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Jores - Praktische Psychosomatik

Jores Praktische Psychosomatik


Einfhrung in die Psychosomatische und Psychotherapeutische Medizin
Dritte vollstndig neue Ausgabe Herausgeber: Adolf-Ernst Meyer, Hellmuth Freyberger, Margit von Kerekjarto, Reinhard Liedtke und Hubert Speidel

Verlag Hans Huber Bern Gttingen Toronto Seattle

Adresse des federfhrenden Herausgebers: Prof. Dr. Reinhard Liedtke Klinik fr Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie der Universitt Bonn Sigmund-Freud-Strae 25 D-53105 Bonn

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Jores Praktische Psychosomatik : Einfhrung in die psychosomatische und psychotherapeutische Medizin / Hrsg.: Adolf-Ernst Meyer 3., vollst. neue Ausg. - Bern ; Gttingen ; Toronto ; Seattle : Huber, 1996 Bis 2. Aufl. u.d.T.: Praktische Psychosomatik ISBN 3-456-82104-2 NE: Meyer, Adolf-Ernst [Hrsg.]; Praktische Psychosomatik

1. Auflage 1996 0 1996 Verlag Hans Huber, Bern Satz: Satzspiegel, Bovenden Druck: Ksel GmbH & Co., Kempten Printed in Germany

Inhalt

Inhaltsverzeichnis
I. Einfhrung A. B. Arthur Jores: 19011982 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HELLMUTH FREYBERGER Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADOLF-ERNST MEYER 11 15

II. Psychosomatische Grundlagen A. B. Grundrichtungen der Psychotherapie und ihre Modelle . . . . . . . . . . . . . . ADOLF-ERNST MEYER Konzepte und Strungsbilder in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HUBERT SPEIDEL 25

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III. Psychotherapeutische Mglichkeiten und Verfahren A. B. C. D. E. F. Der erste Arzt-Patient-Kontakt rztliches Gesprch . . . . . . . . . . . . . . . HUBERT SPEIDEL Balint-Gruppe und psychosomatische Grundversorgung . . . . . . . . . . . . . . HUBERT SPEIDEL Psychoanalyse und psychoanalytisch orientierte Behandlungsmethoden . . . . . CHRISTEL BHME-BLOEM 65 80 89

Systemische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 LILI SEIDE, BURKARD JGER und HELLMUTH FREYBERGER Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 HANS-WERNER KNSEBECK Supportive Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 HELLMUTH FREYBERGER, JUTTA NORDMEYER und HARALD J. FREYBERGER

6 G. H.

Inhalt

Weitere Psychotherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 ELKE DAUDERT Psychopharmakologische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 HARALD J. FREYBERGER

IV. Spezielle Psychosomatik A. A.1 A.2 A.3 A.4 A.5 B. B.1 B.2 C. C.1 Herz- und Kreislaufstrungen Herzneurose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FRIEDRICH-WILHELM DENEKE Essentielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . WOLFGANG MEYER und VOLKER-E. KOLLENBAUM Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt . . . . . VOLKER-E. KOLLENBAUM und WOLFGANG MEYER Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GISELA HUSE-KLEINSTOLL und HUBERT SPEIDEL Herztransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . HANS-WERNER KNSEBECK Atmungsstrungen Hyperventilationssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 ADOLF-ERNST MEYER Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 RAINER RICHTER Strungen des Verdauungstraktes Funktionelle gastrointestinale Strungen: funktionelle Dyspepsie, irritables Colon, Laxantienmibrauch . . . . . . . . . . . . . . . . HELLMUTH FREYBERGER und HARALD J. FREYBERGER Ulcus duodeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HELLMUTH FREYBERGER und HARALD J. FREYBERGER Chronisch-entzndliche Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . GISELA HUSE-KLEINSTOLL Lebertransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . THOMAS KCHLER . . . . . . . . 239 . . . . . . . . 248 . . . . . . . . 259 . . . . . . . . 279 . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

C.2 C.3 C.4 D.

Estrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 REINHARD LIEDTKE, WOLFGANG LEMPA, BURKARD JGER und HELLMUTH FREYBERGER Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege Urologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 HUBERT SPEIDEL Dialyseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 HUBERT SPEIDEL Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 HUBERT SPEIDEL

E. E.1 E.2 E.3

Inhalt

F. G. G.1 G.2 G.3 H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q. R. S.

Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 ULRICH T EGLE Erkrankungen des Bewegungsapparates Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 HELLMUTH FREYBERGER und HARALD J. FREYBERGER Lumbago-Ischalgie-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 ULRICH SCHULTZ-VENRATH Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 HELLMUTH FREYBERGER und HARALD J. FREYBERGER Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 REINHARD LIEDTKE Onkologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 MARGIT VON KEREKJARTO, THOMAS KCHLER und KARL-HEINZ SCHULZ Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 RAINER RICHTER Sexuelle Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 BERNHARD STRAUSS Artifizielle Krankheiten und Mnchhausen-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . 446 REINHARD PLASSMANN HIV-Infektion und AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 BERND FITTSCHEN Dermatologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 CLAUDIA WELZEL-RUHRMANN und REINHARD LIEDTKE Gynkologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 BERNHARD STRAUSS Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 REINHARD LIEDTKE und MICHAEL STIENEN Hals-Nasen-Ohrenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 ULRICH LAMPARTER Probleme und Erkrankungen des Alters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532 ANTJE HAAG Zahnmedizinische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 BERNHARD STRAUSS

