Rev Fac Med. 2012 Vol. 60 No.

OPINIONES, DEBATES Y CONTROVERSIAS

EPIDEMIOLOGA Y ANTROPOLOGA: Una propuesta frente a problemas complejos en Salud Pblica

Epidemiology and Anthropology: a proposal to address complexity in public health

Resumen Los problemas de salud pblica son objetos complejos, multifacticos, concatenados y contradictorios. La epidemiologa requiere de un complemento que le permita lidiar con esos objetos. El riesgo visto desde la perspectiva epidemiolgica de los modelos multivariados, ofrece un alto potencial, pero es insuficiente para la comprensin integral de los fenmenos de estudio. La propuesta plantea una integracin entre la epidemiologa y la antropologa, a partir del dilogo entre modelos de riesgo y narrativas provenientes de una etnografa abductiva, iterativa y recursiva. Palabras clave: Epidemiologa, Antropologa, Salud Pblica (DeCS).
Snchez-Vanegas G, Abada CE. Epidemiologa y antropologa: una propuesta frente a problemas complejos en Salud Pblica. Rev.Fac.Med. 2012; 60:221-229.

Summary Public health problems are complex, multifaceted, concatenated and contradictory; epidemiology is in need of a complement allowing it to deal with such objects. Risk seen from the point of view of multivariate models epidemiological perspective would seem to offer great potential in this respect but, nevertheless, this is inadequate for an integral understanding of study phenomena. The current proposal suggests integrating epidemiology and anthropology from dialogue between risk and narrative models arising from abductive, iterative and recursive ethnography. Key words: Epidemiology, Anthropology, Public Health (MeSH).
Snchez-Vanegas G, Abada CE.Epidemiology and Antrhropology: a proposal to address complexity in public health. Rev.Fac.Med. 2012; 60:221-229.

Introduccin La forma de ver y comprender el mundo est directamente relacionada con el saber propio, las experiencias vividas y los conocimientos adquiridos. En Colombia, la mayor parte de los profesionales de la salud, han sido formados por un sistema que adopt el modelo biomdico como el eje estructurante de la educacin mdica, que bajo la postura epistemolgica del positivismo

condiciona el abordaje de los problemas de salud pblica, asumiendo implcitamente que se trabaja desde la perspectiva correcta. Los epidemilogos, en general, buscan en la seguridad de los nmeros y de la estadstica, una va de acceso para el estudio de problemas complejos de salud, y aunque es importante reconocer que el pragmatismo de la epidemiologa y la contundencia del nmero han sido la columna vertebral de algunos desarrollos en salud pblica (1,2), su enfoque positivista la lleva a ser capaz de ver en lo social y en lo biolgico una simple asociacin externa, que dicotomiza y fracciona la realidad (3). Conscientes de las fortalezas y debilidades del enfoque epidemiolgico, se discutirn a lo largo de este ensayo una serie de elementos que permitan llevar a la prctica una construccin conjunta -a partir de la integracin entre la epidemiologa y la antropologa- reconociendo las posibilidades existentes en la comprensin del riesgo desde la probabilidad, combinadas con la etnografa a travs de su mtodo iterativo, recursivo y abductivo.
Argumentos iniciales

Para Paul Feyerabend, no es posible hablar de un mtodo cientfico nico e infalible de principios firmes, inalterables y obligatorios (4) , sin embargo -ajenos a lo anterior- el conocimiento cientfico busca disipar la complejidad de los fenmenos, empleando mtodos reduccionistas que desdean la posibilidad de un trabajo conjunto, bajo el argumento del antagonismo epistemolgico y la incompatibilidad (5). La salud pblica debe ser reconocida como un objeto complejo, multifactico, concatenado y contradictorio, que ha sido reducido tradicionalmente a un plano individualizado de causalidad etiolgica, que desconoce un proceso de determinacin histrica de los estados salud-enfermedad (6). Para los crticos de la epidemiologa, esta es una disciplina orientada hacia la enfermedad (7,8), vista como una construccin biomdica occidental (8), capaz de unir lo social y lo biolgico en simples factores que buscan establecer relaciones causales a partir de conclusiones provenientes de una caja negra, carentes de problematizacin (3,9,10). Para la antropologa, la enfermedad va ms all de las anomalas estructurales, y de los fenmenos biolgicos, y se encuentra inmersa en un contexto de relaciones sociales experimentadas por el individuo, con un marcado significado cultural (8), que no necesariamente es susceptible de ser medida, sino ms bien comprendida (11). Por esta razn, la intensidad, profundidad y apertura de la investigacin etnogrfica propuesta por la antropologa, resulta atractiva para la epidemiologa, frente a cuestiones inexploradas que le permitan aprehender nuevos objetos de conocimiento en el campo de la salud colectiva, que de lo contrario estaran insubordinados a su raciocinio convencional (9). La unin de fuerzas, entre la antropologa y la epidemiologa, desde una perspectiva dialctica e integradora de saberes tiene un gran potencial frente al posible cambio de paradigma, en el que la biomedicina y las ciencias son presionadas a repensar los esquemas ampliamente aceptados por la medicina occidental (8).

