-ARTCULO

DE

REVISIN-

Valores hematolgicos
J. AGUIL

Clnica Veterinaria La Rambla. Convent de Santa Magdalena, l. 07003 Palma de Mallorca. Resumen. En el trabajo se revisan las alteraciones ms frecuentes en la clnica diaria relacionadas con los ndices eritrocitarios, resaltando tanto el VCM como el VPM por estar ntimamente ligados a la anemia y la tromboci topenia.

Palabras clave: ndices eritrocitarios; Anemia; Trombocitopenia.

Introduccin
Los ndices eritrocitarios son una parte esencial de la hematologa, ya que aportan datos suficientemente importantes para, en la mayora de los casos, encauzar, confirmar y otras veces desechar el diagnstico presuntivo. Su importancia ha sido escasa en Medicina Veterinaria en relacin con la hematologa humana, sin embargo su atencin ha mejorado con la introduccin de los contadores automticos. Su valor est ntimamente ligado a los dems parmetros hematolgicos juntamente con el hierro srico, transferrina, ferritina, protenas totales, recuento e ndice de reticulocitos y finalmente el examen del frotis de la mdula sea y la extensin en porta de sangre perifrica para observar los tamaos, formas y coloraciones de los distintos elementos y confrontar los valores con los contadores automticos. En general los elementos sanguneos son de mayor tamao cuanto ms jvenes son los animales y se vuelven ms pequeos cuando van envejeciendo, prueba de ello es la macrocitosis del feto y de los recin nacidos hasta el primer o segundo mes de edad (10). Cuando las demandas del organismo son obvias por prdida, secuestro o mayor consumo de eritrocitos o plaquetas (anemia o trombocitopenia) la accin de la mdula sea se traduce en una mayor y ms rpida respuesta que se evidencia por un aumento del tamao de los. globulos rojos y de las plaquetas. Los ndices que vamos a revisar bajo el punto de vista clnico son los siguientes: VCM, HCM, CHCM, RDW, VPM.

VCM (Volumen corpuscular

medio)

El VCM es el volumen eritrocitario medio de la muestra analizada expresada en fentolitros (8). El valor normal en el perro es de 60 a 72 fl. y de 39 a 50 fl. en el gato. Se denomina macrocitosis a los valores ms altos que los normales y microcitosis a los ms bajos. Hay autores que dan valores de 60 a 77 fl. en el perro y de 39 a 55 fl. en el gato. El VCM se puede apreciar a partir del examen microscpico de una extensin en palia. Tambin se puede calcular a partir del hematocrito y el recuento de hemates por la frmula: VCM = Hct. x 10 / n hemates y por los contadores automticos que son ms precisos y fiables.

Macrocitosis
El VCM est elevado y generalmente unido a la anemia. La fisiologa de la macrocitosis se puede resumir: 1. Eritropoyesis acelerada. 2. Sntesis defectuosa del ADN. 3. Aumento de la membrana celular. 4. Trastornos de la produccin y maduracin eritrocitaria.

1. Eritropoyesis

acelerada: Se presenta en la anemia por prdida de sangre y en la hemlisis. La macrocitosis aparece unos cinco das despus de una fuerte estimulacin de la mdula sea mediada por la eritropoyetina, hormona estimuladora de la formacin de los glbulos rojos y normalmente en respuesta a la hipoxia tisular. La macrocitosis es debida al aumento

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de los reticulocitos de estrs que estn en reserva en la mdula sea y son de mayor tamao que los glbulos rojos normales ya madurados. La macrocitosis se caracteriza por un aumento de reticulocitos, anisocitosis, policromasia (Fig. 1) Yuna mdula sea hipercelular. 2. Sntesis defectuosa del ADN: la falta de equilibrio entre el ADN y el ARN conduce a una excesiva produccin de hemoglobina y como consecuencia un aumento del tamao celular. Se presenta en las anemias megaloblsticas con las siguientes caractersticas: en la sangre perifrica se observa anisocitosis (RDW aumentado) sin reticulocitosis (1,2), hemates nucleados, neutrfilos hipersegmentados (5 6 ncleos normalmente), en la mdula sea hipercelularidad, maduracin retardada, cambios megaloblsticos ( aumento de la relacin ncleo-citoplasma de las clulas blsticas) y mitosis (clulas en metafase). Las macrocitosis megaloblsticas son debidas a deficiencias de cido flico, vitamina B 12' frmacos citostticos e inhibidores de los folatos y vitamina B 12'

a. b. c. d.

