Introduccin El principio fundamental de privar de dolor a los pacientes toma particular importancia en la prctica odontolgica, ya que la boca corresponde

a un territorio en demasa sensible, a travs del cual en paciente expresa sus emociones. El dolor constituye un mecanismo de defensa del organismo, ya que permite reconocer una agresin permitiendo evitar as un dao real. Sin embargo para el paciente es una sensacin subjetiva desagradable, y por el hecho de ser subjetiva influye mucho la personalidad del paciente (aprehensivos, ansiosos). Es por esto que las complicaciones sicovegetativas (Sndrome vasodepresor y trastornos por hiperventilacin) son las complicaciones sistmicas ms frecuentes, incluso la mayora de las reacciones atribuidas a la toxicidad de los anestsicos locales o como alrgicas, son en realidad de naturaleza sicovegetativa. Se observa un aumento de emergencias en: pacientes de edad avanzada, pacientes que usan frmacos y en sesiones odontolgicas prolongadas. En sentido estricto, las reacciones adversas sistmicas ocasionadas por los anestsicos locales son: Interacciones medicamentosas. Estas reacciones se deben ms a componentes de la solucin anestsica, como vasoconstrictores y exipientes que al anestsico propiamente tal. Reacciones por toxicidad. Hipersensibilidad.

Emergencias Dependientes del Frmaco La administracin de agentes anestsicos locales es considerada hoy esencial en la atencin dental. Sin embargo, resulta importante recordar que dicha prctica implica la administracin de un frmaco al paciente, elemento que por si mismo puede actuar como gatillante de una emergencia durante la atencin dental. Dentro de los efectos txicos relacionados con los anestsicos locales (AL) la mayor parte de ellos son atribuidos a una gran concentracin sangunea alcanzada por el frmaco en el organismo de nuestro paciente. Reaccin de Sobredosis:

Se

refiere

los

sntomas

manifestados

como

resultado

de

una

sobreadministracin de un frmaco que provoque niveles elevados de l en la circulacin sangunea. De los efectos provocados por dicha reaccin es posible observarse desde aquellos que puedan resultar completamente reversibles, hasta aquellos que pueden resultar incapacitantes para el paciente o causarle inclusive la muerte. Para que una sobredosis ocurra es necesario que la droga ingrese al sistema circulatorio del paciente en concentraciones tales que sean capaces de producir Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM) en varios tejidos de su organismo.

En condiciones normales l AL se absorbe constantemente desde su depsito hacia la circulacin, que en igual medida es retirado de ella por accin heptica mantenindose los niveles sanguneos del frmaco bajos. Pero este equilibrio puede verse alterado de diversas formas de modo que pueda tenderse a un aumento de la concentracin sangunea del anestsico. La reaccin de sobredosis se mantendr entonces hasta que estos niveles desciendan.

Factores predisponentes a sobredosis Factores propios del paciente: a) Edad:

Principal predisposicin encontraremos tanto en nios menores de 6 aos de edad como en adultos mayores de ms de 65 aos.

Dicha situacin se presenta dado que a dichas edades fisiolgicamente el metabolismo, absorcin y excrecin de frmacos se encuentran en una mayor o menor medida disminuidos. En los primeros por carecer ste de una madurez adecuada y en los segundos por la degeneracin del sistema propia del envejecimiento.

b)

Masa

corporal:

Donde individuos delgados tendrn un mayor riesgo que pacientes obesos. Al administrar l AL ste se distribuye por todo el organismo; en pacientes obesos al poseer una mayor masa donde el frmaco se pueda distribuir (comparado con un paciente normal), ser posible administrar una mayor dosis del medicamento sin que se observen signos de sobredosis. Por otro lado, un paciente delgado poseer una menor masa de donde l AL se distribuir tenindose entonces una mayor probabilidad de que una reaccin de sobredosis se presente.

c)

Padecimiento

de

alguna

patologa:

Debido a que ella puede provocar alguna alteracin en cualquier nivel de los sistemas implicados en el metabolismo y excrecin de los AL situacin que pueda favorecer el aumento de stos en la concentracin sangunea de nuestro paciente. Un clsico ejemplo de esto resulta el padecimiento de alguna afeccin heptico renal en el individuo a inyectar. d) Factores genticos:

Algunas deficiencias genticas como es el caso de la produccin de colinesterasa plasmtica atpica puede significar una alteracin del metabolismo de la solucin anestsica. e) Estado mental del paciente y su ambiente:

Al estar todas estas variables en estrecha relacin con la percepcin que tendr el paciente de la sensacin dolorosa, ocurriendo lo mismo ante el ulterior efecto de la droga. Estados ansiosos requerirn mayores dosis de anestesia lo cual aumentar el riesgo de provocar una Sobredosis en el paciente. f) Gnero:

Si bien no han sido demostradas diferencias metablicas entre ambos gneros, es posible establecer una excepcin en la mujer embarazada, donde su condicin determina una leve alteracin del normal funcionamiento renal pudiendo manifestarse esto como un factor de riesgo frente a la administracin de una solucin anestsica.

