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SECCIN A

SNTOMAS Y SIGNOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD


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Astenia
J. Buades Reins

CONCEPTO.

La astenia es la falta de fuerzas o la sensacin subjetiva de incapacidad para realizar actos cotidianos. Por fatiga se entiende la aparicin precoz de cansancio una vez iniciada una actividad, mientras que debilidad es la prdida de fuerza en alguna parte o en todo el sistema muscular que se muestra como la incapacidad para realizar hasta el final un acto habitual. El paciente con debilidad episdica generalizada es incapaz de efectuar una tarea de manera repetida, siendo la alteracin temporal. La astenia, la debilidad y la fatiga son sntomas interrelacionados en algn momento de la actividad del individuo. Si bien la astenia y la fatiga son conceptualmente diferentes, a menudo se usan indistintamente. La astenia es una sensacin de cansancio previo y mantenido que antecede a la realizacin del acto fsico, mientras que la fatiga aparece poco despus de iniciar una actividad habitual. La astenia constituye uno de los sntomas ms frecuentes en la prctica clnica diaria. Un tercio de los pacientes que acuden a la consulta de un centro de salud en Espaa refieren astenia. En Estados Unidos es el sptimo sntoma en frecuencia en las consultas de medicina primaria. La astenia es ms comn entre las mujeres que entre los hombres, con una mayor prevalencia en la tercera dcada de la vida.

EPIDEMIOLOGA.

ETIOLOGA. La astenia se clasifica en orgnica y psicognica. En la tabla 1-1 se enumeran algunas de sus etiologas ms frecuentes. Las causas de astenia orgnica son muy numerosas; en la mayora de los casos la astenia es el resultado de una enfermedad bien definida, con excepcin del sndrome de fatiga crnica, entidad cuya caracterizacin no est aclarada. En l se incluye un grupo de pacientes, con buen estado de salud, que refieren astenia crnica y diversas alteraciones fsicas o psquicas, suficientes para interferir en su vida habitual. En general, los pacientes estudiados se caracterizan por la ausencia de anomalas mdicas demostrables y por una alta incidencia de alteraciones psiquitricas (ansiedad crnica, depresin o trastornos de la personalidad). Los Centers for Disease Control (CDC) han elaborado criterios mayores y menores para establecer su diagnstico. Aunque se han detectado diferentes alteraciones inmunolgicas y antgenos virisicos,

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Causas de astenia Orgnicas Enfermedades endocrinas y metablicas Hipofuncin e hiperfuncin de tiroides, suprarrenales, paratiroides e hipfisis Diabetes mellitus (hiperglucemia e hipoglucemia agudas) Alteraciones electrolticas (calcio, fsforo, sodio, potasio, magnesio) Enfermedades neuromusculares Miastenia grave Sndrome de Eaton-Lambert Parlisis peridica familiar Esclerosis mltiple Botulismo Enfermedad de Parkinson Polineuropatas Enfermedades infecciosas Vricas (gripe, hepatitis, HIV, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr Bacterianas (endocarditis, tuberculosis, brucelosis, neurosfilis) Enfermedades cardacas Valvulopatas Cardiopata congnita Enfermedades hematolgicas Anemia Sndrome linfoproliferativo Enfermedades renales Insuficiencia renal Sndrome nefrtico Enfermedades neoplsicas Enfermedades digestivas Hepatopata crnica Malabsorcin Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Apnea del sueo Enfermedades sistmicas Polimiositis, dermatomiositis Polimialgia reumtica Artritis reumatoide Txicos, drogas y frmacos Sndrome de fatiga crnica Debilidad episdica generalizada Fibromialgia Otras: embarazo, sndrome de desfase horario, agentes fsicos Psicognicas Trastornos depresivos Estados de ansiedad Somatizaciones Sndrome posconmocional Estrs

Tabla 1-1

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Parte III

Manifestaciones clnicas generales


Astenia

no se ha demostrado un agente etiolgico que explique el cuadro clnico. Muchos autores proponen que se trata de un trastorno fundamentalmente psiquitrico y que las alteraciones neuroendocrinas e inmunolgicas seran secundarias. No existe tratamiento eficaz conocido, aunque es importante informar al paciente sobre el carcter del cuadro y el empleo de medicacin sintomtica Los pacientes con debilidad episdica generalizada sufren astenia intermitente. Las causas de esta entidad son enfermedades musculares, enfermedades de la unin neuromuscular, enfermedades del SNC y alteraciones hidroelectrolticas.

Anamnesis

Exploracin fsica

Exploracin complementaria bsica

PATOGENIA. En la astenia se producen tres tipos de alteraciones, que se presentan de forma aislada o conjunta: balance nitrogenado negativo, prdida de peso corporal y alteracin del estado anmico. Cada una de ellas es el resultado de la respuesta sistmica ante una serie de noxas o factores patognicos: infeccin, hiperfuncin tiroidea, neoplasia, intervencin quirrgica o estrs. Ante stos, el organismo responde con una alteracin del eje neuroendocrino que produce un hipercatabolismo proteico, con un aumento de la liplisis, la gluclisis y la gluconeognesis, que conduce finalmente a un balance nitrogenado negativo. A esto se aade una alteracin de la modulacin dienceflica que provoca anorexia, con prdida de peso y alteracin del estado anmico. VALORACIN.
La astenia debe considerarse una seal de alarma del organismo frente a diversas situaciones. Valorar su importancia en ocasiones es difcil, ya que es una informacin subjetiva que transmite el enfermo y que el mdico no puede cuantificar. El motivo de consulta suele ser la persistencia de la astenia que el enfermo refiere como cansancio, falta de energa o agotamiento, que se manifiesta de forma aislada o con otros sntomas. En ocasiones se expresa como prdromo que antecede a otras manifestaciones clnicas. Es importante delimitar la diferencia que existe entre astenia fisiolgica y astenia patolgica. La astenia fisiolgica aparece tras un ejercicio fsico, mientras que la patolgica acompaa a una enfermedad orgnica o a un proceso psicognico primario. La astenia de origen orgnico tiene un inicio agudo y se acompaa de otros sntomas, signos y alteraciones analticas, mientras que la psicognica se manifiesta de forma crnica. En la tabla 1-2 se indican las diferencias entre ambos tipos de astenia.

