BAB I PENDAHULUAN

Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen, dibelakang gaster didalam ruang retroperitoneal.disebelah kiri, ekor pankreas mencapai hilus limpa di arah kraniodorsal. Bagian atas kiri kaput (hulu) pankreas dihubungkan dengan korpus pankreas oleh leher pankreas, yaitu bagian pankreas yang biasanya lebarnya tidak lebih dari 4 cm. Arteri dan vena mesenterika superior berda di dorsal leher pankreas dan berjalan di ventral duodenum III dan dorsal duodenum I, melingkari arteri dan vena tadi.

Gambar 1 Gambaran posisi anatomis Pankreas

Saluran Wirsung dimulai dari ekor pankreas sampai ke bulu pankreas bergabung dengan saluran empedu di ampula hepato-pankreatika untuk selanjutnya bermuara pada papila Vater. Saluran pankreas minor Santorini atau duktus pankreatikus asesorius bermuara di papila minor yang terletak kira-kira 2 cm proksimal dari papila mayor. Terdapat variasi anatomis dari saluran ini. Diameter saluran pankreas pada pasien dewasa muda sebesar 3-4 mm, dengan bertambahnya umur dapat mencapai 5-6 mm.

Gambar 2. Saluran ekskresi pankreas, dan jenis-jenis sel pada pankreas. Pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian, yaitu bagian eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang menghasilkan enzim pencernaan terdiri atas kelenjar asiner. Bagian endokrin berupa masa pulau kecil (pulau langerhans yang tersebar di seluruh pankreas. Dengan pulasan khusus ditemukan tiga jenis sel endokrin pankreas, yaitu sel alfa, sel beta dan sel delta. Sel eksokrin pankreas menghasilkan cairan elektrolit dan enzim sebanyak 1500 hingga 2500 ml sehari dengan pH 8 sampai 8,3 dan mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan plasma. Bila cairan pankreas ini dihentikan sekresinya, misalnya dengan melakukan pankreatotomi atau ligasi saluran pankreas, akan terjadi gangguan penceranaan dan gangguan absorbsi zat-zat nutrisi.

Kista pankreas mencakup dua kelompok utama kelainan. Yaitu kista inflamatorik, yang tersering adalah pseudokista dan kelompok kista neoplastik (noninflamatorik). Tiga jenis kelainan utama dari kista neoplastik adalah Serous Cystadenoma, Mucinous Cystic Neoplasma (MCN) dan Intraductal Papilary Mucinous Neoplasma. Pseudokista merupakan jenis kista yang paling sering menimbulkan gejala. Sementara itu, MCN dan IPMN cenderung asimptomatis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kista pankreas merupakan tempat berkumpulnya cairan pankreas, di corpus, collum maupun bagian cauda dari pancreas. 2.2 Klasifikasi Kista pankreas dibagi menjadi dua kelompok utama berdasarkan sel penyusun dindingnya. Kista sejati adalah kista yang dindingnya terdiri atas selsel epitel yang mensekresikan isi dari kista tersebut. Sementara itu kista palsu atau pseudokista hanya dibatasi oleh dinding jaringan ikat. Sementara dalam hal ukuran, kista pankreas dapat berkisar dari beberapa milimeter hingga beberapa centimeter. Kista pankresas juga dapat diklasifikasikan menjadi kista inflamatorik dan kista noninflamatorik. Kista inflamatorik bersifat jinak. Sedangkan kista noninflamatorik dapat bersifat jinak, ganas atau bersifat pra-ganas. Kista benigna umumnya tidak menimbulkan gejala. Sementara kista yang bersifat pre-cancerous memaksudkan jenis kista yang dapat berpotensial menjadi keganasan. Cairan isi dari kista pankreas juga berbeda-beda, tergantung jenis dari kista tersebut. Misalnya, pseudokista umumnya berisi enzim-enzim pencernaan. Sementara itu, kista musinosa berisi mukus yang diproduksi oleh sel-sel dinding kista tersebut. 2.3 Epidemiologi Hingga tahun 1980an, kista pankreas merupakan penyakit yang realtif jarang. Namun seiring dengan semakin rutinnya penggunaan pemeriksaan pencitraan dengan kualitas yang lebih baik (mis : CT Scan, MRI), terajdi peningkatan insidensi yang cukup besar dalam mendeteksi kista pankreas yang asimtomatis. Saat ini diperkirakan 1,2% dari pasien di ruang perawatan meiliki

