Cadernos de

OBSTETRCIA
Alexandre Trajano
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrcia

Gravidez Gemelar
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Coordenador Geral do Ncleo Perinatal da UERJ Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Edio 2008

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edio de 17 de fevereiro de 2008

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Gravidez Gemelar
Quando dois ou mais conceptos se desenvolvem simultaneamente no organismo da mulher dizemos tratar-se de gravidez mltipla ou gemelar. Incide em cerca de 1% das gestaes e deve ser classificada como gravidez de alto-risco em face da maior freqncia de complicaes maternas e fetais. Decorre de dois fenmenos distintos: A fertilizao de dois vulos no mesmo ciclo gravidez gemelar dizigtica. gravidez gemelar monozigtica

A clivagem ou diviso do zigoto em dois indivduos

Gravidez Gemelar Dizigtica (GG-DZ)

Nesta circunstncia, os gmeos so to semelhantes quanto quaisquer outros irmos. O sexo dos gmeos ser idntico em cerca de 50% dos casos e discordante nos demais. A incidncia da GG-DZ muito variada e est associada a diversos fatores etiolgicos ou fatores de risco: tnico: Mais comum entre os negros, seguida dos brancos e mais raramente entre os orientais. Idade: A freqncia aumenta de cerca de 3/1000 quando a idade <20 anos a 14/1000, na faixa 35-40 anos, declinando aps os 40 anos. Paridade: mais comum entre multparas, independentemente da idade. Tratamento da Infertilidade: O uso de indutores da ovulao como a gonadotrofina de urina de mulher menopausada ou Citrato de Clomifeno aumentam mais de 10x a chance de gravidez mltipla, sendo este efeito dose dependente. O processo de Fertilizao in vitro (FIV), no qual so transferidos para o tero materno dois ou mais embries, aumenta significativamente a chance de gravidez gemelar dizigtica, chegando a 20-35% dos casos1. Antecedentes: tanto pessoais como familiares esto associados a maior freqncia de GG-DZ.

Placentao:
Na GG-DZ cada embrio ir desenvolver-se no interior de um saco ovular completo, com crio e mnio. Assim, a placentao ser necessariamente dicorial / diamnitica (di-di). Quando os blastocistos no se implantam muito prximos um do outro, geralmente resultam duas placentas independentes. Quando a implantao muito prxima, as placentas tendero a

importante observar que nos casos de FIV tambm est aumentada a chance de gravidez monozigtica. possvel que a manipulao do embrio seja o estmulo para a clivagem do ovo.

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se fundir, mas cada uma ter seu crio e mnio. Assim, na GG-DZ a placentao sempre ser didi.

Gravidez Gemelar Monozigtica (GG-MZ)

Na grande maioria das vezes os gmeos MZ so muito semelhantes, tanto do ponto de vista gentico quanto fenotipicamente. Para que ocorra GG-MZ necessrio que, nos primeiros quinze dias aps a concepo, ocorra a clivagem ou diviso do zigoto. A freqncia da GG-MZ de aproximadamente 4/1000 e parece no variar em funo de caractersticas pessoais, tnicas, raciais, geogrficas ou hereditrias.

Casos especiais de GG-DZ

Superfecundao:
a fertilizao dos vulos em coitos diferentes. Esta possibilidade explica a gravidez gemelar em que cada um dos gmeos tem um diferente pai. Esta circunstncia torna-se evidente quando o pai tem caractersticas fenotpicas muito distintas.

Superfetao:
a fertilizao dos vulos em ciclos diferentes. Nesta circunstncia, extremamente rara, cada gmeo ter idade gestacional diferente.

Placentao
No 4o dia do desenvolvimento embrionrio o crio j est individualizado. Entre o 4o e 8o dia forma-se a cavidade amnitica. Assim, o tipo de placentao depender do momento em que ocorrer a diviso do zigoto (Figura 1): At 4 dias: resultar o desenvolvimento de dois conjuntos completos de feto e anexos. Cada ovo ter embrio, crio e mnio. Assim, como na gravidez DZ, a placentao ser dicorial / diamnitica (di-di). Entretanto, diferentemente da GG-DZ, o sexo fetal ser necessariamente idntico. Entre 4 e 8 dias: Como o saco corial j est formado, os dois conceptos tero o mesmo crio. Entretanto, como o mnio ainda est se formando, cada um ter seu saco amnitico. A placentao ser monocorial / diamnitica (mono-di). Esta a forma mais comum de placentao na GG-MZ. Entre 8 e 13 dias: O saco amnitico j est formado e ser partilhado pelos dois gmeos. a placentao monocorial/monoamnitica (mono/mono). Entre 13 e 15 dias: Nestes casos os embries no conseguiro separar-se completamente dando origem a gmeos acolados ou gemelidade imperfeita. A denominao dos gmeos depender da regio pela qual eles esto ligados:

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o o o

Cefalpagos Toracpagos Xifpagos

unidos pela cabea. unidos pelo trax. unidos pelo apndice xifide.

