O Transtorno de personalidade borderline e o Relacionamento teraputico.

Pmella Lemes B. Ferro

Luc Vandenberghe Pontifcia Universidade Catlica de Gois

Goinia, 2012

O transtorno de personalidade borderline e o relacionamento teraputico.

Pmella Lemes Barbosa Ferro

Pontifcia Universidade Catlica de Gois

Artigo apresentado ao Centro de Estudos, Pesquisa e Prtica Psicolgica do Departamento de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Gois como requisito parcial para a obteno do grau de Psiclogo. Campo de Estgio: CEPSI

Banca Examinadora:

Luc Marcel Adhemar Vandenberghe Presidente da Banca: Professor-Supervisor Arthur Vandre Professor Convidado Ana Carolina Aquino de Sousa Professora Convidada Data da Avaliao: Nota Final: _______________

Agradecimentos

Agradeo ao meu pai Azor Junior e minha me Cristina, que no mediram esforos para me apoiarem em todos os momentos, durante os cinco anos de curso. A todos os meus professores e colegas que contriburam de alguma forma para a minha formao. Aos clientes que me oportunizaram a experincia do ser terapeuta, o meu carinho e respeito. Ao professor e orientador, Luc Vandenberghe, que me acolheu com carinho e me ensinou os primeiros passos na direo da profissional que pretendo ser. Muito obrigada a todos!

Resumo A relao teraputica com clientes borderlines difcil. Identificar algumas caractersticas facilitadoras para o terapeuta no atendimento a clientes com transtorno de personalidade borderline foi o objetivo do presente estudo. Um estudo de caso apresentado com a cliente Julia 18 anos, solteira, classe baixa, ensino fundamental incompleto. O processo teraputico foi compreendido por 32 sesses, de 50 minutos cada. Os resultados apresentados mostram como o relacionamento com a terapeuta ajudou a desenvolver mais estabilidade interpessoal e emocional. Esta experincia mostra como o trabalho clnico focado no relacionamento terapeuta-cliente melhora problemas importantes do cotidiano da cliente.

Palavras-chave: Relao teraputica, Transtorno de personalidade borderline, FAP e analise funcional.

Transtorno de personalidade borderline: Relao terapeuta cliente Pamella Lemes B. Ferro Luc Vandenberghe Pontifcia Universidade Catlica de Gois
O termo borderline surgiu com estudos psicanalticos sobre indivduos que no podiam ser diagnosticados como neurticos ou psicticos. Em 1905, antes do surgimento do termo, o psiquiatra Alemo Kraepelin escrevia sobre estados limtrofes, que consistiam em o limite entre insanidade e o que era considerado condies normais. Ao mesmo tempo pacientes com o diagnostico de neurticos ou psicticos recebiam tratamento baseado nos estudos de Freud sobre a formao da personalidade. Freud acreditava que a personalidade do individuo era formada a partir dos seus mecanismos de defesas (Sousa e Vandenberghe, 2005). J para Skinner a construo da personalidade consiste no repertorio comportamental de cada um, com a interao da filognese, ontognese e da cultura, (Skinner, 2007). A criana vem ao mundo com algumas tendncias a caracterstica prestabelecidas, as quais so resultados da filognese, mas atravs das suas vivencias que constitui sua personalidade. Linehan (2010) descreve o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) como uma desregulao emocional onde os indivduos tem dificuldades em regular as emoes, tendo uma alta vulnerabilidade que caracterizada pela sensibilidade e por respostas muito intensas. Quando h uma alterao emocional a pessoa demora a voltar ao estado normal. A desregulao emocional relacionada com uma disposio biolgica no sentido de haver uma correlao entre os comportamentos inadequados e

anormalidades

no

metabolismo

da

serotonina.

