorizacin ECG contnua y corregir los trastornos hidrolectrolticos (sobre todo la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la deshidratacin, que son los ms frecuentes). El bloqueo AV avanzado sin repercusin hemodinmica, puede slo observarse; si hay repercusin hemodinmica puede responder a la atropina (1 mg/iv repetible) o a dosis bajas de fenitona (25 mg/iv cada 1-2 horas), pero si no hay respuesta justifica la colocacin de un marcapasos temporal. El marcapasos interno es potencialmente arritmognico y podra desencadenar una fibrilacin ventricular al contactar con el ventrculo derecho (indicacin urgente de Anticuerpos Antidigital). La repercusin hemodinmica por baja frecuenciua ventricular, debe mejorar al taquicardizar con las medidas mencionadas; en caso contrario, puede aadirse dopamina a dosis alfa. Si no responde, acudir a los Anticuerpos Antidigital (ver luego). La AC x FA y el flutter auricular, no responden a la fenitona. Puede ensayarse el esmolol (0,5 mg/Kg/iv en 1 min + infusin contnua de 0,05 mg/Kg/min) o el diltiazem (0,25 mg/Kg/iv en 2 min + 0,15 mg/Kg/hora en perfusin contnua). Estas arritmias pero NO DEBEN SER CARDIOVERTIDAS, porque la cardioversin puede desencadenar una parada cardiaca irreversible. Si no hay respuesta a los anteriores frmacos y estos trastornos del ritmo tienen repercusin hemodinmica, deber recurrir a los Anticuerpos Antidigital (ver luego). La extrasistolia ventricular frecuente debe tratarse con fenitona como frmaco de primera eleccin: 50 mg/iv cada minuto hasta obtener el control de la arritmia o alcanzar los 1.000 mg (20 min); si se controla, seguir con 2 mg/Kg /iv/ 12 horas. La segunda opcin es la lidocana: Bolo de 1 mg/Kg, segundo bolo de 1 mg/Kg a los 5 min e iniciar una perfusin contnua de 2,5 mg/min, mientras se prepara la administracin de Anticuerpos Antidigital. La quinidina, la procainamida y otros antiarrtmicos del mismo grupo, se consideran contraindicados. La taquicardia ventricular puede responder a la administracin de sulfato magnsico iv, mientras se prepara la administracin de Anticuerpos Antidigital.. Si tiene repercusin hemodinmica deber revertirla mientras administra los Anticuerpos Antidigital (ver luego) La fibrilacin ventricular deber revertirla mientras administra los Anticuerpos Antidigital (ver luego) Hipotensin: Si es secundaria a trastornos del ritmo, corregir stos. Si es secundaria a trastornos hidroelectrolticos, corregir estos. Si persiste la hipotensin, aportar volumen con expansores plasmticos. Si no hay respuesta, iniciar dopamina a dosis alfa. Y si noy respuesta, deber recurrirse a los Anticuerpos Antidigital (ver luego). El cloruro clcico o el gluconato clcico ESTAS CONTRAINDICADOS (empeoran las arritmias). A pesar de todas estas arritmias que se han descrito previamente, el pronstico general de esta intoxicacin crnica es muy bueno y hace habitualmente innecesario el uso de los anticuerpos antidigital (ver luego). Tampoco est justificada farmaco-cineticamente el uso de tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, etc.) en la intoxicacin por digoxina. B) INTOXICACION AGUDA: Evalue con rapidez la situacin hemodinmica y electrocardiogrfica, y corrija los trastornos segn las mismas pautas expresadas en la intoxicacin crnica. A continuacin valore la descontaminacin digestiva (ver algoritmo general; si llega tiempo, administre siempre una segunda dosis de carbn activado). En casos graves, con repercusin electrocardiogrfica o hemodinmica, se plantear el uso de los anticuerpos antidigital y la colocacin de un marcapasos. Nuestra propuesta es la siguiente: UTILIZACION DE LOS ANTICUERPOS ANTIDIGITAL (FAB) EN LA INTOXICACION AGUDA POR DIGOXINA O DIGITOXINA Los anticuerpos se encuentran ubicados en la nevera del Servicio de Farmacia (y su coste es de 700.000 pts = 4.200 euros).

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Indicaciones: 1) Trastornos graves del ritmo o de la conduccin (bloqueo AV completo, taquicardia auricular, taquicardia nodal, fibrilacin o fluter auricular), CON compromiso hemodinmico, y que NO han respondido a una terapia convencional. 2) Hiperpotasemia severa (> 6 mEq/l), que genere o contribuya a trastornos del ritmo o de la conduccin, y que sea REFRACTARIA a las medidas convencionales (glucosa/insulina o bicarbonato). 3) Extrasistolia ventricular multifocal o frecuente, Taquicardia ventricular o Fibrilacin ventricular El nivel de digoxinemia no es un motivo "PER SE" para administrar los anticuerpos. Presentacin: Los anticuerpos disponibles a finales de 2.002 contenan 80 mg de FAB por vial. Dosificacin: 80 mg de FAB son capaces de neutralizar 1 mg de digitlico, o lo que es lo mismo 1 ng/ml de digoxina o 10 ng/ml de digitoxina. Si no se dispone de la concentracin en sangre calcular que una ingesta de 10 mg de digoxina necesitara unos 480 mg de FAB. Cuando tampoco este dato es conocido, la dosis standard de tratamiento es de 480 mg de FAB. Una vez calculada la dosis de anticuerpo, disolver cada vial en 20 ml de suero fisiolgico, los cuales se diluirn en 400 ml de suero fisiolgico a perfundir en 30 minutos. Antes de esta administracin se debera practicar (si la emergencia del caso lo permite) un test de anafilaxia del siguiente modo: Una vez disuelto el vial de FAB en los 20 ml de fisiolgico, tomar 0'1 ml de la solucin y diluirla en 0'3 ml de fisiolgico; tomar ahora 0'1 ml de esta nueva solucin e inyectarla subcutaneamente en el antebrazo, inyectando 0'1 ml de fisiolgico limpio en el otro antebrazo (testigo) esperando 15 minutos. En caso de reaccin positiva valorar la relacin beneficio/riesgo. Aun en caso de reaccin negativa, debe estarse preparado para la presentacin de un shock anafilctico. La ausencia de reaccin inmediata no excluye que 5-15 das ms tarde pueda presentarse una "enfermedad del suero". Si los FAB han sido eficaces, el trastorno que ha motivado su administracin puede reaparecer al cabo de 2-10 horas, por lo que el control del paciente ha de ser estricto. Adems, los FAB pueden descompensar la cardiopata subyacente y provocar hipopotasemia. La digoxinemia post-FAB, de acuerdo con el mtodo usado en el HCP, debiera ser de 0, y si no lo es, la dosis utilizada puede haber sido insuficiente o es que han pasado ya varias horas. MARCAPASOS EN LA INTOXICACION AGUDA O CRONICA POR DIGITAL La presencia de bradicardia sinusal o bloqueos de conduccin avanzados que no respondan a la atropina ni a otras medidas farmacolgicas y QUE CURSEN CON DETERIORO HEMODINMICO, son tributarias de electrocatter, pero la gran irritabilidad miocrdica hace que su colocacin pueda desencadenar una fibrilacin ventricular (ya han habido experiencias en este sentido en el HCP) por lo que el cateter se colocar siempre bajo control fluoroscpico y electrocardiogrfico y en un lugar donde pueda practicarse, en caso necesario, una cardioversin. 8.- DOSIS TXICAS: 9.- COMENTARIOS: Hemos tenido pacientes que han fallecido tras ingerir 40 comp de digoxina y otros que han presentado muy pocas manifestaciones tras ingerir 50 comp. En nuestro medio hay tambin disponible un preparado comercial a base de digitoxina. En Francia o Alemania se utiliza mucho ms la digitoxina que la digoxina, por lo que podran verse intoxicados con este principio activo. El tratamiento es bsicamente el mismo. Es posible ver tambin intoxicados por digital por ingesta de la planta Digitalis purpurea u otras especies relacionadas, ya que crecen en nuestro medio. El tratamiento es el mismo. 1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es un potente disolvente de uso industrial, con capacidad irritante para piel y mucosas. DIMETILFORMAMIDA Dimetilformamida 0.05 mg/Kg.

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Puede producir vrtigo, insomnio, visin borrosa, enrojecimiento facial, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal e hipertensin arterial. La inhalacin puede producir sntomas respiratorios. Pero el efecto txico mas importante es heptico, en forma de citolisis con colostasis, de inicio a las 36-48 horas y que puede llevar al paciente a una hepatitis fulminante. 4.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 5.- TRATAMIENTO: Descontamine el tubo digestivo de forma precoz y enrgica, mediante lavado gstrico y carbn activado. 6.- DOSIS TOXICAS: La dosis potencialmente mortal es de slo 10 gramos, en caso de ingesta !!! 7.- COMENTARIOS: Una paciente fue atendida en nuestro Hospital tras ingesta de dimetilformamida. Se procedi a descontaminar el tubo digestivo, muy tardiamente, y pas a observacin. A las 20 horas se repiti la analtica, incluyendo perfil heptico, que fue normal y fue dada de alta. Cuarenta y ocho horas mas tarde ingres en el Hospital de Bellvitge con una insuficiencia hepatocelular aguda grave, que acab evolucionando favorablemente.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Las dioxinas son un conjunto de unos 75 productos qumicos, y aunque ninguno de ellos tiene utilidad industrial o comercial, aparecen como contaminantes atmosfricos espontneos (volcanes), en la sntesis de algunos productos o como resultantes de la combustin de otros (incineradoras). La ms txica de todas es la 2,3,7,8-tetracloro-dibenzo-p-dioxina, conocida por las siglas TCDD, y que es el compuesto genrico del grupo o la dioxina por excelencia. Es un contaminante inevitable en la sntesis del hexaclorofeno y de algunos herbicidas (como el 2,4-D), y un contaminante atmosfrico cuando se incineran plsticos, se quema el diesel, se incendia un bosque, entra en erupcin un volcn o se enciende un cigarrillo o una barbacoa. Alimentos como la carne, la leche o el pescado se encuentran, en muchas reas geogrficas, inevitablemente contaminados por dioxina. Por todo ello, es fisiolgico encontrar trazas de dioxina en el ser humano (entre 5 y 15 picogramos por gramo de tejido adiposo), dado que adems su semivida de eliminacin es muy larga (7 aos). Adems, la TCDD se excreta por la leche, de modo que el recien nacido empieza bien pronto su proceso de contaminacin. Las dioxinas pueden pues absorberse por va respiratoria, drmica y digestiva. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La psima fama popular que han adquirido las dioxinas en 1999, se basa en estudios experimentales en animales, que han mostrado su capacidad cancergena, inmunotxica, teratognica, etc., pero la especie humana parece 10.000 veces ms resistente a los efectos txicos que otras especies. As, en las personas que inhalaron importantes cantidades de TCDD a raz de un accidente en una planta qumica en Seveso (Italia, 1976), slo se detect, en una parte de la poblacin, un cloracn y una transitoria elevacin de enzimas hepticos, sobre todo la GGT y la GPT, adems de otros signos inespecficos (irritacin de piel y mucosas, cefalea, vrtigos, nuseas, etc.), pero sin muertes ni secuelas a pesar de haberse afectado ms de 37.000 personas. El cloracn son unos quistes amarillentos localizados predominantemente en la cara y el tronco y que no se asocia, necesariamente, a hepatotoxicidad, que aparecen de 1-3 semanas despus de la exposicin, y que pueden persistir hasta durante 3 aos. DIOXINAS TCDD

Figura.- Cloracn por exposicin a dioxinas. Tomada de: http://www.chm.bris.ac.uk

Se han descartado lesiones hepticas persistentes, abortos o malformaciones congnitas en los expuestos, an a pesar de comprobarse unas concentraciones muy altas de TCDD. En las personas que inhalan laboralmente, y de forma crnica, estos productos, tampoco se han demostrado alteraciones hepticas o efectos cancergenos . Se ha discutido mucho sobre los soldados que en Vietnam (1962-1970) estuvieron expuestos a dioxinas contenidas en herbicidas, y su relacin con una mayor deteccin de neoplasias en este grupo de personas; siguen sin haber conclusiones definitivas. A pesar de todo ello, se intenta restringir el contacto con estos productos, tanto a nivel laboral como extralaboral, y as no se permite que el agua de bebida tenga ms de 0,05 ppt de TCDD, o de 25 ppt el pescado. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No esta disponible en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO:

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La exposicin aguda requiere una descontaminacin cutnea (lavado con agua y jabn) y digestiva (en caso de ingesta: vaciado gstrico y carbn activado). El cloracn puede responder al tratamiento tpico con cido retinico. La funcin heptica ha de ser monitorizada. 7.- DOSIS TXICAS: No estn establecidas, salvo la mortal, que no parece existir. Se aconseja no ingerir ms de 1 pg de dioxina por Kg y da.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Este protocolo est dedicado al paciente que consulta porque ha ingerido o inhalado un disolvente y no sabe cual es. Si lo sabe, vaya al protocolo especfico. Un disolvente pueden ser muchas cosas diferentes: Hidricarburo aliftico: por ejemplo, el n-hexano. Hidrocarburo aromtico: benceno, tolueno, xyleno, etc. Hidrocarburo halogenado: tricloroetileno, tricloroetano, percloroetileno, cloruro de metileno, tetracloruro de carbono, etc. Cetonas: por ejemplo, la acetona El aguarrs es, por ejemplo, una mezcla de diversos hidrocarburos, y es un tpico disolvente de pinturas. Ver protocolo de AGUARRAS. DISOLVENTES SOLVENTES Mltiples

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En caso de ingesta, hay manifestaciones gastrointestinales ms las consecuencias de su absorcin, que pueden ser neurolgicas (euforia, depresin y coma), cardiovasculares (arritmias con el tricloroetileno), hepticas (hepatitis fulminante con el tetracloruro de carbono) y renales. La inhalacin no produce manifestaciones gastrointestinales, pero s el resto ya que son muy absorbibles por va pulmonar. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta de ms de 1 ml/Kg, recomendamos que se vace el contenido gstrico y se administre carbn activado. Estos disolventes harn neumonas lipoideas si se broncoaspiran, de modo que el vaciado gstrico, si se practica, deber ser muy cuidadoso. Practique ECG y un bilan heptico y renal. Mantenga unas horas en observacin.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: DITIONITO DE SODIO DITIONITO SODICO HIDROSULFITO DE SODIO SULFOXILATO DE SODIO No tiene Ditionito de sodio

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Es un slido, que se utiliza como agente reductor para blanquear, y como test colorimtrico para diagnosticar la intoxicacin por paraquat. Es muy inflamable; el aire hmedo o el agua son suficientes para provocar su ignicin. Es muy oxidable, lo que genera bisulfito sdico, que tambin es irritante. Cuando quema genera un gas iritante: el cido sulfuroso. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Son de tipo irritativo, sobre la piel o mucosas con las que contacte. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, dilucin inmediata con agua, leche o agua albuminosa (125-250 mL). A continuacin, valorar el vaciado gstrico con lavado y el uso de carbn activado. Algunos enfermos pueden presentar una reaccin de hipersensibilidad, que se tratar con las medidas habituales. El resto de medidas son sintomticas. No hay antdoto especfico ni estn justificadas las medidas de depuracin renal o extrarrenal.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Clorotiazida, clortalidona, furosemida, torasemida, hidroclorotiazida, indapamida, cido etacrnico, amiloride, espironolactona, triamterene, etc. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Los problemas ms importantes son los trastornos hidroelectrolticos secundarios a una diuresis elevada con prdida inica y, secundariamente, hipovolemia, hipotensin, hiponatremia, hiper o hipopotasemia, hiperuricemia, arritmias y trastornos neurolgicos. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: No se considera necesario dar ipeca ni practicar el lavado gstrico, pero s se aconseja dar una dosis de carbn activado (ver la parte general de estos protocolos) si es muy precoz (menos de 2 horas). Monitorizar hidroelectrolticamente al paciente durante 24 horas, sobre todo con los diurticos ahorradores de potasio, y proceder sintomticamente.. 7.- DOSIS TXICAS: Varan mucho en funcin de cada preparado. DIURETICOS Hidrosaluretil, Seguril, ...

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: EFEDRINA Pseudoefedrina Muchos antigripales y antigongestivos. Tambin est contenida en algunas plantas. Efedrina

Puede contaminar pastillas de anfetaminas y estar contenida en preparados anorexgenos. En el organismo se metaboliza a noradrenalina y actua como un simpticomimtico. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Ansiedad, agitacim, insomnio, alucinaciones y convulsiones. No produce midriasis. Psicosis agudas. Se han descrito alteraciones cardiovasculares en forma de taquicardia, arritmias, hipertensin, AVC, infarto de miocardio y fracaso multiorgnico. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Puede detectarse en el screening toxicolgico general. 7.- TRATAMIENTO: Medidas sintomticas. Evitar la ipeca al realizar la descontaminacin digestiva (ver algoritmo general). 8.- DOSIS TOXICAS: Ms de 6 mg.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: EOSINA EOSINA EOSINA

Habitualmente es una solucin al 2% que se usa como antisptico. Como disolvente puede llevar agua, alcohol o ambos (si es alcohol, ste puede estar a una concentracin del 50%) 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Signos de irritacin digestiva Si es una solucin alcohlica, signos de intoxicacin etlica ! 5.- ANALITICA: No procede 6.- TRATAMIENTO: Diluir con agua, leche o agua albuminosa (125-250 mL). Anticidos si signos de irritacin digestiva. Tratamiento sintomtico del resto de manifestaciones, incluidas las de una posible intoxicacin etlica.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: ERGOTAMINA Cafergot, Hemicraneal, Igril, etc. Ergotamina

La ergotamina y otros alcaloides similares son producidos por un hongo (Claviceps purpura o cornezuelo) al parasitar el centeno y otras gramineas. La Figura muestra el resultado final de la germinacin de las esporas del hongo en el centeno para formar el cornezuelo.

4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Nuseas, vmitos, coma, convulsiones, aborto espontneo, mialgias, isquemia cerebral, dolores abdominales, etc. Los consumidores crnicos llegan a desarrollar vasoespasmo de extremidades o en otros rganos. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: Descontamine el tubo digestivo, segn algoritmo general. Nitroprusiato iv es el frmaco de eleccin para la isquemia perifrica o la hipertensin arterial.. El prazosin y la nifedipina, son alternativas. Considere la anticoagulacin si hay signos de isquemia orgnica. El resto de medidas son sintomticas. Se ha propuesto la atropina para los dolores abdominales. 7.- DOSIS TOXICAS: Ms de 5 mg. 8.- COMENTARIOS: Es una intoxicacin potencialmente grave. Mantenga una observacin mnima de 6 horas an en pacientes asintomticos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ESCOLOPENDRA SCOLOPENDRA SUBSPINIPES JAPONICA

Figura.- Escolopendra. Tomada de: www.bighairyspiders.com

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Citicolina y otros 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La escolopendra es un miripodo (un tipo de artrpodo), de color amarillento, con 25-30 franjas negras que separan los anillos con un par de patas para cada uno de ellos, que puede medir de 5 a 15 cm, de aspecto repugnante (por lo menos para el que escribe), y que muerde con sus dos primeras patas transformadas en pinzas conectadas a una glndula venenosa. La escolopendra no es el clsico "cien-pies", que es inofensivo desde el punto de vista toxicolgico. En la piel de la persona picada por la escolopendra suelen verse dos puntos de inoculacin, con dolor local, prurito y edema. Segn el tamao del animal, el edema y el dolor pueden ser muy importantes, con adenopatas y evolucin a una escara necrtica. En nuestro medio, no conocemos que estas picaduras hayan producido manifestaciones generales, pero en otros paises se han descrito: nuseas, vmitos, rabdomilisis, insuficiencia renal, trastornos del ritmo cardiaco, etc. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede 7.- TRATAMIENTO: No hay antdoto. Fro y desinfeccin local, antihistamnicos y analgsicos. Si hay mucho dolor, infiltracin anestsica. Revise la vacunacin antitetnica. Remita el paciente a nuestra consulta externa para control evolutivo y descartar una sobreinfeccin secundaria.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: ESCOMBRO-INTOXICACION INTOXICACION POR ESCOMBROIDE INTOXICACION POR HISTAMINA No tiene Histamina

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

La intoxicacin por escombroide, es una toxi-infeccin alimentaria causada por una decifiente conservacin de pescado de la familia de los escmbridos (atn, bonito, caballa, etc.), que da lugar a una proliferacin de enterobacterias que trasforman la histidina del msculo del pescado en histamina, que es el txico responsable del cuadro. El mas implicado es el atn. El sndrome caracterstico es el flash facial y cutneo, NO PRURIGINOSO, nuseas, vmitos, diarreas, abdominalgia, quemazn oral y cefalea, que aparecen pocos minutos despus de ingerir el pescado (siempre antes de las 2 horas).

Parece una reaccin alrgica, si no fuese porque afecta a varios comensales del mismo pescado. El pescado suele ser crudo, fumado o poco cocido, y puede tener un sabor picante, pero puede ser tambin de lata. El sndrome es autolimitado a unas horas (siempre menos de 24 horas) y, en general, poco grave. Otros sntomas pueden ser las palpitaciones, la disnea, el prurito y la inyeccin conjuntival. Excepcionalmente se acompaa de insuficiencia respiratoria, hipotensin y shock. A diferencia de la intoxicacin por cigatera, no suele haber parestesias, mialgias ni debilidad. A diferencia de la mitilotoxinas de los mejillones y otros bivalvos, no suele haber parestesias, ataxia ni dificultad respiratoria. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital en el momento actual (agosto 2.002). Si un da se realizase, la concentracin de histamina en sangre ha de ser < a 9 nmol/L y en orina < 270 nmol/L. Dado que este tipo de intoxicaciones pueden tener implicaciones mdico-legales, aconseje al intoxicado que, si an dispone del alimento, lo conserve congelado para un eventual anlisis por el Instituto Municipal de Higiene o Salud. La concentracin de histamina en los alimentos ha de ser siempre < 50 mg / 100 g.

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7.- TRATAMIENTO: No hay antdoto especfico. Se recomienda el uso de antihistamnicos anti H1 (1 opcin: dexclorfeniramina Polaramine- por va iv lenta o intramuscular profunda. La respuesta a este frmaco es muy buena, y en una hora cede el cuadro. 2 opcin: difenhidramina 50 mg/iv en 2 min). Los casos refractarios (no observados en nuestro Hospital) pueden responder a antihistamnicos anti H2 (ranitidina 50 mg/iv). Slo situaciones graves requieren adems corticosteroides (125 mg de metilprednisolona) y, en casos de shock, tantear la epinefrina subcutnea. Dar de alta con un tratamiento antihistamnico para las siguientes 24 horas. 8.- DOSIS TXICAS: Unos 100 mg de histamina. 9.- COMENTARIOS: Si el paciente ha comido en un establecimiento pblico, haga un parte judicial. Comunique telefnicamente con el bar-restaurante y notifique la sospecha. Comunique con el Instituto Municipal de Higiene o Salud si hay dos o ms afectados.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ESCORPIN ALACRN ESCURP Buthus occitanus Buthus androctonus

Figura.- Buthus occitanus. Tomada de: www.ub.ntnu.no/scorpion-files

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Las picaduras ms frecuentes en Espaa son las producidas por alacranes del gnero Buthus y de la especie occitanus o, ms raramente, androctonus. Su veneno contiene serotonina, hialuronidasa, bradicininas y una toxina que bloquea el cierre de los canales rpidos del sodio. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico asocia dolor intenso y edema y eritema local, que suele ceder en 48 horas, aunque en algunos casos evoluciona hacia la necrosis local. En nuestro medio no son frecuentes las manifestaciones sistmicas: vmitos, diarrea, sudoracin, sialorrea, broncorrea, trastornos de la conduccin, excitabilidad y repolarizacin cardaca, hipotensin, y edema pulmonar. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede 6.- TRATAMIENTO: El tratamiento se basa en la desinfeccin local y la terapetica sintomtica. Algunos pacientes puede precisar infiltracin con un anestsico local.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: CABRACHO, ESCRPORA ROJA, ESCRPORA DE FANG, RASCACIO, ESCORPENA, ESCORPINA, Scorpaena scrofa, Scorpaena notata No se incluyen aqu las picaduras del Pterois volitans (ver idem), un pez originario de aguas indo-pacficas, y que se encuentra en acuarios domsticos de nuestro medio. ESCRPORA

Figura.- Escrpora. Modificada de: www.gifte.de/images/ Scorpaena

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Los escorpnidos (Scorpaena scrofa, Scorpaena notata, y otros) son una familia de peces rojizos, de cuerpo recio y rugoso, cabeza grande y aletas dotadas de radios espinosos que estn conectados con glndulas venenosas. Su aspecto es temible a pesar de no medir ms de 30 o 40 cm, vive en los fondos rocosos y es muy apreciado gastronmicamente. Posee glndulas venenosas en los aguijones acanalados. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La picadura o pinchazo produce sntomas locales en forma de dolor, eritema. edema, cianosis local y en ocasiones necrosis y esfacelo. Los sntomas generales son inhabituales. Puede haber reaccin vegetativa sobre todo cuando el dolor es muy intenso. Adems, pueden morder, pero la mordedura no es venenosa. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: 7.- TRATAMIENTO: Como la toxina es termolbil, aplicar agua lo ms caliente posible sobre la zona afecta. Tratamiento sintomtico con analgsicos y antihistamnicos, incluyendo la anestesia local en caso necesario. No procede.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ESTRICNINA Alcaloide natural de la NUEZ VOMICA

Figura.- Strychnos nux vomica. Tomada de: www.sepvitale.com.ar/

remedios/nux

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Estricnina

Tras la ingesta de ms de 10 mg aparecen, al cabo de menos de una hora, agitacin, repentinas y violentas convulsiones de origen medular, con contracturas tnicas muy dolorosas y con conservacin del estado de conciencia. Las contracturas y las convulsiones llevan a la insuficiencia respiratoria asfctica, que es la causa de muerte. Como complicacin, los enfermos pueden desarrollar acidosis metablica, rabdomilisis y mioglobinuria. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se hacen determinaciones de estricnina. 7.- TRATAMIENTO: Sedar al paciente con benzodiacepinas, y si entra en situacin de hipoventilacin, relajarlo con miorelajantes, intubarlo y ventilarlo. Nunca se administrarn emticos. S puede realizarse un lavado gstrico y administrar carbn activado, pero estando prevenido para el desarrollo sbito de convulsiones y el riesgo de broncoaspiracin. No procede la diuresis forzada ni la depuracin renal ni extrarrenal. La estricnina no tiene antdoto. 8.- DOSIS TOXICAS: 10 mg. 9.- COMENTARIOS: En nuestro Hospitalk slo se ha atendido un paciente en los ltimos aos intoxicado con estricnina. Hizo un paro respiratorio previo a su llegada al Hospital, con paro cardiaco secundario. Qued en situacin de anoxia cerebral, falleciendo posteriormente.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ESTATINAS INHIBIDORES DE LA HMG-CoA-REDUCTASA

3.- NOMBRES COMERCIALES: Lipofren, Liposcler, Mevacor, Nergadan, Taucor, Colemin, Pantok, Zocor, Bristacol, Lipemol, Liplat, Prareduct, Digaril, Lescol, Lymetel, Cardil, Prevencor, Zarator, etc.

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Lovastatina, Cerivastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Son frmacos poco txicos. Es ms frecuente que los pacientes consulten por manifestaciones secundarias a reacciones adversas (polineuritis, cataratas, insomnio, trastornos de conducta, sntomas extrapiramidales, pancreatitis, citolisis heptica, trombocitopenia, anemia hemoltica, dermatitis, tirotoxicosis, diarrea, hiperkaliemia, miopata, rabdomilisis y fracaso renal secundario) que por una intoxicacin aguda. Algunas de estas reacciones de hipersensibilidad pueden ser muy graves y ha llevado a la retirada de alguno de estos frmacos y al estricto control de los otros. En caso de intoxicacin aguda, los pacientes estarn muy probablemente asintomticos. Se recomienda controlar funcin renal, heptica y CK. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza 7.- TRATAMIENTO: A pesar de la inocuidad del producto, si la dosis ingerida supera 10 veces la dosis diaria habitual, se recomienda descontaminar el tubo digestivo mediante carbn activado.

8.- DOSIS TOXICAS: Ms de 2-4 gramos. Manifestaciones clnicas a dosis inferiores podra obedecer a reacciones personal de hipersensibilidad o a coingestas de otros frmacos o txicos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Recordemos el contenido en etanol de algunas bebidas y de otros productos: Tipo de producto Alcohol de Farmacia al 70% Alcohol de Farmacia al 96% Cerveza Etanol en vol (%) 70% 96% 4,5 a 5,4 % Etanol en gramos 56 g / 100 mL 77 g / 100 mL 8 g / caa 9 g / quinto 15 g / lata 47 g / litro 12 g/ vaso 102 g / litro 19 g / copa 242 g / botella 19 g / copa 242 g / botella 20 g / unidad 29 g / unidad 318 g / botella 318 g / botella 86,25 g / botella 119 g / botella 280 g / botella 140 g / botella 217 g / botella 280 g / botella 175 g / botella 355 g / botella 112 g / botella 112 g / botella 120 g / botella 142 g / botella 280 g / botella 280 g / botella ETANOL Alcohol etlico Mltiples

Vino Coac Ginebra Vermut Whisky Aguardiente Orujo Cava Baileys Ponche Licor de melocotn Licor 43 Grand Marnier Marie Brizard Ans Moscatel Manzanilla Jerez Porto Wodka Ron

11,5 a 12,5 % 37 40% 37,5 % 16 % 40 % 42 % 42 % 11,5 % 17 % 28 % 20 % 31 % 40 % 25 % 35 36 % 15 % 15 % 15 17 % 19 % 40 % 38 42 %

Muchos cosmticos contienen etanol, y tambin algunos frmacos (SolinitrinaR para uso iv). 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El consumo regular de alcohol produce un marcado fenmeno de tolerancia, por lo que para unos determinados niveles de alcohol, las manifestaciones clnicas pueden ser muy diferentes segn sea un consumidor espordico o crnico. A ttulo orientativo, puede asociarse una determinada concentracin de alcohol en sangre con las manifestaciones clnicas: 1 g/L: 2 g/L: 3 g/L: 4 g/L: 5 g/L: Desinhibicin, agitacin, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensacin de mareo, nuseas y vmitos. Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinacin motora, somnolencia, estupor, obnubilacin. En algunos pacientes puede dominar la agitacin extrema. Coma Coma profundo Riesgo de parada respiratoria Etanol o alcohol etlico.

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El fetor enlico es caracterstico, as como la vasodilatacin conjuntival y el nistagmus. Descartar siempre la hipoglicemia (mediante un BM-test) en toda intoxicacin alcohlica que curse con trastornos de la conciencia o de la conducta. La gastritis aguda puede ser un signo dominante. Los vmitos reiterados pueden desencadenar un sndrome de Mallory-Weis. Los vmitos persistentes podran ser causados por una pancreatitis asociada. Aunque es muy infrecuente, algunos pacientes pueden desarrollar una hepatitis alcohlica aguda. Es posible una AcxFA aguda y transitoria. Tambin una crisis convulsiva aislada, pero descarte que no haya patologa neurolgica subyacente. En algunos pacientes tambin se detecta una acidosis metablica, pero si es severa vaya al diagnstico diferencial en el protocolo de ACIDOSIS METABOLICA. Las complicaciones mas frecuentes son las traumticas (por la marcha atxica, la conduccin de un vehculo a motor o la caida desde la camilla) y la broncoaspiracin del vmito. La agitacin y el coma son los motivos ms frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes. La recuperacin espontnea y sin secuelas, en pocas horas, es la norma. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Descartar siempre la hipoglicemia (mediante un BM-test) en toda intoxicacin alcohlica que curse con trastornos de la conciencia o de la conducta. El etanol se determina en en Laboratorio de Urgencias, con carcter de Urgencia. Si se realiza un etanol en aire espirado, la relacin de concentracin sangre/aire es de 2.000/1, es decir, 1 g/L en sangre equivale a 0,5 mg/m3 en aire espirado. Si se realiza un etanol en orina, la relacin de concentracin sangre/orina es de 0,77/1, es decir, 1 g/L en sangre equivalen a 1,3 g/L en orina Recuerde que 0'5 g/L en sangre es el lmite legal para conducir vehculos a motor y que 0'3 g/L en sangre es el lmite legal para conducir camiones, autobuses, ambulancias, bomberos y novatos. 7.- TRATAMIENTO: El vaciado gstrico no es procedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos despus de completar la fase de absorcin gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vmitos espontneos. El carbn activado es totalmente ineficaz como adsorbente. La agitacin es quizs el motivo mas frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes. Si la psicoterapia es ineficaz, el frmaco de eleccin es: - si predomina la ansiedad, 10 mg de diazepam por va oral o 5 mg de midazolam por va IM. - si predomina la psicosis, 5 mg de haloperidol IM. La diuresis forzada y la hemodilisis no estn nunca justificadas. No hay antdoto especfico comercializado (la vitamina B6 NO ES UN ANTIDOTO). Si se trata de un alcohlico crnico, administra siempre 100 mg/IM de tiamina. 8.- DOSIS TOXICAS: 1 ml/Kg de etanol puro genera 1 gr/L de etanolemia 9.- COMENTARIOS: El hgado es capaz de metabolizar unos 10 g de etanol/hora. Ello significa que la alcoholemia debe descender espontneamente unos 0'2 g/L y hora.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: El etilenglicol, el dietilenglicol, el trietilenglicol y el tetraetilenglicol, son absorbidos por va oral y su toxicidad es parecida, por lo que es a ellos que se refiere este protocolo. Los polietilenglicoles (con peso molecular > 400), el propilenglicol, el dipropilenglicol y el polipropilenglicol se absorben mal, por lo que se necesitan dosis masivas o administracin parenteral para inducir intoxicaciones. Los polietilenglicoles con peso molecular < 400, los butilenoglicoles y el hexilenglicol tienen toxicidad sistmica. Por tanto, la expresin glicol o glicoles puede englobar substancias muy diferentes, y es muy necesario precisar bien el tipo exacto de producto. Aconsejamos que contacte con nuestra Unidad en caso de duda. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Mltiples productos industriales, sobre todo anticongelantes. Est presente tambin en algunos productos de uso domstico, como los limpiacristales, limpiamoquetas, desincrustante de horno, disolventes de pinturas, etc. pero a muy baja concentracin (0,5%). 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las ms graves derivan de su ingesta. Las iniciales pueden ser digestivas (nuseas y vmitos) y neurolgicas (disminucin de la conciencia, que puede llegar al coma convulsivo). Junto a ellas se detectar una acidosis metablica, tan intensa y caracterstica, que no puede haber intoxicacin por etilenglicol sin acidosis metablica. El otro elemento que destaca en esta intoxicacin es el desarrollo de una insuficiencia renal, por necrosis tubular y/o depsito de cristales de oxalato clcico. La acidosis metablica no es lctica, sino por metabolitos del etilenglicol (cido gliclico, cido glioxlico, cido oxlico, etc.), aunque podra haber una leve lactacidemia desproporcionada al grado de acidosis. Tambin se constata un aumento del vaco aninico14 y del vaco osmolar15. En algunos pacientes se presentan estados de hipotensin y shock, hipocalcemia y pancreatitis biolgica. En caso de inhalacin de etilenglicol, puede aparecer una prdida sbita de la conciencia, pero tiene mucho mejor pronstico que el coma post-ingesta. ETILENGLICOL ETILENGLICOL

6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Es muy importante. A ttulo orientativo se considera que: > 0'2 g/L es txico. Indicacin de bloquear la alcohol-deshidrogenasa
14 Vaco aninico o anion-gap. Es la diferencia existente entre (Na + K) al restarle (Cl + Bicarbonato). Normalmente es de 8 a 16 mEq/L. En la intoxicacin por EG aumenta a 20-30 mEq/L, pero tambin puede aumentar en la intoxicacin por metanol, cianuro, sulfhdrico, isoniazida, aspirina, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, etc.). Pida siempre tambin un cido lctico. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L,lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otros cidos orgnicos (frmico, gliclico, etc.). Ver diagnstico diferencial en ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO.
15

Vaco osmolar u osmol-gap. Es la diferencia entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a partir de las partcular osmolarmente activas que hay en el suero. Este clculo se realiza por sumacin de (Na en mEq/L multiplicado por 2) + (glucosa en mg/dL dividido por 18) + (BUN en mg/dL dividido por 2.8). Normalmente esta diferencia es de -5 a +15 mOsm. En la intoxicacin por EG aumenta, pero tambin lo hace en la intoxicacin por etanol, metanol e isopropanol.

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> 0'5 g/L es muy txico. Indicacin de hemodilisis. > 1 g/L es potencialmente mortal. Indicacin muy urgente de HD. Un paciente puede estar muy grave y con niveles muy bajos de EG, debido a que ste ya se ha metabolizado. En realidad, el EG es muy poco txico, son sus metabolitos los que matan. La valoracin de esta intoxicacin puede hacerse tambin a travs de las determinaciones de cido gliclico, uno de sus principales metabolitos. El hallazgo de cristales de oxalato clcico en la orina sugieren tambin esta intoxicacin, aunque hay muchos falsos positivos, y falsos negativos. 7.- TRATAMIENTO: Esta intoxicacin es suficientemente grave y con riesgo de generas secuelas irreversibles, como para justificar el que se inicie el tratamiento, si la sospecha clnica est bien fundada, incluso antes de que el laboratorio le confirme la presencia de etilenglicol en sangre. 1) Medidas de sintomticas y de soporte general: Corregir sin demora la severa acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente 1 molar, hasta que el pH sea > 7,20. Es posible que necesite ms de 1.000 mEq de bicarbonato en las primeras 24 horas. Hacer una hidratacin standard y no forzar una hipervolemia ni intentar la diuresis forzada. Los casos graves (con coma o convulsiones) hacen edema cerebral, por lo que adoptar medidas preventivas de enclavamiento: restriccin hidrosalina, cama a 45, cabeza en semiflexin y dexametasona (4 mg/6h/iv). Los casos graves acaban desarrollando con frecuencia una insuficiencia respiratoria multifactorial, por lo que habr de preveer una posible necesidad de asistencia respiratoria. Si existe un antecedente de alcoholismo, frecuente en muchos de estos pacientes, suministre los polivitamnicos habituales (procure, en particular, la administracin de 100 mg/da de tiamina y 200 mg/da de piridoxina). Practicar calcemia y magnesemia, en particular si hay signos de tetania o convulsiones. Suministrar gluconato o cloruro clcico, y sulfato magnsico si las cifras son muy bajas (Ca++ < 0,60 mmol/l) y/o si el paciente presenta manifestaciones atribuibles a estos trastornos electrolticos. El aporte de bicarbonato puede ir disminuyendo an ms el Ca++. Las convulsiones pueden ser tratadas adems con benzodiacepinas. 2) Prevencin de la absorcin digestiva: Los enfermos acostumbran a llegar ms de 3-4 horas despus de la ingesta, por lo que los emticos o el lavado gstrico (ste sera preferible a la ipeca) ya no estn justificados. El carbn activado y los catrticos son totalmente ineficaces y no deben administrarse.

3) Medidas para frenar la metabolizacin del EG: Dado que el EG es poco txico y que la gravedad de la intoxicacin deriva de su metabolizacin a travs de la alcohol-deshidrogenasa (ADH) hacia el cido gliclico y otros cidos, puede ser preciso -en ocasiones- inhibir esta enzima, para lo cual hay dos opciones: administrar etanol (alcohol etlico) o un real inhibidor de la ADH que es el fomepizol (4-metil-pirazol). Si se reunen unos determinados criterios (ver luego), va a ser muy importante iniciar cuanto antes este tratamiento, aunque no tenga confirmacin analtica de la presencia de EG.

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3.1.- Inhibicin de la ADH con ETANOL (alcohol etlico). El mtodo mas simple, eficaz y del que se tiene amplia experiencia en nuestro Hospital es la administracin de etanol IV. INDICACION: Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas 24 horas ms de 10-20 mL de EG. Refuerzo de la indicacin anterior: - Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia o conducta), y/o - Acidosis metablica (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o - Osmol gap > 15 mosm/L o - EG > 0'2 g/l BOLUS INICIAL: 1 ml de etanol puro/Kg, en 50 mL de SG al 5%, a perfundir en 60 min. MANTENIMIENTO (perfusin contnua): En no alcohlico: 0'1 ml/Kg/hora disuelto en SG 5%. En alcohlico crnico: 0'2 ml/Kg/hora disuelto en SG 5%. NOTA: No confundir las ampollas de alcohol absoluto (etanol al 100%), que son las que deben utilizarse, con las de etanolamina. Para preparar estas perfusiones de etanol, calcule las necesidades de etanol para 6 horas, y aadir este etanol a un suero glucosado de 500 ml, que se pasar en 6 horas. Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de etanol en sangre de 1 a 1,2 g/L (no se necesita ms, pero tampoco menos). Es necesario controlar la etanolemia cada 6 horas y hacer un BM-test cada 3 horas. Antes de suspender la perfusin de etanol se comprobar que el EG en sangre es < 0'1 g/L y el paciente mantiene un exceso de base por encima de los - 5 mmol/L, sin ayuda de bicarbonato. Durante la prctica de la hemodilisis NO DEBE INTERUMPIRSE la perfusin de etanol, antes al contrario, HAY QUE DOBLAR LA VELOCIDAD DE PERFUSION DE ETANOL (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD. Encontrar las ampollas de etanol puro en el botiqun de antdotos de la 2 de Urgencias. Como las soluciones que preparar son muy hiperosmolares, intente utilizar una va central.

3.2.- Inhibicin de la ADH con FOMEPIZOL (4-metil-pirazol). Es un nuevo mtodo, con ventajas e inconvenientes respecto al etanol, y del que se tiene menos experiencia. INDICACION: Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas 24 horas ms de 10-20 mL de EG. Refuerzo de la indicacin anterior: - Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia, conducta o visuales), y/o - Acidosis metablica (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o - Osmol gap > 15 mosm/L o - EG > 0'2 g/l DOSIFICACION DEL FOMEPIZOL:

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Inicial: 15 mg/Kg / iv. Diluir en 100 mL de glucosado 5% o fisiolgico. Tiempo mnimo de infusin: 30 minutos Mantenimiento (mientras EG sea > 0,1 g/L): A las 12h, 24h, 36h y 48h: 10 mg/Kg /iv. Si pasado ese tiempo an sigue acidtico y con metanol > 0,1 g/L continuar con 15 mg/Kg cada 12 horas En caso de indicarse una hemodilisis, esta ser la pauta de FOMEPIZOL DOSIFICACION DE FOMEPIZOL EN PACIENTES REQUIRIENDO HEMODILISIS DOSIS AL INICIAR LA HEMODIALISIS Si hace 6 o mas horas desde la ltima Si hace menos de 6 horas desde la ltima administracin de Fomelizol, no administrar nueva administracin de Fomelizol, administrar una nueva dosis. dosis. DOSIS DURANTE LA PRACTICA DE LA HEMODIALISIS Nueva dosis cada 4 horas DOSIS EN EL MOMENTO DE FINALIZAR LA HEMODIALISIS Tiempo transcurrido desde la ltima dosis de Fomepizol: < 1 hora No administrar Fomepizol al acabar la dilisis 1-3 horas Administrar 50% de la dosis que le tocara > 3 horas Administrar el 100% de la dosis que le tocara DOSIS POST HEMODIALISIS Dar la dosis siguiente de Fomepizol a las 12 horas de la ltima dosis administrada

4) Medidas para aumentar la eliminacin del EG, la mas simple, eficaz y de la que tambin se tiene bastante experiencia en nuestro Hospital es la hemodilisis (HD). Tenga en cuenta que el cido gliclico es muy nefro y neurotxico, que sus lesiones pueden ser irreversibles, y que la dilisis interesa casi ms para extraer el gliclico que para extraer el EG. Su inicio es muy urgente y los criterios para su indicacin son: Todo paciente con sospecha razonable de haber ingerido ms de 10-20 mL de EG y que presenta: - Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia o conducta), y/o - Acidosis metablica (Exceso de base < - 10 mmol/L, y/o anion gap > 35 mEq/L) o - Osmol gap > 20 mOsmol/L o - EG > 0'5 g/l practicar una HD, prolongada e ininterrumpida durante varias horas (ver luego), hasta comprobar que la acidosis se mantiene corregida sin ayuda de bicarbonato y que el EG es < 0'1 g/l). El criterio de ACIDOSIS METABOLICA es muy importante para decidir la hemodilisis, ya que si la ingesta ha sido fraccionada o hace muchas horas que se ha producido, el etilenglicol se habr metabolizado y el paciente estar acidtico por los metabolitos que son los que le van a matar. Por tanto, un paciente acidtico ha de dializarse aunque tenga menos de 0,1 g/L de etilenglicol en sangre. Durante la prctica de la hemodilisis NO DEBE INTERUMPIRSE la perfusin de etanol, antes al contrario, HAY QUE DOBLAR LA VELOCIDAD DE PERFUSION DE ETANOL (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD. Si el paciente est en tratamiento con fomepizol, ya se ha explicado antes como modificar la pauta de este antdoto. A ttulo orientativo puede hacer el siguiente clculo de duracin de hemodilisis contnua: Para un EG en sangre de: 0'5-1 g/l, 4 horas de HD

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1-2 2-3 3-4 4-5 g/l, g/l, g/l, g/l, 5 horas de HD 6 horas de HD 7 horas de HD 8 horas de HD

Antes de desconectar la HD, comprobar que la acidosis se mantiene corregida sin ayuda de bicarbonato iv y que el EG en sangre es < 0'1 g/l. La extraccin de EG con dilisis peritoneal, hemofiltracin o hemodiafiltracin es muy lenta y no debe ser ensayada a menos que no pueda practicarse la HD. La realizacin de una hemoperfusin con carbn activado es totalmente ineficaz. 8.- DOSIS TOXICAS: 10 mL de EG puro es txico y 30 mL podran ser mortales, pero tambin han sobrevivido pacientes que han ingerido 200 mL. Pero como las dosis afirmadas y la concentracin de EG en las botellas son muy difciles de conocer, las dosis calculadas son muy difciles de valorar. Las determinaciones de EG, de cido gliclico, el anion gap o la simple acidosis metablica son mucho mejor indicadores. 9.- COMENTARIOS: El objetivo de la HD no es tanto dializar el EG como, sobre todo, sus metabolitos: el cido gliclico y otros. Lo que mata es el cidogliclico. Por ello, es mucho ms urgente dializar un enfermo acidtico que dializar un enfermo no-acidtico aunque tenga ms de 1 g/L de EG en sangre. En esta intoxicacin, una vez depurado el EG, si el paciente evoluciona hacia la muerte cerebral no hay contraindicacin, per se, para la donacin de rganos para trasplante.

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1.- PRODUCTO TXICO: EXTASIS-LQUIDO

2.- SINNIMOS:

GAMMA-HIDROXI-BUTIRATO SDICO, ACIDO GAMMA-HIDROXI-BUTRICO, GHB cido Gamma-hidroxi-butrico

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS:

Como ocurre con la mayora de estas drogas recreativas, nunca se puede estarse seguro de lo que llevan las botellas de Extasis lquido. Es frecuente que el GHB se mezcle o sustituya por anfetaminas, cocaina o cannabis. Se presenta en forma lquida, en pequeas botellas transparentes con tapn de rosca negro y bocal ancho, observndose que en realidad es una emulsin, de olor ligeramente acetonado. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: NO CONFUNDIR ESTE PRODUCTO CON EL MS TRADICIONAL Y FRECUENTE EN NUESTRO MEDIO EXTASIS (metilendioxi-metanfetamina o MDMA). En este caso ver los protocolos de anfetaminas. El cido gamma-hidroxi-butrico se haba utilizado en medicina como hipnosedante intravenoso hace 2-3 dcadas, al tiempo que se introduca como droga recreativa en discotecas y fiestas, por un supuesto efecto afrodisaco, deshinibidor, incremento de las sensaciones tactiles, euforia, etc. Los hombres suelen consumirlo voluntariamente por los efectos citados anteriormente, y suele mezclarse con zumo o leche. Las mujeres pueden usarlo con la misma finalidad, pero en ocasiones lo beben inadvertidamente, cuando su pareja le mezcla el xtasis lquido con algn refresco para conseguir que acceda a mantener relaciones sexuales, de las cuales luego quedar amnsica. Se utiliza tambin para consumar violaciones. En caso de sobredosis, el cuadro clnico se caracteriza por la rpida depresin de la conciencia (somnolencia), con sensacin de mareo e inestabilidad, que puede llegar al coma profundo, hipotnico e hiporeflctico y que caractersticamente, es de breve duracin (< 1 hora). El enfermo puede hipoventilar y objetivarse una miosis o ms habitualmente una midriasis. Excepcionalmente se han descrito convulsiones, ataxia, confusin, agitacin, delirio, alucinaciones e hipertensin arterial. Es caracterstico que el paciente oscile en la profundidad del coma y en el tamao pupilar, que pase con rapidez del coma profundo a la vigilia y que haga fases de apnea seguidas inmediatamente de normoventilacin. El episodio suele resolverse con la misma rapidez que se ha instaurado y no es extrao que los pacientes soliciten inmediatamente el alta voluntaria. Cualquier hipnosedante puede potenciar sus efectos, muy en particular el alcohol etlico. A pesar de la gravedad potencial, la mortalidad es excepcional. Ningn caso mortal en Espaa hasta septiembre 2002.

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6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Es detectable en nuestro Laboratorio, pero no como una tcnica de Urgencia. 7.- TRATAMIENTO: Dada la rpida absorcin (15 min), no proceden las medidas de descontaminacin digestiva. Dada la rpida eliminacin, no procede la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin extrarrenal. No hay antdoto. La base del tratamiento es, pues, sintomtica. Es probable que en algunos pacientes, ante la profundidad del coma y las fases de apnea, se plantee el traslado a Reanimacin para ventilacin asistida. Si el enfermo no est ciantico ni con trastornos cardiocirculatorios, puede intentar mantenerlo unos minutos con AMBU porque la sorprendente velocidad con la que se acostumbra a solventar el episodio, puede evitar la intubacin y la ventilacin mecnica. 8.- DOSIS TXICAS: 2,5 g. (sera, aproximadamente, el equivalente a 2 ampollas de las que circulan en nuestro medio). 9.- COMENTARIOS: La experiencia actual en el HCP confirma la rpida recuperacin en todos los casos atendidos y sin secuelas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: FENACETINA

2.- NOMBRES COMERCIALES: En Espaa, desde hace ya algunos aos, no hay ningn preparado farmacetico comercializado que contenga fenacetina, pero podra presentarse en Urgencias algn paciente con intoxicacin por preparaciones antiguas (Bladipn, Cratodn, Ferguspirina, Rudol, Yafn, etc), o con a frmulas magistrales o con medicamentos extranjeros. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las ms importantes en la intoxicacin aguda son el riesgo de metahemoglobinemia y el de anemia hemoltica. En la intoxicacin crnica, la insuficiencia renal por necrosis papilar. En caso de cianosis, ver el protocolo de metahemoglobinizantes. En caso de hemlisis, ver el protocolo de hemolizantes. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La fenacetina puede identificarse, pero no cuantificarse, en el laboratorio de nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. En caso de cianosis, ver metahemoglobinemia. En caso de hemlisis, ver hemolizantes. 7.- DOSIS TOXICAS: 1 gramo, aproximadamente. FENACETINA

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: 5.1.- INTOXICACION AGUDA: Las manifestaciones predominantes son sobre el SNC: El nistagmus es el signo clnico ms constante, el primero en aparecer y el ltimo en desaparecer. Puede afirmarse que no hay intoxicacin por fenitona sin nistagmus. La ataxia cerebelosa es tambin bastante constante. Comporta el riesgo de que el paciente ya se haya cado antes de llegar a Urgencias, o lo haga al intentar levantarse de la camilla. La disartria es tambin frecuente. Puede detectarse hiperreflexia, confusin, alucinaciones y movimientos involuntarios. El tamao pupilar es normal o algo dilatado, pero tambin pueden estar miticas. Paradojicamente, algunos pacientes pueden convulsionar. Los estados de depresin del nivel de conciencia e incluso el coma, requieren habitualmente concentraciones > 40 mcg/mL. Un coma profundo o convulsiones sugieren una intoxicacin con otros frmacos adicionales El segundo organo diana es el aparato cardiovascular. No hay que olvidar que la fenitona es un antiarritmico y que, por ello, puede producir bradicardia y trastornos de la conduccin. Por eso tiene que practicar siempre un ECG y, en los casos graves (coma), proceder a una monitorizacin ecg contnua. Sin embargo, la experiencia clnica muestra que las arritmias, la bradicardia o la hipotensin slo se producen cuando se administra fenitona iv demasiado rpida, por ejemplo, 1 g de fenitona en menos de 20 minutos, pero practicamente nunca en las ingestas orales debido, probablemente, a que el causante de estos trastornos es el disolvente que hay en las ampollas para uso iv (el propilenglicol). Los pacientes pueden tener tambin nuseas y vmitos. 5.2.- INTOXICACION CRNICA: Es posible que acudan a Urgencias pacientes que consultan por desorientacin, agitacin, psicosis, trastornos del lenguaje (farfullante) y de la regulacin de esfnteres, ataxia con caidas al suelo y deterioro progresivo del estado de conciencia, a los que se ha prescrito en los das o semanas previos un tratamiento con fenitona, o que llevaban ya tiempo tratndose y hace poco que se les ha aumentado la dosificacin. Al explorarlos llama la atencin el nistagmus y las mioclonias. Cuando se hacen determinaciones toxicolgicas se les encuentra con niveles > 30 mcg/mL. Se trata pues de una sobredosificacin crnica de fenitona. En nuestro Hospital se han detectado pacientes con niveles de hasta 70 mcg/mL. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Concentraciones de fenitona e intento de aproximacin a la gravedad de la intoxicacin: Teraputicas Leves (nistagmus) Moderadas (ataxia/disartria) Graves (deterioro SNC) Potencialmente mortal 10-20 mcg/mL 20-30 mcg/mL 30-40 mcg/mL > 40 mcg/mL > 70 mcg/mL FENITONA Difenilhidantona Epanutn, etc. Fenitona

El pico plasmtico puede tardar hasta 24 horas. Los pacientes con sobredosificaciones crnicas pueden tolerar bien concentraciones muy altas de fenitona.

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7.- TRATAMIENTO: 7.1.- INTOXICACION AGUDA: En la intoxicacin aguda proceda a una descontaminacin digestiva segn algoritmo general. En las ingestas potencialmente graves y atendidas precozmente, recomendamos una segunda dosis de carbn activado al cabo de una hora. La diuresis forzada y las tcnicas de depuracin extrarrenal son improcedentes. La fenitona no tiene antdoto. El resto del tratamiento es sintomtico. La vida media es muy larga (24 horas o ms) por lo que, si hay afectacin neurolgica, no puede esperar una rpida recuperacin clnica o analtica en ningn caso, por lo que debe preveer que el paciente va a necesitar atencin mdica durante 2-3 das. 7.2.- INTOXICACION CRNICA: En los pacientes que presentan una sobredosificacin crnica de fenitona, la nica teraputica es la supresin del frmaco, la observacin y el tratamiento sintomtico. 8.- DOSIS TXICAS: La dosis txica es > 2 g. La dosis potencialmente mortal es > 7 g. 9.- COMENTARIOS: El uso intravenoso de fenitona puede producir dos tipos de problemas: uno por extravasacin, ya que se trata de una solucin alcalina muy irritante, y el otro bradiarritmias (incluso paro sinusal) e hipotensin por una administracin demasiado rpida. La fenitona tiene un potencial efecto teratgeno. Si la paciente est embarazada, remtala para control a la consulta externa de obstetricia.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: El fenol tiene importantes usos industriales en la sntesis de diversos peroductos qumicos, para el aislamiento trmico de edificios, preparacin de moldes en fundiciones, sntesis de resinas, gomas, colorantes, explosivos, fertilizantes, pesticidas, conservantes de la madera, etc. Fue utilizado durante muchos aos en medicina como antisptico, y an actualmente hay desinfectantes como uno que se utiliza en nuestro Hospital, que es el INSTRUNET, que es una mezcla de fenol y glutaraldehdo. Tambin forma parte del Zotal, que es un desinfectante de sanitarios muy utilizado en nuestro pas. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Cuando est concentrado es un producto muy corrosivo, produciendo lesiones custicas sobre piel y mucosas. Los vapores son irritantes para las vas respiratorias. Como se absorben por va pulmonar, pueden producir un estado de borrachera. En caso de ingesta puede producir nuseas, vmitos y sobre todo diarreas. Al ser absorbible, pueden aparecer manifestaciones multiorgnicas: metahemoglobinemia (paciente de aspecto ciantico con pO2 normal), anemia hemoltica, trastornos cardiocirculatorios (bradicardia, arritmias, hipotensin), respiratorios (sobre todo si ha ihalado), neurolgicos (cefalea, vrtigos, parestesias, confusin mental, mioclonias, convulsiones, coma), musculares (rabdomilisis), hepticos (citolisis) , hemostsicos (CID) y renales (necrosis tubular aguda). La inhalacin crnica de fenol se ha asociado con cefaleas, sndrome constitucional, trastornos neurolgicos y proteinuria. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: Retirar toda la ropa contaminada. Lavado inmediato y prolongado (mnimo 15 minutos) de la piel, mucosa conjuntival y bucal, en caso de contacto. En caso de ingesta, NO DAR EMTICOS. Salvo que el paciente presente signos evidentes de causticacin orofaringea grave, recomendamos colocar una sonda nasogstrica, aspirar el contenido gstrico y lavar con cuidado, evitando al mximo el riesgo de una broncoaspiracin. Una vez realizada esta aspiracin-lavado, debe valorar si el paciente es tributario de una endoscopia. La respuesta es que s, si el paciente tiene manifestaciones digestivas; en este caso, retire la SNG y solicite la endoscopia; si la endoscopia muestra lesiones, acuda al protocolo de custicos. Si la respuesta es que no, administre una dosis de carbn activado y despus retire tambin la SNG. El resto de medidas son sintomticas, no disponindose de antdoto. Si predomina la sintomatologa de causticacin digestiva, vea el protocolo idem. 8.- DOSIS TXICAS: Ingestas de 4 gramos, podran ser mortales. Recomendamos siempre un ingreso para observacin durante un mnimo de 24 horas. Fenol FENOL ACIDO FENICO

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: FLUORHDRICO ACIDO FLUORHDRICO ACIDO HIDROFLUORHDRICO

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Se trata de unos de los cidos ms corrosivos que existen (se utiliza para grabar el vdrio !). Adems es muy voltil, y la inhalacin de sus vapores es extremadamente irritante para el arbol respiratorio. El contacto con este cido genera una rpida causticacin de la piel y mucosas con las que contacte, bien visible sobre la piel (eritemaulceracin-necrosis), boca, cavidad orofarngea, etc. Ver Figura. Si se deglute, hay una causticacin digestiva anloga a la que puede producir el salfumn, es decir, muy grave. Es realmente un custico muy potente. Acido fluorhdrico

Figura.- Imgenes necrpsicas de una joven rociada con cido fluorhdrico, por un despecho amoroso. Desarroll en 60 minutos una insuficiencia respiratoria aguda que le condujo a la muerte. Se observan las quemaduras qumicas. Si se inhala (algo casi inevitable cuando el cido contacta con la cara), se producen signos irritativos conjuntivales, farngeos y traqueobronquio-alveolares, que pueden adquirir una gran y rpida virulencia, con edema de glotis, broncoespasmo y edema pulmonar no cardiognico, que en menos de una hora puede conducir a una situacin de hipoxemia irreversible. Adems, el fluorhdrico es un gran quelante del calcio y del magnesio, de modo que puede generar hipocalcemias e hipomagnesemias potencialmente mortales por arritmias secundarias. La acidosis metablica es frecuente. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El cido fluorhdrico no se determina en el laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO:

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Es fundamentalmente sintomtico. Particular atencin a la evolucin de la funcin respiratoria y a la quelacin de calcio y magnesio. Descontaminacin urgente, cuidadosa y enrgica de la piel bajo la ducha o chorro de agua. Retirar toda la ropa, anillo, reloj, etc. (cuidado con la ropa empapada con cido del paciente que puede causticar las manos de quien est descontaminando). Este lavado ha de ser inmediato, contnuo, copioso y duradero (30 min). En caso de contacto ocular, irrigacin inmediata, contnua, copiosa y duradera (30 min) con agua, con posterior consulta al oftalmlogo. Si se han producido lceras, escaras o necrosis cutneas, infiltrarlas rpidamente con gluconato clcico: 0'5 ml de la solucin al 10% por cada cm2 de superfice cutnea afectada. Si se trata slo de eritema o lesiones superficiales por contacto, aplicar gel de glucobionato clcico para uso tpico al 25%, que se masajear (protegerse con guantes) durante 15 minutos sobre la superficie expuesta. Practicar un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Si se ha producido una ingesta, trtela como una causticacin. Ver protocolo de CAUSTICOS. Medir Ca++ y corregir con cloruro clcico iv lento (10 ml al 10%, repetidos si necesario). Medir Mg++ y corregir con sulfato magnsico iv lento (1,5 g iv, repetidos si necesario). Prevea que el enfermo puede evolucionar mal con rapidez, y que en el mejor de los casos ha de quedarse 24 horas en observacin y con monitorizacin electrocardiogrfica. 8.- DOSIS TOXICAS: Las que producen signos o sntoms. 9.- COMENTARIOS: Una primera experiencia en el Servicio de Urgencias del HCP con contaminacin cutnea con fluorhdrico, tuvo un desenlace mortal en 2 horas: aparte de causticar la piel, produjo con rapidez un grave edema agudo de pulmn con distress respiratorio. La segunda experiencia fue slo con afectacin ocular y una pequea lesin cutnea que evolucion bien, aunque lleg a detectarse hipocalcemia e hipomagnesemia. En lesiones muy graves en partes distales de los dedos de la mano, se han ensayado infusiones intrarteriales (radial) de sales de calcio: 10 mL de cloruro calcico al 10% en 50 mL de glucosa al 5%, a pasar en 4 horas, con buenos resultados.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: Este protocolo hace referencia a las sales de sodio utilizadas como anti-caries. No confundir con el cido fluorhdrico (ver idem) ni con el Hexafluorosilicato (ver pulidores suelo), que son extraordinariamente txicos. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Fluodontyl Fluor kin Fluor Lcer FLUORURO SDICO SODIO FLUORURO

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS:

Fluoruro de sodio

Los comprimidos de Fluorkin contienen cada uno 0,55 mg de fluoruro sdico, equivalentes a 0,25 mg de Fluor. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Como las dosis txicas son muy altas, la mayora de los pacientes estarn asintomticos. Slo pacientes que hayan ingerido ms de 300 comprimidos, o hayan bebido ms de 300 mL de lquido fluorado o se hayan tragado ms de un tubo de pasta dentfrica pueden aquejar cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Innecesaria 7.- TRATAMIENTO: Slo procede en ingestas > 150 comprimidos, > dos tubos de pasta de dientes o > 75 mL de solucin. En este caso se har una descontaminacin digestiva convencional, evitando el lavado gstrico en el caso de la pasta de dientes, y se pedir un control inico de calcio y magnesio. Con dosis menores se aconseja beber simplemente leche. Observar durante 6 horas. 8.- DOSIS TXICAS: La dosis txica est por encima de los 2 mg/Kg y probablemente sea superior a los 5 mg/Kg, que es una cifra prcticamente inalcanzable con los preparados comerciales que hay en nuestro medio. Un tubo de pasta dentrfica contiene como mximo 75 mg de FS y una caja de Fluorkin contiene como mximo 100 mg de FS, mientras que una botella de 15 mL de contiene 30 mg. 9.- COMENTARIOS: Las pacientes que han consultado a Urgencias por ingesta de Fluorkin han estado siempre asintomticos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Lquido muy voltil, de olor caracterstico, que inhalado produce sntomas irritativos de ojos, nariz y mucosa respiratoria que van desde la laringitis hasta el broncoespasmo. El contacto cutneo produce una dermatitis irritativa que puede llegar a la necrosis. El contacto ocular puede producir queratitis ulcerativa. Pero los hechos mas graves se producen por ingesta. Segn la concentracin y la dosis, el formol se comporta como un custico, produciendo con rapidez ulceraciones esfago-gstricas sangrantes, que se acompaan de epigastralgias, nuseas y vmitos persistentes y, a veces, hemticos. A diferencia de otros custicos, el formol puede ser absorbido por va digestiva y producir una intoxicacin sistmica que se manifiesta en forma de acidosis metablica (el formol se metaboliza hacia cido frmico, y tambin se genera cido lctico), depresin del estado de conciencia, alteraciones biolgicas hepticas, hipotensin arterial, insuficiencia renal, etc. Es una intoxicacin potencialmente mortal. Si a las 3 horas no hay acidosis metablica ni afectacin sistmica, es muy improbable que aparezca posteriormente, pero esta ausencia de manifestaciones generales no excluye la posibilidad de una causticacin digestiva severa. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El formol o formaldehdo no se determina en nuestro Hospital. FORMOL FORMALDEHIDO FORMOL

