SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA PORVENIR

CLINICA EL

SERVICIO:.

NUMERO DE CAMA:.

HISTORIA CLNICA N.

Yo, Don/Doade sexo., con grado de instruccin.., identificado con DNI: ..como representante legal y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos, MANIFIESTO VOLUNTARIAMENTE lo siguiente: Primero.- Que el (la) Dr. (a) ..con Colegio Mdico del Per NME HA INFORMADO de forma confidencial y respetuosa y comprensible acerca de mi (la) enfermedad y la necesidad de realizar en mi persona/familiar el procedimiento denominado: COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE), que se requiere. Para lo cual me presento el siguiente documento, conteniendo la informacin de mi/la enfermedad, el procedimiento que me ha propuesto, sus riesgos y que otras alternativas de tratamiento existen. Segundo.- La CPRE es un examen de tipo diagnostico pero a la vez es un tratamiento y tiene caractersticas especiales por muchas consideraciones que se detalla en las prximas lneas. Tercero.- Antes de ser citado usted ya ah sido evaluado con exmenes clnicos, exmenes de laboratorio, ecografas, radiografas especializadas como la tomografa o la colangioresonancia, endoscopias por su medico tratante quien ah decidido que usted debe realizarse esta prueba. Cuarto.- Por los resultados de estos exmenes, su medico tratante, lo ha derivado a nuestro servicio con el fin que se realice la CPRE Y PE (Papilotomia). Es decir, la enfermedad que usted presenta requiere este tratamiento y de no hacerlo su estado de salud se puede deteriorar poniendo en peligro su vida por las complicaciones propias de la enfermedad.

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1 - IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Es la introduccin de una sonda ptica flexible por la boca para llegar hasta la desembocadura de la via biliar y del pncreas para examinar estos conductos radiolgicamente. La Exploracin se realiza con el paciente acostado sobre la mesa radiolgica, se le inyectara un frmaco sedante que le producir somnolencia. El medico entonces introduce suavemente el endoscopio de visin lateral ( DUODENOSCOPIO), hasta el duodeno ubicndose frente al orificio por donde sale la bilis denominado papila de vter. Una vez ubicado este orificio el medico intentara canular es decir, introducir un tubito por este orificio. Esto se logra en la mayora de veces 90%, pero a veces no se puede y de desiste de continuar dependiendo del medico que realiza el procedimiento si se da otra oportunidad o se sugiere su transferencia a otro especialista o cirujano para que lo opere. Una vez canalada la va biliar se introduce una sustancia de contraste que contiene yodo y que sirve para que en las placas radiolgicas se pueda visualizar la va biliar. Si usted es alrgico al yodo deber hacerlo saber antes para que no se produzca reaccin alrgica que ponga en riesgo su vida. Una vez comprobada la presuncin de diagnostico se procede a realizar la papilotomia, que es un corte interno del orificio con un aparato especial denominada papilotomo que cuenta con un alambre en su punta y que se conecta a una fuente de electrocauterio, se procede a realizar un corte para ampliar el tamao de este orificio, procedimiento necesario para efectuar la cura de su enfermedad.

2 - AYUDA VISUAL PARA EL FAMILIAR O TUTOR:

MESA RADIOLOGIA

Procedimiento

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3 - OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y LOS BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR:

El objetivo de la exploracin es llegar al diagnostico de las enfermedades de la va biliar y del pncreas, y si fuera necesario realizar tratamiento endoscpico. Si hay estrecheces o clculos en los conductos explorados, ser necesario realizar un corte para ampliar el orifico de la papila con la ayuda de un bistur elctrico (esfinterotomia), con ello se consigue un buen vaciamiento de la bilis y la extraccin de los clculos, o bien introducir pequeos y finos tubos (prtesis) en la va biliar o pancretica para salvar estrecheces. Es el mejor mtodo para diagnosticar y tratar los clculos del coldoco, sobre todo si el paciente esta intervenido de vescula. Adems es muy til en las obstrucciones de la va biliar o pancretica cuando el paciente no se va a beneficiar con una intervencin. Permite obtener muestras de tejido para conocer la naturaleza benigna o maligna de las lesiones halladas. Los beneficios del procedimiento son mltiples, la solucin de su enfermedad sin tener que hacer un corte externo, permite que usted normalice su vida en las horas o das subsiguientes (2 o 3 dias)

4 - ALTERNATIVAS RAZONABLES A DICHO PROCEDIMIENTO:

La colangio por resonancia magntica (Colangio-RNM), es una tcnica radiolgica no invasiva que permite ver la va biliar y la va pancretica mediante contraste, pero con menor precisin que la CPRE y adems tiene el inconveniente de no ser teraputica. Hay tcnicas radiolgicas intervencionistas que pueden ser una alternativa, pero no permiten la toma de biopsias y son mas dificultosas. Otra posibilidad es el tratamiento quirrgico, con mayor numero de complicaciones y mortalidad (morbi-mortalidad)

5 - CONSECUENCUAS PREVISIBLES DE SU REALIZACION:

La realizacin de una CPRE correctamente indicada conseguir el diagnostico de las enfermedades de los conductos explorados y el tratamiento endoscpico adecuado.

6 - CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACION

Como es lgico va a suponer una en inexactitud diagnostica en muchos casos, con el consiguiente retraso en la aplicacin del tratamiento adecuado, que incluso puede ser quirrgico.

7 - RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO:

Como todo procedimiento invasivo, este examen puede tener complicaciones que son inherentes al procedimiento, se presentan en un porcentaje menor de casos pero pueden poner en riesgo su vida. Dichas complicaciones se presentan en todos los hospitales del mundo, pases desarrollados o no, donde se realizan este tipo de operaciones y no necesariamente tiene su origen en una mala tcnica, sino en el riesgo mismo de realizar este procedimiento. Pueden ser secundarias a la medicacin anestsica, a la sustancia de contraste en caso de alergia no reportada o de debut, a la aspiracin de secreciones hacia las vas respiratorias durante el procedimiento y por fin a las propias del CPRE y PE. Siendo las principales complicaciones de la CPRE son: la hemorragia, la infeccin o colangitis, la perforacin y la pancreatitis.

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Todas estas condiciones pueden ser graves, e incluso causar mortalidad. Requieren hospitalizacin que a veces es prolongada. En ocasiones tratamiento especializado y costoso en unidades de terapia intensiva, operaciones o procedimientos especializados para solucionarlos.

8 - RIESGOS EN FUNCION DE LA SITUACION CLINICA DEL PACIENTE

Debe avisar al mdico de posibles alergias medicamentosas por ser de suma importancia antes de iniciar cualquier procedimiento quirrgico o diagnstico, incluyen alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, medicacin actual en caso de presentar una patologa o cualquier otra circunstancia, dado que si padece de alguna enfermedad (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia) puede aumentar la frecuencia de riesgos o complicaciones.

9 - TENGA PRESENTE LO SIGUIENTE

Si despus de leer detenidamente este documento desea ms informacin, por favor, no dude en preguntar al mdico especialista responsable, que le atender con mucho gusto. Declaro que se ME HA INFORMADO en forma clara, la naturaleza y el propsito de este procedimiento, los riesgos asociados, sus posibles efectos secundarios, las complicaciones que pudieran aparecer y la posibilidad de durante o despus del procedimiento sean necesarios intervenciones de urgencia ante complicaciones graves. He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables. ESTANDO PLENAMENTE INFORMADO de lo expuesto anteriormente, DOY MI CONSENTIMIENTO al medico que me atiende, a su equipo medica de la clnica El Porvenir, para realizar el procedimiento descrito. A la vez SI ( ) NO ( ) acepto la presencia de observadores dispuestos por el servicio, as como la filmacin o fotografa con fines docentes, reservando la identidad del paciente. Asimismo SI ( ) NO ( ) acepto la retencin, preservacin y uso para fines de educacin y/o investigacin de cualquier muestra de tejidos tomados producto de la intervencin. Tambin se me ha hecho saber que, en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicacin, puedo REVOCAR el consentimiento que ahora presto. Guardo en mi poder una copia idntica de este documento y firmo el presente en pleno uso de mis facultades, el cual debe incluirse en la Historia clnica.
Fecha:. /../. Hora:.

.. FIRMA- PACIENTE (O Representante Legal Nombre: DNI.. HUELLA DIGITAL (Paciente o Representante Legal)

.. MEDICO (Firma y sello)

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REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO

Yo, Don/Doa. Como pa ciente ( o Don/Doa., como representante Legal) identificado con ( )., revoco el consentimiento informado prestado en la fechay declaro que , por motivos personales no consiento la realizacin del procedimiento indicado., hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin.

Fecha://.

Hora:.

..
FIRMA- PACIENTE HUELLA DIGITAL

..
MEDICO

(O Representante Legal) Nombre: . DNI..

(Paciente o Representante Legal)

(Firma y sello)