os

comportamentos

autodestrutivos, como por exemplo: o exagero de lcool, o uso de drogas ou a automutilao, levam a liberao de endorfina, trazendo sensao de relaxamento. No entanto, a disposio biolgica no necessariamente hereditria sendo diferente em cada individuo. Cabe terapeuta identificar as variveis externas das quais o comportamento da cliente funo. Esta atividade chamada de analise funcional por Skinner (2007). Cliente e terapeuta examinam quais so as situaes em que o cliente funciona melhor, para que assim ele aprenda a identificar suas maneiras de responder s contingncias e se comportar de forma mais saudvel (Vandenberghe 2003). A famlia exerce uma influencia importante na formao do individuo por ser o primeiro espao que ele se insere. Um ambiente validante dentro de casa pode garantir ao indivduo a possibilidade de desenvolver habilidades para lidar com os eventos privados, facilitando as relaes interpessoais. Linehan (2010) apresenta o conceito de famlia ideal. Na famlia ideal as preferncias da criana so levadas em conta, as crenas e os pensamentos so tratados com extrema importncia e as emoes so consideradas como comunicaes. A evoluo do transtorno tem como fator principal o que descrito como ambiente invalidante. Um ambiente invalidante tem como caracterstica enfatizar o controle de expresses emocionais, principalmente aquelas negativas como experincias dolorosas que podem ser consideradas como falta de motivao, falta de disciplina ou at mesmo ausncia de atitude positiva. O ambiente invalidante no da ateno demanda que a criana pode apresentar ao

ambiente, descriminando-a e usando de punio para controlar o comportamento (Linehan, 2010). O atendimento a indivduos diagnosticados com TPB possui algumas peculiaridades, levando em considerao que os padres relacionais deles podem ser pouco adaptativos. Sousa e Vandenberghe (2004) colocam alguns

impactos dos padres borderlines sobre as relaes interpessoais. As pessoas que convivem com esses indivduos se sentem manipuladas, controladas, apresentam dificuldades em colocar o que esto sentido e pensando por medo da reao do outro, no planejam compromissos sociais e tem medo de pedir algo do relacionamento por sempre serem interpretados como exigentes demais. Os impactos citados podem ocorrer na relao cliente- terapeuta. Est relao considerada como uma relao interpessoal em que os problemas tpicos do cliente podem se manifestar. Beck, Freeman e Davis (2005) apresentaram que as primeiras abordagens de terapia cognitivo-comportamental para o tratamento de TPB focavam somente nos comportamentos problemticos sem tratar o transtorno em sua totalidade. O que acontece na vida real do paciente acontece no consultrio. Assim para que haja sucesso na terapia necessria pacincia, disciplina e muita dedicao. A

terapia Comportamental dialtica (TCD) apresenta o ponto de vista de que as mudanas no comportamento da cliente devem ser por meio de um dialogo na relao teraputica, tornando essa relao intima (Linehan, 2010). Se tratando de Transtorno de personalidade borderline, Sousa e

Vandenberghe (2007) colocam a Psicoterapia Analtico Funcional (FAP) como elemento importante, pois organiza o que acontece entre o terapeuta e o cliente.

As trocas verbais que ocorre na terapia podem evocar comportamentos que so problemas nas relaes externas do cliente. Repetem-se na relao teraputica os comportamentos que costumam estar relacionados aos problemas que levam o cliente a buscar ajuda. Por isso, se torna imprescindvel transformar os problemas no relacionamento em uma aprendizagem para o cliente. A superviso essencial para o desenvolvimento de habilidades teraputicas. O primeiro objetivo da superviso FAP aumentar o conhecimento dos supervisionandos, Estes devem aprender a desenvolver uma formulao de caso para entender que comportamentos dos clientes podem ser CRB1s (problemas que ocorrem em sesso) e CRB2s (progressos que ocorrem em sesso). O terapeuta deve tambm evocar e reforar naturalmente CRB2s e conduzir uma analise funcional dos T1s (comportamentos problema do terapeuta) e T2s (comportamentos alvos do terapeuta ) que possam vir a ocorrer durante o processo teraputico e as supervises. O segundo objetivo aumentar o conhecimento emocional do terapeuta, facilitando a percepo e fortalecimento dos CRBs. O objetivo chave no treinamento FAP desenvolver flexibilidade, para que os terapeutas possam observar o impacto que suas prprias repostas tm nos clientes, possibilitando um melhor desenvolvimento de seu estilo de trabalho e estratgias (Tsai, M., Kohlenberg, J.R., Kanter, W.J., Darrow, M.S., Follette, C.W., & Callaghan, W.G., 2011). A pratica clinica com os pacientes borderline difcil, pois so clientes que despertam desconforto nos terapeutas. Os profissionais no so reforados positivamente pelo seu esforo e empenho, e muitas vezes so punidos. Os