El cido frmico se determina en el laboratorio de txicologa, y el cido lctico en el de Urgencias, pero ninguno de los dos es un ndice exacto de la gravedad de la intoxicacin. El seguimiento del equilibrio cido-base es, en general, suficiente. 7.- TRATAMIENTO: En caso de contacto cutneo, lavado con agua y jabn abundantes. Si hay signos irritativos, tratamiento sintomtico y consulta con dermatologa. En caso de contacto ocular, lavado muy abundante y persistente (15 min) con agua, y posterior consulta con oftalmlogo. En caso de ingesta reciente (menos de 1 hora) diluir con agua, leche o agua albuminosa (unos 125-250 mL). Valorar a continuacin la indicacin de una endoscopia digestiva y, si se realiza, aprovechar para una aspiracin-lavado del contenido, y proceder como una causticacin standard (ver protocolo de custicos). Si no se sospecha causticacin y no se realizase la endoscopia, administre una dosis de carbn activado (25 g), si es precoz (< 2 horas). Controlar el ionograma y el equilibrio cido-base, y practicar un ECG. No hay antdoto. El resto del tratamiento es sintomtico. 8.- DOSIS TOXICAS: La ingesta de 30 mL de una solucin al 37% puede resultar mortal. 9.- COMENTARIOS: En diciembre de 1996, hubo una experiencia en el HCP con una ingesta accidental (uno o dos sorbos) de formol diluido (concentracin desconocida), que provoc causticacin digestiva sin repercusiones sistmicas. Buena evolucin.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: FOSFINO HIDROGENO FOSFORADO NO CONFUNDIR CON FOSGENO 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es un gas que huele a pescado podrido. La inhalacin puede producir signos irritativos pulmonares (que pueden llegar al EAP), cefalea, vrtigos, trastornos de la conciencia, convulsiones y coma. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: No hay antdoto. Teraputica sintomtica 8.- COMENTARIOS: El fosfino o hidrgeno fosforado es un gas que podra liberarse cuando se ingiere un raticida muy popular en nuestro medio (NUGATR) que contiene fosfuro de Zn; al llegar al estmago, la reaccin qumica con el clorhdrico hace que se libere este gas. La experiencia clnica en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital es que los pacientes que han ingerido 1-3 sobres de NUGAT (1'2 g de fosfuro de Zn por sobre) no han presentado nunca manifestaciones respiratorias; a pesar de ello, ser prudente mantener la observacin sobre el aparato respiratorio durante unas horas. No tiene FOSFINO

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: FOSFORO FOSFORO AMARILLO FOSFORO BLANCO FOSFURO DE ZINC NugatR(fosfuro de zinc) FOSFORO

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Una ingesta de fsforo elemental incluso inferior a 1 g, puede ir seguida de manifestaciones digestivas intensas: nuseas, vmitos, dolores abdominales y diarreas y, en ocasiones, hematemesis y rectorragias por lesiones agudas gastrointestinales. Las prdidas digestivas pueden ser suficientemente importantes como para causar trastornos electrolticos e hipovolemia. En este perodo inicial se han descrito tambin trastornos miocrdicos y renales. Tras esta fase puede haber un perodo de mejora, al que puede seguir, a las 48-72 horas, el fracaso heptico y multisistmico que puede condicionar la muerte. En nuestro pas hay un raticida muy popular a base de fosfuro de zinc (NugatR), con una dosis letal estimada en unos 40 mg/Kg, y que podra llegar a producir un cuadro clnico parecido al descrito en los prrafos precedentes, aunque en el HCP se han atendido varios de estos casos que nunca han tenido ms all de una moderada elevacin de transaminasas. Con este producto tambin se ha descrito la posibilidad de que al contactar el fosfuro de zinc con el cido clorhdrico del estmago, se liberen vapores de cloro o de fosfino, que podran ser irritantes para las vas respiratorias, pero este hecho no ha sido nunca observado en el HCP (ver comentarios, ms adelante). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: El fsforo no tiene antdoto. Medidas enrgicas de descontaminacin digestiva: ipeca o lavado, ms carbn activado. Durante un tiempo se recomend hacer el lavado gstrico con una solucin de permanganato potsico, pero dado que no hay ningn estudio que haya demostrado su eficacia, no lo consideramos necesario. El resto del tratamiento es sintomtico. A nios y adultos con graves intoxicaciones, se les han practicado sesiones precoces de hemoperfusin y exanguinotransfusin, pero los resultados no son, hasta el presente, concluyentes. En caso de detectarse un fallo heptico severo, el enfermo podra ser tributario de trasplante heptico. 8.- DOSIS TOXICAS: A partir de 15 mg para el fsforo elemental. 9.- COMENTARIOS: La causa ms frecuente de ingesta de fsforo en nuestro medio es la de fosfuro de Zn contenido en un raticida muy popular (NugatR), que contiene 1'2 g de Zn3P2 por sobre. Aunque la dosis hepatotxica estimada para este preparado es de tan slo 10 mg/Kg y la potencialmente mortal de 40 mg/Kg, la experiencia en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital es que la ingesta de un solo sobre de NUGAT no produce hepatotoxicidad en el adulto; para dosis mayores convendr, tras aplicar las correspondientes medidas terapeticas (vaciado gstrico, carbn activado, etc), mantener la observacin durante 2-3 das para descartar la toxicidad heptica. Conviene recordar tambin, que las cerillas ya no contienen fsforo, que habitualmente son de clorato potsico y que hacen falta mas de 100 para intoxicar a un nio.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: FOSGENO FOSGENO

Es un gas que por su baja hidrosolubilidad, difunde bien hasta los alveolos pulmonares, donde ejercer su accin txica local al ser hidrolizado a dixido de carbono (CO2) y cido clorhdrico (ClH), pero no se absorbe y no da lugar a efectos sistmicos. El propio ClH, y las reacciones del grupo carbonilo del fosgeno con grupos amino, hidroxilo y sulfhidrilo, sern los responsables fisiopatolgicos de la reaccin inflamatoria.. Tambin puede generarse fosgeno al someter el cloruro de metileno a altas temperaturas. 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Se haba utilizado como gas de guerra por su caracter irritante para los ojos, la piel y los pulmones. Concentraciones superiores a 1 ppm producen quemazn ocular, lagrimeo, tos, broncoespasmo, disnea e insuficiencia respiratoria. Un edema agudo de pulmn no cardiognico, por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, puede observarse horas despus de la exposicin. La muerte podra producirse en menos de una hora por insuficiencia respiratoria e hipoxemia refractaria y, en algunos casos, por asfixia debida a un laringoespasmo. Tambin produce nuseas y vmitos. 4.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Sin inters especfico. 5.- TRATAMIENTO: El tratamiento debe iniciarse apartando al paciente del rea contaminada, retirndole toda la ropa, lavando la piel con agua y jabn y los ojos con abundante agua. Por lo dems, no habiendo antdoto, se impone una teraputica sintomtica de la reaccin inflamatoria pulmonar y de la insuficiencia respiratoria

6.- DOSIS TOXICAS: De 1-10 ppm son irritantes para los ojos, 25 ppm son irritantes de la va respiratoria y 50 ppm podran causar la muerte.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: Productos, habitualmente lquidos, que se aaden al agua para fregar los suelos de marmol o cermica. 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: El concepto de friega-suelos o limpia suelos puede englobar substancias qumicamente muy diferentes, por lo que debe precisarse bien la marca comercial. En general, como el Xanpa, contienen tensioactivos catinicos que, en caso de ingesta, son muy irritantes para el tubo digestivo; pero no suelen ser custicos, ya que su pH es prcticamente neutro (8-9). Tambin suelen llevar una solucin hidroalcohlica a base de alcohol isoproplico, etlico o glicoles, pero a baja concentracin (< 5%). El Pelmosaic contiene tensioactivos no inicos (nonil fenol oxitilenato) al 3%, adems de perfume y agua. No es custico. Su pH es de 7,5. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: En caso de ingesta, producen disconfort orofaringeo, retroesternal y epigstrico. Son frecuentes los vmitos y diarreas. En ingestas voluntarias y de productos concentrados, podran llegar a verse lesiones erosivas superficiales. Algunos de estos productos podran contener secuestrantes inicos, por lo que en ingestas importantes podran producir hipocalcemia o hipomagnesemia. La broncoaspiracin podra causar una broncoalveolitis grave. Slo en ingestas voluntarias y masivas, el componente hidroalcohlico podra producir depresin del SNC, acidosis metablica y afectacin hepatorenal. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. Controle sin embargo calcio y magnesio inico. Xanpa, Pelmosaic, etc. FRIEGA-SUELOS LIMPIA-SUELOS

7.- TRATAMIENTO: Diluir el producto con leche fra o agua albuminosa (125-250 mL). Si la ingesta es voluntaria, colocar una sonda nasogstrica y aspirar SIN LAVADO. NO ADMINISTRAR EMETICOS. Si hay indicios de que el producto es custico, o la ingesta es masiva, o hay lesiones orofaringeas o el paciente est sintomtico a nivel digestivo, debe plantearse la prctica de una endoscopia. No hay que dar carbn activado ni catrticos. En los enfermos con sntomas digestivos altos, proteger la mucosa con omeprazol. 8.- COMENTARIOS: Una paciente acudio a Urfgencias de nuestro Hospital tras la ingesta voluntaria de unos 150 mL de Xanpa, presentando vmitos y diarreas, y desarrollando una esofagitis grado I. Se detect una hipocalcemia asintomtica. La evolucin fue favorable. Un mismo nombre comercial, por ejemplo Pelmosaic, puede dar nombre a productos con finalidad diferente y, por tanto, con composicin qumica diferente. Por ello, hay que prestar atencin no slo al nombre sino tambien a sus indicaciones. No confundir estos friegasuelos con los abrillantadores y pulidores a base de hexafluorosilicatos, que son muy txicos.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un nuevo antiepilptico con el que an hay poca experiencia toxicolgica. Qumicamente corresponde a un derivado del cido gammahidroxibutrico (GABA) y se comporta como un depresor general del SNC: estupor, obnubilacin, coma, hipotensin, etc. No es de esperar un coma profundo ni una parada respiratoria, a menos que se le hayan asociado otros txicos. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Est disponible con carcter de Urgencia. Los niveles teraputicos estn alrededor de los 2 mcg/mL. 6.- TRATAMIENTO: Se seguirn las medidas generales de descontaminacin digestiva y de soporte general, ya que no hay antdoto. 7.- DOSIS TXICAS: La dosis diaria habitual es de 1-2 g/da, empezando los efectos txicos a partir de los 18 gramos. 8.- COMENTARIOS: Las pocas intoxicaciones atendidas hasta el presente en nuestro Hospital, han sido leves. GABAPENTINA NEURONTIN Gabapentina

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: GARRAPATA PAPARRA

Figura. Garrapata. Tomada de http://www.state.ma.us/dph/cdc/epii/lyme/images/tick.gif

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Poco conocidos 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es mucho ms temible por las enfermedades que puede transmitir (fiebre botonosa mediterrnea, enfermedad de Lyme, etc) que por su toxicidad. Al fijarse en la piel produce, por inoculacin de un veneno, un edema eritematoso durante 3-4 das, y que puede evolucionar hacia una escara necrtica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento inicial es la eliminacin de la garrapata instilando sobre ella ter y traccionndola perpendicularmente a la piel con una pinza. Aplicar a continuacin desinfeccin local. Se aconseja el uso de doxiciclina oral (100 mg/da durante una semana) para prevenir las mencionadas enfermedades transmisibles.

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1.- ENTIDAD TXICA: SIMPLES Metano, Etano, Propano, Butano, Gas natural, Acetileno, Argn, Dixido de carbono, Helio, 2.- SUBSTANCIAS INCLUIDAS: Hidrgeno, Nen, Nitrgeno, Propileno, etc. 3.- FISIOPATOLOGIA: Todos estos gases desplazan el oxgeno del ambiente y asfixian por hipoxia hipoxmica, careciendo de otras propiedades toxicolgicas especficas. En nuestro medio, los gases asfixiantes puros ms habituales (gas natural, metano, etano, propano y butano) slo pueden producir manifestaciones clnicas, secuelas neurolgicas o la muerte, a travs de una deprivacin de oxgeno del ambiente, lo cual es extraordinariamente infrecuente a menos que el individuo realice una tentativa de suicidio muy estructurada (p.e., metiendo la cabeza dentro de una bolsa cerrada o tapndose completamente dentro de la cama, al tiempo que se hace llegar el gas a travs de una goma). La otra opcin es un accidente laboral en el que un individuo penetra o se cae en una cuba o recinto cerrado empobrecido en oxgeno por la presencia de nitrgeno, etc. Unos pocos minutos respirando aire ambiente o aire enriquecido con oxgeno son suficiente para normalizar el oxgeno disuelto en la sangre y saturar de nuevo la hemoglobina, por lo que al llegar al Hospital el paciente tendr probablemente una saturacin y una pO2 normal, aunque la presencia de acidosis metablica apoyara la existencia previa de una hipoxia hipxica y por tanto de que se ha tratado de una "intoxicacin" grave. El llamado gas butano, contiene mayoritariamente butano, isobutano y propano. El llamado gas propano contiene mayoritariamente propano y propeno. El llamado gas natural contiene metano, etano y propano. Ninguno de estos gases contiene monxido de carbono. En Catalua no hay ninguna conduccin de gas que contenga actualmente monxido de carbono. Por tanto, el contacto o inhalacin del gas no puede producir nunca una intoxicacin por CO ni niveles elevados de COHb. En cambio, cuando estos mismos gases estn en combustin en locales cerrados, pequeos o mal ventilados (por ejemplo un calentador de agua dentro de una cocina o cuarto de bao; o una estufa de butano en una pequea habitacin sin ventilacin; o un coche con el motor en marcha en un garage), se genera monxido de carbono y es ste el real responsable de la intoxicacin. Slo en estos casos, en que se inhala un gas que ha combustionado, tiene sentido solicitar una determinacin de carboxihemoglobina, porque slo en estas circunstancias puede producirse una intoxicacin por monxido de carbono. En caso afirmativo, ver el protocolo de monxido de carbono. Algunos pacientes jvenes snifan butano con nimo recreativo. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Dependen del grado de desaturacin de oxgeno del ambiente y del tiempo de exposicin: sensacin de "hambre de aire", fatiga, disminucin de la capacidad visual, trastornos de la conducta, disestesias de las extremidades, cefalea, nuseas y vmitos, confusin, trastornos de coordinacin y, en casos graves, aparicin de cianosis, disminucin del nivel de conciencia, coma y parada cardiorespiratoria. Algunos pacientes pueden entrar en esta atmsfera contaminada y la primera manifestacin es un sncope, por lo que quedan inconscientes durante varios minutos respirando un ambiente con poco oxgeno que puede llevarles tambien a la PCR en pocos minutos. Todos estos trastornos son secundarios a la hipoxia, y slo con el butano se ha descrito la aparicin de arritmias generadas directamente por el gas. El estado confusional puede llegar a impedir que el paciente se de cuenta de lo que realmente ocurre y, en consecuencia, el afectado no intenta escapar de la situacin. Al explorarlo, el paciente puede estar todava ciantico e hipoxmico (aunque ambas situaciones se recuperan poco tiempo despus de respirar aire "fresco" u oxigenado). La acidosis metablica, las arritmias, los trastornos de isquemia-lesin en el ECG, la hipotensin y los trastornos neurolgicos pueden ser ms prolongados. Hay riesgo muy importante de secuelas neurolgicas (encefalopata anxica) si el paciente es rescatado en coma y/o PCR.. 5.- ANALITICA: No intente analizar el "gas" responsable de este tipo de intoxicaciones en la sangre del paciente. No haga ninguna carboxihemoglobina si no ha habido combustin del gas en cuestin. Pero a veces tendra que hacer carboxi, metahemoglobina, sulfohemoglobina, sulfometahemoglobina, cianuro, etc. para descartar otras causas. Puede analizar las consecuencias de la hipoxia hipxica a travs de una gasometra arterial y equilibrio cido-base, cido lctico, CPK, ECG, etc. 6.- TRATAMIENTO: Oxigenoterapia convencional con mascarila tipo Monagan (100% de FiO2) si el paciente est todava ciantico o hipoxmico o con saturacin de 02 inferior al 90%, hasta que sta se normalice. Valorar bien el ECG, la hemodinmica y el estado neurolgico y proceder a un tratamiento sintomtico. La oxgenoterapia hiperbrica nunca est indicada. GASES ASFIXIANTES

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1.- PRODUCTO TXICO:
2.- SUBSTANCIAS INCLUIDAS: Monxido de carbono, Sulfhdrico y Cianhdrico 3.- FISIOPATOLOGIA: Todos estos gases se caracterizan por inhibir la citocromo-oxidasa mitocondrial y producir asfixia celular al imposibilitar que las clulas puedan aprovechar el oxgeno que les llega ms o menos normalmente. En nuestro medio, los gases asfixiantes mitocondriales ms habituales son el monxido de carbono (en ambientes domsticos donde haya combustin de un gas), el gas sulfhdrico o cido sulfhdrico en ambientes cerrados donde haya podido putrefactarse materia orgnica (alcantarillas, pozos negros, fosas spticas, reciclado de lodos, residuos de papel o celulosa, etc.) y cido cianhdrico (en ambientes industriales). Ver los protocolos respectivos. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS Dependen del tiempo de exposicin pero sobre todo de la concentracin del gas. La afinidad del cianhdrico y del sulfhdrico por la citocromo-oxidasa es tan alta, que un paciente puede presentar una parada cardiorespiratoria en tres minutos. A menor concentracin puede experimentarse una sensacin de "hambre de aire", fatiga, disminucin de la capacidad visual, trastornos de la conducta, disestesias de las extremidades, cefalea, nuseas y vmitos, confusin, trastornos de coordinacin y, en casos graves, disminucin del nivel de conciencia hasta el coma. A veces la primera manifestacin puede ser el sncope, coma y parada CR en menos de 5 minutos. El estado confusional puede llegar a impedir que el paciente se de cuenta de lo que realmente ocurre y, en consecuencia, el afectado no intenta escapar de la situacin. Al explorarlo, el paciente puede estar ciantico si ha respirado sulfhdrico o ha presentado una parada cardiorespiratoria. La acidosis metablica, las arritmias, los trastornos de isquemia-lesin en el ECG, la hipotensin y los trastornos neurolgicos persistentes, pueden tambin estar presentes. Hay riesgo de secuelas neurolgicas como corresponde a una encefalopata anxica. 5.- ANALITICA Carboxihemoglobina, Metahemoglobina, Sulfohemoglobina, Sulfometahemoglobina y la deteccin de cianuro, son los anlisis a pedir en este tipo de gases. 6.- TRATAMIENTO Ver los protocolos correspondientes, si se ha podido identificar el agente causal. Mientras tanto, oxigenoterapia convencional con mascarila tipo Monagan (100% de FiO2) si el paciente est todava ciantico o hipoxmico, e incluso aunque la saturacin de 02 sea superior al 90%. Valorar bien el ECG, la hemodinmica y el estado neurolgico y proceder a un tratamiento sintomtico. GASES ASFIXIANTES MITOCONDRIALES

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SUBSTANCIAS INCLUIDAS: Pueden incluirse aqu productos de uso domstico (como el cloro liberado al mezclar leja con salfumn), de uso industrial (como el propio cloro o los vapores nitrosos) y tambin armas qumicas como el gas fosgeno. Acudir a los protocolos especficos, si es posible. 3.- FISIOPATOLOGIA: En funcin de su mayor o menor solubilidad, penetran a travs de las vas respiratorias y en contacto con las mucosas generan una reaccin inflamatoria que puede ir desde la nariz y los ojos hasta los alveolos, y que puede ser muy grave, incluso mortal. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS Son irritativas de vas altas (como el cloro) o bajas (como los vapores nitrosos). Generan tos seca, broncoespasmo y edema pulmonar. 5.- ANALITICA Estos gases no pueden ser analizados desde el punto de vista toxicolgico. 6.- TRATAMIENTO Sintomtico. Slo el cloro tiene un tratamiento especfico. . GASES IRRITANTES PULMONARES

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Producto usado en la industria qumica y farmacetica. En caso de ingesta masiva, producir nuseas, vmitos y sobre todo diarreas. En caso de broncoaspiracin, puede dar lugar a una neumona lipoidea. No se conocen efectos sistmicos. Slo diarreas copiosas podran producir deshidratacin o diselectrolitemia. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: No inducir el vmito ni practicar el lavado gstrico, dada la ausencia de efectos sistmicos. No dar carbn activado ni catrticos. GLICEROL GLICERINA GLICEROL

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: GLIFOSATO N-fosfonometil-glicina Glifosato

Pueden contener glifosato, y otras substancias qumicas, diversos herbicidas como el GlycelR, RivalR, RoundupR, StirrupR, HerbolexR, etc... 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Se trata de un herbicida potencialmente muy txico ya que interfiere con la respiracin oxidativa mitocondrial. Toda ingesta superior a unos 100 ml podra tener graves consecuencias, tanto locales (lesiones custicas digestivas con nuseas, vmitos y diarreas), como sistmicas (edema pulmonar no cardiognico, distress rerspiratorio, shock, fracaso renal agudo, alteraciones biologa heptica y pancretica, arritmias ventriculares, trastornos de la conducta y de la conciencia, acidosis metablica, leucopenia, plaquetopenia, etc). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El glifosato no se determina en el laboratorio de nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: Toda ingesta voluntaria requiere un lavado gstrico (aunque sea tardo y aunque se observen signos de causticacin), carbn activado y catrticos. No administre ipeca. Aunque el enfermo aparezca como una intoxicacin "leve", practique tambin el lavado gstrico y administre una dosis de carbn activado, y prevea una observacin prolongada (mnimo 48 horas) y vigilante. El enfermo puede haberse deshidratado por los vmitos y diarreas, pero al rehidratarlo, lo cual es necesario, puede aparecer o agravarse el edema pulmonar. Si hay signos clnicos de gravedad, o se confirma la ingesta de ms de 100 ml y no se llega a tiempo (<1hora) para hacer el lavado y se detecta insuficiencia renal, valore la indicacin de una HEMODIALISIS. El glifosato no tiene antdoto. El resto del tratamiento es sintomtico. 8.- DOSIS TOXICAS: La dosis letal 50 es de unos 4 g/Kg. 9.- COMENTARIOS: El Servicio de Urgencias de nuestro Hospital ha tenido ya alguna experiencia con este producto (ingestas), y ya sea porque la cantidad ingerida fuese poca o porque se efectuase con celeridad el lavado gstrico (la ipeca no est indicada), los enfermos han evolucionado siempre bien. En cambio, en otros hospitales espaoles, han habido muertes por este producto. Sal isopropilamina de N-fosfonometil glicina

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: INSTRUNET) 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES ClNICAS: Es un agente muy utilizado como desinfectante y esporicida, utilizndose en medio hospitalario y para embalsamientos. Es un potente irritante de la piel y mucosas en caso de contacto o inhalacin. La ingesta causa una severa irritacin del tubo digestivo. Muchas personas que manipulan este producto se sensibilizan al mismo. Si el producto es INSTRUNET, ver este protocolo. 6.- ANALTICA TOXICOLGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, dilucin inmediata con agua, leche o agua albuminosa, si el paciente puede deglutir. Retirar la ropa contaminada y lavar con abundante agua y jabn. Lavado ocular muy copioso en caso de contacto. No hay antdoto. Si el producto es INSTRUNET, ver este protocolo. Glutaraldehdo INSTRUNET (fenol+glutaraldehdo. Ver tambin GLUTARALDEHIDO

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: MEDICAMENTOS: Azul de metileno (ver MetaHb) Penicilina Cefalotina Estreptomicina Quinina Quinidina Sulfonilureas Metildopa Levodopa Acido mefenmico Fenacetina Cromo Arsina (ver arsnico) Naftalina Serpientes exticas Multipicadura de abejas CUALQUIER METAHEMOGLOBINIZANTE ES UN POTENCIAL HEMOLIZANTE 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Corresponden a un sndrome hemoltico clsico. Adems, pueden estar presentes las manifestaciones inherentes a cada substancia txica. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Dependen de cada substancia txica. 7.- TRATAMIENTO: Depende de cada substancia txica. En casos graves prevea la indicacin de exanguinotrasfusin. 8.- DOSIS TXICAS: Depende de cada substancia txica. HEMOLIZANTES AGENTES TOXICOS CON CAPACIDAD HEMOLIZANTE Mltiples

PRODUCTOS DE USO INDUSTRIAL:

PRODUCTOS DE USO DOMSTICO: ANIMALES:

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1.- PRODUCTO TXICO: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 1.- HEPARINA NO FRACCIONADA: 1.1.- Heparina sdica (Heparina Rovi, etc.): La clsica heparina se presenta como Heparina sdica para uso iv, al 1 o al 5%. Al 1% significa que 1 mL contiene 10 mg o 1.000 UI de heparina. 1.2.- Heparina clcica (Calciparina Choay, etc.) Jeringas con 5.000 o 7.500 UI, para uso sc. 2.- HEPARINAS FRACCIONADAS o de BAJO PESO MOLECULAR 2.1.- Dalteparina (Fragmn, etc.): uso subcutneo en viales de 0,2 mL, conteniendo 2.500 o 5.000 UI de dalteparina sdica. 2.2.- Enoxaparina (Clexane, Decipar, etc.): uso subcutneo en viales de 0,2 a 0,4 mL de 20-40 mg de enoxaparina. 2.3.- Nadroparina (Fraxiparina, etc): uso subcutneo en viales de 0,3 a 0,6 mL, conteniendo 2.850 a 6.150 UI de nadroparina clcica. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: La ingesta oral de estas heparinas es atxica y slo son posibles manifestaciones por va parenteral. La principal reaccin adversa a la heparina sdica es la hemorragia, que podra potenciarse por una plaquetopenia que acompaa hasta un 20% de los pacientes que estn recibiendo heparina. En los pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular por va subcutnea, se han descrito necrosis cutnea. La aparicin de hemorragias o trombopenia es excepcional. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: o 3 veces superior al tiempo control. 7.- TRATAMIENTO: El sulfato de protamina es el antdoto especfico de la heparina no fraccionada, y se utiliza en caso de ditesis hemorrgica. Algunos pacientes, con anemia aguda secundaria, podran precisar, adems, transfusin de sangre. En ningn caso hay que transfundir plasma fresco como antdoto. Si la heparina iba en perfusin contnua: 0,5 mg de protamina, por va iv lenta, por cada mg/hora de heparina (con un mximo de 50 mg de protamina). Si la heparina iba en bolus y hace menos de 30 min del ltimo bolus: 1 mg de protamina, por va iv lenta, por cada mg de heparina del ltimo bolus (con un mximo de 50 mg de protamina). Si hace ms de 30 minutos: 0,5 mg de protamina, por va iv lenta, por cada mg de heparina del ltimo bolus (con un mximo de 50 mg de protamina). Se desconocen las necesidades de protamina en los casos de heparinas fraccionadas, solindose usar 0,5 mg de protamina, por va iv lenta, por cada 100 unidades de heparina (con un mximo de 50 mg de protamina). No hay que forzar diuresis ni estn indicadas las tcnicas de depuracin extrarrenal. El tiempo de tromboplastina parcial activada es el parmetro habitual de control, y debe ser 2 HEPARINA

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La sobredosis de herona tiene una triada que est presente en el 95% de los casos: COMA + DEPRESION RESPIRATORIA + MIOSIS Pero esta triada falla cuando se han asociado otros txicos (herona + cocana = "speed ball") o cuando la anoxia provoca, por ejemplo, midriasis. A veces la triada tiene un cortejo acompaante, ms o menos florido: Edema agudo de pulmn no cardiognico, Broncoaspiracin, Rabdomilisis, Fracaso renal agudo, Convulsiones, Anoxia cerebral post paro respiratorio, Paro cardiaco post paro respiratorio, Hipotensin o Shock, etc. Pueden o no observarse signos de venopuncin, habitualmente en los brazos (ver figura a la izquierda) pero a veces tan inslitos como la vena yugular externa (ver figura a la derechafigura 2), pero tenga en cuenta que cada vez hay ms snifadores o fumadores de herona, y que por tanto, la ausencia de venopuncin no excluye el diagnstico. Si el paciente se ha tomado una sobredosis de un mrfico u opiaceo por va no habr tampoco los signos de venopuncin.. HEROINA "Caballo", Speed-ball (mezcla de herna y cocana), Chinos (cuando se fuma), etc. Diacetil-morfina

Figura.- Signos de venopuncin reiterada en mano y antebrazo izquierdos, en un adicto a drogas por va parenteral. Figuira.- Signos reiterados de venopuncin de la yugular externa izquierda en una adicta a drogas por va parenteral Un caso particular son los que han ocultado bolsas de herona en el interior de su cuerpo con nimo de trfico o de escapar de la accin judicial: vase BODY PACKERS. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Casi siempre se detecta la herona o sus metabolitos: la morfina o la diacetilmorfina, tanto en sangre como, particularmente, en orina. Los resultados analticos son slo cualitativos. Pueden detectarse adulterantes y otros txicos asociados. 7.- TRATAMIENTO: La herona se metaboliza con rapidez. Mientras tanto, puede optarse por administrar un antdoto especfico (la naloxona) o por dar soporte a la insuficiencia respiratoria con oxgenoterapia y, si procede, ventilacin asistida.

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La naloxona se administra por va iv rpida. La dosis inicial depende de la situacin clnica: 0'4 mg en casos leves (obnubilacin, estupor, como superficial), 08 mg si hay depresin respiratoria y 1'2 mg en caso de apnea o coma muy profundo. Estas dosis pueden repetirse al cabo de 1-2 minutos, hasta un mximo de unos 5-10 mg. Ms grande es la sobredosis, ms naloxona se necesitar. La naloxona fracasa si ha habido anoxia cerebral, o si se han asociado otros txicos no revertibles con la naloxona como, por ejemplo, las benzodiacepinas. La naloxona puede provocar una abstinencia en forma de agitacin y convulsiones. Si stas se presentan, suspenda la administracin de naloxona y prevea el uso de benzodiacepinas. La naloxona, de semivida de eliminacin muy corta, puede tener slo un efecto transitorio, en cuyo caso se repiten los bolus o se instaura una perfusin continua (unos 2 mg de naloxona en 500 mL de SG al 5% a pasar en unas 4 horas). La naloxona no revierte el edema agudo de pulmn ni otras complicaciones de la sobredosis que requerirn, por tanto, tratamiento sintomtico. 8.- DOSIS TOXICAS: Dados los fenmenos de tolerancia en los adictos y las irregularidades del "mercado", no se pueden precisar. 9.- COMENTARIOS: Los pacientes que realizan mezclas, por ejemplo de herona y cocana, pueden presentar manifestaciones abigarradas como, por ejemplo, miosis intensa y gran excitacin. Estos enfermos han de ser tratados en funcin NO de la mezcla sino de CUAL o cuales son los signos y sntomas que predominan.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El hexano es un hidrocarburo aliftico muy utilizado como disolvente de pinturas, lacas y pegamentos, as como en la industria como intermediario de sntesis. Las intoxicaciones por hexano suelen producirse por inhalacin, aunque puede absorberse tambin por va digestiva y cutnea. El rgano diana es el SNC en la exposicin aguda y el SN perifrico en la crnica. La inhalacin aguda puede producir signos irritativos sobre la mucosa ocular y respiratoria. A dosis altas, puede producir coma con severa depresin de la conciencia hasta el coma y la parada respiratoria. A menores concentraciones, los pacientes aquejan cefaleas, vrtigos, nuseas y trastornos gustativos La exposicin crnica, en trabajadores que manipulan colas y pegamentos en los que el hexano actua como disolvente, produce una polineuritis distal. Algunos trabajadores aquejan visin borrosa. Algunas personas snifan hexano con nimo recreativo. La vida media es de unas 4 horas. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Ni el hexano ni su metabolito, la hexanodiona, son mesurables en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, dado que la dosis txica es relativamente elevada, no se aconseja el vaciado gstrico a menos que la ingesta sea > 0,5 mL/Kg; en este caso, colocar SNG, aspirar, lavar y aadir una nica dosis de carbn activado. Proteger la va area en enfermos con depresin de la conciencia. Lavar la piel con agua y jabn en caso de contaminacin cutnea, y retirar toda la ropa que llevase el enfermo. No hay antdoto ni estn indicadas las medidas de depuracin renal ni extrarrenal. 8.- DOSIS TXICAS: Inhalar ms de 50 ppm, crnicamente, o ms de 500 ppm en fase aguda. En ratas, la DL50 es de 28 g/Kg Hexano HEXANO N-HEXANO

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- CLASIFICACIN: 2.1.- Destilados o refinados del petrleo16: Abrillantadores de muebles17 Aceite de motor Aceite mineral Aceite para quemar (calefactores domsticos) Asfalto Bencina Diesel Disolvente insecticidas Fuel-oil Gas-oil Gasolina (coche, mecheros, etc.) Keroseno Nafta Parafina Petrleo Butadieno Butano18 Etano19 Hexano20 Metano21 Propano22 Benceno23 Tolueno24 Xileno25 White spirit26 Aceite o esencia de trementina (Aguarrs)27 Aceite de pino Cloroetileno Cloroformo Cloruro de etilo28 (Cloroetano) Cloruro de metileno29 (Diclorometano) Cloruro de metilo Cloruro de vinilo30 Metilcloroformo HIDROCARBUROS

2.2.- Hidrocarburos alifticos:

2.3.- Hidrocarburos aromticos:

2.4.- Mezcla de hidrocarburos alifticos y aromticos: 2.5.- Terpenos:

2.6.- Hidrocarburos halogenados:

16 17

Hay un protocolo especfico de Destilados del petrleo Hay un protocolo especfico de Abrillantadores de muebles 18 Hay un protocolo especfico de Gases asfixiantes simples 19 Hay un protocolo especfico de Gases asfixiantes simples 20 Hay un protocolo especfico de Hexano 21 Hay un protocolo especfico de Gases asfixiantes simples 22 Hay un protocolo especfico de Gases Asfixiantes Simples 23 Hay un protocolo especfico de Benceno 24 Hay un protocolo especfico de Tolueno 25 Hay un protocolo especfico de Xileno 26 No hay un protocolo especfico, pero vea el de Aguarrs 27 Hay un protocolo especfico de Aguarrs 28 Hay un protocolo especfico de Cloruro de etilo 29 Hay un protocolo especfico de Cloruro de metileno

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Monoclorometano Percloroetileno Perclorometano Tetracloroetileno31 (Percloroetileno) Tetraclorometano Tetracloruro de carbono32 Tricloroetano33 Tricloroetileno34 Triclorometano Triclorovinilo 3.- NOMBRES COMERCIALES: Muchos de estos productos son de uso industrial (disolventes, etc.) o estn comercializados por compaas petroleras y son usados como combustible para motores de explosin y como lubricantes (aceite de coche o para maquinaria industrial). Otros tienen aplicaciones domsticas (abrillantadores de muebles, enceradores para cermica o parket, gases de uso en el hogar, etc.) pero sobre todo industriales (disolventes, etc.). 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Descritos en la clasificacin. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo. 7.- TRATAMIENTO: Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo. 8.- DOSIS TXICAS: Acudir a los protocolos especficos, o del mismo grupo.

30 31 32 33 34

Hay Hay Hay Hay Hay

un un un un un

protocolo protocolo protocolo protocolo protocolo

especfico de Cloruro de vinilo especfico de Tetracloroetileno especcfico de Tetracloruro de carbono especfico de Tricloroetano especfico de Tricloroetileno

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 3.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Los hidroclorofluorocarbonos estn siendo introducidos en el mercado industrial como disolventes, sustituyendo a los clorofluorocarbonos que depleccionan la estratosfera de ozono e incrementan la radiacin ultravioleta sobre la superficie de la tierra. Es un lquido muy voltil, potente depresor del sistema nervioso central y un generador de arritmias ventriculares malignas. 4.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 5.- TRATAMIENTO: Sintomtico dado que habitualmente se trata de una inhalacin. 6.- DOSIS TXICAS: No se conocen con precisin. . HIDROCLOROFLUOROCARBONOS 1,1-dicloro-1-fluoroetano

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: HIERRO (medicamento) Sulfato de hierro Gluconato de hierro, Fumarato de hierro, Lactato de hierro, etc. de hierro. FerogradumetR, TardyferonR, etc. Hierro

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Los sntomas iniciales son precoces (1 hora) y de tipo gastrointestinal: nuseas y vmitos, que pueden ser hemticos, con diarreas; a ms vmitos y diarreas, ms gravedad. Luego puede haber un perodo de mejora aparente (durante unas 12 horas), en el que puede cometerse el error de dar de alta al paciente. La tercera fase, cuando se presenta, es la grave e incluye recidiva o persistencia de los sntomas gastrointestinales, depresin del estado de conciencia, shock vasopljico, sndrome hepatorenal, acidosis metablica, edema pulmonar y edema cerebral, que pueden conducir a la muerte. Las intoxicaciones suelen acompaarse de hiperglicemia y leucocitosis. El hierro es radio-opaco durante las dos primeras horas de la ingesta. Adems, tienden a formarse conglomerados. El hierro es de los pocos medicamentos que puede dejar secuelas en forma de ulceraciones gstricas y estenosis pilrica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: En este caso se utiliza un ndice bioqumico: la sideremia. Debe realizarse este anlisis en todos los pacientes sintomticos y/o que hayan ingerido ms de 40 mg/Kg de hierro elemental. ndice de gravedad orientativo, basado en la sideremia: < 100 mcg/dL: 100-350 mcg/dL 350-500 mcg/dL 500-1000 mcg/dL > 1000 mcg/dL 7.- TRATAMIENTO: Vaciado gstrico imperativo si se han ingerido ms de 20 mg/Kg. Si opta por el lavado gstrico, utilice agua bicarbonatada (50 mEq de bicarbonato sdico por litro de agua), y al acabar el lavado dejar 50 mL de esta agua bicarbonatada con 10 g de desferoxamina. Haga una RX de abdomen al acabar este procedimiento, y proceda en consecuencia si continua observando material radio-opaco intragstrico. El carbn activado es ineficaz. El antdoto (desferoxamina) se indica si: Sideremia 350-500 mcg/dL: 15 mg/Kg de desferoxamina iv en 100 mL de glucosado 5% (va de eleccin), o 40 mg/Kg (mximo 2 g) por va im. Dosis nica. Normal Sobredosificacin no txica Intoxicacin leve-moderada Intoxicacin grave Intoxicacin potencialmente mortal

Sideremia > 500 mcg/dL y/o enfermos sintomticos: 15 mg/Kg de desferoxamina iv en 100 mL de glucosado 5%, cada 4 horas, durante 24 horas y con un mximo de 6 g/da. Si se administra desferoxamina, debe alcalinizarse la orina (pH 7-8), infundiendo bicarbonato sdico iv. El complejo Desferoxamina-Hierro tie la orina de color rosado. Si a las 24 horas de tratamiento antidtico, la orina sigue rosada, evaluar la continuacin del antdoto durante 6-12 horas ms.

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Se aconseja proteger la mucosa gstrica con omeprazol y mantener la observacin 24 horas a todo enfermo que haya ingerido ms de 20 mg/Kg de hierro elemental, y que se controle la funcin heptica y renal. 8.- DOSIS TOXICAS: Menos de 10-20 mg/Kg de hierro elemental son dosis no-txicas, de 20-180 mg/kg son txicas y mas de 180 mg/Kg son potencialmente mortales. A ttulo de ejemplo, una gragea de TardyferonR contiene 270 mg de sulfato de hierro equivalentes a 80 mg de hierro elemental, de modo que un adulto de 50 Kg que ingiera 8-12 grageas no es una dosis txica, de 20-100 grageas es txica, y ms de 100 podra ser mortal. Los nios son, a efectos prcticos, los nicos capaces de hacer intoxicaciones graves o mortales.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS posibles: El humo de un incendio es una mezcla de partculas carbonceas (holln) suspendidas en una mezcla de aire caliente, y de gases txicos procedentes de varios orgenes; he aqu los gases ms frecuentes y sus orgenes por el material que combustiona: Monxido de carbono: Acido Cianhdrico: Acrolena: Fosgeno: Clorhdrico: Amoniaco: Aldehdos: Oxidos de nitrgeno: Oxidos de azufre: Etc. Cualquier combustin Poliuretano, melamina, lacas, pinturas Madera, papel, derivados del petrleo Plsticos, aislamientos de cables y paredes Cloruro de polivinilo-PVC-, productos acrlicos Melamina Madera, algodn, papel Pelculas, papel pintado, madera lacada Madera, algodn, papel, etc. No tiene HUMOS DE INCENDIO INCENDIO

El Monxido carbono y Acido cianhdrico son los gases que pueden ser mortales con mayor rapidez al provocar anoxia tisular. Los otros gases son sobre todo irritantes para las vas respiratorias. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La inhalacin del humo de incendio puede producir: Lesin trmica en boca, faringe y laringe, con edema de glotis que puede llegar a asfixiar en muy pocos minutos. Su manifestacin ms patente es el estridor y la disfona. Puede observarse el despellejamiento de la cavidad oral. El calor no afecta a las vas respiratorias bajas. Lesin traqueo-bronco-alveolar por culpa del holln y de los gases irritantes. Se manifiesta por tos, disnea, broncoespasmo y, en casos graves, edema pulmonar. El paciente suele tener una espectoracin mucosa, con restos de holln, y se sobreinfecta con facilidad. Afectacin multiorgnica, ms patente en el SNC (coma, convulsiones) y el aparato cardiovascular (hipotensin, arritmias), por la presencia de monxido de carbono y de cianhdrico. El txico sistmico ms frecuente y ms fcil de diagnosticar es el monxido de carbono. Se sospechar esta intoxicacin en todo paciente vctima de un incendio con trastornos de conducta o disminucin del nivel de conciencia. El diagnstico clnico se confirma por el color rojo rutilante de la sangre arterial o venosa, y por la determinacin de la carboxihemoglobina. La acidosis metablica puede estar presente y el cido lctico podra elevarse en esta intoxicacin. El diagnstico de intoxicacin por cido cianhdrico se sospechar en todo paciente rescatado de un incendio, con restos de holln en la cara, la faringe o en su espectoracin y con alteraciones neurolgicas (coma, agitacin), y muy especialmente si presenta parada cardiorespiratoria, shock o lactacidemia > 10 mmol/L (> 90 mg/dL). El diagnstico de intoxicacin por CO no excluye el CN, antes al contrario. En ambos casos pueden haber habido convulsiones, hipotensin y trastornos del ritmo cardaco. En la anamnesis intente recoger estos datos y deje constancia de ellos en el informe asistencial: material que ha combustionado duracin de la exposicin tiempo transcuurido entre el final de la exposicin y el momento en que se extraen las muestras para anlisis toxicolgico (muy importante) Nivel de conciencia en el momento del rescate Si ha requerido maniobrar de reanimacin in situ o durante el transporte Si ha inhalado o no humo del incendio (muy importante): una cosa es ver que se quema la casa o el almacen, y otra es quedar atrapado y respirar los humos. En la exploracin verifique: aparato respiratorio (exploracin, gasometra y radiografa) sistema nervioso central (Conciencia, coordinacin, reflejos)

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coloracin cutnea y de la sangre venosa (muy importante): est la piel sonrosada y la sangre venosa parece arterial? Presencia de holln en cara o cavidad orofarngea (muy importante, pues puede confirmar que se han respirado los humos). espectoracin con holln (muy importante) estridor (muy grave) En las exploraciones complementarias no se olvide de: equilibrio cido base (siempre) cido lctico (si hay acidosis) cianhdrico (si hay acidosis lctica) carboxihemoglobina (siempre) ECG (siempre) Radiografa de trax (siempre) 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Determinar siempre la carboxihemoglobina. En el laboratorio del HCP puede investigarse cualitativamente (ausencia/presencia) el in cianuro, si se considera necesario. El equilibrio cido-base y la lactacidemia son marcadores indirectos e inespecficos de intoxicacin por cianuro, pero ms asequibles. Si ha excluido otras causas, una acidosis metablica con un lctico superior a 90 mg/dL, es muy sugestivo de intoxicacin por cianuro. 7.- TRATAMIENTO: A todos los pacientes remitidos a Urgencias tras una inhalacin de humo, se les debe iniciar una oxgenoterapia al 100 % (mascarilla tipo Monagan) durante un mnimo de 6 horas, mientras procede a explorarlos, valorarlos y pedirles exploraciones complementarias. La ronquera con estridor sugiere un edema de glotis que puede asfixiar al paciente en pocos minutos. Inicie corticoides. Prevea la necesidad de intubacin o traqueotoma de urgencia. La afectacin respiratoria (bronco-alveolar) puede abocar tambin a la insuficiencia respiratoria severa y rpida. Inicie corticoides y broncodilatadores, pero preveea la necesidad de ventilacin mecnica. En funcin de la carboxihemoglobina y del estado clnico del paciente, podra indicarse la oxgenoterapia hiperbrica (ver protocolo de monxido de carbono). Ante un paciente que ha inhalado humo (con restos de holln en cara, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurolgicas (coma, agitacin), - si presenta parada cardiorespiratoria, o - si se detecta un estado de shock, o - si se observa una acidosis lctica > 10 mmol/L (> 90 mg/dL), se presupone un diagnstico de intoxicacin por cianuro y hay que administrar sin demora 5 g de hidroxocobalamina (2,5 g si pesa < 35 Kg) en 10 min, repetibles en caso de: - parada cardaca, o - shock refractario o - acidosis lctica refractaria. Si a pesar de las anteriores medidas la evolucin es mala y se sospecha la intoxicacin por cianuro, aadir Tiosulfato sdico, 50 mL de la solucin al 20%, disuelto en 100 mL de fisiolgico a pasar en 15 min. Todos los enfermos, an asintomticos a su llegada a Urgencias tras haber inhalado humos de un incendio, no les de de alta sin un perodo mnimo de observacin de unas 6 horas. 9.- COMENTARIOS: Es muy importante el control ambulatorio posterior de estos pacientes. Remtalos, por tanto, a la Consulta Externa de Medicina Interna-Toxicologa Clnica, como urgencia diferida (Lunes a las 12 am, Jueves 9 am).

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1.- PRODUCTO TOXICO: HYOSCYAMUS ALBUS

2.- SINONIMOS:

Beleo blanco, flor de la muerte, adormidera de zorra, caramel.lera, herba de capseta, herba d'esquelleta, etc..

Figura.- Hyosciamus albus. Tomada de: http://www.unex.es/botanica

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

L-hiosciamina y Escopolamina

Las infusiones o inhalaciones de esta planta haban sido utilizadas como remedio casero para los temblores, ulcus, dismenorrea, insomnio, dolor de muelas, etc. La intoxicacin puede ser accidental, al confundir sus hojas con las de la achicoria (preparacin de ensaladas) o al mascar, los nios, sus hojas y flores. Pero lo ms habitual es la intoxicacin con nimo recreativo, preparando una infusin con intencin de generar efectos psicoactivos. Los signos y sntomas son anticolinrgicos: inquietud, agitacin, delirio alucinatorio, midriasis, sequedad bucal, taquicardia sinusal, enrojecimiento facial, retencin urinaria, hipoperistaltismo intestinal, etc. La agitacin puede ser brutal y no hay ninguna intoxicacin que provoque ms midriasis.

6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Innecesaria. 7.- TRATAMIENTO: Estos enfermos suelen consultar por la intensa agitacin. Aplique medidas de contencin fsica, coloque una va y administre el antdoto: la FISOSTIGMINA o ESERINA que se administra por va iv en bolus lentos de 1 mg en 1 min, repetibles cada 5 min hasta obtener respuesta (mximo 8 mg); si se obtiene respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar por lo que se administrarn nuevos bolus a demanda. La fisostigmina puede hacer bradicardias e hipotensin por lo que se aconseja control de constantes y sobre todo monitorizacin ECG al usarla. Excepcionalmente, la fisostigmina puede provocar convulsiones (administre benzodiacepinas). La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes muy bradicrdicos, hipotensos o con bloqueos de conduccin en el ECG. La ansiedad residual puede ser controlada tambin con benzodiazepinas.

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Una vez resuelto el cuadro anticolinrgico, mantenga una observacin de control durante unas 12 horas. Los enfermos vienen a Urgencias, en general, cuando el principio activo ya ha sido absorbido, por lo que no es preciso, habitualmente, ningn otro tratamiento. 8.- DOSIS TOXICAS: Difciles de precisar. 9.- COMENTARIOS: Ha habido experiencias en nuestro Hospital con esta intoxicacin. La respuesta a la fisostigmina ha sido muy eficaz y sin efectos secundarios.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: HYOSCYAMUS NIGER Beleo negro, hierba loca, tabac de paret, herba queixalera, xuclamel, etc.

Figura.- Hyosciamus niger. Tomada de: http://www.pasoslargos.com/flora

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: L-hiosciamina y escopolamina 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las infusiones o inhalaciones de esta planta haba sido utilizadas como remedio casero para los temblores, ulcus, dismenorrea, insomnio, dolor de muelas, etc. La intoxicacin puede ser accidental, al confundir sus hojas con las de la achicoria (preparacin de ensaladas) o al mascar, los nios, sus hojas y flores. Pero lo ms habitual es la intoxicacin con nimo recreativo, preparando una infusin con intencin de generar efectos psicoactivos. Los signos y sntomas son anticolinrgicos: inquietud, agitacin, delirio alucinatorio, midriasis, sequedad bucal, taquicardia sinusal, enrojecimiento facial, retencin urinaria, hipoperistaltismo intestinal, etc. La agitacin puede ser brutal y no hay ninguna intoxicacin que provoque ms midriasis. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Innecesaria. 7.- TRATAMIENTO: Estos enfermos suelen consultar por la intensa agitacin. Aplique medidas de contencin fsica, coloque una va y administre el antdoto: la FISOSTIGMINA o ESERINA. Se administra por va iv en bolus lentos de 1 mg en 1 min, repetibles cada 5 min hasta obtener respuesta (mximo 8 mg); si se obtiene respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar por lo que se administrarn nuevos bolus a demanda. La fisostigmina puede hacer bradicardias e hipotensin por lo que se aconseja control de constantes y sobre todo monitorizacin ECG al usarla. Excepcionalmente, la fisostigmina puede provocar convulsiones (administre benzodiacepinas). La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes muy bradicrdicos, hipotensos o con bloqueos de conduccin en el ECG. La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes muy bradicrdicos, hipotensos o con bloqueos de conduccin en el ECG. La ansiedad residual puede ser controlada tambin con benzodiazepinas Una vez resuelto el cuadro anticolinrgico, mantenga una observacin de control durante unas 12 horas. Como los pacientes suelen acudir cuando el principio activo ya ha sido absorbido, no suele ser necesario ningn otro tratamiento. 8.- DOSIS TOXICAS:

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Difciles de precisar. 9.- COMENTARIOS: Ha habido experiencias en nuestro hospital con esta intoxicacin. La respuesta a la fisostigmina ha sido muy eficaz y sin efectos secundarios.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Hay todava muy pocos casos de intoxicacin descritos con estos frmacos pero, hasta ahora, todos benignos. La nica manifestacin clnica detectada es la hipotensin arterial, que puede tardar entre 1 y 6 horas postingesta en manifestarse. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Los IECA no se monitorizan y, adems, no se correlacionan los niveles con las manifestaciones clnicas. 7.- TRATAMIENTO: A pesar de la benignidad aparente de esta intoxicacin, dada la escasa experiencia, se recomienda proceder a la descontaminacin digestiva segn algoritmo general. La hipotensin se combatir con expansores plasmticos (suero fisiolgico y/o hemoc). Si no respondiese, dopamina y/o epinefrina. No hay antdoto disponible. Aunque las caractersticas cinticas de estos frmacos les permiten ser hemodializados con eficacia, estas intoxicaciones suelen controlarse con las medidas teraputicas antes enunciadas, y en la experiencia de este Hospital no han llegado nunca a reunirse criterios que esta tcnica teraputica. 8.- DOSIS TXICAS: Pacientes que han tomado 7.500 mg de captopril, 300 mg de enalapril o 420 mg de lisinopril, slo han presentado una ligera hipotensin. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA IECA Renitec, etc. Captopril, Enalapril,

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA IMAO, INHIBIDORES DE LA MAO, FENELZINA, MOCLOBEMIDA, TRANILCIPROMINA NardelzineR, ManerixR, ParnateR, etc Fenelzina, moclobemida, tranilcipromina, iproniazida, isocarboxazida, nialamida, pargilina, clorgilina, deprenilo y otros.

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Los IMAO son un conjunto de frmacos antidepresivos, actualmente de prescripcin frecuente, y que fisiopatolgicamente se caracterizan por inhibir de forma irreversible la enzima monoamino-oxidasa, lo que provoca un aumento de la concentracin de noradrenalina, serotonina y dopamina en los espacios intersinpticos, que es el responsable del efecto antidepresivo y, tambin, de algunos efectos txicos. La primera caracterstica de esta intoxicacin es que los signos y sntomas pueden tardar en aparecer (hasta 6-12 horas), ya que no es suficiente la absorcin del frmaco, sino que ste debe realizar su accin (inhibir la MAO), lo que conduce al aumento de catecolaminas sinpticas y a los trastornos neurolgicos y cardiovasculares. Los sntomas iniciales pueden ser la ansiedad, el flash facial, los temblores, la sudoracin, la taquipnea y taquicardia. Algunos pacientes aquejan cefaleas. La sudoracin facial y la midriasis pueden ser muy importantes. La crisis hipertensiva es otra caracterstica, sobre todo si se han asociado antidepresivos tricclicos, anfetaminas, LSD, efedrina, fenilpropanolamina, metaraminol, fenilefrina, metil dopa, guanetidina o alimentos con tiramina. En estos casos, adems de la hipertensin, el enfermo aqueja cefaleas, palpitaciones, hipertermia, confusin mental y convulsiones. El paciente puede estar hipertnico, hiperreflctico, con nistagmus y midriasis. Si no se han asociado otros frmacos, no suele haber coma profundo ni depresin respiratoria. En los casos graves, la conciencia se deteriora y puede ocurrir un coma, colapso cardiovascular con bradicardia y asistolia que conduce al exitus. Por las experiencias en el HCP, la inquietud-agitacin, la midriasis, el flash facial, la sudoracin en cabeza y cuello, los temblores y la hipertona, pueden ser muy importantes. Estos pacientes desarrollan de hecho un sndrome serotonnico (ver idem). Con la fenelzina hemos observado una crisis hipertensiva inicial, seguida de hipotensin y bradicardia durante un par de das. Otro paciente desarroll un coma profundo, con fases de apnea. Puede haber rabdomilisis (sobre todo en enfermos agitados) y, algunos pacientes, desarrollan un sndrome parecido al sndrome maligno por neurolpticos (ver idem). Otra caracterstica de la intoxicacin es la persistencia en el tiempo de los signos y sntomas (4-5 das), no porque la semivida de eliminacin sea larga sino porque la MAO est inhibida irreversiblemente y debe sintetizarse de nuevo. Considere siempre que es una intoxicacin potencialmente muy grave. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: En el HCP no se detectan actualmente (agosto 2.002) los IMAO en los screenings del laboratorio de Toxicologa. 7.- TRATAMIENTO: Incluso en los casos aparentemente leves, mantenga un perodo de observacin prolongado (mnimo 12h), con control ECG y hemodinmico. Descontaminacin digestiva habitual, segn algoritmo. El carbn activado es muy eficaz (dosis inicial 25 g; en casos graves, dosis adicional de 25 g de carbn al cabo de una hora. No hay antdoto especfico. Use benzodiacepinas para las convulsiones, agitacin y ansiedad; expansores plasmticos para la hipotensin (mucho cuidado si se indican frmacos vasopresores, la respuesta podra ser exagerada); si la hipotensin es refractaria a los expansores, utilice noradrenalina como vasopresor de primera eleccin; fentolamina o nitroprusiato para la crisis hipertensiva. Algunos pacientes con grandes temblores han respondido parcialmente al biperideno, mientras en otros se ha ensayado el dantroleno a dosis de 25 mg/Kg/6 horas (ver forma de administracin en el sndrome maligno por neurolpticos). No usar fenotiazinas ni ningn otro tipo de neurolptico (haloperidol, etc), porque podran desencadenar un sndrome neurolptico maligno.

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El sindrome neurolptico maligno-like se trata con las medidas habituales (ver SNM), pero proscribiendo el uso de bromocriptina. La fiebre se bajar con baos de agua con hielo. Puede darse tambin paracetamol. No administrar neurolpticos. La ansiedad, agitacin o convulsiones se controlarn con benzodiacepinas. La diuresis forzada y los mtodos de depuracin extrarrenal son ineficaces. 8.- DOSIS TOXICAS: A ttulo slo orientativo, 2-3 mg/Kg producen intoxicaciones graves, y 4-6 mg/Kg podra ser mortal. As, se considera grave la ingesta por ejemplo de > 10 grageas de Nardelzine en un adulto, y potencialmente mortal la superior a 20 grageas de Nardelzine. La coingesta de antidepresivos tricclicos o de inhibidores de la recaptacin de serotonina potencia la gravedad de la intoxicacin. 9.- COMENTARIOS: La moclobemida es un nuevo inhibidor de la monoamino-oxidasa (selectivo tipo A) que se presenta en forma de comprimidos de 150 mg comercializados con el nombre de MANERIX. Hay una descripcin de intoxicacin en la literatura, en la que un paciente ingiri 950 mg de moclobemida presentando a las dos horas un estado de desorientacin, nuseas, somnolencia y hipotensin, que de lo que se recuper sin complicaciones. Pero en 1.995 se han descrito 6 intoxicaciones mortales con manifestaciones serotonnicas (chirriar de dientes, mioclonias, inquietud, hiperreflexia, sudoracin e hipertermia) o parecidas al sndrome maligno por neurolpticos (estupor, rigidez, fiebre alta, rabdomilisis, CID). Practicar siempre un ECG. Preveer control estricto en pacientes sintomticos por el riesgo de complicaciones. Tratamiento habitual. No hay antdoto y no hay que aplicar medidas de depuracin renal ni extrarrenal. En nuestro Hospita se tiene tambin una experiencia con una paciente que ingiri unos 25-30 comprimidos de moclobemida. Su clnica fue de estupor, hipertona, midriasis, temblor fino, sin hipotensin ni trastornos del ritmo, y con unos llamativos movimientos amplios estereotipados. Las fases de agitacin cedieron con haloperidol. El resto del tratamiento fue el habitual de una intoxicacin medicamentosa. Tambin en nuestro Hospital han habido tambin diversas experiencias con el nardelzine. En general, el cuadro clnico ha sido ms leve del esperado por la dosis afirmada. Algunos pacientes han desarrollado una bradicardia sinusal bien tolerada hemodinmicamente. Las experiencias con la fenelzina muestran una presentacin florida del sndrome serotonnico.

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1.- PRODUCTO TXICO: SEROTONINA 2.- SINNIMOS: ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE LA SEROTONINA INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIN DE SEROTONINA ISRS IRS INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE

3.- NOMBRES COMERCIALES: Prozac o Reneuron (20 mg de fluoxetina/caps), Dumirox (50 o 100 mg de fluvoxamina/caps), Seroxat o Motivn (20 mg de paroxetina/caps), Besitrn o Aremis (50 0 100 mg de sertralina/caps), Seropram o Prisdal (20 mg de citalopram/caps), Bandral o Dobupal (37.5, 50 o 75 mg de venlafaxina/caps), etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram, Paroxetina, Venlafaxina, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Desde el punto de vista toxicolgico, son los antidepresivos ms seguros que hay en el mercado. La mayora de los pacientes vistos en Urgencias del HCP hasta diciembre del 2.001, han estado asintomticos. La complicacin vista con mayor frecuencia ha sido una moderada depresin de la conciencia y las convulsiones. Algn paciente ha presentado crisis convulsivas de repeticin hasta 6 horas despus de la ingesta. Con cualquiera de estos frmacos inhibidores de la recaptacin de la serotonina, puede darse el llamado sndrome serotoninrgico, que puede tener manifestaciones leves (temblor, cefaleas, nuseas, vmitos, confusin o incoordinacin, con sudoracin y midriasis), moderadas (inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin a la marcha, nistagmus, taquicardia e hipertensin arterial) o graves como los trastornos electrocardiogrficos, castaeo de dientes, rigidez muscular (en particular de mandibula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma. Puede confundirse con un sndrome maligno por neurolpticos (aunque el el sndrome serotonnico no suele haber rabdomlisis), con un sndrome anticolinrgico (en ste nunca hay sudoracin) o con un sndrome simpticomimtico. Para ms detalles, ver el protocolo de sndrome serotoninrgico. Otras manifestaciones descritas son la visin borrosa y, excepcionalmente, la depresin de la conciencia. Algunas particularidades clnicas que se han descrito con las sobredosis de los diversos antidepresivos han sido las siguientes: 5.1.- FLUOXETINA: Slo dosis superiores a 600 mg de fluoxetina (> 30 comp) pueden producir sntomas. Los ms frecuentes son somnolencia, nuseas, vmitos, taquicardia y temblores, y los infrecuentes euforia, cefalea, agitacin, fotofobia, convulsiones y boca seca. En el HCP se han observado convulsiones a dosis de 1.600 mg. La dosis potencialmente mortal no est establecida, pero probablemente no sea inferior a 2 g (100 comp). Algunos pacientes pueden presentar acatisia (movimientos anormales incontrolables), ms por un problema de reaccin adversa que de intoxicacin 5.2.- FLUVOXAMINA: Slo dosis superiores a 1.000 mg de fluvoxamina pueden producir sntomas. Los ms frecuentes son somnolencia, temblores, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, bradicardia sinusal, cefalea, ansiedad, rash cutneo y sndrome anticolinrgico, y los infrecuentes coma, convulsiones, hipotensin y trastornos electrocardiogrficos. No hay en la literatura casos descritos de muerte asociada a la ingesta slo de fluvoxamina. 5.3.- PAROXETINA: Slo dosis superiores a 400 mg pueden producir sntomas, como somnolencia, sndrome anticolinrgico con boca muy seca o dar lugar a una taquicardia sinusal (110-130/min). No hay en la literatura casos descritos de muerte asociada a la ingesta slo de paroxetina. 5.4.- SERTRALINA: Slo dosis superiores a 1.000 mg pueden producir sntomas, como letargia o taquicardia sinusal. No hay en la literatura casos descritos de muerte asociada a la ingesta slo de sertralina. 5.5 CITALOPRAM: Las dosis txicas, no estn establecidas. Es el ISRS ms convulsivante. Existe un riesgo de trastornos electrocardiogrficos similares a los de los antidepresivos tricclicos, con QRS ancho. El ECG es pues imprescindible con este frmaco. S hay descripciones en la literatura de muerte asociada a la ingesta voluntaria de este frmaco, con dosis generalmente superiores a los 2 g.