Factores Dependientes del Frmaco: a) Accin vasodilatadora del anestsico:

Lo cual facilitara la fcil difusin de la solucin anestsica hacia la

circulacin vindose por dicho motivo aumentado el riesgo de una sobredosis anestsica. b) Dosis administrada:

Una mayor dosis elevar el riesgo de sobredosis en el individuo inyectado, gracias a una administracin de una mayor cantidad de droga que se distribuir en el organismo. c) Va de administracin utilizada:

Dado que el efecto deseado se focaliza en el tejido inyectado, se obtendrn niveles sanguneos pequeos, una inyeccin intravascular involuntaria, sin embargo podra elevar esos niveles en sangre a concentraciones altsimas que pudiesen provocar una reaccin de Sobredosis anestsica. d) Velocidad de inyeccin:

Una inyeccin muy rpida combinada a una puncin y administracin de la droga intravascular involuntaria se relacionan con la mayor cantidad de las reacciones de sobredosis anestsicas. e) Vascularizacin del sitio de la inyeccin:

Factor que facilita la difusin del AL al torrente sanguneo en un menor perodo de tiempo. f) Presencia de vasocontrictor (VC) en la solucin anestsica:

La que disminuye la probabilidad de una sobredosis por tener una directa implicancia en contrarrestar la accin vasodilatadora propia del anestsico. As mismo, permite el uso de una menor concentracin del AL en la solucin a inyectar para la obtencin de un mismo efecto. Etiologa de la Sobredosis

i)

Dosis

total

administrada

elevada:

Lo que es posible evitar al realizar una correcta determinacin de la dosis a administrar al paciente. Es en este momento donde se hace importantsimo tomar en cuenta la constitucin fsica del individuo, su edad y finalmente su estado fisiolgico. ii) Absorcin rpida de la droga a la circulacin:

Es principalmente por esta razn que idealmente debieran administrarse soluciones anestsicas con VC, a no ser por una contraindicacin especfica. iii) Inyeccin intravascular accidental:

Que si bien es cierto que puede ocurrir en cualquier puncin, si comprobamos el hecho mediante aspiracin resulta muy fcil su prevencin. iv) Biotransformacin y excrecin lenta:

Recordemos que los AL se clasifican en steres y Aminas segn su estructura qumica. Los steres dada su principal metabolismo por esterasas plasmticas, tendrn problemas en su biotransformacin ante alteraciones en este sistema metablico. La anestesia derivada de las aminas, en cambio, por su mayor metabolismo heptico sern contraindicadas medianamente ante afecciones hepticas dentro de la historia clnica del paciente, aunque puede ocurrir una Sobredosis slo ante compromisos del funcionamiento importantes del rgano. v) Lenta eliminacin renal:

Disfunciones renales tambin pueden influir en una excrecin disminuida del frmaco vindose as favorecido un aumento del nivel sanguneo del AL.

Manifestaciones Clnicas de la Sobredosis Anestsica:

Los signos y sntomas de la sobredosis se manifestarn en todo rgano que alcance su nivel crtico de concentracin sangunea. Inicialmente los AL provocarn una depresin de las membranas excitables sintindose mayormente susceptibles el sistema cardiovascular y en especial el SNC. Ante signos iniciales se manifestarn signos exitatorios determinantes de verborrea, un aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria. A medida del progreso de la reaccin podrn presentarse mareos y desorientacin terminando con una prdida de conciencia. Ante concentraciones ms elevadas la situacin progresa hacia un estado convulsivo generalizado con un perodo siguiente de supresin nerviosa central, que estar determinado con la mayor o menor profundidad de sta . Signos Moderada Sobredosis

Sntomas Dolor de cabeza

Confusin Verborrea Aprehensin y excitacin Temblor muscular de cara y extremidades

Mareos Visin borrosa Tinitus Desorientacin Somnolencia Prdida de la conciencia.

Presin

sangunea

aumentada, al igual que la frecuencia respiratoria Niveles Altos a moderados

cardaca

Convulsiones clnicas

tnico

Depresin generalizada del SNC

Depresin respiratoria, de la presin sangunea y

frecuencia cardaca

Manejo del Paciente Reaccin de mediana sobredosis (de establecimiento rpido) : 1. 2. 3. 4. 5. Iniciar Monitoreo Administracin de de Tranquilizar Administrar soporte los vital signos al paciente oxgeno bsico vitales (opcional)

anticonvulsivantes

6. Recuperacin del paciente Reaccin de mediana sobredosis (de establecimiento lento): 1. Tranquilizar al paciente

2. Administracin de oxgeno e instruir al paciente que hiperventile 3. 4. Iniciar Monitoreo de soporte los vital signos bsico vitales

5. Administracin de Diazepam ( 2 mg/min.) hasta el trmino de la reaccin 6. Obtener asistencia mdica

7. Recuperacin del paciente Reaccin severa de sobredosis (de establecimiento rpido): 1. Poner al paciente en posicin supina

2. Soltar elementos que sean ajustados y prevenir potenciales heridas 3. Realizar soporte bsico de signos vitales

Asegurar Administrar Monitoreo

la

va

area

del

paciente oxgeno

de

signos

vitales

a. Administracin de anticonvulsivante ( Diazepam 2mg/min endovenoso s es posible) de la tras va 4 area y a 5 ventilacin min. artificial mdica vitales indica

Mantencin b. Monitoreo -

Obtener de Realizar CPR los

asistencia signos si se

- Administrar Methoxamina 20mg IM ante una baja presin sangunea c. Permitir la recuperacin del paciente previa derivacin al hospital Reaccin severa de sobredosis (de establecimiento lento): 1. 2. Soporte Finalizar vital bsico y terapia administracin de dental oxgeno

3. Administracin de un anticonvulsivante si los sntomas progresan 4. Obtener asistencia mdica

5. Permitir la recuperacin del paciente previa derivacin al hospital Accin cardiovascular AL, en particular la lidocana es utilizada frecuentemente en el tratamiento de arritmias especialmente en casos de extrasstoles ventriculares y

taquicardias ventriculares. Se considera generalmente que la mnima concentracin sangunea para la obtencin de un efecto antiarrtmico de la lidocana es de 1.8 ug/ml. Entre rangos de 2 a 5 ug/ml la accin de la lidocana sobre el miocardio incluye slo cambios electrofisiolgicos. Ante estos niveles teraputicos miocardial, no son observadas diastlico alteraciones o de la de la

contractilidad

del

volumen

presin

intraventricular. Cuando la lidocana es usada como correctora de arritmias,

es

administrada

en

bolos

intravenosos.

