FICHA

SOCIAL

FECHA: __________________
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres _____________________________________ Edad _______
Religin_____________
Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de Nac. ________________ G. de
Inst.____________
DNI N_______________________Sexo:_______________Estado
Civil:____________________________
Cobertura de
Salud:________________________________Ocupacin_____________________________
Domicilio
Actual:________________________________________________________________________
Referencia:__________________________________________________________________________
___
Situacin Laboral:
_______________________________________________________________________
Fecha Ingreso Laboral:______________________ Fecha de Nombramiento:
____________________
Establecimiento de Salud: ___________________
________________________________

Microrred:

Autogenerado: ____________________________
Telfono Fijo: _____________________________ Telfono
Celular:___________________________
II. SITUACIN SOCIO FAMILIAR:
2.1 Composicin Familiar
Apellidos y Nombres

Parente
sco

Eda
d

Estado
Civil

Proceden
cia

G de
Inst.

Ocupaci
n

Ingresos
S/.

Observacin:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2.2 Tipo de Familia

Nuclear

2.3 Constitucin Familiar

( )

Matrimonio Civil

( )

Monoparental

( )

Matrimonio Religioso

( )

Desintegrada
: ________

( )

Convivencia

Tiempo

Reconstruida
( )
______________________________

( )

Observacin:

Otros ____________________
_________________________________________
III. SITUACIN VIVIENDA
3.1 Zona Ubicacin

3.2 Condicin de la vivienda

3.3 Tipo de vivienda

Ciudad

( )

Propia

( )

Casa Independiente

( )

AA.HH.

( )

Alquilada

( )

Improvisada

( )

Asoc. Vivienda

( )

Alojada

( )

Otro

( )

Compj. Habitacional

( )

Guardiana

( )

Invasin

( )

Alquiler venta

( )

Otros

( )

Multifamiliar

( )

3.4 Habitantes de la Vivienda

3.5 Material predominante en

paredes

3.6 Material predominante en

pisos

Cuntas personas habitan la

vivienda?
______________________________
_

Cuntas habitaciones para dormir?

______________________________
_

Ladrillo

( )

Piedra

( )

Adobe

Madera

( )

( )

Tierra

( )

Quincha

( )

Cemento

( )

Madera

( )

Estera

( )

Otro material

( )

Cartn

( )

Plstico

( )

Otros

3.7 Material que predomina en los techos

3.8 Cuenta con servicios bsicos

Concreto Armado

( )

Madera

Calamina

( )

Fibra de Cemento ( )

Esteras

( )

Esteras

( )

Teja

( )

Eternit

( )

Cartn

( )

Otros materiales

( )

Formal

Informal

Luz

( )

( )

Agua

( )

( )

Desage

( )

( )

( )

3.9 Permanencia en la Vivienda

Tiempo de Residencia: _____QUE IBA ACA?
_________________________

Otros Servicios:
Telfono

( )

Cable TV

( )

Internet

( )

Vigilancia

( )

3.10 Transporte

3.11

Bienes Muebles

Medio de Transporte: ________________________________

TV

( )

Radio

Referencia de Lneas: ________________________________

Cocina

( )

Refrigeradora ( )

( )

Otros: ________________________

IV. SITUACIN DE SALUD

4.1 Del Servidor: Muy buena ( )

Buena ( )

Regular ( )

Mala ( )

Muy Mala ( )

4.2 Del Familiar:

Conyuge ( )

Hijo (a) ( )

Madre ( )

Padre ( )

Muy buena ( )

Muy buena ( )

Muy buena ( )

Muy buena ( )

Muy buena ( )

Buena

( )

Buena

( )

Buena

( )

Buena

( )

Buena

( )

Regular

( )

Regular

( )

Regular

( )

Regular

( )

Regular

( )

Mala

( )

Mala

( )

Mala

( )

Mala

( )

Mala

( )

Muy Mala ( )

Muy Mala ( )

Muy Mala ( )

Muy Mala ( )

Hermano (a) ( )

Muy Mala ( )

4.3 Lugar de Atencin Mdica: __________________________________________________________

4.4: Diagnostico Clnico: ________________________________________________________________
4.5 Familiar con Discapacidad: Si ( )
Conyuge ( )

Hijo (a) ( )

No ( )
Madre ( )

Padre ( )

4.6 Recibe Tratamiento especializado y ocupacional? Si ( )

Hermano (a) ( )

No ( )

Donde? __________________________________________________________________________

V. ASPECTO ECONMICO
Ingresos Mensuales S/.

Propio

S/. _________

Padre

Egresos Mensuales S/.

Otra Actividad Laboral

Alimentacin S/. _______

Estudios

S/. _______

( )

Vivienda

S/. _______

Salud

S/. _______

____________________

Madre

( )

Movilidad

S/. _______

Vestido

S/. _______

____________________

Hermanos

( )

Luz

S/: _______

Recreacin S/. _______

____________________

Otros

( )

Agua

S/. _______

Otros: _____________

____________________

Telfono

S/. _______

__________________

_________________

Observacin___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSTICO SOCIAL

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VII. PLAN DE INTERVENCIN

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Trabajadora Social