AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE NUTRICION HUMANA

TEMA:
EVALUACIN Y NUTRICIN EN NIOS CON SINDROME DOWN

INTEGRANTES : RIVERA CONCHA JOSE LUIS LEIVA DIAZ PAOLA ESTEFANY PROFESOR : : ERIKA KAREM JAIME GUTARRA DIETOTERAPIA 1

CURSO

CICLO:

SEXTO

2012

INDICE

IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIXIIIXIVXVXVIXVIIXVIIIXIXXXXXI-

Resumen INTRODUCCIN OBJETIVOS: HISTORIA FISIOPATOLOGA DIAGNSTICO PRENATAL: Consideraciones Previas QU ES EL SNDROME DE DOWN? DESARROLLO PSICOMOTOR Y COGNITIVO TRASTORNOS ODONTOESTOMATOLGICOS TRASTORNOS TIROIDEOS FUNCIN DIGESTIVA ALTERACIONES DIGESTIVAS ANTROPOMETRICA Y COMPOSICION CORPORAL ESTUDIO CLNICO REQUERIMIENTO DIETTICO ALIMENTACION EN LA INFANCIA DE NIOS CON SINDROME DOWN ALIMENTACION EN ADOLESCENTES CON SINDROME DOWN ALIMENTACION LA ENFERMEDAD CELIACA CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

1- Resumen SNDROME DE DOWN Todos los seres humanos, mujeres y hombres, tenemos normalmente 46 cromosomas en el ncleo de cada clula de nuestro organismo. De esos 46 cromosomas, en el momento en que somos concebidos recibimos 23 a partir del espermatozoide (la clula germinal del padre) y otros 23 del vulo (la clula germinal de la madre). De esos 46 cromosomas, 44 son denominados regulares o autosomas y forman parejas (de la 1 a la 22), y los otros dos constituyen la pareja de cromosomas sexuales, llamados XX si el beb es nia y XY si es varn DIAGNSTICO PRENATAL Qu pedimos al diagnstico prenatal?

1. Fiabilidad y seguridad en el diagnstico. 2. Inocuidad de las tcnicas para el feto y para la madre. 3. Precocidad en la fase del embarazo. 4. Rapidez en los resultados. 5. Bajo costo y aplicabilidad al mayor nmero de madres embarazadas. VALORACION ANTROPOMETRICA Y COMPOSICION CORPORAL CARATERIZADOS POR: Talla baja, con estatura promedio entre 1.45 y 1.50 m en la edad adulta. Crecimiento prematuro puberal precoz, que se inicia a los 9.5 aos en nias y a los 11 aos en nios. Sobrepeso y obesidad, muy frecuentes en la adolescencia y edad adulta. En la valoracin antropomtrica las mediciones mas utilizadas son:

Peso, Talla. Graficas de crecimiento Las grficas ms utilizadas son las de la fundacin catalana de sndrome de Down, quien considera ala poblacin estadounidense, aquellas fueron publicadas en 1978 y 1988. Estas graficas son usadas en nios con SD hasta los dos meses de vida, por lo que es muy difcil contar con informacin completa previo tiempo para determinar el estado de nutricin de un nio antes de esa edad. Las grficas comienzan desde el primer mes de vida y muestra los percentiles 5,10,25,50,75,90,95 en los distintos parmetros evaluados en nios y nias, como peso y longitud, peso y talla, permetro ceflico. La tabla de cronk, que es la mas utilizada, permite diagnosticar el estado de nutricion desde el mes de vida hasta los 18 aos de edad

REQUERIMIENTO DIETTICO
Energa: Dada la baja estatura inherente al sndrome, se establece que para los nios entre 5 y12 aos los requerimientos energticos deben tener como base la altura o estatura, ms que el peso corporal. Protenas: Se debe de considerar para el clculo de requerimientos el gnero y edad con 1 a 1.5 gramos de protenas por kilogramos de peso. Vitaminas y nutrimentos inorgnicos: Slo si la ingestin diettica presenta restricciones se aconseja un multivitamnico con hierro. Lquidos: Se recomiendan lquidos extra en casos de constipacin o estreimiento. ALIMENTACION EN LA INFANCIA DE NIOS CON SINDROME DOWN 1. Aporte de Caloras : Nios de 5-12 aos Nias de 5-12 aos 14.3 Kcal. /cm. /da. 16.1 Kcal. /cm. /da

2. Distribucin de Macronutrientes : 50-58 % Carbohidratos 12-15% Protenas 30-35 Lpidos 3. Distribucin de las caloras en el da: Desayuno Almuerzo Media Tarde Cena
RECOMENDACIONES: Proveer una variedad de alimentos de todos los grupos de la Pirmide Alimentaria (cereales, frutas, vegetales, carnes y sustitutos, leche y productos lcteos). En el caso de reflujo y condiciones gastrointestinales evite ofrecer alimentos ctricos (pia, limn, mandarina) o cidos (tomate) y algunas especies, como la pimienta. De esta forma se podr evitar el malestar gastrointestinal y la acidez. S e debe de limitar el consumo de grasas. Al preparar los alimentos del nio optar por las grasas de origen vegetal como el aceite oliva y canola. Evitar alimentos fritos o con alto contenido de grasa saturada y trans. Separar temporalmente de la dieta aquellos alimentos a los que el nio demuestre intolerancia.

25 % 30% 15% 30 %

EVALUACIN Y NUTRICIN EN NIOS CON SINDROME DOWN

2- INTRODUCCIN

En el presente trabajo de investigacin se dar a conocer la evaluacin y nutricin de nios con sndrome Down del cual se trata de una trisoma del cromosoma 21, en la cual esta alteracin gentica desequilibra la funcin de numerosos genes que en l se encuentran, y en consecuencia, pone en riesgo el pleno desarrollo y la funcin de diversos rganos y sistemas del organismo humano. Los padres de familia o cuidadores influyen un papel muy importante para el desarrollo de sus capacidades y cualidades de los nios. A continuacin se detallara conceptos, factores que estn asociados, evaluacin y una adecuada alimentacin para los nios con sndrome Down.

3- OBJETIVOS: Asegurar una ingesta de nutrientes adecuada para permitir que alcance el mximo potencial de crecimiento y habilidades motoras de alimentacin. Brindar un tratamiento adecuado para los nios con sndrome Down, de manera oportuna, manteniendo la salud y calidad de vida del paciente.