Aps 15 dias da fecundao, parece no mais ser possvel o fenmeno da gemelidade.

zigoto c/ 2 clulas

Cavidade Amnitica

Saco vitelnico

Cavidade Amnitica

Placenta Comum

Cavidade Corinica Comum

Cavidade Amnitica Comum

Figura 1. Gravidez Monozigtica - Tipos de Placentao. A: dicorial diamnitica, B: Monocorial diamnitica, C: monocorial-monoamnitica.

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Diagnstico
Diagnstico da gravidez gemelar
Clnico
Antes do uso rotineiro da ultra-sonografia o diagnstico de GG era essencialmente clnico e, em 50% dos casos, s era feito na sala de parto. O diagnstico clnico baseia-se: Na identificao de fatores de risco pela anamnese; Na verificao de altura do fundo uterino maior do que a esperada para a idade gestacional; Na verificao de aumento dos movimentos ativos do feto; Na identificao de dois plos ceflicos ou plvicos, atravs das Manobras de Leopold; No registro de batimentos cardacos (BCF) com freqncias diferentes, e focos de ausculta mximos distando mais de 10 cm de distncia.

Complementar
A ultra-sonografia o mtodo de eleio para o diagnstico. Pela ultra-sonografia transabdominal possvel identificar dois sacos ovulares distintos a partir da 6a semana, dois embries a partir da 7a semana e batimentos cardacos na 8a semana. Empregando-se a USG transvaginal, o diagnstico cerca de uma semana mais precoce. Atualmente a radiografia, procedimento de exceo durante a gravidez. Entretanto, na gravidez mais adiantada, quando necessria a realizao de RX abdominal, o mtodo mostra-se preciso para o diagnstico de gravidez gemelar pela observao dos esqueletos fetais (> 18 semanas).

Diagnstico do tipo de placentao

O diagnstico do tipo de placentao importante para a predio de complicaes, caractersticas das gravidezes monocoriais ou monoamniticas. Deve ser feito, entre 11 e 14 semanas e leva em conta o sexo dos gmeos e as caractersticas do septo entre os sacos ovulares (figuras 2 e 3). Sendo os sexos discordantes a placentao ser necessariamente dizigtica e, conseqentemente, di-di. A no identificao do septo sugere placentao monoamnitica, necessariamente mono-mono. A identificao de espessura do septo > 2mm e mais de dois folhetos indicam placentao di-di. Nas gravidezes di-di, no ponto de insero do septo na

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placenta, o crio se insinua entre os folhetos amniticos produzindo, ao ultrasom, imagem triangular, delta ou twin peak (figura 3). Quando o septo constitudo de apenas dois folhetos e a insero na placenta no apresenta a forma triangular, provavelmente trata-se de placentao monodi.

Figura 2: Gravidez dicorial. Septo com 4 folhetos e twin peak.

Figura 3: Gravidez monocorial. Ausncia de twin peak (insero em T) e septo com 2 folhetos

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Complicaes da Gravidez Gemelar

A gravidez gemelar, alm de apresenta com maior freqncia, complicaes que tambm ocorrem quando o feto nico (complicaes gerais) apresenta diversas complicaes que s ocorrem na gravidez mltipla (especficas).

Gerais
Prematuridade, RPMO e mortalidade perinatal.
A prematuridade ocorre em cerca de 30% das gestaes gemelares. a mais freqente complicao da gravidez mltipla e contribui para os elevados ndices de neomortalidade verificados entre os gmeos, cerca de 3 vezes maior que entre os fetos nicos. Na gravidez mltipla, a provvel data do parto deve ser re-calculada para 10 a 12 dias antes da prevista pela regra de Ngelle. A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) ocorre em 15% das gestaes gemelares e 20% das gestaes triplas e contribui para a prematuridade e morbidade da GG.