50 a 100mg donde existe el potencial problema de la sobredosis, ms la relacin costo - beneficio permite su uso juicioso. 50 a 100mg donde existe el potencial problema de la sobredosis, ms la relacin costo beneficio permite su uso juicioso.

El aumento de lidocana de los niveles en la sangre a unos ms altos que aquellos ( 5 a 10 ug/ml) prolongar la conduccin en varias porciones del corazn as como aumenta el umbral diastlico. Fenmenos que sern manifestados en el electrocardiograma como un aumento del intervalo P R y la duracin QRS junto a una bradicardia sinodal.

Incrementos posteriores del nivel sanguneo llevarn a una acentuacin de los efectos electrofisiolgicos y hemodinmicos observados anteriormente que pudiesen provocar un paro cardaco.

Reacciones alrgicas a los anestsicos locales Los anestsicos locales son las drogas ms usadas en odontologa probablemente. Existen casos de alergias a los anestsicos locales, sin embargo este tipo de reacciones han disminuido significativamente desde la introduccin de los anestsicos del tipo amina. La manifestacin de este tipo de reacciones, ms comn que ocurra en el personal o un tipo cuadro asmtico o a una anafilaxia sistmica fatal. La hipersensibilidad a los anestsicos locales ocurre ms frecuentemente en respuesta a los anestsicos locales del tipo ster y los componentes

relacionados a ellos tales como procana, penicilina G, procainamide (droga antiarrtmica. En los anestsicos de tipo amida en la literatura mdica y dental y en la literatura parecen ir en aumento y en algunos estudios se lleg a la conclusin que la reaccin a este tipo de anestsicos locales eran por factores psicognicos o por sobredosis de la droga y en otros casos se vio que eran por naturaleza alrgica. En el caso de los frmacos ster se desarrolla una verdadera reaccin alrgica que se muestra parece ser otro tipo de repuesta (idiosincrasia, psicognica, por sobredosis. Las reacciones alrgicas a los anestsicos tipo amida son extremadamente raras donde cobran importancia los dems componentes del catridge de anestesia (metilparabeno, que es el preservante o la alergia al bisulfito de sodio que es el preservante del vasoconstrictor). Los agentes anestsicos tpicos tambin son potencialmente alergnicos por que en sus contenidos tambin puede encontrarse el preservante metilparabeno. Dentro de las ms comunes manifestaciones clnicas de esta alergia se encuentran la estomatitis alrgica de contacto (suave eritema, edema y ulceraciones) si es severo, el edema puede conducir a dificultades respiratorias y deglucin. Emergencias debido a factores del paciente: Urgencias respiratorias por uso de anestsicos locales 1. Dificultad respiratoria:

Las urgencias respiratorias suelen desconcertar al paciente puesto que en un comienzo, ste an se encuentra consciente, por lo que tambin es importante tener en consideracin su aspecto psicolgico de dentro del manejo de la urgencia que se presenta. Si bien es cierto este tipo de urgencias no son algo que ocurra a menudo, es importante l reconocerlas y saber cmo manejarlas pues en casos graves, se ve comprometida la vida del paciente.

La prdida de conciencia por lo general se encuentra relacionada con la obstruccin de la va area, generalmente por obstruccin lingual. Las manifestaciones clnicas vara segn el grado de dificultad respiratoria; en la mayora de los casos, el paciente conserva la conciencia durante el episodio. Ello por lo menos indica que el paciente recibe por lo menos un mnimo de aire pero crea el inconveniente que genera un acreciente ansiedad en el paciente.

Existen sonidos asociados a la dificultad respiratoria:

Sibilante producido por aire que entra en forma turbulenta a los bronquios parcialmente ocluidos (asma).

En los problemas causados por falla cardaca se presentan ruidos asociados con congestin venosa y pierde tambin presentarse asociado con tos.

Factores predisponentes:

Existencia de trastornos mdicos que se exacerben durante la atencin (infarto al miocardio, anafilaxia, AVE, hiperglicemia o hipoglicemia). Esto puede prevenirse conociendo el trastorno primario

de paciente al realizarse una buena anamnesis. Para prevenir que se presenten estos cuadros.

Presencia de estrs: capaz de exacerbar los trastornos respiratorios, pudiendo actuar fisiolgica o psicolgicamente, de hecho, las dos causas ms comunes de dificultad respiratoria en adultos (sndrome de hiperventilacin y sincope vasopresor) son casi exclusivamente gatilladas por el estrs psicolgico.

En nios lo ms comn como causa de dificultad respiratoria es la presencia de asma como problema de base. Que pude dar episodios de brocoespasmo en situaciones de estrs. Causa desencadenante S. hiperventilacin s. vasopresor Asma Falla cardaca Hipoglicemia Reaccin por sobredosis Infarto agudo al miocardio Anafilaxia Edema angioneurtico Acc. Vasc. Enceflico (AVE) Epilepsia Reaccin hiperglicmica Frecuencia Ms comn Ms comn Comn Comn Comn Menos comn Raro Raro Raro Raro Raro Raro

Asma: el problema se encuentra principalmente en una significativa disminucin de la actividad del msculo bronquiales respuesta a varias

sustancias por lo que la causa de la restriccin respiratoria es en gran parte por brocoespasmo.

