HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIO SAN BARTOLOME

SERVICIO DE GINEO OBSTETRICIA

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO DE LA PACIENTE GESTANTE

DATOS GENERALES

Nombre del usuario:

Ramos Barquero Miriam_____________ Fecha de nacimiento: __26-07-76___________

Fecha de ingreso al servicio: __27/10/ 12____________

Hora: _3pm_________

Edad: _____36___aos______

Persona de referencia: __Esposo____________

Telf._______________
Procedencia:

Consultorio

Forma de llegada:

Ambulatorio (

Fuente de Informacin:

Paciente( x

Emergencia
)

(x

Otro: ___________________________________

Silla de ruedas ( x )

Camilla (

Familiar/amigo (

Otro: ____________________________________

Motivo de ingreso: _______dolor abdominlal________________________

Dx. Mdico: __Gtte 27, 5/7 polihidramios -MF (Hidrosis

Fetal)
________________________________________
Fecha de valoracin: __03/11/12___________________________

Seguro: ______No sis___________________________________

VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRN PERCEPCIN - CONTROL DE LA SALUD

PATRN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIN

Antecedentes de enfermedad y quirrgicas:

HTA (

DM (

Asma (

VIH ( _ )

Abortos ( )
VDRL ( _ )

Intervenciones quirrgicas:

Formula Obsttrica: G 3 P 2 OO2__ __ __ __

Gastritis/lcera (

No ( x )

TBC (

EG: 27SS.

N CPN: 03

Otros _____________________

FPP:08- 04 -12

Si (

Mamas:

(fechas)

sensibles ( X )

_____________________________________________________________

Pezones : Formados ( X )

_____________________________________________________________

tero:

Alergias y otras reacciones:

Dinmica uterina:

Signos-sntomas: _____________________________________________
Otros ________________________________________________________

Factores de riesgo:
Consumo de tabaco

No (X))

Si (

Consumo de alcohol

No ( X )

Si (

Consumo de drogas

No ( X )

Si (

No sensibles (
planos

28-04-12
)

invertidos (

Altura Uterina:

Frmacos: _____________niega______________________________________
Alimentos: _____________niega______________________________________

FUR:

Frecuencia:____________ Duracin:__________________
Intensidad:________________

Movimientos Fetales:

Si ( X )

No (

LCF:_____148xm________
Perdidas Vaginales:
Sangrado Vaginal:

Lquido amnitico (
) No

( X )

Secreciones Vaginales: Si ( X )

Si (

No (

)
)

Caractersticas:_______________Flujo vaginal

Medicamentos (con o sin indicacin mdica)

blanquecina______________________________________

Qu toma actualmente?

Comentarios adicionales:_____________________________________________

Dosis/Frec.

ltima dosis

__Aveces para el resfrio y nada mas________________ ___

______________________

________

___________________________________________________________________

__________
PATRN NUTRICIONAL METABLICO

Estado de higiene
Buena ( X )

Regular (

Mala (

T:____36.9_C

Peso:__72 k______

Qu sabe usted sobre su enfermedad actual?

Glucosa:___90mg/dl_______

__No se mucho es primera vez ,mis ortos hijo todo fue

Piel:

normal._________________________________________________________

Coloracin: Normal

Ciantica (

_____________________________________________________________
Qu necesita usted saber sobre su enfermedad?

Hidratacin: Seca (

__________sobre todo como va ser la salud de mi bebe.

Integridad:

)
)

Intacta ( x )

Talla:____1.65cm_______

Hb:___10 mg/dl_______
Plida ( x )
Ictrica

Rubicunda(

Turgente ( x )
Lesiones (

Especificar: ___________________________________
____________________________________________

Cavidad bucal:

PATRN DE RELACIONES - ROL

Ocupacin:

Dentadura:

Completa ( X )

______casa____________________________________________
Estado civil:

Soltera (

Conviviente(

Incompleta (

Casada ( X )
Divorciada (

Estado de higiene bucal:

Hidratacin:

Con quin vive?

Sola(

Mala (

Ausente(

Prtesis(

Regular ( X)

Si ( X )

No (

Buena(

Cambio de peso durante los ltimos das: Si ( x )

Con su familia( X

Fuentes de apoyo:

Familia(

)
)

Otros __________________
Amigos(

Otros ________

Obesidad: (

Bajo peso: (

Apetito: Normal (

__vive con su esposo y l sus dos hijos

Dificultad para deglutir: Si (

_____________________________________________________________
Ruidos hidroareos:

Distendido( x )

Aumentados(

Normales(

Disminuidos ( X )

Disminuido ( X )

Nauseas ( X )

