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N Historia Clnica.................................Fecha'
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Apellidos:..............................................Nombre:............................................
Edad:.............Direccin:................................... .TelfonoPersona de contacto:.......................................................... . N'SUMI-'
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............
Servicio:.................................Sala:........................................N de Cama:......
CARRERA DEProcedencia..............................................Estado CivilENFERMERA
HISTORIA CLNICA DEL CUIDADO DE ENFERMERA AL ADULTO
1. Motivo de
Ingreso:.................................................................................................................
,................,.......,...........
2. Antecedentes
personales:..................................................................................._._^^
3. Antecedentes
Familiares:...........................................................................................,................
.....
Grupo:
RH:
4.Alergias:..................................................................
jHfo/graqca: .............................................. Vacunacin:
Signos Vitales
P.
A:.......................F.C:............................S.R:.......................Temperatura:...............
...
Tipo de
P.A.............................................................................................................
Caractersticas de
F.C.................................................................................................
Caractersticas de
F.R.................................................................................................
Tipo de
Temperatura..................................................................................................
Peso:...........................Talla:................................. I.
M.C:...........................................
___________________VALORACIN INICIAL____________
1. RESPIRACIN/CIRCULACIN
Tipo de respiracin....................................Disnea : Reposo fj
Esfuerzo fj
Cianosis: D
Sello Pleural:
Marcapaso: fj Edema: Q
Localizacin:...............................................................................................
Entumecimiento y extremidades
fras:............................................................................................................
Otros datos relacionados con la funcin respiratoria
Es fumador: Q s
G No Cantidad de Cigarrillos al
da:...,.........................................................
Calidad de aire en el entorno domstico
(describir):...................................................................................
Calidad de aire en el entorno laboral
(describir):...........................................,.........................................-...
Otras datos de inters y/o
comentarios:.....................................................................-...-...-..------2. NUTRICIN/HIDRATACIN
Alimentacin Habitual..................-..--.......................................................
po de dieta
(Especiflcar)..,...................................................................................ApettoT^
norxia: "
Dificultad para: Deglutir: rj
Masticar
FJ
Beber fj
Prtesis FJ
Pastosa
d Lquida
D Dura
dolor/tensin
Otros datos de
inters,,,................................................................................................................
..........................
4.MOVILIZACIN Y POSTURA ADECUADA
Acvidad Fsica Habitual: Sedentario
D Pasea Ocasionalmente
D Pasea
Diariamente D Dificultad para: Moverse D Levantarse d Sentarse d
Caminar d
Inmovilizado LJ Actividad/movilidad: Independiente d
Dependencia Total rj Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o
equipo.........................................................................
Dolor:
Tipo.,,,,,,;,,,,,,,,.,.............Localizacin...........................................................;.........
..........................-.
Intensidad del dolor
O
:ividad para disminuir el dolor: Medicamentos G Higiene Postura! n Otras
terapias............."
tras datos de inters.......................................................................................
5.REPOSO/SUEO
Horas habituales de Sueo:..................................Dificultad para conciliar el
sueo..................................
Se siente cansado al levantarse
Somnoliento [~~]
Otros datos de
inters......................................,............................................................................
..........;..........................
6.VESTIRSE / DESVESTIRSE
,
Independiente Q Ayuda Parcial Q Dependiente FJ
'
Factores que lo impiden:
Dolor Q
Rigidez articular Q
Debilidad Fl
.'
Confusin rj
Dficit visual
ii
Estado depresivo ri
Amputacin r~i
Otros datos de
inters...................................................................................................................
............................................
7.TEMPERATURA CORPORAL
Sensibilidad al fro: SI D NO D Sensibilidad al Calor:
SI
NO D
Inmovilidad
CU
incontinencia
No D
Normal
rj
Malo
fj
Relacin Familiar D
T pode
Trabajo:.................................................................................Horario....................
.................................................
Estado anmico: Tranquilo rj Deprimido LJ AnsiosoLJ Con temor Q
Preocupado LJ Eufrico Q] Agresivo [ [ Otros datos de
inters...................................................................................................................
..........................
13.OCIO y ACTIVIDADES RECREATIVAS
Tiempo de recreacin: solo Q
Televisin rj
Msica rj
Manualidades
Otras
(especificar)..........................................................................................................
........................................
Factores de influencia: dolor
Q
Ansiedad
^
Debilidad []
Depresin []
Soledad ^
Otros...
.............................................................................
-----.---
Otras
Consideraciones..............................................
----
14.APRENDER
Conoce el motivo de ingreso: 51 LJ
NO D
Internet
Dolor D
Somnolencia U
Confusin
Falta de inters CD
otros..........................................-.............---.-.---------------U
le inters por conocer el proceso de su salud: 51 T~T NO informacin le
gustara saber.....................................................
Otras Consideraciones.........................................................................
OBSERVACIONES.
Datos obtenidos de: Paciente FJ Familia rj Otras: Fecha:.........
/........./..........Hora:......................................
Enfermera / o: Lie. ...............................................................
Firma:.
U.M.R.P.S.F.X.CH.
N Historia Clnica................................ Fecha:......./. /
Apellidos:....,.........................................Nombre:....
Edad:.............Direccin:.....................................Telfono:................................
Persona de contacto:..........................................
N*SU1WI-
Servicio:.................................Sala:
CARRERA DE ENFERMERA
Civil:.
_______________
Procedencia.!. .........................................Esado
VALORACIN FSICA.
Ojos:...........................................................................................................
Nariz:.........................................................................................................
Cavidad Bucal:....,...........-......................................................................
Odos:........................................................................................................
Cuello:.......................................................... .............................................
Ganglios Linfticos:..................................................-.-.....-..--.-..-.-..-..---.
Trax anterior..........................................................................................
Trax Posterior..................................................-....-...
Glndulas Mamarias:.............................................................................
^Abdomen: ..................................................
* Genitales:...................................................
ai
- Extremidades Superiores e Inferiores:
B
OBSERVACIONES. ...............................................
Datos obtenidos de: Paciente fj Fecha:.........
/........./..........Hora:.............................
Enfermera / o: Lie. ................................................
Firma:....................................................-..................V U.M.K.RS.F.X.CH.
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N Histrica
Clnica: ...................................
Apellidos: .................................
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Edad: ..............
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Fecha: .......... ...J........J...... ...
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Nombre: .............................................
Direccin:
.........................
Telfono: ..............................
Servicio: ......
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ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
RESULTADOS ESPERADOS
ACTIVIDADES
EVALUACIN
W U.M.R.P.S.F.X.CH.
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ALERGIAS
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DAS DE
INTERNACIN
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140 40 30
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39 25
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SANGRE UQUIDOS
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VMITOS
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HECES
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NEGATIVO
D
VMITOS
Sonda NG
NORMAL D
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OTROS
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ORINA
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BALANCE 24 Hrs D
NORMAL D
SANGRE LQUIDOS
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BALANCE 24 Hrs D
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SANGRE
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TURNO PERDIDA
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TOTAL
POSITIVO D
Carrera de Enfermera
ORINA
HECES
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NEGATIVO
D
OTROS
SANGRAD DRENAJ
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NORMAL
BALANCE 24 Hrs D
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.3.KA.UH.
CARRERA ENFERMERA
N Histrica Clnica: ..................J........................................................ Fecha:
Apellidos:......................................................................,......... Nombre:..........
Edad:.............. Direccin:.........;.....................................................................,
Telfono: .........i.................... Servicio:............................................................
Habitacin: ....................................................................... Cama:.........!........
INFORME DE ALTA DE ENFERMERA
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VMITOS
Sonda NG
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Gaitera de Enfermera
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