PROCESO ASISTENCIAL EN URGENCIAS AL PACIENTE TERMINAL

SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL DE ALICANTE

GRUPO DE TRABAJO
Isabel Landete: landetemanresa@terra.es Luis Lpez-Andjar lopez_luiagu@gva.es Rodolfo Gmez : gomez_rod@gva.es Jose Fernndez-Caadas: fernandezcan_jos@gva.es

ndice: 1. JUSTIFICACIN
2.

APROXIMACION A LA SITUACIN ACTUAL DEL TEMA MISIN DEL PROCESO MBITO DE APLICACIN DEL PROCESO

3. 4.

5. DEFINICIONES
a) b) c) d) e) f) g) PACIENTE TERMINAL SEDACIN EN LA AGONIA SITUACIN DE AGONA SNTOMA REFRACTARIO TRATAMIENTO PALIATIVO EUTANASIA SUICIDIO ASISTIDO h) LIMITACIN DEL ESFUERZO TERAPUTICO i) RECHAZO DEL TRATAMIENTO O DENEGACION DE CONSENTIMIENTO

6. LEGISLACION VIGENTE
1. EUTANASIA
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

3. VOLUNTADES ANTICIPADAS 4. LIMITACION ESFUERZO TERAPUTICO 5. RECHAZO DEL TRATAMIENTO

7. VA CLNICA
2

7.1. INCLUSION DEL PACIENTE EN EL PROCESO. 7.1.1. Paciente en situacin terminal proveniente de: 7.1.2. Se incluye en el proceso por: 7.2. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE. 7.2.1. Historia clnica y recogida de datos. 7.3. UBICACION DEL PACIENTE EN URGENCIAS. 7.3.1. Actitud y actuacin del personal sanitario en la
ubicacin. 7.3.2. Proceso de hospitalizacin. 7.3.3. Destino de ingreso del paciente.

7.4. PROCESO DE SEDACION. 7.4.1. Principios de la sedacin y monitorizacin del

paciente. 7.4.2. Tratamiento farmacolgico en la sedacin 7.4.2.1. Grupo de frmacos. 7.4.2.2.Via de administracion e infusores. 7.4.2.3. Pautas de administracin. 7.4.2.4. Listado de frmacos fundamentales. 7.4.2.5. Otros frmacos para situaciones especificas.

1. JUSTIFICACION
Aceptamos que el Servicio de Urgencias de un hospital no es el lugar adecuado para acoger al paciente terminal en sus momentos finales, pero consideramos que la asistencia a estos pacientes, al igual que en muchos otros servicios de urgencias en Espaa y en otros pases de nuestro entorno, es una realidad constante. Se constituye en una necesidad el aliviar sntomas (sufrimiento) en estos pacientes, que pese a ser previsibles en muchas ocasiones, pueden aparecer de forma brusca o como un cambio en la evolucin del paciente crnico, que suscitan el requerimiento de ayuda urgente por parte de los familiares o el propio paciente. El paciente terminal puede tener diferentes procedencias, que generalmente se corresponden, en nuestro entorno, con las siguientes: -Paciente conocido y manejado por la Unidad de Hospitalizacin a domicilio (UHD). -Paciente en tratamiento en algn Servicio mdico-quirrgico (Oncologia, Cardiologa, Neumologa, Ciruga Vascular) -Paciente con enfermedad no conocida de curso muy agudo que condiciona una situacin irreversible. Los pacientes en situacin terminal que se enfrentan a esta realidad y sus familias, junto con el manejo mdico apropiado a cada caso, tienen unas necesidades especiales que frecuentemente requieren cuidados individualizados e intensos.

2.

APROXIMACIN A LA SITUACION ACTUAL DEL TEMA

Hoy en da se acepta como una actuacin adecuada el alivio de los sntomas en determinadas situaciones clnicas en los pacientes terminales, con la utilizacin de frmacos que, a la vez que actan aliviando la sintomatologa, pueden influir en el nivel de conciencia. Esto determina la necesidad de una actuacin activa por parte de los mdicos. Si bien existe hoy en da abundante documentacin sobre la actuacin adecuada en el paciente terminal, no existe, en el momento actual, una postura comn avalada por la sociedad cientfica de urgencias y emergencias, expresada en forma de gua o va clnica o proceso de actuacin, ante la situacin concreta del paciente terminal en los servicios de urgencias, ms all de esfuerzos particulares de servicios concretos, y, por desgracia, en algunas ocasiones presionados por aspectos mediticos y polticos, de los que este trabajo quiere alejarse. 4

A esta situacin hay que aadir la existencia de una dificultad en la adecuada comprensin y la utilizacin por parte de los profesionales sanitarios, de trminos que en determinados campos asistenciales les son ajenos, como eutanasia, sedacin terminal y otros que a lo largo de este trabajo intentaremos aclarar. Por tanto, somos conscientes de que se trata de un tema que sigue suscitando polmica fundamentalmente desde el punto vista tico y moral, ms an, cuando contextualizamos este paciente ya de por s complejo, en un servicio asistencial, el de urgencias, con grandes limitaciones de actuacin, en el espacio y en el tiempo.