El debate o confrontacin terica que puede surgir entre la epidemiologa y la antropologa, se ha reducido al campo de los mtodos y los procedimientos empleados por una y otra disciplina, lo que conduce necesariamente a la disyuntiva entre lo cualitativo y lo cuantitativo. Perderse en esta discusin impide dar el salto hacia un trabajo conjunto, donde la epidemiologa se nutre de ese rico instrumental ampliamente utilizado por los antroplogos y viceversa. En el campo ontolgico la epidemiologa reconoce la existencia de una realidad social, pero pretende reducirla a la existencia de categoras dicotmicas de riesgo que le permiten predecir los fenmenos sociales, as como se predicen las variables de la fsica o de la biologa. Para la antropologa, la realidad social no puede ser explicada por las leyes naturales, sino que ms bien puede ser comprendida a travs de construcciones provisionales de esa realidad, formuladas a partir de relatos organizados en donde intervienen los aspectos culturales, econmicos, y polticos de la sociedad, pero sin desconocer los de la biologa. Desde el punto de vista epistemolgico, la epidemiologa se apoya en la precisin de las estimaciones estadsticas y los nmeros, que le confieren un aire de objetividad, desligndose o abstrayndose del proceso -histrico social, poltico, cultural y econmico-. Para la antropologa, la teora del conocimiento se apoya en la evidencia que ofrece una visin del hombre al interior de una trama compleja, dinmica y no lineal, en la que operan fuerzas biolgicas, econmicas, polticas, y culturales en permanente interaccin. En el campo de los mtodos, las diferencias reflejan los planteamientos ontolgicos y epistemolgicos, que llevan a la epidemiologa a buscar el factor que explique el fenmeno, y a la antropologa a intentar comprender la complejidad a travs de un mtodo dialctico de ida y vuelta, y en constante movimiento. Los problemas de salud pblica pueden ser abordados desde las disciplinas, fragmentando lo fsico, lo biolgico, la gentica, la cultura, la clase, la historia, la produccin, la tecnologa, la organizacin social y la economa, entendiendo al hombre, no como una realidad compleja, sino como una fragmentacin de saberes. Surge, entonces, el reto de abordar los problemas de investigacin en salud pblica bajo un enfoque integrador capaz de disecar las tramas constitutivas de los fenmenos humanos, superando la aproximacin exclusiva del riesgo probabilstico, ya que en esas tramas de las que hablamos no es suficiente con medir o contar, sino que se hace necesario comprender (11). Una propuesta de dilogo y construccin conjunta deber desentraar las articulaciones, -entre epidemiologa y antropologa-, fracturadas por el pensamiento disgregador, animados por una tensin permanente entre la aspiracin por un saber no parcelado, y el reconocimiento de lo inacabado e incompleto del conocimiento (12). La verdadera cooperacin disciplinar entre la antropologa y la epidemiologa, que permita superar la explicacin del riesgo ms all de las probabilidades, exige un trabajo conjunto, que no niega la importancia de cada disciplina, pero que les permite potenciarse y fortalecerse a travs del dilogo y la interaccin, donde conviven tres elementos fundamentales, el rigor en los argumentos, la aceptacin de lo desconocido, lo inesperado y lo imprevisible, y la tolerancia que implica el