Se han clasificado en 4 grupos: Defectos del grupo hemo y hemoglobinopatas .. Deficiencias enzimticas. Anormalidades de la membrana celular. Defectos de produccin y maduracin.

Tipos de macrocitosis congnitas (4): a. Defectos del grupo hemo y hemoglobinopatas. Porfiria felina. Deficiencia de un enzima que produce una disminucin del grupo hemo. Los signos clnicos incluyen orina rosa, dientes rosas o marrones y anemia severa resultado de la deposicin de pigmentos no hemo y de la lisis de eritrocitos cuando son expuestos a la luz del sol. Se describe en gatos siameses. b. Deficiencias enzimticas. Deficiencias de piruvatoquinasa. Se da principalmente en razas Basenji, Beagle, West Highland White terrier, Cairn terrier y Caniche miniatura. Se da en animales de dos meses a un ao de edad y la muerte se produce aproximadamente al ao. Estos animales presentan rnielofibrosis, esclerosis sea y como consequencia de un fallo de la eritropoyesis disminucin del nmero de eritrocitos. Se observa una intensa reticulocitosis y eritrocitos crenados en la circulacin. Deficiencias de fosfofructoquinasa. Se da en razas English Springer spaniels y Cocker spaniel. Los animales presentan una hiperpigmentacin oscura como consecuencia de la hemoglobinuria y bilirrubinuria, esto se produce tras episodios de intenso jadeo, ladrido, ejercicio excesivo y elevada temperatura. La hiperventilacin induce alcalosis produciendo una lisis intravascular de eritrocitos. Durante las crisis los animales presentan anemia, ictericia, fiebre, letargia y anorexia. c. Anormalidades de la membrana. Dentro de este grupo se conoce la estomatocitosis hereditaria del Alaskan Malamute, asociada con condrodisplasia y la del Schnauzer miniatura. Presentan estomatocitosis, policromasia y incremento de la fragilidad osmtica. d. Defectos de produccin y maduracin. Anemia hemoltica no esferoctica hereditaria de Caniches y Beagles. Se presenta con una anemia macroctica hipocrmica con moderada reticulocitosis, es clnicamente evidente al ao de edad y fatal a los tres aos. Los animales desarrollan mielofibrosis, esclerosis sea y hemosiderosis hasta la muerte.

3. Aumento de la membrana eritrocitaria: se produce como consecuencia de un exceso de lpidos (colesterol y fosfolpidos ) en la membrana de los macrocitos que se presentan en las enfermedades hepticas (Iipidosis y quistes) y en las enfermedades esplnicas. 4. Los trastornos de la produccin y maduracin de la mdula sea son debidos a alteraciones de la clula madre o del micro ambiente por agentes qumicos, vricos y neoplasias. Las ms corrientes son producidas por infecciones por retrovirus (leucemia felina), mieloptisis y mielodisplasias.

Macrocitosis

congnitas

Las macrocitosis se pueden dividir en congnitas y adquiridas. Las macrocitosis congnitas sin anemia, ni retiulocitosis se dan en los animales recin nacidos hasta la edad de 1 a 2 meses y tambin en ciertas familias de caniches miniatura que se mantienen durante toda la vida. Las restantes macrocitosis congnitas son excepcionalmente raras, se presentan de forma crnica y con mayor o menor anemia y reticulocitosis segn la intensidad del defecto o anomala. Se presentan en animales jvenes y sus posibilidades de vida son escasas y se suelen morir entre el primero y cuarto ao de vida. El test de Coombs es negativo y el diagnstico requiere pruebas especficas que pocos laboratorios realizan.