3. MISIN
Procurar la mejor asistencia a los pacientes en situacin terminal que acuden al servicio de urgencias del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA), as como proporcionar a sus familiares y acompaantes el mejor entorno posible en esta situacin crtica, ofreciendo un alivio adecuado del sufrimiento del paciente en sus ltimos momentos y facilitando en la medida de nuestras posibilidades la situacin de duelo que acompaa inexorablemente esta circunstancia.

4. AMBITO DE ACTUACIN
Compete al protocolo que se deriva de este proceso, la asistencia de todos aquellos pacientes que acuden al servicio de urgencias del HGUA en situacin que se asume por parte del paciente y familiares como pacientes en situacin terminal, en funcin de las definiciones que se ofrecen posteriormente y que son asistidos inicialmente en ste, pudiendo ser asistidos por las circunstancias hasta su evolucin final en este servicio o posteriormente como pacientes ingresados en Unidad de Corta Estancia (UCE). Tambin se incluyen aquellos pacientes ingresados en la UCE en los que, por su evolucin, pueda plantearse la necesidad de sedacin terminal. No se incluyen por tanto, los pacientes que se vean en esta situacin, estando ingresados en otros servicios en el HGUA, ni aquellos que acuden al servicio de urgencia pero que son asumidos directamente por otros servicios de este hospital.

5. DEFINICINES
a) PACIENTE TERMINAL:

Es aqul en cuya situacin de enfermedad concurren una serie de caractersticas que se citan a continuacin y que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica. Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. 3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. 5. Pronstico de vida inferior a 6 meses.

b) SITUACION DE AGONIA: La que precede a la muerte cuando sta se produce de forma gradual y en la que existe deterioro fsico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relacin e ingesta y pronstico de vida en horas o das. Siempre se tendr en cuenta que nos situamos en un contexto de Sedacin en la Agona, cuando la expectativa de vida, es de horas o das. c) SINTOMA REFRACTARIO: Asumimos como definicin la que propone el Comit de tica de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL): Sntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente

d) SEDACION EN LA AGONIA (SEDACIN TERMINAL).: Ambos trminos pueden utilizarse, pero nosotros preferimos la utilizacin del primero. Consiste en la administracin deliberada de frmacos para producir una disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prev prxima, con la intencin de aliviar un sufrimiento fsico y/o psicolgico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explicito, implcito o delegado del paciente. Es una opcin teraputica til y vlida en pacientes cuidadosamente seleccionados por un equipo multidisciplinario, frente a casos refractarios de sufrimiento fsico o existencial. La sedacin en la agona debe ser una excepcin en urgencias. Cuando sea preciso indicarla, la sedacin a obtener ser la necesaria para conseguir el confort del paciente y alivio de los sntomas. As pues la prescripcin de la Sedacin Paliativa, pasa por cumplir una serie de consideraciones o requerimientos ticos:

Requerimientos bsicos para sedacin en la agona 1. Existencia de un sntoma refractario. 2. Objetivo de reducir sufrimiento o distrs 3. Reduccin proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento.

e) TRATAMIENTO PALIATIVO: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define de forma genrica los cuidados paliativos como el cuidado integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos. En el momento de agotamiento de tratamiento especfico, una vez agotados de forma razonable aquellos de los que se dispone, entramos tanto en una situacin de progresin de enfermedad, dirigindose los objetivos teraputicos a la promocin del confort del enfermo y su familia, sin intentar alargar la supervivencia.

El nico papel del tratamiento especfico ser pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metstasis seas.

f) EUTANASIA: Si bien podemos partir de la definicin de la OMS: "accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente". Parece importante aclarar tal como lo hace el cdigo penal vigente, que se acepta el trmino eutanasia (Eu-thanatos; buena muerte) cuando la situacin del paciente es la de enfermedad terminal o incurable, acompaada de grave sufrimiento, en la que el mdico no slo no puede provocar curacin, sino escaso o nulo alivio, lo que se conoce como: contexto eutansico. Por otro lado, la propia definicin ya nos sita ante una actuacin fundamentalmente mdica. Se distingue en muchos textos, aunque cuestionado por la propia SECPAL, dado que ambas incluyen al fin y al cabo la voluntad mdica, los conceptos de: EUTANASIA ACTIVA; La intervencin activa y directa para provocar en un enfermo, generalmente con grandes sufrimientos, la muerte que pide de forma voluntaria y en completa libertad. EUTANASIA PASIVA O POR OMISION; No proporcionar el soporte bsico para la supervivencia de paciente, con la finalidad de acabar con la vida del paciente. Tambin nos parece importante en este punto, recordar, tal como se aclara en apartado de legislacin vigente, que hoy en da en Espaa, la Eutanasia constituye un delito. g) SUICIDIO ASISTIDO: Es la accin de una persona, que sufre una enfermedad irreversible, para acabar con su vida, y que cuenta con la ayuda de alguien ms que le proporciona los conocimientos y los medios para hacerlo. Cuando la persona que ayuda es el mdico, hablamos de suicidio mdicamente asistido. h) LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO: Limitacin del esfuerzo teraputico (LET) es retirar o no iniciar medidas teraputicas porque el profesional sanitario estima que, en la situacin concreta del paciente, son intiles o ftiles, ya que tan solo consiguen prolongarle vida biolgica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperacin funcional con una calidad de vida mnima. 8