Falla cardaca: usualmente la dificultad respiratoria es el primer sntoma que provoca esta falla. Producida por una sobre utilizacin crnica del oxgeno en la sangre y a al inhabilidad de los pulmones de oxigenar la sangre venosa, donde se relata presencia de fluidos en el saco alveolar.

S. de hiperventilacin: es un problema generalizado donde el sitio de gatillo es la mente del paciente y su clnica es producida por un desbalance en la composicin qumica de la sangre. Se elimina una excesiva cantidad de CO2 a travs del aumento de la frecuencia respiratoria lo que da como resultado una alcalosis.

Obstruccin de la va area: que puede ser por un objeto extrao o por la lengua ( no forman parte de este seminario)

Prevencin:

Adecuada evaluacin del paciente mediante una completa ficha clnica.

Premedicacin del paciente. Modificacin de la atencin del paciente acorde con su actividad sistmica.

Manejo de la urgencia: a) Reconocimiento del origen de la dificultad respiratoria (escuchar ruidos y ver profundidad de la respiracin).

b) Finalizar atencin dental: debido a que el estrs es el principal factor predisponente. c) Posicin del paciente: supina (pcte. inconciente); sentado derecho (consiente, preferida por el paciente.

d) Determinar signos vitales (pulso, presin sangunea, taza respiratoria. e) Manejo sintomtico del paciente.

f) Manejo definitivo de la urgencia propiamente tal.

2. Sndrome de hiperventilacin: Se define como hiperventilacin al aumento del intercambio de aire por minuto que excede las demandas metablicas y donde la PCO2 resultante es inferior a 35 torr (unidad de presin = a 1mm Hg). puede producirse por un aumento ya sea de la profundidad o de la frecuencia respiratoria o por una combinacin de los dos.

La hiperventilacin es una de las emergencias ms comunes en la prctica dental. Casi siempre resultado de una extrema ansiedad aunque tambien existen causas orgnicas de hiperventilacin (dolor, acidosis metablica, intoxicacin por drogas, hipercapnia, cirrosis y trastornos orgnicos del sistema nerviosos central). Rara vez la hiperventilacin implica prdida del estado de conciencia, aunque s puede verse alterada, siendo relatada por el paciente cono una sensacin de atolondramiento o languidez o ambas pero sin llegar a la prdida del conocimiento.

Factores predisponentes:

El ms importante de todos los factores es la presencia de ansiedad, por lo que en la consulta dental ocurre con mayor frecuencia en pacientes aprehensivos en pacientes que tratan de ocultar su miedo al dentista. Rara vez ocurre en pacientes que admiten su ansiedad y permiten el uso de tcnica psicosedativas por parte del dentista.

Raramente ocurre en nios porque normalmente no ocultan su ansiedad.

El S. de hiperventilacin y el vasopresor por lo generalmente no ocurren en pacientes mayores de 40 aos porque son capaces de ajustase a las situaciones de estrs y las admiten frente al profesional. Por lo que el S. de hiperventilacin es ms comn entre los 15 y 40 aos de edad.

Se dice que es ms comn en mujeres, pero segn estudios de Lum (175) indican que es de igual frecuencia en ambos sexos.

Prevencin:

Se considera importante la identificacin de la ansiedad que pueda presentar el paciente frente a la atencin odontolgica segn las respuestas del paciente durante la realizacin del cuestionario de la historia clnica del mismo, lo que ayuda al clnico en la adaptacin de la terapia dental guiadas a minimizar los miedos del paciente.

Respecto a lo anterior el examen visual del paciente durante el examen fsico puede ayudar a determinar el grado de ansiedad que presente: inquietud en el movimiento de manos, manos fras y hmedas que evidencian aprehensin, temblor ligero de manos; palidez facial. Suelen presentarse inquietos sobre el silln dental y estn muy pendientes de lo que sucede a su alrededor siguiendo todos los movimientos del lugar. Presentan un sndrome del nudillo blanco que es por la firmeza con la cual se aferran a los brazos del silln dental.

Hay alteraciones de los signos vitales normales o basales propios del paciente: aumento de las presiones sistlica principalmente y diastlica tambin; aumento del pulso radial, aumento de la frecuencia respiratoria normal de 14 a 18 por minuto; aumento de la profundidad de la respiracin. Claramente la medicin de estos signos deben ser luego de un perodo de descanso y no inmediatamente que llegue a la consulta (+ 5 min.).

En general el buen manejo de los niveles de estrs sirven para la prevencin no slo del sndrome de hiperventilacin, sino que tambin del sincope vasodepresor, y otros.

Patofisiologa v/s manifestaciones clnicas: Los signos y sntomas que presenta el sndrome de hiperventilacin estn dados por una serie de factores que se conjugan: ansiedad, alcalosis respiratoria, aumento del nivel de las catecolaminas sanguneas, disminucin del nivel de calcio inico en sangre.