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5.6 VENLAFAXINA: Es muy convulsivante y tambin puede prolongar el QRS como los antidepresivos tricclicos. El Ecg es pues imprescindible. Las dosis txicas son superiores a 1.000 mg y la potencialmente mortal no est establecida, no existiendo descripciones de muertes en la literatura hasta este momento (diciembre 2.001). Puede producir depresin del estado de conciencia, convulsiones, taquicardia sinual, alargamiento de QT, nuseas, vmitos y diarreas. Los efectos observados con mayor frecuencia en el HCP son la taquicardia sinusal, midriasis, sudoracin, temblores, depresin de conciencia y convulsiones; en nuestro Hospital se han observado tambin convulsiones desencadenadas al administrar flumazenilo. Una paciente ingresada en AVI en junio de 2000 y que ingiri unos 12 g, present crisis convulsivas de repeticin, midriasis, hipoglicemias, hipotensin y trastornos de la repolarizacin. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Aunque no se realizan determinaciones cuantitativas con carcter de urgencia de estos antidepresivos, se presentan algunas cifras a modo orientativo y por si procediese realizar una analtica programada. La fluoxetina tiene un rango teraputico entre 100 y 1.000 ng/mL y una toxicidad por encima de los 1.400 ng/mL. El rango txico de la fluvoxamina est por encima de los 2 mcg/mL. El rango txico de la paroxetina no est determinado. El rango txico de la setralina est por encima de los 200 ng/mL. El rango potencialmente mortal del citalopram est por encima de los 5 mcg/mL. 7.- TRATAMIENTO: Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina carecen de antdoto. El tratamiento es sintomtico y de soporte, en los casos necesarios. Descontaminacin digestiva segn algoritmo general. El jarabe de ipecacuana est contraindicado por el riesgo de convulsiones.La diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin no estn nunca indicadas. El sndrome serotoninrgico no tiene tampoco tratamiento especfico (ver sndrome serotoninrgico). 8.- DOSIS TXICAS: 8.1.- FLUOXETINA: Slo dosis superiores a 600 mg de fluoxetina (> 30 comp) pueden producir sntomas. La dosis potencialmente mortal no est establecida, pero probablemente es superior a 2 g (100 comp). 8.2.- FLUVOXAMINA: Slo dosis superiores a 1.000 mg de fluvoxamina pueden producir sntomas. No hay en la literatura casos descritos de muerte asociada a la ingesta slo de fluvoxamina. 8.3.- PAROXETINA: Slo dosis superiores a 850 mg pueden producir sntomas. No hay en la literatura casos descritos de muerte asociada a la ingesta slo de paroxetina. 8.4.- SERTRALINA: Slo dosis superiores a 1.000 mg pueden producir sntomas. En nuestro Hospital, dosis afirmadas de 1.500 mg no han producido sntomas. No hay en la literatura casos descritos de muerte asociada a la ingesta slo de sertralina. 8.5 CITALOPRAM: Las dosis txicas o potencialmente mortales, no estn establecidas, pero hay descripciones en la literatura de muerte asociada a la ingesta voluntaria de este frmaco, con dosis generalmente superiores a los 2 g. 8.6 VENLAFAXINA: Las dosis txicas son superiores a 1.000 mg. La dosis potencialmente mortal no est establecida, no existiendo descripciones en la literatura hasta este momento (diciembre 2.001). 9.- COMENTARIOS: An en los enfermos asintomticos pero que hayan ingerido una dosis txica, es conveniente mantener una observacin mnima de hasta 12 horas post-ingesta, por el riesgo de convulsiones

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1.- PRODUCTO TOXICO: Slo hay 4 tipos de insecticidas: organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides Los insecticidas del hogar en forma de aerosol, para moscas y mosquitos, as como los llamados de Hogar y Plantas y las pastillas o botellines que se acoplan a dispositivos elctricos (tipo Fogo-electric), suelen contener piretroides. Suelen ser muy inofensivos desde el punto de vista toxicolgico. Ver composicin en el envase e ir al protocolo especfico, o en su defecto ver el protocolo de Piretroides. Los insecticidas del hogar para araas, cucarachas, hormigas, etc, suelen contener carbamatos u organofosforados. Pueden ser ms txicos. Ver composicin en el envase e ir al protocolo especfico, o en su defecto ver el protocolo de Carbamatos. Los insecticidas que se usan en el campo o por personal especializado (desinsectacin de industrias, etc.) son mayoritariamente carbamatos u organofosforados, pero al ser ms concentrados y, sobre todo, si se han ingerido, dan lugar a intoxicaciones muy graves. Ver composicin en el envase e ir al protocolo especfico, o en su defecto ver el protocolo de Organofosforados. Los insecticidas organoclorados se usan muy poco, pero son muy txicos. Algunas preparaciones para uso domstico, contra los piojos, contienen lindano; en este caso, ver el protocolo de Organoclorados En definitiva, ver, los diferentes protocolos especficos. INSECTICIDAS

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay dos grandes subgrupos de insectos que pican: los HIMENOPTEROS (la abeja, el abejorro, la avispa, el avispn y algunas hormigas) y los DIPTEROS (mosquito y tbano). Sus principios activos son la histamina, serotonina, hialuronidasa, bradicininas y cido frmico, entre otros. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La mayora de estos insectos provocan una reaccin local rpida en forma de pinchazo doloroso, quemazn, picor, eritema y desarrollo de una ppula pruriginosa al cabo de unos 5 minutos, resolvindose el cuadro espontaneamente en un par de das. No todo el mundo reacciona con la misma intensidad ante este tipo de picaduras. Una sola picadura de abeja (cuyo arpn queda adherido a la piel en caso de picadura) o avispa no suele comportar mayores problemas, pero hay que preveer la posibilidad de graves complicaciones por obstruccin respiratoria en picaduras bucofarngeas; en caso de multipicaduras (200-400) pueden aparecer nuseas, vmitos, diarreas, coagulacin intravascular diseminada, coma, convulsiones, shock y hemlisis. En algunas personas puede presentarse una reaccin de hipersensibilidad inmediata de tipo local, con formacin de grandes edemas, o general, en la que una crisis broncoespstica, un edema de glotis o un shock anafilctico podra causar la muerte en pocos minutos. Esta reaccin es debida a la degranulacin de los mastocitos y a una gran liberacin de histamina. Se han descrito tambin reacciones de hipersensibilidad tardas (enfermedad del suero, etc). Se ha descrito tambin la CID como signo princeps de presentacin. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste inicialmente en el lavado y desinfeccin de la piel. En las picaduras de abeja extraer el aguijn con unas pinzas o con el borde de una targeta. Si el dolor y el prurito son intensos pueden aplicarse calor local (las toxinas son termolbiles) y antihistamnicos y analgsicos por va oral. Con las abejas y avispas se prestar mucha atencin a la evolucin de las picaduras en la boca. La reaccin anafilctica frente a algunos himenpteros, requerir el tratamiento que le es propio y que tiene coma base el uso de la adrenalina s/c o iv segn la situacin. Adems se utilizarn antihistamnicos, corticoides, broncodilatadores, oxigenoterapia, expansores plasmticos, etc. segn sea la situacin clnica. Las personas hipersensibles a estos insectos deben ser instruidas acerca del riesgo que comporta una nueva picadura, debindose valorar el uso de una inmunoterapia profilctica, el que lleven constantemente consigo un estuche con un antihistamnico y adrenalina que puedan autoadministrarse y una placa que identifique este riesgo. Remtalos a la consulta externa de toxicologa clnica para control. 8.- DOSIS TOXICAS: Una sola picadura INSECTOS HEXAPODOS

Figura .- Vespa vulgaris (avispa comn). Tomada de: www.teho.net/alert/ruotsi/

pix/ampiainen

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Figura.- Apis mellifera (abeja comn).Tomada de: www.unibayreuth.de/departments/ toek1/fortner/

Figura.- Bombus hortorum (Abejorro). Modificada de:

www.gardensafari.net/wespen/ bombus_hortorum

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES ClNICAS: El INSTRUNET es un potente desinfestante y esporicida, que es muy irritante y potencialmente custico para la piel y mucosas con las que contacta. Contiene entre un 9-11% de fenol y un 2-25% de glutaraldehdo. En caso de contacto con la piel y ojos, produce fenmenos irritativos. En caso de ingesta, el sndrome digestivo es marcado, sobre todo por las diarreas, pudiendo absorberse y dar lugar a metahemoglobinemia, insuficiencia respiratoria e hipotensin. Si desea informacin adicional, recurra a los protocolos de fenol y de glutaraldehdo. 6.- ANALTICA TOXICOLGICA: No es til en esta intoxicacin. 7.- TRATAMIENTO: En todos los casos hay que aplicar abundante agua sobre la piel y mucosas con las que haya contactado. Retirar toda la ropa contaminada con este producto. En caso de ingesta de la solucin desinfectante, aunque tiene un pH neutro, es muy oxidante y se debe valorar la presencia de lesiones custicas en la cavidad orofarngea. Si no hay lesiones custicas, colocar una SNG, aspirar, lavar y dar carbn activado. Si hay lesiones causticas y el enfermo puede deglutir, dilucin inmediata con agua albuminosa y ver protocolo de custicos. Si el enfermo no puede deglutir, no intentar la deglucin y ver protocolo de custicos. Si la solucin ya estaba activada o se ha ingerido el activador, la actitud es similar, aunque probablemente sea menos custico. No hay antdoto. En caso de ingesta, mantener en observacin unas 12 horas. INSTRUNET GLUTARALDEHIDO FENOLATO INSTRUNET FENOL + GLUTARALDEHIDO

8.- COMENTARIOS: Un paciente ha sido atendido en junio del 2001 en nuestro Hospital por ingesta voluntaria, pero en escasa cuanta, de INSTRUNET. Present diarreas como nica manifestacin. Se desparram en el suelo el contenido de una botella, produciendo un ambiente cargado y de olor caracterstico, pero sin llegar a irritar.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Vienen condicionadas por las cifras de glicemia, e incluyen manifestaciones adrenrgicas (sudoracin), psiquitricas (trastornos de la conducta, agitacin) y neurolgicas (coma). Inicio (Hrs) ----1/2 1/2 1/2-1 2-4 1-2 1-2 4-6 4-6 Pico (Hrs) -----2-3 2-3 4-6 6-10 8-12 8-11 16-18 16-18 Duracin (Hrs) ------5-7 5-7 12-16 12-18 18-24 18-24 36 36 INSULINA INSULINA Mltiples INSULINA

Tipo Insulina ------------Regular (Acida) Regular (Neutra) Semilenta Globin (Zinc) NPH (Isophane) Lente PZI Ultralente

Tipo de Accin -------------Rapida Rapida Rapida Intermed Intermed Intermed Larga Larga

Pero en caso de sobredosis, estas vidas medias son falsas, ya que la absorcin se prolongar durante muchas horas e incluso varios das, de modo que prevea una observacin muy prolongada con controles frecuentes de BM-Test. Hipoglicemias muy prolongadas que requieren un gran aporte parenteral de glucosa (> 1 Kg/da), puede provocar una degeneracin grasa del hgado que se traducira por colostasis y citolisis heptica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La "insulinemia" no es una tcnica analtica de urgencia, porque no es precisa para el diagnstico y el tratamiento. Las nicas herramientas que necesita son la glicemia (en su defecto BM-test) y el ionograma (por el riesgo de hipopotasemia). 7.- TRATAMIENTO: El BM-test es el primer "tratamiento" de urgencia y en funcin del resultado (hipoglicemia) administrar hasta 10 g de glucosa intravenosa en 2-3 minutos (1 ampolla de "Glucosmn" de 10 mL contiene slo 3,3 g de glucosa), iniciar la perfusin contnua de suero glucosado ver luego- y establecer la pauta de controles de glicemia (horario, en las primeras horas). Sea enrgico en combatir la hipoglicemia del enfermo en coma, ya que pueden haber secuelas neurolgicas irreversibles. Cursar glicemia y ionograma Iniciar la perfusin contnua de suero glucosado, a un ritmo aproximado de 500 mL cada 4 horas, y a las siguientes concentraciones: 20% si se ha detectado hipoglicemia (25 g/hora de glucosa), 10% si las glicemias son de + 100 mg% (12,5 g/hora) y 5% (6,25 g/h) en el resto de los casos. Si posteriormente aparece hipoglicemia, aparte del o de los "glucosmones" que sean necesarios para remontar la hipoglicemia (podra necesitar 7 u 8 ampollas), continuar con una perfusin contnua al 40%. Cuanto mas hipoglicemias haga el paciente, mas hipopotasmico estar y mas K+ ha de reponerle. Mejor que paute una perfusin independiente y a su ritmo de glucosado con el potasio que crea conveniente, y que no ponga potasio en la pauta de glucosado hipertnico que est utilizando para compensar las hipoglicemias, ya que esta ltima sufrir cambios frecuentes.

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Las hipoglicemias pueden tardar 2-3 horas en aparecer por primera vez con la insulina rpida y hasta 8-12 horas con las lentas. Cuando se detectan hipoglicemias, segn la cantidad y el tipo de insulina administrada, pueden repetirse las hipoglicemias irregularmente durante ms de 8 horas en las rpidas y ms de 24 horas en las lentas (incluso hasta 2-3 das). Iniciar la dieta oral en cuanto sea posible. No permita el alta del paciente sin dejar pasar, por lo menos 12 horas en las insulinas rpidas y 24 horas en las lentas, con glicemias estables y superiores a 100 mg%. Hipoglicemias refractarias podran responder a la administracin de glucagn (1 mg IM o SC). Administraciones IM o s/c de grandes cantidades de insulina, pueden palparse externamente, y cuando se acompaan de hipoglicemias intensas y refractarias pueden aconsejar la exresis quirrgica de la "bolsa de insulina". 8.- DOSIS TOXICAS: Pueden variar segn el paciente fuese o no diabtico y segn el grado de "sensibilidad" a la insulina. 9.- COMENTARIOS: La causa mas frecuente de "intoxicacion" por insulina es la sobredosificacin accidental en el diabtico insulino dependiente. Pero 3-4 veces al ao acuden a Urgencias de nuestro Hospital diabticos, familiares de diabticos o personal sanitario, que realizan tentativas de suicidio con la insulina. La mayora de los pacientes intoxicados con insulina rpida, presentan hipoglicemias persistentes mucho ms all de las 6-8 horas que sera de esperar por la vida media ya que, como se ha dicho antes, la fase de absorcin se prolonga. En julio de 2000, una paciente diabtica se inyect varios miles de unidades de insulina rpida en varios puntos de su cuerpo, presentando hipoglicemias durante 6 das y desarrollando una afectacin heptica, probablemente por un hgado graso.

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1.- ENTIDAD TXICA: ALIMENTARIA 2.- SINNIMO: INTOXICACIN

TOXI-INFECCION ALIMENTARIA

Conjunto de signos y sntomas que acontecen tras la ingesta de un alimento, ya sea porque ste es per se txico (seta tipo Amania phalloides), o porque se ha contaminado con grmenes u hongos productores o no de toxinas. Cuando el problema deriva de la contaminacin por un agente infeccioso hablamos de toxi-infeccin alimentaria, mientras que cuando el sndrome deriva propiamente de la toxina, intrnsica o extrnsica al alimento, hablamos propiamente de intoxicacin alimentaria. Estas intoxicaciones se caracterizan por su muy probable mbito epidmico y por constituir en ocasiones un problema de salud pblica, cuando el alimento ha sido ingerido en bares o restaurantes. En este ltimo caso, aconsejamos que se notifique telefnicamente al establecimiento la sospecha, que se informe telefnicamente al Instituto Municipal de Salud Pblica del ayuntamiento correspondiente y, en casos graves, que se haga un parte judicial. La anamnesis es una herramienta clave para esclarecer el alimento responsable y le etiologa de la intoxicacin. El factor intervalo entre la ingesta del alimento sospechoso y el inicio de los sntomas, puede ayudar a indicar el agente causal, de acuerdo con esta tabl, que no es exahustiva, pero permite una primera aproximacin etiolgicaa: Inicio de los sntomas tras la ingesta del alimento sospechoso < 1 hora 1 6 horas 6 12 horas 12 24 horas > 24 horas Escombrotoxina (atn y Setas con perodo de Setas con perodo de Setas con perodo de Salmonella largo largo incubacin corto incubacin otros escmbridos). Ver incubacin (Tricholoma pardinum, (Amanita phalloides, etc. (Amanita phalloides, etc. escombro-intoxicacin) Ver setas PIL) Ver setas PIL) etc. Ver setas PIC). Ciguatoxina Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Yersinia Clostridium botulinum (Ver Botulismo) Saxitoxina Diarreas por marisco Bacillus cereus Listeria Tetrodotoxina Brucella Entamoeba histolytica Glutamato monosdico (Sndrome del Restaurante Chino) Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Se recomienda ver los protocolos respectivos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Dependen de cada elemento, de la dosis, la distribucin y la susceptibilidad individual. Los prdromos se caracterizan por nuseas, vmitos, diarreas, clico intestinal, salivacin, deshidratacin, fatiga, debilidad, apata, fiebre e hipotensin, y aparecen entre 2 y 24 horas despus de la exposicin. Luego hay una fase de latencia de das o semanas con mejora aparente. La tercera fase es de enfermedad manifiesta y cursa con pancitopenia y todas sus consecuencias asociadas. Adems pueden haber manifestaciones del SNC en forma de torpor, sopor, postracin y letargia. 6.- TRATAMIENTO: Autoprotegerse con guantes para iniciar la descontaminacin externa, mediante un lavado con agua y jabn abundante; aislar la ropa contaminada en containers especiales. La improbable ingesta justificara un lavado gstrico con idnticas precauciones. En caso de una contaminacin con yodo radioactivo, debe bloquear cuanto antes su posible incorporacin al tiroides, para lo que dispone en el botiqun de antdotos de una solucin alcohlica de yodo metlico (Yodos Wasserman), de la que se administrarn un mnimo de 40 gotas cada 4 horas durante 24-48 horas. "IRRADIACION" Radioactividad Diversos elementos radioactivos (yodo, etc).

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ISONIAZIDA ISONIACIDA INH CEMIDNR Isoniazida

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

La ms frecuente, la ms precoz (< 1 hora post-ingesta) y a veces la nica manifestacin, son las convulsiones. Son repetitivas y el paciente puede entrar en status. Pueden durar hasta 5-6 horas. Algunos pacientes pueden entrar en coma, pero con mayor fecuencia este coma es por el propio status epilptico. Puede haber rabdomilisis. Los vmitos son tambin frecuentes y como el paciente suele convulsionar, la broncoaspiracin es la norma. Hay acidosis metablica (a veces con pH<7) secundaria a las convulsiones o al dcifit de piridoxina que da lugar a lactacidemia. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La isoniazida no se determina en el laboratorio de toxicologa del HCP. 7.- TRATAMIENTO: El problema ms importante que le va a plantear esta intoxicacin son las CONVULSIONES y su prevencin y tratamiento son prioritarias: A todo paciente que acuda tras la ingesta de INH, haya o no presentado convulsiones, adminstrele 1.500 mg de piridoxina (vitamina B6 = Godabin = Benadn) por va iv lenta (100 mg/minuto). A continuacim administre 3.500 mg ms de piridoxina en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 60 minutos. En total habr administrado 5 g de piridoxina que es suficiente para la mayora de los casos. Si del interrogatorio del paciente, deduce que puede haber absorbido ms de 5 g de isoniazida, aada una segunda perfusin de suero glucosado al 5% a pasar en 4 horas y que contendr en gramos de piridoxina los gramos de isoniazida ingeridos, menos 5 g que ya habr dado previamente. A modo de ejemplo, un paciente que ha absorbido 8 g de isoniazida debe recibir: 1.500 mg de piridoxina por va iv lenta + 3.500 mg de piridoxina en glucosado al 5% a pasar en 1h + 3.000 mg de piridoxina en glucosado al 5% a pasar en 4h. Adems, el paciente puede recibir clonazepan o el anticonvulsivante que se considere adecuado, a las dosis habituales. Mantenga el paciente en observacin mnima de 6 horas, porque las convulsiones pueden recidivar. El siguiente problema a corregir es la acidosis metablica: A todo paciente que haya convulsionado inciele, incluso antes de tener el equilibrio cido-base, una perfusin de bicarbonato 1/6 molar, 500 ml a pasar en 4 horas. Cuando tenga el equilibrio, aada (ser lo ms probable), suprima o continue con el bicarbonato, segn necesidades del paciente. Respecto a las medidas para frenar la absorcin digestiva, NUNCA HAY QUE DAR JARABE DE IPECA, por el riesgo de convulsiones. Siga el algoritmo de descontaminacin digestiva. La diuresis forzada no est indicada. No piense tampoco en practicar tcnicas de depuracin artificial, a menos que el paciente tuviese por algn motivo un fracaso renal. 8.- DOSIS TOXICAS: > 35 mg/Kg puede dar convulsiones > 80 mg/Kg pueden dar una intoxicacin grave. > 150 mg/Kg es potencialmente mortal 9.- COMENTARIOS: Incluso los pacientes asintomticos han de permanecer en Urgencias 6 horas, por el riesgo de convulsiones.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ISOPROPLICO ISOPROPANOL ALCOHOL ISOPROPLICO Alcohol isoproplico

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

El alcohol isoproplico se utiliza en la industria para la sntesis de acetona, y como agente extractor de resinas. En el hogar, puede entrar a formar parte de lquidos para fricciones, lociones (after-shave), repelentes para perros y gatos, limpiadores de instrumentos pticos, limpiadores domsticos, limpiacristales, insecticidas, etc. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La va habitual de intoxicacin es la ingesta, pero puede absorberse a travs de la piel y de los pulmones (igual que el resto de alcoholes y glicoles). Se clnica se parece a la del alcohol etlico, en el sentido de que es un depresor inespecfico del SNC. Sin embargo es ms potente que el etanol (coma ms profundo a menores concentraciones). Puede hacer gastritis hemorrgicas. Altas dosis pueden hipotensionar. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Las concentraciones txicas son de > 50 mg/dl y las potencialmente mortales de > 150 mg/dl. La metabolizacin a acetona hace que el diagnstico pueda hacerse, indirectamente, por simple tira reactiva (una cetonemia/cetonuria negativa excluye, razonablemente, el diagnstico !!!). La acidosis metablica, por contra, es infrecuente. 6.- TRATAMIENTO: No administre ipeca por la posible rpida disminucin de la conciencia. Por tanto, aspiracin-lavado gstrico. Es improbable que el carbn activado actue con eficacia. El tratamiento de soporte es habitualmente suficiente. Slo los pacientes en coma profundo, hipotensos o con concentraciones de isoproplico superiores a 150 mg/dL sern tributarios de hemodilisis. 7.- DOSIS TOXICAS: Ingestas de tan slo 60 mL de una solucin al 70% de alcohol isoproplico produce niveles txicos. Ms de 100 mL, podra ser mortal.

1.- PRODUCTO TXICO:

KATOVIT KATOVIT

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2.- NOMBRES COMERCIALES:

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Clorhidrato de prolintano, 10 mg por gragea. El resto son vitaminas.

4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Este frmaco, que se comercializa como un anti-fatiga, es utilizado por estudiantes y trabajadores para combatir el sueo y el cansacio, y frmaco toxicologicamente se comporta como un anfetamnico, ya que qumicamente es como la dexanfetamina, pudiendo crear dependencia. La sobredosificacin produce insomnio, cefalea, ansiedad, agitacin, sequedad de boca, taquicardia, palpitaciones, sensacin de muerte inminente y, en casos graves, una clnica parecida a la de las anfetaminas (ver idem). La coadministracin de inhibidores de la monoaminooxidasa podra dar lugar a un sndrome serotonnico.

5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Este frmaco no se determina en nuestro Hospital.

6.- TRATAMIENTO: Se utilizaran medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general) y se mantendr una observacin de 3-4 horas por si aparecen manifestaciones simpaticomimticas. En casos graves, se aplicaran medidas sintomticas (ver anfetaminas), no existiendo antdoto.

7.- DOSIS TXICAS: 10 o ms comprimidos, pero menos si se coingieren inhibidores de la MAO.

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1.- PRODUCTO TXICO: KETAMINA

2.- SINNIMOS:

K, Super-K, Especial-K, Ketalandia, Jet, Super cido KETOLAR Ketamina

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

La Ketamina es un anestsico general, comercializado en Espaa y en muchos otros paises en viales para usu IV o IM, conteniendo 50 mg/mL de substancia activa, dotado de una potente accin analgsica, pero que no es relajante muscular. Su uso ilegal es muy frecuente como droga de abuso, y se est introduciendo con fuerza en Espaa. Produce una sensacin de estar fuera del cuerpo, de estar en una especie de Disneylandia. Se utiliza por va iv, mi, sc o inhalada a dosis de 100-200 mg. . A dosis anestsicas puede producer un leve incremento de frecuencia cardaca y presin arterial, depresin respiratoria, sialorrea, broncorrea, hipertona muscular y reacciones distnicas. Como droga de abuso, puede producir en la intoxicacin aguda: ansiedad, dolor torcico, palpitaciones, convulsiones, polineuropata, aumento de presin intracraneal, vrtigos y parada cardiorespiratoria. Es frecuente la taquicardia sinusal y algunos pacientes pueden tener nistagmus. Los sntomas tienden a menguar espontneamente y en relativamente poco tiempo. El post-dosis puede tambin caracterizarse por delirio, alucinaciones y otros trastornos psiquitricos. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: La ketamina se detecta solicitando el screening general en orina. La analtica general es normal. 7.- TRATAMIENTO: No hay antdoto. Pueden usarse las benzodiazepinas para la agitacin-ansiedad-convulsiones, y biperideno para las reacciones distnicas. 8.- DOSIS TXICAS: Ms de 2 mg/Kg 9.- COMENTARIOS: Cuando se le asocia cocana se conoce como CK o Calvin Klein

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1.- PRODUCTO TXICO: LAMOTRIGINA

2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

Labileno Lamictal Lamotrigina

Se trata de un nuevo antiepilptico, con el que todava hay poca experiencia toxicolgica. Al bloquear la liberacin de neuro transmisores, provoca una depresin del SNC en forma de estupor, somnolencia y coma. Al inhibir los canales del sodio, puede producir ensanchamiento del QRS. Se han descrito tambin hipopotasemias y rabdomilisis. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Es cuantificable en nuestro Hospital. La concentracin teraputica est alrededor de los 4 mcg/mL. 6.- TRATAMIENTO: Se aplicarn las medidas generalers de descontaminacin digestiva y de soporte general. No hay antdoto. En caso de ensanchamiento del QRS, ver la actitud en los ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS. 7.- DOSIS TXICAS: Las dosis de mantenimiento diarias son de 200-400 mg. Las dosis txicas son superiores a los 2 gramos. En caso de coingesta de valproico, aumenta su toxicidad al disminuir su metabolismo. 8.- COMENTARIOS: No se han observado intoxicaciones en nuestro Hospital hasta este momento (septiembre 2.002).

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: LEJA HIPOCLORITO SODICO NaClO Leja HIPOCLORITO SDICO

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Segn el tipo de leja, ms concentrada o diluda, ms o menos alcalina, ms o menos oxidante, la capacidad lesional es variable. Cuando se mezcla con cidos orgnicos o inorgnicos, como el salfumn, o con amonaco, se liberan vapores de cloro o de cloramina, que son muy irritantes para la va respiratoria. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: A) INHALACION DE GAS: Suele ser la consecuencia de mezclar la leja con otros productos del hogar o industriales. En este caso, ver el protocolo de cloro. B) CONTACTO CUTANEO u OCULAR: Produce irritacin en la piel y mucosas, cuya gravedad depende de la concentracin y del tiempo de contacto, pero que pueden dejar como secuela cicatrices y leucomas. Ver protocolo de CAUSTICOS C) INGESTION: Ver protocolo de CAUSTICOS. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realizan determinaciones de "leja". 7.- TRATAMIENTO: A) INHALACION DE GAS: Ver protocolo de CLORO B) CONTACTO CUTANEO u OCULAR: Ver protocolo de CAUSTICOS C) INGESTA: Ver protocolo de CAUSTICOS 8.- DOSIS TOXICAS: Difciles de precisar. 9.- COMENTARIOS: Considere siempre que es una intoxicacin potencialmente grave. Contraindicaciones generales: IPECA, LAVADO GASTRICO, CARBON ACTIVADO, NEUTRALIZACION DE ACIDOS CON BASES Y VICEVERSA.

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1.- PRODUCTO TOXICO: LEVODOPA SINEMETR LEVODOPA

2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Frmaco de baja toxicidad: Nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin ortosttica o hipertensin arterial, inquietud. La semivida de eliminacin del frmaco es corta. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: 6.- TRATAMIENTO: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. 7.- DOSIS TOXICAS: No precisables, pero probablemente sea superior a los 10 g. 8.- COMENTARIOS: Una paciente atendida tras ingerir 50 comp de Sinemet plus, permaneci asistomtica.

No disponible

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1.- PRODUCTO TOXICO: LIMPIADORES Y ACONDICIONADORES PARA ALFOMBRAS, MOQUETAS Y TAPICERIAS LIMPIA-ALFOMBRAS, LIMPIA-MOQUETAS, LIMPIA-TAPICERIAS

2.- SINONIMOS:

3.- NOMBRES COMERCIALES: Fombra, Rug shampoo, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tensioactivos aninicos y polmeros acrlicos, y en menor proporcin amonaco, glicoles, alcoholes, perfumes, etc. Su pH es neutro. Son irritantes, pero no tienen capacidad custica. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el detergente depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos. Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. No hay sntomas sistmicos a menos que las diarreas y las prdidas electrolticas sean profusas. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumonia o un edema pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la deglucin, o con sntomas a este nivel. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve. 6.- ANALITICA TOXICOLGICA: Innecesaria. Slo en los pacientes sintomticos, solicite ionograma y hematocrito. 7.- TRATAMIENTO: Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con un vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (125-250 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO. Incluso en el paciente asintomtico, djelo 2-3 horas en observacin. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin, con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control hidroelectroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 72 horas. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado). No hay antdoto.

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1.- PRODUCTO TXICO: LIMPIA-CAL

2.- SINNIMOS:

LIMPIADORES ANTICALCAREOS NO CONFUNDIR CON LOS ANTICALCAREOS PARA EL LAVADO DE LA ROPA

3.- NOMBRES COMERCIALES: Viakal y Viakal plus, Asevi antical desincrustante, Calgn magical, Lime scale remover, etc.

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Contienen cidos orgnicos o inorgnicos (0-15%), tensioactivos no-inicos o anfteros (1-5%), glicoloes, perfumes, etc. Su pH es de 1-3, y se comportan como custicos.

5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: En general, los pacientes que han ingerido un producto custico suelen aquejar odinofagia, disfagia, retroesternalgia y epigastralgia, y han presentado nuseas y vmitos. Con los anti-cal, las diarreas son tambin frecuentes. Los anti-cal pueden provocar severas quelaciones de calcio y magnesio, por lo que debern monitorizarse estos iones y el ECG. Hay tambin un riesgo potencial de hepato y nefrotoxicidad, si la ingesta ha sido masiva. Ver protocolo de custicos.

6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. Algunos de estos limpiadores son, adems, quelantes del calcio y del magnesio, y en estos casos tendr inters la determinacin de estos iones.

7.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de CAUSTICOS.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Se presentan en forma de pasta (en latas), en tubo o como lquido autobrillante, bajo los nombres de Amway limpiador de piel y vinilo, Kanfort, Kiwi, Nugget, Tana, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Pueden contener ceras, disolventes parafnicos o minerales, polmeros acrlicos, cidos grasos, silicona y pigmentos. NO CONFUNDIR CON LOS TINTES PARA EL CALZADO, QUE PUDIENDO CONTENER ANILINA, RESULTARAN MUY TXICOS (ver tintes para el calzado) 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Son productos muy poco txicos por ingesta. As, un sorbo o cucharada debe considerarse prcticamente una dosis atxica, porque no se absorbe. Los pacientes quizs aquejen nuseas, vmitos, diarreas y pirosis. Cantidades mayores a 1 mL/Kg pueden producir depresin del SNC y hepatotoxicidad. La broncoaspiracin provoca tos intensa, broncoespasmo y una neumonitis lipoidea que puede llevar a un distress respiratorio. Hay enfermos clnicamente graves con poca radiologa, y viceversa. La radiologa puede tardar hasta 12 horas en hacerse patolgica. Si el paciente est ciantico y no presenta signos de insuficiencia respiratoria, probablemente tenga una metahemoglobinemia (ver metahemoglobinizantes). 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Procede slo cuando se sospecha la presencia de una cianosis por metahemoglobinizantes (ver tintes para el calzado). 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, la atencin prioritaria debe hacerse hacia las posibles repercusiones sobre el aparato respiratorio. Si las hubiese, el tratamiento es sintomtico. Si ha habido contaminacin cutnea, sacar toda la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. En caso de ingesta, LA IPECA ESTA CONTRAINDICADA. Slo ingestas superiores a 1 mL/Kg y recientes (menos de 2 horas), son tributarias de la colocacin de una sonda nasogstrica y de aspiracin simple, sin lavado, seguidas de una nica dosis de 25 g de carbn activado. Si el paciente no estuviese consciente, debiera intubarse previamente. Adems, el paciente puede recibir anticidos en caso de pirosis, etc. En ningn caso est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin renal o artificial. Ver metahemoglobinizantes, si se sospecha este tipo de txico. 8.- DOSIS TXICAS: Probablemente > 1 mL/Kg LIMPIA-ZAPATOS ABRILLANTADORES DE ZAPATOS LIMPIA-CALZADOS

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Los antiguos limpiacristales llevaban cantidades relativamente importantes de etanol, isopropanol, metanol y etilenglicol, pero en las formulaciones ms recientes las concentraciones de estos productos txicos son bajas (< 30%). Pueden contener tensioactivos, amonaco y quelantes del calcio. Los pH pueden variar de 3-10,5. Generalmente no son custicos, pero dada la diversidad de marcas, aconsejamos se contacte con nuestra Unidad para determinar la composicin del producto. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Nuseas, vmitos, faringitis, embriaguez y sopor, son los efectos clnicos observados con mayor frecuencia en caso de ingesta. Los limpiacristales no son causticos (salvo los que, excepcionalmente, llevan una importante concentracin de amonaco). Slo una ingesta deliberada y masiva puede llegar a producir un estado de coma, acidosis metablica, hipocalcemia o insuficiencia renal. La cetonuria positiva indicara intoxicacin por isopropanol. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Slo en una ingesta deliberada y masiva (ms de 300 mL), que puede llegar a producir un estado de coma y acidosis metablica, tiene inters la cuantificacin del etanol, metanol, etilenglicol, etc. 6.- TRATAMIENTO: La ingesta accidental y reciente de una pequea cantidad slo requiere la dilucin con agua, agua albuminosa o leche (125-250 mL). Esperar 2-3 horas por si aparecen nuseas, vmitos o estupor. Posterior alta. La ingesta masiva o deliberada requiere un vaciado gstrico por aspiracin simple (no ipeca, no lavado). El carbn activado es ineficaz. Esperar 6-8 horas por si aparece cetonuria, acidosis metablica, depresin de la conciencia, etc., que requeriran un tratamiento especfico segn el agente responsable. Si han habido manifestaciones digestivas, iniciar una proteccin esfago-gstrica con alcalinos. LIMPIACRISTALES

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 1.- Los de base acuosa: Amway limpiador de cromo y cristal, Metal cleaner, Netol limpiametales, etc. 2.- Los limpiaplata por friccin: Goddards silver pad o polish o polish cloth, Lustre last, etc. 3.- Los limpiaplata por inmersin: Goddards silver dip, etc. 4.- Los limpiametales en base solvente: Goddards bras & copper polish, Netol profesional, etc. 5.- Limpiametales para acero inoxidable en base solvente. 6.- Limpiametales para acero inoxidable en base cida: Stainless steel cleaner, etc. 7.- Limpiametales para acero inoxidable en base alcohlica: Goddardss jewellery cleaning liquid, etc. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay diversos grupos de limpiametales: 1.- Los de base acuosa. Contienen tierra silcea abrasiva (30%), tensioactivos aninicos (2%) y jabn amoniacal. Su pH es de 6-9. 2.- Los limpiaplata por friccin. Contiene tierra silcea abrasiva (20%), alcohol isoproplico (20%), jabn amoniacal (5%), mercaptano y urea. 3.- Los limpiaplata por inmersin. Contienen un 4-6% de cido fosfrico, sulfrico o clorhdrico, y su pH es de 1-4. 4.- Los limpiametales en base solvente. Contienen hidrocarburos aromticos y alifticos (70%), tierra silcea abrasiva, jabn aminiacal y cidos grasos. Su pH es de 5-9. 5.- Limpiametales para acero inoxidable en base solvente. Contienen abrasivos, hidrocarburos, silicona, tensioactivos y glicoles o isopropanol. Su pH es de 3-7. 6.- Limpiametales para acero inoxidable en base cida. Contienen abrasivos, tensioactivos y un cido orgnico. Su pH es de 3-7. 7.- Limpiametales para acero inoxidable en base alcohlica. Contienen alcoholes o glicoles (hasta un 50%) y trietanolamina. Su pH es de 3-7. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El grupo 1 es ligeramente irritante para el tubo digestivo, en caso de ingesta. Los grupos 2 y 7 tambin, pero si la ingesta es importante pueden producir un estado de embriaguez, acidosis metablica, hipoglicemia e insuficiencia renal. El grupo 3 es castico y puede provocar, adems, hipocalcemia y hepatotoxicidad. Los grupos 4 y 5 son irritantes gastrointestinales, y si la ingesta es importante puede aparecer hepatotoxicidad y alteraciones neurolgicas. El grupo 6 es irritante gastrointestinal y puede producir, adems, hipocalcemia. Todos pueden hacer graves neumonas en caso de broncoaspiracin. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. Solicite sin embargo calcemia, glicemia y equilibrio cido-base en los casos sealados. 6.- TRATAMIENTO: LIMPIAMETALES

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Los grupos no custicos se tratarn inicialmente con enjuagues bucales, por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con agua albuminosa, leche o agua fra (125-250 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados, excepto el carbn en los del grupo 2, 4, 5 y 7. Slo si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO. Incluso en el paciente asintomtico, djelo 2-3 horas en observacin. En el paciente sintomtico, djelo 4-6 horas en observacin, con dieta famis. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelerctroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 72 horas. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado). No hay antdoto. En los del grupo 3, seguir el protocolo de custicos, vigilando adems la evolucin de la calcemia y la posible hepatotoxicidad. .

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Don limpio limn, Don limpio frescor azul, Tenn limpiador, Limpiador neutro AS Schlicker, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Son productos multiuso que sirven para limpiar suelos, ventanas, puertas, muebles de cocina, etc. En su composicin general hay tensioactivos aninicos (0-5%), tansioactivos no inicos (0-10%), sales de amonio cuaternario (0-5%), jabn (0-2%), perfumes, etc. Su pH est entre 6-10, y no tienen carcter custico. En su formulacin pueden entrar quelantes del calcio y del magnesio, y alcohol isoproplico. Algunos de estos limpia-todo puede llevar hasta un 15% de glicoles. Por tanto, si una persona se bebiese ms de 300 mL de uno de estos productos, podra presentar una intoxicacin por glicoles (ver idem). 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental (por estar el limpiador-general depositado en un envase de bebida) o el contacto accidental con los ojos. Los sntomas pueden estar ausentes (lo ms probable) o son de leve irritacin gastrointestinal pero no de causticacin: irritacin bucal, epigastralgia, nuseas, vmitos y diarreas. Los limpiadores concentrados pueden provocar importantes vmitos y, sobre todo, diarreas, con prdidas hidroelectrolticas. Algunos limpiadores pueden contener secuestrantes inicos, que podran provocar hipocalcemia e hipomagnesemia. Algunos limpiadores llevan perboratos que podran absorberse y dar lugar a la aparicin, diferida, de eritema y dermatitis. Algunos limpiadores llevan glicoles, y slo en caso de ingestas voluntarias y masivas, podra aparecer una acidosis metablica y una insificiencia renal caracterstica de este grupo. La broncoaspiracin puede provocar irritacin traqueobronquial y una neumonia o un edema pulmonar no cardigeno, con grave insuficiencia respiratoria. Preste pues atencin al aparato respiratorio, sobre todo en el paciente anciano, o con trastornos de la deglucin, o con sntomas a este nivel. El contacto ocular produce una queratoconjuntivitis leve. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede ninguna analtica toxicolgica. En los enfermos sintomticos practique una glicemia, ionograma, calcio inico, magnesio y equilibrio cido-base. 7.- TRATAMIENTO: Enjuagues bucales por si hubieses restos del producto. Diluya el contenido gstrico con un vaso de agua albuminosa, leche o agua fra (125-250 ml), slo si el paciente es visto antes de 1 hora desde la ingesta. No use tampoco ms cantidad de diluyente para no favorecer el vmito. La ipeca ESTA CONTRAINDICADA. LIMPIA-TODO Limpia-hogar general, limpiador de uso general, limpiador general, etc.

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El lavado gstrico ESTA CONTRAINDICADO. El carbn activado y los catrticos tampoco estn indicados. Si ha habido una gran ingesta voluntaria (> 1 ml/Kg), coloque una SNG y aspire SIN LAVADO. Incluso en el paciente asintomtico, djelo unas 2 horas en observacin. En el paciente sintomtico, djelo 4 horas en observacin, con dieta famis. Aada protectores gstricos. Si tiene tos o disnea, haga una radiografa de trax. Si hay abundantes vmitos o diarreas, puede hacer un tratamiento sintomtico y pedir un control analtico hidroelectroltico, reponiendo las prdidas. Si el paciente siguiese con epigastralgias, puede suministrar anticidos de forma ambulatoria, durante 48 horas. El contacto ocular requiere lavado con agua abundante durante algunos minutos. Si persisten las molestias, enve el paciente al oftalmlogo (no antes de haber realizado el mencionado lavado). No hay antdoto.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Grupo I) Pat matic accin leja, etc. Grupo II) Ajax bao, Conejo wc, Domestos, Don limpio gel con leja, Estrella, Estrella gel limpiador, Estrella pino, Sanigel, Tenn gel, etc. Grupo III) Ajax cloro activo, Darn, Harpic waterlimp, Vim clorex, etc. Grupo IV) Conejo wc block frecor marino o natural, Conejo wc cistena, Harpic 2000, Harpic acutico, Harpic limpiamatic, Orion wc agua azul, Pato bloc accin germicida, Pato bloc azul freco, Pato bloc frescor floral, Pato bloc limn fresco, Pato bloc verde pino, Pato matic agua azul, Pato matic agua verde, etc. Grupo V) Harpic frecos azul, Harpic frecor pino, Pato wc azul freco, Pato wc frecor floral, Pato wc verde pino, Tenn bao, etc. Grupo VI) Harpic ultra, New perfumed bathroom cleaner, WC activ, Pons desincrustante, etc. Grupo VII) First mate, Respi gel wc, Pons detergente vitricida, etc. Grupo VIII) Soneto limpiador en polvo, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Grupo I) Bloques a base cloro activo. Contienen tensioactivos aninicos (50-75%), dicloroisocianurato sdico (30-.50%), sales e hidrfobos, con un ph de 5-6. Grupo II) Lquidos con compuestos de cloro activo. Contienen hipoclorito ddico (1-5%), tensioactivos aninicos y no inicos), hidrxido sdico (1-2%), perfumes, colorantes, etc. Su pH es de 12-14. Grupo III) Polvos con compuestos de cloro activo. Contienen tensioactivos aninicos (0-2%), acido tricloroisocianrico (1-2%) y carbonato clcico (0-99%). Su pH es de 9-11. Grupo IV) Bloques a base de tensioactivos. Contienen tensioactivos aninicos y no inicos (1-50%), sulfato sdico (20-40%) y sales inorgnicas (1-20%). Su pH es de 8-10. Grupo V) Lquidos a base de cidos orgnicos (1-50%). Su pH es de 1-4. Grupo VI) Lquidos a base de cidos inorgnicos (1-40%). Su pH es de 1-4. Grupo VII) Lquidos basados en detergentes catinicos. Contienen sales de amonio cuaternario (0-3%) y tensioactivos no inicos (27%). Su pH es de 8-10. Grupo VIII) Otros limpiadores en polvo para sanitarios. Contienen tensioactivos aninicos (1-3%), carbonato clcico (90-97%) y cido tricloroisocianrico (0-1%). Su pH es de 9-11. 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Los del grupo I, III, IV, VII y VIII, deben considerarse slo irritantes, y las manifestaciones clnicas y tratamiento es superponible a lo descrito para los detergentes para lavado de la ropa a mano. En cambio, los de los grupos II, V, VI son potencialmente custicos, y debe acudirse a este grupo de protocolos. LIMPIADORES PARA WC LIMPIADORES PARA SANITARIOS

6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede en ningn caso. 7.- TRATAMIENTO: Los del grupo I, III, IV, VII y VIII, deben considerarse slo irritantes, y las manifestaciones clnicas y tratamiento es superponible a lo descrito para los detergentes para lavado de la ropa a mano. En cambio, los de los grupos II, V, VI son potencialmente custicos, y debe acudirse a este grupo de protocolos. 8.- DOSIS TXICAS: Muy variables segn el tipo de txico.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Deben distinguirse tres situaciones diferentes: 5.1.- INTOXICACION AGUDA 5.1.1 PACIENTE QUE NO ESTABA EN TRATAMIENTO CON SALES DE LITIO El debut son las nuseas, vmitos y diarreas. Como el paso a travs de membranas es muy lento, los signos y sntomas neurolgicos, que son los caractersticos de esta intoxicacin, pueden tardar varias horas (incluso ms de 24 horas) en aparecer: empiezan con un temblor fino de las manos, hipertona (rueda dentada), hiperreflexia, clonus, fasciculaciones, mioclonias, ataxia, disartria, temblor grosero de predominio intencional, movimientos coreoatetsicos y nistagmus, que pueden progresar a manifestaciones graves como alteraciones mentales (confusin, agitacin), letargia, coma y convulsiones. Se han descrito trastornos de repolarizacin en el ECG. Se consideran excepcionales, pero posibles, la presencia de hipotensin arterial, shock, bradicardia, arritmias cardacas e insuficiencia renal aguda. 5.1.2 PACIENTE QUE YA ESTABA EN TRATAMIENTO CON SALES DE LITIO Tambin debutar con manifestaciones digestivas, pero los sntomas neurolgicos, similares a los descritos en el apartado anterior, aparecern ms precozmente y sern ms graves (a igualdad de dosis ingerida). 5.2.- INTOXICACION CRONICA Es tan o ms frecuente que la aguda. La situacin ms habitual es la de un individuo con un trastorno bipolar de larga evolucin, ms o menos bien controlado, al que recientemente (das o semanas previas) se le ha aumentado la dosis de litio, o sin modificar la dosis de litio se le han asociado psicofrmacos (antidepresivos, hipnosedantes, antiepilpticos, neurolpticos) u otros frmacos (AINEs, diurticos, antagonistas del calcio), o ha presentado una enfermedad intercurrente que lo ha deshidratado o depleccionado de sodio (sndrome febril, gripe, gastroenteritis, neumonia, infeccin urinaria), o ha desarrollado por el motivo que sea una insuficiencia renal. En definitiva, cualquiera de estos factores ha modificado la frmacocintica del litio, favoreciendo su acmulo intracelular. En estos casos, los pacientes son remitidos a Urgencias por los trastornos neurolgicos que afectan sobre todo a su estado mental, de conciencia o de coordinacin, con los signos y sntomas que se han citado en el apartado anterior. Las diarreas son tambin frecuentes como sntoma de esta intoxicacin crnica. Es la situacin ms grave de las 3 opciones. Adems, en algunas ocasiones, los signos de la intoxicacin (agitacin, desorientacin) se confundan con los de la causa desencadenante o se atribuyan a un empeoramiento del trastorno bipolar o a otra enfermedad intercurrente, con lo que se retrasa el diagnstico y a veces se incrementa todava ms la pauta de litio, lo que empeora el pronstico y el riesgo de secuelas. 5.3.- VALORACION CLNICA DE LA GRAVEDAD En los casos de intoxicacin aguda, la irregular absorcin de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular, hacen que la situacin neurolgica pueda empezar a deteriorarse a las 12 horas de la ingesta. Por tanto, en el enfermo que ingresa asintomtico, la correcta valoracin clnica y pronstica nunca puede ser precoz y obliga a retener a los pacientes en Urgencias hasta cumplir, por lo menos, este perodo de 12 horas. Desde el punto de vista clnico, la gravedad de la intoxicacin se clasifica en cuatro estados relacionados con los signos y sntomas neurolgicos: LITIO CARBONATO DE LITIO PLENURR Litio

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Signos y Sntomas Neurolgicos Ausentes Temblores, Rueda dentada, Hipertona, Hiperrefexia Ataxia cerebelosa, Mioclonias, Coreoatetosis, Desorientacin Estupor, Obnubilacin, Coma, Convulsiones GRAVEDAD Ausente (siempre y cuando hayan pasado 12 horas desde la ingesta) Intoxicacin leve Intoxicacin moderada-grave Intoxicacin grave-muy grave

pero muchos enfermos comparten manifestaciones de dos grados (en este caso, clasifquese por el grado ms elevado). * La edad avanzada, las enfermedades cardacas o neurolgicas subyacentes y la insuficiencia renal, empeoran el estado aparente. * Las nuseas, vmitos y diarreas pueden ser los sntomas ms precoces, pero tambin los menos graves. La diarrea puede ser tanto un desencadenante como una manifestacin de la intoxicacin. La recuperacin de estos enfermos es lenta, de modo que el paciente suele continuar varios das con afectacin neurolgica, an cuando la litemia ya es estrictamente normal. En algunos de estos pacientes (en particular, los ms graves), hay riesgo de secuelas neurolgicas (ataxia cerebelosa, desorientacin, prdida de memoria, incoordinacin, coreoatetosis, disartria, extrapiramidalismo, etc), aunque la experiencia en el HCP es de que estos pacientes se van recuperando, en general, en un perodo de 2-3 semanas. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: En los casos de intoxicacin aguda, la irregular absorcin de litio y su lenta distribucin e incorporacin tisular, hacen que la litemia slo refleja adecuadamente el grado de impregnacin tisular cuando han pasado al menos 12 horas desde la ingesta. Realizada antes de las 6 horas puede salir una litemia falsamente baja porque an se est absorbiendo, y entre las 6 y 12 horas puede ser falsamente alta porque an se est distribuyendo. Por ello, si el paciente est asintomtico, recomendamos que espera a las 12 horas de la ingesta para hacer la litemia. En los casos en los que no se llega a tiempo de efectuar la descontaminacin digestiva, la absorcin puede continuar durante 24 horas, es decir, los niveles pueden ser ms altos al da siguiente que el anterior. Una vez alcanzado el equilibrio frmacocintico, la vida media es larga, de hasta 24 horas, de modo que no espere descensos rpidos de estas litemias, especialmente si se trata de intoxicaciones crnicas, pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal.. En las intoxicaciones crnicas, la litemia es valorables desde el primer momento. Desde el punto de vista analtico se considerar la gravedad de la intoxicacin de acuerdo con estos niveles de litemia: LITEMIA (mEq/L) 0,8 a 1,2 1,3 a 2,5 2,5 a 4 >4 GRAVEDAD Concentraciones teraputicas Intoxicacin leve-moderada Intoxicacin moderada-grave Intoxicacin grave-muy grave

pero son frecuentes las dicordancias entre la gravedad clnica (ver antes) y la gravedad analtica, tanto en uno como en otro sentido, es decir que un intoxicado agudo casi asintomtico puede tener una litemia muy alta (> 4 mEq/L), y un intoxicado crnico en grave estado clnico tiene a veces una litemia casi en los lmites de la normalidad (< 2 mEq/L). Para una misma concentracin de litio, el intoxicado crnico suele estar clnicamente ms grave que el agudo, y entre los agudos, el que ya estaba tomando litio suele estar ms grave que el que no reciba este tratamiento. 7.- TRATAMIENTO: 7.1.- INTOXICACION AGUDA

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Tras la ingesta de una dosis txica se proceder a la descontaminacin digestiva (ver algoritmo), aunque hayan transcurrido incluso 12-24 horas desde la ingesta, ya que la absorcin del litio es lenta e irregular. EL CARBN ACTIVADO ES INEFICAZ y no debe administrarse. 7.2.- INTOXICACION AGUDA O CRONICA Las intoxicaciones o sobredosificaciones con manifestaciones clnicas leves, moderadas o graves atribuibles al litio, con funcin renal conservada y sin insuficiencia cardaca descompensada, han de recibir siempre, sea cual sea el resultado de la litemia, una moderada diuresis forzada neutra de al menos 24 horas de duracin, mediante el aporte de suero salino (unos 2.000 ml/da) y suero glucosado (unos 1.000 ml/da) + ClK que le corresponda. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria, renal y del ionograma a este aporte de fluidos. No aada diurticos (tipo furosemida, ni cido etacrnico ni tiazidas), porque frenaran la excrecin urinaria de litio. Slo si la respuesta urinaria no es buena y la hipovolemia est descartada, podra aadir Manitol 500 mL al 10%, o administrar acetazolamida, o iniciar una infusin de 2 mcg/Kg/min de dopamina, porque con ello aumenta el aclaramiento renal de litio. La sintomatologa extrapiramidal suele ser muy llamativa. Por tanto el paciente puede recibir un tratamiento con biperideno parenteral (5 mg en 100 mL de glucosado 5%, iv, cada 6 horas, si precisa). En paciente con antecedentes de cardiopata o en los que se hayan detectado alteraciones electrocardiogrficas, mantener monitorizacin ECG contnua. 7.3.- INDICACIONES DE LA HEMODILISIS En los casos muy graves desde el punto de vista clnico (coma) y con fracaso renal, la indicacin no admite duda. En cualquier otra situacin, deber hacer una valoracin conjunta de la clnica, de la litemia (valorada sta al menos 12 horas despus de la ingesta) y de la funcin renal. En concreto se propone la presencia de cualquiera de los siguientes criterios para indicar la HEMODIALISIS: 1) Manifestaciones clnicas muy graves (coma, convulsiones)35, con independencia de la litemia (pero > 0,5 mEq/L). 2) Manifestaciones clnicas moderadas (mioclonias, ataxia) o graves (estupor, obnubilacin) con marcada insuficiencia renal (pre-existente o actual)36, con independencia de la litemia (pero > 0,5 mEq/L). 3) Progresin del deterioro neurolgico37 hacia el estupor-obnubilacin, con independencia de la litemia (pero > 0,5 mEq/L). 4) Manifestaciones clnicas moderadas o graves (mioclonias, ataxia cerebelosa, estupor, obnubilacin) con litemia > 2 mEq/L. 5) Litemia > 3,5 mEq/L (tras 12 horas mnimo desde la ingesta), con presencia de algn sntoma neurolgico.

6) Litemia > 5 mEq/L (tras 12 horas mnimo desde la ingesta), an en ausencia de sntomas neurolgicos. En caso de discrepancia clnico-analtica, el grado de gravedad clnica marcar indiscutiblemente la indicacin de HD. Debido a la lenta redistribucin del frmaco, la HD debe prolongarse: Litemia entre
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2,0 - 2,5 mEq/L: 4 horas

Se supone que esta gravedad est directamente relacionada con el litio, y que no es secundaria a otros txicos que ha ingerido el paciente ni a otras complicaciones (neumona aspirativa con distress respiratorio e hipoxemia refractaria, etc.).

Es deficil definir qu es una marcada insuficiencia renal. Piense que el litio no se metaboliza, que su nica va de excrecin fisiolgica es la renal, y que si sta est deteriorada, la semivida de eliminacin es muy larga (ms de 48 horas) y la penetracin intracelular de litio se intensifica. Podra considerar que una creatinina > 3 mg/dL corresponde a una marcada insuficiencia renal o, mejor an, podra calcular el volumen de orina excretado en 4 horas, hacer una determinacin de litio simultnea en sangre y orina y calcular el aclaramiento de litio con esta frmula: mL de orina/minuto multiplicado por la concentracin urinaria de litio y dividido todo ello por la concentracin sangunea. Si el clearance es inferior a 8 mL/min, estara indicada la HD. Tambin se podra indicar la HD por el clculo de la semivida del litio srico, pero ello requiere 3 determinaciones de litio con un mnimo de 4 horas entre cada una de ellas y su clculo es complejo, por lo que no nos parece prctico, pero si se empecina en ello, una semivida > 36-48 horas sera tambin motivo de HD.
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Se supone que este deterioro neurolgico est directamente relacionada con el litio, y que no es secundaria a otros txicos que ha ingerido el paciente ni a otras complicaciones (neumona aspirativa con distress respiratorio e hipoxemia refractaria, etc.).

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2,5 3,5 mEq/L: 5 horas 3,5 - 4,5 mEq/L: 6 horas 4,5 5,5 mEq/L: 7 horas 5,5 6,5 mEq/L: 8 horas Durante la HD, el paciente continuar con su pauta de diuresis salina. Se suspender la HD si pasadas un mnimo de 4 horas de HD se comprueba que la litemia es < 0,2 mEq/L. A las 6 horas de finalizada la HD, es preciso repetir la litemia, y si ha ascendiso ms de 1 mEq/L respecto al nivel que tena inmediatamente antes de acabar la tcnica, se recomienda una nueva sesin de al menos 4 horas ms de HD. Tambin se repetir la HD si 6 horas despus de haberla finalizado, la litemia es superior a 0,5 mEq/L y persisten los signos de gravedad neurolgica. La prctica de HD no significa que ya no se realice la diuresis forzada neutra. Ambas son compatibles. Se ha utilizado con xito en las UCI tanto la hemofiltracin como, sobre todo, la hemodiafiltracin para intoxicaciones de moderada gravedad; esta ltima tcnica consigue unos aclaramientos de unos 20-25 ml/min, que an siendo inferiores a los de la hemodilisis (50-100 ml/min) son superiores a los de la diuresis forzada neutra (15 ml/min). Pero si la intoxicacin es grave o muy grave, no hay duda de que la hemodilisis es prioritaria.

8.- DOSIS TOXICAS EN CASO DE INTOXICACION AGUDA: La dosis txica para un enfermo que no estaba bajo tratamiento con sales de litio, se inicia a partir de los 100 mg/Kg (18 pastillas de PLENUR para un individuo de 70 Kg). Pero lo ms frecuente es que el paciente se encuentra ya bajo esta teraputica, en cuyo caso la dosis txica es menor, a partir de 50 mg/Kg (9 pastillas de PLENUR para un individuo de 70 Kg).

9.- ERRORES MS FRECUENTEMENTE OBSERVADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCP: * Se valora la litemia demasiado precozmente tras una ingesta aguda. Por tanto, deje al paciente en observacin hasta, al menos, 12 horas post-ingesta. * En los casos muy graves, no se indica la HD con la necesaria precocidad. Recuerde que esta intoxicacin puede dejar secuelas neurolgicas. * Cuando se indica una HD se hace de una duracin convencional (4 horas) cuando la mayora de los pacientes necesitan una 1 dilisis de 6-8 horas. * Se cree que una HD es suficiente, cuando algunos pacientes graves van a necesitar otra al cabo de 6-8 horas. * Se coloca la sangre en un tubo con heparina de litio, para realizar la litemia, lo que falsea el resultado.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: LSD Trip, Tripy, Micropunto, etc., pero existe un gran confusionismo terminolgico con todas estas substancias recreativas, de modo que un mismo nombre popular puede hacer referencia a principios activos diferentes.

3.- NOMBRES COMERCIALES: Se vende , sobre todo, en forma de sellos, como los que se muestran en esta Figura:

Figura.- Sellos con LSD. Modificada de : http://www.usdoj.gov/dea/pubs/intel/99024/99024.html

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Dietilamida del cido lisrgico

Las dosis "teraputicas" de LSD intensifican de forma placentera las percepciones sensoriales, especialmente auditivas y oculares, durante 10-12 horas. Las dosis "txicas" producen ansiedad, palpitaciones, sensacin de mareo, cefaleas y alucinaciones de predominio ocular que pueden generar hiperactividad motora, verborrea delirante, conductas inapropiadas, actitud agresiva y recelosa, hiperexcitabilidad, crisis de pnico y prdida del recuerdo de haber tomado algo con fines alucinatorios. A la exploracin hay signos simpticos y anticolinrgicos, como la midriasis, taquicardia, sequedad bucal, piloereccin, temblores, hipereflexia, hipertona, incoordinacin y ataxia. Podran tambin aparecer convulsiones. Aunque la dosis sea muy alta, no suele haber fase de depresin del estado de conciencia, y no se ha descrito mortalidad a menos que sta sea la consecuencia de conductas inapropiadas que generen traumatismos. Algunos pacientes han desarrolado un Sndrome Neurolptico Maligno (ver idem). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: 7.- TRATAMIENTO: Estos pacientes consultan siempre cuando la substancia activa ya ha sido absorbida, y por tanto no proceden medidas de descontaminacin digestiva. No existe antdoto. En ningn caso estn indicadas las medidas de depuracin renal o extrarrenal. El tratamiento se basa en combatir la ansiedad y la agitacin con el uso de benzodiacepinas (diazepam o midazolam). Puede utilizarse tambin el haloperidol pero no la clorpromazina. En caso de Sndrome Neurolptico maligno, ver idem. Intente dar el alta con algn familiar o acompaante, en particular si es un menor de edad. 8.- DOSIS TOXICAS: 100 mcg. La dosis mortal no est establecida. El LSD es detectable en nuestro Laboratorio.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: MEDUSA Chrysaora cyanae, Chrysaora quinquecirrha, Pelagia noctiluca, etc.

Figura. Pelagia noctiluca, la medusa mas habitual en la costa y playas mediterrneas. Cortesa de Joep M Gili
4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Las medusas del mediterrneo estn dotadas de unos mini-tentculos, que contienen unas estructuras poco visibles a simple vista (nematocistos), pero que esconden unos pequeos arpones unidos a una glndula venenosa que libera serotonina, hialuronidasa, fibrinolisina y otras substancias potencialmente txicas. Estos arpones se disparan estimulados por el contacto o por cambios de osmolaridad (agua salada ---> agua dulce), y son capaces de atravesar la piel humana 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El cuadro clnico es bsicamente cutneo y caracterizado por unas lesiones urticariformes eritemato-papulares, lineales (ver Figura), dolorosas, pruriginosas y en ocasiones vesiculosas. Su duracin habitual es entre 24 horas y una semana. Son excepcionales las manifestaciones generales: cefalea, malestar, calambres, sudoracin, etc.

Figura.- Lesiones cutneas, de predominio lineal, por contacto con filamentos de medusa 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: 7.- TRATAMIENTO: * Inicialmente evitar el contacto con agua dulce (ducha) o el rascado o la friccin cutnea, porque activara la descarga de las vesculas que restan adheridas a la piel. Mantener la extremidad en reposo. * Inactivar los nematocistos empapando generosamente, pero de forma atraumtica, la superficie cutnea con alcohol durante algunos minutos. Protegerse con guantes para realizar el paso siguiente: * Remover los restos de tentculos mediante el arrastre con una gasa empapada de alcohol, o colocando espuma de afeitar y retirndola con el borde de un cuchillo o de una targeta de crdito. * Si hay dolor, sumergir la extremidad en agua muy caliente durante 30 min. Si persiste el dolor puede darse analgesia (paracetamolcodena, o similar). Si prurito, locin tpica de corticoides y/o antihistamnico oral. No procede

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* Revisar la profilaxis antitetnica. Las heridas pueden infectarse secundariamente, pero no se aconseja una profilaxis (antibitico slo si sospecha la infeccin). 1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Fundamentalmente es un depresor del SNC: somnolencia, estupor, coma hipotnico e hiporeflctico, con hipotermia y midriasis. El coma puede llegar a ser muy profundo y, a veces, prolongado por la formacin de conglomerados intragstricos. La depresin cardiovascular es frecuente, y ello se traduce en hipotensin o shock, sobre todo por vasoplejia pero podra haber tambin un componente de cardiogenismo. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se determina en nuestro Hospital 6.- TRATAMIENTO: Medidas de soporte en los casos necesarios. Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. En los casos potencialmente graves, el vaciado ha de ser cuidadoso pues con frecuencia se forman conglomerados en el estmago. Recomendamos hacer una placa simple que visualice el hipocondrio izquierdo. Por todo ello, se administrar tambin otra dosis adicional de carbn activado (25 g). No hay antdoto. La diuresis forzada no est indicada. Las caractersticas cinticas del frmaco permitiran su extraccin por hemoperfusin con carbn activado, en aquellos casos muy graves y con concentraciones plasmticas superiores a 200 mg/L, pero la experiencia en el HCP es que estos enfermos se controlan bien con medidas de soporte y que no se requieren mtodos de depuracin extrarrenal. 7.- DOSIS TOXICAS: En el adulto, las dosis potencialmente mortales son superiores a 12 g. MEPROBAMATO DapazR, Oasil relaxR, etc Meprobamato

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- PRINCIPIOSACTIVOS TOXICOS: A) B) MERCURIO METALICO o MERCURIO ELEMENTAL SALES ORGANICAS de Hg: Mercurocromo Mercromina Mertiolate Etil mercurio Metil mercurio Fenil mercurio Timerosal Cloruro mercrico o mercurioso Sublimado corrosivo Bicloruro, percloruro, cianuro, yoduro, nitrato, sulfuro, acetato, etc de mercurio. MERCURIO

C)

SALES INORGANICAS de Hg:

3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Este protocolo hace referencia slo a exposiciones agudas. Lo que vaya a ocurrir con una exposicin al mercurio va a depender, fundamentalmente, del tipo de mercurio y de la va de entrada. A) MERCURIO METALICO o MERCURIO ELEMENTAL: La consulta mas frecuente a Urgencias es por la ingesta de mercurio metlico procedente, por ejemplo, de la rotura bucal de un termmetro. Algunos pacientes tambin ingieren mercurio metlico con nimo suicida. Estas ingestas de mercurio son claramente demostrables en una radiografa simple de abdomen (Figura). Esta forma metlica de mercurio es prcticamente inabsorbible por va digestiva (a menos que existan en la misma procesos inflamatorios (ulcus, ileitis, fstulas, etc) y, por tanto, no va a provocar sntomas ni proceder ningn tratamiento (salvo ingestas masivas).