4- HISTORIA Llamamos sndrome al conjunto de sntomas que definen o caracterizan a una determinada condicin patolgica. El sndrome de Down se llama as porque fue identificado inicialmente a mediados del siglo XIX por el mdico ingls Sir John Langdon Down, quien recogi el conjunto de sntomas que observ en una larga serie de personas. Ese conjunto de sntomas conformaba un sndrome. Sin embargo, no fue hasta 1957 cuando el Dr. Jerome Lejeune descubri que la razn esencial de que apareciera este sndrome se deba a que los ncleos de las clulas tenan 47 cromosomas en lugar de los 46 habituales. Ese cromosoma extra o excedente pertenece a la pareja 21, que ya no es pareja sino tro. Por eso el sndrome de Down se llama tambin trisoma 21.

Si en lugar de haber dos cromosomas 21 hay tres, eso quiere decir que en lugar de haber dos copias de cada gen existente en el cromosoma 21 habr tres copias.

Puesto que los genes dirigen la formacin y desarrollo de todo el organismo humano, al haber ms copias de las debidas habr un desequilibrio o desorganizacin en las rdenes que han de dar para conformar el cuerpo humano. Este desequilibrio gnico ocasiona modificaciones en el desarrollo y funcin de los rganos y sistemas, tanto en las etapas prenatales como postnatales.

5- FISIOPATOLOGA Cmo se forma el sndrome de Down Todos los seres humanos, mujeres y hombres, tenemos normalmente 46 cromosomas en el ncleo de cada clula de nuestro organismo. De esos 46 cromosomas, en el momento en que somos concebidos recibimos 23 a partir del espermatozoide (la clula germinal del padre) y otros 23 del vulo (la clula germinal de la madre). De esos 46 cromosomas, 44 son denominados regulares o autosomas y forman parejas (de la 1 a la 22), y los otros dos constituyen la pareja de cromosomas sexuales, llamados XX si el beb es nia y XY si es varn (fig. 1).

Fig.1. Cromosomas humanos (varn) Fig.2. Cromosomas en el Sndrome de Down (varn)

Cmo llegan esos 23 pares de cromosomas a nuestro organismo y cmo es posible que puedan llegar a ser 47 en el caso del sndrome de Down?

Es importante saber que el espermatozoide del hombre y el vulo de la mujer son las clulas embrionarias o germinales y son las nicas que slo tienen la mitad de los cromosomas de las dems clulas, es decir, 23. Por lo tanto, cuando se produce la concepcin y el vulo y el espermatozoide se funden para originar la primera clula del nuevo organismo humano, sta tiene ya los 46 cromosomas caractersticos de la especie humana. A partir de esa primera clula y por sucesivas divisiones celulares se irn formando los miles de millones de clulas que conforman los diversos rganos de nuestro cuerpo. Eso significa que, al dividirse las clulas, tambin lo hace cada uno de los 46 cromosomas, de modo que cada clula sigue poseyendo esos 46 cromosomas.

Conviene recordar aqu que la importancia del cromosoma reside en su contenido, es decir, los genes que dentro de l residen. Porque son los genes los que van a dirigir el desarrollo y la vida entera de la clula en la que se albergan. Fuente: http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=category&id= 1023:quees&Itemid=117&layout=default

6- DIAGNSTICO PRENATAL: Consideraciones Previas En la actualidad es posible diagnosticar si el feto engendrado tiene sndrome de Down. Es lo que suele llamarse: diagnstico prenatal. Qu pedimos al diagnstico prenatal?

1. Fiabilidad y seguridad en el diagnstico. 2. Inocuidad de las tcnicas para el feto y para la madre. 3. Precocidad en la fase del embarazo. 4. Rapidez en los resultados. 5. Bajo costo y aplicabilidad al mayor nmero de madres embarazadas.

Este diagnstico exige actualmente obtener clulas del feto para comprobar si ellas poseen 3 cromosomas 21 en lugar de 2. La presencia de 3 cromosomas 21 (trisoma 21) es lo que caracteriza al sndrome de Down. Pero la obtencin de esas clulas conlleva un cierto riesgo para el feto y para la madre. Por eso, slo se recomienda realizar la obtencin de clulas (por amniocentesis o por biopsia corinica) cuando hay claros indicios de que el feto puede tener sndrome de Down. Estos indicios se obtienen por tcnicas que son inocuas para la madre y el feto: anlisis bioqumicos de la sangre y exploracin ecogrfica; se realizan en el primer y segundo trimestre del embarazo. Su descripcin detallada va en el captulo de esta seccin: Tcnicas de diagnstico. Fuente: http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=category&id= 58:diagnostico-prenatal-consideraciones-previas&Itemid=2018&layout=default

7- QU ES EL SNDROME DE DOWN? Bsicamente el sndrome de Down es una situacin o circunstancia que ocurre en la especie humana como consecuencia de una particular alteracin gentica. Esta alteracin gentica consiste en que las clulas del beb poseen en su ncleo un cromosoma de ms o cromosoma extra, es decir, 47 cromosomas en lugar de 46. Es evidente que esta definicin no da respuesta a algo que quiz es lo que ms se desea saber. Por qu ha ocurrido ese incremento cromosmico, y si es posible suprimirlo. De toda la documentacin que Down21 posee sobre el sndrome de Down, ninguna explica la razn ltima de la aparicin de esa alteracin cromosmica, de cuya existencia tenemos constancia desde 1.500 aos A.C. (Rogers y Coleman, 1994). Ciertamente, no es posible suprimirla en la actualidad. Lo que s podemos afirmar de manera taxativa es que no hay ninguna razn para culpabilizar al padre o a la madre por algo que hubieran hecho antes o durante el embarazo, como despus explicaremos. El

beb con sndrome de Down es un beb como otro cualquiera, fruto del amor de los padres, que puede mostrar ciertos problemas que somos capaces de afrontar cada vez mejor. Porque la investigacin sobre el sndrome de Down en el campo de la educacin y de la salud es tan intensa que vamos alcanzando mejoras sustanciales de una generacin a otra Fuente: http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=article&id=115 :ique-es-el-sindrome-de-down-&catid=76:conceptos-biologicos&Itemid=2040

Fuente: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/paediatrica/v03_n2/pdf/sindrome_down.pdf

8- DESARROLLO PSICOMOTOR Y COGNITIVO Desde una perspectiva general, los bebs con sndrome de Down se desarrollan y progresan de modo muy parecido a como lo hacen los dems nios en la mayora de las reas de desarrollo, aunque lo hacen a una velocidad ms lenta. Pero estudiado ms de cerca, su desarrollo avanza ms deprisa en unas reas que en otras, de forma que, con el paso del tiempo, se establece un perfil de puntos fuertes y dbiles en las principales reas del desarrollo. Por ejemplo, para la mayora de los bebs con sndrome de Down el desarrollo social es un punto fuerte y no se retrasan mucho en la sonrisa y la interaccin social, mientras que el progreso motor y el aprendizaje del lenguaje se retrasan ms y, a veces, mucho ms.