La LET permite la muerte en el sentido de que no la impide, pero en ningn caso la produce o la causa.Esta diferencia entre permitir la muerte y producir la muerte es clave, pues es lo que separa la LET de la eutanasia. i) RECHAZO DE TRATAMIENTO O DENEGACION DE CONSENTIMIENTO: El mdico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnostica o el tratamiento y deber informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa. Solo en situaciones excepcionales, como el peligro para la salud pblica o ante una emergencia vital sbita e inesperada que no permite demoras en la atencin y cuando no haya constancia previa de las preferencias del paciente, los profesionales pueden actuar sin su consentimiento.

j) SEDACION Y EUTANASIA:

Intencionalidad Proceso Resultado

Sedacin Aliviar sufrimiento refractario Prescripcin de frmacos ajustados a la respuesta del paciente Alivio del sufrimiento

Eutanasia Provocar la muerte para liberar el sufrimiento Prescripcin de frmacos a dosis letales que garanticen una muerte rpida Muerte

6. LEGISLACIN VIGENTE
6.1 EUTANASIA: Actualmente la Eutanasia no est legislada en Espaa. Es decir, que la ley hace referencia y sanciona aquellas actuaciones que han quedado definidas anteriormente como eutanasia. Por tanto, tanto la eutanasia como la ayuda al suicidio estn penalizadas en Espaa en el artculo 143 del Cdigo Penal. En el captulo dedicado al homicidio y sus distintas formas, se sancionan aquellas acciones mdicas, por accin u omisin, que derivan en la muerte del paciente. La nica alusin en la legislacin a este respecto, es en relacin al contexto eutansico comentado anteriormente, citndose en dicha ley que esta circunstancia 9

debidamente probada atena la sancin, citando que la pena se ver reducida cuando esta 'asistencia' al suicidio se realice "por peticin expresa, seria e inequvoca" del otro. Hoy en da la eutanasia tan slo est legalizada en Holanda y en Blgica. 6.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO: Este aspecto asistencial del paciente est recogido en las siguientes leyes de mbito nacional y autonmico: Ley 41/2002, de 14 de noviembre , bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Esta ley bsica regula asimismo el orden en que tienen potestad los distintos familiares en la toma de decisiones: primero el enfermo, luego el cnyuge (atencin en caso de divorcios), luego los hijos y por ltimo los padres (excepto en situaciones de menores de edad). Ante discrepancias en sujetos con la misma potestad decide el profesional. (BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40126-40132)

Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Informacin al Paciente de la Comunidad Valenciana. Artculo 8. El consentimiento informado Se entiende por consentimiento informado la conformidad expresa del paciente, manifestada por escrito, previa la obtencin de la informacin adecuada con tiempo suficiente, claramente comprensible para l, ante una intervencin quirrgica, procedimiento diagnstico o teraputico invasivo y en general siempre que se lleven a cabo procedimientos que conlleven riesgos relevantes para la salud.
1.

2. El consentimiento debe ser especfico para cada intervencin diagnstica o teraputica que conlleve riesgo relevante para la salud del paciente y deber recabarse por el mdico responsable de las mismas. 3. En cualquier momento, la persona afectada podr retirar libremente su consentimiento.

6.3 VOLUNTADES ANTICIPADAS:

-Ley 1/2003 del 28 de enero, de derechos e informacin al paciente de la Comunidad Valenciana.

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-Decreto 168/2004, de 10 de Septiembre, por el que se regula el Documento de Voluntades Anticipadas y se crea el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas. "El Documento de Voluntades Anticipadas es el documento mediante el que una persona mayor de edad o menor emancipada, con capacidad legal suficiente y libremente, manifiesta las instrucciones que sobre las actuaciones mdicas se deben tener en cuenta cuando se encuentre en una situacin en la que las circunstancias que concurran no le permitan expresar libremente su voluntad. En la declaracin de voluntades anticipadas, la persona interesada podr hacer constar la decisin respecto a la donacin de sus rganos con finalidad teraputica, docente o de investigacin. En este caso, no se requerir autorizacin para la extraccin o la utilizacin de los rganos donados. El documento se formalizar en escritura pblica ante notario o por escrito ante tres testigos. En ste ltimo caso, los testigos sern personas mayores de edad, con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mnimo, no tendrn con el otorgante relacin por razn de matrimonio, pareja de hecho, parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad o relacin patrimonial alguna. El Documento de Voluntades Anticipadas podr ser inscrito en el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunidad Valenciana.

