TITULO: Aplicaciones del Acido Hialurnico en Dermatologa Esttica AUTOR: Andre A TITULO ORIGINAL: Hyaluronic Acid and its

Use as a "Rejuvenation" Agent in Cosmetic Dermatology CITA: Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 23(4):218-222, Dic 2004 MICRO: Las nuevas preparaciones de cido hialurnico brindan mayor duracin, lo que las hace ms adecuadas para los tratamientos cosmticos. El cido hialurnico es el agente ms seguro hoy en da y los efectos adversos, de presentacin espordica, desaparecen una vez que el producto se degrada. introduccin Los signos de envejecimiento cutneo, caracterizados principalmente por la aparicin de lentigos, telangiectasias y arrugas, pueden mejorarse por tcnicas mdicas o quirrgicas. La mayora de los pacientes prefiere evitar la ciruga y recurrir a las tcnicas que permiten rellenar las arrugas, corregir cicatrices e incrementar el volumen mediante inyecciones. El primer producto aprobado por la FDA para ser inyectado en la piel fue el colgeno bovino. Sin embargo, debido al riesgo de hipersensibilidad, que requiere la realizacin de pruebas cutneas de alergia, fue reemplazado por el cido hialurnico (AH). Al igual que el colgeno, el AH es uno de los componentes de la piel que cumple un papel importante en la hidratacin del espacio extracelular y en la matriz extracelular. En este artculo se analizan las aplicaciones clnicas del AH industrial. El AH y sus aplicaciones clnicas El AH se halla en todos los tejidos de los vertebrados, pero en la piel es donde se encuentra en mayor cantidad. El AH es un polisacrido glucosaminoglucano compuesto por residuos del monosacrido cido glucurnico y N-acetil-dglucosamina. La molcula de AH es uniforme, lineal, no ramificada, con mltiples unidades disacridas idnticas. El AH es producido por los fibroblastos, clulas sinoviales, endoteliales, del msculo liso, de la adventicia y los ovocitos y se libera en el espacio extracelular circundante. El catabolismo es muy rpido y su vida media en la piel es menor de 24 horas; su degradacin est influida por el calor, las interacciones enzimticas y por radicales libres. Adems de participar en la hidratacin, el AH tiene actividad en la curacin de las heridas, lubrica las articulaciones y acta como antioxidante. El AH es un producto biodegradable y para utilizarse como relleno debe ser estabilizado para evitar que se degrade rpidamente y prolongar su vida media. Es producido por la fermentacin bacteriana de una cepa especfica de estreptococo y, por ende, no es un producto animal. A diferencia del colgeno, el AH no muestra especificidad de especie y, tericamente, no tiene riesgo de reacciones alrgicas cuando se inyecta en la piel. Adems, no es necesario realizar pruebas cutneas de alergia antes de su aplicacin. En cada tipo de AH manufacturado, hay pequeas cantidades de protena y el proceso de estabilizacin modifica la molcula, lo cual explica la infrecuencia de las reacciones de hipersensibilidad. El proceso de estabilizacin vara segn cada fabricante, con diferencias en cuanto a la duracin y viscosidad de los diferentes productos. Cada fabricante propone diversos tipos de AH con indicaciones especficas (arrugas finas, profundas, surcos como los nasogenianos, aumento de volumen). Por ejemplo, para las arrugas finas el producto debe ser menos viscoso. El material estabilizado es un gel con diferente nmero y tamao de partculas, y para su aplicacin se necesitan agujas de diferente dimetro. Indicaciones y tcnicas en dermatologa cosmtica Todos los tipos de arrugas, excepto las lneas dinmicas, pueden ser mejorados. Como se mencion anteriormente, se utilizan diferentes tipos de AH segn las indicaciones. En la mayora de los casos no se requiere anestesia; aunque pueden aplicarse parches anestsicos 1 hora antes o un bloqueo nervioso para tratar el rea peribucal. Es importante utilizar la aguja ms fina para disminuir el dolor y los hematomas. El autor utiliza como eleccin la tcnica de enhebrado lineal para las inyecciones y, algunas veces, la tcnica de multipunturas para el tratamiento de las lneas muy superficiales. El producto debe ser aplicado en la dermis profunda, ya que si se coloca demasiado superficialmente toma un aspecto azulado y si se aplica muy profundamente, el producto desaparece rpidamente. El volumen a inyectar para una ptima correccin depende de la profundidad y la longitud de las arrugas y tambin del AH utilizado (ms o menos viscoso). La duracin del producto depende del proceso de estabilizacin y de la cantidad de AH inyectada; pero la duracin del producto no siempre refleja la duracin de la correccin clnica. Se denomina correccin clnica buena a una persistencia de la correccin de ms del 50%. En la mayora de los pacientes el tratamiento con AH estndar en los surcos nasogenianos brinda una correccin clnica que dura aproximadamente 6 meses, segn la experiencia del autor. Con las inyecciones pueden producirse hematomas, que mejoran con las aplicaciones de vitamina K en crema. Parte superior del rostro