Figura.- Radiografa simple de abdomen, de una mujer que ingiri mercurio metlico con nimo suicida. Pero la inhalacin de vapores de mercurio por va respiratoria (slo posible como accidente laboral, nunca domstico) s produce signos de irritacin respiratoria, a veces muy graves (pneumonitis, bronquiolitis necrotizante, edema agudo de pulmn) y absorcin sistmica de mercurio con sensacin de mal estado general, debilidad, escalofros, trastornos digestivos, afectacin neurolgica y renal.

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El mercurio metlico puede haber sido tambin administrado por va iv (drogadictos, tentativas de suicidio). Ello produce una embolizacin pulmonar (Figura) habitualmente muy bien tolerada pero, a largo plazo, pueden desarrollarse una fibrosis pulmonar por lo que los enfermos han de ser seguidos ambulatoriamente.

Figura.- Radiografa simple de trax de un adicto a drogas por va parenteral, que e inyect mercurio por va intravenosa El mercurio metlico administrado por va intramuscular o subcutnea produce necrosis muscular muy severa y complicaciones sistmicas potencialmente muy graves. B) SALES ORGANICAS DE MERCURIO: En general son menos txicas que las inorgnicas en exposiciones agudas. Destacan en este apartado los ANTISEPTICOS A BASE DE MERCURIO (Mercromina, Merthiolate, etc): A pequeas dosis (las dosis habitualmente ingeridas, sobre todo por los nios), son poco txicos. Ingestas superiores a los 20 mL pueden producir trastornos digestivos y posibilidad de absorcin sistmica del mercurio. El resto de sales orgnicas producen sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarreas) y neurotoxicidad retardada: disartria, disfagia, trastornos de visin, ataxia, temblor, y parestesias. Slo dosis muy altas pueden producir fracaso renal o trastornos de la conciencia. C) SALES INORGANICAS DE MERCURIO: En general muy txicas y corrosivas, destacando por ejemplo el llamado sublimado corrosivo (un antiguo antisptico, actualmente abandonado). Adems de ser corrosivas por contacto (lesiones custicas directas, nuseas, vmitos, diarreas), el mercurio se absorbe dando lugar a manifestaciones sistmicas (fracaso renal agudo, shock vasopljico). 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Mercurio en orina normal: < 5 mcg/L Mercurio en orina de trabajadores expuestos al mercurio, con bajo riesgo de intoxicacin: 5-50 mcg/L Mercurio en sangre de trabajadores expuestos al mercurio, con bajo riesgo de intoxicacin: < 2 mcg/100 ml Mercurio en orina de trabajadores expuestos al mercurio, con alto riesgo de intoxicacin: 50-100 mcg/L Mercurio en orina en intoxicaciones sintomticas: > 300 mcg/L 7.- TRATAMIENTO: A) MERCURIO METALICO:

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El mercurio metlico ingerido por va oral no precisa tratamiento (si no hay lesiones inflamatorias en el tubo digestivo). Dieta rica en residuos y enviar el paciente a control en nuestra Consulta Externa de Toxicologa Clnica. Slo si la ingesta ha sido masiva y habitualmente voluntaria se recomienda acelerar el trnsito intestinal mediante una solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm: 250 mL, cada hora, durante 16 horas). El mercurio metlico inhalado masivamente en un accidente laboral, requiere un tratamiento sintomtico de los signos irritativos respiratorios e iniciar un tratamiento quelante mientras se espera los niveles de mercurio (ver luego antdotos). El mercurio metlico embolizado por va iv es inexpugnable, pero no precisa teraputica especfica. En cambio, el mercurio depositado por va IM o SC debiera ser extraido quirrgicamente, porque el riesgo de complicaciones locales y sistmicas es muy elevados. B) SALES ORGANICAS DE MERCURIO: Con los antispticos a base de mercurio, enjuagar bien la boca y en ingestas muy minor no hacer nada ms. En ingestas superiores a 10-20 mL, vaciar con ipeca o lavado. El resto de sales orgnicas son ms txicas y, por ello, hay que vaciar siempre el contenido gstrico y dar carbn activado. El dimercaprol est contraindicado, por lo que si hay manifestaciones sistmicas debe usarse la d-penicilamina, el DMSA o el DMPS. La hemodialisis podra usarse si hay fracaso renal. C) SALES INORGANICAS DE MERCURIO: Con las sales solubles absorbibles, s se debe practicar el vaciado gstrico, aunque dado el carcter custico de las mismas es preferible el lavado gstrico cuidadoso, pero prolongado, a la ipeca. Administrar a continuacin una dosis de carbn activado (25 g) y catrtico (sulfato sdico: 30 g), y proteger a continuacin al tubo digestivo con dieta famis y omeprazol. Podran observarse signos o sntomas de causticacin grave que podran justificar una endoscopia, que se aprovechara para aspirar el contenido gstrico y lavar el estmago. Respecto a los quelantes, slo se utilizarn si se sospecha una distribucin sistmica del mercurio (vapores inhalados, sales solubles). Por tanto, en la ingesta oral de mercurio metlico, no estn nunca indicados. El de eleccin es el Dimercaprol o BAL o Sulfacthn a la dosis de 3 mg/Kg/IM/4h las primeras 48 horas, 3 mg/Kg/IM/6h las segundas 48 horas y 3 mg/Kg/Im/12 horas durante 6 das ms. El contacto digestivo con estas sales solubles justifica el inicio del tratamiento quelante incluso antes de conocer el resultado del laboratorio. La penicilamina no se aconseja porque slo puede administrarse por va oral y estos pacientes graves tienen problemas digestivos e intoleraran el frmaco. Si la funcin renal es normal, nunca est justificada la dialisis, pero en los casos graves (en los que el mercurio actua como nefrotxico y se constata una insuficiencia renal), se seguir la misma pauta antidtica y adems se practicar una hemodilisis convencional DIARIA, ya que el cpmplejo BAL-Hg es dializable. 8.- DOSIS TOXICAS: Como se ha citado, el mercurio metlico por va oral no es txico. Respecto a los antispticos a base de mercurio hay que citar en particular a la mercromina, ya que su ingesta era frecuente en los nios de nuestro medio. Cada ml de mercromina (= merbromina = bromocromio = rodocromio ) contiene 20 mg de merbromina (2%). Es difcil precisar la dosis que pueden dar sntomas cuando se ha ingerido por va oral; por lo descrito en la literatura, el simple contacto bucofarngeo ha de considerarse atxico, mientras una experiencia previa del HCP con un nio de 22 meses al que se le dieron 2 ml de mercromina no produjo clnica ni cambios en los niveles de mercurio, pero hay reportado un caso en la literatura con la ingesta de 20 ml y que provoc a las 12 horas nuseas, vmitos, dolor abdominal y vrtigos, con un aumento de los niveles de mercurio. El resto de sales orgnicas ha de considerarse ms txico, sin poder precisar dosis. Con las sales inorgnicas, cualquier ingesta, por mnima que sea, ha de considerarse txica, y la ingesta de 500 mg es potencialmente mortal.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El signo gua es la depresin del SNC: somnolencia, ataxia, estupor y coma. El coma puede ser agitado, con hipertona y signos piramidales. Puede haber midriasis. Se han descrito convulsiones. Los casos graves puede cursar con depresin respiratoria y cardiocirculatoria. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se determina en nuestro Hospital 6.- TRATAMIENTO: Medidas sintomticas de apoyo cardiorespiratorio, si precisa. Descontaminacin digestiva segn algoritmo general. El carbn activado es un buen adsorbente y debiera darse en todos los casos graves (dosis inicial: 25 g). No hay antdoto. La hemoperfusin con carbn activado ha sido utilizada en casos muy graves, con concentraciones superiores a 40 mcg/mL, pero su eficacia no ha sido demostrada. 7.- DOSIS TOXICAS: En un nio, 150 mg ya podran dar signos de intoxicacin. En el adulto seran ms de 800 mg, pero para llegar al coma haran falta de 2-3 g. 8.- COMENTARIOS: Aunque hay pocos preparados comerciales en Espaa a base de metacualona, alguno hay, y se han visto intoxicados en nuestro Hospital, pero todos han evolucionado bien sin necesidad de hemoperfusin. Hay tambin pacientes adictos a este frmaco, y a bajas dosis ha sido usado con nimo recreativo. METACUALONA PALLIDANR Metacualona

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay infinidad de frmacos, herbicidas y productos industriales (industrias del caucho, goma, neumticos, colorantes, tintas, etc), capaces de generar metahemoglobinemia. Los responsables ms frecuentes en nuestro medio son: Dapsona, anilinas (amina aromtica del benceno), benzocana, taladrina, sulfonas, sulfonamidas, fenacetina, fenazopiridina, acetanilida, azul de metileno (sic), nitrito de amilo, nitrito sdico, nitrato de plata, nitroprusiato, nitroglicerina, toluidina, trinitrotrolueno, aminofenol, clorato sdico, potsico o brico, tintas y tintes, naftalina, pamaquina, nitrofenol, fenol, vapores nitrosos, etc, etc, etc. La piel y el aparato respiratorio, y por supuesto el digestivo, puede absorber con rapidez muchos de los productos citados en la lista anterior. Algunos de estos productos son utilizados por varones homosexuales (como el nitrito de amilo o poppers -ver idem-). 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El signo gua es la CIANOSIS SIN HIPOXEMIA, que puede tardar un cierto tiempo (horas) en instaurarse tras el contacto con el txico. El pulsioxmetro calcula la absorbacia de la luz con 2 longitudes de onda (660 y 940 nm) que corresponden a la oxihemoglobina. La MHb absorbe la luz de forma prcticamente igual, ofreciendo una falsa informacin ya que desciende mucho menos de lo que debiera hacerlo (p.e., una MHb del 100%, correspondera a una OHb del 0% y en cambio el pulsi marcara 85%!!!). Va a ser el co-oxmetro el espectrofotmetro que nos va a indicar la cantidad de OHb, MHb y COHb, y a veces tambin de SHb y de CNMHb, que realmente hay en la sangre del paciente. La metahemoglobina (Mhb) es una hemoglobina patolgica, por oxidacin del hierro de la hemoglobina (Fe++--->Fe+++)), y que confiere el color ciantico a la piel, a las mucosas y a la sangre (ver Figura), que no puede trasportar oxgeno a los tejidos de forma adecuada. Por ello, los pacientes con MHb < 20% estarn cianticos pero asintomticos (quizs slo ansiosos), con MHb del 20-40% aparecen signos y sntomas de hipoxia tisular general (nuseas, escalofros, inestabilidad, disnea, cefalea, fotofobia, taquicardia, taquipnea, ansiedad, agitacin, estupor, adinamia), con MHb del 40-60% hay signos de hipoxia tisular grave (coma, convulsiones, arritmias, hipotensin, shock, acidosis metablica) y con MHb > 60% puede sobrevenir la parada cardiorespiratoria. En general los pacientes ofrecen ms sensacin de gravedad de la que realmente tienen. Cuanto con ms rapidez se instaura la MHb, peor se tolera, mientras que pacientes con MHb crnicas (por ingesta regular de un frmaco) pueden estar muy bien adaptados a tasas altas de Mhb. Pacientes con enfermedades cardiorespiratorias o hematolgicas subyacentes, tolerarn peor la MHb. La misma MHb puede causar una anemia hemoltica aguda o que se detecta al cabo de 2-3 das, e incluso mucho ms tarde, por lo que todos estos enfermos han de ser seguidos ambulatoriamente despus de su episodio de MHb. Algunos de los txicos citados en las causas de MHb, pueden producir adems otros tipos de manifestaciones (ver los protocolos de cada substancia txica). METAHEMOGLOBINEMIA AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES Mltiples

6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Determinacin de la Metahemoglobina es diagnstica, pronstica e indica la necesidad de teraputica antidtica: A ttulo orientativo: MHb < 2 % : MHb 10-20 % : MHb 20-40 % : MHb 40-60 % : Es fisiolgica Cianosis Cianosis + Manifestaciones neurolgicas y acidosis metablica. Cianosis + Manifestaciones neurolgicas + Acidosis metablica + Manifestaciones cardiocirculatorias graves

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MHb > 60 % : 7.- TRATAMIENTO: Aunque el paciente no estar hipoxmico, si la MHb es > 20% o hay manifestaciones clnicas, iniciar oxigenoterapia con mascarilla tipo Monagan. Si el txico ha sido ingerido, se seguirn las normas habituales de descontaminacin digestiva: lavado gstrico o ipeca, carbn activado, etc. Si se ha ingerido nitrato de plata, hacer el lavado con suero fisiolgico (ClNa al 0'9%). Si el txico ha penetrado a travs de la piel, lavar bien con agua y jabn. La indicacacin del antdoto no se hace slo por la presencia de cianosis, sino por el estado clnico (afectacin neurolgica o cardiocirculatoria) o la constatacin analtica (acidosis metablica y/o MHb > 15%). La MHb se revierte con AZUL DE METILENO. Actualmente (agosto 2.002), la Farmacia del HCP sirve ampollas de 5 mL con 50 mg de azul de metileno. Se administran 1 mg/Kg en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos. Esperar 45 minutos, valorar clnica y analticamente (acidosis metablica, metahemoglobinemia) y, si se considera necesario, ir repitiendo la dosis hasta un MAXIMO DE 7 VECES. En los casos clnicamente graves, la dosis inicial ser de 2 mg/Kg y no se sobrepasarn los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. El objetivo no es conseguir una metahemoglobinemia de 0%, sino bajarla a menos del 10%. Cuando no se administre azul de metileno, mantener una perfusin contnua de SG al 5%. El azul de metileno est contraindicado en nios muy pequeos o si se sabe que el paciente es portador de un dficit de 1.6 glucosa fosfato deshidrogenasa, ya que podra desencadenar una anemia hemoltica; en este caso el tratamiento de la MHb es el cido ascrbico (vitamina C), 1 g por va iv cada hora, hasta un MAXIMO DE 10 VECES. El cido ascrbico actua muy lentamente, por lo que la mejora ser gradual. La ausencia de respuesta al azul de metileno sugiere la presencia de sulfohemoglobina (intoxicados por sulfhdrico), la presencia de deficits enzimticos (G6PDH, NADPH-MHb-reductasa) o una sobredosis de azul de metileno!!! Con MHb superiores al 40-60%, con manifestaciones clnicas muy graves, respuesta insuficiente al azul de metileno o contraindicacin para este antdoto, est indicada la EXANGUINOTRANSFUSION, particularmente eficaz en los nios. 8.- DOSIS TOXICAS: Dada la diversidad de agentes etiolgicos, no pueden precisarse las dosis. 9.- COMENTARIOS: En septiembre de 1996, ingres en Urgencias una mujer de 20 aos con grave MHB (44%) tras contacto, unas 2 horas antes, de las manos y pies con un material recientemente teido (zapatos). A pesar de estar al 44%, la MHb estaba bien tolerada clnicamente (slo la cianosis + nuseas + sensacin de fro). Respondi bien con slo 2 dosis de azul de metileno. Hiz una leve anemia hemoltica a las 48 horas. Potencialmente mortal

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: METANOL ALCOHOL DE QUEMAR ALCOHOL METILICO ALCOHOL DE MADERA

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El metanol es un producto muy txico. La mortalidad en el HCP en estos ltimos 15 aos es del 50%, y entre los que sobreviven hay secuelas (parkinsonismo, ceguera). Muchos de estos pacientes son alcohlicos crnicos, que beben alcohol de quemar cuando no disponen de su bebida alcohlica habitual. Los sntomas iniciales son inespecficos: nuseas, vmitos, cefalea, confusin, ataxia y somnolencia. A continuacin trastornos de la visin e hiperventilacin. Finalmente, prdida de la conciencia. Caractersticamente, la instauracin clnica es progresiva, por lo que raramente llegan al Hospital antes de las 12 horas del inicio de la ingesta. Los sntomas pueden retrasarse an ms, si ha ingerido conjuntamente alcohol etlico. Ya en el Hospital, el paciente puede entrar en coma, shock y desarrollar un edema cerebral que le conduce a la muerte (muerte cerebral) a las 24 horas de la ingesta. Analticamente, es constante la acidosis metablica, de modo que no puede haber un intoxicado por metanol sin acidosis metablica; sta puede ser seversima, con pH < 7. La acidosis metablica es por la presencia de un metabolito del metanol (el cido frmico), aunque podra haber tambin una lactacidemia ya que el frmico inhibe la citocromo-oxidasa. Tambin se constata un aumento del vaco aninico38 y del vaco osmolar39. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L, lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otro cido orgnico (frmico). Puede detectarse una pancreatitis biolgica, de escasa trascendencia clnica. Es posible la prdida de agudez visual, con posible evolucin a la ceguera irreversible, pero no siempre est presente. La afectacin ocular se sospecha porque el propio paciente refiere prdida de la agudeza visual o amaurosis, y porque las pupilas se tornan midriticas y con fotomotor perezoso o ausente. Es posible la anisocoria por lesin asimtrica del nervio ptico. Otra posible secuela son los sntomas extrapiramidales. METANOL

38 Vaco aninico o anion-gap. Es la diferencia existente entre el (Na + K) al restarle el (Cl + Bicarbonato). Normalmente es de 8 a 16 mEq/L. En la intoxicacin por metanol aumenta a 20-30 mEq/L, pero tambin puede aumentar en la intoxicacin por etilenglicol, cianuro, sulfhdrico, isoniazida, aspirina, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, etc.). Pida siempre tambin un cido lctico. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L,lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otros cido orgnico (frmico, gliclico, etc.). Ver diagnstico diferencial en ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO.
39

Vaco osmolar u osmol-gap. Es la diferencia entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la calculada a partir de las partculas osmolarmente activas que hay en el suero. Este clculo se realiza por sumacin de (Na en mEq/L multiplicado por 2) + (glucosa en mg/dL dividido por 18) + (BUN en mg/dL dividido por 2.8). Normalmente esta diferencia es de -5 a +15 mOsm. En la intoxicacin por metanol aumenta el osmol-gap, pero tambin lo hace en la intoxicacin por etanol, etilenglicol e isopropanol.

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6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La clave para confirmar el diagnstico es la determinacin de metanol. A ttulo orientativo, la presencia de metanol siempre es patolgica, pero hasta 0'2 g/L no empieza a producir signos ni sntomas. Puede establecerse, slo de forma orientativa, esta analoga clnico-analtica: 0'2-0'5 g/L 0'5-1 g/L 1-1'5 g/L > 1'5 g/L producen una intoxicacin leve producen una intoxicacin grave producen una intoxicacin muy grave es potencialmente mortal

El laboratorio de toxicologa del HCP puede determinar tambin el principal metabolito, el cido frmico. El paciente puede ser visto en una etapa avanzada de la intoxicacin (ms de 6-12 horas post-ingesta), en psima situacin clnica pero con niveles relativamente bajos de metanol, debido a que ste ya se ha metabolizado. Piense que una concentracin mortal de metanol de 2 g/L va a ser negativa a las 24 horas. Por tanto, a veces puede haber discordancias entre la clnica y la analtica de metanol. 7.- TRATAMIENTO: Esta intoxicacin es suficientemente grave y con riesgo de generar secuelas irreversibles, como para justificar el que se inicie el tratamiento DE FORMA URGENTE, si la sospecha clnica est bien fundada, incluso antes de que el laboratorio le confirme la presencia de metanol en sangre. 1) Medidas de sintomticas y de soporte general: Corregir sin demora la acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente 1 molar, hasta que el pH sea > 7,20. Las dosis de bicarbonato necesarias pueden llegar a superar los 1.000 mEq/24 horas. Hacer una hidratacin standard y no forzar una hipervolemia ni intentar la diuresis forzada. Los casos graves (con coma o convulsiones) hacen edema cerebral, por lo que adoptar medidas preventivas de enclavamiento (restriccin hidrosalina, cama a 45 y cabeza en semiflexin y dexametasona (4 mg/6 horas/ev). La posible indicacin de un TAC craneal o de colocacin de un sensor de PIC no puede retrasar el inicio de los antdotos ni de la hemodilisis. Muchos pacientes graves hacen insuficiencia respiratoria (por el coma y/o la broncoaspiracin), por lo que habr de preveer medidas de soporte respiratorio. Administrar cido folnico (Lederfolin) o folinato clcico (Folidan) a altas dosis: 50 mg cada 4 horas (iv, con 100 ml de suero glucosado), durante 24 horas, porque parecer prevenir las secuelas oculares. Tambin piridoxina (B6) 100 mg/iv/6h y tiamina (B1) 100 mg/im/12h durante 24 horas (la mayora de estos pacientes son alcohlicos crnicos). 2) Prevencin de la absorcin digestiva: Los enfermos acostumbran a llegar ms de 2-3 horas despus de la ingesta, por lo que los emticos o el lavado gstrico (preferible) ya no estn justificados. El carbn activado y los catrticos son ineficaces y no deben administrarse. 3) Medidas para frenar la metabolizacin del metanol: Dado que el metanol es poco txico y que la gravedad de la intoxicacin deriva de su metabolizacin a travs de la alcohol-deshidrogenasa (ADH) hacia el cido frmico, puede ser preciso en ocasiones- inhibir esta enzima, para lo cual hay dos opciones: administrar etanol (alcohol etlico) o un real inhibidor de la ADH que es el fomepizol (4-metil-pirazol). Si se reunen unos determinados criterios (ver luego), va a ser muy importante iniciar cuanto antes este tratamiento, aunque no tenga confirmacin analtica de la presencia de metanol.

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3.1.- Inhibicin de la ADH con ETANOL (alcohol etlico). El mtodo mas simple, eficaz y del que se tiene amplia experiencia en nuestro Hospital es la administracin de etanol IV. INDICACION: Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas 24 horas ms de 10-20 mL de metanol. Refuerzo de la indicacin anterior: - Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia, conducta o visuales), y/o - Acidosis metablica (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o - Osmol gap > 15 mosm/L o - Metanol > 0'2 g/l BOLUS INICIAL: 1 ml de etanol puro/Kg, en 50 mL de SG al 5%, a perfundir en 60 min. MANTENIMIENTO (perfusin contnua): En no alcohlico: 0'1 ml/Kg/hora disuelto en SG 5%. En alcohlico crnico: 0'2 ml/Kg/hora disuelto en SG 5%. NOTA: No confundir las ampollas de alcohol absoluto (etanol al 100%), que son las que deben utilizarse, con las de etanolamina. Para preparar estas perfusiones de etanol, calcule las necesidades de etanol para 6 horas, y aadir este etanol a un suero glucosado de 500 ml, que se pasar en 6 horas. Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de etanol en sangre de 1 a 1,2 g/L (no se necesita ms, pero tampoco menos). Es necesario controlar la etanolemia cada 6 horas y hacer un BM-test cada 3 horas. Antes de suspender la perfusin de etanol se comprobar que el metanol en sangre es < 0'1 g/L y el paciente mantiene un exceso de base por encima de los - 5 mmol/L, sin ayuda de bicarbonato. Durante la prctica de la hemodilisis NO DEBE INTERUMPIRSE la perfusin de etanol, antes al contrario, HAY QUE DOBLAR LA VELOCIDAD DE PERFUSION DE ETANOL (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD. Encontrar las ampollas de etanol puro en el botiqun de antdotos de la 2 de Urgencias. Como las soluciones que preparar son muy hiperosmolares, intente utilizar una va central.

3.2.- Inhibicin de la ADH con FOMEPIZOL (4-metil-pirazol). Es un nuevo mtodo, con ventajas e inconvenientes respecto al etanol, y del que se tiene menos experiencia. INDICACION: Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas 24 horas ms de 10-20 mL de metanol. Refuerzo de la indicacin anterior: - Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia, conducta o visuales), y/o - Acidosis metablica (Exceso de base < - 5 mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o - Osmol gap > 15 mosm/L o - Metanol > 0'2 g/l DOSIFICACION DEL FOMEPIZOL:

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Inicial: 15 mg/Kg / iv. Diluir en 100 mL de glucosado 5% o fisiolgico. Tiempo mnimo de infusin: 30 minutos Mantenimiento (mientras Metanol sea > 0,1 g/L): A las 12h, 24h, 36h y 48h: 10 mg/Kg /iv. Si pasado ese tiempo an sigue acidtico y con metanol > 0,1 g/L continuar con 15 mg/Kg cada 12 horas En caso de indicarse una hemodilisis, esta ser la pauta de FOMEPIZOL DOSIFICACION DE FOMEPIZOL EN PACIENTES REQUIRIENDO HEMODILISIS DOSIS AL INICIAR LA HEMODIALISIS Si hace 6 o mas horas desde la ltima Si hace menos de 6 horas desde la ltima administracin de Fomelizol, no administrar nueva administracin de Fomelizol, administrar una nueva dosis. dosis. DOSIS DURANTE LA PRACTICA DE LA HEMODIALISIS Nueva dosis cada 4 horas DOSIS EN EL MOMENTO DE FINALIZAR LA HEMODIALISIS Tiempo transcurrido desde la ltima dosis de Fomepizol: < 1 hora No administrar Fomepizol al acabar la dilisis 1-3 horas Administrar 50% de la dosis que le tocara > 3 horas Administrar el 100% de la dosis que le tocara DOSIS POST HEMODIALISIS Dar la dosis siguiente de Fomepizol a las 12 horas de la ltima dosis administrada

4) Respecto a las medidas para aumentar la eliminacin del metanol, la mas simple, eficaz y de la que tambin se tiene bastante experiencia en nuestro Hospital es la hemodilisis (HD). Tenga en cuenta que el cido frmico es muy neurotxico, que sus lesiones son irreversibles, y que la dilisis interesa casi ms para extraer el frmico que para extraer el metanol. Su inicio es muy urgente y los criterios para su indicacin son: Todo paciente con sospecha razonable de haber ingerido ms de 10-20 mL de metanol y que presenta: - Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia, conducta o visuales), y/o - Acidosis metablica (Exceso de base < - 10 mmol/L, y/o anion gap > 35 mEq/L) o - Osmol gap > 20 mOsmol/L o - Metanol > 0'5 g/l practicar una HD, prolongada e ininterrumpida durante varias horas (ver luego), hasta comprobar que la acidosis se mantiene corregida sin ayuda de bicarbonato y que el metanol es < 0'1 g/l). El criterio de ACIDOSIS METABOLICA es muy importante para decidir la hemodilisis, ya que si la ingesta ha sido fraccionada o hace muchas horas que se ha producido, el metanol se habr metabolizado y el paciente estar acidtico por los metabolitos que son los que le van a matar. Por tanto, un paciente acidtico ha de dializarse aunque tenga menos de 0,1 g/L de metanol en sangre. Durante la prctica de la hemodilisis NO DEBE INTERUMPIRSE la perfusin de etanol, antes al contrario, HAY QUE DOBLAR LA VELOCIDAD DE PERFUSION DE ETANOL (o doblar la concentracin) durante todo el tiempo que dure la HD. Si el paciente est en tratamiento con fomepizol, ya se ha explicado antes como modificar la pauta de este antdoto.

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A ttulo orientativo puede hacer el siguiente clculo de duracin de hemodilisis contnua: Para un metanol en sangre de: 0'5-1 1-2 2-3 3-4 4-5 g/l, g/l, g/l, g/l, g/l, 4 horas de HD 5 horas de HD 6 horas de HD 7 horas de HD 8 horas de HD

Antes de desconectar la HD, comprobar que la acidosis se mantiene corregida sin ayuda de bicarbonato iv y que el metanol en sangre es < 0'1 g/l. La extraccin de metanol con dilisis peritoneal, hemofiltracin o hemodiafiltracin es muy lenta y no debe ser ensayada a menos que no pueda practicarse la HD. La realizacin de una hemoperfusin con carbn activado es totalmente ineficaz. 8.- DOSIS TOXICAS: 10 mL de metanol puro es txico y 30 mL podran ser mortales, pero tambin han sobrevivido pacientes que han ingerido 200 mL. Pero como las dosis afirmadas y la concentracin de metanol en las botellas son muy difciles de conocer, las dosis calculadas son muy difciles de valorar. La metanolemia, la determinacin de cido frmico, el anion gap o la simple acidosis metablica son mucho mejor indicadores. 9.- COMENTARIOS: El objetivo de la HD no es tanto dializar el metanol como, sobre todo, su metabolito: el cido frmico. Lo que mata es el cido frmico. Por ello es mucho ms urgente dializar un enfermo acidtico que dializar un enfermo no-acidtico aunque tenga ms de 1 g/L de metanol en sangre. En esta intoxicacin, una vez depurado el metanol, si el paciente evoluciona hacia la muerte cerebral no hay contraindicacin, per se, para la donacin de rganos para trasplante.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El motivo mas frecuente de consulta al Servicio de Urgencias en relacin a la metoclopramida no es la intoxicacin aguda sino uno de sus efectos secundarios: la reaccin distnica, particularmente frecuente en nios y adolescentes. En los ancianos, puede producir diskinesias y parkinsonismos, que a veces tardan en resolverse a pesar de haber suprimido el frmaco. La intoxicacin aguda, que es excepcional, produce hipertona, agitacin, irritabilidad y tambin reacciones extrapiramidales. Se han descrito tambin convulsiones y metahemoglobinemias. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital 6.- TRATAMIENTO: La reaccin distnica responde bien a la administracin de 5 mg por va IM o IV muy lenta de biperideno (AkinetnR); otra opcin terapetica sera la administracin de difenhidramina que no est comercializada en forma inyectable pero de la que el Servicio de Farmacia del HCP dispone en ampollas de 50 mg; la dosis para un adulto sera en este caso de 50 mg iv muy lento. En los casos de intoxicacin por va oral, si se considera que se debe vaciar el estmago, debe utilizarse la aspiracin-lavado gstrico (no la ipeca). En casos graves puede darse, adems, carbn activado. 7.- DOSIS TOXICAS: 500 mcg/Kg METOCLOPRAMIDA PRIMPERANR METOCLOPRAMIDA

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 3.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Pueden provenir tanto de una sobredosificacin como de una hipersensibilidad personal: Estomatitis, esofagitis, nuseas, vmitos, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, alteraciones enzimas hepticos, coma, convulsiones, rash cutneo e infiltrados pulmonares, que podran seguirse de una pancitopenia. Se han descrito casos mortales tras instilacin intratecal de dosis txicas en nios. 4.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Las concentraciones de metotrexato deben ser inferiores a los 10 mol/L a las 24 horas, < 1 mol/L a las 48 horas y < 0,1 mol/L a las 72 horas. 5.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta oral, se aplicarn las medidas clsicas de descontaminacin digestiva (lavado, carbn activado, etc.), siendo la ms eficaz de ellas el carbn activado. Pero probablemente est consultando este protocolo por una sobredosificacin accidental del frmaco administrado por va parenteral. El carbn activado administrado en dosis repetidas, aumenta el aclaramiento de metotrexato, probablemente a travs de cortar la recirculacin enteroheptica y, por tanto, deben administrase 25 g cada 3 horas ante toda intoxicacin, independientemente de la va de entrada. Aada 30 g de sulfato sdico cada 12 horas si no hay diarreas espontneas. Mantenga esta actitud por 24 horas. El folinato clcico (leucovorina o Lederfoln) es el antdoto especfico. La dosis habitual es de 50 mg/m2/iv/6 horas, hasta que los niveles de metotrexato desciendan por debajo de 0,1 mol/L (habitualmente 2-3 das), pero si los niveles de metrotrexate a las 24 horas de acabar el tratamiento fueran superiores a 10-5 o 10-4 moles podran llegar a necesitarse megadosis de folinato (100 o 1000 mg/m2, respectivamente). No confundir el folinato clcico con el cido flico, ya que ste carece de accin antidtica. La alcalinizacin urinaria (pHo > 7) es aconsejable para disminuir el riesgo de precipitacin de metotrexato en el rin, complementada con una buena diuresis (ver pauta de diuresis forzada alcalina, en la parte general de estos protocolos). La ndicacin de tcnicas de depuracin extrarrenal es controvrsica, y slo cabe pensar en ellas (HP, HDF o una combinacin de HD/HP) en casos graves y con fracaso renal asociado. 6.- DOSIS TXICAS: Dosis de hasta 100 mg/m2 no precisan ni tratamiento antidtico, mientras que las superiores a 1.000 mg/m2 son consideradas potencialmente mortales si no se utiliza el antdoto. METOTREXATO Metotrexato

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es una intoxicacin infrecuente (1 caso en el HCP en los ltimos 20 aos). Las formas de presentacin comercial son variadas (crema, polvo, gel), siendo el DaktarnR el preparado comercial mas popular. Es una tpica intoxicacin peditrica. Es un producto considerado poco txico. Tiene capacidad irritante local, y por ello genera nuseas y vmitos en caso de ingesta oral. Algunos pacientes son alrgicos y pueden llegar a experimentar una reaccin anafilctica. La administracin iv rpida o muy concentrada es cardiotxica. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El miconazol no se determina en nuestro Hospital 6.- TRATAMIENTO: No existe antdoto, por lo que procede slo un tratamiento sintomtico y de descontaminacin (Ver algoritmo general). 7.- DOSIS TOXICAS: No estn establecidas MICONAZOL DAKTARINR MICONAZOL

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El misosprostol es una prostaglandina que se utiliza en el tratamiento de la lcera pptica, pero que es derivada de esta indicacin con finalidad abortiva. La intoxicacin produce hipertensin, taquicardia, dolores abdominales, fiebre, temblores y, en las embarazadas, contracciones uterinas y muerte fetal. A dosis teraputicas se han descrito importantes efectos secundarios: convulsiones, cefalea, vrtigos, fatiga, vmitos, diarreas, dolor abdominal, metrorragia y aborto (sobre todo durante el primer trimestre). 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital y tampoco es posible su identificacin. 7.- TRATAMIENTO: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Medidas sintomticas generales, ya que no hay antdoto. 8.- DOSIS TXICAS: 2-3 veces la dosis mxima diaria. 9.- COMENTARIOS: En enero del 2.000, se sospech esta intoxicacin en una paciente que acudi por deterioro del estado de conciencia, fiebre, hipoglicemia, metrorragias y aborto en curso. No pudo llegar a demostrarse. MISOPROSTOL PROSTAGLANDINA CYTOTEC Misoprostol

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El monxido de carbono (CO) es un gas presente en la atmsfera, cuya concentracin puede aumentar en reas muy urbanizadas (como Barcelona) o en los domicilios de sujetos que fuman. De ah que sea "normal" encontrar tasas del 2-4% de carboxihemoglobina (COHb) en cualquier persona, y de hasta un 6-8% e incluso ms, si se trata de fumadores o personas que conviven con grandes fumadores. El CO actua sobre la Hb (convirtindola en COHb y dificultando el transporte de oxgeno), sobre la mioglobina (de ah la afectacin muscular) y sobre la respiracin celular (al inhibir la citocromo-oxidasa, y por eso los signos y sntomas pueden ser multisistmicos). La causa ms frecuente de intoxicacin por CO en nuestro medio es la combustin del gas que alimenta los calentadores de agua y las estufas. Los gases domsticos (gas natural, butano, etc) no tienen CO, por lo que imprescindiblemente han de combustionaer para generar CO. Fuera del ambiente domstico, la causa ms frecuente de intoxicacin por CO es la inhalacin de humos en un incendio (vea el protocolo de HUMOS si es esta la situacin). El rgano diana del monxido de carbono es el SNC. Los sntomas iniciales (y a veces nicos) son la cefalea de predominio frontal o biparietal, vertigos, ataxia, acfenos, temblores, sncope y/o prdida progresiva de conciencia. Es caracterstica la falta general de fuerza muscular, de modo que el enfermo nota una gran pesadez en el cuerpo, y no puede bajar de la cama o levantarse del suelo. En los casos graves, el enfermo entra en coma; el coma puede ser profundo, y el coma profundo puede ser irreversible o recuperable con secuelas neurolgicas. Pueden haber convulsiones y signos de descerebracin. A la exploracin el paciente puede estar atxico y con signos de liberacin piramidal. El aparato cardiovascular tambin se afecta: taquicardia, signos isqumicos en el ECG, arritmias y, en casos graves, hipotensin. Pueden detectarse nuseas, vmitos, diarreas (algunos de estos enfermos han sido diagnosticados de gastroenteritis!!!), acidosis metablica, rabdomilisis y una caracterstica epidermilisis. La sangre venosa del paciente parece sangre arterial, al tiempo que el paciente est muy bien coloreado, ms rosado cuanto ms intoxicado est. Algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones a corto o medio plazo (edema cerebral, trastornos de las funciones mentales), por lo que todo intoxicado por CO ha de permanecer en observacin unas 12 horas por lo menos y ha de enviarse para control a nuestra consulta externa de toxicologa clnica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La exploracin clave es la determinacin de la carboxihemoglobina (COHb). Puede enviar sangre arterial o venosa. Si la sangre venosa es muy rojiza (parece arterial) casi tiene el diagnstico confirmado. El resultado debe valorarse en funcin del tiempo transcurrido desde la exposicin y dependiendo de si ha habido o no oxigenoterapia previa. Cuando hace poco (menos de 1 hora) que ha terminado la exposicin y se lleva menos de 1 hora de oxigenoterapia puede considerarse, de forma orientativa, que: COHb < 4% COHb < 8% COHb del 8-15% COHb del 15-30% COHb del 30-50% COHb > 50% son normales en fumadores, son normales corresponden a intoxicaciones leves corresponden a intoxicaciones graves corresponden a intoxicaciones muy graves podran ser mortales MONOXIDO DE CARBONO CO Monxido de carbono

El laboratorio de toxicologa del HCP est ultimando en estos momentos las determinaciones de CO disuelto en plasma, que podran ser un mejor indicador de la gravedad de la intoxicacin.

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La pO2 en sangre arterial no sirve como indicador de intoxicacin por CO. Por grave que est el intoxicado, la pO2 ser normal, y si no lo es, es porque el enfermo ha hecho alguna complicacin respiratoria. 7.- TRATAMIENTO: Iniciar oxigenoterapia con mascarilla tipo Monagan en todo paciente con sospecha de intoxicacin por CO, incluso antes de disponer del resultado de la COHb. Recuerde dar un flujo de oxgeno suficiente para que la bolsa del reservorio est siempre hinchada. Si est intubado, poner el oxgeno al 100%. Si el paciente ha sido intubado por cualquier motivo, pngalo al 100% de oxgeno. La duracin de esta oxigenoterapia depende de la tasa de COHb; calcule unas 3-4 horas para tasas inferiores al 15% y unas 6-8 horas si es del 15-20%, aunque en este ltimo caso y, sobre todo, con tasas superiores al 20%, el enfermo podra ser tributario de cmara hiperbrica, pero mientras se ultima el traslado mantenga continuamente la oxigenoterapia con Monagan.

Figura.- Cmara hiperbrica del CRIS (Centro de Recuperaciones e Investigaciones Submarinas), situada en el Hospital de la Cruz Roja de Barcelona (Dr. Jordi Desola)

Considere la indicacin de oxigenoterapia hiperbrica en los siguientes casos:

* Coma actual * Prdidad de conciencia previa, aunque est actualmente recuperado * Exploracin neurolgica anormal (ataxia, hiperreflexia, Babinsky) * Acidosis metablica * Rabdomilisis * Trastornos ECG no atribuibles a causas previas * Carboxihemoglobina > 20% * Embarazo En estos casos o si tiene dudas respecto a la indicacin, contacte con la cmara hiperbrica del Hospital de la Cruz Roja de Barcelona al telfono (diciembre 2.001): 93-507-27-00. El traslado se har siempre con Monagan.

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Los que no cumplen estos criterios, deben seguir la oxigenoterapia hasta que la COHb est < 5%. An as, muchos pacientes van a seguir astnicos, con cefaleas, inestables, etc. Si no hay signos de mayor gravedad, podr darles el alta con control ambulatorio en nuestra consulta externa de Toxicologa Clnica. 8.- DOSIS TOXICAS: 9.- COMENTARIOS: 1) Debe considerar SIEMPRE que la valoracin COMPLETA de un intoxicado por CO debe incluir los siguientes aspectos: - Historia clnica: investigar por cefaleas, convulsiones, astenia, debilidad muscular, nuseas, vmitos, diarreas, vrtigos, prdida de conciencia, visin borrosa, etc. - Exploracin neurolgica: son considerados como signos positivos de intoxicacin la debilidad muscular, la ataxia, el vrtigo, los trastornos de la conducta, el nistagmus, la hipertona, la hiperrreflexia, la hiperactividad y el signo de Babinsky. - Exploracin cardiovascular: valorar presin arterial y frecuencia y ritmo cardaco. - Exploracin electrocardiogrfica: son considerados como signos positivos de intoxicacin la isquemia-lesin y las arritmias que no tengan otra explicacin. - Exploracin respiratoria: valorar semiologa y radiografa de trax. - Exploracin cutnea: epidermilisis. - Exploracin bioqumica: son considerados como signos positivos la acidosis metablica y la rabdomilisis. - Exploracin toxicolgica: se realiza a travs de la determinacin de la COHb. 2) Debe considerar SIEMPRE que todos los trastornos neurolgicos (cefaleas, vrtigos, trastornos de la conducta, coma) asociados a: - La inhalacin de humos en un incendio - La permanencia en un lugar donde esta combustionando un gas (estufa o calentador de agua), aunque sea gas natural o butano, que no contienen CO. ESTN PRODUCIDOS POR EL MONXIDO DE CARBONO, mientras no se demuestre lo contrario. 3) La simple sospecha de intoxicacin por CO justifica el inicio INMEDIATO de la oxigenoterapia convencional con mascarilla tipo Monagan o, en su defecto, Ventimask al 40% con mximo flujo y oclusin de los agujeros laterales). A continuacin puede explorar al enfermo, hacerle el ECG y extraer la sangre para bioqumica y COHb (en este ltimo caso da igual una muestra arterial que venosa mientras sea con anticoagulante). 4) La COHb "normal" en el no-fumador es < 5% y en el fumador < 10%. Una carboxihemoglobina normal no puede excluir nunca el diagnstico de intoxicacin por CO si han pasado mas de 12 horas desde la exposicin o si el paciente ha recibido oxigenoterapia convencional durante ms de 3 horas. Por el mismo motivo, una COHb discretamente alta en el momento actual (dando por tanto un falso diagnstico de intoxicacin leve) puede estar presente en una intoxicacin muy grave por CO si ha pasado mucho tiempo. 5) Es muy importante el control ambulatorio posterior de estos pacientes. Remtalos, por tanto, a la Consulta Externa de Medicina Interna-Toxicologa Clnica, como urgencia diferida: Lunes a las 12 am, jueves a las 9 am. Guise por los niveles de COHb

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: NAFTALINA Bolas de Naftalina Polill Naftalina

ATENCION: En muchos de estos productos anti-polilla, han sustituido la naftalina por para-dicloro-benceno, que es mucho menos txico. Por tanto, verifique en la caja la composicin. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La naftalina es un producto que haba sido de un uso domstico muy tradicional, presentado clsicamente en forma de bolas blancas de olor caracterstico y que se utilizaba como antipolilla. Recientemente se han comercializado tambin productos antipolilla en forma de pasta y sprays. Cuidado porque muchos productos antipolilla pueden contener paradiclorobenceno o insecticidas organofosforados. Los sntomas que puede producir la ingesta de naftalina son relativamente precoces, ya que la absorcin es rpida: Digestivo: Nuseas y vmitos SNC: Cefalea, inquietud, somnolencia, coma y convulsiones Sangre: Metahemoglobinemia, reconocible por el aspecto ciantico con pO2 normal. Hemlisis, reconocible por el hemograma y la hemoglobinuria. Los portadores de un dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, estn ms predispuestos a estas complicaciones hematolgicas. Los casos graves pueden presentar secundariamente trastornos cardiovasculares, hiperpotasemia, insuficiencia renal y hepatotoxicidad tarda. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La naftalina no se determina en el HCP Solicite metahemoglobinemia slo si el paciente est ciantico. 7.- TRATAMIENTO: Desde el punto de vista teraputico est contraindicada la leche, los aceites y sus derivados. Si el paciente es visto antes de las 4 horas, vaciar siempre el estmago (preferible la emesis si no hay trastorno de conciencia ni convulsiones) y administrar carbn activado, 25 g. Valore clnica/analticamente la posibilidad de una metahemoglobinemia/hemlisis. La metahemoglobina puede requerir el uso de azul de metileno (ver protocolo de metahemoglobinemia). La hemlisis requiere controlar el hematocrito, el potasio y alcalinizar la orina (pH orina de 7-8). Metahemoglobinemias o hemlisis muy severas podran requerir una exanguinotransfusin. El resto de complicaciones son de teraputica sintomtica. Es una intoxicacin es la que es prudente, incluso en los casos asintomticos, mantener siempre un perodo de observacin mnimo de 12 horas. 8.- DOSIS TOXICAS: A ttulo slo orientativo se considera que la dosis txica de la naftalina por va oral es de unos 20 mg/Kg, y la potencialmente mortal de unos 50 mg/Kg; teniendo en cuenta que el contenido medio de una bola de naftalina es de 250-500 mg, puede estimarse de forma aproximada que entre y 1 bola por cada 10 Kg de peso no produce sntomas, entre 1 y 2 bolas/10 Kg es toxica, y ms de 2 bolas/10 Kg puede matar.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Temblor, taquicardia, vrtigo, insomnio, agitacin. Las situaciones ms graves son las convulsiones, la insuficiencia respiratoria y las arritmias cardacas. Puede haber hipertensin, taquicardia y fiebre. Si el paciente es un consumidor crnico de opiceos, puede desencadenarse una abstinencia: dolores abdominales, bostezos, rinorrea, sialorrea, ansiedad, sudoracin, escalofros, piloereccin, vmitos, etc. Se han descrito moderada hepatotoxicidad por lo que se aconseja control ambulatorio tras el alta. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: La naltrexona es detectable en la orina, pero no se cuantifica. Puede dar positivo en un test de opiceos. 7.- TRATAMIENTO: Si la ingesta es reciente, no se aconseja la ipeca por el riesgo de convulsiones. Practicar un lavado gstrico y dar una dosis de carbn activado. Medidas sintomticas si precisa. NALTREXONA ANTAGONISTA OPIACEO Celupan, Antaxone Naltrexona

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: NERIUM OLEANDER ADELFA BALADRE LAUREL ROSA

Figura.- Arbusto de Nerium Oleander

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Alcaloides digitlicos 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es un arbusto que puede medir hasta 4 metros de altura, con flores estivales de color rosa o blanco. Es muy habitual en parques pblicos, jardines y parterres de las autopistas. Sus hojas contienen glucsidos digitlicos. La intoxicacin suele producirse al mascar las hojas o preparar infusiones con ellas; las flores tambin son txicas. El cuadro clnico consiste en signos de irritacin buco-gastro-intestinal y, en casos graves, manifestaciones cardacas anlogas a las de la intoxicacin digitlica (nuseas, vmitos, bradicardia, bloqueos de conduccin, hipotensin, etc.) Tambin se ha descrito un sndrome neurolgico con ataxia, temblores, midriasis y coma convulsivo. Es una planta potencialmente mortal. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La digoxinemia, cuyo resultado puede ser muy variable segn la tcnica utilizada, puede adems no relacionarse con la gravedad clnica. Controle de cerca el potasio plasmtico. 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en el vaciado gstrico, preferible con ipeca, y la administracin de carbn activado (dosis inicial: 25 g). En casos graves, la terapetica es similar a la de la digital, incluyendo la monitorizacin ECG y hemodinmica, control del potasio plasmtico, administracin de atropina, uso de fenitona o lidocana para las arritmias, marcapasos y eventual uso de un antdoto especfico (los anticuerpos antidigoxina) en caso de arritmias malignas o shock refractario (ver protocolo de intoxicacin digitlica).

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9.- COMENTARIOS: En el Hospital Clnic se ha atendido un enfermo psiquitrico, intoxicado por comer las flores de la adelfa del jardn de la Institucin en la que se encontrba recluido. Present vmitos, diarreas y bradicardia. Evolucion bien con tratamiento sintomtico.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: NEUROLEPTICOS ANTIPSICOTICOS TRANQUILIZANTES MAYORES

3.- NOMBRES COMERCIALES: LargactilR, EtuminaR, HaloperidolR, Psico-somaR, MelerilR, DecentanR, DeprelioR (contiene tambin un tricclico), MutabaseR (contiene tambin un tricclico), Dogmatil, Risperidal, etc. 4.- CLASIFICACION Y PRINCIPIOS ACTIVOS: FENOTIAZINAS: Derivados alifticos:

Clorpromazina Trifluopromazina Prometazina Promazina Tioridazina40 Metopimazina Pipotiazina Mesoridiazina Butaperazina Flufenazina Perfenazina Proclorperazina Trifluoperazina Tietilperazina Tioproperazina Clopentixol Flupentixol Tiotixeno Clorprotixeno

Derivados piperidnicos:

Derivados piperaznicos:

TIOXANTENOS:

ANALOGOS FENOTIAZINAS: Dibenzoxazepina: Dibenzotiepina: Dibenzodiazepina: Tienobenzodiazepina: Benzotiazina: Azafenotiazina: BUTIROFENONAS:

Loxapina Clotiapina Clozapina Olanzapina41 Protipendilo Oxipendilo Haloperidol Droperidol Moperona Pimozida Molindona Oxipertina

DIFENILBUTILPIPERIDINA: INDOLES:

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La tioridazina es uno de los neurolpticos ms txicos para el SNC y el miocardio. Sea particularmente cuidadoso en la valoracin de la intoxicacin por este frmaco. La olanzapina es un nuevo antipsictico, perteneciente al grupo de las tienobenzodiacepinas y muy parecido a la clozapina. La dosis diaria oscila entre 5 y 15 mg, con una semivida de 24 horas y una eliminacin por metabolizacin heptica. Se ha mostrado til en el tratamiento de la esquizofrenia y parece inducir menos reacciones extrapiramidales.

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BENZAMIDAS: Sulpirida Remoxiprida Tiaprida Butaclamol Reserpina Tetrabenazina Risperidona42 Remoxipride

DIBENZOCICLOHEPTANOS: ALCALOIDES RAUWOLFIA Y DERIV:

NEUROLEPTICOS ATPICOS:

5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La absorcin de estos productos es lenta, por lo que las manifestaciones pueden aparecer tardamente. Los pacientes con sobredosis suelen presentar una disminucin moderada del nivel de conciencia, con ausencia de depresin respiratoria, conservacin del tono muscular y reflejos e incluso presencia de hipertona y respuestas exaltadas. Al estimularles se pueden mostrar agresivos, taquicardizarse e hipertensionarse. Los signos anticolinrgicos (midriasis, sequedad de boca, hipoperistaltismo, retencin urinaria, febrcula, taquicardia sinusal) son muy frecuentes, pero no constantes. Tambin pueden haber signos extrapiramidales. Las fasciculaciones y las mioclonias son particularmente frecuentes con la tioridazina. Slo las grandes sobredosis o las asociaciones con otros psicofrmacos producen coma profundo, hipotensin, hipotermia, etc. Con frecuencia los pacientes que despiertan de un coma lo hacen con temblores, mioclonias y disartria, que pueden durar 3 o 4 das. Los cambios electrocardiogrficos son frecuentes: taquicardia sinusal y trastornos de repolarizacin. En algunos casos, sobre todo con la tioridazina, puede haber bradicardia y trastornos de conduccin intraventricular y, excepcionalmente, torcidas de punta y un riesgo de parada cardaca. Las fenotiazinas son causa de rabdomilisis. Una intoxicacin aguda puede desencadenar tambin un sndrome maligno por neurolpticos (ver protocolo idem). Este sndrome se sospechar en todo paciente que est recibiendo tratamiento con neurolpticos o que es remitido por una intoxicacin aguda con neurolpticos, y que presenta: Disminucin de la conciencia Rigidez muscular Hipertermia > 40 C Rabdomilisis Otro motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias en relacin a las fenotiazinas no es la intoxicacin aguda sino un efecto secundario en forma de reaccin distnica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Los neurolpticos se identifican en orina, pero no se cuantifican. En algunos casos, puede haber reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente, INCLUYENDO LA TEMPERATURA, y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin. Analtica general con equilibrio cidobase y CK. Vaciado gstrico: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. Carbn activado: Es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico. Si ha utilizado ipeca, espere 1 hora y administre 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis.
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La risperidona es en antipsictico de la familia del benzisoxazol, que se utiliza mucho en nuestro pas como tratamiento de las psicosis. La dosis diaria es de 4 a 8 mg. Se absorbe muy rpidamente y su semivida de eliminacin es larga (24 horas).

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Hipotensin: Inicie el aporte de fluidos iv (fisiolgico, hemoc) y coloque al paciente en decbito supino. Si hay trastornos de conduccin (QRS ancho en todas las derivaciones), es muy importante la alcalinizacin con bicarbonato sdico (ver apartado siguiente). Coloque un catter de PVC y en funcin de los hallazgos insista con el aporte de volumen y/o tantee la norepinefrina como frmaco vasopresor de primera eleccin. Prolongacin del QRS (> 0'10 seg). Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO 1/6 MOLAR: perfunda unos 500 mL cada 6 horas, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7'55, el Nap supere los 150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H20 o aparezcan signos de edema pulmonar. Recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar una hipopotasemia, hipernatremia, edema pulmonar y edema cerebral. Controle cada 6 horas estos riesgos yatrognicos si ha decidido aplicar esta pauta de bicarbonato. Bloqueo AV de primer grado: Observar. Bloqueo AV de segundo-tercer grado: Iniciar un proceso de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO 1/6 MOLAR: ver pauta en el apartado de prolongacin del QRS. Si no hay respuesta, utilizar isoprenalina y/o marcapasos. El marcapasos puede estar justificado en el bloqueo AV completo, el Mobitz II y la bradicardia sintomtica refractaria. Aplanamiento o inversin de la onda T: Observar. Es muy frecuente y poco grave, pero obliga a mantener la observacin porque es un signo de impregnacin farmacolgica del miocardio. Prolongacin del QT: Observar. Si se prolonga el QT con bradicardia (< 60 x min), aadir atropina, isoproterenol o un marcapasos para prevenir las torsades de pointes. Taquicardia ventricular: Puede ser muy dificil de distinguir de la taquicardia sinusal con QRS ancho. En cualquier caso, iniciar un proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO SODICO MOLAR: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7'55, el Nap supere los 150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H20 o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar una hipopotasemia. Si adems hay trastorno hemodinmico hay que recurrir al marcapasos con frecuencia alta, a la lidocana y/o a la cardioversin. Torcida de puntas: Taquicardizar con atropina, isoproterenol y/o un marcapasos con frecuencia alta. Hay casos en la bibliografa tratados con xito con sulfato magnsico (1,5-3 g iv). Arritmias ventriculares: Iniciar un proceso rpido de alcalinizacin y sodificacin con BICARBONATO SODICO MOLAR: perfunda unos 100 ml (100 mEq) en unos 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el trastorno se corrija, el pH supere 7'55, el Nap supere los 150 mEq/L, la PVC ascienda por encima de 15 cm H20 o aparezcan signos de edema pulmonar. Intente no sobrepasar los 250 ml (250 mEq de bicarbonato molar) cada 6 horas, y recuerde que una intensa alcalinizacin puede provocar hipopotasemia. Simultneamente puede utilizarse la lidocana. La disopiramida, quinidina y procainamida (IA), y la flecainida, encainida y propafenona (IC) estn contraindicadas pues pertenecen al mismo tipo de antiarrtmicos (grupo I). La fenitona y los beta-bloqueantes no estn contraindicados, pero no los recomendamos. El bretilio ha sido usado tambin en arritmias refractarias. Bradicardia ventricular: De mal pronstico. Si cursa con trastorno hemodinmico no responder probablemente al marcapasos y a la alcalinizacin, y la nica solucin es la utilizacin transitoria de un baln de contrapulsacin. Parada cardaca: Obliga a una reanimacin prologada segn las medidas habituales, incluyendo una perfusin rpida de bicarbonato sdico molar. En la literatura se ha descrito la recupercacin tras 90 min de masaje cardaco externo, y la instauracin durante algunas horas de una circulacin extracorprea en espera de la desimpregnacin cardaca del frmaco. Sndrome anticolinrgico: Otra causa frecuente de problemas con las fenotiazinas son las manifestaciones anticolinrgicas, sobre todo cuando el paciente est en fase de recuperacin de una intoxicacin grave. La manifestacin clnica mas aparatosa puede ser en estos casos la agitacin y el delirio que puede combatirse con 5-10 mg/iv lento de diazepam, o 2 mg/iv/lento de fisostigmina, que pueden irse repitiendo. El uso de la fisostigmina ha de estar siempre justificado porque tiene importantes efectos secundarios. La principal indicacin es la afectacin anticolinrgica grave del SNC (agitacin, delirio, alucinaciones, coma). Se administra por va iv en bolus lentos de 1 mg en 1 min, repetibles cada 5 min hasta obtener respuesta (mximo 8 mg); si se obtiene respuesta, al cabo de 30-60 min el cuadro anticolinrgico puede recidivar por lo que se administrarn nuevos bolus y/o una perfusin contnua de unos 2 mg/hora.

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La fisostigmina hace bradicardias e hipotensin por lo que se aconseja control de constantes y monitorizacin ECG al usarla. La fisostigmina puede provocar convulsiones. La fisostigmina o eserina (no confundir con la prostigmina o neostigmina que no atraviesa la barrera hematoenceflica) est contraindicada en pacientes bradicrdicos, hipotensos o con trastornos de conduccin en el ECG. La diuresis forzada o la depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin) no estn justificadas en ningn caso de intoxicacin o sobredosificacin de neurolpticos. Un motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias en relacin a las fenotiazinas no es la intoxicacin aguda sino un efecto secundario en forma de reaccin distnica, y que responde bien a la administracin por va IM o iv muy lenta de 5 mg de biperideno (Akinetn). Otra opcin es la administracin de difenhidramina que, aunque no est comercializada, s est disponible en el Servicio de Farmacia del HCP en ampollas de 50 mg; la dosis para un adulto sera de 50 mg iv muy lentos. Otro motivo frecuente de consulta al Servicio de Urgencias es la sospecha de un sndrome maligno por neurolpticos. Vea este protocolo. 8.- DOSIS TOXICAS: 15-150 mg/Kg son dosis potencialmente mortales (segn el compuesto de que se trate). 9.- COMENTARIOS: En relacin a la intoxicacin por sulpiride (DogmatilR), que a efectos toxicolgicos debe considerarse como una fenotiazina, la experiencia en el Servicio de Urgencias ha demostrado su capacidad hipotensora y su capacidad para generar problemas vasculares secundarios, como una trombosis mesentrica en una mujer de 63 aos.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: NEUROLEPTICO MALIGNO SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO SINDROME MALIGNO POR NEUROLEPTICOS Ver protocolo de neurolpticos

3.- NOMBRES COMERCIALES:

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS:

Ver protocolo de neurolpticos

5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Este protocolo hace referencia slo al SNM desencadenado por una reacci adversa al consumo espordico, al consumo crnico o a la intoxicacin aguda por neurolpticos. Para ver la clnica y el tratamiento de la intoxicacin aguda por neurolpticos, ver el protocolo de neurolpticos. Este sndrome se sospechar en todo paciente que est recibiendo tratamiento con neurolpticos o que es remitido por una intoxicacin aguda con neurolpticos, y que presenta: Disminucin de la conciencia Rigidez muscular Hipertermia > 40 C Rabdomilisis 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Los neurolpticos se identifican en orina, pero no se cuantifican. En algunos casos, puede haber reaccin cruzada con los antidepresivos tricclicos. 7.- TRATAMIENTO: Este protocolo hace referencia slo al SNM desencadenado por una reacci adversa al consumo espordico, al consumo crnico o a la intoxicacin aguda por neurolpticos. Para ver la clnica y el tratamiento de la intoxicacin aguda, ver el protocolo de neurolpticos. El SNM precisa: Suspender la administracin de cualquier neurolptico, anticolinrgicos, IMAO, simpaticomimticos o succinilcolina.