Mientras la persona otorgante conserve su capacidad, segn lo dispuesto en el artculo 1 del Decreto 168/2004, su libertad de actuacin y la posibilidad de expresar su voluntad prevalece sobre las instrucciones contenidas en el Documento de Voluntades Anticipadas ante cualquier actuacin clnica. Cuando sea necesario, el mdico responsable de la asistencia de la persona, conforme a lo dispuesto en el artculo 9 del Decreto 168/2004, podr consultar el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunidad Valenciana obteniendo, si existe el Documento de Voluntades Anticipadas, una copia impresa del mismo que deber incorporarse a la historia clnica del paciente. El Documento de Voluntades Anticipadas producir plenos efectos por s mismo y deber ser respetado por los servicios sanitarios y por cuantas personas tengan alguna relacin con el autor del mismo. En el caso de que en el cumplimiento del Documento de Voluntades Anticipadas surgiera la objecin de conciencia de algn facultativo, la entidad sanitaria responsable de prestar la asistencia sanitaria pondr los recursos suficientes para atender la voluntad anticipada del paciente en los supuestos admitidos por el ordenamiento jurdico. No podrn tenerse en cuenta voluntades anticipadas que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurdico o a la buena prctica clnica, o que no correspondan exactamente con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto en el momento de emitirlas. En estos casos, quedar constancia razonada de ello en la historia clnica del paciente."

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6.4 LIMITACION ESFUERZO TERAPEUTICO: - El articulo 27.2 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica 1999 de la OMC(Organizacin Mdica Colegial) establece la correccin deontolgica de la prctica de la LET. Es importante sealar que existe acuerdo prcticamente unnime entre los juristas acerca de que la LET no esta tipificada por el articulo 143 CP. 6.5 RECHAZO DE TRATAMIENTO: -Articulo 9.2 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica 1999 de la OMC. -Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonomia del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica: -(art.2.3 y 2.4) el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles y todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados por la Ley; en su negativa al tratamiento constara por escrito

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7. VA CLNICA
7.1- INCLUSION DEL PACIENTE EN EL PROCESO
7.1.1PACIENTE EN SITUACION TERMINAL PROVINIENTE DE: -Paciente conocido y manejado por la Unidad de Hospitalizacin a domicilio (UHD). -Paciente en tratamiento en algn Servicio mdico-quirrgico (Oncologa, Cardiologa, Neumologa, Ciruga Vascular) -Paciente con enfermedad no conocida de curso muy agudo que condiciona una situacin irreversible. - Otros 7.1.2- SE INCLUYE EN EL PROCESO POR: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. 3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. 5. Pronstico de vida inferior a 6 meses.

7.2.- MANEJO CLNICO DEL PACIENTE

7.2.1 HISTORIA CLNICA Y RECOGIDA DE INFORMACIN (debe figurar al menos lo siguiente) 7.2.1.1 ANAMNESIS Antecedentes personales: 1. Antecedentes mdico/ quirrgicos. 2. Tratamientos que ha recibido durante la evolucin de su enfermedad. 3. Calidad de vida en los ltimos meses-semanas-das 13

4. Situacin familiar (familiares directos, cuidadores principales, responsables legales en caso de incapacitacin) Informacin que debe ser recogida. Informes mdicos previos con diagnostico y situacin clnica actualizada. Registrar y adjuntar la existencia de testamento vital del paciente o ltimas voluntades del paciente (consultar el registro en programa de aplicaciones Abucassis y marcar el icono: VOLANT) Otros que aporte

Estado actual Descripcin detallada sobre la situacin clnica del paciente en los ltimos dashoras, bien descritos por el paciente o por los familiares-cuidadores en caso de bajo nivel de conciencia del paciente. 7.2.1.2 EXPLORACION FISICA: -Control de constantes Tensin arterial , Temperatura Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturacin de oxgeno

-Exploracin fsica 7.2.1.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Una vez definida la situacin del paciente y de comn acuerdo con el paciente o sus cuidadores, se realizarn nicamente aquellas que ayuden a mejorar la situacin clnica del paciente teniendo en cuenta la situacin de ste y se valorar aquellas situaciones en las que la incomodidad de la tcnica supere el beneficio de la informacin proporcionada, o bien esta informacin sea claramente innecesaria. Se valorar siempre en un enfermo de estas caractersticas la necesidad de manipulaciones o tcnicas cruentas o incmodas como canalizacin de vas, ventilacin asistida (invasiva o no invasiva), curas dolorosas etctera. Se reflejaran las realizadas y segn criterio las no realizadas y el motivo.

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7.2.1.4 SITUACION DEL PACIENTE Debe quedar reflejado en la historia clnica del paciente en lugar claro que se le ha explicado al paciente y/o cuidadores la situacin del paciente y que este la ha comprendido. As mismo debe quedar constancia de que la familia asume esta situacin.
Atencin al siguiente aspecto : ACTITUD ANTE: Enfermos oncolgicos que no han pasado por comit o desconocemos la situacin clnica de su enfermedad neoplasia, pero que vienen en situacin terminal : 1-La decisin de paciente terminal no corresponde al mbito de urgencias y por tanto se debe ingresar en su servicio correspondiente/habitual. 2-Se debe pautar tratamiento de soporte y control sintomtico; en principio sin emplear transfusiones, antibiticos, etc. Enfermos no oncolgicos sin estadiaje de su enfermedad: 1-La decisin de paciente terminal no corresponde al mbito de urgencias y por tanto se debe ingresar en su servicio correspondiente/habitual. 2-Combinar siempre el tratamiento activo de su enfermedad y control sintomtico.

