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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra
Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws
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REPORTE DE UN CASO CLNICO DE MORDIDA ABIERTA FALSA Od. lvarez Tatiana, Od. Gutirrez Hilda, Od. Mejas Marian, Od. Sakkal Antonieta Para efectos de referencia bibliogrfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera: lvarez T., Gutirrez H., Mejas M., Sakkal A. "REPORTE DE UN CASO CLNICO DE MORDIDA ABIERTA FALSA". Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica marzo 2011. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,//
RESUMEN En este articulo presentamos el reporte de caso de un paciente de 8 aos de edad con mordida abierta anterior por el hbito de succin digital. La succin es una funcin que est codificada genticamente para alimentar al beb durante los primeros meses de vida, pero debe extinguirse progresivamente en la medida que el nio adquiere nuevas habilidades para alimentarse, si esta funcin permanece en el tiempo se convierte en un hbito y es donde se debe intervenir a fin de evitar que sta tendencia a mordida abierta en el desarrollo se mantenga durante la adolescencia y luego el problema sea esqueltico, por lo que es fundamental que el nio sea tratado en plena etapa de crecimiento y desarrollo. En el presente caso como tratamiento de ortopedia funcional se indica el uso del Trainer T4K para corregir el hbito conjuntamente con terapia miofuncional para mejorar el sellado labial. Palabras Claves: Mordida Abierta, Hbito Succin Digital. ABSTRACT In this article we presented/displayed the report of case of a patient of 8 years of age with previous open bite by the habit of digital suction. The suction is a function that is codified genetically to feed the baby during the first months of life, but must be extinguished progressively in the measurement that the boy acquires new abilities to feed itself, if this function remains in the time it turns into habit and it is where it is due to take part in order to avoid that this tendency to open bite in the development stays during the adolescence and soon the problem is skeletal, reason why is fundamental that the boy is in the heat of dealed with stage growth and development. In the present case as treatment of functional orthopedics I indicate the use of Trainer T4K jointly with miofunctional therapy to improve the labial seal. Key words: open bite, habit digital suction.
INTRODUCCION La mordida abierta anterior puede ser definida como una maloclusin sin contacto dentario anterior, un overbite negativo, mientras que los dientes posteriores se encuentran en oclusin cntrica. El concepto tambin vara entre las diferentes escuelas: disminucin del grado de sobremordida, apertura clara entre los incisivos, falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores, que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores. De igual manera durante el curso normal de erupcin, se espera que los dientes y su hueso alveolar de soporte se desarrollen hasta que los antagonistas oclusales se encuentren, pero ante cualquier interferencia en dicho curso puede resultar una mordida abierta. El diagnstico y tratamiento de las mordidas abiertas ha sido y es uno de los temas ms controversiales en el campo de la ortodoncia. A pesar de los mltiples estudios e investigaciones hay un clima de desconfianza hacia la interpretacin de los agentes causales, la importancia de las medidas diagnsticas
FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2011/art3.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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y, la efectividad y estabilidad de la correccin. Hoffmann expresaba las dudas que plantean las mordidas abiertas y urga a determinar si los ortodoncistas son o no capaces de tratarlas con cierta garanta de xito y que la correccin sea estable. El minucioso estudio de los factores etiolgicos que nos permitan llegar a un diagnstico correcto es primordial para conseguir una solucin teraputica adecuada. (1) El ortodoncista cuenta con una serie de registros e instrumentos diagnsticos (fotografas intrabucales, extrabucales, radiografas periapicales, ceflica lateral, posteroanterior, estudios cefalomtricos, modelos, etc.) que lo orientan en la identificacin de estas alteraciones morfolgicas que presentan los pacientes con mordida abierta. Como parte de este trabajo se har la presentacin de un caso clnico, estudiado en el Diplomado de ortodoncia interceptiva dictado en la Universidad Central de Venezuela durante el periodo Mayo 2010Enero 2011, el cual se trata de un paciente masculino de 8 aos de edad, que acude a consulta presentando mordida abierta anterior por hbito de succin digital. En el curso se le realizaron los estudios correspondientes y pertinentes al paciente para determinar el tipo de ortopedia funcional a colocar y se mostrar la evolucin y el avance mediante fotografas. MORDIDAS ABIERTAS La definicin de mordida abierta varia tambin segn los distintos autores. Desde la mitad del pasado siglo, en que fue descrita por Carabelli, conocemos como mordida abierta la maloclusin en que uno o ms dientes no alcanzan la lnea de oclusin y no establecen contacto con los antagonistas (2). Tambin en la misma poca Defoulon hizo notar que hay influencias externas e internas en el desencadenamiento de esa falta de contacto dentario, y Moyers define mordidas abiertas como el resultado de un desarrollo vertical insuficiente que no permite que uno o ms dientes alcancen a su antagonista. (3) El concepto de mordida abierta vara entre las diferentes escuelas. Para unos es la disminucin del grado de sobremordida o resalte vertical normal, para otros un contacto borde a borde o una apertura clara entre los incisivos. Y puesto que los criterios son distintos tambin la incidencia de la maloclusin tiene una variabilidad de acuerdo con el concepto del clnico o investigador. (4) La mordida abierta responde a una falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores que manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores de la arcada. En ocasiones los incisivos superiores llegan a cubrir verticalmente a los inferiores, pero falta el contacto del borde incisal de los incisivos mandibulares con la estructura antagonista, tanto si es la mucosa palatina como la cara lingual de los incisivos maxilares. La presencia de una apertura interdentaria en el momento del cierre oclusal define as la mordida abierta (4) ETIOLOGIA Pocas maloclusiones resultan de la actuacin de una causa nica, y la mordida abierta, como cualquier otro tipo de maloclusin, proviene de una serie de factores etiolgicos de origen hereditario o no que ejercen su accin en el perodo pre o posnatal sobre las estructuras que forman el aparato estomatogntico. La maloclusin tiene un origen multifactorial e influye en los caracteres constitucionales que se oponen o contribuyen a desarrollar la anomala (4) Las mordidas abiertas anteriores desde el punto de vista etiolgico se agrupan en dos categoras. Las primeras incluyen aquellas mordidas abiertas dentales o adquiridas que no presentan ningn tipo de anomala craneofacial concomitante. Las segundas son las propias de pacientes con displasias seas maxilofaciales, mordidas abiertas esquelticas o constitucionales, que van acompaadas de una falta de contacto en la zona anterior de la denticin (4). Las mordidas abiertas dentales resultaran de la obstruccin o impedimento a la erupcin de los incisivos. Muchas de ellas remiten y 75-80% de ellas mejoran espontneamente sin ningn tipo de tratamiento (4)