clientes apresentam comportamentos hostis e so crticos (Lutufo,2001). atravs da analise da relao entre o comportamento do individuo e o ambiente na relao clinica que o terapeuta aproveita para modificar as contingncias. As contingncias so modificadas de forma espontnea na interao com a pessoa do terapeuta. (Vandenberghe, 2005). importante que o terapeuta tenha como meta reduzir os comportamentos da cliente que interfiram no sucesso do processo teraputico para assim aumentar os comportamentos que promovam o estabelecimento do vinculo, e o comprometimento com a frequncia e assiduidade. Linehan (2010) diferencia

dois tipos de pacientes. Existem os clientes considerados borboletas, que so aqueles com grandes dificuldades para se dedicarem a terapia, com frequncias episdicas, apresentando perigo de abandono, por no terem como prioridade a terapia. Por outro lado h aqueles que so considerados apegados. Esses clientes geralmente estabelecem uma relao intensa com o terapeuta, quase nunca faltam s sesses e se faltam sempre pedem que sejam remarcadas. O objetivo deste trabalho investigar como se d esta relao teraputica e apontar algumas caractersticas encontradas pela terapeuta para facilitar o atendimento a pacientes com TPB.

Mtodo

Participante Uma jovem adulta, filha do meio de uma prole de trs, mora com a me, dois irmos e o filho de trs anos. Cresceu em um bairro com alto grau de criminalidade em uma cidade do interior de Gois. Procedimento A cliente estava em atendimento com outra terapeuta (figura 1), o semestre anterior ao inicio da coleta de dados. Os dados foram coletados durante atendimento psicolgico dois semestres seguintes (figura 2 e 3), sendo uma sesso por semana. As observaes clinicas foram discutidas semanalmente entre terapeuta e supervisor. Foram selecionados alguns momentos do processo teraputico que ilustram os traos do transtorno de personalidade borderline e apontam o papel do terapeuta e do cliente no processo teraputico. Ser discutido a partir desse material o progresso da cliente com a terapia. Materiais e Ambiente O atendimento teraputico aconteceu em um consultrio padro do Centro de Estudos, Pesquisas e Prticas Psicolgicas CEPSI, da Pontifcia Universidade Catlica de Gois PUC-GO. O consultrio era composto por: um armrio, duas poltronas, mesa de centro redonda e pequena, trs cadeiras, uma mesa, uma janela (com iluminao adequada), tapete e relgio de parede. Foram utilizados materiais como: folhas de papel A4, canetas, lapiseiras, borracha, alm de formulrios-padro do CEPSI, para o registro de frequncia e evoluo das sesses e o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Julia (nome fictcio) tem 18 anos, reside com a me Cida (nome fictcio) 38 anos, irmo 21 anos, Irma 11 anos e o filho de 3 anos. Cida alcoolista e sempre teve muitos parceiros, no se importando em ter relaes sexuais na frente dos filhos. A me de Julia foi violentada pelo irmo quando adolescente, assim como ela quando tinha 13 anos e a Irma mais nova, quando tinha apenas 9 anos. Julia teve seu primeiro parceiro aos 12 anos, aonde engravidou e teve uma filha da qual ela no sabe do paradeiro. Aos 14 anos a cliente entrou para torcida organizada, participou de muitas brigas e esteve presente em muitos confrontos com a policia. Aos 17 anos ela teve seu segundo filho em meio a muitas brigas e trminos com o seu parceiro atual. Aos 17 anos se envolveu com cocana, aonde se prostituia para sustentar o vicio. A cliente buscou a terapia com a queixa de ter dificuldades no relacionamento com o namorado e com a famlia. Dizia estar sempre chorando e como fuga de seus problemas fazia uso da cocana. Ocorrem comportamentos problemas (CRB1) no relacionamento com a terapeuta. Estes so comportamentos causadores dos problemas no cotidiano da cliente e que ela emitiu tambm durante as sesses. Ela foi manipulativa, mentiu algumas vezes e escondeu o uso das drogas. No inicio Julia relatava os problemas sem desenvolver um dialogo com a terapeuta, assim limitou as possibilidades de atuao da mesma. Em certos momentos tais comportamentos eram colocados em discusso e a cliente sempre os justificava. A esquiva da reciprocidade no relacionamento, e as mentiras e manipulaes foram mantidas pelo ambiente catico em que Julia vive. Estes comportamentos ajudaram a lidar com relaes de amizade potencialmente prejudiciais.