Los agentes de relleno no permiten tratar completamente las lneas horizontales frontales. Las lneas glabelares profundas, debido al fruncimiento excesivo del ceo, pueden rellenarse con AH y relajarse con toxina botulnica (TB). Conviene inyectar primero la TB y esperar 1 semana antes de aplicar el relleno. En esta zona, no debe inyectarse profundamente en la hipodermis, para evitar la inyeccin intravascular y el riesgo de cicatrices. Las "patas de gallo" profundas pueden mejorarse con AH, pero es conveniente la asociacin con TB. El tipo de inyeccin debe ser superficial. Los crculos profundos debajo de los ojos y el borde orbitario constituyen reas sensibles que deben tratarse por un profesional con experiencia; el producto debe aplicarse profundamente para evitar el edema. En los casos de sobrecorreccin, pueden utilizarse las inyecciones con hialuronidasa. Parte media e inferior del rostro El incremento del volumen de las mejillas puede mejorar el aspecto del rostro. El producto debe colocarse profundamente en la piel o en los msculos o sobre el periostio. Si se coloca un AH de larga duracin (ms viscoso), se aconseja aplicarlo profundamente para evitar el aspecto abotagado. La indicacin ms frecuente son los surcos nasogenianos, que es un rea fcil de rellenar y no requiere generalmente anestesia. Puede utilizarse cualquier tipo de AH, pero es mejor uno de larga duracin con mayor viscosidad. Las lneas de marioneta, que dan un aspecto triste, no son fcilmente corregidas con las inyecciones de AH, sino que se recomienda la aplicacin de TB 1 semana antes para mejorar los resultados. Las arrugas peribucales pueden mejorarse con la aplicacin de AH, pero el mejor tratamiento lo constituyen las tcnicas de exfoliacin (resurfacing). En cuanto a las tcnicas para el incremento del volumen de los labios, que con la edad se vuelven delgados y aplanados, pueden utilizarse tres tipos, muy dolorosas, y que pueden requerir anestesia por bloqueo de fibras nerviosas. Con la primera tcnica, el producto se inyecta en la parte interna del labio en contacto con los dientes y permite un incremento del volumen del labio superior, pero no siempre mejora el aspecto lateral. La segunda tcnica utiliza la inyeccin en el borde bermelln del labio para delinear la boca; aunque no aumenta realmente el volumen. Con la tercera tcnica la inyeccin se realiza en la parte roja de ambos labios y segn el autor es la que brinda mayor naturalidad en cuanto al incremento del volumen o la hidratacin y suavidad de esta zona. Todas las tcnicas pueden asociarse. Por ltimo, las inyecciones de AH pueden utilizarse para rellenar cualquier defecto como lipoatrofia cutnea o cicatrices. Mesoterapia del rostro con AH Esta tcnica puede realizarse con multipunturas superficiales con agujas muy finas o con una pistola especial para mesoterapia. Si bien no es una tcnica de rellenado permite el rejuvenecimiento cutneo al incrementar la hidratacin de la epidermis y la dermis; as como producir un ambiente favorable para facilitar el intercambio y las interacciones entre las clulas y el espacio extracelular. Este procedimiento puede realizarse con intervalos de 2 semanas y repetirse cada 2 meses. El AH empleado en esta tcnica es muy lquido, ya que est menos estabilizado y, por ende, la vida media es corta. El producto puede diluirse con otros agentes activos y puede tratarse cualquier parte del cuerpo, incluso cuello y manos. Efectos adversos y complicaciones Los efectos adversos ms comunes son dolor, hematomas y enrojecimiento o edemas transitorios. Como se mencion anteriormente, tericamente no hay riesgos de alergia, ya que el AH no muestra especificidad de especie. El producto en bruto puede contener pequeas cantidades de protenas exgenas (animales o bacterianas) y el proceso de estabilizacin modifica la estructura qumica, lo que hace que las reacciones de hipersensibilidad sean muy raras, como las lesiones inflamatorias. Dada la baja prevalencia de estas reacciones no es necesaria la realizacin de pruebas cutneas de alergia. Se han comunicado reacciones no alrgicas como reactivacin de un herpes, infecciones bacterianas, abscesos aspticos y necrosis y aspecto livedoide luego de la inyeccin intravascular. Dado que el AH es un producto biodegradable, en caso de complicaciones stas desaparecern una vez degradado. Conclusin En dermatologa cosmtica se prioriza la seguridad y la duracin del producto. Las nuevas preparaciones de AH brindan mayor duracin, lo que las hace ms adecuadas para los tratamientos cosmticos. El AH es el agente ms seguro hoy en da y los efectos adversos, que son raros, si se producen desaparecen una vez que el producto se degrada. Rellenos faciales con cido hialurnico