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Son por tanto, consecuencia del fallo eruptivo en la fase del recambio dentario o de algn factor local que se opone al normal crecimiento vertical de los incisivos. El grupo con malformacin craneofacial tiene unas anomalas del esqueleto maxilofacial precedidas por un aumento de la atura facial inferior, hiperdivergencia de los planos horizontales de referencia (plano mandibular, plano oclusal, plano palatino) y acortamiento de la altura facial posterior. El armazn seo es el responsable de la anomala y la mordida abierta anterior es una consecuencia de la displasia esqueltica. Algunas dcadas atrs, se consideraban principalmente como cambios dentoalveolares; es decir, solo modificaciones por hbitos orales. De manera que el tratamiento resultaba apropiado si se trataba solo de malas relaciones dentarias pero, contrariamente, no se resultaba eficiente cuando se trataba de un desbalance esqueltico. (4) Vamos a considerar en esta revisin etiolgica cinco posibles factores causales: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Desarrollo dentario Herencia Hbitos de succin Deglucin anmala y respiracin oral Patrn morfognico vertical
2.1 Desarrollo dentario La erupcin de los dientes permanente sufre en ciertos nios un desajuste secuencial o cronolgico que condiciona la falta de contacto vertical. Son mordidas abiertas transicionales en las que se sobreaade una interposicin de la lengua que trata de rellenar el hueco existente y se autocorrigen con la gradual erupcin fisiolgica que cierra el contacto dentario. La mordida abierta es una de las anomalas que a veces sorprenden en su evolucin por la mejora espontnea sin medida ortodntica alguna, este fenmeno biolgico explica tambin el xito de muchos aparatos en el tratamiento de estas maloclusiones cuando se aplica en primera fase de la denticin mixta. 2.2 Herencia Las maloclusiones pueden tener su origen en las caractersticas hereditarias, o sea, los hijos heredan algunas caractersticas de los padres. Esos factores pueden ser modificados por: ambientes pre y pos natal, hbitos anormales, trastornos nutricionales, y otros, sin embargo, el patrn bsico persiste. Se puede afirmar que existe un determinante gentico definido que afecta la morfologa dentofacial, pues el patrn de crecimiento y desarrollo posee un fuerte componente hereditario. De acuerdo con los conocimientos actuales, los tejidos pueden ser afectados genticamente: sistema neuromuscular, dientes, tejidos seos cartilaginosos o tejidos blandos. 2.3 Habito de succin Una de las actividades orales ms comunes del nio es chuparse el pulgar y los dedos. Los hbitos de succin son totalmente normales en la infancia y l bebe chupara cualquier objeto que se ponga en contacto con los labios. Este comportamiento reflejo puede durar varios aos y se trata de un reflejo de adaptacin comn en los mamferos. Al tratarse de una actividad norma, la succin del pulgar y los dedos puede ignorase en la infancia, y un hbito de succin del pulgar o de los dedos que se detiene a los 2-3 aos de edad no produce ninguna malformacin permanente del maxilar o de la mandbula ni el desplazamiento de los dientes. Sin embargo, si contina realizndose ms all del momento en el que erupcionan los incisivos permanentes, casi siempre supone un factor en la produccin de maloclusin en la parte anterior de la boca. La mayora de los nios con ms edad que siguen chupando el dedo tienen lo que se denomina un hbito "vaco", solo se trata de algo que siempre han hecho. Estos nios suelen ser,

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en general receptivos a los motivos por los que deberan eliminar esa costumbre y muchos de ellos pretenden abandonarla. Sin embargo, una minora (sobre todo si el hbito se ha restablecido) puede tener problemas sociales o psicolgicos subyacentes que convendra investigar. La deglucin atpica es frecuentemente acompaada de ruido cuando se digieren lquidos, pudiendo desarrollar tambin movimientos de compensacin de la cabeza durante la deglucin. Debido a la falta de coordinacin entre la respiracin y la masticacin, esta segunda es insuficiente, siendo frecuente los atragantamientos. Cuando habla, el afectado por la deglucin atpica, manifiesta una fuga lateral o anterior de la lengua que resulta en siseo lateral y siseo anterior, respectivamente. El siseo anterior se verifica con mayor frecuencia. El paciente deja escapar constantemente gran cantidad de saliva cuando habla. Su voz es ronca o nasal. En este tipo de paciente tambin es frecuente la insuficiencia velopalatina que conduce generalmente a la apnea del sueo. En la boca se puede observar hipertrofia de las encas y halitosis. Hay estrechamiento de las arcadas debido a alteraciones de la funcin de contencin interna, afectando la lengua y el hioides, y externa, afectacin muscular de los bucinadores y de los orbiculares de los labios (fig. 1). El paladar tiene forma ojival. Como falta de espacio para la lengua y los dientes, se desarrollan alteraciones oclusivas, y las recidivas ocurren siempre que las funciones desempeadas por las estructuras que constituyen el aparato estomatogntico no sean adecuadas. Encontramos:
Proinclinacin y protrusin de los incisivos superiores Los incisivos inferiores pueden o no estar desplazados en sentido lingual debido al hbito anmalo de succin. Mordida cruzada posterior debido a la sobreactividad del buccinador que comprime el maxilar. Mordida anterior abierta (fig. 2) Tendencia de la lengua a perpetuar la mordida abierta con empuje anterior de de la lengua, ya que los incisivos maxilares proinclinados y una mordida abierta anterior favorecen la colocacin avanzada de la lengua.
Fig. 1 Representacin esquemtica de las presiones de los tejidos blandos en la regin de los molares en un nio con hbito de chuparse el dedo. Al descender la lengua y contraer las mejillas durante la succin, se altera el equilibrio de presiones que actan sobre los dientes superiores y los molares superiores se desplazan lingualmente, pero no as los molares inferiores.

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Fig. 2 Registro Cefalomtrico que muestran los efectos de la erupcin posterior sobre el grado de la apertura anterior. La nica diferencia entre los trazos rojos y negros consiste en los primeros molares se han alargado 2mm en el trazado rojo. Se puede observar que el resultado es una separacin de 4mm entre los incisivos, debido a la geometra de la mandbula. 2.4 Respiracin oral y deglucin anmala. El sndrome de respirador bucal reproduce cuando el paciente, por muchas y distintas motivaciones, sustituye el patrn correcto de respiracin, que es el nasal, por un patrn de suplencia bucal o mixto. El seguimiento exclusivo de estos pacientes podemos afirmar que la respiracin bucal es poco frecuente, lo comn es que el paciente no pueda respirar libremente por la nariz y efecte una respiracin mixta: nasal y bucal. Al nacer, el nio respira por la nariz y si no hay interferencia el hbito del bibern seguir hacindolo durante toda su vida. Cuando succiona el pecho de la madre se esfuerza el mantenimiento del patrn respiratorio correcto. Al mismo tiempo que asume la postura correcta de la lengua en la deglucin, es decir, mantenindola sobre la papila incisiva, respirando por la nariz, el nio establece el crecimiento y el desarrollo armonioso de las estructuras implicadas en la respiracin. Esto ocurre cuando el nio se alimenta del pecho de la madre; cuando lo hace a travs del bibern, el modo en que succiona es completamente distinto: no ocurre el cierre labial perfecto, no se establece la respiracin y la postura de la lengua es completamente distinta a la correcta. De esta forma, el pezn de la madre constituye el primer aparato ortopdico, y el amamantamiento materno la primera mioterapia orofacial. Las alteraciones de la boca hacen que la lengua se coloque mal, es decir, manteniendo la punta baja y el dorso elevado. Se presenta as hipotona, no pudiendo permanecer en la papila y provocando que la lengua deje de realizar sus funciones correctamente. Cuando la lengua se coloca en posicin