V. Psychosomatik und Institutionen A. B. Konsiliar- und Liaisonttigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 REINHARD LIEDTKE und HANS-WERNER KNSEBECK Allgemeine Krankenstationen und Intensivbehandlungseinheiten . . . . . . . . . 558 HUBERT SPEIDEL und WOLFGANG MEYER

8 C. D. E.

Inhalt

Selbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 GISELA HUSE-KLEINSTOLL Zum Stellenwert der Arbeitswelt in der Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . 574 ULRICH STUHR Psychosomatische Begutachtung im Sozialgerichtsverfahren . . . . . . . . . . . 584 HELLMUTH FREYBERGER, ADELHEID KHNE und HARALD J. FREYBERGER

Verzeichnis der Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

ARTHUR JORES 19011982

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A. ARTHUR JORES: 19011982


ARTHUR JORES habe ch erstmals 1951 im Klner Universittsklinikum erlebt. Dort hielt er als Gast des Poliklinikers HANS SCHULTEN einen Vortrag mit dem Thema: Die psychologischen Wurzeln des Asthma bronchiale. Im berfllten Hrsaal der Medizinischen Klinik lie sich eine ausgeprgte, ambivalent-kritische Einstellung des Auditoriums gegenber JORES und seinem Thema fassen. Jedoch kam er unerwartet gut bei seinen Zuhrern an und zwar nicht nur wegen seiner vorgebrachten Thesen, sondern vor allem auch infolge seines hohen Selbstbewutseins. JORES trug provokativ-berzeugend sein klinisch-psychosomatisches Thema vor. Auch imponierte er durch sein hervorragendes rhetorisches und didaktisches Knnen. Dieser damalige Eindruck auf seine Zuhrer spiegelt JORES Weg als Arzt, Hochschullehrer und Forscher wider. Diesen begann er 1919 mit der brieflichen Mitteilung an seinen Vater damals Ordinarius fr Pathologische Anatomie in Kiel , da er sich zum Medizinstudium entschlossen habe. Das Schreiben enthielt unter anderem den Satz: . . . da ich auf die Probleme in der Medizin warte, deren Lsung mir vorbehalten ist*. Ergnzend bemerkte JORES, sein durchaus bescheidener Vater wre von diesem Satz entsetzt gewesen und htte von seiner Mutter beruhigt werden mssen. Aber so fuhr JORES fort , dieser Satz war doch der Ausdruck eines gewissen Sendungsbewutseins, das mich nie verlassen hat. So ging ich fest und unbeirrt meinen Weg. Heute 76 Jahre nach dieser Aussage drfen wir JORES bescheinigen, da er als internistisch orientierter Psychosomatiker in der Tat wesentlich mit zur Lsung von bestimmten zentralen Problemen der Medizin beigetragen hat. Dies wurde ihm nicht nur ermglicht, weil er ein guter Arzt und origineller Wissenschaftler war, sondern auch ein typischer Pionier mit den entsprechenden Vorzgen, der aber auch jene groen Risiken in Kauf nahm, die das Pioniertum beinhaltet. Gerade diese Kombination von rztlichem Engagement und Sendungsbewutsein, gepaart mit hoher Originalitt und unbeirrbarer Formulierungskraft, waren jene so charakteristischen Wesenszge von JORES, die seine Schler, Studenten und Kollegen durchgehend bei ihm wahrgenommen haben. Whrend seiner Assistentenzeit auf der Inneren Abteilung, Krankenhaus Altona, wurde der Werdegang von JORES entscheidend beeinflut durch seinen Lehrer LEOPOLD LICHTWITZ. Dieser ffnete ihm nicht nur den Weg zur Inneren Medizin, sondern auch zur biologischen Rhythmusforschung und zur Endokrinologie. Als JORES schon fest damit rechnete, da LICHTWITZ einen Ruf erhalten und er mitgehen werde, zerschlugen sich pltzlich diese Plne, da LICHTWITZ Jude war und in die USA emigrieren mute. Nun ging JORES zu HANS CURSCHMANN nach Rostock, wo er sich 1934 mit einem endokrinologischen Thema habilitierte.

erstellt von ciando

Entnommen dem Kapitel ARTHUR JORES in PONGRATZ J (Hrsg.) Psychotherapie in Selbstdarstellungen. Huber, * Bern/Stuttgart 1973.

