LOS SNDROMES AFSICOS Tradicionalmente las formas afsicas se dividen en dos grupos, segn la produccin oral que puede

ser fluente y no fluente, trminos que no son literales pero que representan un conjunto de caractersticas, ninguna de las cuales permite por si sola clasificar correctamente un sujeto afsico como fluente o no fluente. Los trminos fluente y no fluente corresponden a dos extremos de una continuidad ms que a dos categoras netamente diferentes. EL concepto de fluencia El mejor modo para evaluar la fluencia en la elocucin de un sujeto afsico consiste en tener una conversacin con l, buscando argumentos que puedan interesarle y observar como habla. Tambin el tipo de errores que realiza y la concordancia de lo que dice son informaciones importantes para el diagnstico, pero esta informacin ser tenida en cuenta ms adelante despus de haber establecido si el lenguaje es fluente o no. Algunas caractersticas de la produccin oral espontnea permiten hacer un diagnstico no controvertido. Sujetos con agramatismo o con apraxia verbal pueden ser clasificados como afsicos no fluentes pero el agramatismo es relativamente raro y la apraxia verbal puede ser difcil de diagnosticar. De agramatismo se hablar ms en detalle en referencia a la afasia de Broca y en el captulo 7 donde se tratara el dficit en la elaboracin de frases. La apraxia verbal se refiere a trastornos que en distintos momentos y de distintos autores ha sido denominada anartria, dificultad articulatoria o disartria cortical. En el sujeto con apraxia verbal est alterado el automatismo de la articulacin, la produccin es dificultosa, lenta, con una bsqueda intencional de las varias posiciones articulatorias. El mismo fonema est producido de diferentes maneras en momentos distintos y en contextos diferentes. Los errores se producen generalmente en grupos consonnticos y en las consonantes iniciales; los errores ms frecuentes se relacionan al punto de articulacin: p -> v y la desonorizacin de las oclusivas: b -> p. El fonema producido puede ser ms o menos parecido al modelo, hay frecuentes pausas entre slaba y slaba y esta lentitud en la articulacin influye en la lnea meldica de la frase. La apraxia verbal es fcilmente reconocible cuando es grave, pero en las formas leves no se distingue claramente de los errores a nivel fonolgico (como la parafasia fonmica). Adems algunos sujetos con apraxia verbal producen sin dificultad breves frases estereotipadas o palabras simples y muchos sujetos con apraxia verbal producen errores fonolgicos. Albert et al. (1981) incluyen en el concepto de fluencia la lnea meldica, el largo de la frase, la agilidad articulatoria, la forma gramatical, la presencia de parafasias, anomias y la comprensin verbal. Es muy raro que todos estos elementos sean tenidos en cuenta, el criterio que se utiliza para distinguir entre sujetos Alientes y no Alientes cuando no hay agramatismo ni apraxia verbal es el largo de la frase. Se sugiere que la presencia de una sola frase de seis palabras, cada diez frases,