Fuente: Elaboracin propia a partir de: DSMIG 2000. Cunningham, 1988. Downs syndrome. An Introduction for Parents. Souvenir Press Ltd. Human Horizon Series.

9- TRASTORNOS ODONTOESTOMATOLGICOS Las personas con sndrome de Down presentan una baja incidencia de caries, siendo relativamente frecuentes la boca entreabierta por falta de tono muscular, el retraso de la erupcin dentaria, y cuadros como la gingivitis, periodontitis, bruxismo y maloclusin. La hipotona de los msculos orofaciales provoca una posicin de boca entreabierta, sin cierre labial, con eversin y desplazamiento anterior del labio inferior. El tamao del interior de la boca esta reducido longitudinal y transversalmente. Como consecuencia, el tamao de la lengua parece mayor (macroglosia). En ocasiones aparece una superficie de lengua no patolgica con grietas y surcos profundos (lengua fisurada o escrotal). El retraso en la erupcin dentaria es por causa gentica. Si en los nios, en general, la aparicin del primer diente de leche se da entre los 6-7 meses, en el sndrome de Down, lo es a los 14-18 meses. En la denticin permanente, si en general el primer molar sale a los 6 aos, en el sndrome de Down lo hace sobre los 8 aos. En caso de coexistencia de ambas denticiones, est indicada la extraccin del diente de leche para que el definitivo ocupe su lugar. La gingivitis se da con una frecuencia elevada en los nios con sndrome de Down de 3 a 9 aos, caracterizndose por unas encas inflamadas, edematizadas y de fcil sangrado. La causa fundamental est en la placa bacteriana provocada por una falta de higiene. Tambin influye la falta de cierre bucal y la resecacin de la mucosa gingival que se produce. Se suele asociar a queilitis. Al no tratarse correctamente, evoluciona a periodontitis, que se caracteriza por una retraccin gingival, movilidad dentaria y cada espontnea de los dientes. La enfermedad progresa por brotes dando el aspecto de enca normal en los perodos de latencia. El bruxismo o rechinar de dientes es un acto de oclusin dental inconsciente que aparece precozmente y decrece con los aos. Su frecuencia es elevada en los nios con sndrome de Down. Entre las causas predisponentes est la maloclusin y como desencadenantes la personalidad, el estrs, y las lesiones cerebrales, entre otras. El bruxismo diurno es de mayor intensidad que el nocturno, a diferencia de lo que ocurre en la poblacin general. Se caracteriza por la presencia de desgaste en los bordes de los dientes, sobre todo en la denticin temporal, ya que la capa de esmalte es ms voluminosa en la denticin permanente. La maloclusin dental en el sndrome de Down puede deberse a una anomala en el nmero, tamao o forma de los dientes. La denticin temporal normal es de 20 piezas y la definitiva de 32. El nmero puede estar disminuido sobre todo en la denticin permanente debido a una falta de germen dentario (agenesia) o a retencin en el desarrollo del mismo (anquilosis maxilar). El tamao de los dientes en sndrome de Down, en comparacin con los nios en general, es de mayor tamao en los dientes de leche (macrodoncia), y menor en la denticin permanente (microdoncia). Los dientes pueden aparecer con formas cnicas y como fusiones dentarias, sobre todo en la denticin temporal. Fuente: http://www.sindromedown.net/adjuntos/cPublicaciones/90L_downsalud.pdf Pagina 46

10- TRASTORNOS TIROIDEOS Las alteraciones de la funcin tiroidea se presentan frecuentemente a lo largo de la vida de las personas con sndrome de Down (1) y, si no son tratadas, comprometen seriamente su desarrollo y calidad de vida. Por ello es fundamental conocer los aspectos ms importantes del cribado (anlisis peridicos), diagnstico, clnica y tratamiento de estos procesos. El tiroides es una glndula situada en la parte anterior del cuello, responsable de la secrecin de las hormonas tiroideas: tiroxina o T4, y triyodotironina o T3 (Figura 1). Estas hormonas regulan aspectos importantes del crecimiento, el desarrollo y las funciones de las clulas y rganos de nuestro organismo a lo largo de toda la vida, incluidas las neuronas de nuestro cerebro.
Fig. 1. Sistemas de regulacin de la secrecin de la glndula tiroides: el hipotlamo influye sobre la secrecin de la hipfisis de forma positiva (hormona liberadora de tirotropina: TRH) o negativa (dopamina: DA, somatostatina: SOM). La hipfisis estimula la actividad del tiroides merced a la secrecin de tirotropina (TSH). A su vez, la glndula tiroides segrega la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Obsrvese la mutua influencia entre hipfisis y tiroides debido a que la cantidad de T4 y T3 influye negativamente sobre la secrecin de TSH, de modo que la disminucin de la actividad de la glndula tiroides incrementar la viceversa. secrecin de TSH, y

La secrecin de esta glndula est controlada por otra hormona, la hormona tirotropa o TSH, que es segregada por la glndula hipfisis, situada en la base del crneo, cuya funcin es promover y estimular la funcin y secrecin del tiroides. Este control toma la forma de una retroalimentacin negativa: cuando la secrecin de tiroides (hormonas T4 y T3) disminuye, se estimula compensatoriamente la secrecin de TSH; y viceversa, cuando la secrecin de T4 y T3 aumenta, la secrecin de TSH disminuye. Por este motivo, en los anlisis de sangre que normalmente se realizan para estudiar la funcin tiroidea, el aumento de TSH sugiere que la funcin del tiroides est disminuida. Cuando la funcin tiroidea est patolgicamente deprimida, aparece el hipotiroidismo y cuando la funcin tiroidea est patolgicamente incrementada, aparece el hipertiroidismo. Fuente: http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=article&id=397:introd uccion&catid=81:problemas-de-salud&Itemid=2058