La ansiedad aumenta la frecuencia y la profundidad respiratoria y tambin el nivel de las catecolaminas circulantes. Al aumentar el intercambio de aire, disminuye la presin de CO2 (hipocapnia), resultando una disminucin del pH sanguneo de 7,4 a 7,55 lo que es llamado alcalosis respiratoria por hipocapnia. Esta ltima produce vasocontriccin que a nivel del SNC explica la sensacin de atolondramiento o mareo aunque insuficiente para producir prdida de conciencia. Tambin se pude producir un aumento en la resistencia perifrica de las arterias coronarias lo que puede llegar a ser de importancia en pacientes con antecedentes coronarios con dolores semejantes a la angina de pecho. El aumento de las catecolaminas son responsables de los sntomas como: palpitaciones, opresin precordial, temblor y sudoracin espontnea. La alcalosis respiratoria se relaciona con la diminucin de los niveles de calcio inico pues se ve afectado el metabolismo del calcio. Este descenso en los niveles sricos de calcio produce aumento de la irritabilidad y exitabilidad muscular que puede llevar desde zumbido de oidos y parestesia de las manos, pies y regin peritoneal, ttanos, calambres y posibles convulsiones.

Resumen de los sntomas que presenta el sndrome:

Cardiovasculares: precordial.

palpitaciones,

taquicardia,

malestar

Neurolgicos: desvanecimiento, atolondramiento, disturbios en la conciencia o en la visin, adormecimiento y puntadas en las extremidades.

Respiratorios: respiracin corta, dolor de pecho, xerostoma. Gastrointestinales: globus hystericus (nudo en la garganta), dolor epigstrico.

Msculo esqueletal: dolor muscular y calambres, temblor, ttanos.

Psicolgicos: tensin, ansiedad, pesadillas.

Manejo del sndrome de hiperventilacin:

Reduccin de los niveles de ansiedad del paciente: lo principal es mantener calmado al paciente y ello pasa por que todo el personal debe mantener la calma y hacer sentir al paciente que todo esta bajo control:

Paso 1: Trmino de la atencin dental. Eliminar todo instrumental de la lnea de visin del paciente.

Paso 2: Posicin del paciente: con el paciente consciente se recomienda una posicin sentada recta pues la supina comprime rganos abdominales contra el diafragma lo que dificulta la respiracin.

Paso 3: remocin de todo material extrao de la boca y cuello del paciente. (goma dique, etc.), soltar ropas y collares que apreten el cuello.

Paso 4: calmar al paciente. Lograr que el paciente recupere la tasa de respiracin normal pidindole que respire de 4 a 6 veces por minuto lo que ayuda a recobrar los niveles de Co2 normales, bajando el pH eliminando los sntomas de alcalosis. A veces basta con esto.

Paso 5: Correccin de la alcalosis respiratoria. Si lo anterior no resulta con mezclas de cilindros de gas ( 7% CO2 y resto O2) o ms prcticamente en un ambiente rico de CO2 como respirar en una bolsa de papel pequea con la boca abierta y que respire lento (6 a 10 veces por minuto).

Paso 6: Manejo con drogas. Administracin de drogas va parenteral. Las de eleccin son diazepam o midazolam. Titrato (e.v.) Si no es posible usar la v endovenosa, se usa la intramuscular con diazepam (10 mg i.m.) o midazolam (5 mg i.m.) inyectadas lentamente o tambin diazepam (10 a 15 mg) va oral cuando sea factible pues es ms rpido (15 a 30 min) que la va intramuscular.

Paso 7: Manejo de alta. Determinacin de la causa de la hiperventilacin (ver el factor que gatillo el problema). Se deja consignado en la ficha y una vez que el paciente recupera sus signos vitales normales se deja ir.

3. Asma:

Definida en 1830 por Eberle como una afeccin aroxstica de los rganos repiratorios caracterizada por dificultad respiratoria opresin en el pecho, y sensacin de sofocacin en ausencia de fiebre o inflamacin local. Hoy se define como un estado de hiperreactividad del rbol traquoebronquial caracterizado por disnea paroxstica recurrente y jadeo, que son resultado del broquiespasmo, edema de la pared bronquial e hipersecrecin de glndulas mucosas. Factores predisponentes

Asma extrnseco: tambin conocido como asma alrgico. Ms comn en nios y en jvenes, es ms severo que el asma intrnseco. La mayora de las personas que Un la presentan muestran puede una ser

predisposicin

hereditaria.

episodio

agudo

desencadenado por inhalacin de un alergeno o como respuesta a alimentos y drogas. El broncoespasmo se desarrolla minutos despus de la exposicin al alergeno (antgeno) generando una reaccin de hipersensibilidad tipo 1 donde el anticuerpo producido es IgE. Por lo general desaparece al final de la adolescencia aunque es posible que se torne crnico que es ms o menos comn cuando se desarrolla en la niez temprana.

Asma intrnseco: usualmente desarrollada por los adultos mayores de 35 aos. Los factores precipitantes no son alrgicos sino infeccin (el ms frecuente), inhalantes irritantes, cigarrillo, humo, ejercicio, aire fro y factores emocionales. El estrs fisiolgico y psicolgico puede contribuir en la precipitacin de episodios d asma en individuos susceptibles. Esto puede suceder en nios donde una resolucin drastica del episodio puede ser sacarlo de la sala de atencin de la consulta.

Asma mixto: combinacin de asma extrnseco e intrnseco donde el agente gatillante ms comn es la infeccin del tracto respiratorio.

Status Asmaticus: forma ms severa de asma con sntomas como jadeo y disnea y otros que son refractarios al tratamiento usual para la terapia de episodios asmticos agudos (adrenalina o teofolina. Es una situacin de emergencia real que si no es manejada puede llevar a puede llevar a la muerte por alteraciones respiratorias y

complicaciones de ella ( acidosis respiratoria por hipoxemia e hipercapnia. Prevencin:

La principal meta dentro del manejo dental de un paciente con asma es prevenir la exacerbacin de un episodio agudo.