reconocimiento de las ideas y verdades opuestas a las propias (13,14). A partir de este enfoque se tiende un puente que permite superar las barreras epistemolgicas, entre las diferentes disciplinas cientficas. Tomando las palabras de Bourdieu -quien afirma que: gracias a las herramientas de la estadstica y a la descripcin etnogrfica, el observador externo puede decodificar la partitura musical no escrita y averiguar las regularidades objetivas a las que obedece- (15), se ilustra cmo la antropologa y la epidemiologa, pueden ser complementarias a la hora de enfrentar las tramas ocultas de la complejidad. Sin embargo esto implica para la epidemiologa evaluar su lenguaje, y remover las barreras hacia los movimientos sociales, construyendo lo colectivo como unidad integral de observacin-anlisis-interpretacin-intervencin, tanto a nivel conceptual como metodolgico (9). En general los datos de morbilidad y los factores de riesgo, son necesarios, pero fros, y pueden ser fcilmente descontextualizados. La epidemiologa requiere complementos que le permitan abordar esos objetos complejos de la salud colectiva; esa complementariedad la puede encontrar en la antropologa, articulando la etnografa con los mtodos epidemiolgicos, pero superando la discusin metodolgica y disciplinar. La realidad y los problemas de salud pblica, no conocen paradigmas, epistemologas o metodologas, requieren ser investigados, e intervenidos, la realidad no es cualitativa o cuantitativa (16). El giro de la epidemiologa requiere comprender que no son suficientes los modelos explicativos cargados con variables socioculturales, la clave puede estar en reconocer que los procesos salud enfermedad estn subsumidos en procesos histrico sociales que pueden ser abordados desde una mirada dialctica entre el saber antropolgico y la epidemiologa.
Epidemiologa y antropologa: un planteamiento metodolgico preliminar t4

Muchos de los problemas de la salud pblica han sido abordados, por la epidemiologa, desde la perspectiva de los factores de riesgo, a travs de la construccin de modelos multivariados que de forma fragmentada ven en las estimaciones de riesgo explicaciones al fenmeno complejo de salud. La encuesta seriada, ha sido considerada la herramienta apropiada para la construccin de dichos modelos, por ser considerada objetiva y de base contable (11). No obstante, y siguiendo las palabras de Sevilla, las tramas en las que se desenvuelven los fenmenos humanos slo son accesibles a mtodos que tienen en cuenta la situacin de los casos concretos ms all de la lectura vertical de las variables dispuestas en una base de datos (11). Esto no significa desconocer el amplio potencial existente en la explicacin de los fenmenos a travs del modelamiento matemtico, pero reconoce sus limitaciones frente a la comprensin de problemas complejos. La propuesta gira en torno a identificar un complemento que le permita a la epidemiologa un abordaje integral y comprensivo de esos problemas complejos de la salud pblica. Desde la perspectiva del filsofo americano Charles Sanders Peirce existen tres diferentes modos de hacer inferencia cientfica: deduccin, induccin y abduccin (17). El mtodo deductivo no es ms

que la aplicacin de una regla a un caso para establecer un resultado, y el mtodo inductivo es la inversin del deductivo, en el cual se infiere una regla general a partir de un caso particular y un resultado.Sin embargo para Peirce, existe una segunda forma de invertir el razonamiento deductivo, llamada por l abduccin, retroduccin o hiptesis, que el filsofo Carlo Ginzburg llamara modelo conjetural o paradigma indiciario (18), donde se hace la inferencia de un caso a partir de una regla general y un resultado. Segn Peirce la introduccin de nuevas ideas en el trabajo cientfico, obedece a un fenmeno en el que se articulan abduccin, deduccin e induccin. La deduccin extrae las consecuencias necesarias y verificables que deberan seguirse de ser cierta la hiptesis, y la induccin confirma experimentalmente la hiptesis en una determinada proporcin de casos, pero es a la abduccin a la que le corresponde el papel de introducir nuevas ideas en la ciencia. Para el antroplogo Michael Agar, la etnografa opera bajo la lgica abductiva, que le permite producir nuevos conceptos. Cualquier trayectoria en el espacio etnogrfico se nutre de la abduccin, en la cual el etngrafo puede ver con sorpresa como el fenmeno puede ser comprendido a partir de conceptos no previstos al comienzo de la historia, sin olvidar que debe existir cierta plausibilidad y un escenario de rigurosidad que implica recolectar informacin de forma sistemtica, en un ejercicio constante de comparacin y contraste, buscando nuevas teoras que contribuyan a la comprensin de esos hechos sorprendentes (19). Sin embargo, para Agar, la etnografa debe ser ms que abduccin, debe incluir un componente de abduccin dinmica, que se consigue a travs de la iteracin, que permite que abducciones tempranas hechas en determinado contexto histrico, cambien cuando son vistas en un nuevo escenario de abduccin y ese cambio es el que de alguna manera va estrechando el foco del anlisis. Agar lo ilustra con la metfora del embudo, en la cual la etnografa parte de una red amplia que se va estrechando con el aprendizaje producto de la abduccin iterativa (19). El ltimo elemento constitutivo de la etnografa es la recursividad. Es decir que la etnografa es abduccin iterativa, pero tambin recursiva, en el sentido de correr de nuevo o volver atrs. Si en medio de una abduccin aparece otro elemento sorprendente, no queda ms remedio que emprender una nueva abduccin que permita comprenderlo. La etnografa es, entonces, recursiva por que permite hacer abduccin en medio del proceso de abduccin (19). En resumen, el primer eje de la propuesta se centra en el concepto de abduccin desde la lgica de Peirce, que se articula con la interpretacin de los atributos de la etnografa segn Agar, quien afirma que esta es abductiva, iterativa y recursiva, inteligentemente definida, por l, con el acrnimo de IRA iterative recursive abductive- (19). Un segundo eje de la propuesta se enfoca en los planteamientos de Zellmer y colaboradores, bilogos y ecologistas, que han planteado como desde las narrativas es posible abordar el estudio de problemas complejos (20). Es ah donde se encuentra el punto de unin entre el modelo probabilista de riesgo epidemiolgico y la etnografa, vista desde las caractersticas de abduccin, iteracin y recursividad propuestas por Agar (19).