Tabela 1: Problemas da vida diria (O1). Critrios diagnostico do transtorno de acordo com o DSM-IV. 1. Esforo frentico para evitar o abandono real ou imaginrio. Comportamentos problema da cliente.

1. Agresses fsicas, ameaas e chantagens contra o namorado na tentativa de evitar o termino do namoro. 2. Em alguns momentos demonstra amar a me e o namorado e em outros momentos sente dio.

2. Um padro de relacionamento instvel e intenso, caracterizado pela alternncia entre extremos de idealizao e desvalorizao. 3. Perturbao da identidade, instabilidade acentuada e resistncia da autoimagem ou do sentimento do self. 4. Impulsividade em duas reas potencialmente prejudiciais prpria pessoa. 5. Recorrncia de comportamento, gestos ou ameaas suicidas ou de comportamento auto mutilantes. 6. Instabilidade afetiva devido a uma reatividade de humor.

3. Impermanencia de emprego e mudanas sbitas de amizade. 4. Abuso de substancias, gastos e sexo impulsivo.

5. Tentativa de suicdio atravs de medicamentos e ameaas suicida.

6. Brigas constantes com o namorado, instabilidade emocional, profissional e abandono da escola. Relata sentir-se muito feliz e ao mesmo tempo diz que a vida horrvel. 7. Sentimento de solido, de ningum confiar nela. 8. Agresses fsicas, quebra de objetos e impacincia com o filho. 9. Pensamentos de que ningum gosta dela.

7. Sentimento crnico de vazio.

8. Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva. 9. Ideao paranoide transitria e relacionada ao estresse ou sintomas dissociativos. (para este critrio Julia esta abaixo do linear clinico).

A terapeuta detectou vrios recursos pessoais que a cliente possui e que podero ser usadas na terapia para ajuda-la a superar seus problemas. Julia possui boas habilidades de adaptao, coragem para enfrentar os problemas e auto percepo.

Durante os primeiros trs meses a cliente e a terapeuta construram gradativamente uma relao de confiana. Ela foi sincera ao falar sobre o uso das drogas e o que esperava da terapeuta, passou a realizar as tarefas de casa combinadas com a terapeuta e a questiona-la quando no concordava com suas falas, aumentando assim a reciprocidade no relacionamento (CRB2). Coerente com a terapia comportamental dialtica trabalhou-se diferentes aspectos em paralelo. Foi realizada com a cliente a identificao e analise de seus valores. Foram revisadas as suas tcnicas de autocontrole, treino de habilidades de escutar e dialogar, planejamento de resoluo de problemas concretos, modificao de ambiente social e trabalho e algumas tcnicas para aprender lidar com emoes (Cartas no enviadas, curtograma e o dirio). Alguns momentos eram difceis para a terapeuta. Sentimento de desconfiana e frustrao eram recorrentes devido s mentiras, manipulaes e recadas com o uso das drogas durante o processo teraputico. Foi necessrio construir confiana na relao. Era preciso adaptar as mudanas de horrios para ajudar a cliente, mostrando a disposio da terapeuta em aceita-la e de oferecer a oportunidade para mostrar para Julia aprender a negociar as suas necessidades de maneira adaptativa. O dialogo abaixo ilustra o momento em que a cliente e a terapeuta estabelecem os objetivos para a terapia. Sesso III TERAPEUTA: uma vida pesada a que voc leva. Voc deve ser muito forte mesmo para enfrentar tudo isso, mas buscou ajuda e esta aqui hoje. Quais so seus objetivos? CLIENTE: Acho que o principal parar com a cocana e parar de brigar com meu namorado nos tapas. Eu sei que errado.