Refrigeracin externa: lavados cutneos con agua fra y alcohol, lavado gstrico con agua fra, etc; los antitrmicos pueden usarse, pero son poco eficaces). Evitar en cualquier caso los salicilatos. Oxigenoterapia convencional, aunque no se constate hipoxemia. Hidratacin parenteral (el enfermo siempre est deshidratado). Administrar bicarbonato sdico tanto para corregir la frecuente acidosis lctica como para prevenir la insuficiencia renal por rabdomilisis. Corregir la hiperactividad, la rigidez y/o las convulsiones con benzodiacepinas. La dosis a utilizar dependen del estado de conciencia y/o depresin respiratoria (orientativamente, 10 mg de diazepam / 4-6horas) Monitorizar la funcin renal. Valorar el ingreso en AVI. Administrar dantrolene sdico, de acuerdo con este protocolo:

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Se presenta comercialmente con el nombre de DANTRIUMR, para administracin exclusiva por va iv, conteniendo cada vial 20 mg de dantroleno sdico. La dosis habitual es de 1 mg/Kg cada 6 horas, es decir, para un individuo de 60 Kg: 3 viales cada 6 horas. En casos particularmente graves, la dosis puede aumentarse hasta los 2'5 mg/Kg cada 6 horas. En casos de hipertermia maligna severa se ha iniciado la pauta con 10 mg/Kg. La duracin del tratamiento viene marcada por la evolucin del paciente. Se ignora si hay riesgo teratgeno. El dantroleno debe estar protegido de la luz, tanto cuando est almacenado como cuando se perfunde. Para prepararlo hay que diluir el contenido de cada vial con 60 ml de agua bidestilada esteril y apirgena (no suero glucosado, no suero fisiolgico, porque precipitar). No se mezclar con ninguna otra medicacin. La asociacin con antagonistas del calcio es particularmente peligrosa por la hiperkaliemia y los trastornos cardiovasculares que pueden originarse. Se administrar por va iv a un ritmo de unos 20 mg cada 15 minutos. Puede utilizarse una vena perifrica, pero al ser una solucin hiperosmolar y muy alcalina hay riesgo de tromboflebitis y de necrosis del tejido adyacente en caso de extravasacin. En el sndrome maligno por neurolpticos es necesario complementar el tratamiento con dantroleno mediante el uso de la bromocriptina (ParlodelR). Se administra por va digestiva a la dosis habitual de 5 mg cada 8 horas, dosis que puede incrementarse cada 24 horas hasta obtener la mejora clnica deseada. La dosis ptima se mantiene durante una semana y posteriormente debe reducirse de forma paulatina. Si no se dispone de dantrolene, puede utilizarse la bromocriptina como frmaco nico. Si no se dispone de bromocriptina, puede cambiarse por amantadina (100 mg/8h). 8.- DOSIS TXICAS: El SNM es, fundamentalmente, una reaccin idiosincrsica y, por tanto, no es dosis-dependiente.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Substancia prcticamente atxica, por su pobre absorcin por va oral. Hasta una dosis de 20 grageas o 100 mL, el paciente estar asintomtico. Si sobrepasa esa dosis tendr nuseas, vmitos o diarreas y nada ms. Las manifestaciones sistmicas no han sido descritas. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Slo ingestas superiores a 20 comp o 100 mL, que no hayan vomitado espontneamente, podran ser tributarias de una descontaminacin digestiva (ver algoritmo general). 7.- DOSIS TOXICAS: Ya citadas 8.- COMENTARIOS: Las experiencias de nuestro Hospital confirman que se trata de un medicamento prcticamente atxico. NISTATINA MYCOSTATINR NISTATINA

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Los nitratos per se no son txicos hasta que, in vivo, se convierten en NITRITOS. La intoxicacin puede ser aguda o crnica (ambiente laboral, aguas contaminadas, etc.). El signo caracterstico es la cianosis por METAHEMOGLOBINEMIA (ver idem). Pueden haber tambin nuseas, vmitos, hipotensin por vasodilatacin, cefalea, etc. El contacto con piel y mucosas puede ser irritante. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: En caso de cianosis, solicitar metahemoglobinemia. 7.- TRATAMIENTO: Medidas convencionales de descontaminacin digestiva en caso de ingesta. Lavado ocular y cutneo en caso de contacto. En caso de metahemoglobinemia, ver idem. 8.- COMENTARIOS: Los nitratos formn parte de muchos abonos y fertilizantes, y pueden formar parte de pesticidas. NITRATOS NITRATOS NITRATO SDICO NITRATO POTASICO

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Hay tres maneras bsicas de intoxicarse con nitroglicerina: la sobredosificacin por va oral o transdrmica, la sobredosificacin por va IV hospitalaria, y la intoxicacin industrial, cada una con sus peculiaridades. Los sntomas son cefalea pulstil, palpitaciones, nuseas, vmitos, hipotensin (muy frecuente), flash cutaneo (sobre todo facial) y, en casos graves, shock vasopljico y depresin respiratoria. Un riesgo al utilizar una perfusin iv de nitroglicerina es su contenido en alcohol etlico puro: 10 ml de etanol en cada ampolla de disolvente, y por cuyo motivo se han descrito trastornos de la conducta y del estado de conciencia en relacin a una alcoholemia elevada. Si se inhala en un accidente industrial, pueden haber nuseas, vmitos, calambres abdominales, cefalea, confusin, delirio y convulsiones. Tambin las dosis altas de nitroglicerina, que se metaboliza a nitritos, pueden producir metahemoglobinemia, cuyo signo ms precoz es la cianosis (ver el protocolo de metahemoglobinemias). 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La nitroglicerina no se determina en el HCP. En caso de cianosis sin hipoxemia, determinar la metahemoglobina. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. En caso de metahemoglobina, ver este protocolo. El resto de medidas son sintomticas. 7.- DOSIS TOXICAS: Por va oral se necesitan dosis relativamente altas (25 comprimidos o ms), igual que por va cutanea. Pero la dosis absorbida no concuerda muchas veces con los signos y sntomas, que son mucho ms aproximativos a la gravedad de la intoxicacin que la dpsis afirmada o calculada. NITROGLICERINA SOLINITRINAR Nitroglicerina

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- PRODUCTOS INCLUIDOS: Sulfato de Morfina, Sulfato de morfina de liberacin controlada, Codena, Metadona, Propoxifeno (o dextro-propoxifeno), Pentazocina, Fenoxilato, Tebana, Tramadol, Petidina, etc. Para herona, vea el protocolo de HEROINA. 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Diversos opiceos y opiides 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La sobredosis de opiceos tiene una triada que est presente en el 95% de los casos: coma + depresion respiratoria + miosis. La duracin del cuadro depende de la dosis y de la vida media del opiceo (ver luego). La metadona tiene una vida media muy larga, por lo que la depresin neurolgica puede prolongarse mucho en el tiempo. Pero esta triada puede fallar cuando se han asociado otros txicos o cuando la anoxia provoca, por ejemplo, midriasis, o cuando el opiceo es midriatizante como la petidina. A veces la triada tiene un cortejo acompaante, ms o menos florido, pero que suele ser ms importante cuanto mayor es la sobredosis: edema agudo de pulmn no cardiognico, broncoaspiracin, rabdomilisis, fracaso renal agudo, convulsiones, hipotensin/shock, anoxia cerebral post paro respiratorio, paro cardiaco post paro respiratorio, El dextropropoxifeno es un opiceo de sntesis, utilizado como analgsico y que se ha usado tambin como un frmaco de sustitucin en drogadictos (sobre todo adictos a la herona). Su uso continuado genera tolerancia y hay pacientes adictos a este frmaco. La absorcin digestiva del dextropropoxifeno es rpida, por lo que los signos y sntomas se inician a los 30 min. Sus efectos txicos son superponibles a los de los opiceos (coma, miosis, depresin respiratoria, y posible desarrollo de un edema pulmonar) pero con algunas caractersticas, en particular el riesgo de convulsiones y arritmias, que pueden llevar a la muerte una hora despus de la ingesta. Hay mltiples casos en la literatura de muerte por sobredosis con este frmaco. La cardiotoxicidad es por un efecto estabilizante de membrana (bloqueo canales rpidos del sodio) similar al de la quinidina o al de los antidepresivos tricclicos. En algunos pacientes, la sobredosis pueden caracterizarse por la agitacin y las alucinaciones ms que por la depresin de conciencia. Las ingestas de mrfica desencadenan, a veces, una reaccin pancretica. Las complicaciones respiratorias son frecuentes en estas sobredosis de opiceos, ya sea por broncoaspiracin (imgenes unilaterales y basales, de predominio derecho) o por edema agudo de pulmn no cardiognico (imgenes bilaterales e hiliofugales, como se muestra en la Figura). Adolonta, Codeisan, Sevredol, MST, etc. OPIACEOS

Figura.- Imgenes alveolares, hiliofugales y bilaterales, a las pocas horas de una sobredosis de herona. Este edema pulmonar nocardiognico, se acompaa de hipoxemia severa y puede contribuir a la parada cardiaca.

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6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La mayora de los opiceos son detectables en orina. Pueden detectarse tambin adulterantes y otros txicos asociados. 7.- TRATAMIENTO: La sobredosis de opiceos tiene un antagonista especfico: la NALOXONA. La naloxona se administra por va iv rpida. Cada ampolla contiene 0,4 mg. La simple sospecha de intoxicacin por opiaceos ya justifica su uso (no precisa analtica confirmatoria). La dosis inicial depende de la situacin clnica: 0,4 mg en casos leves (coma superficial, con ausencia de respuesta verbal), 0,8 mg en casos graves (coma profundo, depresin respiratoria) y 1,2 mg en caso de apnea. Si no se obtiene la respuesta esperada, estas dosis pueden repetirse al cabo de 1-2 minuto, hasta un mximo de unos 5-10 mg. Cuanto mayor sea la gravedad clnica de la sobredosis, ms naloxona se necesitar. Un paciente puede ser remitido a Urgencias en paro respiratorio y, en este caso, la ventilacin y oxigenacin con AMBU ha de preceder a la administracin de la naloxona (1,2 mg = 3 ampollas); si no hubiese respuesta inmediata, la intubacin y ventilacin mecnica seran prioritarias sobre la continuacin de la administracin de la naloxona. Si el enfermo llega en paro cardiorespiratorio, las maniobras de reanimacin han de preceder tambin al uso de la naloxona (1,6 mg = 4 ampollas). La naloxona puede fracasar si ha habido anoxia cerebral, o si se han asociado otros txicos no revertibles con la naloxona (como las benzodiacepinas o el etanol). La naloxona puede provocar un sndrome de abstinencia, en adictos a opiceos, en forma de agitacin y convulsiones. Por ello, la naloxona se pauta de forma escalonada. Si se desencadena la abstinencia, suspenda la administracin de naloxona y prevea el uso de benzodiacepinas. Como la naloxona tiene una semivida de eliminacin muy corta, su efecto antagonista puede ser transitorio (15 o 30 minutos), en cuyo caso se repiten los bolus o se instaura una perfusin continua (unos 2 mg de naloxona en 500 mL de SG al 5% a pasar en unas 4 horas). La naloxona no revierte el edema agudo de pulmn ni otras complicaciones de la sobredosis que requerirn, por tanto, tratamiento sintomtico. Para los opiaceos administrados por va oral se seguirn las medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general). En ningn caso o circunstancia est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin extrarrenal. El resto del tratamiento es sintomtico. En los intoxicados con dextropropoxifeno que presentasen hipotensin/shock con QRS amplio, se aconseja administrar bolus de 100 mEq de bicarbonato sdico molar (en 15 min), seguida de una infusin contnua de 20 mEq/hora. Atencin al riesgo de alcalosis metablica, hipopotasemia, hipernatremia, hipervolemia, edema pulmonar y edema cerebral. 8.- DOSIS TOXICAS: Dados los fenmenos de tolerancia en los adictos y las irregularidades del "mercado", no se pueden precisar en el caso de la herona. El resto de opiceos depende de cada principio activo. As, para el dextropropoxifeno, la dosis txica es de 10 mg/Kg y la potencialmente mortal de 20 mg/Kg. El alcohol y los hipnosedantes potencian la depresin del SNC generada por los opiceos. 9.- COMENTARIOS: El dextropropoxifeno es un opiceo peculiar, con el que se han asociado, en caso de sobredosis, muchos casos de parada cardiorespiratoria. Si el opiceo era la metadona, que tiene una vida media muy larga, y ha usado naloxona, debe esperar un mnimo de 6 horas antes de dar el alta al paciente. Si el opiaceo era sulfato de morfina oral de liberacin controlada, la clnica puede tardar varias horas en aparecer y puede prolongarse mucho en el tiempo. Utilice medidas de descontaminacin digestiva.

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Recuerde la vida media de algunos opiceos a dosis farmacolgicas: 1. ALFENTANIL - 64 a 129 minutos 2. ALFAPRODINA - 2.2 horas 3. BUPRENORFINA - 3 horas 4. BUTORFANOL TARTRATE - 2.5 a 4 5. CODEINA - 1.9 a 4 horas 6. DIHYDROCODEINA - 3.3 a 4.5 horas 7. FENTANYL - 2 a 4 horas 8. HEROINa - 60 a 90 minutos 9. HYDROCODONE - 3.8 horas 10. HYDROMORFINA - 1.5 a 4 horas 11. LEVORFANOL - 12 a 16 horas 12. MEPERIDINA - T 1/2a = 12 min; t 1/2b = 3.2 horas 13. MEPTAZINOL - 2 horas 14. METILFENTANIL - Desconocida 15. MORFINA - 1.9 a 2.6 horas. En el caso de la sobredosis de MST se ha estimado una vida media de 22 horas. 16. NALBUFINA - 5 horas 17. OXYCODONA - 2 a 5 horas 18. OXYMOFONA - Desconocida 19. TRAMADOL 7 horas 20. REMIFENTANIL - 8 a 20 minutos 21. SUFENTANIL - 158 minutos Vida media de los metabolitos: 1. HEROINA - Morphine-3-glucuronide (M3G) tiene una vida media de 2.2 to 5.2 horas despus del uso nasal y de 1.7 to 3.0 hr tras uso intramuscular. 2. MEPERIDINA - Normeperidine tiene una VM de 14 a 21 horas, que se alarga a medida que se repiten las dosis. 3. MORFINA Se estima una VM de 31 and 33 hours para la morphine-3-glucuronide (M3G) and morphine-6glucuronide (M6G). 4. REMIFENTANIL Su metabolito carboxlico tiene una VM de 90 minutos. 5. TRAMADOL Su metabolito tiene tambin 7 horas de vida media.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: ORGANOCLORADOS INSECTICIDAS INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS ORGANOCLORADOS Keydane, Sudosn, Yacutn, Zoogama Cooper, etc

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Lindane o lindano o gamma-hexacloro-ciclohexano, aldrin(*), endrin(*), dieldrin(*), diclorodifeniltricloroetano(ddt), metoxicloro, heptacloro, pertano, hexaclorociclohexano, clordano, endosulfan, toxafeno, clordecona, kepona, etc. Los principios activos marcados con (*) son particularmente txicos. Cuidado con los nombres comerciales, porque los fabricantes mantienen los nombres y van cambiando los principios activos. Trate pues de verificar la composicin con la etiqueta del producto. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Se trata de un grupo de insecticidas actualmente de uso muy restringido, excepto el lindano, pero que son muy txicos y con los que se siguen atendiendo intoxicados en nuestro Hospital. El lindano forma parte de muchos productos de uso familiar para matar piojos (champs, lociones, polvos, etc). El rgano diana es el SNC. Independientemente de la va de absorcin, aparecen trastornos neurolgicos inicialmente excitatorios (inquietud, agitacin, confusin, temblores, ataxia) y que culminan con convulsiones. Estas convulsiones son la manifestacin clnica ms frecuente de los casos graves y pueden llevar al status epilptico, con acidosis metablica y rabdomilisis. Las pupilas suelen dilatarse. La fase siguiente puede ser un deterioro neurolgico con coma y depresin respiratoria. Los pacientes graves pueden desarrollar un edema cerebral txico y llegar a enclavarse. La ingesta de estos insecticidas produce una importante gastritis con nuseas y vmitos intensos, en ocasiones hemticos por LAMG, y diarreas. Hemos detectado tambin en nuestro Hospital pancreatitis biolgicas. La broncoaspiracin de los organoclorados produce neumonas lipoideas graves. No hay neumotoxicidad por absorcin sistmica. Estos insecticidas son miocardiotxicos. Practique un ECG y observe las constantes durante un perodo prolongado de tiempo. Algunos pacientes pueden entrar en shock. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Aunque el laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital puede investigar la presencia de estos insecticidas, la tcnica no es de urgencia. Tampoco hay marcadores analticos indirectos por lo que el pronstico y el tratamiento se realiza en base a la dosis y, sobre todo, al estado del paciente. Dada la contaminacin ambiental por estos productos, es normal encontrar pequeas concentraciones de estos insecticidas en la sangre y otras muestras biolgicas. En concreto, para el lindano se considera que para hablar de niveles txicos deben haber ms de 05 mcg/mL. Los organoclorados no afectan a la actividad anticolinestersica y, por tanto, no hace falta pedir este tipo de anlisis. 7.- TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES: Constantes clnicas y ECG. Tratamiento sintomtico de las convulsiones y estar atento al posible desarrollo de una acidosis metablica y de una rabdomilisis. El miocardio es muy excitable; sea prudente si ha de utilizar frmacos vasoactivos. DISMINUCION ABSORCION: En caso de ingesta oral, es obligado el vaciado gstrico. La fcil presentacin de convulsiones contraindican la ipeca, por lo que se debe utilizar slo el lavado gstrico. Posteriormente carbn activado: dosis inicial 25 g, que se repite a las 2 y 4 horas; la ltima dosis se acompaar de un catrtico: sulfato sdico, 30 g. Si ha habido contacto cutneo, lavado de la piel con agua y jabn. AUMENTO DE ELIMINACION: La experiencia en nuestro Hospital muestra que la diuresis forzada y las tcnicas de depuracin artificial son completamente ineficaces.

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ANTIDOTOS: No existe. 8.- DOSIS TOXICAS: En general estos insecticidas son muy txicos, en particular si han penetrado por va oral. Las presentaciones comerciales tienen concentraciones muy variables (entre el 1 y el 90%), por lo que hace falta no slo conocer la marca comercial sino tambin la forma de presentacin, y si se haba diluido o no el insecticida, etc., resultando en general muy dificil precisar las dosis absorbidas por los pacientes. Del listado presentado en la seccin de principios activos, los marcados con (*) son intrnsicamente ms txicos. Adems, muchos de estos insecticidas llevan como disolvente a productos tambin txicos. Las dosis presentadas a continuacin deben considerarse slo como orientativas: Dosis txica Dosis potencialmente mortal Toxafeno 2 - 7 g Clordano 6 - 60 g Lindano 1 mg/Kg 8 g Metoxicloro 450 g Dieldrn 10 mg/Kg 20 - 70 mg/Kg DDT 10 mg/Kg 9.- COMENTARIOS: Slo han habido dos intoxicados por organoclorados en la UCI de nuestro Hospital: Uno haba ingerido voluntariamente Endrn y falleci por edema cerebral, con miocardiotoxicidad. Otro haba ingerido Lindano y slo present convulsiones, broncoaspiracin y rabdomilisis (20.000 UI de CPK), con concentraciomes de 5 ppm de Lindano en sangre a las 9 horas de la ingesta (10 veces por encima de lo "normal").

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Carbofenotion, clorfenvinfos, disulfotn, fonofos, forato, fosfamidn, mecarbam, metamidofos, metilparatin, mevinfos, ometoato, sulfotepp, parathin, malathin, clorpirifos, diazinon, diclorvos, dicrotofos, etin, fentin, metidatin, monocrotofos, merfos, triclorfn, fenitrotin, temefos, diazinn, dimetoato, foxim, etc. Muchos productos comerciales para uso domstico, como el Lotus, contienen una mezcla de insecticida organofosforado (clorpirifos) y de insecticida piretroide (tetrametrina). 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Pueden aparecer por absorcin digestiva, cutnea o pulmonar: MUSCARINICAS (colinrgicas): Bradicardia, miosis, broncoespasmo, broncorrea, sialorrea, nuseas, vmitos, diarreas, sudoracin, lagrimeo, etc. NICOTINICAS: Taquicardia (poco frecuente), hipertensin (poco frecuente), midriasis (poco frecuente), calambres musculares, fasciculaciones, debilidad muscular. NEUROLOGICAS CENTRALES: Ansiedad, agitacin, confusin, delirio, coma, convulsiones. La instauracin de estos sntomas puede ser muy lenta pero progresiva. Si se ha inhalado, pueden haber signos manifiestos de irritacin respiratoria. Si se ha ingerido en forma lquida, siempre hay un aliento caracterstico a hidrocarburos, unos sntomas digestivos aparatosos y riesgo de absorber tambin diluyentes txicos (hidrocarburos, etc.) del insecticida. Si se broncoaspiran, pueden hacer una neumona lipoidea (ver Figura), no por el insecticida, sino por el disolvente del insecticida (habitualmente un hidrocarburo). ORGANOFOSFORADO INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Fostion, etc.

Figura.- Neumona lipoidea bilateral, de predominio izquierdo, tras broncoaspiracin de un insecticida organofosforado ingerido con nimo suicida. El paciente present unos mnimos signos de intoxicacin por el insecticida, falleciendo a consecuencia del distress respiratorio por la neumona lipoidea. En algunos pacientes, recidivan los sntomas tras un perodo de mejora (sndrome intermedio), o aparecen nuevas manifestaciones varios das despus de la intoxicacin (sndrome tardo). Por ello, hay que ser muy cuidadoso para programar el alta mdica. Aunque es excepcional, algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis grave, proteinuria y fracaso renal.

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Mucha prudencia, pues, en la valoracin de esta intoxicacin. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Se realiza indirectamente, midiendo la actividad de la enzima acetilcolinesterasa srica (laboratorio de Urgencias) o eritrocitaria (laboratorio de eritropatologa, tcnica diferida). Cuanto ms baja es la actividad, ms grave est el paciente, aunque algunos enfermos pueden mostrarse asintomticos con descensos de hasta un 90% en la actividad de la citada enzima. 7.- TRATAMIENTO: Cuando es necesario, el tratamiento de soporte cardiorespiratorio es muy importante y prioritario. La descontaminacin digestiva y cutnea (cuando sta ha sido la va de absorcin) ha de ser precoz, muy enrgica e inexcusable. El lavado gstrico ser concienzudo. El carbn activado se administrar a dosis de 25 g, repetidas (cada 3 horas durante 24 horas) y, si no hay diarreas espontneas, se dar tambin sulfato sdico (30 g cada 12 horas); si el carbn fuese intolerado (vmitos), sustituir por la solucin evacuante BohmR: 1 sobre en 250 mL de agua, cada hora, por va oral o sng, hasta que aparezcan diarreas. Es muy importante que se descontamine bien el tubo digestivo en caso de ingesta oral. La ipeca est contraindicada. Los sntomas muscarnicos se combaten con ATROPINA a altas dosis. Administrar 1 mg por va intravenosa cada 2-3 minutos en caso necesario, mientras persistan sobre todo los signos de broncoespasmo-broncoplejia y la bradicardia, lo cual podra requerir, en los casos graves, 25, 50 o ms mg de atropina/da, durante varios das. La atropina no regenera las colinesterasas, ni solventa el coma ni la debilidad muscular. La atropina se suspende en caso de intoxicacin atropnica (delirio, alucinaciones, etc). Los sntomas nicotnicos y del SNC precisan adems PRALIDOXIMA. Se administra tambin por va intravenosa: 1 g (25 mg/Kg en el nio) en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora y luego cada 6 horas, durante 2-3 das en caso necesario. Reducir en caso de insuficiencia renal. Si no se dispone de pralidoxima, puede utilizarse la obidoxima (ToxogoninR): 250 mg iv muy lentos, repetibles a las 2 y 4 horas (dosis mxima total: 5 mg/Kg). En el nio, una dosis nica de 4 mg/Kg/iv muy lentos. Si se ha de intubar y relajar al paciente, no utilizar succinilcolina. Los niveles de colinesterasa no guan nunca el tratamiento con atropina, pralidoxima u obidoxima, el cual debe iniciarse, continuarse y suspenderse en funcin de las manifestaciones clnicas. 8.- DOSIS TOXICAS: Varan segn el tipo de producto. 9.- COMENTARIOS: Es una intoxicacin siempre grave, tributaria de ingreso en UCI. Si no precisa ingreso en UCI, observacin mnima de 48 horas. Si se da el alta, remitir para control a la consulta externa de Medicina Interna o deToxicologa Clnica

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Se incluyen en este grupo, entre otros, al xido ntrico (NO), protxido de nitrgeno (N2O) y perxido de nitrgeno (N2O4). Estos gases se utilizan en la industria para la fabricacin de cido ntrico, y se liberan en procesos como la produccin y detonacin de explosivos, combustin de cigarrillos, motores de explosin y nitrocelulosa (pelcula cinematogrfica y radiografas), descomposicin de cereales almacenados en silos, soldadura al arco, etc. A su capacidad irritante pulmonar, deben aadrsele dos peculiaridades, por un lado su gran liposolubilidad, que motiva una dbil reaccin de las vas respiratorias altas frente a una intensa respuesta inflamatoria alveolar y, por otro, la capacidad de ser absorbidos y generar otro fenmeno txico: la metahemoglobinemia 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La exposicin a unas 50 ppm durante 1-2 horas, produce unos sntomas muy leves en ojos y vas respiratorias altas, pero al cabo de 624 horas se desarrolla un severo edema agudo de pulmn (ver Figura) con infiltrados pulmonares bilaterales e insuficiencia respiratoria potencialmente mortal. XIDOS DE NITRGENO VAPORES NITROSOS

Figura.- Edema agudo de pulmn no-cardiognico, tras inhalacin de xidos de nitrgeno en un accidente laboral. El paciente desarroll una insuficiencia respiratoria severa que oblig a intubacin orotraqueal y ventilacin asistida. Evolucin posterior favorable (Rx de trax por gentiliza del Dr. Jaume Monteis) Pero los vapores nitrosos son tambin unos poderosos oxidantes que, una vez absorbidos, pueden convertir el Fe++ de la hemoglobina en Fe+++ y generar, por tanto, metahemoglobina (MHb) que es una forma de hemoglobina inhbil para el transporte de oxgeno. Para mas detalles clnicos y teraputicos sobre las MHb ver ste protocolo. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Pedir metahemoglobinemia (ver idem, para valorar el resultado). 6.- TRATAMIENTO: El tratamiento de las manifestaciones irritativas pulmonares es sintomtico. La MHb tiene un tratamiento antidtico especfico, el azul de metileno, un frmaco con gran capacidad reductora que administrado por va i.v. a la dosis de 1-2 mg/Kg en 15-30 min, repetibles hasta un mximo de 7 mg/Kg, logra disminuir con rapidez los niveles de MHb. Est indicado en caso de MHb superior al 15-20%. Para ms detalles, ver metahemoglobina.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: PARACETAMOL ACETAMINOFEN Gelocatil, Termalgin, Apiretal, Dolgesic, Efferalgan, etc.

Recuerde que hay presentaciones comerciales desde 250 hasta 1.000 mg por comprimido Recuerde tambin que hay presentaciones comerciales que contienen ms de un principio activo (Termalgn-codena, Saldeva, etc.) aunque, en general, la toxicidad de los mismos deriva de la presencia del paracetamol. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: 5.1.- INTOXICACIN AGUDA: La intoxicacin aguda por paracetamol es potencialmente muy grave, por la hepatotoxicidad, pero se dispone de un antdoto especfico (la N-acetil-cistena o NAC), con unas indicaciones muy precisas, y que ha cambiado radicalmente el pronstico de esta intoxicacin. En la intoxicacin aguda se pueden distinguir estos perodos: 1 fase (0-24 horas post-ingesta): El paciente est generalmente asintomtico. Puede haber presentado nuseas y vmitos espontneos. Puede aquejar epigastralgia y dolor en el hipocondrio derecho (en este ltimo caso, es previsible que se presente la hepatotoxicidad). La biologa heptica es estrictamente normal. A veces se observan descensos del Quick sin aumento de transaminasas, que no indican necesariamente el desarrollo de hepatotoxicidad Muy excepcionalmente, en pacientes de edad avanzada con ingestas muy graves (>20 g) y concentraciones sricas de paracetamol > 240 mcg/mL, se ha observado coma profundo (Glasgow 6), hipotensin-shock y signos ECG de isquemia miocrdica, de muy mal pronstico a corto plazo (exitus a las 6 horas de la ingesta). El paciente puede evolucionar bien, o entrar en la fase siguiente. 2 fase (24 horas-3 das post ingesta): El paciente puede seguir asintomtico o presentar una moderada afectacin del estado general. Se detecta como primera alteracin un aumento de transaminasas (GPT > GOT) a la que puede seguir una disminucin del Quick y de la antitrombina III, y una colostasis con subictericia. Quicks inferiores al 20% y refractarios al uso de vitamina K, se consideran de mal pronstico. Independientemente de los trastornos hepticos, puede objetivarse un fracaso renal (necrosis tubular) y, muy excepcionalmente, pancreatitis, metahemoglobinemia y trastornos neurolgicos que pueden llegar hasta el coma. La evolucin puede ser hacia la normalizacin en 3-4 das ms, o entrar en la fase siguiente. 3 fase (a partir del 3-4 da): Se hace evidente el fracaso hepatocelular con progresin en los trastornos analticos hepticos, de la coagulacin y de la funcin renal, hipoglicemias, signos de enfelopata heptica, coma e inestabilidad hemodinmica. La evolucin puede ser an favorable, gracias al soporte inespecfico, al tratamiento con NAC o por la introduccin del trasplante heptico, pero el paciente puede tambin fallecer en coma heptico con edema cerebral, shock y fallo multiorgnico. 5.2.- INTOXICACION SUBAGUDA: Corresponde a un paciente que ha ingerido dosis fraccionadas de paracetamol (por ejemplo 1-2 g cada 3-4 horas durante 24-48 o 72 horas), por una cefalea u odontalgia. Aunque no lo parezca, estos pacientes pueden desarrollar tambin un cuadro clnico grave y consultar a Urgencias por nuseas, vmitos y dolor abdominal y detectarse una severa afectacin hepatocelular. Los alcohlicos crnicos son particularmente susceptibles a este problema. PARACETAMOL

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6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La extraccin de sangre para evaluacin pronstica y teraputica debe hacerse SOLO entre las 4 horas y las 24 horas post-ingesta. Una vez solicitado el anlisis para conocer la tasa plasmtica de paracetamol, NO es necesario solicitar otro nivel posterior (a modo de control), ya que la teraputica est guiada por el nivel inicial obtenido entre las 4 y las 24 horas despus de la ingesta. En los enfermos que han tomado dosis mltiples a lo largo de varias horas o das, la analtica no podr informar sobre el riesgo de hepatotoxicidad.

7.- TRATAMIENTO: 7.1 En la intoxicacin aguda, frenar la absorcin del txico en las primeras 2 horas, de acuerdo con el algoritmo general. En ingestas superiores a 250 mg/Kg, administre una segunda dosis de carbn activado. 7.2 7.3 No est nunca indicada la diuresis forzada ni la depuracin renal o extrarrenal. Decida el uso del antdoto especfico (N-acetil-Cistena o NAC o Fluimucil), de acuerdo con los criterios que se exponen a continuacin. En caso afirmativo, la Unidad de Toxicologa Clnica del HCP aconseja la administracin iv de la NAC, porque no dificulta las medidas de vaciado gstrico ni la administracin de carbn activado. Con la administracin iv de NAC, se han descrito reacciones anafilctoides, sobre todo ni se perfunden dosis ms altas de las aqu indicadas. Las indicaciones del antdoto especfico (NAC) dependen de la combinacin de seis factores: GRAMOS DE PARACETAMOL INGERIDOS DOSIS UNICA O EN VARIAS FRACCIONES TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA INGESTA CONCENTRACION PLASMATICA DE PARACETAMOL PRESENCIA DE ALTERACIONES BIOLOGICAS HEPATICAS RIESGO DE HEPATOTOXICIDAD43 Los siguientes organigramas, tratan de ayudarle en la toma de decisiones. El primero de ellos hace referencia a la intoxicacin aguda, y diferencia si CONOCE o NO-CONOCE el tiempo transcurrido entre la INGESTA-EXTRACCION DE SANGRE para anlisis de paracetamol:

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FACTORES DE RIESGO QUE INCREMENTAN LA POSIBLE TOXICIDAD HEPTICA EN LA SOBREDOSIS DE PARACETAMOL: Se considera que los alcohlicos crnicos, los consumidores diarios de frmacos inductores hepticos (isoniazida, barbitricos, anticonvulsivantes), y los pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen (neoplasias, SIDA), tienen mucho ms riesgo de hepatotoxicidad.

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7.3.1) INTOXICACION AGUDA44:

INTOXICACION AGUDA

A.- INTERVALO TIEMPO CONOCIDO entre la ingesta y la extraccin analtica

< 24 horas

> 24 horas

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Con alteraciones hepticas

Sin alteraciones hepticas

Nomograma 150 (ver pgina siguiente)

Nomograma 100 (ver pgina siguiente)

Tratar con NAC

Observar hasta 48 - 72 horas post-ingesta

INTOXICACION AGUDA

B.- INTERVALO TIEMPO DESCONOCIDO entre la ingesta y la extraccin analtica

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Dosis afirmada > 125 mg / Kg

Dosis afirmada < 125 mg / Kg

Dosis afirmada > 100 mg / Kg

Dosis afirmada < 100 mg / Kg

Tratar con NAC

Comprobar ausencia alteraciones hepticas y alta

Tratar con NAC

Comprobar ausencia alteraciones hepticas y alta

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FACTORES DE RIESGO QUE INCREMENTAN LA POSIBLE TOXICIDAD HEPTICA EN LA SOBREDOSIS DE PARACETAMOL: Se considera que los alcohlicos crnicos, los consumidores de frmacos inductores hepticos (isoniazida, barbitricos, anticonvulsivantes), y los pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen (neoplasias, SIDA), tienen mucho ms riesgo de hepatotoxicidad.

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De acuerdo con los organigramas anteriores, el riesgo de hepatotoxicidad est ausente o queda definido por el nomograma 150 o por el nomograma 100. Estos nomogramas correlacionan el tiempo transcurrido desde la ingesta (mnimo de 4 horas y un mximo de 24 horas) y las concentraciones de paracetanol, y permiten decidir si el paciente ha de recibir, o no, N-acetil-cistena:

NOMOGRAMA 150 para decidir el uso de la NAC45 TIEMPO TRANSCURRIDO USAR NAC SI LA CONCENTRACION DESDE LA INGESTA PLASMATICA DE PARACETAMOL ES: 4 horas > 150 mcg/ml 6 horas > 100 mcg/ml 8 horas > 80 mcg/ml 10 horas > 50 mcg/ml 12 horas > 30 mcg/ml 14 horas > 20 mcg/ml 16 horas > 10 mcg/ml 18 horas > 7 mcg/ml 20 horas > 6 mcg/ml 22 horas > 5 mcg/ml 24 horas > 4 mcg/mL Atencin: como el lmite inferior de sensibilidad del mtodo en nuestro laboratorio (en agosto del 2.002) es de 10 mcg/ml, una paracetamolemia negativa con un intervalo de tiempo superior a 16 horas no es valorable, por lo que si la dosis ingerida es txica (ver el apartado de dosis txicas) el paciente HA DE SER TRATADO CON NAC.

NOMOGRAMA 100 para decidir el uso de la NAC46 TIEMPO TRANSCURRIDO USAR NAC SI LA CONCENTRACION DESDE LA INGESTA PLASMATICA DE PARACETAMOL ES: 4 horas > 100 mcg/ml 6 horas > 80 mcg/ml 8 horas > 60 mcg/ml 10 horas > 40 mcg/ml 12 horas > 25 mcg/ml 14 horas > 15 mcg/ml 16 horas > 8 mcg/ml 18 horas > 6 mcg/ml 20 horas > 5 mcg/ml 22 horas > 4 mcg/ml 24 horas > 3 mcg/mL Atencin: como el lmite inferior de sensibilidad del mtodo en nuestro laboratorio (en agosto del 2.002) es de 10 mcg/ml, una paracetamolemia negativa con un intervalo de tiempo superior a 16 horas no es valorable, por lo que si la dosis ingerida es txica (ver el apartado de dosis txicas) el paciente HA DE SER TRATADO CON NAC.

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El nomograma 150 se aplica a pacientes sin factores de riesgo. El nomograma 100 se aplica a pacientes con factores de riesgo. Se considera que los alcoholicos crnicos, los consumidores de frmacos inductores hepticos (isoniazida, barbitricos, anticonvulsivantes), y los pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen (neoplasias, SIDA), tienen mucho ms riesgo de hepatotoxicidad.

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7.3.2) INTOXICACIONES SUBAGUDAS: Cuando un paciente ha ingerido dosis fraccionadas de paracetamol (por ejemplo 1-2 g cada 3-4 horas durante 24-48 o 72 horas), la valoracin por el nomograma analtico es muy difcil. Por ello, se recomienda seguir este organigrama en el que tambin influye la presencia de factores de riesgo47:

INTOXICACION SUB-AGUDA (Varias tomas en las ltimas 72 horas)

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Dosis afirmada > 125 mg / Kg / da

Dosis afirmada < 125 mg / Kg / da

Dosis afirmada > 100 mg / Kg / da

Dosis afirmada < 100 mg / Kg / da

Tratar con NAC

Comprobar ausencia alteraciones hepticas y alta

Tratar con NAC

Comprobar ausencia alteraciones hepticas y alta

7.3.3) INTOXICACION AGUDA O SUBAGUDA

Tambin se indicar el tratamiento con NAC si se detecta citolisis heptica, independientemente de la dosis afirmada, de los niveles de paracetamol o del tiempo transcurrido desde la ingesta. Tambin se iniciar NAC ante toda ingesta de una dosis txica (ver luego) en la que no pueda precisarse el intervalo, o en la que problemas tcnicos impidiesen determinar las concentraciones plasmticas de paracetamol o realizar un bilan heptico.
En la embarazada se seguirn los mismos criterios.

Se considera que los alcoholicos crnicos, los consumidores de frmacos inductores hepticos (isoniazida, barbitricos, anticonvulsivantes), y los pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen (neoplasias, SIDA), tienen mucho ms riesgo de hepatotoxicidad.

47

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7.4 La pauta iv de N-Acetil-Cistena es la siguiente: Bolus de 150 mg/Kg en 250 ml de glucosado al 5% a pasar en 1 hora + 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 4 horas + 100 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 16 horas En total son pues 21 horas de tratamiento. Nuestro Hospital dispone de ampollas de 3 ml conteniendo cada una 300 mg de NAC y ampollas de 10 ml que contienen cada una 2 g de NAC, que simplifican la dosificacin ya que antes, para darle el bolus a un individuo de 70 Kg, se necesitaban 35 ampollas mientras que ahora se necesitan slo 6. En la intoxicacin aguda, el inicio del tratamiento antidtico puede retrasarse hasta 12 horas post-ingesta, sin que ello represente una prdida de eficacia, por lo que puede esperar a conocer los resultados analticos para decidir el inicio de esta teraputica. Si por el motivo que sea ya lo ha iniciado, y luego observa por el nomograma que la NAC es innecsaria: retrela. Hipersensibilidad al NAC: Algunos pacientes experimentan alergia al perfundir NAC (rash cutneo, pruriro, sensacin de calor, cefalea, hipotensin, etc.). Ello ocurre casi siempre porque el primer bolus se est infundiendo demasiado deprisa. Pare, administre un vial de Polaramine y continue la administracin ms lenta. Si la reaccin es importante aada corticoides. Con estas medidas, en el 99,9% de los casos podr continuar el tratamiento antidtico. Si una vez finalizado el tratamiento, el paciente est en situacin de hepatitis txica con insuficiencia hepatocelular, CONTINUAR con la NAC: 150 mg/Kg/24 horas, en infusin continua con suero glucosado al 5% todo el tiempo que sea necesario, es decir, hasta constatar signos biolgicos de mejora evidente (habitualmente en tres o cuatro das ms), o hasta que se practique el trasplante heptico o hasta que muera el paciente. Si el paciente es diagnosticado tardiamente de hepatitis txica por paracetamol (en la fase clnica 3) inicie y continue con toda la pauta de NAC, por tarde o inutil que le parezca. Finalmente considere siempre este axioma: Como el tratamiento con NAC es tan inocuo y el riesgo de una hepatitis txica grave puede ser importante, si despus de leer las consideraciones, organigramas y nomogramas anteriormente citados, existe en su cabeza una duda sobre si administrar o no el antdoto, la duda se resuelve SIEMPRE administrando la NAC.

7.5 Medidas inespecficas El paciente que precisa tratamiento con NAC, recibir sistemticamente hidratacin parenteral, vitamina K (ello permitir valorar mejor un descenso del tiempo de protrombina) y ranitidina. Se vigilar la evolucin de la funcin renal.

7.6 Trasplante heptico Como la mayora de intoxicaciones por paracetamol son voluntarias, debe realizar una valoracin psiquitrica de las ingestas potencialmente graves ANTES de que el paciente se ponga encefaloptico o entre en coma, porque este dictamen puede ser importante al valorar un candidato al trasplante heptico. Esta opcin teraputica debe contemplarse en todos los pacientes encaminados o presentes ya en la 3 fase clnica. Consulte al Servicio de Hepatologa pero, en general, se considera que los pacientes que desarrollan acidosis metablica, que tienen un INR>7, que se ponen encefalopticos y con una creatinina superior a 3.4 mg/dL, son candidatos a trasplante heptico. 7.7 Destino del paciente 7.7.1.- Si tiene una certeza razonable de que la ingesta es inferior a 150 mg/Kg (nio), a 125 mg/Kg (adulto) y no hay factores de riesgo, o a 100 mg/Kg con factores de riesgo (alcoholismo crnico, caquexia, induccin enzimtica), no hay posibilidad de toxicidad y, por ello, el paciente puede ser dado de alta. En caso de duda practique la paracetamolemia y una biologa heptica, y actue en consecuencia.

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7.7.2.- Si el paciente est analticamente por encima de un punto de riesgo, debe iniciarse el tratamiento con NAC en el propio Servicio de Urgencias o en una unidad de hospitalizacin convencional, donde estar 21 horas en tratamiento con NAC y 1-2 das ms esperando la confirmacin de que no hay trastornos significativos de la funcin heptica. No es preciso el ingreso en UCI si la situacin clnica es buena. 7.7.3 Los pacientes encaminados hacia la fase 3 o presentes ya en ella, se han de trasladar a la AVI o a la UCI heptica.

8.- DOSIS TOXICAS: Clsicamente se considera como dosis txica la de 150 mg/Kg en el nio, 125 mg/Kg en el adulto, y 100 mg/Kg en el adulto con factores de riesgo (alcoholismo crnico, caquexia o induccin enzimtica). Como la dosis ingerida no siempre es bien precisable, y como la dosis absorbida es siempre errtica y puede haber sido frenada (vmitos espontneos, lavado gstrico, etc.), es mucho ms fiable en el momento de decidir el uso del antdoto la prctica de una paracetamolemia, siempre y cuando sea precisable el intervalo transcurrido entre la ingesta y esta extraccin analtica. Se considera que la intoxicacin etlica aguda simultnea actua disminuyendo el riesgo de hepatotoxicidad. Como ya se ha dicho, es muy dificil precisar la dosis txica cuando sta ha sido fraccionada en varias tomas. Aconsejamos que se valore como dosis txica, y por tanto potencialmente tributaria de tratamiento con NAC, toda ingesta superior a 100-125 mg/Kg/da (segn edad y factores de riesgo). Algunos pacientes alcohlicos crnicos, son capaces de desarrollar hepatotoxicidad con dosis teraputicas de paracetamol (por ejemplo, 3-4 g de paracetamol/da, durante varios das).

9.- COMENTARIOS: Como el tratamiento con NAC es tan inocuo y el riesgo de una hepatitis txica grave puede ser importante, si despus de leer las consideraciones, organigramas y nomogramas anteriormente citados, existe en su cabeza una duda sobre si administrar o no el antdoto, la duda se resuelve SIEMPRE administrando la NAC. Los pacientes portadores de HOMOCISTINURIA o con sndrome de GILBERT presentan intoxicaciones ms graves en relacin a lo que les correspondera por los niveles de paracetamol, por lo que han de ser tratados con concentraciones ms bajas (Nomograma 100). El paracetamol atraviesa la barrera hematoenceflica y puede ser hepatotxico para el feto. Sin embargo ni con el paracetamol ni con la NAC se ha demostrado riesgo teratgeno, por lo que en la embarazada se utilizar la NAC con los mismos criterios que en el resto de casos. La intoxicacin por paracetamol no justifica un aborto teraputico. No hay mortalidad hasta el presente (agosto de 2.002) en nuestro Hospital por hepatotoxicidad secundaria a una intoxicacin con paracetamol, aunque s han habido hepatitis graves que han precisado NAC durante 4-5 das. No se ha trasplantado, por ahora, ningn intoxicado por paracetamol en nuestro Hospital. La hipersensibilidad al NAC se produce sobre todo cuando se pasa demasiado deprisa la primera perfusin. Aparece un rash cutneo, sensacin de calor, prurito, hipotensin, mareo, etc. En este caso, pare la perfusin, administre una ampolla de polaramine (y si el caso es grave de corticoides) y, mejorado el paciente, acabe el tratamiento.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: Kaid desodorante, Orin antipolillas bolas, Orin desodorante ambientador, Orin desodorante y antipolillas, Orin lavanda antipolillas placas, Orin pinza antipolillas bosque o floral o lavanda, Orin wc para cubetas, Polibol, Polil, Moth cake, Zunol antipolillas desinfectante, etc. PARADICLOROBENCENO

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

Paradiclorobenceno

Es actualmente el principal componente, pero no exclusivo, de los antipolillas y, afortunadamente, es un producto poco txico comparado con las antiguas bolas de naftalina.. Los sntoms requieren la ingesta mnima de 5 g de PDB equivalentes a una bola de un tpico antipolilla. Pueden aparecer nuseas, vmitos y diarreas, y slo si la ingesta es masiva se han descrito hepatotoxicidad, metahemoglobinemia y hemlisis. El PDB tambin puede producir intoxicaciones agudas y crnicas, por inhalacin, en trabajadores expuestos. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. Solicitar hemograma o metahemoglobinemia slo en grandes ingesta o con sntomas extra-digerstivos. 6.- TRATAMIENTO: Provocar el vmito con ipeca se hace menos de 2 horas, seguido de una dosis de carbn activado. No se aconseja el lavado, porque las bolas no podrn pasar por la sonda. Contraindicada la ingesta de leche, grasas y aceite. Mantener 12 horas en observacin. No est indicada la diuresis forzada, ni las tcnicas de depuracin y no hay antdoto. 7.- DOSIS TXICAS: 5g

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El paraquat es prcticamente inabsorbible por la piel intacta y los pulmones, y nunca han habido, hasta ahora, intoxicaciones en el HCP por estas vas. El paraquat es irritante, y el contacto prolongado con la piel y mucosas irrita y/o puede ulcerar superficialmente. Una piel previamente denudada, s que podra absorber paraquat. Todas las intoxicaciones vistas en nuestro Hospital han sido siempre por va oral, y el 90% tentativas de suicidio. Todos los pacientes (9/9) vistos hasta hasta ahora (agosto 2.002), han fallecido. Sea pues muy cuidadoso en la valoracin de estos enfermos. Tras la ingesta de ms de 6 g aparecen, al cabo de una hora, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea; los vmitos pueden ser muy precoces e intensos debido a que algunas soluciones comercializadas llevan incorporado un emtico. Posteriormente aparecen signos y sntomas de shock, tanto por hipovolemia como por depresin miocrdica, disminucin de la conciencia y convulsiones. Al cabo de 12-24 horas aparecen signos de insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva, con edema pulmonar no cardiogno, muriendo el paciente en shock y/o hipoxemia refractaria. La ingesta de 3 a 6 g, se acompaa del cuadro digestivo ya descrito pero con mejora espontnea a las 24 horas; el paciente se queja entonces de dolor bucofaringeo, tos irritativa y dificultades para la deglucin y el habla, al tiempo que la mucosa orofaringea muestra unas placas blanquecinas que posteriormente se ulcerarn, pudiendo ocurrir lo mismo con la mucosa esofgica y gstrica. A las 24-48 horas pueden aparecer signos de necrosis tubular renal y, con menos frecuencia e intensidad, tambin de afectacin hepatocelular: el paciente puede estar subictrico y anrico. A los 5-7 das, se inician los signos de insuficiencia respiratoria que aboca a un distress respiratorio que es la causa de muerte una o dos semanas ms tarde. La ingesta de 1'5 a 3 g produce igualmente sntomas digestivos; la lesin renal es frecuente pero de intensidad moderada y las lesiones hepticas son poco habituales. La afectacin respiratoria puede tardar 10-20 das en aparecer, pero suele constituir tambin la causa de muerte incluso 4-6 semanas despus de la intoxicacin. Cuanto ms tarde aparezca el distress, ms probable es una hipottica resolucin (que no ha sido nunca posible en el HCP), con o sin fibrosis pulmonar secundaria. Todos los pacientes vistos en el HCP desarrollaron sntomas digestivos, insuficiencia renal y respiratoria, y todos fallecieron. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La investigacin de PQ en plasma y orina, puede realizarse con carcter de urgencia a travs del laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital. Esta determinacin es de sumo inters al estar bien establecida una curva pronstica en funcin de los resultados. Adems, estas determinaciones, cuya realizacin tiene inters entre las 4 y las 24 horas post-absorcin, permiten confirmar o descartar una exposicin dudosa y justificar el inicio de algunas tcnicas terapeticas. A ttulo orientativo: Concentracin de PQ en plasma (mcg/ml) >2 > 0.3 > 0.1 Tiempo transcurrido desde exposicin (h) 4 10 24 Supervivencia (%) < 50 < 50 < 50 PARAQUAT PARAQUAT GRAMOXONER Paraquat

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Concentracin de PQ en orina (mcg/ml) < 10 > 10.000 Orina delas primeras Supervivencia 24 horas (%) > 90 < 10

Recomendamos que la valoracin analtica sea siempre muy cuidadosa y que no pase por encima de un juicio clnico adecuado.

7.- TRATAMIENTO: A) Medidas de soporte y descontaminacin: La ingesta de dosis superiores a los 6 g, puede provocar en muy pocas horas un grave e irreversible deterioro hemodinmico y respiratorio. Aunque en la hipotensin inicial puede haber un factor hipovolmico corregible con expansores del plasma, hay que tener en cuenta el riesgo de edema pulmonar txico que puede agravarse con las perfusiones intravenosas; posteriormente, el shock puede ser debido a una depresin miocrdica, tributario del uso de frmacos vasoactivos del tipo de la dobutamina combinada con dopamina. Por otro lado, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, debieran intentarse utilizar las FiO2 ms bajas posibles (recurrir a CPAP, PEEP, etc) porque con experimentacin animal se ha demostrado que esta terapetica empeora el pronstico, aunque la oxigenoterapia acaba siendo inevitable dada la refractoriedad de la hipoxemia. Para la descontaminacin mucosa o cutnea se seguirn las medidas habituales (lavado con agua abundante), pero teniendo en cuenta la necesidad de una copiosa irrigacin durante 15 o 20' dado el carcterer custico del PQ. B) Disminucin de la absorcin digestiva: Es urgente y muy importante aplicar estas medidas: La provocacin del vmito no suele ser necesaria porque desde hace unos aos, la mayora de los preparados comerciales de PQ en Espaa, llevan incorporado un emtico que hace que los pacientes, cuando acuden a Urgencias, suelen ya haber vomitado; adems, el PQ provoca una gastritis que contribuye tambin a los vmitos espontneos. Pero independientemente de lo anterior, y debido a la elevadsima toxicidad del producto, debe realizarse siempre un lavado gstrico muy cuidadoso por las lesiones custicas, incluso 6 u 8 horas despus de la ingesta. Tambin deben administrase adsorbentes, como el carbn activado, la bentonita o la tierra de Fuller; el carbn se administra a la dosis de 25 g cada 2 horas, hasta que haga 24 horas de la ingesta. Si no hay diarreas espontneas, se asociar un catrtico (sulfato sdico: 30 g). Puede utilizarse en vez del carbn la tierra de Fuller a razn de 60 g disueltos en 200 ml de agua, cada 4 horas, hasta que se cumplan las 24 horas despus de la ingesta del paraquat. Su carcter astringente obliga tambin a asociar un purgante, a menos que existan diarreas espontneas y copiosas. Si el paciente tiene muchos vmitos e intolera el carbn activado o la tierra de Fuller, puede recurrir al lavado gastrointestinal contnuo con la Solucin evacuante BohmR: 1 sobre en 250 ml de agua, cada hora, por va oral o SNG, durante 16 horas. C) Antdotos: Ningn frmaco ha demostrado su capacidad antidtica frente al PQ. Entre los muchos que se han ensayado cabe destacar la ciclofosfamida y la dexametasona, y aunque por el momento existen resultados contradictorios respecto a su eficacia, es aconsejable su utilizacin mientras no se disponga de una alternativa mejor: metilprednisolona, 1 g cada 24 horas durante 3 das y ciclofosfamida, 1 g cada 24 horas durante 2 das. D) Aumento de la eliminacin: Aunque la diuresis forzada no aumenta la eliminacin urinaria de PQ, debido a su escasa reabsorcin tubular, es importante mantener tanto el filtrado glomerular como la secrecin tubular, ya que son la nica va natural de eliminacin del PQ; adems, estos pacientes estn siempre deshidratados e hipopotasmicos (vmitos, diarreas). Por todo ello se aportarn electrolitos y el mximo volumen que permitan las condiciones generales del enfermo (6-8 l/24 h), con la muy importante salvedad de que el paciente puede desarrollar con gran rapidez un edema pulmonar txico que contraindica la diuresis forzada. Aunque el PQ es depurable tanto por hemodilisis como por hemoperfusin, su amplio volumen de distribucin hace que ambas tcnicas carezcan de eficacia prctica. Tan slo en una fase muy precoz (antes de la distribucin completa del paraquat en el organismo), idealmente inferior a las 2 horas despus de la ingesta, con dosis txicas ingeridas y/o deteccin de concentraciones txicas de PQ en plasma u orina, podra ensayarse alguna tcnica de depuracin (HD o HP), pero siempre antes de las 18 horas, aunque su eficacia prctica no ha sido demostrada. 8.- DOSIS TOXICAS: La dosis txica por va oral es de 10-20 mg/Kg, y la potencialmente mortal de 20-40 mg/Kg.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: PEGAMENTO COLA ADHESIVOS IMEDIOR

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Dada la gran variedad de productos comerciales y usos diferentes, no puede unificarse una nica composicin general. Los ms sencillos contienen un "adherente", como el muclago de dextrina o de goma arbiga, y un "disolvente" habitualmente muy aromtico, como la acetona, el tolueno o el n-hexano, y que al evaporarse permite que el adherente actue como tal. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Los pegamentos domsticos para papel, cartn, plsticos, etc, contienen hidrocarburos aromticos, y su accin txica slo dependen de si se inhalan ("Glue-sniffing". Ver luego). La ingesta es difcil por la propia naturaleza del producto, pero si se ingieren ms de 1 mg/Kg, al contener hidrocarburos aromticos, podra deprimir el SNC. La inhalacin de pegamento por divertimento puede ser adictiva (glue-sniffing). El disolvente del pegamento tiene muy buena absorcin pulmonar y rpida fijacin sobre el SNC donde ejercen efectos euforizantes y excitantes. Pero tambin pueden producir trastornos de la conducta, convulsiones, coma y arritmias cardiacas malignas. Hay pegamentos de uso domstico de accin ultra-rpida, que actuan por contacto inmediato, producindo con rapidez e intensidad una gran adherencia sobre la piel y mucosas con las que contacta. Contienen cianoacrilatos. Si se ingiere no es txico ya que los cianoacrilatos no liberan cianuro. En cambio son muy sensibilizantes para la piel y las mucosas (ver protocolo de Super-Glue-3). Si llevan resinas epoxi, son muy hipersensibilizantes y producen depresin del SNC a altas dosis. Si llevan poliaminas son muy irritantes de la piel y mucosas con las que contactan, incluyendo la respiratoria. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede 7.- TRATAMIENTO: Los pegamentos de uso domstico de accin ultra-rpida, producen con rapidez e intensidad una gran adherencia sobre la piel que puede intentar resolverse con etanol, acetona o aceite mineral, aunque a la larga acabaran separndose las superficies adheridas. Mas problemtica es la actitud pero sobre las mucosas (oral, conjuntival) por temor al desgarro y/o a la accin irritante de los potenciales disolentes. La inhalacin de pegamento y su clnica sobre el SNC o el aparato cardiovascular slo precisa medidas sintomticas, ya que no existe antdoto. 8.- DOSIS TOXICAS: Muy variable. 9.- COMENTARIOS: La consulta ms habitual es por caida de pegamento en los ojos o prpados, por lo que estos pacientes son atendidos por el oftalmlogo.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: PERBORATO DE SODIO PERBORATO DE SOSA PERBORATO SODICO SALES DE ACIDO BORICO BORO

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Las sales de cido brico se encuentran en muchos domicilios, porque es un producto clsicamente utilizado para blanquear los dientes. Tambin forma parte de pastas dentrficas y soluciones para el enjuague de la boca. Tambin se utiliza como blanqueante para lavadoras automticas de ropa. Suele tratarse de una ingesta accidental y en escasa cuanta (un sorbo, un trago), y que no suele tener trascendencia toxicolgica puesto que, aunque la dosis txica no est bien establecida, un nio puede tomar 10-20 g y un adulto 100-200 g sin que se presenten manifestaciones clnicas y, por tanto, sin que sea preciso ningn tratamiento. Excepcionalmente, si la ingesta es voluntaria o superior a las cantidades anteriormente citadas, el producto s es txico: epigastralgia, nuseas, vmitos, diarreas, rash eritematoso (que posteriormente se descamar), hipotensin, depresin del SNC y fracaso renal agudo. En el estmago, la reaccin con el clorhdrico libera O2, por lo que la presencia de distensin (radiografa simple de abdomen en bipedestacin), apoyara el diagnstico En ningn caso, la solucin de perborato sdico es custica. El contacto cutneo puede ser irritante para la piel. La ingesta de cido brico es ms txica, ya que se han descrito muertes con 3 g en nios y 20 g en adultos. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La determinacin analtica de boro no tiene inters clnico. 7.- TRATAMIENTO: Suele tratarse de una ingesta accidental y en escasa cuanta (un sorbo, un trago) que no tiene trascendencia toxicolgica. Si el paciente es visto muy precozmente (< 1 hora), se aconseja diluir el producto con agua albuminosa o leche. Si es visto ms tarde, dar un protector gstrico (almagato o similar). El tratamiento de los casos graves y/o sintomticos consiste en una descontaminacin digestiva si puede hacerse precozmente (vaciado gstrico, carbn activado), reposicin hidroelectroltica y proteccin gstrica (omeprazol). No hay antdoto. Ser necesaria una observacin prolongada. Casos excepcionalmente graves pueden ser tributarios de hemodilisis. 8.- DOSIS TOXICAS: Suele tratarse de una ingesta accidental y en escasa cuanta de perborato sdico (un sorbo, un trago) que no tiene trascendencia toxicolgica puesto que, aunque la dosis txica no est bien establecida, un nio puede tomar 10-20 g y un adulto 100-200 g sin que se presenten manifestaciones clnicas La ingesta de cido brico es ms txica, ya que se han descrito muertes con 3 g en nios y 20 g en adultos. 9.- COMENTARIOS: En nuestro Hospital se han observado algunas ingestas accidentales de perborato sdico que han producido epigastralgias, sin ms trascendencia.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Si pierden su hermeticidad: sosa custica y diversos metales pesados. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es una causa relativamente frecuente de urgencia toxicolgica en los nios, pero excepcional en el adulto (salvo en psicpatas y confinados). Vamos a considerar aqu fundamentalmente la ingesta de pilas de tipo "botn" que son, hoy en da, las ms implicadas en este tipo de accidentes. Una pila es un recipente hermtico conteniendo una sal de mercurio, cadmio, litio, zinc, plata o nikel, disuelta habitualmente en sosa custica, y que slo produce signos o sntomas si se impacta (signos de obstruccin, riesgo de quemadura elctrica o necrosis por decbito local) o si pierde su hermeticidad (riesgo de causticacin -el 45% de una pila es sosa custica!- o de intoxicacin por los mencionados metales). Una pila puede impactarse en esfago (no hay que hacer slo una radiografa de abdomen, TAMBIEN DE TRAX), estmago o tubo digestivo). Pero el 99% de las pilas ingeridas no van a producir sintomatologa, porque van a circular sin dificultad por el tubo digestivo y sern expulsadas en 48-72 horas, y aunque se impacte transitoriamente, el riesgo de complicaciones sintomticas es muy bajo (pero existe). 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Innecesaria en pilas hermticas, y no urgente si la pila puede liberar su contenido. 6.- TRATAMIENTO: La conducta terapetica tras la ingesta de una pila va a depender slo de dos factores: de si la pila se impacta o de si se desintegra. Su tamao, forma y composicin qumica es menos importante. En general la conducta a seguir tras la ingesta de una (o varias) pila es la siguiente: 1) Siempre radiografa de trax y abdomen, para conocer el nmero de pilas, su forma, su integridad y su ubicacin (descartando en particular la impactacin esofgica). 2) El 99% de las pilas van a circular sin dificultad por el tubo digestivo. Si el paciente est asintomtico y la pila no est impactada, nunca intente extraer la pila con ipeca o fibrogastroscopia (FGC), ya que el caso slo requiere una dieta rica en residuos, un laxante suave y un control radiolgico y/o de las heces cada 24 horas, hasta su expulsin. 3) Las pilas se pueden impactar fundamentalmente en el esfago (particularmente frecuente en las pilas de tipo "botn"), ploro y vlvula ileoceacal. La de ms riesgo es la impactacin esofgica, que suele ser sintomtica (dolor, disconfort, disfagia, sialorrea). Esta impactacin es peligrosa porque el contenido gastrointestinal cierra el circuito de la pila y genera una salida de corriente que acaba produciendo una quemadura tpica en slo 4-6 horas, que puede llevar a la necrosis y la perforacin. El jugo gastrointestinal ataca tambin la pila y sta puede perder su hermeticidad liberando su contenido custico y rico en metales. Por ello, si se constata esta impactacin alta ha de extraerse o movilizarse con carcter de urgencia por medio de un fibrogastroscopio. Una pila que persista 48 horas o ms en el estmago, aunque no est impactada, ha de ser tambin extraida. 4) Las pilas se pueden desintegrar porque ya hubiesen sido ingeridas en mal estado (caducadas) o por la accin continuada del contenido gastrointestinal o porque se han mordido. La consecuencia es la liberacin de productos corrosivos (frecuentemente un lcali -sosa castica-) que, improbablemente, podran conducir a la necrosis intestinal y a la perforacin. Adems se liberan metales (mercurio, manganeso, plomo, nikel, cinc, etc ) que pueden producir, muy excepcionalmente, una intoxicacin sistmica, siempre leve. Por todo ello, la pila en va de desintegracin o sus fragmentos, si no estn impactados, se les ha de hacer circular con rapidez, y el mtodo mas eficaz para ello es la solucin de polietilenglicol (solucin evacuante BohmR): 1 sobre en 250 mL cada hora , hasta la extraccin de la pila no impactada. Si est impactada y se desintegra, ha de ser extraidos con FGC si es accesible y si no por acto quirrgico. PILAS DuracellR, etc.