7.3. UBICACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Box individual (siempre que sea posible) hasta su ingreso Como alternativa el Box ms aislado de otros pacientes posible. Cuando sea posible se trasladar a Box individual donde permanecer hasta su ingreso. Se debe permitir la asistencia de ms de un familiar siempre que no interfiera con el buen funcionamiento del servicio. 7.3.1 ACTITUD Y ACTUACION DEL PERSONAL SANITARIO EN LA UBICACION 7.3.1.1 Es ubicado por celadores y asistido por personal auxiliar para poner ropa cmoda de hospitalizacin. 7.3.1.2 Exploracin anamnesis del mdico 7.3.1.3 Toma de constantes y tcnicas de enfermera necesarias 7.3.1.4 Una vez establecido el diagnstico de paciente terminal el paciente debe ser evaluado al menos cada hora, hasta su ingreso por el mdico.

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7.3.1.5 Una vez establecido el diagnstico de paciente terminal el paciente debe ser evaluado al menos cada media hora, hasta su ingreso tiempo por enfermera 7.3.2 PROCESO DE HOSPITALIZACION El proceso de hospitalizacin es el comn de otros pacientes destacando que: Previo a la hospitalizacin del paciente la situacin clnica actualizada debe estar reflejada en la historia, adecuadamente explicada a los familiares y se debe comprobar que lo han comprendido. Se explica la continuacin del proceso. El paciente salvo situacin extrema ingresar en cama individual y hasta entonces permanecer en su ubicacin de urgencias. 7.3.3. DESTINO DE INGRESO DEL PACIENTE. 7.3.3.1 INGRESO EN UHD Qu pacientes ingresan en UHD? Cuando de comn acuerdo con los familiares ante la situacin de una evolucin fatal inminente (horas o das) se decide la continuidad de la asistencia del paciente en domicilio, se realizar ingreso en UHD. Se pautar y entregar la medicacin necesaria hasta control por UHD. Se reflejar en la hoja de interconsulta a UHD la condicin del paciente y se comunicar en el menor tiempo posible a este servicio que se ha realizado el ingreso. Se intentar pautar medicacin oral o subcutnea, intentando evitar las brnulas intravenosas. 7.3.3.2 INGRESO EN UCE Qu pacientes ingresan en UCE? Es el destino idneo del paciente en situacin de agona. Esta ubicacin se considera la ms adecuada por los siguientes motivos: 1-Personal sanitario capacitado y preparado para esta situacin clnica. 2-Continuidad en el proceso asistencial, desde la llegada del paciente a urgencias a su exitus en planta, por el mismo personal mdico, debido a su servicio de asistencia de 24h, 365 das al ao. Esta continuidad en todo el proceso final del paciente proporciona buen ajuste de la medicacin necesaria y un apoyo y grado de intimidad importante con los familiares.

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Los pacientes terminales se ubicarn preferentemente en la Unidad de Corta Estancia en una habitacin individual. Caso de no disponibilidad de cama individual en ese momento, se mantendr al paciente y sus familiares en el rea de urgencias que ocupa (siempre preferentemente individual) hasta su subida a planta. El mdico/a revisa que la historia clnica est cumplimentada acorde al proceso y que se aporta la documentacin. Debe estar reflejado en el apartado de diagnostico la condicin de terminalidad del paciente y claramente especificado el tratamiento. Se comunica la condicin del paciente al mdico responsable de la UCE El enfermero/a revisa que se dispone de cama individual al ingreso y que sube la medicacin. Se comunica la condicin del paciente y el tratamiento pautado hasta el momento. 7.3.3.3 INGRESO EN PLANTAS ESPECFICAS Qu pacientes ingresan en plantas especficas? En plantas especficas para sedacin terminal slo ingresarn pacientes en el caso de que no exista posibilidad de ingreso en UCE. El mdico realiza los mismos pasos del proceso anterior y comunica con el responsable de la planta de hospitalizacin la situacin del paciente y reflejndolo en la historia clnica. Se repiten los pasos del procedimiento anterior y se constata este hecho en la historia de enfermera. 7.4 PROTOCOLO DE SEDACION: 7.4.1 PRINCIPIOS DE LA SEDACIN Y MONITORIZACIN DEL PACIENTE La sedacin a obtener ser la necesaria para conseguir el confort del paciente y alivio de los sntomas. Lo primero que se debe hacer es informar al paciente (si mantiene buen nivel de conciencia) y a sus familiares, con qu medidas farmacolgicas se va a intentar controlar los sntomas y que probablemente se vea afectado su nivel de conciencia. A la hora de informar sobre la sedacin hay que tener en cuenta este orden: Primero el enfermo, luego el cnyuge (atencin en caso de divorcios), luego los hijos y por ltimo los padres (excepto en situaciones de menores de edad). Ante discrepancias en sujetos con la misma potestad decide el profesional.