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Macrocitosis adquiridas
Las anemias macrocticas adquiridas se pueden agrupar en megaloblsticas y no megaloblsticas. Las anemias macrocticas megaloblsticas son debidas a la deficiencia de vitamina B 12 Y de cido flico. El diagnstico se basa en la historia clnica y los hallazgos en sangre perifrica y mdula sea que corresponden a la hipersegmentacin neutroflica citada anteriormente. En las anemias no megaloblsticas la morfologa de la sangre y de la mdula sea responden a una eritropoyesis acelerada o a un aumento de la superficie de la membrana celular. Se presenta con reticulocitosis aumentada en la hemlisis y la prdida de sangre y una reticulocitosis normal o disminuda en las enfermedades hepticas o esplnicas.

Macrocitosis de las anemias megaloblsticas

Las ms frecuentes tes (5): en la clnica diaria son las siguien-

Los eritrocitos son destruidos por dos mecanismos bsicos, fagocitosis extravascular y hernlisis intravascular. Se presenta en hematologa por una anemia muy severa acompaada de bilirrubinernia y bilirrubinuria en las extravasculares y hemoglobinernia-hernoglobinuria en las intravasculares. Un 50% de los perros presentan una anemia no regenerativa con presencia de esferocitos (Fig. 2) en ausencia de esqu izoc itos. El rango de leucocitos totales vara, de bajo a extremadamente elevado. La leucopenia puede ser producida por neutropenia, sepsis o disminucin de la produccin de la mdula sea y la leucocitosis es atribuida a reacciones inflamatorias y activaciones secundarias a anemia de la mdula sea. La trombocitopenia se encuentra en un 70% de animales con anemia hemoltica inmunomediada y puede estar producida por una destruccin de plaquetas o por un proceso que acelera el consumo (sepsis o coagulacin intravascular diseminada). 2. Causas secundarias
(5):

Deficiencias de vitamina B 12 / cido flico. La mala absorcin intestinal producida por varias enfermedades como pueden ser el sobrecrecimiento bacteriano (IBO), la insuficiencia pancretica exocrina (EPI) y la enfermedad ileal grave pueden conducir a la deficiencia de vitamina B 12 Y cido flico. Drogas. Citostticos (c1oranfenicol, fluoracil, metotexano ... ).

Macrocitosis de las anemias no megaloblsticas

Las anemias macrocticas no megaloblsticas pueden presentarse con reticulocitosis aumentada y con reticulocitosis normal o disminuda. Anemias no megaloblsticas con reticulocitosis aumentada: en funcin dela causa encontramos las anemias macrocticas por hemlisis y las producidas por prdida de sangre. Dentro de las producidas por hemlisis hay que diferenciar las primarias y las secundarias. 1. Causas primarias: Anemia hemoltica inrnunomediadav6). Es la anemia hemoltica ms frecuente, y de presentacin ms brusca dndose principalmente en animales de edades comprendidas entre los 4 y los 8 aos de edad, las razas ms afectadas son Caniche, OId English sheepdogs, Irish setters, Cockers spaniels y Collies. En la anemia hemoltica inmunomediada se produce una destruccin acelerada de los eritrocitos inducida por anticuerpos que alteran la superficie eritrocitaria.

Anemia hemoltica secundaria a parsitos: las principales enfermedades son Haemobartonellosis, Babesias, (Fig. 3) Cytauzoonosis, Leptospirosis, Dirofilariosis. Anemia hemoltica por corpsculos de Heinz (9): producida principalmente por drogas como el paracetamol, acetaminofeno, azul de metileno, vitamina K, propilenglicol, etc. y por la ingestin de cebollas (Figs. 4A y 4B). En el gato un 10% de los corpsculos de Heinz son normales. Anemia hemoltica por fragmentacin: es frecuente en el hemangiosarcoma. En el frotis sanguneo se observan esquistocitos (Fig. 5) (hemates fragmentados y pilas de monedas). Anemia hemoltica por veneno de cobra: es caracterstica la presencia de esferocitos y la prueba del test de Coombs es negativa. Prdida de sangre: se presenta en traumatismos, cirugas, tumores y trastomos de la coagulacin. Y se diferencia de las hemolticas por la prdida de las protenas totales.