Anemia materna
conseqente demanda aumentada de ferro e de cido flico.

Nuseas e Vmitos
Tanto a emese quanto a hiperemese gravdicas so mais comuns.

Pr-eclmpsia
Est presente em 40% das gravidezes gemelares e 60% das trigemelares.

Polidramnia
10 vezes mais freqente que na gestao de feto nico. A polidramnia faz com que o tamanho do tero assim como a sobredistenso sejam ainda maiores do que a causada, isoladamente, pela gestao mltipla. Desta forma, agrava-se o risco de: prematuridade, hemorragia atnica do ps-parto, fenmenos compressivos e desconforto respiratrio materno.

Anomalias congnitas
Estudos mostram incidncia geral de 1,4% de anomalias congnitas nas gestaes nicas, 2,7% nas gestaes duplas e 6,1% nas triplas. Entre as gestaes duplas em que se verifica anomalia congnita, em 14% ambos os fetos estavam acometidos. Em nenhuma das gravidezes triplas, os 3 gmeos estavam acometidos.

Abortamento
O abortamento espontneo duas vezes mais freqente na gravidez gemelar.

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Hemorragias
As hemorragias por placenta prvia e por atonia do ps-parto so mais de duas vezes mais freqentes. A hemorragia por rotura de vasa prvia tambm mais comum devido maior freqncia de insero velamentosa do cordo.

Problemas Especficos da GG
Crescimento e desenvolvimento
Na avaliao do crescimento fetal na GG deve-se considerar as seguintes questes: As mesmas tabelas de medidas para avaliar o crescimento fetal na gravidez de feto nico devem ser empregadas para a avaliao do crescimento intra-uterino de gmeos. Gmeos normais crescem da mesma forma que fetos nicos at 30-32 semanas. Entre 32 e 36 semanas ocorre restrio do crescimento, geralmente ainda dentro da faixa de normalidade; Aps 36-38 semanas, o crescimento reduz-se progressivamente, abaixo do 10o percentil. (38 semanas na gemelar e 35 semanas na trigemelar) No nascimento, as medidas do dimetro bi parietal e o comprimento do fmur no diferem significativamente das verificadas nos fetos nicos. Entretanto, o peso e a circunferncia abdominal so menores, salientando o aspecto assimtrico da restrio do crescimento verificado na GG. Em 8% das gestaes dicoriais e em 20% das monocoriais, ambos os fetos so pequenos para a idade gestacional.

Crescimento discordante (CD)

Quando a diferena de peso dos gmeos > 25% configura-se crescimento discordante. Neste sentido, vrios aspectos devem ser considerados durante a assistncia pr-natal: Ocorre em 12% dos gmeos e 34% dos trigmeos Nas DC o CD geralmente tardio. Nestes casos o feto que for AIG tem o mesmo risco que o feto nico. Nas MC o CD pode ser precoce ou tardio. Nestes casos o feto que for AIG tem o risco 2 vezes maior que o feto nico. Insero velamentosa do cordo preditiva (USG 18-20 sem) A investigao do CD durante o pr-natal depende de estudos ultra-sonogrficos. A melhor avaliao a que leva em conta diversos parmetros.

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o o o

Dimetro Biparietal (DBP) com diferena > 5 mm Circunferncia ceflica > 5% Circunferncia Abdominal (CA) com diferena > 20mm (melhor indicador isolado).

Na avaliao do CD, deve-se levar em conta a placentao e a zigotia. Gmeos DZ, como so menos semelhantes, podem apresentar CD sem envolver necessariamente restrio do crescimento. J entre gmeos MZ o CD dever ser considerado anormal. Na GG-MZ a morte fetal e o CIR so mais comuns. O CD pode ser resultado da transfuso feto-fetal, exclusiva da GG-MZ monocorinica.

Transfuso feto-fetal
Nas gravidezes gemelares monocoriais so comuns as anastomoses vasculares entre as placentas. Quando as anastomoses so artrio-venosas, pode ocorrer a sndrome de transfuso feto-fetal ou gmelo-gemelar (TFF) que ocorre em 4 a 7% das gestaes monocorinicas. Nesta circunstncia, um feto ser doador e o outro receptor. A TFF cursa com alta mortalidade perinatal que chega a 70% (90 a 100%, se precoce e no tratada). Os elementos diagnsticos so: Gmeos do mesmo sexo com uma nica placenta; Septo com caractersticas de placentao monocorial; Crescimento discordante (freqente, mas, nos casos leves no obrigatrio); Gmeo menor doador e apresenta anemia. O gmeo maior receptor a apresenta sobrecarga ou insuficincia cardacas. AMBOS OS FETOS SO COMPROMETIDOS. Polidramnia no saco ovular do receptor e oligodramnia no do doador.