11- FUNCIN DIGESTIVA Las personas con sndrome de Down pueden tener problemas con la alimentacin desde el nacimiento; es preciso tenerlo en cuenta para que en los programas de atencin temprana se cuide este aspecto, recurriendo, si es preciso, a profesionales especializados en nutricin. A lo largo de la vida pueden aparecer otros problemas que, aunque en la mayor parte de los casos son competencia del mdico de familia, pueden generar necesidad de consulta con el especialista en aparato digestivo. a) Malformaciones congnitas: La presencia de estenosis o atresias digestivas es ms frecuente (12%) en los recin nacidos con sndrome de Down. Su diagnstico debe evocarse ante la presencia de signos de obstruccin digestiva alta en los nios con trisoma 21. b) Trastornos en la funcin de la masticacin: La erupcin dental est frecuentemente retrasada, conduciendo a una adquisicin tarda del hbito masticatorio. De forma general, los nios con sndrome de Down presentan una hipoplasia del macizo facial que se asocia frecuentemente a una maloclusin dental (mala coincidencia entre los dientes superiores y los inferiores). c) Trastornos en la deglucin: A todo lo anterior se suma un retraso variable en la adquisicin del reflejo farngeo de la deglucin, que origina con frecuencia atragantamientos e, incluso, aspiracin de alimentos o lquidos. Con frecuencia, la hipertrofia adenoidea o amigdalar y la hipotona lingual dificultan ms el mecanismo deglutorio, pues obligan a los nios a mantener la respiracin bucal mientras ingieren alimentos. Por otro lado, los problemas de motilidad esofgica son ms frecuentes en las personas con sndrome de Down (adultos o nios) que en la poblacin general. d) Estreimiento: El estreimiento es un hallazgo frecuente en personas con sndrome de Down y se relaciona con el tipo de alimentacin y la hipotona muscular. En presencia de estreimiento pertinaz, se debe descartar la presencia de megacolon aganglinico no diagnosticado en la poca neonatal o de la primera infancia, pero tambin de otras enfermedades que generan malabsorcin intestinal y se asocian, ocasionalmente, a estreimiento, como intolerancia a protenas vacunas, celiaqua o alergia alimentaria. Sin embargo, la mayora de las veces se trata de un problema funcional, relacionado nicamente con la hipotona muscular abdominal, una motilidad intestinal disminuida y la escasez de fibra en la alimentacin. e) Celiaqua: Como otras enfermedades de carcter autoinmune, la celiaqua es ms frecuente en las personas con sndrome de Down que en la poblacin general. Aunque su incidencia es variable, se considera que esta enfermedad se debe descartar en todas las personas con trisoma 21, independientemente de la presencia de otros sntomas o signos de malabsorcin intestinal. Se considera suficiente la realizacin de dos determinaciones de anticuerpos de tipo IgA antiendomisio o antitransglutaminasa, a los 3-4 aos y a los 6-7. Fuente: http://www.sindromedown.net/adjuntos/cPublicaciones/90L_downsalud.pdf

12- ALTERACIONES DIGESTIVAS

Los nios con sndrome de Down tienen con relativa frecuencia (alrededor del 10 %) malformaciones y alteraciones en el aparato gastrointestinal superior e inferior que, en ocasiones, se manifiestan ms tardamente o pueden relegarse a un segundo lugar frente a problemas de tipo cardiovascular o respiratorios. Hay un alto grado de asociacin entre las anomalas congnitas del aparato digestivo y las cardacas, de modo que el 70 % de los nios con sndrome de Down que nacen con anomalas digestivas presentan tambin cardiopata congnita; no ocurre lo mismo al revs.

Otras alteraciones como el reflujo gastroesofgico, el estreimiento crnico, la enfermedad celaca y la enfermedad de Crohn suelen manifestarse ms tarde, entre los 2 y los 11 aos. LA ATRESIA DE ESFAGO es una anomala congnita muy poco frecuente que consiste en una estrechez o estenosis del esfago que impide el paso del alimento desde la boca al estmago. La tasa de aparicin oscila segn las estadsticas: desde 7 casos en un total de 2.421 recin nacidos con sndrome de Down (Fabia y Drolette, Pediatrics 45:60,1970), hasta 3 casos en un total de 184 (Rowe y Uchida, Am J Med 31:726,1961). Aproximadamente el 30% de los nios con sndrome de Down que nacen con atresia esofgica lo hacen de forma prematura. Para evitar que el nio sea prematuro es conveniente que la madre haga reposo relativo y siga los consejos del obstetra.

Existen varios tipos de atresia esofgica dependiendo de si hay o no fstula traqueoesofgica, que consiste en la comunicacin entre la porcin distal (inferior) del esfago y la trquea. El nio no puede deglutir la saliva ni el alimento, se atraganta y babea permanentemente. Es frecuente que durante el embarazo exista aumento del lquido amnitico (polihidramnios) que es muy evidente en el momento del parto. Este hallazgo debe hacer sospechar la existencia de una alteracin de esfago o de otra parte del

intestino. El diagnstico se hace introduciendo una sonda por la nariz y comprobando si pasa sin dificultad hasta el estmago.

(La FSTULA es una conexin entre el esfago y la trquea. Los sntomas que hacen sospechar su existencia son la tos y enrojecimiento facial coincidiendo con la toma de alimento, as como la aparicin de procesos respiratorios como neumonas de repeticin. El 30% de los nios portadores de esta anomala suelen tener otras malformaciones congnitas asociadas).

La ESTENOSIS DEL PLORO es una alteracin relativamente frecuente que se caracteriza por un estrechamiento de la luz del canal pilrico. El ploro comunica el estmago con el intestino delgado y cuando est estenosado el nio tiene vmitos proyectivos inmediatos a las tomas, pierde peso y puede llegar a deshidratarse cuando los vmitos son muy persistentes. Estas alteraciones aparecen a partir de la segunda o tercera semana de vida. Ante la sospecha clnica el diagnstico se realiza fcilmente por estudio radiolgico o ecogrfico. El tratamiento es siempre quirrgico con muy buen pronstico.