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Tras iniciar la sedacin se sugiere: 1. Revisar peridicamente el nivel de sedacin del paciente segn escala de Ramsay ( tabla 2)

2. Evaluar sistemticamente (mnimo cada hora por el mdico y cada media hora por enfermera) y dejar constancia en la historia clnica:

o o

o o o

Nivel de sedacin Respuesta ante la estimulacin: Despertar tranquilo Despertar angustiado Movimientos errticos Temperatura Secreciones bronquiales Movimientos musculares (faciales o corporales) espontneos

3. Proporcionar siempre:

o o o o

Presencia Comprensin Privacidad Disponibilidad

Tabla 2: ESCALA DE RAMSAY: NIVEL 1 2 3 4 5 6 DESCRIPCIN Ansioso y/o agitado. Cooperador, orientado y tranquilo. Responde a la llamada. Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta.

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7.4.2

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA SEDACION:

7.4.2.1 GRUPOS DE FARMACOS Los grupos de frmacos utilizados en sedacin estn claramente establecidos: 1. Benzodiacepinas. Prototipo: Midazolam, frmaco ms utilizado en sedacin. 2. Neurolpticos. Prototipo: Levomepromazina: ms sedativo que Haloperidol y se recomienda su uso por va subcutnea en lugar de Clorpromazina. 3. Barbitricos. Prototipo: Fenobarbital, ya que est permitido su uso por va subcutnea. 4. Anestsicos. Prototipo: Propofol. Inicio rpido de accin, duracin ultracorta, fcil y rpidamente controlable mediante titulacin de dosis en infusin continua y con otros beneficios potencialesantiemtico, anticonvulsivante. 5. Opioides: recordad que se deben mantener en aquellos pacientes que ya los llevaban. 7.4.2.2 VIA DE ADMINISTRACION E INFUSORES

Se elegir preferentemente la va subcutnea por ser la ms cmoda para el paciente y de menos complicaciones. INFUSORES SUBCUTANEOS: En las infusiones subcutneas se utilizan cnulas tipo mariposa de pequeo calibre. La buena tolerancia (dolor de la inyeccin subcutnea) est en relacin del volumen de infusin (que viene determinada con el tipo de infusor que escojamos); por lo que se recomienda volmenes menores o igual a 1 ml/h, aunque si se inyecta en el muslo, volmenes mayores (2 ml/h) son bien tolerados. Disponibles en el hospital: -100 ml volumen total a 2ml/h. (Acufuser) -100 ml volumen total a 0.5ml/h (Acufuser)

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Otros: Utilizados a nivel domiciliario para administracin de antibitico/Quimioterapia -300 ml volumen total a 10 ml/h .(Vessel-fuser) -275 ml volumen total a 100 ml/h(Acufuser) Preparacin de un infusor subcutneo: En un mismo infusor se puede/suele mezclar varios tipos de frmacos. Se tiene mucha experiencia con morfina + antiemticos (Haloperidol, metoclopramida, hioscina) + midazolan. En caso de la dexametasona se desaconseja su mezcla con otros frmacos.

7.4.2.3 PAUTAS DE ADMINISTRACION A la hora de pautar una sedacin, se puede optar: a) bolo de induccin + IC (infusin continua) + dosis de rescate. b) bolo de induccin + dosis de rescate. La dosis de rescate debe hacerse con el mismo frmaco indicado y el clculo de la siguiente dosis de IC, se har sumando la dosis basal diaria con todas las dosis de rescate administradas en las ltimas 24h. Ejemplo: -dosis basal 1 da: dormicum 30 mg en 24 h. -dosis pautadas de rescate: dormicum 5 mg, precisando 4 dosis en 24h. -dosis basal 2 da: dormicum 30 mg mas la suma de (5mg por 4): 50 mg en 24h.

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7.4.2.4 LISTADO DE FARMACOS FUNDAMENTALES

a) MIDAZOLAM: Va Subcutnea 1. En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados: o Dosis de induccin en bolus: 2.5-5 mg o Dosis de rescate: 2.5-5 mg o Dosis inicial en ICSC(infusin continua subcutnea): 0.4-0.8 mg/h

2. En pacientes con benzodicepinas previas: o Dosis de induccin en bolus: 5-10 mg o Dosis de rescate: 5-10 mg o Dosis inicial en ICSC: 1-2 mg/h Dosis diaria mxima recomendada por va parenteral: 160-200 mg/da. Va Endovenosa:

Administrar un bolus de induccin (diluir una ampolla de midazolam 15 mg/3ml en 7ml de fisiolgico, en una jeringa de 10 ml. Quedara una dilucin 1 ml = 1.5 mg). Administrar el bolus de induccin cada 5 minutos, con supervisin directa del mdico o de la enfermera, hasta que el paciente est en Ramsay II o III. La dosis requerida ser la dosis de induccin. Si se indica una sedacin intermitente indicar slo las dosis de rescate, que sern iguales a la dosis de induccin requerida. Si se indica sedacin continua o a ritmo variable inicie una infusin continua endovenosa ICEV e indique las dosis de rescate (ICEV(infusin cutinua endovenosa) = dosis induccin x 6; dosis de rescate = dosis de induccin). Ejemplo:

-Ha precisado 2 bolos de 3mg dormicum para conseguir un grado de sedacin II(Ramsay):dosis induccin: 6 mg dormicum. -Clculo de la dosis de ICEV: dosis de induccin (6 mg) multiplicado por 6 es igual a 36 mg/da., sin olvidar pautar dosis de rescate: 6 mg de dormicum si precisa.