Na tabela 1 est ilustrado o diagnstico diferencial entre CD e TGG.

TGG Feto maior

GIG Hidropsia Polidramnia

CIR em um dos gmeos Feto menor Feto maior

AIG PIG

Feto menor

PIG

Oligodramnia Normodramnia Oligodramnia Mesmo sexo Mesmo sexo ou no Monocorinica Geralmente dicorinica Discordncia precoce, antes de 6 meses. Discordncia tardia, aps 6 meses. Doppler umbilical Doppler umbilical Doppler umbilical no Doppler umbilical comprometido ou comprometido. comprometido. comprometido. no. Tabela 1: Diagnstico diferencial ultra-sonogrfico entre fetos com crescimento discordante por transfuso feto-fetal (TFF) ou restrio do crescimento intra-uterino (CIR). Modificado de Chaves Neto Obstetrcia Bsica.

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Morte de um dos gmeos

A morte de um dos gmeos no primeiro trimestre fenmeno comum. Em cerca de 20% das gestaes gemelares, um dos fetos pode ser totalmente reabsorvido, no havendo vestgios na ocasio do parto (the vanishing twin). Em gravidezes mais adiantadas, a morte de um dos gmeos ocorre entre 2 a 8% dos casos e a mortalidade do feto remanescente de cerca de 40%. O bito de um dos gmeos poder ocasionar discrasia sangunea, a partir de 3 semanas, geralmente transitria.

Gemelidade imperfeita
A gemelidade imperfeita ocorre 1 vez em cada 600 partos gemelares (1/75.000 partos). Na maioria das vezes so mulheres (2 a 3 para 1). Ocorre quando a clivagem do ovo se d entre 13 e 15 dias e os gmeos resultam com uma parte do corpo em comum. No h risco aumentado de recorrncia. A denominao de cada tipo dada em funo da parte do corpo pelo qual esto ligados. toracpago (figura 4). Caso especial de toracpago so os Geralmente a ligao pelo trax gmeos unidos pelo apndice xifide xifpagos.

Figura 4: Gmeos toracpagos: Raios-X, Ultra-sonografia bi-dimensional e Ultra-sonografia tridimensional. A tabela 2 ilustra a freqncia das diversas possibilidades de gmeos acolados em funo do ponto de unio.

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Unio Ventral: 87% Parpagos Toracpagos Omphalpagos Isquiopagos Cefalpagos Unio dorsal 13% Pigpagos Cranipagos Raquipagos 6% 5% 2% 28 % 19 % 18 % 11 % 11 %

Tabela 2: Distribuio dos tipos de gemelidade imperfeita.

A Acardia uma grave e rara anomalia pode ocorrer na GG monocorial. O feto sem corao ou com corao rudimentar sobrevive dentro do tero s custas de anastomoses vasculares placentrias.

Anomalias Congnitas
As anomalias cromossomiais podem ocorrer na gravidez mltipla em um ou em ambos os fetos. Gmeos DZ so geralmente discordantes para estas anomalias e a chance de um dos conceptos apresentar anomalia cromossomial pelo menos 2 vezes maior que na gravidez nica, uma vez que se somam a chance de um com a do outro. Contribui tambm o fato da GG-DZ ser mais comum em gestantes mais idosas. Na GG-MZ a chance de anomalia cromossomial a mesma que na do feto nico. Na imensa maioria dos casos ambos os fetos so acometidos. Entretanto, raros casos j foram descritos de GG-MZ com anomalia cromossomial discordante.

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Conduta na GG
Durante a gravidez
Aspectos gerais
Cuidados especiais na tentativa de prevenir o parto prematuro. Incremento de 300 cal/dia e suplementao de Ferro e cido flico. Administrao de corticides para acelerar a maturidade pulmonar fetal diante de risco de antecipao do parto antes da 34 semana. Na maioria dos pases do primeiro mundo, na presena de 3 ou mais fetos indica-se a reduo seletiva do embrio atravs da aspirao transcervical do embrio entre 7 e 8 semanas ou pela via transabdominal, entre 9 e 12 semanas. Esta conduta, entretanto, representa complexos aspectos ticos e legais, no sendo permitida no Brasil.