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anterior (fig. 3), puede decirse que estamos delante de la denominada mordida abierta que afecta el habla y la deglucin: si para permitir el paso del bolo alimenticio en la deglucin, la lengua se mueve hacia adelante tocando el paladar duro, se verifica la protrusin, si por el contrario, la lengua se expansiona, presionando las arcadas en la regin de los molares, la mandbula se hunde en el maxilar y surge la sobremordida. Si permanece baja, estimulando el crecimiento de la rama ascendente, la parte hundida ser el maxilar, denominndose prognatismo. Todos los respiradores bucales tienen una deglucin atpica, pero lo contrario no es verdadero, es decir, no todos los casos de deglucin atpica son necesariamente respiradores bucales.
Fig. 3 Aspecto tpico de la < inferior labio el con contactar para delante hacia proyectndose y incisivos los entre colocada lengua la de punta lingual protrusin> 2.5 Patrn morfogentico vertical Las mordidas abiertas, identificables en la denticin, suelen tener un componente esqueltico que se caracteriza por un incremento en la altura facial inferior: la distancia desde la base nasal hasta la base mandibular esta aumentada con respecto al tercio medio facial. En la etiopatogenia influye el tipo de crecimiento facial, que es aqu de tipo vertical con tendencia a la rotacin posterior de la mandbula. Si en la mayora de los casos la snfisis tiende a crecer por igual hacia adelante y abajo, en las mordidas abiertas esquelticas predomina el descenso sobre el adelantamiento mandibular (fig.4). La apertura interoclusal responde a un patrn vertical de crecimiento y es el esqueleto ms que la denticin el origen de la anomala.

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Fig. 4 Cefalometria de un paciente que experimenta un significado crecimiento maxilar vertical. El patrn vertical de crecimiento provoca la mordida abierta anterior. A este respecto, segn Richardson citado por Rossell y Hovsepian existen tres tipos de mordidas abiertas esquelticas, dependiendo del inicio y evolucin de la displasia: 1. Esquelticas "ab initio". Presentan la deformidad en una edad temprana y, aunque con poca intensidad, son ya visibles en la fase prepuberal; el origen dental y esqueltico participa en la mordida abierta. Tienden a corregirse espontneamente por compensacin dentoalveolar, aunque los maxilares estn verticalmente alejados, crecen verticalmente ambas denticiones hasta ponerse en contacto. Si persiste hasta el periodo postpuberal, la autocorreccin, si se produce, es por crecimiento mandibular: la mandbula crece hacia adelante y arriba hasta que los dientes entran en contacto. Recidivantes las mordidas abiertas se manifiestan en la edad prepuberal, se cierra en la pubertad y vuelve a reaparecer en la fase pospuberal. Tienen tambin un doble componente, dental y esqueltico, y se consolidan en la adolescencia. Esqueltica de novo. El patrn esqueltico es el factor etiolgico primitivo: la mordida est abierta por la hiperdivergencia recproca de las bases maxilares. Aparecen en la edad puberal y son las que crean la mayor parte de los problemas clnicos. La relacin vertical es normal y gradualmente se inicia una apertura anterior por el crecimiento mandibular con rotacin hacia atrs y abajo.
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Las mordidas abiertas esquelticas son, perfectamente, de manifestacin tarda, y aunque muestran a veces signos incipientes, florecen a partir de la pubertad. Cabe preguntarse la causa de este desarrollo aberrante, pero la respuesta eta ah; es una displasia sea constitucional. Influyen, sin duda, factores

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ambientales (lengua, respiracin oral, etc.,) pero la tendencia morfogentica es el punto de arranque de la mordida abierta esqueltica. PROBLEMAS VERTICALES La mordida abierta aparece durante la denticin primaria y suele afectar a nios con proporciones esquelticas correctas que tienen hbitos de succin. Si las proporciones esquelticas son correctas, la mordida abierta anterior tiende a corregirse espontneamente al abandonar el hbito de la succin. En la mayora de los casos, no est justificado emplear mtodos expeditivos para evitar que un preescolar se chupe el dedo (como aparatos dentales u otros mtodos coactivos). Hasta los 5 aos ms o menos, es probable que el hbito de la succin provoque problemas duraderos en nios con buenas relaciones maxilares esquelticas. No est indicado el empleo de aparatos ortodntico para cerrar de forma activa una mordida abierta durante la denticin primaria. No hay motivos para colocar un aparato, ya sea para modificar un hbito o para desplazar los dientes, si existe la posibilidad de que la situacin se corrija sola sin ningn tipo de tratamiento. Tambin es posible que una mordida abierta se deba a una discrepancia maxilar esqueltica de tipo Dolicofacial, caracterizada por una mayor altura del tercio anteroinferior de la cara. Es poco probable que se produzca una correccin espontnea de la mordida abierta en estos nios. No obstante, no est indicado aplicar algn tratamiento para modificar el crecimiento, por los mismos motivos aducidos para las relaciones de Clase II y Clase III esquelticas: si se corrige el problema durante la denticin primaria, es probable que recidive con relativa rapidez al interrumpir el tratamiento activo (7). En el caso de la mordida abierta anterior, los indicios esquelticos de la mordida abierta anterior son el aumento de la altura facial anterior y un plano mandibular empinado; ambos signos reflejan un crecimiento vertical excesivo del maxilar superior y rotacin de la mandbula, as como una excesiva erupcin de los dientes posteriores. Debido a la rotacin posteroinferior de la mandbula es probable que el paciente desarrolle una relacin de maxilar de clase II adems del problema vertical. El tratamiento para modificar el crecimiento va dirigido para controlar el crecimiento maxilar vertical y la erupcin en ambos arcos dentales. En nios ms pequeos, la causa principal de mordida abierta anterior es el hbito de la succin u otras influencias ambientales. Es frecuente que durante el periodo de denticin mixta se produzca una correccin espontanea d las mordidas abiertas causadas por esos hbitos que puede favorecerse mediante un tratamiento relativamente sencillo. Sin embargo, al llegar a la adolescencia las causas ambientales de mordida abierta anterior tienen menos importancia que los factores esquelticos (fig.5). Es raro, que la mordida abierta anterior en un adolescente se deba exclusivamente a algn habito o que la mordida abierta se corrija espontneamente tras corregirlo (7).