TERAPEUTA: Se voc sabe que errado porque bate nele? CLIENTE: Porque ele um safado, vive de papo com as exs dele, se eu pegar alguma coisa parto pra cima mesmo . TERAPEUTA: Mais voc acabou de me dizer que sabe que bater errado, no tem outra forma de resolver seus problemas? CLIENTE: Ele no confia em mim, no adianta falar com ele. TERAPEUTA: E voc deu motivo para ele no confiar em voc? CLIENTE: (Sorrisos) Dei. Mais eu to querendo mudar e ele no acredita, ai fica difcil. TERAPEUTA: Eu confio em voc e sei que quer muito mudar. A terapeuta percebeu a tentativa da cliente em manipula-la dando razoes para seus comportamentos agressivos, porem no deixou de validar o compromisso de mudana. Sesso XI Nesta sesso fica claro o desenvolvimento do respeito e confiana estabelecidos na relao teraputica. CLIENTE: Minha me recaiu sbado e bebeu demais. TERAPEUTA: E o que voc sentiu quando viu ela to ruim? CLIENTE: Foi horrvel porque j fazia muito tempo que ela no bebia assim. TERAPEUTA: Deve ser muito ruim mesmo ver uma pessoa que estava bem tento recadas. CLIENTE: Ai, to morrendo de vergonha. (Sorrisos) Usei a cocana noite toda, meu nariz ta todo ferido e por isso que eu to com tanto sono hoje. TERAPEUTA: E porque voc estava com tanta vergonha de me contar que voc tambm recaiu com as drogas? CLIENTE: Porque eu te falei que no ia mais usar e j tava um ms sem usar.

TERAPEUTA: Ento, eu confiei que voc no usaria e voc usou? CLIENTE: Foi. Eu sei que assim fica difcil confiar em mim, ma s no vou mais mexer com isso. Sesso XXVIII A cliente chegou bem abatida pelo fim do relacionamento com o namorado e a briga que teve com a me, mas conseguiu enfrentar seus problemas sem se apoiar na cocana e sem partir para agresso. Ressaltou a importncia em estar conquistando a confiana das pessoas novamente. TERAPEUTA: Como foi o final de semana? CLIENTE: Pssimo, meu namorado descobriu tudo que eu fazia e terminou comigo e minha me levou aquele namorado dela l pra casa e agente acabou brigando porque eu falei que no aceitaria ele ficar l em casa com a minha Irma l. TERAPEUTA: E o que voc fez para resolver todos esses problemas? CLIENTE: Falei com a minha me que no aceitava e ela foi beber na rua com ele. E com meu namorado, eu no posso fazer nada j que ele t certo. Agora que vai ser difcil ele confiar em mim de novo, mas no vou insistir. Ele me pediu um tempo. TERAPEUTA: Com tudo isso que aconteceu te deu vontade de usar a cocana? CLIENTE: Eu ate pensei, mas to trabalhando demais e no tenho tempo e nem quero mais isso pra minha vida. TERAPEUTA: Que bom que voc pensa assim Julia, j faz quanto tempo que voc esta sem usar cocana? CLIENTE: Foi aquela quinta-feira antes do natal que eu vim aqui, j deve fazer uns trs meses quase.

TERAPEUTA: J faz bastante tempo. Desde que comeamos voc no tinha ficado tanto tempo sem usar. O que voc pensa disso? CLIENTE: Que eu sou uma guerreira, uma vencedora. Na sesso XXX No trecho da sesso a seguir, Julia tenta manipular a terapeuta mentindo, mas acaba optando por confiar nela contando a verdade. Conquistar a confiana de algum muito importante para a cliente, para no se encontrar sozinha no ambiente catico dela. CLIENTE: Sai para o frevo e aprontei todas. Cansei. Vou sair do emprego, vou morar com um rolinho novo e vou largar meu filho com a av dele. TERAPEUTA: Aconteceu tudo isso em um final de semana? CLIENTE: Foi. TERAPEUTA: Ento me conta tudo o que aconteceu novamente, aos poucos. CLIENTE: (risos) No consigo mentir para voc. TERAPEUTA: Como assim no consegue mentir para mim? CLIENTE: No aconteceu nada disso. Eu to quase voltando com meu amor (risos). TERAPEUTA: Porque voc queria mentir para mim? CLIENTE: Para te deixar preocupada comigo. (Risos), voc tinha que ver a sua cara. TERAPEUTA: Ento voc gosta de me deixar preocupada com voc? CLIENTE: No Pmella, eu tava s brincando. TERAPEUTA: Voc tem razo, eu realmente fiquei muito preocupada com voc e no gostei de voc ter mentido para mim. Vamos combinar que voc no far mais isso? CLIENTE: (Risos) Ta bom. Ah, tenho uma novidade para te contar.