Los modelos epidemiolgicos pretenden analizar la asociacin existente entre dos o ms variables, como una expresin emprica del fenmeno, a partir de un conjunto de tcnicas estadsticas. Estos modelos permiten contrastar hiptesis, a partir de combinaciones lineales y logartmicas de variables provenientes de atributos fragmentarios de distintos individuos, buscando extrapolar la dinmica del fenmeno al nivel poblacional. Pero un modelo, no es ms que un conjunto de ecuaciones de escala que pretenden ser una representacin de un sistema observado. Sin embargo podra ser en un momento determinado la representacin de diversos sistemas observados (20). Tambin es importante anotar que para la comprensin de un sistema, sera posible plantear diversos modelos formales, que a su vez podran ser representaciones lgicas de diversos sistemas. Este entramado podra dar lugar a un nmero infinito de combinaciones entre modelos generados y sistemas observados. La forma de contener esas combinaciones infinitas entre modelos generados y sistemas observados -que pretenden ser explicados, desde una perspectiva fra de riesgo- pueden ser las narrativas provenientes del abordaje etnogrfico iterativo, recursivo y abductivo, que parece ser un mtodo apropiado para poner a prueba con nuevas hiptesis y nuevos elementos de sorpresa los modelos probabilsticos generados. Basados en lo anterior -y de acuerdo con Sevilla- no se trata de construir modelos fros a partir de la combinacin de variables (11), sino de escudriar esos modelos en las narrativas, bajo la estrategia iterativa, recursiva y narrativa de la etnografa (19). Con las narrativas se pone en entredicho lo que para el observador es lo suficientemente importante como para ser incluido en la historia. Si un modelo es una representacin del fenmeno, su combinacin con las narrativas provenientes de un mtodo etnogrfico, que cumple con las condiciones de la lgica IRA, podra superar ese plano representativo, llevndolo a un plano comprensivo de esa realidad compleja. Segn Zellmer y colaboradores, la belleza de las narrativas es que pueden ponerse por encima de los modelos. Bajo el supuesto de una complejidad que no puede ser modelada, una alternativa para hacerle frente se encuentra en la historia y el relato, sin desconocer que los modelos podran mejorar la calidad de las narrativas (20) y que estas a su vez -basados en el supuesto de una etnografa iterativa, recursiva y abductiva- generaran nuevas comprensiones hasta tanto podamos estrechar al mximo el extremo distal del embudo. Es claro que el riesgo, -como lo han anotado otros autores- (9,11), est sumido en procesos sociales y culturales que no pueden ser desconocidos y que para su estudio requieren de la inclusin de los contextos y de la historicidad para dimensionar sus alcances y resignificar sus interpretaciones. En ese sentido, si existe un propsito que incluye la exploracin del riesgo ms all del concepto de probabilidad, es fundamental develar su entramado constitutivo, que slo podr ser aprehendido y comprendido a partir de las narrativas de esos casos singulares y ejemplares, -ms all de las variables fragmentadas y atomizadas en los enfoques de riesgo probabilstico-, que nos permitirn captar la lgica profunda subyacente en las tramas de riesgo de los casos singulares, que no buscan reflejar al individuo, sino ms bien su situacin, y que pueden ser ms elocuentes que las encuestas