Anemias no megaloblsticas con reticulocitosis normal o disminuida

Leucemia felina. Hematolgicamente se presenta con o sin anemia no regenerativa, macrocitosis superior a 55 fl., policromasia y leucopenia o trombocitopenia. El diagnstico se verifica por serologa.

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Fig. l.Policromasia (flechas) y anisocitosis anemia hemoltica inmunomediada.

en un perro con una

Fig. 2. A. Autoaglutinacin hemoltica inmunomediada

(flecha) en un animal con una anemia moderada.

Fig.2. B. Policrornacia y esferocitos (flecha) en un animal con una anemia hemolitica inmunomediada.

Fig. 3. Babesia canis en el interior de los eritrocitos de un perro.

Fig. 4.A. Cuerpos de Heinz en un perro intoxicado por cebollas. Tincion de Diff-Quick.

Fig. 4. B. Tincin supravital.

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Fig. 5. Esquistocitos hemangiosarcoma.

(flecha) y acantocitos

en un animal con un

Fig. 6. Microcitosis, poiquilocitosis tocava.

en un Boxer con un shunt por-

RBC

... 250
Fig. 7. Ancho de distribucin del histograma de los eritrocitos (RDW, linea delgada), que es una medida de la anisocitosis eritrocitaria. Fig. 8. Macroplaquetas (flecha) y policromasia en un perro.

Hipertiroidismo felino. El SO% de los casos presenta leucocitosis, otras alteraciones que presentan son eosinopenia, incremento del PCV y del MCV. Intoxicacin por plomo. Ausencia de anemia, macrocitosis falsa por el gran nmero de eritrocitos nucleados, anisocitosis, hipocromasia o policromasia, poiquilocitosis y neutrofilia. El test de Coombs es negativo.

existe comunicacin vascular entre la vena porta y las venas sistmicas que permite el acceso de la sangre portal a la circulacin sistmica sin pasar primero a travs del hgado. Los hallazgos hematolgicos incluyen microcitosis, poiquilocitosis (principalmente en gatos) y anemia no regenerativa (Fig. 6). Microcitosis adquiridas: Deficiencias de hierro. Se produce una anemia no regenerativa por una deficiencia en la sntesis de hemoglobina. Esto ocurre cuando hay un incremento de la utilizacin del hierro (ej. durante el crecimiento), por una disminucin de la absorcin intestinal del mismo y ms comnmente cuando las reservas de hierro se reducen por hemorragias y prdidas crnicas de sangre.

Microcitosis
Indica una alteracin por disminucin considerable del VCM (8). Las microcitosis pueden ser congnitas y adquiridas. Las principales microcitosis congnitas son: Perros de razas Akitas japoneses. Cortocircuito portosistmico (5): se presenta cuando

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Macrocitosis

Historia clnica Examen fsico Edad y raza

------.

Congnita

- Deficiencias de PFK y PK - Porfiria felina - Estomatitis hereditaria del Alaskan Malamute -A. H, hereditaria no esferoctica del Caniche y del Beagle.

Extensin de sangre I

Megaloblsticas

No megaloblsticas

Deficiencia de vitamina B 12 Y cidos flico, citostticos.

N de reticulocitos

Aumentados

Disminuidos o normales

Observacin de la mdula sea Prdida de sangre Hemlisis Hiperplasia medular Traumatismo Cirugas Tumores Trastornos de la coagulacin

Hipoplasia medular

Deficiencia de cido flico, vitamina B 12' piridoxina y cobre

N de leucocitos y plaquetas normales

Infeccin por retrovirus Mielodisplasia Mieloptisis

A pura eritrocitaria A por corpsculos de Heinz Presencia de autoaglutinacin Presencia de ---esquistocitos Presencia de esferocitos

-I.~

AH.I.