DR. MARTINEZ ESCRIBANO El cido hialurnico es un material de relleno reabsorbible, no permanente, que est cada vez ms de moda para la correccin de signos, faciales y no faciales, de envejecimiento cutneo, pues sus resultados son muy naturales y el paciente no necesita habitualmente pasar por el quirfano. Los rellenos de cido hialurnico se usan para corregir defectos como arrugas y surcos de la cara (por ejemplo, los surcos nasolabiales), o como los labios adelgazados y con cdigo de barras, que aparecen como consecuencia del paso inevitabl e de los aos, y que pueden empeorar con hbitos como el de fumar o el de exponerse de forma repetida a la radiacin solar sin proteccin. El cido hialurnico tambin se emplea como tratamiento paliativo para corregir prdidas de volumen en mejillas, fruto del proceso natural de envejecimiento o de enfermedades que producen alteraciones del tejido conectivo o atrofia grasa. El cido hialurnico no

slo se usa para remodelado facial (pmulos, parte posterior de mandbula, mentn, elevacin de la ceja), sin o tambin para mejorar el aspecto de otras zonas de nuestra anatoma como dorso de manos, pies, rodillas, escote, etc., o incluso para aumentar el tamao de las mamas sin necesidad de recurrir a las tradicionales prtesis. Con las nuevas tcnicas y los nuevos materiales de relleno, el procedimiento de inyeccin es cada vez menos molesto, de modo que en muchas ocasiones no se necesita anestesia previa, ni inyectada, ni tpica (en crema). Los resultados se observan inmediatamente y suelen durar ms de un ao, a diferencia del Botox (cuyo efecto suele desaparecer a los seis meses). No se suelen requerir pruebas alrgicas previas a la utilizacin del producto, pues el cido hialurnico es una sustancia que se encuentra de forma natural en nuestro organismo (piel , articulaciones). No obstante, para reducir la posibilidad de efectos secundarios al tratamiento se recomienda que el producto no sea de origen animal, sino que sea biosinttico y fabricado en un laboratorio especializado en el producto, con lo cual se evita la presencia de algunos alergenos que podran desencadenar reacciones adversas de tipo alrgico. Adems del cido hialurnico, tambin existen otros materiales de relleno de tipo reabsorbible, como la hidroxiapatita, cuyo empleo depende de las caractersticas de la zona a tratar y de la existencia de mayor o menor flaccidez, adems del hbito del mdico que realiza el tratamiento.

Qu es el cido hialurnico, dnde se encuentra, para qu sirve? El cido hialurnico (gr. Hyalos vidrio) es una sustancia que se halla naturalmente en el organismo del ser humano y de los animales. Es producido y sintetizado por el propio organismo. En humanos y vertebrados, se encuentra principalmente en el tejido conectivo, (que forma el esqueleto o sostn de otros tejidos y organos), especialmente en la piel y en el cartlago, pero tambin aparece en el humor vtreo del ojo, en la gelatina de Wharton del cordn umbilical, en el lquido sinovial de las articulaciones, etc. El tejido conectivo esta formado por clulas separadas por sustancia intercelular. La sustancia intercelular esta a su vez formada por fibras (colgenas, reticulares y elsticas) y una sustancia denominada "sustancia amorfa". La sustancia amorfa contiene sales, agua, etc, y, principalmente "proteoglucanos" que son una combinacin de cadenas de polisacridos unidos a diversos tipos de proteinas. A estos polisacridos unidos a proteinas, de localizacin extracelular (fuera de las clulas -excepto la heparina-) se los llama "glicosaminoglucanos", siendo uno de ellos el cido hialurnico (otros son el condroitinsulfato, el queratnsulfato, el dermatnsulfato y el heparansulfato). El acido hialurnico es entonces un glicosaminoglucano , compuesto por unidades repetitivas de un disacrido (Acido D-glucurnico ligado a N-acetil-D-glucosamina). Tiene la particularidad de ser el nico glicosaminoglucano no sulfatado. Es soluble en agua, con la que forma soluciones viscosas o geles, con propiedades muy lubricantes y es el glicosaminoglucano mas abundante del tejido conectivo laxo del organismo humano. El acido hialurnico y los proteoglucanos tienen la particularidad de atraer y retener agua. La gran viscosidad del cido hialurnico es muy importante para la funcin lubricante del lquido sinovial de las articulaciones del que forma parte este cido. Los glucosaminoglucanos de la matriz amorfa seran secretados por lo fibroblstos, clulas encargadas de su sntesis.