kista pankreas yang perlu ditindaklanjuti. Secara anatomis, kista pankreas lebih sering ditemukan di daerah korpus atau kauda dari pankreas. 2.4 Patofisiologi Berdasarkan penyebab terjadinya, kista pankreas dibagi menjadi dua kelompok utama yaitu : kista inflamatorik dan kista non-inflamatorik. Pseudokista pankreas merupakan jenis kista yang paling banyak. Sekitar 75% dari seluruh kista pankreas merupakan pseudokista.pseudokista termasuk dalam kelompok kista inflamatorik pankreas. Kista inflamatorik lainnya relatif jarang terjadi. Salah satu bentuk kista infeksi tersebut adalah kista ekinokokus.

Gambar 3. Gambaran letak anatomis jenis-jenis kista pankreas Pseudokista dapat diakibatkan oleh pankreatitis (peradangan pankreas). Beberapa penyebab pankreatitis adalah alkoholismebatu empedu dan pembedahan. Sekitar 75% kista pankreas merupakan kista pasca pankreatitis

Cairan di dalam pseudokista berisi jaringan pankreas yang mengalami nekrosis liquefaktif, sel-sel inflamasi dan cairan yang berisi enzim-enzim pencernaan. Pseudokista akibat pankreatitis umumnya mengalami resolusi tanpa terapi dalam beberapa minggu. Bila menetap dalam waktu lebih dari 6 minggu, maka kista pankreas perlu ditindak lanjuti. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi seperti ruptur kista. Pseudokista pasca trauma dapat muncul apabila tidak dilakukan drainase yang adekuat atau adanya kerusakan duktus mayor yang tak terdeteksi. Pseudokista ini terjadi pada sekitar 30% trauma pankreas. Pseudokista terjadi karena terlukanya duktus pankreatikus, sementarra sekresi pankreas tetap berlangsung sehingga cairan terkumpul di daerah luka, di dalam atau disekitar pankreas. Kadang kista tumbuh menjadi besar sekali sehingga mengandung beberapa liter cairan. Sekitar 25% dari pseudokista merupakan pseudokista pasca trauma. Trauma tumpul pada pankreas dan duodenum biasanya terjadi akibat kecelakaan lalulintas. Biasanya terjadi pada pengendara yang terbentur ke setir mobil. Benturan pada setang sepeda dan sepedamotor juga dapat mengakibatkan hal yang sama. Hal ini disebabkan oleh efek deselerasi dari trauma tumpul pada daerah epigastrium dan lokasi anatomis pankreas yang terhimpit oleh organ-organ lain dan vertebra. 2.5 Gejala Klinis Gejala kista pankreas tergantung lokasi dan ukurannya. Kista berukuran kecil (<2 cm) biasanya tidak menimbulkan gejala. Kista pankreas yang berukuran lebih besar dapat mengakibatkan nyeri abdomen yang menjalar ke punggung, adanya masa yang teraba, penururnan berat badan, mual dan muntah. Kista yang besar dan terletak di daerah caput pankreas juga dapat mengakibatkan terjadinya ikterik, pruritus dan cholangitis. Ikterik diakibatkan oleh adanya obstruksi pada duktus koledokus komunis. Selain itu, dapat pula terjadi perdarahan pada saluran cerna bagian atas. Hal ini disebabkan oleh trombosis vena splanknik disertai pembentukan varises gastrik.

Gejala yang hampir selalu ditemukan adalah nyeri yang menetap, demam dan ileus. Mual dan muntah sering ditemukan dan anoreksia terdapat pada sekitar 20% penderita. Biasanya gejala ini timbuldua atau tiga minggu setelah pankreatitis atau trauma. Nyeri ditemukan di daerah epigastrium atau di perut kiri atas yang dapat menjalar ke punggung. Dapat erjadi perdarahan varises esofagus akibat bendungan pada vena porta oleh pseudokista tersebut. Tekanan kista pada duktus koledokus dapat menyebabkan ikterus. Pada 75% penderita teraba masa kistik di epigastrium. Masa ini kadang mudah digerakkan atau agak terfiksasi tergantung pada hebatnya radang dan perlengketan pada jaringan sekitarnya kadang masa ini dapat berubah menjadi besar atau mengecil tergantung adanya patensi saluran pankreas. Infeksi sekunder pada pseudokista dapat menimbulkan demam dan gejala toksis yang biasanya terjadi beberapa minggu setelah serangan pankreatitis akut atau trauma.