permite hablar de afasia Aucntc; los sujetos con afasia no fluente hablan con frases breves, de no ms de 3 palabras. Si el sujeto presenta una produccin no fluente se deber establecer si tiene una afasia de Broca, una afasia transcortical motora o una afasia global; si presenta un lenguaje fluente es necesario realizar un diagnstico diferencial entre afasia de Wcrnickc, afasia de conduccin, afasia transcortical sensorial y afasia anmica. Tambin se puede comenzar por la repeticin. En algunas formas de afasia, consecuencia de lesiones en reas perisilvianas, la repeticin est comprometida; en otros, consecuencia de lesiones en reas extrasilviana, la repeticin est conservada. Forman parte del primer grupo la afasia de Broca, la afasia de Wernicke y la afasia de conduccin, forman parte del segundo grupo la afasia transcortical motora, la afasia transcortical sensorial y la afasia anmica. Como vemos en esta clasificacin no se incluye a la afasia global que es consecuencia de una amplia lesin de las zonas peri y cxtrasilvianas. En el siguiente punto expondr las distintas formas de afasia; primero los sndromes afsicos con compromiso en la repeticin, y luego los que tienen la repeticin conservada. FORMAS CLNICAS CON COMPROMISO EN LA REPETICIN Afasia de Broca En la forma ms tpica de la afasia de Broca, la elocucin est reducida por la presencia de apraxia verbal y la produccin es agranutica. Las series automticas, como los das de la semana o los nmeros, estn generalmente bien articuladas; el trmino apraxia en la expresin apraxia verbal, subraya como puede haber una disociacin entre una produccin ms automtica y una netamente ms intencional. El agramatismo est clnicamente caracterizado por una reduccin y simplificacin de las estructuras gramaticales; los pocos verbos presentes aparecen en infinitivo, participio pasado o en 3ra. persona singular del presente indicativo; pronombres, preposiciones y otras palabras de clase cerrada son omitidas. A veces se altera el orden de las palabras en la frase. Algunos autores consideraban el agramatismo como un sntoma necesario para diagnosticar la afasia de Broca (Albert et al., 1981). Las anomias estn siempre presentes, pero algunos autores han descripto sujetos agramticos en los cuales la evocacin de los verbos est ms comprometida que aquella de los nombres (Miceli et al., 1984; McCarthy & Warrigton, 1985). La repeticin y la lectura en voz alta son dificultosas. La comprensin est conservada en situaciones cotidianas, pero est comprometida si se evala con pruebas suficientemente complicadas que requieran la correcta interpretacin de estructuras sintcticas, como frases pasivas o frases reversibles en las cuales es necesario utilizar el orden de las palabras para entender la frase (como en la frase Mario sigue a Juan). La copia est conservada y el dictado presenta las mismas dificultades que la escritura espontnea.

Hemiparesia, hemianestesia y apraxia oral estn presentes a menudo en la afasia de Broca; la apraxia ideomotora est presente slo en algunos casos. La lesin ms frecuentemente asociada a la afasia de Broca se encuentra en la regin frontal prerolndica suprasilviana izquierda, y se extiende en la sustancia blanca periventricular subyacente, en la zona de la arteria cerebral media; muchas veces la lesin se extiende hasta el lbulo parietal. Una lesin que afecta al rea de Broca (pie de la tercera circunvolucin frontal) raramente da origen a una afasia de Broca completa; generalmente los trastornos son transitorios y ms limitados. Afasia de Wernicke En la afasia de Wernicke la prosodia est conservada; la elocucin es fluente y a veces relativamente abundante llegando a ser logorreica en algunos casos, est caracterizada por errores fonmicos como las parafasias fonmicas, los neologismos, o la jerga fonmica. A veces el sujeto con afasia de Wemicke parece incapaz de decir cosas comprensibles para el interlocutor. La produccin escrita es cualitativamente parecida a la oral y por lo tanto comprometida. La comprensin es muy deficitaria. Repeticin, lectura en voz alta y dictado estn altamente comprometidos. Aparte de esta forma de afasia, que corresponde a la afasia de Wemicke inicialmente descripta por l y aceptada por todos los investigadores, muchos afasilogos admiten la existencia de una forma menos grave de afasia de Wemicke, con comprensin menos comprometida y clasifican como afasicos de Wemicke tambin los sujetos con distinto patrn de produccin (parafasias verbales adems de errores fonolgicos). Segn Albert et al., (1981) el tipo de produccin vara en el mismo paciente en el trascurso de la evolucin ms que de un paciente a otro. Estos autores sostienen que, con la mejora de la comprensin, los errores fonmicos se reducen y aparecen parafasias verbales, anomias y circunloquios. Esta hiptesis todava no ha sido confirmada por un estudio sobre la evolucin de los errores de denominacin en un grupo de sujetos afasicos (Basso et al., 1996). Los afsicos de Wernicke presentan frecuentemente dficit en el campo visual (hemianopsia o cuadrantopsia). La apraxia ideomotora y la apraxia ideativa tambin son frecuentes. La lesin responsable de la afasia de Wemicke est localizada en el territorio de distribucin de la arteria media cerebral; ms part cu lamiente en la parte posterior de la primera circunvolucin temporal (rea de Wernicke) con extensin posterior. Si la lesin es casi exclusivamente temporal la comprensin de la lectura puede ser relativamente menos deficitaria que la comprensin del lenguaje oral (Recaen, 1972).
Afasia de conduccin
La afasia de conduccin est definida por la presencia de elocucin fluente y de una disociacin entre la comprensin y la repeticin, que est siempre altamente comprometida. El grave dficit de repeticin contrasta con la buena comprensin, que resulta deficitaria solo si se evala con pruebas adecuadas. La produccin oral, fluente, est frecuentemente interrumpida por anomias y por un tipo de error caracterstico de la afasia de conduccin, las conduites dapproche, que son sucesivas variaciones fonmicas