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I. Einfhrung

Nach der NS-Machtbernahme glaubte JORES, der von lokalen Nazi-Funktionren unter Druck gesetzt wurde, in die SA eintreten zu mssen. Fr ihn wurden jedoch das wiederholte Tragen von Braunhemden sowie die Abkommandierung zu einem Dozentenakademie-Lehrgang und einem Wehrsportlager schlielich unertrglich. Deshalb entschlo er sich, wieder auszutreten. Infolgedessen galt nun JORES als national unzuverlssig. Auch hiermit drfte zusammenhngen, da 1936 seine erfolgverheiende wissenschaftliche Laufbahn in Rostock deshalb eine jhe Unterbrechung erfuhr, weil er von einem Mitassistenten, der ein fanatischer Nazi war, denunziert wurde. Dieser hatte im Kliniksekretariat eine Sendung von JORES gefunden, die dessen Buch Innere Medizin fr Zahnrzte und Sonderdrucke mit persnlichen Widmungen enthielt, die an seinen Lehrer LICHTWITZ gerichtet waren. JORES mute die Universitt verlassen und fand vorbergehend bei der Chemischen Fabrik Promonta in Hamburg eine neue Arbeitssttte. Eine weitere Erniedrigung mute JORES im Zweiten Weltkrieg ber sich ergehen lassen, als er 1943 sechs Monate lang inhaftiert wurde. Er hatte nmlich im Anschlu an die schweren Bombenangriffe auf Hamburg geuert, wir wren in Zukunft verpflichtet, alles nur Mgliche zu tun, um dieses grausige Schauspiel zu vermeiden. Whrend der nachfolgenden Gerichtsverhandlung im Frhjahr 1944 erfolgte der Freispruch. Im Herbst 1945 wurde JORES als Nachfolger von SCHOTTMLLER und WEITZ auf den Lehrstuhl fr Innere Medizin in Hamburg berufen und zum Direktor der II. Medizinischen Klinik, Universittskrankenhaus Eppendorf, ernannt. 1953 bekleidete er das Amt des Rektors. 1958 lehnte JORES den Ruf auf einen Lehrstuhl fr Innere Medizin der Universitt Mnchen ab. An seiner Klinik bildeten sich drei wissenschaftliche Schwerpunkte: Endokrinologie, Kardiologie und Psychosomatik. In den Selbstdarstellungen schreibt JORES, frher wiederholt gefragt worden zu sein, warum er nicht bei seinem alten Forschungsgebiet der Endokrinologie geblieben wre, sondern den hchst problematischen und schwankenden Boden der

Psycho- logischen Medizin betreten htte. Seine Antwort habe regelmig gelautet: Dazu haben mich meine Patienten gezwungen. JORES verschrieb sich von 1948 bis zu seiner Emeritierung konsequent der klinischen Psychosomatik, weil er bereits damals klar erkannte, da diese einen integrierenden Bestandteil der Medizin darstellt. In diesem fast zwanzigjhrigen Zeitraum trug er entscheidend dazu bei, da die Psychosomatik in Forschung, Lehre und Krankenversorgung eine zunehmende Bercksichtigung fand. Seine sieben Bcher Vom kranken Menschen (1961), Die Medizin in der Krise unserer Zeit (1966), Menschsein als Auftrag (1967), Der Asthmatiker zusammen mit MARGIT VON KEREKJARTO (1969), Worte fr Kranke (1969), Um eine Medizin von morgen (1969) sowie Der Mensch und seine Krankheit (1970) verdeutlichen beispielhaft die systematischen und enthusiastischen Bemhungen von JORES. Gerade angesichts seines Pioniertums blieb es jedoch nicht aus, da JORES hufig befehdet wurde. Es gab eine grere Zahl von universitren und niedergelassenen Kollegen, die seine Anstze als zu hypothetisch und spekulativ betrachteten. Ferner bestanden zwanzig Jahre lang teilweise heftige Auseinandersetzungen mit dem damaligen Eppendorfer Psychiater HANS BRGER-PRINZ und seinen Mitarbeitern. Schlielich kam es aber auch in der eigenen Klinik wiederholt zu nicht unerheblichen Spannungen zwischen den sog. Somatikern und den sog. Psychosomatikern, die auch JORES trafen. Unter diesen oftmals polemischen Fehden hat er zeitweise sehr gelitten. Sie haben aber sein konsequentes, beharrliches Sich-Verschreiben an die Sache ein typischer JORESscher Verhaltenszug niemals ernsthaft beeintrchtigt. Einen abschlieenden Hhepunkt seiner Laufbahn erlebte JORES 1967 in seiner Eigenschaft als Prsident der Deutschen Gesellschaft fr Innere Medizin und Vorsitzender des Wiesbadener Internistenkongresses. Die Leitthemen spiegelten die Meilensteine seines Forschungswerkes wider: Psychosomatik, Endokrinologie und Rhythmusforschung. In seinem vielbeachteten Erffnungsvortrag Gestrte Entfaltung als pathogenetisches