Resulta de suma importancia la informacin recolectada en la ficha clnica del paciente: - saber qu tipo de medicamentos usa: (simpaticomimticos como epinefrina y pseudo efedrina; derivados de xantinas como la aminofilina;corticoesteroides como hidrocortisona o prednisolona; cromolnsdico). Pues en casos de pacientes que sean tratados con corticoesteroides por mucho tiempo puede ser necesario evaluar la posibilidad de insuficiencia adrenocortical y ser necesario administrar antibitico; o porque en caso que comience a producirse el cuadro dentro de la consulta ser necesario administrarle el medicamento que utiliza para controlarlo en forma inmediata.

- si es asma de tipo extrnseco (alrgica) o intrnseca (no alergica).

qu

tan

menudo

desarrolla

los

episodios

de

asma.

- cules son los precipitantes del asma: para alejar del rea de trabajo todo tipo de sustancia o frmaco que pueda desencadenar un

episodio de asma en el paciente o en caso de requerir administracin de algn frmaco que la desencadena utilizar uno alternativo; tambin es de importancia el saber si el estrs es capaz de provocar el cuadro de asma pues en ese caso ser necesario usar un protocolo de sedacin para la reduccin del estrs. Manifestaciones clnicas del asma: En el paciente asmtico hay un continuo estado de hiperactividad de los bronquios que reaccionan ante el ms mnimo agente irritante (sistema inmune, sustancia de por s txicas o irritante bornquiales, combinacin de ambos) tambin estrs psicolgico, cambios de temperatura infecciones. Sin embargo, aunque los agentes gatilladores son distintos para asma intrnseco o extrnseco, clnicamente son indistingibles ambos episodios. De ah la importancia de la ficha clnica.

En un episodio usual de asma se observa: opresin del pecho, tos, jadeo, disnea, aumento de la ansiedad, elevacin de la presin arterial, aumento de la frecuencia cardaca.

En un episodio severo de asma: disnea y ortopnea ( mayor facilidad para respirar de pie pero no erguido), cianosis de las membranas mucosas y de los lechos ungiales; sudoracin, flush de la cara y el torso; uso de la musculatura accesoria para la respiracin; fatiga, confusin mental.

En el caso de un estatus asmtico: el paciente presenta un episodio persistente que no cede a la terapia con drogas donde el broncoespasmo puede continuar por horas o das lo que obliga a la hospitalizacin del paciente pues puede llevar a muerte por acidosis respiratoria. Presentan: fatiga severa, shock perifrico vascular, e intoxicacin por droga teraputica.

Manejo del episodio de asma aguda: El manejo de estas situaciones requiere el uso inmediato de drogas teraputicas tambin como de tratamiento sintomtico. 1 paso: trmino de la atencin dental.

2 paso: Posicin del paciente: en posicin confortable para el paciente por lo general sentado y con los brazos hacia delante; pero vara segn el paciente.

3 paso: administracin de bronquiodilatador. (uso spray) que antes de la atencin el paciente debiera solicitar al odontlogo que lo atender para que est a la mano en caso de necesidad. Los ms efectivos son los del tipo adrenrgicos (epinefrina, isoproterenol que son agonistas ?2 de accin corta de 30 a 60 minutos) vas de administracin: oral, sublingual, aerosol (epinefrina, isoproterenol). La dosis debiera ser la usual utilizada por el paciente para detener las crisis. (si el episodio de asma es agudo, puede requerirse el uso de epinefrina subcutnea).

4 paso: administracin de oxgeno. Por medio de mascarilla. Para minimizar los sntomas de la hipercapnia producidos por la hipoxia.

5 paso: medicacin parenteral. Para el manejo de cuadros ms severos. O episodios refractarios al aerosol. Se indica inyeccin acuosa de epinefrina: 1:1000 i.m. ,0,3ml en adultos y 0,125 ml en nios. La dosis en adulto puede ser repetida cada 30 a 60 min. En el caso de los nios por lo general cesan al retirarlos del silln dental.

6 paso: medicacin intravenosa (opcional). Para pacientes refractarios a las drogas inhaladas. Aminofilina 250 mg. Muy lenta; 250 mg. de succinato de hidrocortizona. En pacientes donde se sospecha de ansiedad como

desencadenante, se puede pensar en el uso de ansiolticos (diazepam i.m. o e.v.) pero estn estrictamente contraindicados en aquellos pacientes con cuadros agudos de asma o en estatus asmticus donde se determina acumulacin de CO2 porque la potencialidad de los agentes sedativos de depresin respiratoria puede exacerbar el estado de hipoxia. Adems es recomendable comunicarse con un servicio de urgencia.

7 paso: permitir que el paciente deje la consulta una vez que se recupere completamente.