TERAPEUTA: Qual a novidade? CLIENTE: Minha chefe ta confiando em mim e vai me transferir para outra lanchonete e eu vou cuidar sozinha. TERAPEUTA: Que noticia boa. Como voc est se sentindo com essa noticia? CLIENTE: Muito feliz, bom algum confiar em mim, alem de voc. Sesso XXXI Um CRB2 emerge: a cliente expressa bem seus sentimentos para terapeuta demonstrando confiana e o medo que sente em finalizar o processo teraputico. TERAPEUTA: Como voc est se sentindo com a droga estando presente dentro da sua casa novamente? CLIENTE: Eu to tima, tem mal que vem para bem. Eu to vendo como meu irmo fica e o tanto que minha me sofre no me d vontade nenhuma de usar. TERAPEUTA: Fico feliz de ver que voc se sente assim. CLIENTE: , e voc sabe que voc tem um dedinho nisso? Um dedinho no a mo inteira. TERAPEUTA: Conseguimos juntas Julia. Foi voc quem procurou ajuda e se esforou para alcanar seus objetivos. CLIENTE: Eu estava at falando com a minha me que ia comear a inventar umas histrias para voc. To com medo de voc me dar alta. TERAPEUTA: Ainda no est na hora de te dar alta, mais eu quero sim um dia ter que te dar alta. CLIENTE: e eu sei que voc t formando, como que vai ser? voc vai me abandonar?. Os trechos acima foram retirados das sesses realizadas no perodo das fases 2 e 3 do processo teraputico (veja figura 1). A cliente teve um timo comprometimento com as sesses, com poucas faltas e as faltas sempre

avisadas com antecedncia. Na terapia em que a cliente esteve anteriormente (fase 1) ela apresentou muitas faltas e as faltas nunca eram justificadas o que possivelmente dificultou o vinculo para uma boa relao teraputica. Na figura 1 o grfico apresenta os atendimentos de Julia, divido em trs semestres. O primeiro semestre (fase 1) com a terapeuta anterior, continuando nos dois semestres seguintes (fase 2 e 3) com a terapeuta atual. O comprometimento de Julia possibilitou a construo gradativa de um vinculo no processo teraputico, que foi reforado naturalmente ao longo do processo. Os dados esto ilustrados na figura 1, a seguir:

25

20 Total Comparecimento 10 Faltas justificadas Faltas no justificadas

15

0 Fase 1 Fase 2 Fase 3

Fig. 1: Comprometimento da cliente com o comparecimento na terapia. Julia compareceu assiduamente as sesses com a terapeuta atual (fases 2 e 3) o que possibilitou o desenvolvimento de uma relao mutua de confiana e respeito. A assiduidade de Julia, mostra esforo e dedicao ao tratamento e tambm considerado como uma nova habilidade aprendida por Julia que

possibilitou melhoras clinica, resolvendo os problemas de relacionamento instvel, os sentimentos de solido e o abandono de atividades no seu cotidiano.

Discusso

Atender um cliente com Transtorno de Personalidade Borderline uma atividade que tem um nvel de exigncia alto. Fenmenos como conceito do self, autoatribuies, percepes de controle, aprendizagem de tarefas e

desempenho, padres de autogratificao e retardo de gratificao so afetados pelos estados emocionas, interferindo no sucesso da terapia (Linehan, 2009). Durante o processo teraputico as sesses eram sempre planejadas com antecedncia e discutidas em superviso. Preparar as sesses no descartou a possibilidade de encontrar algumas dificuldades no processo. O foco da resoluo do problema deve abordar todos os comportamentos problemticos dentro e fora das sesses. necessrio que a terapeuta faa analise funcional dos problemas e formule hipteses sobre as possveis variveis que mantm o problema para que assim seja possvel gerar mudanas. As facilidades encontradas foram devido a um tratamento bem objetivo e planejado de acordo com as orientaes da FAP. Os momentos iniciais foram fundamentais, e compreender melhor o transtorno possibilitou uma aceitao da cliente por parte da terapeuta. Uma das ferramentas da FAP o que chamamos de Mindfulness. Estar mindful terapeuticamente estar em uma posio no julgadora, no se esquivar dos Sds (estmulos discriminativos) aversivos e ter a ateno voltada no aqui e agora. Durante as sesses, a terapeuta se colocou em um estado mindful para poder compreender melhor o funcionamento da vida da cliente sem julgamento de valores, ajudando a cliente a permanecer na presena de sentimentos, situaes e pensamentos negativos. A cliente era sempre encorajada e seus