A. ARTHUR JORES: 19011982

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Prinzip skizzierte JORES Entstehungsmglichkeiten des psychosomatischen Krankseins und unterstrich die grundstzliche Bedeutung der Psychotherapie auch in der Inneren Medizin. Als der groe Pionier ARTHUR JORES im Anschlu an den Internistenkongre als Emeritus das Eppendorfer Krankenhaus verlie, da gestaltete er seinen Abschied mit der gleichen groen Bescheidenheit, die ihn vorher stets als Arzt, studentischer Lehrer und Forscher ausgezeichnet hatte. JORES hinterlie eine Klinik, die im wahrsten Sinne des Wortes mo-

dern war. Seine Klinik zeigte nmlich bereits damals ein weitgehendes Departmentsystem und verfgte ber eine sehr leistungsfhige psychosomatische Abteilung. Im Jahre 1977, lange Zeit nach seiner Emeritierung, gab JORES, zusammen mit Fachkollegen, bei Huber in Bern das Lehrbuch Praktische Psychosomatik heraus, das eine ungewhnlich hohe erste Auflage erlebte und in zweiter Auflage 1981 erschien.

HELLMUTH FREYBERGER

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I. Einfhrung B. Vorwort

B. Vorwort oder: Zur Komplexitt des Faches Psychosomatik oder: Was drfen unsere Leser erwarten
ADOLF-ERNST MEYER

ARTHUR JORES hatte viele Talente; er war aber auch ein eminent pragmatischer Mensch. Wenn Falldiskussionen in subtile Erwgungen vorstieen, ob ein Symptom mehr Abwehr- oder mehr Trieb-Charakter aufweise, oder wie integriert die inneren Objekte bei diesem Kranken seien, konnte er solches zum praktischen Punkt bringen, indem er sagte: Und was tun wir jetzt mit dem Patienten? Folgerichtig hieen die beiden Verffentlichungen, die wahrscheinlich innerhalb seiner vielen Monographien die breiteste Rezeption bei rzten fanden, Praktische Endokrinologie und Praktische Psychosomatik. Als sich uns die Frage stellte, ob wir JORESSchler (zusammen mit JORES-Enkeln) diese Monographie fr eine dritte Auflage berarbeiten und herausgeben sollten, waren wir uns rasch einig, da wir diesen praktisch-pragmatischen Aspekt mglichst erhalten wollten. Dafr allerdings muten wir uns daran orientieren, da seit der zweiten (und letzten) Auflage dieses Buches (1981) sich die beruflichen Konkretisierungen von Psychosomatik erheb-

lich verndert hatten und damit auch die Interessenlage unserer potentiellen Leser. Der Deutsche rztetag hat 1992 zwei neue Facharztbezeichnungen geschaffen, einen fr Psychotherapeutische Medizin und den anderen fr Psychiatrie und Psychotherapie. Erhalten blieben die Zusatzbezeichnungen Psychotherapie und Psychoanalyse, ferner der Fachkundenachweis Psychosomatische Grundversorgung. Erhalten blieb ferner Psychosomatik und Psychotherapie als Lehr- und Prfungsfach innerhalb des Medizinstudiums mit entsprechenden Abteilungen an allen bundesrepublikanischen Medizinhochschulen. Auerdem ist hochwahrscheinlich, da es bald ein Gesetz geben wird, welches den Heilberuf des Psychologischen Psychotherapeuten neu schaffen wird. Danach werden sich Psychologen, unter der Voraussetzung vorgeschriebener postgraduierter Weiterbildung, an der Krankenkassenversorgung als Psychotherapeuten beteiligen knnen. Diese verwirrende Vielfalt, welche kennzeichnend fr die Bundesrepublik ist und sich

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I. Einfhrung

dergestalt in keinem andern Land findet, kann nur anhand ihrer historischen Entwicklung verstanden werden, was hier kurz nachgezeichnet wird, wobei zwischen (a) dem psychotherapeutischen, (b) dem holistischen und (c) dem integriert-psychosomatischen oder integriert-medizinischen Ansatz differenziert wird. Alle drei Anstze stehen im unvereinbaren Widerspruch zum Grund-Credo der naturwissenschaftlichen Medizin:
Brcke und ich, wir haben uns verschworen, die Wahrheit geltend zu machen, da im Organismus keine andern Krfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch-chemischen; da, wo diese bislang nicht zur Erklrung ausreichen, mittels der physikalischmathematischen Methode entweder nach ihrer Art und Weise der Wirksamkeit im konkreten Fall gesucht werden mu, oder da neue Krfte angenommen werden mssen, welche, von gleicher Dignitt mit den physikalisch-chemischen, der Materie inhrent, stets auf nur abstoende oder anziehende Componenten zurckzufhren sind. (DU BOIS-REYMOND, 1918, S. 108, geschrieben als 24jhriger Medizinstudent im Mai 1842).