LA ATRESIA Y LA ESTENOSIS DEL DUODENO consisten, respectivamente, en la interrupcin total o parcial de la luz del duodeno por una membrana o diafragma. Este defecto est presente aproximadamente en 1 de cada 5.000 embarazos, pero es mucho ms frecuente en los recin nacidos con sndrome de Down: alrededor del 30% de los casos de atresia corresponden al sndrome de Down. Aunque no con total seguridad, se estima que la tasa de aparicin en los recin nacidos con sndrome de Down es del 5 al 8 %. Una causa frecuente de esta malformacin es la existencia de un pncreas anular, una malformacin que aparece como consecuencia de una incompleta rotacin y fusin del pncreas dorsal y ventral, que produce una obstruccin total o parcial del duodeno. La atresia debe sospecharse cuando existe aumento del lquido amnitico (polihidramnios). El diagnstico se realiza con estudio radiolgico o por ecografa. El primer sntoma por lo general es el vmito que suele aparecer en las primeras horas despus del nacimiento. El beb no defeca y se le va hinchando el abdomen. Esta anomala exige una inmediata actuacin quirrgica: se secciona el trozo atrsico o estrechado del duodeno, y se conectan los dos extremos. Los nios con sndrome de Down toleran esta operacin con igual resistencia que los dems nios. Los sntomas y consecuencias de la estenosis dependern del grado de estrechamiento del duodeno. Si es mucho, los sntomas se parecern a los de la atresia y aparecern pronto. Si es poco, puede resultar ms difcil el diagnstico pero los nios tendern a vomitar, a comer poco, a que se les hinche el vientre. Habrn de ser explorados cuidadosamente.

El tratamiento puede ser quirrgico dependiendo del grado de la estenosis.

LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG o megacolon aganglinico se caracteriza por la falta de los plexos y terminaciones nerviosas de algn segmento de la musculatura del intestino grueso. Como consecuencia de esta prdida de las estructuras nerviosas de la pared del colon, ste no se contrae ni se mueve adecuadamente (ondas peristlticas). Esta complicacin aparece en menos del 2% de los nios con sndrome de Down. El recin nacido que la padece suele tener un retraso en la expulsin del meconio, ms all de las 48 horas. Posteriormente aparece estreimiento, distensin abdominal y vmitos. Se diagnostica por una radiografa del colon con bario y por una biopsia de la mucosa del colon, que muestra la ausencia de plexos nerviosos en un segmento del colon. El tratamiento ha de ser quirrgico: se secciona el trozo de intestino afectado.

LA IMPERFORACIN DEL ANO es otra malformacin que aparece ms frecuentemente en el sndrome de Down. Se detecta durante la exploracin fsica del recin nacido y se manifiesta por la imposibilidad de expulsar meconio y heces. El diagnstico se hace en las primeras horas de vida. El tratamiento es quirrgico.

EL REFLUJO GASTROESOFGICO consiste en el paso del contenido del estmago al esfago y posteriormente a la garganta. Se produce por un fracaso o incompetencia del esfnter esofgico inferior, que se agrava si adems hay una dificultad de paso del contenido gstrico hacia el intestino delgado. Los nios que tienen esta alteracin son vomitadores crnicos. Cuando los vmitos son muy frecuentes se puede alterar la mucosa del esfago (esofagitis), causando dolor y sensacin de quemazn en la regin retroesternal. Puede haber anemia por pequeas prdidas de sangre y tambin prdida de peso. Si no se corrige, con el tiempo esta alteracin puede llegar a producir una estrechez de la luz del esfago y dificultar la deglucin. No es raro que estos nios tengan tos crnica, preferentemente cuando estn en la cama, y tambin procesos respiratorios y neumonas de repeticin debido a que el contenido gstrico que llega a la garganta pasa a la trquea y a los pulmones. A veces el reflujo gastroesofgico puede indicar la presencia de una cierta estenosis duodenal. El tratamiento depende de la intensidad y frecuencia del reflujo, y de las complicaciones que provoque. Generalmente se realiza un tratamiento farmacolgico a base de frmacos que aumentan el tono del esfago y mejoran el vaciamiento gstrico (frmacos procinticos) y frmacos que reducen la acidez del jugo gstrico para evitar la ulceracin (inhibidores de la bomba de protones, antihistamnicos H2).

EL ESTREIMIENTO CRNICO es una complicacin frecuente en el sndrome de Down, detectado en al menos el 30 % de esta poblacin, que se produce como consecuencia de

la hipotona muscular y los trastornos de la motilidad a lo largo de todos los segmentos del aparato digestivo. En efecto, es frecuente que bebs y nios pequeos con sndrome de Down hagan sus deposiciones con menos frecuencia que los dems nios de su misma edad. Es eso estreimiento? Decimos que un nio est estreido si sus defecaciones son poco frecuentes y las heces son duras y le cuesta eliminarlas. Y es que cuanto ms se retengan en el intestino grueso, ms tiempo dar para que se reabsorba el agua de las heces y stas sern ms duras y avanzaran con ms dificultad. Si las heces son blandas (normales) y fciles de eliminar, aunque se retrasen dos o tres das, no hablamos de estreimiento, aunque puede ocurrir entonces que el nio sienta ganas "de golpe" y le cueste retenerlas. Pero si son infrecuentes (menos de una vez cada dos das) y duras, hablamos de estreimiento.

Las causas de este estreimiento en el sndrome de Down son diversas: la hipotona muscular, la falta de ejercicio, la dieta poco adecuada (todo en papillita, sin restos), el no saber establecer un ritmo diario, el hipotiroidismo. Si no se trata el estreimiento, el peligro de que se endurezcan ms las heces aumenta, hasta el punto de que avanzan muy lentamente y el intestino grueso se va agrandando. Lo malo de la eliminacin de heces duras, aparte de lo costoso y molesto que resulta al nio el eliminarlas, es que pueden hacer una heridita (fisura) en el borde del ano, que es muy dolorosa al defecar, de modo que el dolor retrae an mas al nio para defecar, con lo que va haciendo ms hbito estreido.

Lo mejor para el tratamiento es : - establecer un buen hbito higinico: moverse, andar, ejercicio; - beber suficientes lquidos; - comer una dieta adecuada: fibra de cereales, verduras de todo tipo (lechuga, coliflor, etc.) con restos, cereales, fruta (pero no slo el zumo sino con su pulpa); - simultneamente es necesario fomentar en el nio mayor el hbito de defecar todos los das a la misma hora, vaciando completamente la ampolla rectal. En cualquier caso, detrs de este cuadro clnico en el sndrome de Down puede haber varios tipos de malformaciones, como segmentos aganglinicos del colon (Hirschsprung), divertculo de Meckel o de otra clase, estenosis del recto, atresia anal parcial o ano imperforado. El estreimiento persistente no debe nunca ser ignorado y menos en una persona con sndrome de Down.