2.6 Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi biasanya memberikan hasil pemeriksaan positif pada tahap awal. Pada kanulus duktus koledokus dan pankreatikus melalui endoskopi retrogarad, akan ditemukan ekstravasasi cairan kontras ke dalam kista tersbut. CT Scan dapat membantu menegakkan diagnosa tetapi pemeriksaan ini baru ositif beberapa minggu setelah trauma. Pencitraan memainkan peranan penting dalam mendeteksi maupun melihat ciri-ciri dari kista pankreas. Beberapa ciri detail kista yang dapat dicari antara lain adalah : septa internal, tamplan mikro atau makrositik, adanya parut sentral, iregularitas dinding kista, nodul mural, dilatasi duktus pankreas dan kalsifikasi. Keseluruhan ciri ini penting untuk mengelompokkan subtipe patologis kista dan tingkat agresifitas kista. Di negara-negara maju, pemeriksaan yang digunakan adalah pemeriksaan CT SCAN, MRI atau MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography). Di indonesia penggunaan USG masih menjadi pemeriksaan yang paling sering dilakukan. CT Scan memiliki tingkat akurasi mencapai 80% dalam mebedakan kista musinosa dan

nonmusinosa juga untuk memprediksi keganasan. MRI dan MRCP lebih superior dibanding CT Scan. Berdasarkan pemeriksaan CT Scan, kista pankreas dapat dibagi menjadi 4 kelompok utama, yaitu unilocular, mikrokistik, makrokistik atau kista dengan komponen padat. Kista unilokular adalah kista yang kista dengan dinding tipis, tanpa septa internal, tanapa komponen padat atau kalsifikasi bagian tengah dinding kista. Pseudokista adalah contoh tersering dari kista jenis ini. Diagnosa pseudokista didukung dengan riwayat pankreatitis atau trauma sebelumnya. Gambaran mikrokistik adalah gambaran khas dari SCA. Gambaran berupa kista-kista kecil yang berukuran antara beberapa milimeter hingga 2 cm dan berukuran sama. Lesi makrokistik adalah lesi yang berukuran lebih dari 2 cm dan memiliki kompartemen yang lebih sedikit dibanding lesi mikrokistik. Bentuk makrokistik tersering adalah Branch duct IPMN dan MCN. Gambaran tambahannya ialah adanya hibungan antra kista dan duktus pankreas. Adanya masa padat dalam kista tau nodul mural, baik pada kista unilokular atau multilokular, dilatasi duktus pankreas, adanya septa yang tebal dan obstruksi biliar merupakan tanda-tanda keganasan.

(a)

(b)

Gambar 4. Contoh gambaran CT Scan Kista Pankreas. (a) gambaran kista unilokular, (b) gambaran nodul mural (adanya masa padat dalam kista)