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1. En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados: Dosis de induccin en bolus: 1.5 mg cada 5 minutos. 2. En pacientes con benzodicepinas previas: Dosis de induccin en bolus: 3.5 mg cada 5 minutos. Nota: en caso de requerir una sedacin rpida y profunda (Ramsay V o VI) doblar las dosis recomendadas. b) LEVOMEPROMAZINA: Si fallo a midazolam. Antes de iniciar la levomepromazina reducir a la mitad la dosis de midazolam, para prevenir sntomas de deprivacin. En los siguientes das reducir midazolam un 33% de la dosis total diaria, segn la evolucin clnica. Va Subcutnea

Dosis de induccin en bolus: 12.5-25 mg Dosis de rescate: 12.5 mg Dosis inicial en ICSC: 100 mg/24h Va Endovenosa: La mitad de las dosis subcutneas.

Dosis diaria mxima recomendada parenteral: 300 mg/da. c) PROPOFOL: El inicio de accin es de 30 segundos, dura unos 5 minutos y la vida media plasmtica es de 40 minutos a 1 hora. Antes de iniciar perfusin: 1. Parar BZD y neurolpticos 2. Reducir opioides a la mitad. Slo va endovenosa y no mezclar con otros frmacos:

Dosis de induccin en bolus: 1-1.5/kg/iv en 1 a 3 minutos Dosis de rescate: 50% dosis de induccin Dosis inicial en ICEV: 2 mg/kg/h

d) FENOBARBITAL: 22

Barbitrico de accin prolongada, su vida media plasmtica est entre 50 y 150 horas. Tras administracin intramuscular se alcanza el pico plasmtico en 2 horas. Antes de iniciar perfusin: 1. Parar BZD y neurolpticos 2. Reducir opioides a la mitad. Va Subcutnea y NO mezclar con otros frmacos:

Dosis de induccin: 100-200 mg IM Dosis de rescate: 100 mg IM Dosis inicial en ICSC: 600 mg/24h

Va Endovenosa y NO mezclar con otros frmacos:

Dosis de induccin en bolus: 2 mg/kg lento. Dosis inicial en ICEV: 1 mg/kg/h y ajustar segn respuesta .

e) OPIOIDES: Mantener dosis pautadas hasta ese momento o ajustar dosis segn necesidades clnicas en ese momento. Tened en cuenta el ajuste de dosis si hay cambio de va de administracin: Morfina vo:1/2 sc:1/3 iv. Tabla equianalgesias: Conversion a morfina vo Ratio Morfina vo---------------------------------------------x 1 Morfina sc---------------------------------------------x 2 Morfina ev---------------------------------------------x 3 Oxicodona vo-----------------------------------------x 2 Hidromorfona vo-------------------------------------x 5 Fentanilo ev------------------------------------------ : 10 Fentanilo transdrmico-------------------------x 24 y : 10 Bupremorfina trandrmica---------------------- : 0,583

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Como esquema general para la sedacin recomendamos (modificado de Porta "Manual de Control de Sntomas en Pacientes con Cncer Avanzado y Terminal"):

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7.4.2.5 OTROS FARMACOS PARA SITUACIONES ESPECFICAS Otros frmacos usados en cuidados paliativos se han de tener en cuenta si la situacin clnica lo requiere para el control de sntomas actuales o previsibles:

FARMACO

INDICACION Dolor Disnea terminal Sedacion agonia Sedante Antiemetico Estertores pre-mortem Espasmo vesical Antiemetico Anorexia/caquexia Fiebre/sudacion Coadyudante dolor Disnea Disfagia HT intracraneal Obstruccin intestinal Analgesico/AINE Antitermico Dolor Estertores pre-mortem

PRESENTACION 1% amp 1 y 2 ml 2% amp 1y2 ml 1%:1cc:10 mg

DOSIS:SC Eq :oral/sc(1 :1/3) Rescate :1/6 dosis 24h -Sedante :2.5-10 mg/8h(bolo) y 5-30 mg/24h -Antiemetico : 0.5-2 mg/8h; 3-5 mg/24h -20 mg/8h; 60 mg/24h -10-20 mg/8h 10-20 mg/6-8h ; 30-60 mg/dia -2-4 mg/24h -10-16 mg/24h -16 mg/24h -24 mg/24h 10-30 mg/8h 60-90 mg/24h 40-50 mg/8h 0.5-1 mg/6h

Cloruro morfico

Haloperidol

5 mg; amp de 1 ml

Hioscina. (Buscapina) Metoclopramida (Primperan)

20 mg;amp de 1 ml 10 mg;amp de 2 ml 100mg;amp de 20 ml 4mg; amp de 1 ml 40 mg; amp de 5 ml 8 mg ;amp 2 ml 200 mg ; amp de 10 ml Irritacion cutanea. NO ASOCIAR 10 mg ;amp de 1 ml 30mg ; amp de 1 ml 100 mg; amp de 2 ml 0.5 mg; amp de 1 ml