Hipotensin Ortosttica Siguiendo al sncope vasodepresor, la hipotensin ortosttica (hipotensin postural) es la causa ms comn de perdida de consciencia transiente en la clnica dental. Puede ser definida como un desorden del Sistema Nervioso Autnomo en el que el sncope ocurre cuando el paciente asume una posicin erguida. Difiere en muchos aspectos importantes del sncope vasodepresor y no esta a menudo asociado con miedo y ansiedad. La precaucin con de los factores predisponentes permitirn al operador dental prevenir esta situacin. Un tpico ejemplo de esta condicin es el sncope que se desarrolla en una mujer de 76 aos cuya presin sangunea en posicin supina es de 180/100, la que cae a 100/50 torr inmediatamente tras su incorporacin. Factores predisponentes Se han identificado muchos factores como responsables de Hipotensin Ortosttica , muchos de los cuales son de gran importancia en la practica odontolgica. Por ejemplo:

Administracin e ingestin de frmacos. Posicin supina y convalecencia prolongada. Reflejo postural inadecuado. Embarazo. Defectos venosos en las piernas (venas varicosas). Postsimpatectomia por hipertensin esencial. Enfermedad de Addison. Fatiga y cansancio fsico. Hipotensin Ortosttica crnica (Sndrome Shy-Drager).

Adems la incidencia de Hipotensin Ortosttica aumenta con la edad. Sobre los 65 aos cerca del 20% de la poblacin examinada mostrara una disminucin postural en la presin sangunea (sistlica) de 20 torr o ms, mientras que sobre los 75 aos el 30 % mostrar una cada de 20 torr y el 10% una disminucin en exceso de 40 torr. No es comn encontrar H.O. en nios e infantes.

Hipotensin Ortosttica por administracin e ingestin de frmacos

El uso de varios frmacos que pueden producir H.O. es probablemente la causa ms frecuentemente encontrada. Estos frmacos pudieron ser dados por el doctor antes, durante o despus de la atencin dental o pudieron ser prescritos por el fisilogo para el manejo de desrdenes psicolgicos o fisiolgicos especficos. Estos agentes caen en la categora general de antihipertensivos, especialmente los diurticos que promueven la excrecin de Sodio y los agentes bloqueadores ganglionares; sedantes y tranquilizantes; narcticos; antihistamnicos; y L-dopa para la enfermedad de Parkinson. En general

estos agentes producen H.O. por disminucin de la habilidad del cuerpo para regular la presin sangunea en respuesta a la incrementada fuerza de gravedad que resulta cuando el paciente se levanta. Medicamentos empleados en la practica dental para disminuir la ansiedad y el miedo son capaces de producir H.O. ; especialmente con administracin parenteral (intramuscular, submucosa, intravenosa, o por inhalacin). Los mas usados en Odontologa: Oxido nitroso y oxgeno (por inhalacin), diazepam y pentobarbital (intravenoso), y meperidino (intravenoso,

intramuscular, o submucoso) . Los cambios de posicin de los pacientes que estn recibiendo estos agentes deben realizarse con cuidado. Manejo de la hipotensin ortosttica En los pacientes con hipotensin ortosttica s produce una falla de varios mecanismos adaptativos, por lo tanto, el cuerpo no puede adaptarse a la gravedad y los dramticos cambios de presin sangunea cuando el cuerpo cambia de posicin. Asociada a la cada de presin la tasa cardaca cambia muy poco o no es alterada; as el sistema cardiovascular es incapaz de reaccionar normalmente a la baja de la presin sangunea. 1 paso: Posicin del paciente. Posicin supina y con los pies elevados.

2 paso: Despeje de la va area. Manejo de la posicin de la cabeza inclinada hacia atrs con el mentn arriba y la boca abierta. Se debe administrar oxgeno si es necesario.

La conciencia se recupera rpido, pero es necesario cuidar que no se vuelva a provocar el sncope.

3 paso: Cambios posicionales. A medida que el paciente se pone sentado en el silln deben hacerse de dos a tres paras por varios minutos para permitir que el sistema cardiovascular se adapte a cada nivel conde variar la presin del paciente. Antes que el paciente abandone el silln deben chequearse los signos vitales de presin y compararlos con los niveles preoperatorios.

4 paso: Descarga del paciente. A los pacientes con H.O. crnica o H.O. por la medicacin prescrita (ej: antihipertensivo). Si la historia del paciente indica que la causa fue medicamentosa un nuevo episodio obliga al paciente a consultar con su fisilogo. Interacciones medicamentosas: Andrs-Trelles y Timoneda citan la posibilidad de una potenciacin de anestsicos locales con depresores del SNC como el alcohol, opiaceos, antidepresivos, neurolpticos, antihistamnicos, hipnticos, sedantes, etc. Los cuales han sido poco documentados y aunque su importancia prctica parece dudosa sera prudente evitarlas.

Complicaciones Cardacas Se debe sospechar la presencia de una angina de pecho o un preinfarto cuando el paciente refiere el tpico dolor precordial irradiado hacia el brazo izquierdo, pero tambin cuando relata un dolor terebrante ubicado en la lnea media cervical que llega a la snfisis mandibular; difcilmente puede diferenciarse una angina de un infarto, por lo cual se debe tratar al paciente como si estuviese antes de un infarto agudo al miocardio a la espera que llegue el personal especializado.

Angina: Es el dolor caracterstico precordial opresivo con irradiacin al cuello o brazo izquierdo o derecho, se acompaa con sudoracin y angustia. Se inicia el tratamiento administrando nitroglicerina (vasodilatador arterial y venoso de accin rpida 2 a 5 minutos - y corta duracin 30 segundos-), 1 comprimido de 0,8 mg por va sublingual, tambin puede aplicarse como spray, podr repetirse mximo tres veces con un intervalo de cinco minutos entre cada una. Si se pasa con la primera dosis, lo ms probable es que haya sido slo angina, ya a la segunda dosis hay que llamar a un mdico ya que lo ms probable sea un infarto.