2.7 Diagnosa Riwayat anamnesis pseudokista tunggal ini biasanya khas: setelah trauma tumpul di perut, seperti tabrakan (dengan riwayat terbentur setir mobil atau setang motor/sepeda), jatuh pada pinggir meja atau tendangan. Pasien mengeluh nyeri perut yang berangsur-angsur membaik, tetapi perut menjadi membesar dalam waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis yang khas ini,pemeriksaan fisik dan ultrasonografi. 2.8 Tatalaksana Bila tidak menimbulkan gejala, atau hanya menimbulkan gejala minimal, kista harus di ikuti secara rutin dengan pemeriksaan USG abdomen atau CT Scan. Pengawasan ini dilakukan selama 6 minggu. Bila dalam waktu pengawasan ini diawasi, apakah kista tersebut membesar atau justru mengecil. Bila ukuran kista dibawah 6 cm dan tidak menimbulkan gejala, tidak perlu dilakukan pembedahan. Bila kista berukuran lebih dari 6 cm dan menetap hingga lebih dari 6 minggu, mka perlu dilakukan tatalaksana bedah. Penangann standar yang dapat dilakukan adalah Terapi bedah merupakan pilihan utama untuk penanganan pseudokista. Tujuan operasi pada pseudokista adalah mencegah komplikasi infeksi, perdarahan sekunder, ruptur ke saluran cerna atau ke dalam rongga perut atau kista terus bertambah besar. Karena pada pseudokista tersebut ada kemungkinan resorbsi pada mingguminggu pertama, maka harus dilakukan terapi konservatif dulu sampai batas enam minggu. Bila pseudokista menetap hinggu enam minggu, biasanya menunjukkan bila keadaan umum pasien baik, tidak terdapat komplikasi serta tidak terdapat keluhan, observasi tanpa tindakan bedah akan memberikan hasil yang sama baik dengan tindakan bedah penyaliran. Pembedahan pseudokista pankreas dapat berupa penyaliran ekstern atau intern. Penyaliran ekstern yaitu marsupialisasi, digunakan pada penderita sakit berat saja. Cara ini memberikan mortalitas yang cukup rendah, tetapi

memungkinkan terjadinya fistel kulit akibat adanya cairan pankreas. Penyaliran intern merupakan pilihan terbaik untuk hampir seluruh pseudokista. Jenis penyaliran intern berupa sistogastrostomi atau sistoyeyunostomi secara langsung maupun secara Roux-en-Y. Harus diingat, kedua tidakan ini dapat menyebabkan tukak peptik lambung atau duodenum. Ekstirpasi kista juga dapat dilakukan terutama pada kista yang kecil. Dapat pula dilakukan penyaliran transsfingterik melalui ampula Vater dengan kanulasi dukstus pankreatikus secara endoskopi. Indikasi utama untuk penyaliran transsfingterik ini adalah adanya pankreatitis batu empedu dengan kista. Serous Cystadenoma merupakan tumor jinak, sehingga pembedahan (reseksi) hanya diperlkan bila ukuran kista >4 cm, ukuran kista yang terus bertambah atau adanya gejala yang disebabkan oleh kista. Pasien yang diduga mengalami MCN, keputusan terapinya didasarkan atas ada atu tidaknya gejala, ukuran kista, dan gambaran radiologis kista, pemeriksaan sitologi dan analisa cairan kista, umur pasien dan risiko2 yang dapat timbul akibat pembedahan. Meskipun MCN dan IPMN diketahui memiliki potensi untuk menjadi keganasan, namun penanganan yang dilakukan sebelumnya adalah reseksi. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa kista ini umumnya berumbuh lambat, sehingga penangann nonbedah lebih sering dilakukan. IPMN yang terletak di duktus utama, tanpa memandang sitologi ataupun adanya nodul mural, dianggap beresiko tinggi menjadi keganasan dan semuanya disarankan untuk direseksi. Untuk pasien-pasien dengan IPMN dan MCN di duktus percabangan dianjurkan untuk direseksi bila ukurannya > 3 cm, atau ukurannya < 3 cm namun bergejala, hasil sitologi yang mendukung ke arah kegansan dan memiliki nodul mural. Namun tidak ada yang dapat menjamin bahwa setiap kisata yang asimtomatis dan berukuran < 3 cm bersifat jinak. Oleh karena itu akan dianjurkan untuk dilakukan aspirasi dan analisa sitologi cairan kista.

2.9 Daftar Pustaka 1. Beckingham IJ, Bornman PC. 2001. Chapter 13 Pancreatic and Liver Trauma in ABC of Liver, Gallblader and Pancreas. BMJ Books: London. p 45 2. Scanlon, VC. Sanders, T. Chapter 16 The Digestive System in Essentials of Anatomy and Physiology. F. A. Davis Company: Philadelpia. p 495 3. Khalid A, Brugge, W. ACG Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Neoplastic Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol 2007;102:23392349 4. Bishop M, et al. Pancreatic Cyst Preoperative Management and Clinical Management. Cancer (Cancer Cytopathol) 2010;118:113 5. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. 2005. BAB 33 Pankreas dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta. hal 594-606