.... ~ Hemangiosarcoma

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Las principales etiologas son parsitos internos y externos, neoplasias con tejidos necrticos, traumatismos, coagulopatas y varias enfermedades gastrointestinales. Hematolgicamente hay hipocromasia, microcitosis y poiquilocitosis. Deficiencias de cobre, piridoxina, vitamina B6 (casos raros). Enfermedad inflamatoria crnica: presencia de anemia normoctica y normocrmica, aunque tambin puede presentarse microcitosis e hipocromia. Se diferencia de la deficiencia de hierro porque la primera tiene el hierro srico bajo y la ferritina alta y en la deficiencia de hierro estn bajas las dos. El HCM expresa el peso promedio de la hemoglobina en los hematies (8). Se obtiene dividiendo la hemoglobina (mg/dI) por el nmero de eritrocitos (en millones) y se multiplica por 10. Se expresa en picogramos. HCM=Hb x 10 !REC. En las macrocitosis aumenta el HCM debido al mayor volumen del eritrocito y a la mayor cantidad de hemoglobina que contiene. En la microcitosis disminuye. La nica excepcin es la macrocitosis hipocrmica. El CHCM representa la concentracin media de hemoglobina en los eritrocitos. Indica el total de hemoglobina en 100 mI. de RBCs y es expresada en mg/dI. Se obtiene dividiendo la Hb (g/dI) por el hematocrito (%) y multiplicado por 100. CHCM = Hb x 100/ PCY. Los valores normales en el pelTa son de 30 a 37 grs/dl y en el gato de 32 a 36 grs/dI. Los valores altos de CHCM son debidos a diferentes artefactos: 1. La lipemia que debido a la turbidez da valores errneos de hemoglobina en espectofotometra. 2. La hemlisis, la hemoglobina libre en el plasma se incluye a la contenida en los hemates y de aqu los valores altos. 3. La presencia de corpsculos de Heinz. Los valores bajos de CHCM se pueden dar en: Algunas anemias regenerativas con. fuerte reticulocitosis de estrs ya que la sntesis de hemoglobina no es completa. En las anemias ferropnicas crnicas con microcitosis muy marcada en las cuales est alterada la sntesis de la hemoglobina. En la estomatocitosis del Alaskan Malamute debido a la presencia de hemoglobina diluida en los eritrocitos. El RDW es la anchura de distribucin de los diferentes volmenes de los eritrocitos.

Describe una curva de Gauss cuyo estndar de desviacin da el RDW (8) (Fig. 7). El RDW indica el coeficiente de variacin del volumen de distribucin de los eritrocitos y se expresa en porcentajes, se obtiene automticamente por los contadores. Este ndice indica anisocitosis y aumenta primero el RDW que el MCV en las anemias regenerativas debido que el MCV aumenta cuando la media del nmero de macrocitosis es suficientemente alto para que la media sea representativa. En las anemias ferropnicas el RDW aumenta antes de que aparezca la microcitosis. El histograma aparece aumentado en las transfusiones sanguneas al haber dos poblaciones distintas de diferente tamao. El histograma representa una curva de Gaus en el eje de coordenadas, indicando microcitosis cuando est ms cerca del cero, es decir ms a la izquierda,y macrocitosis cuando aparece mucho ms lejos, o sea a la derecha del eje de abcisas. La anchura de la curva demuestra la anisocitosis, que es mayor cuanto ms ancha es la base de la misma.

VPM (Volumen plaquetario

medio)

Como su nombre indica es el promedio del volumen medio de las plaquetas expresado en fentolitros. Los valores normales son de 8 a 13 fi en el perro y de 11 a 18 fi en el gato en las muestras con EDTA y algo inferiores con las muestras de citrato. El recuento de plaquetas en el gato con los contadores automticos de impedancia dan valores errneos debido al gran tamao de las plaquetas por una parte y por otra al bajo volumen de los hemates que se entremezclan en el histograma. En algunos casos el uso del discriminador puede ayudar a esclarecer los resultados aunque son poco fiables.