Transfuso feto-fetal
o Diagnstico da corionicidade confirmado pela ultra-sonografia entre 11 e 14 semanas. O tratamento de eleio a coagulao a LASER das anastomoses artrio-venosas entre 16 e 26 semanas.

Morte unifetal
Ocorre em qualquer tipo de placentao, mas 4 vezes mais comum entre os MC. A conduta dependa da idade gestacional e da corionicidade. Em todos os casos aumenta significativamente a chance de prematuridade (70%) que contribuir para 85% das mortes verificadas entre os fetos sobreviventes. Nas gravidezes DC a prematuridade praticamente o nico risco entre os fetos sobreviventes.

A maioria dos casos ocorre no 1 trimestre e uma circunstncia comum presente entre 25 a 70% das GG. Nestes casos geralmente h reabsoro do feto morto e, no parto, pode haver vestgios (feto papirceo) ou ausncia (vanishing twin) do feto morto. Em 2 a 5% dos casos de gravidez mltipla a morte unifetal ocorre nos 2 e 3 trimestres e, nestes casos, est associada a evoluo desfavorvel. Qualquer que seja a corionicidade, em 25% dos casos pode haver algum grau de Coagulao Intravascular Disseminada (CID) materna, geralmente de pequena gravidade e transitria. Geralmente no necessria qualquer interveno apenas controle da crase sangunea. A morte unifetal no acarreta risco significativo de infeco. A evoluo e a conduta dependem da corionicidade e da idade gestacional.

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Nos DC o risco do sobrevivente a prematuridade. Nos MC, alm da prematuridade, pode ocorre comprometimento visceral: Em 20% dos casos pode haver leso cerebral no momento da morte do outro gmeo (encefalomalcia multicstica)2; Estas alteraes so imediatas e no prevenveis pela antecipao do parto. Na iminncia da morte de um dos gmeos pode-se optar pela retirada dos dois.

O Parto Gemelar
Quando existem mais de dois conceptos, na presena de prematuridade ou de alguma complicao, sendo os fetos vivos e viveis, geralmente a melhor opo o parto cesreo. Quando so dois conceptos saudveis e a termo, no havendo outras indicaes obsttricas ou clnicas para cesrea, a escolha da via do parto segue a seguinte orientao: Dois ceflicos parto transplvico parto transplvico ou cesreo

Primeiro ceflico e segundo no ceflico Primeiro no ceflico cesariana.

Deve-se atentar para os para os parmetros da esttica fetal mais encontrados nas gestaes gemelares a termo: 2 ceflicos 42% 27 18%

1 ceflico e 1 plvico 1 ceflico e 1 transverso outras combinaes

13%

H duas teorias que tentam explicar o comprometimento do feto sobrevivente. A primeira de que o feto morto retm elementos trombticos que podem passariam para a circulao do sobrevivente pelas anastomoses placentrias. A teoria mais recente de que ocorreria Hemorragia retrgada no momento da morte fetal.

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Mdulo 4: 2 Polticas Pblicas 1

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Violncia Contra a Mulher

VIOLNCIA CONTRA A MULHER

Textos de Referncia
Texto 1:
Pesquisa IBOPE Violncia Contra a Mulher - Instituto Patrcia Galvo 2004.pdf
(15 pginas de texto)

Pesquisa Ibope Instituto Patrcia Galvo Atitudes frente violncia contra a mulher
Pesquisa Ibope Instituto Patrcia Galvo

Texto 2:
Violncia contra a mulher sade SP - RSP 2007.pdf
(8 pginas de texto)

Violncia contra mulheres entre usurias de servios pblicos de sade da Grande So Paulo
Lilia Blima SchraiberI ,Ana Flvia P L DOliveiraI, Mrcia Thereza Couto, Heloisa Hanada, Ligia B Kiss, Julia G Durand, Maria Ins Puccia, Marta Campagnoni Andrade Rev Sade Pblica 2007;41(3):359-67

Texto 3:
Norma Tcnica do Ministrio da Sade Braslia, 2005 (73 pginas de texto)

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES.

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