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Fig. 5 Mordida abierta anterior de una muchacha de 13 aos Todos los pacientes que presentan este grado de mordida abierta anterior utilizan la lengua para cerrar esta mordida abierta anterior, y se puede afirmar que tiene una deglucin con protrusin lingual. A estas edades, es poco probable que un problema de mordida abierta se deba fundamentalmente a un hbito. Obsrvese los signos de displasia vertical esqueltica, ngulo del plano mandibular empinado, rotacin hacia debajo de la premaxila y aumento del tercio inferior de la cara. (7) En el pasado, se atribuan a la deglucin con protrusin lingual muchas de las mordidas abiertas de los adolescentes y se procuraba ensear a los pacientes a deglutir correctamente para tratar de controlar los problemas de mordida abierta anterior, sin embargo, investigaciones actuales revelan que la deglucin con protrusin lingual es ms una adaptacin de la mordida abierta que la causa misma. De ah que la teraputica miofuncional para la protrusin lingual no de resultado ni resulte recomendable. CLASIFICACIN DE LAS MORDIDAS ABIERTAS Para la escuela britnica las mordidas abiertas son clasificadas en mordidas abiertas falsas y verdaderas, las verdaderas responden a un patrn esqueltico facial en el que la dolicocefalia e hiperdivergencia en la relacin de los maxilares constituye la base de la maloclusin, los huesos estn tan separados entre s que los dientes no llegan a alcanzar la lnea de contacto oclusal. Frente a estas mordidas abiertas, de origen esqueltico y carcter constitucional, estaran las falsas (o pseudomordida abierta), donde tambin falta el contacto pero la morfologa facial es normal y la apertura vertical tiene un origen local; la relacin sea vertical es correcta y el problema es exclusivamente alveolo dentario. En la actualidad distinguimos las mordidas abiertas con otros trminos, el mismo sentido clasificatorio y se habla de mordida abierta dentoalveolares y mordida abierta esqueltica o estructurales. Si el desequilibrio seo es la causa de la falta de contacto dentario, la mordida abierta es esqueltica; si son los dientes o un factor ambiental los responsables y no afectan a las bases seas, la mordida abierta es dental. A continuacin plantearemos los tipos de clasificacin de mordidas abiertas segn diferentes autores:

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A. Segn la escuela Britnica las mordidas abiertas se clasifican en: Mordidas abiertas verdaderas: o Son de origen esqueltico. o Patrn esqueltico Dolicoceflico. o Hiperdivergencia de los maxilares (los huesos estn tan separados, que los dientes no se alcanzan para tener contacto).
B. Existen otras clasificaciones segn la zona donde se presenta la anomala en: o Mordida abierta anterior o simple, si la falta de contacto est localizada en la zona incisiva.
o o
Mordida abierta posterior, si afecta a los segmentos bucales posteriores, que estn en infra-erupcin y dejan una brecha abierta entre las superficies oclusales. Mordida abierta completa, si el contacto solo se realiza a nivel de los ltimos molares y la apertura es tanto anterior como posterior.
A continuacin una representacin grfica de un diagrama con los diferentes problemas donde se encuentra involucrados la mordida abierta anterior y se sealan algunas caractersticas ms relevantes.

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CARACTERSTICAS EXTRABUCALES E INTRABUCALES DE LA MORDIDA ABIERTA DENTARIA 1. 2. 3. Apariencia facial normal. La mordida abierta es localizada y no se extiende ms all de los caninos. Se necesita adaptacin labial y lingual para lograr el sellado bucal.

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La curvatura anterior de la arcada mandibular se aplana por la presin del labio inferior, se retroinclinan los incisivos inferiores y aparece un ligero apiamiento. Si la mordida abierta es producida por un hbito de succin digital, la protrusin de los dientes superiores y la retrusin de los inferiores es ms acentuada, est aumentado el resalte y hay apiamiento severo.
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CARACTERISTICAS CEFALOMTRICAS DE LA MORDIDA ABIERTA DENTARIA. 1. 2. Caractersticas cefalomtricas dentro de los lmites normales. Los valores seos de la cefalometra van a depender del tipo de patrn facial del paciente y de las relaciones intermaxilares. Los valores dentarios suelen estar alterados.
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Y los pacientes con mordida abierta de tipo esqueltica, presentan las siguientes caractersticas: CARACTERISTICAS EXTRABUCALES E INTRABUCALES DE LA MORDIDA ABIERTA ESQUELTICA 1. 2. Tercio inferior facial est aumentado. El perfil ser convexo, recto o cncavo, dependiendo de la relacin anteroposterior de los maxilares con respecto a la posicin dentaria, pero siempre estar presente la caracterstica del patrn dolicofacial. La cara es larga, la nariz estrecha y presenta gran actividad muscular para establecer contacto labial. Por incremento de la altura facial inferior se produce una incompetencia labial y un mal funcionamiento de los mismos, adems existe una gran tensin de toda la zona peribucal. Presenta exposicin gingival excesiva, al sonrer, ya que presenta una apfisis alveolar larga. Presenta gingivitis con frecuencia por el contacto de la enca con el aire que se respira por la boca.
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CARACTERISTICAS CEFALOMTRICAS DE LA MORDIDA ABIERTA ESQUELTICA Y adems de estas caractersticas clnicas hay medidas cfalo mtricas alteradas, entre las que encontramos: 1. La diferencia entre la altura facial anterior (plano SN - mentn) y la altura facial posterior (plano SN - gonion) es muy marcada. Se observa hiperdivergencia facial anterior. El plano Silla- Nasion (S-N), plano palatino, el plano oclusal y el mandibular tienen un punto de convergencia posterior y divergen hacia delante, hacia la parte anterior de la cara. La base craneal suele no estar afectada, aunque Subtenly y Sakuda (5) encontraron una disminucin de la Silla - Basion, en las mordidas abiertas esquelticas, indicando una base craneal corta.
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Suele haber 2 planos oclusales: uno superior y otro inferior. El ngulo que forma el plano oclusal superior con SN es normal, y el ngulo que forma el plano oclusal inferior con SN est aumentado. Los planos oclyales superior e inferior son divergentes. Nahoum en 1975 (1); observ que el ngulo SN - PlPt (plano Palatino) , era menor en las mordidas abiertas porque la espina nasal anterior estaba elevada con respecto a la posterior, parece como si el maxilar superior no se desarrollara lo suficiente en el plano vertical a nivel de la premaxila. El ngulo que forma el plano mandibular con la base craneal es ms alto, es excesivamente empinado, esta hiperdivergencia es debida a que la rama mandibular es ms corta de lo normal y a que el ngulo rama-cuerpo mandibular est ms abierto en estas maloclusiones, es decir, que el ngulo gonaco es obtuso. Los dientes posteriores tienen una inclinacin mesial. Los molares y los incisivos inferiores estn en supraerupcin. Isaacson y cols. En 1971. (1), comprobaron un aumento de la altura de la apfisis alveolar superior en las mordidas abiertas esquelticas como mecanismo compensatorio por parte de la zona premaxilar ante la rotacin posterior de la mandbula, as se explica la sonrisa de enca de estos pacientes aun en casos de tamao labial adecuado. No existe una Curva de Spee normal en el arco inferior. (5)
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EPIDEMIOLOGA No es posible dar cifras sobre la incidencia general de esta mal oclusin ya que depende del criterio con que se califique la existencia o no de la mordida abierta como de la edad del grupo que se analiza.(4) La prevalencia de mordida abierta de origen dental en la poblacin infantil de Estados Unidos es aproximadamente de 16% en la raza negra y 4% de la raza blanca, siendo mayor la prevaleca de mordidas abiertas anteriores simples. (8) Las mordidas abiertas son ms comunes en los nios, con una marcada frecuencia a corregirse a medida que se avanza en edad hacia las etapas de pubertad y adolescencia. Existen tres factores que justifican la presencia de mordidas abiertas en los pacientes de menor edad, estas son: 1. 2. 3. 4. El insuficiente crecimiento del reborde alveolar anterior y la presencia de hbitos. El crecimiento diferencial de tejidos linfticos y cavidad bucal. El crecimiento diferencial de la cavidad bucal y la lengua. (2) Se aade un cuarto factor importante: El patrn de crecimiento facial.
Kantorowitz (22) observ que 4,2% de un grupo de nios de 6 aos tenan mordida abierta, sin embargo, solo afectaba a 2,5% de otro grupo de 14 aos; esto significa que es previsible encontrar casi dos veces ms mordidas abiertas a los 6 que a los 14. En otro estudio hecho por Ruttle, Quigley (7) ; hizo un anlisis comparativo de la oclusin en nios con hbitos anmalos de succin digital y sin ellos del que se desprende que la mordida abierta era frecuentemente provocada por el hbito.