La ENFERMEDAD CELIACA se presenta con mayor frecuencia (entre el 7% y 12%) en los nios con sndrome de Down ya que tienen una mayor predisposicin gentica para

padecer esta enfermedad. Esta frecuencia de aparicin de la enfermedad y la posibilidad de detectarla precozmente han promovido la recomendacin de que a todos los nios con sndrome de Down, hacia los 3 aos, se les determine en sangre los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa.

La enfermedad se caracteriza por una intolerancia permanente al gluten existente en la comida, que resulta txico para el intestino de estos pacientes. Debe sospecharse cuando el nio tiene diarrea crnica, con heces pastosas, voluminosas, brillantes y ftidas, no gana peso, tiene poco apetito, est irritable y tiene distensin abdominal. Cualquier desviacin en el crecimiento obliga a realizar un estudio para determinar la causa.

La ENFERMEDAD DE CROHN es una alteracin inflamatoria que afecta al aparato digestivo y tambin a otros rganos como las articulaciones y la piel. La presencia de diarrea crnica, escasa ganancia de peso, fiebre, prdida del apetito, retraso del crecimiento, aftas bucales, prurito anal o mamelones peri anales, deben hacer sospechar una enfermedad de Crohn. El diagnstico se basa en estudios radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. El tratamiento es sintomtico, utilizando frmacos antiinflamatorios e inmunodepresores.

En definitiva, los nios con sndrome de Down deben ser examinados cuidadosamente para descartar la existencia de patologas asociadas, para que si existen, sean diagnosticadas y tratadas lo ms precozmente posible.

Dr. Hctor Escobar (Jefe del Servicio de Pediatra del Hospital Ramn y Cajal, Madrid) Dra. Ana Tejerina (Mdico Pediatra, Centro de Salud Cazoa, Santander)

Fuente: http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=article&id=774 :alteraciones-digestivas-&catid=124:alimentacion&Itemid=2134

13- VALORACION ANTROPOMETRICA Y COMPOSICION CORPORAL CARATERIZADOS POR: Talla baja, con estatura promedio entre 1.45 y 1.50 m en la edad adulta. Crecimiento prematuro puberal precoz, que se inicia a los 9.5 aos en nias y a los 11 aos en nios. Sobrepeso y obesidad, muy frecuentes en la adolescencia y edad adulta. En la valoracin antropomtrica las mediciones mas utilizadas son:

Peso, Talla. Graficas de crecimiento Las grficas ms utilizadas son las de la fundacin catalana de sndrome de Down, quien considera ala poblacin estadounidense, aquellas fueron publicadas en 1978 y 1988. Estas graficas son usadas en nios con SD hasta los dos meses de vida, por lo que es muy difcil contar con informacin completa previo tiempo para determinar el estado de nutricin de un nio antes de esa edad. Las grficas comienzan desde el primer mes de vida y muestra los percentiles 5,10,25,50,75,90,95 en los distintos parmetros evaluados en nios y nias, como peso y longitud, peso y talla, permetro ceflico. La tabla de cronk, que es la mas utilizada, permite diagnosticar el estado de nutricion desde el mes de vida hasta los 18 aos de edad Fuente: Evaluacin del estado de nutricin en condiciones especiales; 194

14- ESTUDIO CLNICO En Chile, Pinheiro y su grupo publicaron, en 2003, un estudio en el que compararon la referencia estadounidense con la catalana, que tena como finalidad establecer la ms adecuada para la poblacin Chilena, aplicando el patrn de referencia del NCHS para observar la distribucin. En el cuadro se aprecia que segn NCHS, alrededor de 15% de los nios afectados presentan dficit nutricio, 85% se encontraron dentro de parmetros normales y 0.9% presentaron sobrepeso; a pesar de que una proporcin importante de nios Chilenos con sndrome de Down fueron obesos, se considera que esta referencia subestimo el estado de nutricin, al igual que la tabla de Cronk; en cambio, la tabla catalana diagnostico 17% de sobrepeso, dicho porcentaje parece ms representativo de la poblacin chilena.

Distribucin nutricia segn la relacin peso/edad, utilizando tres referencias antropomtricas

Referencia NCHS Cronck FCSD Dficit(%) 14,7 3,4 12,9 Normal(%) 84,5 94,8 69,8 Sobrepeso(%) 0,9 1,7 17,2

NCHS/Espaola x2:18.93; P<0,010; Kappa 0,31; P<0,05. NCHS/Estadounidense x2: 9.07; P<0,02; Kappa 0,28; P<0,05 Estadounidense/Espaola x2: 25,58; P<0,01; Kappa 0,13; P<0,05
Fuente: Whitt-Glover MC, ONeill KL, Stettler N. Physical activity patterns in children with and without Down syndrome. Pediatr rehabil, 2006;9(2)_158-164

Distribucin nutricia segn la relacin talla/edad, utilizando tres referencias antropomtricas

NCHS/Espaola x2:18.93; P<0,010; Kappa 0,31; P<0,05. NCHS/Estadounidense x2: 9.07; P<0,02; Kappa 0,28; P<0,05 Estadounidense/Espaola x2: 25,58; P<0,01; Kappa 0,13; P<0,05
Fuente: Whitt-Glover MC, ONeill KL, Stettler N. Physical activity patterns in children with and without Down syndrome. Pediatr rehabil, 2006;9(2)_158-164

Al aplicar el ndice Kappa se encontr que haba escasa correlacin entre las tres referencias, pero los resultados obtenidos con la referencia catalana se acercaban mucho mas a una curva gaussiana. El ndice talla/edad tuvo un comportamiento muy parecido al del ndice peso/ edad.

15Energa:

REQUERIMIENTO DIETTICO

Dada la baja estatura inherente al sndrome, se establece que para los nios entre 5 y12 aos los requerimientos energticos deben tener como base la altura o estatura, ms que el peso corporal. Protenas: Se debe de considerar para el clculo de requerimientos el gnero y edad con 1 a 1.5 gramos de protenas por kilogramos de peso. Vitaminas y nutrimentos inorgnicos: Slo si la ingestin diettica presenta restricciones se aconseja un multivitamnico con hierro. Lquidos: Se recomiendan lquidos extra en casos de constipacin o estreimiento.