Precio de los rellenos faciales con cido hialurnico inyectable Precio del Relleno o aumento de labios x 1 (un solo labio, superior o inferior):

Con Acido Hialurnico: aprox. 180 dlares Con Hidroxiapatita de calcio: aprox. 280 dlares Con Polimetilmetacrilato: aprox. 230 dolares Precio del Relleno de surcos nasogenianos:

Con Acido Hialurnico SURGIDERM (Origen: Francia; Fabricante: Allergan): $1.600 pesos. Ahora en Promocin! click aqu Con Hidroxiapatita de calcio: aprox. 600 dlares Con Polimetilmetacrilato: aprox. 400 dolares Precio del Relleno de arrugas peribucales o de alrededor de boca o de los labios:

Con Ac. Hialurnico: aprox. 170 dlares Con Hidroxiapatita de calcio: aprox. 350 dlares Con Polimetilmetacrilato: aprox. 300 dolares Cmo se relaciona el cido hialurnico con el envejecimiento de la piel? El cido hialurnico, que forma parte de la piel, tiene como caractersticas el atraer y retener agua, unindose adems a otras molculas de la piel, aportando de esta manera volmen e hidratacin a la piel. Con el correr de los aos y el proceso normal de envejecimiento, la concentracin de este cido en la piel va disminuyendo y en el organismo a su vez decrece su capacidad de reponerlo. Su disminucin determinara la prdida de la hidratacin, el contorno y el volmen aportado por esta sustancia a la piel, colaborando este hecho en la aparicin y acentuacin de arrugas en la superficie de la piel (por Ej. las arrugas perioculares -patas de gallo-, surcos nasogenianos, etc.) y en la disminucin del volmen de zonas, por ejemplo de los lbios, los pmulos, etc. Cmo funciona el cido hialurnico cuando es inyectado para rejuvenecimiento facial esttico? El cido hialurnico se ha logrado sintetizar y fabricar, y es hoy utilizado en medicina esttica para rellenos faciales. Los productos aprobados por entes reguladores de salud (por Ej. la FDA de los Estados Unidos) en general presentan al cido hialurnico en forma de un gel estril para ser inyectado por mdicos especialistas directamente en la piel. Al ser inyectado se repone esta sustancia natural de la piel, de acuerdo a la necesidad de cada paciente en particular, recuperndose el volmen y el contorno perdido por el envejecimiento. Al aplicarse, por Ej. en los labios, estos aumentan su volmen y su contorno, y cuando es aplicado en arrugas, el aumento de vlumen disminuye la profundidad de la depresin o hendidura que se conoce con nombre de arrugas o surcos en la superficie de la piel. Cunto duran los resultados? Los resultados varan en funcin de ms de un factor, principalmente el tipo de producto que se utilice, el metabolismo de cada persona en particular, y la zona en la que sea inyectado. El promedio de duracin es de 9 meses a 1 ao. El cido hialurnico es un relleno facial reabsorbible, lo que significa que el propio organismo lo va degradando gradualmente una vez inyectado, hasta su desaparicin meses mas tarde. Qu seguridad tiene el cido hialurnico? Es muy seguro (ya que se trata de una sustancia natural ya presente en el organismo) siempre que se utilicen productos de cido hialurnico aprobados por los entes reguladores de salud y sea aplicado por mdicos con la debida capacitacin y experiencia en el tratamiento. Usualmente los mdicos que se capacitan en la tcnica de aplicacin de estos productos son los cirujanos plsticos y los dermatlogos. Al ser un producto ya presente en el organismo, la inyeccin de cido hialurnico de productos aprobados por entes reguladores de salud, no generan reacciones de rechazo por parte del organismo, ya que no es un agente extrao para mismo. Qu productos de cido hialurnico para rellenos faciales estn aprobados y cul es su origen? Cmo ejemplo de productos aprobados para rellenos faciales de cido hialurnico (especficamente para relleno de surcos y arrugas), se pueden citar al Juvderm (el cual incluye en su frmula un anestsico local suave llamado "lidocana") y al SURGIDERM. Estas dos marcas producidas por el laboratorio Allergan (tradicional proveedora de BOTOX) han sido aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. En realidad, Juvederm es una gran familia de productos de cido hialurnico que incluye a la lnea de productos Surgiderm entre otras. En el caso de SURGIDERM, se trata de un cido hialurnico de origen no animal, fabricado en laboratorio, bajo estricas normas de control, que por ser muy similar al cido hialurnico natural del organismo humano no requiere prueba de alergia. El origen puede ser diferente para otras marcas de productos para rellenos de cido hialurnico. SURGIDERM comprende 4 versiones con diferentes indicaciones: SURGIDERM 18, SURGIDERM 24XP, SURGIDERM 30, SURGIDERM 30XP...+Ampliar: SURGIDERM Qu resultados se pueden esperar y dnde puede ser aplicado o usado?