Medizin weit renommiertere Analytiker (ABRAHAM, FREUD, C. G. JUNG) diese auf psychiatrische Krankheiten angewendet, und (c) wurde die Psychoanalyse von der Psychiatrie anderer Lnder durchaus wenn auch unterschiedlich intensiv bernommen.
Die USA erwiesen sich als besonders aufnahmebereit, die Hochschulpsychiatrie der Schweiz, Hollands, Frankreichs, Ungarns und Skandinaviens bernahm mit Vorbehalten. Diejenige sterreichs zollte mehr dem internationalen Ansehen FREUDs einen gewissen Tribut als seiner Sache. Dagegen haben die kaiserliche und die Weimarer Psychiatrie der Psychoanalyse eine Ablehnung entgegengebracht, die sich in dieser Intensitt in keinem anderen Land fand.

a) Der psychogenetisch-psychotherapeutische Ansatz beginnt in und nach dem Ersten Weltkrieg mit der Ausweitung der psychoanalytischen Therapie von den Neurosen auf Organ-Krankheiten.
1917 erscheint GRODDECKs Psychische Bedingtheit und psychoanalytische Behandlung organischer Leiden, welchem sich 1922 Felix DEUTSCH, der den Ausdruck psychosomatisch wieder aufnahm, mit ber das Anwendungsgebiet der Psychotherapie in der Innern Medizin anschliet. Im selben Jahr verffentlicht Edoardo WEISS die psychoanalytische Behandlung eines Asthmakranken.

Gemessen an ihren Konzeptualisierungen war allerdings von den deutschen Protagonisten der Hochschulpsychosomatik bis 1945 (KREHL, V. BERGMANN, V. WEIZSCKER) nur WEIZSCKER stark psychoanalytisch orientiert (aber nicht intensiv psychotherapeutisch), die anderen vertraten mehr eine holistisch-allgemeinpsychologische Psychosomatik. Pikanterweise wurde die psychoanalytische Psychosomatik auch innerhalb der Psychoanalyse selber abgelehnt. FREUD schrieb nmlich und sein Einflu auf die Psychoanalytiker war damals noch viel gewichtiger als heute:
Von solchen (scl. psychosomatischen) Untersuchungen mute ich die Psychoanalytiker aus erziehlichen Grnden fernhalten, denn Innervationen, Geferweiterungen und Nervenbahnen wren zu gefhrliche Versuchungen fr sie gewesen, sie hatten zu lernen, sich auf psychologische Denkweisen zu beschrnken. Brief FREUDs an V. V. WEIZSCKER 1932.

Nach dem Ersten Weltkrieg passiert etwas historisch sehr Eigenartiges: die (allerdings begrenzte) Rezeption, welche die Psychoanalyse in den Medizinhochschulen der Weimarer Republik berhaupt erreichte, fand sie in der Inneren Medizin, also mit ihrem psychosomatischen Ansatz, und nicht in der Psychiatrie. Den wenigen Ausnahmen, z. B. KRETSCHMER; SOMMER oder MAUZ, standen erbitterte Gegner wie BUMKE, HOCHE oder DE CRINIS gegenber. Dies ist keine Selbstverstndlichkeit, denn (a) gehrt Psychotherapie affinitts-gem zur Psychiatrie, (b) haben gleichzeitig mit der oben beschriebenen Ausdehnung der Psychoanalyse in die innere

Erstaunlich ist die Geringschtzung FREUDs sowohl hinsichtlich der Standfestigkeit der psychoanalytischen Theorie gegenber der Physiologie wie auch von der Flexibilitt und Diskriminationsfhigkeit seiner Schler. Diese Schmuddelkindposition der Psychosomatik in der Psychoanalyse nderte sich zwar nur vorbergehend, aber immerhin fr gut zwei Dekaden durch ALEXANDER (1950), der eine Theorie entwickelt hatte, in welcher er fr sieben Krperkrankheiten, die sogenannten Heiligen Chicago Sieben, je einen bestimmten unbewuten Konflikt beschrieb, welcher diese Krankheiten jeweils (mit)deter-

B. Vorwort

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minierte. Damit hatte ALEXANDER genau das getan, was FREUD fr derart gefhrlich hielt: Er hatte Psychoanalyse und Physiologie zusammengebracht.
Zum Beispiel fhrte beim Ulcus-duodeni-Kranken der unbewute Wunsch nach Nhrend-Versorgtwerden zu einer Scheinftterungs-Physiologie des Magens, wie sie aus PAWLOWschen Experimenten bekannt war, und ber diese zu einer Andauung der Magenschleimhaut. Oder die unbewute Erwartung eines Hypertonikers, sich nchstens gegen einen Angriff krperlich wehren zu mssen, fhrte zu einer ergotropen Hochstellung des Blutdrucks, was V. UEXKLL (1963) spter sehr treffend Bereitstellungs-Krankheit nannte.