Doloroso (x

No(

Otros___

Especificar:____________(_ polihidramios)________________________

Comentarios adicionales: _______________________________________

Abdomen grvido: Normal(

Pirosis (

Aumentado (

No ( X )
)

Vmitos(

Cantidad: _____

PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO

TOLERANCIA A LA SITUACIN Y AL ESTRS

ausentes( )

Estado emocional:

Comentarios

Tranquila (

Irritable (

. adicionales:___dificil auscultacin por el incremento del abdomen

ansiosa( X )
Indiferente(

Negativa(

Temerosa ( x )

Depresiva ( X )

Preocupaciones principales/comentarios:
PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO

__(Por su salud y el diagnostico del bebe.)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA

______________________________________________________________________

FR:___22xm__ Respiracin:
Disnea:

ligeramente

superficial( x )
En reposo(

Se cansa con facilidad: No (

Ruidos respiratorios_
Tos ineficaz:

profunda(

_________________________________________________________________________

Al ejercicio ( x )
PATRN DE ELIMINACIN

Si ( x )
Hbitos intestinales

presentes___
No(x )

Reflejo de la tos: Presente(

Si (
)

Ausente(

N de deposiciones/da: ____uno__ o

Estreimiento ( )

Diarrea

nada____

Hbitos vesicales

Disminuido (X )
Secreciones:

Frecuencia: __varias veces______ / da

No ( x )

O2: No ( X

Polaquiria

Modo:___________________ l/min___________________

Proteinuria:_____________

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

orina:________negativa_____________________

Disuria( x )

Nicturia(

Albumina en

Otros: ____urocultivo

Pulso perifrico:____90xm_____P.Arterial 140/80mmhg

Edema:

Normal ( x )

Incontinencia(

negativo____________________________________________________________

No ( ) Si ( x ) Localizacin:

Extremidades inferiores____________________________________

__

+ ( X)

Comentarios adicionales: ___________________________________________________

++ ( )

+++( )

PATRN DE DESCANSO SUEO

Presencia de lneas invasivas:

Horas de sueo: ___5 hrs _______

Cateter perifrico:
EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

Problemas para dormir: Si ( X )

1= Independiente

Especifica r:___Por mi abdomen grande no me deja dormir

3= Totalmente dependiente

No(

bien.__________________________________

2= Parcialmente dependiente
1

Usa algn medicamento para dormir? Si (

No( X

Especificar: ____________________________________
Movilizacin en cama
Deambula

x
x

Ir al bao/baarse

Tomar alimentos

Vestirse

PATRN DE VALORES CREENCIAS

Religin: ________Catlica
___________________________________________________________
Restricciones religiosas:
___________________no__________________________________
Solicita visita de capelln: Si (

No( X )

Comentarios adicionales:
____________________________________________________________________

Aparatos de ayuda: ninguno( x )

S. ruedas(

Otros:

Nombre del enfermero: _______Lic: Norma Hilario Rubina

__________

______________________________________

Movilidad de miembros: Conservada( x )

Flacidez(

Firma :________________________________________CEP: __60861________________

Parlisis (

Fecha: ________03/11/12________________________________

Conservada(x )

Disminuida(

Contracturas(
Fuerza muscular:

Comentarios adicionales:

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL:

________________________________________________
_______________________________________________________________________
PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO

Orientado: Tiempo( x )

Espacio( x )

(x )

-Indometacina:
25mg

V.O C/12 hrs

-Sulfato ferroso 330mg c/( 24 hrs

Persona

EXAMENES AUXILIARES: HEMOGRAMACOMPLETO:

Leucocitos.6,090

Presencia de anomalas en:

Audicin: ________No_____________________________

Hematocrito 29%

Visin: _________No______________________________

Plaquetas:301,000mm3

Habla/lenguaje: ____claro___________________________

Hipocroma 1+

Otro: ________________________________________

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

Dolor:

No ( )

Si ( x )

Localizacin:___Abdomen_____________
Cefalea (

Dinmica Uterina( )

Grupo sanguneo O ,factor Positivo

VDRL :No reactivo
HIV :No reactivo

Escala del Dolor: 1 2( 3) 4 5 6 7 8 9 10

EXAMEN DE ORINA COMPLETA

Otros:____________________________

Clulas 8-10/c
Leucocitos 3-5 / c
Hemates 1 -2 / c
UROCULTIVO: Negativo
CULTIVO DE LIQUIDO AMNIOTICO:
Resistente a oxacilina , eritromicina , Penicilina
Sensible. Vancomicina ,cloranfenicol , Ciprofloxacino
PROTEINA REACTIVAS
Negativo:
3.0 mg/l
0.2 mg/l
0.7 mg/l
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL:
NST:

reactivo

ECO: dx Hidrosis fetal .

TST:
Perfil biofsico: ILA mayor de 24 cm.