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5) Si el paciente se "come" una pila abierta o la rompe con los dientes puede causticarse con el contenido (en general sosa custica) e intoxicarse sistmicamente (muy improbable pero posible). Respecto al primer problema, administre 250 mL de agua albuminosa si hace menos de 1 hora desde la ingesta y valore la presencia de lesiones orofarngeas o de molestias esofgicas o gstricas para una posible indicacin de endoscopia; respecto al segundo slo procede un seguimiento posterior, clnico y analtico, en nuestra consulta externa de toxicologa clnica (la intoxicacin por metales, siempre leve, no aparece de inmediato y el paciente puede ser controlado en los das posteriores). 5) El jarabe de ipecacuana y el lavado gstrico estn siempre contraindicados. 6) El carbn activado no est nunca indicado. 7) Recuerde que estas pilas puden obstruir mortalmente la va aerea si son broncoaspiradas. 7.- DOSIS TOXICAS: Imprecisables 8.- COMENTARIOS: En el Hospital Clnic se atiende, en promedio, un caso anualmente, y nunca se han constatado complicaciones.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Fogo-electric, Falstrin, Ambush, Itax, Moskicid, Polil-spay, Baygon, etc..., pero cuidado porque un mismo nombre comercial (Baygn, p.e.) puede tener diferentes composiciones segn el uso (mosquitos, cucarachas, hormigas, etc.). 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Piretrinas (cinern, jasmoln, piretrn, piretro) y Piretroides (aletrn, bartrn, bioaletrn, bioresmetrn, cialotrn, cifenotrn, ciflutrn, cimetrn, cipermetrn, cismetrn, decametrn, deltametrn, dimetrn, fenotrn, fenvalerato, furametrn, permetrin, pinamn, piretrn, piriproxifn, resmetrn, sumilar v, supermetrn, tetrametrin, transflutrn, etc). Se les asocia butxido de peronilo para retardar su degradacin. El FOGO-ELECTRIC contiene como principio activo un 4% de d-trans-cis-aletrina. El POLIL-SPRAY contiene un 0'2% de tetramethrina y un 0'1% de d-fenothrin. Ambos son insecticidas piretroides de muy baja toxicidad. Muchos productos comerciales para uso domstico, como el Lotus, contienen una mezcla de insecticida organofosforado (clorpirifos) y de insecticida piretroide (tetrametrina). 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Son los insecticidas menos txicos, y hay que poner mucho empeo para llegar realmente a intoxicarse. La ingesta oral puede provocar vrtigos, cefaleas, nuseas, vmitos, fatiga, debilidad y parestesias peribucales. Slo las ingestas superiores a los 250 mL de una solucin de uso domstico o 40 mL de una solucin concentrada de uso agrcola, podran causar coma y convulsiones. La inhalacin puede producir sofocacin, rinorrea, irritacin de garganta (tos), cefalea y cuadros sincopales. Algunas personas hipersensibles presentan sibilancias, estornudos, broncoespasmo y disnea. El contacto cutneo puede producir una dermatitis. La piel puede tambin absorber estos productos. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Las colinesterasas no se modifican. 7.- TRATAMIENTO: No hay antdoto. En caso de ingesta, proceder a la descontaminacin digestiva habitual, segn el estado de conciencia: ipeca o lavado, y 25 g de carbn activado. Descontaminacin cutnea si es sta la va de absorcin. Tratamiento sintomtico si precisa. 8.- DOSIS TOXICAS: Son productos de muy baja toxicidad. La dosis letal est por encima de los 10 g. 9.- COMENTARIOS: Algunas soluciones comerciales para uso agrcola son muy concentradas (25%). Hay sprays comercializados como mata piojos (ItaxR que contiene fenotrn, pinamina y butxido de pipernico) a base de piretroides. Un mismo nombre comercial (por ejemplo, PolilR) puede tener composicin qumica diferente segn el uso del producto. Atencin pues ms a la composicin que al nombre comercial. No procede. INSECTICIDAS PIRETROIDES Piretrinas, piretroides, pelitre, piretro, etc.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La intoxicacin por plomo es, habitualmente, una enfermedad crnica (saturnismo) que afecta a personas expuestas laboralmente a este metal. Sin embargo, pacientes afectos de saturnismo no diagnosticado, acuden con fecuencia a Urgencias, por dolor abdominal. La intoxicacin aguda es excepcional, y en los ltimos 25 aos slo se ha vivido 1 caso en el HCP por ingesta de una pintura antioxidante ("minio"). INTOXICACION AGUDA POR INGESTA DE SALES SOLUBLES: Signos y sntomas compatibles con gastritis aguda. En caso de absorcin masiva, el paciente puede hemolizar, presentar afectacin heptica (citolisis) y neurolgica (hipertensin endocraneal, coma y convulsiones). INTOXICACION CRONICA: La causa ms probable de la presencia del paciente en el Servicio de Urgencias es por dolor abdominal, de caractersticas abigarradas, repetitivas, con estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos. A la exploracin pede observarse el ribete de Burton: PLOMO Pb Plomo

Figura.- Ribete de Burton sobre las encas de una joven paciente intoxicada con plomo en un proceso de recuperacin de bateras de coche (Imagen cortesa del Dr. Francesc Cardellach) Los casos graves tienen, adems, una mono o polineuropata perifrica, y signos y sintomas neuro-psiquitricos. Suele acompaar un sndrome anmico de larga evolucin, habitualmente microctico e hipocromo, con punteado basfilo (ver Figura)

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Figura.- Punteado basfilo de los hematis en un caso de saturnismo 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Plumbemia normal: (personas no expuestas profesionalmente al plomo): (personas expuestas profesionalmente al plomo): Toxicidad moderada: Toxicidad alta: Toxicidad muy elevada: Plumburia normal:

< 20 mcg/dL < 40 mcg/dL > 40 mcg/dL > 80 mcg/dL > 100 mcg/dL < 50 mcg/L

Otro mtodo diagnstico son las porfirinas, pero no es una tcnica de Urgencias. 7.- TRATAMIENTO: En las intoxicaciones agudas, lavado gstrico. Una vez finalizado, antes de retirar la sonda, haga una radiografa simple de abdomen, porque estas sales son radio-opacas y por tanto le puede indicar la necesidad de continuar el lavado y/o administrar carbn activado y catrticos. Slo los pacientes sintomticos y/o con plumbemias superiores a 40 mcg/dL son tributarios de tratamiento. En este caso aconsejamos iniciar una primera y nica administracin IM de 3 mg/Kg de dimercaprol (BAL) y a las 4 horas iniciar la siguiente pauta de EDTA clcico disdico: 935 mg en 500 mL de suero fisiolgico a pasar en 6 horas, y repetido cada 12 horas, durante 5 das. En las intoxicaciones crnicas, el tratamiento puede hacerse por va parenteral (misma pauta de antes) u oral con d-penicilamina. En el caso de la d-penicilamina, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis bajas (10 mg/Kg/da, por va oral, repartido en 4 dosis) y progresar hasta un mximo de 40 mg/Kg, va oral, cada 6 horas (mximo 1 g/da en el adulto). Las dosis se administrarn con el estmago vaco. El tratamiento se continua durante unas dos semanas y se suspende, para evaluar los posibles efectos secundarios y la eficacia quelante medida a travs de la excrecin urinaria del metal. Si la tolerancia es buena y la eficacia quelante alta, el tratamiento se repite dejando una semana de pausa, y as sucesivamente. 8.- DOSIS TOXICAS: Difciles de describir. Maneje la plumbemia (no la plumburia) como marcador de exposicin y tratamiento.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: Poliester es un nombre genrico que se aplica a los steres resultantes de una polimerizacin de cidos dicarboxlicos (ftlico, malico, etc) con alcoholes dihdricos (glicerol, etilenglicol, sorbitol, etc). Los poliesters son solubles en solventes orgnicos (para ello se utiliza a veces el estireno) y se usan mucho en pinturas decorativas. Sus resinas se utilizan para fabricar fibra de vidrio y otros materiales. La toxicidad va a variar mucho en funcin de su exacta composicin. 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Es posible encontrar en un poliester: butil cellosolve, acetato de cellosolve, nafta aromtica, n-butanol, etilenglicol, metil-isoamil cetona, metil-isobutil cetona, metil-etil-cetona, xileno, tolueno, dimetil-etanol amina, isopropanol, styreno, etc. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Dependen del principio activo. En general, depresin del sistema nervioso central y manifestaciones digestivas. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Depende del principio activo y la va de entrada pero, en general, es sintomtico + descontaminacin. 7.- DOSIS TOXICAS: Dependen del principio activo y de la va de entrada. POLIESTER

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: POPPERS Popers Nitritos voltiles Nitrito de amilo Serra

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Nitrito de amilo, Nitrito de butilo, Nitrito de isobutilo, Nitrito de ciclohexilo, Nitrito de etilo 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Aunque los nitritos tuvieron una utilidad mdica como vasodilatadores coronarios y como antdoto del cianuro y del sulfhdrico, estn actualmente en desuso mdico. Pero tienen una gran distribucin en sex-shops y son utilizados, sobre todo, por homosexuales. Estos productos son esnifados. Pueden producir euforia patolgica, sensacin vertiginosa, inestabilidad, palpitaciones, visin borrosa, cefalea, quemazn nasal y nuseas. Tambin hipotensin arterial. A altas dosis producen metahemoglobinemia, caracterizada por una cianosis con pO2 normal, y hemlisis. El contacto ocular puede producir una queratoconjuntivitis. Es un producto inflamable y explosivo. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Practique metahemoglobinemia si el paciente est ciantico. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta reciente (menos de una hora), puede dar carbn activado. Descontaminacin ocular si precisa. Para la metahemoglobinemia, ver protocolo idem. El resto de medidas son sintomticas. 8.- DOSIS TOXICAS: Ingestas > 10 mL.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: Suelen presentarse en forma lquida y se utilizan para el prelavado de ropa en mquinas automticas. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tensioactivos aninicos (0.5%), Tensioactivos no inicos (5-30%), jabn, glicol, perfume, etc. El pH es de 6-7. Por tanto, no es custico. Pero puede contener substancias quelantes del calcio. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Producen irritacin del tubo digestivo en forma de nuseas, vmitos y diarreas. Pueden provocar hipocalcemia. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No hay analtica toxicolgica a practicar. En los enfermos sintomticos, pida glicemia, ionograma y Ca++. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta de una pequea cantidad, no es precisa la ipeca, ni el lavado ni el carbn activado. Diluir el producto con 150-250 mL de agua albuminosa o de leche. Slo si es una ingesta voluntaria, colocar una SNG y aspirar sin lavado. Tratamiento sintomtico de las nuseas, vmitos o diarreas profusas. Tratamiento sintomtico de pirosis o epigastralgia (amalgato, etc.). PRELAVADO DE ROPA PRODUCTOS PARA EL PRELAVADO DE ROPA

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1.- PRODUCTO TXICO: PTEROIS VOLITANS

Figura.- Pterois volitans. Tomada de: www.akwafoto.pl/fotoreport

2.- SINNIMOS: Pez-rojo, Pez-fuego, Pez-scrpora, Pez-escorpin, Pez-len, Pez-cebra, etc. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Este pez es natural de aguas tropicales como las australianas, asiticas y polineseas, pero en los ltimos aos forma parte de los acuarios domsticos de nuestro medio, ya que se vende en establecimiento espaoles por su vistoso aspecto y color. Tiene abundantes espinas dorsales de aspecto inofensivo, pero que inoculan veneno. Aunque se considera que pertenece a la familia de los escorpnidos, no se debe confundir con la Escrpora, un pez de aguas mediterrneas, frecuente en nuestras costas (VER ESCORPORA). 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Se desconocen 5.- MANIFESTACIONES ClNICAS: La picadura de sus espinas es dolorosa de inmediato y produce una reaccin inflamatoria que puede sobreinfectarse. 6.- ANALTICA TOXICOLGICA: Innecesaria

Sintomtico con analgsicos y antihistamnicos. Se recomienda desinfectar la herida e iniciar 7.- TRATAMIENTO: antibioticoterapia profilctica (amoxicilina-clavulnico). 8.- DOSIS TXICAS: Una picada 9.- COMENTARIOS: Dos pacientes han sido ya atendidos en Urgencias del HCP por picada de este animal. En ambos casos hubo dolor, reaccin inflamatoria y, en uno de ello, sobreinfeccin (ver figura adjunta).

Figura.- Sobreinfeccin bacteriana del dedo ndice, das despus de una picadura de Pteroins Volitans ubicado en un acuario domstico.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Fluorosilicato de magnesio (10-20%), cido fosfrico, cido fluorosiliclico, hexafluorosilicato, etc. Es uno de los productos ms txicos que hay en el mercado. Adems, es custico (pH 1-2). Cuidado porque los trminos abrillantador, pulidor o cristalizador se confunden entre s, y pueden dar lugar a una errnea catalogacin de la intoxicacin, ya que hay, por ejemplo, abrillantadores del suelo, a base de polmeros, ceras, tensioactivos, amonaco, etc., que se comportan slo como alcalis ligeros (pH < 9), mientras que otros son cidos, y pueden ser potentes quelantes inicos (del calcio y magnesio). Por todo ello, es muy importante precisar el nombre comercial del producto implicado 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Los pulidores o cristalizadores de suelos duros se comportan como un custico de tipo cido, y los pacientes que han ingerido un producto custico suelen aquejar odinofagia, disfagia, retroesternalgia y epigastralgia, y han presentado nuseas y vmitos. A la exploracin fsica, puede observarse depapilacin lingual y lesiones descamativas o escaras en los labios y cavidad orofarngea. En este caso, la endoscopia es la exploracin bsica en todo presunto causticado. Se realizar siempre que se sospeche la ingesta de un custico potente, concentrado o en gran cantidad y/o cuando se comprueben lesiones custicas orofaringeas (ver protocolo de custicos). El contacto cutaneo u ocular con un custico puede producir quemaduras en la piel y mucosas (queratoconjuntivitis), cuya gravedad depende de la concentracin y del tiempo de contacto, pero que pueden dejar como secuela cicatrices profundas y leucomas. Pero la caracterstica que confiere la gravedad a los pulidores del suelo es la capacidad quelante de calcio y magnesio que tiene el fluorosilicato, y que puede provocar una hipocalcemia o hipomagnesemia mortal entre 2 y 24 horas despus de ingerido el producto. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El producto no se analiza, pero deber realizar un seguimiento estrecho de iones, en particular del calcio y del magnesio. 7.- TRATAMIENTO: Dada la toxicidad del producto y an a pesar de su causticidad, valore la colocacin cuidadosa de una SNG y la aspiracin-lavado, tambin muy cuidadosa. A continuacin se valorar la indicacin de endoscopia en funcin de los sntomas del paciente, tipo y cantidad de producto ingerido y presencia de lesiones orofarngeas. Para valoracin de la misma, ver el apartado de custicos No se intentar nunca la neutralizacin de cidos usando bases, ni viceversa. No se administrar nunca carbn activado. En caso de contacto cutaneo u ocular, el tratamiento consiste en una irrigacin abundante, contnua y prolongada (20 min) de agua, y una posterior (nunca antes) consulta con dermatlogo y/o oftalmlogo, porque las lesiones pueden ser importantes. PULIDOR DE SUELO DURO CRISTALIZADOR DE SUELO DURO Top cristalizador plus, etc.

8.- DOSIS TOXICAS: Un sorbo es cantidad suficiente para producir la muerte. Muy poco tiempo de contacto puede generar tambin lesiones cutneas u oculares. 9.- COMENTARIOS: Han fallecido dos pacientes en el Servicio de Urgencias del HCP en relacin a la ingesta del producto comercial citado previamente. Uno de ellos fue dado de alta prematuramente y el otro hizo una PCR mientras esperaba para ser visitado.

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1.- PRODUCTO TXICO: QUMICO 2.- SINNIMOS: QUEMADURA CUTANEA POR PRODUCTO

AGRESIN QUIMICA SOBRE LA PIEL QUEMADURA QUIMICA CUTNEA CAUSTICACION CUTNEA POR PRODUCTO QUMICO ACIDOS, BASES, OXIDANTES Y OTROS AGENTES CORROSIVOS

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

Suelen ser poco especficas respecto al agente responsable y van desde un simple eritema doloroso a quemaduras profundas Algunos txicos, como el cido fluorhdrico, pueden absorberse a travs de la piel y dar lugar a intoxicaciones sistmicas potencialmente mortales. Quemaduras extensas comportan una importante prdida de fluidos que puede conducir a la hipovolemia. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No es precisa en la inmensa mayora de los casos. En los intoxicados por fluorhdrico, ser necesario controlar el Ca++ y el Mg++. 6.- TRATAMIENTO: SIEMPRE: Lavado abundante, inmediato y prolongado (mnimo 15 minutos), con agua fra. Si la superficie de contacto es extensa, no dudar en hacerlo bajo la ducha. En este caso, el paciente se desnudar (o ser desnudado) completamente bajo la ducha (no antes). Si hay afectacin ocular, obligar a parpadear bajo el chorro contnuo de agua. El personal sanitario se proteger, sobre todo, con guantes gruesos. Utilizar siempre agua fra (ya que van a producirse reacciones exotrmicas). Sacar anillos, relojes, cadenas y brazaletes. Tratar a continuacin como una quemadura trmica. Consulta con el Oftalmlogo, si precisa No usar agua templada ni caliente. No intentar ningn tipo de neutralizacin qumica sobre la piel. No retrasar el lavado.

NUNCA:

ADEMS: ACIDO FLUORHIDRICO: Es el que produce lesiones ms graves, no slo porque es muy corrosivo, sino porque atrae iones de calcio y magnesio que pueden generar una diselectrolitemia mortal. Si la quemadura es relativamente pequea y de 2 o 3er grado, infiltrar el rea afectada con 05 ml de una solucin de gluconato clcico al 10%, por cada cm2 de superficie cutanea afectada. Si la quemadura es superficial pero extensa, aplicar sobre la piel el gel de gluconato clcico que hay en el Botiqun de Antdotos de la 2 planta de Urgencias. Solicitar calcio y magnesio inico, y corregir en caso necesario. Ingreso para mantener una monitorizacin ECG durante 24 horas. Los vapores de fluorhdrico son muy irritantes para la va respiratoria y podra aparecer un edema de glotis o de pulmn. A los 23 das pueden aparecer necrosis oseas en huesos subyacentes (control radiolgico). ASFALTO: El problema es que probablemente ha contactado con la piel estando a muy alta temperatura y adems, se adhiere. Es importante el lavado con agua muy fra, pero no hay que intentar desengancharlo. Aplicar finalmente un apsito muy graso (vaselina) NITRATO DE PLATA: Medidas convencionales, seguidas de una exresis. SALPICADURAS DE CAL VIVA (xido de calcio): Retirar las partculas adheridas a la piel con ayuda de unas gasas, cepillo, etc. y a continuacin lavado muy abundante y prolongado con agua. FINALMENTE: Las quemaduras graves se derivarn sin demora a la Unidad de Quemados del Valle de Hebrn, una vez realizada la primera cura y garantizada la estabilidad del paciente.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: QUEMADURA OCULAR POR PRODUCTO QUMICO AGRESION QUMICA SOBRE EL OJO QUEMADUA QUIMICA OCULAR CAUSTICACION OCULAR POR PRODUCTOS QUIMICOS ACIDOS, BASES Y OTROS AGENTES POTENCIALMENTE CORROSIVOS

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS:

4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Desde un simple edema corneal o conjuntival a quemaduras profundas. Los pacientes pueden aquejar visin borrosa, lagrimeo, dolor, blfaroespasmo, cornea con aspecto de vidrio deslustrado, hiperemia conjuntival y posibilidad, sobre todo con las bases fuertes, de lesiones intraoculares. En caso de contacto cutneo, ver el protocolo de Quemaduras cutneas por productos qumicos. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en la inmensa mayora de los casos. 6.- TRATAMIENTO: Lavado abundante, inmediato y prolongado (mnimo 30 minutos), con agua fra o tbia. No intentar ningn tipo de neutralizacin qumica, ya que provocara reacciones exotrmicas que agravaran las lesiones. Eliminar las partculas slidas que pueda haber en el saco conjuntival con ayuda de una gasa o algodn 7.- COMENTARIOS: Consultar con el oftalmlogo de guardia una vez se haya realizado la descontaminacin.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La acetona puede absorberse por inhalacin, ingesta y percutneamente, pudiendo producir una depresin del SNC en forma inicialmente de un estado de embriaguez con ataxia, que podra progresar al estupor-obnubilacin y coma. Puede tambin generar hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. En caso de grandes ingesta se ha descrito una afectacin heptica y renal. El contacto con piel y mucosas es irritante, y si es intenso y prolongado puede llegar a producir causticacin. 4.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. Practique cetonemia y cetonuria como ndice de absorcin de acetona. 5.- TRATAMIENTO: Lavado prolongado de la piel y ojos con agua, en caso necesario. En caso de una pequea ingesta, si hace menos de una hora, diluir con agua albuminosa. Observar durante 3-4 horas. Dar protectores gstruicos. Si se trata de una gran ingesta (> 1 mL/Kg), valorar la posible irritacin-causticacin. Intentar realizar una aspiracin-lavado gstrico. Dar protectores de la mucosa gstrica. Observacin mnima de 24-48 horas, con control neurolgico, heptico y renal. QUITAESMALTES DE UAS Acetona (50-90%), etanol, metanol, propilenglicol y otros disolventes.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: En caso de ingesta, sntomas de irritacin gastrointestinal, No es un producto custico. En general, es ms grave la broncoaspiracin (neumona lipoidea) que la ingestin. Grandes ingestas podran producir hipotensin, depresin del SNC, hepato y nefrotoxicidad. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, la atencin prioritaria debe hacerse hacia las posibles repercusiones sobre el aparato respiratorio. Si las hubiese, el tratamiento es sintomtico. En caso de inhalacin, la atencin prioritaria es hacia el SNC y el miocardio. Si hubiese alteraciones, el tratamiento es tambin sintomtico, ya que no hay antdotos. Si ha habido contaminacin cutnea, sacar toda la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. En caso de ingesta, LA IPECA ESTA CONTRAINDICADA. Slo ingestas superiores a 1 mL/Kg y recientes (menos de 2 horas), son tributarias de la colocacin de una sonda nasogstrica y de aspiracin simple, sin lavado, seguidas de una nica dosis de carbn activado. Si el paciente estuviese en coma, debiera intubarse previamente. Adems, el paciente puede recibir anticidos en caso de pirosis, etc. En ningn caso est justificada la diuresis forzada ni las tcnicas de depuracin renal o artificial. Las ingestas deliberadas deben quedar en obervacin durante 24 horas. QUITAMANCHAS PARA TEJIDOS LIMPIADORES QUITAMANCHAS PARA TEJIDOS K2R, Bio shout quitamanchas aerosol, Cebraln, Unspot, etc. Hidrocarburos, alcohol isoproplico, etc.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Este protocolo est dedicado a los pacientes que acuden o son remitidos a Urgencias con el diagnstico de ingesta de un "raticida" y se ignora por completo su composicin. En Espaa, la mayora de raticidas (95%) son de tipo cumarnico, es decir, son anticoagulantes y su toxicidad equivale a si el enfermo hubiese hecho una sobredosis de SintromR. En este caso, Ver RATICIDAD-ANTICOAGULANTE. Una minora (<5%) de raticidas son compuestos de fsforo, y ms concretamente de fosfuro de zinc. En este caso, Ver FOSFORO. Finalmente, es posible atender tambin intoxicados por arsnico, bario, flor, estricnina o talio, entre otros. En este caso, Ver ARSENICO, ESTRICNINA, TALIO, etc. Si finalmente no consigue aclararse el tipo de raticida, prosiga con este. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Dependen logicamente del tipo de raticida: Los anticoagulantes practicamente no producen sntomas. Pero el enfermo desarrollar a las 24-48 horas una hipocoagulabilidad por deficit de los factores de coagulacin que dependen de la vitamina K (descenso del tiempo de protrombina), y que a partir de las 48-72 horas podra manifestarse por una ditesis hemorrgica. Los compuestos a base de fsforo, pueden producir sntomas digestivos en forma de nuseas, vmitos y diarreas. A partir de las 24 horas pueden aparecer manifestaciones de hepatotoxicidad (aumento de transaminasas), que pueden evolucionar hacia una hepatitis txica grave, incluso potencialmente mortal. Los compuestos arsenicales van a generar una gastroenterocolitis coleriforme como manifestacin inicial ms caracterstica, siendo la polineuritis un sndrome tardo (inicio a los 5-10 das post-ingesta). Los compuestos a base de estricnina producen al cabo de una hora un sndrome convulsivo, de predominio tnico, con conservacin de la conciencia, y que puede llevar a una insuficiencia respiratoria severa, potencialmente mortal por asfixia en muy breve plazo. Los derivados del talio, bsicamente el sulfato de talio, producen manifestaciones digestivas en forma de nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal. A las 24-48 horas aparecen algias en las extremidades, sobre todo las inferiores, y posteriormente signos de polineuropata. Al cabo de una semana, se inicia una alopecia que es la clave diagnstica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Si no se tiene una orientacin del tipo de raticida, no procede ningn "screening" toxicolgico. Por razones de frecuencia, es el tiempo de protrombina (por los anticoagulantes) y la biologa heptica (por el fsforo), las nicas exploraciones que se solicitan habitualmente. El cuadro clnico descrito previamente le deber hacer decidir si ha de pedir anlisis especfico de metales (arsnico, talio, etc.). 7.- TRATAMIENTO: Si no se tiene una orientacin del tipo de raticida, y hace menos de 2 horas de la ingesta, practique un vaciado gstrico y administre a continuacin una nica dosis de carbn activado (25 g). Solicite una analtica heptica y un tiempo de protrombina. Administre una nica dosis de vitamina K (2 amp de KonakionR, en 100 de suero fisiolgico, por va iv). RATICIDA RODENTICIDA

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Mantenga una observacin de 24 horas desde la ingesta, repita la protrombina y la biologa heptica, administre una 2 dosis de vitamina K, y si el enfermo est asintomtico puede enviarlo a domicilio con control ambulatorio obligado en el Dispensario de Toxicologa Clnica. Si el enfermo est sintomtico pasadas 24 horas, probablemente ha ingerido fsforo o sales de talio. Est atento a la posible presentacin de trastornos hepticos, renales o de neuropata perifrica. Ingrese al paciente para continuar la observacin. A excepcin de los anticoagulantes, cuyo antdoto natural es la vitamina K, y del arsnico, el resto de rodenticidas no tienen antdoto, por lo que el tratamiento se basa en disminuir la absorcin y medidas sintomticas. De los rodenticidas anticoagulantes los hay con semivida de eliminacin muy larga (de varias semanas!), que podran necesitar tratamiento con vitamina K oral por tiempo prolongado; de ah la importancia de recomendar siempre un control ambulatorio, cuando no hay certeza sobre el tipo de producto ingerido. 8.- DOSIS TOXICAS: Imprecisables dado el desconocimiento del txico implicado. 9.- COMENTARIOS: Remita siempre estos pacientes a la Consulta Externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: RATICIDA-ANTICOAGULANTE RODENTICIDA-ANTICOAGULANTE

De vida media corta o media: warfarina, cumacloro, cumafeno, cumeno, zoocumarn, hidroxicumarn, etc. De vida media larga: bradifacoum, bromadiolona, clorofacinona, cumatetratilo, difacinona, difenacoum, difetialona, flocoumafen, pindona, valona, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Este protocolo est dedicado a los pacientes que acuden o son remitidos a Urgencias con el diagnstico de ingesta de un raticidaanticoagulante, pero tenga cuidado porque hay muchos otros tipos de raticidas de otras familias qumicas que son mucho ms peligrosos. Afortunadamente, en Espaa, la mayora de raticidas (95%) son de tipo cumarnico, es decir, son anticoagulantes y su toxicidad equivale a si el enfermo hubiese hecho una sobredosis de SintromR. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Los anticoagulantes practicamente no producen sntomas. Pero el enfermo desarrollar a las 24-48 horas una hipocoagulabilidad por deficit de los factores de coagulacin que dependen de la vitamina K (descenso del tiempo de protrombina), y que a partir de las 48-72 horas podra manifestarse por una ditesis hemorrgica. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Este tipo de raticida no se identifica en nuestro Hospital, y el seguimiento analtica es indirecto, a travs del tiempo de protrombina. Recuerde que an en intoxicaciones graves, el TP va a tardar 24 horas o ms en descender, y que por tanto un TP normal al ingreso no excluye el diagnstico. 7.- TRATAMIENTO: Si hace menos de 2 horas de la ingesta, practique un vaciado gstrico y administre a continuacin una nica dosis de carbn activado (25 g). Solicite un tiempo de protrombina. Administre una nica dosis de vitamina K (2 amp de KonakionR, en 100 mL de suero fisiolgico, va iv). Mantenga una observacin de 12 horas desde la ingesta, repita la protrombina, y si el enfermo est asintomtico puede enviarlo a domicilio con control ambulatorio obligado en el Dispensario de Toxicologa Clnica. De los rodenticidas anticoagulantes los hay con semivida de eliminacin muy larga (de varias semanas!), que podran necesitar tratamiento con vitamina K oral por tiempo prolongado (25 gotas/da de Konakion por va oral. 8.- DOSIS TOXICAS: Dificilmente precisables 9.- COMENTARIOS: Remita el paciente a la Consulta Externa de Medicina Interna o de Toxicologa Clnica

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Pueden variar segn el nombre comercial. La mayora, como el Autn, contienen Dietiltoluamida (DEET). En otros productos puede ser Etilhexanediol, Indalona, Dimetilftalato, Dicarximida, Furaldehdo, Isocincomeronato, Dietilfenilacetamida, etc. Como disolventes pueden llevar alcohol etlico o alcohol isoproplico. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La toxicidad es similar para todos estos compuestos y es predominantemente de tipo neurolgico: encefalopata, convulsiones, hipertona y coma, tanto por ingesta oral como por aplicacin cutnea excesiva y reiterada. Es irritante para las mucosas ocular o bucal, pero no custico. Puede haber otras manifestaciones sistmicas pero de menor envergadura (hipotensin, bradicardia, vmitos, hepatitis, etc. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza 6.- TRATAMIENTO: Como hay un riesgo de convulsiones, en caso de ingesta no puede darse ipeca. Puede hacerse un lavado gstrico y/o administrar 25 g de cabn activado. Lavado cutneo con agua y jabn si es sta la va de exposicin. 7.- DOSIS TOXICAS: Ingesta de unos 25 mL. Ms de 50 mL podra ser mortal. REPELENTE DE INSECTOS Autn

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Varan con las marcas comerciales. Algunos contienen hidroquinona y sulfuro de dixido de dietanolamina. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Suelen ser productos irritantes por lo que, tras la ingesta, los pacientes aquejan malestar retroesternal y epigstrico con nuseas y vmitos. No suelen ser custicos. Excepcionalmente se han descrito alteraciones neurolgicas, respiratorias, hepticas y renales, as como hipotensin arterial y metahemoglobinemia (esta ltima se caracteriza por el aspecto ciantico del paciente con pO2 normal). El contacto ocular o la inhalacin de vapores es tambin irritante. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Colocar una sonda nasogstrica y realizar un lavado gstrico. Administrar a continuacin una dosis de carbn activado (25 g). En caso de signos de irritacin digestiva, pueden darse alcalinos y/o inhibidores de la secrecin. En caso de metahemglobinemia, puede darse azul de metileno (ver metahemoglobinemia). El resto de medidas son sintomticas. 6.- DOSIS TXICAS: La dosis txica es de 1 g. La potencialmente mortal es > 3 g. REVELADOR DE FOTOGRAFA TMAX Kodak, etc

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: RICINO Ricinus communis Ric

Figura.lyon1.fr/cours/botanique 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

Ricinus

communis.

Modificada

de:

http://ispb.univ-

Arbusto de hoja palmeada, que produce un fruto generalmente espinoso que contiene unas caractersticas semillas pardo- moteadas, muy llamativas, del tamao de una juda, y de las que se obtiene el conocido aceite purgante. Su principal alcaloide, la ricina, es un potente inhibidor de la sntesis proteca. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Su ingesta puede producir vmitos, dolores abdominales y diarrea coleriforme, pudindose aadir posteriormente convulsiones, hipertermia, citolisis heptica, hemlisis e insuficiencia renal secundaria. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: 6.- TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en un vaciado gstrico precoz, la administracin de carbn activado, reposicin hidro-electroltica, alcalinizacin de la orina si hay hemlisis y medidas sintomticas. 7.- DOSIS TOXICAS: La masticacin e ingesta de unas 3 semillas en el nio, y de unas 10 en el adulto, pueden provocar la muerte. 8.- COMENTARIOS: La ingesta de las semillas con la cutcula intacta, no es txica. En los otros casos, tratar y observar al menos 48 horas. Los alcaloides no se determinan en nuestro Hospital.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un beta-agonista que produce intoxicaciones relativamente poco grave, con signos y sntomas parecidos a los efectos secundarios habituales de esta medicacin. Lo ms frecuente es observar agitacin, temblores, cefalea, vrtigos e insomnio. Tambin palpitaciones, taquicardia y arritmias, as como nuseas y vmitos. Se han descrito hiper e hipoglicemias, hipopotasemias y hiper e hipotensin arterial. No es un frmaco teratgeno. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: Vaciado gstrico y carbn activado, segn criterios generales. El propranolol puede usarse para los temblores y las palpitaciones, pero su utilizacin ha de ser juiciosa en los asmticos. No hay antdoto. 8.- DOSIS TXICAS: 0.4 mg/Kg en nios de 2-6 aos, 8 mg en nios de 6 a 14 aos, 32 mg en adultos SALBUTAMOL ALBUTEROL Ventoln, Buto-asma, Ventadur Salbutamol

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: La informacin aqu referida es para los CHAMPUS ANTICASPA a base de selenio. Estos champus pueden contener un 1% de sulfuro de selenio como ingrediente activo, y muchas otras substancias atxicas (lanolina, etc). 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La ingesta accidental es la causa mas frecuente de consulta. Es una intoxicacin siempre leve, porque el sulfuro de selenio se absorbe muy mal. Los signos y sntomas son slo digestivos: nuseas, vmitos y diarreas. No hay riesgo de causticacin digestiva. El contacto ocular es irritante, pero no hay riesgo de causticacin. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Innecesaria 6.- TRATAMIENTO: Administrar una dosis de carbn activado (25 g). Slo si se trata de una ingesta voluntaria y/o masiva, hay que plantearse un vaciado gstrico. En este caso, introducir una SNG y aspirar SIN LAVADO. Aada una dosis de carbn activado (25 g). En caso de contacto ocular, lavado con agua abundante. 7.- DOSIS TOXICAS: No precisables. 8.- COMENTARIOS: En el comercio hay muchos preparados diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. SELENIO BIOSELENIO Selenio

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Este sndrome se debe a un condimento (glutamato monosdico) que se aade a la comida chimna y para el que un 1-2% de la poblacin es hipersensible. Los sntomas son casi inmediatos y consisten en nuseas, vmitos, cefalea, opresin en las sienes, tirantez malar, dolor torcico opresivo, rubefaccin de cara, cuello y trax, sensacin de calor, escalofros y ocasionalmente broncoespasmo. Los sntomas se inician al acabar la comida o poco despus y duran 4-6 horas. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: Sntomtico. El cuadro es autolimitado a pocas horas. Nunca se ha descrito mortalidad. Los pacientes consultan con el txico ya absorbido, por lo que no proceden medidas de descontaminacin. La opresin torcica obliga a realizar siempre ECG, troponinas y CK. 7.- DOSIS TOXICAS: Ms de 1 g. SNDROME DEL RESTAURANTE CHINO ENFERMEDAD DE KWOK Glutamato monosodico

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Sucede cuando se toman grandes cantidades de wasabi: Vasodilatacin, hipotensin, sudoracin, palidez e inestabilidad. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Sintomtico. SNDROME DEL RESTAURANTE JAPONS Wasabi Wasabi

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1.- PRODUCTO TOXICO: SINDROME SEROTONINICO SINDROME SEROTONINERGICO SEROTONINA 5-HIDROXITRIPTAMINA 5-HT

2.- SINONIMOS:

3.- NOMBRES COMERCIALES: La serotonina no est comercializada como tal. Es un neurotransmisor sintetizado a partir del triptfano alimentario, y que ser degradado por la monoamino-oxidasa, 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: SEROTONINA

Y todos los medicamentos que contienen como principios activos a: precursores de la sntesis de serotonina (como el triptfano), o que inhiben la recaptacin de la serotonina (IRS) como el somatropn o los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina, etc), o que inhiben la monoamino-oxidasa (fenelzina, etc), o asociaciones farmacolgicas que conducen a un acmulo de serotonina: IMAO + tricclicos, IMAO + IRS, triptfano + IMAO, triptfano + IRS, triptfano + tricclicos, bromocriptina + levodopa/carbidopa, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Son un conjunto de signos y sntomas que aparecen por acmulo de serotonina en el SNC. El sndrome se define por la presencia de al menos 3 de estas manifestaciones: Alteraciones mentales (confusin, mana, agitacin, trastornos de la conducta) Sudoracin Flash facial Temblores, Escalofros Incoordinacin Mioclonias Hiperreflexia Diarrea Fiebre.

Las manifestaciones leves pueden consistir en temblor, confusin e incoordinacin con nistagmus y midriasis; las moderadas en inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin a la marcha, sialorrea y diaforesis, y las graves en castaeo de dientes, rigidez muscular (en particular mandibular y de nuca), fiebre, mioclonias y diarreas. No tiene porqu haber hipertensin arterial ni rabdomilisis. Los enfermos pueden llegar al coma convulsivo. En la experiencia del HCP, la midriasis, las crisis de sudoracin, el flash facial y los temblores son los hechos ms llamativos. Puede confundirse con un sndrome maligno por neurolpticos (pero en el SMN hay ms fiebre, ms rigidez, ms rabdomilisis y ms estupor de conciencia), con un sndrome anticolinrgico (pero en el SAC nunca hay sudoracin) y con un sndrome simpticomimtico (pero en el SSM hay ms taquicardia e hipertensin arterial). Excepcionalmente, el sndrome puede acompaarse de afectacin hepatocelular, insuficiencia renal, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria, hipotensin y trastornos electrocardiogrficos. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No disponible en el HCP. El diagnstico de este sndrome es clnico. 7.- TRATAMIENTO: Tome las constantes clnicas del paciente y proceda sintomticamente en caso necesario. Practique un ECG y deje al paciente monitorizado mientras prosigue la exploracin y observacin.

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En caso de intoxicacin aguda y tiempo corto transcurrido desde la ingesta, vaciado gstrico segn algoritmo general. El carbn activado es una alternativa y/o complemento al vaciado gstrico: 25 g de carbn en dosis nica. Si ha realizado un lavado, antes de retirar la sonda introduzca el carbn a la misma dosis. Como tratamiento sntomtico se usan benzodiacepinas como sedante y relajanta muscular, biperideno como anti-extrapiramidal y refrigeracin externa si hipertermia. En teora hay un tratamiento especfico, que son los bloqueantes de la serotonina, como la ciproheptadina (8 mg por v.o. o sng, que se pueden repetir a las 2 horas) o la clorpromazina (25-50 mg i.v. lento, o 50-100 mg por v.o. o sng), pero su eficacia prctica no ha sido demostrada. Tambin ha sido ensayada la metisergida, sin resultados concluyentes. Las tcnicas de depuracin renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, etc) son ineficaces. 8.- DOSIS TOXICAS: Variables segn el principio activo. 9.- COMENTARIOS: Una mujer de 45 aos ingres en el rea de Reanimacin de nuestro Hospital, procedente del CAP de Psiquiatra, por cuadro "convulsivo" resistente al clonazepam, e iniciado a los 10 minutos de iniciar una perfusin iv de clorimipramina por una depresin resistente. La paciente haba estado en tratamiento con IMAO (nardelzine) hasta haca una semana y continuaba tratamiento con triptfano. En Urgencias se objetiv una paciente obesa, agitada, con bajo nivel de conciencia y respuesta verbal monosilbica, que obedeca rdenes correctamente, hipertnica, con trismus y fijacin de mirada intermitentes, con movimientos clnicos y en ocasiones distnicos de las 4 extremidades, midritica, con enrojecimiento y sudoracin facial. Temp 36'7C, TA 120/70 mmHg, FC 95 x min. Equilibrio sin acidosis metablica. Hemograma y bioqumica normal. CPK normal. ECG sin alteraciones significativas. EEG sin actividad epileptiforme. Se administran bolus repetidos de clonazepam con escasa respuesta. Se administran 2 bolus de akinetn con nula respuesta. El episodio cedi espontneamente al cabo de unas 3 horas, sin secuelas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: En Catalua hay dos grandes tipos de reptiles, las culebras (en principio, no venenosas) y las vboras o escurons (venenosas). En los ltimos aos se ha asistido a una proliferacin de terrarios domsticos con serpientes exticas muy venenosas, como las serpientes de cascabel. Al producirse la mordedura, la serpiente venenosa puede, pero no siempre, inyectar veneneno que contiene diversos enzimas y substancias proticas activas responsables del cuadro clnico. Tras la mordedura, la identificacin exacta de la serpiente cuyo habitat natural es Catalua (Vipera aspis, Vipera berus, Vipera latasti, Culebra de Montpellier, etc), NO TIENE INTERES PRACTICO puesto que la conducta no depende de la especie sino del cuadro clnico. Para las serpientes de importacin, esta identificacin es ms importante al haber antdotos especficos. SERPIENTES REPTILES

Figura.- Cabeza triangular caracterstica de una Vipera aspis. Vista superior. Tomada de: www.naturimage.com/R-712

Figura.- Cabeza de Vipera aspis, con la caracterstica pupila vertical. Vista lateral. Tomada de: www.naturimage.com/R-712

.- Figura. Vista superior de una Vipera aspis, con su dibujo caracterstico en zig-zag. Tomada de: www.naturimage.com/R-712era
5.- MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO:

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En Urgencias se consulta con mayor frecuencia, tras una mordedura de serpiente, durante un fin de semana de mayo a septiembre o en cualquier da del verano. Ud sabr que la serpiente NO ha inyectado veneno si NO observa una solucin de continuidad en la piel y, sobre todo, si NO HAY signos inflamatorios en la zona de la picadura. En este caso, el paciente no aquejar, prcticamente, dolor espontneo ni a la movilizacin. Si la serpiente no ha inyectado veneno, se trata probablemente de una culebra. Ud sabr que la serpiente SI ha inyectado veneno si dentro de los 60 minutos que siguen a la mordedura ya se detectan signos inflamatorios (edema), resultando la palpacin y la movilizacin muy dolorosas. En este caso suele tratarse de una vbora. La actuacin se describe a continuacin. 5.1 Serpiente que ha inyectado veneno En general son vboras las responsables de estos episodios, siendo la Vipera aspis, la Vipera berus y la Vipera latasti, las tres especies ms habituales en Catalua. Slo hay dos culebras venenosas en Catalua. Por un lado la culebra bastarda o de culebra de Montpellier (Malpolon monspessulanus), que es la serpiente de mayor tamao que puede encontrarse en Espaa. Durante mucho tiempo se la consider no venenosa pero lo cierto es que inocula un veneno que produce parestesias e hipostesia en la extremidad afecta, un edema relativamente poco doloroso en la extremidad afecta y, slo en casos graves, ptosis palpebral, disfagia y disnea. Por otro lado se encuentra la culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus), pero su veneno es muy poco activo. El cuadro clnico es inicialmente local y consiste en la rpida formacin de un edema eritematoso, que ir progresando hacia la raz de la extremidad en las prximas 24 horas, y un rea de equmosis rodeando los puntos de inoculacin, que tambin tiende a progresar en direccin proximal y que, en los casos graves, puede evolucionar hacia la flictena y la necrosis. Estas lesiones son dolorosas y muy hipersensibles a la palpacin o a la movilizacin articular. Puede aparecer en poco tiempo un cordn linftico ascendente y/o ms tardiamente una trombroflebitis, y se palpan siempre adenopatas regionales dolorosas. Hay una impotencia funcional marcada en la extremidad afecta. En los casos graves, los signos inflamatorios desbordan la extremidad. Con muchsima menor frecuencia se observan manifestaciones generales en forma de nuseas, vmitos, mialgias, astenia profunda, hipertensin, mareos y, en casos excepcionales, hipotensin, shock, rabdomilisis, convulsiones, trastornos respiratorios, coagulacin intravascular diseminada, hemlisis y fracaso renal agudo, habindose producido muy pocos casos mortales en nuestro medio. A efectos pronsticos y terapeticos, las mordeduras pueden clasificarse en cuatro grados: 0 = Ausencia de reaccin local (probable mordedura de una culebra). I = Edema local muy moderado, con ausencia de manifestaciones generales.

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Figura.- Edema con signos flogticos que afectan predominantemente al dedo ndice de la mano derecha, a las pocas horas de una mordedura de una vbora no identificada (Lesin de grado I)

II = Reaccin local muy marcada que afecta a toda la extremidad (edema, equmosis, linfangitis/trombloflebitis, adenopatas), sin manifestaciones sistmicas. III = Reaccin local que desborda la extremidad, con graves manifestaciones generales: rabdomilisis, CID, fracaso renal agudo, trastornos neurolgicos o insuficiencia respiratoria.

Figura.- Necrosis en la vecindad de una mordedura de Vipera latastei, que curs con oligoanuria y coagulopata (lesin de grado III). Imagen cortesa del Dr. Benjamn Climent En todos los casos se proceder a la desinfeccin de la herida, se removern los cuerpos extraos, se revisar la inmunidad antitetnica, se aplicar fro local moderado durante las primeras horas, se inmovilizar la extremidad en una posicin funcional y que facilite el drenaje si hubiesen signos inflamatorios (ver Figura).

Figura.- Mordedura de vbora en la mano derecha con edema local. Se coloca la parte distal de la extremidad superior derecha de modo que se facilite el drenaje. Se iniciar una antibiticoterapia de amplio espectro (amoxicilina + clavulnico) y se mantendr al enfermo en reposo. El torniquete esta contraindicado. El dolor, el prurito y los signos inflamatorios se combatirn con analgesia no saliclica (paracetamol + codena) y antihistamnicos (dexclorfeniramina). Los corticoides son ineficaces y slo se administrarn si se indica el suero antiofdico. La presencia de una tromboflebitis podra justificar una heparinizacin muy cuidadosa. Cualquier mordedura de serpiente con inoculacin de veneno debe permanecer en observacin durante un mnimo de 12-24 horas para conocer la posible progresin de la enfermedad. Las lesiones de grado II-III precisan un control clnico, hematolgico, de la coagulacin y de la funcin renal, y en algunos casos una terapetica con suero antiofdico. Este es un suero heterlogo, por lo que puede presentarse una reaccin inmunolgica inmediata o tarda, por lo que su uso debe estar justificado y acorde con los siguientes criterios: * El suero no es una terapetica para los signos y sntomas locales, y por tanto no se aplica nunca en las lesiones tipo 0 o I, y slo en algunas de las de tipo II. * El suero es la terapetica de los signos y sntomas sistmicos (hipotensin, shock, CID, fracaso renal, etc). * El suero puede tambin indicarse cuando la magnitud o la velocidad e intensidad de progresin de los signos y sntomas locales en una lesin de grado II, hagan preveer el desarrollo de signos generales.

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* Si no ve clara la indicacin del suero, localcenos para una decisin conjunta. En nuestro Hospital el suero disponible es polivalente (Instituto Pasteur) y se presenta en viales de 5 ml. Como se trata de un suero heterlogo, es conveniente realizar un test cutneo de hipersensibilidad mediante la administracin de 0'1 ml por va s/c en una extremidad sana y otros 0'25 ml a los 15 minutos; si a los 15 minutos el test es negativo, el resto de la dosis se disuelve (para un adulto) en 500 ml de suero fisiolgico a pasar por va iv en 4 horas. En los casos graves pueden repetirse otros 5 ml a las 8 horas, y an ms dosis en casos particularmente graves (excepcional en nuestro medio). La dosis de suero no depende del peso del paciente. Si el paciente presenta un test cutneo positivo, debe valorarse el riesgo/beneficio que supone la administracin del suero. En cualquier caso, si se indica la sueroterapia se administrarn tambin corticoides (1 mg/Kg/da, a dosis decrecientes, durante 15 das) para prevenir la enfermedad del suero. En agosto del 2.002 hay serias dificultades para obtener este suero; a corto plazo, se espera disponer de uno ms purificado y comercializado tambin por Pasteur. Los pacientes con lesiones grado 0, pueden ser dados de alta tras una observacin de 6 horas post mordedura. Los de grado I, precisan una observacin de 24 horas. Los de grado II-III, han de permanecer hospitalizados durante varios das, hasta que se objetivan signos manifiestos de mejora, aunque las molestias puede persistir varias semanas. 5.2 Serpiente que no ha inyectado veneno: En general son culebras. El tratamiento de la mordedura no venenosa es la desinfeccin tpica, revisin de vacunacin antitetnica y profilaxis antibitica con amoxicilina + clavulnico. Mantenga no obstante al paciente unas horas en observacin si la mordedura ha sido muy reciente (< 4 horas). Nunca esta justificado el suero antiofdico. 3 Serpientes exoticas: Es un problema cada vez ms frecuente por culpa de ciertos modismos que afectan a personas con trastornos de la personalidad. Las hay muy venenosas, incluso mortales. La actuacin depende, como siempre, de si ha inyectado o no veneno (ver, pues, el apartado anterior). En el Servicio de Farmacia de nuestro Hospital se dispone de un stock de sueros especficos contra las siguientes especies y orgenes: INDIA: CENTROAFRICA: Cobra (Naja naja), Bungarus ruselli, Vbora de Russell, Echis carinatus Bitis gabonica, Bitis lachesis, Bitis nasicomis, Dendroaspis viridis, Dendroaspis polylepis Hemachatus haemachatus, Naja haje, Naja melanoleuca, Naja nigricollis Crotlidos (Crotalus atrox o cascabel, etc)

AMERICA:

Para otras especies, es posible que en el Parque Zoolgico de Barcelona o a travs del Instituto Nacional de Toxicologa de Madrid, se pudiera encontrar el antdoto. En general, los criterios clnico-analticos para indicar estos sueros son los mismos que los referidos al hablar de las vboras de nuestro pas. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El veneno de serpientes no se puede identificar analticamente. 7.- TRATAMIENTO: Especificado paralelamente a las manifestaciones clnicas

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1.- PRODUCTO TOXICO: SETAS CON PERIODO DE INCUBACION CORTO 2.- SINONIMOS: Este captulo se refiere a las intoxicaciones por setas en las que la sintomatologa aparece de forma precoz, por definicin antes de las 6 horas. En general son cuadros gastroenterocolticos leves y autolimitados, pero no siempre. Las diversas posibilidades etiolgicas se han agrupado por grandes sndromes 3.-ESPECIES RESPONSABLES: Amanita citrina Amanita muscaria (reig bord) Amanita pantherina (pixac) Clitocybe dealbata Clitocybe phyllophila Coprinus atramentarius (bolet de famer) Entoloma lividum (fals carlet livid) Helvella lacunosa (orella de gat negra) Inocybe patouillardii Inocybe fastigiata Inocybe tricolor Omphalotus olearius (grgola dolivera, que se confunde con cantarelos o rebozuelos) Psilocybe mexicana Romaria formosa (peu de rata bord) Sarcosphaera crassa (cassoleta blava) Tricholoma pardinum (fredolic metzinos) y un largusimo etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Dependen de cada especie 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO: Se agrupan aqu aquellas setas en las que la sintomatologa aparece entre unos 30 minutos y 3 horas despus de la ingesta de la seta, aunque a veces puede tardar un poco ms, pero nunca ms de 6 horas, durando los sntomas de 1 a 4 das. Habitualmente son intoxicaciones menos graves que las de perodo de incubacin largo (ver idem) y, en general, no tienen tratamiento especfico (slo rehidratar, antidiarrico, etc.). El diagnstico diferencial ms frecuente se plantea con las toxi-infecciones alimentarias y con la ingesta o coingesta de setas con perodo de incubacin largo. Se clasifican en funcin de la sintomatologa predominante: A) SINDROME GASTROINTESTINAL PURO: Es la causa ms frecuente de que est ahora leyendo este protocolo. Puede ser producido por mltiples especies (Entolomas, Lactarius, Tricholomas, etc) que contienen substancias irritantes para el tubo digestivo, pero que no se absorben. La especie Tricholoma pardinum (fals fredolic o fredolic metzinos) es particularmente frecuente porque se confunde con el "fredolic".

Figura.- Tricholoma pardinum. Modificada de: space.tin.it/associazioni/ agiaon/ Entre 30 minutos y 3 horas despus de la ingesta aparecen VMITOS como primera sintomatologa; posteriormente, dolor abdominal y diarreas. En la mayor parte de los casos, el cuadro cede espontneamente en 12-48 horas. Algunos pacientes, sobre todo nios o ancianos, pueden desarrollar signos leves de deshidratacin.

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El tratamiento es sintomtico (antiemticos, loperamida, etc.). Las prdidas hidroelectrolticas pueden haber sido muy importantes y debern reponerse con Sueroral o hidratacin parenteral. B) SINDROME MICOATROPINICO: Es un sndrome de tipo anticolinrgico, producido por diversas especies: Amanita muscaria, Amanita pantherina, etc.

Figura.- Ejemplares de Amanita muscaria. Modificada de:

www.peterstiles.com/general-editorial Entre 30 minutos y 3 horas despus de la ingesta aparecen nuseas, dolores abdominales y signos anticolinrgicos: agitacin, confusin, delirio, alucinaciones, midriasis y taquicardia. No hay diarreas. El cuadro cede espontneamente en pocas horas. Si los signos anticolinrgicos son muy manifiestos (delirio, alucinaciones, etc.), puede utilizarse fisostigmina (1 mg/iv/muy lento y bajo monitorizacin de ECG, que puede repetirse cada 5 minutos en caso necesario, mientras no aparezca bradicardia ni bloqueos de conduccin). No siempre hay una buena respuesta a la fisostigmina, por lo que puede ser preciso sedar al paciente con benzodiacepinas. C) SINDROME MUSCARINICO: Es un cuadro clnico de tipo parasimpticoltico producido por diversas especies que contienen muscarina: Clitocybes, Inocybes (Inocybes fastigiata), etc.

Figura.- Inocybes fastigiata. Tomada de: http://www.egora.fr/ToxIn/protocol/champign/chpgmono/inofas0.htm

Entre 15 minutos y 2 horas despus de la ingesta aparecen sensacin nauseosa, sialorrea, sudoracin, visin borrosa lejana, diarreas y constatacin de una miosis y bradicardia. Adems pueden aquejar dolores abdominales, vmitos, lagrimeo, rinorrea, broncoconstriccin,

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broncorrea, bradicardia y vasodilatacin perifrica. En algunos pacientes se ha observado reaccin pancretica. El cuadro cede espontaneamente en pocas horas. El tratamiento es sintomtico + atropina (1 mg/iv repetido si es preciso cada 5 minutos para controlar la sintomatologa muscarnica).

D) REACCION DISULFIRAM-LIKE (SINDROME COPRINIANO) Es un sndrome acetaldehdico que aparece al consumir conjuntamente bebidas alcohlicas con diversas especies del genero Coprinus, por ejemplo el Coprinus atramentarius, que contienen una toxina que bloquea la aldehido-deshidrogenasa.

Figura.- Coprinus atramentarius. Tomada de : www.natura.cr-surfing.net/ funghi Tras haber consumido las setas, aparece entre 30 y 60 minutos despus del consumo de etanol, una vasodilatacin perifrica intensa de predominio en la cara y el cuello, con hipotensin, taquicardia, cefalea, vrtigos, sudacin y vmitos. El cuadro clnico cede espontneamente en 2-4 horas. En caso de hipotensin, perfunda fisiolgico o hemoc. Debe proscribirse la ingesta de bebidas alcohlicas durante 4-5 das. E) PSEUDO-HEMATURIA: Algunos pacientes consulta a Urgencias `por una hematuria tras una ingesta copiosas de rovellons. No es tal hematuria, sino un pigmento rojizo que contiene esta seta. Haga un sedimento de orina y ver que es normal. Tranquilice al paciente y alta. F) SINDROME ALUCINATORIO: Puede darse en el contexto de un sndrome micoatropnico (ver antes) o cuando se consumen hongos alucingenos como algunas especies de Psilocybes, Inocybes o Stroparias. El cuadro tpico es con alucinaciones visuales y es el propio paciente, o sus amigos, quienes refieren el consumo de estos hongos con nimo recreativo. Puede administrar una benzodiazepina y el cuadro cede en pocas horas. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Las toxinas responsables no se analizan en nuestro Hospital. En caso de duda, puede pedirse una determinacin de amanitinas en orina. 7.- TRATAMIENTO: Ver manifestaciones clnicas. 8.- DOSIS TOXICAS: Las que producen sntomas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: SETAS CON PERIODO DE INCUBACION LARGO SETAS HEPATOTOXICAS (aunque no todas las setas con perodo de incubacin largo son hepatotxicas).

3.-ESPECIES RESPONSABLES: 3.1.- HEPATOTOXICAS: Amanita phalloides (farinera borda) Amanita verna (cogomasa) Amanita virosa (farinera pudent) Lepiota helveolla Lepiota brunneoincarnata Lepiota fulvella Galerina marginata 3.2.- NO EXPLICITAMENTE HEPATOTOXICAS: Cortinarius orellanus (cortinari metzins) Gyromitra esculenta (bolet de greix) 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Dependen de las especies, siendo los responsables para las hepatotxicas la amanitina o amatoxina. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Como la ms caracterstica de las gastroenteritis con perodo de incubacin largo (> 6 horas entre la ingesta de las setas y el inicio de los vmitos y diarreas) es la secundaria a la toma de setas hepatotxicas, vamos a referirnos a ellas principalmente. Las setas hepatotxicas con perodo de incubacin largo constituyen un conjunto de 14 setas que se caracterizan por estar dotadas de unas toxinas termorresistentes, denominadas amanitinas o amatoxinas, con especial tropismo y capacidad lesiva hacia el hepatocito, y en el que los primeros sntomas (vmitos y/o diarreas) tardan 6 o ms horas en aparecer. En Catalua hay varias especies que tienen esta propiedad: Amanita phalloides, Amanita verna, Amanita virosa, Lepiota helveolla, Lepiota brunneoincarnata, Lepiota fulvella, Galerina marginata, y otras.

Figura.- Amanita phalloides. Tomada de:

www.mykoweb.com/CAF/species A efectos prcticos se considerar que toda sintomatologa digestiva (vmitos y diarreas) aparecida 6 o ms horas despus de la ingesta de unas setas de la misma especie, es consecuencia de una intoxicacin por hepatotoxinas que va a requerir la puesta en marcha de todo el protocolo terapetico que se describe a continuacin. Cuando se han ingerido simultneamente diversas especies txicas, el cuadro clnico se complica porque la sintomatologa puede deberse a una u otra especie, y puede llevar a una erronea catalogacin del perodo de incubacin, es decir, aparecen vmitos a las 2 horas porque ha tomado setas gastroenterotxicas, y a las 12 horas sigue con diarreas porque tambin ha ingerido setas hepatotxicas. Cuidado pues con estas mezclas. Fase I: El perodo de incubacin es caractersticamente largo, de 6 a 12 horas asintomticas, con dos aparentes excepciones: 1) la ingesta simultnea de setas txicas de diversos tipos, que puede enmascarar, con un sndrome gastrointestinal precoz, la coexistencia de setas hepatotxicas; y 2) la ingesta de las mismas setas hepatotxicas con la comida y con la cena, que darn lugar a un sndrome digestivo durante la noche que puede ser interpretado como corto (originado por las setas consumidas con la cena) cuando en realidad es largo (setas consumidas con la comida del medioda).

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Fase II: La fase intestinal o coleriforme se inicia al cabo de esas 6-12 horas, con nuseas, vmitos, diarreas y dolorimiento abdominal, con prdida de agua y electrolitos y, en los casos graves, deshidratacin, acidosis metablica y oliguria. La bioqumica heptica es normal y no hay trastornos de coagulacin. La insuficiencia renal, de estar presente, es habitualmente prerrenal. Fase III: Coincide con las 24-36 horas postingesta y es de mejora aparente como consecuencia de la correccin de los trastornos hidroelectrolticos. Fase IV: Es la fase de agresin visceral. Se inicia a partir de las 36-48 horas con empeoramiento del estado general, subictericia y signos de citolisis heptica. Puede observarse simultneamente una pancreatitis habitualmente leve. Fase V: La enfermedad puede progresar a partir de las 48-72 horas con episodios de hipoglicemia, alargamiento del tiempo de protrombina, ditesis hemorrgica y, en los casos muy graves, encefalopata heptica, insuficiencia renal, coma y muerte. Fase VI: Cuando no existe la Fase V, a partir del tercer o cuarto da de la intoxicacin hay un progresivo descenso de los valores enzimticos hepticos y recuperacin de la actividad protrombnica, con restitutio ad integrum, aunque se han descrito algunos pacientes con secuelas (hepatitis crnica), aunque siempre es dificil de demostrar que esta hepatopata crnica no exista previamente. El que un enfermo pase o no a la fase siguiente, va a depender del tipo de especie, tamao y nmero de ejemplares ingeridos, y de la precocidad en la instauracin del tratamiento. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El laboratorio de toxicologa de nuestro Hospital dispone de un test especfico por enzimoinmunoensayo, que no solamente confirma el diagnstico sino que establece una orientacin pronstica. As: Ingesta leve o no ingesta: Ingesta moderada: Ingesta grave: Ingesta potencialmente mortal: < 3 ng/ml de orina de las primeras 24 o 48 h post ingesta 3-15 ng/ml de orina de las primeras 24 horas, o de 3-10 ng/ml de las 24-48 horas 15-50 ng/ml de orina de las primeras 24 horas, o 10-25 ng/ml de las 24-48 horas. > 50 ng/ml de orina de las primeras 24 h, o > 25 ng/ml de las 24-48 h.

Esta tcnica analtica es muy sensible pero poco especfica. No hay falsos negativos (si se realiza dentro de las primeras 48 horas postingesta) pero puede haber falsos positivos que no desarrollen hepatotoxicidad. Aunque la amanitinuria suele negativizarse a partir de las 48 horas postingesta, en algn caso puede mantenerse positiva durante 4 o 5 das. Hemos comprobado en nuestro Hospital buenas evoluciones a pesar de un pronstico analtico sombro. Por todo ello, la interpretacin del resultado analtico, tanto en uno como en otro sentido, ser siempre cauta. 7.- TRATAMIENTO: Considerar como una enfermedad potencialmente muy grave, que justifica el ingreso en una Unidad de hospitalizacin donde puedan realizarse los controles (algunos horarios) de TA, PVC, diuresis, etc, que se requieren (idealmente AVI o UCIGH). La terapetica debe iniciarse con la simple sospecha clnica y se suspender si el laboratorio indica la ausencia de amanitinas o si pasado el 3 da de la intoxicacin no hay signos de hepatotoxicidad. A) Reponer la deshidratacin y la habitual hipopotasemia con aporte de fluidos y ClK. Colocar catter de PVC. Controlar el pH y corregir la frecuente acidosis metablica con bicarbonato. Es muy importante que el paciente mantenga en todo momento una buena diuresis (ver luego el apartado D). Iniciar la administracin de vitamina K por va parenteral: 2 viales en 100 mL de suero fisiolgico, por va intravenosa, en dosis nica, y de 50 mg/6h/iv de ranitidina. La vitamina K debe ser, idealmente, en forma de fitomenadiona (Konakion) y no de menadiona (Kaergona). B) Disminuir la absorcin y reabsorcin de toxinas: Nunca se llega a tiempo de practicar un vaciado gstrico, ya que los enfermos llegan demasiado tarde y han vomitado previamente. Colocar una SNG, idealmente nasoduodenal, para aspiracin contnua ya que hay una importante eliminacin por va biliar de amatoxinas que pueden volver a ser reabsorbidas. Carbn activado, 25 g en unos 240 ml de agua cada 3 horas, pinzando una hora la SNG y dos horas en declive. Aspirar todo el contenido gstrico antes de una nueva dosis. En caso de intolerancia gstrica (vmitos) reducir la dosis (12,5 g en 120 de agua) pero no el intervalo. Si hay dificultades para poner la sonda, puede darse el carbn por va oral.

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Si el paciente no tiene diarreas espontneas, aadir 30 g de sulfato sdico en 240 ml de agua (pueden ser los mismos del carbn, todo mezclado) cada 12 horas. Cuidado con este catrtico si el paciente ya tiene diarrea; no se trata de conseguir deposiciones coleriformes sino, simplemente, de que no retenga el carbn activado. Por tanto, si el paciente tiene diarreas espontneas no es preciso el catrtico y slo se recurre a l si han pasado 12 horas sin deposiciones. Mantener esta descontaminacin digestiva hasta 72-96 horas despus de la ingesta. C) Bloquear la entrada de amanitinas en el hepatocito: Puede conseguirse con penicilina y silibinina. Ambas se administran simultneamente Penicilina G sdica, 4 millones/iv/2h (es decir, 48 millones/da). Reducir en caso de insuficiencia renal. En caso de alergia, no tiene sustituta. Silibinina, 350 mg disuelta en 500 ml de glucosado a pasar en 3 horas, cada 6h (es decir, 1400 mg/da). Nota: aprovechar los sueros de la diuresis forzada. En el HCP hay envases con 50 y 350 mg de silibinina. Mantener este bloqueo hasta 72-96 horas despus de la ingesta. D) Aumentar la eliminacin de amatoxinas: Se consigue mediante una diuresis forzada neutra, por ejemplo: Suero glucosado al 5%, 500 ml con 10 mEq de ClK, cada 3 horas + Suero fisiolgico, en T, 500 ml con 10 mEq de ClK, cada 4 horas. El volumen total se ajustar al estado hemodinmico, cardiorespiratorio y a la respuesta renal (la diuresis ideal es de unos 250 ml/h o ms). Mantener esta diuresis forzada neutra hasta 72-96 horas despus de la ingesta. No se ha demostrado de forma inequvoca, que la depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin o plasmafresis) tengn una capacidad de extraccin de amanitinas que beneficie la evolucin de estos pacientes. Su nica indicacin (HD o HP) podra estar antes de las 36 horas de la ingesta, en casos potencialmente muy graves o si el paciente presenta una insuficiencia renal orgnica.

E) Proteccin heptica con NAC: Algunos autores han demostrado que la administracin de altas dosis de N-Acetil-Cistena por va iv
supone un mejor pronstico de la insuficiencia hepatocelular grave de diversas etiologas, al mejorar la circulacin heptica y la cesin y consumo de oxgeno. Aunque no existe un consenso general basado en la evidencia cientfica de que la teraputica con NAC sea beneficiosa para los intoxicados por setas, dada la inocuidad de este tratamiento, recomendamos que en todos los pacientes que presenten (no en los que piense que van a presentar) insuficiencia hepatocelular, e independientemente del tiempo transcurrido desde la ingesta, se les administre una pauta completa de NAC igual a la que se utiliza en la intoxicacin por paracetamol: Bolus de 150 mg/Kg en 250 ml de glucosado al 5% a pasar en 1 hora, + 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 4 horas, +100 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 16 horas. A partir de ah, seguir con la NAC: 150 mg/Kg/24 horas, en infusin continua con suero glucosado al 5% todo el tiempo que sea necesario, es decir, hasta constatar signos biolgicos de mejora evidente (habitualmente en dos o tres das ms. F) Trasplante heptico: La insuficiencia hepatocelular aguda grave recibir un tratamiento convencional y es una potencial indicacin de trasplante de hgado (consulte a la Unidad de Hepatologa). G) Control cada 2 horas de constantes y diuresis Control cada 24 horas de funcin heptica y renal 9.- COMENTARIOS: Hay sndromes de incubacin muy largos y en los que no domina la hepatotoxicidad. As, para el Cortinarius orellanus el signo caracterstico es la insuficiencia renal, mientras que para la Gyromitra esculenta domina la neurotoxicidad.