Da in dieser Theorie die jeweilige Art der physiologischen Vernderungen mit der Wunschrichtung des zugehrigen unbewuten Konflikts oder auch dessen Abwehr (oder beidem) biologisch verstehbar verbunden war, benannte Alexander diese Konflikte als spezifische. Da Psychoanalytiker explizit fr die Behandlung unbewuter Konflikte ausgebildet waren, konnten sie sich in der ALEXANDERTheorie zu Hause fhlen verfhrerischer noch, diese legte ihnen nahe, das Feld Psychosomatik fr sich zu beanspruchen. Dadurch, da ALEXANDER nur bestimmte Krankheiten als psychosomatische erklrte (deren schlieliche Zahl er offen lie), fr welche damit dann Psychoanalytiker zustndig wurden, bestrkte er Psychosomatik als Spezialdisziplin. Diese Akzeptation durch die Psychoanalyse war deswegen vorbergehend, weil sich zum einen zeigte, da das Gros psychosomatisch Kranker sich fr die Behandlung mit hochfrequenter Langzeit-Psychoanalyse zumeist als nicht motiviert oder nicht geeignet oder beides erwies, und sich zum anderen zu ALEXANDERs Spezifittstheorie erhebliche Ausnahmen und Inkonsistenzen fanden, auf welche dieses Buch an allen notwendigen Stellen eingeht. Der bisherige berblick ist Geschichte von ihrem Ergebnis her geschrieben, d. h., aus einer Vielzahl von psychosomatischen Anstzen wurde nur auf diejenigen fokussiert, die sich schlielich durchgesetzt haben. Unerwhnt bleiben Richtungen wie Neo-Vitalis-

mus, Medizinische Anthropologie, ferner die praktisch wichtige Gruppe, die vorwiegend mit Hypnose arbeitete, und die Bewegung, welche sich unter dem Etikett Ganzheitsmedizin um die Zeitschrift Hippokrates sammelte (s. SCHULTZ, 1982). Zeitgleich mit der erwhnten Aufwertung der psychoanalytischen Psychosomatik kam es in der Bundesrepublik zu folgender Entwicklung: Die groen Fortschritte in der medizinischen Diagnostik erlaubten immer sicherer, organisch-strukturelle Lsionen als Ursache fr Sich-Krank-Fhlen zu finden oder aber auszuschlieen. Der Erfolg der sozialen Marktwirtschaft weitete qua sozial die Krankenkassenleistungen aus und ermglichte qua Wirtschaftserfolg deren Finanzierung, wodurch Kranke immer spezilistischere rztliche Hilfe in Anspruch nehmen konnten. Bis in die sechziger Jahre unverndert blieb jedoch die Ablehnung der nun bundesrepublikanischen Psychiater gegen Psychoanalyse oder psychodynamische Psychotherapie, was erhebliche Konsequenzen hatte. Zum einen erwarben sich BRD-Psychiater nur ausnahmsweise Kompetenzen in Psychotherapie, zum anderen behielten sie dadurch ihre Rolle als rzte fr Geisteskranke mit entsprechender hoher Prestige-Barriere.
Aus letzterem folgte, da sich entsprechend Kranke vorwiegend an Allgemeinrzte oder Internisten um Hilfe wandten unter Berufung auf ihre Erschpfung, ihre Tachykardie, Schweiausbrche usw. Es war die hohe Zeit der Diagnose Vegetative Dystonie. Die selbstkritischen und menschenkennenden unter diesen rzten motivierten solche Kranken gegen erheblichen Widerstand, einen Psychiater aufzusuchen. Ihre Patienten kamen wie Bumerange zurck, der psychiatrische Konsilbericht lautete sinngem: Kein Anhaltspunkt fr eine Psychose. Wir empfehlen Bellergal.

Dies bewog eine Reihe fhrender Internisten, z. B. CURTIUS, HEILMEYER, JORES, SEITZ, V. UEXKLL dazu, in den fnfziger und frhen sechziger Jahren eigene Psychotherapeutische Abteilungen einzurichten, oder bei Einverstndnis ihrer Fakultt eigenstndige Kliniken. Gegenber der Vorkriegs-ra gab es einen gewichtigen Unterschied: HEILMEYER ausgenommen waren diese Pioniere alle selber praktizierende Psychotherapeuten. Davon un-