Es esperable un rejuvenecimiento del rostro de manera natural, atenandose las arrugas y surcos, y recobrndose el vlumen perdido de zonas faciales debido al proceso de envejecimiento. Los resultados se caracterizan por ser:

Resultados naturales De efecto inmediato De larga duracin (9 meses a 1 ao)

Se utiliza como relleno facial para el tratamiento de:

Patas de gallo o arrugas perioculares externas Volmen facial (pmulos) y labial (relleno de labios) Arrugas labiales o peribucales Comisuras labiales Contorno labial Surcos nasogenianos o arrugas de los parntesis Arrugas de "marioneta" De larga duracin (9 meses a 1 ao)

Cmo es el tratamiento, cmo se aplica el cido hialurnico? El tratamiento se realiza en consultorios mdicos debidamente preparados para ello. Es un tratamiento no-quirrgico, no doloroso, ambulatorio completamente. En la mayora de los casos no es siquiera necesaria la anestesia local, ya que no duele. El paciente puede sentir una leve molestia, totalmente tolerable. Cunto dura el tratamiento? El tratamiento es muy rpido. Si se trata de una sola zona facial en 15 minutos termina el tratamiento. Cuantas mas zonas faciales sean, mayor ser la duracin. Duele el tratamiento de inyeccin con cido hialurnico? Es un tratamiento no-quirrgico, no doloroso, ambulatorio completamente. En la mayora de los casos no es siquiera necesaria la anestesia local, ya que no duele. El paciente puede sentir una leve molestia, totalmente tolerable. Algunos productos de cido hialurnico aprobados por los entes reguladores de salud, como el Juvederm incluyen en su frmula un anestsico local suave llamado lidocana, que minimiza la molestia durante la aplicacin. Hasta el momento la gran cantidad de pacientes que hemos tratado no han manifestado problemas con el dolor durante la aplicacin. Cules son los efectos secundarios inmediatamente despus del tratamiento? Luego de la aplicacin la piel puede enrojecerse, aparecer hematomas y/o hinchazn en la zona de aplicacin. En la mayora de los casos los efectos secundarios de los rellenos faciales desparacen dentro de las 48hs posteriores a la aplicacin. Para ampliar la informacin sobre contraindicaciones y efectos secundarios ver: Rellenos faciales efectos secundarios y contraindicaciones Cul es la ventaja de realizarse un relleno facial temporario que desaparezca en 9 mesea a 1 ao? Muchas mujeres y hombres no estn seguros de los resultados que un relleno facial podra puede brindarles, ni de si les gustara realmente ese resultado en su rostro. El relleno facial temporario les permite probar, ya que los resultados se revierten naturalmente con el paso de los meses. Si no le gustan los resultados obtenidos, los mismos desaparecen totalmente, sin secuelas a los 9 meses o 1 ao de aplicado. Pueden tambin las personas darse cuenta que el aumento que quisieron fue demasiado, lo cual no representa problema porque el producto va degrndose gradualmente, ya que es un relleno reabsorbible. Esta modalidad les permite a muchas personas probar sin miedo a equivocarse, y luego, si es su deseo, aplicarse con mayor seguridad un relleno permanente de resultados definitivos, teniendo ya una mejor idea formada del volmen que desean y del tipo de resultados que buscan. Los rellenos permanentes, a diferencia de los transitorios o reabsorbibles, como su nombre lo indica son definitivos, irreabsorbibles y los resultados no pueden volverse atrs. Unicamente puede agregarse mayor volmen, pero no disminuirlo. En que direccin y lugares puede aplicarse cido hialurnico en Centro Mdico RP? En nuestra sede de Zona Norte, Olivos, cercano a nuez y tambin cercano a Martinez y San Isidro. +Ampliar