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En los hbitos de succin son ms frecuentes en los primeros aos de vida de all que la edad es un factor importante en el desarrollo de la mordida abierta. Los hbitos como la succin digital o de chupn inhibe el desarrollo del reborde alveolar. El tejido linftico que se encuentra en las cavidades nasales y farngea, se desarrollan muy rpidamente durante los primeros aos de vida. Esta hipertrofia crea obstruccin nasofarngea que altera la funcin respiratoria, por ende, la lengua es forzada hacia adelante con el objetivo de dar espacio para la respiracin situndose entre los incisivos y obstruyendo su erupcin. A medida que el nio crece tambin se produce un crecimiento de la cavidad nasofarngea que alivia la situacin y se va cerrando gradualmente la mordida abierta. En el nacimiento la lengua es desproporcionadamente ms grande en relacin con el tamao de la cavidad oral. Una lengua grande puede condicionar una mordida abierta que estar presente siempre que continue la discrepancia volumtrica entre ambas estructuras. Si los centros de crecimiento situados en la zona anterior y posterior de la cara no crecen armnicamente en el plano vertical se produce una rotacin de la mandbula hacia abajo y hacia atrs. Un patrn de crecimiento con rotacin posterior de la mandbula provoca la separacin de las bases seas en su zona anterior y la mordida abierta dentaria. (4) Segn Proffit, la mordida abierta es mas comn en la raza negra que en la raza caucsica, Graber y Swain; (4) coinciden con Proffit al reportar que las mordidas abiertas son cuatro veces ms comunes en negros que en blancos y ms frecuentes en hembras que en varones. (26)(9) En Venezuela, Larocca, Luna, Soto y Vivas (10), realizaron un estudio sobre la prevaleca de maloclusiones en dos mil personas comprendidas entre las edades de 12 y 16 aos, 71 sujetos presentaron mordida abierta, presentando est mal oclusin el 3,6%del total estudiado. Fundacredesa (28) realiz un estudio de la oclusin dental en 1319 sujetos del estado Zulia con edades entre los 6 y 17 aos. Del total de la poblacin 8,3% present mordida abierta, el sexo masculino represento el 5,5% y el femenino el 11,4%. TRATAMIENTO DE LAS MORDIDAS ABIERTAS Tratamiento de la Mordida Abierta Dentaria: Las mordidas abiertas dentales se consideran como una consecuencia de la accin inhibitoria de algn agente que impide la erupcin de los incisivos, y muchas de ellas (entre un 70 - 80%) mejoran espontneamente. (4) En la Denticin Temporal y primera fase transicional, se puede esperar una correccin espontnea si se elimina el hbito anmalo que ha provocado la inclusin. Si este hbito se trata de una succin digital o una protrusin lingual, se puede recurrir a una rejilla lingual fija o removible, que impida que el paciente ponga el dedo en su boca o protruya la lengua con la consiguiente maduracin del ciclo de la deglucin. Si adems de la mordida abierta, se observa una contraccin del arco superior, se le puede incorporar a aparato un mecanismo de expansin. (4) Una vez que los dientes han terminado de erupcionar y la estructura oral recupera su morfologa, es de esperar una gradual acomodacin natural de la funcin labial y lingual.(4)

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Fig. 6 Rejilla Lingual En la Denticin Mixta o Permanente, el aparato fijo es una buena opcin de tratamiento, ya que por medio de arcos se puede provocar la extrusin del frente incisivo, hasta lograr el cierre de la mordida abierta. Como fuerza intramaxilar se utilizan elsticos intermaxilares anteriores, que abrazan los incisivos superiores e inferiores.(4) Tratamiento de la Mordida Abierta Esqueltica Los tratamientos de las mordidas abiertas esquelticas van a variar de acuerdo a la edad en la que se encuentra el paciente; si ese te encuentra en la fase activa de crecimiento, el objetivo primario de tratamiento debe ser ejercer una accin ortopdica sobre su patrn de crecimiento. La tendencia de desarrollo de estos pacientes, es hacia el incremento de la dimensin vertical y es necesario inhibir este crecimiento en la zona posterior para que la mandbula gire hacia delante. Este objetivo se logra aplicando fuerzas intrusivas sobre los segmentos bucales, considerando siempre la mal oclusin sagital que acompaa esta mordida abierta. (4) Si el paciente es Clase I, el efecto se logra por medio de una placa posterior de mordida que se opone a la erupcin de los molares simplemente.(4) Si el paciente es Clase II, se persigue simultneamente la correccin de la distoclusin y de la mordida abierta aplicando fuerza extraoral, de apoyo occipital sobre la arcada del maxilar superior. En las maloclusiones clase III est indicada la aplicacin de una mentonera occipital que ejerza una accin ortopdica sobre la mandbula y prevenga la extrusin de los dientes posteriores; dependiendo de la oclusin transversal se usa o no aparato de expansin.