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I. Einfhrung

abhngig und frh grndete MITSCHERLICH mit Rockefeller-Fund-Untersttzung die Psychosomatische Klinik in Heidelberg. Sintemal diese Abteilungen ber psychotherapeutische Kompetenz verfgten, welche in der Psychiatrie nicht vorhanden war, wurden in jenen keineswegs nur (aber auch) Psychosomatosen behandelt, sondern auch (teilweise sogar hufiger) Neurosen und Charakterprobleme sowie funktionelle Sexualstrungen. Dennoch hieen diese Institutionen durchwegs psychosomatisch und dies aus mindestens zwei Grnden. Zum einen aus Rcksicht auf die und in Abgrenzung von den psychiatrischen Kollegen. Zum andern gewann der Begriff Psychosomatik einen gewissen prestige-schonenden Tarn- und DeckCharakter, den alle Beteiligten (Patienten, Angehrige, Zuweisende und Ausbende) gerne nutzten. Die zweite Hlfte der Benennung, nmlich Somatik verlieh auch Phobien oder Schweiausbrchen den Ernst einer richtigen Krankheit, und auerdem vermittelte das Epitheton psychosomatisch das Charisma eines schwerverstndlichen und deshalb umso bedeutungsvolleren Leidens. b) Die holistische Tradition wird im Vorwort des ersten Psychosomatik-Lehrbuchs (WEISS u. ENGLISH, 1943) explizit gemacht: Psychosomatik ist . . . so alt wie die Kunst des Heilens selber. Sie ist keine Spezialitt, sondern eine Sehweise, die fr alle Aspekte von Medizin und Wundarznei gilt. Es geht nicht darum, das Soma weniger, sondern darum, die Psyche mehr zu studieren.
In der Tat findet man diese Konzeptualisierung bereits ber 2000 Jahre frher in PLATOs Dialog des Charmides: Wie Du ein Auge nicht behandeln kannst, ohne den ganzen Kopf zu behandeln, kannst Du den Kopf nicht behandeln, ohne den ganzen Menschen zu behandeln.

lichkeiten scheitert. Auch PLATO begrenzt sich, nmlich auf den ganzen Menschen, womit er noch grere psychosoziale Ganzheiten unbercksichtigt lt: Familie, Arbeitskollektiv, Freundeskreis, Glaubensgemeinschaft, Sippe, Nation usw. Realiter erlauben uns die Begrenztheit von Zeit und Ressourcen nicht einmal, regelmig bei jedem unserer Kranken ein EKG oder eine Thoraxaufnahme zu machen, es sei denn, dies sei angezeigt. WEISS und ENGLISH haben nicht explizit formuliert, auf welche Weise das von ihnen geforderte die Psyche mehr zu studieren zustande kommt, aber ihre Fallbeispiele zeigen, da dies durch konsiliarische Hinzuziehung eines psychoanalytisch kompetenten Psychiaters geschieht, was bald als ConsultationLiaison-Psychiatrie (s. u.) bezeichnet wurde. Bei solchem Vorgehen hngt die Verwirklichung der holistischen Konzeption in der Praxis von der Kompetenz der primrversorgenden rzte ab, Indikationen zu erkennen, aufgrund derer sie entweder selber psychologisch untersuchen oder einen Psycho-Experten zuziehen sollen. c) Dies konsequent zu Ende gedacht, fhrt zum Modell der Integrierten Psychosomatik oder besser Integrierten Medizin, wie es V. UEXKLL vertritt ( s. z. B. 1992). Da grundstzlich, wenn auch in unterschiedlichem Ausma, bei jeder Krankheit (und nicht nur bei den sogenannten psychosomatischen) psychosoziale Faktoren eine therapiebedrftige oder prognoserelevante Rolle haben knnen (von AIDS, s. Kap. IV.M, ber Hmolyse, s. Kap. IV.E.2 oder Krebs, s. Kap. IV.I, bis zu Zahnmedizin, s. Kap. IV.S) und auerdem die Verantwortung, bzw. das Erkennen, ob und wann psychologisch zu untersuchen ist, beim primrversorgenden Arzt liegt, mssen alle rzte ber psychosomatische oder psychosoziale Grundkompetenzen verfgen. Psychosomatik ist eine Grunddimension moderner, eben integrierter, Medizin, und solche Kenntnisse sind ebenso unverzichtbar wie solides Wissen in Anatomie/Pathoanatomie, Physiologie/Pathophysiologie, Pharmakologie/Pharmakotherapie. Integrierte Medizin verlangt, da in der Lehre und in der rztlichen Weiter- und Fortbildung

Der Unterschied zur ALEXANDERschen Konzeption besteht darin, da hier nicht bestimmte Krankheiten als psychosomatisch ausgezeichnet werden, sondern da die psychosomatische Sehweise fr die gesamte Medizin gilt. Dieser holistische Ansatz ist eine gute Utopie, d. h. eine, die im Prinzip richtig ist, aber an der Begrenztheit menschlicher Mg-