16- ALIMENTACION EN LA INFANCIA DE NIOS CON SINDROME DOWN 4. Aporte de Caloras :

Nios de 5-12 aos Nias de 5-12 aos

14.3 Kcal. /cm. /da. 16.2 Kcal. /cm. /da

5. Distribucin de Macronutrientes : Carbohidratos Protenas Lpidos 50-58 % 12-15% 30-36

6. Distribucin de las caloras en el da: Desayuno Almuerzo Media Tarde Cena 25 % 30% 15% 30 %

17- ALIMENTACION EN ADOLESCENTES CON SINDROME DOWN

1. Energa: Nios de 11-14 aos Nias de 11-14 aos 55 Kcal. /cm. /da. 47 Kcal. /cm. /da 2500 Kcal/da. 2200 Kcal/da.

2. Distribucin de Macronutrientes : Carbohidratos Protenas Lpidos 45-50 % 15-20% 30-35

3. Distribucin de las caloras en el da: Desayuno Almuerzo Media Tarde Cena 25 % 30% 15% 30 %

CANTIDADES DE ALIMENTOS QUE CONSTITUYEN UNA RACIN NORMAL EN PREESCOLARES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES

18- ALIMENTACION 1. LACTANCIA MATERNA : La lactancia materna es la forma natural e ideal de alimentar a los hijos durante el primer ao de vida, aunque, como alimento exclusivo, no se considera suficiente a partir del sexto mes de vida. La lactancia materna va a aportar importantes ventajas: Mejor estado nutricional Mayor proteccin inmunolgica (lo que disminuye de forma muy importante los episodios infecciosos durante los primeros meses de vida); Menor riesgo de sensibilizacin alrgica; Menor morbilidad y mortalidad infantil; Prevencin de enfermedades posteriores, como la diabetes, la aterosclerosis, la obesidad y la hipertensin arterial. Adems, los movimientos de succin al pecho van a ayudar a fortalecer toda la musculatura facial, que suele ser hipotnica en los nios con sndrome de Down, y a mejorar la oclusin. Ello repercutir despus favorablemente en la masticacin y en desarrollo del habla. 1.1 RECOMENDACIONES PARA LAS MADRES DE CMO DEBE DE AMAMANTAR AL NIO: Es importante que la madre conozca las ventajas y sus tcnicas de la lactancia materna desde la gestacin para que pueda afrontar los primeros momentos con ms conocimiento, seguridad y confianza en s misma. Los principales puntos a tener en cuenta son: Mantener un ambiente tranquilo y agradable a la hora de mamar. Mantener una buena postura correcta, tanto el nio como la madre. Estimular la succin, el bebe debe de coger correctamente el pezn e introducir gran parte de la areola en su boca. Esto aumenta la eficacia de la succin. Se debe de dejar al beb que mame el tiempo suficiente hasta que vace el pecho y se separe espontneamente. Los nios con sndrome Down pueden tardar ms que otros nios debido a su hipotona y no se les debe retirar a los 10 minutos para pasarles al otro pecho, ya que la composicin de la leche vara del principio al final de la tetada. Darle de mamar frecuentemente, a demanda del nio, incluso si hace poco que acaba de darle de mamar. Los nios con sndrome de Down, debido a su hipotona, lloran y patalean menos y por lo tanto pueden reclamar el pecho de una forma menos intensa que otros nios. Por ello, se les debe de estimular con frecuencia, intentando ponerles al pecho los primeros das al menos unas 7 veces al da.

2. ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

A partir de los 6 meses de vida, tanto la leche materna como la proveniente de las frmulas adaptadas resultan insuficientes para mantener las necesidades calricas y nutricionales del nio. Por ello, a partir de los 6 meses se recomienda empezar a introducir la alimentacin complementaria.

La introduccin de los alimentos nuevos debe ser siempre lenta y progresiva, separando al menos 8 das la introduccin de cada alimento diferente. De esta forma, si aparece una intolerancia ser fcil saber a qu alimento es debida.

Los alimentos con gluten no se deben introducir antes de los 6 meses. Recordemos que la enfermedad celaca (intolerancia al gluten) es ms frecuente en los nios con sndrome de Down y que la introduccin precoz del gluten se asocia a formas ms graves de enfermedad celaca. Los alimentos que potencialmente pueden producir reacciones alrgicas (se denominan alergnicos), como son el pescado, huevo, fresa, kiwi, etc., se deben posponer, incluso hasta los 12 meses, en nios con antecedentes familiares de alergia.

DIFICULTADES EN LOS LACTANTES CON SNDROME DOWN Y FORMAS DE SOLUCIONARLA: Los principales problemas, si aparecen, estn en relacin con la masticacin y la deglucin. En algunos casos, los lactantes escupen los alimentos, tienen dificultades para llevar el alimento hacia la parte lateral de la boca para comenzar la masticacin, o tienen dificultades para beber lquidos de un vaso o incluso para deglutir el alimento. Estos problemas no deben hacer desistir en la introduccin de la alimentacin complementaria. Para resolver estos problemas se recomienda comenzar hacia los 6 meses con una alimentacin semislida. El alimento debe ser relativamente espeso pero sin que dificulte los movimientos de la lengua y debe darse con cuchara en pequeas cantidades en la parte central de la boca y slo cuando la lengua est dentro de la boca. La cuchara debe situarse en la zona media de la lengua, ejerciendo una ligera presin hacia abajo. Con frecuencia, si el nio no cierra la boca para deglutir el alimento, es necesario ayudarle inmovilizndole la mandbula, es decir, ayudndole con nuestra mano a mantener la boca cerrada despus de introducir el alimento, para que no pueda echarlo de nuevo hacia delante y mejoren los movimientos de la lengua y de los labios. Posteriormente, para facilitar el proceso de aprendizaje de la masticacin, hacia los 7-9 meses, debemos ir aumentando la consistencia de los alimentos pasndolos menos por la batidora. A continuacin, comenzar a ofrecer alimentos slidos pero que se deshagan fcilmente en la boca del nio. Esta fase suele coincidir con la aparicin de los primeros incisivos. El nio tiene que ir aprendiendo a morder y masticar. Despus de morder un trozo, el alimento debe llevarse hacia los lados de la boca para

iniciar la lateralizacin de la lengua y para ello en ocasiones necesita de la ayuda de la persona que le est dando de comer. Tambin en ocasiones debemos ayudarle a que mantenga la boca cerrada. En cuanto sea posible comenzaremos a favorecer la autonoma del nio. Inicialmente mediante el uso de los dedos para coger los alimentos, comenzando con el pan, galletas, trozos de fruta; y despus, ofrecindole una gran variedad de alimentos con diferentes sabores, olores, texturas y colores.