analizadas sin contexto y fragmentadas en simples variables que pretenden explicar el fenmeno a partir de la estimacin del individuo promedio. Se podra sintetizar la propuesta en un planteamiento que busca superar el enfoque de riesgo probabilstico, bajo una comprensin integral de los problemas complejos de salud pblica, a partir del trabajo conjunto de dos disciplinas, -epidemiologa y antropologa-, enriqueciendo el enfoque de riesgo de los modelos epidemiolgicos provenientes del anlisis estadstico multivariado, con las narrativas provenientes de una etnografa iterativa, recursiva y abductiva.
A modo de conclusin y ms all de la metodologa, una propuesta conceptual para un abordaje crtico de problemas complejos en salud pblica

Esta propuesta, ms all de la metodologa, plantea la ruptura de la falsa dicotoma entre los mtodos cualitativos y cuantitativos, ubicando en el objeto de estudio el ncleo central del problema. En este sentido y de acuerdo con Bourdieu y Wacquant, la oposicin y los enfrentamientos entre lo cualitativo y lo cuantitativo, no son ms que construcciones artificiales que buscan legitimar los lmites de la competencia, ocultando la verdad que reside entre los dominios disciplinares que han sido separados de forma arbitraria (15). Una vez claro el objeto, es fundamental poner a disposicin del problema, toda la batera metodolgica sin que los mtodos primen sobre los objetos. El hecho de conocer las limitaciones de una y otra disciplina no implica despreciar sus potencialidades y oportunidades. Desconocerlas no autoriza despreciarlas(11), por el contrario conocerlas permite un trabajo equilibrado, que nos abre la puerta hacia un nuevo abordaje de las situaciones complejas que competen a la salud colectiva. No es fortuito, proponer un enfoque a partir de la integracin epidemiologa y antropologa, ya que la fortaleza matemtica de la epidemiologa, y su lgica relacional es un complemento fundamental en el proceso de diseccin de la complejidad de los fenmenos histrico-sociales. Es decir, que tanto la antropologa como la epidemiologa plantean disecciones del proceso salud-enfermedadasistencia que pueden ser integradas, y no excluidas, generando una mejor comprensin de las relaciones entre las partes y el todo, pero que a su vez puede ser reforzada por un posicionamiento crtico que enfatiza las formas en las que diversas desigualdades en el uso y creacin del poder articulan la experiencia local a los procesos histricos globales. Los objetos de estudio de la salud pblica son polismicos, polifacticos y plurales, transitan y son transitados por la biologa, la gentica, la cultura, la historia, la organizacin social, la estadstica, la geografa, la clase, la economa, la produccin, la poltica y los intereses. El planteamiento, -sobre la necesaria integracin entre la epidemiologa y la antropologa-, requiere ser abordado desde una propuesta epistemolgica integral, crtica, que inicia con la articulacin creativa e innovadora de los modelos de riesgo epidemiolgico, con las narrativas provenientes de una etnografa que es iterativa recursiva y abductiva. Esta construccin rompe con la falsa dualidad y facilita una construccin en doble va, pero que al generar hiptesis emergentes, entiende que la posterior profundizacin para

una mejor comprensin social, cultural, biolgica e histrica de sus relaciones, requiere la integracin de otras trayectorias epistemolgicas. La propuesta no debe limitarse a la articulacin metodolgica o a la discusin sobre formas de conocer el mundo, sino que debe plantear un abordaje desde una perspectiva crtica, que contemple las relaciones de poder que constituyen un campo heterogneo, complejo y conflictivo, donde los sujetos estn en medio de situaciones de desigualdad econmica, social, ideolgica, poltica y cultural. En consecuencia y fieles a la motivacin de encarar problemas complejos de salud pblica, es imprescindible aceptar que aunque es indiscutible que la formacin acadmica es la que ofrece la mayor parte de las herramientas terico-metodolgicas, y que estos planteamientos permitirn aproximar las tramas constitutivas del problema, es fundamental reconocer que la subjetividad individual del acadmico supera los lmites cientfico disciplinares, teniendo en cuenta que de acuerdo con el contexto propio en el que se desenvuelve el investigador, el conocimiento responde a una mirada particular, parcializada y anclada en individuos especficos (5,21).

Snchez Vanegas Guillermo

Investigador Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta. Estudiante Doctorado Interfacultades en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia, Bogot

Abada Csar Ernesto

Profesor Titular. Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: gsanchez@fucsalud.edu.co

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