Protocolo de Diagnstico y Tratamiento de NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

(Dr. J. M. Murcia)

Conceptos
Sntomas de infeccin de vas respiratorias junto con la demostracin de un infiltrado de aparicin reciente el a radiografa de trax. Quedan excluidas:

Afectan a nios Pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos, transplantados Pacientes institucionalizados Pacientes con ingreso hospitalario previo en el ltimo mes.

Etiologa
DATOS RETROSPECTIVOS EN FUNCIN DEL LUGAR DE INGRESO Neumona tratada en la comunidad

60% No se llega al diagnstico. 19% S. pneumoniae 22% Atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C. burnetii) 12% Virus 4% H. influenzae y Legionella spp

Neumona tratada en el Hospital 44% No se llaga al diagnstico 26% S. pneumoniae. 18% Atpicos 11% Virus. 4% H. influenzae 4% Legionella 4% Enterobacterias.

Neumona que ingresan en UCI 42% No se llega al diagnstico 22% S pneumoniae 8% Legionella spp 8% Enterobacterias 8% S. aureus 3% Atpicos

ETIOLOGA SEGN LOS FACTORES DEL HUSPED Factores Husped Anciana >65 aos EPOC, bronquiectasias Riesgo aspiracin, alcohlicos Tratamiento crnico corticoides UDVP SIDA Agente Etiolgico Neumococo, H. influenza, Legionella Pseudomonas aeruginosa Polimicrobiana, anaerobios, BGN Hongos (Aspergillus) S. aureus Pneumocystis jirovecii

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIN FSICA:

TA, FC, FR, T PRUEBAS LABORATORIO

Hemograma, bioqumica (PCR), Estudio coagulacin. Pulsioximetra o gasometra arterial (si esta es <95%) Electrocardiograma

RADIOGRAFA DE TRAX La recomendacin de Rx en 2 proyecciones es universal La curacin radiolgica es posterior a la clnica y en ocasiones puede tardar ms de 8 semanas, es imprescindible confirmar la curacin radiolgica de la curacin. ESTUDIOS MICROBIOLGICOS

No existen estudios prospectivos que hayan identificado cules son las pruebas diagnsticas que deber aplicarse en la NAC. Ausencia de certeza de que el conocimiento del agente causal modifique el pronstico de la NAC

TCNICAS DIAGNSTICAS NO INVASIVAS Cultivo esputo: debe ser transportado y procesado rpidamente, a poder ser en menos de 30 min. Medios especiales para P. auroginosa y M. tuberculosis. Hemocultivos: No justificados por su escasa rentabilidad, slo en casos que requieran ingreso. Antigenuria para neumococo: toda neumona. Antigenuria para Legionella: toda neumona. TG y cultivo del lquido pleural. Serologa: utilidad clnica muy limitada. Estudios epidemiolgicos.

TCNICAS INVASIVAS: Slo indicadas ante NAC graves de curso fulminante o que no responden a tratamiento. Broncoscopio BAL y CTP.

ESCALAS PRONSTICAS Y DECISIN DE INGRESO HOSPITALARIO

Decidir la ubicacin ms apropiada donde atender al paciente Establecer tratamiento antibitico emprico ms adecuado. Dos escalas: Fine o PSI y CURB65

ESTRATIFICACIN DE RIESGO. PUNTUACIN FINE Caractersticas Edad Hombres Edad Mujeres Asilo/Residencia Neoplasia Hepatopata Insuficiencia Cardiaca Congestiva ACV Nefropata Alteracin estado mental Frecuencia Respiratoria >30 rpm T <35 o >40 TA sistlica <90 Pulso >125 lpm pH arterial <7.35 BUN >30mg/dL Na <130nmol/L Glucosa >250mg/dL Hematocrito <30% Puntos Aos A - 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +10 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10

PaO2 <60mmHg Derrame Pleural Puntos <50a sin FR <70 71-91 92-130 >130 CURB65 Riesgo Fine Clase I (Domicilio) Clase II (Domicilio) Clase III (Hospitalizacin) Clase IV (Hospitalizacin) Clase V (Hospitalizacin)

+10 +10 % muerte primer mes 0.1 0.6 0.9-2.8 27-29.2

CURB65 es una regla predictiva de gravedad basada en 5 variables sencillas de obtener que permite estratificar a los pacientes con NAC en 3 grupos de menor a mayor riesgo de mortalidad. CURB-65 Confusin - Urea>7mmol/L - Frec. Resp >30rpm - TAS<90 o TAD<60 - Edad>65a 0-1 2 3 ms Baja Mortalidad Mortalidad Intermedia (9.2%) Mortalidad Elevada (1.5%) Considerar Ingreso/Tto (22%) Tto Ambulatorio supervisado Tto hospitalario Ninguna de las escalas pronsticas presentan unos valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte, en la decisin de ingreso hospitalario debe prevalecer el juicio clnico y la individualizacin ante cada paciente. En general, se considera que la escala de Fine es ms til para detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo ms elevado. Como recomendacin: 1. Valorar la existencia de alguna condicin que comprometa la seguridad de la atencin domiciliaria, como la insuficiencia respiratoria, problemas sociales o psiquitricos, abuso de drogas o alcohol, e incapacidad de tratamiento oral. 2. 3. Tras descartar los anteriores supuestos se calcula la clase de riesgo de Fine. Aplicar juicio clnico para individualizar la clase de riesgo Fine.

Recomendaciones de ingreso sen UCI

Necesidad de ventilacin mecnica o shock sptico. Presentar 2 criterios de los siguientes: presin sistlico < 90 mmHg, afectacin multilobar y PaO2/FiO2 <250. Puntuacin 4 5 CURB65.

TRATAMIENTO DE LA NAC
NORMAS GENERALES

La antibioticoterapia ha de iniciarse precozmente ante de que transcurran 4 horas desde el diagnstico, lo que reduce tanto la mortalidad como la estancia media. Otras medidas teraputicas: oxigenoterapia, analgesia, antitrmicos, corticoides y broncodilatadores, profilaxis de ETV, hidratacin, nutricin. La sedestacin o deambulacin, durante al menos 20 min las primeras 24 horas del ingreso, permite reducir la estancia sin comprometer la evolucin de los pacientes con NAC. Conversin de tratamiento iv a oral cuando capacidad para la ingesta oral y signos vitales estables >24 horas (T<38, FC < 100, FR < 24, PAS >90).

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE LA NAC Grupo 1: Fine 1-2 CURB65 0-1:

Telitromicina 800 mg/vo durante 10 das Moxifloxacino 400 mg/vo durante 10 das. Levofloxacino 500 mg/vo durante 10 das (dosis de carga de 1 gr). Otra posibilidad: amoxi-clav + macrlido (azitromicina 5 das o claritromicina 10 das).

Grupo 2: Fine 3 CURB65 2:

Monoterapia: Levofloxacino de 10 a 14 das. Telitromicina ? Terapia combinada: cef 3 (ceftriaxona o cefotaxima) amoxi-clav acompaada de macrlido.

Grupo 3: Fine >3 CURB65 >2: Cef 3 (ceftriaxona o cefotaxima) + macrlido Levofloxacino Sospecha aspiracin: Amoxi-clav 2gr/8h iv ertapenem (Otras: clinda + cef 3 g moxifloxacino) Sospecha de P. aeruginosa: Piperacilina-tazobactam cefepime carbapenem (imipenem o meropenem) + ciprofloxacino levofloxacino (dosis altas) +/- aminoglucsido (tobramicina o amikacina).

PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE PACIENTE CON NAC

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