Dexametasona (Fortecortin)

Ketorolaco Tonum Tramadol Escopolamina (Braun)

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BIBLIOGRAFIA. 1. -Simn Lorda P, Barrio Cantalejo IM, Alarcos Martnez JA, Barbero Gutierrez J, Couceiro A, Hernando robles P. Etica y muerte digna. Propuesta de un consenso sobre el uso correcto de las palabras. Rev Calidad Asistencial. 2008;23(6):271-85 2 -Porta J. Sedacin paliativa. En: Control de sntoma en pacientes con cncer avanzado y terminal. Ed ARAN, Madrid 2004.pp: 259-271 3- Fainsinger R. Use of sedation by a Hospital Palliative Care Support Team. Journal of Palliative Care 1998; 14(1): 51-54. 4-Christof Muller-Buscht I, Andres I, Jehser T. Sedation in palliative care- a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliative Care 2003; 2:2. 5- Krakauer EL, Penson RT, Trug RD, King LA, Chabner BA, Lynch TJ Jr. et al. Sedation for intractabl distress of a dying patient: Acute Palliative Care and the principle of double effect. The Oncologists 2000; 5: 53-62. 6- Couceiro A, Nez JM. Orientaciones para la sedacin del enfermo terminal. Med Pal 2001; 8:138-143 7-Guia medica .SECPAL.Sedacion Paliativa. 8-Fernandez, R,Amo M.Utilidad de la via subcutanea en atencin domiciliaria como estrategia de atencin integral al paciente terminal.Formacion Medica Continuada en Atencin Primaria.1998.5(9); 614-620. 9-Pessini Leo, Bertachini Luciana. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos.Acta Biotica 2006;12(2)231. 10-Valentin V, Murillo M, Valentin M, Royo D.Cuidados continuos.Una necesidad del paciente oncologico.Psicooncologia.vol 1. 2004,pp.155-164. 11-O.Rodriguez Maroto, S. Llorente Alvarez, M. Casanueva Gutierrez,B.Alvarez Alvarez, G.De La Riva Miranda .Son los servicios de urgencias un lugar adecuado para morir?.An.Med.Interna(Madrid)v.21n.12.Madrid.dic.2004 12- Rousseau P. Palliative Sedation in the Control of Refractory Symptoms. J Palliat Med. 2005, 8:10-12 13- Morita T, Tsuneto, Shima Y. Definition of Sedation for Symptom Relief: A Systematic Literature Review and a Proposal of Operational Criteria. J Pain symptom Manage, 2004, 24:447-453 14- Morita T, Junichi T, Satoshi I, Satoshi C. Terminal Sedation for Existential Distress. Am Journal Hosp Palliat Care. 2000, 17:189-195. 15- Morita T. Palliative Sedation to Relieve Psycho-Existencial Suffering of Terminally Ill Patients. J Pain symptom Manage, 2004, 28: 445-450.)

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ANEXO 1. DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS1 (TESTAMENTO VITAL)

Yo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con D.N.I. . . . . . . . . . . . Mayor de edad, con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En plenitud de mis facultades, libremente y tras una adecuada reflexin, declaro: Que no deseo para m una vida dependiente en la que necesite la ayuda de otras personas para realizar las actividades bsicas de la vida diaria, tales como baarme, vestirme, usar el servicio, caminar y alimentarme. Que si llego a una situacin en la que no sea capaz de expresarme personalmente sobre los cuidados y el tratamiento de mi salud a consecuencia de un padecimiento2 que me haga dependiente de los dems de forma irreversible y me impida manifestar mi voluntad clara e inequvoca de no vivir en esas circunstancias, para poder morir con dignidad, mis instrucciones previas son las siguientes: 1. Limitacin del esfuerzo teraputico : no deseo que se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como tcnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, frmacos (incluidos los antibiticos) o alimentacin artificial (sonda nasogstrica). 2. Cuidados Paliativos: solicito unos cuidados adecuados al final de la vida, que se me administren los frmacos que palien mi sufrimiento, especialmente an en el caso de que pueda acortar mi vida- la sedacin terminal, y se me permita morir en paz. 3. Si para entonces la legislacin regula el derecho a morir con dignidad mediante eutanasia activa, es mi voluntad evitar todo tipo de sufrimiento y morir de forma rpida e indolora de acuerdo con la lex artis ad hoc. De acuerdo con la Ley designo como mi REPRESENTANTE a: Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . . Direccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telfonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma TESTIGOS: 1. Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . Firma 2. Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . Firma 3. Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . Firma Lo que hago constar en Madrid a de de 200_ Fdo.:
Ley 41/2002 de la Autonoma del Paciente (Art.11). Ley 3/2005, de 23 de mayo, de la Comunidad de Madrid. 2 Tales como dao cerebral, demencias, tumores, enfermedades crnicas o degenerativas, estados vegetativos, accidentes cerebrovasculares o cualquier otro padecimiento grave e irreversible.
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