19- LA ENFERMEDAD CELIACA La enfermedad celaca, tambin llamada espre, intolerancia al gluten o enteropata por gluten, es una condicin gentica provocada por la sensibilidad creada frente al gluten que afecta aproximadamente al 5 % de los nios con sndrome Down. El gluten es un compuesto proteico constituido por las protenas gliadina y glutena, que se encuentra en muchos cereales (el trigo, la cebada, la avena y el centeno) pero no en otros (maz, arroz). Esa sensibilidad se manifiesta en las clulas que tapizan la pared del intestino. Cuando la persona tiene enfermedad celaca, la exposicin a la protena gluten provoca una reaccin inmunitaria en las clulas de las vellosidades intestinales. Aparecen linfocitos que se van acumulando en las vellosidades, hinchndolas hasta hacerles perder su configuracin y su flexibilidad. Poco a poco la superficie se aplana (figura 1, b y d), lo que les incapacita en mayor o menor grado para absorber los nutrientes del alimento. En ocasiones las vellosidades se aplastan del todo contra la pared del intestino, en un proceso de completa destruccin. Cuando esto ocurre muy poca energa o nutrientes van a ser absorbidos a partir de los alimentos. Este proceso a veces ocurre de forma muy rpida y otras veces va apareciendo lentamente. SNTOMAS Los sntomas de la enfermedad celaca se deben a la incapacidad del intestino para absorber los nutrientes, una vez digerido el alimento. Los ms corrientes son: La diarrea, que es frecuente. Los vmitos. La prdida de peso, sin causa aparente. El retraso en el aumento la talla, a pesar de que la ingesta calrica es la adecuada. Exceso de aire en el intestino. Dolores o molestias abdominales.

DIAGNSTICO: Anlisis de anticuerpo IgA antiendomisio (IMA). Test llamado antitransglutaminasa tisular (IgA-Ttg).

- Biopsia del intestino. CLASIFICACIN DE ALIMENTOS SEGN SU CONTENIDO EN GLUTEN:

Nutricin al natural, Enfermedad Celiaca. 24 de Julio del 2012 .Disponible en http://nutricionalnatural.wordpress.com

DIETA SIN GLUTEN: La dieta debe seguirse estrictamente durante toda la vida. Se eliminar de la dieta cualquier producto que lleve como ingrediente trigo, avena, cebada, centeno, o productos derivados: almidn, harina, panes, pastas alimenticias, etc. El celaco puede tomar todo tipo de alimentos que no contienen gluten en su origen: carnes, pescados, huevos, leche, cereales sin gluten (arroz y maz), legumbres, tubrculos, frutas, verduras, hortalizas, grasa comestible y azcar. La relacin de ingredientes que suele aparecer en el etiquetado de productos alimenticios, que contienen o pueden contener gluten son: Gluten, cereales, harina, almidones modificados (E-1404, E-1410, E-1412, E1413, E-1414, E-1420, E-1422, E1440, E-1442, E-1450), amilceos, fcula, fibra, espesantes, smola, protena, protena vegetal, hidrolizado de protena, protena vegetal, malta, extracto de malta, levadura, extracto de levadura, especias y aromas. Se debe de tomar en cuenta la precaucin de la manipulacin de alimentos en estabelecimientos de comidas. Se evitara frer alimentos sin gluten en aceites donde previamente se hayan frito productos de gluten.

20- CONCLUSIONES La cuestin final no es otra que el principio de normalizacin. Este debe ser entendido, no como que a los nios trismicos- 21 se les convierte en personas normales, sino que se les dan las mismas oportunidades que los normales tienen en su educacin y en su desenvolvimiento en general. A todo este queremos aadir que la familia juega un papel muy importante para una correcta educacin de estos nios, tanto dentro como fuera de la escuela u hogares.

La aplicacin de los programas de medicina preventiva, la educacin sanitaria para la instauracin de unos correctos hbitos alimenticios, el fomento de la actividad fsica y de un estilo de vida activo, son las principales estrategias que tenemos para disminuir la incidencia de obesidad en las personas con sndrome de Down.

21- RECOMENDACIONES: Proveer una variedad de alimentos de todos los grupos de la Pirmide Alimentaria (cereales, frutas, vegetales, carnes y sustitutos, leche y productos lcteos). En el caso de reflujo y condiciones gastrointestinales evite ofrecer alimentos ctricos (pia, limn, mandarina) o cidos (tomate) y algunas especies, como la pimienta. De esta forma se podr evitar el malestar gastrointestinal y la acidez. S e debe de limitar el consumo de grasas. Al preparar los alimentos del nio optar por las grasas de origen vegetal como el aceite oliva y canola. Evitar alimentos fritos o con alto contenido de grasa saturada y trans. Separar temporalmente de la dieta aquellos alimentos a los que el nio demuestre intolerancia. Promover una dieta balanceada y un estilo de vida activo en el nio para as disminuir los riesgos de obesidad, sobrepeso, presin alta y diabetes. En caso de estreimiento, promover la ingesta de agua y alimentos altos en fibra: cereales integrales, frutas y vegetales. Promover que el nio lleve a cabo actividad fsica (correr, caminar, ir al parque, jugar algn deporte, bailar , entre otros)

22- BIBLIOGRAFA Fundacin Iberoamericana Down 21, Canal down21.org. Espaa. Disponible en http://www.down21.org. Nutriologa Mdica, Casanueva E., Kaufer -Horwitz M., Prez-Lizaur Ana Bertha. Editorial Panamericana. Quertaro, Mxico 2008. Guas de Salud para personas con Sndrome de Down, Fundacin Sndrome de Down de Madrid. Madrid Espaa 2008. http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=category&id =1023:quees&Itemid=117&layout=default http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=article&id=1 15:ique-es-el-sindrome-de-down-&catid=76:conceptos-biologicos&Itemid=2040 http://www.nutricion.sochipe.cl/aporta.php/biblioteca/ver-solo/graficas-deevaluacion-antropometrica-en-sindrome-de-down/ http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/paediatrica/v03_n2/pdf/sindrome_down.pdf