Macroplaquetas
Los valores aumentados del VPM en la mayora de los casos va unido a la trombocitopenia. Las macroplaquetas pueden ser congnitas y adquiridas (Fig. 8). Entre las congnitas tenemos los perros de raza King Charles cuyo tamao de las plaquetas oscila sobre los 22 fi, cuando el valor normal es de la mitad aproximadamente. Entre las adquiridas hay que destacar: 1. En la leucemia felina en su fase virmica hay recuentos plaquetarios con valores de 30 fi aproximadamente. 2. En los gatos con hipertiroidismo. 3. En la trombopoyesis activa en respuesta a la trombocitopenia (valores ligeramente ms altos que los normales.)

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4. En las mielodisplasias. 5. En las anemias debidas a la deficiencia de fructoquinasa y en enfermedades musculares sin trombocitopenia,

En el hipo tiroidismo el VPM disminuye pero no se altera el nmero ni la funcin plaquetaria.

Microplaquetas
Las microplaquetas se encuentran en las trombocitopenas inmunomediadas y su tamao tiene que ser de 5 fl inferior al normal bajo.

Agradecimientos
Muchas gracias al Dr. Josep Pastor por las imgenes que aparecen en este artculo y a la veterinaria Catalina Ferragut por su inestimable contribucin.

Surnrnary. This paper reviews describes the most frequent alterations related to the erythrocyte indexes in the daily clinic without being exhaustive. Here , we emphasize the MCV as much as the MPV since both are closely related to anemia and thrombocytopenia, respectively. Key words: Erythrocyte index; Anemia; Thrombocytopenia.

Autoevaluacin
1. En la anemia a) b) e) d) macroctica cul de los siguientes apartados es falso? Existe una sntesis defectuosa del ADN. Se produce una eritropoyesis acelerada. Existe una sntesis defectuosa del ARN. En la mdula sea la serie eritroide ser hipercelular. con autoaglutinacin

2. En un perro con anemia no megaloblstica

a) Las protenas totales estn incrementadas. b) Existe hiperesplenismo. e) Anemia hemoltica inmunomediada. d) Lupus eritematoso sistmico. 3. Un perro con trombocitopenia

cul de las siguientes

afirmaciones

es verdadera?

y el VPM: 6 fI., cul puede ser la causa?

a) Ehrlichiosis. b) Coagulacin intravascular disemnada. e) Tromboctopenia inmunomediada. d) Hipotiroidismo.

4. La deficiencia
a) b) e) d)

de vitamina

812 y cido flico:

Se da en un sobrecrecimiento bacterano. Presenta una anemia megaloblstica. Produce macrocitosis. Se presenta con reticulocitosis. ms frecuente de los felinos que se presenta con macrocitosis?

5. Cul es la enfermedad
a) b) e) d)

Haemobartonelosis. Intoxicacin por paracetamol. Inmunodeficiencia. Leucemia felina. de mayor a menor importancia los siguientes parmetros para el diagnstico de la anemia hemoltica inmunomediada

6. Enumerar
a) b) e) d)

Hemoglobinuria-hemoglobinemia. Test de Coombs. Autoaglutinacin y esferocitosis. Ictericia.

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7. En un perro con diarrea a) b) b) e) Linfagiectasia. Coccidiosis. Giardiosis. Sobrecrecimiento

crnica,

el MCV es de 84 fI. cul ser el diagnstico?

bacteriano.

8. En qu razas hay macroplaquetas? a) b) e) d) Alaskan Malamute. Akita. King Charles. Staffordshire Bull terrier. causas de microcitosis es verdadera?

9. Cul de las siguientes a) b) e) d) Epistaxis. Deficiencia de hierro. Dermatitis seborreica. Hematuria.

10. De los siguientes a) b) e) d)

problemas

endocrinos

cul se presenta

con macrocitosis?

Sndrome de Cushing. Hipertiroidismo felino. Hipotiroidismo felino. Hiperparatiroidismo canino. a estas preguntas se publicarn en el prximo nmero de Clnica Veterinaria de Pequeos Animales.

* Las respuestas

Bibliografa
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