comportamentos

alvos

reforados

em

suas

auto-observaes

para

ser

generalizado em sua vida diria. Compreender os comportamentos da cliente sem julga- l tornou a relao teraputica intima. Intimidade diz respeito ao compartilhamento de sentimento, quando as pessoas se abrem demonstrando o que sentem e o que pensam, dividindo alem do carinho suas experincias, demonstrando seus medos, inseguranas, defeitos e vivenciando sentimentos positivos de amor, esperana e alegria (Braga e Vandenberghe, 2006). O compromisso de Julia com a terapia e com a terapeuta se mostra no aumento gradual do comparecimento as sesses e no fato que quando era necessrio faltar avisava com antecedncia. Tais comportamentos tornaram possvel a terapeuta ajudar Julia em seus objetivos. Desenvolver este comportamento em outros relacionamentos gerou mudanas importantes na vida da Julia. Por exemplo: conquistou um cargo de trabalho de confiana, conseguiu a confiana da me, que a cedeu mais liberdade e responsabilidade nos cuidados com o filho. imprescindvel o uso da analise funcional para entender com clareza os comportamentos no cotidiano da cliente. Com a analise funcional a terapeuta identifica quais so os comportamentos clinicamente relevantes, os problemas da vida diria da cliente e os objetivos para terapia. Com a sesso bem planejada a terapeuta reduz o nvel de estresse por estar preparada e organizada favorecendo a um bom resultado ao cliente. O problema das tarefas de casa no realizadas ocorre com frequncia com outros clientes borderlines. De acordo com Linehan (2010), as tarefas de casa estimula o cliente suavemente a analisar seus prprios comportamentos, valida

suas dificuldades e combate a tendncia de julgamentos negativos, ajudando a desenvolver estratgias para a vida diria. A terapeuta conseguiu lidar bem com a frustrao do no comprometimento da cliente com as tarefas de casa. Ela expressava seus sentimentos e reforava a importncia da tarefa, algumas vezes foi necessrio utilizar as sesses para realizar as tarefas. A cliente ligava varias vezes para mudar de horrio sempre justificando as mudanas e deixando claro para terapeuta que precisava de atendimento e que era necessrio que elas entrassem em um acordo de horrio. Apesar da dificuldade, a terapeuta optou por atender sempre a demanda da cliente entendendo as inmeras ligaes como uma varivel positiva para a melhora da cliente. Linehan (2010) define uma hierarquia de metas primarias para ligaes telefnicas. Telefonemas para a terapeuta podem reduzir comportamentos de crise suicida, promover generalizao de habilidades comportamentais e reduzir a sensao de conflito, alienao e distancia em relao ao terapeuta. A terapeuta deve estar preparada para oscilaes e surpresas na terapia, clientes com TPB muitas vezes se encontram em estados de crise, diminudo a capacidade de utilizar habilidades comportamentais que foram aprendidas. No estado de crise a paciente apresenta instabilidade emocional limitando assim sua capacidade em se concentrar em qualquer outra coisa a no ser na crise atual. Julia apresentou diversas crises no perodo do processo teraputico, foram varias recadas com o uso das drogas e descontrole emocional. A terapeuta se apoiou em algumas estratgias para responder as crises da cliente. Linehan (2010) sustenta a ideia de que no estado de crise da cliente a terapeuta deve prestar ateno ao afeto ao invs do contedo, analisando o

problema no agora, abordar o ocorrido desde o ultimo contato, identificar fatos que desencadearam as emoes, concentrar-se em solucionar o problema, dar conselhos e fazer sugestes, prever as consequncias futuras, esclarecer e reforar respostas adaptativas e prever recorrncia das respostas de crise. Situaes de crise no necessariamente invalidam o trabalho j realizado, melhoras parciais que influenciam o bem-estar da cliente devem ser valorizadas. O processo teraputico com a cliente no foi finalizado, mas ate o fechamento deste estudo, esses foram os resultados. O atendimento possibilitou o crescimento dos dois lados, terapeuta e cliente, e mostrou que esse o caminho certo para terapeutas que pretendem trabalhar com clientes com transtorno de personalidade borderline.

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