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La aparatologa funcional es til para modificar la actividad de los tejidos blandos orales y corregir la mordida abierta. La aplicacin de aletas vestibulares, siguiendo el criterio propuesto por Frankel, persigue rehabilitar la deficiencia de sellado oral por la activacin de la musculatura labial y facial. El diseo de este aparato se dirige a la recuperacin del funcionalismo, sobre todo del sellado oral, que afecta no solo a la musculatura perioral, sino a los elevadores de la mandbula; el efecto funcional provoca una rotacin anterior de la mandbula como reaccin ortopdica que corrige de forma estable la mordida abierta esqueltica. (4)
Fig. 7 Aparato de Frankel Otra alternativa de tratamiento son los Bloques de Intrusin Posterior elsticos, los cuales son aparatos removibles que constan de 4 hlices que producen una fuerza intrusiva sobre los molares posteriores a travs de las placas de acrlico proveniente de la fuerza de los msculos masticatorios. Se recomiendan en pacientes con mordida anterior no mayor de 6 mm y la mejor poca para su utilizacin es entre los 9 y 12 aos de edad, cuando el segundo molar permanente aun no ha completado su erupcin, no significando esto que no puede ser utilizado despus de esta edad, pero es en esta poca de la vida donde se obtienen mejores resultados. (11)

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Fig. 8 Bloque de intrusin posterior Existen tambin los Bloques de Mordida Magnticos, que proveen una presin continua en las superficies oclusales de los dientes posteriores por medio de magnetos repelentes (37) vid nota 11. Estos Bloques, tanto los magnetos como los de acrlicos provocan una depresin en los dientes en el sector posterior, cambios en el maxilar y en la forma mandibular. Estos efectos podran ser atribuidos a una respuesta muscular a la dimensin vertical artificialmente aumentada. Se han encontrado zonas localizadas de resorcin sea en el ngulo gonaco con el uso de ambas aparatologas (8) Por otra parte, si nos encontramos un paciente adulto, la accin sobre el patrn de crecimiento es inexistente y hay que concentrar la accin estrictamente ortodntico, representada por la aplicacin de elsticos intermaxilares para cerrar la mordida.

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Fig.9 Elsticas Intermaxilares La correccin de la mordida abierta de esta manera, por extrusin de los dientes anteriores tiene dos riesgos; en primer lugar, la inestabilidad del resultado; el movimiento extrusivo es extremadamente recidivante y la recidiva es la regla ms que la excepcin al retirar los aparatos correctivos. Hay tambin cierto contrasentido puesto que los incisivos pueden estar ya alongados y la extrusin aade un defecto esttico por la sonrisa gingival que crea. (4) Se han propuesto dos tcnicas para la nivelacin de los arcos en los casos de mordidas abiertas. Entre ellas la utilizacin de un arco multiloop de Edgewise (12) Y los arcos con curva de Spee acentuada y curva de Spee reversa. (13) Cualquiera que sea la forma de tratamiento escogida , los objetivos deben incluir la nivelacin de la inclinacin de los planos oclusales , la alineacin de los incisivos maxilares en relacin con la lnea del labio y el enderezamiento de la inclinacin axial de los dientes posteriores, evitando su extrusin. El arco multiloop es construido de un alambre de acero 0,016 x 0,022" para ser usado en brackets ranura 0,018" sin torque y consta de 5 Loops en forma de "L" que proveen un control horizontal y vertical. El Arco superior se confecciona una curva de spee acentuada y el arco inferior con una curva de spee reversa. Estos arcos producirn una fuerza intrusiva en los incisivos lo cual agravara la mordida abierta, pero se contrarresta por el efecto del uso de elsticos verticales anteriores de 3/16" que deben ser usados todo el tiempo.

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Fig. 10 Arcos multiloop de edgewiswe La otra tcnica para la nivelacin es la utilizacin de arcos de Nitinol 0,016 x 0,022" con curva acentuada en el maxilar superior y curva reversa para el maxilar inferior, junto con los elsticos intermaxilares en la regin anterior incluyendo a los caninos para contrarrestar el efecto intrusivo anterior. El tratamiento comienza con arcos de nivelacin redondos 0,016" de nitinol seguidos por los de antes descritos de manera de nivelar el plano oclusal sin ningn cambio vertical en los incisivos mientras los dientes posteriores son intruidos.
Fig. 11 y 12 Arcos de Nitinol con Curva. Otro enfoque de tratamiento para las mordidas abiertas en los pacientes que han culminado su crecimiento es la teraputica con extracciones, principalmente de premolares con la finalidad de compensar la hiperdivergencia de las bases maxilares a travs de la Mesializacin del sector posterior y

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consiguiente rotacin anterior de la mandbula. (3) Existen otros autores que han considerado la extraccin de otros dientes para la correccin de este tipo de maloclusin, entre ellos tenemos a Kim , el cual plantea la extraccin de los segundos molares permanentes. En los casos de mordida abierta muy marcada, con un plano mandibular o palatino inclinado, y una relativa dimensin vertical posterior corta, los ltimos molares en boca son los nicos dientes que pueden ocluir. Los molares se encuentran marcadamente inclinados hacia mesial y su contacto oclusal impide la oclusin anterior. El objetivo del tratamiento de la mordida abierta es eliminar estos bloqueos y enderezar la inclinacin de los molares. Si el paciente te encuentra todava en la pubertad y si los terceros molares se estn desarrollando normalmente, los segundos molares se extraen para eliminar el efecto bloqueante. Los primeros molares pueden luego enderezarse distalmente para producir un cambio en el plano oclusal individual. La extraccin de los primeros molares se indica algunas veces para el tratamiento de la mordida abierta. Sin embargo este procedimiento es contrario al concepto del tratamiento descrito. El movilizar un molar inclinado medialmente hacia un espacio de extraccin enorme en una posicin axial correcta es un procedimiento inapropiado y difcil. Luego de la extraccin de un primer molar maxilar, el seno maxilar desciende al sitio de la extraccin y crea una cortical a lo largo de la superficie del seno. Tal espesor de la cortical del seno impide la movilizacin radicular del segundo molar. La extraccin de segundos y terceros molares en casos de mordida abierta ofrecen un diagnostico y situacin teraputica mucho ms factible. (12) El tratamiento adulto tiene siempre unas limitaciones ortodntico pero mucho ms acusadas en los pacientes con mordida abierta, en la que la funcin estomatogntica anmala est consolidada y fuertemente vinculada a una morfologa oclusal que tratamos de mejorar. Los casos graves con gran alteracin de las proporciones faciales requieren de un tratamiento combinado de Ortodoncia - Ciruga Ortogntica, enfocada hacia la impactacin de los segmentos posteriores, junto con osteotoma sagital mandibular para cerrar la mordida y conseguir una correccin estable (3) En los ltimos aos con el advenimiento de los tornillos y minimplantes para el anclaje ortodntico, ha surgido tambin la utilizacin de estos para la correccin de las mordidas abiertas, permitiendo estos la intrusin de los molares posteriores, obteniendo resultados similares a la ciruga Ortogntica. La intrusin de los molares superiores e inferiores, provoca una rotacin anterior mandibular y un cierre de la mordida abierta, resultado similar al que se obtiene con la impactacin del maxilar superior. El tratamiento con los minimplantes es mnimamente invasivo y requiere un periodo ms corto de tratamiento, convirtindose pues en una excelente alternativa al tratamiento quirrgico. (15)
Fig.13 Minimplantes