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Figura.- Cortinarius Orellanus. Tomada de http://pwh.tin.it/aldicu/index

Figura.- Gyromitra esculenta. Tomada de http:// : home.powertech.no/clausd/ sopper/sandmork

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El sildenafil es una inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa de tipo 5, que conduce a una relajacin del msculo liso cavernoso y a la ereccin del pene. La sobredosificacin produce cefalea, rubefaccin, dispepsia, congestin nasal, alteraciones visuales mialgias y dolor torcico. Hipotensin y taquicardia, sobre todo si asocian nitratos. Priapismo. La vida media es corta, por lo que las manifestaciones clnicas debieran atenuarse a partir de las 4-5 horas. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. Podran detectarse alteraciones en las pruebas de coagulacin. 6.- TRATAMIENTO: Medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general). La hipotensin requiere aumentar la volemia con expansores plasmticos y, en caso necsariio, alfa-adrenrgicos como la fenilefrina o la metoxamina. 7.- DOSIS TXICAS: 100 mg , considerndose potencialmente grave a partir de los 800 mg. 9.- COMENTARIOS: No se han observado intoxicaciones agudas en el HCP hasta este momento (septiembre 2.002). SILDENAFIL Viagra Sildenafil

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: Es un precipitado del cido siliclico, habitualmente en forma de polvo blanco o granulado de diversos colores, y que se utiliza para absorber la humedad. Se encuentra como relleno en los tapones de algunos medicamentos, y en saquitos formando parte del envoltorio de algunos pequeos electrodomsticos o aparatos de precisin como mquinas fotogrficas. ES UN PRODUCTO PRACTICAMENTE ATOXICO. 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Lo ms probable es que la persona que ha ingerido este producto est completamente asintomtica. Como mucho, podra heber presentado nuseas o vmitos. No se absorbe por va digestiva y por tanto no pueden haber manifestaciones sistmicas. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Ninguno especfico. Slo sintomtico. 7.- DOSIS TXICAS: Probablemente no existan. SILICAGEL Desecante Antihumedad

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Tensioactivos no inicos (0-5%) y catinicos (2-25%). Alcoholes y glicoles en pequea proporcin. Su pH es cido (2.5-3.5) y, si son concentrados, se pueden comportar como un custico. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Suavizante convencional: Ver el protocolo de detergente para lavar la ropa a mano. Suavizante concentrado: Ver el protocolo de custicos. 6.- ANALITICA: Suavizante convencional: Ver el protocolo de detergente para lavar la ropa a mano. Suavizante concentrado: Ver el protocolo de custicos. 7.- TRATAMIENTO: Suavizante convencional: Ver el protocolo de detergente para lavar la ropa a mano. Suavizante concentrado: Ver el protocolo de custicos. 8.- DOSIS TOXICAS: Dficiles de precisar. 9.- COMENTARIOS: Hay muchos productos diferentes incluidos en este apartado y no todos se comportan del modo general aqu descrito. SUAVIZANTE PARA LA ROPA SUAVIZANTE TEXTIL MimosnR, etc

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: SULFHDRICO GAS SULFHDRICO ACIDO SULFHDRICO SH2 Sulfhdrico

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Se trata de uno de los gases ms rpidamente mortales que existen, de modo que una buena parte de las personas que han inhalado este gas, son rescatadas muertas. Este gas se produce espontneamente por descomposicin de materia orgnica (cloacas, pozos, fosas spticas, papeleras, etc), en lugares ms o menos cerrados. La situacin ms caracterstica de este tipo de intoxicaciones se produce cuando una persona entra en alguno de los lugares citados previamente y pierde sbitamente la conciencia (sin ningn prdromo previo); con frecuencia, las personas que entran en el mismo lugar para rescatar a la anterior, van perdiendo tambin la conciencia; cuando llega el equipo de rescate con respiracin autnoma, se rescatan a esas personas, la mayora en coma o ya fallecidas. Aunque el sulfhdrico tiene una caracterstica olor a huevos podridos, la experiencia en el HCP es de que estos intoxicados no recuerdan haber percibido esta olor, probablemente porque el propio gas anestesia la mucosa olfatoria. Cuando estos pacientes llegan al Hospital pueden, o no, haber recuperado la conciencia. En cualquier caso, el cuadro clnico es compatible con las consecuencias de una anoxia celular: cefaleas, vrtigo, agitacin, desorientacin, hiperreflexia y, en los casos graves, coma. Los pacientes pueden estar "cianticos" con una pO2 normal. En este caso debe sospecharse que, adems, el sulfhdrico ha generado una metahemoglobinemia o una sulfometahemoglobinemia. A algunos pacientes, se les pueden haber ennegrecido los anillos, pendientes, monedas, hebilla del cinturn, etc. Este es un signo casi patognomnico de intoxicacin por SH2. El sulfhdrico es tambin irritante para la conjuntiva ocular (queratoconjuntivitis) y para las vas respiratorias. La radiografa de trax es a menudo anormal, porque muchos de estos pacientes han vomitado y se han broncoaspirado. Adems, el caracter irritante del sulfhdrico puede llegar tambin hasta los alveolos y aumentar el gradiente alveolo-arterial por edema. Analticamente puede haber una leucocitosis y, sobre todo, una acidosis metablica. sta es un excelente marcador de la gravedad de la intoxicacin. En el ECG se pueden mostrar signos de isquemia-lesin o arritmias, y en este caso, indican tambin una grave exposicin. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: El sulfhdrico no se determina en el laboratorio de toxicologa. Pida siempre Carboxihemoglobina, Metahemoglobina y Oxihemoglobina, porque de alguna manera le va a permitir deducir si puede haber sulfohemoglobina o sulfometahemoglobina, especialmente en el paciente ciantico con pO2 normal. 7.- TRATAMIENTO: Es fundamentalmente sintomtico. Incluya oxigenoterapia al 100% (con mascarilla Monagan si el paciente tiene ventilacin espontnea), durante las 2-3 horas posteriores a la exposicin. Corrija la acidosis metablica con bicarbonato. En caso de sospechar sulfo-metahemoglobinemia, refuerce la intensidad y duracin de la oxgenoterapia. Si en concreto se demuestra la presencia de metahemoglobina, administre azul de metileno de acuerdo con el protocolo de METAHEMOGLOBINA. NO SE HA DEMOSTRADO que la oxigenoterapia hiperbrica, el nitrito de amilo, el nitrito sdico, el thiosulfato sdico, el azul de metileno, la hidroxicobalamina, o el EDTA dicobalto, sean eficaces en el tratamiento de esta intoxicacin.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Los sulfitos y en particular el metabisulfito sdico, son productos relativamente poco txicos, ya que pueden ingerirse hasta 3'5 mg/Kg sin que se produzcan sntomas. A partir de esta dosis se producen trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, gastritis hemorrgica) y, si se superan los 6 mg/Kg, alteraciones neurolgicas. Mucho ms temibles son los problemas de hipersensibilidad a estos compuestos que pueden encontrarse en alimentos y bebidas y, aunque son muy poco frecuentes, pueden llegar a producir la muerte por anafilaxia. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se determinan en nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: Si se ha ingerido una dosis txica, diluir inmediatamente (antes de 1 hora) con agua, leche o agua albuminosa (125 mL). A continuacin, descontaminacin digestiva mediante lavado y carbn activado. No hay antdoto. No est justificada la depuracin renal ni extrarrenal. Las reacciones de anafilaxia se tratarn con las medidas habituales. 8.- DOSIS TOXICAS: 3'5 mg/Kg por va oral. 9.- COMENTARIOS: En nuestro Hospital ha habido una experiencia por un accidente laboral por inhalacin de este producto, en el que el paciente present una prdida de conciencia prolongada y una agudizacin de una broncopata crnica. Evolucin correcta sin tratamiento especfico. SULFITOS METABISULFITO SODICO Varios industrializados Sulfitos varios

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: AGENTES SULFOHEMOGLOBINIZANTES, en particular el cido sulfhdrico, acetanilida, fenacetina, nitratos, trinitrotolueno, etc. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Son sobre todo productos industriales. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Mltiples productos industriales 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La sulfohemoglobina (SHb) se forma cuando un tomo de azufre sustituye al hierro en la molcula de hemoglobina, confirindole a sta un aspecto gris-verdoso-ciantico parecido al de la metahemoglobina (an ms oscuro que sta). La SHb no puede transportar oxgeno y por ello las consecuencias son sistmicas pero sobre todo neurolgicas y cardiovasculares: piel de aspecto ciantico, cefalea, nuseas, vmitos, perdida de conciencia, convulsiones, hipotensin, shock y parada cardiorespiratoria. A igualdad de condiciones, las tasas de SHb son menos graves que las de MHb. La recuperacin de la SHb una vez desaparecido el agente responsable es espontnea, pero mucho ms lenta que con la MHb. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La SHb no puede detectarse directamente en el co-oxmetro del Servicio de Urgencias del HCP. Le aconsejamos que pida Carboxihemoglobina, Metahemoglobina y Oxihemoglobina, para evaluar la posible presencia de Sulfohemoglobina. Tasas inferiores al 20% suelen ser bien toleradas, del 20-50% hay signos variables, y ms del 50% es grave y potencialmente mortal. 7.- TRATAMIENTO: Es sintomtico. Aportar oxigenoterapia convencional, aunque el paciente no est hipoxmico. No se ha demostrado que la oxigenoterapia hiperbrica aporte ningn beneficio. En pacientes clnicamente graves y con tasas de SHb superiores al 50%, considere la posibilidad de una exanguinotrasfusin. El azul de metileno es ineficaz, si no hay metahemoglobina o sulfometahemoglobina. 8.- DOSIS TOXICAS: Varan con cada substancia txica. SULFOHEMOGLOBINIZANTES

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Glibenclamida, Clorpropamida, Tolbutamida, Tolazamida, Actohexamida, Glipizida, Gliburide, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las propias de una hipoglicemia, incluyendo trastornos del SNC que pueden llegar a las convulsiones y a un coma irreversible. Cuanto ms larga sea la vida media (por ejemplo, la clorpropamida) ms probable es que se presenten hipoglicemias tardas (> 24-48 horas) y, por tanto, ms largo es el tiempo en que debe prolongarse la observacin y la perfusin continua de glucosa. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La determinacin directa del frmaco es realizable, pero no con carcter de Urgencia. Conserve una muestra de suero y hgala llegar con su correspondiente peticin 7.- TRATAMIENTO: La medida prioritaria es descartar y tratar la hipoglicemia, administrando por va IV glucosa hipertnica. Alcanzada la normoglicemia, mantener la hidratacin con glucosa hipertnica en perfusin contnua. Realizar a continuacin las medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general). Algunos enfermos pueden hacer hipoglicemias recidivantes durante ms de 48 horas, o refractarias a la administracin de glucosa hipertnica en perfusin contnua; en este ltimo caso pueden administrase adems corticoides (100 mg de hidrocortisona/iv), o glucagn (0'1 mg/Kg) si el paciente tiene glucgeno heptico, es decir, no puede darse en alcohlicos crnicos ni caqucticos-. Recientemente se ha visto que si se objetiva una tendencia a recidivar las hipoglicemias severas, puede utilizarse octretida en perfusin contnua (30 ng/Kg/min). Alcalinizar la orina (pHo > 7) mediante la administracin de bicarbonato sdico 1/6 molar (500 ml/iv/12h), pues favorece la eliminacin de algunas sulfonilureas (clorpropamida). 8.- DOSIS TOXICAS: Dependen de cada frmaco SULFONIL-UREAS Hipoglicemiantes orales del grupo sulfonilurea. DaonilR, EuglucnR, etc.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES ClNICAS: Este es un pegamento instantneo, que inhalado irrita los ojos y las vas respiratorias, que irrita la piel en caso de contacto, pero que la causa ms frecuente de consulta a Urgencias es por adhesin entre los dedos o los prpados. 6.- ANALTICA TOXICOLGICA: 7.- TRATAMIENTO: Se recomienda un lavado inmediato con agua abundante en caso de contacto con la piel o mucosas, pero que ya suele ser innecesario cuando el paciente acude a Urgencias por el tiempo transcurrido. La uniones piel-piel pueden intentar deshacerse con alcohol o acetona. Para las uniones de los prpados se han recomentado las gasas empapadas de aceite mineral durante al menos 36 horas (consultar a oftalmologa). No forzar el desenganche por traccin. SUPER-GLUE-3 LOCTITE SUPER-GLUE-3 CIANOACRILATO

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: TABACO NICOTIANA TABACUM NICOTIANA RUSTICA

Figura.- Nicotiana tabacum. Tomada de: http://www.monticello.org/grounds/inbloom

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El tabaco comercializado en forma de cigarrillos o cigarros puros es una mezcla de hojas de la Nicotiana tabacum y de la Nicotiana rstica. La causa ms frecuente de intoxicaciones es la inhalacin de su humo en personas no habituadas, o la ingesta de tabaco en los nios. El responsable de su toxicidad aguda (se excluye aqu toda la patologa derivada de su consumo crnico) es un alcaloide potencialmente muy txico llamado nicotina. La intoxicacin por inhalacin es tan rpida como pasajera, ya que la intolerancia que provoca impide seguir fumando. En caso de ingesta aparecen inicialmente signos de estimulacin respiratoria (taquipnea), digestiva (sialorrea, nuseas, vmitos, diarrea), cardiovascular (taquicardia, hipertensin) y neurolgica (excitacin, temblores); en casos graves, prdida de conciencia, convulsiones, insuficiencia respiratoria, shock y riesgo de parada cardiocirculatoria. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La nicotina y su metabolito, la cotinina, pueden identificarse en la orina. 7.- TRATAMIENTO: La nicotina no tiene antdoto. El tratamiento de la intoxicacin por inhalacin es puramente sintomtico y habitualmente innecesario. En caso de ingesta realizar un lavado gstrico precoz (si no ha convulsionado, es preferible la ipeca), administrar carbn activado (25 g) y medidas sintomticas. 8.- DOSIS TOXICAS: El contenido mnimo de nicotina en un cigarrillo es de 10 mg y de 15 mg en un puro. Cuando se fuma un cigarrillo con filtro se inhalan, por lo menos, 0'2 mg de nicotina, y 1 mg de nicotina si es sin filtro. La ingesta de un cigarrillo ya produce nuseas y vmitos. Algunos nios han fallecido tras ingerir 4-6 cigarrillos, mientras otros pacientes han sobrevivido a la ingesta de 160 cigarrillos. Nicotina

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: SAXITOXINA INTOXICACION PARALITICA DEL MARISCO PARALISIS DEL MARISCO

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: La saxitoxina es la principal responsable de la llamada parlisis del marisco, y se produce al contaminarse el marisco por unos dinoflagelados. La presencia masiva de estos dinoflagelados colorea el agua (marea roja o de otros colores). 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Parestesias de la boca, labios, lengua y extremidades. Ataxia. Afectacin de pares craneales y debilidad muscular en las extremidades. Riesgo de insuficiencia respiratoria., hipotensin y arritmias cardiacas. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: Lavado gstrico con una solucin de bicarbonato sdico, si puede realizarse antes de las 4 horas. Dar a continuacin carbn activado. Medidas sintomticas. No hay antdoto.

8.- COMENTARIOS: Ver tambin Tetrodotoxina y Ciguatoxina.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: TALIO SULFATO DE TALIO ZELIOR

La fuente txica ms importante de talio en Espaa ha sido el sulfato de talio, comercializado como raticidad, aunque actualmente no hay raticidas autorizados en Espaa que contengan talio, pero los hubo, y pueden quedar por tanto viejos envases en domicilios, locales pblicos o lugares de trabajo. A veces son importados desde otros paises (Marruecos). El talio tiene tambin utilizacin industrial: ptica, etc. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: La ingesta aguda produce un cuadro gastroenterocoltico grave, al que sigue al cabo de 2-3 das una polineuropata de predominio sensitivo y en las extremidades inferiores, ascendente y potencialmente muy grave, y que al cabo de unos 8 das puede acompaarse de una casi patognomnica alopecia. Algunos pacientes aquejan dolores abdominales de tipo clico. Tambin es posible intoxicarse por dosis repetidas. Los casos muy graves presentan tambin afectacin del SNC (pares craneales, encefalopata y coma). Es una intoxicacin potencialmente mortal y que puede dejar secuelas neurolgicas durante varias semanas. El talio es radio-opaco, por lo que una radiografa simple de abdomen puede confirmar un diagnostico de ingesta y/o la eficacia de unas medidas de descontaminacin digestiva.

6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Se realiza en nuestro Hospital, pero no con carcter de Urgencia. Cualquier cifra de talio debe considerarse anormal, pero hablamos de toxicidad a partir de los 80 mcg/L en sangre y de toxicidad severa a partir de los 300 mcg/L en sangre. Los casos mortales tienen ms de 1.000 mcg/L. La taliuria debe considerarse tambin como algo anormal, pero hablamos de toxicidad a partir de los 500 mcg/L. Pacientes con excreciones de talio de 7.000 mcg/L han padecido graves secuelas neurolgicas. 7.- TRATAMIENTO: El tratamiento debe basarse en: * Frenar la absorcin digestiva. Debe realizarse concienzudamente, porque pueden ir en ello las posibles secuelas o mortalidad del paciente. Practique un vaciado gstrico, siendo ms eficaz el lavado gstrico muy abundante. A continuacin administrar carbn activado (25 g / 3 horas). Aada siempre catrticos: sulfato sdico 30 g cada 12 horas si usa carbn activado. Mantenga este tratamiento durante unas 48 horas. * Aumente la eliminacin. Diuresis forzada neutra (12 litros/da) con abundante aporte de CLK (hasta 240 mEq/da) si la funcin renal y el ionograma lo permiten. En concreto, 500 mL de suero glucosalino cada hora, con 10 mEq de ClK cada hora. Controlar de cerca el ionograma, la funcin renal y la PVC, sobre todo en las primeras horas. La experiencia previa en nuestro Hospital es que los enfermos toleran hemodinamicamente bien este hiperaporte prolongado de lquidos y que, si no hay insuficiencia renal, el rin va eliminando estos hiperaportes de potasio sin ninguna dificultad. Mantenga este tratamiento durante una semana. Si el paciente es visto en las primeras 24 horas y sospecha la ingesta de ms de 500 mg de una sal de talio, o la concentracin de talio en sangre es > 500 mcg/L y/o la excrecin urinaria de talio es > 10.000 mcg/L, practique, adems de todo lo anterior, hemodilisis (sesin diaria durante una semana).

8.- DOSIS TOXICAS:

La ingesta > 500 mg de sulfato de talio ya puede producir un cuadro clnico grave. La ingesta > 1.000 mg es potencialmente mortal

9.- COMENTARIOS: Hay ya 2 experiencias con el talio en nuestro Hospital, y la conclusin es de que hay que ser enrgicos con el tratamiento. Por otro lado, el talio puede ser causa de muerte fetal.

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1.- PRODUCTO TOXICO: TAURINA

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS:

RED-BULL, SPEED UNLIMITED, POWER HORSE, etc. Taurina

El Red-Bull y otras bebidas energizantes contienen, adems de cafena, este aminocido que actua como neurotransmisor, potenciando las sinapsis excitadoras. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Psicosis aguda, distonas y trastornos del ritmo cardiaco. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se detecta en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: Sintomtico. 8.- DOSIS TOXICAS: Dos o tres latas energizantes

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: TAMAYA BEGONIA BAMBUSIFORME

Figura. Ejemplar de Tamaya. Tomada de http://www.isa-africa.com/affaires/fleur/tamaya

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Se trata de un diminuto arbusto de interior, de origen sudamericano, caracterizado por unas hojas en forma de lanza con manchas verdosas, y que se ha hecho muy popular en nuestro medio por tener fama de estar en floracin permanente. Por analoga con otras especies de begonias, suponemos que tambin la Tamaya tiene oxalatos en diversas partes de la planta. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Por analoga con otras especies de begonias, suponemos que tambin la Tamaya puede producir reacciones irritativas de la piel y mucosas con las que contacta. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta recomendamos una dilucin con leche o agua albuminosa y un examen de la cavidad orofarngea, as como un periodo prudencial de observacin. 8.- DOSIS TOXICAS: Se desconocen. 9.- COMENTARIOS: El nico caso que se consult a nuestra Unidad fue el de un nio de un ao que se comi una hoja de Tamaya y que present al poco rato un vmito. No hubieron otras manifestaciones.

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1.- PRODUCTO TOXICO: TECHNO-CR TECHNO-CR

2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Se trata de un producto de limpieza industrial, custico alcalino, con un pH de 12. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Por la experiencia habida en otro Hospital de Barcelona, se trata de un custico muy potente. A la causticacin digestiva se asociaron trastornos neurolgicos (coma, convulsiones) e hipoglicemia. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Considerar como un custico alcalino. 7.- COMENTARIOS: Producto altamente txico.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Probable composicin: sosa custica 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Las propias de una causticacin digestiva alta. Tiene un pH de 13'5. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Sin inters 7.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de custicos 8.- DOSIS TOXICAS: Un sorbo. TECNOBRILLR TECNOBRILLR

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1.- PRODUCTO TOXICO: TEOFILINA THEO-DURR, etc. Teofilina

2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Las manifestaciones clnicas mas frecuentes son las digestivas (naseas y vmitos muy marcados), las neurolgicas (inquietud, hiperexcitabilidad, temblores) y las cardiovasculares (taquicardia sinusal, extrasstoles). 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Los niveles teraputicos de teofilina estn entre 10 y 20 mcg/mL. Ms de 50 mcg/mL representan una intoxicacin grave y ms de 100 mcg/mL una intoxicacin potencialmente mortal. 6.- TRATAMIENTO: El tratamiento bsico ha de ser conservador, pero muy vigilante: empiece por colocar una va venosa y procurar una monitorizacin ecg contnua. Desde el punto de vista sintomtico utilice diazepam para controlar la hiperexcitabilidad y las convulsiones (la carbamazepina est contraindicada), y propranolol o verapamilo para la taquicardia supraventricular. La prevencin de la absorcin es particularmente importante en las formas retard. Habitualmente el estmago est ya vaco por los vmitos del paciente; es ms procedente en estos casos el colocar una SNG, aspirar para comprobar que no haya restos de frmacos, lavar el estmago y a continuacin iniciar la administracin de carbn activado (25 g cada 3 horas) que con probabilidad ser mal tolerado (aadir metoclopramida, si precisa). Para aumentar la eliminacin, si los niveles en plasma son superiores a 60 mcg/mL y el paciente presenta signos de gravedad (convulsiones, hipotensin, arritmias ventriculares, etc), puede ser til la depuracin extrarrenal preferiblemente a travs de una hemoperfusin, aunque la experiencia en el Servicio de Urgencias del HCP muestra que tambin la hemodilisis es muy eficaz. Pacientes con niveles entre 60-100 mcg/mL pero bien tolerados a nivel cardiocirculatorio y neurolgico, no precisaran depuracin extrarrenal, mientras que sta se hara siempre necesaria con concentraciones superiores a los 100 mcg/mL. 7.- DOSIS TOXICAS: Dependen del tipo de formulacin y de si el paciente estaba ya tomando previamente la teofilina.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El tetrabamato es un complejo de febarbamato, difebarbamato y fenobarbital, que se utiliza sobre todo como ansioltico, sedante e hipntico en pacientes con alcoholismo crnico. Hay muy pocas descripciones de los efectos txicos, y a efectos prcticos se considerar como una intoxicacin por barbitricos de accin larga. Ver, pues, barbitricos de accin larga. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: La cuantificacin de fenobarbital no es un buen ndice de la intoxicacin. 7.- TRATAMIENTO: Ver barbitricos de accin larga. No se ha demostrado que la diuresis forzada o las tcnicas de depuracin sean eficaces. 8.- DOSIS TOXICAS: No est establecida. La teraputica es de hasta 1800 mg/da. 9.- COMENTARIOS: La escasa experiencia de nuestro Hospital es que ingestas afirmadas de hasta 18 comp de 300 mg, producen sntomas leves de depresin del SNC. TETRABAMATO Tetrabamato SevriumR Tetrabamato

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: TETRACLOROETILENO PERCLOROETILENO

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

Tetracloroetileno

El Tetracloroetileno o Percloroetileno es un hidrocarburo halogenado, lquido pero muy voltil, que se utiliza mucho como disolvente y quitamanchas en tintoreras y en la industria textil. Algunas personas lo utilizan esnifado, como droga de abuso. Puede ser txico por inhalacin, absorcin percutnea o ingesta. El SNC es el rgano diana, produciendo malestar, vrtigos, fatiga, cefalea, fotofobia, sudoracin, marcha titubeante, embriaguez, irritabilidad y temblores. Tambin es irritante sobre la piel (ver Figura) y mucosas con las que contacte.

Figura.- Quemadura superficial por contacto cutneo prolongado con percloroetileno En casos graves, se han descrito arritmias cardacas, edema pulmonar no cardiognico (tras inhalacin) y afectacin heptica y renal. Los enfermos huelen a ter. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No de detecta en nuestro Laboratorio. 7.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. Puede ponerse una SNG, aspirar y realizar un lavado, poniendo a continuacin una dosis de carbn activado. Deber protegerse previamente la va area en enfermos con depresin de la conciencia. Lavado de la piel con agua y jabn, si ha habido contacto cutneo. En este caso, retirar toda la ropa que llevase el paciente. Mantener una monitorizacin del ECG y observacin mnima de 24-48 horas, tras una exposicin sintomtica a esta substancia, ya que la semivida de eliminacin es prolongada. 8.- DOSIS TXICAS: 200 ppm, en caso de inhalacin. 1.500 ppm provocan coma en 30 minutos. 5 mL, en caso de ingesta. Pacientes que han ingerido 0,5 mL/Kg, han sobrevivido.

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1.- PRODUCTO TXICO: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El TCC es un lquido voltil, que se utiliza como insecticida para fumigar el grano, para producir fluorocarbonos -refrigerantes-, como desengrasante, y quitamanchas, y en extintores. El TCC puede absorberse por cualquier va. Los rganos diana son el SNC, el hgado y el rin. La afectacin heptica y renal puede aparecer a las 24-48 horas de la exposicin, e incluso ms tarde, sin afectacin neurolgica previa. La hepatitis txica es objetivable analticamente a partir de las 24 h del contacto con el TTC, y puede evolucionar de forma fulminante y ser causa del exitus en 4-5 das. La insuficiencia renal aguda puede aparecer tambin como primera manifestacin y abocar hacia la uremia. La afectacin neurolgica puede ser rpida con la aparicin de vrtigo, cefalea, confusin, convulsiones, obnubilacin y coma. Se han descrito arritmias malignas con resultado de muerte. La inhalacin produce tambin signos irritativos pulmonares, y el contacto cutneo lesiones drmicas. En caso de ingesta, practicar una radiografa simple porque el TCC es ligeramente radio-opaco. Los pacientes aquejan pirosis, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y hemorragia digestiva alta. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro hospital 7.- TRATAMIENTO: Descontaminar bien la piel (agua y jabn) y los ojos, en caso de contacto ocular. En caso de ingesta, no inducir el vmito. Practicar, en todos los casos, aspiracin simple y lavado, seguido de carbn activado. Proteger la va area en caso de depresin de la conciencia o convulsiones. Dar soporte inespecfico a la insuficiencia heptica o renal. Aunque su utililidad no ha sido confirmada, se aconseja iniciar una pauta de tratamiento con N-ACETIL-CISTENA, ante toda exposicin aguda al tetracloruro de carbono, aunque no hayan manifestaciones clnicas o la funcin hepatorenal sea normal (utilizar la misma pauta que en el protocolo de paracetamol). Ante una insuficiencia renal, se aconseja el inicio muy precoz de la hemodilisis y en caso de insuficiencia hepatocelular, prevenir al equipo de trasplante heptico. Ante casos potencialmente letales, se han ensayado tratamientos como la cmara hiperbrica, vitaminas C y E, coenzima A, cido tictico, corticoides, etc., habindose reportado, en algn paciente, efectos aparentemente beneficiosos. 8.- DOSIS TXICAS: 5 mL por va oral o inhalar 1.000 ppm de TCC es considerada una dosis potencialmente mortal. TETRACLORURO DE CARBONO TETRACLORURO DE CARBONO

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1.- PRODUCTO TOXICO: TETRODOTOXINA

2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Esta intoxicacin proviene de la ingesta de peces de aguas tropicales, en particular del Japn, que han sido infectados por grmenes del tipo Pseudomona o Vibrio. 3.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Parestesias en la boca, lengua, labios y extremidades. Salivacin y brocorrea. Parlisis ascendente. Disfuncin de pares craneales. Sensacin de flotacin. Hipotensin. Trastornos del ritmo cardiaco. 4.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 5.- TRATAMIENTO: Lavado gstrico con una solucin de bicarbonato sdico, si se hace antes de las 4 horas de la ingesta. Carbn activado a continuacin. Se ha propuesto el uso del EDROFONIO, un inhibidor de la colinesterasa, para recuperar la fuerza muscular: 0,02-0,03 mg/Kg por va intravenosa, como test inicial; si no hay reaccin adversa, administrar de 0,10-0,15 mg/Kg por va intravenosa. Si es efectiva, adminitrar 0,50 mg de neostigmina por va intramuscular.. 6.- COMENTARIOS: Poco probable esta intoxicacin en nuestro medio, pero puede darse en turistas espaoles que visitan zonas endmicas.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: El ingrediente ms txico que pueden contener es un colorante a base de anilinas. 3.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Esto colorantes pueden absorberse a travs de la piel, por va digestiva y cutnea. En caso de la presencia de anilinas, el signo caracterstico es una aparente cianosis que corresponde a la formacin de metahemoglobina (ver metahemoglobinizantes). 4.- ANALTICA TOXICOLOGICA: En caso de cianosis, solicitar una metahemoglobina. 5.- TRATAMIENTO: En caso de cianosis, ver metahemoglobinizantes. Aplicar medidas habituales de descontaminacin digestiva si la ingesta es reciente. 6.- COMENTARIOS: Ver protocolo de anilinas TINTE PARA EL CALZADO

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: TIROXINA HORMONA TIROIDEA LEVOTIROXINA TRIYODOTIRONINA Levothroid, Tiroxina Leo etc. Tiroxina

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

Como las dosis txicas en los adultos son > 3 mg (30 o 60 comp de las preparaciones farmaceticas ms utilizadas en nuestro medio), la mayora de los pacientes estarn asintomticos. Cuando la dosis es txica, los sntomas tardan en aparecer de 4 a 12 horas para la triyodotironina y mucho ms tarde para la levotiroxina. El sndrome caracterstico es el de una crisis tirotxica (taquicardia, hiperactividad, hipertensin arterial, fiebre, vmitos, diarrea, sudoracin, midriasis, flash facial, etc.), ms frecuente de presentaciones en las intoxicaciones crnicas (error de dosificacin) que en las agudas (tentativa autoltica). El sndrome puede persistir varios das. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Las determinaciones de T3 y T4 no se hacen con carcter de urgencia, pero tampoco inciden en la valoracin pronstica ni en el tratamiento. 7.- TRATAMIENTO: Slo es necesario con ingestas > 2-3 mg de levotiroxina. En caso afirmativo, seguir algoritmo general de descontaminacin digestiva. Los signos adrenrgicos pueden frenarse con propranolol: 1 mg iv lento, repetible cada 5 minutos hasta obtener la respuesta deseada, con un mximo de 5 mg. La diuresis forzada y la hemodilisis son ineficaces. Paciente en grave situacin clnica (coma, convulsiones) han sido tratados con plasmafresis o exanguinotrasfusin, con buena respuesta aparente. 8.- DOSIS TXICAS: 2-3 mg. 9.- COMENTARIOS: Si la dosis era txica, una vez realizado el tratamiento de Urgencia, si las condiciones clnicas permiten el alta, remita al paciente a la Consulta Externa deMedicina Interna o de Toxicologa Clnica para control la posible aparicin tarda de manifestaciones tirotxicas.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El tolueno es un hidrocarburo aromtico muy txico, que se presenta en forma lquida y que es muy voltil. De olor caracterstico, puede producir intoxicaciones mortales por ingesta o inhalacin. Se utiliza en la industria como intermediario de sntesis (cido benzico, explosivos, etc.), disolvente, colas y pegamentos Algunos pacientes jvenes esnifan tolueno con nimo recreativo. El rgano diana inicial es el SNC, con una fase de excitacin (euforia, deshinibicin, etc.) y otra posterior de depresin (cefalea, vertigos, debilidad muscular, ataxia, convulsiones y coma). La inhalacin puede producir signos irritativos pulmonares, y la ingeston vmitos, dolores abdominales y diarreas. Se ha descito afectacin heptica y renal, con una tpica acidosis tubular. La muerte puede sobrevenir por depresin respiratoria o arritmias malignas. Los esnifadores habituales tienen un sndrome de fatiga crnica, trastornos hidroelectrolticos, digestivos, renales y psicolgicos, que pueden dejar secuelas. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: El tolueno y su metabolito, el cido hiprico, pueden ser monitorizados, pero no es una tcnica de urgencia. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. La aspiracin simple puede contemplarse tras la ingesta de un simple sorbo o trago de tolueno, en particular si hay afectacin neurolgica; en este ltimo caso, debe protegerse la va area, porque la broncoaspiracin de tolueno es muy grave. En estos pacientes puede administrarse, adems, una dosis de carbn activado. Valorar la situacin hidroelectroltica y cido-base, y corregir en caso necesario. Descontaminar bien la piel con agua y jabn. Retirar toda la ropa que llevase el enfermo. El resto del tratamiento, es sintomtico. 7.- DOSIS TXICAS: 10 mL es una dosis txica y con 60 mL se ha descito un caso mortal. 8.- COMENTARIOS: Observacin mnima de 48 horas. TOLUENO TOLUOL TOLUENO

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El topiramato es un nuevo antiepilptico, con el que todava hay poca experiencia toxicolgica. Es un potencial depresor del SNC. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: Es detectable en nuestro Hospital. Los niveles teraputicos estn entre 10 y 20 mcg/mL. 6.- TRATAMIENTO: Medidas habituales de descontaminacin digestiva (ver algoritmo general) y de soportesintomtico. No se disponde de antdoto. En caso de insuficiencia renal, es muy dializable. 7.- DOSIS TXICAS: La dosis diaria habitual es de 400 mg/da. 9.- COMENTARIOS: Ya se han observado los primeros casos de intoxicacin en nuestro Hospital: Un paciente que dijo haber tomado 60 comp de Topamax, slo hizo una depresin leve del SNC, sin presentar complicaciones. TOPIRAMATO TOPAMAX Topiramato

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: TOSILCLORAMIDA SODICA CLORAMINA CLORAMIDA CLORINA Tosilcloramina sdica

3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

La consulta ms frecuente en Urgencias es la ingesta accidental de la disolucin de un sobre de Clorina en un litro de agua, preparada con finalidad antisptica. Lo ms probable es que el enfermo se mantenga asintomtico, dada la pobre concentracin de cloro alcanzada con esta disolucin. Slo ingestas muy concentradas podran originar pirosis, epigastralgia, etc, equivalentes a una ingesta de leja. El contacto ocular es irritante (conjuntivitis qumica). 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No procede 7.- TRATAMIENTO: En la ya citada ingesta accidental de uno o varios sorbos de la solucin estandard (1 sobre/litro de agua), no es preciso ningn tratamiento. Slo si el enfermo est sintomtico (epigastralgia o pirosis), o tiene antecedentes de una enfermedad ulcerosa, puede administrarse un protector de mucosa gstrica durante algunos das. En el caso excepcional de la ingesta directa del contenido del sobre, o de una gran cantidad de una solucin muy concentrada, se plantea el hacer un tratamiento dilucional con agua albuminosa si puede practicarse antes de los 60 minutos de la ingesta. En estos enfermos deber explorarse la orofaringe, y valorar la presencia de disfagia, odinofagia y dolor abdominal, por si procediese una exploracin endoscpica. En ningn caso y en ninguna circunstancia est indicado el jarabe de ipecacuana, el lavado gstrico o el carbn activado. 8.- COMENTARIOS: En nuestro medio, es relativamente frecuente que los sobres de Clorina, destinados a ser disueltos en agua (1 sobre por litro de agua) y usados como antisptico vaginal y con otras finalidades desinfectantes, sea ingerido accidentalmente. Nunca se han observado, en nuestro Hospital, signos o sntomas derivados de dicha ingesta.

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El TCE es un disolvente menos txico que el Tricloroetileno, al que ha sustituido, por ejemplo, en las botellas de Tipex. Es un lquido muy utilizado como desengrasante, quitapinturas y quitamanchas (tintoreras). La absorcin se realiza por va respiratoria y digestiva, y mal a travs de la pel. Se utiliza bastante como droga de abuso en forma snifada. Es un potente depresor del SNC (haba sido utilizado como anestsico), al tiempo que uin irritante para la piel y mucosas con las que contacta. El rgano diana es el SNC sobre el que produce inicialmente una fase de excitacin (euforia, alucinaciones, irritabilidad, agresividad) seguida de depresin y que puede llevar al coma convulsivo con parada respiratoria. La ingesta produce una esfagogastritis erosiva, con nuseas, vmitos y diarreas. Se han descrito bastantantes casos de hipotensin, arritmias y otros trastornos del ECG, con parada cardaca secundaria. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No se realiza con carcter de urgencia. 6.- TRATAMIENTO: Descontaminacin cutnea (lavado con agua y jabn) y ocular (lavado prolongado). Retirar toda la ropa del paciente. En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. Realizar una aspiracin-lavado gstrico, seguido de la administracin de carbn activado. Proteger la va area en los enfermos deprimidos de conciencia. No hay antdoto, y no est indicada la depuracin renal ni extrarrenal. Considere la endoscopia digestiva en caso de ingestas copiosas con sntomas intensos o hemorragia digestiva. Monitorice el ECG durante 24 horas. 7.- DOSIS TXICAS: Se considera que 0,5 g/Kg ingerido o 2.500 ppm inhalado durante ms de 5 minuttos, puede ser una dosis potencialmente mortal. 8.- COMENTARIOS: Hace aos hubo ingresado en AVI un varn de 16 aos, tras parada cardaca por fibrilacin ventricular, al esnifar Tipex (cuando ste llevaba Tri como disolvente). TRICLOROETANO 1,1,1-TRICLOROETANO Tricloroetano

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El TRI es un lquido muy voltil, de olor caracterstico, no corrosivo, que se utiliza mucho en la industria como desengrasante y disolvente. Puede absorberse por cualquier va, aunque menos a travs de la piel. Se elimina, en parte, por exhalacin, lo que produce, durante 24-48 horas, un aliento caracterstico. La va respiratoria es utilizada para esnifarlo con finalidad recreativa. Sobre el SNC produce un efecto inicial euforizante, hilarante y de deshinibicin, con alucinaciones, que puede seguirse de irritabilidad, inquietud y, finalmente, disminucin del estado de conciencia hasta el coma. Se han descrito secuuelas neurolgicas en forma de afectacin de los pares craneales (facial y trigmino), neuropata perifrica y ptica. La ingesta oral puede ser accidental o suicida. El contacto con la piel producir una dermatitis, y con el ojo, una severa queratoconjuntivitis. Inhalado puede desencadenar broncoconstriccin y una fibrilacin ventricular. Se ha descrito tambin nuseas, vmitos y una afectacin hepatorenal. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: 6.- TRATAMIENTO: Descontaminacin cutnea (agua y jabn) y ocular (lavado), en caso necesario. Retirar toda la ropa contaminada. En caso de ingesta reciente, proceder a la aspiracin y lavado gstrico, seguido de una dosis de carbn activado. Proteger la va area en caso de disminucin de la conciencia. Monitorizar el ECG durante 24 horas. No hay antdoto y no estn indicadas las medidas de depuracin renal ni extrarrenal. 7.- DOSIS TXICAS: 100 ppm, por va respiratoria. Por va oral se considera que 3 mL/Kg podran ser letales. 8.- COMENTARIOS: Han consultado a Urgencias pacientes con marcada deshinibicin tras inhalacin accidental de Tri, con la particularidad de que este cuadro aparentemente banal puede acabar con secuelas neurolgicas. No se realiza con carcter de Urgencia. TRICLOROETILENO TRI Tricloroetileno

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: El triptfano es un precursor de la serotonina. 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Son un conjunto de signos y sntomas que aparecen por acmulo de serotonina en el SNC como consecuencia de: SOBREDOSIS DE TRIPTOFANO ASOCIACION TRIPTOFANO-INHIBIDORES MAO ASOCIACION TRIPTOFANO-INHIBIDORES RECAPTACION SEROTONINA ASOCIACION TRIPTOFANO-CLORIMIPRAMINA o similares ASOCIACION BROMOCRIPTINA-LEVODOPA/CARBIDOPA Para manifestaciones clnicas, vea el protocolo de SEROTONINA. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No disponible en nuestro Hospital 7.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de serotonina. TRIPTOFANO SINDROME SEROTONINERGICO Aminoplasmal, etc. Triptfano

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: VALPROICO ACIDO VALPROICO VALPROATO SODICO VALPROMIDA DEPAKINER (comprimidos de 200 y 500 mg), DEPAMIDE (comp de 300 mg)

3.- NOMBRES COMERCIALES:

4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

Acido valproico

Con dosis moderadas (< 30 mg/Kg) destaca la miosis, la depresin de conciencia y la tendencia a la taquicardia e hipotensin arterial. En nuestro Hospital se han observado pacientes con midriasis y que adems, paradjicamente para un frmaco anticonvulsivante, han presentado convulsiones. A diferencia de otros anticonvulsivantes, no produce nistagmus ni ataxia ni temblores. Con dosis altas (> 30 mg/Kg) puede observarse un coma muy profundo, status epilptico, depresin respiratoria, trastornos gastrointestinales, pancreatitis y necrosis heptica. Puede haber tambin una pancitopenia observable a partir de los 3-5 das, sobre todo con plaquetopenia y leucopenia transitorias. Se han descrito tambin trastornos hidroelectrolticos: hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica lctica, hipocarnitinemia y, sobre todo, hiperamoniemia si el paciente estaba ya en tratamiento con valproico. Los consumidores regulares de cido valprpico pueden presentar, con relativa frecuencia, una reaccin adversa en forma de hepatotoxicidad, que en algunos casos simula un sndrome de Reye, a veces de evolucin fatal. La semivida de eliminacin es caso de sobredosis es muy larga, de hasta 30 horas, por lo que no pueden esperarse rpidas recuperaciones en pacientes con bajo nivel de conciencia o en coma, a menos que tengan ya induccin enzimtica (tomadores regulares de este mismo frmaco o de otros antiepilpticos). La ranitida enlentece el metabolismo, por lo que no debiera administrarse como gastroprotector. Pueden producirse intoxicaciones yatrgenas en el Hospital al administrar bolus iv demasiado rpido (no sobrepasar los 20 mg/minuto) o administrar ms de 15 mg/Kg/da. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: Los niveles terapeticos son de 50-100 mcg/mL. Niveles superiores son txicos, especialmente a partir de 450 mcg/mL, pero no existe una buena correlacin con la clnica. En el HCP hemos tenido pacientes a 1080 mcg/mL que estaban slo en coma superficial y con buena ventilacin espontnea, mientras otros a 194 mcg/mL estaban en Glasgow 6. Uno de los motivos de discordancia clnico-analtica puede ser la presencia de una hiperamoniemia, que puede acompaar tanto las intoxicaciones agudas como algunos tratamientos crnicos. Haga tambin un equilibrio AB y un cido lctico, porque la acidosis metablica lctica es un ndice de mal pronstico. 7.- TRATAMIENTO: No hay tratamiento especfico (antidtico) para la intoxicacin aguda. Sin embargo, algunos pacientes en coma profundo han respondido a la administracin de naloxona, por motivos que se desconoce; puede pues ensayar algn bolus de 0,4 mg. Si la ingesta es reciente: ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. El carbn activado es muy eficaz. En ingestas > 30 mg/Kg, se recomienda una segunda dosis de carbn activado. No hace falta aadir un catrtico. La hipotensin arterial suele responder bien al aporte de fluidos y expansores plasmticos. No ha sido demostrada la eficacia de la diuresis forzada ni de ninguna tcnica de depuracin extrarrenal. Algunos autores proponen el uso de carnitina en estos pacientes, pero no hay evidencia definitiva para ello, por lo menos en poblacin adulta.

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8.- DOSIS TOXICAS: Considere grave una ingesta de > 30 mg/Kg. 9.- COMENTARIOS: Observaciones realizadas en nuestro Hospital han mostrado que ingestas de 18 gramos de valpromida han provocado coma profundo, resuelto en 12-18 horas sin complicaciones. Los pacientes con dficit de Ornitn-trans-carbamilasa desarrollarn una hiperamoniemia que podra ser causa de una encefalopata mortal.

1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Alcnfor 4'7%, Mentol 2'6%, Aceite eucalipto 1'2%, Espritu de trementina 4,5%, y otros

VICKS VAPORUB VICKS VAPORUB VICKS VAPORUB

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5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Un primer grupo de manifestaciones son de tipo local, debido al carcter irritativo de sus componentes, y van a depender de la va de contacto: rinitis (nasal), conjuntivitis (ojo), dermatitis (piel) y gastroenteritis (ingesta). Pero las manifestaciones ms importantes, son porque el vicks es absorbido a travs de esas vas, produciendo sobre todo clnica neurolgica: CONVULSIONES es la ms importante. Puede haber miosis o midriasis, vrtigo, ataxia, desorientacin, somnolencia y coma. Adems, si la dosis es muy txica, puede detectarse hipoglicemia, acidosis, disfuncin heptica y trastornos de la coagulacin. Se han descrito tambin bradi y taquiarritmias. Si se broncoaspira, puede inducir una neumona lipoidea grave. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 7.- TRATAMIENTO: Dado el riesgo potencial de esta intoxicacin por va oral se recomienda siempre el vaciado gstrico con lavado. NUNCA IPECA por el riesgo de convulsiones. A continuacin, 25 g de carbn activado. Hacer una analtica general para descarta la hipoglicemia y la acidosis. No hay antdoto. El resto del tratamiento es sintomtico. 8.- DOSIS TOXICAS: Una cucharadita de "vicks" puede contener unos 15 g de producto. El componente ms activo es el alcnfor que est a una concentracin del 5%, siendo su dosis potencialmente mortal de tan slo 50 mg/Kg. Un adulto de 50 Kg que ingiriese 3 cucharaditas de vicks podra fallecer. 9.- COMENTARIOS: Observacin mnima de 4 horas.

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Es un antisptico de uso tpico, actualmente en desuso, que es considerado poco txico. Es irritante de mucosas. La ingesta puede producir cefalea y astenia. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza. 7.- TRATAMIENTO: La ingesta voluntaria justifica una descontaminacin con carbn activado. El contacto accidental con la boca recomienda enjuagues. Tragar un sorbo, slo puede producir una leve gastritis. 8.- COMENTARIOS: Un paciente demenciado, fue atendido en nuestro Hospital tras ingesta de cantidad no precisable. Permaneci asintomtico. VIOLETA DE GENCIANA Cristal violeta, Cloruro de metilrosanilinio, Hexametil-p-rosanilina, Violeta de anilina Vigencial

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1.- PRODUCTO TXICO: 2.- SINNIMOS: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El xileno es un hidrocarburo aromtico, que se utiliza como disolvente de pinturas, barnices, plaguicidas, etc.. Es un irritante para la piel y mucosas con las que contacta. La inhalacin puede producir depresin de la conciencia, vasodilatacin y signos irritativos pulmonares, que podran llevar hasta el edema pulmonar no cardiognico. La ingesta produce quemazn faringea, nuseas, vmitos, epigastralgias y diarreas de olor caracterstico. Si la ingesta ha sido importante, la intoxicacin puede ser muy grave, y tambin puede producir depresin de conciencia. Se han descrito alteraciones hepticas y renales, con acidosis tubular renal. Una intoxicacin grave puede producir la muerte por depresin respiratoria o arritmias malignas. En los expuestos crnicamente al xileno, se han descrito dermatitis, trastornos oculares, neurolgicos, respiratorios, hepticos, renales y hematolgicos. 5.- ANALTICA TOXICOLOGICA: El xileno es detectable en sangre y orina, as como su metabolito (cido metilhiprico), pero no son tcnicas de urgencia. 6.- TRATAMIENTO: En caso de ingesta, la ipeca est contraindicada. La aspiracin simple con sonda gstrica debe contemplarse tras ingestas superiores a 5 mL de xileno, y muy en particular si hay afectacin neurolgica; en este ltimo caso, debe protegerse la va area, porque la broncoaspiracin de xileno es muy grave. En estos pacientes puede administrarse, adems, una dosis de carbn activado. Valorar la situacin hidroelectroltica y cido-base, y corregir en caso necesario. En caso de contacto cutneo, retirar toda la ropa que llevase el enfermo en el momento de la exposicin y descontaminar bien la piel con agua y jabn. El resto del tratamiento, es sintomtico. 7.- DOSIS TXICAS: 5 mL es una dosis txica, y 30 mL es potencialmente mortal. 8.- COMENTARIOS: En julio de 2000, hubo en Urgencias del HCP una ingesta accidental de xileno, que slo produjo manifestaciones gastrointestinales. Tras 48 horas en observacin, fue dado de alta sin complicaciones. XILENO XILOL Xileno

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1.- PRODUCTO TOXICO: 2.- SINONIMOS: YODO IODO POVIDONA YODADA TINTURA DE YODO Para IODO RADIOACTIVO, ver IRRADIACION. 3.- NOMBRES COMERCIALES: Hay frmulas magistrales con yodo en solucin acuosa o alcohlica, y diversos preparados comerciales que contienen sobre todo povidona yodada: Betadine, Topionic, etc. 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLINICAS: El yodo es un agente oxidante potencialmente muy txico, y cuyos efctos clnicos dependen sobre todo de la concentracin a la que se encuentre; as, la tintura de yodo es al 12% mientras que el Topionic es al 1%. Por tanto los primeros efectos son tpicos sobre la superficie de contacto (queratoconjuntivitis, esfago-gastritis); las soluciones concentradas pueden generar una autntica causticacin digestiva, parecida a la de la leja concentrada. Las soluciones comerciales son voltiles y los vapores son irritantes para las vas respiratorias. El yodo se absorbe a traves de las mucosas, por lo que es posible una intoxicacin sistmica que se manifiesta bsicamente por un fracaso renal agudo; tambin puede detectarse un aumento de transaminasas. 6.- ANALITICA TOXICOLOGICA: 7.- TRATAMIENTO: No administrar jarabe de ipecacuana, dado el carcter potencialmente custico de las soluciones yodo. En caso de ingesta debe vaciarse cuidadosamente el estmago con una sonda nasogstrica y a continuacin practicar un lavado. Este lavado se realizar idealmente con agua emulsionada al 10% con almidn (encontrar, en el botiqun de antdotos, sobres con 10 g de almidn para poner en 100 ml de agua); el color azulado del agua de retorno indicar que el lavado est siendo eficaz, y por tanto se deber insistir con el mismo. Si no se puede realizar el lavado, administrar el agua "almidonada", unos 100 ml cada 5 minutos, 3-4 veces para prevenir la absorcin del yodo. Si no se dispusiese de almidn, se realizar un lavado gstrico convencional. Si el paciente ha ingerido una solucin concentrada de yodo y tiene signos y sntomas compatibles con una custicacin digestiva, deber indicarse una endoscopia. Si no hay causticacin, puede aadirse carbn activado (25 g) y una nica dosis de catrtico (30 g de sulfato sdico). El yodo slo se excreta por va renal. Mantenga un flujo urinario alto (diuresis forzada neutra), y si no puede conseguirlo o detecta una insuficiencia renal, proceda a la hemodilisis. El contacto ocular requiere lavado con agua durante 15 minutos y posterior consulta a oftalmologa. 8.- DOSIS TOXICAS: La dosis potencialmente mortal es de unos 300 mL de las soluciones al 1% (las ms habituales) o 50 mL de tintura de yodo. 9.- COMENTARIOS: El Servicio de Urgencias tiene una experiencia con la ingesta de soluciones alcohlicas de yodo, con el resultado de una causticacin esfagogstrica + fracaso renal agudo (sin shock). El yodo no se determina en el laboratorio de toxicologa del HCP. Yodo

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1.- PRODUCTO TXICO: 3.- NOMBRES COMERCIALES: 4.- PRINCIPIOS ACTIVOS TXICOS: 5.- MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un hipntica de accin corta, que se utiliza para inducir el sueo. Aunque no es una benzodiacepina, se fija a los mismos receptores que stas. Por ello, los signos y sntomas son parecidos: depresin moderada del estado de conciencia. 6.- ANALTICA TOXICOLOGICA: No es cuantificable pero s que se puede identificar. 7.- TRATAMIENTO: Ver algoritmo general de descontaminacin digestiva. En caso de coma profundo, puede recurrirse al flumazenilo (ver intoxicacin por benzodiacepinas). 8.- DOSIS TXICAS: La dosis diaria es de 10 mg , no habindose descrito casos mortales. La dosis txica es > 50 mg. 9.- COMENTARIOS: La experiencia del HCP es de que es una intoxicacin de buen pronstico, y de que los casos en que se ha utilizado el flumazenilo, han respondido bien. ZOLPIDEM Stilonox Zolpidem

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1.- PRODUCTO TOXICO: ZOPICLONA Datoln, Limovn, Siatn, etc. Zopiclona

2.- NOMBRES COMERCIALES: 3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

La zopiclona es un derivado ciclopirrolnico de la molcula de la benzodiacepina y se utiliza como hipntico, ansioltico y relajante muscular. Produce depresin del SNC que puede ir desde la ataxia al coma con hipoventilacin y riesgo de parada respiratoria. No se han descrito otros rganos diana. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No se realiza en nuestro Hospital. 6.- TRATAMIENTO: Descontaminacin digestiva siguiendo el algoritmo general. En coma profundo y/o con hipoventilacin, se administrar flumazenilo con la misma pauta que con las benzodiacepinas. 7.- DOSIS TOXICAS: Ms de 50 mg. 90 mg han sido mortales en viejos y 300 mg en adultos.

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1.- PRODUCTO TOXICO: ZOTAL

2.- NOMBRES COMERCIALES:

Zotal

3.- PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: El Zotal es una combinacin variable de productos qumicos, todos ellos muy txicos y potencialmente custicos. Se utiliza como desinfectante, detergente y desodorante en letrinas, wc y similares. En condiciones normales debe diluirse en agua para ser utilizado (50 mL de zotal por litro de agua) y en esas condiciones es poco txico. Los problemas toxicolgicos derivan de la exposicin directa al contenido de la botella. Las formulaciones ms recientes contienen slo aceite fenlico, que es una mezcla de fenol, naftas y otros hidrocarburos. Las formulaciones ms antiguas contenan un 5% de sosa custica (hidrxido sdico) y un 80% de una combinacin de creosota (un derivado del cresol) y fenol. Tiene un color marrn oscuro y una olor profunda y caracterstica, como a disolvente, percibible a distancia. 4.- MANIFESTACIONES CLINICAS: Produce lesiones irritativas o custicas, segn la cantidad y concentracin, sobre la piel o mucosas con las que contacte, incluyendo el tubo digestivo en caso de ingesta. Tenga en cuenta que su pH es de 12-13. Ver protocolo de fenol. 5.- ANALITICA TOXICOLOGICA: No procede. 6.- TRATAMIENTO: Ver protocolo de fenol. Mientras tanto, si ha habido contacto cutneo, retire toda la ropa del paciente y lave con abundante agua y jabn. Si ha habido contacto oral, haga enjuagues repetidos. 7.- DOSIS TOXICAS: Muy pequeas, pero poco precisables. 8.- COMENTARIOS: Una lesin irritativa que aparece a los 30-60 min de contacto sobre la piel, ha sido observada en varios de los pacientes atendidos en Urgencias.

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BIBLIOGRAFIA GENERAL

Bismuth C Toxicologie clinique Mdecine-Sciences Flammarion, Paris, 2000 Danel V, Barriot P Intoxications aigus en ranimation Arnette, Rueil-Malmaison, 1999 Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, Erickson T Clinical toxicology WB Saunders Company, Philadelphia, 2001 Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS Toxicologic emergencies McGraw-Hill, New York, 2002 Jaeger A, Vale JA Intoxications aigus Elsevier, Amsterdam, 1999 Lauwerys RR Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles Masson, Paris, 1999
Ling LJ, Clark RF, Erickson MD, Trestrail JH. Toxicology secrets Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, 2001.

Mencas E, Mayero LM Manual de toxicologa bsica Daz de Santos Madrid, 2000

Poisindex

Thomson Micromedex Healthcare Series. Greewood Village, 2003, Volumen 115.