de la palabra buscada producto del sujeto en el intento de autocorregirse. La repeticin y la lectura en voz alta estn caracterizadas por el mismo tipo de errores; el trastorno puede ser tan grave como para impedir al sujeto repetir o leer palabras aisladas. Caplan y Waters (1995) sostienen que los errores foncmicos son la consecuencia de un trastorno en la planificacin fonmica. Recientemente se describi una forma distinta de afasia de conduccin (Warrington & Shallice, 1969; Shallice & Warrington, 1977; Shallice, 1988) en la cual las parafasias fonmicas (y otros tipo de errores) estn ausentes pero el sujeto no puede repetir series de dos o tres palabras (a veces ni siquiera palabras aisladas), a causa de un trastorno en la memoria verbal a corto plazo. Estos sujetos tienen un buen desempeo lingstico, no producen errores tpicamente afsicos y tienen una buena comprensin hasta que no sea necesario utilizar la capacidad de memoria a corto plazo que supera su span de memoria (Damasio, 1989). Hoy en da se habla ms de un trastorno de memoria a corto plazo, netamente independiente de la afasia de conduccin. Albert et al. (1981) opinan que raramente la afasia de conduccin aparece como cuadro inicial, representa ms bien un mo mento de la recuperacin de la afasia de Wemicke, hiptesis que todava no ha sido corroborada por Basso, Corno y Marangolo (1996). Los investigadores coinciden sobre la descripcin fenomenolgica de la afasia de conduccin pero la caracterstica principal - buena comprensin y mala repeticin - define una disociacin sin establecer una entidad. Por esta razn en la literatura se encuentran descripciones de sujetos clasificados como afsicos de conduccin con distintos grados de dficit de comprensin; el dficit de repeticin es siempre muy importante. Los afsicos de conduccin presentan frecuentemente trastornos motores, y menos frecuentemente de campo visual mientras la apraxia (oral e ideomotora) es ms rara. Segn Damasio (1989) hay 3 posibles sedes de la lesin que provocan la afasia de conduccin: la zona supramarginal y la sustancia blanca subyacente; la corteza auditiva y la corteza de la nsula.
FORMAS CLNICAS CON REPETICIN CONSERVADA

Afasia transcorical motora

Muchas veces se ha realizado un paralelismo entre la afasia transcorical motora y la afasia dinmica descripta por Luria (1970) segn el cual el trastorno de base consiste en una disociacin entre lenguaje y pensamiento no verbal, con la consecuente incapacidad de traducir el pensamiento en palabras. Los sujetos con afasia trans- cortical motora tienen una elocucin bien articulada, una buena comprensin del lenguaje hablado y escrito y estn en condiciones de repetir, leer y escribir correctamente. Tienden a no usar espontneamente el lenguaje, usando solo palabras sueltas o frases muy cortas.