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El presente dibujo es un ejemplo esquemtico de una mecnica utilizada para el cierre de las mordidas abiertas mediante la utilizacin de implantes anclados bilateralmente en el proceso cigomtico maxilar y el hueso alveolar vestibular maxilar, para la intrusin de los molares posteriores. Se utiliz una barra transpalatina y un arco lingual en los primeros molares para contrarrestar el torque vestibular que provoca la fuerza intrusiva. Se utilizaron cadenas elsticas para provocar el movimiento, el cual se obtuvo en un periodo de 6 meses. (15) REPORTE DE CASO CLNICO PLANTEAMIENTO La succin es una funcin que est codificada genticamente para alimentar al beb durante los primeros meses de vida, pero est destinada a extinguirse progresivamente en la medida que el nio adquiere nuevas habilidades para alimentarse. El uso de chupones se ha convertido hoy en una prctica universal sin distincin de nivel socio-econmico y cultural y su uso es frecuente en nios lactantes. Aunque estos aparatos logran tranquilizar al nio y disminuir la ansiedad, pero a la larga causan un dao. La necesidad fisiolgica de succin cesa entre los nueve y doce meses, la psquica en cambio, permanece por un tiempo, cuando el nio se siente infeliz, agotado o somnoliento, ya que son situaciones en que regresa a su nivel de desarrollo previo. Cuando la necesidad de succionar contina hasta despus de los 2 aos, se convierte en un mal hbito. Esta mordida abierta, asociada a succin digital, muestra un contorno circular; mientras la causada por interposicin lingual es ms difusa y de forma rectangular. Se ha observado que todas las mordidas abiertas estn acompaadas de interposicin lingual. Cuando la mordida abierta est acompaada de un hbito (interposicin lingual, succin de pulgar, labios, objetos, etc.), lo primero que debe ser realizado, es concientizar al paciente y a los padres acerca del hbito. El principio de accin de la Ortopedia funcional de los maxilares, en este tipo de mordida abierta es interferir en el hbito. Teniendo en cuenta que el caso ha presentar es de un paciente de 8 aos de edad con una mordida abierta anterior asociada a el hbito de succin digital, las opciones a elegir en el tratamiento OrtopdicoFuncional son diversas, pero se debe hacer un anlisis certero, a fin de evitar que esta tendencia a mordida abierta en el desarrollo se mantenga durante la adolescencia y luego el problema sea esqueltico, por lo que es fundamental que el nio sea tratado en plena etapa de crecimiento y desarrollo, y proporcionarle los estmulos funcionales necesarios de esta etapa. OBJETIVO GENERAL 1. Identificar el tipo de aparato ortopdico funcional a colocar en un paciente de 8 aos de edad con mordida abierta asociada a succin digital.
Objetivos especficos 1. 2. Evaluar al paciente si colabora con el tratamiento y si se siente cmodo con el aparato. Observar la evolucin del caso en los controles sucesivos, detallando si hay progreso en el cierre de la mordida abierta.

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3.
Experimentar con ejercicios de reeducacin muscular para corregir la incompetencia del labio superior.
REPORTE DE CASO Se trata de paciente masculino de 8 aos con 1 mes de edad procedente de Caracas que acude a consulta por presentar mordida abierta anterior por hbito de succin del pulgar desde hace 7 aos aproximadamente, al examen clnico se observaron las siguientes caractersticas. Clasificacin de Angle Clase I tipo 2. Relacin molar Clase I bilateral. Clase I canino bilateral, incompetencia del labio superior e incisivos superiores protruidos. El examen radiogrfico arrojo ser esquelticamente Clase I (Fig. 10). Perfil convexo. Simetra facial y de los tercios de la cara. Over-jet y Over-bite 0 mm.
Fig. 1 Fotografa de Frente
Fig. 2 Fotografa frente sonrisa
Fig. 3 Fotografa perfil
Fig.4 Fotografa oclusal de frente corrobora mordida abierta. Estudio de modelos: se tomaron los modelos iniciales al paciente.

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Fig. 5 Modelo inicial de estudio se corrobora la mordida abierta anterior
Fig. 6 Modelo inicial de estudio donde se observa incisivos superiores protruidos.

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Fig. 7 Modelo arcada superior
Fig. 8 Modelo arcada inferior

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Ligero apiamiento antero-inferior. Analisis de espacio. Al analisis de Nance reporto lo siguientes resultados. Maxilar Superior Disponible: ___91mm____ requerido___92mm___ diferencia: __- 1mm__ Mandibula Disponible: ___82mm____ requerido__86mm____ diferencia:__-4mm__ Estudio Radiogrfico. La evaluacin cefalomtrica de pre-tratamiento nos indica una relacin clase I esqueltica con inclinacin de 14 en la base anterior del crneo (Fh/N-A), ngulo interincisal de 119 indicando una protrusin de los incisivos. (Fig. 10).
Fig. 9 Radiografa panormica se observa la falta de contacto anterior

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Fig. 10 Radiografa Ceflica Lateral
Trazado Cefalomtrico Se observa la mordida abierta anterior.

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Anlisis Universal
Tratamiento De acuerdo con el diagnstico realizado, los objetivos de tratamiento y las alternativas de tratamiento propuestas junto con el consentimiento de la madre, se decidi colocar un Trainer T4K como plan de tratamiento. (Fig.11-12). Indicado en maloclusiones, para corregir malos hbitos miofuncionales (en este caso la succin digital), mejorar el desarrollo facial y dental en nios durante la denticin mixta. La terapia consisti en indicar el uso del aparato durante lapsos de una (1) hora diaria y durante toda la noche que es donde, con mayor frecuencia el paciente presenta el hbito de succionar el pulgar (al dormir). Con el trainer en boca se le indico al paciente mantener un sellado labial. Fig. 13.

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Fig. 11 Fotografa Frontal Trainer T4K.
Fig.12 Fotografa vista superior Trainer

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Fig. 13 Paciente con aparato en boca y sellado labial Se realizo el primer control a los 15 das de indicar el Trainer (Fig. 14-15). En esta cita se le indico al paciente terapia miofuncional para la hipotonicidad del labio superior. La que consista en traccionar el labio inferior y cerrar con el labio superior 1 vez al da, 25 veces durante 5 segundos. Y para el cierre labial se mando a mantener el baja lengua en sube y baja 1 vez al da 25 veces, luego de la semana cambiar el baja lengua por el cepillo de dientes.