Al mismo tiempo aportaremos oxgeno al paciente hacindolo respirar en posicin semisentado, ya que en estos casos es muy mal tolerado el de cbito puro. Infarto: Se observa la prdida brusca y total de la conciencia con ausencia de signos vitales Si el dolor persiste tras la administracin de nitroglicerina, probablemente ya se trata de un infarto, la idea del tratamiento es aportar oxgeno y mitigar el dolor, para lo cual se debe inyectar morfina de 8 a 15 mg intramuscular, o tres a cuatro mg por va endovenosa; conviene hacerlo en dosis fraccionadas, viendo la respuesta ya que esto inducir una marcada depresin cerebral y respiratoria. Si no se dispone de morfina, use dos gramos de dipirona por va intramuscular. El aporte de oxgeno (4 a 6 lt/minutos) es imprescindible

Pero lo ms importante es comenzar las maniobras de resucitacin al mismo tiempo que solicitar ayuda especializada ya que el dentista no est capacitado para tratar un paro cardaco.

Complicaciones de Causas sicovegetativas

Sncope

vasodepresor

Corresponde a una prdida de conciencia sbita y transitoria secundaria a una isquemia cerebral que suele ser causada por una hipotensin derivada de un predominio del tono parasimptico, se da en las condiciones de estrs favorecida por las condiciones emocionales del paciente. Es ms frecuente en adultos jvenes posiblemente porque es el que ms reprime la manifestacin externa de su miedo. En l se observa baja de la presin arterial: sistlica menor a 80 mmHg y diastlica menor a 50 mmHg, con pulso bradicrdico, piel plida debido a una alteracin de la distribucin cardaca, acumulacin de sangre en la regin abdominal y extremidades inferiores e hipoxia cerebral. Prevencin del sndrome vasodepresor: Evitar Por medio de mantener Sedacin Trato el una posicin horizontal. previa. deferente. dolor.

- Evitar un trauma visual y auditivo.

En la clnica se definen tres etapas: Presncope el paciente refiere la sensacin de calor en la cara y cuello, empalidece y si puede hablar dice sentirse mal, que est mareado, llegando incluso a nuseas y vmito, se dilatan las pupilas, hay transpiracin fra. Todo transcurre en menos de un minuto. Sncope el paciente se desmaya, la respiracin y el pulso se hacen imperceptibles, la frecuencia cardaca y la presin arterial disminuyen mucho,

hay un estado de relajacin muscular generalizado. Si supera los tres minutos deber sospecharse una patologa de mayor gravedad. Postsncope puede durar de pocos minutos hasta 24 horas, el individuo queda plido, sudado y abatido sin recordar lo que le ha pasado, puede producirse otro sncope durante el perodo de recuperacin si se vuelven a dar las circunstancias, por lo que se recomienda suspender la atencin. Tratamiento Muchas veces puede tratarse exitosamente sin medicamentos eliminando el estmulo desencadenante y actuando sin perder la compostura por medio de la Posicin de Trendelemburg (de cbito dorsal con los pies levantados) para mejorar la irrigacin sangunea al cerebro o aplicando un estmulo de sales de amonaco inhalatorio en caso de prdida de conciencia, si no se mejora se administra Atropina 0,5 a 1 mg subcutneo, intramuscular o endovenoso, lo que da como efectos secundarios taquicardia y xerostoma, por lo cual slo se aplica en casos refractarios, tambin en casos refractarios se dan analpticos (effortil, anapril, coramina, cardiasol) y vasopresores. Se debe complementar el tratamiento abrigando al paciente y poniendo una toalla fra en la frente.

Hipoglicemia Es muy frecuente, ocurre cuando la glicemia venosa cae bajo lo 50 mg/ 100cc, es de instauracin rpida (de pocos minutos) puede ocurrir en un individuo normal pero es ms comn en un diabtico insulino dependiente mal controlado.

Por el contrario, el coma hiperglicmico necesita bastante ms tiempo para producirse, por lo tanto no es una complicacin observable en la clnica dental. En la hipoglicemia se distinguen tres etapas: Reaccin leve: la actividad mental decrece, hay somnolencia, bostezos, rechazo a la conversacin y sensacin de hambre, puede haber mareos y nuseas. Reaccin severa: Hay un aumento de la adrenalina: sudoracin fra generalizada, cefalea, piloereccin, taquicardia y ansiedad, hay cambios conductuales como agresividad, no cooperacin y falta total de lgica. Puede confundirse con ebriedad. Precoma: Hay prdida de conciencia pudiendo haber convulsiones, hay hipotermia e hipotensin. En vista de estos sntomas y si se sabe que el paciente es diabtico lo ms probable es que sea un shock hipoglicmico y no un problema vascular Tratamiento Dar de beber cualquier lquido azucarado, cuando el paciente est inconsciente puede inyectarse glucosa al 33% por va endovenosa lentamente observando la gradual recuperacin lo cual es poco probable de realizarse en la clnica dental ya que no es frecuente que se tenga esta solucin glucosada y porque el dentista no maneja la inyeccin endovenosa, lo ms til es pedir ayuda lo ms pronto posible Hipertensin

La HTA corresponde a un estado patolgico de riesgo, en cuanto al uso de anestsico local en ellos, cuando estos se encuentran descompensados, por tanto, cuando haya que atender a un paciente con HTA se debe: Usar Evitar El Poseer paciente respaldo debe la No protocolo cambios bruscos estar presin del en arterial usar de de mdico terapia en tratante. antihipertensiva. la sesin. adrenalina. sedacin. posicin.

Monitorizar

- No inyectar soluciones salinas.