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INDICE ALFABETICO

A
AAS ...............................................................................................115 Abacavir ........................................................................................103 abeja ...............................................................................................275 abejorro ..........................................................................................275 ABONO DE PLANTAS ..............................................................55 ABRILANTADOR DE SUELOS DE TERRAZO.....................58 Abrillantador lavavajillas ...............................................................56 ABRILLANTADOR PARA MAQUINA LAVAVAJILLAS ..56 ABRILLANTADORES DE MUEBLES.....................................57 ABRILLANTADORES DE ZAPATOS ...................................291 ABRILLANTADORES PARA SUELOS DUROS ...................58
Absorcin cutnea .............................................................................26 Absorcin digestiva ...........................................................................19 Absorcin parenteral ..........................................................................26 Absorcin respiratoria........................................................................26 ACACIA BLANCA .......................................................................59 ACACIA ESPINOSA ....................................................................59 ACACIA FALSA ...........................................................................59 acebutolol ......................................................................................131 ACEDERA......................................................................................60 Aceite de motor.............................................................................192 Aceite de parafina .............................................................................14 ACEITE DE TREMENTINA .......................................................66 ACEITE DE TURPENTINA ........................................................66 aceite fenlico ...............................................................................431 Aceite mineral ...............................................................................192 Aceite para quemar (calefactores domsticos ............................192 Acenocumarol .................................................................................85 ACETAMINOFEN .....................................................................346 acetanilida......................................................................................400 ACETIL-CISTEINA .....................................................................37 Acetileno .......................................................................................247 Acetona..........................................................................................370 ACIDO ACETICO........................................................................61 ACIDO 2,4 D ................................................................................201 cido actico glacial ......................................................................61 ACIDO ACETILSALICILICO ..................................................115 ACIDO ASCORBICO ..................................................................37 cido brico..................................................................................357 Acido cianhdrico .........................................................................163 Acido clorhdrico ..........................................................................156 cido etacrnico .............................................................................212 ACIDO FENICO ..........................................................................236 ACIDO FLUORHDRICO .........................................................237 cido fluorosiliclico .....................................................................367 ACIDO FOLINICO ......................................................................37 ACIDO FTALICO .........................................................................62

ACIDO FTALICO ANHIDRO .................................................... 62 cido fumante ............................................................................... 156 ACIDO GAMMA-HIDROXI-BUTRICO............................... 231 ACIDO HIDRAZOICO .............................................................. 118 ACIDO HIDROFLUORHDRICO ........................................... 237 Acido mefenmico ....................................................................... 101 cido metil-cloro-fenoxi-actico ................................................. 201 ACIDO NITRICO ......................................................................... 63 Acido ntrico ................................................................................. 156 ACIDO SULFHDRICO ............................................................ 398 cido sulfrico ............................................................................. 156 ACIDO VALPROICO ................................................................ 423 ACIDOS ....................................................................................... 156

ACIDOSIS LACTICA ............................................................... 7 acidosis lctica .............................................................................. 7

ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO ........................ 7 ACLARAMIENTO (Clearance en ml/min) DE UNA TECNICA DE DEPURACION EXTRARRENAL ........................................... 11 ACLARAMIENTO RENAL .......................................................... 11 acnit ............................................................................................... 64 ACONITO ...................................................................................... 64 ACONITUM NAPELLUS.............................................................. 64 Actilevol........................................................................................ 166 Actohexamida .............................................................................. 401 ActrnR.......................................................................................... 148 ADAN ............................................................................................. 75 Adefovir ....................................................................................... 103 ADELFA ...................................................................................... 327 ADHESIVOS ............................................................................... 356 Adolonta ....................................................................................... 338 adormidera de zorra ..................................................................... 265 ADRONCILR ................................................................................. 65 agente 15 ...................................................................................... 110 AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES ........................ 310 AGENTES VESICANTES ..................................................... 109 agitacin psicomotriz............................................................... 52 AGRESION QUMICA SOBRE EL OJO ................................ 369 AGRESIN QUIMICA SOBRE LA PIEL .......................... 368 agua fuerte .................................................................................... 156 agua regia ...................................................................................... 156 AINE ............................................................................................. 101 AINES........................................................................................... 101 Ajax bao ...................................................................................... 297 Ajax cloro activo .......................................................................... 297 AkinetonR...................................................................................... 135 ALACRN................................................................................... 219 ALBUMINA SECA ..................................................................... 37 ALBUTEROL .............................................................................. 378 ALCALIS ..................................................................................... 156 ALCOHOL DE MADERA ........................................................ 312

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ALCOHOL DE QUEMAR .........................................................312 ALCOHOL ETILICO ...................................................................37 Alcohol etlico...............................................................................223 ALCOHOL ISOPROPLICO .....................................................283 ALCOHOL METILICO ..............................................................312 Aldicarb .........................................................................................150 Aldocumar .......................................................................................85 aldrin ..............................................................................................341 aletrn .............................................................................................360 Alex autobrillante incolora o roja..................................................58 Alex profesional..............................................................................58 Alin fregasuelos rosa o verde ........................................................58 ALMIDON .....................................................................................38 ALMIDONES LIQUIDOS PARA TEJIDOS .........................104 alprazolam .....................................................................................129 Alucinaciones de origen txico .....................................................68 ALUCINOGENO .........................................................................68 Amanita citrina .............................................................................388 Amanita pantherina ......................................................................388 Amanita phalloides .......................................................................391 Amanita verna ...............................................................................391 Amanita virosa ..............................................................................391 Ambipur ..........................................................................................70 Ambush .........................................................................................360 amiloride........................................................................................212 Aminoplasmal ...............................................................................422 AMIODARONA ............................................................................71 Amitriptilina ....................................................................................89 Amlodipino .....................................................................................81 amodiaquina ................................................................................171 Amonaca ........................................................................................72 AMONIACO ..................................................................................72 Amoxapina ......................................................................................89 Amway ..................................................................................291, 293 AnalgilasaR ....................................................................................148 Anapelo ...........................................................................................64
Anexate .............................................................................................27 ANILINA ........................................................................................78 ANION GAP ...................................................................................12 Anorza ...........................................................................................143 ANOVULATORIO........................................................................88 ANTABUS......................................................................................79 ANTAGONISTA OPIACEO......................................................326 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H1................................98 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2......................100 ANTAGONISTAS DEL CALCIO ..............................................81 Antaxone .......................................................................................326 Anticidos.........................................................................................14 Antiarrtmicos del grupo III ...........................................................71 ANTIARRITMICOS DEL GRUPO IV .......................................81 Antibiticos (excepto tuberculostticos ............................................14 ANTIBOTULI-NICO ...................................................................38 ANTICALCAREO PARA EL LAVADO DE LA ROPA.........84 ANTICOAGULANTES ORALES ..............................................85 ANTICOLINERGICO...................................................................87 ANTICONCEPTIVO HORMONAL...........................................88 ANTICUERPOS ANTIDIGITAL ..............................................38 ANTIDEPRESIVOS BICICLICOS .............................................89 ANTIDEPRESIVOS CICLICOS .................................................89 ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS ................................89

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE LA SEROTONINA .......................... 272 ANTIDEPRESIVOS TETRACCLICOS ................................... 89 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS .......................................... 89 ANTIDIABETICOS ORALES .................................................... 97 Antidiabticos orales de tipo biguanida ..................................... 134 ANTIDIGITAL ............................................................................. 38
ANTIDOTOS................................................................................... 37 Antdotos .......................................................................................... 26 Antdotos ante el coma ...................................................................... 27 ANTIHISTAMNICO H-2 ......................................................... 100 ANTIHISTAMINICOS H-1 ......................................................... 98 Antihumedad ................................................................................ 396 ANTI-INFLAMATORIOS-NO-ESTEROIDEOS ................... 101 ANTIOFIDICO ............................................................................. 38 ANTIPOLILLAS ......................................................................... 102 ANTIPSICOTICOS..................................................................... 329 ANTIRETROVIRALES ......................................................... 103 ANTIVRICOS ANTI-VIH ...................................................... 103 Apiretal ......................................................................................... 346 apomorfina........................................................................................ 22 APOMORFINA ............................................................................ 39 APRESTOS PARA TEJIDOS ............................................... 104 ARAA DE MAR ...................................................................... 105 Araa terrestre .............................................................................. 106 Arcilla para modelar......................................................................... 14 Areca catechu ............................................................................... 183 Aremis ........................................................................................... 272 Argn ............................................................................................ 247 Ariel............................................................................................... 196 ARMAS QUMICAS .............................................................. 109 Arnica montana ............................................................................ 183 Arsenato ........................................................................................ 111 ARSENICO................................................................................. 111 ARSENICO BLANCO ............................................................... 111 Arsnico inorgnico ..................................................................... 111 ARSENICO PENTAVALENTE ............................................... 111 ARSENICO TRIVALENTE ...................................................... 111 Arsenita ......................................................................................... 111 ARSINA ....................................................................................... 114 As 111 Asevi antical desincrustante ........................................................ 290 Asfalto ........................................................................................... 192 Aspectos mdico-legales de las intoxicaciones .............................. 54 aspiracin gstrica simple .................................................................. 21 Aspiracin gstrica simple................................................................. 22 ASPIRINA.................................................................................... 115 Astemizol ........................................................................................ 98 AtaraxR ............................................................................................ 98 atenolol.......................................................................................... 131 Atorvastatina................................................................................. 222 ATOXICOS .................................................................................... 14 ATROPA BELLADONA .............................................................. 117 ATROPINA ................................................................................... 39 aumentar la eliminacin..................................................................... 27 Autn ............................................................................................. 375 avispa ............................................................................................ 275 avispn .......................................................................................... 275 AZIDA DE COBRE .................................................................... 118 AZIDA DE PLOMO ................................................................... 118 AZIDA DE POTASIO ................................................................ 118

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azida de sodio................................................................................118 AZIDA HIDROGENADA ..........................................................118 AZIDAS ........................................................................................118 AZOIMIDA ..................................................................................118 AZUL DE METILENO................................................................39 azul de Prusia ................................................................................163 BLANQUEANTES DE LA ROPA A BASE DE LIBERADORES DE OXGENO ...................................... 137 blau .................................................................................................. 64 BlokiumR....................................................................................... 131 BLOOM ....................................................................................... 138 BLOOM electric .......................................................................... 138 BLOOM insecticida ..................................................................... 138 BlOQUEANTES CANALES CALCIO ...................................... 81 BODY-PACKER ......................................................................... 140 BODY-STUFFER ....................................................................... 140 Bolas de Naftalina ........................................................................ 325 bolet de famer ............................................................................... 388 bolet de greix ................................................................................ 391 Bonacera amarilla, blanca, negra o roja ....................................... 58 BORO ........................................................................................... 357 Botox ............................................................................................. 146 BOTULISMO .............................................................................. 146 bradifacoum .................................................................................. 374 Bralobarbital ................................................................................. 121 Brillor azahar o campestre............................................................. 58 Brionia........................................................................................... 143 Bristacol ........................................................................................ 222 Brodifacoum .................................................................................. 85 bromadiolona................................................................................ 374 Bromadiolona ................................................................................ 85 bromazepam ................................................................................. 129 Bromoetano .................................................................................. 142 BROMURO DE METILO ....................................................... 142 broxiquinolina ............................................................................ 171 BRYONIA DIOICA ...................................................................... 143 Buff up ............................................................................................ 57 BUFLOMEDIL............................................................................ 144 buformina...................................................................................... 134 Bungarus ruselli ........................................................................... 387 Bupropin ....................................................................................... 89 Butaclamol .................................................................................... 330 Butalbital....................................................................................... 121 Butano ........................................................................................... 247 Butaperazina ................................................................................. 329 Buthus androctonus ..................................................................... 219 Buthus occitanus .......................................................................... 219 BUTIROFENONAS.................................................................... 329 Buto-asma ..................................................................................... 378 BUTOXIDO DE PIPERONILO ................................................ 145 Butriptilina ...................................................................................... 89 BZ .................................................................................................. 110

B
Baclofeno ......................................................................................119 BACLOFENO ..............................................................................119 BAD BOYS ....................................................................................75 Baha fregasuelos............................................................................58 BAL .................................................................................................39 BALADRE....................................................................................327 Bandral ..........................................................................................272 BARBITURICOS DE ACCION CORTA .................................120 BARBITURICOS DE ACCION INTERMEDIA.....................121 BARBITURICOS DE ACCION LARGA ................................122 BARBITURICOS DE ACCION MEDIA .................................121 BARA ...........................................................................................75 bartrn ............................................................................................360 BASE .............................................................................................176 BAYGONR ...................................................................................124 BAYSOL .........................................................................................55 BEGONIA BAMBUSIFORME ....................................................407 Beleo blanco................................................................................265 Beleo negro .................................................................................267 BELLADONA..............................................................................117 BENCENO....................................................................................126 BENCIDAMINA .........................................................................127 Bencina ..........................................................................................192 Bendicarb ......................................................................................150 BENZALCONIO .........................................................................128 Benzidamina .................................................................................101 BENZODIACEPINAS ................................................................129 BENZOL .......................................................................................126 Berenjena del diablo .....................................................................188 Besitrn ..........................................................................................272 BETA-BLOQUEANTES ............................................................131 Betadine .........................................................................................428 BICARBONATO SODICO .........................................................39 BICROMATO POTASICO ........................................................185 BIFENILPOLICLORADOS .......................................................133 Big-Bay color lquido ...................................................................137 BIGUANIDAS .............................................................................134 Bio shout quitamanchas aerosol ..................................................371 bioaletrn .......................................................................................360 BiodraminaR ....................................................................................98 bioresmetrn ..................................................................................360 BIOSELENIO...............................................................................379 BIPERIDENO ........................................................................40, 135 BISMUTO.....................................................................................136 Bitis gabonica................................................................................387 Bitis lachesis..................................................................................387 Bitis nasicomis ..............................................................................387 Bladipn ........................................................................................233 Blancol...........................................................................................199 Blancol plus...................................................................................137

C
Caballo .......................................................................................... 255 CABRACHO ............................................................................... 220 CAFEINA ..................................................................................... 148 Cafergot ........................................................................................ 215 CafergotR....................................................................................... 148 CafiaspirinaR ................................................................................. 148 CALCIO ANTAGONISTAS ....................................................... 81 CALCIO CLORURO ................................................................... 40 CALCIO GLUCOBIONA-TO.................................................... 40 Calgn magical............................................................................. 290 Calgonit................................................................................... 56, 198

361
Calvin Klein .................................................................................285 camazepam....................................................................................129 CANAL PLUS................................................................................75 CANNABIS ..................................................................................149 Cannabis sativa ............................................................................149
CANTIDAD BIODISPONIBLE DE UN TXICO ....................11 CANTIDAD DE TOXICO ELIMINADA MEDIANTE UNA TECNICA DE D.E.R. .................................................................11 Captopril ........................................................................................269 caramel.lera ...................................................................................265 CARBAMATOS INSECTICIDAS ............................................150 CARBAMAZEPINA ...................................................................152 CarbarilR ........................................................................................150 Carbassina .....................................................................................143 CARBIDOPA ...............................................................................155 Carbofenotion ...............................................................................343 Carbofurano ..................................................................................150 CARBON ACTIVADO................................................................40 Carbn activado.................................................................................24 Carbn activado en dosis repetidas .....................................................25 CARBONATO DE LITIO ..........................................................298 Cardil .............................................................................................222 cascabel..........................................................................................387 cassoleta blava ..............................................................................388 Cata edulis ....................................................................................183 Catapresn .....................................................................................169 Catrticos...........................................................................................26 Catire .............................................................................................104

cianuro de sodio ........................................................................... 163 cicloquina..................................................................................... 171 cifenotrn ...................................................................................... 360 ciflutrn ......................................................................................... 360 CIGUATERA............................................................................... 165 Cimetidina .................................................................................... 100 cimetrn ......................................................................................... 360 Cinarizina........................................................................................ 81 cinern ........................................................................................... 360 cipermetrn ................................................................................... 360 Ciproheptadina ............................................................................... 98 CIPROHEPTADINA .................................................................. 166
Circulacin........................................................................................ 18 Cirio de cera..................................................................................... 14 cismetrn ....................................................................................... 360 Citalopram .................................................................................... 272 CK ................................................................................................. 285 Clearance en mL por minuto .......................................................... 11 Clen muebles .................................................................................. 57 CLENBUTEROL ........................................................................ 167 ClH ................................................................................................ 156 Clitocybe ....................................................................................... 183 Clitocybe dealbata ....................................................................... 388 Clitocybe phyllophila ................................................................... 388 clobazam ....................................................................................... 129 CLOMETIAZOL ......................................................................... 168 Clomipramina ................................................................................. 89 CLONIDINA................................................................................ 169 Clonixina....................................................................................... 101 Clopentixol ................................................................................... 329 Cloracepato dipotsico ................................................................ 129 CLORAMIDA ............................................................................. 419 CLORAMINA ............................................................................. 419 clorazepam.................................................................................... 129 clordano ........................................................................................ 341 clordecona..................................................................................... 341 clordiazepxido ............................................................................ 129 Cloretilo ........................................................................................ 173 Clorfeniramina ............................................................................... 98 clorfenvinfos ................................................................................. 343 clorgilina ....................................................................................... 270 Clorhidrato de prolintano ............................................................ 284 Clorimipramina .............................................................................. 89 CLORINA .................................................................................... 419 CLORMETIAZOL ...................................................................... 168 CLORO ......................................................................................... 170 Cloroetano .................................................................................... 173 clorofacinona ................................................................................ 374 Clorofacinona ................................................................................ 85 CLOROFENOXI-DERIVADOS ............................................... 201 cloropicrina .................................................................................. 110 CLOROQUINA ........................................................................... 171 Clorotiazida .................................................................................. 212 clorpirifos ...................................................................................... 343 Clorpromazina .............................................................................. 329 Clorpropamida.............................................................................. 401 Clorprotixeno................................................................................ 329 clortalidona ................................................................................... 212 CLORURO CALCICO ................................................................ 40 Cloruro clcico .............................................................................. 40

CAUSTICACION CUTNEA POR PRODUCTO QUMICO ..............................................................................368 CAUSTICACION OCULAR POR PRODUCTOS QUIMICOS
...................................................................................................369

CAUSTICO ..................................................................................156 Cebraln .........................................................................................371 CelesemineR ....................................................................................98 Celupan..........................................................................................326 CEMIDNR ..................................................................................282 Centella ............................................................................................57 CERILLAS ...................................................................................162 Cerivastatina..................................................................................222 Cetirizina .........................................................................................98

Ch
CHAMPUS ANTICASPA a base de selenio.............................379 Chicle................................................................................................14 Chinos ............................................................................................255 Chocolate.......................................................................................149 Chrysaora cyanae.........................................................................304 Chrysaora quinquecirrha ............................................................304

C
cialotrn .........................................................................................360 CIANAMIDA CALCICA .............................................................79 CIANOACRILATO ....................................................................402 ciangeno ......................................................................................163 CIANURO ....................................................................................163 cianuro de calcio ...........................................................................163 cianuro de potasio, ........................................................................163

361
Cloruro de benzalconio ................................................................128 CLORURO DE ETILO ...............................................................173 CLORURO DE METILENO......................................................175 Cloruro de metilrosanilinio ..........................................................426 CLORURO DE VINILO .............................................................174 Cloruro mercrico o mercurioso .................................................306 Clotiapina ......................................................................................329 clotiazepam ...................................................................................129 Clozapina.......................................................................................329 CO ..................................................................................................322 Cobra .............................................................................................387 COCA ............................................................................................176 COCAINA ....................................................................................176 cocana-base ..................................................................................176 Codena..........................................................................................338 Codeisan ........................................................................................338 cogomasa.......................................................................................391 COLA ............................................................................................356 COLCHICINA .............................................................................181 COLCHICINER ............................................................................181 Colchicum autumnale ..................................................................181 COLCHIMAXR ............................................................................181 Colemin .........................................................................................222 COLINRGICO ........................................................................183 COLMER .........................................................................................79
Colorete ............................................................................................14

Cumafuril ........................................................................................ 85 Cumarnicos.................................................................................... 85 Cumatetralilo ................................................................................. 85 cumatetratilo ................................................................................. 374 cumeno .......................................................................................... 374 CYTOTEC.................................................................................... 321

D
DAKTARINR ............................................................................... 320 DaonilR .......................................................................................... 401 DapazR........................................................................................... 305 Darn ............................................................................................. 297 Datoln .......................................................................................... 430 Datura ............................................................................................ 188 DATURA STRAMONIUM .......................................................... 188 ddt .................................................................................................. 341 Decabromobifenilo ...................................................................... 133 decametrn .................................................................................... 360 DecentanR ..................................................................................... 329 DEET ............................................................................................ 375 DEFEROXAMI-NA ..................................................................... 41 Delta-9-tetrahidrocannabinol ...................................................... 149 deltametrn ................................................................................... 360 Dendroaspis polylepis.................................................................. 387 Dendroaspis viridis ...................................................................... 387 DEPAKINER ................................................................................ 423 DEPAMIDE ................................................................................. 423 DeprelioR....................................................................................... 329 deprenilo ....................................................................................... 270
DEPURACION ARTIFICIAL ....................................................... 50 Depuracin extrarrenal ...................................................................... 28 DEPURACION RENAL ................................................................. 50 Derivados cumarnicos .................................................................. 85 DESATASCADOR de WC ...................................................... 190 Desatascador rpido Melt ............................................................ 190 Descontaminacin............................................................................. 19 descontaminacin cutnea ................................................................. 19 descontaminacin ocular ................................................................... 19 Desecante ...................................................................................... 396 DESENGRASANTES ................................................................ 191 Deshumidificadores de slice ........................................................... 14 Desipramina.................................................................................... 89 Desmaquilladores............................................................................. 14 Desodorantes corporales .................................................................. 14 Desodorantes para neveras y ambientes domsticios ....................... 14 DESTILADOS DEL PETROLEO............................................. 192 DETERGENTE A MANO PARA LA COLADA ................... 196

CLQUICO..................................................................................181
coma..................................................................................................18

COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO ..........................5

comedores de fuego ......................................................................192 Conejo............................................................................................199 Conejo wc......................................................................................297 CONTRACEPTIVO ......................................................................88
convulsiones ......................................................................................18 Coral ..............................................................................................199 CORIARIA MYRTIFOLIA ...........................................................184 CORROSIVO ...............................................................................156 Corticosteroides ................................................................................14 cortinari metzins .........................................................................391 Cortinarius orellanus ...................................................................391 Cosmtica infantil (jabones, champs, colonias, etc.........................14 CRACK .........................................................................................176 Cratodn .........................................................................................233 Crema corporal .................................................................................14 Crema de manos ...............................................................................14 Cristal violeta ................................................................................426 CRISTALIZADOR DE SUELO DURO ...................................367 CROMO .......................................................................................185 Crotlidos ......................................................................................387 Crotalus atrox ................................................................................387 CUCALR INSECTICIDA............................................................187 CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS ENFERMEROS ..............31 culebra bastarda ............................................................................385 culebra de cogulla .........................................................................385 culebra de Montpellier .................................................................385 Culebra de Montpellier ................................................................384 culebras ..........................................................................................384 Cumaclor .........................................................................................85 cumacloro ......................................................................................374 cumafeno .......................................................................................374 Cumafeno ........................................................................................85

DETERGENTE EN POLVO PARA MAQUINA LAVAVAJILLAS .................................................................. 198 DETERGENTE LAVADORA DE COLADA AUTOMATICA
.................................................................................................. 194

DETERGENTE PARA LAVADORA AUTOMATICA DE ROPA ...................................................................................... 194 DETERGENTE PARA LAVADORA DE ROPA AUTOMATICA ..................................................................... 194 DETERGENTE PARA LAVAR LA ROPA A MANO.......... 196 DETERGENTE PARA LAVAR VAJILLAS A MANO ........ 199 DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS A MANO ....... 199 DETERGENTE PARA LAVAVAJILLAS AUTOMATICO 198 dexa-anfetamina ............................................................................. 75

361
Dexclorfeniramina ..........................................................................98 dextro-propoxifeno .......................................................................338 Diabis activadoR............................................................................134 Diacetil-morfina............................................................................255 diazinon .........................................................................................343 diazinn .........................................................................................343 Dibenzapina ....................................................................................89 dicamba .........................................................................................201 Dicarximida...................................................................................375 Dicitrato de bismuto .....................................................................136 Diclofenaco ...................................................................................101 dicloro-1-fluoroetano ...................................................................260 diclorodifeniltricloroetano ...........................................................341 DICLOROFENOXIACETICO...................................................201 DICLOROMETANO ..................................................................175 diclorprop ......................................................................................201 diclorvos ........................................................................................343 dicrotofos .......................................................................................343 Dicumarol........................................................................................85 Didanosine ....................................................................................103 diefenbaquia ..................................................................................202 Dieffenbachia ..............................................................................202 dieldrin ...........................................................................................341 Diesel .............................................................................................192 Dietilamida del cido lisrgico ....................................................302 dietilenglicol .................................................................................225 Dietilfenilacetamida .....................................................................375 Dietiltoluamida .............................................................................375 difacinona ......................................................................................374 Difacinona ......................................................................................85 difebarbamato ...............................................................................411 Difembaquia .................................................................................202 difenacoum ....................................................................................374 Difenacoum ....................................................................................85 Difenhidramina ...............................................................................98 DIFENILBUTILPIPERIDINA ...................................................329 Difenilhidantona..........................................................................234 difetialona ......................................................................................374 Diflunisal .......................................................................................101 DIFLUNISAL ...............................................................................203 Digaril ............................................................................................222 DIGITAL.......................................................................................204 Digitalis purpurea ........................................................................204 digitoxina .......................................................................................204 DIGOXINA ..................................................................................204 Diltiazem .........................................................................................81 Dimenhidrato ..................................................................................98 DIMERCAPROL ..........................................................................41 DIMETILFORMAMIDA............................................................206 Dimetilftalato ................................................................................375 dimetoato .......................................................................................343 dimetrn .........................................................................................360 Dixido de carbono ......................................................................247 DIOXINAS ...................................................................................208 DIPTEROS ...................................................................................275
disminuir la absorcin ........................................................................19 Disolvente de insecticidas ............................................................192 DISOLVENTES .........................................................................210 DISTRANEURINER ....................................................................168 DISULFIRAM................................................................................79

disulfiram/cianamida + etanol....................................................... 79 DISULFIRAM-LIKE .................................................................. 390 disulfotn ...................................................................................... 343 DITIONITO DE SODIO............................................................. 211 DITIONITO SODICO................................................................. 211
diuresis alcalina................................................................................. 28 DIURESIS ALCALINA ................................................................... 49 diuresis forzada ................................................................................. 28 Diuresis forzada ................................................................................ 28 DIURESIS FORZADA ALCALINA ................................................ 49 DIURESIS FORZADA NEUTRA .................................................... 49 DIURESIS FORZADA: Pauta ....................................................... 49 DIURETICOS .............................................................................. 212 DixanR ........................................................................................... 194 diyodohidroxiquina ................................................................... 171 Dobupal......................................................................................... 272 Dogmatil ....................................................................................... 329 Dolgesic ........................................................................................ 346 DOLOBID .................................................................................... 203 Domestos ...................................................................................... 297 Don limpio frescor azul ............................................................... 295 Don limpio gel.............................................................................. 297 Don limpio limn ......................................................................... 295 DonormylR ...................................................................................... 98 Dormidina ....................................................................................... 98 DOSIFICACION DE ANTIDOTOS.............................................. 37 Doxepina ......................................................................................... 89 Doxilamina ..................................................................................... 98 D-PENICILAMINA ..................................................................... 41 DRAG ........................................................................................ 105 DROGAS DE DISEO ................................................................ 75 Droperidol ..................................................................................... 329 Dumirox ........................................................................................ 272 DuracellR ....................................................................................... 358 Durashine ........................................................................................ 58 Dysport.......................................................................................... 146

E
Easy iron....................................................................................... 104 Echis carinatus.............................................................................. 387 Ecos fregasuelo .............................................................................. 58 Edrofonio ...................................................................................... 183 EDTA CALCICO DISODICO ................................................... 41 EDTA DICOBALTICO ............................................................... 41
Edulcorantes (sacarina, ciclamato .................................................... 14

efecto Antabs ................................................................................ 79 EFEDRINA ................................................................................. 213 Efferalgan ..................................................................................... 346 El fontanero ................................................................................ 190
el Servicio Nacional de Informacin Toxicolgica ............................... 3 Emborrachacabras........................................................................ 184 Emticos ........................................................................................... 21 Emtricitabine ............................................................................... 103 Enalapril ........................................................................................ 269 endosulfan..................................................................................... 341 endrin ............................................................................................ 341 ENFERMEDAD DE KWOK ..................................................... 380 enfermera ........................................................................................ 31 Entoloma lividum ......................................................................... 388 EOSINA........................................................................................ 214

361
Epanutn ........................................................................................234 ERGOTAMINA .........................................................................215 ESCOLOPENDRA ......................................................................216 ESCOMBRO-INTOXICACION ................................................217 ESCORPENA ...............................................................................220 ESCORPINA ................................................................................220 ESCORPIN ................................................................................219 ESCRPORA...............................................................................220 ESCRPORA DE FANG ...........................................................220 ESCRPORA ROJA ...................................................................220 escurons .......................................................................................384 ESCURP ......................................................................................219 ESENCIA DE TREMENTINA ....................................................66 eserina ............................................................................................183 ESERINA .......................................................................................41 Especial-K .....................................................................................285 espironolactona .............................................................................212 ESTATINAS................................................................................222 ESTATUAS DE LA LIBERTAD ................................................75 Estramoni ......................................................................................188 Estramonio ....................................................................................188 Estrella ...........................................................................................297 Estrella gel limpiador ...................................................................297 Estrella pino, ...............................................................................297 ESTRICNINA ......................................................................221, 222 Etano ..............................................................................................247 Etanol ..............................................................................................37 ETANOL ................................................................................42, 223 Etil mercurio .................................................................................306 ETILENGLICOL.......................................................................225 Etilhexanediol ...............................................................................375 etin ...............................................................................................343 Etodolaco.......................................................................................101 EtuminaR........................................................................................329 EuglucnR ......................................................................................401 EVA .................................................................................................75
Evaluacin inicial y prioridades terapeticas.......................................17 exanguinotransfusin .........................................................................29 EXTASIS ........................................................................................75 EXTASIS-LQUIDO .................................................................231 Ez glow wax....................................................................................58

Fenilbutazona ............................................................................... 101 Feniramina ...................................................................................... 98 Fenitona ....................................................................................... 234 fenitrotin ..................................................................................... 343 Fenobarbital .................................................................................. 122 FENOL ......................................................................................... 236 FENOTIAZINAS ........................................................................ 329 fenotrn ......................................................................................... 360 FENOXIACETICO ..................................................................... 201 Fenoxilato ..................................................................................... 338 fentin ........................................................................................... 343 fenvalerato.................................................................................... 360 Ferguspirina .................................................................................. 233 FerogradumetR.............................................................................. 261 ferricianuro de potasio ................................................................. 163 ferrocianuro frrico ...................................................................... 163 FERTILIZANTE ........................................................................... 55 Figuera infernal ............................................................................ 188 First mate ...................................................................................... 297 Fisostigmina ................................................................................. 183 FISOSTIGMINA .......................................................................... 42 FITOMENA- ................................................................................. 42 flocoumafen .................................................................................. 374 Flocumafn .................................................................................... 85 flor de la muerte ........................................................................... 265 Flota............................................................................................... 199 Flufenazina ................................................................................... 329
FLUMAZENILO........................................................................ 27, 42 Flunarizina ...................................................................................... 81 flunitrazepam ................................................................................ 129 Fluodontyl..................................................................................... 239 Fluor kin........................................................................................ 239 Fluor Lcer ................................................................................... 239 FLUOR URO SDICO .............................................................. 239 FLUORHDRICO ....................................................................... 237 Fluorosilicato de magnesio ......................................................... 367 Fluoxetina ..................................................................................... 272 Flupentixol .................................................................................... 329 flurazepam .................................................................................... 129 FlurpaxR .......................................................................................... 81 Fluvastatina................................................................................... 222 Fluvoxamina ................................................................................. 272 Fogo-electric ................................................................................. 360 FOGO-ELECTRIC.................................................................... 360 FOLINATO CALCICO ............................................................... 42 Fombra .......................................................................................... 289 fonofos .......................................................................................... 343 forato ............................................................................................. 343 FORMALDEHIDO ..................................................................... 240 FORMOL ..................................................................................... 240

F
FAB-ANTIDIGOXINA ...............................................................42 Fairy ...............................................................................................199 fals carlet livid...............................................................................388 fals fredolic....................................................................................388 FALSA ACACIA ...........................................................................59 Falstrin ...........................................................................................360 Famotidina.....................................................................................100 farinera borda ...............................................................................391 farinera pudent .............................................................................391 febarbamato...................................................................................411 Felodipino........................................................................................81 FENACETINA .............................................................................233 Fenelzina .......................................................................................270 FENELZINA ................................................................................270 fenformina .....................................................................................134 Fenil mercurio ...............................................................................306

FORMULAS E INDICES DE INTERES EN TOXICOLOGIA CLINICA ............... 11

fosfamidn .................................................................................... 343 FOSFINO ..................................................................................... 241 FOSFORO .................................................................................... 242 FOSFORO AMARILLO ............................................................ 242 FOSFORO BLANCO ................................................................. 242 FOSFURO DE ZINC .................................................................. 242 FOSGENO .......................................................................... 109, 243

361
Fostion ...........................................................................................343 foxim..............................................................................................343
FRACCION DE EXTRACCION DE UNA TCNICA DE DEPURACION EXTRARRENAL ............................................11 fredolic metzinos ..........................................................................388 FRIEGA-SUELOS .......................................................................244 FTALANDIONA ...........................................................................62 FTALICO ANHIDRO ...................................................................62 Fuel-oil ..........................................................................................192 Fumarato de hierro .......................................................................261 Furaldehdo ...................................................................................375 furametrn .....................................................................................360 Furniture ..........................................................................................57 furosemida .....................................................................................212

GlycelR .......................................................................................... 251 Goddards ..................................................................................... 293 GRAMOXONER.......................................................................... 354 Grifa .............................................................................................. 149 Gyromitra esculenta .................................................................... 391

H
Hachs ........................................................................................... 149 halazepam ..................................................................................... 129 Halcn ........................................................................................... 198 Haloperidol ................................................................................... 329 HaloperidolR ................................................................................. 329 Harpic ............................................................................................ 297 Harpic ultra ................................................................................... 297 Harpic waterlimp.......................................................................... 297 Helio .............................................................................................. 247 Helvella lacunosa......................................................................... 388 Hemachatus haemachatus ........................................................... 387 Hemicraneal.................................................................................. 215 HEMINEURINA ......................................................................... 168
hemodilisis ...................................................................................... 29

G
GABAPENTINA .........................................................................245 Galaxy............................................................................................198 Galerina marginata ......................................................................391 gamma-hexacloro-ciclohexano ...................................................341 GAMMA-HIDROXI-BUTIRATO SDICO ...........................231 garapalo .........................................................................................184 GARRAPATA..............................................................................246 GAS CLORO................................................................................170 Gas natural ....................................................................................247 GAS SULFHDRICO ..................................................................398 GASES ASFIXIANTES MITOCONDRIALES ................248 GASES ASFIXIANTES SIMPLES ...........................................247 GASES IRRITANTES PULMONARES...............................249 GASES LACRIMOGENOS ...................................................110 Gas-oil ...........................................................................................192 Gasolina .........................................................................................192 GastrodenolR .................................................................................136 Gelocatil ........................................................................................346 GHB ...............................................................................................231 Gior ........................................................................................196, 199 grgola dolivera............................................................................388 Glibenclamida ...............................................................................401 Gliburide........................................................................................401 GLICERINA .................................................................................250 GLICEROL...................................................................................250 glicol ..............................................................................................225 GLIFOSATO ................................................................................251 Glipizida ........................................................................................401 Gloco ...............................................................................................58 Gloriosa superba ..........................................................................181 Glotone ..........................................................................................166 GLUCAGON .................................................................................43 GLUCOBIONA-TO CALCICO .................................................43 Glucobionato clcico ....................................................................40 GLUCONATO CALCICO ..........................................................43 Gluconato de hierro ......................................................................261 GlucophageR .................................................................................134
GLUCOSA........................................................................................27

HEMOLIZANTES ...................................................................... 253

hemoperfusin .................................................................................. 29

GLUCOSA HIPERTONICA .......................................................43 Glue-sniffing .................................................................................356 Glutamato monosodico ................................................................380 GLUTARALDEHIDO ...............................................................252 GLUTARALDEHIDO FENOLATO .......................................277

HEPARINA.................................................................................. 254 heptacloro ..................................................................................... 341 herba d'esquelleta ......................................................................... 265 herba queixalera ........................................................................... 267 HerbolexR...................................................................................... 251 HEROINA .................................................................................... 255 herona + cocana ......................................................................... 176 Hexabromobifenilo ...................................................................... 133 hexaclorociclohexano .................................................................. 341 hexafluorosilicato ......................................................................... 367 Hexametil-p-rosanilina ................................................................ 426 HEXANO ..................................................................................... 257 HEXAPODOS ............................................................................. 275 HIDROCARBUROS................................................................... 258 Hidrocarburos alifticos .............................................................. 258 Hidrocarburos aromticos ........................................................... 258 Hidrocarburos halogenados......................................................... 258 HIDROCLOROFLUOROCARBONOS................................... 260 hidroclorotiazida .......................................................................... 212 Hidrgeno ..................................................................................... 247 Hidrgeno arseniado .................................................................... 114 HIDROGENO FOSFORADO ................................................... 241 Hidrosaluretil ................................................................................ 212 HIDROSULFITO DE SODIO ................................................... 211 Hidroxicina ..................................................................................... 98 hidroxicumarn ............................................................................. 374 Hidroxicumarn .............................................................................. 85 HIDROXITRIPTAMINA ........................................................... 382 HIDROXO-COBALAMINA ...................................................... 44 Hierba hedionda ........................................................................... 188 hierba loc....................................................................................... 267 hierba zapatera.............................................................................. 184 HIERRO ...................................................................................... 261 Higuera del infierno ..................................................................... 188 Higuera loca.................................................................................. 188 HIMENOPTEROS ...................................................................... 275

361
HIPOCLORITO SODICO ..........................................................287 HIPOGLICEMIANTES ORALES...............................................97 Hipoglicemiantes orales del grupo sulfonilurea.........................401
hipotensin arterial.............................................................................18

HISTAMINA ................................................................................217 hormigas ........................................................................................275 HORMONA TIROIDEA ............................................................416 HT ..................................................................................................382 HUMOS DE INCENDIO ............................................................263 HYOSCYAMUS ALBUS...............................................................265 HYOSCYAMUS NIGER ...............................................................267

IRRADIACION ........................................................................... 281 IRS................................................................................................. 272 isocarboxazida .............................................................................. 270 Isocincomeronato ......................................................................... 375 ISONIACIDA .............................................................................. 282 ISONIAZIDA............................................................................... 282 Isoparafina .................................................................................... 192 ISOPROPANOL .......................................................................... 283 ISOPROPLICO .......................................................................... 283 ISRS .............................................................................................. 272 Itax................................................................................................. 360

I
Ibuprofeno .....................................................................................101 Idalprem.........................................................................................129 IECA ..............................................................................................269 Igril.................................................................................................215 IMAO ............................................................................................270 IMEDIOR.......................................................................................356 Imipramina ......................................................................................89 INCENDIO ...................................................................................263 Indalona .........................................................................................375 indapamida ....................................................................................212
INDICE DE EFICACIA DE UNA DEPURACION EXTRARRENAL .......................................................................12

J
Jabal ............................................................................................. 198 JABONES Y DETERGENTES PARA EL LAVADO A MANO DE LA ROPA ......................................................................... 196
jarabe de ipecacuana.......................................................................... 21

JARABE DE IPECACUANA .................................................... 44 jasmoln ........................................................................................ 360 Jocabel........................................................................................... 191

K
K 285 K2R ................................................................................................ 371 Kaid desodorante.......................................................................... 353 Kalia lquido ................................................................................. 137 Kanfort .......................................................................................... 291 KATOVIT .................................................................................. 284 kepona ........................................................................................... 341 Keroseno ....................................................................................... 192 Ketalandia ..................................................................................... 285 KETAMINA ................................................................................ 285 KETOLAR ................................................................................... 285 Ketorolaco .................................................................................... 101 Keydane ........................................................................................ 341 KH cera ........................................................................................... 58 KH-7.............................................................................................. 191 Kiwi ............................................................................................... 291

INDICES DE INTERES EN TOXICOLOGIA CLINICA ...........................11

Indometazina .................................................................................101 INH ................................................................................................282 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA ..................................................................269 INHIBIDORES DE LA HMG-CoA-REDUCTASA ...........222 INHIBIDORES DE LA MAO ....................................................270 INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA..............270 INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE LA SEROTONINA .......................................................................272 INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIN DE SEROTONINA .......................................................................272 Inocybe ..........................................................................................183 Inocybe fastigiata..........................................................................388 Inocybe patouillardii ....................................................................388 Inocybe tricolor.............................................................................388 INSECTICIDAS .........................................................................274 INSECTICIDAS DE TIPO CARBAMATO .............................150 INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS ................................341 INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS ...........................343 INSECTICIDAS PIRETROIDES ..............................................360 INSECTOS ...................................................................................275 INSTRUNET ...............................................................................277 INSULINA....................................................................................278 INTOXICACIN ALIMENTARIA .....................................280 INTOXICACION PARALITICA DEL MARISCO ................404 INTOXICACION POR ESCOMBROIDE................................217 IODO .............................................................................................428
ipecacuana .........................................................................................21

L
L. mactans..................................................................................... 106 L. tredecimguttatus ...................................................................... 106 L.rufescens .................................................................................... 106 La lonja ......................................................................................... 198 labetolol......................................................................................... 131 Labileno ........................................................................................ 286
Laca para el cabello.......................................................................... 14 LACRIMOGENOS .................................................................. 110 Lactarius ....................................................................................... 388 Lactato de hierro .......................................................................... 261 Lagarto .................................................................................. 198, 199 Lago fregasuelos ............................................................................ 58 Lamictal ........................................................................................ 286 Lamivudine .................................................................................. 103 Lamotrigina .................................................................................. 286 LAMOTRIGINA ......................................................................... 286

IPECACUANA..............................................................................44 Iprindol ............................................................................................89 iproniazida .....................................................................................270

361
Lanolina............................................................................................14 Lpices para escribir o dibujar..........................................................14 Lpiz de labios..................................................................................14 LargactilR .......................................................................................329 Latrodectus....................................................................................106 LAUREL ROSA ..........................................................................327 Lavado gstrico..................................................................................22 LEJA ............................................................................................287 LEJIA con AMONIACO.............................................................170 LEJIA con SALFUMAN.............................................................170 Lepiota brunneoincarnata ...........................................................391 Lepiota fulvella .............................................................................391 Lepiota helveolla ..........................................................................391 Lescol.............................................................................................222 LEVODOPA .................................................................................288 Levothroid .....................................................................................416 LEVOTIROXINA ........................................................................416 LEWISITA..................................................................................109 Lime scale remover ......................................................................290 Limovn ........................................................................................430 LIMPIA-ALFOMBRAS..............................................................289 LIMPIA-CAL ...............................................................................290 LIMPIA-CALZADOS .................................................................291 LIMPIACRISTALES ..................................................................292 limpiador de uso general ..............................................................295 limpiador general ..........................................................................295 Limpiador neutro AS Schlicker...................................................295 LIMPIADOR Y ABRILANTADOR DE MUEBLES ...............57 LIMPIADORES ANTICALCAREOS ......................................290 LIMPIADORES PARA SANITARIOS ....................................297 LIMPIADORES PARA WC.......................................................297 LIMPIADORES QUITAMANCHAS PARA TEJIDOS .........371

LSD ......................................................................................... 75, 302 LuminalR ....................................................................................... 122 Lustre last...................................................................................... 293 Lymetel ......................................................................................... 222

M
Macroprotodon cucullatus .......................................................... 385 MAGNESIO SULFATO ............................................................. 44 malathin ...................................................................................... 343 Malpolon monspessulanus .......................................................... 385 ManerixR ....................................................................................... 270 ManidnR ........................................................................................ 81 Manzana espinosa ........................................................................ 188 Maprotilina ..................................................................................... 89
Maquillaje ........................................................................................ 14 Mara ............................................................................................. 149 Marigana ..................................................................................... 149 Marijuana ...................................................................................... 149 MasdilR............................................................................................ 81 matallops ......................................................................................... 64 Matalobos de color azul................................................................. 64 Matapolillas .................................................................................. 102 MCPA ........................................................................................... 201 MDA ............................................................................................... 75 MDMA ........................................................................................... 75 mecarbam...................................................................................... 343 mecoprop ...................................................................................... 201 medazepam ................................................................................... 129 Medidas para aumentar la eliminacin ............................................... 27 MEDUSA ..................................................................................... 304 MelerilR ......................................................................................... 329 Meloxicam .................................................................................... 101 mepacrina .................................................................................... 171 MEPROBAMATO ...................................................................... 305 Mercromina .................................................................................. 306 MERCURIO................................................................................. 306 Mercurio de un termmetro.............................................................. 14 MERCURIO METALICO ......................................................... 306 Mercurocromo .............................................................................. 306 merfos ........................................................................................... 343 Mertiolate...................................................................................... 306 Mesoridiazina ............................................................................... 329 METABISULFITO SODICO .................................................... 399 METACUALONA ...................................................................... 309 Metadona ...................................................................................... 338 MetaglisR....................................................................................... 136 METAHEMOGLOBINEMIA ................................................... 310 Metal cleaner ................................................................................ 293 metamidofos ................................................................................. 343 Metamizol ..................................................................................... 101 Metano .......................................................................................... 247 Metanobromo ............................................................................... 142 METANOL .................................................................................. 312 metformina ................................................................................... 134 metidatin ..................................................................................... 343 Metil mercurio .............................................................................. 306 metileno-dioxi-anfetamina ............................................................ 75 metileno-dioxi-etil-anfetamina ..................................................... 75 metileno-dioxi-metil-anfetamina .................................................. 75

LIMPIADORES Y ACONDICIONADORES PARA ALFOMBRAS .......................................................................289 Limpia-hogar general ...................................................................295 LIMPIAMETALES .....................................................................293 LIMPIA-MOQUETAS ................................................................289 LIMPIA-SUELOS........................................................................244 LIMPIA-TAPICERIAS ...............................................................289 LIMPIA-TODO ..........................................................................295 LIMPIAVAJILLAS A MANO ...................................................199 LIMPIA-ZAPATOS ....................................................................291 Lina fregasuelos ..............................................................................58 Lindane ..........................................................................................341 lindano ...........................................................................................341 Lindemil ........................................................................................128 LioresalR ........................................................................................119 Lipemol .........................................................................................222 Liplat ..............................................................................................222 Lipofren .........................................................................................222 Liposcler ........................................................................................222 LITIO .............................................................................................298 LOCTITE......................................................................................402 LoftonR ..........................................................................................144 lorazepam ......................................................................................129 lormetazepam ................................................................................129 Lotus ....................................................................................343, 360 Lovastatina ....................................................................................222 Loxapina ..................................................................................89, 329 Loxosceles .....................................................................................106

361
metilfenidato ...................................................................................75 metilparatin .................................................................................343 Metiocarb ......................................................................................150 METOCLOPRAMIDA.............................................................318 Metomilo .......................................................................................150 Metopimazina ...............................................................................329 METOTREXATO........................................................................319 metoxi.metil-anfetamina ................................................................75 metoxi-anfetamina ..........................................................................75 metoxicloro ...................................................................................341 Mevacor .........................................................................................222 mevinfos ........................................................................................343 Mianserina .......................................................................................89 Micerinos dobla ..............................................................................58 Micolor ..........................................................................................196 MICONAZOL ..............................................................................320 Microgynon .....................................................................................88 Micropunto ..............................................................................68, 302 midazolam .....................................................................................129 MimosnR.......................................................................................397
Mina de lpices.................................................................................14

minio ..............................................................................................361 Mirtazepina .....................................................................................89 MISOPROSTOL ..........................................................................321 Mistol .....................................................................................196, 199 MITSUBISHI .................................................................................75 moclobemida .................................................................................270 MOCLOBEMIDA .......................................................................270 Molindona .....................................................................................329 monocrotofos ................................................................................343 MONOXIDO DE CARBONO ...................................................322 Moperona ......................................................................................329 morfina ..........................................................................................338 Moskicid ........................................................................................360 mosquito ........................................................................................275 MOSTAZAS ...............................................................................109 mostazas nitrogenadas ................................................................109 mostazas sulfuradas.....................................................................109 Moth cake ......................................................................................353 Motivn .........................................................................................272 Mr msculo de forza desatascador ..............................................190 MST ...............................................................................................338 MutabaseR .....................................................................................329 MYCOSTATINR ..........................................................................335 MysolineR ......................................................................................122

N
Nabo de norza ...............................................................................143 Nabumetona ..................................................................................101 N-Acetil-Cistena ...........................................................................37 N-ACETIL-CISTENA ................................................................44 NaClO ............................................................................................287 Nafta ..............................................................................................192 NAFTALINA ...............................................................................325 Naja haje ........................................................................................387 Naja melanoleuca .........................................................................387 Naja naja ........................................................................................387 Naja nigricollis ..............................................................................387
NALOXONA ..............................................................................27, 45

NALTREXONA .......................................................................... 326 Napelo ............................................................................................. 64 NaprosynR ..................................................................................... 101 Naproxeno .................................................................................... 101 NardelzineR ................................................................................... 270 Neogynona...................................................................................... 88 Nen .............................................................................................. 247 Neostigmina.................................................................................. 183 Nergadan ....................................................................................... 222 NERIUM OLEANDER ................................................................ 327 Netol .............................................................................................. 293 NEUROLEPTICO MALIGNO................................................. 333 NEUROLEPTICOS..................................................................... 329 NEURONTIN .............................................................................. 245 Neutrex color ................................................................................ 137 New perfumed bathroom cleaner ............................................... 297 N-fosfonometil-glicina ................................................................ 251 NH3 .................................................................................................. 72 N-HEXANO................................................................................. 257 nialamida....................................................................................... 270 Nicardipina ..................................................................................... 81 NICOTIANA RUSTICA ............................................................... 403 NICOTIANA TABACUM ............................................................ 403 Nicotina......................................................................................... 403 Nifedipina ....................................................................................... 81 Nimesulida .................................................................................... 101 Nimodipino ..................................................................................... 81 NISTATINA ................................................................................ 335 NITRATO POTASICO............................................................... 336 NITRATO SDICO.................................................................... 336 NITRATOS .................................................................................. 336 nitrazepam .................................................................................... 129 NITRICO ........................................................................................ 63 Nitrito de amilo ............................................................................ 364 Nitrito de butilo ............................................................................ 364 Nitrito de ciclohexilo ................................................................... 364 Nitrito de etilo............................................................................... 364 Nitrito de isobutilo ....................................................................... 364 NITRITOS .................................................................................... 336 Nitritos voltiles ........................................................................... 364 Nitrgeno ...................................................................................... 247 NITROGLICERINA ................................................................... 337 nivaquina ..................................................................................... 171 Nizatidina...................................................................................... 100 Nolotil ........................................................................................... 101 Nomifensina ................................................................................... 89 Norit .............................................................................................. 196 NoritR............................................................................................. 194 Nortriptilina .................................................................................... 89
NO-TOXICOS ................................................................................ 14

Nuerza ........................................................................................... 143 NUEZ VOMICA ......................................................................... 221 Nueza ............................................................................................ 143 NugatR ........................................................................................... 242 Nugget ........................................................................................... 291

O
Oasil relaxR ................................................................................... 305 Octabromobifenilo ....................................................................... 133

361
Olanzapina.....................................................................................329 Oliva extra .....................................................................................198 ometoato ........................................................................................343 Omphalotus olearius ....................................................................388 OPIACEOS ...................................................................................338 Opipramol .......................................................................................89 OptalidnR .............................................................................101, 148 orella de gat negra.........................................................................388 Orfidal............................................................................................129 ORGANOCLORADOS INSECTICIDAS ................................341 ORGANOFOSFORADO ............................................................343 Orin antipolillas bolas ................................................................353 Orin desodorante ambientador ..................................................353 Orin desodorante y antipolillas..................................................353 Orin lavanda antipolillas placas ................................................353 Orin pinza antipolillas ................................................................353 Orion wc ........................................................................................297 Orin wc para cubetas ..................................................................353
OSMOL GAP ..................................................................................12 Ovoplex ...........................................................................................88 oxacepam.......................................................................................129 Oxamilo .........................................................................................150 oxicianuro de cobalto ...................................................................163 oxicianuro de cobre ......................................................................163 oxicianuro de mercurio ................................................................163 oxicianuro de oro ..........................................................................163 oxicianuro de plata .......................................................................163 xido ntrico .................................................................................345 OXIDOS DE NITROGENO ...................................................109 XIDOS DE NITRGENO ....................................................345 Oxipendilo .....................................................................................329 Oxipertina ......................................................................................330 Oxmetidina ....................................................................................100

PEGAMENTO ............................................................................. 356 Pelagia noctiluca ......................................................................... 304 pelitre............................................................................................. 360 Pelmosaic ...................................................................................... 244
Pelota de golf o de ping-pong .......................................................... 14 PENICILAMINA.................................................................... 41, 45 PENICILINA G SODICA ........................................................... 45 pentaquina ................................................................................... 171 Pentazocina ................................................................................... 338 Pentobarbital ................................................................................. 120 Pentotal ......................................................................................... 120 PERBORATO DE SODIO ......................................................... 357 PERBORATO DE SOSA ........................................................... 357 PERBORATO SODICO ............................................................. 357 Percloroetileno ............................................................................. 412 PERCLOROETILENO ............................................................... 412 Perfenazina ................................................................................... 329 Periactn ........................................................................................ 166 PeriactnR ........................................................................................ 98 Perlan ............................................................................................ 196 permetrin ...................................................................................... 360 perxido de nitrgeno................................................................. 345 pertano........................................................................................... 341 Petidina ......................................................................................... 338 Petrleo ......................................................................................... 192 peu de rata bord ............................................................................ 388 PEZ ARAA ............................................................................... 105 Pez-cebra ...................................................................................... 366 Pez-fuego ..................................................................................... 366 Pez-len ........................................................................................ 366 Pez-rojo ........................................................................................ 366 Pez-scrpora ................................................................................ 366 PILAS ........................................................................................... 358 Pilocarpina .................................................................................... 183 Pilocarpus..................................................................................... 183 Pimozida ....................................................................................... 329 pinamn ......................................................................................... 360 pinazepam ..................................................................................... 129 pindona.......................................................................................... 374 Pindona ........................................................................................... 85 PINOCHO ...................................................................................... 75 PIPERONILO .............................................................................. 145 Pipotiazina .................................................................................... 329 piretrn .......................................................................................... 360 Piretrinas ....................................................................................... 360 piretro ............................................................................................ 360 piretroides ..................................................................................... 360 Piretroides .................................................................................... 360 Piridostigmina .............................................................................. 183 PIRIDOXINA ................................................................................ 45 piriproxifn .................................................................................. 360 Piroxicam ...................................................................................... 101 pixac ............................................................................................ 388 PLANTAVIT ................................................................................. 55 plasmafresis..................................................................................... 29 plasmocid ..................................................................................... 171 PLENUR....................................................................................... 298 PLOMO ....................................................................................... 361 PMA ................................................................................................ 75 PMMA ............................................................................................ 75

P
PALLIDANR.................................................................................309 Palomer ..........................................................................................198 pamaquina ...................................................................................171 Pantok ............................................................................................222 PAPARRA ....................................................................................246 Papaverina .......................................................................................81
Papel de peridico ............................................................................14 PARACETAMOL .......................................................................346 para-dicloro-benceno .................................................................325 PARADICLOROBENCENO .....................................................353 Parafina ..........................................................................................192 PARALISIS DEL MARISCO ....................................................404 PARAQUAT.................................................................................354 parathin ........................................................................................343 Pardo ..............................................................................................198 pargilina .........................................................................................270 ParnateR .........................................................................................270 Paroxetina ......................................................................................272 Pasta de dientes.................................................................................14 Pat matic accin leja....................................................................297 Pato bloc accin germicida ..........................................................297 Pato matic ......................................................................................297 Pb 361 PCBs ..............................................................................................133

361
PolaramineR .....................................................................................98 Polibol............................................................................................353 POLIESTER .................................................................................363 POLIETILEN-GLICOL ...............................................................45 polietilenglicoles ...........................................................................225 Polil ................................................................................................353 Polill ...............................................................................................325 Polil-spay .......................................................................................360 POLIL-SPRAY.............................................................................360 polipropilenglicoles ......................................................................225 PonderalR .........................................................................................75 Pons desincrustante ......................................................................297 Pons detergente vitricida ..............................................................297 Popers ............................................................................................364 POPPERS ......................................................................................364 Porro ..............................................................................................149
posicin de semi-Fowler...................................................................31 POVIDONA YODADA ..............................................................428 POWER HORSE ..........................................................................406 PRALIDOXIMA ...........................................................................45 Prareduct........................................................................................222 Pravastatina ...................................................................................222 prazepam .......................................................................................129 PRELAVADO DE LA ROPA ....................................................196 PRELAVADO DE ROPA...........................................................365 Presthomil .....................................................................................104 Prevencor.......................................................................................222 Pril ..................................................................................................199 primaquina ..................................................................................171 Primidona ......................................................................................122 PRIMPERANR..............................................................................318 Prisdal ............................................................................................272 PROCEDIMIENTOS ENFERMEROS ........................................31 Proclorperazina .............................................................................329 prolintano ......................................................................................284 Promazina......................................................................................329 Promecarb .....................................................................................150 Prometazina...................................................................................329 Pronto...............................................................................................57 Propano ..........................................................................................247 Propifenazona ...............................................................................101 propilenglicol ................................................................................225 Propileno .......................................................................................247 Propoxifeno ...................................................................................338 Propoxur ........................................................................................150 Propranolol ....................................................................................131 PROSTAGLANDINA .................................................................321 PROTAMINA SULFATO ...........................................................46 Protectores solares ............................................................................14 Protipendilo ...................................................................................329 protxido de nitrgeno ................................................................345 Protriptilina......................................................................................89 Prozac ............................................................................................272 Pseudoefedrina ..............................................................................213 Psico-somaR ..................................................................................329 Psilocybe mexicana ......................................................................388 PSIQUIATRA ..........................................................................52 PTEROIS VOLITANS.............................................................366 PULIDOR DE SUELO DURO...................................................367 Punta de bolgrafo.............................................................................14

Q
quazepam ...................................................................................... 129 QUEMADUA QUIMICA OCULAR ........................................ 369 QUEMADURA CUTANEA POR PRODUCTO QUMICO .............................................................................. 368 QUEMADURA OCULAR POR PRODUCTO QUMICO
.................................................................................................. 369

QUEMADURA QUIMICA CUTNEA ............................... 368 Queroseno ..................................................................................... 192 QUITAESMALTES DE UAS ................................................ 370 Quitagrasas ................................................................................... 191 QUITAMANCHAS PARA TEJIDOS ...................................... 371

R
Radioactividad.............................................................................. 281
radio-opacas.................................................................................... 15

Raky .............................................................................................. 199 Ranitidina...................................................................................... 100 RASCACIO.................................................................................. 220 RATICIDA ................................................................................... 372 Raticida Ibys ................................................................................... 85 RATICIDA-ANTICOAGULANTE .......................................... 374
RCP.................................................................................................. 34

REACCION DISULFIRAM-LIKE ........................................... 390 RED-BULL .................................................................................. 406 REFINADOS DEL PETROLEO ............................................... 192 reig bord ........................................................................................ 388 Remoxiprida ................................................................................. 330 Remoxipride ................................................................................. 330 Reneuron ....................................................................................... 272 Renitec .......................................................................................... 269 REPELENTE DE INSECTOS................................................ 375 REPTILES .................................................................................... 384 Reserpina ...................................................................................... 330 resmetrn ....................................................................................... 360 RESOCHINR ................................................................................ 171 Respi gel wc ................................................................................. 297 RESTAURANTE CHINO ....................................................... 380 RESTAURANTE JAPONS .................................................. 381 REVELADOR DE FOTOGRAFA .......................................... 376 Ric ................................................................................................ 377 RICINO......................................................................................... 377 Ricinus communis ........................................................................ 377
riesgo de broncoaspiracin............................................................... 34 Rmel................................................................................................ 14 Risperidal ...................................................................................... 329 Risperidona ................................................................................... 330 RivalR ............................................................................................ 251 ROBINIA PSEUDOACACIA ........................................................ 59 RODENTICIDA .......................................................................... 372 RODENTICIDA-ANTICOAGULANTE ................................. 374 rojo de Prusia ................................................................................ 163 Roldn ........................................................................................... 184 roldor ............................................................................................. 184 Romaria formosa ......................................................................... 388 Rosalgn ........................................................................................ 127 RosalgnR ...................................................................................... 101 RoundupR ...................................................................................... 251

361
Rubifen ............................................................................................75 Rudol .............................................................................................233 Rug shampoo ................................................................................289 Rumex crispus .................................................................................60 SINEMETR ........................................................................... 155, 288 Sintrom............................................................................................ 85 SintromR ........................................................................................ 374
Sistema nervioso central .................................................................... 18 SODIO FLUORURO .................................................................. 239 SODIO SULFATO ....................................................................... 46 SODIO TIOSULFATO ................................................................ 46 SOLINITRINAR .......................................................................... 337 solucin de polietilenglicol ................................................................ 26 SOLVENTES ............................................................................... 210 somn ............................................................................................ 110 Somatarax ........................................................................98, 120, 121 somatropn ................................................................................... 382 Sombra de ojos................................................................................. 14 Somnovit ....................................................................................... 129 sonda Foley ...................................................................................... 33 Soneto limpiador en polvo .......................................................... 297 SoodorR ......................................................................................... 98 Sosa custica................................................................................. 156 SPEED ............................................................................................ 75 SPEED UNLIMITED ................................................................. 406 Speed-ball ..................................................................................... 255 SPEED-BALL.............................................................................. 176 SPIROPENT ................................................................................ 167 Stainless steel cleaner .................................................................. 293 Stavudine ...................................................................................... 103 Stilonox ......................................................................................... 429 StirrupR .......................................................................................... 251 Stolina ........................................................................................... 166 SUAVIZANTE PARA LA ROPA ............................................ 397 SUAVIZANTE TEXTIL ............................................................ 397 Subgalato de bismuto................................................................... 136 Sublimado corrosivo .................................................................... 306 Subnitrato de bismuto .................................................................. 136 SUBSTRAL ................................................................................... 55 Sudosn.......................................................................................... 341 SUERO ANTIBOTULI-NICO ................................................... 47 SUERO ANTIOFIDICO.............................................................. 47 suicidio .......................................................................................... 52 Sulfato de hierro ........................................................................... 261 SULFATO DE MAGNESIO ...................................................... 47 Sulfato de Morfina ....................................................................... 338 SULFATO DE PROTAMINA ................................................... 47 SULFATO DE TALIO ............................................................... 405 SULFATO SODICO .................................................................... 47 SULFHDRICO ........................................................................... 398 SULFITOS ................................................................................... 399 SULFOHEMOGLOBINIZANTES ........................................... 400 SULFONIL-UREAS ................................................................. 401 sulfotepp........................................................................................ 343 SULFOXILATO DE SODIO ..................................................... 211 Sulpirida ........................................................................................ 330 SumialR ......................................................................................... 131 sumilar .......................................................................................... 360 Super cido ................................................................................... 285 Super Trump ................................................................................. 198 SUPER-GLUE-3 ......................................................................... 402 Super-K ......................................................................................... 285 supermetrn .................................................................................. 360 Superwarfarinas.............................................................................. 85

S
Sal amonaca ...................................................................................72 Sal isopropilamina de N-fosfonometil glicina ...........................251 SALBUTAMOL...........................................................................378 Saldeva ........................................................................................346 SALES DE ACIDO BORICO ....................................................357 SALES HEXAVALENTES DE CROMO ................................185 salfumn ........................................................................................156 sal-fumante ....................................................................................156 SALICILATO...............................................................................115 SALICILATO DE ESERINA .....................................................46 Sanigel ...........................................................................................297 Sarcosphaera crassa ....................................................................388 sarn ...............................................................................................110 SAXITOXINA .............................................................................404 SCOLOPENDRA SUBSPINIPES JAPONICA ..........................216 Scorpaena notata ..........................................................................220 Scorpaena scrofa ..........................................................................220 Secobarbital...................................................................................120 Seguril............................................................................................212 SELENIO ......................................................................................379 sellos ..............................................................................................302 Seropram .......................................................................................272 SEROTONINA ............................................................................382 Seroxat ...........................................................................................272 SERPIENTES ...............................................................................384 Serpientes exoticas .......................................................................387 Sertralina .......................................................................................272 SETAS CON PERIODO DE INCUBACION CORTO ...........388 SETAS CON PERIODO DE INCUBACION LARGO...........391 SETAS HEPATOTOXICAS ......................................................391 Sevredol .........................................................................................338 SevriumR........................................................................................411 SH2 .................................................................................................398 Siatn .............................................................................................430 SibeliumR .........................................................................................81 Sidol desatascador ........................................................................190 SILDENAFIL ...............................................................................395 SILIBININA ..................................................................................46 SILICAGEL ..................................................................................396
slice..................................................................................................14

Silubn retardR ...............................................................................134 SMIL AGUARRS......................................................................66 Simvastatina ..................................................................................222 SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO .........................333 SINDROME ANTICOLINERGICO ...........................................87 SNDROME ANTICOLINERGICO .....................................183

sndrome confusional ...............................................................52

SINDROME COPRINIANO ......................................................390 SNDROME DEL RESTAURANTE CHINO .....................380 SNDROME DEL RESTAURANTE JAPONS ................381 SINDROME MALIGNO POR NEUROLEPTICOS ...............333 SINDROME SEROTONINERGICO ............................382, 422 SINDROME SEROTONINICO .............................................382

361
T
TABAC .........................................................................................117 tabac de paret ................................................................................267 TABACO ......................................................................................403 tbano.............................................................................................275 tabn ..............................................................................................110 Tagamet .........................................................................................100 TALIO ...........................................................................................405 TAMAYA .....................................................................................407 Tana ...............................................................................................291 TantumR .........................................................................................101 Tarntula........................................................................................106 TardyferonR ...................................................................................261 Taucor ............................................................................................222 TAURINA ....................................................................................406 TCDD ............................................................................................208 Tebana ..........................................................................................338 TECHNO-CR ................................................................................408 TECNOBRILLR .........................................................................409 TegretolR........................................................................................152 temazepam ....................................................................................129 temefos ..........................................................................................343 Tenn gel .........................................................................................297 Tenn limpiador..............................................................................295 Tenofovir ......................................................................................103 Tolazamida ................................................................................... 401 Tolbutamida.................................................................................. 401 TOLUENO ................................................................................... 417 TOLUOL ...................................................................................... 417 Tnico Juventus ........................................................................... 166 Top cristalizador plus, ............................................................... 367 TOPAMAX .................................................................................. 418 Topionic ........................................................................................ 428 TOPIRAMATO ........................................................................... 418 tora blava......................................................................................... 64 torasemida ..................................................................................... 212
Torsades de pointes de origen txico ................................................. 9 TOSILCLORAMIDA ............................................................... 419 toxafeno ........................................................................................ 341 TOXICOS RADIO-OPACOS ....................................................... 15 TOXI-INFECCION ALIMENTARIA ...................................... 280 TOXINA BOTULINICA............................................................ 146 TRACHINUS ARANEUS............................................................. 105 TRACHINUS DRACO ................................................................. 105 TRACHINUS RADIATUS ........................................................... 105 TRACHINUS VIPERA ................................................................. 105 Tramadol ....................................................................................... 338 Trangorex........................................................................................ 71 tranilcipromina ............................................................................. 270 TRANILCIPROMINA................................................................ 270 TRANQUILIZANTES MAYORES.......................................... 329 trans-cis-aletrina ........................................................................... 360 transflutrn .................................................................................... 360 Tranxilium .................................................................................... 129 TRATAMIENTO GENERAL ...................................................... 17 TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS .................................................................................... 17 Trazodona ....................................................................................... 89 Trendelemburg ................................................................................. 34 TRI ................................................................................................ 421 triage ................................................................................................ 31 Triagynon........................................................................................ 88 triamterene .................................................................................... 212 triazolam ....................................................................................... 129 Tricholoma pardinum .................................................................. 388 triclorfn ....................................................................................... 343 TRICLOROETANO ................................................................... 420 TRICLOROETILENO ................................................................ 421 triclorofenoxiactico .................................................................... 201 trietilenglicol ............................................................................... 225 Trifluoperazina ............................................................................. 329 Trifluopromazina ......................................................................... 329 Trimipramina .................................................................................. 89 trinitrotolueno ............................................................................... 400 TriominicR ...................................................................................... 98 TRIOXIDO DE ARSENICO ..................................................... 111 Trip ................................................................................................ 302 TRIP ................................................................................................ 68 TRIPTOFANO............................................................................. 422 triptfano....................................................................................... 382 Tripy .............................................................................................. 302 TRIPY ............................................................................................. 68 TRIYODOTIRONINA ............................................................... 416 TryptizolR ........................................................................................ 89 Tnicos para el cuero cabelludo....................................................... 14

tentativa de suicidio ..................................................................52

TEOFILINA..................................................................................410 Terfenamida ....................................................................................98 Termalgin......................................................................................346 Termalgn-codena ....................................................................346 TETRABAMATO .......................................................................411 Tetrabenazina ................................................................................330 Tetracloroetileno ...........................................................................412 TETRACLOROETILENO .........................................................412 TETRACLORURO DE CARBONO .........................................413 tetraetilenglicol .............................................................................225 TETRAMETILGUANIDINA ....................................................118 tetrametrin.....................................................................................360 TETRODOTOXINA ...................................................................414 THEO-DURR ................................................................................410 Thomil plancha fcil ...................................................................104 Tiaprida..........................................................................................330 Tietilperazina ................................................................................329 Timerosal.......................................................................................306
Tinta de plumas y bolgrafos ............................................................14

TINTE PARA EL CALZADO ...................................................415 TINTURA DE YODO .................................................................428 Tiopental........................................................................................120 Tioproperazina ..............................................................................329 Tioridazina ....................................................................................329 TIOSULFATO SODICO .............................................................48 Tiotixeno .......................................................................................329 Tipex ..............................................................................................420 Tiroxina .........................................................................................416 TIROXINA ...................................................................................416 TMAX Kodak ...............................................................................376 TofranilR ..........................................................................................89 Toke aerosol .................................................................................104 Toke plancha fcil pistola ..........................................................104

361
U
Unspot............................................................................................371 VX ................................................................................................. 110

W
warfarina ....................................................................................... 374 Warfarina ........................................................................................ 85 Wasabi........................................................................................... 381 WC activ ....................................................................................... 297 WHITE SPIRIT ............................................................................. 66 White-spirits ................................................................................. 192 Wizard ............................................................................................. 70 Woolite.......................................................................................... 196

V
Vaciado gstrico ................................................................................21 Vaco aninico ..................................................................................12 Vaco osmolar ..................................................................................12 valona.............................................................................................374 Valona .............................................................................................85 VALPROATO SODICO .............................................................423 VALPROICO ...............................................................................423 VALPROMIDA ...........................................................................423 VAPORES NITROSOS ..............................................................345 Vaselina ............................................................................................14 vedegambre .....................................................................................64 Vege ...............................................................................................198 Venlafaxina ...................................................................................272 Ventadur ........................................................................................378 Ventilacin y oxigenacin..................................................................17 VENTOLASE ............................................................................167 Ventoln .........................................................................................378 Verapamil ........................................................................................81 VESICANTES ............................................................................109 Va area ...........................................................................................17 va venosa .........................................................................................32 Viagra ............................................................................................395 Viakal.............................................................................................290 Viakal plus ....................................................................................290 Vbora de Russell..........................................................................387 vboras ...........................................................................................384 VICKS VAPORUB ....................................................................425 Vigencial .......................................................................................426 Viloxacina .......................................................................................89 Vim clorex.....................................................................................297 Violeta de anilina ..........................................................................426 VIOLETA DE GENCIANA.....................................................426 Vipera aspis...................................................................................384 Vipera berus ..................................................................................384 Vipera latasti .................................................................................384 VITAMINA B6 ..............................................................................48 VITAMINA C ................................................................................48 VITAMINA K1 ..............................................................................48 VoltarnR .......................................................................................101

X
Xanpa ............................................................................................ 244 XILENO ....................................................................................... 427 XILOL .......................................................................................... 427 xuclamel ........................................................................................ 267

Y
Yacutn .......................................................................................... 341 Yafn.............................................................................................. 233 YODO ........................................................................................... 428 yodoclorohidroxiquina .............................................................. 171

Z
Zalcitabine.................................................................................... 103 Zantac ............................................................................................ 100 Zarator ........................................................................................... 222 ZELIOR ......................................................................................... 405 Zidovudine ................................................................................... 103 Zimelidina....................................................................................... 89 Zoco............................................................................................... 222 ZOLPIDEM ................................................................................ 429 zoocumarn ................................................................................... 374 Zoocumarn .................................................................................... 85 Zoogama Cooper.......................................................................... 341 ZOPICLONA ............................................................................. 430 ZOTAL ........................................................................................ 431 Zunol antipolillas desinfectante .................................................. 353 Zunol desatascador ...................................................................... 190