Causa orgnica con sospecha diagnstica

Causa orgnica sin sospecha diagnstica

Sin causa orgnica

Valoracin psiquitrica Diagnstico y tratamiento Exploraciones complementarias y control evolutivo

Control Tratamiento evolutivo

Figura 1-1

Algoritmo diagnstico de la astenia.

DIAGNSTICO. Las numerosas posibilidades etiolgicas que se plantean ante un enfermo con astenia hacen necesarios una anamnesis minuciosa, una exploracin fsica y estudios complementarios (fig. 1-1 y tabla 1-3). La anamnesis permite valorar los antecedentes familiares y precisar las caractersticas y la evolucin de la astenia desde su inicio. Se han de considerar la forma de instauracin, ya sea aguda o subaguda, y su progresin, duracin e intensidad. Tambin hay que tener en cuenta los factores que la alivian o la empeoran; la astenia psicognica, por ejemplo, mejora a lo largo del da, mientras que la orgnica empeora. La presencia de sntomas o signos asociados puede orientar hacia la enfermedad que provoca la astenia en la mayora de los casos. El consumo de txicos, drogas
Tabla 1-3 Datos importantes obtenidos con la anamnesis y las exploraciones en la astenia Anamnesis Antecedentes familiares Instauracin, progresin, duracin e intensidad Factores que la alivian o la empeoran Existencia de sntomas y signos asociados Consumo de txicos, drogas y frmacos Valorar factores personales, laborales, ambientales y familiares Exploracin fsica Exploraciones complementarias bsicas Hemograma, VSG Creatinina, glucemia, ionograma, pruebas de funcin heptica (ALT, AST, LDH, bilirrubina), proteinograma Enzimas musculares (CPK, aldolasa) Orina (sedimento y proteinuria) Radiografa de trax Valoracin psiquitrica Exploraciones especficas Electromiograma Biopsia muscular Estudio hormonal Estudio inmunolgico Mielograma
ALT, alanina-aminotransferasa; AST, aspartato-aminotransferasa; CPK, creatinfosfocinasa; LDH, lctico-deshidrogenasa.

Tabla 1-2 Diferencias entre la astenia orgnica y la psicognica en la anamnesis y las exploraciones
ASTENIA ORGNICA ASTENIA PSICOGNICA

Sexo Frecuencia (%) Presentacin Instauracin Evolucin Duracin (meses) Predominio Reposo Sntomas Evolucin durante el da Exploracin fsica Analtica Valoracin psiquitrica

Predominio en varones 20 Aguda o subaguda Precisa Continua <2 Vespertino Mejora ligera Concretos y especficos Invariable Puede ser positiva Puede ser positiva Negativa

Predominio en mujeres 80 Insidiosa Imprecisa y gradual Intermitente >4 Matutino No mejora Abigarrados e inespecficos Mejora Negativa Negativa Positiva

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Anorexia

Captulo 2

y frmacos tambin puede ser causa de astenia. Dado que la mayora de las astenias son de origen psicognico, debe indagarse en la anamnesis sobre trastornos depresivos, estados de ansiedad, estrs, problemas escolares, horario, condiciones y problemas laborales, viajes intercontinentales con desfases horarios (jet lag) y conflictos familiares. No existe hallazgo alguno en la exploracin fsica que indique o sugiera que un paciente padece astenia; nicamente es posible hallar signos de la enfermedad que provoca la astenia, en caso de que la causa sea orgnica. En el caso negativo se realizarn los estudios complementarios bsicos que se enumeran en la tabla 1-3. Si la anamnesis, la exploracin fsica y los estudios complementarios bsicos no muestran alteracin alguna, se valorar desde el punto de vista psiquitrico. Si existe afectacin psiquitrica, se instaurar tratamiento. Si no se comprueba dicha afectacin se realizar un control evolutivo. Cuando se sospecha un proceso orgnico determinado, debe confirmarse el diagnstico e instaurar trata-

miento. Finalmente, si existe organicidad sin una sospecha diagnstica concreta, se practican los estudios complementarios enumerados en la tabla 1-3 y en el caso de no llegar a un diagnstico se realizar un control evolutivo (fig. 1-1).

TRATAMIENTO.

No se dispone de tratamiento eficaz para la astenia. sta se corregir cuando se realice el tratamiento de su enfermedad de base, ya sea de origen orgnico o psquico.

Bibliografa
BATES DW, BUCHWALD D, LEE J et al. A comparison of case definitions of chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994; 1: 18 (suppl): 11-15. SHAHAR E, LEDERER J. Asthenic symptoms in a rural family practice. Epidemiologic characteristics and a proposed classification. J Fam Pract 1990; 31: 257-262.