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Fig. 14
Fig. 15 Fotografa de frente a los 15 das posterior al tratamiento Fotografa a los 15 das de indicar el tratamiento. El segundo control se realizo a los 2 meses de instalado el aparato. (Fig. 16,17-18)

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Fig. 16 Fotografa frontal a los 2 meses de instalado el aparato y mes y medio Indicada la terapia miofuncional.
Se observa disminucin de la mordida abierta
Fig. 17
Fig. 18
Fotografas laterales a los 2 meses de instalado el aparato y mes y medio Indicada la terapia miofuncional.

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Se observa incisivos superiores menos protruidos
Fig. 19 Fotografa frontal de los modelos a los dos meses de tratamiento donde se observa avance en el cierre de la mordida abierta anterior. DISCUSIN Segn Bennet el tratamiento de las mordidas abiertas por hbito es conveniente realizar su tratamiento en edades tempranas. Las mordidas abiertas en nios con relaciones maxilares normales que succionan dedos suelen desaparecer una vez que cesa el hbito, y erupcionan los dientes permanentes. Las mordidas abiertas que persisten tienen casi siempre un componente esqueltico relacionado. (16) Bennet y col refieren que las mordidas abiertas como consecuencia del hbito pueden ser corregidas a travs de varios mtodos incluyendo aparatos fijos, aparatos removibles y ejercicios. (17) Por otro lado, el aumento de la tonicidad de los msculos elevadores o en la potencia masticatoria tiende a la intrusin de la denticin a aplastar verticalmente la cavidad oral, predispone el acortamiento del tercio inferior facial y a la sobre mordida incisiva. Por el contrario la hipotona tiende a estimular el crecimiento de los molares, la separacin de las bases seas y la mordida abierta. (18) En el caso presentado para corregir el habito de succin del pulgar al paciente se coloco un TRAINER T4k el cual est indicado para tratar maloclusiones, corregir malos hbitos miofuncionales, mejorar el desarrollo facial y dental en nios durante la denticin mixta. Para tratar la mordida abierta hay que tener en cuenta la etiologa y clasificacin de la misma ya que nos guiara al tratamiento. Dentro de los tratamientos para este tipo de mordida se encuentra la placa vestibular de Hotz, la rejilla lingual para interferir el hbito que es el principio de accin de la ortopedia Funcional de los maxilares y lo primero que se debe hacer es concientizar al paciente y a los padres acerca de dicho habito. (20) En el tratamiento, a travs de los aparatos de ortopedia funcional de los maxilares, se intenta proporcionar los estmulos funcionales que faltaron durante el desarrollo ontognico del paciente. Unos de los aparatos que ms cumplen con estos principios son los aparatos desarrollados por la Dra. Wilma Simes, denominados Simes Network o SNs, principalmente el SN2 y el SN3, utilizando un cambio de postura teraputico netamente rotacional, con pro-rotacin o con retro-rotacin segn el caso. Estos SNs son bioelsticos los cuales son mucho ms livianos y flexibles que los bioplsticos (como Bionator de Balters, Activador se Klammt, otros Activadores) (19)

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En los nios en etapa de erupcin de los incisivos, existe una mordida abierta transicional. Si los hbitos se eliminan antes de los 5 a 6 aos de edad, pueden no requerir ningn tratamiento posterior; pero en nios mayores y adolescentes se podr requerir tratamiento para la correccin de las consecuencias de dichos hbitos (20) Las condiciones de la mordida abierta del paciente dependen de la intensidad (fuerza aplicada a los dientes durante la succin), la duracin (cantidad de tiempo que se dedica a succionar, ella se corresponde con la funcin ms crtica en los movimientos dentales), la frecuencia (nmero de veces que se realiza el hbito durante el da) (21) Cuando se tiene una mordida abierta dental en un paciente adulto se debe realizar una mezcla de tcnicas entre la Ortopedia funcional, la Ortodoncia fija y en algunos casos la ciruga Ortogntica. Las funciones estarn totalmente alteradas. La mordida abierta anterior de cualquier tipo, que no ha sido tratada durante la niez, puede convertirse en esqueltica durante la adultez. Su tratamiento en un gran porcentaje, pasara a ser exclusivamente quirrgico (22) CONCLUSIONES El tratamiento de las mordidas abiertas falsas debe ser realizado durante la etapa de crecimiento en denticin mixta, si las mordidas abiertas no son canalizadas durante la etapa de desarrollo, es probable que el caso se dificulte y se torne esqueltico. Con la ortopedia funcional de los maxilares se intenta ofrecer estmulos funcionales que faltaron durante la etapa de desarrollo. Se debe concientizar tanto al paciente como a los padres, acerca del hbito, a fin de evitar problemas posteriores. Siendo los representantes responsables de la supervisin de que el nio se mantenga utilizando los aparatos ortopdicos, y que as mismo cumpla con los ejercicios para estimular la musculatura. En el caso presentado se ha visto efectividad con el aparato (TRAINER), debido a la colaboracin del paciente de querer mejorar sus dientes y su apariencia, los incisivos superiores se observaron menos protruidos, al igual que un avance en el cierre de la mordida abierta anterior, en comparacin al inicio del caso; as mismo con el refuerzo de las terapias miofuncionales se observa mayor cierre labial. Tambin es importante ser consecuente y llevar un control de la evolucin de los casos, tambin se debe incentivar y estimular a los nios, para que sigan colaborando y as obtener los mejores resultados.
Referencias bibliogrficas 1. 2. 3. Hoffman, WW. 1980. Mechanisms of muscular Hypertophy. J Neural. SCI 45: 205 Subtenlny JD., Sakuda M., Open bite: Diagnosis and treatment AJODO 50 pp. 337-358: 1.961 Graber, T y Swain, B "Ortodoncia Principios Generales y Tcnicas. Edit. Medica Panamericana SA. Primera Edicin. Espaa 1988. Canut, J. "Ortodoncia Clnica y Teraputica". Masson. Barcelona. Espaa. 2000
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Fig. 1 Fotografa de Frente

Fig. 2 Fotografa frente sonrisa

Fig. 3 Fotografa perfil

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Fig. 5 Modelo inicial de estudio se corrobora la mordida abierta anterior

Fig. 6 Modelo inicial de estudio donde se observa incisivos superiores protruidos.

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Fig. 7 Modelo arcada superior

Fig. 8 Modelo arcada inferior

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Fig. 9 Radiografa panormica se observa la falta de contacto anterior

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Fig. 10 Radiografa Ceflica Lateral

Trazado Cefalomtrico Se observa la mordida abierta anterior.

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Fig. 11 Fotografa Frontal Trainer T4K.

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Se observa disminucin de la mordida abierta

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Se observa incisivos superiores menos protruidos

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