B. Vorwort

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die Vermittlung von psychoszialen Kompetenzen ganz erheblich verstrkt werden mu. Die nchste Entwicklungsphase der BRDPsychosomatik beginnt in den spten sechziger Reichtumsjahren, in welchen vier vllig divergente Faktoren wirksam wurden: 1. Annemarie DHRSSEN wies in einer Grountersuchung nach, da psychoanalytische Psychotherapie zu erheblichen Kostensenkungen hinsichtlich Hospitalisierung fhrt (DHRSSEN, 1962). Das bewog die Krankenkassen, Kostendeckung fr analytische Psychotherapie in einem Umfang zu bernehmen, wie dies in keinem andern Lande der Fall ist. 2. In einer jener idiosynkratischen geschichtlichen Wenden, die sich marxistischer Betrachtung entziehen, sogar dann, wenn der Marxismus davon profitiert, gab es einen Studentenaufstand, und dieser whlte sich als Guru Herbert MARCUSE, und mit diesem eine Kombination von Marxismus und Psychoanalyse. 3. Der Reichtum der sechziger Jahre schien eine radikale Reform und Verbesserung des Medizinstudiums zu erlauben, ja zu gebieten. Der Zeitgeist und objektive Daten verlangten, da dabei die psychosoziale Seite der Medizin ein strkeres Gewicht erhalten mute. Die neue rztliche Approbationsordnung (AppO) von 1970, unter richtungweisender Mitwirkung von V. UEXKLL, fhrt Medizinische Soziologie, Medizinische Psychologie und Psychosomatik/Psychotherapie als Lehr- und Prfungsfcher ein. Durch die erweiterte Benennung Psychosomatik und Psychotherapie wurde ein Stck weit Flagge gezeigt, nmlich, da die Hauptkompetenz dieser Abteilungen in Psychotherapie bestand. Daneben blieb die Bezeichnung Psychosomatik erhalten und sollte signalisieren, da auch Krperkrankheiten behandelt wrden.
Es lt sich auch vermuten, da damit eine doppelte Abgrenzung erreicht werden sollte (durch Psychotherapie von der Internmedizin und durch Psychosomatik von der Psychiatrie), um damit Autonomie von der manchmal einengenden Umarmung durch eines der beiden Mutterfcher zu erreichen.

Mit dieser ppO wurde Integrierte Medizin ein Stck weit verwirklicht aber eben nur ein Stck, denn wenn man diese neuen Fcher mit dem alten, nmlich Psychiatrie, zusammenzhlt, betrgt deren Lehranteil krgliche 7 Prozent. Verglichen mit den hohen Prvalenzwerten (etwa 20 % in Allgemeinpraxen, etwa 30 bis 50 % in Spitalabteilungen, s. u.), ist dies sicher zu wenig. Jedoch gab die AppO der BRD-Psychosomatik einen wichtigen Entwicklungsschub. An praktisch allen Medizinhochschulen wurden entsprechende Abteilungen, mit Lehr-, Fortbildungs- und Forschungs-Kapazitten, eingerichtet.
Aus zwei Grnden wurde danach allerdings nur der Sprung vom Elend in die Armut geschafft, was nicht wenig ist aber zu wenig. (i) Die Reformen der AppO waren gegen Artikel 12 des Grundgesetzes: Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungssttte frei zu whlen. Zumindest interpretierten die Verwaltungsgerichte dies so. Aus Artikel 12 folge, da eine Vermehrung des Lehrpersonals vorrangig der Zulassung von mehr Studienbewerbern zu dienen habe und nicht einer Qualittsverbesserung des Studiums, z. B. durch Ausbildung in Kleingruppen und am Krankenbett. (ii) Die erste lkrise verwandelte den Reichtum der sechziger Jahre in die Knappheit der siebziger Jahre, und der geplante Aufbau fand nur teilweise statt, was naturgem die neu einzurichtenden Fcher berproportional traf.

4. Von 1950 bis 1990 ist die Bettenzahl fr Psychosomatisch / Psychoneurotisch-Kranke von etwa 500 auf 8299 gestiegen (Stand 1989). Allerdings befinden sich von letzteren nur 1253 in Akutkrankenhusern, dagegen 7046 (also gut fnf mal so viel) in sog. Psychosomatischen Fachkliniken, wo der Aufenthalt ganz berwiegend von Rentenversicherungstrgern (also der BfA und den damals 11 LVAen) fr Rehabilitation bezahlt wird. Die steile Zunahme betrifft somit berwiegend die letzteren (MEYER et al., 1991). Zustzliche Daten ermglichen, diese eigenartige Diskrepanz zu verstehen.
(a) Ungeachtet eines deutlichen Stadt-Landunterschieds in der Bevlkerungsprvalenz von psychosomatisch-psychoneurotischen Strungen verschwindet diese Differenz in den Praxen niedergelassener rzte fr Allgemeinmedizin fast vllig: 21 bis 23 Prozent der dortigen Patienten zeigen sich behandlungsbedrftig in diesem Bereich. (Die Punktprvalenzen in Akutkrankenhusern liegen mit 28 bis 42 % noch etwas h-